เอกสารยินยอมเข้ าร่ วมการวิจัย

( INFORMED CONSENT FORM )

วันที่ เดือน พ.ศ. .

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว .
ที่อยู่ เบอร์โทร .
ขอให้ความยินยอมเข้าร่ วมเป็ นอาสาสมัครในโครงการวิจยั เรื่ อง ที่นอนลมอัจฉริ ยะช่วยลดการเกิดแผลกดทับในผูป้ ่ วยติด
เตียง ( Intelligent air mattress for bedridden patients with pressure ulcers prevention )
ก่อนที่จะลงนามในเอกสารยินยอมเข้าร่ วมการวิจยั นี้ ข้าพเจ้าได้รับข้อมูลจากผูท้ าวิจยั คือ วัตถุประสงค์ของการ
วิจยั วิธีการวิจยั อันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการวิจยั ซึ่งข้าพเจ้าได้ซกั ถามจากผูท้ าวิจยั ที่ตอบด้วยความเต็มใจ ไม่ปิดบัง ซ่อน
เร้น จนเป็ นที่พึงพอใจแล้ว มีเวลาเพียงพอในการอ่าน และทาความเข้าใจข้อมูลในเอกสารอย่างถี่ถว้ น
ผูท้ าวิจยั รับรองว่าจะเก็บข้อมูลส่วนตัวของข้าพเจ้าเป็ นความลับ จะเปิ ดเผยได้เฉพาะเมื่อได้รับการยินยอมจาก
ข้าพเจ้าเท่านั้นและจะเปิ ดเผยได้เฉพาะในรู ปแบบที่เป็ นผลการทดลอง หรื อผลการวิจยั บุคคลอื่นในนามของบริ ษทั
ผูส้ นับสนุนการวิจยั คณะกรรมการพิจารณาจริ ยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ อาจได้รับอนุญาตให้เข้ามาตรวจและประมวล
ข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้จะต้องกระทาไปเพื่อวัตถุประสงค์ เพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลเท่านั้น โดยการตกลงที่จะ
เข้าร่ วมการศึกษานี้ขา้ พเจ้าได้ให้คายินยอมที่จะให้มีการตรวจสอบข้อมูลประวัติทางการแพทย์ของข้าพเจ้าได้
หากมีอาการผิดปกติ รู ้สึกไม่สบายกายหรื อไม่สบายใจ ซึ่งอาจส่งผลกระทบกับจิตใจของข้าพเจ้า ที่อาจเกิดขึ้น
ระหว่างการวิจยั ข้าพเจ้าจะแจ้งผูว้ ิจยั โดยเร็ วที่สุด
ข้าพเจ้ามีสิทธิ์ที่จะถอนตัวจากการวิจยั นี้เมื่อใดก็ได้ โดยไม่จาเป็ นต้องแจ้งเหตุผลให้ผทู ้ าวิจยั ทราบ และหลังจาก
ถอนตัวจากการวิจยั นี้ ผูท้ าวิจยั จะต้องทาลายเอกสารที่มีความเกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าทั้งหมด
ผูท้ าวิจยั รับรองว่าจะไม่มีการเก็บข้อมูลใด ๆ เพิ่มเติม หลังจากที่ขา้ พเจ้าขอถอนตัวจากการเข้าร่ วมโครงการวิจยั
และต้องการให้ทาลายเอกสารทั้งหมดที่สืบค้นถึงตัวข้าพเจ้าได้
ข้าพเจ้ายินยอมเข้าร่ วมการวิจยั นี้ดว้ ยความเต็มใจ หากข้าพเจ้ามีขอ้ ข้องใจใด ๆ สามารถติดต่อกับผูท้ าวิจยั คือ นาย
ธนวินท์ ขจรวัฒนากุล เบอร์โทร 086-413-9383 ได้ตลอด 24 ชัว่ โมง
ลงนาม อาสาสมัคร
( )
ลงนาม พยาน
( )
ลงนาม ผูท้ าวิจยั
( นายธนวินท์ ขจรวัฒนากุล )

หมายเหตุ : กรณี ที่อาสาสมัครไม่สามารถอ่านหนังสื อได้ ให้ผทู ้ าวิจยั อ่านข้อความในเอกสารยินยอมนี้ให้แก่ อาสาสมัครฟัง

จนเข้าใจ และให้อาสาสมัครลงนามหรื อ พิมพ์ลายนิ้วหัวแม่มือ รับทราบในการยินยอมดังกล่าว