Atrerije koje jednim dijelom svog toka prolaze kroz miokard označavaju se kao poniruće arterije, a njihov

dio koji ima intramiokardni tok označava se kao „tunel segment“. Snopovi miokardnih vlakana koji u vidu
mostića prelaze preko „tunel segmenta“, pokrivajući ga samo sa jedne strane, označavaju se kao
miokardni most. Reyman (1737) je prvi zapazio miokardne mostove. Tandler (1913) je, za koronarne
arterije i njihove grane koje teku subepikardno, a zatim uranjaju u miokard i posle kraćećeg toka opet se
pojavljuju na njegovoj površini, dao naziv poniruće arterije, dok je Geiringer (1951) za njih upotrijebio
naziv „muralne“ srčane arterije.

Prvu veliku studiju o prisustvu mišićnih tvorevina na koronarnim arterijama, njihovim morfološkim
karakteristikama i najčešćim lokalizacijama, objavili su Polaček i saradnici 1961. godine. Oni su na tzv.
“ponirućim arterijama“ utvrdili dvije vrste mišićnih tvorevina i označili ih kao mostove i petlje. Dok
miokardni mostovi pokrivaju arteriju samo sa jedne strane, mišićne petlje obuhvataju arteriju sa svih
strana, ne mjenjajući njezin pravac .Mišićne petlje obrazuju vlakna miokarda pretkomora oko koronarnih
arterija koje teku kroz koronarnu brazdu. Miokardne mostove, najčešće, su utvrdili na ramus
interventricularis anterior-u (60%), a mišićne petlje na ramus circumflexus-u (40%) i na završnom dijelu
desne koronarne arterije.

Polaček i Kralove navode da se miokardni mostovi i petlje pojavljuju još u embrionalnom stadijumu
razvoja koronarnih arterija i da se tokom života njihov broj ne mijenja. Istog mišljenja je i Hadžiselimović,
koji ističe da prisustvo mišićnih tvorevina na koronarnim arterijama ljudskih srca predstavlja zaostatke iz
filogeneze, koji se u ontogenezi čovjeka ponavljaju. Zaključke navedenih autora o embrionalnom
porijeklu miokardnih mostova i petlji, potvrdila je i Šećerov koja je ustanovila mišićne tvorevine na
koronarnim arterijama velikog broja ljudskih fetusa, kao i Visscher koji je utvrdio prisustvo miokardnog
mosta kod novorođenčeta starog samo 42 dana.

Ferreira i saradnici (1991) su miokardne mostove klasificirali u dvije grupe na osnovu njihove debljine i
načina pružanja vlakana: superficijalni tip - ramus interventricularis anterior je u jednom dijelu svoga
toka je prekriven tanjim miokardnim snopovima, koji se prostiru poprečno ili pod oštrim uglom u odnosu
na tok krvnog suda. Ovaj tip ne vrši značajnu kompresiju na zid “tunel” segmenta, a istovremeno je i
kraći duboki (debeli) tip - “tunel” segment ramus interventricularis anterior-a je postavljen dublje u
prednjoj međukomornoj brazdi, odnosno, prekriven je debljim miokardnim snopovima, a onda skreće ka
desnoj komori, gdje ga prekrivaju longitudinalni miokardni snopovi koji polaze od vrha desne komore i
inseriraju u međukomornoj pregradi. Snopovi miokardnog mosta se pružaju transverzalno, koso i
spiralno u odnosu na tok poniruće arterije. Ovaj tip vrši jaku kompresiju na zid sa posljedičnom kako
sistolnom, tako i dijastolnom redukcijom lumena.

Portmann i Iwig su prvi, 1960. godine, na koronarnim angiogramima uočili sistolno suženje lumena
ramus interventricularis anterior-a i pretpostavili da je ono uzrokovano kontrakcijom vlakana
miokardnog mosta i posljedičnom kompresijom zida “tunel” segmenta. Od tada je metoda koronarne
angiografije postala “zlatni standard” u dijagnostici miokardnih mostova i oni se na koronarnim
angiogramima utvrđuju na osnovu „mlječnog efekta“, odnosno, „korak gore-korak dolje fenomena“,
kojeg oni daju u sistoli, a koji se u dijastoli gubi. Podaci o učestalosti miokardnih mostova, utvrđenih
metodom koronarne angiografije, su različiti, od 0,5% do 16% (Soran O, Kramer JR, Somanath HS, Lozano
I), a što je puno manje od učestalosti mostova nađenih disekcionom metodom. Međutim, na koronarnim
angiogramima ostaju neotkriveni kraći i tanji mostovi, koji dovode do minimalne redukcije lumena. Osim
toga, ova metoda nam ne daje direktne podatke o morfološkim karakteristikama mostova, kao ni o
odnosu poniruće koronarne arterije i njenog tunel segmenta sa zidom i šupljinom komora, a što je jako
bitno za pravilan izbor terapije i, eventualno, planiranje i samog toka hiruškog zahvata.

Angiografske manifestacije ovise od sljedećih karakteristika: debljine, dužine i lokalizacije mosta,

uzajamnog odnosa “tunel” segmenta i miokardnih vlakana, odnosno, udaljenosti miokardnog snopa od
adventicije poniruće arterije i prisustva rahlog vezivnog ili masnog tkiva unutar miokardnog mosta. Na
angiografsku detekciju miokardnih mostova utiče i prisustvo opstrukcije uzlazne aorte, prisustvo fiksne
proksimalne opstrukcije poniruće koronarne arterije, kao i stanje kontraktilnosti miokarda (Angelini,
1983). Često na koronarnim angiogramima ostaju neotkriveni kraći i tanji mostovi, koji dovode do
minimalne redukcije lumena. U nejasnim slučajevima, sistolna redukcija lumena “tunel” segmenta može
biti istaknuta intrakoronarnom injekcijom nitroglicerina (Ishimori T).

Osim toga, ova metoda nam ne daje direktne podatke o morfološkim karakteristikama mostova, kao ni o
odnosu poniruće koronarne arterije i njenog tunel segmenta sa zidom i šupljinom komora, a što je jako
bitno za pravilan izbor terapije i, eventualno, planiranje i samog toka hiruškog zahvata.

Intravaskularni ultrazvuk i intrakoronarni Dopler zauzimaju značajno mjesto u morfološkoj i

funkcionalnoj procjeni miokardnih mostova (Schwarz ER, Ge J, Erbel R). U slučajevima angiografski
nesigurne dijagnoze miokardnog mosta, preporučuje se primjena intravaskularnog ultrazvuka (IVUS),
koji u predjelu “tunel” segmenta otkriva fenomen polumjeseca, koji je prisutan tokom čitavog srčanog
ciklusa . IVUS nam omogućava i prikazivanje strukture arterijskog zida, a pokazuje i izvanrednu
osjetljivost u detekciji arteriosklerotičnih promjena, od kojih mnoge ostaju neotkrivene na koronarnim
angiogramima, jer ne uzrokuju značajniju redukciju lumena (Sanchez V, Kneale BJ).

Intrakoronarnim Doppler pregledom se dobija karakterističan model toka krvi u predjelu “tunel”
segmenta, tj. tipičan fenomen “otiska prsta” u dijastoli i, često, retrogradnog toka u sistoli. Ovakav
šablon protoka krvi u predjelu miokardnog mosta, uz vrijednosti intrakoronarnog krvnog pritiska,
objašnjava i uzrok nastajanja arterioskleroze u proksimalnom segmentu (Schwarz ER, Ge J, Erbel R).
Zadnjih godina, u dijagnostici oboljenja koronarnih arterija, sve više se koristi metoda CT koronarne
angiografije. To je neinvazivna metoda koja je jako pouzdana i za dijagnozu miokardnih mostova. U
poređenju sa konvencionalnom koronarnom angiografijom, CT koronarna angiografija omogućava
vizualizaciju ne samo lumena krvnog suda, nego i susjednog miokarda i srčanih komora. Nakon
evaluacije aksijalnih slika, ukoliko je potrebno, ova metoda omogućava sagitalnu i multidimenzionalnu
rekonstrukciju, što ovu metodu čini jako pouzdanom.

Zadnjih godina, u dijagnostici oboljenja koronarnih arterija, sve više se koristi metoda CT koronarne
angiografije. To je neinvazivna metoda koja je jako pouzdana i za dijagnozu miokardnih mostova. U
poređenju sa konvencionalnom koronarnom angiografijom, CT koronarna angiografija omogućava
vizualizaciju ne samo lumena krvnog suda, nego i susjednog miokarda i srčanih komora. Nakon
evaluacije aksijalnih slika, ukoliko je potrebno, ova metoda omogućava sagitalnu i multidimenzionalnu
rekonstrukciju, što ovu metodu čini jako pouzdanom. Multiplanarna rekonstrukcija CT angiograma
omogućava precizno utvrđivanje lokalizacije miokardnog mosta i odnosa “tunel “ segmenta sa zidom i
lumenom komora, mjerenje dužine i debljine miokardnih mostova. U odnosu na IVUS, CT koronarna
angiografija je puno jeftinija, a pored toga to je neinvazivna metoda, i samim tim bezbjednija za
pacijenta. Za razliku od IVUS-a, koronarna CT angiografija, ne može prikazati strukturu arterijskog zida i,
eventualno, prisutnog arteriosklerotičnog plaka (Wang MH, 2008). Nedostatak ove metode je u tome što
se može primjeniti samo kod pacijenata bez poremećaja srčanog ritma, zahtjeva primjenu kontrasta, a
njenu primjenu prati i visoka doza zračenja.

Postoje dva dva mehanizma putem kojih miokardni mostovi utiču na koronarnu cirkulaciju i dovode do
kliničkih konsekvenci koronarne insuficijencije: -Prvi mehanizam je direktna sistolna kompresija
intramiokardnog segmenta (što dovodi do sistolne redukcije lumena) sa usporenom i nepotpunom
relaksacijom tokom dijastole. Obzirom da se redukcija lumena „tunel“ segmenta zadržava i u prvoj
polovini dijastole koja je dominantna faza u perfuziji miokarda, dolazi do posljedične miokardne
hipoperfuzije, odnosno ishemije. -Drugi mehanizam dejstva miokardnih mostova dovodi do razvoja
ateroskleroze proksimalno od „tunel“ segmenta. Retrogradni tok krvi na početku dijastole dovodi do
turbulencije krvi i povecanja pritiska u proksimalnom segmentu, sto ostecuje intimu i predisponira razvoj
ateroskleroticnih promjena. Rezultati brojnih patofizioloških i intravaskularnih ultrazvučnih studija su
pokazali da segment koronarne arterije proksimalno od miokardnog mosta ima veću učestalost
ateroskleroze, u odnosu na „tunel“ segment, koji je relativno pošteđen.

Varijacije/Anomalije broja koronarnih arterija 1. povećan broj koronarnih arterija 2. smanjen broj
koronarnih arterija Povećan broj koronarnih arterija Nekada su prisutne prekobrojne ili pridodate srčane
arterije. Prekobrojna koronarna arterija, najčešće, polazi samostalno iz desnog sinusa aorte (sinus
Valsavae dexter) i ide kroz subepikardno masno tkivo pulmonalnog konusa i prednje strane desne
komore, a označava se kao treća koronarna arterija, konusna arterija, preinfundibularna arterija ili
nježna arterija Vienssens-a (Hadžiselimović, Crainicianu, Schlesinger). Podaci o učestalosti treće
koronarne arterije su različiti, od 1,5 % i 8% ( Lo i Kurjia), pa sve do 62% ( Hadžiselimović).

Veoma rijetko može biti prisutna i četvrta koronarna arterija. Obje prekobrojne koronarne arterije
polaze iz desnog sinusa aorte, otvorima prečnika od 0,5 do 2,5 mm.

Treća koronarna arterija često anastomozira sa ogrankom prednje međukomorne grane i formira
Vieussens-ov prsten. Ovaj prsten predstavlja značajan put kolateralnog krvotoka u uslovima koronarne
insuficijencije. Kod pacijenata sa okluzivnom bolesti koronarnih arterija, poželjno je uraditi i selektivnu
angiografiju treće koronarne arterije. Na taj način se otkrivaju anastomoze ove arterije sa granama
drugih arterija, a koje su ostale nezapažene na standardnim angiografijama lijeve i desne koronarne
arterije.

Opisani su i slučajevi manjeg broja srčanih arterija, odnosno prisustva samo jedne koronarne arterije
koja polazi iz lijevog (Takano M, Koizumi M) ili desnog sinusa aorte (Benslimane A). Ova anomalija je
najčešće udružena sa drugim srčanim anomalijama. Od ove arterije odvajaju se, na različitim mjestima,
grane druge koronarne arterije. Tok tih grana je vrlo varijabilan i zbog toga mogu da nastanu teške
komplikacije kod operativnih zahvata na srcu i njegovim krvnim sudovima. Prisustvo samo jedne
koronarne arterije može biti povezano sa nastankom kongestivne srčane insuficijencije, infarkta
miorarda (Becker AE) ili iznenadne srčane smrti, posebno tokom ili neposredno nakon fizičke aktivnosti.

Varijacije polazišta koronarnih arterija Visoko ili nisko polazište U 15-20% srca otvori arterije se nalaze
ispod slobodnog ruba valvule, na dnu sinusa, a u 7-8% srca iznad ruba valvule (7-17 mm). Ove varijacije
mogu uzrokovati problem pri angiografiji, jer se otežano lociraju ušća koronarnih arterija, kao i pri
operacijama na srcu, jer može doći do slučajnog presjecanja koronarne arterije.
2. Veliki broj polazišta Uglavnom se radi o direktnom polazištu r. interventricularis anterior-a i r.
circumflexus-a iz lijevog sinusa aorte, pri čemu nije prisutno glavno stablo lijeve koronarne arterije. Ova
varijacija može dovesti do pogrešne interpretacije koronarnih angiograma i navesti na zaključak da je
jedna od ovih grana kongenitalno odsutna ili pak potpuno začepljena.

Nekada r. circumflexus može polaziti iz desnog sinusa aorte. U tom slučaju on ide iza aorte da bi došao
do lijeve strane sulcus coronarius-a. Nekada i r. interventricularis anterior polazi iz desnog sinusa aorte,
ali on tada, uglavnom, ima prepulmonalni tok. Ova varijacija se najčešće sreće istovremeno sa
tetralogijom Fallot. Ove anomalije mogu biti uzrok problema i pogrešnih zaključaka pri koronarnoj
angiografiji, a mogu dovesti i do komplikacija prilikom hiruškog zahvata. Polazište koronarnih arterija iz
suprotnog sinusa Valsavae Desna koronarna arterija može polaziti iz lijevog aortnog sinusa. Odlazi od
aorte pod oštrim uglom i može ići iza aorte, ispred a. pulmonalis, a najčešće, između aorte i plućne
arterije (što kod skoro 30% pacijenata dovodi do iznenadne srčane smrti, posebno tokom fizičke
aktivnosti). Hiruška korekcija se predlaže čak i kod asimptomatskih pacijenata. Izuzetno rijetko je
prisutno abnormalno polazište desne ili lijeve koronarne arterije iz posteriornog sinusa Valsave. Tok
arterija je uredan. Bez simptoma je.

Oscium uzak poput proreza i posjeduje formaciju sličnu zalisku. Pri fizičkoj aktivnosti može doći do
okluzije ušća dilatiranom aortom.