PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jl. Teuku Umar No.42 Telp. (03530) 881552 Kode Pos 62111
BOJONEGORO

EVALUASI PASCA PELATIHAN DASAR CPNS

A. IDENTITAS PESERTA
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………………………
No Telf : ……………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………
Judul Aktualisasi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

B. KOMPETENSI LATSAR CPNS

1. Sikap Bela Negara apa yang dapat anda aplikasikan sebagai Alumni Latsar?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
2. Aktualisasikan nilai-nilai dasar ASN apa yang anda dapat terapkan sebagai Alumni
Latsar dalam pelaksanaan tugas jabatan?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3. Sejauh mana anda mengaktualisasikan kedudukan dan peran ASN dalam kerangka
Negara Kesatuan Republik Indonesia?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
4. Kompetensi teknis apa yang anda kuasai yang dibutuhkaan sesuai dengan bidang
tugas?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………………..
C. KEBERLANJUTAN AKTUALISASI
1. Sejauh mana alumnus Pelatihan melakukan Aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar
CPNS secara berkesinambungan?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

2. Apa saja kendala yang dihadapi peserta dalam melakukan Aktualisasi substansi mata
Pelatihan Dasar CPNS?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

3. Bagaimana Alumnus Pelatihan berhasil mengatasi kendala dalam melakukan Aktualisasi

substansi mata Pelatihan Dasar CPNS?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

4. Seberapa besar kemanfaatan bagi organisasi dari Aktualisasi substansi mata pelatihan
Dasar CPNS yang dilaksanakan secara berkesinambungan?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
D. DAMPAK PELATIHAN DASAR TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
1. Setelah mengikuti Pelatihan Dasar, saya mengalami perubahan perilaku Bela Negara.
Sangat Setuju
Setuju
Tidak setuju
Sangat tidak setuju
2. Apabila “ sangat setuju atau setuju”, sebutkan minimal 3 contoh bentuk perubahan
perilaku Bela Negara yang saudara lakukan sebagai dampak pelaksanaan Pelatihan
Dasar yang mendukung pernyataan anda diatas.
a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..

3. Setelah mengikuti Pelatihan, saya mengalami perubahan perilaku kerja ke arah yang
lebih baik.
Sangat Setuju
Setuju
Tidak setuju
Sangat tidak setuju
4. Apabila “ sangat setuju atau setuju”, sebutkan minimal 3 contoh bentuk perubahan
perilaku yang saudara lakukan sebagai dampak pelaksanaan Pelatihan Dasar yang
mendukung pernyataan anda diatas.
a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..
5. Perilaku dan hal apa yang saudara tinggalkan sebagai bentuk dampak pelaksanaan
Pelatihan?
Bekerja sendiri tanpa melibatkan orang lain
Bekerja tanpa target yang jelas
Bekerja monoton
Menolak perubahan
Lain-lain, sebutkan :…………………………………………………………………………..
6. Kinerja saya meningkat sebagai dampak mengikui Latsar.
Sangat Setuju
Setuju
Tidak setuju
Sangat tidak setuju
7. Apabila “ sangat setuju atau setuju”, sebutkan 3 wujud peningkatan kinerja tersebut?
a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
 c. …………………………………………………………………………………………………..
8. Sejauh ini, pihak mana yang paling merasakan manfaat dari Aktualisasi yang saudara
lakukan?
Unit Kerja saudara
Organisasi Secara Umum
Keseluruhan Pemangku Kepentingan
Lain:……………………………………….

ALUMNI LATSAR
Golongan…… Angkatan …..

…………………………………..
NIP……………………………….