s e

Ca ...Study
Ext. Napatsorn Rattanamethawong

Patient identification Present illness

เด็กชาย 11 ปี 11 เดือน 4 d PTA มีอาการเจ็บคอ ไอห่างๆ เสมหะสี ขาวขุ่น ร่วมกับมี
ภูมิลําเนา จ.อุบลราชธานี ไขัตาๆ ไม่หอบ ไปฉี ดยาที่คลินิก อาการดีข้ึน
Admit ward Ped4
12 hr PTA มีอาการปวดศี รษะเป็นๆหายๆ ไม่มีอาการตามัว ไม่
HN 1453071
มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีซม ึ สั บสน ไม่มีไข้ ไม่มีไอ/เจ็บ
คอ ไม่มีเจ็บหน้ าอก ไม่มีปวดท้อง ไม่มีปัสสาวะเป็น
Chief complaint ฟอง/เลือด ปัสสาวะออกปกติ ขาบวมขึ้นเล็กน้ อย
ไม่มีผน
ื่ ไม่มีใจสั่ น/เหงือ
่ ออก ปวดศี รษะมากจึงไป
รพช. ตรวจพบ BP 187/117
ปวดศี รษะ 12 ชั่วโมง PTA Imp: Hypertension in the young จึง refer รพ.
สรรพสิ ทธิประสงค์

Physical examination Past history

V/S: BT 36.9C PR 84 bpm RR 24/min, BP 144/84 mmHg, ● ปฏิเสธประวัติโรคประจําตัว
BW 63 kg(>P97), Ht 155 cm(>P97), W/H 42 ● ปฏิเสธประวัติแพ้ยาและอาหาร
HEENT: mild pale conjunctivae, anicteric sclerae, no rhinorrhea, mild ● ปฏิเสธประวัติใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาสมุนไพร
injected pharynx, tonsils were not enlargement ● มีประวัตินอนกรน ไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ
CVS: Normal S1S2, no murmur ไม่มีงว
่ งหลับกลางวัน เรียนทันเพื่อนในห้อง
RS: Normal breath sound equal both lungs, no adventitious sound
Abd: obese abdomen, soft, not tender, no guarding, liver and spleen
Family history
were impalpable, shifting dullness and fluid thrill negative ● ปฏิเสธประวัติโรคความดันโลหิตสูง โรคไต โรคหัวใจ
Ext: non pitting edema 1+, no rash, no petechiae, no purpura ในครอบครัว
NS: E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE, Motor grade V all. Sensory were
grossly intacted, DTR 2+, stiffneck negative Investigation

Diagnosis ● CBC ● Hb10.7, Hct 33.3, MCV 69.7, WBC

9560, N64, L18, M18, Plt 405,000
● Cholesterol ● Cholesterol 153
Hypertensive Emergency
P95 125/82 ● BUN Cr ● BUN 15, Cr 0.8,
(Hypertension in the young) ● Electrolytes ● Na139, K3.8, Cl104, HCO3 24, Ca8.5,
Mg 1.9, PO4 5.2, Alb3.93
● APSGN P95+12
137/94
● IgA nephropathy ● UA ● Light yellow, Sp.gr. 1.004, RBC 20-30,
● Urine protein WBC 0-1,squamouse epith.-, Blood3+,
● OSA ● Urine Cr Protein neg, Nitrite neg, Glucose neg,
Leucocyte neg, Ketone neg
Management ● Urine protein 3.1 Urine Cr 16.2

● Absolute bed rest ● C3 C4 ● C3<18.5 C4 18.2

● Low salt diet. Restrict fluid < 2 L/day ● ASO titer ● ASO titer 1500
● Keep BP < 125/82 mmHg (P95) ● anti-DNaseB ● anti-DNaseB pending
● Furosemide (0.5 MKDose) 20 mg IV
● H/C ● NG 3 days
● Amlodipine (5) (0.1 MKDay) 1 tab po pc
● Amoxicillin (50 MKDay) 1 tab po pc bid
 n s i o n
t e
Ext. Napatsorn Rattanamethawong

r
Hype in the young
Average SBP or DBP ≥ P95
Definition AAP 2017 ≥ 3 occasions
Hypertensive crisis
Classification Children 1 - <13 yr Adolescent >13 yr

Elevated BP > P90 120/80-129/80 Hypertensive

Stage 1 HT ≥ P95 130/80-139/89 Urgency
Hypertensive
Stage 2 HT ≥ P95+12 ≥ 140/90 Emergency

Target organs
Etiology damage

Primary HT 12-18 yr

Secondary HT Birth-1 yr 1-12 yr

Investigation
Renal parenchymal disease
Lupus nephritis
Renal vascular disease Target organs damage
Renal Reflux nephropathy
● CBC
Congenital adrenal hyperplasia ● BUN, Cr, Electrolyte
Hyperaldosteronism ● UA
Wilm tumor, Neuroblastoma ● Renal ultrasound, renal exam
Pheochromocytoma ● Echocardiogram
Endrocrine Thyrotoxicosis
Comorbidity
Coarctation of aorta
● Fasting glucose
● Lipid profile
CVS SBP - P95
GOAL ETC
OSA 1/3 in 6 hr
1/3 in 24-36 hr
● Polysomnography
1/3 in 48-72 hr
ETC ● Urine cathecholamine
MAP by 25% in 8-12 hr ● Plasma renin
normalize in 48-72 hr ● Renovascular imaging
Treatment
Nitroprusside IV 0.5-8 mcg/kg/min Enalapril po 0.08-0.6 mg/kg/day
Nicardipine IV 1-3 mcg/kg/min Losartan po 0.7-1.4 mg/kg/day
Labetalol IV 0.25-0.3 mg/kg/hr Amlodipine po 2.5-5 mg OD
Hydralazine IV 0.2-0.6 mg/kg Furosemide po 0.5-2 mg/kg/dose
Nifedipine po 0.25 mg/kg/dose
 P S G NAcute Post-streptococcal
A Glomerulonephritis
Pathogenesis Sign & Symptoms

Infection Acute nephritis syndrome

Latent period
● Hematuria
● Proteinuria
● Edema
Pharynx 1-2 wks. ● Hypertension
Beta-hemolytic ● Oliguria
Group A Streptococcus
● Heart failure
RPGN ● Nephrotic proteinuria
4-14 yr
● Azothemia
Skin 3-5 wks.

Pathophysiology Na & water retension

1 Trapping of circulating immune complex in the glomeruli Blockage of renal capillaries

&
2 Molecular mimicry between streptococcal & renal Ag GBM damage Decrease GFR

In situ immune complex formation between

3 antistreptococcal Ab & glomerular planted Ag Proliferation of
Inflammation mesengial cells, mesengial matrix,
Direct complement activation by streptococcal Ag endothelial cells
4
deposited in the glomeruli

Investigation Differential diagnosis

● Urinalysis ● High Sp.gr. ●Clinical SLE

● Proteinuria 1+, 2+ Lupus nephritis ●ANA+ C3, C4
● Dysmorphic RBC, Acanthocyte
● RBC cast ●Rare edema/hematuria
Henoch-Schonlein ●Palpable purpura
● Blood ● NCNC anemia (dilutional effect) purpura ●Abdominal pain
● BUN Cr ●C3, C4

● ASO titer(pharynx) anti DNase B(skin) ●Hematuria after URI

● Serology
● C3 (<75) C4 (10-40) IgA nephropathy 1-3 days (No latent period)
●C3, C4
Treatment
Follow up
Specific Supportive 2-4 wk Gross hematuria, Hypertension
● Amoxicillin (25-50 MKDay) ● Bed rest
po qid x10 days ● Restrict Na(1 g/day) &
6-8 wk C3
● RPGN: Methylprednisolone fluid(insensible loss+UOP) 2-6 mo Proteinuria
(30 MKDose) IV OD x3days then ● Furosemide (1-2 MKDose) 1-2 yr Microscopic hematuria
Prednisolone (1-2 MKDay)