Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. OP.G.4390.109525.RM.

2021 kod jednostki 14650

Urząd Pracy m.st. Warszawy

ul. Grochowska 171B
04-111 Warszawa

OŚWIADCZENIE PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ O POWIERZENIU WYKONYWANIA

PRACY CUDZOZIEMCOWI W CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO
(dotyczy cudzoziemców - obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.1. Nazwa: Leasingteam Sp. z o.o
1.2. Adres: ul. TAŚMOWA 7, 02-677 Warszawa
1.3. Numer NIP: 1231069185 1.4. Numer REGON 140357370 1.6. Numer KRAZ: 636
1.7. telefon: 602332141, e-mail: legalizacja@leasingteam.pl
2. Informacje dotyczące cudzoziemca:
2.1. Imię/Imiona: NATALIIA
2.2. Nazwisko: RUKOL
2.3. Płeć: kobieta 2.4. Data ur.: 1966-07-06
2.5. Obywatelstwo: Ukraina
2.6. Dokument podróży: 2.7. Seria i numer: FX789986
2.8. Data wydania: 2019-11-06 2.9. Data ważności: 2029-11-06
3. Informacje dotyczące pracy powierzonej cudzoziemcowi:
3.1. Stanowisko: CZYNNOŚCI PAKOWANIA
3.2. Nazwa i kod zawodu:932101 - nazwa: Pakowacz ręczny
3.3. Symbol PKD: 8292Z - opis: Działalność związana z pakowaniem
3.4. Miejsce wykonywaniaul. J.SŁOWACKIEGO 25, 05-825 Grodzisk Mazowiecki
pracy: województwo: mazowieckie, powiat: grodziski, gmina/dzielnica: Grodzisk Mazowiecki
3.5. Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy:
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca: Umowa zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.7. Liczba godzin w tygodniu: 40,00 3.8. Stawka godzinowa: 19,70
4. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem:
4.1. Nazwa: ZPC MILANÓWEK SP. Z O.O.
4.2. Adres: ul. J.SŁOWACKIEGO 25, 05-825 Grodzisk Mazowiecki
4.3. telefon: 48227850
5. Okres/y, na jakie podmiot powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy:
Data od: Data do:
1) 2022-01-10 2022-07-08
6. Numer wizy / karty pobytu: -
6.1. Okres ważności: -
6.2. Oświadczenie wydaje się dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania pracy
7. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że zapoznał się z przepisami prawnymi
dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Dokument, który został wniesiony do Urzędu został opatrzony podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez YANINA LAUSHKINA.
Warszawa, 2021-12-10
................................................................................................... ...................................................................................................
(miejcowość, data) (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

8. Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń

Nr wpisu: OP.G.4390.109525.RM.2021 Data wpisu: 2021-12-23
Osoba dokonująca wpisu: Rafał Materzyński
Okresy pracy wpisane do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:
Data od: Data do:
1) 2022-01-10 2022-07-08

Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Signature Not Verified

Dokument podpisany przez Rafał
Materzyński; Urząd Pracy m. st.
Warszawy
Data: 2021.12.23 14:57:35 CET
2c95d377-d2da-48b9-9445-050ed1fd26af20211210124402 Wydruk zawiera jedynie wypełnione przez wnioskodawcę pola.