DAFTAR TERTANGGUNG

ASURANSI KESEHATAN PREVENSIA

NOMOR POLIS : 01-00-74775
NAMA PEMEGANG POLIS : PT. SAPTA SARANA SEJAHTERA QQ ARUTMIN INDONESIA
KODE BAGIAN : B -CQ. ASAM-ASAM
AKHIR PERTANGGUNGAN : 25-02-2021

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
1 00002 A SUGIARTA 11/12/1985 35 L
2 00003 A AKHMAT JUNAEDI 6/28/1978 43 L
3 00004 A SUMARLIN 7/25/1986 35 L
4 00005 A MANSYUR 8/20/1983 38 L
5 00006 A INDRA DANU JAYA 11/21/1984 36 L
6 00007 A ISUR 11/25/1976 44 L
7 00008 A RANDY FASUN 3/20/1986 35 L
8 00009 A WASPAN 4/12/1987 34 L
9 00010 A UUT PUJIASTOMO 8/22/1986 35 L
10 00011 A M. AL RASYID 3/20/1984 37 L
11 00012 A MUHAMMAD BASIR 7/21/1984 37 L
12 00013 A AGUS SALIM 065 8/28/1978 42 L
13 00014 A AULIA RAHMAN 8/2/1982 39 L
14 00015 A AGUS SALIM 8/18/1986 35 L
15 00016 A SYAHRANI 3/20/1983 38 L
16 00017 A MUHAMMAD RIDHA 11/13/1989 31 L
17 00018 A EKO DYAN SAPUTRA 10/9/1989 31 L
18 00019 A M. ABU BAKAR 3/13/1984 37 L
19 00020 A RONY BACHTIAR 4/19/1993 28 L
20 00022 A NOR ARIF PROMONO 10/25/1990 30 L
21 00023 A KASPUL ANWAR 10/24/1983 37 L
22 00024 A ANDI SUHARTOKO 4/19/1979 42 L
23 00025 A MUHAMMAD TAHIR.D 10/27/1970 50 L
24 00026 A DWI SANTOSO 5/30/1976 45 L
25 00027 A RONNIE FURQONY 3/9/1975 46 L
26 00028 A FUJI BAGIYONO 10/27/1976 44 L
27 00029 A BAYU PURNOMO 4/1/1990 31 L
28 00030 A ABDUL HADI 6/7/1977 44 L
29 00031 A ACHMAD MUCHAROMIN 6/22/1991 30 L
30 00032 A MUHAMMAD ASWADI IKHVAN 12/24/1991 29 L
31 00034 A M. NUR HIDAYAT 1/2/1995 26 L
32 00035 A IBRAHIM WALIULU 5/31/1991 30 L
33 00036 A I MADE PASEK ADI CANDRA 6/27/1978 43 L
34 00037 A CITRA MULIA SETIAWAN 12/12/1986 34 L
35 00039 A AHMAD ANSARI 8/12/1994 27 L
36 00040 A BAGUS PURWANTO 8/3/1991 30 L
37 00041 A IKHSANUDIN 8/5/1989 32 L
38 00043 A NOORMUSTAQIM 2/5/1989 32 L
39 00045 A M.SALIM ARSYAD 4/24/1974 47 L
40 00047 A M. ARYANI 2/3/1968 53 L
41 00048 A WIDAYATI 3/3/1985 36 P
42 00049 A MARTONO 5/5/1971 50 L
43 00051 A M. ARIE IRAWAN 1/18/1986 35 L
44 00052 A ABDUL HAKAM 4/10/1990 31 L
45 00053 A DESY VIANUS OSIAS N 12/13/1990 30 L
46 00054 A DUNI EKARIANTO 7/9/1990 31 L
47 00056 A ANTONIUS BADI WELAN 11/8/1988 32 L
48 00058 A M. FAIZUN KHOLIK 12/3/1992 28 L
 49 00061 A LUQMAN HAKIM 5/15/1991 30 L
50 00062 A RUSDIANNOR 2/8/1979 42 L
51 00063 A AGUS RIYANTO 1/2/1991 30 L
52 00065 A SEPTIAN MAULIS HADIANTO 9/23/1992 28 L
53 00066 A HERIYANOR 7/28/1995 26 L
54 00068 A HIDAYATURRAHMAN 1/5/1993 28 L
55 00211 A ABDUL AZIZ 4/11/1993 28 L
56 00216 A FAISAL AMIN 11/3/1996 24 L
57 00219 A M. SURI 2/2/1973 48 L
58 00251 A M. RANO V. 5/12/1991 30 L
59 00253 A FAJAR 12/22/1996 24 L
60 00254 A M. EKSAN 3/29/1995 26 L
61 00255 A RISAL UMRAH 6/5/1995 26 L
62 00262 A AKBAR 4/25/1978 43 L
63 00263 A RULIANSYAH 8/24/1989 32 L
64 00264 A M. DIANSYAH 2/14/1985 36 L
65 00265 A SYUKUR MULYADI 12/14/1987 33 L
66 00266 A ARIFIN 7/24/1973 48 L
67 00267 A MULYANOR 8/26/1985 36 L
68 00272 A M. FIRDAUS 8/12/1993 28 L
69 00277 A SYAIFUL RAHMAN 10/10/1981 39 L
70 00282 A HERMANSYAH 6/15/1994 27 L
71 00283 A RIDHA AGUS HANDRIAWAN 8/2/1995 26 L
72 00309 A SLAMET ADI WIBOWO 4/22/1994 27 L
73 00310 A SUNARTO 12/15/1974 46 L
74 00312 A JUMADI 7/17/1998 23 L
75 00328 A ARIF RAHMADANI 1/30/1996 25 L
76 00329 A FIRDAUS 12/14/1998 22 L
77 00330 A RAHMAT AULIA 8/30/1993 27 L
78 00331 A EDY RUSADI 5/5/1995 26 L
79 00344 A SYARIFUDDIN 7/7/1978 43 L
80 00345 A RESMAN ALEXANDER SITUMEAN 1/8/1982 39 L
81 00349 A MUHAMMAD RISANDI 9/4/1996 24 L
82 00351 A SYAHWIL 6/6/1995 26 L
83 00354 A DHITA AYUNANTA 2/9/1999 22 P
84 00357 A RAHMANTO 8/22/1994 27 L
85 00358 A FITRIANTO 7/13/1983 38 L
86 00363 A ASEP DUDI 9/11/1991 29 L
87 00364 A M.KHAIRUL 10/27/1996 24 L
88 00365 A M.IFANSYAH 7/16/1989 32 L
89 00388 A M.ROBY HIDAYAT 1/2/1997 24 L
90 00391 A EVAN HADI PRABOWO 4/8/1994 27 L
91 00392 A BAGAS FEBRIAN 2/27/1997 24 L
92 00393 A M. ARIFIN 12/25/1987 33 L
93 00394 A M. RAMADHANI FAHRI 1/27/1998 23 L
94 00395 A JUANDA ADI SAPUTRA 4/5/1996 25 L
95 00396 A MISRANI 5/15/1996 25 L
96 00410 A HAIRULAH 2/1/1996 25 L
97 00425 A M.IRSAT FAJAR RAHMAN 12/5/1998 22 L
98 00426 A RENDY SATRIA AKBAR 2/6/1994 27 L
99 00427 A M.FAUJI 12/21/1997 23 L
100 00428 A FAHRUL RAZI 3/8/1986 35 L
101 00444 A M.ABDI ABI SETYAWAN 10/24/1997 23 L
102 00445 A NURUL HIDAYAH ANGGRAENI 4/10/1996 25 P
103 00446 A MUHAMMAD WIJAYA 5/16/1997 24 L
104 00465 A AHMAD WAHYU PRATAMA 10/2/1999 21 L
105 00466 A MUHAMMAD RIDHANI PRASETYO 12/9/1997 23 L
106 00467 A ALFIANOOR 1/3/1997 24 L
107 00468 A M.NOOR 11/4/1995 25 L
108 00469 A NORRAHMAN 7/19/1999 22 L
109 00470 A HAIRULLAH 2/1/1996 25 L
110 00472 A M.RICKY SETIAWAN 1/4/2000 21 L
111 00476 A DIANAWATI 11/30/1998 22 P
112 00477 A M.SHAILENDRA 6/30/1993 28 L
113 00478 A GUSTI AHMAD ERFANI 4/21/1996 25 L
114 00479 A ARI SUBAGYO 1/23/1993 28 L
115 00480 A I KADEK EVA ANDRIANA 12/26/1998 22 L
116 00481 A RIYO KAMAKO 6/3/1995 26 L
117 00482 A M.RYAN MISPIANOR 3/2/1991 30 L
118 00483 A DEDI KURNIAWAN 12/5/1997 23 L
119 00494 A GUSTI MUHAMMAD SEPRIHADAN 5/11/1996 25 L
120 00508 A MUHAMMAD JUMADIL MUZAIK 10/28/1995 25 L
121 00509 A ALDI RAMADHAN 1/16/1999 22 L
TOTAL

KODE BAGIAN : C -CQ. BALIKPAPAN

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
122 00073 A MOH. MASYKUR 4/14/1985 36 L
TOTAL

KODE BAGIAN : D -CQ. BANJARMASIN

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
123 00077 A FIRHANSYAH 7/10/1986 35 L
124 00142 A SEPTIANDI FADILAH 9/5/1987 33 L
125 00217 A M.ISTIAWAN 10/1/1989 31 L
126 00244 A FAKHRUZZAINI 3/10/1989 32 L
TOTAL

KODE BAGIAN : E -CQ. BATULICIN

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
127 00078 A RUSLIANSYAH 2/27/1984 37 L
128 00079 A EKO PRASETYONO 4/25/1984 37 L
129 00081 A ARBAIN 5/5/1989 32 L
130 00083 A HERU IRAWADI 5/5/1987 34 L
131 00084 A EDY JUMAHRANI 6/16/1970 51 L
132 00085 A FAISAL 1/29/1974 47 L
133 00087 A FITRIANI 4/13/1985 36 P
134 00089 A ARIEF RAHMADA 10/2/1975 45 L
135 00090 A RIRIN SUSANTI 12/30/1993 27 P
136 00091 A ABDUL HASAN 7/26/1967 54 L
137 00092 A SUMARDI 2/7/1970 51 L
138 00094 A NYOTO 1/26/1990 31 L
139 00215 A SUNARDI 7/5/1985 36 L
140 00279 A ALMINADIN 7/1/1979 42 L
141 00333 A TRI LELONO 8/22/1982 39 L
142 00335 A M.FAUZAN FIRDAUS 10/9/1995 25 L
143 00359 A SAFRULLAH 6/6/1987 34 L
144 00360 A MAMAN FIRMANSYAH 10/31/1992 28 L
145 00361 A TAUFIK RAHMAN 4/10/1981 40 L
146 00362 A SUPRIYANTO 7/4/1977 44 L
147 00408 A MUHAMMAD IKHSANI ILHAM 12/19/1993 27 L
148 00429 A MUHAMMAD ARIF 6/16/1995 26 L
149 00430 A ISWAHYUDI 10/1/1994 26 L
150 00441 A MUHAMMAD ZAINUDIN ILMI 10/8/1993 27 L
151 00474 A FADILLAH RAHMADHAI 1/12/1995 26 L
152 00485 A IMAM BAHTIAR 10/28/1990 30 L
TOTAL

KODE BAGIAN : F -CQ. JAKARTA

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
153 00096 A TRIJAKA 1/16/1987 34 L
154 00098 A TAUFIK SALEH 5/25/1979 42 L
155 00291 A BELLA FITASARI 6/14/1995 26 P
156 00313 A SENO AJI NUGROHO 11/6/1994 26 L
157 00352 A SATRIO ESTI HAPSORO 3/6/1990 31 L
158 00353 A PIPIN SUPRIATNA 7/21/1974 47 L
159 00385 A MAULANA ARIF UMAINDRA 6/11/1995 26 L
160 00412 A MUHAMMAD RAFI KUSMAHAWARD 11/28/1994 26 L
161 00432 A IRFAN BUDIADJI NUGROHO 2/8/1996 25 L
162 00433 A AZMI BAIHAQI 7/18/1994 27 L
163 00438 A ALFFIYATUS SOLICHAH 6/28/1996 25 P
164 00439 A DINE AULIA UTAMI 10/31/1996 24 P
165 00443 A MELDY DANA FAUZI 5/31/1997 24 L
166 00475 A BIRRUL WALIDAIN 9/3/1970 50 L
167 00486 A TENGKU EFFENDY NURHIDAYAT 12/22/1964 56 L
TOTAL

KODE BAGIAN : G -CQ. KINTAP

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
168 00099 A YULIADI 2/18/1975 46 L
169 00100 A INDARTO 9/27/1985 35 L
170 00101 A HARTONO 4/15/1988 33 L
171 00103 A SLAMET PRAYITNO 2/26/1983 38 L
172 00104 A DEDI JULIANTO 12/4/1987 33 L
173 00105 A HAIRIYANI 10/21/1985 35 L
174 00107 A YAHMINANSYAH 8/28/1991 29 L
175 00108 A REIZA DWI PERMANA 1/15/1985 36 L
176 00109 A SUBIANTO 9/1/1988 32 L
177 00110 A WIDODO ARGA PRATAMA 6/6/1993 28 L
178 00111 A AMRY SHIDIQ WICAKSONO 3/19/1988 33 L
179 00112 A SUSANTO 386 1/9/1985 36 L
180 00114 A RIZKY KRISTIYANTO S.B.P 4/24/1993 28 L
181 00115 A M. NOOR 11/8/1994 26 L
182 00116 A GALEH EKO PRASETYO 1/12/1992 29 L
183 00117 A SUTIMAN 12/18/1991 29 L
184 00118 A SUSENO 9/9/1987 33 L
185 00119 A SUSANTO 375 5/29/1986 35 L
186 00120 A SURYA HARIADI 10/27/1988 32 L
187 00121 A RAHMAT DANI 3/30/1991 30 L
188 00122 A KOKO AGUS SAPUTRA 8/15/1993 28 L
189 00123 A JOHANSYAH OKTAVIANO 10/17/1984 36 L
190 00124 A ERIK NAINGGOLAN 4/29/1982 39 L
191 00125 A JUMANAN 1/2/1990 31 L
192 00126 A AHMAD GAFURI 5/12/1979 42 L
193 00127 A KHAMARUDIN 7/5/1973 48 L
194 00128 A SYAMSUL ARIFIN 11/13/1979 41 L
195 00129 A WAHYU PUJIARTO 9/19/1983 37 L
196 00130 A DIAN HARI PURNOMO 12/28/1978 42 L
197 00132 A EDI WIBOWO 11/13/1993 27 L
198 00133 A RIDI HARYOKO 10/20/1985 35 L
199 00134 A JAJANG SURYANA 12/19/1989 31 L
200 00135 A HASBIANOR 9/28/1994 26 L
201 00138 A GAZALI RAHMAN 9/23/1972 48 L
202 00139 A HERU RAHMADANI 5/5/1988 33 L
203 00140 A KHAIRUL ANWAR 3/3/1993 28 L
204 00141 A DANU GROHO MULYONO 9/19/1977 43 L
205 00143 A EKO RAHARJO 3/19/1981 40 L
206 00144 A ABDUL ROHIM 10/20/1992 28 L
207 00151 A DENNY ANSYARI 6/7/1993 28 L
208 00153 A RAMA HIDAYAT 11/13/1996 24 L
209 00155 A SYARIFUDINNOR 9/26/1988 32 L
210 00156 A EMI LUTFIA ULFA 6/18/1995 26 P
211 00212 A ANIK WIDODO 8/26/1994 27 P
212 00235 A HENY MURANTI 3/31/1993 28 P
213 00257 A ADE SUMANTRI 9/7/1994 26 L
214 00258 A SLAMET SANTOSO 4/5/1984 37 L
215 00259 A M. ERLY PUSANDI 9/29/1990 30 L
216 00260 A SUNARSO 2/10/1983 38 L
217 00261 A SYAIFUL ANWAR 1/3/1991 30 L
218 00275 A BAYU PRAJNYAYUDHA 5/15/1995 26 L
219 00289 A ALIMUDDIN 2/10/1993 28 L
220 00290 A HARSONO 6/6/1986 35 L
221 00304 A IRVAN FAUZI 3/20/1987 34 L
222 00305 A MUHAMMAD ADI RAHMANI 11/28/1996 24 L
223 00306 A HENDRA SETIADI 5/9/1995 26 L
224 00307 A AGUS RIADI 12/25/1993 27 L
225 00308 A ARI WIBOWO 2/22/1992 29 L
226 00314 A LUTHFI NUR RAHMAN 1/10/1995 26 L
227 00317 A RIDAYAT 4/15/1994 27 L
228 00322 A SYAHRAWI 11/10/1986 34 L
229 00325 A AIDIL ANHAR 8/22/1992 29 L
230 00326 A KHAIRUL UMAM 8/27/1995 25 L
231 00327 A MOHAMMAD ROFIQ 7/9/1989 32 L
232 00334 A MUHAMMAD LESKAR AL MUNFAR 2/9/1996 25 L
233 00366 A I PUTU EDDY ARIANTIKA 9/11/1995 25 L
234 00367 A PASIRAN 6/1/1973 48 L
235 00368 A TUMIRAN 10/10/1979 41 L
236 00369 A BASUKI 9/29/1985 35 L
237 00370 A EDISAH PUTRA 7/26/1990 31 L
238 00390 A MAULANA HADI SAPUTRA 6/26/1999 22 L
239 00399 A BANI 3/4/1992 29 L
240 00400 A IKA ILA NURHUDDAH 11/18/1994 26 P
241 00401 A MASDIANOOR 1/25/1998 23 L
242 00404 A ARIFIN 12/19/1994 26 L
243 00405 A RIFAI 1/1/1997 24 L
244 00406 A HADLAN 3/6/1989 32 L
245 00407 A IMAM MAHDI 1/14/1998 23 L
246 00413 A YUNIZAR RAMADHANI MUSTAGI 5/12/1987 34 L
247 00414 A TAUFIQ AFFANDI 12/10/1994 26 L
248 00431 A AGUSTINUS DWI KUSTANTO 8/14/1995 26 L
249 00436 A NASRULLAH AKBAR MUTHAHHAR 4/2/1996 25 L
250 00437 A SUGENG PRAYITNO 4/10/1976 45 L
251 00484 A APRILLIA AGATHA 4/15/1997 24 P
 TOTAL

KODE BAGIAN : H -CQ. NPLCT

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
252 00159 A M. SYAHRUDDIN MUCHTAR 12/18/1970 50 L
253 00160 A AMIN MARIFAT 8/23/1971 50 L
254 00161 A MUHAMMAD YAHYA 6/8/1969 52 L
255 00162 A ISKANDAR 5/20/1986 35 L
256 00163 A M. ARDIAN FARIDY AR 4/10/1972 49 L
257 00164 A ASMADI 12/3/1980 40 L
258 00165 A HARIADI 10/8/1991 29 L
259 00166 A HASANUDIN 6/9/1995 26 L
260 00276 A MUHAMMAD YASIN 4/27/1972 49 L
261 00293 A SYARIFUDDIN 8/20/1991 30 L
262 00294 A DEDE JULIAN SAPUTRA 7/14/1990 31 L
263 00295 A WAHYU CANDRA 5/24/1995 26 L
264 00336 A DINUL KHAERI 7/17/1988 33 L
265 00337 A FAZRUL RAHIM 10/1/1989 31 L
266 00372 A SUGENG SAPUTRO 8/2/1995 26 L
267 00373 A IRWAN HIDAYAT 9/27/1995 25 L
268 00374 A MAHMUDIN SAPUTRA 8/27/1995 25 L
269 00375 A M. REZEKI ANANDA 10/22/1996 24 L
270 00376 A ALDINO ASHARI 11/17/1995 25 L
271 00377 A SAMSUL RIZAL 3/13/1994 27 L
272 00378 A RAMADHANI 12/28/1998 22 L
273 00379 A I MADE SUBAWA 4/13/1996 25 L
274 00380 A WHANDY HERLIYANSYAH 3/2/1998 23 L
275 00381 A M. NOR FADILLAH 5/19/1989 32 L
276 00447 A REZA ARIANDI 8/12/1994 27 L
277 00448 A MUNIF BAGASKARA WAKID 8/4/1994 27 L
278 00451 A RIZKY ISAWARA 12/30/1993 27 L
279 00452 A GERRY A.Y. KAWALO 4/12/1995 26 L
280 00453 A M. HADI RAHMANI 1/25/1992 29 L
281 00454 A WULANDARI 6/6/1994 27 P
282 00455 A BIYAN NOOR AULIA 8/27/1994 26 L
283 00456 A AHMAD NORIFANIE 2/2/1992 29 L
284 00457 A ANTUNG MASRIDANI 7/19/1998 23 L
285 00487 A MUHAMMAD RAMLI 8/23/1993 28 L
TOTAL

KODE BAGIAN : I -CQ. SATUI

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
286 00176 A A. YANI 5/3/1977 44 L
287 00177 A AHMAD FAUJI 3/5/1975 46 L
288 00178 A RIZKY SEPTIAN WAHYUDI 9/6/1993 27 L
289 00179 A UTUH MISLANI 2/10/1971 50 L
290 00181 A SYAFRONI KARSA DIPUTERA I 1/29/1986 35 L
291 00182 A AHMADI 9/30/1981 39 L
292 00184 A ABDUL CHOLIL 6/5/1982 39 L
293 00185 A NURBUDIN 8/17/1969 52 L
294 00186 A ZAINAL ABIDIN (018) 1/6/1987 34 L
295 00187 A EDY SUSANTO 8/20/1992 29 L
296 00188 A MUHAMMAD NASIR 4/14/1971 50 L
297 00191 A JARKANI, SP 7/24/1980 41 L
298 00192 A SYAHRIN 8/15/1985 36 L
299 00196 A MAHYUDDIN 2/3/1978 43 L
300 00197 A ULI MAULANA 5/15/1981 40 L
301 00213 A RAHMADANI 8/14/1989 32 L
302 00232 A MULIYANA 8/16/1993 28 P
303 00269 A DARTO 8/18/1974 47 L
304 00270 A PHILIPUS ARIA 8/23/1993 28 L
305 00271 A ADIB NAWAWI 7/27/1989 32 L
306 00284 A RUSLI 10/8/1994 26 L
307 00286 A SURYADI 9/29/1989 31 L
308 00298 A M.RISKY ARI PELAWI 7/15/1995 26 L
309 00299 A M.IRFAN SATRIA 9/3/1995 25 L
310 00300 A M.ALDO AZHARI 9/27/1994 26 L
311 00301 A EDI SULISETIYAWAN 3/16/1993 28 L
312 00302 A MUHLIS 8/11/1998 23 L
313 00346 A M.ALFIANOOR 11/16/1994 26 L
314 00347 A ASRIANNOR 7/9/1987 34 L
315 00348 A GUSTI M. ALBAR RIZALI 9/26/1999 21 L
316 00355 A EKO YANURRACHMAN 6/8/1985 36 L
317 00356 A PUTRA ARBIANSYAH 2/16/1998 23 L
318 00371 A MUSLIM ARDIANSYAH 4/23/1981 40 L
319 00386 A SUBHI YANTO 9/30/1995 25 L
320 00387 A ANDIKA TRI PRASETYA 5/2/1997 24 L
321 00409 A IRENE RENITTA SITANGGANG 9/14/1999 21 P
322 00416 A ARDANI 11/1/1976 44 L
323 00417 A FAIZAL 10/14/1999 21 L
324 00418 A HATNI 9/14/1989 31 L
325 00419 A BAMBANG SETIAWAN 10/30/1989 31 L
326 00420 A M. ERFANSYAN 9/5/1997 23 L
327 00421 A AGUS 8/1/1996 25 L
328 00422 A DICKY RIFANSYAH 4/9/2000 21 L
329 00423 A M. AQLI FAUZI 4/13/1991 30 L
330 00424 A AHMAD MADANI 12/9/2000 20 L
331 00435 A SEPTARIYAN FIRMANSYAH 9/14/1999 21 L
332 00440 A LILAH SALSA BELLA 8/17/1998 23 P
333 00449 A M.RAHMAN 9/23/1999 21 L
334 00450 A ABDUL MUTALIB 9/19/1998 22 L
335 00495 A ANWAR 10/1/1995 25 L
336 00496 A RONI 7/23/1990 31 L
337 00497 A DEDE ABDUL MUTAIN 5/14/1985 36 L
338 00498 A ERWIN BATARA 3/5/1980 41 L
339 00499 A HENDY BASTIAN NOOR 4/27/1992 29 L
340 00500 A MUHAMMAD FIKRI AMANULLOH 11/7/1997 23 L
341 00501 A WAHYU SETIYO NUGROHO 7/24/1995 26 L
342 00502 A ACHMAD RUDIANI 4/16/2001 20 L
343 00503 A IRFAN SUNANDI 5/10/2001 20 L
344 00504 A ISAP ANSARI 6/3/1994 27 L
345 00505 A ODE RAMA FEBRI 2/12/1997 24 L
346 00506 A MUHAMMAD PARIS 11/22/1998 22 L
347 00507 A MUHAMMAD ARBAIN 6/28/1995 26 L
TOTAL

KODE BAGIAN : J -CQ. SENAKIN

NOMOR
NO. SQ NAMA TERTANGGUNG COST CENTER TANGGAL LAHIR USIA SEX
INDEX
348 00086 A ZAINAL ABIDIN 7/10/1978 43 L
349 00198 A ABDI WAHAB 10/16/1983 37 L
350 00199 A GUNAWAN SAPUTRA 2/12/1975 46 L
351 00200 A RIDHO ANSARI 5/20/1991 30 L
352 00203 A M. YUNUS 3/9/1973 48 L
353 00204 A SUHARNI 12/1/1970 50 L
354 00205 A MUHTAR 1/31/1981 40 L
355 00206 A HANAFI GOBET 3/12/1971 50 L
356 00208 A SUPIAN SARIE 4/27/1977 44 L
357 00341 A NURUL ARIFIN 3/21/1990 31 L
358 00342 A M.ALPIANOOR ELMI 2/3/1998 23 L
359 00382 A FERRY ARIADI WARDHANY 5/2/1994 27 L
360 00383 A RAHMAT WIJAYA 4/17/1995 26 L
361 00384 A RIZKI ANSYARI 4/10/1998 23 L
362 00458 A AWALUDIN 12/26/1991 29 L
363 00459 A ABDUL HALIM 5/25/1986 35 L
364 00460 A ZAINUDDIN 7/1/1991 30 L
365 00461 A RICKY SEPTIARKO FRANANDA 10/30/1990 30 L
366 00462 A AGUS SALIM 8/10/1987 34 L
367 00463 A ADITYA RAHMAN 1/3/2000 21 L
368 00464 A ACHMAD SAIFUL ANAM 10/30/1986 34 L
369 00473 A FAJAR YANA SYUHADA 5/19/1995 26 L
370 00488 A RAMA HAMZAH 1/15/1991 30 L
371 00489 A AHMAD ALMADANI 8/3/1987 34 L
372 00490 A ADITYA RAMADHAN 1/28/1997 24 L
373 00491 A YOGA ARIF SETIYAWAN CAHYO 2/23/1999 22 L
374 00492 A DAHLAN 3/21/1992 29 L
375 00493 A MUHAMMAD THAHA 4/27/1995 26 L
TOTAL
GRAND TOTAL
QQ ARUTMIN INDONESIA

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
 2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
41,672,531 49,640,997 91,313,528

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
341,579 405,789 747,368

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
1,366,316 1,623,156 2,989,472

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
 2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
9,051,790 10,820,778 19,872,568

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0301 A0061 512,368 608,684 1,121,052 PREMI USIA
5,550,578 6,695,126 12,245,704

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
 29,119,476 34,761,936 63,881,412

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karywati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
11,699,054 13,931,958 25,631,012

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
 2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawati C0300 A0060 426,947 540,921 967,868
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
21,434,002 25,564,314 46,998,316

PLAN PREMIUM
EFFECTIVE DATE STATUS TOTAL PREMIUM
I/P O/P INPATIENT OUTPATIENT
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
2/26/2021 Karyawan C0300 A0060 341,579 405,789 747,368
9,564,212 11,362,092 20,926,304
129,799,538 154,806,146 284,605,684
PREMI USIA
 APPENDIX II
NOMOR POLIS : 01-00-74775
NAMA PEMEGANG POLIS : PT. SAPTA SARANA SEJAHTERA QQ ARUTMIN INDONESIA
MASA PERTANGGUNGAN : 26-02-2020 - 25-02-2021
TABEL MANFAAT & PREMI
ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN PREVENSIA
Rawat Inap & Pembedahan Dalam Rupiah RENEWAL EXISTING
No MANFAAT(PENGGANTIAN) C0350(100%) C0300(100%)
1 Kamar & Makan/Hari 350,000 300,000
2 Kamar Semi ICU/Isolasi per hari 600,000 600,000
3 Kamar I.C.U./Hari 600,000 600,000
4 Kunjungan Dokter/Hari 180,000 150,000
5 Biaya Dokter Spesialis/Kasus 870,000 840,000
6 Biaya Obat2an,Lab & Test 6,000,000 5,500,000
7 Dokter Bedah (Daftar Index):
Pembedahan Khusus 17,200,000 17,000,000
Pembedahan Besar 8,700,000 8,500,000
Pembedahan Menengah 8,650,000 5,450,000
Pembedahan Kecil 3,950,000 3,750,000
Anastesi ( 40,00% dari Biaya Pembedahan) - -
kamar Bedah ( 40,00% dari Biaya Pembedahan) - -
8 Biaya Perawatan Darurat karena kecelakaan 2,760,000 2,760,000
9 Biaya Perawatan Gigi Darurat karena kecelakaan 1,200,000 1,200,000
10 Ambulans 200,000 200,000
11 Biaya Sbl & Ssd Rawat Inap:
Konsultasi Dokter,Obat,Lab.Test ( 30 Hr Sbl 600,000 600,000
12 Biaya Pembedahan Sehari 3,750,000 3,750,000
13 By Haemodialisa & Chemotherapyper Tahun 2,650,000 2,650,000
14 Alat-alat bantu per tahun (Stent,Plate,Scr 2,650,000 2,650,000
15 Santunan Harian/hari( 10 hari) 300,000 300,000
16 Santunan Meninggal Dunia 5,000,000 5,000,000
17 Asuransi Kecelakaan Diri 5,000,000 5,000,000
18 Santunan Cacat Tetap Total 5,000,000 5,000,000
Maksimal Per tahun Tdk Terbatas Tdk Terbatas
Premi Tahunan
Per Karyawan/suami/laki-laki Dewasa 341,579 341,579
Per Karyawati/Istri/Perempuan Dewasa 426,947 426,947
Per Anak 242,632 242,632
Premi Tahunan
Per Karyawan/suami/laki-laki Dewasa 512,368 512,368
Per Karyawati/Istri/Perempuan Dewasa 640,421 640,421
Per Anak 0 0
Premi Tahunan
Per Karyawan/suami/laki-laki Dewasa 580,684 580,684
Per Karyawati/Istri/Perempuan Dewasa 725,811 725,811
Per Anak 0 0

Rawat Jalan Dalam Rupiah

No MANFAAT(PENGGANTIAN) A0090(100%) A0060(100%)
1 Konsultasi Dokter/Kunjungan/ Hari(Max.30 Kunj 90,000 60,000
2 Konsultasi Dokter Spesialis/ Kunj/Hari(Max.10 200,000 170,000
3 Obat-obatan/Tahun 1,900,000 1,700,000
4 Pemeriksaan Diagnostik/Tahun 1,100,000 1,100,000
5 Fisioterapi/Kunj/Hari (Max.10 Kunj)/Th 50,000 50,000
6 Biaya Administrasi/Kunjungan/ Hari 30,000 10,000
Maksimal Per tahun Tdk Terbatas Tdk Terbatas
Premi Tahunan
Per Karyawan/suami/Laki-laki Dewasa 405,789 405,789
Per Karyawati/Istri/Perempuan Dewasa 540,921 540,921
Per Anak 324,605 324,605
Premi Tahunan
Per Karyawan/suami/Laki-laki Dewasa 608,684 608,684
Per Karyawati/Istri/Perempuan Dewasa 811,382 811,382
Per Anak 0 0
Premi Tahunan
Per Karyawan/suami/Laki-laki Dewasa 689,842 689,842
Per Karyawati/Istri/Perempuan Dewasa 919,566 919,566
Per Anak 0 0