Mradi wa ACHIEVE

Fomu ya Mahudhurio ya Vipindi vya HURU na Kinga dhidi ya Ukatili wa kingono na VVU

Wilaya:________________ Kata:_________________ Kijiji/Mtaa:_____________________ Jina la Shule: _________________

[Taarifa za Mahali ni pale ambapo shule ipo]

Jina la Mwalimu wa HURU (1): ___________________________ Namba ya Simu ya Mwalimu wa HURU (1):____________________
Jina la Mwalimu wa HURU (2): ___________________________ Namba ya Simu ya Mwalimu wa HURU (2):____________________

Aina ya Kipindi: (Weka alama ya vema panapohusika)

HURU
Kinga dhidi ya Ukatili wa kingono na VVU
Namba ya Kipindi: ______________
Tarehe ya Kipindi:__________________

Aina ya Tathimini: (Weka alama ya Vema kwenye Tathimini inayohusika)

Dodoso la Awali
Dodoso la Baada
Tarehe ya Dodoso: ______________

[B] [C]
[A] [D]
Na Jina la Binti/Kijana wa kike Binti alihudhuria kipindi husika au Tathimini imefanyika?
Nambari ya kipekee ya utambulisho wa Binti Saini ya Binti
[La kwanza, La kati na La Ukoo] [Weka alama ya ✓ "Ndiyo" na X kama "Hapana")
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40