110-2 行政學期末考

題目：從新北市恩恩事件看政府政策制訂與反思

政二 B 鄭筱臻 09114259

題目：從新北市恩恩事件看政府政策制訂與反思

設計理由：恩恩事件是第一位染疫並引發腦炎重症死亡的孩童，其死亡過程涉

及 1922、新北市消防局、新北市衛生所等眾多行政單位交涉過程。恩恩家長也

對於派遣救護車的時間之久導致恩恩死亡多有疑慮，至今未解。

雖然對於恩恩事件尚未有明確且完整的結論，但身為政府在面對疫情的通

報、處理程序應該抱持什麼樣的態度？而對於恩恩事件所發生的悲劇，我們應

該如何改善避免相同的錯誤，便是這一次期末考，我所要討論的內容。

恩恩事件發生在 2022 年，4 月 16 日時中和一名二歲男童恩恩確診 Covid-

19 發高燒，恩恩父母求助中和衛生所電話不通，因此轉往求助 1922 與 119，由

於當時沒有兒童綠色就醫通道，因此需要等到消防局與衛生所和醫院聯繫確認

收治情況後，才能送醫。而待這些流程跑完後，恩恩終於報案後的 81 分鐘被送

醫，而此時情況已經惡化。4 月 19 日，恩恩在搶救 6 天後仍不幸病逝，成為臺

灣首例孩童染疫引發腦炎重症致死的個案。而整個事件被提出討論是在 5 月

底，恩恩家人處理完自身隔離問題及整理手頭現有資料後，選擇出來追求真

相。

首先，恩恩爸要求政府公布通聯記錄與對話紀錄，並依〈政府資訊公開

法〉申請公開資料，並要求提供家屬與 1922、119 與衛生局的通話紀錄，以及

各個單位間橫向紀錄與處理流程等資料。

在 6 月 1 日恩恩爸拿到了衛福部公文及與 1922 的通話錄音；6 月 2 日新北

市政府寄出資料，但基於錄音檔的內容以隱私及個人保護為由，新北市政府只

提供了部分的錄音文字檔；6 月 6 日，恩恩爸到新北市消防局聽錄音檔，表示

音檔並沒有環境音；6 月 7 日，新北市消防局被爆料於 6 月 6 日恩恩爸聽取錄

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音檔時，刻意營造充滿個資並且無線電吵雜的現象；6 月 8 日恩恩爸收到 1922

橫向通聯資料，發現 1922 橫向聯絡花費了 143 分鐘，質疑 1922 未能發揮功

用。

時至今日，恩恩事件雖未能完全歸因究竟是行政程序的怠慢，或是醫學上

的無能為力，但對於服務人民的政府來說，整體勢必有改善的方向。以下，將

從政府決策制訂的過程重新梳理，當政府在面對疫情時，應該如何處理並訂定

政策1。

當政府在制訂政策時，需要考慮並重視多元利害關係人的利益與想法，並

考量公平、效率、安全、自由、可行性等原則。首先在設計疫情通報流程時，

需要考量到的幾個主要利害關係人─政策制定者：新北市衛生局、衛福部

1922、新北市消防局；政策受益者：民眾；政策犧牲者：醫院等。

由於對於整體疫情的處理分別涉及兩個不同單位，以下我將先討論新北市

政府。首先就新北市的〈Covid-19 疑似或確診病人處理流程圖〉可以了解到當

個案尋求 119 協助後，會先判斷是否為緊急傷病患，若為緊急傷病患，接下來

會有兩個流程：一是就近派遣消防分隊處勤，二是通知衛生局安排指定適當後

送醫院。因此，就可能發生明明有急重症患者，卻因為無法聯繫上衛生局而無

法將病患送醫，如同恩恩一樣，在等了 81 分鐘才有救護車協助就醫。

值得我們反思的是，新北市政府在設計疫情處理流程時，是不是忽略了中

間的行政成本陷入科層習性的泥沼，及若聯絡不上時病患被迫流浪的窘境，而

讓部分民眾從原本的政策受益者變成了政策犧牲者，忽略了民眾的權益，導致

恩恩被延誤救醫而死亡的可能。

而後段在 6 月 6 日的新北市被爆料營造的忙碌景象，爆料人指稱新北市消

防局在恩恩爸爸未知的情況下造假；消防局回覆僅是為了重現當下報案場景讓

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合先敘明，有關恩恩當時的送醫流程，包含 Covid-19 疑似或確診病人處理流程及兒童綠色就
醫通道等等，多已有進行滾動式調整。然，本文關於恩恩事件進行政策檢討，並非吹毛求疵，
只是期許未來面對相對政策制定時，作為政治制定者的政府能有更多方的考量。
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恩恩爸爸更了解作業環境及流程，只是流程上未能與恩恩爸溝通清楚，又能從

另一角度探討政府對外的公關處理。就筆者角度言，於理可以理解想要盡量還

原報案當時的場景，讓當事人了解。但於情站在民眾的角度，一是有無需要營

造的必要，二是依恩恩爸表示錄音檔當時並無交雜背景音，而這個模擬的意義

為何？

基於政府公共關係意義在於塑造政府正面形象，爭取民眾支持，才能在政

策推動時更加順利，因此能理解政府單位會出於政策公信力、連任壓力等想維

持其形象，然而非為必要卻刻意營造報案場景的作法，似乎就落入了公共關係

中的錯誤窠臼中了。對於政府施政一昧的想維持表面和平，忽略了政府在處理

公共關係的幾大原則，包含誠信為本、服務大眾、公開透明等等。

而恩恩家長求助 1922 的後 143 分鐘，案子才成功經由 1922 轉送到北區管

制中心，又轉案至新北市衛生局，成功尋求到調度，這將近兩個多小時的行政

處理程序也值得我們去思考在面對中重症的病人時，繁瑣的通報系統是否真的

能幫助到民眾。

衛福部針對 1922 通報流程的說明為，1922 為民間委外單位作為疫情通報

及諮詢服務中心，並無公權力，因此只能轉案處理。

筆者並不想於 1922 究竟有無公權力上加以著墨，理由來自於本人認為無論

1922 有無公權力，我們應當討論得的是 1922 作為一個民眾詢問防疫資訊及求

助的平台，在面對緊急情況下，能否有就近的通報管道協助確診者進行醫治。

在一般情況，能夠理解依照主管單位的不同循序漸進的通報、遞交資料能讓行

政上有序進行。然而，在緊急情況下，政府制定政策時或許就要多考慮到效率

問題，能不能在最短時間內，達到相同的效果滿足民眾的需求。

而對於衛福部以公權力回覆行政流程繁冗一事，筆者認為抑須回到政府的

公共關係討論。因為就〈行政程序法〉第二條似乎就能認定 1922 為具有公權力

的單位，所以當政府須為問題做出回應時，是否能就具體問題進行具體回應，

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而非在未能釐清問題的情形下，擔心被抹黑而衝動行動，違背政府服務大眾、

誠信為本的原則。

針對以上，不論是新北市政府又或是衛福部─1922，都能就通報的行政程

序上進行檢討，或針對緊急情況縮減流程或簡化組織結構等。

進一步的，除了檢討單一事件上的行政事宜，我們更應該從此一事件了解

討論是不是整體政府在制定政策時有其他差錯，進行政府治理轉型，以利提升

政府績效且實踐政府保護人民的角色。依據 Guy Peters 的四個政府治理模式─

市場、參與、彈性、鬆綁等四項，我們應將公民視為消費者，追求有彈性的組

織架構，力求擺脫法律的束縛擁有更大的自由裁量權，讓大家行政時更有彈

性，能夠快速適切的回應民眾，提升政府的服務品質。

恩恩事件或許能成為政府在進行政府革新的契機點，改變現有的治理方

式，簡化行政程序，也給予底下公務員多一些空間，讓我們在遇到相同或其他

類似事件時能夠盡速處理，避免重蹈覆轍。

加分題

1.希望可以新增理論跟實務結合的內容。

因為學期間學了很多理論，但在考試、回答問題時，都覺得自己是硬將自

己預定的內容去靠攏理論，就跟不會算數學時應代公式矇矇看的感覺一樣。

2.對於課程的架構可以再清晰一些

每堂課程與課程之間會抓不準單元與單元、小節與小節間的關係是什麼，

有點難為自己建構一套行政學地圖。