ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM

Ths.BSCKII. Đoàn Thị Tuyết Ngân

MỤC TIÊU

• Liệt kê các tiến bộ trong điều trị RLNT

• Trình bày các phương pháp điều trị từng RLNT
• Chẩn đóan và xử trí được các RLNT thường gặp trong cấp cứu
nội khoa.
ĐẠI CƯƠNG

Những tiến bộ /ĐT RLNT:

• Cuối 60s, ĐT LNT bằng phẫu thuật thay thế thuốc chống LN
• 80s, cắt bỏ ổ sinh LN bằng dòng điện trực tiếp, TS radio, hình
thức năng lượng khác thay thế rộng rãi ngoại khoa và thuốc
chống LN/NNTT & NT không bệnh tim thực thể
• ICD: điều trị chuẩn cho LN thất nghiêm trọng có bệnh tim
thực thể
• Máy tạo nhịp, tái đồng bộ
• Vài BN cần kết hợp các hình thức ĐT
GIẢI PHẪU HỆ DẪN TRUYỀN
ẢNH HƯỞNG/RLNT

• Hồi hộp, trống ngực, choáng váng

• Suy tim
• Thúc đẩy CĐTN
• Giảm đáng kể CO: RN, phân ly NT/thất trái không chun giãn
• Thoáng ngất, ngất do tim
• Tụt HA
CĂN NGUYÊN

• Tất cả các hình thái bệnh tim

• Bệnh phổi
• Cường giáp/suy giáp
• Rối loạn điện giải
• Rượu , cà phê và cocaine
• Thuốc
• Di truyền
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Nhóm Hiệu quả Thời gian tái cực Thuốc đại diện
I Ức chế kênh Na+
IA ++ Kéo dài Quinidin
Disopyramide
Procainamide
IB + Rút ngắn Lidocain
Phenytoin
Mexiletine
Tocainide
IC +++ Không đổi Flecainide
Propafenon
Moricizin
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

Nhóm Hiệu quả Thời gian tái cực Thuốc đại

diện
II Pha 4 Không đổi Chẹn bêta
III Ức chế kênh K+ Kéo dài rõ rệt Amiodarone
Sotalol
Bretylium
IV Ức chế kênh Không đổi Verapamil
chậm Ca++ Diltiazem

Thuốc chống LN Adenosine

khác Digitalis
Vị trí tác động ưu tiên

• Nút xoang: • Nút nhĩ thất:

– Beta blockers – Digitalis
– Nhóm IV – Nhóm IV
– Digitalis – Beta blockers
• Nhĩ: – Nhóm IC
– Nhóm IA • Đường dẫn truyền phụ
– Nhóm IC – Nhóm IA
– Beta blockers – Nhóm III
– Nhóm III • Thất:
– Nhóm IA
– Nhóm IB
– Nhóm III
CHỌN THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

• Vị trí tác động ưu tiên

• Chống chỉ định
• Liều lượng
• Tác dụng phụ
• Tương tác thuốc
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM

• Tìm và điều trị nguyên nhân, YT thúc đẩy

• Điều trị LN chậm khi có TC
– Ngất
– huyết áp thấp
– CĐTN
– Suy tim
LOẠN NHỊP CHẬM
 60 /p
LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p)

• Tìm và điều trị nguyên nhân

– suy tuyến giáp; tuyến yên
– Thuốc
– NMCT
– .........
• Điều trị LN chậm khi có TC
– Ngất
– huyết áp thấp
–…
Rối loạn chức năng nút xoang

• Chậm xoang:
– TS nhĩ  60 /phút
– P bình thường
– PR bình thường hay kéo dài
– QRS bình thường
• Block xoang nhĩ
• Ngừng xoang
• HC suy nút xoang: chậm xoang, block xoang nhĩ, ngừng
xoang, HC tim nhanh- tim chậm
LOẠN NHỊP CHẬM

• Điều trị bằng thuốc: chỉ tạm thời, không ổn định và

không bền
– Atropine tiêm TM 0,5- 1mg
– dopamin: TTM 3-5mcg/kg/p/BN có HA thấp
– Adrenaline: 1-2mcg/p trong tình trạng rất trầm trọng
– Isoproterenol: 2mcg/p hoặc 2mg 4-6v/ngày
– Ephedrin 5mg/theophylin 100mg 2-4v/ngày
– …..
LOẠN NHỊP CHẬM

• Máy tạo nhịp tạm thời/vĩnh viễn: biện pháp điều trị
cơ bản, ổn định và lâu dài
• Điều trị phối hợp thuốc và tạo nhịp tim
2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management
of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay
PHỨC BỘ ĐẾN SỚM
PHỨC BỘ ĐẾN SỚM

• Ngoại tâm thu trên thất

– nhĩ
– bộ nối
• Ngoại tâm thu thất
Ngoại tâm thu thất

NTT thất nguy hiểm:

• NTT sau một cơn nhanh thất/rung thất
• Số lượng >10%
• Thành chùm đôi, chùm ba, nhịp đôi, nhịp ba ...
• NTT thất R/T
• NTT đa dạng, đa ổ
• Các triệu chứng và bệnh lý TM kèm
Ngoại tâm thu thất
• NTT thất không triệu chứng không cần điều trị
• Điều trị bệnh nền tảng
• NTT thất có triệu chứng
– Thuốc chống LN:
• Cấp thời: lidocain, amiodarone, procainamide tiêm TM
• Lâu dài: IA, IB, IC, II, III, một số trường hợp cho chẹn
canxi
– Điều trị bằng đốt qua thông điện cực
– Cấy máy chuyển nhịp- phá rung: EF <35%, tiền sử rung
thất và nhanh thất không do nguyên nhân có thể hồi phục
LOẠN NHỊP NHANH
>100ck/p
LOẠN NHỊP NHANH
PHỨC BỘ QRS HẸP
 Tim nhanh QRS hẹp

Nhịp đều Nhịp không đều

Nhanh xoang Rung nhĩ
Nhanh AV vào lại Cuồng nhĩ DT nhĩ thất
thay đổi
Cuồng nhĩ dẫn truyền
AV cố định Nhanh nhĩ block AV thay
đổi hoặc Wenckebach
Nhanh nhĩ (kịch phát &
không kịch phát Nhanh nhĩ đa ổ
HC WPW
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ (ESC 2016)
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ

High risk ≥3
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ
RUNG NHĨ
CUỒNG NHĨ
RUNG NHĨ
NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

• Cắt cơn:
– Có RLHĐ: kích thích phế vị, tạo nhịp, sốc điện
– Không RLHĐ:
• kích thích phế vị, thuốc tác dụng ngắn TM làm chậm/block dẫn
truyền nút A-V: adenosine, chẹn canxi, chẹn beta
• amiodarone, IA, IC (HC WPW)
• Digoxin: trẻ con, suy tim
• Lâu dài:
– NNKPTT tái phát
– chẹn canxi; bêta, digoxin, IC
• Điều trị triệt để:
– nhiều cơn hoặc kết hợp cơn rung; cuồng nhĩ /HC WPW
– điều trị năng lượng RF
NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
LOẠN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS HẸP
LOẠN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS HẸP
LOẠN NHỊP NHANH
PHỨC BỘ QRS RỘNG
 Tim nhanh QRS rộng

Nhịp đều Nhịp không đều

Nhanh thất Rung nhĩ
Nhanh trên thất •Block nhánh
•Block nhánh •HC WPW
•HC WPW Cuồng nhĩ DT nhĩ thất
•Dẫn truyền lệch hướng thay đổi
•Block nhánh
•HC WPW
Xoắn đỉnh
LOẠN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG
NHANH THẤT

Nhanh thất đa dạng; gây mất mạch/RLHĐ

• sốc điện không đồng bộ
• khởi đầu là 200J
• lần 2 là 200-300J
• lần 3 là 360J nếu cần
NHANH THẤT

Nhanh thất đơn dạng không kèm rối loạn huyết động:
• Amiodarone
• Truyền TM
– 150mg trong 10 phút, nhắc lại mỗi 10-15 phút,
truyền TM liều 360mg trong 6 giờ, sau đó 540mg
trong 18 giờ, tổng liều 2,2g trong 24 giờ
– duy trì 200-400mg/ngày
• Uống:
– 800-1600mg/ngày x 1 tuần
– sau đó 400-600mg/ngày x 3tuần
NHANH THẤT

Nhanh thất đơn dạng không kèm rối loạn huyết động:
• Lidocain:
• tác dụng tốt, bán hủy ngắn 20-30 phút, ít td phụ, ít ảnh
hưởng dẫn truyền nhĩ thất/ sức co cơ tim
• 1-1,5mg/kg liều đầu
• sau đó 0,5-0,75mg/kg TM
• nhắc lại sau 10-15 phút tối đa 3 liều,
• duy trì 1-4mg/phút
• tổng liều < 2000mg
NHANH THẤT

Nhanh thất đơn dạng không RL huyết động

• Procainamide:
– RT/NT tái phát
– lidocain không hiệu quả
• Diphenytoin
– nhanh thất do ngộ độc digitalis
• Flecainid, Propafenon có thể làm giảm chức năng tim
NHANH THẤT

• Tạo nhịp thất có chương trình: phương pháp rất hiệu quả để
cắt cơn nhịp NT do vòng vào lại và có thể áp dụng khi BN có
RLHĐ
• Sốc điện chuyển nhịp: sốc điện đồng bộ có gây mê, liều điện
200-360J
– Sốc điện cấp cứu
– Sốc điện khi các biện pháp khác không hiệu quả
NHANH THẤT

• Điều trị dự phòng cơn tái phát

– Thuốc chống loạn nhịp uống: III, Ib, IA, IC
– Thuốc không hiệu quả
• cấy ICD
• triệt bỏ nhịp nhanh bằng năng lượng sóng RF qua thông
điện cực
• phẫu thuật cắt bỏ ổ loạn nhịp
NHANH THẤT
Shock điện
XOẮN ĐỈNH

• Loại bỏ nguyên nhân/điều chỉnh các RL cơ bản

• Xoắn đỉnh xuất hiện thường xuyên,  rút ngắn QT = tăng tần
số tim:
- Đặt máy tạo nhịp tạm thời
- Thuốc: Isoprenaline (khi có BAV phối hợp)
- Magiesium Sulfate
- Xoắn đỉnh do QT dài bẩm sinh: ức chế Bêta