MENU

STATUS ASURANSI STATUS PASIEN

TANGGAL NO NO. REG NAMA NAMA WALI / SUAMI NIK
BPJS U B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
02/12/2022 1 01.00.36.07 B L SUSI RAHATI ASEP KURNIA 3273075711840004
02/12/2022 2 01.00.11.00 B L NINING SOMARYA 3273075708820010
02/12/2022 3 01.00.02.41 U L LIA WALIA DARWAN 3205194302960001
02/12/2022 4 01.00.04.24 U L SANDRA MEGAWATI JAELANI
02/12/2022 5 01.00.42.84 U L IKA KARTIKA SUYAMIN 3273074607860006
02/12/2022 6 01.00.07.54 U L LIA RESMIATI DIDIN WADINO 3273076002850003
02/12/2022 7 01.00.06.96 U L YOPANI DAMAYANTI AGUS 3273074306940001
06/12/2022 8 01.00.01.18 U L AYI KARTINI TEDI ROSANDI
06/12/2022 9 01.00.40.54 U L HELLA DEWI SARJIE M. IRVAN 3204375803930001
06/12/2022 10 01.00.15.21 B L AVI RESTINA NUNU 3273075208880007
06/12/2022 11 01.00.42.84 U L IKA KARTIKA SUYAMIN 3273074607860006
06/12/2022 12 01.00.23.39 B L TETI ROSMAWATI ANDRIANSYAH 3273076709840002
06/12/2022 13 01.00.46.15 B B HERA ABELIA PUTRI M. REKSI 3273076312040006
06/12/2022 14 01.00.42.48 U L MARIAH IMAN 3205065610930003
06/12/2022 15 01.00.05.59 B B SITI SOLIHAT SONI HADIATMA 3273075901870001
09/12/2022 16 01.00.07.49 U L NAFROTIN BUDIMAN 3208205403740003
09/12/2022 17 01.00.02.43 U L DEDEH SITI MARYANI SANTOSO
09/12/2022 18 01.00.11.00 U L NINING SOMARIA 3273075708820010
09/12/2022 19 01.00.34.84 U L LILIS LISNAWATI JULKARNAEN 3205275710920001
09/12/2022 20 01.00.40.05 U L RITA ROSITA GUNARTO 3301075301800002
09/12/2022 21 01.00.36.06 U L GEI CAHYANI ASEP HERI JATMIKA 3273076708910009
09/12/2022 22 01.00.26.18 U L EULIS SUMARNI ARI NUGRAHA 3273076103940004
09/12/2022 23 01.00.10.84 U L CUCUN CUNAYAN ANDRIYAN 3273075303900009
09/12/2022 24 01.00.47.57 B L FITRIANI ASEP SAHRONI 3273075808880007
13/12/2021 25 01.00.35.33 U L NURUL QOLBI FAUZIYATURUKMANA 3204106702000003
13/12/2021 26 01.00.10.97 U L NENGSIH ADE SUNANTO 3273074910810002
13/12/2021 27 01.00.03.15 B L NENG RITA ISMAWATI DADAN DANI
13/12/2021 28 01.00.12.14 U L NENDEN AYUNG ASEP DARMAWAN 3273076606910003
16/12/2022 29 01.00.06.43 U L SRI YULIANI ROBBI RAKHMAT 3273025010890008
16/12/2022 30 01.00.19.19 U L ROSITA AGUS SUPRIATNA 3273070106810001
16/12/2022 31 SIKDA U L IMAS SACHDIAH IPI SUKARNA 3273075112820005
16/12/2022 32 SIKDA U L INA MARYANA HERMAN 3273076011820002
16/12/2022 33 01.00.12.71 U L FITRINE MARSHELINE ASEP ROCHMAT 3273084603950001
16/12/2022 34 01.00.00.68 B L ATIN KOMARIAH MUHAMMAD RAMLAN 3273075411760003
20/12/2022 35 01.00.09.97 B L AI HAYATI BUDI KARTONO 3273074101770004
20/12/2022 36 02.00.01.17 U L RENI FEBRIANI EMAN SULAEMAN 3273074402980003
20/12/2022 37 01.00.42.11 U L NISA TULKONIAH DEDI SETIADI 3204324310000002
20/12/2022 38 01.00.39.90 U L TINA GANTINA YAYAT 3273076104850010
20/12/2022 39 01.00.26.71 B L RATIH AGUSTINE ANDRIAN SETIANA 3273077108870001
20/12/2022 40 01.00.42.84 B L IKA KARTIKA JAYAMIN 3273074607860006
20/12/2022 41 01.00.06.96 U L YOPANI DAMAYANTI AGUS 3273074306940001
20/12/2022 42 01.00.36.08 B L RIKA NURBAETI AKHMAD 3273075002930002
23/12/2022 43 01.00.11.70 U L RISKA OKTAVIANI HARI NURJAMAN 3273115810970003
23/12/2022 44 01.00.48.05 U B PUTRY NURAINY BOBY 3273075606010005
27/12/2002 45 7702 B L SATINI RANA 3273074607760006
27/12/2022 46 01.00.09.25 U L ASTRI OKTAVIANI ARI MULYADI 3273072404210001
27/12/2022 47 01.00.07.31 B L YUYUN NURFITRIANI ERWIN NUGRAHA 3273976901980005
27/12/2022 48 01.00.02.34 U L NETI ROSDIANAWATI RUDI HERMANSYAH 3273074604810002
27/12/2022 49 01.00.35.18 B L GINA PUSPITA GALUH 3273026304930004
30/12/2022 50 01.00.40.91 B L RISA RIANTIKA EGI GUSTIAR 3273076810910004
30/12/2022 51 01.00.40.56 B B NENI MARLINA DEBBY SUHARTANTO 3273076509910006
30/12/2022 52 01.00.00.52 B L MIRA PURNAMASARI FERISAL PRASETYO
 BPJS
JENIS KB BARU LAMA DO GAGAL KB AKTIF GANTI CARA EFEK SAMPING UMUM
PIL 0 0 0 0 00 0
SUNTIK 0 1 0 0 10 0
IUD 0 0 0 0 00 0
IMPLANT 0 0 0 0 00 0
KONDOM 0 0 0 0 01 0
KONSELING 0 0 0 0 00 0
11 0
 ALAMAT
PENDIDIKAN
TANGGAL LAHIR USIA HP ALAMAT JELAS
LUAR WILAYAH TERAKHIR IBU
ALAMAT JELAS RT RW
11 12 13 14 15 16 17 18
17/11/1984 38 08159521837 MULYASARI NO.28 1 4 SMA
17/08/1982 40 081320177554 JL. CIPEDES TENGAH 1 5 SD
01/07/1995 27 083820748367 JL. CIPEDES TENGAH 1 5 SMA
02/03/1996 26 081990151120 JL. CIPEDES TENGAH 3 6 SMP
06/07/1986 36 JL. SUKAGALIH 3 5 TIDAK SEKOLAH
20/02/1985 37 08997720426 JL. CIPEDES TGH 3 6
03/06/1994 28 085759174122 CIPEDES TENGAH 3 6 SMA
26/06/1994 28 081572984014 JL. CIPEDES TENGAH 1 6
18/03/1993 29 KP. KENDAL GEDE 6 2 SMA
12/08/1988 34 08986874434 JL. SETRA INDAH UTARA II 4 3 SD
06/07/1986 36 JL. SUKAGALIH 3 5 TIDAK SEKOLAH
27/09/1984 38 KENDAL GEDE 6 2 SMA
23/12/2004 17 089652261773 JL. SETRA INDAH UTARA II DALAM 4 3 SMP
16/10/1993 29 083816597156 JL. BBK CARINGIN 4 4 SD
19/01/1987 35 089659563392 JL. CIPEDES MULYASARI NO. 29 2 4 SMP
14/03/1974 48 085221432515 BABAKAN CARINGIN 4 4 SD
26/08/1987 35 082214429251 BABAKAN CARINGIN 4 4 SMA
17/08/1982 40 081320177554 CIPEDES TENGAH 1 5 SD
10/07/1992 30 MULYASARI 2 4 SMP
13/01/1980 42 0897818229 BABAKAN JERUK 3 6 SMA
27/08/1991 31 BABAKAN SUKARESIK 4 2 SMA
21/03/1994 28 0895389960290 BABAKAN CARINGIN 4 4 SMA
13/03/1990 32 08310060582 BABAKAN JERUK 2 1 SMA
04/04/1991 31 083825229296 BABAKAN JERUK 2 1 SMA
27/02/2000 21 083141413381 KP. DANGDEUR 6 1 SMP
09/10/1981 40 085722882297 MULYARASI 1/4 1 4 SMP
23/03/1991 30 085221118318 BABAKAN CARINGIN 3/4 3 4 SD
26/06/1991 30 089515656009 BBK SUKARESIK 4 2 SMA
10/10/1989 33 089656232762 MULYASARI 2 4 SMA
01/06/1981 41 085774774795 CIPEDES TENGAH 1 5 SMA
11/12/1982 40 CIPEDES TENGAH NO. 92 1/6 SMA
20/11/1982 40 BBK. SUKARESIK 4 2 SMA
06/03/1995 27 082294949417 CIPEDES TENGAH 5/6 SMA
14/11/1976 46 087822821232 GG. JERUK SITRUN 1 6 SMA
01/01/1977 45 08164868088 BBK. JERUK I NO. 10 1 6 SMA
04/02/1998 24 089657175353 JL. JURANG 3/4 / PST SMA
03/10/2000 22 BBK. CARINGIN 4 4 SMA
21/04/1985 37 BBK. CARINGIN 4 4 SMA
31/08/1987 35 08987963120 SUKAMULYA NO. 46 5 6 SMA
06/07/1986 36 SUKAGALIH 3 5 SMP
03/06/1994 28 085759174122 CIPEDES TENGAH 3/6 SMA
10/02/1993 29 087718621027 KENDAL GEDE 6 2 SMA
18/10/1997 25 083107777667 CIPEDES TENGAH 2 5 SMP
16/06/2001 21 085864802105 MULYASARI 1 4 SMA
06/07/1976 26 085944629361 BABAKAN JERUK 1 6 SMA
09/10/1998 24 08812014530 KARANG TINEUNG 3/1 SMA
29/01/1998 24 083120077407 KENDAL GEDE 6 2 SMA
06/04/1981 41 CIPEDES TENGAH 3/6 SMP
23/04/1993 29 0813386196716 MULYASARI 2 4 SMA
28/10/1991 31 082123432146 CIPEDES TENGAH NO. 53 2 3 SMA
21/05/1991 31 CIPEDES TENGAH 7 3 SMA
16/07/1987 35 0899581976 MULYASARI 2 4 SMA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0

18/01/1900 JUMLAH RW 01 3 LW 6
01/02/1900 JUMLAH RW 02 7
20/02/1900 JUMLAH RW 03 4
JUMLAH RW 04 15
JUMLAH RW 05 8
JUMLAH RW 06 9
46 6
TOTAL 52
 PENDIDIKAN JENIS KB
JUMLAH
TERAKHIR
ANAK DEPO CYCLO PIL KOM PIL LAK IUD IMPLAN KONDOM
SUAMI

19 20 21 22 23 24 25 26 27
SMA 2 02/12/2022
SD 2 02/12/2022
SMA 2 02/12/2022
SMP 2 02/12/2022
TIDAK SEKOLAH
3 02/12/2022
SMP 4
2 06/12/2022
SMA 1 06/12/2022
SD 2 06/12/2022
TIDAK SEKOLAH 06/12/2022
SMA 2 06/12/2022
SMP 1 06/12/2022
SD 2 06/12/2022
SMA 3 06/12/2022
SD 2 09/12/2022
SMP 2 12/09/2022
SD 2 09/12/2022
SMP 2 09/12/2022
SMA 1 09/12/2022
SMA 2 12/09/2022
SMA 2 09/12/2022
SMP 2 09/12/2022
SMA 2 09/12/2022
SD 1 13/12/2022
SMA 2 13/12/2022
SMA 2 13/12/2022
SMA 2 13/12/2022
SMA 2 16/12/2022
SMA 2 16/12/2022
SMA 2 16/12/2022
SMA 4 12/16/2022
SMA 1 16/12/2022
SMA 3 16/12/2022
SMA 2 16/12/2022
SMA 1 20/12/2022
SMP 1 20/12/2022
SMA 2 20/12/2022
SMA 2 20/12/2022
SMP 2 20/12/2022
SMA 2 20/12/2022
SMA 1 20/12/2022
SMA 2 23/12/2022
SMP 2 23/12/2022
SMA 1 27/12/2022
SMA 1 27/12/2022
SMP 1 27/12/2022
SMP 2 27/12/2022
SMA 1 27/12/2022
SMA 2 30/12/2022
SMA 3 30/12/2022
SMA 2 30/12/2022
 KELUHAN / TD
GANTI CARA KB POST
DO KEGAGALAN 4T EFEK BB TB
KONSELING KE PARTUM
SAMPING SIS DIAS
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
110 72 48 155
155 83 63 147.5
110 60 53 152
91 59 61 155
02/12/2022 148 88 68 147.5
113 76 83 160
02/12/2022 93 58 70 167
130 90 61 157.2
105 69 65 151
107 86 48 149.2
KONDOM 144 96 69 147.5
100 70 66 158.5
88 76 56 155
IMPLAN 120 80 78 158
IMPLAN 128 80 70 155
90 60 55 142
100 70 72 151
120 80 64 147
100 70 50 142
110 70 63 153
100 70 70 155
110 70 55 156
110 70 65 156
120 80 62 152
104 56 80 149
121 70 68 151
116 81 50 150
 117 73 70 155
100 70 60 156
116 81 70 159
129 80 61 156
110 70 50 155
100 70 50 159
100 70 52 159
118 60 80 159
110 70 55 154
120 80 74 160
120 70 56 155
120 70 60 156
120 80 65 150
120 80 70 160
110 70 65 156
90 60 45 155
V 110 70 49 157
125 80 64 155
90 60 53 150
120 80 80 152
90 60 62 156
120 80 57 155
120 80 80 160
110 70 60 156
110 70 56 157
 NO.
KETERANGAN
KOHORT

40 41
SUNTIK

156

PIL KOMBINASI 3
MENU UTAMA

STATUS ASURANSI STATUS PASIEN

TANGGAL NO NO. REG NAMA BAYI
BPJS U B L

07/12/2022 1 03.00.14.00 B B AISYAH ABIDAN

07/12/2022 2 04.00.18.85 U B VANILLA
07/12/2022 3 02.00.12.18 U B AGHNIA
07/12/2022 4 04.00.22.89 U B IYANDRA NOVALDI
07/12/2022 5 03.00.46.74 B B AFNAN NARENDRA
07/12/2022 6 03.0045.93 U B ABYAN
07/12/2022 7 02.00.42.00 U B NAIRA PUTRI
07/12/2022 8 02.00.12.71 U B VIRGIAWAN ASFI
07/12/2022 9 02.00.43.39 U B NAYYARA
07/12/2022 10 03.00.14.18 U B SHABIRA
07/12/2022 11 03.00.46.77 B B SYACHIRA
07/12/2022 12 MANUAL U B LETESHIA ALULA ALEANDRA
14/12/2022 13 03.0043.58 U B ARSHILLA NAURA MECCA
14/12/2022 14 02.00.32.01 U L ARSYAD ALFARIZQI ARDANI
14/12/2022 15 02.00.13.02 U L JEMIMMA ZOLIE ADZHARI
14/12/2022 16 03.00.10.85 U L FAHRI GHANI ALFARIZQI
14/12/2022 17 03.00.42.39 U L ANAYA PUTRI ANDRIYANI
14/12/2022 18 02.00.47.75 U L REYHAN HAFIDZ PURNAMA
14/12/2022 19 03.00.27.97 U L NADIRA ZAKIYA PUTRI
14/12/2022 21 05.00.04.46 U L JENNAIRA KHAZA QAMURA
14/12/2022 22 03.00.46.47 U L NAZRIEL ELZHAR
14/12/2022 23 02.00.42.11 U L ALMEERA
14/12/2022 24 04.00.47.74 U L MOCH ARJUNA
14/12/2022 25 02.00.37.43 U L CLOUD
21/12/2022 26 03.00.38.11 U L M. HASAN ALI
21/12/2022 27 03.00.14.17 U B QUENBY NURAZI ALMAJYRA
21/12/2022 28 04.00.01.20 U L RIZKATARA ZAFIRA
21/12/2022 29 MANUAL U L MICHELLE
21/12/2022 30 03.00.25.13 U L M. ALBAR
21/12/2022 31 8566 U L MISYA MIDAUL
28/12/2022 32 04.00.37.05 U L Arjuna Septian Maulana
28/12/2022 33 02.00.44.31 U B Muhammad Raihan Ismail
28/12/2022 34 02.00.14.37 U L Qanita Maryam Nur Khalisa
28/12/2022 35 03.00.09.50 U L ARFATAN GAVIN KINZA
28/12/2022 36 03.00.36.61 U B DZULFIKAR HAMITAN RACHMAN
28/12/2022 37 05.00.04.46 U L JENNAIRA KHAZA QAMIRA
28/12/2022 38 7837 U L MUHAMMAD AZHAR MADANI
28/12/2022 39 02.00.36.29 U L MUHAMMAD YUSUF SYABANI
28/12/2022 40 03.00.12.27 U L IBRAHIM ARSLAN
28/12/2022 41 02.00.35.95 B L JASMINE GIRANIE AYSHA
28/12/2022 42 02.00.09.25 U L AKSA ELVANO M
28/12/2022 43 02.00.48.19 U B AZELDA DEAN GANIAR
28/12/2022 44 03.00.46.07 U L DIFYA MILANIS FATINAH
28/12/2022 45 9349 U L MUHAMMAD DAFFA AMRIZAL
28/12/2022 46 SIKDA U L NAZIFA
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

51
52
53
 AL
TANGGAL
NAMA WALI / ORANG TUA NIK USIA HP
LAHIR DETAIL ALAMAT

SUBARDIANTO 3273076609220002 9/26/2022 2 BULAN 085794234243 BBK JERUK

085721960157 /
MAMAD / VINA 6/1/2021 18 BULAN BBK CARINGIN
085732125621
ANGGA AGUSTINA / NOVI SYAMSIAH 3217015404220003 4/14/2022 7 BULAN 085315818597
IDIN MUHIDIN / WAGIATI 11/3/2022 1 BULAN 083829312916 BBK. JERUK II
RISKA SURYANI 11/1/2022 1 BULAN 08996083376 SUKAMULYA 74
LINA HERLINA 6/25/2022 5 BULAN 082128670949 SUTAMI DALAM
SITI JENABUN 10/17/2022 1 BULAN 087823388765 BBK CARINGIN
ASEP ROHMAT 3273212107220001 7/21/2022 4 BULAN 082294949412
AHYAR HIDAYAT 9/27/2022 2 BULAN 083822248011 LEMAH NENDEUT
AGUNG KURNIAWAN 8/10/2022 3 BULAN 08562154447 SUKAMULYA 85
HERDIAN PRAYUDHA 3273074409210003 9/4/2021 15 BULAN 08111100130 CIPEDES NO. 3
GHINA 3217034210220001 10/2/1992 362 BULAN085720261640
JUANDA / YUNITA KARLITA 3/1/2022 9 BULAN
AMY AMALLYA AZIZAH 10/12/2022 2 BULAN 087736101866 JL. BBK JERUK I NO.23
FERRA PUSPITAWATI 10/6/2022 2 BULAN 089648171795 JL. CIPEDES TENGAH GG. H SANUSI
RIAN / NITA 3/30/2021 20 BULAN 082126627702 CIPEDES TENGAH
ANDRIANA / WINA FITRIANI 6/22/2022 5 BULAN 085722366332 JL. SUKAMULYA INDAH DALAM NO.87
HARTONO 8/12/2022 4 BULAN 085810459276 JL. BBK CARINGIN
JAKA PURNAMA / 6/11/2021 18 BULAN 089657080879 JL. BBK SUKARESIK
HAERUDIN 3/16/2022 8 BULAN SETRA INDAH
IIS / IKSAN 8/1/2022 4 BULAN 085797970109 TERUSAN SUTAMI
DEDI SEHADI 7/12/2022 5 BULAN 089534842818 BABAKAN CARINGIN
M. ILHAM SAPUTRA 11/5/2022 1 BULAN 082125803122 CIPEDES TENGAH NO 47
ADINATA KURNIAWAN 4/23/2022 7 BULAN 081394032868 MULYASARI 2 NO 1A
DENDI DARMAWAN 11/23/2022 0 BULAN 0895344344767 LEUMAH NEUNDEUR 6/3
DEBBY SUHARTANTO 11/24/2022 0 BULAN 083109884922
SUPARMAN 16/5/2022 7 BULAN 087819256151 BABAKAN CARINGIN
HAIKAL AULIA 10/9/2022 2 BULAN 082219424062
TRIYONO 6/15/2021 18 BULAN 085882520406 SUKAMULYA 5/6
SUYONO 6/4/2021 18 BULAN
Anwar 6/23/2022 6 BULAN 8988510397 Sutami 6/2
Tubagus Ismail 3273073003210001 3/30/2021 20 BULAN 89655207925 Dangdeur Indah
Denden Radiansyah Setia Darma 9/7/2022 3 BULAN 82115406516
RIKI ANDANA 6/22/2022 6 BULAN 088971372297 MULYASARI
ALI RACHMANTO 11/27/2021 13 BULAN 0882118066646 SUKAMULYA 46 A
TN. HAERUDIN 3/16/2022 9 BULAN SETRA INDAH VI DALAM
CACA 5/21/2021 19 BULAN BABAKAN CARINGIN
GALIH SUPRIANTO 3/27/2022 9 BULAN 0895411350601 LEUMAH NEUNDEUT
ADITYA ANDRIANO 10/22/2022 2 BULAN 082130917212
YOGA PRIATNA 3273076001220002 1/20/2022 11 BULAN 089530786635 SETRA INDAH UTARA
ARI M 4/24/2021 20 BULAN 08812014530
HAMDAN ABDULAH 327245112980009 9/1/2022 3 BULAN 089619158500 BABAKAN CARINGIN
M. ALGOJALI 3327095406220003 6/14/2022 6 BULAN 082313549235 KENDAL GEDE
DANA 3273072603220001 3/26/2022 9 BULAN 08989049201 BABAKAN CARINGIN
HENDRI SUHERMAN 10/26/2022 2 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN

0 BULAN

0 BULAN
 0 BULAN
0 BULAN
0 BULAN
MTBM 0
 ALAMAT JENIS
SUKAGALIH PENDIDIKAN KELAMIN
PENDIDIKAN
TERAKHIR BB TB PB
LUAR WILAYAH TERAKHIR AYAH
IBU
RT RW L P BCG

SMA SMA P 5.5 50

3 4 SMA SMA P 10 79.5
SUKAMAJU TIMUR RT3 / RW 13 KAYU AMBON LEMBAN SMA SMA P 6.2 66
2 6 SMA SMA L 3.9 52 ###
3 4 SMA SMA L 3 48 ###
6 3 SMA SMA L 8.5 70
4 4 SMA SMA P 4.6 55 ###
CIPEDES TENGAH 5/6 SMA SMA L 7.9 64
SMA SMA P 4.6 57
3 4 SMA SMA P
2 5 SMA SMA P 8.3 75
PURI AMELIA CIMAHI S1 S1 P 4.4 58
SMA SMA P 9.2 73
S1 S1 L 5.1 58
4 6 SMA SMA P 5.4 57
2 6 S1 S1 L 10 79.6
3 4 SMA SMA P 7 63
4 4 SMP SMK L 7.4 66
3 2 SMA SMA P 8.3 71
3 3 SMA SMA L
5 3 SMA SMA L 7.5 63.5
4 4 SMA SMA P 5.5 61
SMA SMA L 4.2 53 ###
SMA SMA P 9 76
6 3 SMA SMA L 4.5 56 ###
JL. JURANG NO 71 SMA SMA P 3.8 50 ###
4 4 SMA SMA P 9 64.5
 TANIMULYA 1/15 S1 S1 P 5.6
5 6 SMA SMA L 10 77
CIPEDES 2/6 SMA SMA P 9 74.5
6 2 SMA SMA L 7.8 67
5 1 SMA SMA L 9.4 79
CIPEDES TENGAH 6/6 SMA SMA P 6 61
2 4 SMA SMA L 6.6 64
SMA SMA L 7.4 69
3 3 SMA SMA P 7.5 69
4 4 SMA SMA L 10 76
5 3 SMA SMA L 6.3 68
GOJALI CIPEDES SUKAJADI SMA SMA L 6.3 63
4 3 SMA SMA P 9 68
KARANG TINEUNG INDAH 3/1 SMA SMA L 10 77
3 4 SMA SMA P 7.5 68
6 2 SMA SMA P 6.8 68
4 4 SMA SMA L 9 72
HAJI YASIN D3 D3 P 4.5 58
###

BCG
 IMUNISASI RUTIN UKP
31/12/1899

30/12/1899

30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/189
30/12/1
30/12
30/1
30
30/12/1899
1 2
 IMUNISASI

HEP B 0 PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV IPV 2 PCV 1 PCV 2 PCV 3

### ###

###

### ###

###

###
### ### ###
12/14/202
2
12/14/202 12/14/202 12/14/202
2 2 2
### ### ###

### ### ###

### ### ###

### ### ###

### ### ###
###
###
###
###
### ### ###

### ### ###

### ### ###

### ### ###
###
###

###
### ### ###
###

###
###
###
### ### ###
 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

HEP B 0 PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV PCV 1 PCV 2 PCV 3
RUTIN UKP

Column Y
Column Z
Column AA
Column AB
Column AC
Column AD
Column AE
Column AF
Column AG
Column AH
Column AJ
Column AK
Column AL
Column AP
Column AQ
Column AR

899
30/12/1899
9/12/1899
1899
2/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
30/12/1899
3
 NO. KOHORT KETERANGAN
ROTAVIR ROTAVIR ROTAVIR PENTA MR
MR
US 1 US 2 US 3 BOOSTER BOOSTER
###
### ###

###

###

12/14/202
2
###
### ###

### ###

###

###
###
### ###
### ###

###
###

###
###
###
###

###
###

###
###
### ### ###

PENTA MR
MR
BOOSTER BOOSTER
 STATUS ASURANSI STATUS PASIEN
TANGGAL NO NO. REG NAMA NAMA WALI / SUAMI

BPJS U B L

01/12/2022 1 01.00.45.51 U B FARHANI RICKY SEPTIAN

01/12/2022 2 01.00.46.54 U B SRI RAHMAWATI MUHAMMAD DWI SATMAJAYA
01/12/2022 3 01.00.40.59 B L YULI AGUSTIN RISKY R
02/12/2022 4 01.00.13.80 U B RENI RAHMAWATI AHMAD SAEPUDIN
05/12/2022 5 01.00.42.97 U L DEWI PRATIWI RADYID RIDHO
05/12/2022 6 01.00.07.68 B L INDRIYANI RUHIMAN
05/12/2022 7 04.00.01.08 U B KAMILA ASEP
05/12/2022 8 01.00.37.47 U L HERLINA TEGUH
08/12/2022 9 01.00.40.59 B L YULI AGUSTIN RISKY R
08/12/2022 10 01.00.47.47 B B JUMIRAH ACHMAD MAFAKIR
08/12/2022 11 01.00.47.50 B B SITI NURHAYATI LUKMAN NULHAKIM
08/12/2022 12 00.00.29.65 B L SITI ROHAENI RENDI WAHYUDI
08/12/2022 13 01.00.47.53 U L KEMALA NURBAETI MOCH. RAMDAN SAEPUL
08/12/2022 14 01.00.41.57 B L SANTI MULNITA DASTHIAN MUNGARAN R
12/12/2022 15 01.00.13.63 b L NURHAISYAH DEAN SEPTRIA
15/12/2022 16 01.00.47.48 B B SALMAWATI ERI NURIANA
15/12/2022 17 01.00.47.77 U L RENI RAHMAWATI AHMAD SAEPUDIN
15/12/2022 18 01.00.40.59 B L YULI AGUSTIN RISKY
19/12/2022 19 04.00.01.08 U L KAMILA A.A ASEP
19/12/2022 20 01.00.42.97 U L DEWI PRATIWI RADYID RIDHO
19/12/2022 21 01.00.14.12 U B SALMA SANYYAH IRFAN SAFARI
19/12/2022 22 01.00.40.52 U L DEA INDRIANI GUGUN GUNAWAN
22/12/2022 23 01.00.41.57 B L SANTI MULNITA DASTHIAN MUNGARAN R
22/12/2022 24 01.00.47.96 U B FENI RISNIATI SUPYAN SAORI
26/12/2022 25 04.00.04.15 U B FITRIA SITI SOLIHAT ERIYANTO
26/12/2022 26 01.00.48.09 B L AYUM AYU YULIANTI PAPIT RAMDANI
29/12/2022 27 01.00.42.97 U L DEWI PRATIWI RADYID RIDHO
29/12/2022 28 04.00.01.08 B L KAMILA ASEP
29/11/2022 29 01.00.39.68 U L AAS TUTI TONI TIOPRATAMA
29/12/2022 30 01.00.40.52 U L DEA INDRIANI GUGUN GUNAWAN
29/12/2022 31 01.00.41.57 B L SANTI MULNITA DASTHIAN MUNGARAN R
29/12/2022 32 01.00.14.32 U B YOUSTIE LUSIANA DEWI HERDIANSYAH
29/12/2022 33 01.00.05.57 U B MELASARI PRESKA PRIYANTO

02/01/2023 1 01.00.07.68 U L INDRIYANI RUHIMAN

02/01/2023 2 01.00.14.17 U B FITRI HANDAYANI SURYANA
02/01/2023 3 01.00.46.51 U L FARHANI F RICKY SEPTIAN
02/01/2023 4 01.00.37.47 U L HERLINA TEGUH SHYAWAN
02/01/2023 5 01.00.14.18 U B PUJA EMILIANI AJAT SUDRAJAT
 Tanggal Jml
01/06/2022 0
02/06/2022 0
03/06/2022 0
04/06/2022 0
05/06/2022 0
06/06/2022 0
07/06/2022 0
08/06/2022 0
09/06/2022 0
10/06/2022 0
11/06/2022 0
12/06/2022 0
13/06/2022 0
14/06/2022 0
15/06/2022 0
16/06/2022 0
17/06/2022 0
18/06/2022 0
19/06/2022 0
20/06/2022 0
21/06/2022 0
22/06/2022 0
23/06/2022 0
24/06/2022 0
25/06/2022 0
26/06/2022 0
27/06/2022 0
28/06/2022 0
29/06/2022 0
30/06/2022 0
 ALAMAT

NIK TANGGAL LAHIR USIA HP SUKAGALIH

LUAR WILAYAH
ALAMAT JELAS RT RW

3205275601010004 16/01/2001 21 TAHUN 085722408577 DANGDEUR 6 1

3205124903010001 09/03/2001 21 TAHUN 082119939463 KARANG TINGGAL DALAM NO.3
3273071608970002 21/08/1997 25 TAHUN JL. CIPEDES TENGAH 1 5
3278014107890123 01/07/1989 33 TAHUN JL. CITEPUS 1 2
3273114504840001 05/04/1984 38 TAHUN 082128182919 SETRA INDAH 3 3
3273075002940004 10/02/1994 28 TAHUN 0895332818584 BABAKAN CARINGIN 4 4
3273071703080002 13/05/2004 18 TAHUN 081573043092 KENDAL GEDE 7 2
01/06/1996 26 TAHUN 081281884323 BABAKAN CARINGIN 5 4
327301608970002 21/08/1997 25 TAHUN 089657145453 JL. CIPEDES TENGAH 1 5
3302074611870003 06/11/1987 35 TAHUN 082118752229 BBK JERUK 8 NO.2A 5 4
321501561086002 16/10/1986 36 TAHUN 081222962996 SETRA INDAH 3 3 3
327307675870004 27/05/1987 35 TAHUN 08976434775/0896BBK JERUK 2 1
3206174807010003 08/07/2001 21 TAHUN 085624900002 BBK JERUK 5 1
3273074306020002 03/06/2002 20 TAHUN 08784543854 BBK SUKARESIK RT.4/2 4 2 GG. KERAMAT NO.35 KIARA RO
05/11/1996 26 TAHUN 082268177479 SUKAGALIH
3273075510010004 15/10/2001 21 TAHUN 083127033019 LEMAH NEUNDEUT 6 3
3278014107190123 01/07/1989 33 TAHUN MULYASARI 4 6
327301608970002 21/08/1997 25 TAHUN jl.cipedes tengah no 22 rt 00 1 5
327307530540002 13/05/2004 18 TAHUN 0895342920323 KENDAL GEDE 7 2
3273114504840001 05/04/1984 38 TAHUN SETRA INDAH 3 3
3273075106070004 11/12/1997 25 TAHUN 083189255429 KARANG TINEUNG 5/5
3273075305980002 13/05/1996 26 TAHUN 0882000271488 BABAKAN CARINGIN 3/4 3 4
3273074306020002 03/06/2002 20 TAHUN 08784543854 BBK SUKARESIK RT.4/2 4 2 GG. KERAMAT NO.35 KIARA RO
3277036911890011 29/11/1989 33 TAHUN 082114333943 KENDAL GEDE 4 2
3273074101980004 01/01/1998 24 TAHUN 08996555350 MULASARI 2 4
3273072402870002 24/02/1987 35 TAHUN 085641154320 SUTAMI 5 3
3273114504840001 05/04/1984 38 TAHUN 082128182919 SETRA INDAH 3 3
3273071703080002 13/05/2004 18 TAHUN 081573043092 KENDAL GEDE 7 2
3273016311900002 23/11/1990 32 TAHUN 081395111162 BABAKAN SUKARESIK 3 2
3273075305980002 13/05/1996 26 TAHUN 0882000271488 BABAKAN CARINGIN 3/4 3 4
3273074306020002 03/06/2002 20 TAHUN 08784543854 BBK SUKARESIK RT.4/2 4 2 GG. KERAMAT NO.35 KIARA RO
08/11/2000 22 TAHUN 083863166247 SUKABAKTI 1/3
3273075603870003 16/03/1987 35 TAHUN 087722868643 MULYASARI 2 4

3273075002940004 10/02/1994 28 TAHUN 0895332818584 BABAKAN CARINGIN 4 4

3273074203950002 02/03/1995 27 TAHUN 089635176503 CIBARENGKOK 3/6
3205275601010004 16/01/2001 21 TAHUN 085722408577 DANGDEUR 6 1
01/06/1996 26 TAHUN 081281884323 BABAKAN CARINGIN 5 4
3205064107980028 22/05/1998 24 TAHUN 081224759839 CIPEDES TENGAH 1/11

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0

BPJS 12/01/1900 JUMLAH RW 01 4

UMUM 23/01/1900 JUMLAH RW 02 3
JUMLAH RW 03 3
JUMLAH RW 04 7
JUMLAH RW 05 5
JUMLAH RW 06 3
 PENDIDIKAN PENDIDIKAN RIWAYAT OBSTETRI
TERAKHIR TERAKHIR HPHT TP USIA GRAVIDA
IBU SUAMI
G (Gravida) P (Partus) A (Aterm) P (Postterm)

07/06/2022 3/14/2023 25 minggu 1 0 0 0

ALAM NO.3 4/11/2022 1/16/2023 33 minggu 1 0 0 0
3/14/2022 12/19/2022 37 minggu 2 1 0 0
SMP SMP 20/8/2022 5/27/2023 14 minggu 2 1 0 0
3/28/2022 1/2/2023 36 minggu 4 2 1 0
11/09/2022 6/18/2023 12 minggu 6 4 1 4
SMP SMP 30/06/2022 4/6/2023 22 minggu 1 0 0 0
16/08/2022 5/23/2023 15 minggu 2 1 0 0
SMK SMK 3/14/2022 12/19/2022 38 minggu 2 1 0 0
28/09/2022 7/5/2023 10 minggu 2 1 0 0
S1 S1 18/03/2022 12/23/2022 37 minggu 3 2 0 0
SMP SMA 17/6/2022 3/24/2023 24 minggu 3 2 0 0
SMA SMA 20/06/2022 3/27/2023 24 minggu 1 0 0 0
SMA SMA 31/03/2022 1/5/2023 36 minggu 1 0 0 0
SMA SMA 30/09/2022 7/7/2023 10 minggu 1 0 0 0
SMA SMA 13/05/2022 2/17/2023 30 minggu 2 1 1 0
SMP SMP 8/15/2022 5/22/2023 17 minggu 5 4 4 0
14/03/2022 12/19/2022 39 minggu 2 1 1 0
SMP SMP 30/06/2022 4/6/2023 24 minggu 1 0 0 0
20/03/2022 12/25/2022 39 minggu 4 2 1 0
SMP SMP 04/11/2022 8/11/2023 6 minggu 1 0 0 0
27/03/2022 1/1/2023 38 minggu 2 1 0 0
SMA SMA 31/03/2022 1/5/2023 38 minggu 1 0 0 0
SMA D3 8/15/2022 5/22/2023 18 minggu 3 2 0 0
S1 SMA 27/09/2022 7/4/2023 12 minggu 1 0 0 0
SMA D3 20/10/2022 7/27/2023 9 minggu 1 0 0 0
 20/03/2022 12/25/2022 40 minggu 4 2 1 0
SMP SMP 30/06/2022 4/6/2023 26 minggu 1 0 0 0
D1 SMA 06/07/2022 4/12/2023 20 minggu 3 2 0 0
27/03/2022 1/1/2023 39 minggu 2 1 0 0
SMA SMA 31/03/2022 1/5/2023 39 minggu 1 0 0 0
SMA SMA 11/05/2022 2/15/2023 33 minggu 1 0 0 0
SMA SMA 15/05/2022 2/19/2023 32 minggu 5 4 0 0
10/6/1900 0 minggu
SMP SMP 14/09/2022 6/21/2023 15 minggu 6 4 0 0
SMA SMA 15/10/2022 7/22/2023 11 minggu 6 4 0 0
SMA SMA 07/06/2022 3/14/2023 29 minggu 1 0 0 0
SMA SMA 16/08/2022 5/23/2023 19 minggu 2 1 0 0
SMA SMA 18/11/2022 8/25/2023 6 minggu 1 0 0 0
08/11/2022 8/15/2023 -6411 minggu
0 minggu
0 minggu
0 minggu
0 minggu
0 minggu
0 minggu
10/6/1900
10/6/1900
10/6/1900
10/6/1900
10/6/1900
10/6/1900
10/6/1900
RIWAYAT OBSTETRI TD
KELUHAN
IUFD /
P (Premature) I (Immature) A (Abortus) H (hidup) SISTOL DIASTOL
Stillbirth
0 0 0 0 0 BUKU KIA TIDAK DIBAWA 110 83
0 0 0 0 0 TAK 90 69
0 0 0 1 0 TAK 121 71
0 0 0 0 0 MUNTAH, PUSING, SAKIT KEPALA SEJAK KEMARI 125 79
0 0 0 2 0 MERASA ADA GANJAL DI BAWAH 112 75
0 0 1 4 0 TAK 101 70
0 0 0 0 0 TAK 105 63
0 0 0 1 0 TAK 98 47
0 0 0 1 0 KADANG MERASA TEGANG DIPERUT 115 74
0 0 0 1 0 TAK 125 72
0 0 0 2 0 TAK 110 67
0 0 0 2 0 SAKIT DIBAGIAN PERUT BAWAH 98 56
0 0 0 0 0 KADANG KERAM PERUT BAG. BAWAH 108 86
0 0 0 0 0 BAPIL SUDAH BERKURANG 106 62
0 0 0 0 0 KELUAR FLEK 2 MINGGU YG LALU 111 90
0 0 0 1 0 SAKIT KEPALA 3 HARI YG LALU 145 86
0 0 0 4 0 MUAL 122 81
0 0 0 1 0 TAK 120 81
0 0 0 0 0 TAK 110 70
0 0 1 0 0 TAK 110 70
0 0 0 0 0 TAK 120 80
0 0 0 1 0 LEMES 90 60
0 0 0 0 0 TAK 104 60
0 0 0 2 0 TAK 10 60
0 0 0 0 0 MUAL MUNTAH 110 70
0 0 0 0 0 MUAL MUNTAH 120 80
0 0 1 0 0 TAK 110 70
0 0 0 0 0 TAK 120 80
0 0 0 0 0 TAK 130 80
0 0 0 1 0 LEMES 90 60
0 0 0 0 0 TAK 110 70
0 0 0 0 0 PEGAL 100 70
0 0 0 0 0 TAK 100 70

0 0 1 4 0 SAKIT BAGIAN BAWAH 100 60

0 0 1 4 0 TAK 90 60
0 0 0 0 0 TAK 110 83
0 0 0 0 0 TAK 98 47
0 0 0 0 0 TAK 90 60
 K1 VAKSIN COVID
STATUS
BB TB LILA K4 K6 TT0 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
TT
MURNI < AKSES >
DOSIS 1 DOSIS 2
12 MGG 12 MGG
67 146.7 27 V V TT1
48 150 22 V TT2
64 151 26 V TT3
56 151 25 V V TT3
75 151 24 V ST 5
59 157 27 V ST 5
52 151 24 V V ST 1
56 155 26 V ST 5
65 151 26.5 V
55 146 27.5 V V ST 2
70 157 27 V V ST 1
64 154 28.5 V ST3
70 140.5 33 V
62 152 24.5 V ### ST 2
89 160 30 V
87 160 32 V
51 155 28 V V
65 155 31 V
50 153 22.5 V ST 1
74 155 25 V
42 151 22 V
62 155 22 V
59 152 28 V
60 163 26 V V
60 151 30 V ST1
43 151 21.5 V ST2
76 151 25 V ST 5
50 153 25 V ST1
56 152 25 V ST2
64 155 V
62 149 28 V ST2
56 156 24 V ST2
66 155 26 V ST5

56 157 26 V ST5
70 162 V ST 4
67 146 27 V ### ST 2
56 155 26 V ### ST3
42 153 V ST0
JUMLAH K1 0
JUMLAH K4 0 TT0 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
JUMLAH K6 0 0 3 2 1 0 0
 P2P

VAKSIN COVID TB HIV SIPILIS HEPATITIS

HT
JENIS DLM LUAR DLM LUAR DLM LUAR DLM LUAR
BOOSTER
VAKSIN GEDUNG GEDUNG GEDUNG GEDUNG GEDUNG GEDUNG GEDUNG GEDUNG
NR NR NR
REAKTIF NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
5/12/2022 5/12/2022 5/12/2022
NR NR NR

NR NR NR
X
8/12/2022 8/12/2022 8/12/2022
NR NR NR
X
8/12/2022 8/12/2022 8/12/2022
NR10/10/20 NR10/10/20 NR10/10/20
X
22 22 22
X
NR11/08/20 NR11/08/20 NR11/08/20
X
22 22 22
X
NR 21/11/22 NR 21/11/22 NR 21/11/22 V
NR 15/12/22 NR 15/12/22 NR 15/12/22 X
X
X
X
NR NR NR
X
19/12/2022 19/12/2022 19/12/2022
X
X
NR NR NR
X
22/12/2022 22/12/2022 22/12/2022
NR NR NR X
NR NR NR X
 X
X
X
X
X
NR bd onih NR bd onih NR bd onih X
NR NR NR
X
29/12/2022 29/12/2022 29/12/2022

X
NR NR NR
X
02/01/2023 02/01/2023 02/01/2023
X
X
X
 NO.
DM JIWA LAINNYA KETERANGAN
KOHORT

IMUNISASI TT tgl 1/12/2022

HIV (+) DIPERIKSA DI PKM SUKAJADI RENCANA PARTUS DI RSHS

PCT, FE, LC, B6

X X
X X
X X
X X
X X
X X RUJUK KE RS TERKAIT KLUAR FLEK YG BANYAK
X X RUJUK KE KEBON JATI
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X

X X
X X
X X
X X
X X
 bg

Status Pengisian Pengisian

Pasien Formulir Formulir
Tanggal No. Pasien No. Reg NIK NO. TELPON
MTBS / Sesuai
MTBM Bagan
U B B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12/1/2022 1 U B SIKDA YA YA
12/1/2022 2 U B 01.00.12.40 YA YA
12/2/2022 3 U L 04.00.02.23 YA YA
12/2/2022 4 U L 02.00.05.10 YA YA
12/2/2022 5 U B 02.00.46.57 YA YA
12/2/2022 6 U L 02.00.01.78 YA YA
12/2/2022 7 U L 07.00.32.00 YA YA
12/2/2022 8 U L 02.00.46.60 YA YA
12/1/2022 9 U L 05.00.28.41 YA YA
12/1/2022 10 U B 02.00.42.00 YA YA
12/1/2022 11 U L SIKDA YA YA
12/3/2022 12 U L 03.00.29.92 YA YA
12/3/2022 13 U B 03.00.32.88 YA YA
12/3/2022 14 U L 03.00.08.94 YA YA
12/3/2022 15 U L 04.00.08.94 YA YA
12/5/2022 16 U B 05.00.00.91 YA YA
12/5/2022 17 U L 03.00.05.60 YA YA
12/5/2022 18 U L 02.00.20.99 YA YA
12/5/2022 19 U B 06.00.12.15 YA YA
12/5/2022 20 U L 02.00.26.82 YA YA
12/5/2022 21 U L 04.00.27.91 YA YA
12/5/2022 22 U L 04.00.46.66 YA YA
12/6/2022 23 U B 02.00.43.09 YA YA
12/6/2022 24 U L 02.00.40.54 YA YA
12/6/2022 25 U L 03.00.27.07 YA YA
12/6/2022 26 U L 02.00.00.35 YA YA
12/6/2022 27 B L 03.00.15.21 YA YA
12/7/2022 28 B L 02.00.12.56 YA YA 3273071901170001
12/7/2022 29 B L 03.00.44.98 YA YA 3273075607180002
12/7/2022 30 B B 03.00.46.76 YA YA 3273071003190001 089220653324
12/7/2022 31 U L 02.00.39.57 YA YA 08965662281
12/7/2022 32 U L 04.00.37.05 YA YA 08988510397
12/7/2022 33 U B 03.00.38.11 YA YA 0895344344767
12/7/2022 34 U B 03.00.46.72 YA YA 3273072808220002 085719456220
12/8/2022 35 U B 03.00.11.59 YA YA 3273076005200001 0895325705210
12/8/2022 36 U B 02.00.35.35 08967175353
12/8/2022 37 U L 02.00.45.23 YA YA
12/8/2022 38 U B 02.00.30.44 YA YA 081313561636
12/8/2022 39 U B 03.00.08.53 YA YA
12/9/2022 40 U B 04.00.01.26 YA YA
12/9/2022 41 U B 03.00.05.60 YA YA
12/9/2022 42 U B 05.00.04.08 YA YA
12/9/2022 43 U B 02.00.35.33 YA YA
12/10/2022 44 U L 02.00.14.02 YA YA
12/10/2022 45 U L 02.00.14.02 YA YA
12/10/2022 46 U L 03.00.12.56 YA YA
12/12/2022 47 B L 04.00.16.48 YA YA
12/12/2022 48 U L 02.00.35.35 YA YA
12/12/2022 49 B L 03.00.09.51 YA YA
12/13/2022 50 B L 03.00.32.92 YA YA 3273072612180001
12/14/2022 51 U L 03.00.30.24 YA YA
12/14/2022 52 U L 02.00.35.95 YA YA
12/14/2022 53 U L 02.00.27.97 YA YA
12/14/2022 54 U L 02.00.45.44 YA YA
12/14/2022 55 B L 02.00.35.35 YA YA
12/15/2022 56 U L 04.00.18.28 YA YA
12/15/2022 57 U L 02.00.37.02 YA YA
12/17/2022 58 U B 05.00.07.85 YA YA
12/17/2022 59 U L 02.00.49.97 YA YA
12/17/2022 60 U B 03.00.12.25 YA YA
12/19/2022 61 U L 02.00.00.70 YA YA
12/19/2022 62 U L 02.00.35.62 YA YA
12/19/2022 63 U L 04.00.27.91 YA YA
12/19/2022 64 U 02.00.27.97 YA YA
12/19/2022 65 U L 05.00.04.46 YA YA
12/20/2022 66 U L 04.00.18.28 YA YA
12/20/2022 67 U L 03.00.08.76 YA YA
12/20/2022 68 U L 02.00.14.13 YA YA
12/20/2022 69 U L 02.00.13.02 YA YA
12/20/2022 70 U L 03.00.28.68 YA YA
12/21/2022 71 U L 02.00.16.87 YA YA
12/21/2022 72 U B 04.00.04.92 YA YA
12/21/2022 73 U L 02.00.14.18 YA YA
12/21/2022 74 U L 03.00.14.18 YA YA
22/12/2022 75 U L 07.00.32.00 YA YA
12/22/2022 76 U L 03.00.34.78 YA YA
12/22/2022 77 U L 02.00.08.24 YA YA
12/22/2022 78 B L 03.00.24.00 YA YA
12/22/2022 79 U L 02.00.27.97 YA YA
12/23/2022 80 U L 02.00.30.87 YA YA
12/23/2022 81 U B 04.00.14.24 YA YA
12/23/2022 82 U B 02.00.14.25 YA YA
12/23/2022 83 U L 02.00.29.72 YA YA
12/26/2022 84 U L 05.00.04.08 YA YA
12/26/2022 85 U L 02.00.34.81 YA YA
12/27/2022 86 U B 03.00.48.16 YA YA
12/27/2022 87 U L 02.00.35.33 YA YA
12/28/2022 88 U L 03.00.28.83 YA YA
12/28/2022 89 U L 03.00.34.20 YA YA
12/29/2022 90 U L SIKDA YA YA
12/29/2022 91 U L 02.00.03.03 YA YA
12/29/2022 92 U L 02.00.04.19 YA YA
12/29/2022 92 U B 03.00.19.19 YA YA
12/30/2022 92 U L 02.00.14.25 YA YA

1/2/2023 1 U L 02.00.35.18 YA YA
1/2/2023 2 U L 03.00.09.89 YA YA
1/2/2022 3 U L YA YA
88 9
U B
 TANNGAL JK Umur (bln) TB > PB <
Nama Anak Nama Wali / Orang Tua BB SKW SKG
LAHIR 2 TH 2 TH'

L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
LIKHA MAIZA LENI RESMI ASIH ### P 33 BULAN 12.5 85.7 V
REVALINA CALLISTA PUTRI SOBAR SAEPUL ### P 28 BULAN 10.5 81.5
AZKA ZEIN CAHYADI YUDI CAHYADI ### L 43 BULAN 12 88
ZENECKA IYAN YUTSAN ### P 35 BULAN 15 92 1/4
IRGI BINTANG SETIAJI CANDRA SETIAJI ### L 47 BULAN 16 100 6/1
M. AZRIL SAPUTRA ISKANDAR ### L 37 BULAN 12 88 2/4
RAINA APRILIA GUNAWAN ### P 7 BULAN 6.4 63 4/2
ALIF SAPUTRA MUKLAS ### L 50 BULAN 17 101 4/1
CHEARA EL'ABIDAH SUHENDAR ### L 54 BULAN 17 106
NAIRA PUTRI ANGGRIAWAN IRVAN ANGGRIAWAN ### P 1 BULAN 4.6 55 V
ARUMI NASHA ALMAHYRA AYUB SOLIHIN/SITI NURJAN ### P 21 BULAN 12 77 6/2
HILAL IRSYAD KOMARUDIN ### L 16 BULAN 9.5 74 5/4
ELVAN NUR RUKMANA TATANG RUKMANA ### L 43 BULAN 14 93 6/1
ARZAN KINZA R YOSEP ### L 43 BULAN 13 89 5/2
AZKA PERMANA YOSEP PERMANA ### L 13 BULAN 10 76
AMEERA NUR AZIZAH SAEPUDIN ### P 46 BULAN 13 96 2/3
ADIVA PUTRI A JAJANG ### P 46 BULAN 10 91 2/4
KIRANA PUTRI RENDI FEBRYANDI ### P 29 BULAN 8 75 3/4
Khansa Putri Pratami Nana Tisna ### P 7 BULAN 8 75 6/6
Haryaka Arfan R Asep Indra Gustira ### L 50 BULAN 24.5 100 4/2
RASYID ELAF A IMAM SISWOYO ### L 10 BULAN 7.6 7/2
XABIRU BUMI KAMAYEL ADI NUGRAHA ### L 51 BULAN 15.5 4/4
M. IHSAN RABBANI AHMAD ZAENUDIN ### L 17 BULAN 10 73 1/4
MUHAMMAD ZAYYAN ZAIDAN MOHAMAD IRVAN ### L 3 BULAN 6.9 64 6/2
NADIRA ZAKIYA PUTRI JAKA PURNAMA ### P 17 BULAN 8.1 72 3/2
MUHAMMAD HAIKAL ASEP DADAN ### L 7 BULAN 7 BULAN 21 112 2/6
MUHAMAD RIZKI NUNU ### L 27 BULAN 27 BULAN 8.6 82 4/3
M. ARKHAN MAULANA ANWAR SALEH ### L 70 BULAN 70 BULAN 18 106.5
NAYLA NUR AFIFA DENI D ### P 52 BULAN 12
HABIBI ZAHID HAMIZAN JAJANG NUROHMAN ### L 44 BULAN 14 98 3/2
M. SAQUILLE SEPTIAN IQBAL NUSANTARA ### L 3 BULAN 7 66 1/4
ARJUNA SEPTIAN MAULANA ANWAR ### L 5 BULAN 7.5 66 6/2
MUHAMMAD HASAN ALI DONDI DARMAWAN ### L 0 BULAN 3.5 53 6/3
REGANANTA ATHARAZKA SETIAWAN ERI BAGJA SETIAWAN ### L 3 BULAN 5/3
ALYA NUR SYIFA RAMADHDANI RAIDER ### P 30 BULAN 30 BULAN 10 85.7 3/6
MUHAMMAD DAFFA DONA ### L 8 BULAN
ABIEZAR ALIF PRATAMA ### L 22 BULAN 11 83 5/1
KALEA ALSAFA RACHMAN ASEP DIAN ROCHMAWAN ### P 14 BULAN 13 77 2/5
ALGIS SAFYAN ALTHEZA DIDIN ### L 37 BULAN 14 90 5/3
ANINDITA KEYSA FAJAR KURNIA ### P 55 BULAN 16.5 101 1/4
ADIVA PUTRI A. JAJANG ### P 46 BULAN 14.5 89 2/4
ILHAM SIDIK PERMANA JULI JAJULI ### L 18 BULAN 10.5 76 4/4
ALVINO DAFFA RUKMANA ### L 6 BULAN 9.3 66 6/1
DEVISCA AXELIANA PUTRI EMAN HERMANTO ### P 51 BULAN 19 105
ARYA GUNA WIJAYA ISUR SURYANA ### L 17 BULAN 10.5 82 1/5
ANWAR SLEH CLARISSA TIARA ### P 9 BULAN 6.4 64
MAYRA RISA IRAWAN HARI RUKMAN ### P 27 BULAN 15 98 1/5
MUHAMMAD DAFFA A. DANA ### L 8 BULAN 8.6 60 4/4
AZALEA NAILA CHANDRA ### P 44 BULAN 15 105 5/3
BAIHAQI EXEL GUNAWAN GUNAWAN ### L 47 BULAN 47 BULAN 25 104.7 4/2
ARABELLA ARETHA WAWAN ### P 22 BULAN 9 75 5/4
JASMINE YOGA ### P 10 BULAN 8.3 70 4/3
MUHAMMAD RIFQI NUGRAHA JAKA PURNAMA ### L 50 BULAN 15 105 3/2
SABIRA YALINA DANDI ### P 19 BULAN 9.5 73 1/6
MUHAMMAD DAFFA DANA ### L 8 BULAN 8.6 60 4/4
MUHAMMAD FAHREZA ASHARI SAMSUDIN ### L 56 BULAN 15 97
DINAR NUR SABANI AGUS ### P 44 BULAN 16 95.5 3/3
SYAFA SHAFIRA PUTRI JAJA JAKARIA ### P 1 BULAN 3.8 54
AZKA ZEIN CAHYADI YUDI ### L 43 BULAN 12 90 2/6
GIANDRA PUTRA IKBAL ### L 45 BULAN 17 102 2/6
MUHAMMAD UWAIS ALQORNI HERMAWAN ### L 27 BULAN 12 82 3/6
ARCENS ARCELIO SHAQUILLE DANI ### L 11 BULAN 9.6 73 1/5
RASYID ELAF IMAM SISWOYO ### L 11 BULAN 8 75 7/2
MUHAMMAD RIFQI NUGRAHA JAKA PURNAMA ### L 50 BULAN 15 102 3/2
JENNAIRA KHAZA QAMIRA HAERUDIN ### P 9 BULAN 8 66 3/3
MUHAMMAD FAHREZA ASHARI SAMSUDIN ### L 57 BULAN 15 90 1/3
MUHAMMAD ARVAN HADI WIJAYA ### L 46 BULAN 12.5 83 2/2
ALVINO DAVINO JIZDAN ### L 21 BULAN 8.5 72
JEMIMMA ZALIE ADZHARI YOPPIE ADZHARI ### P 2 BULAN 6.3 50
ADEEVA ABSHIN MEYSA DADANG ROMANSYAH ### P 26 BULAN 10.5 79 2/2
ZAHABIYA NUR A.F SIGIT ### L 38 BULAN 13 85
MUHAMAD ZAHID YADI MULYADI ### L 58 BULAN 19 102 2/4
ALINA ELINURI THAFA FEIZAL NURUL ALAM ### P 35 BULAN 11 91 3/6
SYAQILLA SUCI FEBRIANI ASEP KURNIAWAN ### P 21 BULAN 10 75 5/3
RAINA APRILIA GUNAWAN ### P 8 BULAN 10.2 80 4/3
DEVANKA RAYYAN MUFTI INDRA SUKMAYA ### L 18 BULAN 10.2 79 1/5
MUHAMMAD RAFKA RAMDHAN ASEP ROMANA ### L 31 BULAN 10.5 83 1/5
RAINARA YULIANISA WAWAN GUNAWAN ### P 52 BULAN 10.3 89 3/4
MUHAMMAD RIFQI NUGRAHA JAKA PURNAMA ### L 50 BULAN 15 105 3/2
FABIAN RIZKY ALFATHAN M. ISABANI ### L 19 BULAN 10.5 79 4/3
ESHAN EVANO RAFAZYZA YENI HARYANI ### L 24 BULAN 9.6 74
PALUPI REALBEE FAUZI ### P 30 BULAN 11 82
ALQIANU IRAWAN DADE IRAWAN ### L 53 BULAN 13 95 2/5
ILHAM SIDIK PERMANA JULI JAJULI ### L 18 BULAN 10.5 74 4/4
RANESHA AGATHA PUTRI FIRMANSYAHRYAN FIRMANSYAH ### P 7 BULAN 9.5 67 2/3
SITI NURSINA DIRMAN ### P 40 BULAN 13 90
ALVINO DAFFA M RUKMANA ### L 6 BULAN 9.4 69 6/1
ARSHILLA QAIRA E. TOMMY ERLANGGA ### P 45 BULAN 14 91 1/5
MIKAIL ZAFFRAN RAHMAT JAJANG RAHMAT ### L 18 BULAN 10 75 2/5
NAUYAN ZAKI ### L 40 BULAN 40 BULAN 15 93 1/4
NAUFAL FAIRUS MUSTOLI ### L 43 BULAN 43 BULAN 15 98 3/1
ASKANA DANEEN A DODY ARI RANGGA ### L 28 BULAN 28 BULAN 11 75
KAIVAN JARIS ABQARY AGUS SUPRIATNA ### L 17 BULAN 17 BULAN 10.3 75 1/5
PALUPI REALBEE FAUZI ### P 30 BULAN 11 82
0 BULAN 0 BULAN
GHAISAN RASASSA H GALUH ### L 22 BULAN 22 BULAN 12.5 83 2/4
AHMAD DAFFA A SUNANDAR 29/2/2019 L #VALUE! #VALUE! 13 89 4/3
1464 BULA1464 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
 0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
0 BULAN 0 BULAN
59 37
 Pnemonia Dehidrasi
Batuk Bukan Dehidrasi Diare tanpa
Luar Kota Baru Lama Berat / Pnemonia sedang /
LW Pnemonia Berat Dehidrasi
Bandung Sangat Berat Ringan

W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
HEGARSARI RT3/2 V
V
CIPEDES 2/6 V V
V V
V
V V
V V
V
HAJI YASIN 8/2 V
V
V
V V
V V
V V
SIRNAMANAH DALAM 5/2 V V
V V
V
V V
V V
V V
V
V
V V
V V
V
 V V
V
V V

V
V V
V V
V
V V
V

V
V V
V V
V V
V
V
V V
GG SWARGI 2/2 V
V V
CIPEDES 3/6 V V
V
V
V
V V
V
V V
V
V
V
V V
V V
 V
V
V V
V
V V
V V
V
V
V V
V
GG. HJ. YASIN V
GG. H. SANUSI 4/6 V
V
JURANG NO 71 V
V
V
V V
V
V V V
V V
V
V
V V
GOJALI 2/5 V V
PASTEUR JLN DAMAR V
V
V
V V
V
V
V
V V
 V
V V
GOJALI 2/5 V V
V V
PASTEUR JLN DAMAR V

V V
V
 0 0 0 0 1 1 0 34 4 0 0 0 0 0 0 0 4 1
Pnemonia Dehidrasi
Batuk Bukan Dehidrasi Diare tanpa
Berat / Pnemonia sedang /
Pnemonia Berat Dehidrasi
Sangat Berat Ringan
0 2 38 0 0 5
MEI TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

17
 Demam Demam Demam Infeksi Tidak Ada
Diare Infeksi BGM dan
Disentri Bukan mungkin mungkin Campak Mastoiditis Telinga Infeksi
Persisten Telinga Akut atau Anemi
Malaria DBD bukan DBD Kronis Telinga

W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

V
V

V
V

V
V
V

V
 V
V

V
V V

V
V
V
V

V
V

V
V

V
V
V
V

V
V
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 20 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Demam Demam Demam Infeksi
Diare Infeksi Tidak Ada BGM dan
Disentri Bukan mungkin mungkin Campak Mastoiditis Telinga
Persisten Telinga Akut Infeksi Teinga atau Anemi
Malaria DBD bukan DBD Kronis
0 0 0 5 28 0 0 0 1 0 0
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
 Kunjungan Ulang Status Gizi Status Imunisasi Rujukan
BGM dan
atau Anemi Sangat
Patuh Tidak Patuh Normal Kurus Patuh Tidak Patuh Dokter RS
Kurus

L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L W G L
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
V V V

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V
V V V
V V
V V V

V V V V
v v
V V V
V V V
v v v
V V V

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V

V V V
V V V
 0 0 77 13 0 0 0 0 74 13 0 4 0 0 0 0 0 73 13 0 2 0 0 1 0 0 0 0

BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan BGM dan
atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi atau Anemi

0 90 0 87 4 0 86 2 1 0
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
 Kunjungan
Keluhan ICD 10
Ulang

110 111 112

PILEK, GATAL2 SELAMA 4 HARI J00 2HARI

BATUK, PILEK J06.9 2 HARI

BATUK, PILEK, PANAS 2 HARI J06.9 2 HARI
MUNTAH, DEMAM, PERUT KEMBUNG K29 2 HARI
BATUK, PILEK J06.9 2 HARI
BATUK, PILEK, GATAL J06.9, L20 2 HARI
GATAL L20 2 HARI
GATAL GATAL DI PINGGANG DAN SELANGKANGAN ADA DEMAM L20 2 HARI
KONSTIPASI 4HARI, BAYI ASI EKSLUSIF K59.0 2HARI

BATUK, PILEK J06.9 2 HARI

BATUK, PILEK, DEMAM J06.9 2 HARI
BATUK, PILEK J06.9 2 HARI
BATUK, PILEK, DEMAM, GATAL J06.9, L20 2 HARI
BATUK, PILEK SUDAH 1 HARI, NYERI ULU HATI J06.9 2 HARI
GATAL SUDAH 2 HARI L20 2 HARI
BATUK, PILEK J06.9 2 HARI
DIARE a09 2 hari
BATUK, PILEK, DEMAM j06. 9 2 hari
PILEK, MATA IRITASI J00 2 HARI
KEJANG G40 2 HARI
DIARE, LECET DI KEMALUAN A09, L20 2HARI
BAPIL J06.9 2HARI
AMBIL OBAT TB A15 1BULAN
PANAS, BAPIL J06.9 2 HARI
TIDAK BISA BERDIRI GG. PERTUMBUHAN RUJUK
DEMAM, BAPIL, PUSING 3 HARI j00 2 hari
BAB CAIR BERDARAH A09 2 hari
RUJUKAN BALIK DARI DR. LUAR / WIWI
INGIN IMUNISASI TETAPI BAPIL j06.9 2 hari
BATUK, PILEK jo6.9 3hari
IKTERIK IKTERUS
BATUK PILEK j06.9
ASMA SEJAK SEMALAM, IBU MENGATAKAN ANAKNYA SELALU DINEBU JIKA A J 45.0
COMBUSTIO, PASIEN DITANGANI DI IGD BP COMBUSTIO
SEMALAM DEMAM, ADA BINTIK GATAL DITANGAN DAN KAKI R50, L2
PANAS, BAPIL J06.9
BAPIL SEJAK KEMARIN JO6.9
BATUK, PILEK, DEMAM J06.9 2 HARI
GATAL-GATAL DI SELA TUBUH B86 2 HARI
GATAL-GATAL DI SELA TUBUH B86 2 HARI
BATUK, DEMAM, TUMBUH GIGI R50, J00 2 HARI
PANAS 1 HARI R50 2 HARI
BATUK, PILEK, DEMAM J06.9 2 HARI
DIARE, DEMAM A09, R50 2 HARI
RUJUK LANJUT DENGAN KEJANG DEMAM, DIRUJUK DENGAN EPILEPSI G40 -
LUKA BAKAR DI KAKI T26 2 HARI
DEMAM, MUAL 4 HARI R50 2 HARI
BAPIL, GATAL-GATAL DI KAKI L20,J06.9 2 HARI
DEMAM, MUAL, MUNTAH R50 2 HARI
BAB CAIR, DEMAM 2 HARI A09 2 HARI
DEMAM RINGAN, MENGGIGIL R50 2 HARI
TB PARU ANAK A15 2 HARI
LUKA BAKAR T25 -
DEMAM BAPIL 1 HARI J06.9 2 HARI
BAPIL J00 2 HARI
TINDIK Z00.0
KEPALA SAKIT M79.1 2 HARI
DEMAM, NBAPIL J06.9 2 HARI
DEMAM FLU DAM SEMBELIT R50 2 HARI
BATUK DAN FLU 4 HARI J06.9 2 HARI
DEMAM, BAPIL 3 HARI J06.9 2 HARI
DEMAM, SKIT TELINGA R50, H 92.0 2 HARI
TINDIK Z00.0 2 HARI
BATUK BERDAHAK 1 MINGGU J06.0 2 HARI
DEMAM SEJAK SEMALAM R50 3 HARI
DEMAM SEJAK SEMALAM R50 3 HARI
DEMAM SEJAK SEMALAM R50 3 HARI
DEMAM SEJAK SEMALAM R50 3 HARI
SAKIT GIGI K04.0 3 HARI
GATAL L20 3 HARI
DEMAM, MUNTAH R50, K29 3 HARI
DEMAM, BATUK J06.9 3 HARI
GATAL - GATAL DI BADAN RUAM L02 3 HARI
BATUK RINGAN, BAB CAIR 1 HARI LEBIH, RIWAYAT MUNTAH J06.0 + DTD 3 HARI
BATUK BERDAHAK, PILEK, 1 HARI LEBIH J06.0 3 HARI
CEREBRAL PALSY G80.9 -
IBU PASIEN INGIN MINTA RUJUKAN THT, tapi pasien tidak di bawa Z00.0
BATUK, PILEK J06.9 3 HARI
DEMAM, BATUK, PILEK J06.0 3 HARI
GATAL SKABIES B86 3 HARI
DEMAM, MUNTAH R50, K29 3 HARI
KEJANG DEMAM, BATUK, MUNTAH, (TBU 2 KRITERIA) R56.01 SARAN RUJUK
BATUK TIAP MALAM 1 HARI LEBIH J06.0 3 HARI
SAKIT GIGI K05 3 HARI
RUAM POPOK L24 3 HARI
DEMAM 5 HARI, TIDAK BAB 2 HARI R50 2 HARI
BATUK BERDAHAK, DEMAM RINGAN J06.0 2 HARI
MATA BINTITAN H00.0 2 HARI
PANAS DARI SABTU 4 HARI J18. R501 2 HARI
BATUK, PILEK, DEMAM 1 MINGGU J18 2 HARI
BATUK, PILEK DEMAM J06.9 2 HARI
GATAL SKABIES B86 3 HARI

DEMAM, DIARE, BATUK, PILEK J06.9 3 HARI

SARIAWAN DEMAM K12 3 HARI
 TINDAKAN/THERAPY Alamat NO. KOHORT KETERANGAN

113 114 115 116

PCT, CTM, VIT BC, DEXAMETHASON ZALP KULKP. HEGARSARI RT3/2

PARACETAMOL TAB,GG TAB CIPEDES 2/6

CETIRIZIN TAB, VC TAB, GG TAB, PCT TAB TERUSAN MULYASARI 1/4
ZINK TAB, BC TB, PARACETAMOL TAB SETRASARI 6/1
CETIRIZIN TAB, GG TAB MULYASARI 2/4
CETIRIZIN TAB, VC TAB, HIDROCORTISON SA SETRA INDAH 4/2
CETIRIZIN TAB, HIDROCORTISON SALEP SUKAKARYA 4/1
PARACETAMOL TAB, CETIRIZIN, BC, BETAME H YASIN 8/2
KONSELING ASUPAN SAYURAN DAN BUAH BAG
BBK CARINGIN N0.53

CETIRIZIN TAB, GG TAB BABAKAN CARINGIN 5/4

CETIRIZIN TAB, VIT C TAN 60 MG, PARACETA DANGDEUR 06/01
CETIRIZIN TAB,VIT C TAB, GG TAB SIRNAMANAH DALAM 5/2
HIDROCORTISON SALEP KULIT, GG TAB, PCT SIRNAMANAH DALAM 5/2
GG TAB, CTM TAB, VIT C TAB, CLORAMFENICCIPEDES TENGAH 2/3
PCT TAB MULYASARI 2/4
GG TAB, CTM TAB, VIT C TAB SUKAMULYA 3/4
ZINK, OTALIT CIPEDES TENGAH 6/6
GG, CTM, VIT C BBK. SUKARESIK 4/2
CETIRIZIN TAB, CLORAMFENICOL SALEOP MAKENDAL GEDE 7/2
RS KEBON JATI
ZINK,ORALIT, HIDROCORTISON ZALP KULIT MULYASARI RT1/4 91
CETIRIZINE, GG, VIT C KENDAL GEDE RT. 6/2 127
OBAT TB JL. BABAKAN SUKARESIK RT. 3/2
PCT, CETIRIZINE, GG CIPEDES RT. 2/6
RUJUK KE RS ADVENT SETRA INDAH UTARA II DLM RT4/3 RUJUK RS KEBON JATI, DELAYED MILESTONE
pct, cetirizine, vit BC cipedes tgh rt. 3/6
cotrimoxazole (2,5tab), vit. BC bbk sukaresik rt. 4/2
rujuk ke rs bbk sukaresik rt. 3/2 Rujukan dari dokter wiwi untuk ke RS
pct, gg, BC jl. cipedes tengah / mulyasari 1/4
habiskan obat yg dari dokter sutami rt.6/2
rujuk ke RS lemah neundeut rt. 6/3 Rujuk ke RS a/i ikterus KR 5
habiskan obat yg dari dokter lemah neundeut rt. 5/3
SAT O2=93%, ANJURKAN UNTUK SEGERA KE BBK JERUK 2,NO.44 RT.3/6
GV BBK CARINGIN RT 4/4
PCT, VIT BC, VIT C, BETAMETHASON ZK CIPEDES TGH NO.4 RT5/1
PCT,VITC,VIT BC, CETIRIZINE CIPEDES TGH NO.120 RT2/5
PCT,CTM,VIT BC, VIT C LEMAH NEUNDET RT.5/3
CETERI, PCT TAB, VIT.C TAB MULYASARI 1/4
SCABIMIDE, LORA, VIT C MULYASARI 2/4
SCABIMIDE, LORA, VIT C BBK. CARINGIN 4/4
PCT TAB (III), CET TAB (II) / PULVUS DANGDEUR INDAH 6/1
PCT TAB DJUNJUNAN 2/2
CETIRIZIN TAB, PCT TAB, GG TAB CIPEDES TENGAH 1/5
ZINK TAB, PCT TAB, ORALIT CIPEDES TENGAH 3/6
RUJUK RS ADVENT CIPEDES TENGAH VI 1/5 RUJUK RS ADVENT DENGAN EPILEPSY
GV, PCT TAB, ZALF SULFAS BBK. CARINGIN 4/4
PCT TAB, ORALIT, B COMP LEMAH NENDEUT 5/3
PCT,CETIRIZINE, VIT BC, BETHAMETHASON ZBBK SUKARESIK RT4/2
VIT BCOMP, CTM TAB, ORALIT SUKAMULYA 005/004
PCT TAB, VIT B COMP, VIT C TAB SETRA INDAH UTARA II 4/3
PCT TAB, VIT C TAB, VIT BCOMP BBK. SUKARESIK 03/02
FDC TAB ANAK BBK. JERUK I 01/06
PERAWATAN LUKA BAKAR BBK. CARINGIN 4/4
GG,CTM,VIT C PCT PULV CPD TENGAH 1/3
GG,CTM PULV
TINDIK DI BERIKAN SUKAMULYA INDAH 3/4
PCT CPD TENGAH 2/6
PCT,GG,CTM CPD TENGAH 2/6
PCT,CTM,M BCOM CIPEDES TENGAH RT 3/6
GG,CTM, VIT.C PULV, AMOX CPD TENGAH 1/5
PCT,CTM KP.KENDAL GEDE 7/2
PCT, AMOX, TETES KUPING BABAKAN SUKARESIK
SETRA INDAH 3/3
AMBROX, PCT, BCOMP CIPEDES TENGAH 1/3
PCT TAB, B COMP TAB KENDAL GEDE 2/2
PCT TAB GG. HJ. YASIN
PCT TAB CIPEDES TENGAH 4/6
PCT TAB KENDAL GEDE 39 2/2
PCT TAB DAN AMOXILIN SUKAMULYA INDAH DALAM NO 90
CTM, HIDROCORTISON SALEP SUKAMULYA 2/4
PARACETAMOL TAB, BC CIPEDES TENGAH 3/6
PARACETAMOL TAB, GG TAB, BC TAB SETRA INDAH UTARA 5/3
CETERIZINE TAB, KONSELING SETRA INDAH 4/3
ORALIT, BCOMP, ZINK TAB CIPEDES TENGAH 1/5
CTM TAB, VTT C TAB, AMBROX CIPEDES TENGAH 1/5
REVERAL POLI ANAK RS KEBON JATI TERS. SUKAMULYA 3/4
TIDAK JADI DI RUJUK KE DOKRAN BABAKAN SUKARESIK 3/2
CTM TAB, PARACETAMOL TAB, GG TAB SETRA INDAH DALAM 4/3
PARACETAMOL TAB, CTM TAB, AMOXIXILIN T GOJALI 2/5
SKABIMITE SALEP, CTM TAB JLN DAMAR PASTEUR
PARACETAMOL TAB, BC TAB CIPEDES 2/5
PCT, AMOX, BCOM, ORALIT BBK. CARINGIN 4/4 SARAN RUJUK HERMINA IGD UNTUK UHC
CETERIZ TAB, KONSELING ASI +++ CIPEDES TENGAH 2/3
AMOX,PCT JL SUKAMULYA INDAH NI 27
HIDROCORTISON SALF KULIT JL. DANGDEUR INDAH 6/1
AMOX TAB, PCT TAB, B COMP CIPEDES TENGAH 1/5 SUSP. THYPOID, CEK RDT NS1 & TgG dan IgM
PCT TAB, CETER TAB, VITC TAB, AMBROX SUKAGALIH NO. 88 A 2/5
CLORAMPENICOL SALEP MATA MULYASARI 1/4
RUJUK KE RS MELINDA 2 BABAKAN JERUK 3/1
PCT TAB, BC TAB, AMOXIXILIN TAB, GG TAB GOJALI 2/5
PCT TAB, BC, CTM TAB, GG TAB CIPEDES TENGAH 1/5
SKABIMITE SALEP, CTM TAB JLN DAMAR PASTEUR

PARACETAMOL TAB, CTM TAB, VC TAB. ZINK MULYASARI 2/4

PARACETAMOL TAB, VIT C TAB 50 MG SETRA INDAH 4/3
MILESTONE