RM 1.4 Hal 4-1 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI No. RM UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT JI, Eneep Kartawiria Cimahi Nama Jenis Kelamin ‘Telp. (022) - 86001401, 86001402, 86001403 Tanggal Labir TRIASE IGD Pasien Masuk IGD Pengantar Pasien Transportasi Pasien Tanggal a Sendiri o Keluarga o Dokter 0 Ambulance 0 Pribadi/Umum Jam a PerawaviBidan 0 Polisi a fo Kursiroda_ Bed 0 Jalan kaki 1D Rujukan’ ‘Asal Rujukan 10 Kasus Kepolisian Non Rujukan Alasan Rujukan 1 Bukan Kasus Kepolisian Tanda Vital T mmHg NN ximenit ximenit —S C Pupil: Isokor /AnisoKor——_ReflekS CaNAYA wnnne neon EKG. Jalan Nafas Pernafasan Sirkulasi Disability Eksposure Prehospital © Bersih @ Normal & Pallor GCs, @ Perdarahan | o RUP 3 Sumbatan Partial | co Wheezing 2 Matting 1 Eye Movement] © Fraktur © Intubasi 1B Sumbatan Total | Ronchi 2 Cyanosis | © Reflek Motork | © Parase 5 02 © Retraction a Capilary- | Verbal © Plegi © Ecollar © Nasal Flaring Reffl 5 Paraperesis. | o Balut Abnormal 5 _Obat ‘Sebab Trauma ‘Sebab Non Trauma 2 Kecelakaan lalu lintas o Huru hara 1 Intoksikasi © Kecelakaan kerja 1 Kekerasan (Abuse) 3 Bencana Alam 2 Kecelakaan rumah tangga a Lainnya sen 5 Lainnya Kondisi Meninggal (DoA) ASSESSMENT KEPERAWATAN IGD_ ‘Apakah terdapat nyeni? o Yao Tidak Risiko Jatuh (Skor Morse) © Ringan (0-3) Kronis, © Risiko Rendah (0-24) Ce) 2 Sevang(es) 9 Akt 2 so Sodang (25-4) Pett 8 erat (7-10) © Risiko Tinggi (2 45) 01234567 8 910 _Lokasi Durasi Status Psikologis, Riwayat Alergi 3 Marah a Depresi & Makanan o Takut | Kecenderungan Bunun Dir © Obat © Cemas © Lainnya © Lainnya © Gelisan © Tidak ada gangguan © Tidak ada alergi ASSESSMENT MEDIS IGD Keluhan utama Pemeriksaan Intra oral ‘Anamnesis Pemeriksaan fisik (temuan signifikan) 1D mmHg Nadi esse xémenit RR ximenit Lf Suhu Diagnosis Kerja © Luka/Lesi_ co Pendarahan * ber tanda pada gambar antomis Tata Laksana Tindakan Diputuskan untuk : @ Rujuk internal poliklinik a Rujuk Faskes 10 Pulang atas persetujuan dokter 5 Pulang atas permintaan sendiri Keadaan Pasien saat keluar: 0 Hidup _ Meninggal 9 DoA Pasien keluar GD. Nama & Tanda tangan Dokter_] Nama & Tanda tangan Perawat Tanggal Jam Pendidikan kesehatan pasien pulang