Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

ԳԼՈՒԽ 27.3 ՑԱՎԻ ԱԽՏԱՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱ

Ցավն այն սակավաթիվ հասկացողություններից է, որը թեև քաջ ծանոթ է բոլորիս, սակայն դժվար է
բնութագրվում: Առավել ընդունված է Ցավի ուսումնասիրման միջազգային ասոցիացիայի (IASP) բնորոշումը.
«Ցավը տհաճ զգայական և հուզական ապրում է՝ պայմանավորված հյուսվածքների իրական կամ պոտենցիալ
վնասմամբ, կամ նկարագրվում է այդպիսի վնասման համատեքստում»:
Ցավն օրգանիզմի համար ունի երկակի նշանակություն: Ֆիզիոլոգիական ցավն ունի պաշտպանական
նշանակություն․ այն ծագում է հյուսվածքների վնասման դեպքում, երբեմն նույնիսկ նախորդում է վնասմանը
(օրինակ՝ ձեռքը պատահաբար տաք իրին դիպչելու դեպքում մենք ցավի զգացողություն ենք ունենում մինչև
նշանակալի այրվածքի առաջացումը): Ախտաբանական ցավի դեպքում այն իր «իսկական» ազդանշանային
ազդեցությունը կորցնում է և օրգանիզմի համար հիմնականում ունի ախտածին նշանակություն: Այդ ցավը
մարդուն դարձնում է անաշխատունակ, նվազեցնում նրա ակտիվությունը, առաջացնում հոգեհուզական
խանգարումներ, հանգեցնում տեղային և համակարգային արյան շրջանառության խաթարումների,
վերածվում երկրորդային իմունադեպրեսիայի և ընդերային համակարգերի գործունեության խանգարման
պատճառի: Մի շարք մեխանիզմների գործարկման շնորհիվ, այն շատ հաճախ ինքն իրեն վերարտադրում է:
Այս դեպքում ցավը դառնում է քրոնիկական կամ պերսիստող (հարատև):
Անտիկ ժամանակներից ցայսօր պայքարն ախտաբանական ցավի դեմ եղել և մնում է բժշկության
կարևոր խնդիրներից մեկը:
Ցավը բազմաբաղադրիչ հասկացողություն է, որը ներառում է.
1. Պերցեպտուալ բաղադրիչ, որը հնարավորություն է տալիս որոշելու վնասման տեղը:
2. Հուզական-աֆեկտիվ բաղադրիչ, որը ձևավորում է անդուր հոգեհուզական անհանգստությունները:
3. Վեգետատիվ բաղադրիչ, որն արտացոլում է ներքին օրգանների գործունեության և
սիմպաթոադրենալային համակարգի տոնուսի ռեֆլեկտոր փոփոխությունները:
4. Շարժողական բաղադրիչ, որն ուղղված է վնասող գործոնների հեռացմանը:
5. Կոգնիտիվ բաղադրիչ, որը կուտակած փորձի հիման վրա ձևավորում է այդ պահին զգացվող ցավի
հանդեպ սուբյեկտիվ վերաբերմունքը:

27.3.1. Ցավի դասակարգումը

Առավել հաճախ ցավը դասակարգվում է՝ ըստ նրա ժամանակային բնութագրի: Ըստ այդմ՝ լինում են.
1. Սուր ցավ, որն անքակտելիորեն կապված է այն առաջացնող վնասման հետ և սովորաբար որևէ
հիվանդության նշան է: Այն անհետանում է վնասումը վերացնելիս:
2. Քրոնիկական կամ հարատև ցավ, որը հաճախ ձեռք է բերում ինքնուրույն հիվանդության
կարգավիճակ, տևական է (IASP-ն երեք ամիսն առաջարկում է որպես պայմանական սահմանագիծ), և այն
առաջացնող պատճառը մի շարք դեպքերում կարող է չորոշվել: Այս ցավի առավել կարևոր հատկանիշը ոչ թե
տևողությունն է, այլ բնույթը. այն ի սկզբանե չունի կենսաբանական նպատակահարմարություն: Այնպես որ
իմաստ չունի սպասել 2, 3 կամ 6 ամիս, որպեսզի պնդենք, թե ցավը քրոնիկական է: Ցավը դասակարգվում է
նաև՝
➢ ըստ տեղակայման, օրինակ՝ մեջքի ցավ, գլխացավ և այլն,
➢ ըստ ախտորոշման, օրինակ՝ քաղցկեղային ցավ, մանգաղաձև բջջային անեմիայի ցավ,
հետհերպետիկ նյարդացավ (նևրալգիա) և այլն,
1
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

➢ ըստ օրգան-համակարգի, օրինակ՝ միոֆասցիալ, ռևմատիկ, նյարդաբանական, անոթային,

➢ ըստ ուժգնության, օրինակ՝ թեթև, միջին, ծանր,
➢ ըստ զարգացման մեխանիզմի՝ նոցիցեպտիվ, բորբոքային, նեյրոպաթիկ և դիսֆունկցիոնալ
(կներկայացվեն ստորև):
➢ ըստ ժամանակային չափորոշիչի՝ ցավը լինում է էպիկրիտիկ կամ առաջին (առաջնային) և
պրոտոպաթիկ կամ երկրորդ (երկրորդային): Առաջին ցավն առաջանում է վնասումից անմիջապես հետո
հաճախ մաշկի և լորձաթաղանթների վնասման հետևանքով: Այս դեպքում առկա է ընկալման
համեմատաբար ցածր շեմ և կարճ գաղտնի շրջան: Նման ցավը վնասող գործոնի ազդեցությունից հետո արագ
անհետանում է: Էպիկրիտիկ ցավը լավ է տեղորոշվում, իսկ գրգռափոխանցումը հիմնականում իրագործում
են Аδ միելինապատ նյարդաթելերը: Երկրորդ ցավը ծագում է արդեն իսկ զարգացած վնասման հետևանքով
և մեծապես պայմանավորված է բորբոքման միջնորդներով: Այն առավել հաճախ ունի երկար գաղտնի շրջան,
դրդման բարձր շեմ, վատ է տեղորոշվում (դիֆուզ է), ցավի ազդեցությունից հետո դանդաղ է անհետանում,
փոխանցվում է հիմնականում միելինազուրկ C նյարդաթելերով: Վեջիններս Аδ-ի համեմատ ավելի բարակ են
և իմպուլսը հաղորդում են դանդաղ (0,5-2 մ/վ):

27.3.2 Ցավի ախտածագումը

Ցավի բարդ զգացողությունը ձևավորվում է չորս գործընթացներով՝

1. տրանսդուկցիա՝ նոցիցեպտորներում վնասող ազդեցության կերպարանափոխում էլեկտրական
իմպուլսի,
2. տրանսմիսիա՝ զգացող նյարդաթելերի համակարգով ծագող իմպուլսների հաղորդում դեպի ԿՆՀ,
3. մոդուլյացիա՝ անտինոցիցեպտիվ ազդեցություններով նոցիցեպտիվ ազդանշանների փոփոխում,
4. պերցեպցիա՝ սուբյեկտիվ հուզական զգացողություն, որն ընկալվում է ինչպես ցավ:
1. Տրանսդուկցիա: Ինչպես երևում է նկար 27.21-ից, նոցիցեպտորի գլխավոր «նպատակը» վնասող
ազդեցությունը նյարդաթելով հաղորդվող էլեկտրական իմպուլսը «թարգմանելն է»: Այն սկսվում է
ծայրամասում տեղակայված կառույցներից՝ նոցիցեպտորներից: Նոցիցեպտորներն ազատ չպատիճավորված
նյարդային վերջավորություններ են և ակտիվանում են ուժգին մեխանիկական կամ ջերմային դրդմամբ,
ինչպես նաև տարբեր քիմիական նյութերի՝ ցավածինների (ալգոգենների) ազդեցությամբ:
Ներկայումս կենսամոլեկուլային տեխնոլոգիաների շնորհիվ հնարավոր դարձավ պարզել մի շարք
նոցիցեպտորների կառուցվածքը և բնույթը: Այսպես՝ նոցիցեպտորներն ունեն հատուկ ընկալիչ՝ TRPV1, որն
ակտիվանում է 44-46°C-ից բարձր ջերմաստիճանում, հյուսվածքում pH-ի իջեցումով, և որքան էլ առաջին
հայացքից զարմանալի չէ, կծու չիլիական պղպեղի ակտիվ բաղադրամասի՝ կապսաիցինի ազդեցությամբ:
Նրա նման է գործում նաև TRPA1-ը․ երկուսն էլ նատրիումի և կալցիումի ոչ ընտրողական իոնային
անցուղիներ են, և դրանց խթանումն առաջացնում է ապաբևեռացում: Այն ամրապնդվում է պոտենցիալ-
կախյալ նատրիումական անցուղիներով: Այդպիսով գոյանում է գործողության պոտենցիալ, որը հաղորդվում
է դեպի ԿՆՀ: 2021 թ․-ին ցավային, ջերմային և տակտիլ ընկալիչների, դրանցով իրագործվող տրանսդուկցիայի
մեխանիզմների պարզաբանման համար Նոբելյան մրցանակ ստացան Դավիդ Ջուլիուսը և մեր հայրենակից
Արդեմ Պատապուտյանը։
Ըստ դրդող ազդակի բնույթի՝ նոցիցեպտորները լինում են մեխանոնոցիցեպտորներ,
թերմոնոցիցեպտորներ և քեմոնոցիցեպտորներ: Մեխանոնոցիցեպտորները և թերմոնոցիցեպտորներն
ազդանշանը գերազանցապես հաղորդում են A-δ թելերով (առավել բարակ միելինապատ), իսկ

2
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

քեմոնոցիցեպտորները՝ C-միելինազուրկ թելերով: Նոցիցեպտորների մեծամասնությունն ունակ է

պատասխանելու միաժամանակ մեխանիկական, ջերմային և քիմիական խթանիչներին, այլ կերպ ասած,
նրանք պոլիմոդալ են, դեպի ԿՆՀ ազդակը հաղորդում են C-թելերով:

Նկ. 27.21․ Պոլիմոդալ նոցիցեպտորը տարաբնույթ վնասումները «թարգմանում» է գործողության պոտենցիալի: Նկարում
ձախից և աջից ներկայացված մեխանիկական ու ջերմաստիճանային ուժգին գործոններից բացի, ցուցադրված են այն
մեխանիզմները, որոնցով բորբոքման մի շարք միջնորդներ, մեծացնելով կատիոնային անցուղիների
թափանցելիությունը, նպաստում են ցավազգացողությանը: Հապավումներ. NGF՝ նյարդերի աճի գործոն, PLC՝
ֆոսֆոլիպիազ C, MAPK՝ միտոգենով ակտիվացվող պրոտեինկինազ, PKA՝ պրոտեինկինազ A, PKC՝ պրոտեինկինազ C,
PI3K` ֆոսֆատիդիլինոզիտոլ-3-կինազ SRC՝ կինազ, Na V1.9 և և Na V1.8՝ պոտենցիալ-կախյալ նատրիումական
անցուղիներ:

Բոլոր նոցիցեպտորների ընդհանուր հատկությունը նրանց ակտիվացման համեմատաբար բարձր շեմն

է: Սպեցիֆիկ նոցիցեպտորներից զատ գոյություն ունեն նաև ոչ սպեցիֆիկ նոցիցեպտորներ, որոնց
ակտիվացումը սկզբում առաջացնում է տակտիլ կամ ջերմային զգացում և միայն հետո խթանիչի ուժգնացման
դեպքում՝ դիֆուզ ցավ:

3
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

Ներծին ցավածինները
ձերբազատվում են
հյուսվածքների վնասման և
բորբոքման դեպքում (նկ.
27.21, 27.22) և առաջացնում
են ոչ միայն արտահայտված
ցավային ռեակցիա, այլև
բարձրացնում են նոցիցեպ-
տորների զգայունությունը
հետագա դրդումների
նկատմամբ: Նոցիցեպտորը,
բացի ցավագոյացումից,
նպաստում է նաև վնասված
հյուսվածքում բորբոքման
զարգացմանը: Այսպես՝
նյարդային տերմինալից
ձերբազատվում են P նյութը և
Նկ. 27.22 Ներծին ալգոգենների ծագումը: կալցիտոնինի գենին
ազգակից պեպտիդը, որոնք,
ազդելով անոթների վրա, նպաստում են թափանցելիության մեծացմանը և էքսուդացիային: Մյուս կողմից՝ այդ
նեյրոպեպտիդները խթանում են պարարտ բջիջները՝ դեգրանուլացնելով դրանք: Հետաքրքիր է, որ
հյուսվածքների մեծ մասում նոցիցեպտորները և պարարտ բջիջները տեղակայվում են հարևանությամբ:
2. Տրանսմիսիա (ցավի նեյրոանատոմիան): Վնասման տեղեկատվության հաղորդումն իրագործում են
երկու դասի զգացող ծայրամասային նյարդաթելեր՝
համեմատաբար արագ հաղորդող միելինապատ Aδ
թելերը, և շատ բարակ, դանդաղ հաղորդող, ոչ
միելինապատ C թելերը (նկ. 27․22 և 27.23):
Թելերի մի մասը դորզալ արմատիկների կազմում
(դորզալ արմատիկների հանգույցներում գտնվում են այս
նեյրոնների մարմինները) մտնում է ողնուղեղ և
սինապսներ է գոյացնում դորզալ եղջյուրի I և II
թիթեղների նեյրոնների հետ, որոնք մասնագիտացված են
հենց նոցիցեպտիվ ազդանշանման համար (սպեցիֆիկ
նոցիցեպտիվ նեյրոններ): Ցավազգաց թելերի մյուս մասը
հետին եղջյուրներով մտնելուց հետո թափանցում է գորշ
նյութի խորքը և սինապսավորվում հետին եղջյուրի
հիմքում տեղակայված V և VII թիթեղների նեյրոնների
հետ, որոնք նոցիցեպտիվ ազդանշանումից զատ
արձագանքում են նաև մեխանիկական և ջերմային ազդե-
ցություններին (դինամիկ լայն դիապազոնի
նեյրոններ):

Նկ. 27.23 Նոցիցեպտիվ ուղիները:

4
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

Հետսինապսային (երկրորդ) նեյրոնների աքսոնները խաչվելով անցնում են ողնուղեղի հակառակ

կողմը և գոյացնելով իրար զուգահեռ ընթացող երկու վերընթաց ուղիներ (tractus spinothalamicus)՝ խոյանում
են վեր՝ դեպի գլխուղեղ: Ընդ որում՝ այստեղ ևս կարելի է առանձնացնել երկու մաս. «նոր»՝ նեոսպինոթալամիկ
ուղի, որը կողմնային դասավորություն ունի, և հին՝ միջայնորեն տեղակայված պալեոսպինոթալամիկ ուղի:
Առաջինի թելերն ավարտվում են տեսաթմբի վենտրոմեդիալ կորիզներում, որտեղից էլ երրորդ նեյրոնների
աքսոնները պրոյեկցվում են դեպի կիսագնդերի սոմատոսենսոր կեղև: Այս ուղու՝ ցավի լատերալ ուղու
ակտիվացումը պատասխանատու է ինչպես բուն ցավի ընկալման, այնպես էլ նրա որակական
գնահատականի և տեղակայման համար: Պալեոսպինոթալամիկ ուղու վերընթաց թելերը նախ
սինապսավորվում են ցանցանման գոյացության նեյրոնների վրա, իսկ վերջիններս արդեն իրենց աքսոններն
ուղարկում են դեպի տեսաթմբի ինտրալամինար կորիզներ և գլխուղեղի այլ բաժիններ: Տեսաթմբի
ինտրալամինար կորիզներից ազդանշանումն ուղղվում է դեպի ճակատային և լիմբիկ կեղև (հատկապես
առաջային գոտևոր և կղզյակային կեղև): Այս ուղու՝ ցավի միջային ուղու ակտիվացումը պատասխանատու է
ցավի աֆեկտիվ և մոտիվացիոն բաղադրիչների համար: Այսինքն՝ տհաճ ապրումը հենց այս ուղին է ստեղծում։
3. Պերցեպցիա: Պերցեպցիան ցավի ընկալումն է գլխուղեղի կեղևի միջոցով։ Ուղեղապատկերման
կիրառմամբ կատարված փորձերում հիպնոսի միջոցով հնարավոր դարձավ ցավի ուղղակի զգացողությունը
տարանջատել նրա առաջացրած «տհաճության» զգացումից: Փորձի մասնակիցները ձեռքերը մտցնում էին

Նկ. 27.24. Սոմատոսենսոր կեղև և «զգայական մարդուկ»

տաք (ցավ պատճառելու աստիճանի) ջրի մեջ, ապա հիպնոսի ազդեցությամբ նրանց ներշնչվում էր ցավի
ուժգնության մեծացումը կամ փոքրացումը և կամ ցավի տհաճությունը: Շնորհիվ պոզիտրոն էմիսիոնային
5
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

շերտագրության կիրառման՝ պարզ դարձավ, որ ցավի ուժգնության փոփոխումը պայմանավորված է

սոմատոսենսոր կեղևի ակտիվացմամբ, մինչդեռ ցավի տհաճության զգացումը՝ առաջային գոտևոր կեղևի
ակտիվացմամբ:
Նկար 27․24-ում ներկայացված «զգայական մարդուկի» մարմնամասի չափերը պատկերված են
սոմատոսենսոր կեղևում ներկայացուցչությանը համապատասխան: Ինչպես երևում է, այստեղ զգալի
մասնաբաժին ունի եռվորյակ նյարդից եկող ազդանշանը՝ սոմատոսենսոր կեղևի նեյրոնների մոտ 40%-ը:
Այսպիսով, ցավի ընկալումն ապահովում է բարդ կազմակերպված նոցիցեպտիվ համակարգը, որը
ներառում է ծայրամասային ընկալիչների և կենտրոնական նեյրոնների հատուկ խումբը, որոնք տեղակայված
են ԿՆՀ-ի շատ կառույցներում և պատասխանում են վնասող ազդեցությանը:
4. Մոդուլյացիա: Ցավի մոդուլյացիան նրա ազդանշանման բոլոր հատվածներում իրագործվող այն
կարգավորումն է, որը կարող է փոփոխել նրա ուժգնությունը: Ցավը ճնշող ներծին համակարգը կոչվում է
անտինոցիցեպտիվ, որը միավորում է ողնուղեղի և գլխուղեղի կառույցները: Անտինոցիցեպտիվ կառույցների
ակտիվացման դեպքում զարգացող անալգեզիայի մեխանիզմներում մեծ նշանակություն է տրվում գլխուղեղի
սերոտոնիներգիկ, նորադրեներգիկ և օփիատերգիկ համակարգերին: Անտինոցիցեպտիվ համակարգի
կարևորագույն կենտրոններից է հարջրածորանային գորշ նյութը: Այն իր ազդեցությունն իրագործում է
վարընթաց ուղիով, որն ուղղված է միջին ուղեղից դեպի ողնուղեղ: Այստեղ գլխավոր են երկու կորիզները.
1) Nucelus raphi magnus-ը. մեծ կարի կորիզի սերոտոնիներգիկ նեյրոնների վարընթաց թելերը խթանում
են ողնուղեղի substancia gelatinosa-ի էնկեֆալինային նեյրոնները, որոնք ընկճում են ցավային ազդանշանի
հաղորդումը ողնուղեղում՝ նախասինապսային օղակում (ընկճում են ցավազգաց առաջին նեյրոնից դեպի 2րդ
նեյրոնը խթանող նեյրոտրանսմիտերներ՝ գլուտամատի և P նյութի ձերբազատումը):
2) Locus coeruleus-ը. կապույտ բծի նորադրեներգիկ նեյրոններն «անձամբ» ընկճում են ողնուղեղի
հետսինապսային (2-րդ) նեյրոնները՝ հետսինապսային արգելակում:

27.3.2.1 Ճառագայթող ցավ

Ներքին օրգաններում ծագող
ցավը հաճախ ճառագայթող է (նկ.
27․25), այսինքն ընկալվում է
առաջացման վայրից դուրս, մարմնի
այն տեղամասում, որը
նյարդավորվում է ողնուղեղի նույն
սեգմենտի նեյրոններով: Քանի որ
ընդերային և սոմատիկ
նյարդաթելերը համամիտվում են
հետին եղջյուրի նույն խումբ
նեյրոններում, սոմատոսենսոր կեղևի
համար դժվար է տարբերակել ցավի
իրական աղբյուրը: Ճառագայթող ցավ
դիտվում է, օրինակ, ստենոկարդիայի,
լեղային խիթի, երիկամային խիթի Նկ. 27.25. Ճառագայթող ցավի ենթադրյալ մեխանիզմը
դեպքում:

6
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

27.3.3 Քրոնիկական ցավի ախտածագումը

Մինչ այժմ ներկայացվածն առավելապես վերաբերում է նոցիցեպտիվ, ֆիզիոլոգիական ցավին: Սակայն

ինչպես արդեն նշեցինք, բժշկագիտական տեսակետից առավել կարևոր է հասկանալ, թե ինչ մեխանիզմների
պատճառով է, որ ցավը դառնում է հարատև, քրոնիկական, ախտաբանական: Այդ առումով կարևորվում են
հետևյալ մեխանիզմները՝
• ծայրամասային սենսիտիզացիան,
• կենտրոնական սենսիտիզացիան,
• էկտոպիկ դրդումը,
• կառուցվածքային վերակազմակերպումը (նեյրոնների ֆենոտիպի փոփոխություն),
• առաջնային զգայական դեգեներացիան,
• ապաարգելակումը:
Նշվածներից առաջին երկուսն առավել ուսումնասիրված են և հիմնականում դրանք են
պայմանավորում վնասումից հետո ցավային գերզգայունությունը:

27․3.3.1 Ծայրամասային սենսիտիզացիա

Այս մեխանիզմի գործարկումը հիմնականում

պայմանավորված է բորբոքային գործընթացով (նկ.
27․26), ուստի հեղինակների մի մասն այն կոչում է նաև
բորբոքային ամպլիֆիկացիա: Վնասումն ուղեկցող
տեղաշարժերը հանգեցնում են նոցիցեպտորի
քիմիական միկրոշրջապատի փոփոխությանը:
Վնասված բջիջներից ձերբազատվում են բորբոքման
հյուսվածքային միջնորդներ (պրոստագլանդիններ,
սերոտոնին, աճի գործոններ), մակրոֆագերում
սինթեզվում են ցիտոկիններ, պարարտ բջիջների
Նկ. 27.26 Ծայրամասային սենսիտիզացիայի մեխանիզմը:
դեգրանուլացիայի հետևանքով անջատվում է
հիստամին, արյան պլազմայի կինինոգենից առաջանում են կինիններ: Վնասման օջախում առաջանում է
թթվային միջավայր:
Քեմատրակտանտների ազդեցությամբ (օրինակ՝ LTB4, քեմոկիններ) բորբոքման էֆեկտոր բջիջներն
անցնում են վնասման օջախ և իրենց հերթին դառնում բորբոքային նոր միջնորդների (այդ թվում նաև
ցավածինների) աղբյուր:
Բորբոքման միջնորդների մի մասն ուղղակիորեն ազդում է նոցիցեպտորի վրա՝ հանգեցնելով ցավի
առաջացմանը: Պերիֆերիկ սենսիտիզացիայի մեխանիզմներում կարևոր է նշել, որ այս բոլոր նյութերը
ակտիվացնում են համապատասխան պրոտեինկինազներ (նկ. 27․21) և ֆոսֆորիլացնում TRPV անցուղիները՝
նվացեցնելով դրդման շեմքը (արագ հետտրանսլյացիոն մոդիֆիկացիա)։ Եվ երկրորդ կարևոր հանգամանքը՝
MAPK կինազի ակտիվացումը բերում է c-jun և այլ տրանսկրիպցիոն գործոնների ակտիվացման, որոնք

7
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

արդյունքում ակտիվացնում են նույն նկ․ 27.21-ում բերված տարատեսակ անցուղիների և ընկալիչների

սինթեզը (դանդաղ տրասկրիպցիոն և տրանսլյացիոն էֆեկտ)։
Այս գործընթացում ընդգծենք հատկապես հետաքրքիր մի քանի հանգամանքներ:
Վնասված բջիջներից ձերբազատված ԱԵՖ-ը կորցնում է էներգակրի իր գործառույթը և հանդես է գալիս
որպես հյուսվածքի վնասման ազդանշան: Այն ուղղակիորեն P2X(3) ընկալիչների միջոցով ազդում է
նոցիցեպտորների վրա: Նշված ընկալիչների վրա ֆարմակոլոգիական ազդեցությունը խոստումնալից է:
Ծայրամասային սենսիտիզացիայի մեխանիզմում կարևոր դեր ունի նաև նյարդաթելի
վերջավորությունից P նյութի ձերբազատումը: Վերջինս մի կողմից խթանում է պարարտ բջիջների
դեգրանուլացիան (հիստամինի լրացուցիչ քանակներ) և թրոմբոցիտներից սերոտոնինի ձերբազատումը,
մյուս կողմից՝ նպաստում է անոթալայնացմանը և պլազմային միջնորդների ընդգրկմանը: Համանման
ազդեցություն կարող է ունենալ նյարդաթելից կալցիտոնինի գենին ազգակից պեպտիդի ձերբազատումը:
Այդպիսով կարող է զարգանալ նոցիցեպտոր միջնորդված բորբոքում: Բորբոքման այս միջնորդներն իրենց
հերթին խթանում են նոցիցեպտորը՝ էլ ավելի մեծացնելով P նյութի ձերբազատումը:

27․3.3.2 Կենտրոնական սենսիտիզացիա

Կենտրոնական սենսիտիզացիան նոցիցեպտորից դեպի նոցիցեպտիվ ուղու 2-րդ նեյրոնը սինապտիկ

գրգռափոխանցման հեշտացումն է: Նորմայում այս սինապսում գրգռափոխանցումը համապատասխանում է
նոցիցեպտորից եկող իմպուլսացիային: Սակայն որոշ ժամանակ ակտիվ գործելու դեպքում ողնուղեղային
նեյրոնում ծագող մոլեկուլային տեղաշարժերը հանգեցնում են այս նեյրոնի զգայունության այնպիսի աճի, որ
գրգռափոխանցումը կատարվում է առանց ծայրամասային ազդանշանման հոսքի ուժգնացման: Արդյունքում
նախկին ենթաշեմային սինապտիկ մուտքերն առաջացնում են գործողության պոտենցիալներ:
Այս գործընթացում առանցքային դեր ունեն NMDA-ընկալիչները (նկ․ 27․27): Կենտրոնական
սենսիտիզացիայի դեպքում
NMDA կենտրոնական
ընկալիչները ֆոսֆորիլացվում
են, մեծանում են նրանց
բաշխվածությունը սինապսում և
գլյուտամատի նկատմամբ
զգայունությունը: Վերջինս
զարգանում է մագնեզիումային
պաշարման վերացման
հետևանքով: Սուր ցավի դեպքում
գրգռափոխանցումն իրականաց-
վում է գլխավորապես AMPA-
ընկալիչների միջոցով՝ առանց
NMDA-ընկալիչների մասնակցու-
թյան, քանի որ այս ընկալիչները
պաշարված են Mg2+ իոններով:
Գլուտամատի խթանող
ազդեցությունը ողնուղեղային
Նկ. 27.27 Գլիայի մասնակցությունը կենտրոնական սենսիտիզացիայի
մեխանիզմներին: Հապավումներ՝ ՊԳ՝ պրոստագլանդին, ԹԱՏ՝ թթվածնի ակտիվ
երկրորդ նեյրոնի վրա
տեսակ, ԴԱԹ՝ դրդող ամինաթթուներ, ԷՑ՝ էնդոպլազմատիկ ցանց: պոտենցվում է P նյութով, որը՝
8
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

որպես կոտրանսմիտեր, գլյուտամատի հետ առկա է ցավազգաց նեյրոնների մեծ մասում: P նյութը, ինչպես և
մյուս նեյրոկինինները, փոխազդելով NK-1 ընկալիչների հետ, մեծացնում են Ca2+-ի ներբջջային
կոնցենտրացիան ներբջջային դեպոներից նրա մոբիլիզացման հաշվին: Ca2+-ի ներբջջային կոնցենտրացիան
մեծանում է նաև NMDA-ընկալիչների ակտիվացման միջոցով:
Կենտրոնական նեյրոնների սենսիտիզացիայի մեխանիզմներում կարևոր նշանակություն է տրվում
NO-ին, որը ԿՆՀ-ում կատարում է ոչ տիպիկ նեյրոտրանսմիտերի դեր: Հետսինապտիկ նեյրոններում Ca2+-ի
ներբջջային կոնցենտրացիայի բարձրացումն ակտիվացնում է nNOS-ը, արտադրված NO-ն արտազատվում է
հետսինապտիկ թաղանթից դեպի սինապտիկ ճեղք, փոխազդում C-աֆերենտների պրեսինապտիկ ծայրերի
հետ և ուժգնացնում է նրանցից գլյուտամատի ու նեյրոկինինների արտանետումը:
Հետսինապտիկ նեյրոնների ցիտոպլազմում Ca2+-ի կոնցենտրացիայի մեծացումը հանգեցնում է նաև
ավելի տևական վերակառուցումների: Վերջիններս մի շարք տրանսկրիպցիոն գործոնների ակտիվացման
հետևանք են: Դրանցից են ցիկլին-կախյալ կինազները (cdk5), c-fos-ը և c-jun-ը, որոնք մասնակցում են նեյրոնի
երկարաժամկետ դրդման գործընթացին:
Վերջին տարիներին կենտրոնական սենսիտիզացիայի տեսակետից ուշադրության կենտրոնում են
հայտնվել նաև նեյրոգլիային հարաբերությունները: Դրանք հատկապես ակնառու են նյարդի վնասմամբ
ծագող ցավերի դեպքում: Նորմայում «հանգիստ» գլիային բջիջներն այս դեպքում ակտիվանում են և
արտադրում ցիտոկիններ, քեմոկիններ, որոնք, ազդելով նեյրոնի վրա, մեծացնում են նրանում այն
սպիտակուցների տրանսկրիպցիան, որոնք առնչվում են սենսիտիզացիային:

27.3.4. Ցավի ախտաֆիզիոլոգիական տեսակները

Ցավի մեխանիզմի տարբերակումը հնարավորություն է տալիս ընտրելու ցավի վերահսկման ճիշտ

մարտավարություն: Ըստ զարգացման մեխանիզմի տարբերում են նոցիցեպտիվ, բորբոքային, նեյրոպաթիկ և
դիսֆունկցիոնալ ցավ:
1․ Նոցիցեպտիվ ցավը ծագում է հյուսվածքների վնասման դեպքում նոցիցեպտորների ակտիվացման
հետևանքով: Այն առավել հստակ է արտացոլում վնասման աստիճանը և տեղակայումը: Այն տևում է այնքան,
որքան առկա է վնասող ազդակը: Այն ունի պաշտպանողական նշանակություն՝ ազդարարելով ինչպես
արտածին, այնպես էլ ներծին վնասող ազդակի ազդեցության մասին: Ցավազգացողության կորուստն
(օրինակ՝ ցավի բնածին անընկալության դեպքում) ուղեկցվում է կրկնվող վնասումներով և
ինքնախեղումներով: Նոցիցեպտիվ ցավը լավ է արձագանքում օփիատների և ՈՍՀԲԴ ազդեցությանը:
Այս ցավի տարատեսակներն են՝
• մակերեսային սոմատիկը (մաշկային), օրինակ՝ փոքր վերքերի, այրվածքների դեպքում,
• խորանիստ սոմատիկը (ջլային, մկանային, անոթային, փակեղային), օրինակ՝ հոդախախտի դեպքում,
• ընդերայինը (վիսցերալ):
2․ Բորբոքային ցավը հաճախ տարանջատում են նոցիցեպտիվից այն պատճառով, որն այս դեպքում ցավի
ինտենսիվությունը և տևողությունը չի համապատասխանում առկա վնասմանը․ բորբոքային միջնորդները
բազմապատկում ու երկարաձգում են այն: Ցավազգացողության ուժգնացման մեխանիզմներն արդեն
ներկայացվել են «Ծայրամասային սենսիտիզացիա» բաժնում:
3. Նեյրոպաթիկ ցավը ծագում է, երբ վնասվում է նյարդային համակարգի՝ ցավազգացողության հաղորդման
և ընկալման մեջ ներառված որևէ հատված: Ախտահարման տեղակայմամբ պայմանավորված՝ նեյրոպաթիկ
ցավը լինում է կենտրոնական և ծայրամասային: Առաջին դեպքում ախտահարվում է ԿՆՀ-ն (օրինակ՝

9
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

կաթվածի, տրավմայի, ցրված սկլերոզի դեպքում), երկրորդ դեպքում՝ նյարդը (օրինակ՝ ինֆեկցիաների,
որոնցից ամենահայտնին հերպեսայինն է, տրավմայի, ուռուցքի ներաճի, դիաբետի դեպքում): Նեյրոպաթիկ
ցավի ռիսկի գործոններ են տարիքը, սեռը, վնասման տեղակայումը, հոգեհուզական վիճակը:
Նյարդային կառույցի վնասումը մակածում է փոփոխությունների կասկադ, որը նյարդային համակարգի
պլաստիկության1 հետևանքով ամրապնդում է նեյրոպաթիկ ցավը: Հետևապես նեյրոպաթիկ ցավը կարող է
հարատևել նույնիսկ երբ վնասող գործոնի ազդեցությունը դադարել է: Նյարդային կառույցի վնասումն
առաջացնում է մի շարք տեղաշարժեր, որոնք ուղղված են վնասման վերականգնմանը՝ միելինի մնացորդների
հեռացում, աքսոնի աճ և աքսոնային շիվերի առաջացում (սպրուտինգ), սակայն, որպես կողմնակի երևույթ,
կարող են առաջանալ անոմալ կապեր հարակից միելինազուրկ աքսոնների կամ նրանց շիվերի միջև
(էֆապտիկ կապեր), որի արդյունքում նյարդային ազդակը կարող է անցնել մեկ աքսոնից մյուսին՝ առաջացնել
էկտոպիկ նյարդային ակտիվություն: Բացի այդ, սինապտիկ պլաստիկության հետևանքով ձևավորվում են
կենտրոնական սենսիտիզացիայի մեխանիզմները, որի հետևանքով դրդման շեմքը նվազում է, տևողությունը՝
մեծանում: Վնասմանն ի պատասխան գործարկվող բորբոքման մեջ ներքաշվում են գլիայի բջիջները, որոնց
արտադրած ցիտոկինները նույնպես նպաստում են սենսիտիզացիային:
Նեյրոպաթիկ ցավը, ի տարբերություն նոցիցեպտիվի, բնութագրվում է որպես այրող, շանթող,
«էլեկտրական»: Կարող է լինել մշտական կամ նոպայաձև: Բնորոշ են հիպերալգեզիան (ցավային ազդակից
ավելի ուժգին և տևական ցավի առաջացում) և ալօդինիան (ցավի զգացողության առաջացումն է ոչ ցավային
ազդակներից, օրինակ՝ թեթև հպումից): Աղյուսակ 27․4-ում ներկայացված են նոցիցեպտիվ և նեյրոպաթիկ
ցավերի տարբերությունները:
Նեյրոպաթիկ ցավերից են նևրալգիաները, ֆանտոմային ցավերը, կաուզալգիան և թալամիկ
համախտանիշը: Նյարդացավը (նևրալգիան) ուժգին ցավ է՝ պայմանավորված ծայրամասային նյարդի
(հատկապես հաստ միելինապատ թելերի) կամ ողնուղեղի արմատների վնասմամբ: Այն տարածվում է
նյարդացողունի կամ նրա ճյուղերի ընթացքով, երբեմն իներվացիայի գոտում հիպերէսթեզիայով կամ
հիպէսթեզիայով 2 : Ֆանտոմային ցավերը ծագում են հիվանդների վերջույթների ամպուտացիայից հետո:
Քանի որ այդ դեպքում անխուսափելիորեն վնասվում են նյարդեր, ապա զարգացող ցավերի մեխանիզմում
առաջատար են դառնում ծայրամասային սենսիտիզացիայի մեխանիզմները: Այնուհետ կարող է ավելանալ
նաև կենտրոնական սենսիտիզացիայի գործընթացը: Կաուզալգիան համախտանիշ է, որը զարգանում է
ծայրամասային նյարդի կամ ողնուղեղի արմատի վնասումից հետո, պայմանավորված է նաև նրա
սիմպաթիկ թելերի դրդմամբ: Բնութագրվում է ուժգին այրող ցավերով, ինչպես նաև անոթային և տրոֆիկ
խանգարումներով (ախտահարված նյարդի իներվացիայի գոտում): Կաուզալգիայի հիմնական գիծը
չթուլացող ուժգնությունն է, ցավն ուժգնանում է ցանկացած ընկալիչային գոտուց, այսինքն սովորական
տակտիլ և թերմիկ ազդեցությունները վնասված նյարդի իներվացիայի գոտում: Թալամիկ համախտանիշը
մարմնի հակառակ կողմում ծագող ցավեր են, երբ ախտաբանական պրոցես է զարգանում տեսողական
թմբերից որևէ մեկում:
Ինչպես արդեն ներկայացվեց, նեյրոպաթիկ ցավի դեպքում զարգանում են ծայրամասային և
հատկապես կենտրոնական սենսիտիզացիաներ, ուստի ցավը շատ դժվար է վերահսկվում անգամ
օփիատային ցավազրկողներով: Փոխարենը որոշ դեպքերում օգնում են հակադեպրեսանտները, որոնք
մեծացնում են սերոտոնինի և նորադրենալինի քանակները սինապսներում, և հակացնցումային դեղերը՝

1 Նյարդային համակարգի պլաստիկությունը նեյրոնների միջև նոր կապերի, սինապսների ձևավորման և դրանց
հզորացման ունակությունն է, որն ընկած է հմտություններ ձեռքբերելու, հիշողության, սովորելու հիմքում, ինչպես նաև
ամրապնդում է ախտաբանական նեյրոնային կապերը:
2 Հիպերէսթեզիան գրգռիչին չափից ավելի ուժգին պատասխանն է, հիպէսթեզիան՝ զգացողության շեմի բարձրացումը:

10
 Ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն, Ցավի ախտաֆիզիոլոգիա, ԸԲՖ և ՌԲՖ, 2022թ․

ԳԱԿԹ-երգիկ մեղմող մեխանիզմներին միջամտելու շնորհիվ: Մեծ պոտենցիալ կարող են ունենալ NMDA
ընկալիչների պաշարիչները:
4․ Դիսֆունկցիոնալ ցավի դեպքում չի հայտնաբերվում որևէ վնասում ո՛չ ծայրամասում, ո՛չ էլ ԿՆՀ-ում: Այս
դեպքում կարող է լինել արատ ցավազգացողության մոլեկուլային մեխանիզմներում: Այսպես, առաջնային
էրիթրոմելալգիայի՝ ստորին վերջույթների այրող ցավեր և կարմրություն առաջացնող հիվանդության
դեպքում (հունարեն erythros կարմիր, melos վերջույթ և algos ցավ բառերից) առկա է պոտենցիալ-կախյալ
նատրիումական մղանցքների gain-of-function մուտացիա: Դիսֆունկցիոնալ ցավերի այլ դեպքերում
(ֆիբրոմիալգիա3, գրգռված աղիքի համախտանիշ) համարվում է, որ ԿՆՀ-ում խանգարված է նոցիցեպտիվ և
հականոցիցեպտիվ համակարգի հավասարակշիռ աշխատանքը՝ առաջինի գեր- և երկրորդի թերֆունկցիայի
հետևանքով: Վերջին տարիներին IASP-ի տերմինաբանական հարցերով զբաղվող աշխատանքային խումբը
առաջարկել է այս ցավերն անվանել նոցիպլաստիկ։ Պաթոգենեզի բացատրության համար նշյալ
մեխանիզմներից զատ դիտարկվում են․
• Ծայրամասային սենսիտիզացիան (օրինակ՝ նատրիումական անցուղիների քանակի մեծացում,
սիմպաթո-աֆերենտ կապակցում)
• Կենտրոնական սենսիտիզացիան (օրինակ՝ NMDA-երի ակտիվացում, կեղևային
վերակազմակերպում)
• Վայրէջ արգելակման նվազումը (օրինակ՝ հարջրածորանային գորշ նյութի ախտահարում)
• Իմուն համակարգի ընդգրկումը (գլիոցիտներ, քեմոկիններ, ցիտոկիններ, այլ բորբոքային միջնորդներ)։

Այսպիսով, ինչպես նեյրոպաթիկ, այնպես էլ դիսֆունկցիոնալ (նոցիպլաստիկ) ցավերը զուրկ են ադապտիվ

նշանակությունից, այսինքն ո՛չ կանխում են վնասումը, ո՛չ նպաստում վնասման լավացմանը: Հակառակը՝
նրանք ծագում են ցավազգացողության մեջ ընգրկված նյարդային կառույցների վնասման և դիսֆունկցիայի
հետևանքով՝ իրենք իրենցով դառնալով հիվանդություն: Կենտրոնական սենսիտիզացիան առաջատար դեր
ունի ցավերի այս տեսակների պաթոգենեզում:
Աղյուսակ 27․4.
Նեյրոպաթիկ և նոցիցեպտիվ ցավերի համեմատական բնութագիրը.
Նոցիցեպտիվ Նեյրոպաթիկ
ախտահարված հյուսվածքը սոմատիկ նյարդային
սենսիտիզացիան Ծագում է միայն քրոնիկացման Առաջատար դեր ունի պաթոգենեզում,
դեպքում: հատկապես կենտրոնականը:
ցավի բնույթը սովորական, վնասմանը շանթող, կայծակնային
համապատասխան
ոչ ստերոիդ Բարձր է: Շատ ցածր է, հաճախ (բայց ոչ բոլոր
հակաբորբոքային միջոցների դեպքերում) օգտակար են ԳԱԿԹ-երգիկ
արդյունավետությունը միջոցները, հակադեպրեսանտները:

3 Առանց պատճառի, բութ, տարածուն քրոնիկական ցավեր, որոնք կարող են տեղակայվել մեջքի, պարանոցի,
քունքծնոտային հոդի, դեմքի շրջանում և այլուր, ուղեկցվում են թուլությամբ, քնի և տրամադրության խանգարումներով:
11