Professional Documents
Culture Documents
Mann Gulch Fire
Mann Gulch Fire
FAKULTETI I EKONOMISË
DEPARTAMENTI MANAXHIMIT
PROGRAMI MASTER
DETYRË KURSI
Analizë rasti
Mann Gulch fire
Punoi: Pranoi:
Zjarri në Mann Gulch është një tragjedi e ndodhur shumë kohë më parë, por i
mbajtur mend gjatë për historinë e ndodhur dhe për faktin se ishte hera e pare që
ndodhte dicka e tille mes zjrrefikesve. Kjo tragjedi nuk mbahet mend vetëm për
këtë fakt, por edhe për arsyen se është bërë një bazë e mirë studimi për mjaft
studiues së menaxhimit dhe lidershipit, që mund të thuhet se ishte ndër shkaqet
kryesore të ndodhjes së tragjedisë.
Zjarri i ndodhur ishte një zjarr i egër i raportuar më 5 gusht 1949, në një grykë të
vendosur përgjatë lumit të sipërm Missouri në Pyllin Kombëtar Helena, në SHBA,
shteti i Montanës. Një ekip prej 15 kërcyesve tymues u hodhën me parashutë në
zonë në pasditen e 5 gushtit 1949. Ndërsa ekipi iu afrua zjarrit për të filluar
shuarjen e tij, erërat e forta të papritura shkaktuan zgjerimin e papritur të zjarrit,
duke u prerë rrugën burrave dhe duke i detyruar ata të kthehen përpjetë. Zjarri i
bllokoi dhe rrugën e vetme të mendur për shpëtim, që ishte lumi që rridhte në anë
të zjarrit. Gjatë disa minutave në vijim, një "shpërthim" i zjarrit mbuloi 3,000
hektarë në dhjetë minuta, duke marrë jetën e 13 zjarrfikësve, përfshirë 12 nga
kërcyesit e tymit. Vetëm tre prej tyre mbijetuan. Kur kërcyesit e tymit vlerësuan
fillimisht zjarrin, ata e quanin atë një "zjarr i orës 10", që do të thotë se ishte një
zjarr standard që ata mendonin se do ta kishin nën kontroll deri në dhjetë të
mëngjesit të nesërm.
Udhëheqësi i skuadrës, Wagner Dodge, ishte një kërcyes tymi me përvojë, i cili
madje shpiku shpëtimin e parë nga zjarri gjatë kësaj tragjedie. Ai kishte përvojë
dhe kishte marrë pjesë në shuarjen e shumë zjarreve më parë. Megjithatë, paaftësia
e tij për të krijuar besim dhe për të komunikuar qartë me ekipin e tij gjatë një
situate shumë të paqartë kontribuoi në ngjarjet tragjike të asaj dite.
Ndërkohë, anëtarët e ekuipazhit varionin nga mosha 17 vjeç në 28. Për nëntë nga
meshkujt, 1949 shënoi sezonin e tyre të parë si kërcyes tymi dhe madje njëri prej
tyre kishte gënjyer për moshën vetëm që të merrte pjesë në shurjen e zjarreve.
Shërbimi Pyjor ka mësuar nga tragjedia e zjarrit në Mann Gulch duke hartuar
teknika dhe masa sigurie në lidhje me sigurinë e agjencisë ndërsa i afrohet shuarjes
së zjarrit. Agjencia gjithashtu rriti theksin në kërkimin e zjarrit dhe shkencën e
ndikimit të zjarrit.
Zjarri i Kanionit Jugor ishte një zjarr i vitit 1994 që mori jetën e 14 zjarrfikësve të
në malin Storm King, Kolorado, më 6 korrik 1994. Shpesh quhet edhe zjarri
"Storm King". Ishte tragjedia e tillë e parë që ndodhi mbas Mann Gulch Fire.
Më 2 korrik 1994, rrufeja ndezi një zjarr pranë bazës së malit Storm King.
Fillimisht i vogël dhe shumë larg pronës private, zjarrit iu caktua prioritet i ulët dhe
u la të digjej për dy ditët e para. Deri më 4 korrik, zjarri kishte djegur vetëm 3
hektarë. Banorët aty pranë megjithatë, po shqetësoheshin gjithnjë e më shumë nga
flakët e vazhdueshme, duke i shtyrë autoritetet lokale të ndërmarrin veprime. Për
shkak të terrenit të pabarabartë dhe përpjekjeve të nevojshme për të koordinuar
reagimin ndaj incidentit, u vendos që lufta kundër zjarrit të fillonte mëngjesin e
ardhshëm.
Zjarri i Storm King tregon në mënyrë tragjike sjelljen e zjarrit që mund të ndodhë
duke pasur parasysh kombinimin e duhur të faktorëve ndikues. Ndërsa sjellja e
zjarrit gjatë pasdites së 6 korrikut 1994 mund të cilësohet si ekstreme, ajo ishte
normale dhe mund të pritej duke pasur parasysh kushtet mjedisore. Rreshtimi i
ngjashëm i faktorëve të mjedisit të zjarrit dhe sjellja e zjarrit që rezulton nuk janë
të rralla. Fakti i pazakontë dhe tragjik i lidhur me këtë zjarr ishte se 14 zjarrfikës u
bllokuan dhe u vranë prej tij.
SEKSIONI I PYETJEVE.
Man Gulch fire. Shkaqet e kësaj tragjedie janë disa, të cilat nuk mund të themi me
bindje se cila ka ndikuar më shumë apo më pak, duke fillur që nga mungesa e
trajnimit apo edhe eksperiencës së individëve që morën pjesë në këtë trgjedi.
Megjithatë, po i mbledhim shkaqet në 2 grupe të mëdha si me më shumë ndikim që
janë: mos reagimi i duhur ndaj rrezikut dhe menxhimi/lidershipi i dobët.
Në rastin e parë, mos marrja e rrezikut në një nivel serioz dhe mos reagimi i
duhur ndaj tij mund të analizohet më tej. Si fillim mund ta nisim me vetë terrenin
ku ndodhej zjarri. Zjarri përhapet më shpejt në një shpat, dhe shpati verior i Mann
Gulch ishte rreth 75% pjerrësi. Gjithashtu moti pasi sezoni ishte shumë i thatë dhe
ajo ditë ishte jashtëzakonisht e nxehtë. Erërat në Gulch ishin gjithashtu të forta në
të njëjtin drejtim në të cilin burrat u përpoqën të vraponin. Vetëm duke ditur këto,
zjarëfikësit duhet të fokusoheshin dhe të merrnin më shumë masa, por në fakt ata e
kishin marrë situatën shumë lehtë, saqë gjatë qëndrimit dy prej burrave bënin dhe
foto të vendit përreth. Në të njëjtën kohë, e vetmja radio që ata kishin për kontakt u
prish sepse parashuta e saj nuk u hap. Mund të kishte parandaluar katastrofën ose
të ndihmonte në marrjen e ndihmës më shpejt për dy burrat e djegur që vdiqën më
vonë. Kishte zjarre të tjera të rrezikshme në të njëjtën kohë dhe drejtuesit e
Shërbimit Pyjor nuk e dinin se çfarë po ndodhte në Mann Gulch. Gjithashtu kur u
vu re se situata po përkeqësohej, ata përsëri nuk morën masa shtesë, ku dicka që
mund të bëhej ishte komunikimi mes anëtarëve dhe mbledhja e tyre për bërjen e
planeve.
bashku më parë, dhe Dodge kurrë nuk e kishte udhëhequr këtë ekip më parë.
Gjërat u kthyen shpejt në jug dhe Wag, me përvojën dhe intuitën e tij
shumëvjeçare, ishte në gjendje të kuptonte mjedisin që ndryshonte shpejt, e dinte
se ishin në telashe dhe u përpoq të mblidhte ekipin. Fatkeqësisht, kuptimi i
situatës për pjesën tjetër ishte i vështirë - skuadra nuk mundi të pajtonte veprimet e
mëparshme me alarmin e papritur të ilustruar nga ai.
Ndërsa zjarri shpërtheu, Dodge i kërkoi ekipit të tij të hidhte mjetet e tyre për të
vrapuar më shpejt. T'i kërkosh një ekipi zjarrfikës të heqë mjetet e tyre mund të
jetë psikologjikisht e ngjashme me kërkesën që ata të heqin dorë. Ata nuk i hodhën
mjetet e tyre. Më pas ai ndërtoi një zjarr arratisjeje, diçka që ai e shpiku në vend
bazuar në një taktikë kundër zjarrit të përdorur në një situatë tjetër. Ekipi nuk mund
ta kuptonte kërkesën e tij dhe Dodge nuk pati kohë t'i shpjegonte ekipit të tij
mendimin e tij. Në kohën kur ai ndezi zjarrin e shpëtimit, ekuipazhit i kishte
munguar besimi dhe besimi tek ai. Atij i mungonte besimi koh për t'i menaxhuar
ato në mënyrë efektive në një krizë dhe për të komunikuar intuitën e tij. Kjo mund
të ketë ndikuar që ekuipazhi të mos i besojë "zjarrit të shpëtimit" që ai vendosi. Për
më tepër, Dodge u largua nga ekuipazhi i tij për disa minuta, gjatë së cilës
komandanti i dytë i la ata të shpërndaheshin në vend që të qëndronin së bashku.
Hellman ishte i dyti në komandë, ai nuk kishte përvojë të mjaftueshme në
përgjegjësitë e një kryepunëtori. Kështu, ai nuk mundi t'i bashkonte. Mungesa e
komunikimit, delegimit dhe besimit krijoi mosbesim midis ekuipazhit dhe
drejtuesit.
Ndërkohë tek Storm King fire, nga dy grupet e shkaqeve të permendura më sipër
shkaku i dytë nuk qëndron. Kjo pasi në këtë tragjedi shkaku kryesor ishte vazhdimi
drejt rrezikut pavarësisht lajmërimeve të shumta edhe nga vetë paralajmëruesit e
motit, por gjithashtu dhe lënia mbs dore e zjarrit deri në momentin që ishte e
veshtirë të menaxhohej, pasi ndryshe nga Mann Gluch, në rastin e Storm King u bë
një neglizhencë shumë e madhe në parndalimin e zjarrit që në fillimet e saj apo
edhe në mes të saj.
Ndryshe nga Dodge, Mackey ishte komplet e kundërta. Ai ishtë shumë karizmatik
dhe përvecse diskutonte me anëtarët e grupit bënte dhe shumë shaka me ta. Një
lider që dëgjon të tjerët i bën anëtarët e grupit të ndihen më mirë dhe ti përgjigjen
“urdhërave të tij”. Mackey bën pjesë tek stili i sjelljes së vendimmarrjes, i
interesuar për të tjerët dhe përpiqet që ata të ndihen mirë. Përsëri, ky stil
udhëheqjeje mund të jetë shumë efektiv, por jo në situata të kohërave të ndryshimit
ose kur nevojitet një diskutim rreth një misioni ose roli të secilit. Mackey përdori
përvojën e tij dhe bëri atë që kishte bërë gjithmonë me zjarret, e cila ishte e prerë
në vijën e saj në vend që të mbikëqyrte. Mackey dukej se po lëvizte dhe po bënte
detyra teknike dhe jo të analizonte situatën.
Blanco ishte disi në mes të të dyjave rasteve më lart, prandaj mund ta krahasojmë
më mirë me stilin konceptual të marrjes së vendimeve dhe me stilin e udhëheqjes
së James Blanco i ngjan më së shumti pikëpamjes demokratike. Ai ishte më i
tërhequr se Mackey, por më i afërt se Dodge me vartësit e tij. Edhe pse një stil i
udhëheqjes demokratike mund të jetë shumë efektiv ndonjëherë, ai nuk është
shumë efektiv në situata krize ose kur nevojitet mbikëqyrje e ngushtë e vartësve, si
situata në Storm King Mountain. Blanco duhet të kishte mbikëqyrur të gjithë
operacionin, por secili ekuipazh i raportoi një drejtuesi të ndryshëm dhe kishte
mungesë komunikimi mes tyre. Kishte paqartësi midis të gjitha grupeve se kush
ishte lideri. Pasiguria mund të ndërpresë rrjedhën e informacionit kur njerëzit nuk e
dinë se kush është në krye dhe kur përgjegjësia vazhdon të ndryshojë vazhdimisht.
Pasiguria i ndan grupet, gjë që i bën ata më të ndjeshëm ndaj panikut. Ndërkohë
Mackey ishte një zjarrfikës i shkëlqyeshëm me aftësitë teknike të nevojshme në
situata krizash, por duket se i mungonte lidershipi.
3. Pse i ndoqën zjarrëfikësit urdhërat e Mackey për të ndërtuar një linjë zjarri
pavarësisht rezervimeve dhe dyshimeve, ndërkohë që u injorua thirrja e
Dodge për të krijuar një zjarr shpëtimi?
Ndërkohë nga ana tjetër Dodge nuk komunikonte më anëtarët e tjerë të grupit.
Ata dinin vetëm që Dodge ishte i aftë në punën e tiij por nuk kishin komunikuar
me të duke njohur dicka më shumë rreth tij. Nga ana tjetër edhe Dodge nuk dinte
asgje rreth zjarrëfikësve. Nuk dinte mënyrën se si ata do të vepronin apo reagonin.
Mungesa e komunikimit kishtë bërë që zjarrëfikësit të kishin mungesë besimi tek
Dodge dhe kështu mos ndjekje të udhëzimeve të tij. Për habinë e zjarrëfikësve
gjatë shpërthimit Dodge pushon së vrapuari dhe bën dy gjëra. Ai u thotë njerëzve
të tij që t'i hedhin të gjitha mjetet e tyre, dhe më pas i vendos një zjarr në këmbët e
tij dhe u kërkon atyre të shtrihen me të në mes të këtij zjarri. Ndërkohë kjo duket të
jetë e kundërta e asaj që duhet bërë. Ata duan të vrapojnë dhe, tragjikisht, kjo është
ajo që shumica prej tyre bënë. Ata nuk ia vunë veshin udhëzimeve të punonjësve të
tyre dhe filluan të vrapojnë, shumë prej tyre me të gjitha mjetet e tyre.
Zjarrëfikësit tek Storm King injoruan një pjesë të madhe të rregullave. Rhoades,
një nga zjarrëfikësit në Montana u shpreh se ai nuk besonte se zjarrfikësit duhet të
fajësoheshin për vdekjen e tyre kur përfshiheshin në përpjekje të tilla të
rrezikshme. Rhoades besonte se ekuipazhet e mira i përdornin listat me udhëzime
thjesht si udhëzime dhe se suksesi në shuarjen e zjarrit "varet nga gjykimet kritike
të bëra në situata me stres të lartë nga njerëzit në skenë, bazuar në përvojën e tyre
dhe kushtet e paqëndrueshme në fjalë." Ai mendoi se zjarrefikësit e mirë duhet të
injorojnë procedurat standarde nëse, sipas gjykimit të tyre, marrja e disa rreziqeve
të llogaritura mund të parandalojë që zjarri të bëhet edhe më i rrezikshëm.
Megjithatë një analizë e tillë nuk është e lehtë të bëhet. Në pamje të parë kjo që
Rhoades thotë duket të ketë sens, por në vetëvete rregullat nuk janë krijuar kot. Ato
duhen ndjekur dhe ndoshta sipas rasteve mund të dejivohen apo rregullohen por jo
të neglizhohen totalisht. Kjo duket më shumë si një mbivlerësim i vetes apo një
zell i teprur. Faji në këtë rast bie përsëri më shumë mbi liderat, pasi tek e fundit
zjarrëfikësit e tjerë i ndiqnin udhëzimet e tyre. Është e dukshme neglizhenca gjatë
gjithë situatës në Storm King, si në fillimet e zjarrit ku u neglizhua totalisht rreziku
ndaj tij, ashtu edhe në rastin e shpërthimit ku u neglizhua përsëri një pjesë e madhe
e rregullave. Këto rregulla duhen zbatuar dhe të ndiqen në një linjë jo ndoshta
totalisht ashtu si janë shkruar, pasi situatat ndryshojnë nga njëra-tjetra, por
gjithashtu nuk duhet të injorohen, pasi cojnë në tragjedi të tilla. Dhe përvecse
mbivlerësimit të madh të vetes dhe mungesës së përgjegjshmërisë, nuk mund të
themi një faktor tjetër që coi në këtë vendim të zjarrëfikësve.
Në rastin e Storm King mund ta analizojmë disi ndryshe, pasi eksperienca i bëri
zjarrëfikësit të ishin disi më shumë të sigurt në veten e tyre dhe të mos ndiqnin
rregullat dhe udhëzimet. Megjithatë nga ana tjetër edhe stresi në atë rast ndikon
shumë pasi nuk i lejon të mendojnë se cila është rruga e duhur, të ndjekin rregullat
apo intuitën e tyre, e cila duhet thënë në mjaft raste con në shpëtim.
Liderët kanë nevojë për më shumë se njohuri teknike. Aftësia e Dodge për të
udhëhequr u mor nga eprorët e tij për shkak të këtij niveli ekstrem të njohurive
teknike. Ai bëri më të mirën dhe bëri veprimet e duhura teknike por kjo nuk
mjaftonte. Besimi te një lider kërkon njohjen e atij personi. Supozohej se
ekuipazhi do t'i besonte atij për shkak të pozicionit të tij dhe njohurive teknike
superiore. Ata nuk e bënë sepse nuk e njihnin dhe kështu nuk e dinin se mund t'i
besonin. Dodge nuk ishte lider i mirë.
Qartësia dhe uniteti janë thelbësore për një ekip efektiv - krizë apo jo.
Lidhjet sociale dhe emocionale nuk duhet të anashkalohen. Kur situata nuk
kishte kuptim, paniku dhe kaosi pushtuan dhe nuk kishte lidhje të forta
emocionale dhe personale midis anëtarëve të ekuipazhit për të stabilizuar grupin
në emergjencë.
Rreziku duhet luftuar që në fillim. Në të dyja rastet rreziku nuk u mor seriozisht
se nuk u morën masa për parandalimin e tij derisa u kthye në kaos dhe tragjedi,
ku të gjithë u gjendën të pa përgatitur. Duhet të jemi të përgatitur për cdo
situatë. Planet duhen komunikuar dhe të gjenerohen zgjidhje. Te kryhet një
përkufizim dhe vlerësim të problemit në mënyrë konsensuale me të gjithë
ekipin e punës.
Rregullat në letër nuk do të thonë asgjë nëse ato injorohen në terren. Është mirë
të bazohemi të rregullat e krijuara.
Duhet të jemi gjithmonë të hapur ndaj ideve të reja, të mos e bazojmë gjithçka
në përvojat e mëparshme, të pranojmë se çdo problem që lind është i ndryshëm
dhe zgjidhjet që jepen duhet të evoluojnë. Duhet të rritet kreativiteti kur
kërkojmë strategji, të përpiqemi të shmangim ndjekjen e rutinave monotone.