FORMULIR UNTUK KONSULTAN PERORANGAN
FORMULIR KEIKUTSERTAAN
DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL,
UNTUK
KONSULTAN PERORANGAN
Pada hari Kamis tanggal sepuluh bulan November tahun dua ribu dua puluh dua (10-11-2022) bertempat
di Yogyakarta yang menandatangani surat pernyataan ini:
(Harus diisilengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap : MUHAMMAD ABDUL AZIZ, $.S0S.
Tempat, tanggal lahir_: MAGELANG, 21 SEPTEMBER 1991
Nomor KTP + 3308202109910002
Alamat rumah : DAWUNAN MADYOCONDRO RT:02 RW:07 SECANG MAGELANG
Kota/Prov/ Kode Pos: MAGELANGWJAWA TENGAH/S6195
Nomor Tetepon + (085664080470
Nomor Faksimili . -
Alamat E-Mail : azizdamai@gmail99.com
‘Alamat Web d sens
DENGAN INI:
1. Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Konsultan Perseorangan dalam sistem E-
Procurement Nasional pada Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE), yang selanjutnya dalam
surat pemyataan ini disebut PENYEDIA.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara
‘hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami
berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi,
dikeluarkan dari “Daftar Penyedia" dalam sistem E-Procurement, serta dituntut ganti rugi dar/atau
pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang bertaku,
3. Bersedia mematuhi dan meleksanakan persyaratan-persyaratan, Ketentuan-ketentuan, prosedur-
prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PENYEDIA.
4, Mengakul integrtas proses E-Procurement Nasional pada LPSE.
5. _Bersedia berpartsipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dllaksanakan melalui sistem
Procurement Nasional.
6. Menyetujui bahwa User 1D dan Password yang diperoleh merupakan representasi PENYEDIA atas
segala aktivtas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan atas User ID dan
Password akan terasosiasikan dengan segala aktivitas dalam sistem E-Procuremen Nasional.
7. Sebagai PENYEDIA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan Password dan
bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan
Password dimaksud.
1/28. Membebaskan LPSE beserta para stafnya dari:
a. Setiap penyalahgunaan User D dan Password dari PENYEDIA
b. Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak
terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang