15.05.

2018

MÜHENDİSLİKTE
8D VE KÖK SEBEP
ANALİZİ

• İlk olarak Ford’un bünyesinde kullanılmaya başlanıyor.

• 8D’nin amacı sistemli bir şekilde, takım olarak bir problemi kalıcı bir şekilde
çözüme kavuşturmaktır.
• Özellikle otomotiv sektöründe aranılan bir kriterdir.
• Herhangi bir şirkette resmi olarak uygulanması arkasındaki dökümanları
güçlendirir, sorunların kalıcı olarak çözülmesini sağlar.
• Kayıt altında tutulması çok önemlidir. Şirketin yaşadığı tecrübelerle
kalitesinin artmasını sağlar ve olası hataları önler.

àYetkilendirilmiş İnsanlar 8D takımları ;

• kök nedenleri bulmak,
• düzeltici faaliyetleri gerçekleştirmek,
• hata tekrarını önlemek ve
• süreç iyileştirmeleri önermek amacı ile yetkilendirildikleri için kilit role
sahiptir.

1
 15.05.2018

• Rasyonel (Akılcı) - olgulara dayalı, sistematik, sonuca odaklı;

• İnsan (Deneysel) - deneme-yanılma, örn.: takımlar, çalışanların
katılımı, katılımcı yönetim, Sebep-Sonuç diyagramları;
• Yaratıcı - örn.: beyin fırtınası

2
15.05.2018

3
 15.05.2018

FMEA Failure Modes and Effects Analysis

• Üretim öncesinde oluşabilecek hataların oluşmasını önler.

• İlk olarak 1960’lı yılların başında NASA tarafından uygulandı.
• Apollo, Viking, Voyager, Magellan, Galileo, and Skylab projelerinde
kullanıldı.
• İki çeşit FMEA kullanılır;
àDizayn FMEA
àProses FMEA

4
 15.05.2018

DESIGN FMEA

PROSES FMEA

5
 15.05.2018

KONTROL PLANI VE İŞ TALİMATI

MÜŞTERİ ŞİKAYETİ

6
 15.05.2018

8 DİSİPLİN

D0
(Hata dosyasının oluşturulması)

Parçanın kimliği belirlenir. Parçaya ilişkin tüm veriler bu kısımda incelenir ve kayıt
bu kısımdan itibaren başlar.
àParçanın adı ve kodu,
àParçanın hangi üretime ait olduğu,
àHangi tarihte üretildiği,
àHangi gönderide bulunduğu

Bilgilerinin belirlendiği adımdır.

7
 15.05.2018

D1
(Takımın kuruluşu)

Problemi çözmek ve düzeltici faaliyetleri uygulamaya koymak

için grup oluşturulması;
• grup üyeleri: » Ürün ve/veya proses bilgisine, » Bu işe
ayrılmış zamana ve yetkiye, » Gereken teknikler konusunda
eğitime sahip olmalıdır.
• Grubun seçilmiş bir Şampiyonu ve Lideri olmalıdır.
• Grup takım kurma sürecini başlatır.

D2
(Problemin tanımı)
Problem Bildirimi: nedeni bilinmeyen bir problemin nesnesini ve hatasını tanımlayan
basit, kısa ifadedir. Problem bildirimi “Sorun ne ile ilgili?” süreç sorusunu sorarak ve
Tekrarlı Niçin’lerle test edilerek iki aşamada oluşturulur:

1) “Sorun ne ile ilgili?” Ö Nesne ve hatanın tanımlanması; Sorun, hatadır; bir ürün
veya süreçte bulunan istenmeyen niteliktir. Nesne, hatayı içeren ürün veya süreçtir.
2) “Bu nesnede bu hata niçin oluşuyor?”

Tekrarlı niçinler; Cevabı verilemeyinceye kadar soru tekrarlanmalı. Cevabı verilemeyen

aşamadaki nesne ve hata problem bildirimidir.

8
 15.05.2018

Problem tanımı, problem bildirimini

• ne,
• nerede,
• ne zaman,
• ne kadar
ana soruları ile daha uzun ve ayrıntılı şekilde açıklamak
için kullanılan bir yöntemin çıktısıdır.
Problem tanımı ne olup, olabilecek iken ne olmadığını
tespit ederek problemin sınırlarını çizer. Problem tanımı
verileri, kök nedenleri test etmek için gereken zemini
hazırlar.

D3
(Acil Aksiyon Planı)

9
 15.05.2018

àÜretim devam ediyor mu,

àÜretim aynı şekilde mi devam ediyor,
àÜretim durdurulmalı mı,
àStokta malzeme var mı,
àYolda malzeme var mı,
àDiğer müşterilere gönderilmiş malzemeler var mı,
àİmalat bilgilendirildi mi,
àAçık sipariş var mı,
àMüşterinin açık siparişi ne zamana yetişmeli,
àMüşterinin üretim hattı durdu mu,
àMüşteriyle kontağa geçildi mi,
àMüşteriyle iletişim kolay mı,
àMüşteriye verilen ilk bilgiler,
àMüşteriden alınan ilk bilgiler

10
 15.05.2018

«Sebebi belirlenmemiş bir

sorunun sonsuz sayıda çözümü
vardır.»

D4
(KÖK SEBEP ANALİZİ)
àHatalı bir ürünün oluşmasına sebebiyet veren temel etken kök sebeptir. Kök sebebi biliyor olmak %90 hatayı çözmek
anlamına gelir.

àKök sebep analitik bir biçimde belirlenmeli.

àKök sebebin bulunabilmesi için somut veriler ve görülebilir hatalar üzerinden yola çıkılmalı. Müşteriye hatalı giden
ürünlerde ya da hatalı üretilmekte olan ürünlerin analitik çözümlemesi bizi kök sebebe ulaştıracaktır.

àKök sebebi bulmak için başlıca analiz yöntemleri;

*5 Why
*Beyin Fırtınası
*Pareto Analizi
*Histogram diyagramları
*Serpilme Diyagramları
*Hata ağacı analizi
*Balık kılçığı diyagramı (Ishikawa)

11
 15.05.2018

Root Cause Analyses (RCA) –Kök sebep analizi– yapılmadan önce;

àGüvenli odaklı; kazalarda ve iş veya müşteri sağlığını ilgilendiren

durumlarda
àÜretim odaklı; Üretim esnasında kalite kontrolün yakalayamaması…
àProses odaklı; Ürüne yanlış veya alternatifli rota çizilmiş olması
àHata odaklı; personel, mühendis ya da makine hatası
àSistem odaklı; hatayı yakalayacak bir sistem bulunuyor mu?

Maddelerinin düşünülmesi gerekiyor.

12
 15.05.2018

Kök sebepler düşünülürken;

1) Hataya etkisi olabilecek tüm etmenlerin düşünülmesi gerekiyor. Çevre,

personel, lokasyon, davranışlar, zaman vs…
2) Etkili olabilmesi açısından kök sebep analizi bulunurken her şeyin kayıt
altına alınması ve dökümante edilmesi
3) Birden fazla kök sebebin olabileceği düşünülmesi ve tek bir kök sebep
üzerine yoğunlaşılmaması
4) Çözüm için üretilen metodların olabildiğince ucuz ve basit olması
5) Kök sebep için önerilen çözümlerin başka bir hataya yol açmaması

Gerekmektedir.

*5 Why
*Beyin Fırtınası
*Pareto Analizi
*Histogram diyagramları
*Serpilme Diyagramları
*Hata ağacı analizi
*Balık kılçığı diyagramı (Ishikawa)

13
 15.05.2018

5 NEDEN ANALİZİ
• 5 Neden analizinin temel mantığı, kök sebebe inebilmek için
mantıklı bir şekilde «5 defa neden» sorusunu sormaktır.

• 5 Neden analizinin iki derecesi vardır. Eğer tek bir hatadan

bahsediyorsak birinci dereceden 5 Neden, iki farklı hatadan
bahsediyorsak ikinci dereceden 5 Neden kullanılabilir.

14
 15.05.2018

BEYİN FIRTINASI
• Tüm takım üyeleri uygun şartlarda toplanır. Mümkün olduğu kadar herkes birbirini görecek şekilde oturur ve
karşılıklı olarak hata üzerine konuşulur.
• Tamamen spontane ilerler.
• Herhangi bir plan dahilinde konuşulmaz, amaç bir konu üzerine bir çok düşüncenin en etkili fikri tetiklemesidir.
• Takım üyeleri kesinlikle toplantıdan önce detaylı bir şekilde bildirilmelidir.
• Beyin fırtınasının etkili geçebilmesi için öncesinde yapılmış pareto analizi, serpilme diyagramı, histogram gibi
mühendislik araçları kullanılır.
• Mühendislik araçlarının kullanılmasının başlıca avantajları;

àKimse kök sebebi bilmediği için, daha etkili fikirleri destekleyebilmesi için somut veriler sağlar.
àDaha hızlı bir şekilde çözüm üretilir.
àHerkes konunun tam özetini görebilir.

15
 15.05.2018

PARETO ANALİZİ
• Pareto analizi «80:20 analizi» analizi olarak da bilinmektedir.
• Pareto analizinin amacı hataları sınıflandırmak ve en yüksek hatayı belirleyerek onun üzerine yoğunlaşarak, yalın
üretimi sağlamaktır.
• Analizi yapabilmek için en az 3 çeşit hata seçilir ve üretimdeki etkisine göre sınıflandırılır.
• Hataların hangisinin üzerine gidilmesi gerektiğini açıkça ortaya koyar.

Pareto analizi için;

1) Problemleri ortaya çıkar,

2) Kök sebepleri belirle,
3) Kök sebepleri puanla,
4) Grafiği çiz,
5) Aksiyon al,
6) Daha sonra yeniden puanla,
7) Yeniden aksiyon al.

5. ve 6. adımdaki
problemler, müşteri
şikayetlerinin
yarısından fazlasını
kapsamaktadır.

Buna yönelik alınacak aksiyon ise eğitim

eksikliği olarak gözükmektedir. Yani
teorik olarak eğitim eksikliği giderilirse
müşteri şikayetlerinin yarısından fazlası
bertaraf edilecektir.

16
 15.05.2018

HATA AĞACI ANALİZİ

• Hata oluştuktan sonra çeşitli sembollerle kök sebebi
arama yöntemidir.
• Her bir sembol «ve», «veya» gibi semboller bulunur.

ISHIKAWA DİYAGRAMI

17
 15.05.2018

D5
(DÜZELTİCİ VE ÖNLEYİCİ FAALİYETLER)
àToplantı sonrası ilgili kişilere görevler açılır,

àTermin zamanları takım lideri ya da şampiyon tarafından takip edilir,

àBir nevi «to do list» (Yapılacaklar listesi) gibi düşünülebilir.

àGörevlerin yapılıp, yapılmamasından görevin sahibi değil; görevi açan kişi sorumludur.

«İnsanlara iş yaptırmak zordur,

önemli olan işin takibidir.»

18
 15.05.2018

POKE YOKE
• Poka Yoke araçları, uyarıları ve sistemi
• Poka Yoke Sistemi
• Kontrol Sistemi
• Operasyona başlamadan önce ya da başladıktan sonra prosesin
stabil olmasını sağlar.
• Uyarı Sistemleri
• Sinyaller kullanarak prosesin akışı esnasında operatörü hata
yapmaktan alıkoyar.

Poke Yoke’nin en güvenilir yolu dizaynı FMEA’dan belirleyip,

üretim esnasında hata olasılığını sıfıra indirmektir.

19
 15.05.2018

D6
(HATANIN TEKRARLANMAMASI İÇİN YAPILACAKLAR)
àAynı hata benzer bir parçada da oluşabilir mi?
àÜretimde gerekli bilgilendirme ve eğitim programı düzenlenebilir.
àOperatör seviyesinde aynı hatanın tekrarlanmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

àHatanın kaçış noktası tespit edilmeli ve gerekli olan dökümantasyon güncellemeleri yapılmalı.

Kalite tarafından kontrol ediliyorsa;

Güncellenen düzeltici ve önleyici kalite dökümanlarından sonra, bu düzenlemelerin kalıcı olması

gerekmektedir. Bu yüzden günlük proses kağıdından itibaren;

• İş talimatı,
• Kontrol planı,
• FMEA

Güncellenmelidir.

D7
(ALINAN AKSİYONLAR SONRASI SON DURUM)
àAlınan aksiyonlar sonrası hatanın ortadan kalkıp kalkmadığı,

àYapılan iyileştirmenin işçilik açısından maliyetli olup olmadığı,

àBölüm sorumluların gereken takibi yapıp, yapmadığı,

àYine pareto gibi analizler kullanılarak son durumun somut olarak ortaya konulması

Gibi son değişikliklere yönelik tüm sonuçlar belgelenir ve duruma göre 8D açık ya da kapalı kalır.

20
 15.05.2018

D8
(TAKIMIN KUTLANMASI)
àEğer hata tamamen ortadan kaldırıldıysa takım tebrik edilir,

àYapılan tüm dökümanlar kayıt edilir ve arşivlenir,

àTakımın ne öğrendiği, şimdiki ve sonraki durumun kıyaslaması yapılır.

21