‫شماره ‪:‬‬

‫تاریخ ‪:‬‬
‫پیوست ‪:‬‬

‫الف ‪ -‬كار برگ معرفی متقاضی طرح‪:‬‬

‫اطالعات مربوط به متقاضی احداث نيروگاه تجديدپذير‬

‫توان مهر گستر سبز(مسئوليت محدود)‬ ‫فارسي‪:‬‬

‫‪ -1‬نام شركت ‪/‬‬
‫‪English:‬‬ ‫)‪Tavan Mehr Gostar Sabz (Ltd‬‬ ‫گروه مشاركت ‪:‬‬

‫فارسي‪:‬‬ ‫‪ -2‬نام قبلی شركت‬

‫‪English:‬‬ ‫‪ /‬گروه مشاركت‬
‫(در صورت تغيير نام)‪:‬‬

‫‪ -3‬تاريخ تغيير نام‬

‫(در صورت تغيير نام)‪:‬‬

‫کردستان‪-‬شهرستان قروه – روستای دوسر‬ ‫فارسي‪:‬‬

‫‪ -4‬نشانی ‪:‬‬
‫‪English:‬‬

‫تلفن دفتر‪88445631 :‬‬

‫‪ -6‬نمابر (فاكس)‪:‬‬ ‫تلفن شخص رابط‪:‬‬ ‫‪ -5‬تلفن‪:‬‬
‫‪09123476762‬‬

‫‪1567616446‬‬
‫‪ -8‬صندوق پستی‪:‬‬ ‫‪ -7‬كدپستی‪:‬‬

‫‪ -9‬پست‬
‫الكترونيكی‪:‬‬

‫‪ -3‬با مسئوليت محدود ‪‬‬ ‫‪ -2‬سهامي عام ‪‬‬ ‫‪ -1‬سهامي خاص ‪‬‬
‫‪ -5‬ساير ‪( ‬توضيح)‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -4‬تعاوني‬
‫‪ -10‬نوع شركت‪:‬‬

‫همه صفحات این کاربرگ و پیوستهای آن باید دارای مهر و امضاء متقاضی باشد‬
 ‫شماره ‪:‬‬
‫تاریخ ‪:‬‬
‫پیوست ‪:‬‬

‫‪1395/10/19‬‬ ‫‪ -12‬تاريخ ثبت‪:‬‬ ‫‪503846‬‬ ‫‪ -11‬شمارة ثبت‪:‬‬

‫‪411534458313‬‬ ‫‪ -14‬كد اقتصادی‪:‬‬ ‫‪14006478963‬‬ ‫‪ -13‬شناسه ملی‪:‬‬

‫اداره ثبت شركتها و موسسات غير تجاری تهران‬ ‫‪ -15‬محل ثبت و سازمان ثبت كننده‪:‬‬

‫‪1262359376‬‬ ‫مرتضی يوسف نژاد‬ ‫‪ -16‬نام ‪ /‬كدملی مدير عامل شركت‪:‬‬

‫‪ -17‬فهرست اعضای هيأت مديرة‬

‫شركت‪:‬‬
‫کد ملي‬ ‫سمت‬ ‫نام و نام خانوادگي‬ ‫رديف‬
‫‪2121515887‬‬ ‫نايب رئيس هيئت مديره‬ ‫مهرداد داوری فر‬ ‫‪1‬‬
‫‪2064367632‬‬ ‫رئيس هيئت مديره‬ ‫علی ذاكر آقاملكی‬ ‫‪2‬‬
‫‪0068141262‬‬ ‫عضو هيئت مديره‬ ‫مصطفی محزون‬ ‫‪3‬‬

‫‪ -18‬نام صاحبان امضای مجاز شركت (آگهی روزنامه وتغييرات ثبتی شركت ضميمه شود‪).‬‬

‫کد ملي‬ ‫سمت‬ ‫نام و نام خانوادگي‬ ‫رديف‬

‫‪2064367632‬‬ ‫رئيس هيئت مديره‬ ‫علی ذاكر آقاملكی‬ ‫‪1‬‬
‫‪1262359376‬‬ ‫مديرعامل‬ ‫مرتضی يوسف نژاد‬ ‫‪2‬‬

‫توضيحات در صورت لزوم‪...................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ -19‬فهرست سهامداران‪:‬‬

‫شناسه ملي‬ ‫کد ملي‪ /‬کد اقتصادی‬ ‫سهم عادی يا ممتازه‬ ‫درصد سهام‬ ‫نام سهامدار‬ ‫رديف‬
‫‪2121515887‬‬ ‫‪2%‬‬ ‫مهرداد داوری فر‬ ‫‪1‬‬
‫‪2064367632‬‬ ‫‪96%‬‬ ‫علی ذاكر آقاملكی‬ ‫‪2‬‬
‫‪0068141262‬‬ ‫‪1%‬‬ ‫مصطفی محزون‬ ‫‪3‬‬
‫‪1262359376‬‬ ‫‪1%‬‬ ‫مرتضی يوسف نژاد‬ ‫‪4‬‬

‫‪100‬‬ ‫جمع‬

‫همه صفحات این کاربرگ و پیوستهای آن باید دارای مهر و امضاء متقاضی باشد‬
 ‫شماره ‪:‬‬
‫تاریخ ‪:‬‬
‫پیوست ‪:‬‬

‫‪ -20‬موضوع فعاليت شركت (اساسنامه و آگهی روزنامه ضميمه شود)‪:‬‬

‫توضيح‪ :‬موضوع فعاليت شرکت بايد مرتبط با اين سرمايه گذاری باشد‪.‬‬

‫‪ -21‬آيا اين شركت و سهامداران آن مشمول قانون منع مداخله كاركنان دولت می باشند (توضيح و مستندات)؟‪:‬‬
‫خير‬

‫‪ -22‬در صورتی كه اين شركت و سهامداران آن قبال پروانه احداث نيروگاه تجديدپذير از سازمان انرژيهای‬
‫تجديدپذير و بهرهوری انرژی برق (ساتبا)‪ /‬وزارت نيرو دريافت نمودهاند با ذكر جزئيات مستندات ضميمه‬
‫شود‪.‬‬

‫‪ -23‬معرفی كارشناسان ‪ /‬اعضای اصلی شركت ‪ -1 :‬آقای مهرداد داوری فر ‪-2‬علی ذاكر آقاملكی ‪-3‬مصطفی محزون‬
‫‪ -4‬مرتضی يوسف نژاد‬

‫‪ -24‬توضيحات تكميلی (در صورت نياز)‪:‬‬

‫ضمن تأييد صحت كلية مندرجات اين پرسشنامه‪ ،‬بدينوسيله اين شركت متعهد می شود هر گونه تغييری در‬
‫مفاد اين كاربرگ را در اسرع وقت همراه با ارائه مستندات به سازمان انرژيهای تجديدپذير و بهرهوری انررژی‬
‫برق (ساتبا) اعالم نمايد‪ ،‬در غير اين صورت‪ ،‬مسئوليت و كليه عواقرب آن از جملره ابطرال احتمرالی پروانره‬
‫احداث برعهده اين شركت می باشد‪ .‬سازمان انرژيهای تجديدپذير و بهرهوری انرژی برق (ساتبا) مجراز مری‬
‫باشد مشخصات اين شركت و مجوزهای دريافتی را جهت اطالع ديگران در وبسايت سازمان يا به نحرو ديگرر‬
‫منتشر نمايد‪.‬‬

‫نام و نام خانوادگی مديرعامل‪:‬‬

‫مرتضی يوسف نژاد‬
‫محل امضاء و مهر شركت‪:‬‬

‫تاريخ‪1400/12/7 :‬‬

‫همه صفحات این کاربرگ و پیوستهای آن باید دارای مهر و امضاء متقاضی باشد‬