FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE

NOM – Prénom de l’élève :

Date de naissance :
Nom du responsable légal :
Numéro de téléphone :
Classe, Ecole :
Nom de l’enseignant :
Numéro de téléphone de l’école :

CURSUS SCOLAIRE (cocher deux fois si maintien) :

TPS PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2
Années
scolaires

AIDES MISES EN PLACE jusqu'à présent (cocher) :

Aide Stages PPRE Maître E Maître G Psychologue Autres

personnalisée CM1/CM2 scolaire

PRISES EN CHARGE EXTERIEURES SI CONNUES (cocher) :

CAMPS CMP CMPP ORTHOPHONISTE AUTRES

DOMAINES DE REUSSITE ET CENTRES D’INTERET :

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DIFFICULTES RENCONTREES :
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DIFFICULTE MAJEURE QUI MOTIVE LA DEMANDE
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ADAPTATIONS MISES EN OEUVRE DANS LA CLASSE POUR PRENDRE EN CHARGE CETTE

DIFFICULTE
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Date : Date : Date :

Signature enseignant : Signature directeur : Signature responsable légal :

Avis responsable légal :

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Réponse RASED Date de synthèse

 Entretien avec un membre du RASED

 Observation de l’élève en classe : Maître E/ Maître G / Psychologue
 Recherche commune de solutions pédagogiques ou autres
 Intervention : Maître E/ Maître G/ Demander au responsable légal de contacter le psychologue
scolaire
 Prévision d’une réunion d’équipe éducative
 Ne relève pas du RASED
 Autres
 Remarques :

NOM / Prénom :
Classe :
Ecole :
Enseignant :
Demande d’aide

Une demande) d’intervention d’un membre du RASED, intervient après un PPRE (hors enseignant de
CLIS ). Elle doit respecter la procédure qui suit :

- Établir une fiche de demande d'aide (voir le document joint, ou en ligne sur le site de Vittel)

- être le plus précis possible

- détailler chacune des actions mises en place

- Ne pas oublier de la faire signer par tous les partenaires

Attention: l'aide n'est pas systématique et chaque année il est nécessaire de rédiger une nouvelle
demande.

Celle-ci doit être envoyée au :

Réseau d’aide de la circonscription de Vittel – Ecole Lesczcynski, 250 rue Jean Moulin, 88 140 Contrexéville

hormis pour le secteur de Bains les Bains :

Réseau d’aide -Ecole primaire de Bains les Bains, 3 rue Henri Martin- 88 240 Bains les Bains

Pour l’intervention du psychologue scolaire en vue d’un bilan psychologique/ entretien, il est nécessaire de
faire signer un document spécifique : l’autorisation pour un bilan psychologique.

Remarque : ces autorisations doivent également être renseignées pour toute demande d’orientation,
même pour des élèves scolarisés en CLIS.

Chaque feuille sera étudiée en synthèse bimensuelle, et une réponse sera donnée.