Chapter 17 - Airway Management - The Difficult Airway

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 17: Upravljanje dišnim putovima / Teški dišni putovi
Venketraman Sahasranaman; Tarang Safi; Mabel Chung; Jay Berger
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Anatomija dišnih putova počinje ili nazofarinksom ili orofarinksom, a nastavlja se inferiorno nakon grkljana u dušnik.
2. U hitnim slučajevima kada se pacijent ne može intubirati ili provjetravati, dišni put se može kirurški unijeti putem krikotiloidne membrane.
3. Teška ventilacija je situacija u kojoj se ne može postići odgovarajuća ventilacija.
4. Identificiranje pacijenata s potencijalno teškim dišnim putevima ključno je zbog povećane učestalosti komplikacija povezanih s teškim
intubacijama.
5. Preoksigenacija povećava vrijeme sigurnosnog međuspremnika dostupno tijekom razdoblja periintubacije.
6. Kako bi se osigurala amnezija, analgezija i opuštanje mišića tijekom intubacije, potreban je uravnotežen pristup koji koristi više lijekova.
7. Potvrda ispravnog postavljanja endotrahealne cijevi može se postići izravno vizualizacijom cijevi koja prolazi kroz glasnice ili neizravno
cijepljenjem bilateralnih zvukova daha, promatranjem uspona i pada stijenke prsnog koša te kapinografijom.
8. Rizik od aspiracije u bolesnika sa sumnjom ili poznatim punim želucem može se smanjiti korištenjem tehnike brze sekvence intubacije.
UVOD
Većina pacijenata primljenih na odjel intenzivne njege ima različite stupnjeve respiratornog zatajenja. Intenzivist mora odlučiti bi li ti pacijenti imali
koristi od dodatnog kisika, neinvazivne ventilacije pozitivnog tlaka (NIPPV) ili endotrahealne intubacije mehaničkom ventilacijom. Sposobnost
osiguranja dišnih putova trahealnom cijevi stoga je nužnost za sve intenziviste. Kao što se može vidjeti u tablici 17–1, postoji više indikacija za
intubaciju. U ovom poglavlju raspravljat će se o upravljanju dišnim putevima kritično bolesnih pacijenata, uključujući procjenu predintubacije, proces
intubacije i odvikavanje od ekstubacije.
Table 17–1
Indications for endotracheal intubation in critical care.
Hypoxemic respiratory failure ARDS
Cardiogenic pulmonary edema
Pneumonia
Status asthmaticus
Hypercapnic respiratory failure COPD exacerbation
Circulatory failure Shock/cardiac arrest
Anticipated hemodynamic instability
Downloaded 202311 4:21 A Your IP is 31.223.128.254
Chapter 17: Airway Management/The Difficult Airway, Venketraman Sahasranaman; Tarang Safi; Mabel Chung; Jay Berger Page 1 / 20
Neurologic emergency Treatment of increased ICP
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Airway protection Airway edema
koristi od dodatnog kisika, neinvazivne ventilacije pozitivnog tlaka (NIPPV) ili endotrahealne intubacije mehaničkom ventilacijom. Sposobnost
Access Provided by:
osiguranja dišnih putova trahealnom cijevi stoga je nužnost za sve intenziviste. Kao što se može vidjeti u tablici 17–1, postoji više indikacija za
intubaciju. U ovom poglavlju raspravljat će se o upravljanju dišnim putevima kritično bolesnih pacijenata, uključujući procjenu predintubacije, proces
intubacije i odvikavanje od ekstubacije.
Table 17–1
Indications for endotracheal intubation in critical care.
Hypoxemic respiratory failure ARDS
Cardiogenic pulmonary edema
Pneumonia
Status asthmaticus
Hypercapnic respiratory failure COPD exacerbation
Circulatory failure Shock/cardiac arrest
Anticipated hemodynamic instability
Neurologic emergency Treatment of increased ICP
Airway protection Airway edema
Airway obstruction (secretions/blood)
Altered mental status
Surgical procedures
FUNKCIONALNA ANATOMIJA DIŠNIH PUTOVA
Gornji dišni put (slika 17–1) uključuje sve strukture izvana od nara i usta do glasnica. Put nosnog prolaza je vrlo vaskularni; poremećaj
Kiesselbachovog pleksusa, smještenog u prednjem aspektu nosnog septuma, najčešći je uzrok epistaksije. Pod nosnog prolaza vrlo se nježno spušta
prema dolje. Kao takve, nosne dišne putove, nazogastrične cijevi i endotrahealne cijevi (ETT) treba usmjeriti okomito ili s blago kaudadnim nagibom
kod ležećeg pacijenta. Nosni prolazi se otvaraju u nazofarinks. Razderotina sluznice i stvaranje lažnog prolaza tijekom nazotrahealne intubacije
najčešće se javlja u području eustahijevih cijevi.
Slika 17.1.
Normalna anatomija gornjih dišnih puteva.
najčešće se javlja u području eustahijevih cijevi.
Access Provided by:
Slika 17.1.
Normalna anatomija gornjih dišnih puteva.
Grkljan je kontinuiran s dušnikom u inferiornom položaju. Hrskavica štitnjače, crikoidna hrskavica i hioidna kost glavne su komponente kostura
grkljana. Epiglottis i aarytenoidi doprinose ovoj strukturi. Piriformni udubljenja, koja se nalaze sa svake strane grkljana, funkcioniraju kako bi
preusmjerili bolus hrane bočno i dalje od glottičkog otvora. Hrskavica štitnjače podržava većinu struktura mekog tkiva u grkljanu. Crikoidna hrskavica
jedini je kompletan prsten u grkljanu i služi za potporu stražnjim strukturama grkljana. Tijekom pojave intubacije u kojoj se pacijent ne može
provjetravati ili intubirati, krikotiloidnoj membrani, koja se nalazi između štitnjače i krikoidnih hrskavica, može se kirurški pristupiti kako bi se dobio
dišni put. Epiglottis se projicira posteriorno iz jezika i pomaže u zaštiti dišnih putova tijekom degluticije. Aarytenoidne hrskavice artikuliraju se s
stražnjim dijelovima krikoidne hrskavice. Mišići glasovne kontrole pričvršćeni su na dvije aarytenoidne hrskavice, a glasnice projiciraju prednje od
aarytenoidnih hrskavica do hrskavice štitnjače. Kretanje crikoarytenoidnih zglobova od djelovanja mišića grkljana uzrokuje promjenu veličine otvora
između glasnica. Grkljan je jako inerviran vagusnim živcem.1
Dušnik počinje na donjoj granici crikoidne hrskavice i proteže se 12 do 15 cm distalno do carine, prve točke grane koja označava početak desnog i
lijevog glavnog bronha. Prednji dio dušnika sastoji se od strukturiranih hrskavičnih prstenova, dok je stražnji dio membranski. Prosječni unutarnji
promjer je 9 do 15 mm. Tipično, ETT unutarnjeg promjera od 7 do 7,5 i 7,5 do 8,5 mm koristi se za intubaciju odraslih ženskih i muških pacijenata. Ako
se očekuje bronhoskopija, minimalna veličina ETTa je 7,5 mm kako bi se omogućio prolaz bronhoskopa. U nekim okolnostima, kao što je trudnoća,
može biti potreban manji ETT zbog oteklina i edema dišnih putova.2
PROCJENA DIŠNIH PUTOVA
Prediktori teške ventilacije
Ventilacija maske ventila vrećica (BVM) temeljna je vještina u upravljanju dišnim putevima. Odgovarajuća ventilacija ključna je za oksigenaciju i
uklanjanje ugljičnog dioksida. Radna skupina Američkog društva anesteziologa (ASA) za upravljanje teškim dišnim putevima opisala je tešku
ventilaciju maske kao situaciju u kojoj konvencionalno obučeni anesteziolog ima poteškoća s ventilacijom zbog jednog ili više sljedećih problema:
neadekvatna maska ili supraglottički pečat dišnih putova, prekomjerno curenje plina ili prekomjerna otpornost na ulazak ili izlazak plina.3 Srećom,
učestalost otežane ventilacije u operacijskoj sali relativno je niska i iznosi 1,4% do 5%, s učestalošću nemoguće ventilacije od 0,006% do 0,15%.4,5,6
Vjerojatno je učestalost obje situacije veća izvan kontroliranog okruženja operacijske sale.
Prediktori teške ventilacije maske uključuju čimbenike koji sprječavaju pravilno brtvljenje maske i koji ometaju protok zraka u pluća i iz njih. Utvrđeni
čimbenici rizika za tešku ventilaciju su u dobi većoj od 55 godina, indeks tjelesne mase veći od 26 godina, bezutan, povijest hrkanja i prisutnost brade.7
Čimbenici rizika povezani s nemogućom ventilacijom uključuju povijest zračenja vrata, muški spol, povijest apneje u snu, Mallampati III ili IV rezultat i
4
Ventilacija maske ventila vrećica (BVM) temeljna je vještina u upravljanju dišnim putevima. Odgovarajuća ventilacija ključna je za oksigenaciju i
uklanjanje ugljičnog dioksida. Radna skupina Američkog društva anesteziologa (ASA) za upravljanje teškim dišnim putevima opisala je tešku
Access Provided by:
ventilaciju maske kao situaciju u kojoj konvencionalno obučeni anesteziolog ima poteškoća s ventilacijom zbog jednog ili više sljedećih problema:
neadekvatna maska ili supraglottički pečat dišnih putova, prekomjerno curenje plina ili prekomjerna otpornost na ulazak ili izlazak plina.3 Srećom,
učestalost otežane ventilacije u operacijskoj sali relativno je niska i iznosi 1,4% do 5%, s učestalošću nemoguće ventilacije od 0,006% do 0,15%.4,5,6
Vjerojatno je učestalost obje situacije veća izvan kontroliranog okruženja operacijske sale.
Prediktori teške ventilacije maske uključuju čimbenike koji sprječavaju pravilno brtvljenje maske i koji ometaju protok zraka u pluća i iz njih. Utvrđeni
čimbenici rizika za tešku ventilaciju su u dobi većoj od 55 godina, indeks tjelesne mase veći od 26 godina, bezutan, povijest hrkanja i prisutnost brade.7
Čimbenici rizika povezani s nemogućom ventilacijom uključuju povijest zračenja vrata, muški spol, povijest apneje u snu, Mallampati III ili IV rezultat i
prisutnost brade.4
Prediktori teške trahealne intubacije
Intubacija dušnika je proces kojim se dišni putovi osiguravaju postavljanjem ETTa pored glasnica i u dušnik kako bi se olakšala ventilacija i
oksigenacija. Poteškoće intubacije i poteškoće ventilacije treba smatrati dvama posebnim pitanjima. U nekim slučajevima, oni mogu biti podudarni,
kao što je Ludwigova angina, gdje oticanje stražnjeg aspekta jezika može ometati i intubaciju i ventilaciju. Međutim, u drugim situacijama sposobnost
intubiranja i prozračivanja može se međusobno isključivati. Muškog pacijenta s velikom gustom bradom može biti teško prozračiti BVMom, ali lako se
intubirati. Suprotno tome, tanki pacijent s teškim reumatoidnim artritisom koji pogađa vratnu kralježnicu može se lako prozračiti, ali izuzetno teško
intubirati zbog ograničenog raspona gibanja vrata.
ASK je definirao tešku intubaciju kao situaciju koja uključuje "tri ili više laringoskopskih pokušaja postavljanja ETTa u dušnik" ili situaciju u kojoj
pokušaji traju više od 10 minuta pomoću konvencionalne laringoskopije.8 U operacijskoj sali učestalost teške intubacije je oko 5, 8%. U neoperativnom
okruženju u nastajanju, učestalost varira od 10% do 24%.8,9,10 Pacijenti koje je bilo teško intubirati imali su 51% incidencije komplikacija opasnih po
život definiranih smrću, srčanim zastojem, kardiovaskularnim kolapsom, šokom ili hipoksičnom ozljedom.8 Teška intubacija povećala je učestalost
intubacije jednjaka, aspiracije, pneumotoraksa, zubne ozljede i smrti kod onih koji zahtijevaju novonastalu intubaciju.12 Ključno je identificirati
pacijente koji mogu biti teška intubacija. Predviđanjem teške intubacije može se nabaviti napredna oprema za dišne putove i za pomoć se može
sastaviti dodatno osoblje, poput iskusnijeg laringoskopista ili kirurga s iskustvom u novim kirurškim dišnim putovima.
Vjerojatnost teškog dišnog puta može se predvidjeti temeljitim pregledom gornjih dišnih putova. "LEMON" je mnemonički alat koji se može koristiti u
procjeni i predviđanju teških dišnih putova. Mnemonika označava: L = pogledajte izvana, E = procijenite pomoću pravila 332 (najmanje 3 širine prsta
za otvor usta mjereno kao udaljenost između gornjih i donjih sjekutića, 3 širine prsta za tiromentalnu udaljenost i 2 širine prsta za udaljenost između
hioida i štitnjače), M = Mallampati rezultat (slika 17–2 ), O = opstrukcija (sve što bi moglo ometati intubaciju, kao što je strano tijelo) i N = pokretljivost
vrata. Osmišljeni su i potvrđeni brojni modeli predviđanja i rezultati za predviđanje teške intubacije.11 Većina tih rezultata sastoji se od mješavine
karakteristika pacijenta, karakteristika bolesti i karakteristika operatera, a potvrđene su u operacijskoj sali. Jedna multicentrična studija procijenila je
korisnost MACOCHA rezultata, koji se sastoji od nekoliko čimbenika rizika koji se mogu lako procijeniti u jedinici intenzivne njege (JIL), kako bi se
predvidjele teške intubacije (tablica 17.2.). Ocjena 03 povezana je s niskom učestalošću teške intubacije, dok je ocjena 1012 povezana s vrlo
visokom učestalošću teške intubacije.8 Laku intubaciju predviđa veliki otvor za usta, nedostatak gornjih zuba, odgovarajuća tiromentalna udaljenost i
odgovarajući raspon pokreta vrata. Mali otvor za usta, izbočeni gornji zubi, kratka tiromentalna udaljenost i smanjeni raspon pokreta vrata urotili su se
kako bi se spriječilo odgovarajuće poravnavanje oralnih i ždrijela tijekom laringoskopije i smanjuje vjerojatnost vizualizacije glottisa (vidi "Vizualizacija
grkljana"). Normalni dišni put može naknadno postati težak zbog procesa, kao što je angioedem.
Slika 17.2.
Mallampati rezultat.
Klasa 1: Potpuna vizualizacija mekog nepca
Klasa 2: Potpuna vizualizacija uvule
Klasa 3: Djelomična vizualizacija uvule
Klasa 4: Meko nepce ne može se vizualizirati (Reproducirano uz dopuštenje Manabe Y, Iwamoto S, Miyawaki H i dr.: Mallampati klasifikacija bez
izbočenja jezika može predvidjeti tešku intubaciju dušnika točnije od tradicionalne klasifikacije Mallampati, Oral Science International 2014;11(2):52
55.)
Klasa 3: Djelomična vizualizacija uvule
Access Provided by:
Klasa 4: Meko nepce ne može se vizualizirati (Reproducirano uz dopuštenje Manabe Y, Iwamoto S, Miyawaki H i dr.: Mallampati klasifikacija bez
izbočenja jezika može predvidjeti tešku intubaciju dušnika točnije od tradicionalne klasifikacije Mallampati, Oral Science International 2014;11(2):52
55.)
Table 17–2
Derivation of the MACOCHA score.
Variables Score
Patientrelated factors Mallampati score of 3 or 4 5
Obstructive sleep apnea 2
Reduced cervical spine mobility 1
Limited mouth opening < 3 cm 1
Pathologyrelated factors Coma 1
Severe hypoxemia 1
Operatorrelated factors Nonanesthesiologist 1
Total score 12
Čini se da povijest prethodne teške intubacije snažno predviđa teške dišne puteve.13 Proučavana je povezanost pretilosti i teških dišnih putova. Iako bi
se očekivala veza između njih dvoje, Brodsky i dr. pokazali su u svojoj studiji da pretilost kao izolirani faktor ne povećava šanse za tešku intubaciju.14
Ultrazvuk je predložen kao metoda identificiranja pacijenata s teškim dišnim putevima. Preporučena tehnika je slikanje i mjerenje debljine mekog tkiva
preko glasnica. Te su studije imale promjenjive ishode; u ovom trenutku ultrazvuk se ne može preporučiti kao definitivan alat za identifikaciju teškog
dišnog puta.15,16
PREOKSIGENACIJA
Ključni korak u osiguravanju dišnih putova je održavanje odgovarajuće oksigenacije u razdoblju periintubacije. Dulja razdoblja hipoksije mogu
rezultirati značajnom hemodinamskom nestabilnošću i hipoksičnom ozljedom mozga. Preoksigenacija povećava vrijeme sigurnosnog
međuspremnika dostupno tijekom procesa intubacije. Pojmovi sigurno razdoblje apneje i trajanje apneje bez desaturacije (DAWD) definirani su kao
periintubijsko razdoblje u kojem je pacijent apneičan i još uvijek može održavati zasićenje više od 90%.17
Tijekom izborne intubacije za opću anesteziju u operacijskoj sali, pacijent se preoksigenira prije indukcije anestezije. Nakon indukcije, pacijent se
ventilira dok se ne postignu optimalni uvjeti intubacije. Za vremensko razdoblje potrebno za stvarnu intubaciju, pacijent ostaje apneičan; međutim,
gore spomenuti manevri obično sprječavaju desaturaciju. Pojavne intubacije nisu tako spore i kontrolirane kao izborne intubacije. Osim toga, za
pacijente koji se podvrgavaju novim intubacijama obično se pretpostavlja da su puni želuci, gdje se korist od ventilacije prije intubacije mora odvagnuti
s rizikom od insufflatinga želuca i povećanja rizika od aspiracije.
Kisik se može isporučiti jednostavnom maskom za lice koja pruža FiO2 od 60% do 70% ili nerebreather (NRB) maska za lice s vrećicom spremnika koja
pruža FiO2 veći od 90%. BVM može biti potreban za preoksigenaciju prije intubacije; međutim, njegova uporaba povećava rizik od insumplacije i
aspiracije želuca čak i ako se pravilno koristi.18 Bez obzira na to kako se kisik isporučuje, brzina protoka mora biti dovoljno visoka da ispere sav dušik iz
kruga prije isporuke pacijentu. To se obično postiže korištenjem visokih brzina protoka od 10 do 15 L / min. U bolesnika koji nisu prošli ispitivanje
NIPPVa, preoksigenacija može biti učinkovitija pomoću NIPPV kruga od prelaska na NRB masku. NIPPV se također može uzeti u obzir za
preoksigenaciju u morbidno pretilih pacijenata i kod onih pacijenata koji ne mogu podržati SAO2 veći od 95% drugim sredstvima isporuke kisika.19
pacijente koji se podvrgavaju novim intubacijama obično se pretpostavlja da su puni želuci, gdje se korist od ventilacije prije intubacije mora odvagnuti
Access Provided by:
s rizikom od insufflatinga želuca i povećanja rizika od aspiracije.
Kisik se može isporučiti jednostavnom maskom za lice koja pruža FiO2 od 60% do 70% ili nerebreather (NRB) maska za lice s vrećicom spremnika koja
pruža FiO2 veći od 90%. BVM može biti potreban za preoksigenaciju prije intubacije; međutim, njegova uporaba povećava rizik od insumplacije i
aspiracije želuca čak i ako se pravilno koristi.18 Bez obzira na to kako se kisik isporučuje, brzina protoka mora biti dovoljno visoka da ispere sav dušik iz
kruga prije isporuke pacijentu. To se obično postiže korištenjem visokih brzina protoka od 10 do 15 L / min. U bolesnika koji nisu prošli ispitivanje
NIPPVa, preoksigenacija može biti učinkovitija pomoću NIPPV kruga od prelaska na NRB masku. NIPPV se također može uzeti u obzir za
preoksigenaciju u morbidno pretilih pacijenata i kod onih pacijenata koji ne mogu podržati SAO2 veći od 95% drugim sredstvima isporuke kisika.19
Preoksigenacija se može poboljšati tako što će pacijent biti u sjedećem ili obrnutom položaju Trendelenburga kako bi se povećala njihova ukupna
usklađenost s dišnim sustavom, a zatim i njihov funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i DAWD.20 Neuspjeh preoksigenacije najčešće se javlja zbog
niske brzine protoka kisika, neadekvatnog vremena preoksigenacije, curenja zraka i rebreathinga.17
INTRAVENSKI ANESTETICI
Intravenski anestetici igraju važnu ulogu u upravljanju dišnim putevima. Omogućuju brzu indukciju anestezije i olakšavaju osiguranje dišnih putova
ETTom s minimalnim stresom za pacijenta. Idealni lijekovi osigurali bi amneziju, analgeziju i opuštanje mišića. Osim toga, idealni lijekovi imali bi
minimalan učinak na pacijentovu hemodinamiku, sprječavajući i hipotenziju zbog sedacije i analgezije i hipertenzije od stimulacije laringoskopije.
Nažalost, nijedan lijek ne obuhvaća sva ta svojstva. Umjesto toga, koristi se uravnotežen pristup s kombinacijom lijekova. U izbornim intubacijama
dostupnost vremena i prisutnost praznog želuca omogućuju predmedicinu; nakon toga slijedi indukcijsko sredstvo, koje osigurava nesvjesticu, a
zatim paralitik koji pomaže olakšati intubaciju. U novim intubacijama predmedicina možda neće biti moguća zbog nedostatka vremena ili
kontraindikacije za njegovu uporabu kao što je puni želudac. Hemodinamika pacijenta može ograničiti količinu korištenog indukcijskog sredstva; oni
koji su posebno slabi možda neće tolerirati nikakvo indukcijsko sredstvo. Ako je potrebna paraliza, samo će paralitici brzog djelovanja biti od koristi
tijekom novonastale intubacije. Uobičajene doze lijekova navedene su u tablici 173.
Table 17–3
Common endotracheal intubation medication indications and dosages.
Indication Medication Class IV dose Onset
Premedications
Midazolam Benzodiazepine 12 mg 6090 s
Fentanyl Opioid 13 mcg/kg < 30 s
Lidocaine Local anesthetic 1.5 mg/kg 4590 s
Induction agents
Propofol GABA receptor agonist 12 mg/kg 1545 s
Etomidate Imidazole 0.3 mg/kg 1545 s
Ketamine NMDA receptor antagonist 12 mg/kg 30 s
Paralytics
Succinylcholine Depolarizing 1.5 mg/kg 6090 s
Rocuronium Nondepolarizing 0.61.2 mg/kg 60120 s
Predmedicina
Midazolam
Midazolam je brzo djelujući intravenski benzodiazepin koji omogućuje anksiolizu i anterogradnu amneziju prelaskom krvne barijere mozga i
aktiviranjem kompleksa receptora gamamaslačne kiseline (GABA). Kisela priroda intravenskog pripravka drži midazolam u otopini; međutim,
izloženost pH vrijednosti krvi uzrokuje strukturnu promjenu koja midazolam čini izuzetno lipofilnim. Metabolizam jetre rezultira stvaranjem aktivnog
metabolita (1hidroksimidazolama), koji je rerenalno očišćen i može pridonijeti dugotrajnoj sedaciji proširenim infuzijama. Kratkom trajanju
djelovanja pomaže njegova lipofilnost, koja potiče brzu preraspodjelu iz mozga na neaktivna mjesta tkiva, kao što su masnoće i skeletni mišići.
Nuspojave uključuju respiratornu depresiju, osobito kada se daje zajedno s opioidom.21
Fentanil
Access Provided by:
Midazolam je brzo djelujući intravenski benzodiazepin koji omogućuje anksiolizu i anterogradnu amneziju prelaskom krvne barijere mozga i
aktiviranjem kompleksa receptora gamamaslačne kiseline (GABA). Kisela priroda intravenskog pripravka drži midazolam u otopini; međutim,
izloženost pH vrijednosti krvi uzrokuje strukturnu promjenu koja midazolam čini izuzetno lipofilnim. Metabolizam jetre rezultira stvaranjem aktivnog
metabolita (1hidroksimidazolama), koji je rerenalno očišćen i može pridonijeti dugotrajnoj sedaciji proširenim infuzijama. Kratkom trajanju
djelovanja pomaže njegova lipofilnost, koja potiče brzu preraspodjelu iz mozga na neaktivna mjesta tkiva, kao što su masnoće i skeletni mišići.
Nuspojave uključuju respiratornu depresiju, osobito kada se daje zajedno s opioidom.21
Fentanil
Fentanil je sintetički opioidni agonist središnjeg djelovanja koji je strukturno povezan s meperidinom. Otprilike je 100 puta snažniji od morfija. Brzi
početak djelovanja pripisuje se njegovoj visokoj lipofilnosti, što također dovodi do kratkog trajanja djelovanja preraspodjelom. Metabolizam jetre
rezultira neaktivnim metabolitom. Nuspojave uključuju respiratornu depresiju, osobito kada se daje s benzodiazepinom, i krutost stijenke prsnog
koša u visokim dozama.21
Lidokain
Lidokain je amidni lokalni anestetik koji je sposoban potisnuti simpatički odgovor na intubaciju inhibiranjem refleksa gega i kašlja. Otupljivanje
simpatičkog odgovora može ograničiti porast krvnog tlaka zbog manipulacije dišnim putevima tijekom intubacije i može spriječiti povećanje
intrakranijalnog tlaka (ICP) kod pacijenta s poznatom ili pretpostavljenom ozljedom glave.21
Indukcijski agenti
Propofol
Propofol je spoj alkilfenola koji je netopljiv u vodi i stoga se mora primijeniti kao emulzija koja sadrži sojino ulje, glicerol i lecitin jaja. Brzi početak
djelovanja pripisuje se njegovoj visokoj lipofilnosti. Kratko trajanje djelovanja prvenstveno je posljedica preraspodjele iz visoko perfundiranih
odjeljaka kao što je mozak u slabo perfuzne odjeljke kao što su skeletni mišići. Osim hipnotičkih svojstava, propofol je i respiratorni i srčani depresiv.
Hipotenzija nakon indukcije prvenstveno je posljedica vazodilatacije; međutim, odgovor baroreceptora također se smanjuje sprječavajući
odgovarajuće povećanje otkucaja srca kako bi se nadoknadilo smanjenje krvnog tlaka.22 Hipotenzija nakon novonastale intubacije kod kritično
bolesnih pacijenata snažan je prediktor smrtnosti.23 Kao rezultat toga, propofol treba koristiti s oprezom ako uopće kod hipotenzivnih pacijenata koji
zahtijevaju novonastalu intubaciju. Hipotenziju treba odmah liječiti vazopresorom, kao što je fenilefrin (IV doza 50200 mcg).
Etomidat
Etomidat je karboksilirani imidazol koji djeluje kao hipnotik inhibirajući GABA receptore retikularnog sustava za aktiviranje. Etomidat je slabo topiv u
vodi i stoga se primjenjuje u 35% otopini propilen glikola. Početak djelovanja sličan je propofolu s trajanjem učinka od 3 do 12 minuta. Za razliku od
propofola, etomidat ima minimalne učinke na kontraktilnost miokarda i srčani izlaz što rezultira manjom hipotenzijom.21 Karakterističan je mioklon
uzrokovan dezinhibitornim učinkom na središnji živčani sustav. Jedna indukcijska doza etomidata uzrokuje supresiju nadbubrežne žlijezde
inhibiranjem aktivnosti 11βhidroksilaze, enzima potrebnog za sintezu kortizola i aldosterona.24,25 Analiza podskupine u ispitivanju Korticusa
pokazala je smanjenu reakciju na kortizol i povećanu smrtnost kod septičkih pacijenata koji su primili etomidat.26 Ukratko, etomidat je atraktivan
indukcijski agens u hemodinamski nestabilnih bolesnika; međutim, nedavne studije koje pokazuju suzbijanje nadbubrežne žlijezde i povećanu
smrtnost kod septičkih bolesnika dovele su u pitanje njegovu uporabu.
Ketamin
Ketamin je derivat fenciklidina koji uzrokuje stanje "disocijativne anestezije" ovisno o dozi koje proizvodi i amneziju i analgeziju. Ketamin komunicira s
različitim receptorima. Njegovo amnestičko svojstvo vjerojatno je posljedica inhibicije Nmetildaspartatnog (NMDA) kompleksa. Stimulacija
simpatičkog živčanog sustava uzrokuje povećanje otkucaja srca, kontraktilnost miokarda i srednji arterijski krvni tlak, što ga čini idealnim sredstvom
kod hemodinamski ugroženih pacijenata.27 Mehanizam ovog neizravnog stimulativnog učinka je inhibicijom ponovne pohrane noradrenalina. Izravni
depresivni učinak miokardnog depresiva ketamina može se razotkriti u bolesnika sa slabim prodavaonicama kateholamina kao što je kronično ili
teško kritično bolestan pacijent. Stimulacija simpatičkog živčanog sustava također će rezultirati povećanom potrošnjom cerebralnog kisika,
cerebralnim protokom krvi i ICPom što ga čini lošim izborom u bolesnika sa sumnjom na ozljedu glave i povišenim ICPom. Ketamin je zloglasan po
svojoj sposobnosti izazivanja halucinacija; međutim, koadministeracija benzodiazepina obično može ublažiti taj učinak.28
Paralitiča ri
Succinilkolin
Succinylcholine (SCh) je depolaristirajući neuromuskularni blokirajući lijek (NMBD) koji ima brzo vrijeme početka i kratko trajanje djelovanja, što ga
depresivni učinak miokardnog depresiva ketamina može se razotkriti u bolesnika sa slabim prodavaonicama kateholamina kao što je kronično ili
Access Provided by:
teško kritično bolestan pacijent. Stimulacija simpatičkog živčanog sustava također će rezultirati povećanom potrošnjom cerebralnog kisika,
cerebralnim protokom krvi i ICPom što ga čini lošim izborom u bolesnika sa sumnjom na ozljedu glave i povišenim ICPom. Ketamin je zloglasan po
svojoj sposobnosti izazivanja halucinacija; međutim, koadministeracija benzodiazepina obično može ublažiti taj učinak.28
Paralitiča r i
Succinilkolin
Succinylcholine (SCh) je depolaristirajući neuromuskularni blokirajući lijek (NMBD) koji ima brzo vrijeme početka i kratko trajanje djelovanja, što ga
čini idealnim za brzu indukciju sekvence (RSI). Strukturno, SCh je povezan s acetilkolinom (ACh) i funkcionira vezanjem za ACh receptor na krajnjoj
ploči motora, što rezultira kontinuiranom depolarizacijom receptora i naknadnom paralizom skeletnih mišića. Početku paralize obično prethode
faškulacije, koje su uzrokovane prolaznim generaliziranim kontrakcijama skeletnih mišića. Normalna funkcija mišića se ne vraća sve dok se receptoru
ne dopusti da se repolarizira u stanje mirovanja, što se događa nakon metabolizma SCh pseudokolinesterazom. Pseudokolinesteraza metabolizira
SCh tako visokom brzinom da samo mali dio ubrizgane doze doseže krajnju ploču motora. Promijenjena funkcija pseudokolinesteraze može
rezultirati paralizom u trajanju od 6 do 8 sati nakon jedne doze. Relativno smanjenje razine pseudokolinesteraze u bolesnika s bolestima jetre,
bolestima bubrega, anemijom, trudnoćom i zlouporabom kokaina i amfetamina ima minimalan klinički učinak i nije potrebna promjena u dozi SCh.29
Određeni štetni učinci mogu spriječiti upotrebu SCha kao RSI paralitik. U prosjeku, razina kalija u serumu povećava se 0,5 mEq / L nakon primjene
SCh. Ako je paralitik potreban kod pacijenta sa simptomatskom hiperkalemijom, treba uzeti u obzir alternativni lijek; međutim, zatajenje bubrega kod
pacijenta s normalnom razinom kalija nije kontraindikacija za primjenu SCh.30 Teška hiperkalemija koja uzrokuje srčani zastoj dokumentirana je u
bolesnika s poremećajima živčanog sustava (npr. Transekcija leđne moždine, amiotrofična lateralna skleroza, GuillainBarre itd.) ili opsežna ozljeda
opeklina. Otprilike 5 do 15 dana nakon akutne ozljede, tijelo proizvodi ekstrakcionalne ACh receptore (tj. izvan krajnje ploče motora) koji mogu
uzrokovati prekomjerno oslobađanje kalija nakon primjene SCh. Ovaj fenomen stavlja pacijente u povećani rizik od hiperkalemičnog srčanog zastoja.
Ipak, općenito se smatra sigurnim primijeniti SCh u roku od 24 sata od ozljede živca ili moždanog udara.31 Hiperkalemija se može pojaviti i u bolesnika
s poremećajima mišićnokoštanog sustava, kao što je Duchenne mišićna distrofija, a SCh treba izbjegavati kod takvih pacijenata. Povećanje razine
kalija nakon primjene SCh povezano je s duljinom boravka na JILu, što djeluje zamjenski marker za nepokretnost. Rizik od akutne hiperkalemije (≥ 6,5
mEq/L) vrlo je značajan nakon 16 dana na intenzivnoj njezi.32
Primjena SCh povećava intraokularni tlak (IOP) za 5 do 10 mm Hg tijekom 2 do 6 minuta.33 U bolesnika s ozljedama otvorenog oka, zabrinutost da će
povećani IOP uzrokovati ekstruziju intraokularnog sadržaja ograničila je uporabu SCh u tih bolesnika. Ipak, nikada nije zabilježen slučaj da se to
dogodilo u literaturi. Učinak SCha na ICP je kontroverzan. Studije koje pokazuju skroman porast ICPa nakon primjene SCha su nedosljedna.34 SCh
može djelovati kao okidač za malignu hipertermiju, po život opasnu komplikaciju koja rezultira visokom temperaturom, krutošću mišića,
rabdomiolizom i zatajenjem bubrega, što zahtijeva hitno liječenje dantrolenom. Srećom, učestalost maligne hipertermije nakon primjene SCh je
rijetka. Iako SCh može uzrokovati brojne potencijalne štetne nuspojave, nijedan lijek nije uspio uskladiti njegovo brzo vrijeme početka i kratko trajanje
kako bi ga zamijenio kao paralitik izbora tijekom novonastale intubacije.
Rokonij
Rocuronium je nedepolarni NMBD koji uzrokuje paralizu antagonizmom ACh receptora. Početak djelovanja je nešto sporiji od SCh u brzoj dozi
intubiranja slijeda od 1,2 mg/kg (normalna intubirajuća doza 0,6 mg/kg), ali brži od ostalih nedepolarizirajućih NMBDa. Glavna briga kod rokonija je
njegovo produljeno trajanje djelovanja od približno 1 sat. Ako se pacijent treba probuditi zbog poteškoća u intubiranju ili prozračivanju, neće moći
vratiti spontano disanje dulje vrijeme. Sugammadex je specifično sredstvo za preokret za rokokuronij, sprječavajući njegovu interakciju s ACh
receptorom i preokreće paralizu u roku od 3 minute od administracije.35 Sugammadex trenutno nije dostupan u Sjedinjenim Državama zbog
zabrinutosti Uprave za hranu i lijekove u vezi s preosjetljivošću i alergijskim reakcijama.
VENTILACIJA MASKE TORBE
Sposobnost oksigenacije i prozračivanja pacijenta bitna je vještina za svakoga tko je uključen u upravljanje dišnim putevima. Iako se često stavlja veliki
naglasak na sposobnost intubacije, pobol povezan s novim intubacijama zapravo je u većoj mjeri povezan s nemogućnošću prozračivanja i pružanja
izmjene plina. Kada se naiđe na nepredviđeni teški dišni put, sposobnost prozračivanja pacijenta omogućuje praktičaru da diše za pacijenta,
omogućujući vrijeme za dobivanje pomoći u obliku dodatne opreme ili osoblja. Mnogi praktičari inzistiraju na tome da se sposobnost prozračivanja
pacijenta pokaže prije primjene paralitičara. Paradoksalno, ventilacija se može olakšati paralizom zbog gubitka mišićnog tonusa. Osim toga, primjena
paralitika može biti ključna u povećanju intubabilnosti pacijenta za kojeg se procjenjuje da je umjereno težak dišni put. Ventilacija s BVMom relativno
je kontraindicirana tijekom brze intubacije sekvence (RSI) jer može dovesti do insufflacije želuca i povećati rizik od aspiracije.
Facemaske za BVM dostupne su u više veličina. Jasne maske imaju koristi od omogućavanja vizualizacije kondenzacije pare, boje kože i znakova
regurgitacije. Posljednje tri znamenke lijeve ruke praktičara koriste se za otvaranje dišnih puteva pacijenta podizanjem brade ili potiskom čeljusti.
Treba izbjegavati kompresiju mekog tkiva ispod mandibule kako bi se spriječila opstrukcija dišnih putova. Palac i kažiprst koriste se za držanje maske
36
naglasak na sposobnost intubacije, pobol povezan s novim intubacijama zapravo je u većoj mjeri povezan s nemogućnošću prozračivanja i pružanja
Access Provided by:
izmjene plina. Kada se naiđe na nepredviđeni teški dišni put, sposobnost prozračivanja pacijenta omogućuje praktičaru da diše za pacijenta,
omogućujući vrijeme za dobivanje pomoći u obliku dodatne opreme ili osoblja. Mnogi praktičari inzistiraju na tome da se sposobnost prozračivanja
pacijenta pokaže prije primjene paralitičara. Paradoksalno, ventilacija se može olakšati paralizom zbog gubitka mišićnog tonusa. Osim toga, primjena
paralitika može biti ključna u povećanju intubabilnosti pacijenta za kojeg se procjenjuje da je umjereno težak dišni put. Ventilacija s BVMom relativno
je kontraindicirana tijekom brze intubacije sekvence (RSI) jer može dovesti do insufflacije želuca i povećati rizik od aspiracije.
Facemaske za BVM dostupne su u više veličina. Jasne maske imaju koristi od omogućavanja vizualizacije kondenzacije pare, boje kože i znakova
regurgitacije. Posljednje tri znamenke lijeve ruke praktičara koriste se za otvaranje dišnih puteva pacijenta podizanjem brade ili potiskom čeljusti.
Treba izbjegavati kompresiju mekog tkiva ispod mandibule kako bi se spriječila opstrukcija dišnih putova. Palac i kažiprst koriste se za držanje maske
za lice na mjestu. Ventilacija maske vrećice je vrećica za oživljavanje koja se sama napuhuje s spremnikom spojenim na izvor kisika visokog protoka.36
Održavanje otvorenog dišnog puta jedan je od prvih koraka potrebnih za osiguranje odgovarajuće ventilacije. Obično se koristi položaj podizanja
brade nagibne glave. Međutim, u bolesnika sa sumnjom na ozljede kralježnice izvodi se manevar potiska čeljusti. Dodaci, kao što su oralni i nosni dišni
putevi, mogu se koristiti za poboljšanje ventilacije pomicanjem ometajućeg jezika iz stražnjeg stijenke ždrijela. Kod olako anesteziranih pacijenata,
oralni dišni put može izazvati refleks gega s boljim toleriranjem nosnog dišnog puta. Nosni dišni putevi relativno su kontraindicirani kod pacijenta na
razrjeđivačima krvi i antitrombocitnoj terapiji zbog rizika od epistaksa i kod bilo kojeg pacijenta sa sumnjom na frakturu bosilarne lubanje. Kod
pacijenta kojeg je teško prozračiti unatoč tim manevrima i pomoćnicima može biti potrebna tehnika za dvije osobe. Jedna osoba otvara dišni put
pomoću dvije ruke, a druga provjetrava pacijenta.37,38,39 Adekvatnost BVM ventilacije može se procijeniti traženjem porasta prsnog koša i kondenzacije
na maski zbog povratka ovlaženog izdahnutog zraka.
SUPRAGLOTTIČKI UREĐAJI
D išni putevi laringealne maske
Prvi supraglottički uređaj bio je klasik dišnih putova maske grkljana (LMA) koji je izumio dr. Archie Brain 1981. godine. Ovaj LMA uređaj prve generacije
bio je uređaj za višekratnu upotrebu, ali je ubrzo razvijena jednokratna verzija. LMA se sastoji od ventilacijske cijevi i eliptične maske s manžetom,
pilotskom cijevi i balonom. Šipke otvora blende u maski sprječavaju epiglottis da ometa ventilaciju. Kada se umetne, LMA se kreće duž tvrdog, a zatim
mekog nepca do hipofarinksa, a zatim se nalazi u proksimalnom jednjaku, u konačnici djelujući kao "maska" za glottički otvor s distalnim vrhom
smještenim stražnjicom krikoidne hrskavice i proksimalnim dijelom na dnu jezika. Prednosti LMA uporabe tijekom opće anestezije uključuju manje
iritacije glasnica i smanjene hemodinamske promjene nakon buđenja. Od njegovog uvođenja, uporaba LMA proširena je s čisto izborne uporabe na
spašavanje situacija u kojima se pacijent ne može provjetravati. Ostale varijacije u LMAu su evoluirale i uključuju fleksibilne LMA, ProSealLMA, LMA
supreme i LMA Excel. Fastrach LMA dizajniran je za pomoć kod intubacije, kao i ventilacije. Ostali supraglottički uređaji kao što su Ambu maska
laringeala, Air Q intubirajući grkljan dišni put, Cobra perilaryngeal dišni put i drugi temelje se na istom konceptu kao i LMA.
Combitube
The Combitube was developed for patients that could not be intubated by traditional laryngoscopy. The device is designed to be inserted blindly.
Ventilation can be supported regardless of whether the distal portion of the tube is placed in the esophagus or trachea. The tube is a disposable,
double lumen, and double cuffed device with separate pilot balloons for the proximal and distal cuffs. Approximately 95% of the time the distal tip of
the tube enters the esophagus allowing the lungs to be ventilated via the proximal lumen. Less than 5% of the time, the tip of the tube enters the
trachea and ventilation occurs via the distal lumen. Disadvantages of the Combitube include the inability to suction the trachea when the distal tip of
the tube is in the esophagus. Contraindications for the use of the Combitube include patients with esophageal disease, suspected caustic substance
ingestion, and history of esophageal varices.41,42
TRACHEAL INTUBATION
Tracheal intubation consists of three steps: visualization of the larynx, placement of the ETT proximal to the larynx, and then advancement of the ETT
distal to the glottis.
Vizualizacija grkljana
Laringoskopska vizualizacija glasnica olakšana je kada je pacijent smješten u položaj njuškanja. Položaj njuškanja, koji se definira kao savijanje vrata
na tijelu i produžetak glave na vratu, može se postići podizanjem glave u proširenom položaju.43 U položaju njuškanja, usmeno i ždrijelo stavljaju se u
veće poravnanje olakšavajući izravnu vizualizaciju glottisa (slika 17–3). Izmjene položaja pacijenata, poput povećanja morbidno pretilog pacijenta,
mogu dovesti i do poboljšane vizualizacije (slika 17–4).
Chapter 17: Airway Management/The Difficult Airway, Venketraman Sahasranaman; Tarang Safi; Mabel Chung; Jay Berger
Slika 17.3. Page 9 / 20
Položaj njuškanja za endotrahealnu intubaciju ispružena glava i savijeni vrat.
Vizualizacija grkljana
Access Provided by:
Laringoskopska vizualizacija glasnica olakšana je kada je pacijent smješten u položaj njuškanja. Položaj njuškanja, koji se definira kao savijanje vrata
na tijelu i produžetak glave na vratu, može se postići podizanjem glave u proširenom položaju.43 U položaju njuškanja, usmeno i ždrijelo stavljaju se u
veće poravnanje olakšavajući izravnu vizualizaciju glottisa (slika 17–3). Izmjene položaja pacijenata, poput povećanja morbidno pretilog pacijenta,
mogu dovesti i do poboljšane vizualizacije (slika 17–4).
Slika 17.3.
Položaj njuškanja za endotrahealnu intubaciju ispružena glava i savijeni vrat.
Slika 17.4.
Poboljšani pogled CormackLehane s nadmorskom visinom glave.
Access Provided by:
Slika 17.4.
Poboljšani pogled CormackLehane s nadmorskom visinom glave.
Izravna laringoskopija uključuje korištenje laringoskopa koji sadrži ručku, oštricu i izvor svjetlosti. Oštrice laringoskopa dolaze u različitim oblicima i
veličinama. Najčešće korištene oštrice uključuju Macintosh i Miller oštrice. Zakrivljena Macintosh oštrica zahtijeva umetanje u desni kut usta, guranje
jezika ulijevo istodobnim umetanjem i postavljanje vrha u vallekulu, što neizravno podiže epiglottis. Miller, ili ravna oštrica, umetnuta je ispod i izravno
podiže epiglottis. Izbor oštrice obično ovisi o operateru; međutim, ravna oštrica koja izravno podiže epiglottis može bolje funkcionirati u određenim
situacijama, kao što je pacijent s velikom floppy epiglottis.44
Potvrda endotrahealnog plasmana ETTa
Najbolja potvrda postavljanja dušnika ETTa je izravnim vizualizacijom cijevi koja prolazi kroz glasnice. Mogu se koristiti i druge potvrdne mjere,
uključujući bilateralne zvukove daha, uspon i pad stijenke prsnog koša i kondenzaciju na ETTu. Capnography otkriva prisutnost ugljičnog dioksida u
izdahnutom zraku i još je jedan pozitivan pokazatelj intubacije dušnika. Lažni negativi mogu se pojaviti u prisutnosti smanjenog plućnog protoka krvi,
kao što je srčani zastoj ili procesi ograničavanja protoka zraka, kao što je bronhospazam.
Brza intubacija slijeda
RSI se obično koristi u situacijama kada se rizik od težnje smatra visokim zbog poznatog ili sumnjivog punog želuca, fizioloških stanja, kao što je kasna
trudnoća, i patoloških stanja, kao što su opstrukcija crijeva ili teški ascites. Cilj RSI je smanjiti rizik od aspiracije minimiziranjem vremena između
gubitka refleksa dišnih putova, što se događa nakon indukcije anestezije, i zaštite dišnih putova postavljanjem ETTa. RSI se postiže preoksigenacijom,
primjenom krikoidnog tlaka, primjenom indukcijskog sredstva i paralitikom, a zatim intubacijom kada paralitik stupi na snagu. Cilj primjene pritiska
prema dolje na crikoidnoj hrskavici je spriječiti povrat sadržaja želuca urušavanjem jednjaka između dušnika i kralježnice. Korisnost ovog manevra
nedavno je dovedena u pitanje i može se u budućnosti ukloniti iz algoritma.40 Ako krikoidni tlak zaklanja pogled na glasnice, treba ga odmah zaustaviti.
Kako bi se smanjilo vrijeme između indukcije i intubacije, treba odabrati samo indukcijsko sredstvo brzog djelovanja i paralitik, a dva agensa treba
primijeniti u brzom slijedu. Kao što je objašnjeno u "Intravenskim anesteticima", SCh pruža paralizu s brzim početkom i kratkim trajanjem. Kada
postoji kontraindikacija za SCh, "dvostruka doza" rokonija (dvostruko veća od uobičajene intubirajuće doze od 0,6 mg/kg, odnosno 1,2 mg/kg)
osigurava početak paralize gotovo jednako brzo kao SCh, ali s produljenim trajanjem djelovanja. Ventilacija s BVMom obično se izbjegava kako bi se
spriječila insuflacija želuca zrakom, što povećava rizik od aspiracije. Međutim, ako se procijeni da je rizik od ozljeda od hipoksemije veći od rizika od
aspiracije, treba koristiti ručnu ventilaciju. Osim toga, ozljeda od hiperkarbije također može zahtijevati ventilaciju ako intubacija nije odmah uspješna.
Tablica 17–4 opisuje različite uvjete u kojima će možda trebati koristiti ventilaciju tijekom RSIja. RSI je kontraindiciran u okruženju poznatog teškog
primjenom krikoidnog tlaka, primjenom indukcijskog sredstva i paralitikom, a zatim intubacijom kada paralitik stupi na snagu. Cilj primjene pritiska
Access Provided by:
prema dolje na crikoidnoj hrskavici je spriječiti povrat sadržaja želuca urušavanjem jednjaka između dušnika i kralježnice. Korisnost ovog manevra
nedavno je dovedena u pitanje i može se u budućnosti ukloniti iz algoritma.40 Ako krikoidni tlak zaklanja pogled na glasnice, treba ga odmah zaustaviti.
Kako bi se smanjilo vrijeme između indukcije i intubacije, treba odabrati samo indukcijsko sredstvo brzog djelovanja i paralitik, a dva agensa treba
primijeniti u brzom slijedu. Kao što je objašnjeno u "Intravenskim anesteticima", SCh pruža paralizu s brzim početkom i kratkim trajanjem. Kada
postoji kontraindikacija za SCh, "dvostruka doza" rokonija (dvostruko veća od uobičajene intubirajuće doze od 0,6 mg/kg, odnosno 1,2 mg/kg)
osigurava početak paralize gotovo jednako brzo kao SCh, ali s produljenim trajanjem djelovanja. Ventilacija s BVMom obično se izbjegava kako bi se
spriječila insuflacija želuca zrakom, što povećava rizik od aspiracije. Međutim, ako se procijeni da je rizik od ozljeda od hipoksemije veći od rizika od
aspiracije, treba koristiti ručnu ventilaciju. Osim toga, ozljeda od hiperkarbije također može zahtijevati ventilaciju ako intubacija nije odmah uspješna.
Tablica 17–4 opisuje različite uvjete u kojima će možda trebati koristiti ventilaciju tijekom RSIja. RSI je kontraindiciran u okruženju poznatog teškog
dišnog puta. U ovim okolnostima, budna intubacija će održavati zaštitne reflekse dišnih putova dok je dišni put osiguran.
Table 17–4
Indications for ventilation during RSI.
Severe hypoxemia
Conditions where worsening hypercapnia would be deleterious:
Cerebral edema or high ICP
Severe pulmonary hypertension
Right heart failure
Severe metabolic acidosis
Hyperkalemia
NEIZRAVNA LARINGOSKOPIJA
Videolaringoskopija
Nedavno su razvijeni brojni uređaji koji koriste kameru visoke rezolucije i mali zaslon monitora kako bi poboljšali pogled i stopu uspjeha intubacije
nad onom izravne laringoskopije. Svi ovi uređaji omogućuju pogled na glottis bez potrebe za poravnanjem usmenih i ždrijela osi (slika 17–3). Čini se
da je krivulja učenja ovih novijih uređaja manja od krivulje izravne laringoskopije, posebno za početnike laringoskopiste.45
Fiberoptička intubacija
Zlatni standard za upravljanje očekivanim teškim dišnim putevima je fiberoptička intubacija. Fiberoptička intubacija putem nazofarinksa u usporedbi s
orofarinksom tehnički je lakša zbog nježnije krivulje prema glottisu, ali visoka vaskularnost nosnog prolaza povećava učestalost krvarenja što može
ometati fiberoptičku vizualizaciju glottisa. Nakon toga, inherentna slabost fiberoptičkog bronhoskopa je da se pogled kamere lako može zakloniti bilo
kakvom kontaminacijom grkljana. Osim toga, fiberoptička bronhoskopija je modalitet koji se ne može lako koristiti tijekom istinski nove intubacije.
U budnoj, nepogrešivoj fiberoptičkoj intubaciji pacijent je upućen o postupku. Gornji dišni put je aktualan lokalnim anestetikom kao što je 4%
lidokaina. Blaga sedacija obično pomaže kod pacijenta koji tolerira intubaciju; međutim, mora se paziti da se pacijent ne previše sedira, uzrokujući
respiratornu depresiju. Predobrada glikopirolatom, snažnom antisialagogom, smanjuje izlučevine. Ako vrijeme dopušta, lokalni vazokonstriktor na
nare može pomoći u sprječavanju krvarenja. Ako se pokuša oralni pristup, blok ugriza spriječit će oštećenje fiberoptičkog opsega. Jednom kada je vrh
opsega napredovao preko glottisa, ETT je napredan. Često, potpuno napredovanje vrha ETTa u dušnik ometaju aarytenoidi. Blagi pritisak i rotacija u
smjeru kazaljke na satu obično omogućuju prolaz u dušnik. Ispravan položaj cijevi tada se može potvrditi bronhoskopijom.46
Ostale tehnike
U bolesnika koji spontano dišu i ne mogu se oralno intubirati ili su propali tradicionalnom oralnom intubacijom, slijepa nosna intubacija može se
koristiti za osiguranje dišnih putova. Ovaj postupak postao je popularan tijekom predbolničkih intubacija kada je uporaba paralitičara bila ograničena.
Obično se ETT podmazuje kako bi pomogao u umetanju. Ako vrijeme dopušta, način nosnog prolaza može se prethodno obraditi vazokonstrikcijskim
sredstvom kako bi se smanjilo krvarenje. Kako je ETT uznapredovao od nazofarinksa do orofarinksa, prijenos zvukova daha putem cijevi koristi se za
vođenje napretka kroz glottis. Komplikacije ovog postupka uključuju epistaksiju, sinusitis, ozljedu turbinata, perforaciju ždrijela i neuspjelu intubaciju
i gubitak dišnih putova. Kontraindikacije uključuju pacijente koji spontano ne dišu i sumnju na bazilarnu lubanju47,48 ili ozljede vrata.
LMAi su službeno identificirani kao uređaj za spašavanje tijekom teške intubacije, kao i ventilacije. Fastrach LMA posebno je dizajniran kako bi
omogućio ventilaciju, kao i olakšao intubaciju. Razlikuje se od klasičnog LMAa ima anatomski zakrivljenu krutu cijev dišnih putova, integriranu ručku
za vođenje, epiglottičku traku za podizanje i vodeću rampu. Fastrach LMA unutarnjeg promjera 13 mm može primiti podmazani ETT veličine 8,0.
Tehnika umetanja Fastrach LMA slična je drugim LMAima; međutim, nakon umetanja, preporuča se prvo rotirati Fastrach LMA u sagittalnoj ravnini
koristiti za osiguranje dišnih putova. Ovaj postupak postao je popularan tijekom predbolničkih intubacija kada je uporaba paralitičara bila ograničena.
Obično se ETT podmazuje kako bi pomogao u umetanju. Ako vrijeme dopušta, način nosnog prolaza može se prethodno obraditi vazokonstrikcijskim
Access Provided by:
sredstvom kako bi se smanjilo krvarenje. Kako je ETT uznapredovao od nazofarinksa do orofarinksa, prijenos zvukova daha putem cijevi koristi se za
vođenje napretka kroz glottis. Komplikacije ovog postupka uključuju epistaksiju, sinusitis, ozljedu turbinata, perforaciju ždrijela i neuspjelu intubaciju
i gubitak dišnih putova. Kontraindikacije uključuju pacijente koji spontano ne dišu i sumnju na bazilarnu lubanju47,48 ili ozljede vrata.
LMAi su službeno identificirani kao uređaj za spašavanje tijekom teške intubacije, kao i ventilacije. Fastrach LMA posebno je dizajniran kako bi
omogućio ventilaciju, kao i olakšao intubaciju. Razlikuje se od klasičnog LMAa ima anatomski zakrivljenu krutu cijev dišnih putova, integriranu ručku
za vođenje, epiglottičku traku za podizanje i vodeću rampu. Fastrach LMA unutarnjeg promjera 13 mm može primiti podmazani ETT veličine 8,0.
Tehnika umetanja Fastrach LMA slična je drugim LMAima; međutim, nakon umetanja, preporuča se prvo rotirati Fastrach LMA u sagittalnoj ravnini
kako bi se uskladio s glottisovim otvorom, a zatim pomaknuti metalnu ručku okomito kako bi se spriječio pritisak na aarytenoide. Jednom na mjestu s
napuhanom manžetom, ovaj LMA se može koristiti za prozračivanje pacijenta. ETT je slijepo umetnut kroz LMA, iako se ova metoda može modificirati
upotrebom fiberoptičkog bronhoskopa ako slijepo umetanje nije uspješno. Nakon umetanja, LMA se mora vrlo pažljivo ukloniti obturatorom koji drži
cijev na mjestu. U određenim okolnostima LMA se može ispuhati i ostaviti na mjestu ako je rizik od pomaka cijevi visok. Komplikacije intubirajućeg LMA
uključuju intubaciju jednjaka, ozljedu grkljana i zuba te aspiraciju želučanog sadržaja.49,50
KIRURŠKI DIŠNI PUTEVI
Ako se pacijent ne može intubirati, ostaje jedna od dvije opcije. Prvi je nastaviti provjetravati pacijenta i omogućiti mu da se probudi iz sedacije. Druga
mogućnost je nastaviti s kirurškim dišnim putom, koji će se možda morati izvesti naizmjenično ako se pacijent ne može prozračiti ili intubirati.
Cricothyroidotomija uključuje postavljanje uređaja dišnih putova probijanjem krikotiloidne membrane. Prevalencija smještaja krikotireotomije izvan
bolnice od strane hitnih službi varira ovisno o lokaciji od 4/100,000 ukupno do 10% u jednoj središnjoj studiji.51,52 Krikotiloidna membrana nalazi se
iznad crikoidne hrskavice i 1 do 1,5 prstiju ispod hrskavice štitnjače u srednjoj liniji vrata. Dišni put može se unijeti kirurškom tehnikom koja uključuje
vertikalni rez kože, tupu disekciju do dušnika i horizontalni rez u dušniku. Inače se dišni put ulazi perkutanom tehnikom punkcije. Potvrda uspješnog
postavljanja dišnih putova u dušnik uključuje capnografiju, auskulataciju prsnog koša i potvrdnu rendgensku snimku prsnog koša. Općenito,
crikotiroidotomija se pretvara u redovitu traheostomiju u roku od 24 sata, pod uvjetom da se pacijent stabilizirao.53
ENDOTRAHEALNI IZMJENJIVAČ CIJEVI
Unatoč pravilnoj njezi i usisavanju, ETT će možda trebati zamijeniti iz niza razloga kao što su razvoj curenja pilot balona ili opstrukcija cijevi. Jedna od
metoda za razmjenu cijevi je izazivanje anestezije sa ili bez paralitičara, uklanjanje ETTa i reintubiranje pacijenta. Čak i ako je pacijent izvorno bio laka
intubacija, nije neuobičajeno da oticanje dišnih putova i edem otežaju naknadnu reintubaciju. Ako je pacijent izvorno bio težak dišni put ili se stanje
pacijenta promijenilo i sada se očekuje težak dišni put, sigurnija metoda promjene ETTa može uključivati upotrebu katetera za izmjenu dišnih putova
(AEC). Ovi kateteri su tanke, izdužene, šuplje cijevi. Dostupne su različite veličine i promjeri, od Cook AEC a (811 Fr) do Aintree intubing katetera
(14Fr). Ove cijevi dolaze s ventilacijskim priključkom koji se može koristiti za oksigenaciju pacijenta ako se reintubacija produži.54 AEC se umeće kroz
ETT dok se ne naiđe na otpor, obično između 30 i 40 cm. Neke studije sada sugeriraju da AEC ne bi trebao biti umetnut više od 23 cm kako bi se
spriječila ozljeda pluća.55 ETT koji prebiva je uklonjen i novi ETT je napredan preko katetera. Napredovanje vrha ETTa može biti otežano stražnjim
aarytenoidima. Nježna rotacija na satni način obično će omogućiti prolaz. Prva stopa uspješnosti prolaza reintubacije nad AECom iznosi 80% do 90%.
Ako se cijev ne može prenijeti u dušnik, za reintubaciju može biti potrebna izravna ili neizravna laringoskopija. Ako to ne uspije, možda će se pojaviti
kirurški dišni put. Komplikacije povezane s primjenom AECa su izravna ozljeda dišnih puteva kateterom, što u rijetkim slučajevima može dovesti do
pneumotoraksa.56,57
EKSTUBACIJA
Kritično bolesni pacijenti intubirani su iz niza različitih razloga koji se kreću od respiratornog zatajenja do profilaktičkog osiguranja dišnih putova.
Objektivni klinički kriteriji i prediktori odbića pomažu predvidjeti je li pacijent spreman za ekstubat. Potrebni i neobavezni kriteriji navedeni su u
tablici 17.–5.58 Indeks brzog plitkog disanja (RSBI), koji uspoređuje respiratornu frekvenciju s volumenom plime i oseke (f/VT), najčešće je korišten i
najbolje proučen parametar odvikavanja. RSBI od više od 105 udisaja / min / L sugerira da pacijent nije spreman za oslobađanje od ventilatora. Budući
da se pacijent odbija od potpore na respiratoru, može se staviti na spontano ispitivanje disanja (SBT) bilo s progresivnim odvikavanjem od pritiska sa
ili bez PEEPa ili s ispitivanjem Tkomada. Razlog za izvođenje SBTa sa smanjenom / minimalnom podrškom tlaka, a ne bez podrške s Tkomadnim
ispitivanjem je da lumen ETTa ima tendenciju da s vremenom postane ocjenjivan, a ta okluzija može uzrokovati otpornost na kretanje protoka zraka
koja je ekvivalentna cijevi koja je 1 do 4 puta manja.59 Dodatna podrška za korištenje potpore tlaku niske razine dolazi iz studije koja je uzimala
pacijente koji su pali na ispitivanju Tkomada; nakon što se odmah stavi na ventilaciju nosača tlaka na 7 cm H2O 30 minuta, 21 od 31 pacijenta je
uspješno odbijen.60 Česti uzroci neuspjeha odvikavanja su preopterećenje volumenom, srčana disfunkcija, neuromuskularna slabost, delirij,
anksioznost, metabolički poremećaji i nadbubrežna insuficijencija, uz neriješenu patologiju pluća.
Table 17–5
Required and optional criteria for tracheal extubation.
da se pacijent odbija od potpore na respiratoru, može se staviti na spontano ispitivanje disanja (SBT) bilo s progresivnim odvikavanjem od pritiska sa
ili bez PEEPa ili s ispitivanjem Tkomada. Razlog za izvođenje SBTa sa smanjenom / minimalnom podrškom tlaka, a ne bez podrške s Tkomadnim
Access Provided by:
ispitivanjem je da lumen ETTa ima tendenciju da s vremenom postane ocjenjivan, a ta okluzija može uzrokovati otpornost na kretanje protoka zraka
koja je ekvivalentna cijevi koja je 1 do 4 puta manja.59 Dodatna podrška za korištenje potpore tlaku niske razine dolazi iz studije koja je uzimala
pacijente koji su pali na ispitivanju Tkomada; nakon što se odmah stavi na ventilaciju nosača tlaka na 7 cm H2O 30 minuta, 21 od 31 pacijenta je
uspješno odbijen.60 Česti uzroci neuspjeha odvikavanja su preopterećenje volumenom, srčana disfunkcija, neuromuskularna slabost, delirij,
anksioznost, metabolički poremećaji i nadbubrežna insuficijencija, uz neriješenu patologiju pluća.
Table 17–5
Required and optional criteria for tracheal extubation.
Required criteria
1. Cause of respiratory failure has improved
2. Adequate oxygenation
PaO2/FiO2 ≥ 150
SpO2 > 90% on minimal vent settings
3. Arterial pH > 7.35
4. Hemodynamic stability
5. Adequate ventilation with a spontaneous respiratory rate and adequate tidal volume
6. Airway protective reflexes: cough, gag, swallow
7. Awake and alert or easily arousable
Optional criteria
1. Hemoglobin ≥ 710 mg/dL
2. Afebrile with core temp ≤ 38°C
Nakon uspješnog ispitivanja odbića i postizanja minimalnih postavki ventilatora, mora se procijeniti sposobnost pacijenta da zaštiti svoje dišne putove
i prohodnost dišnih puteva. Sposobnost zaštite dišnih putova ovisi o snazi pacijentovog kašlja i obrnuto je povezana s potrebnom učestalošću
usisavanja.61 Prohodnost dišnih putova obično se pokazuje s pozitivnim curenjem manžeta prije ekstubacije. Curenje manžete odnosi se na protok
zraka oko ETTa nakon ispuhivanja balona s manžetom. Odsutnost curenja sugerira da se smanjuje prostor između ETTa i grkljana, što pacijenta
izlaže riziku od postekstubacijskog stridora. Curenje manžete može se kvantitativno odrediti stavljanjem pacijenta na punu mehaničku potporu i
mjerenjem razlike između nadahnutog volumena plime i oseke i istekle plime i oseke. Razlika manja od 110 mL ili 12% do 24% isporučenog volumena
plime i oseke sugerira da je prohodnost dišnih putova smanjena.62
Nakon što se donese odluka o ekstubaciji pacijenta, pacijent bi trebao sjediti u uspravnom položaju. Usnu šupljinu i ETT treba usisavati. Pacijent je
upućen da duboko udiše, a tijekom izdisanja balon manžete se ispuhuje i cijev se uklanja. Tipično se orogastrična cijev uklanja istodobno s ETTom.
Usna šupljina se ponovno usisava nakon ekstubacije i pacijent se stavlja na dodatni kisik. Ako je zabrinutost za postekstubacijski kvar / komplikaciju
visoka i dišni put nije lako osiguran, AEC se može ostaviti na mjestu nakon ekstubacije. Rano agresivno upravljanje bronhodilatatorima, usisavanje,
diureza i / ili NIPPV mogu spriječiti reintubaciju. Upozorenje je da se čini da je NIPPV primijenjen nakon početka postekstubacijskih komplikacija
neučinkovit i može biti štetan; stoga pacijente za koje se očekuje da će trebati NIPPV nakon ekstubacije treba ekstubirati izravno u NIPPV.63
POSEBNE SITUACIJE
Teška sepsa i septički šok
Indikacije za intubiranje bolesnika s teškom sepsom i septičkim šokom su smanjenje rada disanja, liječenje hipoksalnog respiratornog zatajenja i za
zaštitu dišnih putova u bolesnika sa septičkom encefalopatijom. Obično se za te pacijente mora pretpostaviti da su puni želudac s RSIjem kao
preferiranom metodom intubacije. Etomidat se obično koristi kao indukcija kod hipotenzivnih pacijenata jer uzrokuje manje vazodilatacije od
propofola. Međutim, sve veća količina dokaza tvrdi protiv njegove uporabe u ovoj populaciji pacijenata.64,65,66
Ozljeda glave
Pacijenti s ozljeđivanjem glave posebno su izloženi većem riziku od pogoršanja neuroloških ozljeda s povećanjem ICPa. Pokazalo se da čin
laringoskopije, intubacije i usisavanja dušnika izaziva simpatičan odgovor,67 što uzrokuje povećanje sistemskog krvnog tlaka i nakon toga može
dovesti do povećanog ICPa. Mora se postići ravnoteža između RSI, koji ima tendenciju izazivati više hemodinamičke labilnosti, ali može zaštititi od
težnje, u odnosu na sporiju i nježniju indukciju i intubaciju, što može ublažiti povećanje krvnog tlaka i ICPa, ali može povećati rizik od aspiracije.
Komplicirani aspekt je činjenica da je hipotenzija također štetna za te pacijente. Povećanje količine narkotika primijenjenog tijekom indukcije može
preferiranom metodom intubacije. Etomidat se obično koristi kao indukcija kod hipotenzivnih pacijenata jer uzrokuje manje vazodilatacije od
Access Provided by:
propofola. Međutim, sve veća količina dokaza tvrdi protiv njegove uporabe u ovoj populaciji pacijenata.64,65,66
Ozljeda glave
Pacijenti s ozljeđivanjem glave posebno su izloženi većem riziku od pogoršanja neuroloških ozljeda s povećanjem ICPa. Pokazalo se da čin
laringoskopije, intubacije i usisavanja dušnika izaziva simpatičan odgovor,67 što uzrokuje povećanje sistemskog krvnog tlaka i nakon toga može
dovesti do povećanog ICPa. Mora se postići ravnoteža između RSI, koji ima tendenciju izazivati više hemodinamičke labilnosti, ali može zaštititi od
težnje, u odnosu na sporiju i nježniju indukciju i intubaciju, što može ublažiti povećanje krvnog tlaka i ICPa, ali može povećati rizik od aspiracije.
Komplicirani aspekt je činjenica da je hipotenzija također štetna za te pacijente. Povećanje količine narkotika primijenjenog tijekom indukcije može
blokirati simpatički odgovor s minimalnim učinkom na sistemski krvni tlak; međutim, sedativni učinci će trajati duže nego kod propofola ili etomidata i
mogu ometati postintubacijski neurološki pregled. Esmolol je ultrashort koji djeluje β blokator koji može blokirati simpatičnu simulaciju; međutim,
mora se paziti da se ne izazove hipotenzija.67
Lidokain je lokalni anestetik koji također može blokirati simpatički odgovor na intubaciju na nekoliko minuta s minimalnim učinkom na krvni tlak i
učinkom na postintubacijski neurološki pregled.68,69 Opuštanje mišića sa SCh može uzrokovati privremeni porast ICPa.67 Predobrada s niskom
dozom nedepolarizirajućeg neuromuskularnog blokatora (NDMB) može ublažiti taj učinak; međutim, ova tehnika se ne smije koristiti u očekivanom
teškom dišnom putu jer čak i ta mala doza NDMB može ometati buđenje pacijenta nakon neuspjelog pokušaja intubacije i može pokrenuti algoritam
prema kirurškom dišnom putu. Pacijenta sa sumnjom na ozljedu glave treba postaviti s glavom prema gore najmanje 30° kako bi se olakšala venska
drenaža i ublažavanje ICPa.70 Hiperventilaciju treba koristiti samo za novonastalo liječenje predstojeće cerebralne hernije.
Ozljeda vratne kralježnice
Pretpostavlja se da svi pacijenti s traumom imaju ozljedu vratne kralježnice, osim ako se ne dokaže suprotno. Studije su procijenile da svi uređaji za
dišne putove uzrokuju određeni stupanj produžetka vratne kralježnice. U studiji leševa, McCoy laringoskop je uzrokovao maksimalno proširenje na C0
C1 razina i Macintosh uzrokovali maksimalno proširenje na C2C3 razina.71 Iako se najmanja količina cervikalne manipulacije događa s fiberoptičkom
intubacijom, izravna laringoskopija i dalje može biti potrebna kod pacijenta s nestabilnom Ckralježnicom ako dišni put mora biti osiguran naizgled.72
Kako bi se osigurao dišni put bez izazivanja kretanja na Ckralježnici, obavezna je ručna inline stabilizacija. Covratnik se uklanja i pomoćnik stoji na
glavi nosila i nježno, ali čvrsto održava glavu u neutralnom položaju tijekom laringoskopije.73
Zastoj
Najnovije smjernice ACLSa Američkog medicinskog udruženja naglašavaju dobre kompresije prsnog koša i ventilaciju s ugljičnim dioksidom od
krajnje plime i oseke (EtCO2) praćenje postavljanja naprednih dišnih puteva.74 Ako je BVM ventilacija neučinkovita, tada se supraglottički uređaji, kao
što je LMA, mogu postaviti prilično brzo. Ako se želi pokušati endotrahealna intubacija, to se obično radi bez ikakve sedacije ili paralize. Postavljanje
cijevi potvrđuje se vizualizacijom ETTa koji prolazi kroz glasnice, kao i auskultacijom i pozitivnom kapinografijom. Pozitivnost kapinografije može se
smanjiti zbog smanjenog plućnog protoka krvi.
SAŽETAK
Upravljanje dišnim putevima je proces kojim se liječe različiti stupnjevi respiratornog zatajenja. Blago zatajenje dišnog sustava može zahtijevati samo
dodatni kisik putem nosne kanile, dok teži oblici respiratornog zatajenja mogu zahtijevati endotrahealnu intubaciju. Intenzivist mora biti površan sa
svim aspektima osiguranja dišnih putova, uključujući procjenu očekivane lakoće ili težine ventilacije i intubacije, ulogu RSIja, anestetička sredstva koja
će se koristiti i naprednu opremu dostupnu za postavljanje ETTa u dušnik. Od još veće važnosti je sposobnost prepoznavanja nepredviđenih teških
dišnih putova i pozivanja u pomoć odmah kada se naiđe na poteškoće s intubacijom ili posebno ventilacijom. Osim osiguranja dišnih putova,
intenzivist mora biti u stanju procijeniti sigurnost i prikladnost uklanjanja ETTa. Ova osnovna načela upravljanja dišnim putevima često se koriste na
intenzivnoj njezi i temeljna su za brigu o kritično bolesnim dišnim procesima ili kojima je potrebna zaštita dišnih putova.
REFERENCE
1. Murphy MF. Primijenjena funkcionalna anatomija dišnih puteva. U: Zidovi Priručnik o upravljanju dišnim putevima u hitnim slučajevima . Lippincott
Williams & Wilkins Heath; 2012:36–44.
2. Richard SI. Anatomija i fiziologija gornjih dišnih putova. Anesteziol Clin Sjeverna Amerika . 2002;20(4):733–745. [PubMed: 12512260]
3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA i dr. Radna skupina Američkog društva anesteziologa za upravljanje teškim dišnim putovima. Smjernice
prakse za upravljanje teškim dišnim putovima: ažurirano izvješće Radne skupine Američkog društva anesteziologa za upravljanje teškim dišnim
putevima. Anesteziologija . 2013;118(2):251–270. [PubMed: 23364566]
REFERENCE
Access Provided by:
1. Murphy MF. Primijenjena funkcionalna anatomija dišnih puteva. U: Zidovi Priručnik o upravljanju dišnim putevima u hitnim slučajevima . Lippincott
Williams & Wilkins Heath; 2012:36–44.
2. Richard SI. Anatomija i fiziologija gornjih dišnih putova. Anesteziol Clin Sjeverna Amerika . 2002;20(4):733–745. [PubMed: 12512260]
3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA i dr. Radna skupina Američkog društva anesteziologa za upravljanje teškim dišnim putovima. Smjernice
prakse za upravljanje teškim dišnim putovima: ažurirano izvješće Radne skupine Američkog društva anesteziologa za upravljanje teškim dišnim
putevima. Anesteziologija . 2013;118(2):251–270. [PubMed: 23364566]
4. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al. Incidencija i prediktori teške i nemoguće ventilacije maski. Anesteziologija . 2006;105(5):885–891. [PubMed:
17065880]
5. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Predviđanje teške ventilacije maski. Anesteziologija . 2000;92(5):1229–1236. [PubMed: 10781266]
6. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Predviđanje i ishodi nemoguće ventilacije maski: pregled 50.000 anestetika. Anesteziologija .
2009;110(4):891–897. [PubMed: 19293691]
7. ElOrbany M, Woehlck HJ. Teška ventilacija maske. Anesth Analg . 2009;109(6):1870–1880. [PubMed: 19923516]
8. De Jong A, Molinari N, Terzi N, IzuRéa Mreža za studijsku skupinu FridaRéa. Rana identifikacija pacijenata izloženih riziku od teške intubacije na
odjelu intenzivne njege: razvoj i validacija MACOCHA rezultata u multicentričnoj kohortnoj studiji. Am J Respir Crit Care Med . 2013;187(8):832–839.
[PubMed: 23348979]
9. Heuer JF, Barwing TA, Barwing J, et al. Učestalost teške intubacije u bolesnika na intenzivnoj njezi: analiza čimbenika koji doprinose. Anaesth
intenzivna njega . 2012;40(1):120–127. [PubMed: 22313071]
10. Martin LD, Mhyre JM, Shanks SAM 3,423 hitne intubacije dušnika u sveučilišnoj bolnici: ishodi i komplikacije dišnih putova. Anesteziologija .
2011;114(1):42–48. [PubMed: 21150574]
11. Arné J, Descoins P, Fusciardi J, et al. Preoperativna procjena za tešku intubaciju u općoj i ENT kirurgiji: prediktivna vrijednost kliničkog
multivarijatnog indeksa rizika. Br J. Anaesth . 1998;80(2):140–146. [PubMed: 9602574]
12. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Smrt i druge komplikacije hitnog upravljanja dišnim putevima kod kritično bolesnih odraslih osoba.
Potencijalna istraga 297 intubacija dušnika. Anesteziologija . 1995;82(2):367–376. [PubMed: 7856895]
13. Lundstr⊘m LH, M⊘ller AM, Rosenstock C, i sur. Danska baza podataka anestezije. Dokumentirana prethodna teška intubacija dušnika kao
prognostički test za naknadnu tešku intubaciju dušnika u odraslih. Anestezija . 2009;64(10):1081–1088. [PubMed: 19735399]
14. Brodsky JB, Lemmens HJ, BrockUtne JG et al. Morbidna pretilost i intubacija dušnika. Anesth Analg . 2002;94(3):732–736. [PubMed: 11867407]
15. Komatsu R, Sengupta P, Wadhwa A et al. Ultrazvučna kvantifikacija debljine prednjeg mekog tkiva ne predviđa tešku laringoskopiju u pretilih
bolesnika. Anaesth intenzivna njega . 2007;35(1):32–37. [PubMed: 17323663]
16. Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI et al. Predviđanje teške laringoskopije u pretilih bolesnika ultrazvučnom kvantifikacijom mekog tkiva prednjeg vrata.
Anestezija . 2003;58(11):1111–1114. [PubMed: 14616599]
17. Tanoubi Ja, Drolet P, Donati F. Optimizacija preoksigenacije kod odraslih. Može li J. Anaesth . 2009;56(6):449–466. [PubMed: 19399574]
18. Weingart SD, Levitan RM. Preoksigenacija i sprječavanje desaturacije tijekom upravljanja hitnim dišnim putovima. Ann Emerg Med . 2012;59(3):165–
175.e1. [PubMed: 22050948]
19. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, et al. Neinvazivna ventilacija poboljšava preoksigenaciju prije intubacije hipoksičnih bolesnika. Am J Respir Crit
Care Med . 2006;174(2):171–177. [PubMed: 16627862]
20. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees headup position than in the supine position in severely obese
patients: a randomized controlled study. Anesthesiology . 2005;102(6):1110–1115. [PubMed: 15915022]
21. Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, et al. Rapidsequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann
Pharmacother . 2014;48(1):62–76. [PubMed: 24259635]
175.e1. [PubMed: 22050948]
Access Provided by:
19. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, et al. Neinvazivna ventilacija poboljšava preoksigenaciju prije intubacije hipoksičnih bolesnika. Am J Respir Crit
Care Med . 2006;174(2):171–177. [PubMed: 16627862]
20. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees headup position than in the supine position in severely obese
patients: a randomized controlled study. Anesthesiology . 2005;102(6):1110–1115. [PubMed: 15915022]
21. Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, et al. Rapidsequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann
Pharmacother . 2014;48(1):62–76. [PubMed: 24259635]
22. Smith I, White PF, Nathanson M, et al. Propofol. An update on its clinical use. Anesthesiology . 1984;81(4):1005–1043.
23. Reich DL, Hossain S, Krol M, et al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia. Anesthesia and Analgesia . 2005;101(3):622–
628. [PubMed: 16115962]
24. Wagner RL, White PF, Kan PB, et al. Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. New England J Med . 1984;310(22):1415–
1421.
25. Hildreth AN, Mejia VA, Maxwell RA, et al. Adrenal suppression following a single dose of etomidate for rapid sequence induction: a prospective
randomized study. J Trauma . 2008;65(3):573–579. [PubMed: 18784570]
26. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al. The effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortality in patients with septic shock. Inten
Care Med . 2009;35(11):1868–1876.
27. Morris C, Perris A, Klein J, et al. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of
induction agent? Anaesthesia . 2009;64(5):532–539. [PubMed: 19413824]
28. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine – its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology . 1982;56(2):119–136. [PubMed: 6892475]
29. Vissers RJ. Tracheal intubation and mechanical ventilation. In: Tintinalli JE, Stapcynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, eds. Tintinalli's
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide . 7th ed. New York, NY: McGrawHill; 2011:S4.
30. Thapa S, Brull SJ. Succinylcholineinduced hyperkalemia in patients with renal failure: an old question revisited. Anesth Analg . 2009;91:1237–
1241.
31. Saunders DB. LambertEaton myasthenic syndrome: clinical diagnosis, immunemedicated mechanisms and update on therapeutics. Ann Neurol .
1995;37:S63–S73. [PubMed: 8968218]
32. Blaine A, Ract C, Leblanc PE, et al. The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg . 2012;155(4):873–879.
33. Cunningham AJ, Barr P. Intraocular pressurephysiology and implications for anesthetic management. Canadian J Anaesth . 1986;33:195–208.
34. Mace SA. Challenges and advances in intubation: rapid sequence intubation. Emerg Med Clin North America . 2008;26:10436–10468.
35. Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidencebased review. Core Evid . 2013;8:57–67. [PubMed:

24098155]
36. Na JU, Han SK, Choi PC, et al. Influence of face mask design on bagvalvemask ventilation performance: a randomized simulation study. Acta
Anaesth Scand . 2013;57:1192.
37. Hart D, Reardon R, Ward C, et al. Face mask ventilation: a comparison of three techniques. J Emerg Med . 2013;44(5):1028–1033. [PubMed:

23473817]
38. Joffe AM, Hetzel S, Liew EC. A twohanded jawthrust technique is superior to the onehanded “ECclamp” technique for mask ventilation in the
apneic unconscious person. Anesthesiology . 2010;113(4):873–879. [PubMed: 20808210]
39. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al. Comparison of bagvalvemask handsealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med . 2014;63(1):6–
Chapter 17: Airway Management/The Difficult Airway, Venketraman Sahasranaman; Tarang Safi; Mabel Chung; Jay Berger
12.e3. [PubMed: 23937957] Page 17 / 20
40. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefit analysis. Ann Emerg
Med . 2007;50(6):653–665. [PubMed: 17681642]
37. Hart D, Reardon R, Ward C, et al. Face mask ventilation: a comparison of three techniques. J Emerg Med . 2013;44(5):1028–1033. [PubMed:
23473817] Access Provided by:
38. Joffe AM, Hetzel S, Liew EC. A twohanded jawthrust technique is superior to the onehanded “ECclamp” technique for mask ventilation in the
apneic unconscious person. Anesthesiology . 2010;113(4):873–879. [PubMed: 20808210]
39. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al. Comparison of bagvalvemask handsealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med . 2014;63(1):6–
12.e3. [PubMed: 23937957]
40. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefit analysis. Ann Emerg
Med . 2007;50(6):653–665. [PubMed: 17681642]
41. Ostermayer DG, GauscheHill M. Supraglottic airways: the history and current state of prehospital airway adjuncts. Prehosp Emerg Care .
2014;18(1):106–115. [PubMed: 24028649]
42. Hernandez MR, Klock PA, Jr, Ovassapian A. Evolution of the extraglottic airway: a review of its history, applications, and practical tips for success.
Anesth Analg . 2012;114(2):349–368. [PubMed: 22178627]
43. ElOrbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg . 2011;113(1):103–109. [PubMed: 21596871]
44. Arino JJ, Velasco JM, Gasco C, et al. Straight blades improve visualization of the larynx while curved blades increase ease of intubation: a
comparison of the Macintosh, Miller, McCoy, Belscope and LeeFiberview blades. Can J Anaesth . 2003;50(5):501–506. [PubMed: 12734161]
45. Malik MA, Hassett P, Carney J, Higgins BD, et al. A comparison of the Glidescope, Pentax AWS, and Macintosh laryngoscopes when used by novice
personnel: a manikin study. Can J Anaesth . 2009;56(11):802–811. [PubMed: 19655213]
46. Koerner IP, Brambrink AM. Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2005;19(4):611–621. [PubMed: 16408537]
47. Hall CE, Shutt LE. Nasotracheal intubation for head and neck surgery. Anaesthesia . 2003;58(3):249–256. [PubMed: 12603455]
48. Dong Y, Li G, Wu W, et al. Lightwandguided nasotracheal intubation in oromaxillofacial surgery patients with anticipated difficult airways: a
comparison with blind nasal intubation. Int J Oral Maxillofac Surg . 2013;42(9):1049–1053. [PubMed: 23712007]
49. Gerstein NS, Braude DA, Hung O, Sanders JC, Murphy MF. The Fastrach Intubating Laryngeal Mask Airway: an overview and update. Can J
Anaesth . 2010;57(6):588–601. [PubMed: 20112078]
50. Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, et al. Videolaryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta
Anaesthesiol Scand . 2010;54(9):1050–1061. [PubMed: 20887406]
51. Wang HE, Mann NC, Mears G, Jacobson K, Yealy DM. Outofhospital airway management in the United States. Resuscitation . 2011;82(4):378–385.
[PubMed: 21288624]
52. Bair AE, Panacek EA, Wisner DH, et al. Cricothyrotomy: a 5year experience at one institution. J Emerg Med . 2003;24(2):151–156. [PubMed:

12609644]
53. Helm M, Gries A, Mutzbauer T. Surgical approach in difficult airway management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2005;19(4):623–640. [PubMed:

16408538]
54. Duggan LV, Law JA, Murphy MF. Brief review: supplementing oxygen through an airway exchange catheter: efficacy, complications, and
recommendations. Can J Anaesth . 2011;58(6):560–568. [PubMed: 21465321]
55. deLima LG, Bishop MJ. Lung laceration after tracheal extubation over a plastic tube changer. Anesth Analg . 1991;73(3):350–351. [PubMed:

1867430]
56. Rashid AM, Williams C, Noble J, et al. Pneumothorax, an underappreciated complication with an airway exchange catheter. J Thorac Dis .
2012;4(6):659–662. [PubMed: 23205297]
57. McLean S, Lanam CR, Benedict W, et al. Airway exchange failure and complications with the use of the cook airway exchange catheter®: a single
center cohort study of 1177 patients. Anesth Analg . 2013;117(6):1325–1327. [PubMed: 24257382]
58. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, Jr, et al. American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; American College of
Critical Care Medicine. Evidencebased guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American
1867430]
Access Provided by:
56. Rashid AM, Williams C, Noble J, et al. Pneumothorax, an underappreciated complication with an airway exchange catheter. J Thorac Dis .
2012;4(6):659–662. [PubMed: 23205297]
57. McLean S, Lanam CR, Benedict W, et al. Airway exchange failure and complications with the use of the cook airway exchange catheter®: a single
center cohort study of 1177 patients. Anesth Analg . 2013;117(6):1325–1327. [PubMed: 24257382]
58. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, Jr, et al. American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; American College of
Critical Care Medicine. Evidencebased guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American
College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest . 2001;120(6
Suppl):375S–395S. [PubMed: 11742959]
59. Wilson AM, Gray DM, Thomas JG. Increases in endotracheal tube resistance are unpredictable relative to duration of intubation. Chest .
2009;136(4):1006–1013. [PubMed: 19411293]
60. Ezingeard E, Diconne E, Guyomarc'h S, et al. Weaning from mechanical ventilation with pressure support in patients failing a Ttube trial of
spontaneous breathing. Intens Care Med . 2006;32(1):165–169.
61. Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, et al. Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing
trial. Chest . 2001;120(4):1262–1270. [PubMed: 11591570]
62. Jaber S, Chanques G, Matecki S, et al. Postextubation stridor in intensive care unit patients. Risk factors evaluation and importance of the cuff
leak test. Intens Care Med . 2003;29(1):69–74.
63. Esteban A, FrutosVivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positivepressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med .
2004;350(24):2452–2460. [PubMed: 15190137]
64. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med . 2008;358(2):111–
124. [PubMed: 18184957]
65. McPhee LC, Badawi O, Fraser GL, et al. Singledose etomidate is not associated with increased mortality in ICU patients with sepsis: analysis of a
large electronic ICU database. Crit Care Med . 2013;41(3):774–783. [PubMed: 23318491]
66. Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF. Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a metaanalysis. Crit Care Med .
2012;40(11):2945–2953. [PubMed: 22971586]
67. Walls RM. Rapidsequence intubation in head trauma. Ann Emerg Med . 1993 Jun;22(6):1008–1013. [PubMed: 8503520]
68. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med . 1994;12(4):499–506. [PubMed: 7963397]
69. Kuzak N, Harrison DW, Zed PJ. Use of lidocaine and fentanyl premedication for neuroprotective rapid sequence intubation in the emergency
department. CJEM . 2006;8(2):80–84. [PubMed: 17175867]
70. Ampel L, Hott KA, Sielaff GW, et al. An approach to airway management in the acutely headinjured patient. J Emerg Med . 1988;6(1):1–7. [PubMed:

3283210]
71. Kiliç T, Goksu E, Durmaz D, et al. Upper cervical spine movement during intubation with different airway devices. Am J Emerg Med .
2013;31(7):1034–1036. [PubMed: 23702063]
72. Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology . 2006;104(6):1293–1318. [PubMed: 16732102]
73. Robitaille A. Airway management in the patient with potential cervical spine instability: continuing professional development. Can J Anaesth .
2011;58(12):1125–1139. [PubMed: 22033859]
74. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation . 2010;122(18 Suppl 3):S640–S656. [PubMed: 20956217]
Access Provided by:
73. Robitaille A. Airway management in the patient with potential cervical spine instability: continuing professional development. Can J Anaesth .
2011;58(12):1125–1139. [PubMed: 22033859]
74. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation . 2010;122(18 Suppl 3):S640–S656. [PubMed: 20956217]

Chapter 17 - Airway Management - The Difficult Airway

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 17 - Airway Management - The Difficult Airway

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Indication Medication Class IV dose Onset

28. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine – its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology . 1982;56(2):119–136. [PubMed: 6892475]

35. Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidencebased review. Core Evid . 2013;8:57–67. [PubMed:

37. Hart D, Reardon R, Ward C, et al. Face mask ventilation: a comparison of three techniques. J Emerg Med . 2013;44(5):1028–1033. [PubMed:

43. ElOrbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg . 2011;113(1):103–109. [PubMed: 21596871]

46. Koerner IP, Brambrink AM. Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2005;19(4):611–621. [PubMed: 16408537]

47. Hall CE, Shutt LE. Nasotracheal intubation for head and neck surgery. Anaesthesia . 2003;58(3):249–256. [PubMed: 12603455]

52. Bair AE, Panacek EA, Wisner DH, et al. Cricothyrotomy: a 5year experience at one institution. J Emerg Med . 2003;24(2):151–156. [PubMed:

53. Helm M, Gries A, Mutzbauer T. Surgical approach in difficult airway management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2005;19(4):623–640. [PubMed:

55. deLima LG, Bishop MJ. Lung laceration after tracheal extubation over a plastic tube changer. Anesth Analg . 1991;73(3):350–351. [PubMed:

67. Walls RM. Rapidsequence intubation in head trauma. Ann Emerg Med . 1993 Jun;22(6):1008–1013. [PubMed: 8503520]

68. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med . 1994;12(4):499–506. [PubMed: 7963397]

70. Ampel L, Hott KA, Sielaff GW, et al. An approach to airway management in the acutely headinjured patient. J Emerg Med . 1988;6(1):1–7. [PubMed:

72. Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology . 2006;104(6):1293–1318. [PubMed: 16732102]

You might also like

Chapter 17 - Airway Management - The Difficult Airway

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 17 - Airway Management - The Difficult Airway

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Indication Medication Class IV dose Onset

28. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine – its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology . 1982;56(2):119–136. [PubMed: 6892475]

35. Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence­based review. Core Evid . 2013;8:57–67. [PubMed:

37. Hart D, Reardon R, Ward C, et al. Face mask ventilation: a comparison of three techniques. J Emerg Med . 2013;44(5):1028–1033. [PubMed:

43. El­Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg . 2011;113(1):103–109. [PubMed: 21596871]

46. Koerner IP, Brambrink AM. Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2005;19(4):611–621. [PubMed: 16408537]

47. Hall CE, Shutt LE. Nasotracheal intubation for head and neck surgery. Anaesthesia . 2003;58(3):249–256. [PubMed: 12603455]

52. Bair AE, Panacek EA, Wisner DH, et al. Cricothyrotomy: a 5­year experience at one institution. J Emerg Med . 2003;24(2):151–156. [PubMed:

53. Helm M, Gries A, Mutzbauer T. Surgical approach in difficult airway management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2005;19(4):623–640. [PubMed:

55. deLima LG, Bishop MJ. Lung laceration after tracheal extubation over a plastic tube changer. Anesth Analg . 1991;73(3):350–351. [PubMed:

67. Walls RM. Rapid­sequence intubation in head trauma. Ann Emerg Med . 1993 Jun;22(6):1008–1013. [PubMed: 8503520]

68. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med . 1994;12(4):499–506. [PubMed: 7963397]

70. Ampel L, Hott KA, Sielaff GW, et al. An approach to airway management in the acutely head­injured patient. J Emerg Med . 1988;6(1):1–7. [PubMed:

72. Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology . 2006;104(6):1293–1318. [PubMed: 16732102]

You might also like

35. Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidencebased review. Core Evid . 2013;8:57–67. [PubMed:

43. ElOrbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg . 2011;113(1):103–109. [PubMed: 21596871]

52. Bair AE, Panacek EA, Wisner DH, et al. Cricothyrotomy: a 5year experience at one institution. J Emerg Med . 2003;24(2):151–156. [PubMed:

67. Walls RM. Rapidsequence intubation in head trauma. Ann Emerg Med . 1993 Jun;22(6):1008–1013. [PubMed: 8503520]

70. Ampel L, Hott KA, Sielaff GW, et al. An approach to airway management in the acutely headinjured patient. J Emerg Med . 1988;6(1):1–7. [PubMed: