Tværsektorielt Læringsforløb Skriftligt Oplæg

TVÆRSEKTORIELT LÆRINGSFORLØB
Plejeforløbsplan
Opgaveløsere:
Cæcilie Steffensen, 706531
Emma Kristine Skals, 706126
Katrine Harshada Kjer, 706356
Sara Naim Mustafa, 706405
Khadra Isak, 10372686
Sylvia Wambui Limmo, spl180082
Thea Asmild Mosgaard, 706950
Hold: Synf20A, Synf20B, Synf20D, Synf20J, Synf20K

Dato for aflevering: 11/11 – 2022
Opgave type: 6. Semester, læringsforløb på tværs af sektorer

Vejledere: Juddie Ørsted Jørgensen og Mette Plett
Referencesystem: Vancouver
Antal tegn (inkl. mellemrum): 11.993
Opgaven på IKKE bruges intern på uddannelsen
Københavns professionshøjskole, Institut for Sygepleje og Ernæringsuddannelserne, Tagensvej 86, 2200

København N
Indholdsfortegnelse
Beskrivelse af den/de kliniske sygeplejefaglige problemstillinger ------------------------------------------------------------------- 3
Argumentation for relevansen af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling ----------------------------------------------- 3
Metode for empiriindsamling samt begrundelse for valgt metode ------------------------------------------------------------------ 4
Analyse og bearbejdning af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling ------------------------------------------------------- 5
Litteraturliste ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
Bilag ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
Bilag 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
Bilag 2 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
Bilag 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
Bilag 4 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
2 af 10
Beskrivelse af den/de kliniske sygeplejefaglige problemstillinger
Det er bevist, at tværsektorielle udskrivelser for borgere med behov for hjemmesygepleje kan medføre
kommunikative udfordringer blandt de involverede sygeplejersker. Hvordan kan plejeforløbsplanerne og
udskrivelsen forbedres ifølge sygeplejersker, således at kvaliteten opretholdes og der sikres sammenhæng i
sygeplejen på tværs af sektorerne?
Når patienter bliver udskrevet til kommunal hjemmesygepleje, medfølger der en plejeforløbsplan (PFP) som
er en sundhedsaftale mellem kommunen og hospital. Den indeholder information fra hospital til kommunen
om borger/patientens funktionsevne,
sygeplejefaglige problemområder, forventet færdigbehandling, videre behandling, fremtidige aftaler mm.
Dette kan være med til at sikre kontinuitet i plejen og kan forbedre modtagelsen af patienten ved den
tværsektorielle overgang (1).
Tre audits fra 2016 og 2018 konstaterer at 62% af de plejeforløbsplaner der blev sendt til kommunen havde
fejl, og derfor har vi valgt at fokusere på netop dette, da vi i grupperne arbejder på hver vores side af
processen (2).
Fejlene kan skyldes travlhed, tidspres, problemer med IT-systemet og manglende kendskab til udførelsen af
PFP. Det kan være et brud på patientsikkerheden og patienten kan få en følelse af, at de ikke oplever et
sammenhængende patientforløb (3).
Argumentation for relevansen af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling

Dansk Sygeplejeråd (DSR) angiver at næsten hver femte patient og pårørende har oplevet, at informationer
bliver tabt, når behandlingsansvaret overgår fra sekundær til primær sektor (3).
Det kan skyldes et manglende kendskab til, hvilke udfordringer kollegerne i henholdsvis kommunerne og på
hospitalerne har af udfordringer og hvordan deres hverdag er sammensat (2).
Som fagperson er der ikke nok kendskab til, hvordan samme faggruppe arbejder andre steder i
sundhedsvæsenet, og derfor ikke nok viden om hvilke informationer der er relevante at inddrage i de
tværsektorielle udskrivelser. Dette svækker samarbejdet mellem sektorerne og svækker ligeledes
patientsikkerheden. Man kan benytte interprofessionel læring og samarbejde, som Jody Gittell beskriver. I
arbejdspladsen benyttes der fælles vidensdeling, patientinddragelse, tværsektorielt samarbejde og gensidig
respekt, fordi man har en fælles mål, om at sætte patienten i centrum for at få et godt samarbejde og
kontinuitet. Dette omhandler hvordan patienten får en god udskrivelse fra hospital og en god modtagelse i
kommunen (4).
3 af 10
En af de otte national mål for sundhedsvæsenet er bedre sammenhængende patientforløb. Det gælder ikke
kun fra hospital til hospital, men også fra sekundær til primær sektor (5).
Her kan en PFP være et rigtigt godt redskab, hvis den udfyldes korrekt og i samarbejde med patienten,
pårørende, kommunen mm. PFP er et godt redskab til kommunikation, kerneydelser, kontinuitet for bedre
sammenhængende patientforløb, koordination, styrken af kvalitet, bedre sygepleje, samt et bedre tværfaglig
samarbejde på tværs af sektorovergang og almen praksis.
Metode for empiriindsamling samt begrundelse for valgt metode

Det kvalitative design har ophav i en humanvidenskabelig tilgang, og har til formål at kortlægge menneskers
forventninger, oplevelser og erfaringer med et givent fænomen (6).
Den empiri vi indsamler gennem denne tilgang, kan ikke indsamles objektivt om mennesker, men genereres
derimod i samspil med mennesker (7).
Vi arbejder deduktivt og teoristyret, da vores udgangspunkt tager afsæt i på forhånd udvalgt teori, som vi vil
bruge til at forklare fænomener. Vi vil forsøge at gå fra det generelle til det specifikke, hvorfor vi ønsker at
undersøge de konkrete oplevelser de involverede sygeplejersker har ved udskrivelse til primær sektor. Vi ved
ud fra teori at kommunikation på tværs af sektorer kan have sine udfordringer, og derfor vil vi undersøge
fænomenet nærmere ved at spørge netop de fagpersoner, som mærker de eventuelle problematikker ved
udskrivelser mest (bilag 1).
Ved brug af en hermeneutisk tilgang, vil vi gennem vores forforståelse forsøge at komme frem til ny viden
som opstår i horisontsammensmeltningen mellem to forståelseshorisonter – altså teorien og udtalelserne fra
vores interviews. Ved at fortolke på denne viden giver forforståelsen anledning til en ny forståelse, som så
efterfølgende kan genfortolkes og videreudvikles på. Ved bearbejdelse og analyse af empiri ud fra en
hermeneutisk struktur, arbejdes der ud fra princippet helhed-dele-helhed. Ved dette princip tilgås empirien
ved at skabe en grundig forståelse af empirien som transskriberet tekst. Dernæst gennemsøges teksten for
ligheder, forskelle og tentative temaer eller betydninger. Afslutningsvis handler princippet om at identificere
en eller flere overordnede tolkninger, der kan lægge til grund for og skabe sammenhæng i den indsamlede
data. (7).
Vi har som undersøgere også en rolle, da vi er sygeplejestuderende og også har erfaring med den
problemstilling vi undersøger, og kan derfor ikke fremstå 100% objektive. Vores spørgsmål er dannet ud fra
erfaringsbaseret viden, som f.eks. at der kan opstå kommunikative udfordringer ved udskrivelse til
hjemmesygepleje da vi selv har oplevet det i praksis.
Vi ønsker at lave flere semistrukturerede interviews ud fra en interviewguide med 4 spørgsmål (bilag 2). Til
vores dataindsamling vil vi derfor indhente informeret samtykke af sygeplejersker ud fra de ”juridiske
4 af 10
retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i interne opgaver”, da vi er forpligtet til at overholde
gældende juridiske retningslinjer (8). Derfor vil vi også indhente en samtykkeerklæring inden studiet
sammen med vores respondenter (bilag 3). De metodologiske overvejelser vi gør os inden gennemførelse af
interview, er bl.a. hvordan vi kan besvare vores sygeplejefaglige problemstilling, samt hvilke informanter vi
finder det relevant at inddrage. I vores udvælgelse af informanter var vores mål at få inddraget så mange
forskellige baggrunde som muligt, og alle informanter er sygeplejersker, men forskellen ligger i mængden af
erfaring og videreuddannelse. De er derfor strategisk udvalgt, for at sikre at informanterne har erfaringer
med fænomenet, og at vi opnår en heterogen gruppe hvor forskellighederne kan komplimentere hinanden.
Dette er for at få en varieret, nuanceret og detaljerig beskrivelse af oplevelserne ved den tværsektorielle
overgang. Vores inklusionskriterier lyder således:
· Sygeplejerske
· Arbejder med plejeforløbsplaner og udskrivelse eller modtagelse
En del af informanterne har desuden arbejdet i både primær og sekundær sektor, og har skrevet de
nødvendige udskrivelsesdokumenter, samt været personen der modtager. De har derfor en grundlæggende
viden i form af deres uddannelse, hvorfor vi også vurderer at der ikke er behov for at informere yderligere
omkring det vi spørger ind til, inden interview.
Vi vil analysere og sammenligne den indsamlede empiri ved brug af Jody Gittels teori om relationel
koordinering (9) samt sammenligne vores resultater med relevant forskningsbaseret viden på området, dette
ud fra en hermeneutisk tilgang med henblik på vores forforståelse.
Analyse og bearbejdning af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling

Inden for hermeneutikken arbejdes der med forståelse og forforståelse omkring et givent fænomen. Man vil
altid komme til at bruge den forforståelse, man har, til at fortolke og skabe meningsdannelse. Dette illustreres
i gennemarbejdelsen af den indsamlede data, idet alle informanterne har en forskellig forforståelse af, hvordan
der f.eks. arbejdes med PFP’er på hospitalet og i hjemmesygeplejen (10).
Vi som undersøger er sygeplejestuderende og har erfaring med problemet i praksis, og kan derfor ikke
fremstå 100% objektive grundet vores forforståelse. Det ses bl.a. ved vores udformning af spørgsmål nr. 4
(bilag 2), hvor vi spørger ind til hvordan informanterne ville forbedre PFP. Vores forforståelse er at de med
stor sandsynlighed vil have input til forbedring, hvilke også viste sig at være rigtigt.
På baggrund at den indsamlede data fra primær sektor stod det klart, at der var en fælles enighed samt et
givent tema fra informanternes side, der lød på vigtigheden og betydningen af fyldestgørende og
gennemarbejdede plejeforløbsplaner. En af informanterne svarede til spørgsmål 1 at ”Altså jeg synes
5 af 10
generelt, at en plejeforløbsplan skal indeholde alt – altså på den måde, at der ikke skal være nogle
overraskelser, når borgeren kommer hjem” (bilag 4).
Endnu et gennemgående tema hos informanterne omhandlede et manglende overblik ved overgangen fra
primær til sekundær sektor, samt et ønske om en bedre overlevering af specielt de komplekse borgere ”Der
skal være bedre overblik, og de skal sørge for at opdatere planen” (bilag 4), lød det fra en af informanterne.
I arbejdet med empirien fremgår det også, hvordan og hvad de enkelte informanter fremhævede og
prioriterede i forhold til at optimere og videreudvikle PFP’erne, samt overleveringen af patienterne som
helhed. Nogle af informanterne ønskede mere telefonisk kontakt, hvor andre ønskede et større fokus på selve
udførelsen af plejeforløbsplanen.
Et studie fra 2019 undersøgte hjemmesygeplejerskens roller, opgaver og ansvar i sammenhængende

patientovergange fra hospitalet til primær sektor. Af studiet fremgår det, hvordan sygeplejerskernes opgaver
og roller i høj grad påvirkes af samarbejdet mellem sektorerne (bilag 1). I studiet tydeliggøres det yderligere,
hvordan der lægges vægt på manglende forståelse og indsigt fra hospitalets side, når det kommer til hvilke
opgaver og funktioner, hjemmesygeplejen kan honorere (bilag 1). Gennem bearbejdelsen af den indsamlede
empiri fra primær sektor anskueliggøres det, hvordan der forekommer gennemgående identiske temaer og ens
lydige formuleringer med ovenstående studie, i forhold til manglende forståelse og vidensdeling blandt
sektorerne i arbejdet med patientovergangen. Jody Gittel beskriver relationel koordinering, som et
samarbejdsværktøj der medfører øget kvalitet til gavn for medarbejdere og borgere (8).
Ved at fokusere på at have fælles protokoller og anerkende hinanden, opnår man præcis og problemløsende
kommunikation. Det er dét, som flere informanter giver udtryk for at mangle i deres arbejde, hvorfor man ved
at gøre brug af værktøjerne ved relationel koordinering kan forbedre den tværsektorielle overgang.
Informanter fra sekundær sektor har alle en klar idé om, hvad der er relevant viden for deres kollegaer i den
primære sektor, når de udskriver en patient der har behov for kommunal hjælp. En af informanterne mener til
spørgsmål 1, at en plejeforløbsplan skal indeholde ”et helhedsbillede (…). Blandt andet gangfunktion (…).
Hvor meget kan patienten og hvad skal patienten have hjælp til. Også i forhold til medicinen” (bilag 4).
Hvorimod en anden informant mener, at en plejeforløbsplan skal indeholde: ”Deres funktionsniveau, hvad de
har været indlagt med og hvad de blevet udskrevet med” (bilag 4).
Til spørgsmål 2 svarer informanterne ”En god udskrivelse er, hvor vi beskriver hvordan vi har modtaget
patienten, hvordan vi har behandlet patienten, hvordan patienten har været under indlæggelse, og hvis vi
udskriver patienten med ekstra udstyr. Noget som patienten ikke har haft med, da de blev indlagt” (bilag 4).
Informanterne har overordnet set samme opfattelse af, hvad de og deres afdeling mener er en god udskrivelse
til den primære sektor. De er enige om, at en brugbar og fyldestgørende plejeforløbsplan er detaljeret og
6 af 10
indeholder så meget information som muligt. Dog er betingelserne for at kunne dyrke den gode relationelle
koordinering udfordret, i takt med at sundhedsvæsenet også er presset på mange parametre.
Altså kan det konkluderes, at der blandt fagpersonale er en klar enighed om, hvad der bør stå i en
plejeforløbsplan og hvad der opfattes som en god udskrivelse. Udfordringerne opstår altså der, hvor personalet
er presset f.eks. på tid, ressourcer eller IT-problemer.
7 af 10
Litteraturliste
Referencesystem: Vancouver: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7256/
1. Region Hovedstaden. Kommunikationsaftalen – aftale om tværsektoriel kommunikation mellem

kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivelser i somatikken.
[Internet]. København; 2019 [Set d. 09. november – 2022] Tilgængelig hos:
https://www.regionh.dk/Sundhedsaftale/Vaerktoejskasse/Documents/Kommunikationsaftale2019fina
l.pdf
2. Nyholm LT. Sygeplejersker skal samarbejde bedre på tværs [Internet]. Region Hovedstaden,
Hvidovre Hospital; 2019 [Set d. 09. november 2022]. Tilgængelig hos:
https://www.hvidovrehospital.dk/presse-og-nyt/pressemeddelelser-og-nyheder/nyheder-fra-
hvidovre-hospital/Sider/Sygeplejersker-skal-samarbejde-bedre-på-
tvaers.aspx?rhKeywords=plejeforløbsplan&fbclid=IwAR3dV-
bXTQDd0NDmHIo8bsjvFAAS5lY9Q8E4ZVa1r0_cNBuopVKwLPkb5KU
3. Hagerup A, Sommer C. Patienter tabes mellem sektorerne [Internet]. Dansk Sygepleje Råd,
Sygeplejersken; 2015 [Set d. 09. november 2022]. Tilgængelig hos:
https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-2015-7/patienter-tabes-mellem-sektorerne
4. Holtzmann JS. Relationel koordinering øger kvaliteten [Internet]. Dansk Sygepleje Råd,
Sygeplejersken; 2011 [Set d. 09. november 2022]. Tilgængelig hos:
https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-2011-6/relationel-koordinering-oeger-
kvaliteten?fbclid=IwAR2r_OH2MUq0ePdi8nACD7Lfpo7P5fM_Cm7nY1mRlJ50tPJ3NfxcP0xQ2X
U
5. Sundheds- og ældreministeriet, KL og Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet

[Internet]. 2019 [Set d. 09. november 2022]. Tilgængelig hos:
https://sum.dk/Media/637643711408622257/Nationale%20mål%20for%20sundhedsvæsenet%20-
%202019.pdf
6. Henricson, M. og Billhult, A., 2019. Kvalitativt design. I M. Henricson, red., Videnskabelig teori og
metode - Fra ide til eksamination. 2. Udgave. København: Munksgaard, s. 139-147
8 af 10
7. Friberg, F. og Öhlen, J., 2019. Fænomenologi og hermeneutik. I: M. Henricson, red., Videnskabelig
teori og metode - Fra ide til eksamination. 2. Udgave. København: Munksgaard, s. 333-359
8. Brønnum, L., Mathar, H., & Jensen, LK. (27/02-2020). Juridiske retningslinjer for studerendes
indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. [Set d. 09. november 2022]. Tilgængelig
hos:
https://www.kurh.dk/wpcontent/uploads/sites/31/2020/12/juridiskeretningslinjerforkpstuderendesind
samlingafdata020320.pdf?x31767
9. Jacobsen D. Tværprofessionelle studiegrupper – en håndbog. 1.udgave. Samfundslitteratur, 2020. s.

181-183.
10. Schmidt CH, Hansen TI. Hermeneutik [Internet]. Læremiddel.dk, 2022 [Set d. 09. november 2022].
Tilgængelig hos:
https://laeremiddel.dk/viden-og-vaerktoejer/videnskabsteori/videnskabsteoretiske-
retninger/hermeneutik/
9 af 10
Bilag
Bilag 1
Abildgaard Møller L, Delmar C. Hjemmesygeplejerskers rolle, opgaver og ansvar i sammenhængende
patientovergange fra hospital til primærsektor, 2019.
Bilag 2
Interviewguide, som består af 4 spørgsmål
Bilag 3
Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter
Bilag 4
Transskribering af interviews med sygeplejerskerne fra primær og sekundær sektor
10 af 10
Nordisk sygeplejeforskning
Årgang 9, nr. 2-2019, s. 156–165
ISSN Online: 1892-2686
https://doi.org/10.18261/issn.1892-2686-2019-02-08
Hjemmesygeplejerskers rolle,
opgaver og ansvar i sammenhængende
patientovergange fra hospital til
primærsektor
Home nursing in the coherent patient transition from hospital to the home
Louise Abildgaard Møller

Sygeplejerske, cand. cur., PhD-studerende, Aarhus Universitets Hospital, Neurologisk afdeling
loumo@ph.au.dk
Charlotte Delmar
Professor i sygeplejevidenskab, Professor II, Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus
Universitet, VID, Oslo, Norge
Norges Arktiske Universitet i Tromsø, Norge
cd@ph.au.dk
SAMMENDRAG
Baggrund: Overgange i mellem sektorerne i sundhedsvæsenet udfordre sammenhæng i patientforløb.
Størstedelen af forskning i sammenhængende overgange mellem sektorerne, tager udgangspunkt i et
hospitalsperspektiv og få studier har undersøgt emnet set fra er hjemmesygepleje perspektiv. Ikke desto
mindre er netop hjemmesygeplejersker udpeget som nøgleaktører i det sammenhængende sundhedsvæ-
sen. Dette projekt undersøger hvilke roller, opgaver og ansvar hjemmesygeplejersker oplever at have når
overgangen fra hospital til hjemmet skal være sammenhængende. Metode og resultater: projektet er
kvalitativt og baseret på to interviews som blev analyseret med en Ricoeur inspireret metode. Tre over-
ordnede tema blev synlige: «Tankegangen og ansvaret er forandret», «At være en tryghedsknap» og
«Betydningen af sprogets udtryk». Implikationer for praksis: I gennem etablering af et feedback system
kan der effektivt udvikles gensidig viden om, hvordan overgangen mellem hospital og patienternes eget
hjem kan blive mere sammenhængende. Feedback systemet kan etableres i det allerede eksisterende
elektroniske system.
Nøgleord
Hjemmesygepleje, patientovergang, Ricoeur, sammenhæng, tværsektorielt samarbejde
This article is downloaded from www.idunn.no. Any reproduction or systematic distribution in any form
is forbidden without clarification from the copyright holder.
NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING | ÅRGANG 9 | NR. 2-2019 157
ABSTRACT
Background: Coherent patient pathways within the health care system are challenged by transitions
between sectors. The majority of cross-sectoral research is from a hospital perspective. Few studies have
examined the issue from a perspective of home care nurses. However, home care nurses are pointed out
as key actors in coherent patient transitions from hospital to home care. This study examines the roles,
tasks and responsibilities experienced by home care nurses. Method and Results: A qualitative study
based on two interviews were analysed using a Ricoeur inspired method. Three major themes were
revealed: «A changed way of thinking and responsibility», «To be a security button» and «The expression
of language is important». Implications for practice: Establishment of a feedback system could be an
effective way to develop mutually knowledge of which factors makes the patients transition from hospi-
tal back home coherent. The Feedback systems could be made in the already existing communication
system between the hospital and the home care nurses.
Keywords
Coherence, cross sectional, home care nurse, patient transition, Ricoeur
BAGGRUND
I 2007 ændrede en reform organiseringen af den offentlige sektor i Danmark og medførte
en ny fordeling af opgaver og ansvar. På sundhedsområdet betød det, at kommunerne
skulle spille en betydelig større rolle end tidligere. I grove træk blev en situation skabt, hvor
patienter er regionens ansvar, så længe de er indlagte, mens ansvaret overgår til kommunen
ved udskrivelse. Den nye fordeling af opgaver og ansvar skabte et politisk fokus på at skabe
sammenhæng i patientforløb gennem tværsektorielt samarbejde (1–4). Klar fordeling af
opgaver på tværs af sektorgrænser skal skabe sammenhængende patientforløb, og patien-
terne skal altid være enten den ene eller den anden sektors ansvar (5).
Patientforløb kan betragtes som en detaljeret plan og styring af patientens vej gennem
systemet (4). De sundhedsprofessionelles opgave i patientforløbet er at skabe sammen-
hæng mellem aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet.
I Danmark har etableringen af samarbejdsaftaler mellem region og kommune været et
af initiativerne til at sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser. Des-
værre oplever patienter og pårørende utryghed, fordi forløbene stadigvæk virker usam-
menhængende (1).
Kortere og mere intensive behandlingsforløb på hospitalerne resulterer i, at borgere
med flere sygdomme bliver hurtigere udskrevet, og kompleksiteten i patientforløb, der
krydser sektorgrænsen, stiger. Udviklingen stiller krav til hjemmesygeplejerskers kompe-
tencer og organisering samtidigt med, at de udnævnes som nøgleaktører i et sammenhæn-
gende sundhedsvæsen (6–8).
Hjemmesygeplejen i Danmark omorganiseres og hjemmesygeplejersker arbejder i højere
grad i selvstændige, decentrale sygeplejeenheder. Organiseringsformen rummer udfordrin-
ger, fordi hjemmesygeplejerskerne risikerer at miste overblikket over borgerenes samlede
behov og det bliver sværere, at koordinere og skabe sammenhæng i patientforløbet (9).
Når en patient udskrives fra hospitalet, kommunikerer sygeplejersken på hospitalet
elektronisk til hjemmesygeplejerskerne i kommunerne. Sygeplejersker i begge sektorer
efterlyser viden om og indsigt i hinandens arbejdsvilkår. Særligt usikkerhed vedrørende
158 LOUISE ABILDGAARD MØLLER OG CHARLOTTE DELMAR
indbyrdes roller og ansvar bliver fremhævet som en faktor, der kan resultere i usammen-
hængende patientovergange (9,10). På trods af gensidige ønsker om indblik i indbyrdes
roller, opgaver og ansvar, har undersøgelser af sammenhængende patientovergange fra
hospital til hjemmet i overvejende grad fundet sted med udgangspunkt i et hospitalsper-
spektiv. Hvorimod der har været minimalt fokus på hjemmesygeplejerskers perspektiv (6).
Formålet med denne artikel er derfor, at give stemme til hjemmesygeplejersker og skabe
indblik i, hvordan de kan opleve egen rolle, opgave og ansvar i forhold til at skabe sammen-
hæng i patientovergange fra hospital til hjemmesygepleje.
METODE
Det semistrukturerede livsverdensinterview er anvendt som dataindsamlingsmetode. Inter-
viewformen er brugbar til at udfolde betydningen af oplevelser, og finde svar på, hvordan
informanter forholder sig til sig selv. Formålet med at producere beskrivelser af de intervie-
wedes livsverden er at fortolke en mening i de beskrevne fænomener. Intervieweren må
bestræbe sig på at indhente informanternes beskrivelser så forudsætningsløst som muligt.
Det indebærer at forholde sig bevidst naiv og sætte egne forudsætninger i parentes (11).
1.forfatter er interviewer og hendes erfaringer med at skabe sammenhæng i patientovergange
til primærsektor er brugt til at skærpe opmærksomheden på, hvilke forudantagelser hun
havde om hjemmesygeplejerskers rolle, opgaver og ansvar i patientovergangen. Inden gen-
nemførelse af interviewene blev en interviewguide udfærdiget og testet i et pilotinterview.
Selve udvælgelsen af informanter skete i en stor kommune i Danmark (tabel 1). En leder
af en sundhedsenhed udvalgte hjemmesygeplejersker med forskelligt anciennitets niveau,
som kørte ud til borgere i eget hjem. To informanter indgik i undersøgelsen. Første infor-
mant med tre års erfaring som hjemmesygeplejerske plus fire måneders erfaring fra hospi-
tal. Anden informant med ti års erfaring som hjemmesygeplejerske samt tyve års erfaring
fra hospitalssektoren.
Tabel 1: Undersøgelsens kontekst
En stor dansk kommune indførte i 2016 en ny model. Formålet var at fremme den enkelte borgers mulighed for at
klare sig selv, og/eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Baggrunden for indførelse af modellen
var bl.a., at nogle borgere oplevede, at der ikke altid var en medarbejdere, som påtog sig ansvaret for forløbet. Det
resulterede i manglende koordinering og planlægning. I praksis bevirker modellen at borgere inddeles efter rehabili-
teringsprocesser, og at der konkret skelnes mellem behandlings-, rehabiliterings- eller vedligeholdelsesproces.
I kommunen er hjemmesygeplejen organiseret i sundhedsklinikker, på plejehjem/i beskyttede boliger, samt hjemme-
sygeplejersker som kører ud til borgere, der bor i eget hjem. Borgere, som er i behandlings- eller rehabiliterings-
processen, modtager ydelser fra hjemmesygeplejersker på sundhedsklinikker eller udekørende hjemmesygeplejer-
sker fra sundhedsenheder. Inden for disse rammer har størstedelen af de hjemmesygeplejersker, som involveres i
patienters overgang fra hospital til hjemmet, en funktion hvor de kører ud til borgere som bor i eget hjem.
ETISKE OVERVEJELSER
De medvirkende hjemmesygeplejerskers deltagelse var frivillig og udsagnene anonymise-
rede. Informanterne har givet tilladelse til, optagelse af interviewene som opbevares for-
svarligt og slettes ved projektets afslutning. Informanterne har givet samtykke til publice-
ring.
ANALYSE
Analysen af interviewmaterialet er sket indenfor en hermeneutisk-fænomenologisk tradi-
tion igennem en Ricoeur-inspireret analysemetode (12–15). Analysen resulterer i identifi-
kation af temaer, og sidste led i den analytiske proces består af en kritisk diskussion af
temaerne. Her bliver betydningen af de fundne temaer set i lyset af anden forskning (14–
18). I denne artikel er den kritiske diskussion placeret i diskussionsafsnittet.
FUND
Analysen resulterer i tre hovedtemaer samt tre deltemaer (tabel2). Deltemaernes betyd-
ning er knyttet til hovedtemaerne og udfoldes ikke selvstændigt i denne artikel. For at give
læseren mulighed for større forståelse af temaerne ledsages præsentation af disse af
udvalgte citater fra informanterne.
Tabel 2: Temaer og deltemaer
Tema 1: «Tankegangen og ansvaret er forandret».

Deltemaer:
– Sundhedsaftalen
– Udredningsbesøg
Tema 2: «At være en tryghedsknap».
Tema 3: «Betydning af sprogets udtryk».
Deltema:
– Tværsektoriel kommunikation
«Tankegangen og ansvaret er forandret»

Hjemmesygeplejersker oplever, at den nyligt implementerede model medfører, at deres pri-
mære fokus i patientovergangen fra hospital til hjemmet skal være på rehabilitering. En
informant beskriver en oplevelse af, at selve tankegangen er forandret:
Engang tænkte man nok knap så meget i træning og rehabilitering. Nu er det ikke bare et populært ord,
som det måske var på et tidspunkt. Det er en tankegang, vi har fået inkorporeret, og vi har taget den til
os.
En udvikling har fundet sted og hjemmesygeplejerskers tankegang og fokus er transforme-

ret. Det i en sådan udstrækning, at patienternes træning og rehabilitering er gået fra at være
modebegreber til at være dybt indlejret og centrum i hjemmesygeplejerskernes praksis, når
de modtager en patient fra hospitalet.
Hjemmesygeplejerskerne oplever ligeså, at ikke blot deres opgaver men også deres
ansvar er knyttet til den nyligt implementerede model. Konkret har modellen medført, at
hjemmesygeplejerskerne oplever, at det er deres ansvar at have overblik over opgaver hos
øvrige samarbejdspartnere, som deltager i rehabilitering af patienten. Endvidere opleves
ansvaret for sårbare patienter, som et ansvar hjemmesygeplejerskerne er alene om at bære.
Følgende citat illustrerer den frustration det fører til:
Bøvlet kommer, når det er de mindre ressourcestærke f.eks. folk med stof- og alkoholmisbrug. Det er
virkelig der, hvor det bøvler, for der er ikke nogen, som vil have dem liggende på deres bord. Så får man
et rigtig stort ansvar. I hvert fald i den kommunale pleje.
«At være en tryghedsknap»

Hjemmesygeplejersker oplever, at deres rolle i sammenhængende patientovergang fra
hospital til hjemmet påvirkes af, at samarbejdspartnerne på hospitalet mangler indsigt i de
arbejdsvilkår, den organisering og de ressourcer, som omgiver hjemmesygeplejen. En
informant giver her indblik i, hvordan den manglende indsigt kan komme til udtryk:
Det er ikke sådan, at når vi f.eks. giver IV medicin, så kan vi også gå ind til én ved siden af og give tilsva-
rende. Når vi er hos én borger, så står vi fast på adressen. Når de (hospitalet red.) en fredag eftermiddag
har planlagt, at en given borger skal hjem, så er det ikke sådan, at der er masse af marginer i vores ar-
bejdsplan til at tage imod en, som skal have antibiotika 2 gange i en dagvagt af en times varighed. Det
rykker virkelig meget i vores plan.
Inden for de eksisterende rammer har hjemmesygeplejerskerne vanskeligt ved, at honorere

de opgaver, som hospitalet videregiver. Den manglende indsigt medfører også, at de bliver
mødt med urealistiske forventninger til, hvad indholdet af deres opgaver skal være. Mang-
lende indsigt gør det problematisk, når hjemmesygeplejerskers opgaver får tryghedsmæs-
sig karakter. Så opstår en situation, hvor de oplever, at blive tildelt rollen som «trygheds-
knap». De kan ikke leve op til rollen, fordi det rehabiliterende aspekt ikke er bærende i
opgaven. Rollen som «tryghedsknap» og de medfølgende opgaver bliver synlig i situationer,
hvor de ansatte på hospitaler kan være usikre på, hvordan patienten klarer sig efter udskri-
velse. I sådanne situationer oplever hjemmesygeplejersker, at ansatte på hospitaler, som en
tryghedsforanstaltning, opfinder behov hos patienten udelukkende med det formål, at
sikre at hjemmesygeplejersker tilser patienten efter udskrivelsen.
Et eksempel på hvordan hjemmesygeplejersker oplever at få tildelt rollen som «tryg-
hedsknap» bliver udtrykt i følgende:
Altså tit sender hospitalet borgerne hjem fra hospitalet og siger til os: «I skal lige hjælpe med medicin-
dosering», og vi siger «jamen, vi har aldrig set den her borger før. Han har været indlagt med lunge-
betændelse, og nu vil I have os til at dosere medicin, men hvad er det, der er sket med borgers arme og
hoved, som gør, at borger ikke længere selv kan dosere medicinen?». Min oplevelse er, at vi nogle gange
bliver en tryghedsknap for hospitalerne. En knap de kan trykke på, når de er usikre på borgeren, så kan
de altid trykke på knappen, der sender hjemmesygeplejersker derud. Og de kan altid argumentere med,
at der skal doseres medicin. Nu kan de ikke kalde det tilsyn og tryghedsbesøg længere, så nu kalder de
det medicindosering.
Rollen og de opgaver, der følger med, placerer hjemmesygeplejersker i et dilemma. På den

ene side kan de ikke sige nej, fordi så øges utrygheden i overgangen, og der opstår risiko for
af overgangen bliver usammenhængende. På den anden side kolliderer fokus på tryghed
med elementet i de strukturelle og ledelsesmæssige rammer, der foreskriver at hjemme-
sygeplejerskerne skal fokusere på rehabilitering.
«Betydningen af sprogets udtryk»

Hjemmesygeplejersker møder patienter, som bliver udskrevet fra alle specialafdelinger,
men har ikke nødvendigvis indgående kendskab til alle specialer. Ikke desto mindre erfarer
hjemmesygeplejerskerne, at kommunikationen fra hvert speciale ofte foregår på specialist-
niveau, hvilket gør det vanskeligt for dem at forstå, hvad forløbet handler om. Specialists-
proget kan forårsage, at hjemmesygeplejersker bliver usikre på egne faglige kompetencer.
Følgende citat illustrerer den konsekvens:
Så kan jeg mærke, at når de skriver noget, kan vi godt nogle gange have svært ved at forstå, hvad de
mener, fordi de bruger et meget specifikt fagudtryk for, hvad det er. Man kan godt nogle gange føle sig
næsten dum, når man sidder som hjemmesygeplejerske i den anden ende og kan blive nødt til at sige,
altså du bliver nødt til at sige, hvad det er, det her det handler om, og hvor er det, at borgeren overhovedet
er syg.
Anvendelse af specialistsprog i kommunikationen vanskeliggør også den koordinerings-

opgave, som hjemmesygeplejerskerne oplever, at samarbejdsaftaler og den nyligt imple-
menterede model har tildelt dem. Koordineringsopgaven indebærer, at de må identificere
nødvendige samarbejdspartnere i form af både andre fagprofessionelle og patienternes
netværk. Det er en kompleks opgave, og kommunikation på specialistsprog vanskeliggør
den opgave.
DISKUSSION AF FUND
Temaet «Tankegangen og ansvaret er forandret» peger på, at den implementerede model
udgør en strukturel og ledelsesmæssig ramme for hjemmesygeplejerskers arbejde. Model-
len har forandret hjemmesygeplejerskernes tankegang i en sådan grad, at de nu oplever at
deres hoveopgave er at afdække patienters rehabiliteringsbehov i overgangen fra hospital
til primærsektor. Den implementerede model tager udgangspunkt i International Classifi-
cation of Function, Disability and Health (ICF). ICF er en klassifikationsmodel, som gør
det muligt på systematisk vis, at beskrive menneskers funktionsevne (19). Blandt hjemme-
sygeplejerskerne i denne undersøgelse har implementeringen af den konkrete model haft
karakter af et paradigmeskifte. Tendensen til at overordnede strukturelle rammer, som
f. eks. en model, kan påvirke hjemmesygeplejerskers arbejde i så vid en udstrækning, at
tankemønstre og ansvar forandres, genfindes også i forskningsresultater. Et systematisk
review (10) viser, at klar rolle- og ansvarsfordeling imellem de involverede sygeplejersker er
en forudsætning for succesfulde patientovergange og modeller kan være en måde at skabe
tydelighed om roller og ansvar. Et forskningsstudie (20) som søger, at opnå dybere forstå-
else af fagprofessionelles oplevelse af planlægning af udskrivelses, konkluderer, at der fra et
organisatorisk niveau må udstikkes veldefinerede rammer, hvis sammenhængende patien-
tovergange skal være en realitet. På den baggrund synes det realistisk, at implementering af
f.eks. den pågældende forløbsmodel og sundhedsaftaler har ledt til systematiserede og
standardiserede arbejdsgange, roller, opgaver og ansvar. På trods af sundhedsaftalens fokus
på tværsektorielle patientforløb som en fælles opgave og ansvar (5) oplever hjemmesyge-
plejerskerne, at være alene om ansvaret for sårbare patienter. I litteraturen er det beskrevet,
at patienter som f.eks. er sårbare på grund af misbrug udtrætter behandlingssystemet, hvil-

ket får den konsekvens, at samarbejdspartnere trækker sig væk fra ansvaret (21). Tilbage-
trækning væk flugt fra ansvaret kan forklare, hvorfor hjemmesygeplejerskerne i denne
undersøgelse oplever at være alene om ansvaret for sårbare patienter.
Sårbarhed er et begreb, som i disse år diskuteres i den samfundspolitiske debat. Hele
grupper udråbes som sårbare, og det sker på trods af, at begrebet kan være vanskeligt at defi-
nere. I en sygeplejefaglig kontekst træder to forskellige perspektiver af sårbarhedsbegrebet
frem. Sårbarhed som et følelses- eller oplevelsesmæssigt perspektiv, og sårbarhed som et
udefrakommende perspektiv. Når sårbarhed forstås som et følelses- eller oplevelsesmæssigt
begreb, er sårbarhed en del af den menneskelige eksistens og viser sig i situationer, hvor ople-
velsen af at være sårbar overstiger den enkeltes ressourcer til at klare situationen hensigts-
mæssigt. Når begrebet anskues på den måde, kan det ikke anvendes til at karakterisere hele
grupper. Hvis sårbarhed derimod forstås som noget udefrakommende, handler begrebet om
manglende mulighed for at beskytte sig mod ydre faktorer eller risici. Sårbarhed opstår i den
optik, når der under påvirkning af ydre farer eller risici kommer ubalance i forholdet mellem
den enkeltes ressourcer og den støtte eller beskyttelse, som den enkelte får (22,23).
I denne undersøgelse oplever hjemmesygeplejerskerne sig alene om ansvaret for en sår-
bar gruppe borgere, og man kan frygte, at det medfører en risiko for, at disse borgere gøres
endnu mere sårbare. Hvis ansvaret for de sårbare borgere alene ligger hos hjemmesyge-
plejerskerne, kræver det, at de har tilstrækkelige ressourcer til at genetablere balancen
mellem de sårbares egne ressourcer og støtten som hjemmesygeplejersker kan tilbyde. Hvis
derimod ansvaret var fælles mellem alle involverede fagprofessionelle, ville der være flere
ressourcer og dermed en bredere vifte af støttemuligheder.
Temaet «At være en tryghedsknap» peger på, at sammenhæng i patientovergangen, kan
afhænge af, hvorvidt hospitalspersonalet har indsigt i hjemmesygeplejerskers arbejdsvil-
kår, organisering og ressourcer. Adskillige studier, som undersøger planlægning af udskri-
velse fra hospital til hjemmepleje, peger netop på manglende organisatorisk indsigt i hjem-
mesygeplejerskers arbejde som en medvirkende faktor til, at patientovergangen bliver
usammenhængende (6,7,20,24). Forskning fremhæver, at manglende indsigt kan give ure-
alistiske forventninger til, hvilke opgaver hjemmesygeplejersker kan varetage i overgangen
mellem sektorerne (10,24). Hjemmesygeplejerskerne i nærværende undersøgelse oplever,
at der er urealistiske forventninger til dem, når de tildeles rollen som tryghedsknap og
mødes med et krav om at skabe tryghed. At urealistiske forventninger til hjemmesyge-
plejersker kan bunde i et ønske om at skabe tryghed mere end et behov for decideret hjemme-
sygepleje genfindes i et forskningsstudie (24), hvor barrierer og udfordringer, som kan
hindre hensigtsmæssige udskrivelser fra hospital til hjemmepleje blev undersøgt. Studiet
udpeger en problematik, hvor patienter stilles urealistiske hjemmesygeplejeydelser i udsigt,
når de sociale foranstaltninger omkring patienten er sparsomme og utrygge. Det kunne
tyde på, at det ikke udelukkende er hjemmesygeplejerskerne i denne undersøgelse, som
oplever at få tildelt en rolle som «tryghedsknap».
Temaet «Betydningen af sprogets udtryk» peger på, at brugen af specialistsprog i den
tværsektorielle kommunikation har betydning for hjemmesygeplejerskers mulighed for, at
udføre den essentielle koordineringsopgave, når der skal skabes sammenhæng i patien-
tovergangen. I forskningssammenhænge udpeges hjemmesygeplejersker som koordinato-
rer i overgangen mellem hospital og primær sektor (6,10,25). Hvad angår brugen af fag-
sprog peget et studie (20) specifikt på, at anvendelse af fagsprog i kommunikationen van-
skeliggør sammenhæng i patienters overgang, ved at hindre de professionelles agerende i
udskrivelsesprocessen. Selvom studiet ikke uddyber problematikken yderligere, synes det
rimeligt at antage, at der kan være tale om anvendelse af specialistfagsprog og således pege
på den samme problematik, som rejses i denne undersøgelse.
DISKUSSION AF METODE
Undersøgelsen formål er, at forstå det betydningsfulde i hjemmesygeplejerskernes oplevel-
ser. Det empiriske grundlag er to interviews, og der kan stilles spørgsmålstegn ved, om der
på den baggrund kan siges noget om hjemmesygeplejerskers oplevelser af roller, opgaver
og ansvar i patientovergangen. Ifølge Andreasen (26) er der forskel på det generelle og det
almene, og igennem fortolkning af en oplevelse kan noget alment komme til udtryk. Det
kan ikke lade sig gøre at gå direkte til generel indsigt i en oplevelse, fordi det generelle ikke
findes som noget bestemt. Derfor er det nødvendigt at starte med at gå til enkelte individer
og igennem deres fortællinger tolke det almene frem. Det faktum at der ses sammenhæng
og lighed mellem de tre fundne temaer og forskning på området tyder på, at temaerne
afspejler noget alment ved hjemmesygeplejerskers oplevelse af roller, opgaver og ansvar i
sammenhængende patientovergange mellem hospital og primærsektor. På den anden side
kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvilken betydning konteksten har for undersøgelsen og,
i hvilken udstrækning konteksten for denne undersøgelse er sammenlignelig med kontek-
sterne i de videnskabelige undersøgelser.
IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS

Implikationerne for praksis kredser dels om, hvordan der kan skabes et større gensidigt
kendskab til de samarbejdende parters roller, opgaver og ansvar. Dels om, hvordan hjem-
mesygeplejerskerne kan agere, når de tildeles rollen som tryghedsknap. Hvad angår den
første del, så anvendes sundhedsaftaler og forløbsmodeller i praksis som redskaber til at
fastsætte rolle-, opgave- og ansvarsfordeling mellem aktører i det sammenhængende sund-
hedsvæsen (1,3). Alligevel oplever hjemmesygeplejersker, at der fortsat mangler indsigt i
de samarbejdende parters opgaver, roller og ansvar. Både denne undersøgelse samt forsk-
ning på området udpeger manglende evaluering af det enkelte tværsektorielle forløb som
en af årsagerne (10,27,28). Hudson (28) foreslår etablering af feedbacksystemer, hvor syge-
plejersker fra begge sektorer giver feedback på patienters sektorovergang. I en dansk kon-
tekst kunne et feedbacksystem eventuelt etableres i det elektroniske kommunikations-
system, som allerede anvendes tværsektorielt. Et feedback system vil gør det muligt at
udveksle erfaringer og evaluere, hvad der fremmer og hæmmer sammenhæng i overgan-
gen mellem sektorerne. Et feedbacksystem vil også åbne muligheden for, at hjemmesyge-
plejersker kan dele ansvaret for sårbare patienter med øvrige samarbejdspartnere. At inte-
grere et feedbacksystem i det allerede eksisterende elektroniske system, vil desuden have
den fordel, at de kommunikerende parter ikke behøver at være tilstede samtidigt og feed-
back kan gives og besvares som en del af det daglige dokumentationsarbejde.
Hvad angår tildelingen af rollen som tryghedsknap og leverandør af ydelser, som ligger
udenfor hjemmesygeplejerskers primære fokus, peger en dansk undersøgelse (29) på
samme problematik. Her fremhæves hjemmesygeplejerskers mulighed for, at uddelegere
opgaven til plejegruppen. Det er dog kun en mulighed, som vurderes brugbar, når den dag-
lige organiseringsform rummer mulighed for at hjemmesygeplejerskerne kender plejernes
kompetencer og således kan vurdere, om den enkelte plejer har øje for helheden og kan
handle optimalt.
En anden aktuel betragtning i relation til sammenhæng og tryghed i overgangen mel-
lem hospital og eget hjem er, hvorvidt frivillige i fremtiden kan involveres som en del af løs-
ningen. Det er et faktum, at der på tværs af det politiske spektrum argumenters for, at sta-
ten og kommunerne i fremtiden ikke er ene om, at oppebære velfærdssystemet. Frivillige
udpeges som fremtidens medspillere, når det gælder et velfærdssystem, der hænger sam-
men og er trygt for borgerne (30).
TAKSIGELSER
Tak til de medvirkende informanter, for jeres fortællelyst. Tak til lederen af sundhedsen-
heden, for at stille personale til rådighed.
REFERENCER
1. HM M. Er der styr på mig? Sammenhængende patientforløb fra patienternes perspektiv. Dansk
Sundhedsinstitut; 2010.
2. Indenrigsministeriet S. Kommunalreformen – Kort fortalt. . København K: Indenrigs- og
Sundhedsministeriet; 2005.
3. Revsbech K. Borgeren i centrum i det offentlige Danmark. 1. udgave ed. Grenå: COK – Center for
Offentlig Kompetenceudvikling; 2016. 263 p.
4. Munksgaard ME. Ledelse af sammenhængende patientforløb. In: Rosenkilde Jensen A, Jaillet IM,
Munksgaard ME, Degenkolv BR, editors. Perspektiver på organisering og ledelse af sygepleje.
2. udgave ed. Kbh.: –; 2015. p. 171.
5. Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner. Sundhedsaftalen. 2015 16 februar 2015.
6. Chapin RK, Chandran D, Sergeant JF, Koenig TL. Hospital to community transitions for adults:
Discharge planners and community service providers’ perspectives. Soc Work Health Care.
2014;53(4):311–29 DOI: 10.1080/00981389.2014.884037.
7. Allen J, Hutchinson AM, Brown R, Livingston PM. User experience and care integration in
transitional care for older people from hospital to home : A meta-synthesis. Qual Health Res.
2017;27(1):24–36 DOI: 10.1177/1049732316658267.
8. Dansk Sygeplejeråd. Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum – Dansk
Sygeplejeråds anbefalinger til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.; 2016.
9. KL, Sundhedskartellet. Fremtidens hjemmesygepleje – statusrapport. 2011.
10. Dusek B, Pearce N, Harripaul A, Lloyd M. Care transitions: a systematic review of best practices. J
Nurs Care Qual. 2015;30(3):233–9 DOI: 10.1097/NCQ.0000000000000097.
11. Kvale S, Brinkmann S. Interview : det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3. udg. Kbh.:
Hans Reitzel; 2015. 440 p.
12. Ricoeur P. The hermeneutic function and distanciation. Philosophy Today. 1973;17(2):129–41.
13. Ricoeur P. Hvad er en tekst? Forklare og forstå. In: Gulddal J, Møller Mf, editors. Hermeneutik : en
antologi om forståelse. Kbh.: Gyldendal; 1999. p. 293.
14. Ricoeur P. From existentialism to the philosophy of language. Philosophy Today. 1973;17(2):88–96.
15. Dreyer PS, Steffensen BF, Pedersen BD. Life with home mechanical ventilation for young men with
Duchenne muscular dystrophy. J Adv Nurs. 2010;66(4):753–62 DOI: 10.1111/j.1365-
2648.2009.05233.x.
16. Dreyer PS. Distansering i Ricoeurs fortolkningsteori : fortællinger i et studie af det levede liv med kronisk
sygdom og hjemmerespirator. Tidsskrift for sygeplejeforskning. 2010;Årg. 26, nr. 1 (2010):3–11.
17. Dreyer P. Fortællingen. In: Graubæk A-M, editor. Patientologi : at være patient. 2. udg. Kbh.: Gad;
2013. p. 253.
18. Ricœur P. Explanation and understanding. Interpretation theory: discourse and the surplus of
meaning. 4. ed. Fort Worth, Tex.: The Texas Christian Univ. Press; 1976. p. 107.
19. Maribo T, Vinther Nielsen C, Borg T, editors. Rehabilitering : en grundbog. 2. udgave ed. Kbh.: Gad;
2016.
20. Rydeman I, Törnkvist L. The patient’s vulnerability, dependence and exposed situation in the
discharge process: experiences of district nurses, geriatric nurses and social workers. J Clin Nurs.
2006;15(10):1299–307 DOI: 10.1111/j.1365-2702.2006.01379.x.
21. Johansen O. Tværsektorielt og tværfagligt efteruddannelse i en regional (norsk) Kontekst. In: Timm
HU, editor. Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet. Kbh.: Videncenter for Sammenhængende
Forløb; 2010. p. 255.
22. Lind MS. Sårbarhed. Nordisk sygeplejeforskning. 2012;2(1):56–63.
23. Purdy I. Vulnerble: A Concept Analysis. Nurs Forum. 2004;39(4).
24. Pellett C. Discharge planning: best practice in transitions of care. Br J Community Nurs.
2016;21(11):542–8 DOI: 10.12968/bjcn.2016.21.11.542.
25. Bull M. Discharge planning for older people: A review of current research. Br J Community Nurs.
2000;5(2):70–4.
26. Andreasen TE. Interviewet som videnskabelig erkendeform. Tidsskrift for sygeplejeforskning.
2008;Årg. 24, nr. 2 (2008):3–12.
27. Elliott B, DeAngelis M. Improving patient transitions from hospital to home: Practical advice from
nurses. Nursing. 2017;47(11):58.
28. Hudson R, Comer L, Whichello R. Transitions in a wicked environment. J Nurs Manag.
2014;22(2):201–10 DOI: 10.1111/j.1365-2834.2012.1478.x.
29. VIVE. To distrikter – to forskellige former for sygepleje? Et komparativt case studie af
hjemmesygeplejen i to distrikter. VIVE – det nationale forsknings- og analysecenter for velfærd;
2017.
30. Henriksen LS, Koch-Nielsen I, Rosdahl D. Formal and informal volunteering in a Nordic context:
The case of Denmark. J Civ Soc. 2008;4(3):193–209 DOI: 10.1080/17448680802559685.
Interviewguide
Spørgsmålene stilles i den anførte rækkefølge
1. Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?
2. Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til kommunen?
3. Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen/skabelonen for plejeforløbsplaner?
4. Hvis du tænker innovativt om udskrivelse, oplever du så nogle udfordringer, der kunne løses eller kunne
man gøres processen anderledes?
Transskribering af lydoptaget interviews af sygeplejerske i Primær sektor og sekundær
sektor
Indholdsfortegnelse
INTERVIEWS - PRIMÆR SEKTOR (HTK) .................................................................2
Interview 1 ............................................................................................................................................................................... 2
Interview 2 ............................................................................................................................................................................... 4
Interview 3 ............................................................................................................................................................................... 7
Interview 4 ............................................................................................................................................................................. 10
INTERVIEWS - SEKUNDÆR SEKTOR (HVH) ......................................................... 12
Interview 1 ............................................................................................................................................................................. 12
Interview 2 ............................................................................................................................................................................. 15
Interview 3 ............................................................................................................................................................................. 17
1 af 18
Interviews - Primær sektor (HTK)
Interview 1
Sygeplejersken introduceres til projektet og underskriver samtykkeerklæring.
Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?

Spl:
Altså jeg synes generelt, at en plejeforløbsplan skal indeholde alt – altså på den måde at der ikke skal
være nogle overraskelser når borgeren kommer hjem, som f.eks. ”nå så har de lige et sår, hvor
kommer det nu fra?”
Alt hvad der er af sygeplejemæssige ting og alt de har lavet af opgaver derinde skal skrives ind. Og jo
mere udførligt det er, jo bedre kan vi jo også hjælpe.
Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til din kommune?
Spl:
Jeg synes at det har været en god udskrivelse når jeg ikke behøver benytte mig af de 72 timers
behandlingsansvar. Så jeg ikke mangler materialer, spørgsmål om kontroltider, alle de der opklarende
ting – hvis det står der, og det er klarlagt og jeg kan finde det.
Men her på det sidste har jeg virkelig brugt 72 timers hvor der mangler medicin, materialer, planer –
skal de bare hjem og ikke noget, eller hvad? Så bruger jeg tid på det, frem for at bruge den på noget
andet konstruktivt.
Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen for plejeforløbsplaner?

Spl:
Det er jo rimelig klarlagt, og stillet op ”er der smitte” ”er der medicinændringer”, jeg synes det er ret
godt, men den skal bruges rigtigt og det skal udfyldes det der står. Nogle gange oplever jeg at det ikke
er udfyldt, men i de fleste tilfælde er de jo rigtig fine. Vi ved hvem der kommer hjem, og hvad vi skal
hjælpe dem med.
Jeg havde en (borger) på et tidspunkt, hvor der stod et eller andet ”årsag til indlæggelsesforløb” og så
stod der bare hele indlæggelsesperioden, men også en masse irrelevante ting, f.eks. at borger har været
til den her undersøgelse der var obs. Fraktur, men det blev afkræftet – der stod en hel roman, og hvis
det ikke er noget hun har nu, så væk med det. Det er spildplads! Jeg skal bruge hvad hun skal have
2 af 18
hjælp til, når hun kommer hjem. Jeg behøver ikke at vide at hun har været til 10.000 undersøgelser
hvor de ikke har vist noget. Det er noget tid siden. Men det sker sjældent at der står så meget.
Hvis du tænker innovativt om udskrivelse- oplever du nogle udfordringer, der kunne løses?
Kunne man gøre processen anderledes?
(Innovativt forklares som nytænkende, drømmetænkning, den løsning der kunne gøre det hele meget
nemmere)
Spl:
Vi har jo haft en masse udskrivelser vi ikke har villet have, hvor der skal gå igennem en masse ovre
fra visitationen, der aldrig har set borgerne. Så prøver vi at ringe derind til afdelingen men det må vi
heller ikke. Alle de der ting, ikke? Hvis man kunne gå direkte til dem der kender patienten/borgeren
hvis vi kender dem, i stedet for at der kommer en masse aktører ind. Men jeg ved godt, at det ikke er
sådan vi arbejder, vi skal jo arbejde på tværs og alt muligt. De kunne kontakte os direkte fra
afdelingen, f.eks. hvos de borgere der skulle have været udskrevet til rehabilitering, men kom hjem
ved en fejl. Det kunne være rart hvis de bare kunne ringe til os direkte, eller skriver til os. I stedet for
det skal ind over en hel masse andre, og også ofte så har de slet ikke set borgeren eller deres hus eller
lejlighed ”de kan sagtens komme hjem til fuld hjælp” – ja ja - men deres soveværelse er den her
størrelse (refererer til det lille kontor vi sidder på), og der kan ikke både stå en lift, en sara steady, en
bækkenstol og en plejeseng. Det fylder! Sådan noget, ikke?
Jeg synes generelt at udskrivelserne går godt. Jeg syntes generelt det går godt
Jeg synes også, at efter vi har fået det der 72 timers behandlingsanvar så synes jeg det er blevet
nemmere at løse de ting der er, hvis der kommer noget hos borgeren der ikke er blevet beskrevet. Så
ringer mand derind, og i stedet for at man skal stå i kø hos den ene og den anden, så er der ét nummer
vi ringer til, og de fleste gange hvor jeg har ringet derind, så bliver man stillet direkte om til lægen.
Det synes jeg er rigtig flot. Så har lægen styr på at lave recepter og alle de der ting der mangler, de gør
de det med det samme. Jeg synes generelt det er blevet bedre efter det er kommet.
3 af 18
Interview 2
Sygeplejersken introduceres til interviewet og underskriver samtykke erklæring.

Spl:
Den skal indeholde hvad borgeren skal have hjælp til, når borger kommer hjem og især hvis der er
nogle ændringer. Fokus på hvad der er sygepleje og hvad der er hjemmepleje og om der er taget
stilling til om hjemmet er som det skal være. Så er det vigtigt, at der er fokus på den medicin de skal
have. Om der er taget stilling og opdateret medicinliste, og at der også er skrevet om der er bestilt
medicin og om det er aftalt med nogle, at der er nogle pårørende der henter det eller om det bliver
sendt hjem til borgeren, synes jeg også er vigtige.
Interviewer:
Oplever du, at det står i de plejeforløbsplaner? Og udskrivelsesrapporter?
Spl:
Nej, fordi det er nogle år siden jeg har været der så det er nogle år siden jeg har set dem så jeg kan
ikke sige om det er fuldstændig up to date nu. Det virker ikke sådan når jeg hører andre fortælle, så
jeg tænker ikke, at det er det og jeg tænker, at det er fordi vi er i to forskellige verdener vi er i, så det
er hvad vi har behov for at få vores dagligdag til at gå, er jo lidt noget andet end man ser på hospitalet
og så kan man jo diskutere; gør det nogle forskelle for borgeren de her ting jeg siger, fordi i bund og
grund handler det jo om det er borgeren der oplever at tingene fungerer. Nogle af tingene kan man
sige er bare bøvlet for mig, men jeg kan jo godt arbejde i det og alligevel gøre så borgeren føler sig
tryg når de kommer hjem, men det gør bare min arbejdsdag lidt mere besværlig og måske kræver flere
besøg ude hos borger. Men det er ikke nødvendigvis at borgeren altid behøver mærke at der ikke har
stået det i en plejeforløbsplan som jeg synes det burde stå.
Spl:
Det er hvor den er planlagt og hvor det ikke kommer lige fra den ene time til den anden, at nu
kommer borgeren hjem og der skal ske en hel masse. At der faktisk er tænkt nogle tanker og har været
taget kontakt - om det så er til de koordinerende der skal ind og besøge dem eller de har ringet i
forvejen og sige vi planlægger at udskrive den her borger eller – der er de og de udfordringer, hvad
tænker I? Hvad skal der til for at vi kan udskrive borgeren? Så man faktisk går lidt mere i dialog
4 af 18
omkring det. Jeg ved ikke om det skal foregå på telefon eller om det skal foregå på skrift, men altså
det kan man jo sikkert gøre på flere forskellige måder. Jo mere vi har snakket sammen på forhånd, des
lettere er det at udrydde de der misforståelser omkring at er medicinen der nu eller hvad er det helt
præcist i mener borgeren skal have hjælp til i forhold til vi kan se at han tidligere har fået hjælp til det
og det og det. Så dialog.

Spl:
Altså det er jo et skema, så det er jo sådan beregnet til det skal være kort og egentlig mest nogle
afkrydsninger og ikke så meget fri tekst. Det kan man jo nogle gange sige er godt, fordi så kan man få
et hurtigt overblik, men det gør jo også at det er lidt svært. Altså de fleste af borgerne og patienterne
falder jo ikke bare ned i en kasse. Så det der med bare at kunne krydse ja/nej til nogle ting. Der er jo
hele tiden nogle nuancer og det synes jeg godt det kan blive lidt udfordret af at samtidig med at det jo
er dejligt, hurtigt lige at kigge ned over det og nå men det er jo bare sådan det skal være. Men når man
så oplever når man kører ud, så ser verden bare anderledes ud. Så på den måde er det et smart system
ved at det er hurtigt, fordi man hurtigt lige kan krydse af hvad der er, men det er ikke sikkert at det
modtages sådan og det tænker jeg gælder begge veje – altså også når man kommer ind på hospitalet.
Hvis du tænker innovativt om udskrivelse – oplever du nogle udfordringer, der kunne løses?
Spl:
Altså der er jo mange ting man kunne gøre. Jeg kunne godt også have det her, som man også har haft
nogle projekter om, det her følge-hjem teams og teams der måske følger hjem, hvor man mødes ude i
hjemmet når borgeren bliver udskrevet med både en sygeplejerske og med hospitalet og nogle gange
også en læge, så man kan få styr på om fx er der den medicin der skal være i hjemmet? Der faktisk er
der når man kigger ind i skabet, fordi det har man jo ikke styr på inde fra hospitalets side og vi ved jo
ikke, hvis de har været indlagt længe, hvad det egentligt er de har derhjemme. Det med at man faktisk
står ude i hjemmet, det har der været nogle projekter omkring, som jeg syntes var rigtig gode også for
egen læge har skulle komme ind over. Så sådan nogle projekter hvor man faktisk mødes. Men derfor
kræver det jo stadig væk at man har forberedt det, fordi at der er jo nogle ting der gerne skal være i
orden inden vi står derude. Men hvis sådan bare skal se på skemaet, så kunne jeg også godt tænkte
mig at det kunne da være en sjov idé, det der med at der netop var et eller andet skema, hvor det
kunne folde sig ud omkring fx sår. Måske nogle billeder af et sår. Det kunne også være med nogle
5 af 18
andre ting, der kunne være noget med ernæring, at der ligesom var beskrevet lidt bedre omkring at det
er det her og det her vi har gjort.
Interviewer:
Hvordan har du oplevet egen læge i forhold til borgerne og udskrivelse? Kunne egen læge være mere
ind over eller hvad tænker du?
Spl:
Det er jo der hvor vi kommer ind på hvem er det der har behandlingsansvaret omkring en udskrivelse,
fordi at vi har jo tit været ude i at vi har ringet til egen læge fordi der mangler noget medicin og så
siger de: ”det er hospitalet der skal klare det”. Hospitalet siger nogle gange det er egen læge. Nu er der
jo kommet den her med 72 timers behandlingsgaranti som jeg også tænker i kan inddrage, fordi det
også kan give en eller anden form for afklaring omkring hvem der har ansvaret og hvornår.
Der har været flere forskellige projekter og nu blander jeg dem måske sammen, men der var et hvor
egen læge skulle møde derude og det var måske ikke lige den dag de blev udskrevet, men i løbet af
første dag eller sådan et eller andet, det var svært at koordinere. Altså det med at få egen læge derud.
Det er nogle af de udfordringer når man pludselig skal arbejde sammen flere. Og hvem skal så være
koordinatoren? Altså til at få det i stand at vi kan mødes derude.
Kunne det være nogle mere specifikke retningslinjer omkring hvem der skal gøre hvad?
Spl:
Det er meget ledende jo, men jeg tror også det er svært at sige hvem der skal gøre hvad for det har
hospitalet jo ikke nødvendigvis en forudsætning for at kunne sige. Det skal I tage jer af, jamen det kan
vi ikke for eksempel. Vi har ikke en sonde, så vi kan ikke lægge en sonde eller hvad det nu er. Så det
her med, at det jo klart men det kunne være rart, hvis der var nogle ting der ikke er helt afklaret inden
fra sygehuset, så man også vidste det. Derfor tænker jeg også det her med at kunne inddrage egen
læge, at de skal jo overtage – om end ikke andet så 72 timers, så det her med at man faktisk kan
mødes efter nogle udskrivelser. Nok ikke alle udskrivelser, men jeg tænker det kommer aldrig til at
ske, men hvor man egentlig kan se derude, hvad er der er iværksat og hvad er der ikke iværksat. Det
er jo også der hvor KSV’erne er inde over hvad det er de lægger mærke til når de er derude og hvad
de egentligt synes. Det har de måske også efterhånden fået et overblik over hvad der giver mening.
6 af 18
Interview 3

Spl.
Altså hvad jeg godt kunne tænke/ønske mig…
Jeg synes både plejeforløbsplaner og indlæggelsesrapporten der bliver sendt ind til dem (visitationen)
som jo er et samsuriuom af vores sygepleje helbredstilstande, der bliver sendt ind. Når de så sender
ud, så er det alt deres 12 sygeplejefaglige helbredstilstande. Og i alt det som man ved de sidder og
trykker enter på, så er der en vigtig sætning inden midt i det hele som man nemt kan overse…. Altså
eksempelvis at der lige pludselig står en eller anden kommentar nederst at borgeren selv skulle have
gjort et eller andet og det ser vi ik, fordi det er lagt ind i alt det der (helbredstilstande).
Og det er fordi der står for meget, fordi det er tvunget ud i at,.. det jo ikke fordi der er noget irrelevant
i helbredstilstandene, forhåbentlig ikke vel og hellere ikke i de 12 sygeplejefaglige punkter de har i
SP. Men alligevel det virker som om at det bare at de sidder og trykker enter på felterne. Det
omhandler når du er indlagt på endokrinologisk eller psykiatrisk handler det jo om den specifikke
problemstilling. Der er jo ikke nogle af sygeplejerskerne der kigger udover det de kommer ind med
hos endokrinologerne, så kigger de jo ikke om der er en psykiatrisk bidiagnose eller kun hvis der er
noget bøvl med det, men hvis der nu ikke er noget. Der er aldrig nogen der kigger på om de får
antidepressivt og hvis de så gør, jamen så det jo bare fordi 70-80% der får det og det tænker man ikke
yderligere over.
Så der er ikke nok fokus på det psykiske?) Ej det er der hellere ikke.
Tilbage til spørgsmålet: der er for mange irrelevante oplysninger, der er for mange overflødige linjer i
plejeforløbsplanen som gør vi kan glemme eller at vi kunne overse
Spl.
Ja hvad er det, det tror jeg er at hvis…, det kommer lidt an på om det er en kendt eller en ukendt i
kommunen. Men lad os nu sige at det var en ukendt, så det er med udskrivningskoordinator har i
snakket med dem?
Udskrivningskoordinator de får jo besked om at der kommer der nogen hjem, så kan de visitere til
hvis folk skal ha en rollator eller og visitere om der skal en visitator ud til hjemmet og det jo ik altså
der kunne jeg godt nogle gange tænke mig at ehh det jo ikke engang tværfagligt fordi vi er samme
faggruppe. Men at man måske samarbejdet lidt med de sygeplejersker der så reelt faktisk skal derud
7 af 18
men ellers så får man bare en masse beskeder fra udskrivningskoordinator og så er det den går derind
til vores KSVer og de har jo aldrig tid til at rykke akut ud, dvs. så ryger den alligevel ind hos os
(sygeplejersker i hjemmesygeplejen) og så skal man lige pludselig noget som man ik faktisk ik helt
nok om og så er det man kan slå sådan en plejeforløbsplan op.
Tilbage til spørgsmålet: Så den gode udskrivelse ville være hvis der var sådan lidt mere ehm…
struktur og samarbejde imellem både afdelingen og sygeplejen men ogs med vores egen
udskrivningskoordinator.
Jeg har i hver faldt haft held med at gå over og sige til dem hvis jeg ved der er nogen af mine der er
indlagt og sige at når de hører det her navn… så ring til mig inden der er andre der bliver pludret ind i
det, fordi det er mig der kender dem bedst, bedre end udskrivningskoordinator

Spl.
Det har vi lidt kommet ind på, jeg synes der er for mange overflødelige informationer og du kan se, du
kan læse at de f.eks. At der står i et af punkterne indefra endokrinologisk; "ikke screenet" eller ikke
nødvendig" et eller andet jeg kan ikke huske hvad der står hvis de "ikke tager stilling til det punkt"
men det kommer med ud alligevel, så vi får stadigvæk den der 2 siders lange (plejeforløbsplaner) med
ex antal felter på hvor har udfyldt f.eks. Afføring: Orange, ok kan man så tænke hvad er baggrunden
for at skrive det hvis man ikke har undersøgt det yderligere, der er jo noget galt, men man kan ikke
læse mere end det altså man kommer ikke videre end det.
Tilbage til spørgsmålet: Jeg synes godt man kunne sortere i det der så ik og at man måske var lidt
mere specifik med nogle relevante ting.
Skal det være mere op til den enkelte sygeplejerske?) det alltid farligt, det meget farligt, fordi det jo
også noget vi har talt lidt om at på nogen punkter så er det, det er jo faktisk selvom der er alle de her
ting man skal hakke af under, så er det jo på en en eller anden måde subjektivt hvad man ønsker at
skrive alligevel. Det kan man sige på mange måder ville jeg synes det var lidt farligt, fordi så ville
man få nogle gode nogen og mega dårlige nogen og så ville man få nogle der ville være altså hvor
folk (hvis de havde nået det ville være helt vild gode) men på en eller anden måde tror jeg lidt det er
en dårlig ide. Jeg tror mere man skulle redigere lidt i sundhedsplatformen SP for at få det til og lave et
ønske til teknikken om at det skulle laves om (12 sygeplejefaglige). Den afslutter altid af med Urin og
Afføring nederst og så står der sygeplejersken navn allernederst
8 af 18
Spl:
Det ved jeg simpelthen ikke altså, jeg har selv i de 2 år jeg har været her har jeg prøvet og lave en
manuel indlæggelsesrapport, 1 gang… og den gav god mening men der er var ikke nogen der læste
den, altså inde på hospitalet.
Har i selv arbejdet med SP? Altså så i ved jo godt hvor de der rapporter ligger henne af, altså i
fanebladet, her skal man faktisk aktivt selv gå ind og finde indlæggelsesrapporterne, altså den der
bliver genereret herfra os af og ind på hhospitalsafdelingen og der kan man så diskutere igen det her
med de 12 helbredstilstande der så kommer derind på afdleingen, hvis de ikke er opdateret, ja så er det
godt nok kedelig læsning og derfor kan jeg godt forstå hvorfor man ik gider og sidde og læse den
derinde ik. Altså fordi det ligesom ikke er opdateret viden der blivr sendt afsted, hverken den ene eller
anden vej. Men jeg vil bare sige jeg har lovet mig selv, at hver eneste gang der er en af mine borger
der bliver indlagt, så ringer jeg altid, jeg har virkelig prøvet nu… 2-3 gange ik og ringe og det er der
kun kommet noget skidt ud af, så jeg nødt til at ringe og få fat på en kontakt sygeplejerske og fortæl
dem hvad det er der reelt er sket og hvad det er problemet er, fordi de ved det ik
Det mit gode råd eller løsning, det jo lidt fesent ikke særlig innovativ vel. Det kan det sagtes være,
fordi der er så mange ting der er letteren at få sagt over telefonen end og skrive det, det tager jo ogs
tid. Især hvis man ved at folk ikke læser det Ja præcis så du sikker på at den personen der skal læse
det også høre det faktisk på telefonen. Ja
Nu må man sige jeg har jo meget oftere kontakt med psykiatrien ik og jeg ved jo, jeg ved hvordan de
afsnit er oplært i SP, jeg er jo selv superbruger og jeg ved de ikke bruger det, jeg ved hvordan de ikke
ved hvordan de får de oplysninger ud derfra ik.
Måske vi bare skulle have de t helt samme system, så vores ikm hed Cura o deres ik hed SP men at
man havde helt samme system, altså ogs at de ville blive mere let overførligt .
Så kunne man som begrænsning, ligesom ikke altid skulle sygehuset følge med hver gang, at vi f.eks
skrev at nu har der været afføring men at når nogen blev indlagt og at man så åbnede systemet så
kunne man se alt og vi kunne se alt hvad de lavede….. Det ville være fantaktisk, fordi så ville man
kunne komme med gode ideer, altså ogs til behandlingen inden ik 10.52, så kunne man komme i tanke
om forresten at hende her hun fumler med sin medicin og at vi så har overtaget doseringen…. Det er
da vigtig viden.
9 af 18
Interview 4
Interviewguide med spørgsmål til en sygeplejerske i primær sektor

o Det afhænger af hvilken borger/patient det er.
o Der skal være større viden ift. hvad hjemmesygeplejen kan bruge.
o Fx er der et sår, så skal vi vide noget om det og hvad de har foretaget sig ift. såret. Er der en
ernæringsproblematik, skal vi vide noget om det.
o Alle udfordringer ved borgeren skal vi vide noget om ift. at kunne hjælpe dem når de udskrives
til eget hjem.
o Vi bruger plejeforløbsplanerne til at kigge på hvad hjemmeplejen og sygeplejen skal hjælpe
borgeren med. Det også vigtigt ift. at vide om der evt. skal en demenskoordinator på banen
eller om der skal sættes nogle af de andre tilbud i gang når borgeren kommer hjem, som vi har
i kommunen.
o De må ikke nedprioritere noget i plejeforløbsplanen.
o Vi modtager gerne plejeforløbsplanen først, og fra tidligere at have været på et hospital ved jeg
at det er sådan en man skal udfylde ret hurtigt efter indlæggelse og det skal bare gøres. De
ting der bliver skrevet i den, kan sagtens ændre sig til når vi når til udskrivelse og det er ikke
altid at det bliver opdateret og vi får det med.
o Hos os venter vi så ofte på en ny og opdateret en, når vi nærmer os udskrivelse og det er ikke
altid at de får opdateret alt.
o Der kunne godt være mere telefonisk kontakt og ofte ligger vi også og ringer ind til dem for at
få mere information.
o Jeg synes at der skal være en bedre overlevering i form af telefonisk kontakt hvis det er en
kompliceret borger.
o Men for mig er en god plan specifikt når der fx står en sårplejeplan, opfølgende tider (Når de
skal til opfølgning) så der er en specifik plan og man kan følge op på det.
o Der skal være bedre overblik og de skal sørge for at opdatere planen.

o Det der er ærgerligt ved den, er at den første del udfyldes manuelt og resten trækkes på fra
data fra krydser de har sat inde i SP og der kunne godt stå en dato på de dage de trækker
infoen fra. Det kan nemlig være de har sat kryds ved noget i starten af indlæggelsen og man
så siden hen ikke har taget stilling til det, og det er relevant for os at vide hvornår det er fra,
da der kan være sket forandringer ift. dette under indlæggelsen. Det skal ændres til at være
10 af 18
manuelt eller at det de trækker, over fra skemaerne må fx kun være max 24 timer gammelt.
o Telefonisk kontakt, der skal gives mere info, evt. konference telefonisk vedr. borgerene.
o Både ved indlæggelse og udskrivelse burde vi snakke meget mere sammen, ved de meget
komplicerede borger.
o Fx konference til med hjemmeplejen eller sygeplejen
Ekstra kommentarer
· Vi er blevet introduceret til at vi kan lave en indlæggelsesrapport, men vi har ikke viden
eller kompetencerne på nuværende tidspunkt til at de kan blive udfyldt korrekt
· Der skal være mere vidensdeling mellem sektorerne ift. at vide hvad vi skal bruge af
informationer og den anden vej rundt.
Der skulle lægges op til at der skulle kunne laves flere videokonference
Mere fokus på sår fx
Senge afdelingerne skal have større viden ift. hvad vi skal bruge i planerne
11 af 18
Interviews - Sekundær sektor (HVH)
Interview 1
Spl er nyuddannet fra januar 2022. Har været på afdeling siden august 2022.

Spl:
Hvorfor patienten er indlagt, hvordan at han/hun er blevet behandlet, osv. Planen bagefter.
Interviewer:
Må jeg spørger om noget: fx vi har en plejeforløbsplan her, ikke, det står.., jeg ved ikke hvem der har
lavet den. Der står der også bare forventet, du ved, det er det, der forventet indlæggelsesforløb, ikke,
der hvor man skriver hvad vi har gjort mens hun har været her. Så i den her plejeforløbsplan så er der
for eksempel skrevet medicinsk behandlet og er nu i sin habituelle tilstand, ville du, hvis du sad i
kommunen, ville du så vide, når okay, lige præcis eller ville du gerne have mere information, end
bare hun har været i medicinsk behandling og nu har hun det fint.
Spl:
Det kommer an på om det er noget der er almindeligt behandling, for noget som vi kender, men jeg vil
gerne have lidt uddybelse på den der, den er meget overfladisk fordi måske er der en ny kollega i
kommunen som skal modtag patient og behandle patient, de skal vide lidt mere.
Hvad medicinsk behandling, hvad er patienten blevet behandlet for og hvad videre plan efterfølgende.
Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til kommunen?

Spl:
En god udskrivelse er hvor vi beskriver, hvordan vi har modtaget patienten, hvordan vi har behandlet
patienten, hvordan patienten har været under indlæggelse, også hvis vi udskriver for eksempel
patienten med ekstra udstyr, noget som patienten ikke har haft med da patienten blev indlagt
Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen/skabelonen for

plejeforløbsplaner?
Interviewer:
Altså er der noget som for eksempel hvis du sidder med hvor du tænker okay, det her kunne jeg
måske godt have brugt der var en emne eller en linje til at kunne skrive noget om, eller.. et eller andet
du syntes kunne være bedre
12 af 18
Spl:
Så meget plejeforløbsplaner har jeg ikke haft i hænderne
Interviewer:
Det er også fint.
Spl:
Men der er nogen ting hvor der er rigtigt, rigtigt meget gentagelse, hvis der var mindre af det så man
kunne uddybe lidt mere.
Interviewer:
Ja, så man kunne bruge tid på det vigtige.
Spl:
Ja for eksempel funktionsniveau det er meget vigtigt, men det bliver gentaget så mange gange, og det
er bare nogen gange tror jeg det er… ja eller nej, eller et eller andet
Interviewer:
Relevant, ikke relevant.
Spl:
Ja, så jeg syness det ville være dejligt hvis det var kortere, men plads til mere uddybelse i det område,
hvor der er mest betydning for patient.
Interviewer:
Det er meget det samme som du siger, man gerne have der var noget mere konkret, altså det som for
eksempel med, hvad der er sket under indlæggelse, måske fyldte noget mere i forhold til at
funktionsniveau det skal du udfylde 3 steder.
Spl:
Men det kunne være dejligt, hvis for eksempel nu har vi visitation konference, hvor folk fra
kommune, når vi ber om det at de kommer ind og det kunne være dejligt, dem der passer patienten
hvis patienten kommer fra hjemmeplejen eller plejehjem, dem det passer patienten de kunne være
med til den udskrivnings. Hvad hedder det? Samtale.
13 af 18
Interviewer:
Det er en god ide.
Spl:
Det tænker jeg fordi det er dem der skal overtage patienten og hvis vi har det der face to face og man
kan beskrive bedre, det er det samme når jeg skal modtage en patienten og skal passe patienten. For
mig er der virkeligt godt at få en overdragelse fra en person, i stedet for at sidde og læse.
Interviewer:
I stedet for man skal sidde og læse. Det kan også blive taget op til egen fortolkning, når man sidder og
læser det.
Spl:
Præcis ja. Hvis man kan beskrive patienten lidt mere med ordene. Jeg tror, det har været sådan i
gamle dage, hvor der var der personlig kontakt.
Interviewer:
Ja, nu er det meget digital
Spl:
Ja, alt er blevet digitalt. Måske er det smart, men man bliver tabt på en eller anden måde som patient
også.
14 af 18
Interview 2
Nyuddannet sygeplejerske fra jan 22. Har været ansat siden jan 22.

Spl:
Hvad den skal indeholde, subjektiv prioritering… Uha
Interviewer:
Jeg tror de mere hvis du tænker, for eksempel hvis du sidder i primær sektor og du modtager
plejeforløbsplan, hvad har du så, sådan, brug for, altså sådan at viden for at kunne tage imod den
patienten der nu kommer hjem, for den bedst muligt pleje når de så er hjemme
Spl:
Uh ja, sådan et helhedsbillede, hvis man kan sige det. Blandt andet gang funktion, ikke. Ja, det synes
jeg er vigtigt. Hvor meget kan patienten og hvad skal patienten have hjælp til.
Interviewer:
Ja.
Spl:
Også i forhold til medicin, ja men, som man kan danne sig et billede af hvem er det man får hjem.
Interviewer:
Fordi plejeforløbsplan når du udfylder den så , er den der forventet indlæggelsesforløb, der skriver
man hvad man har gjørt alt det der ting, men jeg ved at nogle gange i hvert fald dem fra kommunen
kan godt opleve at der mangler noget information i det der, men det kan også være svært for spl eller
ass aat vide hvor meget ville de have, altså hvor meget vigtigt for hver især.
Spl:
Præcis. Præcis.
Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til kommunen?

Spl:
At de får alle informationen med. Ja, at alle omkring patienten og at vi ikke overser noget og det går
ud over patienten.
15 af 18
Spl:
Altså de der plejeforløbsplan det hænger mig langt over halsen noget gang, fordi der er så mange og
noget der er så irrelevant, også kan man bruge en evighed i det der plejeforløbsplan. Jeg synes ikke
der mangler noget. Måske skulle man bare forkortes og nogen gang er det nemmere at ringe og sige i
får den her person hjem.
Fordi det kan godt være ret indviklet og også nogle gang svært at forstå, og jeg oplever tit når jeg har
først har sendt sådan en så bliver man ringet op, hvad er der du mener.
Jeg ville ikke sige der mangler noget, men måske skulle man bare korte det meget mere. Kort og
kontant.
Interviewer:
Fordi der er også sådan noget, givers der madpakke med og sådan ting hvor man tænker
trykker altid nej alligevel.
Spl:
Ja.
Spl:
Det er meget det samme.
Interviewer:
Ja, det er meget det samme, det du lige har sagt.
Spl:
Ja.
16 af 18
Interview 3
2 sygeplejersker fra endokrinologisk afdeling interviewes samtidig
Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde?

Spl (M):
Deres funktionsniveau, hvad de har været indlagt med og hvad de bliver udskrevet med, både sådan
medicin og hvor er vi henne måske også meget rart at vide hvad kan de spise, spiser de normalt eller
måske blød kost eller et eller andet.
Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til din kommune? Maria
Spl (M):
Det er når kommunen ikke ringer og siger vi mangler det og det. bl.a. og hvad kan man sige… at
tingene er fuldførte. Ligesom at det hele er gjort, altså at der er styr på det og alle er informeret om
hvad der de skal, på plejehjem eller eget hjem og visitationen og pårørende
Hvilke redskaber og hvis du tænker innovativt synes du at der mangler kan forbedres eller
gøres anderledes i udførelsen/skabelonen for plejeforløbsplaner? Maria
Spl (M):
Det er måske blandt andet det der med kost, også hvad de indtager af væske og sådan noget kunne
der stå noget mere med, tænker jeg, i hvert fald fra plejehjem og kommunernes skyld, man kan sige.
Vi skriver blandt andet, hvad de har været her for ,måske lidt afhængig af hvor meget tid man har og
detaljeret det bliver .
Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Sidsel

Spl (S):
Jamen altså, det vi i hvert fald bliver ringet meget op af om kommune
At det ikke er specifikt nok, og hver gang de skal måle blodsukker hvordan skal sårpleje laves hvor
mange gange, altså så det skal være mere specifikt ihvertfald også tror jeg, de vil have det nok mere
uddybet, det bliver nok mange gange sparsom, de mangler nok mere information kunne jeg forestille
mig.
Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til din kommune? Sidsel
Spl (S):
Der er forskelle på mig og afdeling må jeg sige, for mig er det, at vi har patienten med så meget som
de kan, og at vi har patientens ønsker, altså vi tager højde for det. En ting er at de vil hjem og at det er
helt urealistisk, så må man tage højde for det og prøve at få patienten med på noget andet, men altså,
at have patienten med i hvad det er der skal ske også tænker jeg netop, at få lave en god
17 af 18
plejeforløbsplan, altså det skal være en der kender patienten, det nytter ikke noget, at jeg kommer
derind som første dag og skal sende en pfp på en patienten som jeg ikke aner noget om, og hvis der
ikke er dokumenteret noget heller, så er det svært at vurdere patienten. Så det bedste forløb ville
være, at det er en der netop har været der og kender patienten altså og har haft løbende samtaler, med
patienten og omkring hvad der har været muligheder, altså fyldestgørende og netop specifikt så vi
ikke få problemer, altså så patienten ikke tabes imellem to stole og patienten er glade for det.
Hvilke redskaber og hvis du tænker innovativt synes du at der mangler kan forbedres eller
gøres anderledes i udførelsen/skabelonen for plejeforløbsplaner?
Spl (S):
Så synes jeg der mangler kolonner, altså jeg synes ofte jeg tænker hvor fanden skal jeg beskrive
hvordan patienten er habituelle, det bliver så bare skrevet under indlæggelsesforløb eller et eller andet
, så jeg synes, helt sikkert der mangler kolonner i forhold til patientens væremåde, eller vaner og
hvis de nu vågner kl. 12. Så er det ikke særligt fedt, at de bliver vække kl. 8. Fordi nu skal du op og i
bad, så det mangler der helt sikkert, måske en kolonne, der handlede lidt om hvad er patientens
hoved problem, hvad er grunden til at vi lige pludseligt vil have opstartet mere hjemmehjælp, det
bliver skrevet hist og pist jeg synes det kunne godt være mere specifikt problematikker ved denne her
patient og eventuelle hvordan patienten har det med hjemmehjælp.
18 af 18
15.0 Bilag 4
Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i
Uddannelse: KP – NØRREBRO – SYGEPLEJERSKE
Vedrørende opgave/projekt: TVÆRSEKTORIELT LÆRINGSFORLØB
Udarbejdet af: 6.SEMESTER STUDERENDE FRA HVH 222 OG HTK
Formålet med opgaven/projektet: SPL. PERSPEKTIV PÅ DEN GODE UDSKRIVELSE
Opgavens/ projektets problemformulering: DEN GODE UDSKRIVELSE PÅ TVÆRS AF

SEKTORER
Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse
kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet.
Jeg er blevet informeret om:

1) At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse.
2) At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse.
3) At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes.
4) At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5) At der ingen risici
er ved at deltage i projektet.
Navn:
Underskrift:
Dato:

Tværsektorielt Læringsforløb Skriftligt Oplæg

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tværsektorielt Læringsforløb Skriftligt Oplæg

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TVÆRSEKTORIELT LÆRINGSFORLØB

Hold: Synf20A, Synf20B, Synf20D, Synf20J, Synf20K

Opgave type: 6. Semester, læringsforløb på tværs af sektorer

Opgaven på IKKE bruges intern på uddannelsen

Københavns professionshøjskole, Institut for Sygepleje og Ernæringsuddannelserne, Tagensvej 86, 2200

Beskrivelse af den/de kliniske sygeplejefaglige problemstillinger ------------------------------------------------------------------- 3

Argumentation for relevansen af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling ----------------------------------------------- 3

Metode for empiriindsamling samt begrundelse for valgt metode ------------------------------------------------------------------ 4

Analyse og bearbejdning af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling ------------------------------------------------------- 5

Argumentation for relevansen af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling

Metode for empiriindsamling samt begrundelse for valgt metode

Analyse og bearbejdning af den kliniske sygeplejefaglige problemstilling

Et studie fra 2019 undersøgte hjemmesygeplejerskens roller, opgaver og ansvar i sammenhængende

1. Region Hovedstaden. Kommunikationsaftalen – aftale om tværsektoriel kommunikation mellem

5. Sundheds- og ældreministeriet, KL og Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet

9. Jacobsen D. Tværprofessionelle studiegrupper – en håndbog. 1.udgave. Samfundslitteratur, 2020. s.

Louise Abildgaard Møller

Tabel 1: Undersøgelsens kontekst

Tabel 2: Temaer og deltemaer

Tema 1: «Tankegangen og ansvaret er forandret».

«Tankegangen og ansvaret er forandret»

En udvikling har fundet sted og hjemmesygeplejerskers tankegang og fokus er transforme-

«At være en tryghedsknap»

Inden for de eksisterende rammer har hjemmesygeplejerskerne vanskeligt ved, at honorere

Rollen og de opgaver, der følger med, placerer hjemmesygeplejersker i et dilemma. På den

«Betydningen af sprogets udtryk»

Anvendelse af specialistsprog i kommunikationen vanskeliggør også den koordinerings-

at patienter som f.eks. er sårbare på grund af misbrug udtrætter behandlingssystemet, hvil-

IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS

Spørgsmålene stilles i den anførte rækkefølge

1. Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?

2. Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til kommunen?

3. Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen/skabelonen for plejeforløbsplaner?

INTERVIEWS - PRIMÆR SEKTOR (HTK) .................................................................2

INTERVIEWS - SEKUNDÆR SEKTOR (HVH) ......................................................... 12

Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?

Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen for plejeforløbsplaner?

Sygeplejersken introduceres til interviewet og underskriver samtykke erklæring.

Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen for plejeforløbsplaner?

Sygeplejersken introduceres til projektet og underskriver samtykkeerklæring.

Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen for plejeforløbsplaner?

Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?

Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen for plejeforløbsplaner?

Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?

Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til kommunen?

Hvilke redskaber synes du at der mangler/kan forbedres i udførelsen/skabelonen for

Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Subjektiv prioritering?

Hvad er ifølge dig og din afdeling en god udskrivelse til kommunen?

Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde?

Hvad mener du, at en plejeforløbsplan skal indeholde? Sidsel

Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i

Uddannelse: KP – NØRREBRO – SYGEPLEJERSKE

Vedrørende opgave/projekt: TVÆRSEKTORIELT LÆRINGSFORLØB

Udarbejdet af: 6.SEMESTER STUDERENDE FRA HVH 222 OG HTK

Formålet med opgaven/projektet: SPL. PERSPEKTIV PÅ DEN GODE UDSKRIVELSE

Opgavens/ projektets problemformulering: DEN GODE UDSKRIVELSE PÅ TVÆRS AF

Jeg er blevet informeret om:

You might also like