Chapter 4.

Surgical periodontal therapy

I. Surgical periodontal therapy

I. 치주수술의 목적

1) 치근면에 대한 시야확보, 접근도, 작업성 개선하여 적절한 치석제거와 치근활택술 수행

2) 염증부위를 제거
3) 치태조절에 양호한 구강내 환경 조성
a. 치주낭의 제거, 감소
b. 비정상적 치은, 치조골 형태를 생리적인 모양으로 재형성
c. 근분지부의 제거 또는 치태조절하기 좋은 형태로 개선
d. 치간공간 확보
4) 치주질환으로 파괴되고 상실된 치주조직을 재생 또는 수복
5) 치은 치조점막의 문제해결
6) 수복․보철처치에 적합한 치주환경의 준비 - 보철 전처치로서의 치주수술
7) 심미성의 향상

2. 치주수술의 적응증

1) 깊은 치주낭(4mm이상)과 심한 부착상실 (CEJ 기준)을 보일때

: 반복적인 치은 연하 기구조작 후에도 exudation, BOP(+), pain이 존재하는 경우
2) 비외과적 치료에 반응하지 않는 infrabony pocket(예, distal molar area)
3) irregular bony contour, deep crater
4) 치근함몰, 발육구, 이개부 (grade II, grade III의 furcation involvement)
5) mucogingival problem (frenum과 근부착의 관계이상, attached gingiva의 결손)

￥ 1996 AAP Surgical pocket therapy

a. 치석과 subgingival microbiota를 효과적으로 제거하기 위한 access의 획득
b. deep probing depth를 가지는 persistent diseased site의 manage
c. management of periodontal abscess
d. 보철, 수복, 심미 치료를 증진시키려 할 때.

3. 치주 수술의 금기증

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1) 부적절한 구강 위생 : 대량의 치근 우식증 야기
2) non-compliance with supportive peridontal therapy
3) anatomic limitation
4) concern for cosmetic consequence : 치간 공극 야기
5) medical condition

4. 치주 수술의 종류

1) 치은 소파술
2) 치은절제수술 (gingivectomy)

3) 판막수술 (flap surgery)

a. 판막소파술
b. 치조골 절제술 - 골성형 (osteoplasty)
- 골절제 (osteotomy)
c. 골이식 (bone grafts)
d. GTR (guided tissue regeneration)
- GTR with bone grafts
- GTR without bone grafts

4) 치은 치조점막수술 (mucogingival surgery)

a. 부착치은의 증가
- 유리치은 이식수술 (free autogenous gingival grafts)
- 유경이식수술 (pedicle gingival grafts)
- 근단변위판막술 (apically positioned flap surgery)
b. 치근면 피복
- 유경이식수술 (pedicle gingival grafts)
- 반월형 치관측 이동판막
- 유리치은이식수술 (free autogenous gingival grafts)
- 상피하 결합조직 이식수술 (subepithelial connective tissue grafts)
- GTR (guided tissue regeneration)
c. 소대수술 (frenum operation)

5) 이개부 개조술 & 성형술

a. tunneling
b. bicuspidization
c. hemisection or radisectomy
d. osteoplasty & odontoplasty

6) 상기 각종 치주수술의 combination

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II. 치주 판막술

1. 정의
치주판막: 치조골과 치근면에 대한 시야를 좋게 해주고, 기구 도달을 위해 하부조직으로부
터 분리해낸 치은과 점막의 단편(section)

2. 분류

1) periosteum의 포함여부에 따라
· 전층 판막: 하부 치조골을 노출시키기 위해 골막을 포함한 연조직을 골막기자를 이용하여
blunt dissection으로 판막을 젖히는 것
· 부분층 판막: sharp dissection으로 상피와 일부 CT만으로 판막을 형성하며 골막을 남겨
둔다. 판막을 이동시키거나 연조직 graft시에 사용됨.

2) 수술 후 판막의 위치에 따라
a. repositioned flap
- 원래 위치에서 apical, coronal, lateral로 이동 가능
MGJ 하방까지 vertical incision을 연장, 하부골 조직으로부터 attached gingiva를 분리
- apically positioned flap : ARF
pocket을 제거하고 attached gingiva의 넓이를 증가 시에 이용가능
- coronally & laterally positioned flap
b. unrepositioned flap
- 수술 후 판막의 위치가 변하지 않는다.
- 대부분의 치은박리소파술과 치조골 재생 술식시

3) 치간유두 처리 방식에 따라

a. conventional flap:
- 협측과 설측 판막을 위한 절개가 치간유두의 끝까지
또는 근처까지 도달하고, 따라서 치간 유두가
협측과 설측으로 분리
- modified Widman flap, undisplaced flap,
apically displaced flap

- 적응증
① 치간공극이 너무 좁아서, 치간유두 보존 가능성 없을 때
② 판막이 변위되어야 할 때

b. papilla preservation flap

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 - 전 치간 유두가 판막의 하나로 포함되게 절개
- 장점
① 더 나은 술후 심미성
② 치간골의 보호-> bone regeneration technique시

III. 치주 외과의 기본 technique

1. 절개
2. 치은 판막 박리
3. 치관 주위 조직 제거와 불량 육아조직 소파
4. Scaling and root planing
5. 골외과 처치
6. 봉합
7. 치주포대의 부착
8. 술 후 관리

A. Incision technique

1. horizontal incision : internal beveled incision and crevicular incision

1) internal beveled incision ( 1차절개 )

- 목적: 치주낭 상피 제거, 치근단 변위시 부착치은이 될 치은의 외측면을 보존하고,
골면에서 판막을 박리하기 위함.
골-치아 경계부에 밀착이 용이하도록 하는 예리하고 얇은 판막 변연의 형성

- 적응증
① 부착치은의 폭이 충분하고, 판막수술의 1차 절개시
② 치은이 두꺼운 경우(palatal flap)
③ 치주낭이나 골결손이 깊은 경우
④ 골의 형태수정을 필요로 하는 경우
⑤ 임상 치관장을 연장할 경우
- procedure
치은변연의 외형을 따라 거리를 두어 진행

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너무 치아쪽에 근접하여 절개하면 연조직으로 된 치주낭의 완전한 제거가 어려워 치주낭을
재형성시켜 줄 수 있고, 너무 치아에서 멀리 떨어져 절개를 하면 수술후에 판막을 서로 접
촉시킬 때 치조골을 덮어 주기가 힘들기 때문에 부착치은의 양 등을 고려하여 절개시 치은
변연으로부터의 거리를 결정한다.
- 치은이 두꺼운 경우 판막 변연부는 얇게 처리해서 술후 치은형태를 양호하게 한다.

2) crevicular incision ( 2차 절개 )
-치주낭의 기저로부터 치조골능까지 절개, 치경부에 남은 2차 판막을 쉽게 제거하기 위함.
- V-shaped wedge 조직형성 : 염증성 결합조직과, 육아조직, 치주낭의 측벽, 접합 상피
제거
- 적응증

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 ① 부착치은의 폭이 좁은 경우
② 치주낭이 얕은 경우
③ 심미성이 요구되는 상악 전치부와 술후 치은 퇴축을 최소화하고 싶은 경우
④ 골이식이나 GTR인 경우 이식골이나 차단막을 판막으로 덮기 위해
⑤ 일반 판막 수술의 2차 절개시

3) interdental incision
-치아 주위에 남아 있는 V-shaped collar의 제거 - orban knife사용

2. vertical incision
a. envelope flap: 한쪽 부위에만 수직절개를 하였거나 수직절개를 하용하지 않은 판막
b. full flap: 양쪽 모두에 수직절개를 한 판막
- 판막을 수술 전의 위치와 다르게 이동시킬 때
필요
- 치은치조점막경계를 지나 치조점막까지 절개를
확장하여야 한다.
- 가능하면 구개측이나 설측에는 점막내 혈관의 손
상을 방지하기 위해 피한다
- 치간유두의 중앙부위에는 절개를 하지 않으며, 치아의 선각부위에 절개를 한다

B. Flap elevation

1. full thickness flap

- periosteum을 포함한 모든 연조직을 박리하여 undelying bone이 노출
- 임상적으로 골면을 노출시킬 뿐 조직학적인 골막을 박리하는 것은 아니다.
- periosteal elevator, blunt dissection

- 적응증
a. osseous surgery가 시도될 때 시행
b. 충분한 부착 치은, 치주낭 제거나 감소
c. 치조골연 및 치근부를 피복할 골이 두꺼운 경우

- 금기증
a. 골소실에 대한 처치가 필요없는 경우에서 치은-치조점막 문제가 있는 경우
b. 골이 열 개, 천공이 의심되는 부위의 얇은 치주조직

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2. partial thickness flap : local에서는 안해도 된다
- 상피조직과 일부 결합조직만 박리하여 치조골상에 골막과 일부 결합조직을 남겨둠
- 판막을 정확한 위치로 이동시켜 봉합할 수 있으며, 근단측 이동이나 측방이동을 통해 부
착치은의 폭을 증대시키고자 한다면 특히 이용가치가 높다
- surgical scalpel, sharp dissection

- 적응증
a. crestal bone margin이 very thin할 때 (bone exposure를 원하지 않을 때)
b. reposition flap이 요구될 때
c. dehiscences or fenetration이 존재할 때

전층판막과 부분층 판막의 비교 전층판막 부분층판막

치유 1차치유 2차치유
기술의 난이도 비교적 용이 어렵다
골결손의 처치 가능 어렵다
판막의 혈액공급 충분 감소
치주낭제거 또는 감소 가능 가능
치은치조점막수술과 병용 불가능 가능
출혈 적다 많다
술후종창 적다 강하다
술후 동통과 불쾌증상 적다 많다
골막봉합으로정확
판막의 고정
하게 고정
판막의 천공 가능성 적다 많다
1차절개에 의한 얇은 판막의 형성 어렵다 용이
부착치은의 폭 증가 가능 가능

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3. full & partial thickness의 combination
- full thickness로 시작하여 partial thickness flap을 만들어, osseous remodeling이 필요
한 치관부 골은 노출시키고 나머지 골은 골막으로 보호

C. suture technique

1. 봉합의 원칙( Ethicon 1985)

1) 완성된 매듭은 단단하고 firm하게 묶여져서 미끌어짐이 일어나지 않도록 한다.
2) 매듭을 절개선상에 두지 않는다.
3) 매듭은 작아야 하고 그 끝은 짧아야 한다.
4) 보다 미세한 거즈재료에 지나친 인장력을 가하지 않도록 해서 부서짐을 방지한다.
5) 바늘을 갑자기 낚아채듯 홱 움직이지 않아야 한다.
6) 봉합사가 짓구겨 지거나 주름이 잡히지 않도록 하며 결찰시 유리단이 아니면 지혈겸자나
needle holder를 사용해야 한다.
7) 조직 괴사가 일어날 정도로 지나치게 단단하게 묶어서는 안된다. 매듭인장강도에 의하여 조
직탈색이 일어나서는 안된다.
8) 묶는 동안 첫 번 loop가 느슨하여지지 않도록 한쪽 끝에 적당한 강김을 유지하도록 한다.
9) surgeon와 aqure not의 강도는 일반적으로 2개 이상의 throws가 필요치 않으나, throw를
추가함에 따라 증가한다.
10) Granny knot와 coated 그리고 monofilament 봉합사는 매듭안정성 그리고 미끌어짐을 방
지하기 위하여 부가적인 throw가 필요하다.

2. flap에 대한 자입 방법
1) 원칙적으로 봉합 needle의 자입은 치간 중앙부로서 flap cuttung edge에서 2~3mm 떨어진
각화치은 내로 한다.
2) 조직에서 needle을 뽑아낼 때는 needle 끝에서 약간 떨어진 부분을 물도록 한다.
3) 봉합 needle이 조직을 관통할 때 needle의 방향을 무리하게 바꾸려고 하면 needle이 파절
되기 쉽다. 처음에 자입한 방향에서 needle의 만곡을 따라 가볍게 밀 듯이 운용한다.
4) 봉합 needle은 항상 가동부위에서 비가동 부위로 자입하도록 한다.

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1. 목적

a. dead space 없이 창상폐쇄를 위해 적당한 긴장을 부여하면서도 조직의 국소빈혈과

괴사를 피할 수 있도록 충분히 느슨하게 한다.
b. 지혈유지
c. 1차 치유를 허용
d. 치유되어 더 이상 지지가 필요하지 않을 때까지 조직변연에 지지를 부여
e. 술후 동통 감소
f. 치유지연과 불필요한 흡수를 일으키게 하는 골노출을 방지
g. 적절한 판막위치를 허용

2. techniques

1) interdental ligation
a. direct or loop suture(단순결찰봉합)
- 가장 간단한 봉합법이며 사용 빈도도 높다.
- 긴밀한 치간 유두의 폐쇄
- 골이식술이나 scalloped incision의 긴밀한 적합시에 사용

b. figure-eight suture
판막의 긴밀한 접착이 필요치 않는 경우, apically repositioned flap시 사용

2) sling suture(suspensory suture, 현수봉합)

치아의 한쪽에만 판막을 거상시킨 경우나, 하나 혹은 2개의 인접유두만을 포함하는 경우
협측과 설측 판막을 각각 다른 level에 위치시키고자 할 때

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3) continuous sling suture(연속현수봉합)
여러 치아를 포함한 협측 & 설측 판막이 있을 때, 판막을 하방변위 시킬 때 사용

4) mattress suture(누상봉합) : 바나나를 이용하여 봉합 실습 !!

: 판막을 더 정교하게 위치시키고 골막고정과 복합하는 경우 & 유두위치 고정에 좋은 방법
구개에서 흔히 사용되는데 종종 부가적으로 인장이 필요한 곳이나 유두 조직이 얇고 약한
경우에 사용

a. vertical mattress suture : internal & external

- 주로 골 재생 술식에 사용
- 매식재와의 접촉을 막으며 최대의 조직 폐쇄를 얻을 수 있다.
- 창상부내에 봉합사가 들어가지 않으므로 치유를 방해하지 않는다.

b. horizontal mattress suture

- 치조골 이식술이나 신부착수술후 사용
- flap을 눌러 골과 flap의 적합을 향상시킨다.

c. cross mattress suture

: 봉합사의 두 평행 가닥을 서로 교차시켜 유두 정상을 넘어가게 하여 더 나은 유두 안정

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및 조절 가능

** GBR을 위해서는 modified mattress suture 반드시 숙지

5) anchor suture

한 치아의 근심 혹은 원심측 판막을 closing

direct suture후에 치아주위로 anchor 시행 가능(closed anchor suture)
-1개 부위의 자입만으로 flap을 고정하고 싶은 경우에 이용한다. 자입점의 치은은 원심 설
측으로 견인된다.

6) continuous locking suture (연속 lock 봉합)

- 긴 무치악부나 tuberosity, retromolar area등에 사용. 긴장이 걸리지 않는 긴 직선상의
창면 폐쇄에 적합하다.
- interrupted suture로 여러개의 매듭이 만들어지는 것을 피할 수 있으나, 봉합이 부서지
면 완전히 풀려 버릴수 있다.

7) periosteal suture : FGG에서 사용

- 치은 판막을 이동하거나 유리치은 이식을 할 경우 부분층 판막을 형성함으로써 치조골
면에 골막을 남기고 이 골막과 치은판막과 이식편을 봉합하여 고정
- 골막 봉합시 치은 판막과 이식편을 술자가 의도하는 위치에 확실하게 고정
- two types

a. holding suture: horizontal mattress suture

displaed flap base에 사용

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 새로운 position에 위치시켜줌
b. closing suture: flap edge를 periosteum에 유지시켜 줌

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D. periodontal dressing
- coe-pack
- 수술로 야기된 상처부위를 보호
- 점막성 피판을 골에 긴밀하게 접착시키고 유지시키기 위해
- 치유초기에 술후 출혈을 방지
- 치아를 일시적으로 고정시켜주기
- 환자가 저작시 생길 수 있는 자극을 막아줌

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IV. 다양한 치주외과 수술

1. The original Widman flap (1918년 Leonard Widman)

1) 술식
a. 수술할 부위에 경계를 지어 수직 절개를 시행한다.
b. 변연 치조골을 적어도 2-3mm 노출시키도록 판막을 젖힌다
c. 염증조직을 제거하고 치근표면의 치석을 제거한다.
하방 치조골의 이상적 형태를 위해 골 재형성을 하기도 한다.
d. 수술부위를 청결히 한 다음 치간 봉합에 의해 협설측 판막을 치조골 위헤 고정시킨다.
Widman은 치주낭이 남지 않도록 연조직의 끝을 치조정에 놓아야 한다고 강조.
이러한 수술과정은 치근의 노출을 야기하고, 치간 부위는 종종 연조직이 골조직을
피개하지 않은 채로 남아 있을 수 있다.

2) 치은 절제술과 비교시 고유 Widman flap의 장점

a. 일차유합에 의해 치유된다
b. 수직골 파괴과 일어난 부위에서 치조고의 저절한 재형성이 가능하다

2. The Neumann flap(1920,1926)

1) procedure
a. 열구내 절개를 치주낭저를 통과하여 형성하고, 전체 치은과 치조 점막 부분을 점막성
골막 판막으로 젖힌다
b. 치주낭 상피와 육아조직을 제거하기 위해 판막 내면에 소파수술을 시행후 치면을 활택
한다.
c. 협설측과 치간부위 치조골의 적절한 피개와 치아에의 적절한 접착을 위해 판막을 다듬
는다.

2) 특징
pocket 제거에 관해서 Neumann은 soft tissue pocket 제거의 중요성을 강조했으며, 이를
위해서는 flap을 alveolar bone crest에 재위치 시켜야 한다.

3. The modified flap operation(The Kirkland flap,1931년 Kirkland)

1) 특징
a. non-inflamed tissue의 과다한 소실 없음
b. gingival margin의 apical displacement없음
c. preoperative depth of the pockets의 감소를 위한 시도가 없다

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 ⇒ 따라서 심미성이 요구되는 전치부에 유용

4. ** The apically repositioned flap

1) history
- 1924 Norberg에 의해 최초로 제안됨
- 1950, 1960년대 adequate zone of attached gingiva의 중요성이 대두됨
- 1954년 Naber가 repositioning of attached gingiva 로 소개
- 1962 Friedman: apically repositioned flap(전층판막의 이동)이라 명명
수술후에 gingiva 단독보다 entire complex of soft tissue를 excision하지 않고,
apical방향으로 displace시킴

2) 목적
a. 존재하는 부착치은의 양을 그대로 유지시키면서 치주낭 제거를 위해
b. 부착치은의 양을 증가시키기 위한 수복치료시 치근 노출을 위해

3) 술식
a. No. 12, 15 blade이용하여 scalloped int. bevel incision
b. 판막을 하방으로 이동시킬 수 있게 치은치조점막경계를 지나 치조점막까지 수직절개
c. 판막거상(치조골에 대한 치료가 필요없을 시는 부분층판막으로 형성)
d. 절개된 조직을 제거하고 SC/RPL
e. 필요하면 치조골 수술
f. 판막봉합
- 치조정 2mm 상방: 상치조골 섬유의 부착유지. sulcus가 깊어지고 비후된 치은변연,
치주낭 재발가능
- 치조정: 치은 형태가 좋다
- 치조정 2mm 하방: 치은 형태 좋고, 부착치은의 증가. 하지만 bone 노출되어 괴사가능

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주로 상악 buccal, 하악 buccal gingiva에 시행
상악 palatal : 각화 치은이 충분하여 단순 절제만 시행
하악 lingual : 수직 절개시 설신경 손상이 가능하므로, ARF 보다는 debridement에 집중

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5. ** Modified Widman flap(1974 Ramfjord & Nissle)

1) original Widman flap과는 달리 flap의 apical displacement 와 osseous recontouring를

포함하지 않음

2) 장점
a. new attachment의 가능성 증가
b. 치근면 기구조작시 적절한 access의 제공
c. immediate closure
d. 치조골, 연조직에 최소한의 trauma
e. 심미적. 치근 노출이 적고 hypersensitivity 최소화
f. 치주조직을 최대로 보존하고 치조골 소실을 최소화

3) 단점
a. interproximal이 flat 혹은 concave하다
b. total gingival contour가 바람직하지 않다
c. 고도의 기술이 필요
d. 초기 치간유두의 외형 불량
e. 치은 판막의 정확한 위치고정이 필요.

4) 적응증
a. 심미성이 중요한 부위의 중증도 치주낭
b. 중증도의 분지부 병소
c. 치아우식률 높고, 지각과민이 있는 환자

5) 술식
a. initial incision: 변연치은에서 0.5~1mm 떨어진 곳에 가리비형 내사면 절개
b. 판막의 형성: 치조골이 1mm만 노출되도록 젖힘
c. 2nd incision: 치주낭 기저부에서 치조골능까지 intracrevicular incison
d. 3rd incision: Orban knife로 치조골능을 따라 치근측으로 수평절개
e. 절개조직의 제거 및 SC/RPL
f. 판막의 접합

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6. 재생술식과 절제술식 : concept only

절제술식 재생술식
상실된 치주조직을 회복할 수 있다.
확실성
술후 치은퇴축이 적으므로,
기간이 짧다
심미적이고 지각과민 가능성,
유지가 양호한 치은, 치조골 형태를
장점 치근면우식 가능성이 낮다.
얻을 수 있다.
성공시 원래 치주조직을
수술완료후 몇 개월이 지나면
회복시켜주기 때문에 절제술식 보다
성패가 판명된다.
유리하다.
부착상실
치유기간이 길다
치근면이 노출되어 심미적으로
절제술식보다 예후가 나쁘다.
나쁘다
숙련된 technique가 요구된다
지각과민 가능성이 높다
술전, 술후 철저한 PQ control과
치근면 우식 가능성이 높다
단점 maintenace가 필요하다.
발음장애 가능성이 높다
술후 잔존 치주낭이나 잔존골결손을
지지조직이 불충분한 경우,
제거하기 위해 2차 외과적 처치가
인접치의 지지조직을 희생시키는
필요한 경우가 많다
깊은 수직성 골결손, 심미성이
치료비가 비싸다.
우선되는 부위에 부적합하다.

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7. Gingivectomy (치은절제술)

1) 역사

- 1884년 Robicsek가 pocket therapy를 위한 subgingival scaling의 대안으로써 소개

- 1918년 Zentler가 gingivectomy 술식에 대해 서술함
- 1979년 Grant등에 의해 gingivectomy정의
: the excision of the soft tissue wall of pathologic periodontal pocket

2) 정의
치주낭을 제거하기 위하여 치은을 절제하는 것으로, 치아면을 덮고 있는 질환에 이환된 치
주낭 조직을 제거함으로써 치근에 붙어있는 국소자극인자를 제거하고 치근을 철저하게 활택
할 수 있게끔 시야를 좋게 해주고 기구의 접근을 용이하게 해주는 술식

3) indication
a. 치석제거술, 치근활택술, 치은연하소파술 후 조직의 수축이 일어나지 않는
단단하고 섬유화된 골연상 치주낭의 제거
b. 증식된 치은조직의 제거
c. 임상치관 길이 증가, 또는 임상치관을 노출
d. 치근 이개부 병소의 치료

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4) contraindication
a. 골내낭이 존재해서 골수술이 필요하거나 골형태의 관찰이 필요한 경우
b. 치주낭 기저부가 MGJ을 넘어서 치은 절제후 치조 점막만이 남게 되는 경우
c. 치주낭 깊이가 불규칙한 경우와 치은절제 후 심미적인 문제가 있는 경우
d. 치아우식증 이환율이 높은 환자와 지각 과민성 치근을 가지고 있는 경우
e. 환자의 구강 청결 상태가 나쁜 경우

5) procedure

a. 외과적 치은절제술 : 현재 사용 (by 1951, Goldlman)

① 국소마취
② pocket marker
- 치주낭 기저부에 삽입후 outer surface에 bleeding point 만듬
- 출혈점은 치주낭 주행의 윤곽을 알 수 있도록 수술할 부위 치아의 여러 부위에
표시해 준다.

③ primary incision : Kirkland knife 15K, 16K. No. 12, 15 blade

· pocket의 bottom (bleeding point) 보다 apical에서 시행, 즉 junctional epithelium
apical extension보다 약간 apical에서 가능한 치조골이 노출되지 않는 범위내에서 치조골
에 가깝게 45` ext. beveled incision
· 기구날의 연조직을 관통하여 치면까지 닿게 해야 조직제거가 용이
· 출혈로 인한 시야 방해 피하기 위해 최후방 치아의 원심면에서 근심방향으로 시행

④ secondary incision : Orban knife No.1,2

치간유두부위의 치은을 분리시키기 위한 절개 시행

⑤ 절개된 조직의 제거: curette, scaler

육아조직의 제거, 치석과 괴사성 치근 물질의 제거
- 질환에 이환된 조직을 제거하면 육아조직과 치면에 붙어 있는 치석을 볼 수 있고, 대부분
의 근단부위에서는 조직이 부착되었던 띠모양의 부위가 관찰된다.

⑥ 생리적 치은형태의 형성: 치주수술도, 가위, diamond stone

⑦ 치주포대의 부착: 수술부위 지혈 확인 후 포대 부착

⑧ 수술 후 치유과정
- 초기 표층에서 혈병이 생기고 심부조직은 급성 염증성 소견을 보이며 혈병은 육아조직
으로 대체
12-24시간 후 창상변연에서 상피세포가 육아조직으로 이주
- 3일째 fibroblast 출현, 육아 조직은 치관부로 자라서 새로운 치은 변연과 치은 열구를
만든다.

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- 5~14일 내에 epithelization완성
- 3~5주에 치은열구 상피의 완전회복
- 7주에 결합조직 완전 회복
- minor alveolar bone resorption발생
- secondary wound healing으로 complete healing은 4-5주 걸림

★ 치은 열구 삼출액 양은 절제초기 증가하여 1주 후 최고가 됨

b. 전기응용 치은절제술
① 150-750만 cycle/sec 의 고주파 전류를 이용
② 장점: hemorrhage control, 조직의 형태를 적절히 할 수 있다.
③ 단점
- 심박동기를 지닌 환자에서는 사용불가
- 불쾌한 냄새
- 기구끝이 치조골, 치근 백악질에 닿으면 치명적 손상(치조골 근접시술에는 금기)
- 따라서 치은비대, 치은성형술, 소대와 근부착관계개선 같은 표층 시술에만 사용
④ 응용
- 치은절제술과 치은성형술
- 급성치주농양시 변연부의 개방을 위해
- 지혈
- 소대와 근부착 관계의 개선
- 급성치관주위염

⑤ 치유 : 얕은 치은절제를 하였을 경우에는 치주용 수술도를 사용한 경우와 결과에 있어

서 큰 차이를 보이지 않으나 치은 절제량이 많고 치조골에 근접해서 시행한 경우에는 골괴
사와 부골 형성, 치조골 높이의 감소, 치근이개부의 노출과 치아동요 등 외과적 절제술시
나타나지 않는 많은 문제들이 발생 가능

c. 화학요법에 의한 치은절제술
① zinc oxide-eugenol paste + 5% paraformaldehyde를 섞어서(Orban 1942) 또는
potassium hydroxide를 (Lӧe 1961) 치은변연과 치주낭 내로 넣는 것
② 작용범위를 조절할 수 없어 치주낭 아래의 건강한 부착조직까지 손상을 줄 수 있으며
치은의 형태를 생리적으로 재현하기가 어렵고 접합상피와 치조정섬유의 재형성이 수술을
이용한 방법에 비하여 느리다.

d. 레이저 치은 절제술: CO2, Nd:YAG laser 사용. 수술도로 행한 외과적 치은 절제술과 비

교시 치유가 지연된다.

e. Gingivoplasty : 치주낭 없는 상태에서 치은 형태이상을 생리적 형태로 재생

수술 술식은 치은 절제술과 유사하다.

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8. 결손부 치조제에 대한 Distal Wedge Procedure

목적: 지대치 결손측에 존재하는 두꺼운 치은조직을 제거하고, 골결손이 있는 경우에는 가

능한 골형태를 평탄하게, 형태수정하고 골연하 결손을 제거하는 처치.

(1) 후구치 부위의 문제점

1) 상악 결절부, 하악 후구치 삼각부에 구근상의 섬유성조직이 풍부하고, 두꺼운 치은으로

덮여 있어 깊은 치주낭을 잘 형성
2) deep vertical defect가 흔히 존재
3) 매복된 제3 대구치의 발치후 불완전한 repair
4) PQ control이 곤란하고 SC/RPL시 access가 용이하지 않다.

★ 치조골의 결손이 없고, 충분한 부착치은이 있는 경우에는 치은절제술이 흔히 사용되나

부착치은의 양이 충분치 않거나 치조골의 결손을 치료해야 할 경우에는 구근 모양조직을 완
전히 제거하기 보다는 치은박리소파술을 통해 그 크기를 줄여야 한다.

(2) Wedge Design

: Wedge flap design은 결손부 치조제, 상악 치조 결절부, 후구치삼각의 크기나 연조직 두
께에 의해 결정

1) 삼각형절개법
-적당한 넓이의 각화치은이 필요하며 매우 짧거나 작은 tuberosity에서 사용
-하악구치인 경우 구치부 원심쪽에서 두 절개는 부착치은이 많은 곳에 하게 되므로 절개방
향이 원심설측이나 원심협측을 향하게 된다
-가끔 tension을 완화시키고자 절개 꼭지점에서 작은 releasing 절개를 사용하는 것이 필요

2) 사각형 절개법 : 임상에서 가장 많이 사용

-하방골 형태와 원심 분지부에의 접근을 크게 한다.
-tuberosity가 긴 곳, 부착치은의 폭이 충분한 경우, 지대치 근원심의 치주낭이나 골결손이
깊은 경우에 적용.
-두 개의 평행한 interanl beveled incision : 무치악부의 원심 끝에서 시작해서 후구치까지
-두 개의 횡절개 : 후구치의 치은 열구내 & 수술부위의 맨 끝에

3) 유경 절개법
-부착치은의 폭이 좁고, 연조직이 두꺼운 경우, 골이식을 위한 공급부로서 골편을 채취할
경우, 깊은 골연하 결손이 있고, 재생술식을 할 경우
-절개된 조직의 제거후 판막을 서로 접합 했을 때, 포개지지 않고 판막변연이 서로 만날 수
있도록 판막을 얇게해준 다음 봉합.

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- 24 -
9. Palatal Flap

1) 구개조직의 해부학적 특성
a. 구개 조직은 탄성섬유나 소성결합조직이 없는 비가동성 조직으로 판막을 근단측으로 이
동시킬 수가 없음
b. 각화된 두꺼운 조직으로 치면이나 골연에 정확히 밀착시켜 적합시키기가 곤란하고 술후
치은형태가 불량해질 수 있음. 따라서 칫솔질이 곤란한 두꺼운 선반형 형태나 치은 crater를
만들게 되고 술후 치주낭이 재발하기 쉽다
c. 구개측에서는 치은벽이 두껍기 때문에 초기치료후 치은이 잘 퇴축하지 않으므로 초기치
료에 의한 치주낭의 감소를 기대할 수 없다
d. 기구의 도달성이 불량하므로 치료와 self care가 만족스럽지 못하다

2) 구개부 판막형성시 주의 사항
a. 절개 후 판막을 이동시킬 수 없으므로 구개부의 1차 절개는 판막을 봉합시켰을 때의 모
양대로 해주어야 하며, 1차 절개의 위치가 판막의 수술 후 위치를 결정하므로 중요하다.
b. 수술의 목적이 단순히 치주낭의 제거라면 내사절개를 해주고, 치조골 수술이 필요한 경
우 제거될 골양을 고려하여 수술후 판막의 위치가 낮아진 치조골 수준에 맞도록 1차 절개
를 해주어야 한다.

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c. 일반적으로 구개조직이 두꺼울수록 술후 치은 형태를 잘 유지하기 위해 1차 절개를 할
때 치아로부터 거리를 두고 근단측으로 설정한다.

3) 구개판막수술의 금기
- 구개가 넓고 얕아서 구개동맥에 손상을 주지 않고서는 거상시킬 수 없을 때

4) 과정

부분층 구개판막 수술 (1969 Staffileno)

a. 1차 절개
- No.15(보통), 12(접근이 제한된 경우)수술용 메스를 이용하여 조개모양의 내사면 경사,
부분층 절개를 사용하여 부분층 판막을 만든다.(조직이 두꺼운 경우 첫 절개를 해서 골까
지 한다는 것이 어려움)
- 칼날은 항상 치조골의 수직높이에 유지하여 불필요한 침범 혹은 구개동맥을 자르게 되
는 것을 방지

b. 얇은 1차 판막의 형성
- 1차 절개 첫부분 완성 후 tissue plier 등을 사용해서 판막을 거상하고 판막의 바닥부분
에서 판막에 금을 그어 골막을 분리시킨다.

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c. 2차 절개
- 골정상부를 향해 치은열구절개
d. 2차 판막의 제거
- Ochsenbein chisels을 사용해서 안쪽 판막을 느슨하게 하고 들어올려 제거
e. 치석제거술과 치근활택술 시행
필요하다면 골성형
f. 판막을 골위에 위치시킨 다음 치간으로 봉합

*주의점 : 판막을 완전 거상후에는 thinning이 어려우므로

initial incisiongn 판막 거상전 thinning해 주도록 한다.

변형 부분층 구개판막 또는 Ledge and Wedge 술식(Prichard 1965)

- 2단계 술식으로서 한단계의 부분층 구개판막보다 기술적으로 쉽다.

- 치간치유가 2차 의도에 의한 것이어서 1차 폐쇄를 필요로하는 다른 술식과 함께 사용할
수 없다.

a. 1단계: 치은절제술
- 치주탐침을 사용해 치주낭 깊이를 평가후 periodontal knife를 사용해서 골정상부위의
조직을 잘라낸다. 이때 통상의 치은절제술과 달리 경사를 주지 않는다.
이로 인해 조직 ledge가 확립되어 조직두께를 볼 수 있어 1차 절개를 보다 쉬게 할 수
있다.
b. 부분층 판막 : 부분층 구개판막과 동일

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10. 상악 전치부 치주낭의 심미적 처치

(1) curtain procedure

1) history
a. 1967년 Frisch et al.
: 상악 전치부 심미를 보존시키는 수술법으로 curtain 술식을 개발 (Kirkland flap과 유사)
순측 부착치은 전부와 치간유두의 1/3을 보존하고자 함
치간에 질환이 있더라도 건강한 midlabial sulcus는 건강한 순측조직과 함께 존재가능하
다는 그들의 발견에 기초
b. 1992년 Lie는 이 술식의 장점 및 방법론을 기술, MR technique이라 명명

2)장점
a. 보존적이고 심미적으로 수용가능하다
b. 기술적으로 간단하여 시술이 쉽다
c. 정상적인 대화가 가능하고 발음이 유지된다.

3) 단점
- 약간의 순측 수축은 피할 수 없다.
- 조직의 crater로 인하여 구강 생리적 처치가 훨씬 힘들다.

4) 적응증
치주낭이 interproximal에는 깊더라도 midlabial sulcus depth가 4mm이하로서 치은조직이
임상적으로 건강하여야 한다

5) 술식

① 안면쪽 치은을 최대한 보존하기 위해 순측유두의 적어도 1/3에서 절개선을 설정

No11,15로 치간쪽으로 근원심 방향으로부터 치아에 대하여 직각으로 방향을 정해 절개.
이 서로 엇갈리는 절개로 유두의 순측1/3을 분리하며 이 유두는 순측조직과 함께 조직커튼
을 형성한다. 더 이상의 순측 수술은 필요치 않다.

②구개측에서는 골 수술의 목적 및 필요에 따라 치은절제술 or 부분층 구개 판막술을이용

(하방의 골 결손부 처치를 위해 구개판막 거상시 치간유두의 협측 2/3을 유지시켜 수축을
방지할 수도 있다.)

③ 판막의 봉합

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(2) Modified Curtain Technique(Newell 1985)

a. suture - labial; vertical internal mattress suture

->labial papilla는 단지 lingual로만 힘을 받음,
즉 apical로 힘을 받지 않고 치간사이에 support되어
papilla tip이 normal position에 가까이 유지된다.

- palatal: simple interrupted loop suture

→ apical & labial 방향으로 힘을 받아 pocket을 감소시키며 치아에 밀접

(3)유두보존 술식(Takei et al.1985,1988,1991) : 전치부에 사용

a. 적응증
치간조직이 통과할 정도로 공극이 충분히 넓어야 한다.

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b. procedure
① 협측, 치간, 설측으로 치은열구내 절개로 치아에 인접한 판막을 relieve한다.
② 움직일 유두에 인접시켜 설측에서 수직절개
치간골결손부 변연에서 적어도 근단측으로 3mm 그리고 치은변연으로부터는 5mm에 두도
록 한다.
③ Kirkland knife로 수평절개해서 수직절개를 연결
④ curette이나 interproximal knife를 사용해서 하방조직으로부터 치간조직을 분리
무딘기구로 공극을 관통해서 유두를 조심스럽게 밀어내고 과도한 육아조직을 날카로운 가위
나 curette로 내측으로부터 제거한다. 지나치게 얇게 하지 않는다.
⑤ periosteal elevator로 골로부터 전체 판막 및 유두를 거상한다.
⑥ 골 결손부를 debride하고 채운 다음 판막을 재 위치시키고 유두를 공극을 통하여 되돌
리고 단속 혹은 수평 누상 봉합법으로 봉합

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V. 치주수술 후의 Healing

1) immediately after suturing(0-24hours)

flap과 tooth ,bone surface사이에 blood clot이 차 있으며 이는 fibrin reticulum, PMNL,
erythrocytes, debris, capillaries등으로 구성
tissue injury에 의해 exudate, bacteria 등이 보인다.

2) 1-3 days after flap surgery

epithelial cells이 flap 주위로 모이고 치아와 접하게 된다.
판막이 골에 밀접하게 되어 최소한의 염증반응이 보인다.

3) 1 week after surgery

epithelial attachment가 치근주위에 형성
blood clot이 치은의 결합조직, 골수, 치주인대로부터 유도된 육아조직으로 바뀐다.

4) 2 weeks after surgery

immature collagen fiber가 나타나 치아와 평행하게 배열
임상적으로는 거의 normal

5) 1 month after surgery

gingival crevice 가 epithelial 에 의해 둘러싸여지고 치주인대가 functional arrangement를
이루게 된다.

술후 관리
a. 장기적인 결과를 결정하는 가장 중요한 것은 술후 치태조절
① 수술직후
- 0.1-0.2% 클로르헥시딘으로 하루에 2번 세척하는 것이 추천
치아와 혀가 착색되는 단점이 있으나 일반적으로 사용하는 데 장애가 되지는 않는다.
치은연하치태에는 영향을 주지 못한다.

② 봉합제거 후
- 수술부위의 기계적 치태관리 필요
- dental spray, tooth picks 사용권장
- 치간 칫솔을 사용할 경우 치간부위의 조직이 다칠 우려가 있기 때문에 사용하면 안됨
- 2주 간격으로 내원시켜 보조적 관리
- 환자의 치태관리능력이 어느 정도 궤도에 올랐다면 내원 간격을 점점 늘인다.

b. postoperative pain

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① 빈도
-51.3%의 환자에서 surgery와 연관한 mild pain
-4.6% 의 환자에서 원인 모를 severe pain

② 원인
- packet의 overextension: MGJ이나 frenum까지 넘어서 위치해 있는 경우(local edema)
술후 1-2일 이내 발생
- extensive, prolonged exposure & dryness of bone

③ 처치 & 예방
- packet의 제거와 원인 검사
- 수술시 계속적인 irrigation으로 dry field 방지
- medication: ibuprofen(술전 800mg)
acetaminophen( 술후 6시간 마다 복용)

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VI. 치주 수술 간단한 정리

1. 목적 :
직시(直視, vision), 직달(直達, approach) -> maximum debridement, pocket elimination
술후 치은구의 깊이가 전체적으로 3mm 정도가 되도록 형성

2. 적응증 : 5-6mm 이상의 중증도 이상의 치주낭에서 시행

치근 이개부 병변이 생긴 경우 : 비외과적으로는 접근이 힘듬
(상악의 근심 5mm, 하악 대구치의 근심 5mm 치주낭은?)
치주염이 심할수록 결과가 dramatic하여 환자의 협조도가 좋아짐.

3. 금기증 : 구강 위생이 불량한 경우 → 대량의 인접면 치근 우식과 직면하게 됨

치아 과민증이 심한 환자
치주 치료에 대해 의심하는 환자는 일단 비외과적 치료부터 시행
심미성에 관심이 높은 환자

4. 고려 사항
1) 연조직에 대한 고려 사항 : 각화 치은을 최소 3mm 정도는 남겨 놓을 것
2) 치아에 대한 고려 사항 : 치석은 확실히 제거, 초음파를 써도 상관 없음.
분지부 병변은 초음파가 유리
치근 활택술은 무딘 큐렛으로 아래 위로 문지른다
3) 치조골에 대한 고려 사항 : 치조골의 심한 step은 부드럽게 조정한다
예후가 좋지 않은 치아는 향후 임플란트 식립시를 고려한다

※ 치주 치료에 대해서 MI란?

얕은 치주낭, 젊은 환자, 양치 습관이 불량한 환자, 동요도가 있어 판막 거상시 발치 우려가
있는 환자, recall check이 잘 되는 환자, 심미적으로 중요한 부위는 가급적 비외과적으로
치료.

5. 치주 치료의 순서
1) cause related therapy
· 원인 인자의 제거(치석)
· SC/RP/발치
2) professional therapy
· flap OP : sc/RP 없이 바로 시행하는 수술은 정확한 incision의 양을 결정할 수 없다.

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3) supportive therapy
· recall check

6. 치주낭 감소(pocket depth reduction)

= gingival recession(=치은 수축 + 치은 절개) + attachment gain

· att gain은 치면 처치가 우수해야 일어나고, 상악 구개측에서는 치은 수축이 잘 일어나지

않으므로, 치주낭 감소의 효과는 외과적 술식이 우월하다. 하지만 얕은 치주낭에서는 그 양
이 많이 필요 없으므로 비외과적 술식을 우선으로 시행한다.

7. 치주 수술의 과정

1) 1차 절개
각화 치은이 최소 3mm 남도록 절개하고, 최종 치은구 깊이를 3mm 이내로 형성한다.
예를 들어, 각화 치은이 5mm, 치주낭 깊이가 5mm라면 절제량은 2mm 필요.
5mm, 8mm라면 2mm 절제하고, 3mm ARF가 필요

치주낭 깊이 - 절제량 (각화치은량-3mm) - ARF 량 = 3mm

(상악 구개측은 각화 치은이 충분하므로, ARF 하지 않고 순수하게 절제만 시행

하악 설측은 ARF 하기 힘드므로, 각화 치은을 3mm 남기고, debridement를 열심히 한다)

2) 2차 절개
· sulcular incision
· 골막까지 단호하게 절개해야 제거가 쉽고, 출혈이 적어 향후 debridement 과정이 용이하
다

3) 판막 거상
· 무조건 치간부위를 다 거상하지 말고, 가급적 거상하지 않도록 한다.
하악 #4, 5 : 이개부가 없으니, 치주낭이 깊이 않으면 거상하지 말것
상악 #4, 5 : 발육구가 있으니 치주낭이 중증도 이상되면 거상하는 것이 좋다.
#3-4 사이 거상은 심미성에 영향을 주니 신중히 결정

· furcation 병변이 있거나 치주낭이 6mm 이상 깊은 경우에는 거상하고, 거상했으면 시원

하게 뚫어주는 것이 향후 구강 청결에 유리해진다.

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4) 염증성 상피의 제거
· sickle scaler 이용

5) 치근면 처치
· 치석 제거, 치근면 활택
· flap의 목적인 만큼 확실히 제거하도록 하고, 선결 조건은 확실한 지혈

6) 봉합
· contineous sling sx 많이 씀
· direct loop 면 충분
· 조금 헐겁게 봉합해서 2분 정도 거즈로 판막을 근단쪽으로 꼭 누른 후 팩을 붙이면 그것
이 ARF임.

7) pack -> 첫 1주 동안 환자의 통증을 줄여 주는 효과 말고는 없다.

ARF시 판막의 위치를 고정시켜 주기도 함.

※ flap을 쉽게 하려면
1. cu을 미리 시행 : 시술시 출혈이 적고, 조직 수축이 이미 일어났기 때문에 절제량을 더
정확히 결정할 수 있다.
2. 마취 확실히 : 환자 통증이 적고, 혈관 수축으로 출혈이 적다
3. incision 확실히 : 염증성 상피 제거가 쉽다

※ flap에 관한 합병증에 대한 경과
1. 동요도 : 6-8주에 걸쳐 점차 감소
2. 과민성 : 6-8주에 걸쳐 점차 감소. 계속 시리면 불소 치약, CA filling, F 코팅등 적용
3. healing 기간(재상피화 및 성숙 기간) : 1달

※ 자신이 curette 한 환자를 flap 한다면 -> 치석 제거가 잘 되지 않는 부위를 잘 관찰하

여 cu 실력을 늘일 것.

각 부위별 시술 방법

1. 상악(하악) #7 원심면의 처치 : 치주낭 깊이에 따라

깊이가 5mm 이상인 경우 : 후구치 절개를 넣어 치주낭을 없애줌
· 이하인 경우 : #7 원심은 절개면에 포함하지 않고, 절개는 #7 원심 우각부까지만 진행

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· #8이 존재하는 경우 : #7-8 사이는 치간 칫솔을 적용하기 힘들다
· #7-8 사이 치주낭이 얕다면 : #7-8 사이 치간부는 절개에 포함하지 않는다
· 깊다면 : 절개에 포함하여 치간부를 열어준다. 단 치간 칫솔 교육은 철저히

3. 절개선의 설계 : sounding에 의함
· 마취 후 sounding을 시행하여 치주낭 깊이 -3mm 에 프루브로 표시를 함
· 치간부의 절개선 : 정확히 치주낭 깊이 -3mm를 지킬 필요는 없으며, 열어줄 것이냐, 보
존할 것이냐 만 결정하면 됨.
· 연속 절개, 비연속 절개

4. 골성형
· 하지 않아도 상관 없다 : implant시 bone housing의 확보를 위해
· 협측 분지부의 골결손시

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fig1 : 주로 상악 구치부에서 발생하는 circumferential defect의 경우 술후 치주낭 감소를
위해 그림과 같이 시행(blue line).
fig 2 : 주로 하악 구치부에서 이개부 병변의 입구는 a 처럼 좁지만, 내면에서는 b 처럼 넓
은 골소실이 존재할 수 있다. 이 경우 입구를 넓혀서 충분히 내면을 debridement 하도록
한다.

5. vertical incision
· 판막이 넓은 경우 하지 않아도 상관 없지만, 1,2 치아를 여는 경우 판막 거상을 용이하게
하기 위해 시행
· 치은 점막 수술시 판막의 치관측 혹은 치근측 이동을 위해 시행

6. 하악 #6 치아 : 소파만 시행하고, tunnelling 하지 말 것.

대부분의 환자는 치간솔을 사용하지 않기 때문에 root caries가 발생 가능.
터널닝은 구강 위생이 우수한 환자에 한해서 시행할 수 있다.

7. 하악 #7 치아 : 수술해도 예후가 좋지 않고 재발이 잘 된다. 환자에 미리 고지함.

하악 #7의 경우 root proximity가 심한 경우 치근 사이

debridement가 쉽지 않고, 재발이 일어나기 쉽다.
치주 수술을 성공적으로 마쳤더라도 철저한 관리가 동반되지
않으면 잦은 재발과 종당에는 발치로 이어지는 경우가 많다.

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VII. 치관 연장술

1. 생물학적 폭경(Biologic width ; Garguilo)

· 건강한 치면에서 치조골 상방의 상피와 결합조직의 폭경의 합
· 성인의 건강한 치주 조직에서
상피 = 0.97mm
결합조직 = 1.07mm
치은 열구 = 약 1mm

즉, 치조골 상방의 치면 2mm는 상피와 CT 부착을 위한 공간이므로 보철물이나 수복물에

의해서 침범되어져서는 안된다.
· 평균적인 수치이므로, 개인마다 다르고, 개인에서도 부위마다 다르다.
· 건강한 치면에서 생물학적 폭경은 무조건 형성된다.

· 보철물에 의해 생물학적 폭경이 침범된 경우

- 치은 부종 및 출혈 : 간혹 전치부 브릿지의 변연을 따라 잇몸이 붓고 환자가 불편감을
호소하는 경우가 있는데 전형적인 생물학적 폭경의 침범이다. 큐렛에 의한 부종 해소는 제
한적이다.
- 치조골 흡수로 생물학적 폭경이 재확립됨.

2. 치관 연장술의 목적
· 치은 연하 우식을 치은 연상으로 노출시켜 우식 제거를 확실히 하고, 치은 열구액과 타
액, 출혈에 대해 방습을 철저히 하여 수복물과 보철물의 integrity를 획득하고, 유지 관리를
용이하게 함
· 임상 치관을 길어지게 하여, 짧은 치관에서의 유지를 증진 시킴(eg ferrule).
· 상악 전치부에서 gummy smile의 경우 심미성을 증진시킴
· 생물학적 폭경을 확보하여 치주 조직의 건강을 도모함.

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· 크라운의 변연을 코어가 아니라 치질 상에 위치하게 하여 보철물의 영속성을 획득.

black line : 치면
blue box : core
red line : prep line & margin

a. margin이 core 상에 위치
b. margin이 자연 치질상에 위치하지만, core 와
동등한 위치에 존재. 즉 ferrule이 존재하지 않음.
c. margin이 자연 치질상에 위치. ferrule이 존재.
가장 바람직.

c에서 a로 갈수록 보철물의 예후가 나빠진다.

b.의 경우 crown prep시 margin이 두꺼워지는 경우가 많다.

3. 방법

1) 원칙 : 수복물의 변연과 하부 치조골 사이 최소 3.5mm의 건전 치질이 존재하도록 함.

- biotype에 따라 생물학적 폭경은 조금씩 차이가 있음.
- 치은 열구에는 보철물의 변연이 침범해도 상관 없다.

2) 치은 절제술
· 수복물 변연 하방 최소 3.5mm의 건전 치질이 존재하는 경우
· 크라운이나 인레이 형성시 수복물 변연의 일부만이 살짝 치은 연하로 들어간 경우
· 치주 질환으로 인해서 치조골 소실이 있는 경우

※ 치주병 치아가 치관 확장술이 필요한 경우 치주 치료 후 치은 퇴축 여부를 확인한 후 치

관 확장술을 시행한다.

3) 골성형술을 동반한 치관 확장술 : ARF와 유사

· 변연 하방 3.5mm의 건전 치질이 확보되지 않은 경우

a. 치은 절개 : 치간부는 뚫어준다.
협설면은 각화 치은, 치주낭 깊이를 보고 절제량을 결정한다.

b. 판막 거상
c. 절제 치은 및 육아 조직 제거
d. 치조골 형성

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- Sugarman bone file or high/low speed 이용

※ Sugarman bone file이 치간부에 들어갈 수 있을지 여부가 CL이 가능할지 여부이므로
PA상 미리 판단한다.

- 3.5mm 건전 치질이 확보될 때까지 골성형

- 인접면과 협설골의 이행면은 step이 지게 되므로, chisel이나 bone file로 smoothing

e. 봉합
- ARF 할 수 있으면 시행한다. 대개 인접면의 경우는 ARF 할 필요 없이 bone만
denudation 시켜주면 된다.
f. perio pack or not

4. 비적응증
· 치간부 사이가 너무 좁아 bone file이 들어가지 않는 경우
· dental phobia
· 지치로 인한 하악 #7 원심면의 치은 연하 우식
- relapse가 급격하게 이루어지므로 아말감 코어로 tight packing 하고, 어쩔 수 없이 core
상 margin 부여
· 치간 공극에 예민한 환자
· 상악 전치부 순측: gingival discrepancy 야기 -> CL 양이 많이 요구되는 경우 외과적 정
출이 나을 수 있다.

5. 생물학적 비율(biologic ratio)

· 각화 치은의 폭 : 길이 = 1: 1.5
즉, 각화 치은의 두께가 두꺼울 수록 길이는 자동으로 길어진다(creeping attachment)
· 보철물의 순측에서 straight profile을 주면, creeping attachment가 일어날 수 있다.
· CTG와 FGG 이후의 creeping att.를 설명함.

6. 2급에서 core가 equigingival margin을 가지는 경우 간단한 치관 연장술(?)

· 레진 core를 시행한 경우 당일 미리 해당부위의 crown margin 만이라도 prep하는 것이

margin을 자연 치질상에 위치시키는데 도움을 준다.
· 치은이 thick하거나, 혹은 치주낭이 존재하는 경우 치간부에 quick resin 혹은 permit을
적용하여 압박해 놓으면 다음 내원시 치은 퇴축에 의해 core 변연이 치은 연상으로 위치.

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