RELATORIU KAZU EZAME

KUIDADUS ENFERMAJEN BA PASIENTE HO INISIAL “T.F” HO

DIAGNÓSTIKU MÉDIKU CHRONIC OBSTRUCTION PULMONARY
DISSEASE (COPD) IHA UNIDADE MEDICINA INTERNA HOMEM,
DEPARTMENTU MEDICINA INTERNA,
HOSPITAL NACIONAL GUIDO VALADARES

A. ASSESMENTU:
1. Identidade pasiente:
a. Naran : Teresa de Fátima
b. Idade : 66 anos
c. Sexu : F (feto)
d. Religiaun :Katólika
e. Nivel edukasaun : Analfabetu
f. Profissaun : Agrikultura
g. Hela-fatin : Liquiça
h. Munisipiu :Liquiça
i. Data tama ospital :14-03-2022
j. No registu :829058
k. Diagnóstiku médiku :Chronic Obstruction Pulmonary Dissease
(COPD)
2. Identidade responsavel:
a. Naran :Selfiana de Fátima
b. Idade :32 anos
c. Hela-fatin :Liquiça
d. Realsaun familia :Oan feto

3. Keixa principal:
Pasiente hateten katak senti kakorok moras,hirus matan moras,
mear ho kaben tasak no dada I’is araska.

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4. Istoria Moras Prezente:
Pasiente hateten katak senti kakorok moras,hirus matan
moras,mear ho kaben tasak no dada I’is araska.durante semana1 ona
iha uma, ho nune’e familia deside lori pasiente mai ospital no tama iha
sala emergencia iha data 14-03-2022 no oras 09:00 OTL no halo kedas
transferensia mai iha sala Medicina Interna Homem iha oras 12:00
Istoria Moras Passadu:
Pasiente no nia familia hateten katak iha tempu uluk nia ama hetan
moras mear no I’is bo’ot maibe ba halo tratamentu iha Centru Saúde
deit.
5. Istoria moras familia:
Pasiente nia oan hateten katak iha familia uma laran laiha ema ida
hetan moras hanesan ho nia ama hetan ka sofre.
6. Istoria alergia:
Pasiente nia oan hateten katak nia ama alergi ba hahan hanesan nan
bibi no alergi ba rai-rahun mak foin halo mear no I’is bo’ot, no laiha
alergia ba ai-moruk ruma.
7. Istoria transfusaun ran:
Pasiente nia oan hateten katak nia ama seidauk halo tranfusaun ran
no mos seidauk hasai ran fó ba ema seluk
8. Istoria opersaun no konsumu alcohol no fuma
-Pasiente nia oan hateten katak nia ama nunka halo operasi.
- Pasiente nia oan hateten katak nia ama la hemu tua.
- Pasiente nia oan hateten katak nia ama mos uluk fuma sigaru.

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9. Ezaminasaun fiziku:
a. Kondisaun jeral :moderadu fraku
b. Nivel konsienisa :komposmentis
c. GCS : E=4, V=5, M=6.
d. Sinais vitais:
-PA =120/73 Mmhg
-P =79x/mnt
-RR =28x/mnt
-SPO2 =97%
-T =36,7◦C
-CRT =>2 segundus
-PEZU =35 kg, ALTURA= 140cm, LILA=27 cm.
e. Ezaminasaun HEAD to TOE:
B1: Breathing:Respirasaun
 Ritmu :la regular/27 x/mnt
 Tipu :dispnea
 Lian :wheezing(bainhira auskulta)
 Dada I’is :dada I’is araska
 Mear :sim
 Produsaun sputum :sim, kor:mutin, konsistensia:barak.
 Movimentu peitu :Asimteria(bainhira inspeksaun)
 Amarellu ajuda :lae
 Saturasaun oksijeniu :97%

B2: Bleading:kardiovaskular

 Ritmu fuan :la regular/120 x/mnt

 Lian S1 no S2 :normal (auskultasaun)
 Moras iha peitu :sim
 Lian fuan :normal (auskultasaun)
 CRT :>2 segundus

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  Akral :morna
 Distensaun vena jugular:lae
 Sianoze :lae,

B3: Brain: neurolojia

 Reflex fisiologia :patella

 Reflex patologia :brudezinsky
 Keixa shepaliga :laiha
 Vizaun matan
 Pupil :isokor:0,5 mm
 Reflex ba naroman :diak, diametru (Ka/Lo) 3 mm
 Sklera konjuntiva :anemiku
 Vizaun :normal
 Audisaun tilun
 Interompe auditivu :laiha problema
 Forma :normal
 Padraun toba :susar toba
 Deskansa toba :3-4 oras/loron

B4: Bladder: urinariu

 Igiene :moos
 Urina :300 cc/loron kor anomia
 Kateter :pasiente la uja kateter
 Bexiga :laiha
 Problema :laiha problema
 Intake likidu oras :2-3 litrus cc/loron

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B5: Bowel:Digestivu

 Vontade han :menus,frekeunsia 1-2 x/loron.

 Porsaun han :han la hotu
 Dieta atual :masin no kafé
 Mudansa pezu :lae
 Instrument ajuda :laiha,tanba laiha indikasaun
 Hemu :2-3 litrus cc/loron,tipu jus no akua
 Ibun :mooos
 Mukoza :bokon
 Abdomen :normal
 Hepatomegalia :laiha
 Peristaltiku :19x/mnt
 Defekasaun :1 x/loron, regular

B6: Bone and muskuloskletal: muskulu eskletu/integumentariu

 Kamasidade movimentu artikulasaun :limitasaun

 Fraktura :laiha
 Dekubitu :laiha
 Grau :-
 Kanek :laiha
 Kulit :maran
 Kor kulit :mean
 Akral :morna
 Turgor :nato’on
 Edema :iha parte kotuk
 Uza material ajuda ruma :laiha

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 Endokrina
 Glandula tiroide sai bo’ot :normal
 Glandula linfa sai bo’ot :normal
 Kanek gangrene : normal no laiha kanek
 Psiko-Sosio-Espiritual
 Presepsaun pasiente hasoru moras:estilu de vida ne’ebe la
saudavel
 Expresaun pasiente hasoru moras:laran taridu no hakraik
a’an
 Ema ne’ebe besik liu:pasiente ho nia oan nain rua.
 Relasaun ho kolega no ambiente:relasaun diak,dada lia ho
maluk sira no hamnasa ba ema hotu
 Atividade spiritual
 Antes moras :dalaruma
 Depois moras :nunka
 Seluk :maibe sempre reja ba
maromak no matebian sira.

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 f. Ezaminasaun Diagnóstiku :
a. EKG
b. X-Ray

c. Rezultadu Laboratorium

NU HAEMATOLOGY/BIOCHEMESTRY RESULTS RANGE

1. White blood cells 9,5 10 g/L 4,0-10,0
2. Linphocytes 218,0 g/L 110-160
3. Haemoglobina 148 g/L 120-140
4. Red blood cells 6,60 H 4,0-6,0
5. Hematocrit 0,46 L l/l 4,0-5,0
6. MCV 70,1 L 80-96
7. Sodium 130,0 L mmol/L 135-145
8. Potassium 4,9 mmol/L 3,5-5,0
9. Urea Nit 8,27 H mmol/L 3,0-8,0
10. Creatinine 100,0 umol/L 60-150

g. Terapia Medikamentu:
1. Tipu antibiotiku (Azitromicin 500 mg,PO) (Ceftriaxone 1
grama,IV)
2. Nebulizer-salbutamol 1cc-3ccNs
3. Tipu kortikosteroid (Hidrocortisone 100mg,IV.
4. Tipu PPI (Protton Pump Inhibators) Omeprazol 20 mg,PO.

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 A. ANALISA DADOS

N FOCUS DOS DADOS ETIOLOGIA PROBLEMA ENF.

U
1. DS:
Pasiente hateten katak senti kakorok
moras,hirus matan moras,mear ho
kaben tasak no dada I’is araska. Aumenta produsaun Hamo’os dalan I’is la
sputum/sekreta efetivu

DO:
-kondisaun jeral:fraku
-sinais vitais:
-PA=120/73 Mmhg
-P=79 x/,mnt
-RR=27x/mnt
-T=36,7◦C
-SPO2=97%

B. DIAGNÓSTIKO DE ENFERMAGEM
1. Hamo’os dalan I’is la efetivu a/h aumenta produsaun sputum

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 C. INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

N DIA/DATA/ DX ENF OBJETIVU E INTERVENÇÃO DE RACION

U ORAS CRITERIO DE ENFERMAGEM
RESULTADO
1. 14/03/2022 Hamo’os -Depois de halo kuidadus Autonomu:
dalan I’is la 1. Atu
12:30 OTL enfermagem iha tempu 1. Avalia sinais vitais
efetivu a/h
aumenta balun espera katak orgaun
produsaun
pasiente nia dalan I’is 2. Haruka pasiente atu 2. Atu a
sputum
mos no efetivu ho utiliza mear efetivu tasak.
-kriteria rezultadu
-dalan I’is mos 3. Auskulta lian 3. Atu

-laiha sekresaun kaben respiratoriu mosu

tasak ruma.

-laiha dispnea 4. Halo suction 4. Atu be

-respirasaun regular 12-24 I’is no

Kolaborasaun:
x/mnt.
5. Kolabora ho dr/a 5. Atu
atu fó O2 tuir nesses
indikasaun

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 D. IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM

NU DX ENF DIA/DATA/ORAS IMPLEMENTAÇÃO DE RESPOSTA E RESULTADU

ENFERMAGEM

1. Hamo’os 14/03/2022 1. Rezultadu sinais vitais:

dalan I’is la 1. Avalia ona sinais vitais
12:30 OTL PA=124/73 Mmhg
efetivu a/h
aumenta P=73x/mnt
produsaun
RR=26x/mnt
sputum
T=36,5◦C
SPO2=97%
12:35 OTL 2. Haruka ona pasiente utiliza
2. Pasiente bele hasai ona kaben
mear efetivu
tasak.

12:40 OTL 3. Auskulta ona lian

3. Identifika lian wheezing
respiratoriu
12:45 OTL 4. Hasai ona sekreta no kaben
4. Halo ona suction tasak
12:50 OTL
5. Fó ona O2 3ltr/mnt liu husi 5. Monta on aba pasiente O2
maskara 3ltr/mnt liu husi maskara.

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 E. EVALUAÇÃO DE ENFERMAGEM

NU DX ENF DIA/DATA/ORAS EVALUAÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Hamo’os 15/03/2022 S:
dalan I’is la
08:30 OTL Pasiente hateten dada I’is diak ituan no ladun I’is bo’ot
efetivu a/h
aumenta ona
produsaun
O:
sputum
-Rezultadu sinais vitais:
PA=120/87Mmhg
P=80x/mnt
RR=21x/mnt
T=36,5◦C
SPO2=99%
-dispnea no wheezing menus (-)
A:
Objetivu atinji metade
P:
Planu kontinua, maibe familia pasiente nia deside halo
alta pedidu.

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