ie) LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN NAMA LENGKAP : Muhamad Rizki Idriansyah KOTA LAHIR : Kota Bekasi TANGGAL LAHIR : 26 Aug 1999 ALAMAT E-MAIL + ikiidriansyah3214@gmail.com NOHP : 081379562594 UNIVERSITAS ASAL_ : Universitas Malahayati LOKASI UJIAN : Universitas Malahayati TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR :_~—(O1 Jan 2023 / 11:33:31 YANG HARUS DI PERHATIKAN 1. Periksa ulang data yang sudah dimasukkan, termasuk asal universitas dan lokasi ujian yang dipilih. 2. Berkas pendaftaran diunggah ke website registrasi to.aipki.org melalui menu user - upload berkas. 3. Berkas yang diunggah sebagai berikut: a. Scan kartu identitas (KTP/SIM/Paspor) b, Scan Kartu Induk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan c. Pasfoto 3x4 berwara terbaru dengan latar belakang merah 4. Scan lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try Out/Formulir 1A yang sudah ditandatangani (dapat dicetak 1 hari setelah melakukan pembayaran). e. Scan ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan Lulus Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik (SALAH SATU SAJA). f. Scan bukti setor/transfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKI sebesar Rp 353.000,- (Biaya pendaftaran Rp 350.000,- ditambah biaya administrasi bank sebesar Rp 3000,-) melalui nomor virtual account yang didapatkan pada saat registrasi online. g. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta. Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian disesuaikan dengan Kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan jumlah peserta yang mendaftar di lokasi tersebut. 4, Harap mengecek kembali daftar peserta ujian dan lokasi ujian di website sebelum pelaksanaan ujian. 5. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta. Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan jumlah peserta yang mendaftar di lokasi tersebut Scanned with CamScannerWILAYAH PILIHAN LOKASI TRY OUT KOORDINATOR WILAYAH 1. Universitas Abdurrab l2. Universitas Abulyatama 13. Universitas Andalas |4. Universitas Baiturrahmah |S. Universitas Bengkulu \6. Universitas HKBP Nomensen |7. Universitas Islam Sumatera Utara \8. Universitas Jambi |9. Universitas Malikussalch 10. Universitas Methodist Indonesia 111. Universitas Muhammadiyah Palembang. 12. Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara 13, Universitas Prima Indonesia 14, Universitas Riau 15. Universitas Sriwijaya 16. Universitas Sumatera Utara 117. Universitas Syiah Kuala dr, Dewi Masyithah - 08111644545 Bie 1. Universitas Indonesia 12. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah 13. Universitas Katolik Atmajaya l4. Universitas Kristen Indonesia I. Universitas Kristen Krida Wacana 6. Universitas Muhammadiyah Jakarta l7. Universitas Pembangunan Nasional Veteran ls. Universitas Tarumanagara 9. Universitas Trisakti 110. Universitas YARST Dr. Novendy / 081282276090 Mm 1. Universitas Islam Bandung |2. Universitas Jenderal Ahmad Yani . Universitas Kristen Maranatha l4. Universitas Lampung s. Universitas Malahayati [6. Universitas Padjajaran 17. Universitas Swadaya Gunung Jati dr. Mulya Nurmansyah =| 082116290895 I. Universitas Diponegoro 2. Universitas Gadjah Mada |3. Universitas Islam Indonesia l4. Universitas Islam Sultan Agung I. Universitas Jenderal Soedirman \6. Universitas Kristen Duta Wacana 17. Universitas Lambung Mangkurat ls. Universitas Muhammadiyah Purwokerto . Universitas Muhammadiyah Semarang 10, Universitas Muhammadiyah Surakarta 11. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 12. Universitas Mulawarman 13. Universitas Palangkaraya 14. Universitas Scbclas Maret 13. Universitas Tanjungpura dr, Sigit Setyawan - 081329065838 Scanned with CamScannerWILAYAH PILIHAN LOKASI TRY OUT KOORDINATOR WILAYAH T. Universitas Airlangga 2. Universitas Brawijaya [3. Universitas Hang Tuah I4. Universitas Islam Al Azhar |S. Universitas Jember (6. Universitas Katolik Widya Mandala 1. Universitas Mataram 8. Universitas Muhammadiyah Malang 9. Universitas Nusa Cendana 10. Universitas Udayana 11, Universitas Warmadewa 12. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dr, Harun Al-Rasyid - 08123351659 I. Universitas A-Khairaat 2. Universitas Cendrawasih B. Universitas Halu Oleo Is. Universitas Hasanuddin ls. Universitas Muhammadiyah Makassar [6. Universitas Muslim Indonesia |7. Universitas Pattimura Is. Universitas Sam Ratulangi Io. Universitas Tadulako dr, Firdaus Kontak: Thu Rahmiah - 085240745848) Tou Zakiah - 081342406051 Scanned with CamScannerCATATAN: ‘+ Mohon eek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian | (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian. + Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian. * Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI + Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut. Scanned with CamScannerFORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT DATA PRIBADI Nama Lengkap Jenis / No. Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin ALAMAT RUMAH Jalan Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos ALAMAT KORESPONDENSI Jalan Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Keterangan Pendidikan Nama Universitas Asal Jenis Nomor Ijazah Tanggal Fjazah : Jalan pemuda kranji : Kee, Bekasi Barat : Jalan pemuda kranji : Kee. Bekasi Barat : 112012020002568 : Muhamad Rizki Idriansyah : KTP/3275022608990015 : Universitas Malahayati Scanned with CamScannerBiaya Tryout Biaya UK disetor melalui Bank BNT pada tanggel 05/01/2023 dengan no, virtual account 98800890- 10631979 ‘Tryout Uji Kompetensi Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi + Universitas Malahayati ‘Tanggal Uji Kompetensi : 14 Jan 2023 SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN BAHWA DATA YANG ‘TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR 09 Jan 2023, ‘Yang membuat pernyataan (Muhamad Rizki Idriansyah) Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI Data dari Kolegium a. Kompetensi b. Nomor Sertifikat — \ c. Tanggal Sertifikat Kompetensi Scanned with CamScanner