NAMA:FATINSYAHIRAH

NIM:202101114
KELAS:1.C(DIIIKEPERAWATAN)
MAKUL:B.INGGRIS

NURSING DOCUMENTATION

A. MORNING SHIFT
Morning Nursing Notes
Routine
07: 00 am Nurses Take over from night shift to morning shift and do patients’ round
07:30 am Take vital signs, BP: 120/90, P: 88bpm, Rr:20x/m, T: 37,80 C
General Doctor does around with the nurses in charge.
Order:
09:15 am  change dressing twice a day
 collect urine for 24 hours
 amoxicillin 3 x 500 mg
 bring the patient to X-rays Dept

10:00 am Bring the patient to X-rays Dept

10: 30 am Patient returned from X-rays Dept, Milks and meals given
11:00 am Change dressing, the wound looks wet, bad odor. It is covered by sterile and
clean gauze.
11: 30 am The patient complains pain on leg and lower abdomen. Check the patient’s
abdomen: distended on lower abdomen and no void for two days.
11: 45 am Report to doctor in charge about the patient’s complained.
Doctor’s order:
 giving extra Pethidine 50 mgs
 applying urine catheter
 observation for blood in urine
 call him back in next 30 minutes

12:00 am Treatment and medication given as ordered and prescribed

12:30 Make day shift report on duty
Take over from morning shift nurses to day nurses
Does ward’s round
 B. DAY/LATE SHIFT
13: 00 pm Take over from morning shift to day shift
Read morning shift report and does patient’s round.
13: 30 pm Measure vital signs of the patient
BP: 120/80, P: 88 bpm, Rr: 24 x/m, T: 37,5o C
13 : 45 pm Wound is still wet
Still feeling pain on leg
Bed making and make patient’s comfortable position
14 : 00 pm Extra of Ponstan 500 mgs given
14 : 35 pm Patient try to ambulate
15 : 00 pm Apply urine catheter, urine (+), blood (-)
Pain on lower abdomen (-)
15: 25 pm Patients’ family come to visit the patient
15: 45 pm Control patient’s condition
Treatments are given as prescribed and ordered
16: 00 pm Complete intake and output charts
16 : 45 pm Make afternoon report
17:30 pm Take over the ward from day shift to night shift
Does patients’ round

C. NIGHT SHIFT
17 : 30 pm Take over the ward from day shift to night shift
Does patients’ round, generally patients’ condition is stable
19 : 00 pm Serve drinks and meals
19 : 30 pm collect plate and cup for washing
20 : 30 pm The patient’s complain pain on her leg
Extra Ponstan 500 mgs is given
21 : 00 pm Control all condition of patients
22 : 00 pm Light out
24 : 00 pm Control all patients. Patients are sleeping well.
04 : 30 am Light on
05 : 30 am Partial morning bed bath and change dressing.
Wound looks dry.
Bed making and make comfortable position
06 : 30 am Patient try to ambulate
07 : 00 am Prepare patient for breakfast. Patient eats a lot.
Treatment to be given as prescribed.
07 : 30 am Complete intake and output charts.
Make a night shift report
 Take over the ward night shift to morning shift
Do patients’ round

TRANSLATE
A.SIFT PAGI
Rutinitas Catata keperawatan
pagi hari
07: 00 am Perawat mengambil alih dari shift malam ke shift pagi dan melakukan
putaran pasien.
07:30 am Ukur tanda vital, BP: 120/90, P: 88BPM, Rr:20x/m, T: 37,8° C
Dokter Umum berkeliling dengan perawat yang bertanggung jawab.
Memesan:
 ganti balutan dua kali sehari
09:15 am
 kumpulkan urin selama 24 jam
 amoksisilin 3 x 500 mg
 bawa pasien ke bagian rontgen

10:00 am Bawa pasien ke bagian rontgen

10: 30 am Pasien kembali dari Departemen X-ray, Susu dan makanan yang di
berikan
11: 30 am Ganti balutan, luka terlihat basah, bau tidak sedap. Itu ditutupi dengan
kain kasa steril dan bersih.
11: 45 am Melaporkan kepada dokter penanggung jawab tentang keluhan pasien.
Perintah dokter:
 berikan ekstra petidin 50 mg
 pasang kateter urine
 observasi adanya darah dalam urine
 panggil dia kembali dalam 30 menit berikutnya
12:00 am Pengobatan dan pengobatan yang diberikan sesuai pesanan dan resep
12:30 Membuat laporan shift siang bertugas Mengambil alih dari perawat
shift
pagi menjadi perawat siang Melakukan ronde bangsal
B.SIFT SIANG
13: 00 pm Mengambil alih dari shift pagi ke shift siang Membaca laporan shift pagi
da
melakukan putaran pasien
13: 30 pm Ukur tanda vital pasien TD : 120/80, P : 88 bpm, Rr : 24 x/m, T : 37,5° C
13 : 45 pm Luka masih basah
Masih terasa nyeri di kaki
Merapikan tempat tidur dan membuat posisi pasien nyaman
14 : 00 pm kstra Ponstan 500 mg diberikan
14 : 35 pm Pasien mencoba ambulasi
15 : 00 pm asang kateter urin, urin (+), darah (-)
Nyeri perut bagian bawah (-)
15: 25 pm Keluarga pasien datang menjenguk pasien
15: 45 pm Kontrol kondisi pasien
Perawatan diberikan sesuai resep dan pesanan
16: 00 pm Lengkapi grafik pemasukan dan pengeluaran
16 : 45 pm Membuat laporan sore
17:30 pm Mengambil alih bangsal dari shift siang ke shift malam
Melakukan putaran pasien

C.SIFT MALAM
17:30pm Mengambil alih bangsal dari shift siang ke shift malam
Apakah pasien berkeliling, umumnya kondisi pasien stabil
19:00pm Sajikan minuman dan makanan
19 : 30 pm mengumpulkan piring dan cangkir untuk cuci
20 : 30 pm Pasien mengeluh nyeri pada kakinya Diberikan
Extra Ponstan 500 mgs
21 : 00 pm Kontrol semua kondisi pasien
22 : 00 pm Lampu padam
24 : 00 pm Kontrol semua pasien. Pasien tidur nyenyak.
04 : 30 am Nyalakan lampu
05 : 30 am Mandi pagi sebagian dan ganti balutan.
Luka terlihat kering.
Merapikan tempat tidur dan membuat posisi yang nyaman
06 : 30 am Pasien mencoba ambulasi
07 : 00 am Siapkan pasien untuk sarapan
Pasien makan banyak
Pengobatan yang akan diberikan sesuai resep
07 : 30 am Lengkapi grafik pemasukan dan pengeluaran.
Membuat laporan shift malam. Mengambil alih bangsal
shift malam ke shift pagi. Melakukan ronde pasien