‫סוגיות בנושא ‪ COVID-19‬והיריון‬

‫פרופ' יואב ינון‬

‫מנהל היחידה לרפואת העובר‬
‫אגף נשים ויולדות‬
‫המרכז הרפואי "שיבא"‪ ,‬תל‪ -‬השומר‬
 ‫היריון ו‪COVID-19-‬‬
‫• היריון מחייב התייחסות מיוחדת מבחינת מניעה‪ ,‬אבחון‬
‫וניהול‪:‬‬

‫– בהיריון יש שינויים פיזיולוגים במערכת הקרדיווסקולרית‪,‬‬

‫נשימתית ואימונית‬

‫– דאגה לגבי השפעה על העובר‪/‬יילוד‬

‫היריון ו‪ :COVID-19 -‬על מה מתבססים?‬

‫• סך הכל ‪ 108‬מקרים של קורונה והיריון פורסמו‬

‫• אין דיווחים על הדבקות טרימסטר ראשון‬

‫• ברב המקרים הזמן שעבר בין ההדבקה האימהית ללידה‬

‫היה קצר‬
‫האם המחלה בהיריון קשה יותר‬
‫מבחינה אימהית?‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫המחלה האימהית‬
‫הנחה‪ :‬בהיריון הקליניקה של ‪ COVID 19‬חמורה יותר‬
‫ירידה במערכת החיסון התאית‬ ‫•‬
‫רזרבה ריאתית ירודה‬ ‫•‬
‫עליה בצריכת חמצן‬ ‫•‬
‫ניסיון מזיהומים וירלים אחרים‪:‬‬ ‫•‬
‫– ‪ :SARS‬שיעור תמותה אימהית של ‪ 10%( 25%‬באוכלוכסיה הכללית)‬
‫– ‪ 1% :H1N1‬מכלל החולים‪ 5% ,‬מכלל התמותה‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫המחלה האימהית‬
‫‪ 38‬מקרים‪ -‬כולם מסין‬
‫אף מקרה מדווח של תמותה אימהית‬ ‫•‬

‫• ‪ 2‬מקרים (‪ )5%‬של אשפוז בטיפול נמרץ והנשמה‪ ,‬כל השאר מהלך קל‬

‫קליניקה‪ :‬חום (‪ ,)87%‬שיעול (‪ ,)60%‬לימפופניה (‪)80%‬‬ ‫•‬

‫• כל המקרים‪-‬טרימסטר שלישי‬

‫זמן בין הופעת המחלה ללידה‪ 13 :‬יום‬ ‫•‬

‫‪Chen et al., Lancet 2020‬‬

‫‪Zhu et al., Transl Pediatr 2020‬‬
 ‫‪ 15‬נשים בהיריון עם ‪COVID-19 Pneumonia‬‬ ‫•‬

‫לכולן היתה פנומוניה בדרגה קלה עם שינויים אופייניים ב‪-‬‬ ‫•‬

‫ב‪patchy ground glass opacities :CT-‬‬

‫הלידה לא החמירה את המחלה‬ ‫•‬

‫המהלך דומה לאוכלוסיה הלא היריונית‬ ‫•‬

‫• כולן הבריאו עם תוצאות ניאונטליות טובות‬

‫‪Liu et al., AJR 2020‬‬

 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫המחלה האימהית‬

‫המהלך הקליני בהיריון כנראה לא יותר חמור‬

‫רב הנשים בהיריון תפתחנה מחלה קלה‬

‫האם יש יותר סיבוכי היריון‬
‫בעקבות ‪?COVID-19‬‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫סיבוכי היריון‬
‫הפלות שליש ראשון‪/‬תמותה תוך רחמית‬
‫• ‪ :SARS‬דווח על הפלה בשליש הראשון ב‪ 4/7-‬מקרים‬

‫• אין נתונים על ‪ COVID 19‬בשליש ראשון להיריון‬

‫• מקרה של תמותה תוך רחמית בשבוע ‪ 34‬באישה עם מהלך קליני קשה‬

‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫סיבוכי היריון‬
‫לידה מוקדמת‬
‫• שיעור לידה מוקדמת‪47% :‬‬

‫• רב המקרים אחרי שבוע ‪36‬‬

‫• רב הלידות המוקדמות יזומות בגלל מצב אימהי‪/‬עוברי‬

 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫סיבוכי היריון‬
‫מצוקה עוברית‬

‫• יש דיווחים על מצוקה עוברית‪:‬‬

‫– סדרה ‪ 2/9 :1‬מקרים‬
‫– סדרה ‪ 6/9 :2‬מקרים‬

‫• מקרה אחד של יילוד בשבוע ‪ 30‬בגלל מצוקה עוברית‬

‫‪Wang et al., Clin Infect Dis 2020‬‬

‫האם יש העברה ורטיקלית של‬
‫הוירוס?‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫הדבקה עוברית?‬
‫• ‪ 75‬מקרים שבהם היילוד נבדק‪ :‬יילוד אחד חיובי בגיל ‪ 36‬שעות‪...‬‬

‫• דגימות מי שפיר‪ ,‬שליה ודם טבורי היו שליליות‬

‫אין עדות להדבקה עוברית של הנגיף בנשים שפיתחו ‪COVID-19‬‬

‫בטרימסטר השלישי של היריון‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫הדבקה עוברית‪-‬סייגים‬
‫• מרווח זמן קצר בין ההדבקה האימהית ללידה (‪ 13‬יום)‬

‫• אין נתונים על הדבקות בחצי הראשון של ההיריון‬

‫תיאור מקרה של אם שחלתה בשבוע ‪:34‬‬ ‫•‬

‫– יילוד בניתוח קיסרי בשבוע ‪37‬‬
‫– נוגדני ‪ IgG, IgM‬ל‪ SARS-CoV-2-‬בדם היילוד בגיל שעתיים ובגיל שבועיים היו חיוביים‬
‫– משטפים מהיילוד בגיל שעתיים ו‪ 16-‬יום היו שליליים‬

‫‪Dong et al., JAMA 2020‬‬

‫‪ 3‬תיאורי מקרה שמראים ‪ IgM‬חיובי בסרום של היילוד‬
‫‪Zeng et al., JAMA 2020‬‬
Zeng et al., JAMA Pediatrics 2020
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫האם תיתכן הדבקה בלידה ?‬
‫• מעל ‪ 90%‬מהמקרים המדווחים ילדו בניתוח קיסרי‬

‫• אין מידע על יילודים אחרי לידה נרתיקית‬

‫• משטחים מהנרתיק שליליים לוירוס (‪ 4‬מקרים)‬

‫אין עדות שניתוח קיסרי מגן מפני הדבקה של הילוד‬

Parazzini et al., IJGO 2020
 COVID-19 ‫ היריונות עם‬108 ‫תוצאות של‬

Maternal characteristics and presenting symptoms N=108

Age (mean) 30.4
Gestational age (weeks, mean) 36
Total number of deliveries 86 (80%)
Cesarean section 79 (92%)
Preterm birth <37 weeks 36 (42%)
Fever 63/92 (68%)
Cough 37 (34%)
Dyspnea 13 (12%)
Diarrhea 7 (6%)
Lymphocytopenia 40/68 (59%)
Elevated CRP 45/64 (70%)

Zaigham and Andersson, AOGS 2020

 COVID-19 ‫ היריונות עם‬108 ‫תוצאות של‬

Maternal and neonatal outcome N=108

Maternal mortality 0
Maternal ICU admission 3 (2.8%)
Neonatal mortality 1/87 (1.1%)
Intra-uterine fetal death 1/87 (1.1%)
Vertical transmission 1/75 (1.3%)

Zaigham and Andersson, AOGS 2020

 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫קושי אבחנתי?‬
‫• קוצר נשימה פיזיולוגי של היריון‬

‫• שינויי מעבדה אופיינים להיריון (לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה‪ ,‬טרומבוציטופניה)‬

‫• הימנעות מהדמייה (צילום חזה‪)CT ,‬‬

‫סף נמוך לבדיקה אבחנתית‬

‫איך לנהל היריון ולידה בהרה‬
‫מאומתת?‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫ניהול היריון‬
‫• טיפול מולטידיסיפלינרי‪ :‬מומחה מחלות זיהומיות‪ ,‬מומחה אם‪-‬עובר‪ ,‬מרדים‬

‫• במקרה של מחלה חמורה קיימת עדיפות לטיפול באם על פני העובר‬

‫• ביצוע בדיקות דימות (צילום חזה או ‪ )CT‬כמו כל מטופלת שאינה בהיריון‬

‫• סטרואידים לבשלות ריאתית‪:‬‬

‫– מתן סטרואידים לבשלות ריאתית על פי התוויות מקובלות‬
‫– במצבים של מחלה אימהית קשה יש לשקול כתלות בגיל ההיריון‬
Boelig et al., AJOG 2020
‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫ניהול במיון‬
‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫ניהול הלידה‬
‫• עצם המחלה אינה מהווה התוויה ליילוד‪:‬‬
‫– יילוד על פי מצב קליני אימהי‪ ,‬גיל ההיריון‬
‫והמצב העוברי‬
‫– יילוד בתחילת המחלה במידה ובמועד‬
‫עקב החמרה צפויה בשבוע השני?‬

‫• ניטור עוברי רציף לאורך הלידה‬

‫• אין מניעה מלידה נרתיקית‬

‫( בסין‪ -‬ניתוח קיסרי ב‪ 93%-‬מהמקרים)‬

‫• היילוד יבוצע בהתמגנות מלאה של הצוות ומינימום מלווים‬

 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫תוצאות ניאונטליות‬
‫• דיווח על תוצאות ניאונטליות ב‪ 87-‬מקרים של היריון עם ‪:COVID-19‬‬

‫– רב היילודים –תוצאות ניאונטליות טובות‬

‫– מספר מקרים של תחלואה קלה משנית לפגות‬

‫– מקרה אחד של תמותה ניאונטלית בגיל ‪ 8‬ימים אחרי לידה בשבוע ‪34‬‬

‫– מספר יילודים עם תמונה של הדמייתית של פנומוניה ולימפוציטופניה‬

‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫מעקב אחר לידה‬
‫• ‪ :CDC‬הפרדת היילוד מהאם ל‪ 14-‬יום למניעת‬
‫הדבקה‬

‫• יש לאפשר מתן חלב אם שאוב לילוד‬

‫(דגימות חלב אם שליליות לנגיף)‬

‫• במידה והיילוד חיובי‪-‬יוכל לשהות עם האם‬

:COVID-19 ‫היריון עם‬
‫מעקב אחר לידה‬

RCOG: The benefits of breastfeeding outweigh

any potential risks for transmission of the virus
through breast-milk.
The risks and benefits of breastfeeding, including
the risk of holding the baby in close proximity to
the mother, should be discussed with her
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫מעקב אחר לידה‬
‫משרד הבריאות‬

‫• אם חיובית וילוד שלילי‪-‬הפרדת הילוד מאמו עד החלמת‬

‫האם‪ .‬יש לאפשר מתן חלב אם שאוב לילוד‬

‫• יש לאפשר ליולדת הרוצה בכך ‪ ,‬גם אם היא חולה מאומתת‬

‫ב‪ ,COVID-19 -‬להיות עם היילוד במהלך האשפוז‬

‫החברה לאם עובר‪ :‬ניתן לשקול אשפוז של האם והילוד יחד‪ ,‬בתנאי בידוד‪,‬‬
‫כתלות במצבה הרפואי של האם ובהתאם לתשתיות המערך המיילדותי‬
 ‫מעקב היריון בתקופת המגיפה‪-‬‬
‫האם יש לשנות אופן המעקב?‬
‫• אין להתחיל במחזורי טיפול פריון חדשים‬

‫• מעקב היריון רגיל ימשיך להתבצע בקהילה‬

‫• מעקב היריון בסיכון יימשך כרגיל במרפאות הייעודיות‬

‫• ייעוצים גנטים‪ ,‬בדיקות מי שפיר וסיסי שליה ובדיקת שקיפות‬

‫עורפית וסקירות מערכות יימשכו כרגיל‬
‫עדכון בנושא ‪ COVD-19‬ורפואת נשים‬
‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬מרץ ‪2020‬‬
 ‫האם יש הנחיות מיוחדות לעובדות‬
‫בריאות הרות בתקופת המגיפה?‬

‫מומלץ לשקול לנהוג על פי עקרון הזהירות המונעת ולהרחיק‬

‫במידת האפשר נשים הרות מעבודה בסיכון גבוה לחשיפה‬
‫אפשרית לנגיף‪ ,‬ביחוד בשלבים מוקדמים של ההיריון‬

‫עדכון בנושא ‪ COVD-19‬ורפואת נשים‬

‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬מרץ ‪2020‬‬
 ‫היריון עם ‪ :COVID-19‬עדכון מצב בארץ‬
‫הערות‬ ‫יילוד‬ ‫טיפול נמרץ‬ ‫ילדו‬ ‫מספר נשים‬ ‫בית חולים‬
‫שלילי‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9‬‬ ‫שיבא‬
‫שליליים‬ ‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫הדסה עין כרם‬
‫‪IUFD*1‬‬ ‫שליליים‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫מעיני הישועה‬
‫שליליים‬ ‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫שערי צדק‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫העמק‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אסף הרופא‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫זיו‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫סורוקה‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫לניאדו‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫רמבם‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫אסותא‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫פוריה‬
‫שלילי‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫איכילוב‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫מאיר‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫קפלן‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫הלל יפה‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫הדסה הר הצופים‬
‫‪ :COVID-19‬היבטים חיוביים‪...‬‬
 ‫היריון עם ‪:COVID-19‬‬
‫סיכום‬
‫• המהלך הקליני האימהי איננו חמור יותר בהיריון בהשוואה לאוכלוסיה לא‬
‫היריונית‬

‫• אין עדות ברורה נכון לעכשיו להדבקה עוברית‬

‫• מועד ואופן לידה על פי התוויות מיילדותיות ומצב קליני אימהי‬

‫• חסר מידע ‪:‬‬

‫– הדבקות שליש ראשון של היריון‬
‫– האם עליה בסיכון לסיבוכי היריון? (הפלות‪ ,‬לידות מוקדמות‪ ,‬פגיעה שלייתית)‬