Bệnh án hàm mặt

I. Hành chính:
1. Họ và tên: VIẾT HOA Tuổi: Giới: nam
2. Nghề nghiệp:
3. Địa chỉ:
Số điện thoại:
4. Vào viện ngày: Ghi rõ ngày giờ
5. Khi cần báo tin cho: ĐT:
II. Chuyên môn:
1. Lý do đến khám:
- Đau khó chịu ở đâu?
- Chuyển viện từ đâu sang, với chẩn đoán gì?
- Đến theo hẹn, chẩn đoán lần điều trị trước là gì?
2. Bệnh sử:
- Thời điểm xuất hiện: mới xuất hiện to như thế nào? Cảm giác của bệnh nhân lúc mới xuất hiện.
- Tiến triển:
+ Liên quan đến bữa ăn như thế nào? Ngủ dậy to lên (u máu)? Trẻ sau khóc khối to lên (u máu)
+ Có to lên không? Đau, chảy máu, ảnh hưởng cơ quan lân cận (liệt mặt, tê bì tại chỗ, răng lung lay hàng
loạt, loét không liền).
- Đau không rõ nguyên nhân: vị trí đau? Lan đi đâu? Tính chất thay đổi theo thời gian như thế nào? Cùng
với thời gian có xuất hiện thêm triệu chứng gì không?
- Đã điều trị ở đâu? Dùng thuốc gì, liều ra sao, trong thời gian bao lâu? Có thay đổi gì không?
- Hiện tại như thế nào? tăng triệu chứng, giảm triệu chứng, xuất hiện thêm triệu chứng khác, ảnh hưởng há
ngậm, nghe, nuốt, phát âm, khó thở khi ngủ, ảnh hưởng thị lực (song thị, rối loạn vận động nhãn cầu, mờ
mắt), tê bì (vùng da mặt).
+ Nếu phát triển vào hốc mũi: ngạt mũi, tắc mũi, chảy dịch gì không, màu gì, lượng dịch bao nhiêu?
+ Nếu phát triển vào răng: lung lay răng, rụng răng tự nhiên.
+ Nếu phát triển vào hố chân bướm hàm (sau xoang): khít hàm.
+ Với khối vùng mang tai: thính lực, tiền đình, thần kinh mặt: méo miệng, ăn uống vãi ra ngoài.
+ Với khối vùng cơ cắn, má, dưới hàm: khít hàm, phát triển vào cơ cắn gây khó ăn nhai
3. Tiền sử:
 Bản thân:
a. Toàn thân: có bị bệnh mãn tính gì không? Có dị ứng gì không (hen, dị ứng)? Có bệnh lý gan, dạ dày, thận
không? Có cao huyết áp không? Có dùng rượu, thuốc gì không? Đã phẫu thuật gì chưa?
b. Răng miệng:
 Gia đình:
4. Khám bệnh:
a. Khám toàn thân:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc: kết mạc, gan bàn tay, chân
- Thể trạng (béo, gầy, cân nặng)
- Hạch ngoại biên: vị trí, số lượng, mật độ, hình dạng, tính di động, có đau không? (Hạch dưới hàm, dọc cơ
ức đòn chũm, thượng đòn, mang tai, trước tai, hạch cằm)
- Khám tri giác: hỏi bệnh nhân → loại trừ CTSN.
- Tuyến giáp không to.
- Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở (lọc sọc?)
- Khám các bộ phận khác thế nào?
+ Tai mũi họng: chảy máu tai, mũi/ phân biệt dịch não tuỷ?
+ Mắt: thị lực (song thị), vận động (tụt, kẹt)
 Một vài chú ý:
+ U xơ thần kinh: có những u vệ tinh rảnh rác toàn thân, trên da
+ U sắc tố khổng lồ vùng mặt: loang lổ khắp toàn thân.
b. Khám chuyên khoa:
 Khám ngoài mặt:
- Nhìn:
+ Mặt có cân đối không? Có sưng nề ở đâu không? Có xẹp ở đâu không? Gò má có bị hạ thấp không?
Rãnh mũi má còn không? Tương quan ba tầng mặt có đều nhau không? Cân đối qua trục giữa không?
+ Mô tả vùng sưng phồng (dựa mốc giải phẫu trên xương hay trên phần mềm): vị trí, màu sắc da trên phối
sưng, có lỗ dò không?
+ Ảnh hưởng tới vùng lân cận: liệt mặt ngoại biên hay trung ương (nhắm mắt không kín), các đường nhăn
tự nhiên, rãnh môi má (mờ bên liệt), mất các nếp nhăn, lệch môi dưới.
+ Yêu cầu bệnh nhân: nhăn trán, nhắm chặt mắt, huýt sáo, lè lưỡi (lệch sang bên liệt do tổn thương thần
kinh lưỡi)
+ Chảy máu: vị trí, mức độ, tính chất.
- Sờ, ấn:
+ Lăn thử xem có di chuyển trên nền xương không? Ranh giới, kích thước, mật độ, sự đồng nhất của mật
độ, triệu chứng cơ năng kèm theo, di động hoặc không (Nếu không di động thì dính vào da hay xương),
nhiệt độ khối sưng, có đập theo mạch không, bóp có xẹp không?
+ Cảm giác mặt:
o Nông: nhiệt độ, xúc giác (có dị cảm, tê bì)
o Sâu: trương lực, sức căng.
+ Cảm giác lưỡi
+ Khớp thái dương hàm thế nào?
 Khám trong miệng:
- Nhìn:
+ Niêm mạc má, ngách tiền đình, khẩu cái…: biến dạng, sưng phồng, màu sắc.
+ Há ngậm miệng thế nào?
+ Niêm mạc: sưng phồng, biến dạng,
+ Khớp cắn thế nào? Số lượng răng? Kẽ răng có rộng ra không? Rỉ máu từ kẽ không?
- Sờ:
+ Răng có lung lay không?
+ Loét: đáy cứng hay mềm, mật độ
o Bóng nhựa (pingpong)
o Vỏ trứng : ấn thì lún, thả ra không phồng
o Nelaton
+ Tê môi dưới: dấu hiệu Vincent

→ chẩn đoán sơ bộ:

5. Cận lâm sàng:
Xquang: tùy thuộc vào tổn thương
- Hàm dưới: chụp phim mặt thẳng, panorama.
- Ham trên: chụp phim Blondeau.
- Nghi ngờ tổn thương xoang: chụp phim Blondeau.
- Tổn thương lồi cầu: Schuller, Tomography lồi cầu.
- CT –scanner, MRI, PET CT
- Xquang tim phổi: bắt buộc nếu có chỉ định mổ.
Xem phim: so sánh 2 bên, mô tả: phim gì, chụp hôm nào, lát cắt gì, cửa sổ xương hay phần mềm, vị trí,
kích thước, bản chất (thấu quang hay cản quang), tính chất có đồng nhất không? Có thấy tổ chức bên trong
 không? (hình ảnh bè xương). Một buồng hay nhiều buồng (vách ngăn đầy đủ, trọn vẹn không?) Đường
viền (đều đặn hoặc đa vòng hoặc nham nhở, có rõ nét không?) Ảnh hưởng tới cấu trúc lân cận không (so
sánh 2 bên).
6. Tóm tắt bệnh án: nêu những hội chứng, triệu chứng chính giúp cho chẩn đoán
- Bệnh nhân nam/nữ, bao nhiêu tuổi.
- Lý do vào viện, giờ/ ngày thứ mấy,
- Hiện tại khám thấy:
+ Tình trạng toàn thân
+ Khám tại chỗ
+ Xq:
+ Cận lâm sàng: các chỉ số đặc biệt khác thường nếu có
7. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán phân biệt
8. Điều trị:
9. Tiên lượng: liệt kê những biến chứng có thể xảy ra.