Puskesmas:

Tahun :
Bulan :

No Tempat Pelayanan HB 0 DPT/HB/HIB

BCG
0-24 JAM 1-7 HARI Ke-1 Ke-2 Ke-3
1
2
3
4
5
6
7

PEMAKAIAN VAKSIN

SISA BULAN TERIMA DIPAKAI SISA

NO JENIS VAKSIN HASIL IP
LALU BULAN INI BULAN INI BULAN INI

1 BCG #DIV/0!
2 HB UNIJECT #DIV/0!
3 DPT/HB/HIB #DIV/0!
4 POLIO #DIV/0!
5 IPV #DIV/0!
6 PCV #DIV/0!
7 ROTAVIRUS #DIV/0!
8 MR #DIV/0!
9 TT/TD #DIV/0!
10 DT #DIV/0!
11 HPV #DIV/0!
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN IMUNISASI

Hasil Imunisasi
HB/HIB POLIO PCV MR
IPV
Ke-4 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-1 Ke-2

SUHU
LEMARI
ES
 ROTAVIRUS
Ke-1 Ke-2 Ke-3
 Puskesmas:
Tahun :
Bulan :

No Desa BAYI BARU LAHIR SURVIVING INFANT HB < 24 Jam

L P JUMLAH L P JUMLAH L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN IMUNISASI RUTIN BAYI

HB < 24 Jam HB (1-7 HARI) BCG POLIO 1

P JUMLAH #L #P # JML #L #P # JML #L #P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POLIO 1 DPT/HB (1)
# JML #L #P # JML
20 21 22 23
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
POLIO 2 PCV 1
#L #P # JML #L #P # JML
24 25 26 27 28 29
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
 ROTAVIRUS 1 DPT/HB (2) POLIO 3 PCV 2

#L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PCV 2 ROTAVIRUS 2 DPT/HB (3) POLIO 4

#P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POLIO 4 IPV ROTAVIRUS 3 Campak-Rubella
# JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IPV 2 IMUNISASI LENGKAP

#L #P # JML #L #P # JML
60 61 62 63 64 65
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
 LAPORAN IMUNISASI RUTIN BADUTA
Puskesmas:
Tahun :
Bulan :

Sasaran Batita PCV 3 DPT-HB-Hib ke-4

NO DESA/KELURAHAN
L P Jumlah L P Jumlah L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
0 0 0 0 0 0 0
NISASI RUTIN BADUTA

DPT-HB-Hib ke-4 CAMPAK ke-2 CAMPAK RUBELLA 2

P TOT L P TOT L P TOT
10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 HASIL KEGIATAN DAN IMUNISASI
FORM SCRENNING WUS
Puskesmas:
Tahun :
Bulan :

STATUS AWAL ( SAAT PENDATAAN ATAU SAAT PERTAMA KALI DAT

NO DESA JML JML BUMIL NON HAMIL HAMIL
WUS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-0 T-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH 0 0 0
IATAN DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER DESA / KELURAHAN
ORM SCRENNING WUS ( HAMIL DAN NON HAMIL )

AU SAAT PERTAMA KALI DATANG HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT/Td

HAMIL NON HAMIL HAMIL
T-2 T-3 T-4 T-5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0
 KINERJA PROGRAM
T2 PLUS T5 WUS
BUMIL
ABS % ABS %
29 39 31 32
 Puskesmas:
Tahun :
Bulan :

Jumlah persentasi WUS tidak Hamil di Imunisa

Sasaran
NO Nama Desa WUS TT 1 TT 2 TT 3
Jml % Jml % Jml %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN REKAPITULASI TT IBU HAMIL DAN WUS PUSK

S tidak Hamil di Imunisasi Jumlah persentasi Ibu Hamil di Imuni

Sasaran
TT 4 TT 5 BUMIL TT 1 TT 2 TT 3
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
HAMIL DAN WUS PUSKESMAS

ersentasi Ibu Hamil di Imunisasi Sasaran Jumlah persentasi WUS ( Ham

TT 4 TT 5 Bumil + TT 1 TT 2
% Jml % Jml % WUS Jml % Jml %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! 0
mlah persentasi WUS ( Hamil + Tidak Hamil ) TT 2 + Bumil TT 5 Dosis WUS
TT 3 TT 4 TT 5 STATUS
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
TT 5 Dosis WUS
STATUS
%
 Puskesmas:
Tahun :
Bulan :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI

JENIS KELAMIN JENIS
NO NAMA
NAMA ANAK / WUS UMUR ALAMAT VAKSIN
L P ORTU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK

TEMPAT DEMAM BENGKAK
NO BATCH/ PEMBERI WAKTU IMUNISASI PELAYANAN
EXP DATE IMUNISASI (Tanggal & Jam) IMUNISASI Mulai Sembuh Mulai Sembuh
A YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
MERAH MUNTAH KONDISI
LAIN LAIN AKHIR
Mulai Sembuh Mulai Sembuh (sebutkan)