LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA

Malaysian Palm Oil Board

Kementerian Perusahaan Perladangan Dan Komoditi
(Ministry of Plantation Industries and Commodities)

MPOB (PK) - Percuma

PERHATIAN:
Borang ini hanya untuk mengesahkan
kawasan tanaman kelapa sawit sahaja.
Tarikh:

Lembaga Minyak Sawit Malaysia

Bahagian Pelesenan & Penguatkuasaan
Pejabat Wilayah / Cawangan ______________________

Tuan

PENGESAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT

Butir-Butir Pemohon
Nama
No. Kad Pengenalan
No. Telefon No. Fax
Emel
Alamat Surat
Menyurat

No. Surat Keluasan Tahun Taraf

Bil. No. Lot Mukim Daerah Negeri
Hak Milik (Ha) * Tanam Pemilikan**
1.
2.
3.
4.

JUMLAH KELUASAN: ___________________________hektar

Perakuan Pemohon

Saya yang bernama di bawah mengesahkan bahawa butir-butir dalam permohonan ini dan
dokumen yang dikemukakan adalah benar. (Sila lampirkan bukti pembelian bahan tanaman
kelapa sawit.)

Sekian, terima kasih.

_________________________

Nama :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :

Bahagian Pelesenan dan Penguatkuasaan

Wisma Sawit, Lot 6, SS 6, Jalan Perbandaran, 47301 Kelana Jaya, Selangor, Malaysia.
Tel : 03-7802 2800 Fax : 03-7803 4014 www.mpob.gov.my
* Keluasan - 55 pokok bersamaan 1 ekar (0.4046 hektar)
**Taraf Pemilikan - Sendiri / Pusaka / Pajakan / Perkongsian / Sewa / Tanah NT (Native Title) / Tanah Rezab /
Tanah NCR / Tanah Kurnia / Tanah Teroka / Tanah Adat /Tanah Tol / Tanah Rekreasi /
Tanak CL (Country Lease) / Tanah NCBL (Colony Lease).