TANDA TERIMA BARANG / DOKUMEN / JASA

Tanggal Pemasok/Pihak_
Uraian Jumlah Biaya DiTerima Oleh
Transaksi Terkait
Kode Profil /unit PPn 10% Total (TTd)

2/12/2018 SLTBS TB SUBUR Amplas 120 10 5,000 50,000

2/12/2018 SLMJ SEBELAH
MITRA KANTOR
JAYA, apt Alkohol 95% 1 50,000 50,000
2/12/2018 SLKAP PAJAK
KARISMA TRENGGALEK
Trenggalek | 0355-
AGUNG Minyak Goreng 2ltr 1 25,500 25,500 LAB
2/12/2018 SLKAP 797126
PLAZA
KARISMA AGUNG Mama Lemon 14 1,850 25,900
2/12/2018 SLNU Trenggalek
PLAZA
NUSANTARA - 0355- Isolasi kertas Nachi 5 5,000 25,000
791138
Trenggalek - 0355-NO.
JL. P. SUDIRMAN
2/12/2018 SLNU NUSANTARA Tinta Sun Premium 2 54,000 108,000
791138
39 / KIRI BCA
JL. P. SUDIRMAN NO.
2/12/2018 SLNU NUSANTARA Pen Zendi 1 9,000 9,000 Umum
TRENGGALEK
39
JL. /P.
KIRI BCA
SUDIRMAN NO.
2/12/2018 SLNU NUSANTARA
0355 791207 Pen Drawing 1 7,500 7,500
TRENGGALEK
39 / KIRI BCA
JL. P. SUDIRMAN NO.
2/12/2018 FUFO
0355 791207 Sewa Lap. Futsal 1 70,000 70,000
TRENGGALEK
39 / KIRI BCA
2/12/2018 Boy
0355 Futsal
791207 Sewa Lap. Futsal + Air Mineral 1 96,000 96,000
TRENGGALEK
2/12/2018 RJ
0355Steel
791207 Baut L16 x 75 htm 4 13,258 53,032
2/12/2018 RJ Steel Hi-S Ring Ver 5/8 htm 4 334 1,336 Kepala Pabrik
2/12/2018 UD Rejeki Jaya Pasir Ngujang u/project Area Serasah 2 300,000 600,000
2/12/2018 Montirku Pby. Perbaikan Forklift 1 750,000 750,000
1,871,268
2/12/2018 Keu Pabrik Penyerahan Kwitansi Idem 12/02/2018 - Keuangan

2/15/2018 Ibu Mujiati Penyerahan Inv. & SJ Palet Kirim Lokal 50 p 1 -

2/15/2018 Parjoko Truk Langsir Gondorukem WW PGT-PAK 2 200,000 400,000 Kepala Pabrik
2/15/2018 Team Muat PGT Muat Gondorukem 2 rit 1 40,000 40,000 Umum
2/15/2018 Pick-Up p. Seriono Carter Pickup L-300 Ambil N2 di SGI Kediri 1 450,000 450,000
2/15/2018 Sehati Photo Copy FC Spt karyawan 1 6,500 6,500
2/15/2018 SPBU Trenggalek Transport Beli Solar u/Asrofi 2 8,600 20,004
PAKU WOJO,tb
2/15/2018 SPBU Trenggalek
Trenggalek
PAKU | 0355-
WOJO,tb BBM Revo Modin 2 6,550 10,002
2/15/2018 SLPWB 791667
Trenggalek | 0355- Cat Emco Biru Laut 1 75,000 75,000 Logistik
2/15/2018 SLPWB 791667 Thinner A Spesial 1 95,000 95,000
2/16/2018 Duplast Toko plastik Inner 08 x 100 2 98,000 196,000
2/15/2018 SPBU Trenggalek Solar Forklift 20 5,150 103,000
2/15/2018 Team Logistik Snack u/muat produk eksport 1 20,000 20,000
2/15/2018 J&T Kirim INV Otto 16~31/01/18 | 2/INV-ONE-P 1 18,000 18,000
1,292,505
2/16/2018 Keu Pabrik Penyerahan Kwitansi Idem 15~16/02/2018 Keuangan
 No_reg Desc
INV/P3-PAK/110619 #INV. SANTOSO | KAP 21/05/2019 : 6.166 kg
#INV. TRIANUGERAH SEJATI | Buret 25 & 50 ml Certificated | 19/V/PAK/PO/07
#INV. SAMATOR | N2 80 & Argon 2 tbg

INV/P3-PAK/190619
#INV. VISIKEMI | Oxalic Acid : 400 kg | 19/V/PAK/PO/04
#INV. ALINCO | Filter Bag : 100 bag + Ongkir | 19/V/PAK/PO/11
LGL/P2T-PAK/210619 # IJIN LINGKUNGAN
# IJIN USAHA (SIUP)
# IZIN LOKASI
# NIB / TDP

INV/P3-PAK/040719 #INVOICE VISIKEMI | GLYCERINE 5 MT | VM1906/0043

INV/P3-PAK/110719 # INV JOKO SANTOSO | TUNAS MAKMUR 10 TON / 15-06-2019
# INV. JOKO SANTOSO | AICA INDRIA 25 TON / 29-06-19
# INV. KARYA USAHA | ASIA JAYA CHEMINDO 13,6 TON / 29-06-19

INV/P3-PAK/190719
#INV. UJI AIR, LIMBAH, EMISI, UDARA & AMBIENT
#INV. UJI MIX SOLVENT (SUCOVINDO) / MISPENOL
LGL/SCVD-PAK/190719 #SERTIFIKAT HASIL UJI MISPENOL (SUCOVINDO)
INV/P3-PAK/190719-A
#INV. ANGKUTAN SANTOSO | TUNAS MAKMUR & GDG. P. JAYA | 6/07/2019
#INV. PALLET KIRIM LOKAL
LGL/AULA-PAK/220719 #SERTIFIKAT HASIL UJI AIR, UDARA, LIMBAH, EMISI & AMBIEN | Juli 2019
INV/P3-PAK/190803 #INV. TRIAS Element Hot Plate Stirer (1) & Gland Agitator (4)
INV/P3-PAK/190814
#INV, PO, F. PAJAK : SAMATOR N2 80 tb 19/IV/PAK/PO/07 | O2 2 tb 19/V/PAK/PO/08
#INV, PO & SJ Penta : PEMALANG (19/VII/PAK/PO/05)
INV/P3-PAK/190930 1. SJ Visikemi C-130 20092019
2. Invoice Penta 10T VM 1909/0030
3. Inv. Samator 00207/09/19 (PO:19/VII/PAK/PO/04)
4. Inv. Liga Teknik Siemens QRA2 (19/IX/PAK/PO/05)
5. Inv. Pompa Stainless IPAL Pedrollo (19/IX/PAK/PO/02)
6. Inv.D Niplle, Flanges & Elbow (19/IX/PAK/PO/07)
7. Inv. Angkutan Karya Usaha Terpentine 03092019 > Jaya Agrindo

INV/P3-PAK/191008 # INV JOKO SANTOSO | TUNAS MAKMUR 5Ton & PAK JAYA 5 Ton / 24-09-2019

INV/P3-PAK/191012 # INV JOKO SANTOSO | AICA 25 Ton / 07-10-2019

# INV & FAKTUR PAJAK INDESO (CARYOPILENE)
INV/P3-PAK/191106 # INV Palet 50 plt |01112019
# INV & FAKTUR PAJAK Wiremess 2, Kawat Las Argon 308 & 309 | 27102019
# INV & FAKTUR PAJAK Penta & Oxalic Acid | 14102019

INV/P3-PAK/191113
# INV. Samator PO :19/IX/PAK/PO/04 (O2, N2 & AR)
# INV. Joko Santoso AICA Pasuruan 04 & 07-11-19
INV/P3-PAK/191205
# INV. Alinco Filter Bag 100 pcs
# INV. Visikemi (Penta 5Ton & HPA 400kg)
INV/P3-PAK/191209 # INV. Santoso (AICA 20Ton) 04122019
INV/P3-PAK/200101
# INV. Samator (PO :19/X/PAK/PO/3 (N2 & AR))
# INV. KIA Pallet Lokal Kirim ( PO : 19/XII/PAK/PO/4 )
# INV. MAP Xylene ( PO : 19/XII/PAK/PO/1 )
# INV. Visikemi MT Penta (PO : 19/XI/PAK/PO/7 )
# INV. Joko Santoso 17/12/19
P/SJ/2/KEU 1. SJ Bisma 28092020 | 32 & 33/SJ/PAK/9/2020
2. SJ Satria Sarana S 25092020 | 29/SJ/PAK/9/2020
3. SJ CV Trisula WW. 28092020 | 34/SJ/PAK/9/2020
4. SJ CV Trisula WW. 23092020 | 27/SJ/PAK/9/2020
5. SJ Visikemi 14092020 | 13/SJ/PAK/9/2020
6. SJ Indocipta 11092020 | 08/SJ/PAK/9/2020
7. SJ Sriti Sari 12092020 | 11/SJ/PAK/9/2020

20/P/SJ/X/KEU/1 1. SJ Jaya Agrindo 02102020 | 03/SJ/PAK/10/2020

2. PT. PAK JO BISMA 02102020 | 04/SJ/PAK/10/2020
PT. PAK JO BISMA 03102020 | 05/SJ/PAK/10/2020
PT. PAK JO BISMA 04102020 | 11/SJ/PAK/10/2020

2020/XII/PAK/PAB-PU/03 Surat Permohonan Sertifikat Laik Fungsi PT. Perhutani Anugerah Kimia
# 1 Bendel dengan dokumen persyaratan Administrasi yang dibutuhkan.
 Nom Tgl Ket T R
6.373.000 6/11/2019 Diserahkan ke Bag Keuangan (P.
2.469.500 Wawan)
6.600.000
LUQMAN H.NURHAYADI YK.
6/19/2019 Diserahkan ke Bag Keuangan (P.
7.926.000
Wawan)
8.060.000 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
- 6/21/2019 Diserahkan ke Bag QMS (P. TrinovaLUQMAN H.TRINOVA BUDI S.

58,306,000 7/4/2019 jatuh Tempo 14/07/19 LUQMAN H. NURHAYADI YK.

3.765.000 11/07/2019 JATUH TEMPO 17/07/19 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
4.817.500 JATUH TEMPO 29/07/19
8.000.000 JATUH TEMPO 29/07/19

20.750.000 7/19/2019 SUCOVINDO Sudah Terbayar. LUQMAN H.NURHAYADI YK.

660.000

7/19/2019 LUQMAN H.SEPTERINA NUNING NA.

5.193.600 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
Jatuh Tempo 06/08/2019
4.000.000
7/19/2019 Jatuh Tempo 29/07/2019
7/22/2019 LUQMAN H.TRINOVA BUDI S.
3,404,500 8/3/2019 Jatuh Tempo 09/08/19 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
8/14/2019 #Jatuh Tempo 24/08/19 LUQMAN H.NURHAYADI YK.

#LUNAS

9/30/2019 LUQMAN H.NURHAYADI YK.

4,064,500 10/8/2019 # Jatuh Tempo 24/10/19 LUQMAN H.NURHAYADI YK.

4,804,404 10/12/2019 # Jatuh Tempo 07/11/19 LUQMAN H.NURHAYADI YK.

4.000.000 11/11/2019 14/11/2019 LUQMAN H.NURHAYADI YK.

9.204.500 25/11/2019
128.431.000 13/12/2019

6.446.000 LUQMAN H.NURHAYADI YK.

04/12/2019
5.780.812
11/13/2019 27/11/2019
8.060.000 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
16/12/2019
151.850.000
12/5/2019 24/01/2020
 3,853,875 12/9/2019 # JatuhTempo 04012020 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
6.600.000 LUQMAN H.NURHAYADI YK.
4.000.000
2.470.000
115.506.000
3.764.500
1/3/2020
10/3/2020 Diserahkan kepada P. Erwin LUQMAN H.Erwin

10/8/2020 Diserahkan kepada P. Erwin LUQMAN H.Erwin

_____________________________________ LUQMAN H.____________________

 TANDA TERIMA
FM-SU-11/REV.: 00/30052017

QTY URAIAN HARGA (Rp.) KETERANGAN

(Jatuh Tempo)

2020/XII/PAK/PAB-PU/03

1 Pkt. Surat Permohonan Sertifikat Laik Fungsi PT. Perhutani Anugerah Kimia - _______________________
# 1 Bendel dengan dokumen persyaratan Administrasi yang dibutuhkan.

Trenggalek, ________________
Diterima, Diserahkan,

____________________ LUQMAN H.

Catatan :
 TANDA TERIMA
FM-SU-11/REV.: 00/30052017

KETERANGAN
QTY HARGA (Rp.)

18 pkt PARCEL LEBARAN TAHUN 2021 ************* U/Kelurahan Surodakan.

Trenggalek, 10 Mei 2021

Diterima Oleh, Diserahkan Oleh,

___________________________ MOH. ANNAS

a/n. PT. Perhutani Anugerah Kimia

Catatan :