KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA.
ee SK KAMPUNG JEPAK
Pejabat Pendidikan Daerah Bintulu
KM 5, JIn Sultan Iskandar, Tel 086 201273 / 201921
97000 Bintulu, Sarawak ee eae eee
A. BORANG DEKLARASI
PERTANDINGAN
TARIKH & TEMPAT
NAMA PENUH qe
ALAMAT
JANTINA, tna UMUR | TARIKH LAHIR
NO KP / SUL LAHIR NO TELEFON
a. PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:
NAMA PENUH.
ALAMAT
HUBUNGAN.
NO TELEFON NOHP
b, SEJARAH PERUBATAN
Pemahkah anda menerima immunis
Tetanus? YA TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil:
Sila tandakan (7) Ya | Tidak Ya | Tidak |
Kecederaan pada sed atau tang Kecoderaan tau pombodhan erin |_|
Alohsengatan cba ubatubatan, rit lt Masalah Penafian Pony ama |
Mabuk Lau tau pergorakan Sawan
Masalsh psikolog atau helakuan | Diabetes
Migran’ pening kepala yang teruk Lain-lain masala (ayatakan) |
Pemahkah anda sebulan yang alu menghadapisebarang penyakit berjangkt ataupun terdedah kepada mereka yang
‘mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyahit?
Sekianya anda menjawab Ya pads SEBARANG sould ls, silo berihan aklumaterpernc di rua yang disediskan Sila nyatakan ka
eadansekarang stau ang lps perl diber perhatin yang lb semasaaktvd berlangsung. Lamptkan Kerastwmbebansekiraa yang,
isdn tidak monet:
WENJULANG PENDIDKAN NEGERI SARAWAK™
FLY KENYALANG FLY.FLY HIGH”KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA.
oe SK KAMPUNG JEPAK
Pejabat Pendidikan Daerah Bintulu
KM 5, JIn Sultan Iskandar, Ta 086 201273 / 201921
97000 Bintulu, Sarawak ta coe
Emel jabatan—: skkjepakbtu@)gmail.com
B, BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Saya,
No. Kad Pengenalan
pelajar yang bernama dalam
‘Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh] SK KAMPUNG JEPAK, BINTULU dengan ini
‘mengizinkan anak saya untuk menyertai
vyang diadakan mulai hingga
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian
saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan
dijalankan termasuk dalam masa perjlanan pergi dan balk
rahan pada sepanjang aktiviti / program
3. Saya juga mengizinkan anak saya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan memertukan tindakan
segera untuk berbust demikan,
Sekian, Terima kasin
Saya yang benar,
Tandatangan
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan ct Pee eee eee
‘Alamat Penuhy Rumah as
Telefon [Rumah]
[Pejabat]
{HP} 7 ¥ 7
Pengesahan Pihak Sekolah
( )
‘Tandatangan Pengetua/Guru Besar
Cop Sekolah
Tarikh:
WENJULANG PENDIDIAN NEGERI SARAWAK™
PLY KENYALANG FLY,FLY HIGH”