Astmul bronsic la copil

Actualizare date 2022/23, pentru studenti, rezidenti

 GINA 2022

• Afectiune heterogena
• Inflamatie aeriana cronica
• Definit de istoricul de simptome: wheezing, dispnee expiratorie, tuse
• Simptome variabile in timp si intensitate
• Variabilitate a LIMITARII fluxului aerian
Definitia astmului
• Prima definitie larg acceptata a astmului: in urma cu 30 ani *
- continua sa fie citata
- majoritatea clinicienilor nu masoara inflamatia bronsica si HRB
cand examineaza un pacient

*American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 225–44

• “…boala heterogena, de obicei caracterizata de

inflamatie cronica a cailor aeriene. Este definita de
istoricul de simptome respiratorii ca wheezing,
dispnee si tuse care variaza in timp si intensitate,
alaturi de limitare variabila a fluxului expirator.”
GINA 2018
Pavord ID, Beasley R, Augusti A et al. After Asthma: redefining airways diseases. Lancet 2018; 391(10118):350-400
Camargos CA. Transformational thinking about asthma. Lancet 2018; 391 (10118): e2-e3
 Diagnosis of asthma
• The diagnosis of asthma is based on a history of variable respiratory symptoms
and demonstration of variable expiratory airflow limitation
• Test before treating, wherever possible
• Symptoms, variability in lung function, and airway hyperresponsiveness are decreased by ICS, so it
is often more difficult to confirm the diagnosis after controller treatment is started
• The flow-chart (Box 1-1) has been updated in 2022 to emphasize the different
approach for initial diagnosis compared with confirming the diagnosis in
patients taking controller treatment
• Diagnostic approaches for patients taking controller treatment are in Boxes 1-3 and 1-4
• At a global level, spirometry before and after bronchodilator is the most useful
initial investigation
• Optimize the conditions for testing, if possible (e.g. when symptomatic, and after withholding
bronchodilators)
• In patients on controller treatment, more than one test is often needed
• GINA will review GRADE evidence from ERS Task Force on diagnosis of asthma
(Louis et al, ERJ 2022)
Diagnosis of asthma

GINA 2022, Box 1-1 © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Ce se știe despre astmul bronșic? (1)

• Boală frecventă, comună, potențial severă

- impact asupra pacientului, familiei, societății

• Duce la :
- simptome respiratorii
- limitarea activității
- exacerbări (necesită tratament de urgență, pot fi fatale )

• Poate fi tratat eficient = control bun al bolii

Ce se știe despre astmul bronșic? (2)

• Asociat cu:
- flux expirator variabil
- bronhoconstricție
- îngroșarea pereților bronșici
- creșterea cantității de mucus
• Triggeri multipli
- infecții virale
- alergeni domestici, ocupaționali
- expunre la fum de țigară
- efort
- stress
- medicație (AINS, aspirină, beta-blocante)
• Prezintă exacerbări (atacuri acute)
Exacerbările astmatice

• Pot fi fatale

• Sunt mai frecvente, mai severe în:

- astmul necontrolat
- la pacienți cu risc crescut (alergie multiplă, sever; alergii
alimentare)

• Pot apărea și la pacienții care iau medicație preventivă

• Se trateaza cu medicație de urgență (reliever)

Astmul la copil: date epidemiologice

• Cea mai frecventa boala cronica a copilariei

- 300 milioane copii pe glob
-15% din copiii de varsta scolara
- aproximativ 400 000 decese anual

• Costuri totale (SUA)> 50 miliarde USD/an

• Incidenta, prevalenta in crestere
• Majoritatea au forme usoare/moderate
• 5% forme severe
O alta abordare a bolilor cailor aeriene:
progrese in gandirea conceptuala despre astm

• Astmul, cunoscut din antichitate: termen generic

- se refera la o premiza de diagnostic
- descrie simptome, nu un diagnostic

• Componentele limitarii fluxului aerian (fixa si variabila) determinate de:

- inflamatia bronsica (eozinofilica, neutrofilica, ambele/niciuna, in f de varsta)
- infectia bronsica
- mecanisme imune respiratorii alterate

Bush A, Pavord ID. After the asthmas: star wars and star trek. Eur Respir J 2017; 50:1701362
Astmul bronsic: afectiune complexa

• Considerata o boala de dezvoltare

- aparatul respirator si raspunsul imun (RI) sunt alterate
- alterarea RI de catre impactul cu factori de mediu
- indivizi cu predispozitie genetica
• Boala enigmatica a copilariei:
- se dezvolta precoce sau tardiv in copilarie
- poate pesista/remite
• Fenotipuri complexe influentate de factori multipli
• Influentele genetice: ~50% din riscul de a dezvolta
astm
Turner S. From early origins. Who and why does asthma develop? Curr Pediatr Rev 2015. 2(6):104-11
 Complexitatea astmului (1)

• Astmul simptomatic are efecte de durata (toata viata) asupra:

- functiei pulmonare
- severitatii bolii
• Nevoia de control imbunatatit al bolii
• Fenotipuri multiple
• Endotipuri imunologice heterogene
Complexitatea astmului (2)

• Afectiunile virale respiratorii insoțite de wheezing,

tuse sunt frecvente la copilul mic
• Decizia de a considera debutul astmului cu ocazia
infectiilor virale, este dificila

• Dg mai probabil la copilul mic este, cand:

- tusea/wheezingul apar in absența infectiei virale (la
efort, expunere la alergeni, plans, ras)
- exista istoric de alte afectiuni alergice (eczema, RA, astm
la parinti)
- imbunatatire la 1-2 luni dupa tratament, inrautatire la
oprirea acestuia
 Recunoasterea diversitatii astmului
Astmul: un nou concept? importanta definirii fiziopatologiei individuale
personalizarea diagnosticului
tintirea ingrijirilor

• Morbiditate si mortalitate globala considerabila

• Conceptul despre astm: a fost prea simplu

- similar la toti indivizii->”trebuie tratat la fel!”
- limitarea profesionistilor in a progresa in managementul bolii
- supra- si subdiagnosticat

Papi A, Brightling C, Pedersen SE et al. Asthma. Lancet 2018; 391:783-800

Reddy MB, Covar RA. Asthma phenotypes in childhood. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016;16:127-134
• Nu mai vorbim despre “astm“, ci despre “tipuri de astm”

• E necesara stratificarea pacientilor in functie de:

- factori sociali
- factori de mediu (sensibilizare alergica)
- factori extrapulmonari (comorbiditati)

• Identificarea pacientilor cu risc de evolutie nefavorabila (biomarkeri) -> beneficii de la CSI

 Factori de risc pentru dezvoltarea astmului

• Predispozitii genetice care se suprapun:

- predispoziție la dezvoltare pulmonara anormala
- maturare imuna intarziata
- predispozitie la infectii virale respiratorii
- sensibilizare alergica precoce
- predispozitie la HRB
- modificari ale expresiei genetice sub influența”factorilor de mediu
• Expunere antenatala: fum de tigara, poluanti
• Istoric familial de astm si alergii

Sly PD. The early origins of asthma: who is really at risk? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Feb;11(1):24-8.
•.

Functia pulmonara este prestabilita la varsta prescolara

• FP la inceputul varstei adulte este un predictor de mortalitate si BPCO

• 4 traiectorii de FP in copilarie:
- persistent crescuta
- normala
- sub medie
- persistent scazuta (5%), asociata cu:
- wh recurent cu exacerbari severe
- sensibilizare alergica precoce
- expunere la fum de tigara

Belgrave DCM, Granelle R, Turner SW et al. Lung function trajectories from pre-school age to adulthood and their associations with early life factors:
a retrospective analisysis of three population-based birth cohort studies. Lancet Respir Med 2018 Jul; 6(7):526-534
Clasificarea fenotipurilor de astm in copilarie

Bazat pe simptome Caracteristici inflamatorii

• Varsta la debut (biopsie, sputa indusa, LBA)
• Istoric natural • Eozinofilic
• Severitate • neutrofilic

Bazat pe trigger Markeri noninvazivi

• Alergic vs non-alergic • FeNO
• Indus de efort • Exhaled breath condensate (EBC)
• Indus viral/mai multi triggeri Functie pulmonara
Raspuns la tratament • Obstructie fixa vs. reversibila la
bronhodilatatoare
• Responsiv la CST
• HRB la efort, aer rece, chimice

Henderson J, Granell R, Sterne J. The search for new asthma phenotypes. Arch Dis Child. 2009;94:333–6.
ENDOTIPUL …“subtip al unei conditii definit de un mecanism functional
sau fiziopatologic unic sau distinctiv”

Necesitatea recunoasterii endotipurilor in astm datorita:

• Heterogenicitatii A
• Mecanismelor fiziopatologice/moleculare distincte

Determinarea de biomarkeri specifici, importanta pentru:

• ghidarea diagnosticului
• fenotipare
• managementul bolii
• prezicerea raspunsului la tratament
Licari A, Castagnoli R, Brambilla I et al. Asthma endotyping and biomarkers in childhood asthma. Ped Allergy Immunol Pulmonol 2018; 31 (2)
Endotipul (T2) -“high asthma”
• Inflamatie eozinofilica, initiate de “alarmine”
- IL-25, IL-33, limfopoietina stromala timica
Mecanismele
- secretate fiziopatologice ale astmului
dupa un trigger in epiteliul bronsic (alergen, microb,
poluant)
• productie de mucus
- sustinuta de eliberarea de IL-4, IL-5, IL-13, celule Th2, NK, celule
• fibroza subepiteliala
progenitoare eozinofilice/bazofilice
• remodelare
- recrutarebronsica
de eozinofile, mastocyte, bazofile in CA
• HRB - sinteza de Ig E

• Raspuns bun la corticoterapie

• Target pt terapia biologica (anti IL-5, anti-Ig E)

Robinson D, Humbert M,Buhl R et al. Revisiting Type 2-high and Type 2-low airway inflammation in asthma: current knowledge and therapeutic
implications. Clin Exp Allergy 2017; 47:161–175.
 Endotipul (T2) - “low asthma”

• Mai putin cunoscut

• Intretinut de inflamatia neutrofilica/paucigranulocitara
• Sustinut de IL-8, IL-17A, IL-2.2, alte cytokine Ly, din celule epiteliale
• Rar
• La pacienti cu boala severa
• Insensitivitate la CST, rezistenta

Samitas K, Zervas E, Gaga M. T2-low asthma: current approach to diagnosis and therapy. Curr Opin Pulm Med 2017; 23:48–55.
Astmul sever, rezistent la terapie (ASRT)

• Caracteristici inflamatorii demonstrate prin bronhoscopie, LBA,

biopsie EB
- eozinofilie bronsica, fara neutrofilie
- mastocite crescute
- remodelare bronsica
- absenta citokinelor T2
- persistenta inflamatiei eozinofilice dupa CST sistemici

Bossley CJ, Fleming L, Ullmann N, Gupta A et al. Assessment of corticosteroid response in pediatric patients with severe asthma by using a
multidomain approach. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:413–420.e6.
 FeNO este un factor predictiv pt astmul debutat la prescolar:
• se coreleaza cu HRB, eozinofilia, IgE serice
• marker surogat pt inflamtia bronsica eozinofilica
• identifica copiii cu A eozinofilic cu raspuns la ICS

Licari A, Castagnoli R, Brambilla I et al. Asthma endotyping and biomarkers in childhood asthma. Ped Allergy Immunol Pulmonol 2018; 31 (2)
Endotipul eozinofilic la copil Eozinofilia din CA este prezenta la cei
cu wheezing atopic

• Cel mai frecvent

• Clinic se suprapune cu A sever cu debut precoce
- simptome necontrolate
- atopie crescuta
- FP afectata
- HRB crescuta
- exacerbari numeroase
- raspuns la CST
• Subset de copii cu eozinofilie bronsica persistenta dupa doze crescute de CST

Gibson PG, Simpson JL, Hankin R, et al.Relationship between induced sputum eosinophils and the clinical pattern of childhood asthma. Thorax 2003;
58:116–121.
Guilbert TW, Bacharier LB, Fitzpatrick AM. Severe asthma in children. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:489–500.
 Controlul astmului

Controlul simptomelor Prevenirea decesului

Normalizarea FP Reducerea exacerbarilor

Imbunatatirea Scaderea
controlului riscului
Imbunatatirea Reducerea vizitelor
statusului functional de urgenta

Imbunatatirea Minimalizarea
calitatii vietii efectelor tratamentului
Rolul infectiilor virale in exacerbarile astmatice

• Riscul de astm si wh recurrent este promovat de catre interactiunea intre:

- factorii de virulenta virali
- FR personali (genetici)
- factori de mediu (microbiomul respirator)

• Alergia si A sunt FR pentru afectiuni mai frecvente/severe legate de RV

• 60-80% din exacerbari date de RV

• wh recurrent si sensibilizarea alergica: predictor independent pentru A la 6 si 13 ani
• RV+sensibilizare+expunere crescuta: risc de exacerbari severe
• cei care dezvolta astm precoce au un fenotip imun cu susceptibilitate crescuta la RV
Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the development and exacerbation of asthma in children. J AllergyClin Immunol 2017; 140(4):895-906
• paradoxal, terapia regulata cu CSI reduce exacerbarile la toate varstele
În ciuda dezvoltării medicinei...
Astmul este o problemă de sănătate publică

• Diagnosticul la copil se pune mai devreme

• Efectele adverse ale debutului precoce și controlului

slab pot persista în viața adultă

• Nu există nici un tratament care să prevină apariția A

• Incidența este în creștere

Există strategii de diminuare a impactului asupra
sănătății publice

• Modificarea aderenței la tratament

- aderența scăzută duce le spitalizări, vizite de urgență
- tehnologii moderne
- tratamente noi
• Tratamentul de fond: CTI (tratament ”controller”)
- scade inflamația bronșică
- se poate combina cu LABA
- efecte adverse potențiale
- strategii noi în A ușor la copil (tratament intermitent)
• Substanțe biologice (imunomodulatoare)
Obiectivele tratamentului astmului bronșic

• 1. Diagnosticarea corectă a astmului bronșic

- la copilul mic deseori dificil
- contează factorii de risc
- fenotipuri diverse, variabile în timp
• 2. Respectarea stratificării, pe trepte de severitate
• 3. Tratament individualizat
• 4. Se va ține cont de factorii care pot influența
adererența
- medicație disponibilă
- profilul de siguranță
- costurile
 1. Diagnosticul de astm bronșic: proces complex

• Boală complexă, variabilă, heterogenă

- inflamție cronică a CA
- istoric de simptome respiratorii: wheezing, tuse
- flux expirator variabil

• Dg trebuie confirmat

• La copil este de multe ori subapreciat/supraapreciat

 Criterii de diagnostic pentru astm (1)

• Istoric de simptome respiratorii variabile (tuse, wheezing, dispnee)

- unul/mai multe
- variabilitate în timp, intensitate
- pot apărea/se pot agrava noaptea
- declanșate de triggeri
- se înrăutățesc în infecțiile virale
 Criterii de diagnostic pentru astm (2)

Evidențierea variabilității fluxului expirator

• FEV1 scăzut
• FEV1/CVF scăzute
• Documentarea variabilității
- răspuns bronhodilatator (reversibilitate )>12% (200ml)
- variația diurnă a PEF :13%
- FEV1 crește : 12% după 4s de CTI
• Variabilitatea mare crește probabilitatea diagnosticului
• Testare repetată
• În exacerbări severe poate lipsi reversibilitatea
Evaluarea pacientului cu astm
• Controlul simptomelor și al FP
- simptome în ultimele 4 săpt
- identificarea FR pentru control scăzut
- FP înainte de tratament, dup 3-6l, anual
• Tratamentul
- medicație folosită, efecte advrese
- tehnica
- aderența?
- plan scris cunoscut
- atitudinea
• Comorbiditățile
- rinita alergică, rinosinuzita
- RGE
- obezitate
- altele (apnee de son, anxietate, depresie)
Factori de risc pentru control scăzut al astmului

• Simptome necontrolate
• Lipsa prsecrierii CSI
• Folosirea frecventă a SABA
• FEV1 scăzut (<60% vp)
• Probleme majore economice, psihosociale
• Expunere la fumat, alergeni
• Comorbidități: obezitate, rinosinuzita, alergii
alimentare
• Crize severe, TI
• Eozinofilie sanguină, spută
 3. Tratamentul individualizat

• Presupune cunoașterea fenotipurlor, endotipurilor

• Se pot utiliza substanțe biologice (imunomodulatoare), în funcție de
caracteristicile pacientului
- țintesc molecule care contribuie la dezvoltarea A și/sau progresiei
- majoritatea vizează A alergic
Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Lebrikizumab, Dupilumab
VEZI TABEL GINA 22
• Cooperarea între pacient și medic pentru strategii individualizate
Chestionare de control al astmului
Tratamentul stadializat : schimbare in GINA 2022, f de varsta(1)

• Treapta 1:
• Treapta 2:
 Factori de luat în considerare în astmul copilului (1)

• Afecțiunile virale însioțite de wheezing sunt frecvente în copilărie

(RV, RSV)
• Nu orice afecțiune cu wheezing este astm
• Clasificări diverse în funcție de:
- simptome (Wh episodic/multi-trigger))
- trendul temporal(Wh tranzitoriu, persistent)
• FP nu poate fi evaluată la orice copil (dificil sub 5 ani)
• Episoadele cu Wh se vor trata cu SABA inițial, indiferent de dg
Factori de luat în considerare în astmul copilului (2)

• Trial de terapie controller dacă există factori sugestivi pt astm

• Evaluarea controlului simptomelor sub 5 ani: dificilă
• Evidențele tratamentului sub 5 ani, slabe (Eopp.)
• Se recomanda abordare stratificată bazată pe:
- tipul simptomelor
- riscul de exacerbare
- efecte adverse
- răspunsul la tratamentul inițial
 Particularități în tratamentul astmului la copil

• Exacerbarea astmatică
- creșterea Wh acută/subacută, dispnee
- tuse frecventă, mai ales în somn
- letargie, toleranță scăzută la efort
- afectarea activității zilnice, alimentației
- răspuns slab la SABA
• Terapia inițiată la domniciliu se va controla
• Se va verifica tipul de inhalator folosit, tehnica
• În cazul exacerbărilor severe: spitalizare și se vor aplica shemele de
tratament corespunzătoare*