:

KERTAS KERJA MONITORING KEGIATAN STOK OPNAME

FASYANKES UPTD PUSKESMAS........

PROVINSI :
SATUAN KERJA : Fasyankes UPTD Puskesmas.........
ALAMAT :
NAMA PIMPINAN :
NIP :
TANGGAL PENGAWASAN :

A. HASIL PENGHITUNGAN FISIK PER TANGGAL KEDATANGAN AUDITOR

Hasil Stock Opname APIP (jumlah dosis)

No Jenis Vaksin
Baik ED Rusak Jumlah

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 0

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS 0
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) 0
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 0
5 CoronaVac COVID19 (dosis) 0
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 10 VIAL 0
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 DOSIS 0
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) 0
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) 0
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) 0
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND) 0
12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 VIAL 0
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS 0
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) 0
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS 0
16 COVID-19 VACCINE MODERNA 0
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 0
 18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) 0
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) 0
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) 0
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) 0
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL 0
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 0
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS 0
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) 0
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 0
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) 0
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) 0

B HASIL MONITORING PENGHITUNGAN STOK OPNAME

Saldo menurut Hasil

Saldo menurut HASIL STOK perhitungan APIP
No Jenis Vaksin OPNAME mitra pengawasan (hasil traceback) Selisih (dosis) KETERANGAN
per 31 desember 2022 *KKA traceback
tersendiri

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 0

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS 0
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) 0
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 0
5 CoronaVac COVID19 (dosis) 0
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 10 VIAL 0
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 DOSIS 0
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) 0
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) 0
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) 0
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND) 0
12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 VIAL 0
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS 0
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) 0
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS 0
16 COVID-19 VACCINE MODERNA 0
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 0
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) 0
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) 0
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) 0
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) 0
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL 0
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 0
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS 0
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) 0
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 0
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) 0
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) 0

...........................,.............................................
Diketahui Oleh Kepala UPTD Puskesmas.............. Pengelola Vaksin UPTD Puskesmas.............

............................................................................. ..............................................................
KERTAS KERJA MONITORING STOL OPNAME (TRACEBACK)
FASYANKES UPTD PUSKESMAS...........
PER TANGGAL 31 DESEMBER 2022

Pergerakan Vaksin antara tanggal 31 Desember 2022 dengan tanggal pemeriksaan fisik auditor
(subsequent event) - didukung dengan bukti transaksi yang valid dan memadai
Selisih Saldo
Saldo sisa vaksin Saldo sisa Vaksin Saldo sisa
sisa Vaksin
Berdasarkan HASIL berdasarkan hasil Vaksin audited
No Jenis Vaksin audited
stok opname pemeriksaan fisik (stok Penerimaan Total Total (hasil Keterangan Selisih
Vaksin Diterima Total Distribusi dengan
MANAGEMENT (EP) opname) per Tanggal Pengembalian Pengembalian Konsumsi traceback)
(dosis) (dosis) pencatatan EP
per 31 Desember 2022 31 Januari 2023 (dosis) Distribusi (dosis) vaksin (dosis) (3) - (10)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS - 0 contoh:
2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS - 0 1. terdapat selisih vaksin
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) - 0 yang tidak dapat
dijelaskan sebanyak...
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL - 0
2. Terdapat vaksin yang
5 CoronaVac COVID19 (dosis) - 0 dibuang karena
- 0 rusak/tidak layak
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10
DOSIS, ISI 10 VIAL sebanyak…. (didukung
- 0 dengan bukti
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 fisik/keterangan)
VIAL @ 10 DOSIS
3. Terdapat vaksin yang
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) - 0
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) - 0
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) - 0
11 COVID-19
COVID-19 VACCINE
VACCINE ASTRAZENECA
ASTRAZENECA (THAILAND)
(UK) 8 DOSIS, 1 - 0
12 BOX ISI 10 VIAL - 0
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS - 0
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) - 0
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS - 0
16 COVID-19 VACCINE MODERNA - 0
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) - 0
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) - 0
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) - 0
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) - 0
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) - 0
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) - 0
23 VACCINECORONAVAC
VAKSIN AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL
, 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH - 0
24 SINOVAC - 0
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS - 0
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) - 0
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS - 0
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) - 0
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) - 0

KETERANGAN
Subsequent event merupakan transaksi/kejadian pergerakan masuk keluar vaksin yang terjadi di antara tanggal cut off audit dengan tanggal kedatangan auditor melakukan stock
opname. Data yang dipakai pada subsequent event merupakan data real pergerakan vaksin seperti SBBK, bukan hanya catatan SMILE. Subsequent event dapat meliputi:
Penerimaan Adalah vaksin yang telah diterima oleh Gudang vaksin kako/prov/faskes dari EP diatasnya (misal gudang vaksin Kako menerima
vaksin dari EP- Provinsi)
Penerimaan pengembalian adalah pengembalian yang dilakukan oleh tingkat di bawahnya dan sudah diterima (nantinya vaksin tsb bisa direalokasi). Contoh:
Pengembalian dilakukan oleh Faskes, Dinkes Kako mencatat sebagai penerimaan distribusi, fasyankes mencatat sebagai
pengeluaran distribusi.
Distribusi merupakan pembagian vaksin yang dilakukan oleh penyedia vaksin ke entitas di bawahnya. contoh distribusi vaksin oleh kako ke EP-
Fasyankes (yang punya SMILE)

Pengembalian distribusi merupakan pengembalian yang dilakukan oleh entitas pencatatan ke penyedia vaksinnya. misal pengembalian yang dilakukan oleh
Kako ke Provinsi, atau pengembalian vaksin dari faskes ke dinas kesehatan kako akan tercatat di menu ini.
Konsumsi adalah pengeluaran vaksin untuk digunakan (konsumsi tidak sama dengan distribusi). Konsumsi vaksin biasanya untuk penggunaan
vaksin digunakan sendiri, disalurkan ke sentra-sentra vaksinasi atau penyerahan vaksin dari kako ke fayankes pelanggan (yang tidak
ada SMILE).
* Contoh Kasus:
APIP diminta untuk meyakini saldo vaksin per 31 Desember 2022 di dinkes kabupaten xxx. APIP baru datang dan dapat melaksanakan stok opname pada tanggal 7 Januari 2023. Dari
hasil lapangan diperoleh data untuk jenis vaksin "ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS" sebagai berikut:

Penghitungan stok opname

Kolom No Keterangan Dosis Dokumen Pendukung
(3) Saldo menurut EP per 31 Desember 2022 yang
1000 Berita perlu
acara ataudicek
hasil
penghitungan fisik per 31
des 21 oleh EP
(4) Saldo Vaksin berdasarkan hasil penghitungan fisik 500
auditor per 7 Januari 2023
Subsequent event
terdapat Vaksin Diterima dari pusat antara tanggal
(5) 31 Desember 22 sd 7 Januari 23 700 bukti penerimaan vaksin
(SBBK)
300 bukti penerimaan vaksin
(6) (BAST/SBBK)
Terdapat Penerimaan Pengembalian dari Kab/Kota
antara tanggal 31 Desember 22 sd 7 Januari 23
400 bukti pengeluaran vaksin
(7) terdapat pendistribusian ke Fasyankes antara (SBBK)
tanggal 31 Desember 22 sd 7 Januari 23
200 bukti pengeluaran vaksin
(8) (BAST/SBBK)
Total Pengembalian Distribusi ke Provinsi di antara
tanggal 31 Desember 22 sd 7 Januari 23
500 Laporan penggunaan
vaksin oleh PIC sentra
(9) terdapat konsumsi vaksin dinkes kab/kota ke vaksinasi atau fasyankes
Fasyankes antara tanggal 31 Desember 22 sd 7 pelanggan
Januari 23

Saldo vaksin Audited per 31 Desember 2022 600

(10)
(audited hasil traceback)
400
Selisih Saldo Vaksin audited dengan Hasil
(11)
pencatatan EP per 31 Desember 2022
(3)-(10)

Simpulan: terdapat koreksi saldo persediaan per 31 Desember 2022 atas vaksin jenis "ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS"
sebesar 400 dosis (harus dimuat dalam BA terkait tindak lanjut penyelesaian oleh management)

Diketahui Oleh Kepala UPTD Puskesmas.............. ...........................,.............................................

Pengelola Vaksin UPTD Puskesmas.............

.............................................................................
..............................................................