Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 107: Kateterizacija plućne arterije

Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Postoji jezgra točnih i pouzdanih hemodinamskih informacija dobivenih iz katetera plućne arterije (PAC) koji nije lako dostupan ni s jednog
drugog pojedinačnog uređaja.

2.  Najpouzdanija mjerenja tlaka dobivena iz PAC­a su kontinuirani sistolički i dijastolički tlakovi plućne arterije; najmanje pouzdan je tlak okluzije
plućne arterije (ili "klinasti").

3.  Držanje brzih infuzija tekućine putem uvoditeljskih i proksimalnih PAC priključaka i isključivanje inflacije sekvencijalnih kompresijskih uređaja
(SCD) poboljšava točnost termodilucijskog srčanog izlaza (CO).

4.  Svo2 nije u korelaciji s CO u kritično bolesnih pacijenata; povećava se u P[v­a]co2 gradijent je obrnuto proporcionalan CO.

5.  Informacije iz bilo kojeg hemodinamičkog monitora moraju se tumačiti u kontekstu kliničke situacije (npr. Dijagnoze, fizikalni pregled,
laboratorijski, radiološki), cilj liječenja i odgovor na liječenje.

PAC, koji se naziva i kateter desnog srca ili nazvan po svojim tvorcima kateter Swan­Ganz, predstavljen je 1970. godine.1 Izrađen od fleksibilne plastike
(polivinil klorida) s balonom na napuhavanje na vrhu, PAC je usmjeren uz krevet, bez potrebe za fluoroskopijom, središnjom venom, koristeći protok
krvi kroz desno srce, u plućnu arteriju, vođen valnim oblicima tlaka prikazanim na noćnom monitoru. Harry Swan razvio je koncept korištenja
flotacijskog uređaja dok je promatrao jedrilice i u početku je planirao koristiti uređaj sličan jedru, ali balon se pokazao sigurnijim sučeljem unutar
krvnih žila i srčanih komora. Norman Ganz je razvio termodilucijsku CO sposobnost PAC­a.

Upotreba PAC­a dosegla je vrhunac tijekom 1980­ih i 1990­ih, ali upotreba je od tada zaostala zbog svoje invazivne prirode i naknadnih randomiziranih
kontroliranih studija koje pokazuju da nema koristi od ishoda (tj. smanjena smrtnost, zatajenje organa, duljina boravka ili troškovi).2,3 Unatoč tome,
ostaje jezgra točnih i pouzdanih hemodinamskih informacija, koje nisu lako dostupne s bilo kojeg drugog pojedinačnog uređaja, koje se mogu dobiti
od PAC­a.

Nedostatak dokazanog poboljšanja ishoda pacijenta pri korištenju PAC­a je multifaktorski. Glavni čimbenici uključuju oslanjanje na netočne podatke
(npr. Tlak okluzije plućnih arterija [PAOP]) za usmjeravanje upravljanja; činjenicu da je PAC tehnologija praćenja, a ne terapijska tehnologija; i da su
kritične bolesti koje PAC koristi za upravljanje kao što su septički šok, akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) i višestruko zatajenje organa
sindromi koji nemaju specifično liječenje i ishodi nisu izravno ovisni o hemodinamskim varijablama.

Ovo poglavlje opisuje standardnu PAC anatomiju, funkciju, indikacije za umetanje, tehniku umetanja, komplikacije i dobivanje pouzdanih podataka uz
vođenje hemodinamičkog upravljanja uz krevet.

PAC ANATOMIJA
Ovdje je opisan standardni triple port VIP 7.5­Fr PAC. Dvostruka lumenska luka PAC ima identične komponente, osim nedostatka dodatnog infuzijskog
lumena.
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Duljina umetanja PAC­a (slika 107–1) iznosi 110 cm s vanjskim promjerom od 2,3 mm (7,5 Fr). Kateter je žute boje i izrađen od ekstruzija polivinil
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 1 / 19
klorida. Postoje 3 glavna unutarnja lumena (slika 107–2): distalni PA lumen otvara se na vrhu katetera, proksimalni injektat lumen (koji se
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
naziva i desni atrijalni [RA] ili središnji venski tlak [CVP] lumen) otvara se pri 27 cm proksimalnom vrhu katetera, a infuzijski lumen otvara se uz
proksimalni lumen, na 29 cm. Osim 3 glavna lumena, vrh katetera ima mali lateks balon kapaciteta 1,5 mL koji se može napuhati (promjera 11 mm) i
 Access Provided by:
PAC ANATOMIJA
Ovdje je opisan standardni triple port VIP 7.5­Fr PAC. Dvostruka lumenska luka PAC ima identične komponente, osim nedostatka dodatnog infuzijskog
lumena.

Duljina umetanja PAC­a (slika 107–1) iznosi 110 cm s vanjskim promjerom od 2,3 mm (7,5 Fr). Kateter je žute boje i izrađen od ekstruzija polivinil
klorida. Postoje 3 glavna unutarnja lumena (slika 107–2): distalni PA lumen otvara se na vrhu katetera, proksimalni injektat lumen (koji se
naziva i desni atrijalni [RA] ili središnji venski tlak [CVP] lumen) otvara se pri 27 cm proksimalnom vrhu katetera, a infuzijski lumen otvara se uz
proksimalni lumen, na 29 cm. Osim 3 glavna lumena, vrh katetera ima mali lateks balon kapaciteta 1,5 mL koji se može napuhati (promjera 11 mm) i
ispuhati (promjer 7 mm) putem lumena inflacije. Šprica "krvavog plina" od 3 mL, modificirana za povlačenje najviše 1,5 mL zraka, povezana je s
inflacijskim lumenom. Lumen inflacije ima bravu koja može spriječiti nenamjernu inflaciju balona ili zračnu emboliju u slučaju da se i štrcaljka odvoji i
balon ima defekt (slika 107–3A i B). Termistor se nalazi oko 4 cm proksimalnog do PAC vrha. Na proksimalnom kraju katetera, termistotorni
konektor, zaštićen crvenom poklopcem koji se može ukloniti omogućuje spajanje na električni kabel koji prenosi informacije o tjelesnoj temperaturi
jezgre iz termistora na monitor (slika 107–4).

Slika 107.­1.

Standardna trostruka luka VIP 7.5­Fr PAC (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Oznake označavaju sljedeće PAC duljine: svaki tanki pojas = 10 cm, svaki
debeli pojas = 50 cm, na primjer, 1 debeli + 1 tanki pojas = 60 cm.

Slika 107.­2.

Izbliza PAC portovi: žute cijevi (distal PA), plave cijevi (proksimalni injektat), bijele cijevi (proksimalna infuzija) i crvene cijevi (luka za napuhavanje
balona). Crvena kapa pokriva vezu s termistorom.

Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello
Slika 107.­3. Page 2 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
A . Inflacijska luka povezana s modificiranom špricom za špricu plinova u krvi. Imajte na umu da su crvene oznake u skladu što znači da je ulazna luka
inflacije otvorena. B . Crvene oznake su pomaknute što ukazuje na to da je inflacijska luka zaključana.
Slika 107.­2. Access Provided by:

Izbliza PAC portovi: žute cijevi (distal PA), plave cijevi (proksimalni injektat), bijele cijevi (proksimalna infuzija) i crvene cijevi (luka za napuhavanje
balona). Crvena kapa pokriva vezu s termistorom.

Slika 107.­3.

A . Inflacijska luka povezana s modificiranom špricom za špricu plinova u krvi. Imajte na umu da su crvene oznake u skladu što znači da je ulazna luka
inflacije otvorena. B . Crvene oznake su pomaknute što ukazuje na to da je inflacijska luka zaključana.

Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 3 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 107.­4.
 Access Provided by:

Slika 107.­4.

Crvena kapica uklonjena iz veze termistora.

Komplet za uvođenje (vidi kasnije pod PAC umetanjem) uključuje omotač katetera koji se stavlja preko PAC­a prije umetanja kako bi se omogućila
sterilna manipulacija PAC dubinom nakon umetanja. Neki uvoditelji mogu zaključati PAC kako bi spriječili migraciju, u onima koji to ne čine, pruža se
komad trake kako bi se osigurao proksimalni kraj omotača katetera na PAC koji pomaže u odupiranju migraciji PAC­a.

PAC (OPIS FUNKCIJE)
Funkcionalne komponente PAC­a navedene su u tablici 107.–1. Izravni parametri dobiveni iz PAC­a navedeni su u tablici 107.–2.

Table 107–1
PAC: functional components.

Component Function

110­cm This length allows passage from the femoral vein to the PA if the neck veins are not accessible
length
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 4 / 19
Distal PA Used to monitor pressure waveforms during PAC insertion and continuous PAP after insertion; PAOP during balloon inflation; true mixed
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
lumen venous blood gas sampling
 Access Provided by:

PAC (OPIS FUNKCIJE)
Funkcionalne komponente PAC­a navedene su u tablici 107.–1. Izravni parametri dobiveni iz PAC­a navedeni su u tablici 107.–2.

Table 107–1
PAC: functional components.

Component Function

110­cm This length allows passage from the femoral vein to the PA if the neck veins are not accessible
length

Distal PA Used to monitor pressure waveforms during PAC insertion and continuous PAP after insertion; PAOP during balloon inflation; true mixed
lumen venous blood gas sampling

Proximal RA CVP/RAP monitoring, fluid bolus for thermodilution CO, infusions
lumen

Proximal Additional infusion port; can perform the functions of the proximal RA lumen port if the RA port becomes occluded
infusion port
(VIP)

Balloon Filled via the inflation port during insertion to protect the endocardium from the PAC tip and carry the PAC forward through the right
heart; inflated after PAC placement in the PA to determine proper positioning of the PAC; when inflated may provide PAOP

Thermistor 4 cm proximal to the tip; monitors core body temperature; senses temperature change used for thermodilution CO

CO, cardiac output; CVP, central venous pressure; PA, pulmonary artery; PAC, pulmonary artery catheter; PAOP, pulmonary artery occlusion pressure; RA, right
atrial; RAP, right atrial pressure.

Table 107–2
PAC: direct measurements.

Direct Data Accuracy Comments Additional Information

CVP/RAP (normal: Accurately reflects central venous pressure This parameter should This parameter does not require a PAC and may be

< 8 mm Hg) which is equal to right atrial pressure; RAP = not be used for obtained via a central venous catheter. In the PAC the
RVEDP in the absence of TR; both CVP and hemodynamic clinical proximal infusion port will be usually located in the
RAP are inaccurate determinants of decision making. SVC, but may also be located within RA or less
intravascular volume or RV preload. commonly within the introducer catheter.

RV pressures Accurately reflects RV pressures. Noted during PAC RV systolic pressure is normally equal to the PA

(systolic/diastolic) insertion; RV pressures are systolic pressure; RV diastolic pressure is normally
15­30/0­8 mm Hg not present after the equal to the mean right atrial pressure.
(normal) distal tip passes into the
pulmonary artery.

Pulmonary artery Accurately reflects continuous PA Continuously displayed The true left ventricular end­diastolic pressure is less

pressures pressures; more accurate than PAP and monitored from the than the PAD pressure.
(systolic/diastolic) estimated by echocardiography. distal port once PAC is in
15­30/4­12 mm Hg; final position in the
mean: ≤ 20 mm Hg pulmonary artery.
(normal)
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello
PAOP < 12 mm Hg The pressure obtained after the PAC The most inaccurate Page 5 / 19
The main purpose of balloon inflation should not be
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(normal) balloon is inflated when the tip of the PAC is parameter derived from to determine a PAOP per se, but to determine that the
in the PA. Highly inaccurate, does not reflect the PAC. Interpretation PAC tip is not located too distally in the PA.
LVEDP, LV preload, or intravascular volume. errors,
 pressures pressures; more accurate than PAP and monitored from the than the PAD pressure.
Access Provided by:
(systolic/diastolic) estimated by echocardiography. distal port once PAC is in
15­30/4­12 mm Hg; final position in the
mean: ≤ 20 mm Hg pulmonary artery.
(normal)

PAOP < 12 mm Hg The pressure obtained after the PAC The most inaccurate The main purpose of balloon inflation should not be

(normal) balloon is inflated when the tip of the PAC is parameter derived from to determine a PAOP per se, but to determine that the
in the PA. Highly inaccurate, does not reflect the PAC. Interpretation PAC tip is not located too distally in the PA.
LVEDP, LV preload, or intravascular volume. errors,
physiologic/pathologic
limitations.

Hemodynamic a, c, v waves in RAP tracing; a, v waves in Waveforms are difficult to Waves may be absent in pathologic conditions, eg,

waveforms PAOP tracing. visualize with standard large v waves absent with atrial enlargement.
ICU monitoring
equipment.

Core body Most accurate measure of CBT. Measured by a thermistor PAC thermistor readings are altered by rapid fluid

temperature (CBT) 4 cm proximal to the PAC infusions and sequential compression/decompression
tip. devices leading to errors in CO measurement.

Thermodilution Considered the practical “gold standard” Right heart Average 3 measurements; do not measure during

cardiac output for CO measurement; inaccurate in certain thermodilution is an rapid fluid infusions, SCD inflation, inaccurate in the
3­7 L/min (normal) situations. indicator dilution method. presence of tricuspid regurgitation.
Under ideal conditions
accuracy is within
10%­20% of true CO.

True mixed venous Most accurate representation of global Represent “true” mixed Svo2 must be interpreted relative to hemoglobin and

blood gases venous blood; central venous blood gases venous blood as the CO; Pvco2 is a more accurate indicator of flow than
may sample SVC or IVC blood preferentially blood is drawn distal to
Svo2.
and do not reflect true mixed venous blood. the right ventricle, after
the mixing of SVC and IVC
blood.

CO, cardiac output; CVP, central venous pressure; ICU, intensive care unit; IVC, inferior vena cava; LV, left ventricular; LVEDP, left ventricular end­diastolic pressure;
PA, pulmonary artery; PAC, pulmonary artery catheter; PAD, pulmonary artery diastolic; PAOP, pulmonary artery occlusion pressure; PAP, pulmonary artery
pressure; Pvco2, mixed venous carbon dioxide; RA, right atrial; RAP, right atrial pressure; RV, right ventricular; RVEDP, right ventricular end­diastolic pressure; SCD,

sequential compression device; Svo2, hemoglobin saturation of mixed venous blood; SVC, superior vena cava; TR, tricuspid regurgitation.

Podaci o tlaku

Informacije o tlaku dobivene iz PAC­a uključuju CVP, sistolički tlak desne klijetke (RV), DIJASTOLIČKI tlak, PA sistolički i PA dijastolički tlak i PAOP (koji
se naziva i plućni kapilarni klinasti tlak [PCWP] ili klinasti tlak plućne arterije [PAWP]). Cvp mjerenje ne zahtijeva PAC, već samo središnji venski kateter.

Prije nego što je PAC razvijen, CVP je preporučen kao jednostavna mjera intravaskularnog volumena i punjenja ili predopterećenja RV­a. Ventrikularno
predopterećenje je ventrikularni krajnji­dijastolički volumen. Predloženo je da apsolutni CVP ili promjene CVP­a razlikuju smanjeni, normalni ili
povećani intravaskularni volumen ili pretload RV­ a. Međutim, ne postoji korelacija između CVP­a i volumena krvi ili srčanog predopterećenja u kritično
bolesnih pacijenata ili normalnih dobrovoljaca.4,5,6

CVP ne odražava krajnji dijastolički tlak lijeve klijetke (LVEDP), a glavni razlog zbog kojeg je PAC dizajniran bio je pružanje informacija o funkciji lijevog
srca. PAC­u je predloženo da pruži informacije o funkciji lijeve klijetke (LV) ociranjem segmenta plućne arterije putem balona na pac vrhu, stvarajući
situaciju bez protoka u posudi, tako da bi tlak na pac vrhu, PAOP, bio jednak plućnom kapilarnom tlaku, plućnom venskom tlaku, lijevi atrski pritisak, i
LVEDP. I u objavljenim istraživanjima i uz krevet, PAOP se često izjednačavao s predopterećenjem LV­a. Međutim, naknadne studije radionuklida i
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
ehokardiografije pokazale su da PAOP nije u korelaciji s predopterećenjem LV ili intravaskularnim volumenom.7,8 Pritisci nisu u korelaciji s volumenom
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 6 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
zbog promjena u srčanoj sukladnosti izazvanih ventilacijom pozitivnog tlaka, pozitivnim end­expiratornim tlakom (PEEP), intraabominskim tlakom,
plućnom vaskularnom bolešću, srčanom hipertrofijom, ishemijom, inopresorima, te da srce funkcionira kao usisna pumpa, odnosno dijastola je
9
bolesnih pacijenata ili normalnih dobrovoljaca.4,5,6 Access Provided by:

CVP ne odražava krajnji dijastolički tlak lijeve klijetke (LVEDP), a glavni razlog zbog kojeg je PAC dizajniran bio je pružanje informacija o funkciji lijevog
srca. PAC­u je predloženo da pruži informacije o funkciji lijeve klijetke (LV) ociranjem segmenta plućne arterije putem balona na pac vrhu, stvarajući
situaciju bez protoka u posudi, tako da bi tlak na pac vrhu, PAOP, bio jednak plućnom kapilarnom tlaku, plućnom venskom tlaku, lijevi atrski pritisak, i
LVEDP. I u objavljenim istraživanjima i uz krevet, PAOP se često izjednačavao s predopterećenjem LV­a. Međutim, naknadne studije radionuklida i
ehokardiografije pokazale su da PAOP nije u korelaciji s predopterećenjem LV ili intravaskularnim volumenom.7,8 Pritisci nisu u korelaciji s volumenom
zbog promjena u srčanoj sukladnosti izazvanih ventilacijom pozitivnog tlaka, pozitivnim end­expiratornim tlakom (PEEP), intraabominskim tlakom,
plućnom vaskularnom bolešću, srčanom hipertrofijom, ishemijom, inopresorima, te da srce funkcionira kao usisna pumpa, odnosno dijastola je
aktivna i može stvoriti negativne tlakove unutar komora.9 Zapravo, PAOP možda neće ni odražavati LVEDP zbog patofizioloških čimbenika (npr. Bolest
mitralnog zaliska, plućna parenhimska i vaskularna bolest) ili da je PAOP vrlo težak parametar za točno mjerenje.8,10 Također je dokazano da kod
stabilnih pacijenata na mehaničkoj ventilaciji PAOP može varirati čak 7 mm Hg kod 40% pacijenata.11

Akronim "PCWP" možda najbolje opisuje njegovu ulogu u hemodinamskom praćenju: Parameter koji Csvemoćno daje Wrong informacije o Patientu.
Najpouzdanija mjerenja tlaka koja pruža PAC su SISTOLIČKI i PA dijastolički tlakovi.

S rčani izlaz

PAC CO mjerenje koristi princip razrjeđivanja indikatora pomoću toplinskog opterećenja kao indikatora, nazvanog termodilucija desnog srca.
Termistor koji se nalazi u blizini vrha PAC­a kontinuirano prati tjelesnu temperaturu jezgre u PA. Tu je i vanjska temperaturna sonda koja mjeri
temperaturu ubrizgavanja. Za mjerenje CO, toplinsko opterećenje (obično 10 mL tekućine sobne temperature [fiziološka otopina ili D5W]) se brzo
ubrizgava putem proksimalnog (CVP) infuzijskog porta i hladi krv dok putuje kroz pravo srce, u PA i kako ova ohlađena krv (indikator) prolazi pored
termistora, bilježi se promjena temperature tijekom vremena. Monitor prikazuje krivulju temperature tijekom vremena, a područje ispod krivulje
obrnuto je proporcionalno brzini protoka krvi u plućnoj arteriji. Te podatke monitor pretvara u CO u litrama u minuti pomoću Stewart­Hamiltonove
jednadžbe:

Gdje, V1 je volumen ubrizgavanja, TB je temperatura krvi, TJa je temperatura ubrizgavanja, K1 je faktor gustoće ubrizgavanja, K2 je računalna konstanta
koja obračunava mrtvi prostor katetera i izmjenu topline tijekom tranzita i ∫ΔTB(t)dt je područje ispod krivulje vremenske temperature.

Jedno mjerenje CO približno je unutar 30% od stvarnog CO. Kada se napravi prosjek od 3 najbliža mjerenja CO, točnost je unutar 10% do 20% od
stvarnog CO.12 Prosječno najmanje 3 slična mjerenja, na primjer, unutar 10% do 15% od srednje vrijednosti koja odbacuje one izvan tog raspona.13

Termodilucija desnog srca CO smatra se praktičnim zlatnim standardom za mjerenje CO, ali postoje uvjeti koji mogu utjecati na točnost termodilucije
CO. To uključuje sljedeće:

1.  Tricuspid regurgitation (TR). Ili lažno nizak (obično) ili lažno visok CO jer protok povratnika uzrokuje promjene u temperaturnoj krivulji zbog
recirkulacije ili gubitka indikatora. Ehokardiografija može procijeniti za TR. Ako postoji značajna TR, za određivanje CO mora se koristiti druga
METODA CO.

2.  Brza infuzija intravenskih (IV) tekućina putem priključka za uvođenje i proksimalne infuzije ili VIP priključka može smanjiti temperaturu termistora
što dovodi do manje promjene temperature i lažno niskog CO.

3.  Isprekidani SCD. Ne u uporabi u vrijeme uvođenja PAC­a, ali vrlo čest danas, SCD ­ koji se koristi za smanjenje učestalosti duboke venske tromboze
(DVT) ­ povećava protok relativno hladnije krvi iz donjih ekstremiteta kada se napuhuju. Ako se termodilucijski CO izvodi tijekom inflacije SCD­a,
termistor (očitavanje niže temperature) osjetit će manju temperaturnu promjenu koja dovodi do lažno niskog određivanja CO.14

4.  Ubrizgajte volumen. Ako se ubrizga manji od očekivanog (npr. 10 mL) volumena ubrizgavanja, doći će do lažno visokog CO zbog brže promjene
temperature od očekivane.

5.  Respiratorna varijacija može promijeniti temperaturu PA krvi i promijeniti CO.

6.  Intrakardijalni šantovi slijeva nadesno, na primjer, ventrikularni septalni defekt (VSD).

7.  Pogrešna postavka stalnog izračuna CO u monitoru. Raspon temperature ubrizgavanja i PAC model određuju računalnu konstantu.

Tako držanje brze infuzije tekućine putem uvoditelja, proksimalnog infuzijskog priključka i VIP priključka PAC­a najmanje 30 sekundi, isključivanje
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254 13 i više
inflacije SCD­a i vrijeme početka ubrizgavanja do iste točke respiratornog ciklusa, na primjer, krajnji istek, poboljšava točnost termodilucije CO.
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 7 / 19
opterećuje. Međutim, u okruženju hipotermije (niska T B tj. 29°C­30°C) ledom hlađeni injekt trebao bi se koristiti za poboljšanje točnosti povećanjem
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
temperaturne razlike između krvi i injekcije.
5.  Respiratorna varijacija može promijeniti temperaturu PA krvi i promijeniti CO.
Access Provided by:

6.  Intrakardijalni šantovi slijeva nadesno, na primjer, ventrikularni septalni defekt (VSD).

7.  Pogrešna postavka stalnog izračuna CO u monitoru. Raspon temperature ubrizgavanja i PAC model određuju računalnu konstantu.

Tako držanje brze infuzije tekućine putem uvoditelja, proksimalnog infuzijskog priključka i VIP priključka PAC­a najmanje 30 sekundi, isključivanje
inflacije SCD­a i vrijeme početka ubrizgavanja do iste točke respiratornog ciklusa, na primjer, krajnji istek, poboljšava točnost termodilucije CO.13 i više
opterećuje. Međutim, u okruženju hipotermije (niska TB tj. 29°C­30°C) ledom hlađeni injekt trebao bi se koristiti za poboljšanje točnosti povećanjem
temperaturne razlike između krvi i injekcije.

Hemodinamski valni oblici

Hemodinamski valni oblici iz PAC­a sastoje se od valova "a", "c" i "v" u praćenju desnog atrijskog tlaka (RAP) i valova "a" i "v" u PAOP tracingu (slika
107–5). Val "a" zbog kontrakcije atrija nastaje nakon P vala elektrokardiograma (EKG). Val "c" u RAP valnom obliku uzrokovan je trikuspidnim
zatvaranjem ventila, "c" val uzrokovan zatvaranjem mitralnog ventila premalen je da bi se reflektirao preko plućnog vaskularnog sloja, pa stoga "c"
vala nema u valnom obliku PAOP­a. Val "v" uzrokovan je punjenjem atrija na zatvoreni atrioventrikularni ventil tijekom ventrikularne kontrakcije
nakon EKG T vala. Pad nakon "a" vala naziva se "x" spuštanjem, a slično kao i za "v" val naziva se "y" spuštanje (nije označeno na slici 107–5).

Slika 107.­5.

Desno atrijsko praćenje tlaka koje pokazuje "a", "c" i "v" valove u odnosu na srčane događaje na EKG tracingu.15 (Reproducirano uz dopuštenje
Oropello JM, Leibowitz AB, Geffroy V i dr.: Hemodinamsko otkrivanje valnog oblika iz katetera plućne arterije na intenzivnoj njezi, J Intenzivna njega
Med 1999;14(1):46­51.)

Veliki (topovi) "a" valovi mogu se vidjeti s atrioventrikularnom disocijacijom. Veliki "v" valovi mogu se vidjeti s TR ili regurgitacijom mitralnog ventila
(MR), smanjenom ventrikularnom sukladnošću ili (u VALNOM OBLIKU RAP­a) s VSD­om. Povećani "v" valovi mogu biti odsutni u TR ili MR ako je desni ili
lijevi atrij povećan. Ehokardiogram je specifičniji i osjetljiviji za otkrivanje TR i MR. U srčanoj tamponadi rana dijastolička kompresija može dovesti do
istaknutog "x" spuštanja. Kod konstriktnog perikarditisa, kasno dijastoličko ograničenje ventrikularne ekspanzije može dovesti do istaknutog "y"
spuštanja. Međutim, u praksi je ehokardiografija osjetljivija i specifičnija za dijagnozu ako se sumnja na ta stanja.

U izvješćima o hemodinamskim valnim oblicima u bolesnika s ovim i drugim srčanim poremećajima, valovi se obično dobivaju u laboratoriju za srčanu
kateterizaciju ili okruženju jedinice za koronarnu njegu pomoću opreme koja je osjetljivija od one koja se koristi u općem nekoronarnom odjelu
intenzivne njege (JIL). Primjetno je da se korištenjem standardnih PAC­ova i sustava za bilježenje u općoj postavci JIL­a ne mogu identificirati
komponente hemodinamičkog valnog oblika u 52% PAOP praćenja i 20% RAP praćenja.15 Povećana osjetljivost monitora/snimača može poboljšati
otkrivanje komponenti valnog oblika.

Miješani venski plin u krvi

Mješovita razina venskog kisika i ugljičnog dioksida pruža dodatne informacije o hemodinamici. Najtočniji globalni venski krvni plin, miješani venski
krvni plin (MVBG), dobiva se vađenjem PA krvi iz distalne luke PAC­a. PA je distalan za miješanje superiorne vene cava (SVC), inferiorne krvi vene cava
(IVC) u kamperu. SVC nosi krv koja se vraća iz glave i gornjih ekstremiteta. Zbog relativno visoke cerebralne metaboličke stope potrošnje kisika, razina
kisika SVC obično je niža nego u IVC ili mješovitoj venskom krvlju. Ovisno o lokaciji vrha, središnja linija može preferencijalno uzorkovati SVC ili IVC krv,
pa se središnji venski krvni plinovi mogu razlikovati od pravih MVBG­ova.

Normalni miješani venski Po2 (Pvo2) je 40 mm Hg s mješovitom venskom zasićenošću hemoglobinom i kisikom (Svo2) od 75%; to je mješavina venskog
povratka iz SVC­a i IVC­a. Normalno zasićenje SVC hemoglobina i kisika (Ssvco2) je 70% i normalna zasićenost IVC hemoglobinom i kisikom (Sivco2),
iznosi 80%. Druga važna komponenta MVBG­a je razina miješanog venskog ugljičnog dioksida (Pvco2), koji je obično unutar 5 mm Hg viši od razine
arterijskog ugljičnog dioksida dobivenog na istodobnom arterijskom krvnom plinu (Paco co2).

Interpretacija Svo 2
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 8 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Nisko ili smanjeno Svo2 razine mogu biti posljedica smanjenog CO, povećane potrošnje kisika (vo2), ili anemija. A low Svo2 vrijednost (npr. 40%) ne znači
nužno da tkiva ne dobivaju dovoljno kisika ili da je CO smanjen ili neadekvatan. Na primjer, ako je CO nizak i tkiva izvlače više kisika po jedinici protoka
 2 2 2
povratka iz SVC­a i IVC­a. Normalno zasićenje SVC hemoglobina i kisika (Ssvco2) je 70% i normalna zasićenost IVC hemoglobinom i kisikom (Sivco2),
Access Provided by:

iznosi 80%. Druga važna komponenta MVBG­a je razina miješanog venskog ugljičnog dioksida (Pvco2), koji je obično unutar 5 mm Hg viši od razine
arterijskog ugljičnog dioksida dobivenog na istodobnom arterijskom krvnom plinu (Paco co2).

Interpretacija Svo 2

Nisko ili smanjeno Svo2 razine mogu biti posljedica smanjenog CO, povećane potrošnje kisika (vo2), ili anemija. A low Svo2 vrijednost (npr. 40%) ne znači
nužno da tkiva ne dobivaju dovoljno kisika ili da je CO smanjen ili neadekvatan. Na primjer, ako je CO nizak i tkiva izvlače više kisika po jedinici protoka
krvi, Svo2 će pasti, ali tkiva možda izvlače dovoljno kisika da zadovolje metaboličke potrebe. Anemija ili povećani vo2 (groznica, hipermetabolizam) može
smanjiti Svo2 unatoč normalnom ili povećanom srčanom izlazu.

Visoki ili povećani Svo2 razine mogu biti posljedica anatomskog sustavnog manefatiranja slijeva nadesno (arteriovenski [AV] transplantati, bolest jetre)
ili nemogućnosti stanica da koriste kisik kao što se obično vidi u sepsi i disfunkciji jetre kao dio sindroma višestrukog zatajenja organa ­ stanja koja su
najčešća kod kritično bolesnih pacijenata u općim medicinskim i kirurškim JIL­ima.

Normal Svo2 razine možda neće ukazivati na to da je sve u redu. Normal Svo2 može biti posljedica miješanja venske krvi koja se vraća iz visokog i niskog
Svo2 regije, kao Svo2 je globalna mjera.

Iz gore navedenih informacija ne bi trebalo biti iznenađenje da Svo2 ne korelira s CO u kritično bolesnih pacijenata. Nadalje, gledajući Svo2 razine kao
pokazatelj adekvatnosti isporuke kisika slične su gledanju na količinu smeća koju vaš susjed baca kako bi utvrdio dobivaju li dovoljno hrane.

Pokušaji povećanja CO za podizanje razine isporuke kisika na proizvoljne razine putem inotropa ili transfuzije krvi nisu uspjeli pozitivno utjecati na
ishod pacijenta i mogu biti štetni posebno kod starijih pacijenata.16,17,18

Svo2 razine treba tumačiti s obzirom na razinu hemoglobina, CO, vo2 i razinu laktata. Razine laktata usko korelacije s adekvatnošću kisika u tkivu od
Svo2.

Kisik Sadržaj, isporuka i potrošn j a

Miješani venski kisik može se koristiti za izračunavanje potrošnje kisika (vo2), što je razlika u sadržaju kisika u AV­u pomnožena s c o.2), dostava (Do o2),
te potrošnja (vo2).

Table 107–3
PAC: derived data.

Derived
From
Parameter Formula Limitations
PAC
Value

Stroke volume CO CO/HR
(SV)

Cardiac index CO CO/BSA CO is more useful in individual patients. CI is used in research, eg, comparing group data; for

(CI) individual patients the relationship between CO and BSA is nonlinear; BSA is estimated from height
and body weight—this adds additional error to any CO error.

Systemic CO, CVP MAP ­ CVP × 80/CO SVR is not afterload—CVP used in the SVR calculation is not a determinant of LV afterload; a high

vascular (L/min) SVR does not differentiate between intravascular volume depletion, primary LV dysfunction, or low
resistance (SVR) LV due to a high SVR; it is better to note the CO and the arterial BP for analysis and decision making.
1100­1500
dynes/s/cm–5
(normal)
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 9 / 19
Pulmonary PAP, MPAP ­ PAOP × Utilizes the least accurate parameter (PAOP) derived from the PAC; it is better to note the CO and
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vascular PAOP, 80/CO (L/min) the PAP for analysis and decision making.
resistance (PVR) CO
 Systemic CO, CVP MAP ­ CVP × 80/CO SVR is not afterload—CVP used in the SVR calculation is not a determinant of LV afterload; a high
vascular (L/min) Access Provided by:
SVR does not differentiate between intravascular volume depletion, primary LV dysfunction, or low
resistance (SVR) LV due to a high SVR; it is better to note the CO and the arterial BP for analysis and decision making.
1100­1500
dynes/s/cm–5
(normal)

Pulmonary PAP, MPAP ­ PAOP × Utilizes the least accurate parameter (PAOP) derived from the PAC; it is better to note the CO and

vascular PAOP, 80/CO (L/min) the PAP for analysis and decision making.
resistance (PVR) CO
120­450

dynes/s/cm–5
(normal)

Left ventricular CO, SV × (MAP ­ PAOP) × Utilizes the least accurate parameter (PAOP) derived from the PAC; does not answer the question: is

stroke work PAOP 0.0136 it good to do more work or less work? That depends on the clinical picture.
(LVSW)
60­80 g (normal)

Arterial oxygen Not Hb (g/dL) × 1.34 ×

content (Cao 2) derived SaO2 + Pao 2 ×

19­20 mL/dL from 0.0031

(normal) PAC

Mixed venous Distal Hb (g/dL) × 1.34 ×

oxygen content port Svo2 + Pvo2 ×
(Cvo2) 15 mL/dL blood 0.0031
(normal) gas

Oxygen delivery CO Arterial O2 content No clear target parameters affect outcome; some studies demonstrate worse outcomes with

(Do 2) × CO (L/min) × 10 intentional increases in oxygen delivery.
900­1100
mL/min
(normal)

Oxygen Svo2 and Arterial mixed Consumption normally equals demand, but in critical illness, demand may be higher than

consumption CO venous O2 content consumption, this is usually reflected by increased lactate levels.
(vo2) 200­250 × CO × 10
mL/min (Normal arterial–
(normal) mixed venous O2
content difference
= 3.5–5.5)

BSA, body surface area (m2); CO, cardiac output; CVP, central venous pressure; Hb, hemoglobin; HR, heart rate; LV, left ventricle; MAP, mean arterial pressure; MPAP,
mean pulmonary artery pressure; PAOP, pulmonary artery occlusion pressure; PAP, pulmonary artery pressure; Pao 2, arterial oxygen; Pvo2, venous oxygen; SaO2,

arterial oxygen saturation; Svo2, hemoglobin saturation of mixed venous blood.

Fick srčani izlaz

Protok krvi u organ (npr. CO) jednak je AV razlici u koncentraciji tvari u cijelom organu pomnoženoj s oslobađanjem ili unosom te tvari u organ.
Koristeći kisik kao tvar i pluća kao organ, CO je jednak ukupnom unosu (potrošnji) kisika u tijelu, mjereno neizravnom kalorimetrijom podijeljenom s
razlikom u sadržaju kisika AV. Ovo je alternativna metoda za termodilucijski indikator­metodu razrjeđivanja. Točnost CO dobivenog iz Ficka
ograničena je znatnim netočnostima u ukupnom mjerenju i manevriranju tjelesne potrošnje kisika.
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello
Intrakardijalni shuntovi slijeva nadesno Page 10 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Razine kisika u desnom atriju (RA), RV i PA obično su slične, na primjer, Svo2 otprilike 75%. Intrakardijalni šant slijeva nadesno, na primjer, VSD,
rezultira pojačanjem venskog kisika koji se kreće od RA do RV u PA iz oksigenirane LV krvi izravno izbačene u RV i plućnu cirkulaciju. To se može
Fick srčani izlaz
Access Provided by:

Protok krvi u organ (npr. CO) jednak je AV razlici u koncentraciji tvari u cijelom organu pomnoženoj s oslobađanjem ili unosom te tvari u organ.
Koristeći kisik kao tvar i pluća kao organ, CO je jednak ukupnom unosu (potrošnji) kisika u tijelu, mjereno neizravnom kalorimetrijom podijeljenom s
razlikom u sadržaju kisika AV. Ovo je alternativna metoda za termodilucijski indikator­metodu razrjeđivanja. Točnost CO dobivenog iz Ficka
ograničena je znatnim netočnostima u ukupnom mjerenju i manevriranju tjelesne potrošnje kisika.

Intrakardijalni shuntovi slijeva nadesno

Razine kisika u desnom atriju (RA), RV i PA obično su slične, na primjer, Svo2 otprilike 75%. Intrakardijalni šant slijeva nadesno, na primjer, VSD,
rezultira pojačanjem venskog kisika koji se kreće od RA do RV u PA iz oksigenirane LV krvi izravno izbačene u RV i plućnu cirkulaciju. To se može
procijeniti uzorkovanjem plinova krvi iz distalne luke PAC­a dok prolazi svaku razinu.

Interpretacija Pvc o2

Iako Svo2 do sada je privukao najviše pažnje, Pvco2 razine su u većoj korelaciji s protokom krvi i CO. Dosljedan nalaz je disocijacija između venskog i

arterijskog Pco2 (povećano P[v­a]co2 gradijent) tijekom smanjenja protoka krvi, odnosno smanjenog CO.19,20,21 Normalni P[v­a]co2 gradijent je manji ili
jednak 5. P[v­a]co2 gradijent se smatra povećanim ako je veći ili jednak 7. Povećanja u P[v­a]co2 gradijent je obrnuto proporcionalan CO. Međutim,
povećani P[v­a]co2 gradijent također može biti posljedica povećane brzine metabolizma. Hipermetaboličke stope obično su povezane s groznicom.
Ekstremni primjer je maligna hipertermija koja je povezana s vrlo visokom temperaturom i hiperdinamičkim i hipermetaboličkim stanjem s povećanim
CO i povećanim P[v­a]co2 gradijent.

Izvedeni parametri

Parametri izvedeni iz PODATAKA PAC­a navedeni su u tablici 107.–3. Važno je razumjeti da sustavna vaskularna otpornost (SVR) nije ekvivalentna LV
naknadnom opterećenju, a plućna vaskularna otpornost (PVR) sadrži nepouzdan parametar u svom izračunu ­ PAOP. Izravniji pristup je analiza
arterijskog krvnog tlaka i plućnog arterijskog tlaka (PAP) u odnosu na CO. Dodatna objašnjenja potražite u tablici 107.–3.

INDIKACIJE ZA UMETANJE PAC­A
Odluka o umetanju PAC­a trebala bi se temeljiti na pojedinačnoj kliničkoj procjeni ako česte hemodinamske procjene s pomoću informacija dobivenih
od PAC­a mogu omogućiti učinkovitije hemodinamsko upravljanje. Nemogućnost transporta pacijenta na daljnje dijagnostičko testiranje (npr.
Računalna tomografija [CT] angiogram) ili neadekvatni ehokardiografski prozori mogu utjecati i na ove odluke. Klinički scenariji uključuju sljedeće:

1.  Šok (nehemoragijski) ili hemodinamička nestabilnost ne reagiraju na liječenje i kada se određivanje i trend srčanog izlaza smatraju vrijednim.

2.  Procjena plućne hipertenzije (PHTN), u trendu i liječenju bolesti koje rezultiraju PHTN­om (npr. Sumnja ili dokazana plućna embolija, primarni ili
sekundarni oblici PHTN­a, teški ARDS).

3.  Zatajenje dišnog sustava, uključujući tešku hipoksemiju neodređene etiologije.

UMETANJE PAC­A
PAC se ne koristi tako često kao u prošlosti. Posebno je važno da liječnik vješt u umetanju PAC­a bude prisutan uz krevet tijekom umetanja kada su
uključeni manje iskusni liječnici. Isto vrijedi i za medicinske sestre u tome što iskusna medicinska sestra vješta u postavljanju i praćenju PAC­a bude
dostupna i prisutna.

1.  Umetanje uvodnika. Prvi korak je dobivanje venskog pristupa s kateterom za uvođenje velikog provrta (8,5 Fr) (slika 107–6). Poželjne su desne
unutarnje jugularne ili lijeve subklavne vene jer je najmanje vjerojatno da će one rezultirati kinkingom PAC­a u usporedbi s lijevim unutarnjim
jugularnim ili desnim mjestima subklavijalnih vena. Bedrena vena može se koristiti ako vene vrata nisu dostupne, ali može biti teže usmjeriti PAC u
pravilan položaj. Kao i kod svake središnje venske procjene, pristupno mjesto se priprema na sterilan način s zavjesama koje pokrivaju cijelog
pacijenta; venska kanenulacija, postavljanje vodilice i potvrdu treba obaviti pod ultrazvučnim vodstvom.

2.  Priprema sonde. Sonde su spojene na monitor putem električnih kabela i spojene na cijevi koje će biti pričvršćene na proksimalne i distalne PAC
priključke tijekom umetanja. Sonde su također spojene na fiziološki aparat za ispiranje.

3.  PAC priprema. Prije umetanja PAC­a stavite omotač katetera preko PAC­a i napuhajte balon s 1,5 mL zraka putem modificirane štrcaljke za plin u
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello
krvi. Provjerite ima li simetričnog širenja balona i curenja (slika 107–7). Page 11 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Postavite zaustavne momente na PAC distalne i proksimalne priključke, a zatim ih izolirajte stezaljkom kako biste stegnuli sterilne listove oko
proksimalnog katetera, zadržavajući špricu za inflaciju balona unutar sterilnog polja i predajte priključke pomoćniku koji povezuje cijevi
 pravilan položaj. Kao i kod svake središnje venske procjene, pristupno mjesto se priprema na sterilan način s zavjesama koje pokrivaju cijelog
Access Provided by:
pacijenta; venska kanenulacija, postavljanje vodilice i potvrdu treba obaviti pod ultrazvučnim vodstvom.

2.  Priprema sonde. Sonde su spojene na monitor putem električnih kabela i spojene na cijevi koje će biti pričvršćene na proksimalne i distalne PAC
priključke tijekom umetanja. Sonde su također spojene na fiziološki aparat za ispiranje.

3.  PAC priprema. Prije umetanja PAC­a stavite omotač katetera preko PAC­a i napuhajte balon s 1,5 mL zraka putem modificirane štrcaljke za plin u
krvi. Provjerite ima li simetričnog širenja balona i curenja (slika 107–7).

Postavite zaustavne momente na PAC distalne i proksimalne priključke, a zatim ih izolirajte stezaljkom kako biste stegnuli sterilne listove oko
proksimalnog katetera, zadržavajući špricu za inflaciju balona unutar sterilnog polja i predajte priključke pomoćniku koji povezuje cijevi
sonde s lukama (slika 107–8). Štrcaljka ispunjena fiziološkom otopinom može biti povezana s VIP priključkom, a koja je također isprana. VIP
priključak spojen je na IV tekućinu nakon umetanja PAC­a.

Luke se zatim ispiru. Ispiranje treba očistiti od bilo kakvih mjehurića zraka. Tijekom ispiranja, protok iz distalnog priključka trebao bi biti
žustar; ako samo curi, tlačna vrećica koja komprimira ispiranje fiziološke otopine nije pravilno napuhana i potrebna joj je veća inflacija. Zaslon
se provjerava ima li valnih oblika stvorenih tresenjem PAC­a, uz napomenu da se pomiču i CVP i PAP zasloni valnog oblika. Stavite prst s
sterilnim rukavicama kako biste otaknuli distalni priključak i na monitoru bi se trebao uzdići valni oblik distalnog priključka (slika 107–9).
Ako se valni oblici ne vide, provjerite je li monitor ispravno postavljen, provjerite priključke sonde i električne kabele koje će možda trebati
ponovno spojiti ili promijeniti. Ako se CVP valni oblik poveća kada se distalni priključak otopi, cijevi sonde ili električni kabeli su obrnuti i
potrebno ih je prebaciti. Ako su valni oblici mali provjerite ljestvicu ­ ako je postavljena na raspone arterijskog tlaka, na primjer, 0 do 120 ili 0
do 160, PAC valni oblici pojavit će se vrlo mali. Ljestvica bi trebala biti postavljena na 0 do 30 ili, ako se očekuju ili naiđu na povišene tlakove PA,
0 do 60.

Konačno, krevet treba izravnati s sondom na srednjoj razini, a sondu nula u atmosferu. Zatim, s PAC­om spojenim na sondu, distalni
priključak je smješten na midaksilarnoj liniji i očitanje tlaka na monitoru trebalo bi biti nula. Ako ne, potrebno je prilagoditi razinu
kreveta/sonde.

4.  PAC umetanje. EKG se pomno promatra kod aritmija tijekom umetanja PAC­a (vidi 4a kasnije). PAC se u početku umeće sve dok oznaka od 15 do 20
cm ne bude na ulazu u uvoditelja; to smješta vrh balona izvan uvoditelja, blizu razine SVC ili RA s nepulsatilnim oscilacijama male amplitude CVP ili
RAP valnim oblikom prikazanim na valnom obliku distalnog priključka (slika 107–10). Normalni CVP ili RAP je 0 do 8 mm Hg. Balon se zatim
napuhuje s 1,5 mL zraka i napreduje brzo prolazeći trikuspidni ventil dok se ne dobije pulsatilni RV tlačni valni oblik, obično pri 25 do 30 cm PAC
umetanja. Normalni sistolički/dijastolički RV tlak je 15 do 30 ili 0 do 8 mm Hg. Ako se valni oblik tlaka RV­a ne dobije nakon umetanja na više od 40
cm, balon se ispuhuje i PAC se povlači i ponovno urezuje kao ranije dok se ne dobije valni oblik RV­a. Nakon što se dobije valni oblik tlaka RV­a,
nastavite napredovati u PAC­u sve dok se na valnom obliku ne vidi iskorak u dijastoličkom tlaku, čime se potvrđuje prolaz preko pulmonističkog
ventila i postavljanje u proksimalni PA (vidi sliku 107–10). To se obično događa na 35 do 40 cm umetanja, ali može biti duže, na primjer, 40 do 60 cm
kod visokih pacijenata i / ili s kardiomegalijom. Dikrotični usjek zbog zatvaranja plućnog ventila može biti vidljiv. Normalni PA sistolički/dijastolički
tlak je 15 do 30/4 do 12 mm Hg. Daljnjim napredovanjem PAC­a u PA, pulsatilni valni oblik na kraju nestaje ostavljajući nepulsatilni valni oblik sličan
RAP­u. To je PAOP, na istoj razini tlaka kao i dijastolički tlak plućne arterije (obično < 12 mm Hg). Kada klinasti tlak prvi put postane očit, balon na
vrhu katetera treba ispuhati (vidi točku 5 kasnije).

I atrijske i ventrikularne aritmije mogu se pojaviti tijekom prolaska PAC vrha kroz RA i RV do PA. Ventrikularne su češće. Iako inflacija balona na
vrhu PAC­a štiti endokard od iritacije vrha, aritmije se još uvijek mogu pojaviti. Ove aritmije se obično rješavaju kako PAC vrh prelazi u PAC
savjet. Međutim, ako se aritmije ne riješe odmah s prolaskom u PA ili ako postoji poteškoća u prolasku katetera u PA, PAC balon treba ispuhati
i PAC odmah ukloniti. Povremeno aritmije mogu trajati i nakon uklanjanja PAC­a. Nakon liječenja aritmije, ako se smatralo da je uzrok
umetanja PAC­a, reinseraciju PAC­a ne treba provoditi.

5.  PAC položaj. Nakon što se dobije PA praćenje ili PAOP, ispuhate balon i promatrajte valni oblik. Ako je praćenje u PA (PA valnom obliku), nakon
deflacije balona, PA valni oblik treba ostati. Ako rezultira valni oblik RV­a, balon treba ponovno napuhati; ako se dobije PA praćenje, PAC treba
unaprijediti 1 do 2 cm, a balon ispuhati; ponavljajte dok PA praćenje ne ostane nakon deflacije balona. Ako se dobije PAOP valni oblik, ispuhate
balon i promatrajte PA praćenje. Ako PAC ostane zaglavljen, povucite PAC oko 1 do 2 cm dok se ne dobije PA praćenje.

6.  PAC fino podešavanje. Kako bi se osiguralo da pac vrh nije dalje u PAC­u nego što je potrebno, pridržavajte se distalnog PAC valnog oblika ­ to bi
trebao biti PA valni oblik i ne bi trebao biti zaglavljen (tj. bez PAOP valnog oblika). Ako je zaglavio, vidi 5 ranije. Ako je prisutan PA valni oblik, zatim
napuhnite balon na 1 mL (potrebno je 1 mL za otvaranje balona, 1,5 mL da se potpuno napuhne)­ ako se vidi PAOP valni oblik, zatim ispuhati balon
i povući oko 1 do 2 cm i ponoviti dok se balon ne napuni puni puni s punih 1,5 mL zraka bilo bez klina (ostaje PA valni oblik) ili se pojavi PAOP valni
oblik ­ s punim 1,5 mL. To će osigurati da vrh PAC­a nije previše distalan. Imajte na umu da je sigurnije ako balon uzme punih 1,5 mL preostalih u PA
bez klina. Sjetite se da je PAOP najmanje pouzdan broj dobiven od PAC­a, pa je bolje pogriješiti na strani proksimalnog mjesta pac vrha, sve dok
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
nije u kamperu.
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 12 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
7.  PAC postinsercija. Nakon što je PAC u pravilnom položaju s ispuhanim balonom i prikazom PA valnog oblika putem distalnog priključka, dubinu
umetanja na ulaznoj točki u uvoditelj treba zabilježiti (npr. 45 cm) i zatim dokumentirati u napomeni o postupku. Za pregled tijeka PAC­a i položaja
vrha dobiva se čext rendgenska snimka (CXR). Gotovo 80% vremena vrh je u desnoj PA (slika 107–11), oko 20% vremena nalazi se u lijevom PA.
6.  PAC fino podešavanje. Kako bi se osiguralo da pac vrh nije dalje u PAC­u nego što je potrebno, pridržavajte se distalnog PAC valnog oblika ­ to bi
Access Provided by:
trebao biti PA valni oblik i ne bi trebao biti zaglavljen (tj. bez PAOP valnog oblika). Ako je zaglavio, vidi 5 ranije. Ako je prisutan PA valni oblik, zatim
napuhnite balon na 1 mL (potrebno je 1 mL za otvaranje balona, 1,5 mL da se potpuno napuhne)­ ako se vidi PAOP valni oblik, zatim ispuhati balon
i povući oko 1 do 2 cm i ponoviti dok se balon ne napuni puni puni s punih 1,5 mL zraka bilo bez klina (ostaje PA valni oblik) ili se pojavi PAOP valni
oblik ­ s punim 1,5 mL. To će osigurati da vrh PAC­a nije previše distalan. Imajte na umu da je sigurnije ako balon uzme punih 1,5 mL preostalih u PA
bez klina. Sjetite se da je PAOP najmanje pouzdan broj dobiven od PAC­a, pa je bolje pogriješiti na strani proksimalnog mjesta pac vrha, sve dok
nije u kamperu.

7.  PAC postinsercija. Nakon što je PAC u pravilnom položaju s ispuhanim balonom i prikazom PA valnog oblika putem distalnog priključka, dubinu
umetanja na ulaznoj točki u uvoditelj treba zabilježiti (npr. 45 cm) i zatim dokumentirati u napomeni o postupku. Za pregled tijeka PAC­a i položaja
vrha dobiva se čext rendgenska snimka (CXR). Gotovo 80% vremena vrh je u desnoj PA (slika 107–11), oko 20% vremena nalazi se u lijevom PA.
Ako je vrh PA katetera bliži periferiji pluća, na primjer, izvan srednje kružne linije, PAC je vjerojatno preinseriran i treba ga provjeriti (vidi točku 8.).
U manjih bolesnika, PAC može klin na 40 do 42 cm, a PAC će možda trebati povući natrag u PA na manje ili jednako 40 cm. Ako se to dogodi treba
cijeniti da će CVP priključak ležati unutar uvoditelja, odnosno ako je CVP priključak na 29 cm, a duljina uvoda 13 cm, a PAC umetnut na 40 cm (ili
manje), i VIP i CVP portovi ležat će unutar omotača uvodnika. To može utjecati na točnost mjerenja CO.

8.  Praćenje umetanja nakon PAC­a. Osoblje za njegu i liječnika trebalo bi više puta procijeniti valni oblik PA­a, a ne klin (PAOP) ili RV. Ako se promatra
PAOP ili RV valni oblik, provjerite dubinu umetanja za migraciju i prilagodite kateter kako je opisano u ranijim točkama 5. i 6. Kada je PAC na snazi,
ako dođe do bilo kakvih atrijskih ili ventrikularnih aritmija, migraciju vrhova PAC­a trebalo bi isključiti kao mogući uzrok osiguravanjem da valni
oblici ukazuju na odgovarajući položaj u PA (vidi kasnije).

Slika 107.­6.

8,5­Fr uvodni kateter u procesu umetanja u desnu jugularnu venu. Dilator (plava) i vodilica bit će uklonjeni jer je uvodnik u potpunosti umetnut.

Slika 107.­7.

Prije umetanja putem uvoditelja, PAC je prošao kroz omotač i balon je napuhan, testirajući curenje zraka ili asimetriju balona.

Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 13 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Slika 107.­7.

Prije umetanja putem uvoditelja, PAC je prošao kroz omotač i balon je napuhan, testirajući curenje zraka ili asimetriju balona.

Slika 107.­8.

PAC luke su predane pomoćniku, zadržavajući špricu za inflaciju balona unutar sterilnog polja.

Slika 107.­9.

Pa tlačni val se povećava kada je vrh PAC­a (distalNI PA lumen) zaokupljen rukavim prstom što ukazuje na to da je priključak ispravno spojen.

Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 14 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Slika 107.­9.

Pa tlačni val se povećava kada je vrh PAC­a (distalNI PA lumen) zaokupljen rukavim prstom što ukazuje na to da je priključak ispravno spojen.

Slika 107.­10.

PAC umetanje koje ukazuje na prosječnu duljinu umetanja, normalne tlakove i hemodinamske valne oblike kako pac napreduje u PAC. (Prilagođeno iz
Servier Medical Art, Creative Commons Atribution 3.0 Neportirana licenca.)

Slika 107.­11.

CXR nakon umetanja PAC­a putem desne unutarnje jugularne vene. Vrh PAC­a je u pravom PA.

Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 15 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Slika 107.­11.

CXR nakon umetanja PAC­a putem desne unutarnje jugularne vene. Vrh PAC­a je u pravom PA.

PAC: SIGURNOSNE TOČK E
Slijede dodatne točke bitne za maksimiziranje sigurnosti pri korištenju PAC­a.

1.  Glavno načelo uvođenja balona je da pri umetanju (napredovanju) PAC­a balon uvijek treba napuhati; prilikom izvlačenja (povlačenja)

PAC­a, balon uvijek treba ispuhati. (Osim kada prvi put umećete PAC 15 do 20 cm kroz uvoditelj ­ očito s ispuhanim balonom.)

2.  Obično ventrikularne (ali povremeno atrijske) aritmije mogu biti posljedica migracije PAC­a ili povremeno samo iz samog PAC­a koji prolazi kroz
desne srčane komore. Ako su aritmije očito posljedica migracije i lako se prekidaju pravilnom prilagodbom PAC­a, pac može ostati; međutim, ako
se smatra da su oni posljedica PAC­a, PAC bi trebalo ukloniti.

3.  Blok grane desnog paketa (RBBB) rijetko se može pojaviti s umetanjem PAC­a. U postavljanju bloka grane lijevog paketa (LBBB) postoji potencijal za
potpuni srčani blok ako se RBBB pojavi tijekom umetanja PAC­a. Stoga je u prisutnosti LBBB­a razborito imati transkutani pacemaker odmah
dostupan prilikom umetanja PAC­a.

4.  Treba paziti da se primijeti koliko je PAC­a umetnuto tijekom postavljanja PAC­a; ne bi trebalo umetnuti više od 40 cm PAC­a u pokušaju
napredovanja PAC­a u kamper; PAC se možda navija u RA­u, a nakon povlačenja PAC se može omotati oko uvoditelja i postati zamršen.

5.  Višestruki pokušaji prolaska PAC­a zbog poteškoća u ulasku u PA iz kampera mogli bi rezultirati srčanom perforacijom i tamponadom. Bolje je
prekinuti umetanje PAC­a ako su stvari teške. Zapamtite, PAC je invazivni uređaj koji je dijagnostički, a ne terapeutski.

6.  PAC­ovi su obloženi heparinom jer to pomaže u sprječavanju tromboze oko katetera. Ovo povezivanje također ima antimikrobno djelovanje.
Pacijenti s trombocitopenijom izazvanom heparinom (HIT) ili poviješću HIT­a ne bi trebali imati umetnuti PAC vezan heparinom. Za ove pacijente
dostupni su PAC­ovi vezani neheparinom.

7.  PAC balon je napravljen od lateksa. U bolesnika s poznatim teškim (npr. Anafilaktičkim reakcijama) alergijama na lateks, trebalo bi izbjegavati PAC
umetanje, osim ako PAC s neuvjesnim balonom nije dostupan putem proizvođača.

KOMPLIKACIJE

PAC je invazivni monitor. Radna skupina u 2003. godini izvijestila je da su ukupni smrtni slučajevi zbog PAC­a iznosili između 0,02% i 1,5%.22
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Komplikacije se mogu podijeliti na one koje proizlaze iz središnjeg venskog pristupa u odnosu na one koje proizlaze iz samog PAC­a. Komplikacije
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 16 / 19
središnjeg venskog pristupa uključuju krvarenje, hematom, arterijsku punkciju, pneumotoraks, aritmije (od umetanja vodilice), zračnu emboliju i
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
hemotoraks. Komplikacije umetanja PAC­a uključuju aritmije (najveći rizik kada je PAC vrh u kamperu), RBBB, potpuni srčani blok, čvor katetera,
valvularna oštećenja, srčanu perforaciju i infekciju, uključujući infekciju krvotokom povezanu s kateterom i endokarditis. Komplikacije preinsekcije ili
 7.  PAC balon je napravljen od lateksa. U bolesnika s poznatim teškim (npr. Anafilaktičkim reakcijama) alergijama na lateks, trebalo bi izbjegavati PAC
Access Provided by:
umetanje, osim ako PAC s neuvjesnim balonom nije dostupan putem proizvođača.

KOMPLIKACIJE

PAC je invazivni monitor. Radna skupina u 2003. godini izvijestila je da su ukupni smrtni slučajevi zbog PAC­a iznosili između 0,02% i 1,5%.22
Komplikacije se mogu podijeliti na one koje proizlaze iz središnjeg venskog pristupa u odnosu na one koje proizlaze iz samog PAC­a. Komplikacije
središnjeg venskog pristupa uključuju krvarenje, hematom, arterijsku punkciju, pneumotoraks, aritmije (od umetanja vodilice), zračnu emboliju i
hemotoraks. Komplikacije umetanja PAC­a uključuju aritmije (najveći rizik kada je PAC vrh u kamperu), RBBB, potpuni srčani blok, čvor katetera,
valvularna oštećenja, srčanu perforaciju i infekciju, uključujući infekciju krvotokom povezanu s kateterom i endokarditis. Komplikacije preinsekcije ili
migracije PAC­a ako su dugotrajne i neprepoznate, te pogoršane inflacijom balona, uključuju plućni infarkt i rupturu plućne arterije s hemoptizom i
stvaranjem pseudoaneurizme.

Komplikacije se mogu smanjiti pažljivom tehnikom umetanja, upotrebom ultrazvuka za venski pristup i korištenjem PAC­a samo kada je vjerojatno da
će informacije biti korisne i u ograničenim vremenskim razdobljima ­ što je kraće moguće, na primjer, 1 do 3 dana.

KORIŠTENJE PAC­A ZA VOĐENJE HEMODINAMIČKOG UPRAVLJANJA UZ KREVET
Informacije iz bilo kojeg hemodinamičkog monitora moraju se tumačiti s obzirom na kliničke podatke (npr. fizikalni pregled, respirator, laboratorij,
radiološki), cilj liječenja i odgovor na liječenje, kako hemodinamski tako i klinički. Hemodinamski podaci dobiveni iz PAC­a nisu patognomonski; uvijek
podliježe tumačenju.

U prošlosti su starlingove krivulje (odnos između kontraktilnosti i istezanja srčanog mišića) generirane pomoću PAC podataka koji uspoređuju
volumen moždanog udara (SV) na osi Y s PAOP­om na osi X. Problem je u tome što PAOP nije točan odraz predopterećenja, odnosno dimenzije ili
istezanja ventrikularne šupljine. Naknadne studije otkrile su nedostatak Starlingovih krivulja pomoću PAOP­a u odnosu na generiranje Starlingovih
krivulja pomoću radionuklida ili ehokardiografije određenog predopterećenja.5,23

Glavne dijagnostičke procjene koje se mogu napraviti pomoću PODATAKA PAC­a uključuju hiperdinamičku cirkulaciju, hipodinamičku cirkulaciju i
plućnu hipertenziju. Trendovi u srčanom izlazu, volumenu moždanog udara i PAP­ovima mogu pomoći u vođenju hemodinamičkih intervencija.

Prilikom korištenja PAC­a važno je koristiti točne i pouzdane informacije:

1.  Sonde treba izravnati na razini midaksilarne i nula. U cijevi ne bi trebali biti prisutni mjehurići zraka.

2.  Sistolički i dijastolički PA pritisci (PAS i PAD) čine pouzdane podatke o tlaku dobivene od PAC­a. Oni su točniji od procjena ehokardiografije o tlaku
PA. Pa pritisci se koriste za procjenu prisutnosti i stupnja PHTN­a i promjena tlaka PA koje se javljaju s promjenama stanja i liječenja. Pravi LVEDP je
manji od PAD­a s razmakom između PAD­a i LVEDP­a koji se povećava s PHTN­om.

3.  Ako PAC valni oblik prijeđe iz jasnog RV praćenja do iznenada prigušenog i "zaglavljenog" koji se pojavljuje bez da se vidi PA valni oblik, sumnjajte
na proksimalnu plućnu emboliju ­ vrh katetera možda se nalazi u krvnom ugrušku.

4.  Nemojte koristiti CVP ili PAOP; oni ne odražavaju ventrikularno predopterećenje ili intravaskularni volumen bolje od okretanja novčića.

5.  Nemojte se oslanjati na mjerenja CO ako postoje dokazi o značajnom TR­ u.

6.  Optimizirajte točnost mjerenja CO držanjem brzih infuzija tekućine putem vodiča ili PAC­a najmanje 30 sekundi, isključivanjem SCD­a i
tempiranjem početka ubrizgavanja do iste točke respiratornog ciklusa.

7.  Visoki CO u postavljanju povišene razine laktata isključuje zatajenje srca kao etiologiju i izaziva sumnju za lokalni proces, na primjer, mezenteričnu
ishemiju u odnosu na sistemski proces, na primjer, septičku mitohondrijske disfunkcije izazvane šokom. Visok CO u okruženju plućnog edema
podržava dijagnozu ARDS­a, a ne zatajenja srca. (PAOP se ne bi trebao koristiti za ovu diferencijaciju i zapravo je odbačen od trenutnih kriterija za
dijagnozu ARDS­a.)

8.  Vrlo nizak CO na višestrukim inotropima visoke doze trebao bi izazvati sumnju na dinamičku opstrukciju odljeva lijeve klijetke zbog smanjenog
predopterećenja i sustavnog prednjeg gibanja mitralnog ventila u lijevi odljevni trakt klijetke. Unatoč praznoj lijevoj klijetki, PAOP je obično vrlo
visok. Trebalo bi napraviti ehokardiogram kako bi se to isključilo. Liječenje je reanimacija tekućine, povlačenje inotropa i uporaba čistih
neinotropnih alfa agensa (tj. fenilefrina) za hipotenziju.

9.  Prilikom primjene fluidnog izazova ponovite CO odmah nakon izazova. Povećanje od 15% ili više u SV (ili CO ako se otkucaji srca [HR] nisu povećali)
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
predstavlja odgovor na tekućinu.
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 17 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
10.  Ako uklanjate tekućinu diuretičkom ili bubrežnom nadomjesnom terapijom, smanjenje CO (≥ 15%) može ukazivati na granice uklanjanja tekućine.

11.  Ponovite CO i SV nakon pokretanja inotropnog sredstva za procjenu odgovora.
 8.  Vrlo nizak CO na višestrukim inotropima visoke doze trebao bi izazvati sumnju na dinamičku opstrukciju odljeva lijeve klijetke zbog smanjenog
Access Provided by:
predopterećenja i sustavnog prednjeg gibanja mitralnog ventila u lijevi odljevni trakt klijetke. Unatoč praznoj lijevoj klijetki, PAOP je obično vrlo
visok. Trebalo bi napraviti ehokardiogram kako bi se to isključilo. Liječenje je reanimacija tekućine, povlačenje inotropa i uporaba čistih
neinotropnih alfa agensa (tj. fenilefrina) za hipotenziju.

9.  Prilikom primjene fluidnog izazova ponovite CO odmah nakon izazova. Povećanje od 15% ili više u SV (ili CO ako se otkucaji srca [HR] nisu povećali)
predstavlja odgovor na tekućinu.

10.  Ako uklanjate tekućinu diuretičkom ili bubrežnom nadomjesnom terapijom, smanjenje CO (≥ 15%) može ukazivati na granice uklanjanja tekućine.

11.  Ponovite CO i SV nakon pokretanja inotropnog sredstva za procjenu odgovora.

12.  Koristite i miješani venski kisik i ugljični dioksid. Interpretirajte Svo2 u smislu razine hemoglobina (Hb) i CO. Povećani P[v­a]co2 gradijent (> 7) može
značiti nizak CO, osim ako pacijent nije hipermetaboličan. Ako je pacijent afebrilan ili ima samo groznicu niskog stupnja, nije hipermetaboličan i
povećani P[v­a]co2 gradijent je odraz donjeg protoka (CO).

13.  Koristite ehokardiografiju kako biste nadopunili podatke PAC­a koji se mogu tumačiti s obzirom na izravne informacije o predopterećenosti i
kontraktilnosti koje pruža ehokardiografija. Ehokardiografija također može utvrditi postoji li TR i je li CO točan.

IZMIJENJENI PAC­ovi
Razgovarali smo o standardnom PAC­u. Izmijenjeni PAC­ovi uključuju sljedeće:

1.  Kontinuirani srčani izlaz PAC. Koristi zagrijanu zavojnicu za povećanje temperature krvi koja zatim prolazi distalno lociranim CO podacima koji
generiraju termistor bez potrebe za ubrizgavanjem bolusa tekućine. CO zapravo nije kontinuiran u smislu da se ažurira svake 2 do 3 minute.

2.  Frakcija izbacivanja RV­a PAC. Procjenjuje krajnji dijastolički volumen (prethodno opterećenje) RV mjerenjem raspada krivulje termodilucije
postavljene na EKG R­R interval. Ima tendenciju precjenjivati desni klijetki krajnji­dijastolički volumen (RVEDV). Također, točnost se smanjuje s
brzim ili nepravilnim srčanim ritmom.

3.  Oksimetrijski PAC. Modificirano s fiberoptičkim snopom za mjerenje kontinuiranog Svo2.

Unatoč većim troškovima modificiranih PAC­ova, nisu dokazane značajne kliničke prednosti u odnosu na standardni PAC. Naposljetku, postoje i PAC­
ovi modificirani s RV priključkom kako bi se omogućilo istodobno privremeno pomicanje srca i mogućnost praćenja PAC­a.

REFERENCE

1. Labud HJ, Ganz W, Forrester J. Marko. H, Dijamant G, Chonette D. Kateterizacija srca kod čovjeka uz korištenje katetera usmjerenog na balon
usmjerenog na protok. N Engl J med . 1970;283(9):447–451. [PubMed: 5434111] 

2. Leibowitz AB, Oropello JM. Kateter plućne arterije u praksi anestezije 2007. godine: povijesni pregled s naglaskom na proteklih 6 godina. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth . 2007;11(3):162–176. [PubMed: 17711969] 

3. Rajaram SS, Desai NK, Kalra A et al. Kateteri plućne arterije za odrasle pacijente na intenzivnoj njezi. Cochrane baza podataka Syst Rev .
2013;2:CD003408.

4. Baek SM, Makabali GG, Bryan­Brown CW, Kusek JM, postolar WC. Ekspanzija plazme u kirurških bolesnika s visokim središnjim venskim tlakom
(CVP); odnos volumena krvi prema hematokritu, CVP­u, plućnom klinastom tlaku i kardiorespiratornim promjenama. Kirurgija . 1975;78(3):304–315.
[PubMed: 1080299] 

5. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Tlak okluzije plućne arterije i središnji venski tlak ne uspijevaju predvidjeti volumen ventrikularnog punjenja,
srčane performanse ili odgovor na infuziju volumena kod normalnih ispitanika. Crit Care Med . 2004;32(3):691–699. [PubMed: 15090949] 

6. Marik PE, Cavallazzi R. Predviđa li središnji venski tlak odziv tekućine odziv? Ažurirana metaanaliza i molba za zdrav razum. Crit Care Med .
2013;41(7):1774–1781. [PubMed: 23774337] 

7. Silovatelj R, Sibbald WJ. Zaveden klinom? Swan­Ganz kateter i lijevo klijetka predopterećenje. Prsa . 1986;89(3):427–434. [PubMed: 3512192] 
Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 18 / 19
8. Fontovi ML, Mijeh W, Ngo L, Mangano DT. Procjena ventrikularne funkcije u kritično bolesnih bolesnika: ograničenja kateterizacije plućnih arterija.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Institucije Istraživačke skupine McSPI. J Cardiothorac Vasc Anesth . 1999;13(5):521–527. [PubMed: 10527218] 

9. Robinson TF, faktor SM, Sonnenblick EJ. Srce kao usisna pumpa. Sci Am . 1986;254(6):84–91. [PubMed: 3704622] 
srčane performanse ili odgovor na infuziju volumena kod normalnih ispitanika. Crit Care Med . 2004;32(3):691–699. [PubMed: 15090949] 
Access Provided by:

6. Marik PE, Cavallazzi R. Predviđa li središnji venski tlak odziv tekućine odziv? Ažurirana metaanaliza i molba za zdrav razum. Crit Care Med .
2013;41(7):1774–1781. [PubMed: 23774337] 

7. Silovatelj R, Sibbald WJ. Zaveden klinom? Swan­Ganz kateter i lijevo klijetka predopterećenje. Prsa . 1986;89(3):427–434. [PubMed: 3512192] 

8. Fontovi ML, Mijeh W, Ngo L, Mangano DT. Procjena ventrikularne funkcije u kritično bolesnih bolesnika: ograničenja kateterizacije plućnih arterija.
Institucije Istraživačke skupine McSPI. J Cardiothorac Vasc Anesth . 1999;13(5):521–527. [PubMed: 10527218] 

9. Robinson TF, faktor SM, Sonnenblick EJ. Srce kao usisna pumpa. Sci Am . 1986;254(6):84–91. [PubMed: 3704622] 

10. Al­Kharrat T, Zarich S, Amoateng­Adjepong Y, Manthous CA. Analiza varijabilnosti promatrača u mjerenju tlakova okluzije plućnih arterija. Am J
Respir Crit Care Med . 1999;160(2):415–420. [PubMed: 10430707] 

11. Nemens EJ, Šuma SL. Normalne fluktuacije plućne arterije i plućnih kapilarnih klinastih pritisaka u akutno bolesnih bolesnika. Srčana pluća .
1982;11(5):393–398. [PubMed: 6921187] 

12. Critchley LA, Critchley HRAST Metaanaliza studija koje koriste pristranost i preciznu statistiku za usporedbu tehnika mjerenja srčanog izlaza. J Clin
Monit Comput . 1999;15(2):85–91. [PubMed: 12578081] 

13. Stetz CW, Miller RG, Kelly GE, Raffin TA. Pouzdanost termodilucijske metode u određivanju srčanog izlaza u kliničkoj praksi. Am Rev Respir Dis .
1982;126(6):1001–1004. [PubMed: 6758640] 

14. Killu K, Oropello JM, Manasia AR et al. Učinak uređaja za kompresiju donjih ekstremiteta na mjerenje termodilucijskog srčanog izlaza. Crit Care
Med . 2007;35(5):1307–1311. [PubMed: 17414727] 

15. Oropello JM, Leibowitz AB, Geffroy V, Murgolo V, Ezeugwu C, Benjamin B. Hemodinamska detekcija valnih oblika iz katetera plućnih arterija u JIL­u.
J intenzivna njega Med . 1999;14(1):46–51.

16. Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. Sustavni pregled i metaanaliza rane terapije usmjerene na ciljeve za septički šok: ISTRAŽITELJI ARISE, ProCESS i
ProMISe. Intenzivna njega Med . 2015;41(9):1549–1560. [PubMed: 25952825] 

17. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. Ispitivanje hemodinamske terapije usmjerene na ciljeve u kritično bolesnih pacijenata. Suradnička skupina
SvO2. N Engl J med . 1995;333(16):1025–1032. [PubMed: 7675044] 

18. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Povišenje sistemske isporuke kisika u liječenju kritično bolesnih pacijenata. N Engl J
med . 1994;330(24):1717–1722. [PubMed: 7993413] 

19. Cuschieri J, Rijeke EP, Donnino MW et al. Središnja venska­arterijska razlika ugljičnog dioksida kao pokazatelj srčanog indeksa. Intenzivna njega
Med . 2005;31(6):818–822. [PubMed: 15803301] 

20. Oropello JM, Manasia A, Hannon E, Leibowitz A, Benjamin E. Kontinuirano praćenje svjetlovodne arterije i venskih krvnih plinova u hemoragijskom
šoku. Prsa . 1996;109(4):1049–1055. [PubMed: 8635330] 

21. Pa MH, Rackow EC, Trevino R, Grundler W, Falk JL, Griffel MI. Razlika u kiselinsko­baznom stanju između venske i arterijske krvi tijekom
kardiopulmonalne reanimacije. N Engl J med . 1986;315(3):153–156. [PubMed: 3088448] 

22. Radna skupina Američkog društva anesteziologa za plućne arterije C. Smjernice prakse za kateterizaciju plućnih arterija: ažurirano izvješće Radne
skupine Američkog društva anesteziologa za kateterizaciju plućnih arterija. Anesteziologija . 2003;99(4):988–1014. [PubMed: 14508336] 

23. Hansen RM, Viquerat CE, Matthay MAMA et al. Loša korelacija između plućnog arterijskog klinastog tlaka i lijevog ventrikularnog end­dijastoličkog
volumena nakon operacije presađivanja koronarnih arterija. Anesteziologija . 1986;64(6):764–770. [PubMed: 3487261] 

Downloaded 2023­1­1 5:50 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 107: Pulmonary Artery Catheterization, Rafael Alba Yunen; Ivan M. Oropello Page 19 / 19
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility