Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 23: Dijagnoza i upravljanje aritmijom

Dipti Gupta; Nancy Roistacher

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Između 12% i 19% pacijenata u ustanovama intenzivne njege (JIL) pretrpjelo je aritmije.

2.  U JIL­u najčešći uzroci aritmija su infekcija, abnormalnosti elektrolita, lijekovi, ishemija, anemija, hipoksija te promjene u statusu volumena i
hemodinamici.

3.  Tahikardije su češće od bradikardija, a atrijske aritmije češće su od ventrikularnih aritmija.

4.  Uobičajeni uzroci bradikardije uključuju beta­blokatore, blokatore kalcijevih kanala, digoksin, narkotike i antiemetike.

5.  Manje je vjerojatno da će pacijenti ostati hemodinamski stabilni s višim stupnjem atrioventrikularnog bloka (AV) i obično zahtijevaju privremeni
tempo (transtorakijski ili transvenski), a na kraju i trajni tempo ako srčani blok potraje.

6.  Disocijacija AV­a nastaje kada postoji gubitak uobičajenog uzorka atrijske i ventrikularne sinkronizacije i nema povezanosti između P valova i
QRS kompleksa.

7.  Većina atrijskih tahijaritmija kod kritično bolesnog pacijenta posljedica je fibrilacije atrija, atrijskog lepršavosti, AV nodala koji ponovno ulazi u
tahikardiju, ektopične atrijske tahikardije s brzim stopama klijetke i temeljnog preuzbudiranja atrijskom aritmijom.

8.  Za hemodinamski nestabilnog ili simptomatskog pacijenta s tahikardijom koja ulazi u AV nodal, početni izbor uključuje adenozin ili
kardioverziju istosmjerne struje kako bi se vratio sinusni ritam i hemodinamička stabilnost.

9.  Multifokalna tahikardija atrija obično je povezana s temeljnom plućnom bolešću, posebno teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću
ili respiratornim zatajenjem kod starijih, akutno bolesnih osoba.

10.  Fibrilacija atrija je najčešća disritmija u kritično bolesnih. Nedavna klinička ispitivanja pokazala su slične ishode sa strategijama kontrole brzine i
ritma za fibrilaciju atrija.

11.  Indikacije za hitnu kardioverziju u fibrilaciji atrija uključuju hipotenziju/šok, akutnu ili trajnu ishemiju miokarda, kongestivno zatajenje srca i/ili
akutni plućni edem te temeljnu pobudu s brzim ventrikularnim stopama i/ ili hemodinamičkom nestabilnošću.

12.  Torsade de pointes i drugi oblici polimorfne tahikardije su brzi ventrikularni ritmovi povezani s hemodinamskom nestabilnošću i
predispozicijom za degeneraciju u ventrikularnu fibrilaciju.

13.  Pacijentima s neodržavanim ventrikularnim tahikardijama i ishemijskim srčanim bolestima u uvjetima JIL­a treba dati beta­blokatore za
kontrolu otkucaja srca, poremećaja krvnog tlaka i ritma, zamjene elektrolita i kontrole stimulativnih čimbenika, kao što su anemija, bol i vrućica.

14.  Ventrikularna fibrilacija zahtijeva hitnu defibrilaciju.

UVOD
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Akutno bolesni pacijenti često imaju značajne aritmije. Prema nekim procjenama između 12% i 19% pacijenata u odjelu za kritičnu njegu pretrpjelo je
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 1 / 12
aritmije.1,2 Pacijenti nakon srčane i torakalne kirurgije imaju značajnu učestalost postoperativnih aritmija, posebno fibrilacije atrija. Tahikardije su
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
češće od bradikardija, a atrijske aritmije češće su od ventrikularnih aritmija. Pacijenti s osnovnim srčanim bolestima imaju veću vjerojatnost da će imati
klinički značajne aritmije. U jedinici intenzivne njege (JIL) višestruki podražaji i povezana povišena razina kateholamina doprinose aritmijama. To
14.  Ventrikularna fibrilacija zahtijeva hitnu defibrilaciju. Access Provided by:

UVOD
Akutno bolesni pacijenti često imaju značajne aritmije. Prema nekim procjenama između 12% i 19% pacijenata u odjelu za kritičnu njegu pretrpjelo je
aritmije.1,2 Pacijenti nakon srčane i torakalne kirurgije imaju značajnu učestalost postoperativnih aritmija, posebno fibrilacije atrija. Tahikardije su
češće od bradikardija, a atrijske aritmije češće su od ventrikularnih aritmija. Pacijenti s osnovnim srčanim bolestima imaju veću vjerojatnost da će imati
klinički značajne aritmije. U jedinici intenzivne njege (JIL) višestruki podražaji i povezana povišena razina kateholamina doprinose aritmijama. To
uključuje infekcije, abnormalnosti elektrolita, lijekove, ishemiju, anemiju, hipoksiju i promjene u statusu volumena i hemodinamici. Većina ovih
aritmija je sekundarna barem jednom od ovih čimbenika i obično reagira na liječenje primarnih medicinskih ili kirurških procesa.

Srčane aritmije produžuju duljinu boravka pacijenata na intenzivnoj njezi čak i ako nisu primarni uzrok njihovog prijema i doprinose pobolu i
smrtnosti tih pacijenata. Važno je razlikovati one aritmije koje treba liječiti i one koje je benignije kako bi se mogao uspostaviti odgovarajući plan
liječenja.

Tahikardije mogu biti posljedica povećane automatskosti, ponovnog ulaska ili aktivirane aktivnosti. Stres koji se vidi kod pacijenata na intenzivnoj
njezi može iznijeti ili pogoršati temeljne genetske ili kongenitalne predispozicije, kao što su putevi pribora poput Wolff­Parkinson­White sindroma,
Brugade sindroma, ponovnih aritmija i kongenitalnih dugih QT sindroma. Prilikom procjene 12­olovnih elektrokardiograma (EKG), uz traženje
strukturnih srčanih bolesti važne su trake za praćenje i pažljiv fizički pregled.

Mogu biti prisutne disfunkcija miokarda, valvularne abnormnosti, perikardna bolest, kongenitalne bolesti srca i abnormalnosti provođenja. Akutnu
srčanu disfunkciju zbog sepse ili povezanu s visokim kateholaminskim stanjima (Takotsubo sindrom) također treba uzeti u obzir kod ovih kritično
bolesnih pacijenata.

Uz analizu krvnih testova, popise lijekova te EKG i telemetrijsku analizu, potrebno je procijeniti i hemodinamičku stabilnost pacijenta. Abnormalnosti
elektrolita i zatajenje bubrega ili jetre mogu biti doprinos. Prisutnost hemodinamičkog kompromisa ili povezane ishemije ukazuje na potrebu akutne
intervencije. Reverzibilne čimbenike treba identificirati i liječiti. Značajno produljenje QT intervala vjerojatno je posljedica abnormalnosti elektrolita,
kao što su hipomagnesemija i hipokalemija ili lijekovi. Korištenje inotropa i vazopresorskih sredstava može povećati broj otkucaja srca (HR) i izazvati
tahijaritmije. Groznica, respiratorno zatajenje i teška anemija također mogu biti čimbenici koji doprinose.

BRADYARRHYTHMIAS
Povećani vagalni tonus može usporiti HR, a ponekad može uzrokovati kašnjenja u srčanom provođenju. Lijekovi koji se koriste za kontrolu krvnog
tlaka i tahiaritmija mogu uzrokovati daljnja kašnjenja u provodljivosti i srčanom bloku u bolesnika s osnovnom bolešću provodnog sustava. Beta­
blokatori, blokatori kalcijevih kanala, digoksin, narkotici i antiemetici mogu uzrokovati bradikardiju, a ponekad i blok atrioventrikularnog (AV) višeg
stupnja. Bradikardiju rijetko treba liječiti ako ne postoji povezana hemodinamska nestabilnost.

Može doći do progresivnog kašnjenja u provođenju intrakardijalnih električnih impulsa. Izolirani AV blok prvog stupnja s produljenjem PR intervala na
više od 200 ms ne treba liječenje iako može biti povezano s drugim abnormalnostima provodljivosti. AV blok drugog stupnja nastaje kada se svi sinusni
impulsi ne prenose na klijetku. U Mobitzovom tipu I (Wenckebach) AV bloku drugog stupnja dolazi do progresivnog produljenja PR intervala s
konstantnim P­P intervalima koji na kraju dovode do nevodljivih P valova u uzorku grupnog premlaćivanja (omjer P valova i QRS kompleksa). To je
obično zbog reverzibilnog kašnjenja provodljivosti u AV čvoru i vjerojatno je posljedica povećanog vagalnog tonusa ili lijekova. Rijetko mu je potrebno
liječenje ako ne postoji teška bradikardija i povezana hipotenzija. Mobitz tip II AV blok drugog stupnja, blok visokog stupnja i kompletan srčani blok
uključuju različite stupnjeve kašnjenja u infranodalnom sustavu provodljivosti i obično su posljedica bolesti intrinzičnog provodnog sustava. Niži
ventrikularni ritam bijega s brzinom od 25 do 40 otkucaja /min često je prisutan u potpunom srčanom bloku u pokušaju održavanja srčanog izlaza, ali
možda neće pružiti odgovarajući HR (slika 23–1a). Manje je vjerojatno da će pacijenti ostati hemodinamički stabilni s višim stupnjem AV bloka i obično
zahtijevaju privremeni tempo s transtorakskim ili transvenskim pacemakerom i na kraju trajnim tempom ako srčani blok potraje. Dok atropin
povećava HR smanjenjem vagalnog tonusa i stupnja AV bloka s blokom tipa IV, obično je neučinkovit u povećanju HR s kašnjenjem infranodalne
provodljivosti i zapravo može povećati stupanj bloka povećanjem stope sinusa bez mogućnosti povećanja stope klijetki. Drugi čest uzrok bradikardije
u JIL­u javlja se u bolesnika s naizmjeničnom bradikardijom i tahijaritmijama (Tachy­Bradyjev sindrom) ili paroksizmalnom fibrilacijom atrija, koji su
odgodili vrijeme oporavka sinusnih čvorova bilo zbog bolesti intrinzične provodljivosti sustava ili lijekova koji se koriste za kontrolu tahikardije. Mogu
imati dugotrajne stanke kada se pretvore u sinusni ritam i mogu zahtijevati tempo kako bi omogućili odgovarajuće lijekove za kontrolu aritmije bez
razdoblja simptomatske bradikardije.

Slika 23.­1.
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 2 / 12
(a) Elektrokardiogram od 12 olova s atrioventrikularnom disocijacijom s teškom sinusnom bradikardijom i idioventrikularnim ritmom bijega od 43
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
otkucaja/min s provodljivošću grane lijevog snopa. (b) Traka monitora koja prikazuje atrioventrikularnu disocijaciju s temeljnim sinusnim ritmom od
70 otkucaja/min i monomorfnom ventrikularnom tahikardijom.
u JIL­u javlja se u bolesnika s naizmjeničnom bradikardijom i tahijaritmijama (Tachy­Bradyjev sindrom) ili paroksizmalnom fibrilacijom atrija, koji su
Access Provided by:
odgodili vrijeme oporavka sinusnih čvorova bilo zbog bolesti intrinzične provodljivosti sustava ili lijekova koji se koriste za kontrolu tahikardije. Mogu
imati dugotrajne stanke kada se pretvore u sinusni ritam i mogu zahtijevati tempo kako bi omogućili odgovarajuće lijekove za kontrolu aritmije bez
razdoblja simptomatske bradikardije.

Slika 23.­1.

(a) Elektrokardiogram od 12 olova s atrioventrikularnom disocijacijom s teškom sinusnom bradikardijom i idioventrikularnim ritmom bijega od 43
otkucaja/min s provodljivošću grane lijevog snopa. (b) Traka monitora koja prikazuje atrioventrikularnu disocijaciju s temeljnim sinusnim ritmom od
70 otkucaja/min i monomorfnom ventrikularnom tahikardijom.

Disocijacija AV­a nastaje kada postoji gubitak uobičajenog uzorka atrijske i ventrikularne sinkronizacije i nema povezanosti između P valova i QRS
kompleksa. To može biti uzrokovano srčanim blokom kao što je ranije spomenuto gdje se impulsi ne mogu prenijeti kroz AV čvor i preuzima niži fokus
(ritam bijega) (slika 23­1a). Trajni srčani blok obično dovodi do trajne implantacije pacemakera. Benigni oblik disocijacije AV naziva se izoaritmična
disocijacija AV (slika 23–2), koja se javlja kada je stopa sinusa sporija od ili približno ista kao niži intrinzični srčani ritam pa se ritmovi izmjenjuju. To je
obično spojni ritam od 50 do 60 otkucaja / min i ne treba liječenje ako ne postoji povezana hemodinamska nestabilnost. Izoaritmična disocijacija AV
rješava se povećanjem stope sinusa. Ubrzanje nižeg fokusa kao što je spojna ili ventrikularna tahikardija također može uzrokovati disocijaciju AV­a. Ti
ritmovi obično zahtijevaju liječenje ako su održivi ili simptomatski.

Slika 23.­2.

Diferencijalna dijagnoza i liječenje atrioventrikularne disocijacije.

Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 3 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ritmovi obično zahtijevaju liječenje ako su održivi ili simptomatski.
Access Provided by:

Slika 23.­2.

Diferencijalna dijagnoza i liječenje atrioventrikularne disocijacije.

TAHIJARITMIJE
Pacijenti na intenzivnoj njezi često imaju atrijske i ventrikularne otkucaje, koje rijetko treba liječiti ako ne postoji trajna aritmija. Čak i česte
ventrikularne preuranjene kontrakcije (VPC) s parovima, razdobljima bigeminija i kratkim trčanjem ne trebaju liječenje ako srčani izlaz nije ugrožen.
Temeljne provokativne uzroke, kao što su ishemija, disfunkcija lijeve klijetke, toksičnost lijekova (npr. Digoksin) ili abnormalnosti elektrolita treba
identificirati i riješiti.

Trajne aritmije su rjeđe, ali nisu rijetke. Obično je moguće razlikovati atrijske i ventrikularne aritmije, ali jedan od najvećih izazova kod kritično
bolesnih pacijenata je definiranje etiologije široke složene tahikardije. Poznavanje osnovnog EKG­a važno je za razlikovanje ovih aritmija. Pacijenti s
osnovnim blokovima grana desnog ili lijevog snopa (LBBB) imaju široke složene tahikardije, koje su supraventrikularne s QRS morfologijom koja je ista
kao i njihovi osnovni EKG­ovi i obično im prethode P valovi. Neki pacijenti razvijaju blokove grana povezane sa stopom obično s povećanjem HR­a koji
mogu uzrokovati zbunjenost, ali slično supraventrikularni, obično sinusnog podrijetla i zbog promjenjivog kašnjenja u provodnom sustavu i
vatrostalnih razdoblja grana snopa. Drugi oblik široke složene supraventrikularne tahikardije može se pojaviti u bolesnika s preuzcitirajućim
sindromima kada postoji ortodromna provodljivost niz put pribora. Ove oblike supraventrikularnih tahikardija treba razlikovati od ventrikularnih
ritmova.

Morfologija QRS kompleksa može pomoći u razlikovanju supraventrikularnog od ventrikularnih ritmova. Ventrikularne tahikardije, iako je vjerojatnije
da će imati LBBB konfiguracije, imaju različite obrasce provodljivosti, imaju dulje trajanje QRS­a (> 0,14­0,16 ms) i imaju veće odstupanje lijeve osi.
Dokazi o disocijaciji AV­a fuzijom ili otkucajima hvatanja obično ukazuju na niže podrijetlo aritmije kao što je ventrikularna tahikardija.

SUPRAVENTRIKULARNE TAHIKARDIJE
Fibrilacija atrija, atrijsko lepršavo, AV nodal reent tachycardia, ektopična atrijska tahikardija s brzom stopom klijetki i temeljna preuzimanje s atrijskom
aritmijom čine većinu atrijskih tahijaritmija koje se manifestiraju kod kritično bolesnog pacijenta. Na slici 23–3 utvrđuje se klasifikacijska shema za
uske složene supraventrikularne tahikardije na temelju pravilnosti ritma.

Slika 23.­3.

Klasifikacija uskih složenih tahikardija.

Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 4 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
uske složene supraventrikularne tahikardije na temelju pravilnosti ritma.
Access Provided by:

Slika 23.­3.

Klasifikacija uskih složenih tahikardija.

Početna procjena usmjerena je na procjenu hemodinamske stabilnosti. U postavljanju hemodinamičkog kompromisa (npr. Simptomatska hipotenzija,
angina, zatajenje srca ili ishemija miokarda) indicirana je hitna električna kardioverzija. Glavni cilj akutnog liječenja je usporiti brzinu klijetki kako bi se
vratila hemodinamička stabilnost poboljšanjem srčanog izlaza i krvnog tlaka. Za pacijente koji su hemodinamski stabilni, treba razmotriti početnu
strategiju kontrole stope. Daljnje liječenje usmjereno je na uklanjanje ili preokretanje oborina ili pogoršanja uzroka. Korekcija alkaloze, hipokalemije,
hipomagnesemije i hipoksimije povećat će vjerojatnost kontrole brzine i eventualne pretvorbe u ili održavanja sinusnog ritma.

ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA

Oko 65% redovitih supraventrikularnih tahikardija posljedica je atrioventrikularne nodalne thikardije (AVNRT).3 Tahikardije koje ulaze u AV nodal su
poremećaji ritma koji ovise o svojstvima AV čvora za inicijaciju i razmnožavanje. U tipičnom krugu aktivacija se odvija niz anterogradni "spori" put i
vraća se retrogradnim "brzim" putem. Aritmija proizlazi iz beskrajnog kruga električnih impulsa koji se provode jednim putem, a prema gore sporim i
brzim putevima koji surađuju kako bi se olakšao i održao krug. Atipični oblik AVNRT­a uključuje antegradnu provodljivost niz "brzi" perinodalni put i
retrogradnu provodljivost putem "sporog" perinodalnog puta. AV nodal reentent tachycardias obično imaju ventrikularne stope od 150 do 220
otkucaja / min, ali mogu biti čak 250 otkucaja / min. AV dirigiranje je obično 1:1, ali rijetko 2:1. Obično počinje preranom depolarizacijom atrija. Može
postojati pseudo R' u olovu V1, pseudo­S val u inferiornim vodovima i retrogradni P val može se vidjeti u drugim potencijalnim kupcima. Ako je početna
dijagnoza nejasna, adenozin (intravenski 6­12­12 mg) obično će prekinuti krug ponovnog ulaska i vratiti sinusni ritam (slika 23–4). Može doći do
kratkog razdoblja intervencije sinusne bradikardije ili potpunog srčanog bloka. S atrijskom tahikardijom, atrijskim lepršavim ili atrijskom fibrilacijom,
povećanje AV bloka s adenozinom obično će dijagnozu učiniti očitom, dok će kod tahikardije sinusa srce postupno usporavati kao odgovor na
adenozin, a zatim se vratiti na brzinu predobrade.

Slika 23.­4.

Upravljanje AVNRT­om.

Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 5 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
adenozin, a zatim se vratiti na brzinu predobrade.
Access Provided by:

Slika 23.­4.

Upravljanje AVNRT­om.

Za hemodinamski nestabilnog ili simptomatskog pacijenta s AVNRT­om, početni izbor uključuje kardioverziju adenozina ili istosmjerne struje (DC) za
vraćanje sinusnog ritma i hemodinamske stabilnosti. Adenozin ima brz početak i izuzetno kratak poluživot, što ga čini lijekom izbora za akutno
liječenje uskih složenih tahiaritmija, ali nije koristan u sprječavanju recidiva.

Za hemodinamski stabilnog pacijenta pristupi liječenju uključuju vagalne manevre (npr. Valsalva manevar ili masaža karotidnim sinusima), adenozin,
blokatore kalcijevih kanala bezdihididina (npr. Verapamil 5 mg IV bolus ili diltiazem 0,25 mg/kg infuzije dane tijekom 2 minute) i beta­blokatore (npr.
Metoprolol s 5 mg boluses ili esmolol, 0,5­1,0 mg/m2 bolus). Ovi lijekovi mijenjaju brzinu provodljivosti kroz AV čvor (vidi sliku 23–4). Blokatori
kalcijevih kanala i beta­blokatori smanjuju vjerojatnost recidiva i treba ih uzeti u obzir u bolesnika s ranom ponavljajućom aritmijom nakon primjene
adenozina. Kontinuirane intravenske (IV) infuzije mogu biti potrebne kako bi se spriječilo rano ponavljanje. Za dugotrajno liječenje bolesnika sa
simptomatskim epizodama ove tahiaritmije, opcije uključuju farmakološku terapiju i radiofrekvencijsku ablaciju katetera, a potonje pruža visoke
kurativne stope uspjeha.

TAHIKARDIJA ATRIJA
Tahikardija atrija je uska složena tahijaretimija s impulzivnom generacijom izvan sinusnog čvora koja se ne oslanja na dodatne putove, AV čvor ili
ventrikularno tkivo za generaciju i razmnožavanje.3 Tahikardija atrija obično je žarišnog podrijetla i može proizaći iz bilo kojeg ektopičnog fokusa u
lijevom atriju, desnom atriju, veni ili plućnim venama. Temeljni mehanizam može uključivati ponovni ulazak, poboljšanu automatičnost ili pokrenutu
aktivnost. Tahikardija atrija može nastati od atrijskog rastezanja, toksičnosti digitalisa, neravnoteže elektrolita i viška kateholamina sa ili bez osnovne
srčane bolesti. Na EKG­u P val općenito prethodi QRS kompleksu; međutim, ima morfologiju koja se razlikuje od sinusnog P vala. Os P valova obično je
abnormalna i može pomoći u lokalizaciji mjesta podrijetla tahikardije. AV blokatori nodala i digoksin ne prekidaju ovu aritmiju, već se mogu koristiti za
usporavanje brzine klijetke i poboljšanje hemodinamike. U odabranim slučajevima može postojati uloga za antiaritmička sredstva klase Ia, IC ili III.
Električna kardioverzija igra ograničenu ulogu u upravljanju atrijskom tahikardijom jer je temeljna patofiziologija obično poboljšana automatizam, što
u većini slučajeva kardioverziju čini neučinkovitom s visokom stopom recidiva aritmije.

MULTIFOKALNA ATRIJSKA TAHIKARDIJA
Multifokalna tahikardija atrija obično je povezana s temeljnom plućnom bolešću, posebno teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ili
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
respiratornim zatajenjem kod starijih, akutno bolesnih osoba.3 Također se može pojaviti u bolesnika s drugim oblicima plućne ili srčane bolesti.
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 6 / 12
Neravnoteža elektrolita, hipoksija, acidoza i lijekovi, kao što su izoproterenol i teofilin također su povezani s ovom aritmijom. Karakterizira ga
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nepravilno nepravilan ritam s stopom klijetke većom od 100 otkucaja / min i najmanje 3 jedinstvene P­valne morfologije koje svaka osjeća kako bi
ukazivala na više mjesta aktivacije atrija. Liječenje je usmjereno na temeljnu bolest. Verapamil može biti učinkovit i ponekad usporava ventrikularni
Električna kardioverzija igra ograničenu ulogu u upravljanju atrijskom tahikardijom jer je temeljna patofiziologija obično poboljšana automatizam, što
Access Provided by:
u većini slučajeva kardioverziju čini neučinkovitom s visokom stopom recidiva aritmije.

MULTIFOKALNA ATRIJSKA TAHIKARDIJA
Multifokalna tahikardija atrija obično je povezana s temeljnom plućnom bolešću, posebno teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ili
respiratornim zatajenjem kod starijih, akutno bolesnih osoba.3 Također se može pojaviti u bolesnika s drugim oblicima plućne ili srčane bolesti.
Neravnoteža elektrolita, hipoksija, acidoza i lijekovi, kao što su izoproterenol i teofilin također su povezani s ovom aritmijom. Karakterizira ga
nepravilno nepravilan ritam s stopom klijetke većom od 100 otkucaja / min i najmanje 3 jedinstvene P­valne morfologije koje svaka osjeća kako bi
ukazivala na više mjesta aktivacije atrija. Liječenje je usmjereno na temeljnu bolest. Verapamil može biti učinkovit i ponekad usporava ventrikularni
odgovor, ali nije učinkovit kod svih pacijenata.

ATRIJSKO LEPRŠAVO
Atrijsko lepršavo je makroreentantna atrijska tahikardija koja obično uključuje desni atrij. Obično koegzistira s fibrilacijom atrija i neuobičajena je u
strukturno normalnom srcu.3 Stopa treperenja atrija obično je 300 otkucaja/ min, ali može biti sporija (240­440 otkucaja / min) posebno u bolesnika na
antiaritmičkoj terapiji. Stopa klijetki koja je određena omjerom provodljivosti AV obično je 2:1 s rezultirajućom stopom klijetke od približno 150
otkucaja / min (slika 23–5). Viši stupnjevi AV bloka i promjenjivih HR­a mogu se vidjeti u bolesnika zbog osnovne srčane bolesti ili bolesti aV nodalne
provodljivosti i onih na antiaritmičkim sredstvima. Atrijsko lepršavo s 1:1 AV provodljivošću i stopom klijetki do 300 otkucaja / min slabo se podnosi i
može se vidjeti u slučajevima simpatičke stimulacije ili u prisutnosti dodatnog puta. Lepršavi valovi najbolje se identificiraju u inferiornim vodovima i
pokazuju tipičan "uzorak piljevine" s odsustvom izoelektrične osnovne linije. Lepršavi valovi su negativni u inferiornim vodovima ako je krug
ponovnog ulaska u smjeru suprotnom od kazaljke na satu i pozitivan ako je krug ponovnog ulaska u smjeru kazaljke na satu (neuobičajena varijanta).
Ritam obično redovito može biti nepravilan u prisutnosti promjenjivog AV bloka.

Slika 23.­5.

Elektrokardiogram od 12 olova koji pokazuje atrijsko lepršavo s promjenjivim atrioventrikularnim blokom s brzinom klijetke od 128 otkucaja / min.
Imajte na umu prisutnost valova "saw zuba" u inferiornim vodovima koji ukazuju na tipičan ili kontrakatalni krug ponovnog ulaska.

U bolesnika s akutnim hemodinamskim kolapsom ili teškim simptomima zbog treperenja atrija indicirana je dc sinkronizirana kardioverzija. Atrijsko
lepršavo može se pretvoriti pomoću relativno malih količina električne energije, obično manje od 50 džula. Alternativno, ako se farmakološka
pretvorba smatra potrebnom, ibutilid se smatra lijekom izbora, ali nosi rizik od produljenja QT­a i torzade de točke koje propisuju pomno praćenje s
agresivnim iscrpljivanjem magnezija i kalija.

Atrijsko lepršavo također se može pretvoriti u sinusni ritam s tempom prekomjernog pogona. Atrijsko lepršavo je podložno radiofrekventnoj ablaciji, s
stopama uspjeha koje se približavaju onima za druge supraventrikularne tahikardije i pružaju učinkovito dugotrajno liječenje. Blokatori AV nodala
mogu se koristiti za usporavanje stope klijetki kod hemodinamski stabilnih pacijenata; međutim, kontrolu stope je teže postići u atrijskom lepršavosti.
Digoksin se može uzeti u obzir za kontrolu brzine klijetki u bolesnika s kongestivnom zatajenjem srca ili hipotenzijom.

Bez obzira na to koristi li se metoda kontrole stope ili ritma, antikoagulacijske strategije za sprječavanje sistemske embolizacije moraju se uzeti u obzir
u bolesnika s atrijskim lepršavošću. Procjena rizika i terapijske preporuke slijede istog ravnatelja kao i fibrilacija atrija.

FIBRILACIJA ATRIJA
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 7 / 12
4 Oboljeli pacijenti imaju povećan rizik od
Fibrilacija atrija najčešća je disritmija u općoj populaciji i vrlo je rasprostranjena kod kritično bolesnih.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
kardiovaskularnog morbiditeta i smrtnosti.5 Karakterizira ga neorganizirana atrijska električna aktivnost vjerojatno zbog višestrukih krugova
ponovnog ulaska unutar atrija koji rezultiraju gubitkom atrijske kontrakcije i nepravilnim i često puta brzim stopama klijetki. Lako se prepoznaje na
mogu se koristiti za usporavanje stope klijetki kod hemodinamski stabilnih pacijenata; međutim, kontrolu stope je teže postići u atrijskom lepršavosti.
Digoksin se može uzeti u obzir za kontrolu brzine klijetki u bolesnika s kongestivnom zatajenjem srca ili hipotenzijom. Access Provided by:

Bez obzira na to koristi li se metoda kontrole stope ili ritma, antikoagulacijske strategije za sprječavanje sistemske embolizacije moraju se uzeti u obzir
u bolesnika s atrijskim lepršavošću. Procjena rizika i terapijske preporuke slijede istog ravnatelja kao i fibrilacija atrija.

FIBRILACIJA ATRIJA

Fibrilacija atrija najčešća je disritmija u općoj populaciji i vrlo je rasprostranjena kod kritično bolesnih.4 Oboljeli pacijenti imaju povećan rizik od
kardiovaskularnog morbiditeta i smrtnosti.5 Karakterizira ga neorganizirana atrijska električna aktivnost vjerojatno zbog višestrukih krugova
ponovnog ulaska unutar atrija koji rezultiraju gubitkom atrijske kontrakcije i nepravilnim i često puta brzim stopama klijetki. Lako se prepoznaje na
površini EKG kao uski kompleksni, nepravilno nepravilan, supraventrikularni ritam s gubitkom jasnih P valova i/ili prisutnošću fibrilacijskih valova
(slika 23–6). Ova značajka razlikuje fibrilaciju atrija od ostalih organiziranih atrijskih aritmija.

Slika 23.­6.

Elektrokardiogram od 12 olova koji pokazuje fibrilaciju atrija s brzom brzinom klijetke od 179 otkucaja / min. Imajte na umu odsutnost jasnih P valova i
nepravilno nepravilan ritam.

Fibrilacija atrija povećava se s godinama i veća je kod muškaraca u usporedbi sa ženama. Većina oblika strukturnih bolesti srca povezana je s
fibrilacijom atrija; najčešće hipertenzivne bolesti srca, temeljna bolest koronarnih arterija i reumatske bolesti srca. Ostale kardiopulmonalne i
sistemske bolesti, uključujući opstruktivnu apneju u snu, dijabetes, pretilost, metabolički sindrom, hipertireozu, kroničnu bolest bubrega i
postkirurška stanja, također su povezane s fibrilacijom atrija. Preuranjene atrijske kontrakcije okidač su za fibrilaciju atrija. Osim toga, često se
primjećuje prijelaz između fibrilacije atrija i drugih supraventrikularnih aritmija, osobito tipičnih atrijskih lepršavosti. Početni dijagnostički pregled
trebao bi uključivati pažljivu povijest i fizikalni pregled (usredotočujući se na trajanje i simptome povezane s aritmijom, prepoznatljive pogoršajuće
čimbenike i temeljne procese kardiopulmonalnih ili sistemskih bolesti), relevantne laboratorije (uključujući serumske elektrolite i testove funkcije
štitnjače) i specifičnu kardiovaskularnu obradu (transtoracijski i u odabranim slučajevima transezofagealni ehokardiogram).

Kao i kod drugih aritmija, početna procjena trebala bi se usredotočiti na hemodinamičku stabilnost, kao i na identifikaciju i korekciju temeljnih uzroka.
Terapijska razmatranja u fibrilaciji atrija uključuju tri nemutualno isključive strategije kontrole brzine, kontrole ritma i sustavne prevencije
tromboembolije.6,7,8,9 Nedavna klinička ispitivanja pokazala su slične ishode sa strategijama kontrole brzine i ritma; međutim, može doći do križanja iz
jedne u drugu strategiju zbog prirodne povijesti bolesti, neuspjeha početne strategije ili sklonosti pacijenta.10

Strategije kontrole ritma uključuju sinkroniziranu istosmjernu kardioverziju, farmakološku pretvorbu pomoću antiaritmičkih lijekova, ablaciju
radiofrekventnog katetera i / ili kirurške postupke (npr. Postupak labirinta). Hitnu kardioverziju treba uzeti u obzir za hemodinamski nestabilne,
ozbiljno simptomatske pacijente iu prisutnosti temeljne preuzcitacije. Indikacije su sažete u tablici 23.–1. Nekoliko antiaritmičkih sredstava može se
koristiti za kontrolu farmakološkog ritma; međutim, treba obratiti pažnju na odgovarajuću selekciju pacijenta i profil nuspojava i proaritmički
potencijal ovih lijekova.

Table 23–1
Indications for urgent cardioversion in atrial fibrillation.

Hypotension/shock
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher
Acute or ongoing myocardial ischemia Page 8 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Congestive heart failure and/or acute pulmonary edema
radiofrekventnog katetera i / ili kirurške postupke (npr. Postupak labirinta). Hitnu kardioverziju treba uzeti u obzir za hemodinamski nestabilne,
Access Provided by:
ozbiljno simptomatske pacijente iu prisutnosti temeljne preuzcitacije. Indikacije su sažete u tablici 23.–1. Nekoliko antiaritmičkih sredstava može se
koristiti za kontrolu farmakološkog ritma; međutim, treba obratiti pažnju na odgovarajuću selekciju pacijenta i profil nuspojava i proaritmički
potencijal ovih lijekova.

Table 23–1
Indications for urgent cardioversion in atrial fibrillation.

Hypotension/shock

Acute or ongoing myocardial ischemia

Congestive heart failure and/or acute pulmonary edema

Underlying preexcitation with rapid ventricular rates and/or hemodynamic instability

Za pacijente bez dokaza o strukturnim srčanim bolestima ili bolesti koronarnih arterija mogu se uzeti u obzir sredstva klase IC poput propafenona ili
flekainida. Pacijente treba pratiti radi proširenja QRS­a nakon pokretanja ovih lijekova. Za pacijente s dokazima o strukturnim srčanim bolestima,
amiodaron, sotalol, dronedarone, ibutilid i dofetilid su najčešće preporučena antiaritmička sredstva. U bolesnika s bolešću koronarnih arterija bez
disfunkcije lijeve klijetke sotalol, dofetilid, amiodaron i dronedarone razumni su izbori. U bolesnika s disfunkcijom lijeve klijetke (LV) i kliničkim
zatajenjem srca, antiaritmički izbori uključuju amiodaron i dofetilid. QT interval treba pratiti antiaritmikom klase III. Sotalol i dofetilid su pod utjecajem
bubrežne insuficijencije i mogu zahtijevati prilagodbu doze ili prekid. Amiodaron zahtijeva prilagodbu doze u disfunkciji jetre i ima značajne sistemske
nuspojave s sklonošću izazivanju plućnih, srčanih, štitnjača, očnih, dermatoloških, jetrenih i gastrointestinalnih nuspojava koje se moraju pažljivo
razmotriti prije početka liječenja.

Većina pacijenata zahtijevat će usporavanje stope klijetki povezane s fibrilacijom atrija. Farmakološki pristup uključuje AV sredstva za blokiranje
nodala, naime, blokatore kalcijevih kanala bezdihidropirina i beta­blokatore. U bolesnika s kongestivnom zatajenjem srca ili hipotenzijom može se
uzeti u obzir digoksin. Kod odabranih pacijenata možda će biti potrebna kombinirana terapija, ali treba izbjegavati prekomjernu blokadu AV nodala. A­
V ablacija čvorova s ventrikularnim tempom alternativni je nefarmakologijski pristup kontroli brzine, ali rijetko akutno liječenje.

Važan aspekt upravljanja fibrilacijom atrija uključuje prevenciju tromboembolije. Pacijenti s atrijskom fibrilacijom izloženi su riziku od sistemske
embolizacije i moždanog udara. Nekontraktivni atrij je potencijalni nidus za stvaranje tromba, koji se obično javlja u lijevom atriju i lijevom atrijskom
dodatku. Multivarijatni modeli rizika dostupni su za pomoć u procjeni tromboemboličkog rizika u bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija kako bi
se mogle preporučiti odgovarajuće strategije prevencije antitrombotika. Najčešće se koristi i dobro potvrđuje chads2 bodovni rezultat (Congestive
zatajenje srca, Hypertension, Age ≥ 75 godina, Diabetes melitus, i prethodni Stroke ili prolazni ishemijski napad) indeks.11 Pacijenti bez ijednog od ovih
čimbenika rizika imaju CHADS2 ocjenu 0 imaju nizak rizik od tromboembolijskih događaja i ne zahtijevaju dugotrajnu antitrombotičku terapiju.
Pacijenti s ocjenom 1 su u srednjem riziku i mogu se liječiti oralnom antikoagulantnom terapijom ili aspirinom. Pacijenti s ocjenom 2 ili više na CHADS2
indeksu smatraju se visokim rizikom za tromboembolijske događaje i preporučuje se antikoagulantna terapija, osim ako postoje kontraindikacije.
Izbor uključuje konvencionalno korišteni antagonistički varfarin vitamina K ili noviji inhibitor izravnog trombina kao što su dabigatran i inhibitori
faktora Xa, kao što su rivaroksaban ili apixaban. Nova sredstva ne smiju se koristiti u prisutnosti teške bubrežne insuficijencije, protetskih srčanih
zalistaka iu slučajevima valvularne fibrilacije atrija. Početna terapija u kritično bolesnih bolesnika može biti nefrakcionirana ili frakcionirana heparin u
akutnom razdoblju skrbi prije pretvorbe u jedan od tih sredstava.

Hemodinamski stabilne pacijente s atrijskom fibrilacijom nepoznatog trajanja ili one s atrijskom fibrilacijom dulje od 48 sati treba terapijski
antikoagulirati 3 do 4 tjedna prije pokušaja izborne pretvorbe. Alternativno, pacijent se može započeti s antikoagulacijom, a ako transezofagealni
ehokardiogram isključi postojeći tromb, izborna kardioverzija može se izvesti sigurno. Antikoagulaciju treba nastaviti 4 tjedna nakon kardioverzije.

Značajne su razlike u patofiziologiji i liječenju pacijenata koji imaju fibrilaciju atrija s temeljnim putom pribora. Brza stopa klijetki (obično veća od 200
otkucaja / min) i dokazi o preduzbudljivosti tragovi su ove dijagnoze. Za hemodinamski nestabilne pacijente treba uzeti u obzir hitnu kardioverziju.
Trebalo bi izbjegavati blokatore AV nodala jer mogu promicati provođenje niz put dodatne opreme što rezultira brzim stopama klijetki i fibrilacijom
klijetki. Digoksin i adenozin također treba izbjegavati. Antiaritmički izbori za kontrolu ritma uključuju prokainamid, amiodaron, ibutilid, flekainid i
propafenon. Transvenska radiofrekvencijska ablacija katetera obilaznih putova uklanja potrebu za dugotrajnom farmakološkom terapijom i uvelike je
zamijenila kiruršku ablaciju zbog visokih kurativnih stopa uspjeha u bolesnika s obilaznim traktom.

VENTRIKULARNE TAHIKARDIJE
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 9 / 12
Ventrikularna tahikardija definira se kao 3 ili više uzastopnih VPC­ova brzinom od najmanje 100 otkucaja / min, ali se ne smatra održivom, osim ako
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
traje najmanje 30 sekundi. Obično je monomorfna i ponovno je aritmija (slika 1b). To se lako razlikuje od ubrzanog idioventrikularnog ritma (AIVR) koji
je širok složeni ritam pri 40 do 60 otkucaja /min koji je obično posljedica povećane automatike ili je ritam bijega zbog bradikardije (slika 1a). AIVR je
Trebalo bi izbjegavati blokatore AV nodala jer mogu promicati provođenje niz put dodatne opreme što rezultira brzim stopama klijetki i fibrilacijom
Access Provided by:
klijetki. Digoksin i adenozin također treba izbjegavati. Antiaritmički izbori za kontrolu ritma uključuju prokainamid, amiodaron, ibutilid, flekainid i
propafenon. Transvenska radiofrekvencijska ablacija katetera obilaznih putova uklanja potrebu za dugotrajnom farmakološkom terapijom i uvelike je
zamijenila kiruršku ablaciju zbog visokih kurativnih stopa uspjeha u bolesnika s obilaznim traktom.

VENTRIKULARNE TAHIKARDIJE
Ventrikularna tahikardija definira se kao 3 ili više uzastopnih VPC­ova brzinom od najmanje 100 otkucaja / min, ali se ne smatra održivom, osim ako
traje najmanje 30 sekundi. Obično je monomorfna i ponovno je aritmija (slika 1b). To se lako razlikuje od ubrzanog idioventrikularnog ritma (AIVR) koji
je širok složeni ritam pri 40 do 60 otkucaja /min koji je obično posljedica povećane automatike ili je ritam bijega zbog bradikardije (slika 1a). AIVR je
obično prolazan i ne zahtijeva liječenje osim rješavanja temeljnog uzroka. Brze ventrikularne tahiaritmije, osobito u bolesnika sa strukturnim srčanim
bolestima i ishemijom, imaju veću vjerojatnost da uzrokuju hemodinamski kompromis i degeneriraju u ventrikularnu fibrilaciju. Ventrikularna
fibrilacija zahtijeva hitnu defibrilaciju prema preporukama i protokolima naprednog održavanja života.12 Nestabilne pacijente poput onih s
hipotenzijom, pogoršanjem zatajenja srca, obtundiranjem ili nestabilnom ishemijskom boli u prsima koji razviju ventrikularnu tahikardiju treba liječiti
hitnom električnom kardioverzijom počevši od 100 do 200 J i povećavajući do 360 J kako bi se vratio sinusni ritam. Osim toga, možda je potrebno i
farmakološko liječenje, ali se može koristiti samo u bolesnika koji su pretrpjeli ventrikularnu tahikardiju i ostali hemodinamski stabilni.13 Ove lijekove
treba pažljivo koristiti jer mnoga antiaritmička sredstva imaju značajne proaritmske nuspojave te treba dati zamjenu kalija i magnezija. Početno
liječenje amiodaronom preporučuje se kao sredstvo prve linije. Može se dati IV infuzija od 150 mg amiodarona tijekom 10 minuta. Puna doza
opterećenja amiodarona daje se tijekom 24 sata pri 1 mg/min tijekom prvih 6 sati, nakon čega slijedi 0,5 mg/min tijekom sljedećih 18 sati tijekom
ukupno 1050 mg. Naknadne doze održavanja mogu se davati usmeno ili intravenski kako se tolerira. Beta­blokatori i procainamid su alternative.
Lidokain se može koristiti u bolesnika s akutnim srčanim sindromima i drugim lijekovima, kao što su sotalol, propafenon i flekainide su sredstva druge
linije zbog visoke učestalosti proaritmičkih učinaka. Tempo prekomjernog pogona može se uzeti u obzir u bolesnika s trajnim ventrikularnim
aritmijama koje su vatrostalne na antiaritmička sredstva.

Torsade de pointes i drugi oblici polimorfne tahikardije su brzi ventrikularni ritmovi povezani s hemodinamskom nestabilnošću i predispozicijom za
degeneraciju u ventrikularnu fibrilaciju.14 Polimorfna ventrikularna tahikardija obično je povezana s ishemijom i vjerojatno će zahtijevati kardioverziju
i razmatranje brze revaskularizacije miokarda. U Torsades de pointes, morfologija QRS kompleksa varira u uzorku točaka uvijanja i promjena osi
povezanih s označenim produljenjem QT­a većim od 500 ms (slika 23–7). Može biti uzrokovana abnormalnostima elektrolita, ishemijom i
proaritmičkim učincima antiaritmičkih sredstava kao što su flekainide, propafenon, kinidin i sotalol te drugim sredstvima i interakcijama lijekova koje
povećavaju QT interval. Uobičajena uzročnika uključuju antibiotike, antihistaminike, antifungalna sredstva, tricikličke antidepresive i fenotiazine. Iako
su rjeđi od stečenog produljenja QT­a pacijenti s urođenim produljenjem QT ­a (Romano­Wardov sindrom i Lange­Jervell­Neilsonov sindrom) koji su
izloženi riziku od polimorfne ventrikularne tahikardije. Liječenje je usmjereno na preokretanje poticajnih uzroka aritmije i skraćivanje QT intervala.
Treba dati IV magnezij i razinu kalija ponoviti na 4,5 do 5 mmol/L. Stimulirajuće čimbenike treba ukloniti ili ispraviti što je više moguće. Apsolutni QT
interval treba skratiti povećanjem HR s atropinom, infuzijom izoproterenola ili tempom prekomjernog pogona. Kao i kod svakog nestabilnog pacijenta
s ventrikularnom tahikardijom, možda će biti potrebna električna kardioverzija.

Slika 23.­7.

12­olovni elektrokardiogram Torsade de pointes. Nestabilna brza polimorfna klijetska tahikardija koja pokazuje promjenjive visine i stalno mijenja osi
ventrikularnih kompleksa.

Drugi rjeđi uzroci ventrikularne tahikardije/ventrikularne fibrilacije ponekad se mogu naći u bolesnika na intenzivnoj njezi i treba ih prepoznati.
Pacijenti s Brugada sindromom mogu biti predisponirani za polimorfnu ventrikularnu tahikardiju i ventrikularnu fibrilaciju. EKG­ovi pokazuju različite
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher
stupnjeve bloka grane desnog snopa i desne predkordijalne ST nadmorske visine, koje ne moraju uvijek biti prisutne na početku, ali se mogu Page 10 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
inducirati tijekom razdoblja stresa i lijekovima. Ovi pacijenti s aritmijama opasnim po život zahtijevat će automatsku implantabilnu implantabilnu
implantaciju kardioverter defibrilatora (AICD) uz ranije opisano akutno liječenje. Druga varijanta naprezanja ili ventrikularne tahikardije izazvane
 Access Provided by:

Drugi rjeđi uzroci ventrikularne tahikardije/ventrikularne fibrilacije ponekad se mogu naći u bolesnika na intenzivnoj njezi i treba ih prepoznati.
Pacijenti s Brugada sindromom mogu biti predisponirani za polimorfnu ventrikularnu tahikardiju i ventrikularnu fibrilaciju. EKG­ovi pokazuju različite
stupnjeve bloka grane desnog snopa i desne predkordijalne ST nadmorske visine, koje ne moraju uvijek biti prisutne na početku, ali se mogu
inducirati tijekom razdoblja stresa i lijekovima. Ovi pacijenti s aritmijama opasnim po život zahtijevat će automatsku implantabilnu implantabilnu
implantaciju kardioverter defibrilatora (AICD) uz ranije opisano akutno liječenje. Druga varijanta naprezanja ili ventrikularne tahikardije izazvane
vježbanjem obično proizlazi iz desnog odljevnog trakta klijetke i rjeđe s mjesta u lijevom ventrikularnom odljevnom traktu. To je obično benignija
aritmija koja predstavlja paroksizmalnu ventrikularnu tahikardiju s LBBB uzorkom koji reagira na adenozin ili beta­blokatore. Ovaj ritam se na kraju
može liječiti ablacijom radiofrekventnog katetera inicijacijskog mjesta u odljevnom traktu, iako dugotrajno liječenje beta­blokatorima može biti
učinkovito.

Sve ventrikularne aritmije mogu biti markeri za lošiju dugoročnu prognozu i iznenadnu smrt u bolesnika povezanih s disfunkcijom lijeve klijetke i
ishemijskim bolestima srca.13 Bolesnicima s neodržavanim ventrikularnim tahikardijama i ishemijskim bolestima srca u uvjetima JIL­a, posebno onima
s akutnim srčanim sindromima treba dati beta­blokatore za kontrolu HR, krvnog tlaka i poremećaja ritma uz zamjenu elektrolita i kontrolu drugih
stimulativnih čimbenika kao što su anemija, bol i vrućica. Dugoročne strategije liječenja ovih pacijenata mogu uključivati AICD­ove i biventrikularni
tempo, posebno ako postoji trajna disfunkcija lijeve klijetke bez reverzibilnih incipirajućih čimbenika za ventrikularnu aritmiju. Iako su ti uređaji
poboljšali ishod kod nekih pacijenata, rijetko su akutno indicirani u liječenju pacijenata na intenzivnoj njezi. Pacijenti bi na kraju trebali biti upućeni na
procjenu srca kako bi se vidjelo ispunjavaju li uvjete za implantaciju uređaja prema trenutnim smjernicama.13,15,16 Pacijenti s ventrikularnim
aritmijama i strukturnim srčanim bolestima, kao što su hipertrofične kardiomiopatije i kongenitalni sindromi, kao što je Brugadin sindrom, mogu imati
koristi od ranije elektrofiziološke preporuke za sekundarnu prevenciju ventrikularnih aritmija i iznenadne smrti.

REFERENCE

1. Sob P, Karth GD, Geppert A et al. Incidencija i vrsta srčanih aritmija u kritično bolesnih bolesnika: jedno središnje iskustvo na medicinsko­
kardiološkoj intenzivnoj njezi. Intenzivna njega Med . 2001;27(9):1466–1473. [PubMed: 11685339] 

2. Annane D, Sebille V. Duboc D, et al. Incidencija i prognoza kontinuiranih aritmija u kritično bolesnih bolesnika. Am J Respir Crit Care Med .
2008;178(1):20–25. [PubMed: 18388358] 

3. Blomström­Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ACC/AHA/ESC smjernice za liječenje bolesnika sa supraventrikularnim aritmijama ­ izvršni sažetak:
izvješće Radne skupine Američkog kardiološkog fakulteta / Američkog udruženja za srce za smjernice za praksu i Europskog kardiološkog odbora za
smjernice za praksu (Odbor za pisanje za izradu smjernica za upravljanje pacijentima sa supraventrikularnim aritmijama). Cirkulacija . 2003;108:1871–
1909. [PubMed: 14557344] 

4. Ići AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalencija dijagnosticirane fibrilacije atrija u odraslih: nacionalne implikacije za upravljanje ritmom i prevenciju
moždanog udara: studija Antikoagulacija i čimbenici rizika u fibrilaciji atrija (ATRIA). JAMA . 2001;285:2370–2375. [PubMed: 11343485] 

5. Benjamin EJ, Vuk PA, D'Agostino RB et al. Utjecaj fibrilacije atrija na rizik od smrti: Studija srca Framinghama. Cirkulacija . 1998;98:946–952. [PubMed:
9737513] 

6. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS ACC/AHA/ESC 2006 smjernice za liječenje pacijenata s fibrilacijom atrija ­ Izvršni sažetak: izvješće Radne skupine
Američkog kardiološkog fakulteta / Američkog udruženja za srce za smjernice za praksu i Europskog kardiološkog odbora za smjernice za praksu
(Odbor za pisanje za reviziju Smjernica za upravljanje pacijentima s fibrilacijom atrija iz 2001.). J Am Coll Cardiol . 2006;48:854–906. [PubMed:
16904574] 

7. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS 2011 ACCF / AHA / HRS usmjerena ažuriranja uključena u smjernice ACC / AHA / ESC 2006 za liječenje pacijenata s
fibrilacijom atrija: izvješće Američke kardiološke zaklade / Radne skupine Američkog kardiološkog udruženja o smjernicama za praksu. Cirkulacija .
2011;123:e269–e367. [PubMed: 21382897] 

8. Wann LS, Curtis AB, siječanj CT 2011 ACCF / AHA / HRS usmjereno ažuriranje na liječenje pacijenata s atrijskom fibrilacijom (Ažuriranje Smjernice iz
2006.): izvješće Američke kardiološke zaklade / Radne skupine Američkog udruženja za srce za smjernice za praksu. J Am Coll Cardiol . 2011;57:223.
[PubMed: 21177058] 
Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 11 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
9. American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Upravljanje pacijentima s fibrilacijom
atrija (kompilacija preporuka ACCF/AHA/ESC iz 2006. i preporuka ACCF/AHA/HRS iz 2011.): izvješće Radne skupine Američkog kardiološkog fakulteta /
Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu. Cirkulacija . 2013;127:1916. [PubMed: 23545139] 
fibrilacijom atrija: izvješće Američke kardiološke zaklade / Radne skupine Američkog kardiološkog udruženja o smjernicama za praksu. Cirkulacija .
Access Provided by:
2011;123:e269–e367. [PubMed: 21382897] 

8. Wann LS, Curtis AB, siječanj CT 2011 ACCF / AHA / HRS usmjereno ažuriranje na liječenje pacijenata s atrijskom fibrilacijom (Ažuriranje Smjernice iz
2006.): izvješće Američke kardiološke zaklade / Radne skupine Američkog udruženja za srce za smjernice za praksu. J Am Coll Cardiol . 2011;57:223.
[PubMed: 21177058] 

9. American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Upravljanje pacijentima s fibrilacijom
atrija (kompilacija preporuka ACCF/AHA/ESC iz 2006. i preporuka ACCF/AHA/HRS iz 2011.): izvješće Radne skupine Američkog kardiološkog fakulteta /
Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu. Cirkulacija . 2013;127:1916. [PubMed: 23545139] 

10. Wyse GUP, Waldo AL, DiMarco JP et al. Usporedba kontrole brzine i kontrole ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija. N Engl J med . 2002;347:1825–
1833. [PubMed: 12466506] 

11. Jamstvo BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validacija kliničkih klasifikacijskih shema za predviđanje moždanog udara: rezultati Nacionalnog
registra fibrilacije atrija. JAMA . 2001;285:2864–2870. [PubMed: 11401607] 

12. Neumar RW, Otto CW, Veza MS et al. 8. dio: Odraslo napredno kardiovaskularno održavanje života: 2010. Smjernice Američkog udruženja za srce za
kardiopulmonalnu reanimaciju i hitnu kardiovaskularnu skrb. Cirkulacija . 2010;122:S729. [PubMed: 20956224] 

13. Europsko udruženje srčanog ritma, Društvo srčanog ritma, Zipes DP ACC/AHA/ESC 2006 smjernice za liječenje bolesnika s ventrikularnim
aritmijama i prevenciju iznenadne srčane smrti. J Am Coll Cardiol . 2006;48:e247. [PubMed: 16949478] 

14. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. Prevencija Torsade de Pointes u bolničkim okruženjima: Znanstvena izjava Američkog udruženja za srce i
Zaklade Američkog kardiološkog fakulteta koju su podržali Američko udruženje medicinskih sestara za kritičnu njegu i Međunarodno društvo za
računalnu elektrokardiologiju. J Am Coll Cardiol . 2010;55(9):934–947. [PubMed: 20185054] 

15. Epstein AD, DiMarco JP, Ellenbogen KA, ADD/AHA/HRS 2008 Smjernice za uređaj – terapija abnormalnosti srčanog ritma; Izvješće radne skupine
Američkog kardiološkog fakulteta / Američkog udruženja za srce za smjernice za praksu (Odbor za pisanje za reviziju ažuriranja smjernica ADD / AHA /
NASPE 2002 za implantaciju srčanih elektrostimulatora srca i uređaja protiv aritmije). Cirkulacija . 2008;117:e350. [PubMed: 18483207] 

16. Russo AM, Stainback RF, Bailey SR ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCCT/SCMR 2013. Odgovarajući kriteriji uporabe za implantabilne kardioverter­
defibrilatore i terapiju srčanom resinkronizacijom: Izvješće Zaklade America College of Cardiology Foundation, Radne skupine za kriterije prikladne
uporabe, Društva za srčani ritam, Američkog udruženja za srce, Američkog društva za ehokardiografiju, Američkog društva za zatajenje srca Amerike,
Društva za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije, Društva za kardiovaskularnu kompjutoriziranu tomografiju i Društva za kardiovaskularnu
magnetsku rezonanciju. J Am Coll Cardiol . 2013;61(12):1318–1368. [PubMed: 23453819] 

Downloaded 2023­1­1 4:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 23: Arrhythmia Diagnosis and Management, Dipti Gupta; Nancy Roistacher Page 12 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility