Chapter 93 - Central Venous Access

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 93: Središnji venski pristup
Amit Pandit; Leon Chen; Daniel Miller
UVOD
Središnja venska kateterizacija je uobičajeni postupak i bitna je vještina za liječnike kritične skrbi. Uobičajene indikacije za postavljanje središnjeg
venskog katetera (CVC) uključuju hemodinamsko praćenje, nedostatak perifernog venskog pristupa, primjenu vazoaktivnih sredstava, prehrambenu
podršku i dugoročni vaskularni pristup. Iako ga tradicionalno izvode liječnici hitne i kritične skrbi, anesteziolozi i kirurzi, pokazalo se da uz pravilnu
obuku ovaj postupak mogu sigurno obavljati praktičari napredne prakse kao što su medicinske sestre i pomoćnici liječnika.1
Postavljanje središnjeg venskog katetera može se pokušati pomoću dvije metode: površinskog značajnog pristupa ili ultrazvučnog navođenja u
stvarnom vremenu. Iako je značajna metoda tradicionalni pristup koji se podučava, ultrazvučno vođeni CVC smještaj u stvarnom vremenu pojavio se
kao preferirana i preporučena praksa, a podržava ga većina agencija za osiguranje kvalitete i profesionalnih društava. Poznavanje površinske i duboke
anatomije ključno je za minimiziranje komplikacija povezanih s postavljanjem unutarnjih jugularnih, subklavijalnih i bedrenih venskih katetera.
ANATOMIJA
Unutarnja jugularna vena
Unutarnja jugularna (IJ) vena formirana je inferiornim sinusom petrozana i sigmoidnim sinusom. Formira brahiocefalnu venu nakon što teče ispod
ključne kosti na razini prsne kosti. IJ vena, unutarnja karotidna arterija i vagusni živac tvore karotidni omotač koji teče ispod sternokleidomastoidnog
mišića. IJ vena teče anterolateralno do obične karotidne arterije, međutim može biti izravno prednja na uobičajenu karotidnu arteriju na desnoj strani
za 26% iu 20% na lijevoj strani.2 Desna IJ vena slijedi izravan put do superiorne vene cava (SVC) koja se pridružuje desnoj subklavijskoj veni i formira
kratku i strmo kutnu desnu brahiocefalnu venu. Lijeva IJ vena tvori dužu i plitku lijevu brahiocefalnu venu pod kutom dok se spaja s lijevom
subklavijskom venom. Desna IJ vena veća je od lijeve IJ vene s obzirom na izravnu vezu s desnom klijetkom.
Subklavijanska vena
Subklavijalne žile su nastavak aksilarnih vena bez ventila. Slično IJ venama, put desne i lijeve subklavijalne vene nije simetričan. Desna subklavijalna
vena tvori kutni luk dok se stapa s desnom IJ venom tvoreći desnu brahiocefalnu venu koja ulazi u SVC, dok se lijeva subklavijanska vena stapa u lijevu
brahiocefalnu venu duž plitke putanje. Subklavijanska vena leži stražnja na ključnoj kosti nakon prelaska prvog rebra. Ova izolirana regija jedino je
područje gdje subklavijanska vena izravno komunicira s ključnom kosti. Subklavijalna arterija je superiornija i stražnja od subklavijalne vene.
Subklavijalna arterija i vena odvojeni su prednjim skaliranim mišićem. Frenski živac također teče preko bočnog aspekta mišića prednje skale. Piknici
pluća mogu doseći i do prvog rebra.
Bedrena vena
Bedrena vena nalazi se u bedrenom trokutu (Scarpa). Bedreni trokut je subfascijalni prostor koji je superiorno osiguran ingvinalnim ligamentom,
medijalno medijalnom granicom mišića aduktorskog longusa, a bočno medijalnom granicom mišića sartorijusa. Bedrena vena leži medijalno na
bedrenoj arteriji. Bedreni živac putuje bočno niz nogu do bedrene arterije. Pneumonički PUPak (živac, arterija, prazan prostor vena i limfni lijekovi)
obično se koristi za pamćenje položaja bedrenih struktura od bočnih do medijalnih. Kanigulacija bedrene vene izvodi se ispod ingvinalnog ligamenta.
Anatomija bedrene kosti najmanje je složena u usporedbi s vratom i subklavijskim prostorima, posebno jer je tijek bedrenih vena simetričan za razliku
od gore spomenutih mjesta. Važno je napomenuti da kako bedrena vena distalno napreduje, arterija i vena mogu se okretati jedna na drugu, a
bedrena arterija može ležati ispred vene.
TEHNIKA
Downloaded 202311 5:37 A Your IP is 31.223.128.254
Chapter 93: Central Venous Access, Amit Pandit; Leon Chen; Daniel Miller Page 1 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
O pća razmatranja
obično se koristi za pamćenje položaja bedrenih struktura od bočnih do medijalnih. Kanigulacija bedrene vene izvodi se ispod ingvinalnog ligamenta.
Access Provided by:
Anatomija bedrene kosti najmanje je složena u usporedbi s vratom i subklavijskim prostorima, posebno jer je tijek bedrenih vena simetričan za razliku
od gore spomenutih mjesta. Važno je napomenuti da kako bedrena vena distalno napreduje, arterija i vena mogu se okretati jedna na drugu, a
bedrena arterija može ležati ispred vene.
TEHNIKA
O pća razmatranja
Uspješno postavljanje CVCa zahtijeva pažljivo postavljanje prije zahvata i procjenu pacijenta. Trebao bi biti dostupan nedavni potpuni profil krvne
slike i zgrušavanja kako bi se osiguralo da je broj trombocita > 50.000, a vrijeme protrombina / međunarodni normalizirani omjer (INR) < 2.0, a
aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme (aPTT) < 50 sekundi. Pristanak se mora dobiti od pacijenta ili zdravstvenog djelatnika i mora se
dokumentirati rasprava o rizicima, koristima i alternativama smještaju CVCa.
Oprema
Obično su središnji venski kateteri dostupni u unaprijed pripremljenom sterilnom kompletu (slika 93–1). "Spajanje" je pokazalo smanjenje infekcija
krvotoka povezanih sa središnjom linijom (CLABSI).3 Važno je odabrati kateter koji ima ispravnu veličinu lumena za isporuku lijekova, krvnih
pripravaka i duljine kako bi se došlo do spoja kavoatrija. Ne zaboravite "znati svoj komplet" i strukturu katetera.
Slika 93.1.
Komplet središnje linije (7Fr 20 cm). Legenda: 1 = klorheksidin, 2 = sterilna zavjesa cijelog tijela, 3 = 1% lidokaina bez adrenalina, 4 = 22 i 25kalibarske
igle za lokalni anestetik, 5 = 18kalibarski angiokatetar s iglom uvoditelja, 6 = igla uvoditelja pričvršćena na štrcaljku od 5 ml, 7 = vodilica u omotaču, 8 =
skalpel s 11 lopatica, 9 = dilatator tkiva, 10 = kateter s trostrukim lumenom, 11 = stezaljke katetera, 11 = stezaljke katetera, 11 = stezaljke katetre, 8 =
skalpel od 11 lopatica, 9 = dilator tkiva, 10 = igla s trostrukim lumenom, 11 = stezaljke katetera, 11 = stezaljke katetera, 12 = vozač igle i svileni šav, 13 =
TegadermTM i Biopatch preljev.®
PRIPREMA
Nakon pregleda laboratorijskih vrijednosti prije postupka, pristanak i ultrazvučno (američko) snimanje, mora se odabrati mjesto kanenulacije. Mjesto
umetanja mora biti prilagođeno anatomiji i kliničkom scenariju pacijenta. Preporučljivo je odabrati mjesta umetanja s lako prepoznatljivim
anatomskim orijentirima. Ako je dostupan ultrazvuk, preporučujemo da provedete predupovno američko istraživanje uz krevet ili pregledate
prethodno dobivene američke slike kako biste procijenili anatomiju odabranog mjesta i prohodnost plovila. Treba izbjegavati mjesta s anatomskim
nedostacima, infekcijama, masama ili područjima nedavne operacije ili traume. Tablica 93–1 navodi prednosti, nedostatke i komplikacije povezane
sa svakim anatomskim mjestom.
Access Provided by:
PRIPREMA
Nakon pregleda laboratorijskih vrijednosti prije postupka, pristanak i ultrazvučno (američko) snimanje, mora se odabrati mjesto kanenulacije. Mjesto
umetanja mora biti prilagođeno anatomiji i kliničkom scenariju pacijenta. Preporučljivo je odabrati mjesta umetanja s lako prepoznatljivim
anatomskim orijentirima. Ako je dostupan ultrazvuk, preporučujemo da provedete predupovno američko istraživanje uz krevet ili pregledate
prethodno dobivene američke slike kako biste procijenili anatomiju odabranog mjesta i prohodnost plovila. Treba izbjegavati mjesta s anatomskim
nedostacima, infekcijama, masama ili područjima nedavne operacije ili traume. Tablica 93–1 navodi prednosti, nedostatke i komplikacije povezane
sa svakim anatomskim mjestom.
Table 93–1
Advantages, disadvantages, and considerations with the CVC insertion site.
Advantages Disadvantages Miscellaneous
Internal Easily visualized with ultrasound Uncomfortable for awake patients Left IJ may be slightly challenging to

jugular External landmarks easily visualized Higher risk of infection and thrombosis than subclavian place in the cavoatrial junction
vein Direct trajectory into the cavoatrial vein A 20cm catheter should be used when
junction Highest risk for arterial cannulation the left IJ is cannulated
Bleeding and hematoma can be
recognized and easily controlled
Low risk of pneumothorax
Subclavian External landmarks easily visualized Highest risk for pneumothorax and hemothorax Natural curve of guidewire allows easy

vein Lowest risk for infection and Difficult to achieve hemostasis given non compressibility threading
thrombosis of the vessel
Shallow angle of left subclavian is High risk for malpositioning (ascending into IJ or crossing
ideal for pacemaker placement over to the contralateral subclavian vein)
Femoral Good external landmarks Highest risk for infection

vein Easy access during cardiopulmonary Highest risk for thrombosis
arrest Should be avoided in the setting of urinary/stool
Bleeding and hematoma can be incontinence
identified and controlled Close proximity to the peritoneal cavity
Cannot measure CVP
IJ = internal jugular; CVP = central venous pressure.
Table 93–2
Complications of central venous catheterization by insertion site.
Approach Complications
Internal jugular and subclavian vein Neck hematoma
Pneumothorax Hemothorax
Chylothorax Tracheal perforation
Endotracheal cuff perforation
Phrenic nerve injury
Brachial plexus injury
Stroke
Femoral vein Retroperitoneal hematoma
Psoas muscle hematoma
Bladder perforation
Downloaded 202311 5:37 A Your IP is 31.223.128.254 Bowel perforation
Chapter 93: Central Venous Access, Amit Pandit; Leon Chen; Daniel Miller Femoral nerve injury Page 3 / 13
identified and controlled Close proximity to the peritoneal cavity
Cannot measure CVP Access Provided by:
IJ = internal jugular; CVP = central venous pressure.
Table 93–2
Complications of central venous catheterization by insertion site.
Approach Complications
Internal jugular and subclavian vein Neck hematoma
Pneumothorax Hemothorax
Chylothorax Tracheal perforation
Endotracheal cuff perforation
Phrenic nerve injury
Brachial plexus injury
Stroke
Femoral vein Retroperitoneal hematoma
Psoas muscle hematoma
Bladder perforation
Bowel perforation
Femoral nerve injury
POZICIONIRANJE
Postavite pacijenta da dobije optimalan pristup posudi. U svim slučajevima, pacijenta treba postaviti na visinu i položaj udoban za operatera.
Pacijenta treba smjestiti u ravan ležeći položaj Trendelenburga (donji ekstremiteti viši od glave) kako bi se ojačala vena i stvorila veća meta. Osim toga,
to smanjuje rizik od zračne embolije. Glavu treba okrenuti na kontraalateralnu stranu kako bi se izložili vrat i orijentiri. Previše velikodušna
kontraalateralna rotacija vrata može ometati kanulaciju jer se sternokleidomastoidoidni mišić može pomaknuti u prednji položaj preko IJ vene
ometajući kanulaciju.4 Rotacija iznad 40° povećava rizik od uboda arterija jer dolazi do preklapanja IJ vene s karotidnom arterijom.5 Općenito
okretanje vrata pod kutom od 15° do 30° na kontralatalnu stranu omogućuje optimalan pristup plovilu i ne povećava rizik od arterijske kanilacije.
Jastuke treba ukloniti ispod glave kako bi se produžio vrat.
Subklavijanska vena
Pacijenta treba smjestiti u ravan ležeći trendelenburški položaj s glavom u neutralnom položaju. Mnogi autori tvrde da je valjak postavljen između
lopatica kako bi se subklavijalne posude podigle prednje i proširile sternoklavikularni kut. Međutim, studije magnetske rezonancije pokazale su da
stavljanje valjka između lopatica dovodi do kompresije subklavijske vene između prvog rebra i ključne kosti koja ometa kanilaciju. Ruku treba staviti
dodanu na torzo.
Bedrena vena
Pacijenta treba smjestiti u ravan ležerni obrnuti položaj Trendelenburga s nogom ciljane strane lagano otetom i zakrenutom bočno u kuku.
STERILNOST
Maksimalne sterilne barijere treba koristiti kada se pokuša središnja venska kanilacija smanjiti rizik od CLABSIja. To uključuje korištenje kape, maske,
sterilne haljine, rukavica i sterilne kapljice cijelog tijela. Pokazalo se da je klorheksidin najučinkovitiji antiseptik.6 Izloženu kožnu površinu treba
temeljito premazati klorheksidinom prije kananulacije.
KANIGULACIJA I POSTAVLJANJE VODILICE
Pripremite kateter ispiranjem svakog lumena sterilnom fiziološkom otopinom. Anestezirajte mjesto kanenulacije pomoću 1 do 2 ml 1% lidokaina ili
ekvivalenta s iglom od 25 mjerača. Pričvrstite štrcaljku od 10 ml na iglu nalaznika / uvoditelja i probušite kožu primjenjujući stalni negativni pritisak
STERILNOST
Access Provided by:
Maksimalne sterilne barijere treba koristiti kada se pokuša središnja venska kanilacija smanjiti rizik od CLABSIja. To uključuje korištenje kape, maske,
sterilne haljine, rukavica i sterilne kapljice cijelog tijela. Pokazalo se da je klorheksidin najučinkovitiji antiseptik.6 Izloženu kožnu površinu treba
temeljito premazati klorheksidinom prije kananulacije.
KANIGULACIJA I POSTAVLJANJE VODILICE
Pripremite kateter ispiranjem svakog lumena sterilnom fiziološkom otopinom. Anestezirajte mjesto kanenulacije pomoću 1 do 2 ml 1% lidokaina ili
ekvivalenta s iglom od 25 mjerača. Pričvrstite štrcaljku od 10 ml na iglu nalaznika / uvoditelja i probušite kožu primjenjujući stalni negativni pritisak
približavajući se ciljnoj posudi (ultrazvuk ili navođen orijentir). Kako igla ulazi u lumen posude, krv ulazi u štrcaljku. Pobrinite se da krv teži dobrom
protoku. Usporeni protok krvi s aspiracijom sugerira da vrh igle nije optimalno smješten u lumenu posude. Stabilizirajte glavčinu igle i uklonite
štrcaljku. Osigurajte da protok krvi iz igle bude nepulsatilan. Jarko crveni pulsatilni protok krvi sugerira arterijsku kanilaciju; međutim, u stanjima
hemodinamičkog kompromisa arterijska kanenulacija može oponašati venska kanilacija (tamno crvena nepulsatilna krv). Stavite palac preko glavčine
igle kako biste smanjili rizik od embolije zraka prije nego što prođete vodilicu.
Ako se sumnja na arterijsku kanenulaciju, pošaljite krvni plin i usporedite rezultate s potvrđenim arterijskim krvnim plinom. Alternativno, uvesti
fleksibilni distalni kraj vodilice u kaniliranu posudu i izravno vizualizirati vodilicu u veni ultrazvukom. Postavljanje jednog lumenskog angiokatetra od
18 mjerača preko vodilice, a zatim spajanje katetera na tlačnu sondu također može potvrditi venski kanigulaciju u prisutnosti transduciranog venskog
valnog oblika i tlaka. Jednostavnija metoda transduciranja venskog tlaka može se postići korištenjem standardnih IV cijevi ili omotača vodilice kao
manometra. Spojite IV cijevi ili uklonite priključke omotača vodilice i otkopčajte plastični omotač vodilice. Pričvrstite IV cijevi ili neosiguran omotač
vodilice izravno na glavčvršćivanje angiokata. Operater bi trebao držati IV cijevi ili omotač okomito i čekati da se krvni stup podigne u omotaču. Ako je
angiokath u veni, krvni stup će se podići i odgovarati središnjem venskom tlaku i mijenjati se s respiratornim ciklusom. Ako je angiokatetar u arteriji,
krvni stup će ispuniti cijelu cijev.7 Venska kanila mora se potvrditi prije širenja mekog tkiva i posude. Nakon potvrde venske kanilacije, uvedite mekani
kraj vodilice kroz glavčinu igle. Vodilica bi trebala glatko navući bez otpora. Ako se ispuni otpor, nemojte forsirati žicu, već je uklonite i pričvrstite
štrcaljku na iglu uvoditelja i aspirirajte krv i potvrdite da je vrh igle u lumenu ciljane posude. Polako uvlačenje igle i promjena kuta ulaska može olakšati
prolazak vodilice. U konačnici, ako se vodilica ne može proći, može se pokušati pokušati nova kaninulacija istog plovila ili odabrati novo mjesto.
Zadržite kontrolu nad vodilicom tijekom cijelog procesa.
Nakon što se žica stavi u posudu, napravite rez na razini vodilice koja ulazi u kožu kako biste olakšali postavljanje dilatora tkiva. Pobrinite se da rez u
potpunosti uđe u dermis i da je oko širine katetera. Čvrsto navucite dilator preko vodilice pokretom okretanja nekoliko centimetara u posudu, jer
dilator mora biti "čvorište". Opet, uvijek održavajte kontrolu nad vodilicom. Uklonite dilator i očekujte krvarenje oko vodilice. Navucite središnji venski
kateter preko vodilice i uhvatite vodilicu nakon što izađe iz distalnog priključka katetera. Unaprijedite kateter u posudu i uklonite vodilicu nakon što je
kateter postavljen na ispravnu dubinu. Ne zaboravite pokriti otvoreni priključak palcem kako biste smanjili rizik od embolije zraka. Zatim aspirirajte i
isperite sve priključke katetera i šavirajte sigurno na svoje mjesto pomoću svile koja se ne može apsorbirati. Na kraju očistite kožu oko mjesta ulaska
katetera, stavite Biopatch i jednostavan prozirni preljev. U nepogrešivom okruženju za unutarnje jugularne i subklavijalne pristupe uvijek potvrdite
postavljanje linije rendgenskom snimkom prsnog koša i procijenite trenutne komplikacije.®
ORIJENTIRNI "SLIJEPI" PRISTUP
Prednji pristup
Umetnite iglu pod kutom od 30° do 45° duž medijalne granice sternokleidomastoidnog mišića 2 do 3 prsta iznad ključne kosti usmjerene prema
ipsilateralnoj bradavici. Palpate karotidnu arteriju tijekom kannolacije i usmjerite iglu dalje od karotidnog pulsa.
Središnji pristup
Umetnite iglu pod kutom od 30° na vrhu trokuta koji je formirao sternokleidomastoidni mišić. Usmjerite iglu prema ipsilateralnoj bradavici. Palpate
karotidni puls; vena leži bočno na arteriji.
Stražnji pristup
Umetnite iglu pod kutom od 45° na bočnoj granici sternokleidomastoidoidnog mišića na srednjoj točki između mastoidnog procesa i ključne kosti.
Operater bi trebao težiti nadsušnom usjeku; imajte na umu da se veni pristupa na dubini od približno 7 cm.
Subklavijanska vena
Infraklavikularni pristup
Access Provided by:
Stražnji pristup
Umetnite iglu pod kutom od 45° na bočnoj granici sternokleidomastoidoidnog mišića na srednjoj točki između mastoidnog procesa i ključne kosti.
Operater bi trebao težiti nadsušnom usjeku; imajte na umu da se veni pristupa na dubini od približno 7 cm.
Subklavijanska vena
Infraklavikularni pristup
Cilj ovog pristupa je pristupiti subklavijskoj veni dok prolazi kroz prvo rebro i putuje ispod ključne kosti. Operater stavlja kažiprst u suprasternalni
usjek i postavlja palac na costoclavicular spoj. Koža je probušena otprilike 2 cm ispod spoja medijalne dvije trećine i bočne trećine ključne kosti koja
cilja prema kažiprstu. Operater "hoda iglom" ispod ključne kosti, a ulazak plovila odvija se na 3 do 4 cm. Imajte na umu da ulazak u kožu blizu ključne
kosti otežava manevriranje vrhom igle ispod ključne kosti. Prije probijanja kože, pobrinite se da je kosina potrebnog zamišljena pakleno jer će to
olakšati usmjeravanje vodilice prema brahiocefalnoj veni, a ne prema suprotnom zidu posude ili IJ veni. Tijekom kanikulacije rizik od pneumotoraksa
uvelike ovisi o kutnoj igli. Održavanje putanje igle "paralelno s podom" smanjuje rizik od udara u pleuralne kupole i izazivanja pneumotoraksa.
Supraklavikularni pristup
Ovaj manje tradicionalan pristup kateterizaciji subklavijalnih vena ima za cilj pristupiti subklavijskoj veni jer se susreće s unutarnjom jugularnom
venom superiornijom od ključne kosti. Clavisternomastoidni kut nastaje spojem bočne glave sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti. Igla je
umetnuta 1 cm stražnja u ključnu kost i 1 cm bočna na bočnu glavu sternokleidomastoidoidnog mišića i usmjerena prema kontralateralnoj bradavici
pod kutom. Vrh igle je pod kutom okomito 5° do 15° u odnosu na koronarnu ravninu, slijedeći tu putanju vene se pristupa između ključne kosti i mišića
prednje skale. Imajte na umu da se često preferira pristup na desnoj strani s obzirom na odsutnost torakalnog kanala i izravan put do superiorne vene.
Osim toga, kupola pleure je niža s desne strane.8
Bedrena vena
Cilj ovog pristupa je pristup bedrenoj posudi ispod ingvinalnog ligamenta. Operater palpira puls bedrene arterije 2 prsta donjih ingvinalnih ligamenata
i probijeva kožu pod kutom od 45 ° u smjeru glavofade 1 cm medijalno do pulsa bedrene kosti. Alternativno, može se povući crta između prednje
gornje ilijačne kralježnice i sredine stidne simfize. Bedrena arterija leži na sredini ove linije s odgovarajućom venom od 1 cm medijalnom na nju. Imajte
na umu da pritisak na bedrenu arteriju može iskriviti anatomiju koja ometa kanulaciju. Dubina pristupa veni bedrene kosti ovisi o tjelesnom habitusu.
Kod odrasle osobe normalne veličine vena se može doseći na dubini od 2 do 3 cm.
ULTRAZVUČNO NAVOĐENJE U STVARNOM VREMENU
Posljednjih godina došlo je do značajnog povećanja upotrebe ultrasonografije u stvarnom vremenu kao dodatka za poboljšanje sigurnosti tijekom
postavljanja CVCa. Uz američko vodstvo mogu se otkriti anatomske varijacije koje se ne mogu lako vizualizirati i patologije poput stenoze i tromboze
krvnih žila. Dva pristupa u smjernicama SADa za smještaj CVCa su pristup kratke osi (SA) i pristup dugih osi (LA). U SA pristupu, američka sonda
operatera postavljena je okomito na ciljno plovilo s indikatorskom točkom usmjerenom ulijevo, u skladu s položajem točke indikatora na američkom
zaslonu. Prednost SA pristupa je u tome što se okolna struktura ciljnog plovila može jasno vizualizirati. Nedostatak SA pristupa je u tome što se
osovina igle središnje linije može zamijeniti za vrh igle na američkom zaslonu i kao rezultat toga, vrh igle može napredovati izvan američke vizualizacije
i uzrokovati probijanje stražnjeg zida. Nasuprot tome, u pristupu LAa operater postavlja američku sondu paralelno i iznad na ciljno plovilo s točkama
indikatora kranijalno. Tako bi na američkom ekranu lijevo od ekrana predstavljalo cefalni smjer, a desno kaudalno. Prednost LA pristupa je u tome što
se vrh igle može bolje vizualizirati. Međutim, okolna struktura ne može se vizualizirati jer je američka zraka samo u skladu s plovilom. SA pristup
povezan je s kraćim vremenom kanigulacije, dok je LA pristup povezan sa smanjenjem učestalosti probijanje stražnjeg zida.9 S bilo kojim pristupom
trebalo bi primijeniti standardnu tehniku postavljanja CVCa kao što su sterilna priprema i Seldinger tehnika kako je prethodno opisano.
O PĆA RAZMATRANJA
Prije sterilizacije lokacije operator bi trebao ispitati ciljno područje s SADom kako bi utvrdio veličinu i prohodnost ciljnog plovila. Alternativno ciljno
plovilo treba odabrati ako su uočene patologije kao što su tromboza ili stenoza (slika 93–2). Američki stroj treba postaviti na ipsilateralnu stranu i
preko puta operatera tako da se tijekom cijelog postupka održava izravna vizualizacija američkog zaslona (slika 93–3). Operater bi također trebao
skenirati pluća pacijenta na ipsilateralnoj strani postupka klizanja pluća prije postupka kako bi se utvrdilo osnovno stanje (slika 93–4). U SA pristupu,
vrh igle treba u svakom trenutku vizualizirati tehnikom "puzanja" gdje se američka sonda raspiruje ispred putanje igle kako bi se održala
vizualizacija.10 U pristupu LAa, operater mora osigurati američku sondu kako bi se mogao vizualizirati cijelo ciljno plovilo u sagitalnom avionu.
Vizualizaciju cijele osovine igle i vrha treba održavati tijekom kanilacije. Ciljni brod trebao bi biti centriran na američkom zaslonu u bilo kojem pristupu
i treba izvršiti odgovarajuće prilagodbe do dubine i dobiti kako bi se optimizirala vizualizacija pod SADom.
Slika 93.2.
Prije sterilizacije lokacije operator bi trebao ispitati ciljno područje s SADom kako bi utvrdio veličinu i prohodnost ciljnog plovila. Alternativno ciljno
Access Provided by:
plovilo treba odabrati ako su uočene patologije kao što su tromboza ili stenoza (slika 93–2). Američki stroj treba postaviti na ipsilateralnu stranu i
preko puta operatera tako da se tijekom cijelog postupka održava izravna vizualizacija američkog zaslona (slika 93–3). Operater bi također trebao
skenirati pluća pacijenta na ipsilateralnoj strani postupka klizanja pluća prije postupka kako bi se utvrdilo osnovno stanje (slika 93–4). U SA pristupu,
vrh igle treba u svakom trenutku vizualizirati tehnikom "puzanja" gdje se američka sonda raspiruje ispred putanje igle kako bi se održala
vizualizacija.10 U pristupu LAa, operater mora osigurati američku sondu kako bi se mogao vizualizirati cijelo ciljno plovilo u sagitalnom avionu.
Vizualizaciju cijele osovine igle i vrha treba održavati tijekom kanilacije. Ciljni brod trebao bi biti centriran na američkom zaslonu u bilo kojem pristupu
i treba izvršiti odgovarajuće prilagodbe do dubine i dobiti kako bi se optimizirala vizualizacija pod SADom.
Slika 93.2.
Ugrušak unutar unutarnje jugularne vene. IJ = unutarnja jugularna vena; CA = karotidna arterija.
Slika 93.3.
Ultrazvučni stroj je ipsilateralni na mjestu postupka.
Slika 93.4.
Ultrazvučna slika pluća.
Access Provided by:
Slika 93.3.
Ultrazvučni stroj je ipsilateralni na mjestu postupka.
Slika 93.4.
Ultrazvučna slika pluća.
Unutarnja jugularna vena nalazi se ispod sternokleidomastoidnog mišića i bočna je prema dušniku i medijalna do karotidne arterije (slika 93–5).
Međutim, postoje anatomske varijacije i relativni položaj posude može varirati. Uz američko vodstvo, karotidna arterija i unutarnja jugularna vena
mogu se lako razlikovati izravnom vizualizacijom ili uz pomoć protoka boje i Dopplera.11 Iglu treba umetnuti izravno ispod vodilice igle na američkoj
sondi i pojavit će se kao hiperehoični objekt na američkom zaslonu. Američka sonda trebala bi biti napredna jer je igla napredna tako da vrh igle ne
napreduje izvan američke zrake i uzrokuje nenamjerno probijanje stražnjeg zida. Nakon što se vrh igle vizualizira unutar plovila, operater može
osloboditi američku sondu i nastaviti s kanulacijom. Nakon što je vodilica umetnuta u plovilo, operater može koristiti US za vizualizaciju vodilice
unutar plovila kako bi potvrdio smještaj prije širenja plovila (slika 93–6). Nakon završetka postupka, plućno klizanje po ipsilateralnoj strani može se
procijeniti pomoću SADa za traženje pneumotoraksa.
Slika 93.5.
Ultrazvučna slika unutarnje jugularne vene. IJ = unutarnja jugularna vena, CA = karotidna arterija.
procijeniti pomoću SADa za traženje pneumotoraksa. Access Provided by:
Slika 93.5.
Ultrazvučna slika unutarnje jugularne vene. IJ = unutarnja jugularna vena, CA = karotidna arterija.
Slika 93.6.
Ultrazvučna slika vodilice unutar posude nakon kanikulacije. IJ = unutarnja jugularna vena.
Subklavijanska vena
Subklavijalna venska kanila pomoću američkih smjernica tehnički je teška zbog položaja ključne kosti u odnosu na ciljni brod.12 Postoje dva
potencijalna pristupa kanilalaciji: supralavikularni pristup i infraklavikularni pristup. Briga za mehaničke komplikacije ograničila je uporabu
supralavikularnog pristupa.13 Iako je infraklavikularni pristup vođen SADom tehnički težak, pokazalo se da je sigurniji od značajnog pristupa u
rukama iskusnog operatera. Mogu se koristiti i pristupi kratke osi (SA) i duge osi (LA). Američka sonda može se postaviti preko ključne kosti okomito s
indikatorskom točkom usmjerenom kranijalno, a sonda bi se trebala pomicati bočno. Kako se sonda kreće prema aksili, subklavijalna vena i arterija
mogu se vizualizirati kako bi se protezale izvan sjene koju je stvorila ključna kost (slika 93–7). Protok boje i Doppler mogu se koristiti za razlikovanje
arterije i vene. Nakon identifikacije ciljnog plovila, plovilo bi trebalo biti centrirano na američkom zaslonu, a pristup SA ili LA može se koristiti za
kanilaciju plovila. Zbog blizine pluća subklavijalnoj veni, treba posvetiti dodatnu pozornost kako bi se pratio vrh igle jer gubitak traga može nehotice
rezultirati pneumotoraksom.
Slika 93.7.
Subklavijalne žile pod ultrazvukom.
arterije i vene. Nakon identifikacije ciljnog plovila, plovilo bi trebalo biti centrirano na američkom zaslonu, a pristup SA ili LA može se koristiti za
Access Provided by:
kanilaciju plovila. Zbog blizine pluća subklavijalnoj veni, treba posvetiti dodatnu pozornost kako bi se pratio vrh igle jer gubitak traga može nehotice
rezultirati pneumotoraksom.
Slika 93.7.
Subklavijalne žile pod ultrazvukom.
Bedrena vena
Uz američko vodstvo, izravna vizualizacija bedrene vene može olakšati CVC postavljanje. Američku sondu treba postaviti poprečno na ciljni brod točno
ispod ingvinalnog grebena. Zajednička bedrena vena trebala bi biti u medijalnom položaju s bočno postavljenom zajedničkom bedrenom arterijom
(slika 93–8). U idealnom slučaju, CVC postavljanje treba biti u zajedničkoj veni bedrene kosti jer je proksimalno za točke grananja i najvećeg je
promjera. Kompresiju posude prije pokušaja kanenulacije treba provesti kako bi se procijenila uobičajena tromboza bedrenih vena, a alternativno
mjesto treba odabrati ako postoji pozitivan nalaz.
Slika 93.8.
Ultrazvučna slika uobičajene femoralne vaskulature. L CFA = lijeva zajednička bedrena arterija; L CFV = lijeva zajednička bedrena vena.
NEPOSREDNE KOMPLIKACIJE SREDIŠNJE VENSKE KATETERIZACIJE
mjesto treba odabrati ako postoji pozitivan nalaz.
Access Provided by:
Slika 93.8.
Ultrazvučna slika uobičajene femoralne vaskulature. L CFA = lijeva zajednička bedrena arterija; L CFV = lijeva zajednička bedrena vena.
NEPOSREDNE KOMPLIKACIJE SREDIŠNJE VENSKE KATETERIZACIJE
Neposredne komplikacije su mehaničke prirode i povezane su s tehnikom i iskustvom operatera. Važno je znati, prepoznati i upravljati neposrednim
komplikacijama jer one mogu postati brzo opasne po život u prirodi. Čimbenici rizika za neposredne komplikacije uključuju neiskustvo operatera, broj
prolaza igle i veću veličinu katetera. Mehaničke komplikacije uključuju punkciju susjedne arterije, hematom, zračnu emboliju, aritmiju, pneumotoraks
perikardnu tamponadu, kateter/žičanu embolu, arteriovensku fistulu, opstrukciju posude, perforaciju posude, stvaranje pseudoaneurizme,
malpoziciju katetera i čvorivanje katetera.14,15,16,17,18,19 Kateterizacija subklavijalnih vena povezana je s najvećim rizikom od pneumotoraksa.
ODGOĐENE KOMPLIKACIJE
Velike odgođene komplikacije uključuju infekciju i trombozu povezanu s kateterom.16,17,18,19 Neke od rjeđih kasnih komplikacija uključuju odgođeni
pneumotoraks, te vaskularnu i ventrikularnu eroziju ili perforaciju, što dovodi do hemotoraksa ili perikardne tamponade. Učestalost odgođenog
pneumotoraksa javlja se oko 0,5% do 2%. Vrijeme početka može se pojaviti već 6 sati nakon zahvata. Vrsta oštećenja uzrokovana vaskularnom
erozijom ili perforacijom ovisi o anatomskom položaju vrha vaskularnog katetera. Erozija koja dovodi do perikardne tamponade može se pojaviti do
0,2% bolesnika, a erozija bez perikardne tamponade javlja se u 0,4% do 1% bolesnika.
Infektivne komplikacije od postavljanja CVCa značajan su uzrok povećanog pobola i smrtnosti kod hospitaliziranih pacijenata. Najčešći bakterijski
agensi koji uzrokuju infekcije povezane s kateterom su Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermis, a oba su prirodna flora kože. Infekcija
može biti uzrokovana kontaminacijom katetera iz flore kože, kontaminacijom iz pristupne luke ili hematogenim širenjem s drugih mjesta. Stopa
infekcije najviša je na mjestu bedrene kosti, nakon čega slijedi unutarnja jugularna, a na kraju i subklavijalna vena.19 Višestruki pokušaji CVCa
povezani su s povećanom učestalošću CLABSIja; to se može smanjiti američkim smjernicama. Stoga profesionalna društva preporučuju američki
vođeni CVC kao preferiranu metodu zbog manje učestalosti CLABSIja.
Tromboza povezana s CVCom nakon 1 tjedna kreće se od 33% do 67%. Postoje dvije vrste tromboze: prvi tip se formira kao fibrinski omotač oko
katetera što rezultira okluzijom kaniluirane posude, dok se drugi tip formira na vrhu katetera. Kanilirane žile izložene su većem riziku od tromboze
zbog poremećenog endotela koji rezultira aktivacijom kaskade koagulacije. Agregacija trombocita naknadno se formira na mjestu oštećenog tromba
koji tvori endotel. Čimbenici rizika za formiranje tromba uključuju mali promjer ciljne posude, mjesto kanikulacije i tešku kanigulaciju. Manje
uobičajeni čimbenici rizika uključuju vanjsku kompresiju ciljne posude zbog mase ili tumora. Liječenje izbora tromboze povezane s kateterom je
uklanjanje katetera i infuzija heparina ili injekcija heparina niske molekularne težine. Ukapavanje fibrinolitika (npr. Aktivatora plazminogena tkiva)
također se može smatrati ako se sumnja da je tromb unutar kateterskog lumena.
REFERENCE
Access Provided by:
Tromboza povezana s CVCom nakon 1 tjedna kreće se od 33% do 67%. Postoje dvije vrste tromboze: prvi tip se formira kao fibrinski omotač oko
katetera što rezultira okluzijom kaniluirane posude, dok se drugi tip formira na vrhu katetera. Kanilirane žile izložene su većem riziku od tromboze
zbog poremećenog endotela koji rezultira aktivacijom kaskade koagulacije. Agregacija trombocita naknadno se formira na mjestu oštećenog tromba
koji tvori endotel. Čimbenici rizika za formiranje tromba uključuju mali promjer ciljne posude, mjesto kanikulacije i tešku kanigulaciju. Manje
uobičajeni čimbenici rizika uključuju vanjsku kompresiju ciljne posude zbog mase ili tumora. Liječenje izbora tromboze povezane s kateterom je
uklanjanje katetera i infuzija heparina ili injekcija heparina niske molekularne težine. Ukapavanje fibrinolitika (npr. Aktivatora plazminogena tkiva)
također se može smatrati ako se sumnja da je tromb unutar kateterskog lumena.
REFERENCE
1. Sirleaf M, Jefferson B, Božić AB et al. Usporedba proceduralnih komplikacija između liječnika specijalizanata i naprednih kliničkih pružatelja usluga.
J Trauma akutna njega surg . 2014;77:143–147. [PubMed: 24977769]
2. Chandrasekaran S, Chandrasekaran VP. Anatomske varijacije unutarnje jugularne vene u odnosu na uobičajenu karotidnu arteriju u manjoj
supralavikularnoj jami Studija u boji Doppler. Int J Basic Med Sci . 2010;1(4). http://www.ijbms.com/anatomy/supraclavicularfossa%e2%80%93a
colourdopplerstudy/****
3. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. Intervencija za smanjenje infekcija krvotoka povezanih s kateterom u JILu. N Engl J med .
2006;355:2725–2732. [PubMed: 17192537]
4. Bazaral M, Harlan S. Ultrasonografska anatomija unutarnje jugularne vene relevantne za perkutanu kanilaciju. Crit Care Med . 1981;9:307–310.
[PubMed: 7214938]
5. Sulek CA, Gravenstein N, Crni list RH, Weiss L. Rotacija glave tijekom unutarnje kanilacije jugularnih vena i rizik od uboda karotidne arterije. Anesth
Analg . 1996;82:125–128. [PubMed: 8712386]
6. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Svetac S. Klorheksidin u usporedbi s otopinom povidonjod za njegu vaskularnog katetera: metaanaliza.
Ann Intern Med . 2002;136:792–801. [PubMed: 12044127]
7. Taira T, Lin M. Trikovi trgovine: Trikovi potvrde središnje venske linije, ACEP News, siječanj 2008. http://www.acep.org/Clinical – Upravljanje
praksom/Trikoviodtrgovine – CentralVenousLineConfirmationTricks.
8. Patrick SP, Tijunelis MA, Johnson S, Herbert LAV Supraclavikularna subklavijalna kateterizacija vena: zaboravljena središnja linija. West J Emerg
Med . 2009;10:110–114. [PubMed: 19561831]
9. Vogel HRAST Je li prikaz duge osi superiorniji od prikaza kratke osi u ultrazvučno vođenoj središnjoj venskom kateterizaciji? Crit Care Med .
2015;43:832–839. [PubMed: 25517477]
10. Kamen MB, Mjesec C, Sutijono D, Blaivas M. Vizualizacija igličastog vrha tijekom ultrazvučno vođenog vaskularnog pristupa: kratka os naspram
pristupa dugoj osi. Am J Emerg Med . 2010;28:343–347. [PubMed: 20223394]
11. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, et al. Ultrazvučno vođena kateterizacija unutarnje jugularne vene u stvarnom vremenu: potencijalna
usporedba s značajnom tehnikom u bolesnika s kritičnom njegom. Crit Care . 2006;10:R162. [PubMed: 17112371]
12. Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, et al. U stvarnom vremenu ultrazvučno vođena subklavijalna vena kanulacija u odnosu na značajnu metodu kod
pacijenata kritične skrbi: potencijalna randomizirana studija. Crit Care Med . 2011;39:1607–1612. [PubMed: 21494105]
13. Bertini P, Frediani M. Ultrazvučno vođena supraclavikularna kapsula središnje vene cannulation u odraslih: tehničko izvješće. J Vasc Pristup .
2013;14:89–93. [PubMed: 22865526]
14. Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Central line komplikacije. Int J Crit Bolest Inj Sci . 2015;5:170–178.
15. Polderman KH, Girbes AJ. Središnja venska upotreba katetera. 1. dio: Mehaničke komplikacije. Intenzivna njega Med . 2002;28:1–17. [PubMed:
11818994]
16. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL et al. Učestalost infektivnih komplikacija središnjih venskih katetera na subklavijskim, unutarnjim jugularnim i
bedrenim mjestima u populaciji jedinice intenzivne njege. Crit Care Med . 2005;33:13–20. [PubMed: 15644643]
17. Kusminski PONOVNO. Komplikacije središnje venske kateterizacije. J Am Coll Surg . 2007;204:681–696. [PubMed: 17382229]
14. Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Central line komplikacije. Int J Crit Bolest Inj Sci . 2015;5:170–178. Access Provided by:
15. Polderman KH, Girbes AJ. Središnja venska upotreba katetera. 1. dio: Mehaničke komplikacije. Intenzivna njega Med . 2002;28:1–17. [PubMed:
11818994]
16. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL et al. Učestalost infektivnih komplikacija središnjih venskih katetera na subklavijskim, unutarnjim jugularnim i
bedrenim mjestima u populaciji jedinice intenzivne njege. Crit Care Med . 2005;33:13–20. [PubMed: 15644643]
17. Kusminski PONOVNO. Komplikacije središnje venske kateterizacije. J Am Coll Surg . 2007;204:681–696. [PubMed: 17382229]
18. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Kateterizacija središnje vene: stope neuspjeha i komplikacija s tri perkutana pristupa.
Arch Intern Med . 1986;146:259–261. [PubMed: 3947185]
19. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, i sur. 3SITES Studijska skupina. Intravaskularne komplikacije središnje venske kateterizacije mjestom
umetanja. N Engl J med . 2015;373:1220–1229. [PubMed: 26398070]

Chapter 93 - Central Venous Access

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 93 - Central Venous Access

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Advantages Disadvantages Miscellaneous

Internal Easily visualized with ultrasound Uncomfortable for awake patients Left IJ may be slightly challenging to

Subclavian External landmarks easily visualized Highest risk for pneumothorax and hemothorax Natural curve of guidewire allows easy

Femoral Good external landmarks Highest risk for infection

You might also like