Professional Documents
Culture Documents
Hirurška I Topografska Anatomija Medijastinuma
Hirurška I Topografska Anatomija Medijastinuma
Medicinski fakultet
Klinika za kardiohirurgiju
dr Bojan Ilić,
Anatomske grance medijastinuma su: kranijalno - gornja apertura (otvor) grudnog koša,
kaudalno - gornja površina dijafragme, napred - zadnja površina grudne kosti, pozadi – kičmeni
stub, a bočno leva i desna medijastinalna pleura.
1. Pretrahealni put širenja infekcije između prednjeg zida traheje i zadnjeg zida pretrahealne
fascije kojim se infekcija vrlo brzo spušta u prednji medijastinum.
2. Perivaskularni put širenja kroz karotidnu ovojnicu duž karotidnih arterija i unutrašnjih
jugularnih vena kojim se infekcija spušta u visceralni odeljak medijastinuma
3. Retrovisceralni sloj koji počinje iza farinksa i jednjaka a ispred prevertebralne fascije i spušta
se naniže u zadnji medijastinum,
Slika 1
Sva tri puta širenja infekcije iz vrata u medijastinum u vratu komuniciraju sa lateralnim
faringealnim prostorom (desnim i levim), tako da se infekcija iz jednog žarišta može širiti u sve
delove medijastinuma ili samo jednim putem.
Slika 2
Topografska anatomija medijastinuma - Medijastinalni odeljci i kompartmani
Prema toj šemi, gornji medijastinum počinje od gornje aperture grudnog koša i pruža se naniže
do horizontalne ravni ustanovljene virtualnom linijom povučenom između sterno-manubrijalnog
spoja (sternalni. Louis-ov ugao) napred i donjeg dela četvrtog torakalnog pršljena, Th4, pozadi.
Ovaj odeljak sadrži sve strukture koje prelaze gornju aperturu, uključujući aortu i njene glavne
grane, intratorakalnu traheju, gornju trećnu torakalnog jednjaka, gornju polovinu gornje šuplje
vene i gornje polove timusa.
Tabela 1
Granice Sadržaj
Gornji Gornja apertura do linije koja Aorta i veliki krvni sudovi, traheja, gornja trećina
medijastinum spaja Luisov ugao i Th4 ezofagusa i gornji deo timusa
Slika 4
Model 3 kompartmana
Slika 5
Shields je 1972. godine predložio drugačiji model, u kome je medijastinum podeljen na 3 zone
(Slika 6, Tabela 2) i sadrži prednji kompartman, visceralni kompartman i paravertebralne
sulkuse obostrano (retrovisceralna zona). Svaka od ove tri zone se prostire od gornje torakalne
aperture do dijafragme, dok na nivou same aperture visceralni kompartman zauzima čitav
prostor od kičme ka napred. Svaki kompartman je ograničen bočno medijastinalnim površinama
odgovarajućih medijastinalnih pleura.
Prednja ili prevaskularna zona se prostire ispod zadnje strane sternuma spreda do perikarda i
anteriorne površine velikih krvnih sudova pozadi. Sadrži timus, arterije i vene mamarije, limfne
čvorove, vezivno tkivo i perikardijalnu mast.
Visceralna zona (kompartman) se prostire od prednjeg lista perikarda do spinalnog anteriornog
longitudinalnog ligamenta pozadi (prednja površina pršljenskih tela). U ovoj zoni je perikard sa
svojim sadržajem; aortni luk i njegove grane; traheja, karina i glavni bronhi; jednjak, i najvažniji
limfni vodovi medijastinuma.
Slika 6
Tabela 2
Granice Sadržaj
Previsceralna ispod zadnje strane sternuma do perikarda i Timus, unutrašnja arterija i vena
zona (prednji) anteriorne površine velikih krvni sudova mamarija
Visceralna Prednji list perikarda do prednje površine Perikard sa svojim sadržajem, traheja
zona kičme i glavni bronhi, jednjak
Slika 7
Aortopulmonalni prozor je srednji medijastinalni prostor ograničen naviše donjom ivicom aortnog
luka, (slika 8), naniže posteriornim zidom ascedentne aorte, i medijalno levim glavnim bronhom i
ezofagusom. Sadrži levi n.vagus i levi rekurentni laringealni živac. Otprilike jedna trećina plućnih
karcinoma lokalizovanih u levom gornjem režnju metastazira u ovu regiju.
Azigo-Ezofagealni špag je prostor između desnog pluća i medijastinalne refleksije a ispod luka
vene azigos sa ezofagusom smeštenim napred i venom azigos pozadi. Uvećanje limfnih nodusa
u ovoj regiji je često uzrokovano metastazitranjem ezofagealnih karcinoma.
Timus (Vilača) je vekovima predstavljao enigmu u pogledu njegove funkcije. Danas je poznato
da je to endokrina žlezda koja obavlja još i ulogu diferencijacije limfocita. Timični hormoni su
timulin, timozin i timopoetin. Uloga timusa u imunitetu se ogleda u maturaciji T ćelija od strane
timičnog epitela koji ima ulogu u prezentaciji MHC-a (major histocompatibility complex) i
produkciji hemotaktičnih faktora.
Embriogeneza
Za vreme fetusnog života u timus dospevaju limfociti iz jetre. Timusni prekursori (budući
timociti), koji nastaju od stem ćelija kostne srži, dendritične ćelije i makrofagi u timus dospevaju
putem krvnih sudova. Po dolasku limfocita u koru, koja predstavlja njihov centar proliferacije i
diferencijacije, T limfociti dobijaju na svojoj površini receptore i postaju imunokompetntni.
Sastavljen je iz dva režnja, umereno različitih u veličini, uglavnom na račun većeg desnog.
Režnjevi su spojeni rastresitim vezivom po sredini, a ponekad srednjim lobusom. Kapsula
žlezde je formirana slojem vezivnog fibroznog tkiva koja izdvaja žlezdu a lobuse deli u nekoliko
lobula. U gornjem polu timus je obično povezan sa štitnom žlezdom tireotimičnim ligamentom
koji sadrži manje krvne sudove. Spreda timus leži iza pripoja sternohioidnih i sternotireoidnih
mišića i uz grudnu kost. Zadnjom stranom naleže na brahiocefaličnu venu, luk aorte i njegove
grane za koje je vezan slojem fascije. Donji pol stoji na perikardu i sa njim je povezan trakama
vezivnog tkiva. Bočno timus stoji uz medijastinalne pleure, neposredno uz medijastinalnu mast i
oba frenikusa.
Gornje timične arterije obično potiču od donje tireoidne arterije, dok su ponekad grane srednje
tireoidne arterije. Bočne arterijske grane su asimetrične i varijabilne u broju i uglavnom potiču od
unutrašnje grudne arterije (a. mammaria interna), pretežno od desne. Posteriorne arterije su
direktne grane brahiocefalične arterije i aorte uglavnom u formi zajedničkog stabla koje se račva
pre ulaska u lobuse žlezde. Zabeležene su slučajevi porekla arterija iz unutrašnje karotidne
arterije (slika 9).
Slika 9
Slika 10
Nisu opisani aferentni limfni kanali koji ulaze u grudnu žlezdu. Identifikovane su tri grupe limfne
drenaže: 1. Gornji limfatični duktusi dreniraju kaudalne delove žlezde u unutrašnje jugularne,
brahiocefalične ili prednje medijastinalne limfne čvorove; 2. Brojni prednji limfatici dreniraju u
parasternalne limfne čvorove; 3. Posteriorni limfatici se dreniraju u traheobronhijalne limfne
čvorove.
Nervus frenikus se formira u vratu na bočnoj strani prednjeg skalneskog mišića uglavnom od C4
korena ali uz učešće C3 i C5 vratnih živaca. Odatle u medijastinum ulazi između istostrane
arterije subklavije i vene anonime i prolazi ispred plućnog hilusa uz perikard. Oba nerva su
svojim tokom praćena perikardiakofreničnom arterijom i venama mamarijanskih krvnih sudova.
(slika 11).
Desni n. phrenicus u grudnom košu prolazi kaudalno preko kupole pleure i silazi
posterolateralno uz desnu stranu desne vene brahiocefalike i spoljašnje površine gornje šuplje
vene. Nakon toga prolazi ispred plućnog hilusa uz desnu stranu perikarda i spušta se do
gornjeg dela VCI do dijafragme gde se račva.
Levi n. phrenicus je delimično duži i spušta se između leve zajedničke karotidne arterije i leve
subklavije prolazeći ispred levog vagusa. Prolazi upolje od luka aorte i spušta se ispred levog
hilusa.
Pomoćni prečažni živci su manje grane ili produžeci subklavijalnih nerava i pridružuju se
stablu fernikusa u bazi vrata ili visoko u grudnom košu. Obično se spuštaju prednjom stranom
a. subkalvije suprotno od glavnog frenikusa koji prolazi iza nje. U slučaju povrede glavnog
frenikusa u vratu akcesorni nervi, ukoliko su prisutni, mogu obezbediti motornu funkciju
dijafragme.
Slika 11
N. frenikus se deli u nivou dijafragme, ili nešto iznad, u nekoliko završnih grana. Obzirom na
konstantnost i predvidljivost njegovog grananja moguće je isplanirati nerv-perzervirajuće incizije
na dijafragmi.
Kod većine postoje 3 musklularne grane koje nastaju od svakog frenikusa: sternalna
(anteriorna) grana (kreće se anteromedijalno ka sternumu), anterolateralna i posterolateralna
grana (slika 12). Kruralna odnosno posteriorna grana nastaje od posterolateralne grane i pruža
se dorzomedijalno u područje dijaframalnih krura. Sve grane su lokalizovane duboko u mičiću
dijafragme.
Slika 12
N. Vagus
Vagusi napuštaju lobanju kroz jugularni otvor ispred jugulane vene. Nastavljaju niz vrat
karotidnom ovojnicom iza unutrašnje karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene. U grudni koš
ulaze iza sternoklavikularnog zgloba i odgovarajuće brahiocefalične vene.
Desni vagus u bazi vrata prelazi preko odstupa desne arterije subklavije, iza sternoklavikularnog
zgloba gde daje granu – desni rekurentni laringealni nerv koji se savija oko i ispod subklavije i
penje se između traheje i jednjaka do lariksa u kome se završava.
U grudnom košu desni vagus ide posteriorno kroz gornji medijastinum sa desne strane traheje,
Nakon toga se postavlja posteromedijalno od desne brahiocefalike, gornje šuplje vene i plućnog
hilusa, gde daje posteriorne pulmonalne grane koje se sjedinjavaju sa grudnim simpatičkim
ganglijama i formiraju desni plućni pleksus. Zatim nastavlja preko jednjaka gde formira
ezofagealni pleksus zajedno sa levim vagusom. Na donjem delu jednjaka ovi pleksusi
sačinjavaju anteriorni i posteriorni vagalni trunkus koji se spuštaju u trbuh uz jednjak.(slika 13)
Slika 13
Levi vagus ulazi u grudni koš između leve zajedničke karotidne arterije i leve subklavije. Kada
dođe do aortnog luka daje levi n. reccurens koji idući medijalno obilazi oko donje strane luka
bočno od ligamentum arteriosum-a. i penje se do larinksa između traheje i jednjaka. U levom
hilusu vagus učestvuje u plućnom pleksusu a zatim ulazi u ezofagealni pleksus gde se
pridružuje granama desnog živca.
Obično je prvi grudni simpatički ganglion spojen sa donjim cervikalnim ganglionom formirajući
tako cervikotorakalni ganglion lokalizovan ispred trensverzalnog nastavka C7 pršljena tik iznad
vrata prvog rebra. Njegova dužina je obično oko 8mm i premda je nazvan stelatni (zvezdasti)
ganglion, može imati različite oblike. Vertebralna arterija i vena su loklaizovane ispred ovog
gangliona. Postoji 11 manjih torakalnih gangliona koj občno leže u nivou odgovarajućeg
intervertebralnog diska. Povezani su segmentima glavnog stabla. Svaki se povezuje sa
odgovarajućom ventralnom granom spinalnog živca preko 2 ili više komunikantne grane.
Grudna simpatektomija predstavlja eksciziju gornjih torakalnih simpatičkih ganglija i može biti
indikovana u slučajevima kupiranja bola nakon amputacije ekstremiteta, bola fantomskog uda
prekomernog znojenja lica, pazuha, dlanova i tabana ili vazomotornih problema gornjih
ekstremiteta.
Splanhnični živci nastaju od simpatičkih grudnih lanaca. Veliki splanhnični lanci su nastali od
grana 5. do 9. grudnog gangliona i spuštaju se koso telima pršljenova da bi formirali jedinstveno
stablo u nivou otprilike 10. grudnog pršljena. Ova stabla probijaju istostrani krus hemidijafragme
i završavaju se u celijačnim ganglionima.
Manji splanhnični živci se formiraju od od 10. do 12. torakalnog simpatičkog gangliona. Spuštaju
se bočno i iza velikih splanhničnih živaca. Posle probijanja dijafragme završavaju se u renalnim
pleksusima.
Vena azigos počinje u nivou prvog ili drugog lumbalnog pršljena spajanjem gornje ascedentne
lumbarne vene i desne subkostalne vene; takođe, postoji komunikacija sa levom ili desnom
renalnom venom kao i donjom šupljom venom. Ona ulazi u grudni koš kroz aortični otvor ili iza
desnog krusa dijafragme, pružajući se naviše desnom stranom donjih torakalnih pršljenova iza
jednjaka primajući krv od 11. do 5. posteriorne interkostalne vene (Slika 11).
Idući kroz grudni koš, vena azigos leži udesno od aorte i duktus toracikusa, prolazeći ispred
desnih posteriornih intekostalnih arterija. Sa leve strane joj se pridružuje jedna ili više pritoka
vena hemiazigos i hemiazigos akcesorije, kao i brojne medijastinalne i ezofagealne vene.
U nivou IV torakalnog pršljnena pravi luk preko hilarnih struktura desnog pluća i uliva se u
gornju šuplju venu. Na početku luka u nju se uliva gornja desna interkostalna vena nakon što je
primila 2., 3. i 4. posteriornu interkostalnu venu.
Početak vene hemiazigos je sličan ali u mnogo većoj meri varijabilan u odnosu na venu azigos.
Počinje na levoj strani kimčmenog stuba u nivou XII torakalnog ili I lumbalnog pršljena i pruža
se naviše uz kičmeni stub najpre iza jednjaka a zatim iza descedentne aorte, ispred posteriornih
interkostalnih arterija i medijalno od levog simpatičkog lanca. Nakon ulivanja donjih 4 ili 5
posteriornih interkostalnih vena , ona prolazi poprečno ili koso preko VIII torakalnog pršljena da
bi se pridružila veni azigos (slika 11). Obe primaju brojne medijastinalne i ezofagealne pritoke.
Opisani su atipični tokovi vene hemiazigos ispred aorte i iza jednjaka, kada vena zauzima
poprečni položaj i taj segment se naziva vena interazigos.
Leva gornja interkostalna vena prima od 2. do 5. interkostalne vene i pruža se napred preko
aortnog luka prelazeći preko odstupa leve arterije subklavije i leve zajedničke karotidne arterije
pre nego što se ulije u levu venu brahiocefaliku. Zbog bliskoti sa aortnim lukom se nakada na
radiografiji može protumačiti kao manja aneurizma luka.
Slika 11.
Ductus thoracicus (Grudni limfni kanal)
Duktus toracikus je najduži limni kanal u telu, dužine 38 do 45cm i dijametra od 2 do 5mm.
Prostire se od II lumbalnog pršljena do baze vrata. Duktus skuplja limfu iz celog tela izuzev
desne strane vrata i glave, desnog gornjeg hemitoraksa i desne ruke koji se dreniraju uglavnom
preko desnog limfnog kanala. Ima dobro razvijenu bazalnu membranu a njegov zid ima 3 sloja:
intimu, mediju i adventiciju. Medija se sastoji od glatkih mišićnih vlakana okruženih vezivom
bogatim elastičnim vlaknima koje se kontrahuju periodično i pomažu u protoku limfe. Kao i svi
limfni kanali, d. toracikus poseduje valvule koje su brojnije i gušće raspoređene nego kod vena.
D. toracikus nastaje na gornjem polu cisterne hili, prolazi kroz aortični otvor na dijafragmi i
penje se posteriornim medijastinumom udesno od središnje linije, između descedentne aorte sa
leve i vene azigos sa desne strane.(slika 12). Kičmeni stub i desne interkostalne arterije se
nalaze iza duktusa dok su ispred njega dijafragma i jednjak.
slika 12
U slučaju povrede duktus toracikusa i posledičnog hiloznog ascitesa ili hilotoraksa bez
mogućnosti identifikacije mesta lezije, hiruško zbrinjavanje se izvodi u ovom području „en
masse“ prešivanjem kompletnog tkiva između aorte, kičme, jednjaka, vene azigos i perikarda,
iznad aortičnog otvora (Slika 12).
Slika 13
Ulazeći u vrat pravi luk u nivou processus transvesus-a VII vratnog pršljena koji se izdiže 3 do
4cm iznad klavikule. Duktus prolazi iza leve zajedničke karotidne arterije, vagusa i v. jugularis
interna-e. Konačno spušta se ka napred i nakon što primi grane leve strane glave i vrata i leve
ruke najčešće se završava ulivanjem u konfluens leve vene subklavije i jugularis interne.
Moguće su varijacije u završetku ulivanjem duktusa u u jednu od ove dve vene ili grananjem u
nekoliko manjih sudova koji se završavaju individualno u venskom sistemu (Slika 14) .
Slika 14
Limfni čvorovi medijastinuma
Limfni čvorovi medijastinuma se mogu podeliti u dve glavne grupe – parijetalni i visceralni limfni
čvorovi i njihovi aferentni i eferentni limfni kanali.
Parastrernalni čvorovi
Parasternalni ili unutrašnji grudni limfni čvorovi formitaju dva lanca koji prate unutrašnje grudne
krvne sudove. Od 4 do 10 čvorova je lokalizovano na prednjim krajevima prva tri ili četiri
interkostalna prostora u dubini unutrašnjeg međurebarnog mišića. Parasternalni čvorovi dobijaju
limfu iz gornjih freničnih čvorova, prednjeg grudnog zida, i prednjih interkostalnih prostora. Oni
takođe mogu primati neke limfatike dojki. Njihovi eferenti sudovi se pridružuju onima u prednjem
medijastinumu da bi formirali bronhomedijastinalni kanal. Pre njihovog zavtšetka dolaze do
prednjeg skalenskog limfnog čvora (takođe poznat kao Virhovljev, Evaldov ili jednostavno
skalenski). On prima limfu iz medijastinalnih organa. Često je mesto metastaze raka dojke,
pluća ili želuca i može biti vidljiv ili palpabilan u supraklavikularnoj jami.
Interkostalni čvorovi
Limfni čvorovi medijastinuma su zapravo čvorovi njegovih organa. Mogu biti podeljeni u tri
glavne grupe: anteriorni, posteriorni i traheobronhijalni limfni čvorovi.
Anteriorni medijastinalni limfni čvorovi uključuju prednje gornje dijafragmalne i prednje kardijalne
čvorove. Tri do četiri gornja dijafragmalna čvora se nalaze na gornjoj površini dijafragme iza
ksifoidnog nastavka. Ovi čvorovi primaju limfu iz dijafragme i jetre. Bočni dijafragmalni limfni
čvorovi se nalaze uz donju šuplju venu i jednjak. Primaju limfu iz jetre, jednjaka, gornjih partija
želuca i subseroznog pleksusa na peritonealnoj površini dijafragme. Eferentni sudovi dreniraju i
seroznu tečnost perikardne duplje.
Osam do deset kardijalnih limfnih čvorova su obično prisutni na aortnom luku, levoj zajedničkoj
karotidnoj arteriji i oko leve brahiocefalične vene. Dva do pet čvora se nalazi uz gornju šuplju i
desnu brahiocefaličnu venu. Limfatici timusa, perikarda, sternuma i bronhija se pridružuju
prednjim kardijalnim čvorovima. Eferentni kanali se spajaju sa parasternalnim i formiraju
bronhomedijastinalni kanal.
Svakako najbitniji medijastinalni limfni čvorovi, kako po broju tako i po veličini su oni povezani
sa trahejom i bronhima. Paratrahealni limfni čvorovi uključuju sedam do deset čvorova
smeštenih sa obe strane traheje. Čvorovi sa desne strane su obično veći i brojniji. Deset do
dvanaest gornih i donjih traheobronhijalnih čvorova (klinički – karinalni čvorovi) leži u uglu
između traheje i bronhija. Ovi čvorovi dreniraju bronhopulmonalne (hilarne) čvorove, grudni deo
traheje, srce i neke posteriorne medijastinalne limfatike. Plućni limfni čvorovi su smešteni u
parenhimu, u uglovima grananja bronhijalnog stabla. Traheobronhijalni čvorovi se dreniraju
varijabilno u duktus toracikus, desni limfni kanal, bronhomedijastinalne limfne kanale ili direktno
u vene subklavije.
Naruke i sar.* su predložili anatomsku mapu konvecionalnih limfnih čvorova medijastinuma tako
da bi se čvorovi zahvaćeni tumorom mogli uniformno obeležavati kod pacijenata sa plućnim
karcinomom. Limfni čvorovi su pobrojani i obeleženi na sledeći način (slika 15):
2. Gornji paratrahealni: iznad aortnog luka , neposredno ispod leve brahiocefalične vene
3.Pre-vaskularni i pre-vertbralni: ovi čvorovi nisu priljubljeni uz traheju kao nodusi broj 2. Oni su
ili ispred krvnih sudova (3A) ili iza ezofagusa-prevertebralni (3P).
4. Donji paratrahealni (uključujući Azigos čvorove): ispod gornje ivice aortnog luka do grananja
na glavne bronhe.
Slika 15
5. Subaortalni (A-P prozor): čvorovi bočno do ligamentum arteriozuma. Ovi čvorovi nisu
lokalizovani između aorte i pulmonalnog stabla, već lateralno od ovih sudova.
6. Para-aortalni (ascedentni aortalni ili frenični): čvorovi koji leže ispred ili lateralno uz
ascedentnu aortu i aortni luk.
7. Subkarinalni.
Čvorovi 3 ne naležu na traheju kao nodusi 2. Oni se nalaze ili ispred krvnih sudova (3A) ili iza
ezofagusa, kada leže prevertebralno (3P). Čvorovi 3 nisu dostupni pri medijastinoskopiji, ali su
3P dostupni uz pomoć endoskopskog ultrazvuka.
Slika 17
Visoki medijastinalni čvorovi lokalizovani su iznad horizontalne linije koja prolazi duž gornje ivice
leve brahiocefalične vene, i nalaze se ispred traheje.
Slika 18
Donji paratrahealni čvorovi leže ispod horizontalne linije povučene tangencionalno do gornje
ivice aortnog luka.
4R čvorovi su donji paratrahelani nodusi smešteni desno od srednje linije traheje. Oni se
pružaju naniže do horizontalne linije koja prolazi kroz desni glavni bronh i kreće se prema
gornjoj ivici gornjeg lobarnog bronha.
Slika 19
4L su donji paratrahealni čvorovi, lokalizovani levo od srednje linije traheje, između horizontalne
linije povučene tangencionalno do gornje ivice aortnog luka i linije koja koja se pruža od levog
glavnog bronha do nivoa gornje ivice bronha za levi gornji režanj. Ovo uključuje paratrahealne
čvorove smeštene medijalno od ligamentum arteriozuma.
Slika 20
Medijastinoskopija
Izvodi se poprečnim rezom u jugulumu dužine 3-4cm. Između pretrahealne fascije i traheje se
uvodi medijastinoskop po Carlens-u. (Slika 21).
Ova metoda je standardna u proceni proširenosti karcinoma pluća, pre odluke o radikalnom
hirurškom lečenju i to joj je osnovna indikacija. Suverena je u biopsiji limfnih čvorova
visceralnog medijastinuma i kada se radi o sarkoidozi i limfomima jer daje reprezentativan
uzorak. Moguća i ozbiljna komplikacija je intraoperativno krvarenje.
Slika 21
Sledeći nodusi se mogu bioptirati pri cervikalnoj medijastinoskopiji: levi i desni paratrahealni
nodusi (nodusi 2L i 2R), levi i desni donji paratrahealni nodusi (nodusi 4L i 4R) i subkarinalni
nodusi (nodus 7) (slika 22). Nodusi 1 su lokalizovani iznad juguluma grudne kosti i rutinski nisu
dostupni pri cervikalnoj medijastinoskopiji.
Slika 22
Tumori gornjeg levog lobusa mogu metastazirati u subaortne limfne čvorove (nodus 5) i
paraaortne čvorove (pozicija 6). Ovi čvorovi se ne mogu bioptirati u toku rutinske cervikalne
medijastinoskopije. Proširena medijastinoskopija je alternativa za parasternalnu
medijastinotomiju koja je često korišćena za eksploraciju medijastinalnih čvorova. Ova
procedura je daleko teža i zbog toga se ređe rutinski izvodi od konvencionalne
medijastinoskopije (slika 23).
Slika 23
Literatura
1. Ferguson KM. Thoracic Surgery Clinics: Thoracic Anatomy, Part I: Chest Wall, Airway,
Lungs. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
2. Ferguson KM. Thoracic Surgery Clinics: Thoracic Anatomy, Part II: Pleura, Mediastinum,
Diaphragm, Esophagus. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
6. Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH. General Thoracic Surgery. 7th ed.
Philadelphia: Lippinccot Williams & Wilkins; 2009.
7. Sellke FW, del Nido PJ, Swanson SJ. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest. 8th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.
8. Turina MI, Berdajs D. Operative Anatomy of the Heart. New York: Springer-Verlag Berlin
Heidelberg; 2011.