Univerzitet u Novom Sadu

Medicinski fakultet

Institut za Kardiovaskularne bolesti Vojvodine

Klinika za kardiohirurgiju

Hirurška i topografska anatomija medijastinuma

-Seminarski rad-

dr Bojan Ilić,

lekar na specijalizaciji iz grudne hirurgije

Sremska Kamenica, 2014.

 Sredogruđe, „mediastinum“ što znači „stajati u sredini“, je anatomski prostor u grudnom
košu između dva plućna krila čiji glavni sadržaj čine srce, veliki krvni sudovi, traheja, glavni
bronhi, timus i jednjak. Ovaj prostor ima oblik nepravilne piramide „odsečenog vrha“ preko koga
se medijastinum, bez jasne anatomske granice, direktno nastavlja u vrat.

Anatomske grance medijastinuma su: kranijalno - gornja apertura (otvor) grudnog koša,
kaudalno - gornja površina dijafragme, napred - zadnja površina grudne kosti, pozadi – kičmeni
stub, a bočno leva i desna medijastinalna pleura.

U medijastinumu nema formiranih prostora između anatomskih struktura koje sadrži.

Visceralni organi su odvojeni vezivnim i masnim tkivom. Fascijalni prostori vrata se direktno
nastavljaju u medijastinum duž formiranih slojeva, tako da za širenje infekcije iz vrata u
medijastinum ne postoje anatomske prepreke. Postoje 3 puta širenja infekcije iz vrata u
medijastinum (Slika 1):

1. Pretrahealni put širenja infekcije između prednjeg zida traheje i zadnjeg zida pretrahealne
fascije kojim se infekcija vrlo brzo spušta u prednji medijastinum.

2. Perivaskularni put širenja kroz karotidnu ovojnicu duž karotidnih arterija i unutrašnjih
jugularnih vena kojim se infekcija spušta u visceralni odeljak medijastinuma

3. Retrovisceralni sloj koji počinje iza farinksa i jednjaka a ispred prevertebralne fascije i spušta
se naniže u zadnji medijastinum,

Slika 1
Sva tri puta širenja infekcije iz vrata u medijastinum u vratu komuniciraju sa lateralnim
faringealnim prostorom (desnim i levim), tako da se infekcija iz jednog žarišta može širiti u sve
delove medijastinuma ili samo jednim putem.

Slika 2
Topografska anatomija medijastinuma - Medijastinalni odeljci i kompartmani

Obzirom na kompleksnost struktura koje medijastinum sadrži, anatomi, radiolozi i kliničari su

predložili njegovu podelu u različite kompartmane jer je takva podela od praktične važnosti
onome ko donosi odluku o diferencijalnoj dijagnozi i onome ko razmišlja o najboljem hirurškom
pristupu nekoj medijastinalnoj masi ili abnoromalnosti. I premda su brojne proizvoljne podele
podržane tokom godina, većina hirurških udžbenika se vezuje za klasičnu Grey-evu podelu na 4
kompartmana, iako su možda najkorisnije za hirurge podela na 3 odeljka i podela na 3 zone po
Shields-u.

Odeljci medijastinuma – Šema 4 kompartmana

Najklasičniji i verovatno najstariji opis medijastinalnih kompartmana je predložen u Grey-evom

udžbeniku anatomije u kome je medijastinum podeljen u 4 odeljka: gornji, prednji, srednji i
zadnji. (Slika 3, Tabela 1).

Prema toj šemi, gornji medijastinum počinje od gornje aperture grudnog koša i pruža se naniže
do horizontalne ravni ustanovljene virtualnom linijom povučenom između sterno-manubrijalnog
spoja (sternalni. Louis-ov ugao) napred i donjeg dela četvrtog torakalnog pršljena, Th4, pozadi.
Ovaj odeljak sadrži sve strukture koje prelaze gornju aperturu, uključujući aortu i njene glavne
grane, intratorakalnu traheju, gornju trećnu torakalnog jednjaka, gornju polovinu gornje šuplje
vene i gornje polove timusa.

Prednji medijastinum (prednji-donji) koji je ujedno i najmanji od ova 4 kompartmana, je smešten

između tela grudne kosti napred i prednjeg perikarda pozadi. Sadrži rastresito vezivno tkivo,
madijastinalnu mast, i telo timusa koje je pristno u detinjstvu a involuira u odraslih.

Srednji medijastinum je spreda i pozadi ograničen perikardom i sadrži sam perikard,

intraperikardijalne kardiovaskularne strukture, karinu traheje i glavne bronhe kao i važne limfne
čvorove i limfatike lokalizovane na i oko karine.

Zadnji medijastinum se pruža od dorzalne površine perikarda, trahealne bifurkacije, velikih

plućnih krvnih sudova do ventralne površine donjih 8 torakalnih pršljenova. Sadrži jednjak,
descedentnu grudnu aortu, venu azigos, ductus toracikus i simpatičke lance.
Slika 3

Tabela 1

Granice Sadržaj
Gornji Gornja apertura do linije koja Aorta i veliki krvni sudovi, traheja, gornja trećina
medijastinum spaja Luisov ugao i Th4 ezofagusa i gornji deo timusa

Prednji Napred do grudne kosti, pozadi Medijastinalna mast i timus

medijastinum do perikarda

Srednji Ograničen spreda i pozadi Perikard sa svojim sadržajem, karina, limfni

medijastinum perikardom čvorovi

Zadnji Dorzalna površina perikarda do

medijastinum prednje površine Th4-Th12 Jednjak, descedentna torakalna aorta, vena
azigos, ductus toracikus
Skandalakis i sar. zatupaju ovu klasičnu podelu medijastinuma ali smatraju da je korisno
dodatno podeliti gornji (sup.) medijastinum na anteriorni (retromanubrijalni), SA, medijalni, SM, i
posteriorni (prevertebralni), SP, deo gde veliki krvni sudovi predstavljaju medijalni kompartman.
(Slika 4). To omogućava preciznije lokalizovanje patoloških entiteta poput timoma (anteriorno) ili
tumora simpatičkog lanca (posteriorno).

Slika 4

Model 3 kompartmana

Popularmu modifikaciju šeme 4 kompartmana dali su Burkel i sar.3sk gde je medijastinum

podeljen na 3 odeljka (Slika 5): anteriorni (anteriorno-superiorni), medijalni i posteriorni. Ovaj
model ne prepoznaje gornji odeljak kao poseban entitet.

Anteriorni medijastinum se pruža od gornje torakalne aperture nishodno do dijafragme.

Ograničen je spreda posteriornom stranom sternuma a pozadi prednjom površinom perikarda,
venom anonimom, aortom i brahiocefaličnim sudovima. Njegov sadržaj uključuje timus, masno i
vezivno tkivo i štitnu žlezdu kada se prostire ispod vrata u medijastinum.

Medijalni medijastinum je ograničen spreda perikardom a pozadi perikardom i posteriornim

zidom traheje. Treba napomenuti da se u ovom modelu medijalni medijastinum prostire naviše
koliko i refleksija perikarda. Ovaj prostor sadrži srce, perikard, ascedentnu i transverzalnu aortu,
obe šuplje vene, traheju i glavne bronhe, kao i važne limfne sudove.

Posteriorni medijastinum se pruža od gornjih aspekata prvog torakalnog pršljena nishodno do

dijafragme. Sadrži jednjak, descedentnu grudnu aortu, ductus toracikus, oba vagusa i limfne
čvorove.

Slika 5

Shieldes-ova klasifikacija u 3 zone

Shields je 1972. godine predložio drugačiji model, u kome je medijastinum podeljen na 3 zone
(Slika 6, Tabela 2) i sadrži prednji kompartman, visceralni kompartman i paravertebralne
sulkuse obostrano (retrovisceralna zona). Svaka od ove tri zone se prostire od gornje torakalne
aperture do dijafragme, dok na nivou same aperture visceralni kompartman zauzima čitav
prostor od kičme ka napred. Svaki kompartman je ograničen bočno medijastinalnim površinama
odgovarajućih medijastinalnih pleura.

Prednja ili prevaskularna zona se prostire ispod zadnje strane sternuma spreda do perikarda i
anteriorne površine velikih krvnih sudova pozadi. Sadrži timus, arterije i vene mamarije, limfne
čvorove, vezivno tkivo i perikardijalnu mast.
Visceralna zona (kompartman) se prostire od prednjeg lista perikarda do spinalnog anteriornog
longitudinalnog ligamenta pozadi (prednja površina pršljenskih tela). U ovoj zoni je perikard sa
svojim sadržajem; aortni luk i njegove grane; traheja, karina i glavni bronhi; jednjak, i najvažniji
limfni vodovi medijastinuma.

Retrovisceralna zona uključuje paravertebralne sulkuse, kostovertebralne spojeve, proksimalne

delove posteriornih krajeva rebara (glava i vrat rebra), proksimalne segmente interkostalnih
živaca i arterija i simpatičke lance.

Slika 6
Tabela 2

Granice Sadržaj
Previsceralna ispod zadnje strane sternuma do perikarda i Timus, unutrašnja arterija i vena
zona (prednji) anteriorne površine velikih krvni sudova mamarija

Visceralna Prednji list perikarda do prednje površine Perikard sa svojim sadržajem, traheja
zona kičme i glavni bronhi, jednjak

Retrovisceraln Paravertebralni sulkusi Kostovertebralni spojevi, proksimalni

a zona interkostalni nervi i arterije,
simpatički lanci

Slika 7

Strukture paravertebralnih sulkusa

Heitzman-ova klasifikacija

Ređe upotrebljavana klasifikacija opisana od strane Heitzman-a 1997. se bazira na lokalizaciji

aortnog luka i vene azigos. Ova šema je isključivo radiološka i vrlo nepraktična za torakalne
hirurge. Opisuje 6 kompartmana: gornju aperturu toraksa, prednji medijastinum, nad-aortalnu
regiju (iznad luka aorte), pod-aortalnu regiju (ispod aotnog luka) i dve regije iznad i ispod vene
azigos.

Aortopulmonalni prozor i Azigo-Ezofagealni špag

Aortopulmonalni prozor i Azigo-Ezofagealni špag nisu pravi medijastinalni kompartmani ali su

važni jer sadrže limfne čvorove koji mogu biti zahvaćeni plućnim ili ezofagealnim kancerom i
prezentovati se kao medijastinalne mase.

Aortopulmonalni prozor je srednji medijastinalni prostor ograničen naviše donjom ivicom aortnog
luka, (slika 8), naniže posteriornim zidom ascedentne aorte, i medijalno levim glavnim bronhom i
ezofagusom. Sadrži levi n.vagus i levi rekurentni laringealni živac. Otprilike jedna trećina plućnih
karcinoma lokalizovanih u levom gornjem režnju metastazira u ovu regiju.

Azigo-Ezofagealni špag je prostor između desnog pluća i medijastinalne refleksije a ispod luka
vene azigos sa ezofagusom smeštenim napred i venom azigos pozadi. Uvećanje limfnih nodusa
u ovoj regiji je često uzrokovano metastazitranjem ezofagealnih karcinoma.

Th4 (četvrti torakalni pršljen) – orijentir u topografskoj anatomiij medijastinuma

U zoni četvrtog torakalnog pršljena se nalaze:

- Sternalni (Louisov ) ugao

- granica gornjeg i donjeg medijastinuma
- apozicija leve i desne medijastinalne pleure
- konfluens leve i desne vene brahiocefalike i nastanak gornje šuplje vene
- kraj ascedentne aorte
- početak i kraj luka aorte
- bifurkacija plućne arterije
- bifurkacija traheje
- prelazak duktus toracikusa sa desne na levu stranu
Slika 8
Grudna žlezda – Thymus

Timus (Vilača) je vekovima predstavljao enigmu u pogledu njegove funkcije. Danas je poznato
da je to endokrina žlezda koja obavlja još i ulogu diferencijacije limfocita. Timični hormoni su
timulin, timozin i timopoetin. Uloga timusa u imunitetu se ogleda u maturaciji T ćelija od strane
timičnog epitela koji ima ulogu u prezentaciji MHC-a (major histocompatibility complex) i
produkciji hemotaktičnih faktora.

Embriogeneza

Timus se formira u periodu od 4. do 6. nedelje od endoderma ventralnog dela III faringealnog

špaga, ektoderma III faringealnog useka i ektomezenhima III faringealnog luka. Ektodermalni
sloj proliferiše u unutrašnjost ka endodermu obuhvatajući endodermalne ćelije koje oblažu III
faringealni špag. Ektoderm formira cervikalnu vezikulu odvajajući faringealnu invaginaciju. U
sredini vezikule ostaje centralni lumen okružen tkivom od epitelnih ćelija. One se razmiču,
dobijaju produžetke i formiraju citoretikulum.

Retikularne ćelije kore nastaju od ektoderma a medularne i Hasalova telašca od endoderma.

Ektomezenhim stvara vezivno-tkivnu kapsulu, septe, krvne i limfne sudove. Timus je podeljen
na koru i medulu u 10. nedelji razvića a Hasalova telašca se pojavljuju sredinom intrauterinog
razvića i njihov broj se povećava do puberteta.

Za vreme fetusnog života u timus dospevaju limfociti iz jetre. Timusni prekursori (budući
timociti), koji nastaju od stem ćelija kostne srži, dendritične ćelije i makrofagi u timus dospevaju
putem krvnih sudova. Po dolasku limfocita u koru, koja predstavlja njihov centar proliferacije i
diferencijacije, T limfociti dobijaju na svojoj površini receptore i postaju imunokompetntni.

Hirurška anatomija timusa

Timus je smešten u središnjoj liniji i pretežno se nalazi u gornjem prednjem medijastinumu. Na

rođenju teži oko 13 do 15g a u pubertetu od 35 do 45g. Početkom involucije njegova težina se
postepeno smanjuje. Normalna žlezda je obično dužine do 5cm, širine oko 4cm i debljine oko
6mm. Prostire se od donje ivice štitne žlezde do IV međurebarne hrskavice dok je spreda
ograničen grudnom kosti.

Sastavljen je iz dva režnja, umereno različitih u veličini, uglavnom na račun većeg desnog.
Režnjevi su spojeni rastresitim vezivom po sredini, a ponekad srednjim lobusom. Kapsula
žlezde je formirana slojem vezivnog fibroznog tkiva koja izdvaja žlezdu a lobuse deli u nekoliko
lobula. U gornjem polu timus je obično povezan sa štitnom žlezdom tireotimičnim ligamentom
koji sadrži manje krvne sudove. Spreda timus leži iza pripoja sternohioidnih i sternotireoidnih
mišića i uz grudnu kost. Zadnjom stranom naleže na brahiocefaličnu venu, luk aorte i njegove
grane za koje je vezan slojem fascije. Donji pol stoji na perikardu i sa njim je povezan trakama
vezivnog tkiva. Bočno timus stoji uz medijastinalne pleure, neposredno uz medijastinalnu mast i
oba frenikusa.

Vaskularizacija, limfna drenaža i inervacija timusa

Gornje timične arterije obično potiču od donje tireoidne arterije, dok su ponekad grane srednje
tireoidne arterije. Bočne arterijske grane su asimetrične i varijabilne u broju i uglavnom potiču od
unutrašnje grudne arterije (a. mammaria interna), pretežno od desne. Posteriorne arterije su
direktne grane brahiocefalične arterije i aorte uglavnom u formi zajedničkog stabla koje se račva
pre ulaska u lobuse žlezde. Zabeležene su slučajevi porekla arterija iz unutrašnje karotidne
arterije (slika 9).

Slika 9

Sistem venske drenaže

timusa ne ide paraleno sa
arterijama. Obično se
sastoji od većih vena koje
prate interlobarne
septe do timične kapsule
i malih grana koje napuštaju
korteks da bi formirale venski
pleksus sa zadnje strane
timične kapsule.
Posteriorne timične vene
nastale spajanjem
većeg broja manjih vena
ulivaju se brahiocefaličnu
venu neposreno uz
mesto nastanka gornje
interkostalne vene. Gronje
timične vene se ulivaju u
donju tireoidnu venu u 50% slučajeva dok se ređe ulivaju u gornju šuplju venu ili tireoideu IMA-u
(slika 10).

Slika 10

Nisu opisani aferentni limfni kanali koji ulaze u grudnu žlezdu. Identifikovane su tri grupe limfne
drenaže: 1. Gornji limfatični duktusi dreniraju kaudalne delove žlezde u unutrašnje jugularne,
brahiocefalične ili prednje medijastinalne limfne čvorove; 2. Brojni prednji limfatici dreniraju u
parasternalne limfne čvorove; 3. Posteriorni limfatici se dreniraju u traheobronhijalne limfne
čvorove.

Inervacija timusa je varijabilna i nespecifična i u njoj učestvuju vlakna descedentnog vagusa,

frenikusa, hipoglosusa i povremeno rekurentnog laringealnog nerva.
Nervi medijastinuma

Najvažniji živci medijastinuma su n. phrenicus (prečažni živac), n. vagus, grudni deo

simpatičkog lanca i splanhničmi nervi. Poznavanje njihove anatomije je esencijalno u toku
hirurških procedura jer njihovo eventualno oštećenje može imati katastrofalne posledice. Tako
bi povreda povreda rekurentnog nerva dovela do paralize glasnica, povreda frenikusa do
paralize i eventualne atrofije odgovarajuće hemidijafragme što bi dovelo do smanjenja od 75%
respiratorne efikasnosti istostranog pluća.

N. Phrenicus (prečažni živac)

Nervus frenikus se formira u vratu na bočnoj strani prednjeg skalneskog mišića uglavnom od C4
korena ali uz učešće C3 i C5 vratnih živaca. Odatle u medijastinum ulazi između istostrane
arterije subklavije i vene anonime i prolazi ispred plućnog hilusa uz perikard. Oba nerva su
svojim tokom praćena perikardiakofreničnom arterijom i venama mamarijanskih krvnih sudova.
(slika 11).

Desni n. phrenicus u grudnom košu prolazi kaudalno preko kupole pleure i silazi
posterolateralno uz desnu stranu desne vene brahiocefalike i spoljašnje površine gornje šuplje
vene. Nakon toga prolazi ispred plućnog hilusa uz desnu stranu perikarda i spušta se do
gornjeg dela VCI do dijafragme gde se račva.

Levi n. phrenicus je delimično duži i spušta se između leve zajedničke karotidne arterije i leve
subklavije prolazeći ispred levog vagusa. Prolazi upolje od luka aorte i spušta se ispred levog
hilusa.

Pomoćni prečažni živci su manje grane ili produžeci subklavijalnih nerava i pridružuju se
stablu fernikusa u bazi vrata ili visoko u grudnom košu. Obično se spuštaju prednjom stranom
a. subkalvije suprotno od glavnog frenikusa koji prolazi iza nje. U slučaju povrede glavnog
frenikusa u vratu akcesorni nervi, ukoliko su prisutni, mogu obezbediti motornu funkciju
dijafragme.

Slika 11
N. frenikus se deli u nivou dijafragme, ili nešto iznad, u nekoliko završnih grana. Obzirom na
konstantnost i predvidljivost njegovog grananja moguće je isplanirati nerv-perzervirajuće incizije
na dijafragmi.

Kod većine postoje 3 musklularne grane koje nastaju od svakog frenikusa: sternalna
(anteriorna) grana (kreće se anteromedijalno ka sternumu), anterolateralna i posterolateralna
grana (slika 12). Kruralna odnosno posteriorna grana nastaje od posterolateralne grane i pruža
se dorzomedijalno u područje dijaframalnih krura. Sve grane su lokalizovane duboko u mičiću
dijafragme.
Slika 12

N. Vagus

Vagusi napuštaju lobanju kroz jugularni otvor ispred jugulane vene. Nastavljaju niz vrat
karotidnom ovojnicom iza unutrašnje karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene. U grudni koš
ulaze iza sternoklavikularnog zgloba i odgovarajuće brahiocefalične vene.

Desni vagus i rekurentni laringealni nerv

Desni vagus u bazi vrata prelazi preko odstupa desne arterije subklavije, iza sternoklavikularnog
zgloba gde daje granu – desni rekurentni laringealni nerv koji se savija oko i ispod subklavije i
penje se između traheje i jednjaka do lariksa u kome se završava.

U grudnom košu desni vagus ide posteriorno kroz gornji medijastinum sa desne strane traheje,
Nakon toga se postavlja posteromedijalno od desne brahiocefalike, gornje šuplje vene i plućnog
hilusa, gde daje posteriorne pulmonalne grane koje se sjedinjavaju sa grudnim simpatičkim
ganglijama i formiraju desni plućni pleksus. Zatim nastavlja preko jednjaka gde formira
ezofagealni pleksus zajedno sa levim vagusom. Na donjem delu jednjaka ovi pleksusi
sačinjavaju anteriorni i posteriorni vagalni trunkus koji se spuštaju u trbuh uz jednjak.(slika 13)
Slika 13

Levi vagus i rekurentni laringealni nerv

Levi vagus ulazi u grudni koš između leve zajedničke karotidne arterije i leve subklavije. Kada
dođe do aortnog luka daje levi n. reccurens koji idući medijalno obilazi oko donje strane luka
bočno od ligamentum arteriosum-a. i penje se do larinksa između traheje i jednjaka. U levom
hilusu vagus učestvuje u plućnom pleksusu a zatim ulazi u ezofagealni pleksus gde se
pridružuje granama desnog živca.

Simpatički lanac i ganglije

Grudni simpatički lanac je lokalizovan ventralno od glavica rebara a iza endotoracične fascije i
parijetalne pleure. Ulaze u abdomen probijajući dijafragmu ili iza medijalnog lučnog ligamenta i
pridružuju se lumbarnom simpatičkom lancu.

Obično je prvi grudni simpatički ganglion spojen sa donjim cervikalnim ganglionom formirajući
tako cervikotorakalni ganglion lokalizovan ispred trensverzalnog nastavka C7 pršljena tik iznad
vrata prvog rebra. Njegova dužina je obično oko 8mm i premda je nazvan stelatni (zvezdasti)
ganglion, može imati različite oblike. Vertebralna arterija i vena su loklaizovane ispred ovog
gangliona. Postoji 11 manjih torakalnih gangliona koj občno leže u nivou odgovarajućeg
intervertebralnog diska. Povezani su segmentima glavnog stabla. Svaki se povezuje sa
odgovarajućom ventralnom granom spinalnog živca preko 2 ili više komunikantne grane.

Grudna simpatektomija predstavlja eksciziju gornjih torakalnih simpatičkih ganglija i može biti
indikovana u slučajevima kupiranja bola nakon amputacije ekstremiteta, bola fantomskog uda
prekomernog znojenja lica, pazuha, dlanova i tabana ili vazomotornih problema gornjih
ekstremiteta.

Splanhnični živci nastaju od simpatičkih grudnih lanaca. Veliki splanhnični lanci su nastali od
grana 5. do 9. grudnog gangliona i spuštaju se koso telima pršljenova da bi formirali jedinstveno
stablo u nivou otprilike 10. grudnog pršljena. Ova stabla probijaju istostrani krus hemidijafragme
i završavaju se u celijačnim ganglionima.

Manji splanhnični živci se formiraju od od 10. do 12. torakalnog simpatičkog gangliona. Spuštaju
se bočno i iza velikih splanhničnih živaca. Posle probijanja dijafragme završavaju se u renalnim
pleksusima.

Sistem vena azigos

Vena azigos na desnoj i hemiazigos i akcesorna hemiazigos vena na levoj strani primaju krv iz
posteriornih interkostalnih vena i omogućavaju značajanu kolaterlanu vensku cirkulaciju između
gornje i donje šuplje vene.

Vena azigos počinje u nivou prvog ili drugog lumbalnog pršljena spajanjem gornje ascedentne
lumbarne vene i desne subkostalne vene; takođe, postoji komunikacija sa levom ili desnom
renalnom venom kao i donjom šupljom venom. Ona ulazi u grudni koš kroz aortični otvor ili iza
desnog krusa dijafragme, pružajući se naviše desnom stranom donjih torakalnih pršljenova iza
jednjaka primajući krv od 11. do 5. posteriorne interkostalne vene (Slika 11).

Idući kroz grudni koš, vena azigos leži udesno od aorte i duktus toracikusa, prolazeći ispred
desnih posteriornih intekostalnih arterija. Sa leve strane joj se pridružuje jedna ili više pritoka
vena hemiazigos i hemiazigos akcesorije, kao i brojne medijastinalne i ezofagealne vene.

U nivou IV torakalnog pršljnena pravi luk preko hilarnih struktura desnog pluća i uliva se u
gornju šuplju venu. Na početku luka u nju se uliva gornja desna interkostalna vena nakon što je
primila 2., 3. i 4. posteriornu interkostalnu venu.

Početak vene hemiazigos je sličan ali u mnogo većoj meri varijabilan u odnosu na venu azigos.
Počinje na levoj strani kimčmenog stuba u nivou XII torakalnog ili I lumbalnog pršljena i pruža
se naviše uz kičmeni stub najpre iza jednjaka a zatim iza descedentne aorte, ispred posteriornih
interkostalnih arterija i medijalno od levog simpatičkog lanca. Nakon ulivanja donjih 4 ili 5
posteriornih interkostalnih vena , ona prolazi poprečno ili koso preko VIII torakalnog pršljena da
bi se pridružila veni azigos (slika 11). Obe primaju brojne medijastinalne i ezofagealne pritoke.

Opisani su atipični tokovi vene hemiazigos ispred aorte i iza jednjaka, kada vena zauzima
poprečni položaj i taj segment se naziva vena interazigos.

V. hemiazygos accessoria prima od 4. do 8. posteriorne interkostalne vene, i prilično je

varijabilna u dužini; u prisutvu velike gornje interkostalne vene je manja i u kontinuitetu je sa
njenim tokom. U svom donjem delu je povezana sa v. hemiazigos, v. azigos ili sa obe. Ponekad
je u potpunosti odsutna i zamenjena gornjom interkostalnom venom.

Leva gornja interkostalna vena prima od 2. do 5. interkostalne vene i pruža se napred preko
aortnog luka prelazeći preko odstupa leve arterije subklavije i leve zajedničke karotidne arterije
pre nego što se ulije u levu venu brahiocefaliku. Zbog bliskoti sa aortnim lukom se nakada na
radiografiji može protumačiti kao manja aneurizma luka.

Slika 11.
Ductus thoracicus (Grudni limfni kanal)

Duktus toracikus je najduži limni kanal u telu, dužine 38 do 45cm i dijametra od 2 do 5mm.
Prostire se od II lumbalnog pršljena do baze vrata. Duktus skuplja limfu iz celog tela izuzev
desne strane vrata i glave, desnog gornjeg hemitoraksa i desne ruke koji se dreniraju uglavnom
preko desnog limfnog kanala. Ima dobro razvijenu bazalnu membranu a njegov zid ima 3 sloja:
intimu, mediju i adventiciju. Medija se sastoji od glatkih mišićnih vlakana okruženih vezivom
bogatim elastičnim vlaknima koje se kontrahuju periodično i pomažu u protoku limfe. Kao i svi
limfni kanali, d. toracikus poseduje valvule koje su brojnije i gušće raspoređene nego kod vena.

D. toracikus nastaje na gornjem polu cisterne hili, prolazi kroz aortični otvor na dijafragmi i
penje se posteriornim medijastinumom udesno od središnje linije, između descedentne aorte sa
leve i vene azigos sa desne strane.(slika 12). Kičmeni stub i desne interkostalne arterije se
nalaze iza duktusa dok su ispred njega dijafragma i jednjak.

slika 12
U slučaju povrede duktus toracikusa i posledičnog hiloznog ascitesa ili hilotoraksa bez
mogućnosti identifikacije mesta lezije, hiruško zbrinjavanje se izvodi u ovom području „en
masse“ prešivanjem kompletnog tkiva između aorte, kičme, jednjaka, vene azigos i perikarda,
iznad aortičnog otvora (Slika 12).

U nivou V torakalnog pršljena ulazi u gornji medijastinum i penjući se ka gornjoj torakalnoj

aperturi prelazi na levu stranu jednjaka. U ovom segmentu duktus prolazi najpre iza luka aorte a
zatim uz početni segment leve subklavije dolazeći u blizak kontakt se levom medijastinalnom
pleurom. (Slika 13).

Slika 13
Ulazeći u vrat pravi luk u nivou processus transvesus-a VII vratnog pršljena koji se izdiže 3 do
4cm iznad klavikule. Duktus prolazi iza leve zajedničke karotidne arterije, vagusa i v. jugularis
interna-e. Konačno spušta se ka napred i nakon što primi grane leve strane glave i vrata i leve
ruke najčešće se završava ulivanjem u konfluens leve vene subklavije i jugularis interne.
Moguće su varijacije u završetku ulivanjem duktusa u u jednu od ove dve vene ili grananjem u
nekoliko manjih sudova koji se završavaju individualno u venskom sistemu (Slika 14) .

Slika 14
Limfni čvorovi medijastinuma
Limfni čvorovi medijastinuma se mogu podeliti u dve glavne grupe – parijetalni i visceralni limfni
čvorovi i njihovi aferentni i eferentni limfni kanali.

Parijetalni limfni čvorovi

Sistem parijetalnih limfatika se sastoji od dve grupe čvorova: parasternalnih i interkostalnih.

Parastrernalni čvorovi

Parasternalni ili unutrašnji grudni limfni čvorovi formitaju dva lanca koji prate unutrašnje grudne
krvne sudove. Od 4 do 10 čvorova je lokalizovano na prednjim krajevima prva tri ili četiri
interkostalna prostora u dubini unutrašnjeg međurebarnog mišića. Parasternalni čvorovi dobijaju
limfu iz gornjih freničnih čvorova, prednjeg grudnog zida, i prednjih interkostalnih prostora. Oni
takođe mogu primati neke limfatike dojki. Njihovi eferenti sudovi se pridružuju onima u prednjem
medijastinumu da bi formirali bronhomedijastinalni kanal. Pre njihovog zavtšetka dolaze do
prednjeg skalenskog limfnog čvora (takođe poznat kao Virhovljev, Evaldov ili jednostavno
skalenski). On prima limfu iz medijastinalnih organa. Često je mesto metastaze raka dojke,
pluća ili želuca i može biti vidljiv ili palpabilan u supraklavikularnoj jami.

Interkostalni čvorovi

Nekoliko manjih čvorova je povezano sa interkostalnim sudovima, i obično su lokalizovani na

zadnjem kraju međurebarnih prostora. Eferentni kanali donjih inerkostalnih limfatika formiraju
descedentne kanale koji se završavaju u duktus toracikusu nakon prolaska kroz aortični otvor
na dijafragmi.

Visceralni limfni čvorovi

Limfni čvorovi medijastinuma su zapravo čvorovi njegovih organa. Mogu biti podeljeni u tri
glavne grupe: anteriorni, posteriorni i traheobronhijalni limfni čvorovi.

Anteriorni medijastinalni limfni čvorovi

Anteriorni medijastinalni limfni čvorovi uključuju prednje gornje dijafragmalne i prednje kardijalne
čvorove. Tri do četiri gornja dijafragmalna čvora se nalaze na gornjoj površini dijafragme iza
ksifoidnog nastavka. Ovi čvorovi primaju limfu iz dijafragme i jetre. Bočni dijafragmalni limfni
čvorovi se nalaze uz donju šuplju venu i jednjak. Primaju limfu iz jetre, jednjaka, gornjih partija
želuca i subseroznog pleksusa na peritonealnoj površini dijafragme. Eferentni sudovi dreniraju i
seroznu tečnost perikardne duplje.
Osam do deset kardijalnih limfnih čvorova su obično prisutni na aortnom luku, levoj zajedničkoj
karotidnoj arteriji i oko leve brahiocefalične vene. Dva do pet čvora se nalazi uz gornju šuplju i
desnu brahiocefaličnu venu. Limfatici timusa, perikarda, sternuma i bronhija se pridružuju
prednjim kardijalnim čvorovima. Eferentni kanali se spajaju sa parasternalnim i formiraju
bronhomedijastinalni kanal.

Posteriorni medijastinalni limfni čvorovi

Osam do dvanaest čvorova je lokalizovano uz descedentu torakalnu aortu u posteriornom

medijastinumu. Aferentni sudovi dolaze iz posteriornog perikarda, jednjaka i gornje površine
jetre; njihovi eferenti kanali se dreniraju u duktus toracikus i bronhijalne limfne čvorove. Ova
grupa uključuje i posteriorne gornje dijafragmalne koji dreniraju dijafragmu i gornje površinske
sudove jetre.

Traheobronhijalni limfni čvorovi

Svakako najbitniji medijastinalni limfni čvorovi, kako po broju tako i po veličini su oni povezani
sa trahejom i bronhima. Paratrahealni limfni čvorovi uključuju sedam do deset čvorova
smeštenih sa obe strane traheje. Čvorovi sa desne strane su obično veći i brojniji. Deset do
dvanaest gornih i donjih traheobronhijalnih čvorova (klinički – karinalni čvorovi) leži u uglu
između traheje i bronhija. Ovi čvorovi dreniraju bronhopulmonalne (hilarne) čvorove, grudni deo
traheje, srce i neke posteriorne medijastinalne limfatike. Plućni limfni čvorovi su smešteni u
parenhimu, u uglovima grananja bronhijalnog stabla. Traheobronhijalni čvorovi se dreniraju
varijabilno u duktus toracikus, desni limfni kanal, bronhomedijastinalne limfne kanale ili direktno
u vene subklavije.

Mapa medijastinalnh limfnih čvorova

Naruke i sar.* su predložili anatomsku mapu konvecionalnih limfnih čvorova medijastinuma tako
da bi se čvorovi zahvaćeni tumorom mogli uniformno obeležavati kod pacijenata sa plućnim
karcinomom. Limfni čvorovi su pobrojani i obeleženi na sledeći način (slika 15):

Gornji medijastinalni čvorovi (1-4)

1. Visoki medijastinalni: iznad leve brahiocefalične vene.

2. Gornji paratrahealni: iznad aortnog luka , neposredno ispod leve brahiocefalične vene

3.Pre-vaskularni i pre-vertbralni: ovi čvorovi nisu priljubljeni uz traheju kao nodusi broj 2. Oni su
ili ispred krvnih sudova (3A) ili iza ezofagusa-prevertebralni (3P).
4. Donji paratrahealni (uključujući Azigos čvorove): ispod gornje ivice aortnog luka do grananja
na glavne bronhe.

Slika 15

Aortni čvorovi (5-6)

5. Subaortalni (A-P prozor): čvorovi bočno do ligamentum arteriozuma. Ovi čvorovi nisu
lokalizovani između aorte i pulmonalnog stabla, već lateralno od ovih sudova.

6. Para-aortalni (ascedentni aortalni ili frenični): čvorovi koji leže ispred ili lateralno uz
ascedentnu aortu i aortni luk.

Donji medijastinalni čvorovi (7-9)

7. Subkarinalni.

8. Paraezofagealni (ispod karine).

9. Pulmonalni ligament: čvorovi koji leže u blizini pulmonalnih ligamenata.

Hilarni, interlobarni, lobarni, segmentalni i subsegmentalni čvorovi (10-14)

10-14: su lokalizovani van medijastinuma.

Slika 16

Prevaskularni i prevertebralni čvorovi.

Čvorovi 3 ne naležu na traheju kao nodusi 2. Oni se nalaze ili ispred krvnih sudova (3A) ili iza
ezofagusa, kada leže prevertebralno (3P). Čvorovi 3 nisu dostupni pri medijastinoskopiji, ali su
3P dostupni uz pomoć endoskopskog ultrazvuka.

Slika 17

Visoki medijastinalni čvorovi lokalizovani su iznad horizontalne linije koja prolazi duž gornje ivice
leve brahiocefalične vene, i nalaze se ispred traheje.
Slika 18

Donji paratrahealni čvorovi leže ispod horizontalne linije povučene tangencionalno do gornje
ivice aortnog luka.

4R čvorovi su donji paratrahelani nodusi smešteni desno od srednje linije traheje. Oni se
pružaju naniže do horizontalne linije koja prolazi kroz desni glavni bronh i kreće se prema
gornjoj ivici gornjeg lobarnog bronha.

Slika 19

4L su donji paratrahealni čvorovi, lokalizovani levo od srednje linije traheje, između horizontalne
linije povučene tangencionalno do gornje ivice aortnog luka i linije koja koja se pruža od levog
glavnog bronha do nivoa gornje ivice bronha za levi gornji režanj. Ovo uključuje paratrahealne
čvorove smeštene medijalno od ligamentum arteriozuma.
Slika 20

Subaortni čvorovi (5)

Subaortni ili čvorovi iz aortno-pulmonalnog prozora su lateralno od ligamentum arteriozuma ili

aorte i leve pulmonalne arterije i proksimalno od prve grane leve pulmonalne arterije i leže
uznutra od medijastinalne pleure.

Para-aortni čvorovi (6)

Para-aortni (ascedentni aortni ili frenični) čvorovi su smešteni anteriorno i lateralno uz

ascedentnu aortu i aortni luk, ispod gornje ivice aortnog luka.

Medijastinoskopija

Medijastinoskopija predstavlja metodu izbora za biopsiju paratrahealnih i subkarinalnih limfnih

čvorova.

Izvodi se poprečnim rezom u jugulumu dužine 3-4cm. Između pretrahealne fascije i traheje se
uvodi medijastinoskop po Carlens-u. (Slika 21).

Ova metoda je standardna u proceni proširenosti karcinoma pluća, pre odluke o radikalnom
hirurškom lečenju i to joj je osnovna indikacija. Suverena je u biopsiji limfnih čvorova
visceralnog medijastinuma i kada se radi o sarkoidozi i limfomima jer daje reprezentativan
uzorak. Moguća i ozbiljna komplikacija je intraoperativno krvarenje.
Slika 21

Sledeći nodusi se mogu bioptirati pri cervikalnoj medijastinoskopiji: levi i desni paratrahealni
nodusi (nodusi 2L i 2R), levi i desni donji paratrahealni nodusi (nodusi 4L i 4R) i subkarinalni
nodusi (nodus 7) (slika 22). Nodusi 1 su lokalizovani iznad juguluma grudne kosti i rutinski nisu
dostupni pri cervikalnoj medijastinoskopiji.
Slika 22

Tumori gornjeg levog lobusa mogu metastazirati u subaortne limfne čvorove (nodus 5) i
paraaortne čvorove (pozicija 6). Ovi čvorovi se ne mogu bioptirati u toku rutinske cervikalne
medijastinoskopije. Proširena medijastinoskopija je alternativa za parasternalnu
medijastinotomiju koja je često korišćena za eksploraciju medijastinalnih čvorova. Ova
procedura je daleko teža i zbog toga se ređe rutinski izvodi od konvencionalne
medijastinoskopije (slika 23).

Slika 23
Literatura

1. Ferguson KM. Thoracic Surgery Clinics: Thoracic Anatomy, Part I: Chest Wall, Airway,
Lungs. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.

2. Ferguson KM. Thoracic Surgery Clinics: Thoracic Anatomy, Part II: Pleura, Mediastinum,
Diaphragm, Esophagus. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.

3. Bijelović M, Đurić D. Hirurgija medijastinuma. Grudna hirurgija. Hirurgija odabrana

poglavlja, Dušan V Pajić i saradnici Novi Sad Symbol; 2009:907 –23.

4. Nikolić I i sar. Embriologija čoveka. Niš: Medicinski fakultet Niš; 2004.

5. Skandalakis JE et al. Skandalakis Surgical Anatomy. New York: Springer; 1995.

6. Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH. General Thoracic Surgery. 7th ed.
Philadelphia: Lippinccot Williams & Wilkins; 2009.

7. Sellke FW, del Nido PJ, Swanson SJ. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest. 8th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.

8. Turina MI, Berdajs D. Operative Anatomy of the Heart. New York: Springer-Verlag Berlin
Heidelberg; 2011.

9. Bošković M. Anatomija čoveka. Beograd: Medicinska knjiga Beograd; 1992.