Professional Documents
Culture Documents
BÀI 3 - TIẾP CẬN LIỆT VẬN ĐỘNG
BÀI 3 - TIẾP CẬN LIỆT VẬN ĐỘNG
1
Hình 1: Đường vận động được phân chia thành các vùng thuộc neuron vận động trên (tế bào
vận động số 1) và neuron vận động dưới (tế bào vận động số 2).
Yếu do tổn thương neuron vận động dưới (thường được gọi là yếu kiểu ngoại biên):
Tổn thương thân LMN tại các nhân thần kinh sọ (phần vận động) tại thân não, hoặc tại
sừng trước tủy sống; hoặc sợi trục của chúng gây ra yếu kiểu tổn thương neuron vận động dưới.
Yếu gây ra do tổn thương các neuron vận động α làm giảm số lượng các sợi cơ được kích hoạt
(Hình 4). Tổn thương các neuron vận động γ không gây ra yếu, nhưng gây ra giảm trương lực cơ
và phản xạ gân cơ. Khi một đơn vị vận động bị tổn thương, đặc biệt gặp trong các bệnh lý tế bào
sừng trước tủy sống, sẽ có sự phát xung một cách tự phát, tạo ra rung giật bó cơ (fasciculation).
Khi neuron vận động α bị tổn thương, các sợi cơ bị mất phân bố thần kinh có thể tự phát xung
tạo ra rung giật sợi cơ không quan sát được bằng mắt thường, nhưng có thể ghi lại được bằng
điện cơ đồ (EMG).
2
Hình 2: Sơ đồ bó vỏ gai.
Yếu do tổn thương khớp thần kinh cơ (Neuromuscular Junction):
Các bệnh lý khớp thần kinh cơ gây ra yếu với nhiều mức độ và sự phân bố khác nhau. Số
lượng các sợi cơ được kích hoạt thay đổi theo thời gian, tùy thuộc vào trạng thái lúc nghỉ của các
khớp thần kinh cơ. Sức cơ giảm dần do hoạt động trước đó của các cơ bệnh lý. Ví dụ như trong
bệnh nhược cơ, duy trì hoặc lặp đi lặp lại sự co cơ của các cơ bệnh lý sẽ làm giảm sức cơ. Do
vậy, yếu cơ khi mệt (fatigable weakness) là một gợi ý của các bệnh lý khớp thần kinh cơ.
Yếu do bệnh cơ (Myopathic Weakness):
Yếu do bệnh cơ gây ra do giảm số lượng hoặc lực co cơ của các sợi cơ được kích hoạt
trong đơn vị vận động. Với các bệnh loạn dưỡng cơ, các bệnh cơ do viêm, hoặc các bệnh cơ với
hoại tử sợi cơ, sẽ có hiện tượng giảm số lượng các sợi cơ trong nhiều đơn vị vận động. Trên
EMG, sẽ có các triệu chứng như giảm điện thế hoạt động của đơn vị vận động (motor unit action
3
potential), và để duy trì sức cơ sẽ có sự kết tập các đơn vị vận động nhanh hơn so với bình
thường.
Hình 4: các neuron vận động dưới được chia thành hai nhóm: α và γ.
4
2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân với triệu chứng liệt vận động thường hay than phiền yếu, cảm giác nặng
(heaviness), cứng (stiffness), vụng về (clumsiness), giảm khả năng kiểm soát sức cơ, hoặc khó
khăn trong việc thực hiện các cử động. Thuật ngữ yếu/liệt (weakness) chỉ nên được sử dụng
trong trường hợp có giảm/mất sức cơ. Tuy vậy, đôi khi nó vẫn được dùng chưa chính xác lắm để
chỉ tình trạng mệt mỏi (fatigue), thiếu sinh lực… Do vậy, cần xác định rõ xem bệnh nhân có thật
sự yếu/liệt vận động không.
Khởi phát đột ngột gợi ý đến nguyên nhân mạch máu (đột quỵ), một số rối loạn chuyển
hóa hoặc ngộ độc. trong khi khởi phát bán cấp qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần thường kết hợp
với các bệnh lý viêm, nhiễm trùng, hoặc u. Yếu/liệt tiến triển chậm qua nhiều tháng hoặc nhiều
năm gợi ý các bệnh lý u, thoái hóa, di truyền…
Liệt vận động tiến triển tăng dần gợi ý đến nguyên nhân gây liệt vẫn đang tiếp tục hoạt
động. Tiến triển nặng ngay từ đầu (episodic progression) gợi ý đến nguyên nhân mạch máu hoặc
viêm; tiến triển nặng dần từ từ gợi ý nhiều hơn đến các nguyên nhân u hoặc thoái hóa ví dụ như
bệnh neuron vận động. Các triệu chứng dao động nhanh theo từng đợt ngắn (ví dụ như vận động
nhiều sẽ làm khởi phát yếu/liệt, nghỉ ngơi sức cơ sẽ hồi phục bình thường) là đặc trưng của bệnh
nhược cơ.
Sự phân bố của triệu chứng yếu liệt cùng với các triệu chứng đi kèm giúp xác định vị trí
tổn thương .Yếu một bên cơ thể thường là do tổn thương trung ương (tổn thương neuron vận
động trên). Các vị trí tổn thương có thể gây ra hội chứng yếu nửa người trung ương bao gồm vỏ
não vận động thuộc bán cầu đối bên, hoặc tại bất kì vị trí nào thuộc bó vỏ gai ở trên mức tủy cổ
C5. Yếu cơ một chi vẫn có thể do tổn thương trung ương, nhưng thường là do tổn thương tại rễ
hoặc dây thần kinh ngoại biên, tức là yếu kiểu ngoại biên. Liệt hai chi dưới (hoặc liệt tứ chi) có
thể do tổn thương tại thân não hai bên (gây liệt tứ chi), tủy sống hai bên (gây liệt tứ chi nếu tổn
thương ở trên mức C5, liệt hai chi dưới nếu tổn thương tủy cổ dưới mức C5 hoặc tủy ngực…),
hoặc có thể do tổn thương thần kinh ngoại biên (hội chứng Guillain-Barre), hoặc bệnh cơ…
Cách phân bố yếu cơ tại mỗi chi cũng quan trọng: bệnh thần kinh ngoại biên thường gây
yếu ngọn chi nặng hơn gốc chi, trong khi đó bệnh cơ thường gây yếu cơ gốc chi nặng hơn yếu cơ
ngọn chi.
5
Liệt mặt kiểu trung ương kèm theo cho biết tổn thương phải nằm trên mức nhân dây VII
tại cầu não. Liệt kèm theo mất ngôn ngữ hoặc khiếm khuyết thị trường giúp định vị tổn thương
nằm ở bán cầu.
3. Tiếp cận chẩn đoán
Bảng 1: Phân biệt liệt do tổn thương UMN, LMN, và do bệnh cơ.
Triệu chứng UMN LMN Myopathic
Teo cơ Không Nhiều Nhẹ
6
Hình 5: Sơ đồ bó vỏ hành (corticobulbar tract) và bó vỏ gai (corticospinal tract) theo mặt
phẳng đứng ngang. Chú ý bó vỏ hành tách ra tại từng đoạn của thân não để chi phối cho các nhân
dây sọ vận động tương ứng (trung não: nhân dây III và IV; cầu não: nhân dây VI và VII; hành não:
nhân dây IX, X…).4
7
Yếu hai chi dưới cũng có thể gặp trong hội chứng chùm đuôi ngựa (ví dụ như sau chấn
thương thắt lưng, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng…), hoặc bệnh đa dây thần kinh ngoại biên
(hội chứng Guillain-Barré…).
Yếu hai chi dưới bán cấp hoặc mãn tính có kèm tăng trương lực cơ và phản xạ gân cơ
(cũng có khi được gọi là liệt cứng hai chi dưới) gây ra do tổn thương neuron vận động trên.
Thường kèm theo giảm cảm giác theo khoanh tủy và rối loạn cơ vòng. Nguyên nhân thường do
các bệnh lý mãn tính của tủy sống (u tủy…).
Yếu tứ chi (Quadriparesis):
Yếu tứ chi có thể do bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, hoặc của đơn vị vận động. Yếu
tứ chi gây ra do các bệnh lý hệ thần kinh trung ương thường kèm theo các triệu chứng như rối
loạn ý thức, tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân cơ, rối loạn cảm giác… Yếu tứ chi ngoại biên
thường đi kèm với ý thức bình thường, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân cơ…
Yếu tứ chi kiểu trung ương có thể do các tổn thương tại tủy cổ hai bên, thân não hai bên,
hoặc hai bán cầu đại não (do các nguyên nhân như tai biến mạch máu não, u não, u tủy sống…).
Yếu tứ chi ngoại biên có thể do tổn thương đa rễ dây thần kinh ngoại biên (hội chứng Guillain-
Barré…), khớp thần kinh cơ (bệnh nhược cơ…), hoặc bệnh cơ…
Yếu một chi (Monoparesis):
Yếu một chi có thể do tổn thương neuron vận động dưới, có thể kèm hoặc không kèm
theo rối loạn cảm giác. Hiếm gặp hơn, yếu một chi có thể gặp trong tổn thương neuron vận động
trên (ví dụ như đột quỵ hoặc u não chỉ khu trú trong vùng chi phối vận động cho một tay hoặc
một chân). Bệnh cơ và bệnh khớp thần kinh cơ hiếm khi gây ra yếu một chi.
1. Aminoff MJ GD, Simon RP. Stroke. In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology,
eighth edition, McGraw-Hill, New York, 2012.
2. Clinical Neuroanatomy te, McGraw-Hill – LANGE, 2010.
3. Harrison’s principles of Internal Medicine te, McGraw-Hill, New York, 2012.
4. DeMyer’s The Neurologic examination (2011) se, McGraw-Hill, New York.