Chapter 51 - General Postoperative Management

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 51: O pće postoperativno upravljanje
Leon Boudourakis; Adel BassilyMarcus
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Od iznimne je važnosti da osoblje jedinice intenzivne njege (JIL) točno razumije vrstu i svrhu svakog od stranih tijela i cijevi, kao i kako se tim
cijevima treba upravljati.
2. Skup dokaza iz posljednjih 15 godina općenito podupire ideju da su ograničeni pragovi transfuzije u korelaciji s vrhunskim ishodima u većini
populacija pacijenata.
3. Rana parenteralna prehrana (< 7 dana nakon prijema na intenzivnu) povezana je s povećanim rizikom od nozokomijalnih infekcija bez koristi.
4. Dozu stresa steroide treba uzeti u obzir samo u vatrostalnom septičkom šoku nakon davanja tekućine. Nema koristi od izvođenja testa
stimulacije adrenokortikotropnog hormona (ACTH) ili slučajne razine kortizola.
5. Rana mobilnost smanjuje duljinu boravka i trajanje respiratora, a pokazalo se da je isplativa.
UVOD: JEDINICA INTENZIVNE NJEGE U ODNOSU NA JEDINICU ZA NJEGU BUDESTEZIJE
Postoperativni pacijenti kojima je potrebna kritična skrb uključuju: one planirane za prijem na odjel intenzivne njege (JIL) zbog očekivanog
dugotrajnog operativnog tijeka i oporavka i one koji zahtijevaju njegu intenzivne njege zbog nepredviđenih kliničkih okolnosti ili hitnih slučajeva.
Pacijenti kojima je potrebna standardna neposredna postoperativna skrb obično se primaju u jedinicu za njegu postanestezije (PACU). Ovisno o
jedinstvenim mogućnostima bolnice, PACU je sposoban brinuti se za opću tekuću mehaničku ventilaciju i hemodinamske potrebe pacijenta, pod
nadzorom anesteziologa.
Iako PACU može i treba biti sposoban funkcionirati na istoj razini JILa, u stvarnosti se svakodnevno sveobuhvatno multidisciplinarno upravljanje
učinkovito ostvaruje srednjoročno i dugoročno u formalnoj JILu s obučenim intenzivistima. U okolnostima u kojima se PACU brine o pacijentima koji
čekaju krevet na intenzivnoj njezi, formalno savjetovanje s intenzivistom za stalnu skrb vrlo je vrijedno.
Postoje neke populacije pacijenata, poput onih koje se podvrgavaju transplantaciji jetre, kardiokirurziji i traumatološkoj kirurgiji, za koje su osigurani
izravni postoperativni prijem na JIL i potpuno izbjegavanje PACUa neophodni kako bi se osigurala optimalna skrb iskusnog specijaliziranog osoblja.
Primopredaje
Jedinstveni aspekt upravljanja kritičnom skrbi kirurških bolesnika je da su informacije o pacijentu potrebne intenzivistu iz preoperativne i
intraoperativne skrbi često fragmentirane. U Sjedinjenim Državama kirurške pacijente uvijek prate prvenstveno kirurzi koji su obavili operaciju.
Subspecijalisti koji su se preoperativno brinuli o pacijentu i anesteziolog koji se intraoperativno brinuo o pacijentu mogu imati važne informacije
relevantne za kliničare JILa. Na primjer, procijenjena vrijednost gubitka krvi može se uvelike razlikovati ovisno o tome tko prijavi te podatke (kirurzi
često podcjenjuju gubitak krvi). Podaci o nepredviđenim teškim dišnim putovima, intraoperativnoj hipotenziji, većem od očekivanog gubitka krvi i
drugim komplikacijama često nisu lako dostupni ili priopćeni JILu, a intenzivist bi trebao biti svjestan ove pojave i uvjeriti se da imaju najtočniju i
najopsežniju sliku pacijenta primljenog na intenzivnu njegu. Kada je to izvedivo, intenzivist bi trebao uložiti sve napore kako bi započeo svoje
savjetovanje intraoperativno. Iako nije praktično u nekim situacijama, to svakako pomaže JILu da osigura kontinuitet skrbi za pacijente koji su u
Downloaded 202311 4:56 A Your IP is 31.223.128.254
krajnostima bolesti. U našoj ustanovi intenzivist je pozvan kao savjetnik u operacijskoj sali kako bi pomogao u neobičnim okolnostima kao što su
Chapter 51: General Postoperative Management, Leon Boudourakis; Adel BassilyMarcus Page 1 / 12
pacijenti s teškom hipoksemijom, neobičnim novim nalazima jeke, upornim i rastućim zahtjevima vazopresora itd.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cijevi/odvodi/Stoma/Kirurško mjesto
Subspecijalisti koji su se preoperativno brinuli o pacijentu i anesteziolog koji se intraoperativno brinuo o pacijentu mogu imati važne informacije
Access Provided by:
relevantne za kliničare JILa. Na primjer, procijenjena vrijednost gubitka krvi može se uvelike razlikovati ovisno o tome tko prijavi te podatke (kirurzi
često podcjenjuju gubitak krvi). Podaci o nepredviđenim teškim dišnim putovima, intraoperativnoj hipotenziji, većem od očekivanog gubitka krvi i
drugim komplikacijama često nisu lako dostupni ili priopćeni JILu, a intenzivist bi trebao biti svjestan ove pojave i uvjeriti se da imaju najtočniju i
najopsežniju sliku pacijenta primljenog na intenzivnu njegu. Kada je to izvedivo, intenzivist bi trebao uložiti sve napore kako bi započeo svoje
savjetovanje intraoperativno. Iako nije praktično u nekim situacijama, to svakako pomaže JILu da osigura kontinuitet skrbi za pacijente koji su u
krajnostima bolesti. U našoj ustanovi intenzivist je pozvan kao savjetnik u operacijskoj sali kako bi pomogao u neobičnim okolnostima kao što su
pacijenti s teškom hipoksemijom, neobičnim novim nalazima jeke, upornim i rastućim zahtjevima vazopresora itd.
Cijevi/odvodi/Stoma/Kirurško mjesto
Za razliku od standardnih medicinskih pacijenata na intenzivnoj njezi, kirurški pacijent na intenzivnoj njezi može imati mnogo stranih tijela u obliku
cijevi, odvoda i fenomena povezanih s kirurškim zahvatima kao što su otvoreni trbuh, stoma, preklop, promijenjena anatomija i kompliciran kirurški
rez. Od iznimne je važnosti da osoblje JILa točno razumije vrstu i svrhu svake od njih, kao i kako bi se tim cijevima trebalo upravljati. Neke cijevi su
takozvane kritične i njihovo nenamjerno uklanjanje može imati potencijalno pogubne posljedice. Usisne cijevi dolaze s različitim metodama usisavanja
(samousisavanje, kontinuirano usisavanje, povremeno usisavanje, usisavanje s popratnim navodnjavanjem itd.). Kvaliteta izlaza odvoda (bilijalna,
krvava, serozna, gnojna itd.), Količina i promjene takvih izlaznih prekovremenih sati mogu intenzivističkom vitalnom podatku dati vitalne informacije.
Iako je sveobuhvatan opis i svrha svakog mogućeg kirurškog uređaja izvan opsega ovog teksta, opisujemo neke od češćih.
Prsna cijev / odvod Fleksibilna plastična cijev umetnuta kroz stijenku prsnog koša u pleuralni prostor obično za uklanjanje zraka ili tekućine /
krvi (slika 51–1).
Odvod pigtaila Ocijedite zavojnicom na kraju, što pomaže da se zadrži na mjestu i omogućuje učinkovitiju drenažu kroz male rupe na kraju;
obično se postavlja intervencijskom radiologijom, iako se ponekad koristi i kao odvod usisavanja zatvorenih prsa (slika 51–2).
Hemovac Slično JP/Blakeu, ali mnogo veća snaga usisavanja; često se koristi u ortopediji i koristan za uklanjanje/isušivanje krvi (slika 51–3).
Odvod od korita Također poznat kao "Abramson trostruki lumen odvod". To je veliki odvod s 3 priključka, koji se obično koristi sa usisavanjem
na stranu zida i istovremenim navodnjavanjem; često se koristi za kontinuirano navodnjavanje kirurškog kreveta postoperativno (slika 51–4).
Jackson Pratt Također se naziva "JP odvod"; zatvoreno usisavanje koje dolazi u ravnim i okruglim oblicima i u različitim veličinama spojeno na
žarulju u obliku granate putem plastičnih cijevi (slika 51–5).
Blake Slično JP odvodu, krutiji, dizajniran drugačije; smatra se da se rjeđe zgrušava. Često se tunelira oštrim metalnim aplikatorom koji se zatim
uklanja (slika 51–6).
Penrose Meka guma /disketa žute boje koja se često koristi za održavanje kirurškog mjesta otvorenim za kontinuiranu drenažu nakon infekcije /
apscesa (slika 51–7).
Petlja ostomy štap Ovo je privremeni uređaj koji je ostao ispod petlje ileostomije ili kolostomije kako bi se spriječilo uvlačenje u peritoneum;
obično se uklanja postoperativnim danom 5.
Tcijev Odvod u obliku slova T smješten u bilijarni sustav, obično zajednički žučni kanal.
GJ cijev / Moss cijev Ova cijev ima 2 priključka (1 na želudac i 1 do jejunuma); često se koristi za hranjenje kod pacijenata koji ne podnose
želučanu hranu.
Slika 51.1.
Prsna cijev.
želučanu hranu.
Access Provided by:
Slika 51.1.
Prsna cijev.
Slika 51.2.
Odvod pigtaila.
Slika 51.3.
Odvod hemovaca.
Access Provided by:
Slika 51.3.
Odvod hemovaca.
Slika 51.4.
Odvod od korita.
Slika 51.5.
Jackson Pratt (JP) odvod.
Access Provided by:
Slika 51.5.
Jackson Pratt (JP) odvod.
Slika 51.6.
Blake Drain.
Slika 51.7.
Penrose odvod.
Access Provided by:
Slika 51.7.
Penrose odvod.
Upravljanje tekućinom
Detaljna rasprava o upravljanju fluidom i fluidnom odzivu komplicirana je i kontroverzna tema izvan područja primjene ovog poglavlja. Međutim, neki
ključni elementi univerzalni su za kirurškog pacijenta. Informacije o intraoperativnoj tekućini i gubitku krvi u kombinaciji s primjenom tekućine /
krvnih proizvoda mogu intenzivistu dati trag o statusu oživljavanja novoprimljenog pacijenta. Fizički pregled, iako uvijek važan, nije najtočniji način
procjene stanja volumena u ovoj populaciji pacijenata. Odziv tekućine može se procijeniti raznim invazivnijim i neinvazivnijim sredstvima kao što je
kardiološki ultrazvuk usmjeren na ciljeve (izvedivost i potencijalna klinička korisnost ciljane transtorakalne ehokardiografije koju izvode nekardiolozi
intenzivisti pomoću malog ručnog uređaja u kritično bolesnih bolesnika1), te analizu konture pulsa. Fokusirani transtorakalni srčani ultrazvuk je
metoda koja je neinvazivna i dobiva na popularnosti u procjeni statusa tekućine.2
Dokazano je da središnje mjerenje venskog tlaka nije u korelaciji sa statusom tekućine kada se provjerava na licu mjesta ili kada je u trendu tijekom
vremena.3 Upotreba katetera SwanGanz (često nazvanog kateter plućne arterije) rutinski se koristi tijekom kardiokirurgije i transplantacije jetre za
mjerenje srčanog indeksa i izračunavanje sistemske vaskularne rezistencije, ali njegova vrijednost nije prikazana u drugim populacijama pacijenata.
Brza primjena malih bolusa izotonične tekućine uz praćenje kliničkog odgovora pacijenta u stvarnom vremenu vremenski je dokazana metoda u
početnoj reanimaciji postoperativnih pacijenata na intenzivnoj njezi. Izotonične tekućine općenito bi trebale biti tekućina izbora. pH neutralne
tekućine treba koristiti prvenstveno kao masivne količine natrijevog klorida uzrokovat će iatrogenu hiperkloremijsku metaboličku acidozu. Intenzivist
bi trebao imati na umu da rezultat pacijenta može biti znatno veći od izlaza urina s obzirom na izlaz odvoda itd.
Albumin se obično koristi kao reanimacivna tekućina; međutim, njegova uporaba je kontroverzna. Većina intenzivista složila bi se da njegova korisnost
ima najviše smisla kod pacijenata s hipoalbuminemijom sekundarnom cirozom. Sintetički škrobovi se više ne koriste klinički jer mogu pridonijeti
ozljedama bubrega i mogu pridonijeti povećanoj smrtnosti.
Transfuzija krvi
Skup dokaza iz posljednjih 15 godina općenito podupire ideju da su ograničeni pragovi transfuzije u korelaciji s vrhunskim ishodima u većini
populacija pacijenata. To uključuje postoperativne pacijente i pacijente s oživljavanjem zbog septičkog šoka. Nedavno objavljena studija u časopisu
New England Journal of Medicine randomizirala je 461 pacijenta na restriktivnu u odnosu na liberalnu (prag hemoglobina od 7 naspram 9)
transfuzijsku strategiju u bolesnika s akutnim gornjim gastrointestinalnim krvarenjem. Stopa ponavljajućeg krvarenja bila je niža, a preživljavanje je
bilo veće u restriktivnoj skupini.
Pokazalo se da pacijenti s aktivnim akutnim koronarnim sindromima loše prolaze kada su teško anemični. Isto tako, restriktivne strategije za
transfuziju nisu se pokazale superiornima u bolesnika nakon operacije srca.4
Iako su restriktivne strategije transfuzije zasigurno primjenjive na većinu pacijenata na intenzivnoj njezi s anemijom ili minimalnim krvarenjem, treba
napomenuti da agresivna uporaba pakiranih crvenih krvnih stanica, svježe smrznute plazme i trombocita zajedno s minimalnim ili nikakvim
kristaloidom treba biti strategija tijekom akutnog i iskrvaranja krvarenja, posebno kod pacijenata s traumom. U tim okolnostima upotrebu kristaloida
treba svesti na najmanju moguću mjeru jer doprinosi hipotermiji, razrjeđivanju faktora zgrušavanja i potiče acidozu. Kirurzi za traume često kažu "ne
krvarite kristaloid; krvariš krv."
bilo veće u restriktivnoj skupini.
Access Provided by:
Pokazalo se da pacijenti s aktivnim akutnim koronarnim sindromima loše prolaze kada su teško anemični. Isto tako, restriktivne strategije za
transfuziju nisu se pokazale superiornima u bolesnika nakon operacije srca.4
Iako su restriktivne strategije transfuzije zasigurno primjenjive na većinu pacijenata na intenzivnoj njezi s anemijom ili minimalnim krvarenjem, treba
napomenuti da agresivna uporaba pakiranih crvenih krvnih stanica, svježe smrznute plazme i trombocita zajedno s minimalnim ili nikakvim
kristaloidom treba biti strategija tijekom akutnog i iskrvaranja krvarenja, posebno kod pacijenata s traumom. U tim okolnostima upotrebu kristaloida
treba svesti na najmanju moguću mjeru jer doprinosi hipotermiji, razrjeđivanju faktora zgrušavanja i potiče acidozu. Kirurzi za traume često kažu "ne
krvarite kristaloid; krvariš krv."
Prehrana
Iako je povijesno kirurg diktirao vrijeme inicijacije hrane na temelju stvari kao što su fizički pregled, ravnica, izlaz nazogastrične cijevi i pražnjenje
crijeva, takva klinička praksa nije vođena dokazima. Iako posljedice ove prakse možda nisu značajne u uobičajenom kirurškom podu, takva sredstva
određivanja kada hraniti kritično bolesnog pacijenta mogu dovesti do štetnih ishoda. Hitnost pokretanja hranjenja velikim dijelom ovisi o
preoperativnom prehrambenom statusu pacijenta. Pacijenti koji su u bolnici nekoliko dana ili tjedana s neadekvatnom prehrambenom podrškom koji
naknadno zahtijevaju njegu intenzivne njege hitno su potrebni za brzu prehrambenu podršku. Pothranjenost prevladava u svim JILima i često u
kirurškim JILima. Imati protokol prehrane pomaže smanjiti jaz između onoga što pacijent dobiva i onoga što je kalorijski cilj, iako je to manje važno u
prvom tjednu kritične bolesti. Početna unosna prehrana malog volumena (tj. trofička) rezultirala je kliničkim ishodima sličnim onima rane
punoenergetske enteralne prehrane, ali s manje epizoda gastrointestinalne netolerancije.5 Međutim, ograničenje neproteinskih kalorija (popustljivo
nedovoljno hranjenje) nije bilo povezano s nižom smrtnošću od one povezane s planiranom isporukom pune količine neproteinskih kalorija.6
Vrijedi spomenuti nekoliko praksi koje bi trebale biti standardne. Povremeni prekid enteralnog hranjenja tijekom tečaja JILa može pridonijeti
pothranjenosti kod pacijenta koji je na intenzivnoj njezi više od nekoliko dana. Prakse kao što su NPO prije planiranih postupaka, odgođeno i
otkazano operativno vrijeme, računalna tomografija (CT) skeniranje i prekid iz raznih drugih razloga postaju kumulativni i mogu značajno doprinijeti
pacijentima koji primaju neoptimalnu hranu. Naša je praksa minimizirati ovaj fenomen minimizirajući razloge zbog kojih se prekidaju feedovi
pacijenata. Na primjer, pacijenti s endotrahealnim cijevima ili traheostomijom s lisicama imaju zaštićene dišne putove, a nekoliko planiranih
postupaka ili operacija može se sigurno obaviti s enteričkom hranom koja se nastavlja do vremenski ograničenog događaja. Uobičajeno je uspostaviti
NPO status samo ako će postupak podrazumijevati operaciju u trbuhu ili dišnim putevima, ili pacijent mora biti smješten u ležećem položaju. Tako
pacijenti predviđeni za ortopedski, moždani, plastični i izvanabojalni opći kirurški zahvat mogu biti pošteđeni nepotrebnog prekida hranjenja. S
obzirom na to da su prehrambene potrebe složene u ovoj populaciji, predani prehrambeni tim obučen za prehranu u kritičnoj skrbi bitan je element za
njegu kirurškog pacijenta na intenzivnoj njezi. Pokazalo se da rana enteralna prehrana poboljšava infektivne komplikacije i smrtnost u usporedbi s
kasnom enteralnom prehranom, uključujući u bolesnika s pankreatitisom. Rana parenteralna prehrana (< 7 dana nakon prijema na intenzivnu)
povezana je s povećanim rizikom od nozokomijalnih infekcija bez koristi.7
Mehanička ventilacija
Principi ventilacije u kirurškoj JILu ne razlikuju se od onih u bilo kojoj drugoj JILu. Međutim, postoje različite prakse koje se temelje na stručnosti i
pristranosti pojedinih JILova. JILovi kardiokirurgije obično koriste ventilaciju za kontrolu tlaka, dok se JILovi traume teže oslanjaju na ventilaciju za
oslobađanje tlaka u dišnim putovima. Većina standardnih kirurških JILova koristi načine kontrole glasnoće (zajamčenog volumena) ili dinamičke
hibridne načine rada kao što je način kontrole tlaka usmjeren na glasnoću (npr. Kontrola glasnoće regulirana tlakom [PRVC]).
Bez obzira na način rada ili ventilator koji se koristi, kirurški intenzivist mora biti svjestan sila koje utječu na mehaničku ventilaciju kod pacijenata koji
se podvrgavaju abdominalnoj operaciji. To se posebno odnosi na traumu i hitnu kirurgiju gdje često postoji edem unutarnjih organa, a povezani
povišeni trbušni tlak gura prema gore na dijafragmi, učinkovito smanjujući funkcionalni rezidualni kapacitet. To pridonosi nepodudarnosti alektaze i
ventilacije/perfuzije (V/Q).8,9 Kada abdominalni tlak počne narušavati funkciju u plućnom, bubrežnom, kardiovaskularnom ili gastrointestinalnom
sustavu, sindrom trbušnog prostora treba rano prepoznati i riješiti.
Oslobođenje od ventilatora
Uspješno oslobođenje od mehaničke ventilacije oslanja se na primjenu kliničke prosudbe i medicinske i sestrinske intervencije. Prediktori uspješne
ekstubacije imaju značajna ograničenja; neki ostaju komplicirani i glomazni za upotrebu uz krevet. Prekid sedacije u paru sa svakodnevnim spontanim
ispitivanjem disanja10 (SAT + SBT) pokazalo se da poboljšava ishod, uključujući više dana bez respiratora i manje JILa i duljine boravka u bolnici (LOS)
i jednogodišnju smrtnost.
Korištenje uparenog SAT + SBT (spontano ispitivanje disanja + spontano ispitivanje buđenja) kao dio ABCDEF paketa bitan je dio uspješnog
oslobađanja od mehaničke ventilacije. Alati su dostupni na ovoj web stranici koju je objavilo društvo za medicinu kritične skrbi:
Chapter 51: General Postoperative Management, Leon Boudourakis; Adel BassilyMarcus
http://www.iculiberation.org/news/Pages/WebcastExploresImplementingNewABCDEFBundleinYourICU.aspx. Page 7 / 12
Postekstubacijski neuspjeh
Uspješno oslobođenje od mehaničke ventilacije oslanja se na primjenu kliničke prosudbe i medicinske i sestrinske intervencije. Prediktori uspješne
Access Provided by:
ekstubacije imaju značajna ograničenja; neki ostaju komplicirani i glomazni za upotrebu uz krevet. Prekid sedacije u paru sa svakodnevnim spontanim
ispitivanjem disanja10 (SAT + SBT) pokazalo se da poboljšava ishod, uključujući više dana bez respiratora i manje JILa i duljine boravka u bolnici (LOS)
i jednogodišnju smrtnost.
Korištenje uparenog SAT + SBT (spontano ispitivanje disanja + spontano ispitivanje buđenja) kao dio ABCDEF paketa bitan je dio uspješnog
oslobađanja od mehaničke ventilacije. Alati su dostupni na ovoj web stranici koju je objavilo društvo za medicinu kritične skrbi:
http://www.iculiberation.org/news/Pages/WebcastExploresImplementingNewABCDEFBundleinYourICU.aspx.
Postekstubacijski neuspjeh
Pokušaji ekstubacije mogu propasti u do 23,5% pacijenata i dovesti do povećane smrtnosti bolnica od 30% do 40%. Treba upozoriti na uporabu
postekstubacijske neinvazivne ventilacije (NIV) izvan pogoršanja kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) jer to dovodi do nepotrebnog kašnjenja
u reintubaciji i pogoršanog ishoda, posebno kod kirurških bolesnika.11,12 Kisik iz nosne kanile visokog protoka (HFNC) korišten je u hipoksemičnom
respiratornom zatajenju i pokazalo se da poboljšava 90dnevnu smrtnost u usporedbi s NIVom.13 Rutinska primjena HFNCa na pacijente u
postavljanju neuspjeha ekstubacije zbog hipoksimije je izvediva, ali do danas nije proučavana.
Sedacija
Društvo za medicinu kritične skrbi objavilo je ažurirane smjernice kliničke prakse za odrasle pacijente na intenzivnoj njezi 2013. godine, koje su
primjenjive na kiruršku JIL. Iako postoji varijabilnost među JILovima u smislu normi prakse, naglasak na minimiziranju boli i uznemirenosti, a
istovremeno sprječava delirij, trebao bi biti primarni cilj. Utjecaj delirija na JILu na bolnički LOS, dugoročno kognitivno oštećenje i smrtnost ne može
se prenaglašavati.14,15 Medicinski centar Sveučilišta Vanderbilt Delirium and Cognitive Impairment Group stvorili su www.icudelirium.org koji
medicinskim stručnjacima pruža razne bisere i alate koje koristimo u našoj praksi. Na primjer, ABCDEF je snop mjera koji uključuje Amagarca za bol i
upravljanje boli, Both Spontano buđenje i disanje ispitivanja, pozornost na Choice sedacije i analgezije, Delirium monitoring i upravljanje, Early
mobilnost, i Family angažman.
Iako svaki pacijent koji je nedavno intubiran zahtijeva analgeziju, jedinstvena za kirurške pacijente je incisionalna bol. Analgezija bi stoga trebala biti
primarni i početni fokus za njegu pacijenata. Mogla bi se koristiti multimodalna terapija, uključujući kapanje/bolus titraciju, enteralni / IV acetaminofen
i neuroleptike. Nesteroidna sredstva imaju ulogu u pacijentu bez nesigurne bubrežne funkcije i s niskim rizikom od krvarenja. Deksmedetomidin, iako
nije primarno sredstvo za analgeziju, štedljiv je narkotike i ima svojstva ublažavanja boli. Niska doza ketamina kaplje u bolesnika s vatrostalnom boli ili
značajnom poviješću upotrebe opojnih droga prije prijema može ublažiti subjektivne rezultate boli.
Validirane skale sedacije kao što su Richmondova ljestvica agitacije i sedacije (RASS) ili Rikerova skala sedacijeagitacije (SAS) najvažnije su za ciljanu
isporuku sedativa od strane medicinskog osoblja. Koristimo RASS koji traje manje od 20 sekundi za izvođenje, a pokazao se da je vrlo pouzdan i
učinkovit. Pokazalo se da nesuvremeni protokoli sedacije smanjuju JIL LOS u usporedbi s kontinuiranom sedacijom s dnevnim prekidima.16
Sindrom trbušnog odjeljka
Kirurški intenzivist uvijek treba imati na umu fenomen sindroma trbušnog odjeljka. Svjetsko društvo za trbušne odjeljke (www.wsacs.org) daje
smjernice konsenzusa o ovoj patologiji koje treba preispitati.
Mnogi pacijenti s postlaparotomijom imaju neki element abdominalne hipertenzije. Normalan intraabdominalni tlak u najkritičnije bolesnih odraslih
osoba je između 5 i 7 mm Hg. Kada je ovaj tlak povezan s novom disfunkcijom organa i ograničava perfuziju na vitalne organe (obično kada je 20 mm Hg
sa ili bez tlaka trbušne perfuzije < 60 mm Hg), liječenje treba započeti na emergentno. Iako se u početku može pokušati sedacija/analgezija,
pozicioniranje tijela, želučana/kolonska dekompresija i reanimacija/diureza tekućine, treba izvršiti brzu korekciju s perkutanom drenažom ili
laparotomijom (tj. relaparotomiju s trbušnom fascijom koja je ostala otvorena).
Intenzivist bi trebao imati nizak prag mjerenja trbušnih tlakova sa standardnim komercijalnim uređajem ili Foley kateter s ubrizganim 50 mL u mjehur
spojen na standardnu tlačnu sondu kod ležećeg i ravnog pacijenta. Važno je imati osnovni tlak i česte serijske trbušne preglede. Intenzivist bi trebao
biti svjestan da se trbušni pretinac još uvijek može razviti kod pacijenta s nepotpuno otvorenim trbuhom ako je fascija još uvijek pod napetošću ili je
lapartomija ograničena u duljini. Iako ti pacijenti često naizgled dobro reagiraju s početnim, isprekidanim bolusima tekućine, njihova se temeljna
patologija s vremenom pogoršava.
Profilaksa
Tromboza dubokih vena
Mehanička i kemijska profilaksa duboke venske tromboze (DVT) obvezna je za veliku većinu pacijenata na kirurškoj intenzivnoj njezi. Iako neki kirurzi
nerado započinju kemoprofilaksu u neposrednom postoperativnom razdoblju, u svakoj ustanovi treba provesti opće smjernice kako bi se osigurala
njezina uporaba. U našoj bolnici pacijenti s traumatskom ozljedom mozga rutinski započinju na kemoprofilaksi 48 do 72 sata nakon prijema ako nema
dokaza o daljnjem krvarenju na CTu.
lapartomija ograničena u duljini. Iako ti pacijenti često naizgled dobro reagiraju s početnim, isprekidanim bolusima tekućine, njihova se temeljna
Access Provided by:
patologija s vremenom pogoršava.
Profilaksa
Tromboza dubokih vena
Mehanička i kemijska profilaksa duboke venske tromboze (DVT) obvezna je za veliku većinu pacijenata na kirurškoj intenzivnoj njezi. Iako neki kirurzi
nerado započinju kemoprofilaksu u neposrednom postoperativnom razdoblju, u svakoj ustanovi treba provesti opće smjernice kako bi se osigurala
njezina uporaba. U našoj bolnici pacijenti s traumatskom ozljedom mozga rutinski započinju na kemoprofilaksi 48 do 72 sata nakon prijema ako nema
dokaza o daljnjem krvarenju na CTu.
Inferiorni filtri od vene općenito su rezervirani za one pacijente s dugotrajnom kontraindikacijom za kemoprofilaksu, pacijente s akutnim DVTom i
kontraindikacijom za sustavnu antikoagulaciju i pacijente kojima je dijagnosticirana nova DVT ili plućna embolija dok su već na sistemskoj
antikoagulaciji.
Čir na stresu
Apsolutne indikacije za profilaksu stresnog ulkusa uključuju tešku sepsu ili septički šok, mehaničku ventilaciju dulju od 48 sati, tešku ozljedu opeklina i
pacijente s koagulopatijom. U praksi se profilaksa za čir na stresu također koristi za većinu pacijenata na intenzivnoj njezi, kao i za starije pacijente na
NSAIDima i one na visokim dozama steroida (> 250 mg hidrokortizona / d). Ove preporuke za pacijente s intenzivnom njegom traume, koje su
primjenjive na većinu postoperativnih pacijenata, lako su dostupne u www.east.org.
Učinkovita profilaksa uključuje sredstva za inhibiranje protonske pumpe (PPI) i H2 blokiranje agenata. Iako su pacijenti koji toleriraju hranu obično
izloženi manjem riziku od razvoja čireva na stresu, indikacije za njegovu uporabu nisu povezane s NPO statusom pacijenta. Tako pacijenti koji ne
zadovoljavaju gore navedene kriterije koji su NPO ne trebaju profilaksu, a pacijentima koji zadovoljavaju kriterije koji toleriraju enteralnu hranu i dalje
je potrebna kemoprofilaksija. Upotreba PPI povezana je s povećanom stopom C diffa, kao i povećanom upalom pluća povezanom s ventilatorom.17,18
Otpor za više lijekova
Upravljanje antibioticima od najveće je važnosti u kirurškoj JILu. Primjena antibiotika podijeljena je na njegovu uporabu u kirurgiji za profilaksu
incisionalne infekcije i stvarno liječenje. Smjernice nalažu manje od 24 sata uporabe kada se koriste za profilaksu; da li to diktira jednu dozu
intraoperativno samo u odnosu na kontinuirano doziranje manje od 24 sata je individualna preferencija. Iznimka je u bolesnika sa srčanom kirurgijom
nakon sternotomije i nakon operacije transplantacije kod kojih je poželjno 48 sati iako s ograničenim dokazima. Notorno je da
ENT/OMFS/Oftalmologija/Plastični kirurzi često traže profilaksu tijekom duljeg trajanja treba naglasiti da ova praksa nije idealna i da bi trebalo
uspostaviti institucionalne smjernice kako bi se ograničio sukob u tim okolnostima.
STEROIDI
Steroidi se često daju kritično bolesnim kirurškim pacijentima za prevenciju odbacivanja transplantacije, vazogeni edem (npr. Tumori mozga,
kompresija leđne moždine, akutni pneumokokni meningitis), smanjenje edema (npr. edem dišnih putova, operacija grkljana), pogoršanje KOPBa, za
poboljšanje postoperativne mučnine, povraćanja, glavobolje od vazospazma nakon subarahnoidnog krvarenja.
Primjena steroida pacijentima sa sepsom kontroverzna je od 1950ih gdje je visoka doza (30 mg/kg metilprednizolona) steroida dovela do oprečnih
rezultata.19 Istraživanja su pokazala poboljšanje smrtnosti, a druge su pokazale pogoršanje stope smrtnosti. 2002. godine Annane i kolege20 pokazali
su da pacijenti sa septičkošokom koji imaju loš odgovor na test stimulacije adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i primili nisku dozu stresa steroidi
imaju smanjen rizik od smrti bez povećanja nuspojava. To je dodatno testirano u velikom multicentričnom randomiziranom kontroliranom ispitivanju
(CORTICUS)21 ako nije bilo razlike u stopama smrtnosti između tretirane skupine i kontrole. Iako se steroidna terapija ne smije koristiti u svim
pacijentima sa septičkim šokom, treba je uzeti u obzir u trajnom šoku unatoč primjeni tekućine i vazopresora. SCCM preporučuje upotrebu najviše 200
mg/d hidrokortizona u vatrostalnog septičkog šoka (definiranog kao potreba za sve većim dozama vazopresora ili potreba za drugim vazopresorom
nakon odgovarajuće reanimacije tekućine). Nema koristi od provođenja ACTH stimulacijskih testova jer su kritično bolesni pacijenti s subnormalnim
ukupnim kortizolom imali normalan slobodni kortizol.22 Nema dovoljno dokaza u metaanalizi koji bi podržali postupni ili nagli prekid liječenja
steroidima nakon preokreta šoka.23
Oporavak nakon dugotrajnog izlaganja oralnim steroidima vrlo je promjenjiv i može potrajati i do 1 godine. Razmotrite dozu stresa steroida (niska
doza, 200 mg / d hidrokortizon) za pacijente koji su primili visoke doze steroida (> 200 mg / d hidrokortizon) nakon velikog kirurškog zahvata.
Razmotrite 8 mg deksametazona kako biste spriječili nadbubrežnu insuficijenciju od svih uobičajenih operacija (popravak kile, kolecistektomija,
Chapter 51: General Postoperative Management, Leon Boudourakis; Adel BassilyMarcus
histerektomija, resekcija crijeva, zglobni i vaskularni postupci). Page 9 / 12
Jedna doza etomidata blokira sintezu kortizola što rezultira primarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde koja traje do 48 sati.24 Primjena
25
nakon odgovarajuće reanimacije tekućine). Nema koristi od provođenja ACTH stimulacijskih testova jer su kritično bolesni pacijenti s subnormalnim
Access Provided by:
ukupnim kortizolom imali normalan slobodni kortizol.22 Nema dovoljno dokaza u metaanalizi koji bi podržali postupni ili nagli prekid liječenja
steroidima nakon preokreta šoka.23
Oporavak nakon dugotrajnog izlaganja oralnim steroidima vrlo je promjenjiv i može potrajati i do 1 godine. Razmotrite dozu stresa steroida (niska
doza, 200 mg / d hidrokortizon) za pacijente koji su primili visoke doze steroida (> 200 mg / d hidrokortizon) nakon velikog kirurškog zahvata.
Razmotrite 8 mg deksametazona kako biste spriječili nadbubrežnu insuficijenciju od svih uobičajenih operacija (popravak kile, kolecistektomija,
histerektomija, resekcija crijeva, zglobni i vaskularni postupci).
Jedna doza etomidata blokira sintezu kortizola što rezultira primarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde koja traje do 48 sati.24 Primjena
hidrokortizona nakon etomidata s jednom dozom nije imala koristi od prevladavanja nadbubrežne insuficijencije povezane s etomidatom.25
Praktične/kliničke implikacije fiziologije pacijenata nakon primjene etomidata i dalje su kontroverzne.
MOBILIZACIJA
Rana pokretljivost uključuje spektar od pasivnog raspona pokreta do aktivnog raspona pokreta, do sjedenja s nogama koje vise, stoje i hodaju. Za
pacijente na kirurškoj intenzivnoj njezi, rana mobilizacija je posebno važan aspekt oporavka. Njegova uporaba sprječava dekodiranje i sastavni je dio
delirijske profilakse i liječenja. Studije jasno pokazuju da rana pokretljivost smanjuje dane na respiratoru i LOSu.26 Pokazalo se da je isplativ i
opravdava namjenski tim za mobilnost koji radi zajedno s primarnim timom za njegu, posebno u izazovnoj populaciji.27
Osim ortopedskih postupaka koji mogu ograničiti status nošenja težine, kirurški intenzivist ne bi trebao biti zastrašen velikim kirurškim ranama,
brojem cijevi itd. U našoj ustanovi rutinski izvlačimo pacijente iz kreveta koji su intubirani postoperativnog dana 1. Iako pacijenti s otvorenim trbuhom,
intraventrikularnim uređajima u mozgu ili nekoliko odvoda / cijevi predstavljaju neke logističke izazove njege, njihova prisutnost nikako nije
kontraindikacija za mobilizaciju. Pacijenti s niskom dozom ili deeskalirajućim doziranjem vazopresora također su sigurni za mobilizaciju.
Neke institucije provode "mobilizacijske timove"; međutim, rana mobilnost može se obaviti suradnjom članova interdisciplinarnog tima, uključujući
medicinske sestre, fizioterapeute, radne terapeute i liječnike. Davanje prioriteta naporima i rad kao jedinstveni tim s odgovarajućim osobljem,
obukom i potporom vodstva imperativ su za uspjeh misije mobilizacije.
REFERENCE
1. Manazija AR, Nagaraj HM, Kodali RB et al. Izvedivost i potencijalna klinička korisnost ciljane transtorakalne ehokardiografije koju izvode intenzivisti
nekardiologa pomoću malog ručno nošenog uređaja (SonoHeart) u kritično bolesnih pacijenata. J Cardiothor Vasc Anesth . 2005;19(2):155–159.
2. KohliSeth R, Neuman T, Sinha R, BassilyMarcus A. Korištenje ehokardiografije i modaliteta praćenja pacijenata s traumom. Curr Opin Anaesteziol .
2010;23(2):239–245. [PubMed: 20061943]
3. Marik PE, Baram M, Vahid B. Predviđa li središnji venski tlak odziv tekućine odziv? Sustavni pregled literature i priče o sedam kobila. Prsa .
2008;134(1):172–178. [PubMed: 18628220]
4. Murphy GJ, Pike K, Rogers CA et al. Liberalna ili restriktivna transfuzija nakon kardiokirurgije. N Engl J med . 2015;372(11):997–1008. [PubMed:
25760354]
5. Riža TW, Mogan S, Hays Magisterij, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Randomizirano ispitivanje početne trofičke i punoenergetske enteralne
prehrane u mehanički ventiliranih bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem. Crit Care Med . 2011;39(5):967–974. [PubMed: 21242788]
6. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad .SH et al. Popustljivo nedovoljno hranjenje ili standardno enteralno hranjenje u kritično bolesnih odraslih osoba. N
Engl J med . 2015;372(25):2398–2408. [PubMed: 25992505]
7. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Rana naspram kasne parenteralne prehrane u kritično bolesnih odraslih osoba. N Engl J med .
2011;365(6):506–517. [PubMed: 21714640]
8. Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intraabdominalna hipertenzija kod kritično bolesnih: vrijeme je da obratite pozornost. Curr Opin Crit Care .
2005;11(2):156–171. [PubMed: 15758597]
9. Habaši CMC Ostali pristupi ventilaciji otvorenih pluća: ventilacija za oslobađanje tlaka dišnih putova. Crit Care Med . 2005;33(3 suppl): S228–S240.
[PubMed: 15753733]
10. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Učinkovitost i sigurnost uparenog protokola sedacije i odvajanja ventilatora za mehanički ventilirane pacijente
na intenzivnoj njezi (ispitivanje buđenja i disanja kontrolirano ispitivanje): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet . 2008;371(9607):126–134.
2011;365(6):506–517. [PubMed: 21714640]
Access Provided by:
8. Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intraabdominalna hipertenzija kod kritično bolesnih: vrijeme je da obratite pozornost. Curr Opin Crit Care .
2005;11(2):156–171. [PubMed: 15758597]
9. Habaši CMC Ostali pristupi ventilaciji otvorenih pluća: ventilacija za oslobađanje tlaka dišnih putova. Crit Care Med . 2005;33(3 suppl): S228–S240.
[PubMed: 15753733]
10. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Učinkovitost i sigurnost uparenog protokola sedacije i odvajanja ventilatora za mehanički ventilirane pacijente
na intenzivnoj njezi (ispitivanje buđenja i disanja kontrolirano ispitivanje): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet . 2008;371(9607):126–134.
[PubMed: 18191684]
11. Caples SM, Gay PC. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka u jedinici intenzivne njege: sažeti pregled. Crit Care Med . 2005;33(11):2651–2658.
[PubMed: 16276193]
12. Esteban A, FrutosVivar F, Ferguson ND et al. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka za respiratorno zatajenje nakon ekstubacije. Novi Engl J Med .
2004;350(24):2452–2460. [PubMed: 15190137]
13. Frat JP, Thille AW, Mercat A et al. Kisik visokog protoka kroz nosnu kanilu u akutnom hipoksemičnom respiratornom zatajenju. N Engl J med .
2015;372(23):2185–2196. [PubMed: 25981908]
14. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC et al. Dugotrajno kognitivno oštećenje nakon kritične bolesti. N Engl J med . 2013;369(14):1306–1316.
[PubMed: 24088092]
15. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirij kao prediktor smrtnosti kod mehanički ventiliranih pacijenata na odjelu intenzivne njege. JAMA .
2004;291(14):1753–1762. [PubMed: 15082703]
16. Strom T, Martinussen T, Toft P. Protokol bez sedacije za kritično bolesne pacijente koji primaju mehaničku ventilaciju: randomizirano ispitivanje.
Lancet . 2010;375(9713):475–480. [PubMed: 20116842]
17. Howell MD, Novack V. Grgurich P, et al. Iatrogena supresija želučane kiseline i rizik od nozokomijalne infekcije Clostridium difficile . Arch Int Med .
2010;170(9):784–790.
18. Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio Er. Upotreba kiselosupresivnih lijekova i rizik za upalu pluća stečenu u bolnici. JAMA .
2009;301(20):2120–2128. [PubMed: 19470989]
19. Spink WW. ACTH i adrenokortikosteroidi kao terapijski pomoćnici kod zaraznih bolesti. N Engl J med . 1957;257(21):1031–1035. [PubMed:
13483882]
20. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Učinak liječenja niskim dozama hidrokortizona i fludrokortizona na smrtnost u bolesnika sa septičkim
šokom. JAMA . 2002;288(7):862–871. [PubMed: 12186604]
21. Niknuo CL, Annane D, Keh D, Hidrokortizonska terapija za pacijente sa septičkim šokom. N Engl J med . 2008;358(2):111–124. [PubMed: 18184957]
22. Hamrahijanski AH, Oseni TS, Arafah BM. Mjerenja kortizola bez seruma u kritično bolesnih bolesnika. N Engl J med . 2004;350(16):1629–1638.
[PubMed: 15084695]
23. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE et al. Kortikosteroidi u liječenju teške sepse i septičkog šoka u odraslih: sustavni pregled. JAMA .
2009;301(22):2362–2375. [PubMed: 19509383]
24. Vinclair M, Broux C, Faure P, et al. Trajanje inhibicije nadbubrežne žlijezde nakon jedne doze etomidata u kritično bolesnih bolesnika. Int Care Med .
2008;34(4):714–719.
25. Payen JF, Dupuis C, TrouveBuisson T, et al. Corticosteroid after etomidate in critically ill patients: a randomized controlled trial. Crit Care Med .
2012;40(1):29–35. [PubMed: 21926601]
26. Brummel NE, Jackson JC, Girard TD, et al. A combined early cognitive and physical rehabilitation program for people who are critically ill: the
activity and cognitive therapy in the intensive care unit (ACTICU) trial. Phys Ther . 2012;92(12):1580–1592. [PubMed: 22577067]
27. Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med .
2013;41(3):717–724. [PubMed: 23318489]
2008;34(4):714–719.
Access Provided by:
25. Payen JF, Dupuis C, TrouveBuisson T, et al. Corticosteroid after etomidate in critically ill patients: a randomized controlled trial. Crit Care Med .
2012;40(1):29–35. [PubMed: 21926601]
26. Brummel NE, Jackson JC, Girard TD, et al. A combined early cognitive and physical rehabilitation program for people who are critically ill: the
activity and cognitive therapy in the intensive care unit (ACTICU) trial. Phys Ther . 2012;92(12):1580–1592. [PubMed: 22577067]
27. Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med .
2013;41(3):717–724. [PubMed: 23318489]

Chapter 51 - General Postoperative Management

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 51 - General Postoperative Management

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

You might also like