Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 85: Kontroverze: Neinvazivna ventilacija na kraju života ­ korisno ili ne?

Katerina Rusinova; Alexandre Demoule; Elie Azoulay

UVOD
Neinvazivna ventilacija (NIV) dobro je opisana kao učinkovita u različitim populacijama pacijenata, na primjer, hiperkapno respiratorno zatajenje zbog
pogoršanja kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB),1 hipoksično zatajenje dišnog sustava kod imunokompromitiranih domaćina,2 ili kardiogeni
plućni edem u nedostatku akutne koronarne ishemije,3 navesti najčešće indikacije.

Konceptualno, upotreba neinvazivne ventilacije može se podijeliti u sljedeće tri kategorije4:

1.  NIV kao dio tretmana "full­code" (održavanje života bez unaprijed postavljenih ograničenja)

2.  NIV u bolesnika s narudžbama koje ne intubiraju (održavanje života s unaprijed postavljenim ograničenjima)

3.  NIV kao mjera udobnosti kod pacijenata na kraju života (NIV koji osigurava udobnost tijekom umiranja)

Svaka kategorija ima specifične ciljeve skrbi, odgovora na neuspjeh i glavne točke za komunikaciju s pacijentom i / ili obitelji. Kategorije 2 i 3 mogu se
definirati kao palijativni NIV.5

Ciljevi NIV­a u bolesnika u kategoriji 1 su ublažiti simptome respiratornog distresa, poboljšati oksigenaciju i/ili ventilaciju, izbjeći intubaciju i smanjiti
rizik od smrtnosti. Endotrahealna intubacija se provodi ako je potrebno.

Pacijenti u kategoriji 2 su oni koji odbijaju endotrahealnu intubaciju ili pacijenti kod kojih kliničari smatraju da intubacija ne bi ispunila ciljeve skrbi. U
ovoj skupini uporaba NIV­a postiže iste ciljeve kao i u kategoriji 1, osim što endotrahealna intubacija nije opcija u slučajevima kada je NIV neučinkovit.

Jedina svrha NIV­a u kategoriji 3 je palijacija simptoma i udobnost pacijenta.

SIMPTOMI RESPIRATORNOG DISTRESA NA KRAJU ŽIVOTA
Respiratorni distres jedan je od najčešćih simptoma koji se vide u bolesnika koji se približavaju kraju života. To dovodi do ograničenja kvalitete života i
povećava tjeskobu i strah.6

Terminalna dispneja je manifestacija nepovratnog procesa, kao što je karcinomski limfangitis kod malignih bolesti ili uznapredovala degenerativna
neuromuskularna bolest (amiotrofična lateralna skleroza).

Velika većina pacijenata s terminalnim rakom ima simptome respiratornog distresa u nekom trenutku tijekom posljednjih 6 tjedana života, a obično
prijavljuju značajno povećanu dispneju tijekom posljednja dva tjedna.7 U bolesnika s nekancelarnom terminalnom dijagnozom, kao što je KOPB ili
kronično zatajenje srca (CHF), težina respiratornog distresa može biti veća; međutim, ozbiljnost ostaje relativno stabilna do smrti.

OLAKŠANJE DIŠNOG DISTRESA POMOĆU NIV­A

Mehanizam na kojem se temelji ublažavanje respiratornog distresa neinvazivnom ventilacijom ostaje isti u svim kliničkim situacijama.8 NIV smanjuje
rad disanja povećanjem transpulmonalnog tlaka i smanjenjem inspirativnog mišićnog radnog opterećenja. Izmjena plina poboljšava se povećanjem
alveolarne ventilacije, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, otvaranjem urušenih alveola, smanjenjem šantova i poboljšanjem omjera ventilacije /
perfuzije (V / Q). Sve u svemu, ovi mehanizmi rezultiraju nižom stopom disanja, smanjenim CO2 zadržavanje i ukupno poboljšanje simptoma
Downloaded 2023­1­1 5:27 A  Your IP is 31.223.128.254
respiratornog distresa.
Chapter 85: Controversies: Noninvasive Ventilation at the End­of­Life—Useful or Not?, Katerina Rusinova; Alexandre Demoule; Elie Azoulay Page 1 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
REZULTATI ISTRAŽIVANJA
OLAKŠANJE DIŠNOG DISTRESA POMOĆU NIV­A
Access Provided by:

Mehanizam na kojem se temelji ublažavanje respiratornog distresa neinvazivnom ventilacijom ostaje isti u svim kliničkim situacijama.8 NIV smanjuje
rad disanja povećanjem transpulmonalnog tlaka i smanjenjem inspirativnog mišićnog radnog opterećenja. Izmjena plina poboljšava se povećanjem
alveolarne ventilacije, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, otvaranjem urušenih alveola, smanjenjem šantova i poboljšanjem omjera ventilacije /
perfuzije (V / Q). Sve u svemu, ovi mehanizmi rezultiraju nižom stopom disanja, smanjenim CO2 zadržavanje i ukupno poboljšanje simptoma
respiratornog distresa.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Nedavno su studije usmjerene na uporabu palijativne neinvazivne ventilacije pružile opisne podatke, nove dokaze i kvalitativne procjene palijativnog
NIV­a.

Prospektivna kohortna studija Azoulaya i dr.9 prijavljeni ishodi pacijenata koji se podvrgavaju NIV­u u kontekstu naloga "ne­ne­intubirati" (DNI) (tj.
kategorija 2). Narudžba DNI prisutna je u oko 20% svih pacijenata koji primaju NIV u jedinicama intenzivne njege (JIL). Uočeno je značajno
preživljavanje u bolnici od 56%, što je bilo najočitije u podskupini pacijenata KOPB­a. Važno je napomenuti da se za one koji su preživjeli do 90 dana
kvaliteta života povezana sa zdravljem nije značajno promijenila u usporedbi s polaznom. Štoviše, anksioznost, depresija i simptomi povezani s
posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP) u bolesnika i njihovih obitelji bili su slični onima koji su viđeni kada je NIV korišten u bolesnika s
punim kodom kategorije 1 (puni kod). Ti nedavni podaci, zajedno s prethodno objavljenim izvješćima,10,11 tako poduprijeti uporabu NIV­a u ovom
kliničkom kontekstu.

Studija Nave i dr.12 koja se usredotočila na pacijente s rakom u završnoj fazi (tj. pacijenti kategorije 3) procijenila je prihvatljivost i učinkovitost NIV­a u
odnosu na terapiju kisikom u smanjenju dispneje i njezin učinak na uporabu opioida. Studija je pokazala da je NIV brži i učinkovitiji u usporedbi s
kisikom u smanjenju dispneje i nudi potencijal za smanjenje doze opioida. Smrtnost bolnica bila je slična u obje skupine. NIV je dobro prihvaćen i
dobro se podnosi, opet, s najboljim odgovorom u slučajevima hiperkaponske respiratorne insuficijencije.

Konačno, NIV je procijenjen u bolesnika koji pate od terminalne faze bolesti motoričkih neurona koji su na kraju života. Kvalitativna studija Baxtera i
dr.13 otkrile su važne varijacije u željama pacijenata u vezi s upotrebom NIV­a prema kraju života, kao i stupanj nesigurnosti u vezi s upravljanjem NIV­
om među zdravstvenim timovima. Ipak, upotreba NIV­a na kraju života općenito se smatrala korisnom, dopuštajući mirniji kraj života, bez gušenja ili
borbe za disanje tijekom posljednjih trenutaka.

Čak i ako trenutačni nalazi istraživanja podupiru uporabu neinvazivne ventilacije u palijativnim situacijama (kategorije 2 i 3 konceptualnog okvira),
postavljena su važna pitanja/prigovori koji se odnose na moguću nelagodu i nepotrebno produljenje terminalne faze života.14,15 Neki aspekti
trenutnih kontroverzi sažeti su u tablici 85–1.

Table 85–1
Expected benefits and possible risks of end­of­life NIV: factors to be considered before NIV initiation (on an individual basis).

Expected Benefits Possible Risks

Prompt relief of respiratory distress Discomfort from tight­fitting mask (facial necrosis)

Maintained cognition Noise exposure (up to 65 dB)

Time to finalize personal affairs (strategy to “buy time”) Possible unnecessary prolongation of the terminal phase
of life

Dose of opioids diminished (with fewer or reduced opioid side effects) Nasal/oral dryness, nasal congestion

Improved ability to communicate due to diminished use of opioids and higher level of Limited ability to communicate imposed by the face mask
consciousness

Reassurance, reduced end­of­life anxiety Stressful fixation on technology at the end­of­life

Say goodbye to loved­ones Symptoms of PTSD in family members
Complicated grief 15
Downloaded 2023­1­1 5:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Page 2 / 5
Chapter 85: Controversies: Noninvasive Ventilation at the End­of­Life—Useful or Not?, Katerina Rusinova; Alexandre Demoule; Elie Azoulay
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

PRAKTIČNA RAZMATRANJA
borbe za disanje tijekom posljednjih trenutaka.
Access Provided by:
Čak i ako trenutačni nalazi istraživanja podupiru uporabu neinvazivne ventilacije u palijativnim situacijama (kategorije 2 i 3 konceptualnog okvira),
postavljena su važna pitanja/prigovori koji se odnose na moguću nelagodu i nepotrebno produljenje terminalne faze života.14,15 Neki aspekti
trenutnih kontroverzi sažeti su u tablici 85–1.

Table 85–1
Expected benefits and possible risks of end­of­life NIV: factors to be considered before NIV initiation (on an individual basis).

Expected Benefits Possible Risks

Prompt relief of respiratory distress Discomfort from tight­fitting mask (facial necrosis)

Maintained cognition Noise exposure (up to 65 dB)

Time to finalize personal affairs (strategy to “buy time”) Possible unnecessary prolongation of the terminal phase
of life

Dose of opioids diminished (with fewer or reduced opioid side effects) Nasal/oral dryness, nasal congestion

Improved ability to communicate due to diminished use of opioids and higher level of Limited ability to communicate imposed by the face mask
consciousness

Reassurance, reduced end­of­life anxiety Stressful fixation on technology at the end­of­life

Say goodbye to loved­ones Symptoms of PTSD in family members
Complicated grief 15

PRAKTIČNA RAZMATRANJA
Prije pokretanja NIV­a

O palijativnoj neinvazivnoj ventilaciji, ugrađenoj u strategiju kontinuirane skrbi za pacijente, treba rano raspravljati, zajedno s drugim preferencijama
pacijenta u vezi s uznapredovalim ili terminalnim fazama njihove bolesti. Pacijent i njegova obitelj trebaju pažljivo objasniti i temeljito razumjeti
specifične ciljeve korištenja NIV­a u kliničkom okruženju s posebnim naglaskom na konkretne mjere koje se mogu i, ako budu odobrene, poduzeti
kako bi se brzo postigla udobnost pacijenta u slučajevima kada NIV ne postigne željene rezultate.

P r aćenje tijekom NIV­a

Priopćeno je da se NIV usmjeren na kontrolu respiratornog distresa (tj. kategorija 3) može uspješno koristiti i izvan JIL­a, na primjer, odjela, hospicija,
pa čak i kod kuće. Praćenje bi trebalo usmjeriti na stalnu ponovnu procjenu uspijeva li NIV ili ne ispunjava terapijske ciljeve (u kategoriji 3, npr. jedini
praćeni aspekt bio bi ublažavanje simptoma).

Ukidanje NIV­a na kraju života

NIV koji se koristi za pomoć pacijentima do kraja života treba prekinuti kada pacijenti osjećaju da ih NIV ne čini ugodnijima ili kada pacijenti više nisu u
stanju komunicirati. Ovo je vjerojatno trenutak kada su prednosti NIV­a prestale, budući da su pacijenti izgubili kontrolu nad odlukom o nastavku
podrške NIV­u.

NEODGOVORENA PITANJA
Postoje važna pitanja u vezi s uporabom neinvazivne ventilacije tijekom razdoblja kraja životnog vijeka koja još nisu riješena. Nema podataka koji
procjenjuju kvalitetu skrbi na kraju života potpomognute NIV­om. Također nemamo potpunu zahvalnost ili analizu korištenja resursa za održavanje
života ili učinkovitosti palijativnog NIV­a na preživljavanje.

ZAKLJUČAK
Downloaded 2023­1­1 5:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 85: Controversies: Noninvasive Ventilation at the End­of­Life—Useful or Not?, Katerina Rusinova; Alexandre Demoule; Elie AzoulayPage 3 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Neinvazivna ventilacija može se i treba smatrati izvedivom palijativnom terapijskom opcijom, kao i mjerom udobnosti tijekom procesa umiranja.
Međutim, postoje samo ograničeni dokazi o tome koja vrsta pacijenata i koje bi bolesti uglavnom imale koristi od palijativnog NIV­a. Do danas je
objavljeno malo studija koje se bave ovim važnim pitanjem. Trenutno se odluke o palijativnom NIV­u moraju pažljivo i od slučaja do slučaja
 Access Provided by:
Postoje važna pitanja u vezi s uporabom neinvazivne ventilacije tijekom razdoblja kraja životnog vijeka koja još nisu riješena. Nema podataka koji
procjenjuju kvalitetu skrbi na kraju života potpomognute NIV­om. Također nemamo potpunu zahvalnost ili analizu korištenja resursa za održavanje
života ili učinkovitosti palijativnog NIV­a na preživljavanje.

ZAKLJUČAK
Neinvazivna ventilacija može se i treba smatrati izvedivom palijativnom terapijskom opcijom, kao i mjerom udobnosti tijekom procesa umiranja.
Međutim, postoje samo ograničeni dokazi o tome koja vrsta pacijenata i koje bi bolesti uglavnom imale koristi od palijativnog NIV­a. Do danas je
objavljeno malo studija koje se bave ovim važnim pitanjem. Trenutno se odluke o palijativnom NIV­u moraju pažljivo i od slučaja do slučaja
procjenjivati i usmjeravati na potencijalne koristi za određenog pacijenta.

REFERENCE

1. Keenan SP, Sinuff T, Kuhaj DJ et al. Koji pacijenti s akutnim pogoršanjem kronične opstruktivne plućne bolesti imaju koristi od neinvazivne
ventilacije pozitivnog tlaka? Sustavni pregled literature. Ann Intern Med . 2003;138:861–870. [PubMed: 12779296] 

2. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Neinvazivna ventilacija u imunosupresiranih bolesnika s plućnim infiltratima, groznicom i akutnim respiratornim
zatajenjem. N Engl J med . 2001;344:481–487. [PubMed: 11172189] 

3. Vitalan FMR, Ladeira MT, Atallah AN. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka (CPAP ili žuč NPPV) za kardiogeni plućni edem. Cochrane baza podataka
Syst Rev.  2013;5:CD005351.

4. Curtis JR, Kuhar DJ, Sinuff T, et al. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka u kritičnim i palijativnim uvjetima skrbi: razumijevanje ciljeva terapije. Crit
Care Med.  2007;35:932–939. [PubMed: 17255876] 

5. Azoulay E, Demoule A, Jaber S, et al. Palijativna neinvazivna ventilacija u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem. Intenzivna njega Med .
2011;37:1250–1257. [PubMed: 21656292] 

6. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL et al. Pregled dispneje za stručnjaka za palijativnu skrb: procjena, opterećenja i etiologije. J Palliat Med .
2011;14:1167–1172. [PubMed: 21895451] 

7. Shreves A, Pour T. Hitno upravljanje dispnejom kod umirućih pacijenata. Emerg Med Pract . 2013;15:1–19. [PubMed: 23967787] 

8. Mehta S, Brdo NS. Neinvazivna ventilacija. Am J Respir Crit Care Med . 2001;163:540–577. [PubMed: 11179136] 

9. Azoulay E, Kouatchet A, Jaber S, et al. Neinvazivna mehanička ventilacija u bolesnika koji su smanjili intubaciju dušnika. Intenzivna njega Med .
2013;39:292–301. [PubMed: 23184037] 

10. Sinuf T, Kuhaj DJ, Keenan SP et al. Neinvazivna ventilacija za akutno zatajenje dišnog sustava pred kraj života. Crit Care Med . 2008;36:789–794.
[PubMed: 18209669] 

11. Freicheli TA. Palijativna respiratorna potpora: uporaba neinvazivne ventilacije pozitivnog tlaka u terminalnoj respiratornoj insuficijenciji. Am J Crit
Care Off Publ Am Assoc Crit­Care medicinske sestre . 1994;3:6–10.

12. Nava S, Ferrer M, Esquinas A et al. Palijativna uporaba neinvazivne ventilacije u bolesnika na kraju života sa čvrstim tumorima: randomizirano
ispitivanje izvedivosti. Lancet Oncol . 2013;14:219–227. [PubMed: 23406914] 

13. Baxter SK, Baird WO, Thompson S, et al. Korištenje neinvazivne ventilacije na kraju života u bolesnika s bolesti motoričkih neurona: kvalitativno
istraživanje obiteljske njegovateljice i iskustava zdravstvenih djelatnika. Palliat Med . 2013;27:516–523. [PubMed: 23462702] 

14. Clarke DE, Vaughan L, Raffin TA. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka za pacijente s terminalnim respiratornim zatajenjem: etički i ekonomski
troškovi odgađanja neizbježnog su preveliki. Am J Crit Care Off Publ Am Assoc Crit­Care medicinske sestre . 1994;3:4–5.

15. Azoulay E, Kouatchet A, Jaber S, et al. Neinvazivna ventilacija za onkološke bolesnike na kraju života. Lancet Oncol . 2013;14:e200–e201. [PubMed:
23639319] 
Downloaded 2023­1­1 5:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 85: Controversies: Noninvasive Ventilation at the End­of­Life—Useful or Not?, Katerina Rusinova; Alexandre Demoule; Elie Azoulay Page 4 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:
14. Clarke DE, Vaughan L, Raffin TA. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka za pacijente s terminalnim respiratornim zatajenjem: etički i ekonomski
troškovi odgađanja neizbježnog su preveliki. Am J Crit Care Off Publ Am Assoc Crit­Care medicinske sestre . 1994;3:4–5.

15. Azoulay E, Kouatchet A, Jaber S, et al. Neinvazivna ventilacija za onkološke bolesnike na kraju života. Lancet Oncol . 2013;14:e200–e201. [PubMed:
23639319] 

Downloaded 2023­1­1 5:27 A  Your IP is 31.223.128.254
Page 5 / 5
Chapter 85: Controversies: Noninvasive Ventilation at the End­of­Life—Useful or Not?, Katerina Rusinova; Alexandre Demoule; Elie Azoulay
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility