Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 20: Venska tromboembolija

Erica Bang; Stjepan M. Pastores

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Venska tromboembolija (VTE) i dalje izmiče dijagnozi zbog različitih prezentacija i etiologija.

2.  Proksimalni duboki venski tromboze (DVT) imaju 90% vjerojatnosti napredovanja do plućne embolije (PE).

3.  Iako DVT i PE imaju slične čimbenike rizika i mnoge preklapajuće značajke, rizik od smrti u roku od 1 mjeseca daleko je veći u bolesnika s PE nego
s DVT­om; stoga se preporučuje agresivno upravljanje PE­om u usporedbi s izoliranim DVT­om.

4.  Stratifikacija rizika na temelju pretprodajne vjerojatnosti rezultira isplativom i praktičnom dijagnostičkom procjenom VTE­a.

5.  Glavne komplikacije antikoagulantne terapije za VTE su krvarenje i trombocitopenija izazvana heparinom.

6.  Fokus mora ležati u dijagnozi, liječenju i prevenciji kako bi se poboljšalo preživljavanje kritično bolesnog pacijenta s VTE.

UVOD
Venska tromboembolija (VTE), koja se manifestira ili kao duboka venska tromboza (DVT) ili plućna embolija (PE), vodeći je uzrok pobola i smrtnosti
kod kritično bolesnog pacijenta. Standardizirajući dob i rasu, učestalost VTE­a u Sjedinjenim Državama je oko 70 do 120 slučajeva na 100,000 XNUMX
pojedinaca. Učestalost VTE eksponencijalno se povećava kako stanovništvo stari, iako nije vidljiva razlika između spolova. Visokom učestalošću VTE­a
uglavnom dominira PE dijagnosticiran na obdukciji i kao čimbenik doprinosa u 4% do 11% smrtnih slučajeva. Unatoč odgovarajućoj terapiji, 1% do 8%
pacijenata s PE neće preživjeti, a drugi će doživjeti dugoročne komplikacije, uključujući postflebitični sindrom (40%) i kroničnu tromboemboličku
plućnu hipertenziju (4%). U Međunarodnom registru zadružne plućne embolije stopa smrtnosti bila je 58% u bolesnika koji su bili hemodinamski
nestabilni u vrijeme prezentacije i 15% među onima koji su bili hemodinamski stabilni.

VTE često izmiče dijagnozi zbog širokog spektra prezentacija i različitih patofizioloških mehanizama. Dijagnoza PE potvrđena je objektivnim
testiranjem u samo oko 20% pacijenata. Točna dijagnoza VTE može smanjiti rizik od tromboembolijskih događaja i komplikacija povezanih s
nepotrebnom antikoagulacijom i liječenjem. Slijedom toga, Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitetu rangira prevenciju VTE­a kao prvi prioritet
od 79 preventivnih inicijativa koje mogu poboljšati sigurnost pacijenata u zdravstvenim ustanovama.

Budući da DVT i PE imaju spektar prezentacija, mnogi kliničari su im pristupili na algoritamski način kako bi se pozabavili dijagnozom, liječenjem i
prevencijom. Klinička prezentacija VTE­a kreće se od asimptomatske tahikardije do respiratornog zatajenja i hemodinamske nestabilnosti. Osim toga,
VTE se može pojaviti spontano ili iz predisponirajućih čimbenika rizika, povezanih s kateterom i može proizaći iz genetske predispozicije. U više od
polovice slučajeva VTE je izazvan operacijom, imobilizacijom, poodmaklom dobi, trudnoćom, uporabom oralnih kontraceptiva ili hormonskom
nadomjesnom terapijom. Poteškoća za kliničare leži u ranom prepoznavanju i brzom liječenju VTE zbog ovih široko raznolikih prezentacija. Prevencija
DVT/PE kod pacijenta na intenzivnoj njezi također predstavlja mnoge poteškoće u odabiru odgovarajućeg režima za prevenciju na temelju omjera
rizika i koristi. Cilj je spriječiti recidiv jer to može biti smrtonosno kod otprilike 5% pacijenata, a dugotrajna terapija antikoagulansima sama po sebi
nosi rizik od krvarenja.

ČIMBENICI RIZIKA I PATOFIZIOLOGIJA
Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 1 / 9
Čimbenici rizika za VTE uključuju povećanu dob (≥ 40 godina), pretilost, prethodnu VTE, zloćudnu bolest, dugotrajnu imobilizaciju, veliku operaciju,
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
traumu, zatajenje srca, trudnoću, hormonsku nadomjesnu terapiju i oralnu kontracepcijsku terapiju. Kritično bolesni pacijenti posebno su izloženi
visokom riziku za VTE zbog teške osnovne bolesti, nepokretnosti i središnje venske kateterizacije.
nadomjesnom terapijom. Poteškoća za kliničare leži u ranom prepoznavanju i brzom liječenju VTE zbog ovih široko raznolikih prezentacija. Prevencija
Access Provided by:
DVT/PE kod pacijenta na intenzivnoj njezi također predstavlja mnoge poteškoće u odabiru odgovarajućeg režima za prevenciju na temelju omjera
rizika i koristi. Cilj je spriječiti recidiv jer to može biti smrtonosno kod otprilike 5% pacijenata, a dugotrajna terapija antikoagulansima sama po sebi
nosi rizik od krvarenja.

ČIMBENICI RIZIKA I PATOFIZIOLOGIJA
Čimbenici rizika za VTE uključuju povećanu dob (≥ 40 godina), pretilost, prethodnu VTE, zloćudnu bolest, dugotrajnu imobilizaciju, veliku operaciju,
traumu, zatajenje srca, trudnoću, hormonsku nadomjesnu terapiju i oralnu kontracepcijsku terapiju. Kritično bolesni pacijenti posebno su izloženi
visokom riziku za VTE zbog teške osnovne bolesti, nepokretnosti i središnje venske kateterizacije.

Prema Virchowovoj trijadi, patofiziologija tromboze leži u tri mehanizma: ozljeda stijenke posude, zastoj i hiperkoagulabilnost. Neuspjeh jedne od
ovih komponenti dovodi do stvaranja ugrušaka i DVT /PE. Hiperkoagulabilna stanja mogu se naslijediti ili steći. Nasljedni tip treba očekivati u bolesnika
s ponavljajućim ili po život opasnim VTE­om, obiteljskom anamnezom tromboembolije, mlađima od 45 godina, bez stečenih čimbenika rizika i ženama
s višestrukim pobačajima. Nasljedni čimbenici rizika za VTE uključuju faktor V Leiden (otpornost na aktivni protein C), nedostatak proteina C i S,
nedostatak antitrombina III, mutaciju protrombinskog gena, disfibrinogekemiju i poremećaje plazminogena. Stečena hiperkoagulabilna stanja
uključuju sindrom antifosfolipida antitijela (antikardiolipinska antitijela, lupus antikoagulant) i hiperhomocisteinemiju.

Položaj VTE je još jedan čimbenik u procjeni rizika i liječenju antikoagulacijom. Najčešće mjesto DVT­a je teleća vena, ali samo 15% do 20% će se
proksimalno proširiti u duboke proksimalne vene. Duboke venske tromboze koje su od značaja su one koje se javljaju proksimalno, što je obično u
stražnjoj tibijalnoj veni i zajedničkoj bedrenoj veni. Oni s proksimalnim venskim trombozama imaju 90% vjerojatnosti razvoja PE. Identificiranje
visokorizičnog tromba u proksimalnim venama neophodno je kako bi se spriječilo napredovanje u PE; tromboze površinskih vena rijetko su povezane
s PE. Hiperkoagulabilna stanja također mogu dovesti do venskih tromboza u superiornoj i inferiornoj veni (IVC), bubrežnim venama i jetrenim venama.

DVT gornjih ekstremiteta može se pojaviti i uključivati brahijalne, aksilarne i subklavijske vene i može se proksimalno proširiti na brahiocefalnu venu,
unutarnju jugularnu venu ili superiornu venu. Oni čine manje od 10% svih DVT­ova, a oko 75% je izazvano postavljanjem pacemakera i središnjih
venskih katetera bilo u unutarnju jugularnu ili u subklavijsku venu. Osim toga, desni atrijski tromb može se pojaviti zbog venskih katetera ili srčanih
bolesti, kao što su fibrilacija atrija, kardiomiopatija, ventrikularne aneurizme i zloćudna bolest. Oko 5% pacijenata s DVT­om na ruci imat će PE, 20% će
imati posttrombotički sindrom, a 8% će imati recidiv ako se ne liječi.

Hipoksemija koja se primjećuje u bolesnika s PE uzrokovana je neusklađenošću ventilacije i perfuzije koja je posljedica povećanog fiziološkog mrtvog
prostora i intrapulmonalnog manevriranja. To je obično povezano s povećanjem minuciozne ventilacije i otpornosti dišnih putova, smanjenim vitalnim
i difuzijskim kapacitetima, a u bolesnika s potencijalno patentnim foramenskim ovalom, progresivna plućna hipertenzija može dovesti do intra­
arterijskog manevriranja zdesna nalijevo i teške vatrostalne hipoksemije. Hemodinamska nestabilnost može biti posljedica opstrukcije plućne
cirkulacije i povećanja plućne vaskularne rezistencije, što ometa odljev desne klijetke što dovodi do smanjenog preopterećenja lijeve klijetke i na kraju,
smanjene srčane snage. Pacijenti s temeljnom kardiopulmonalnom bolešću imaju veću vjerojatnost da neće tolerirati povećanje plućnih arterijskih
pritisaka i stoga su osjetljiviji na razvoj desnog zatajenja srca.

KLINIČKA PREZENTACIJA
Klinička prezentacija VTE može se proširiti na širok spektar znakova i simptoma koji predstavljaju mnoštvo dijagnostičkih izazova. I DVT i PE mogu se
pojaviti s nespecifičnim znakovima i simptomima, kao što su otežano disanje, groznica, tahikardija, bol, pa čak i bez simptoma na prezentaciji.
Međutim, oboje mogu imati specifične prezentacije, kao što su pacijenti s DVT­om koji mogu predstaviti eritem, oticanje nogu, nježnost ili bol, dok oni
s akutnim PE­om mogu imati bol u prsima, dispneju, neobjašnjivu trajnu hipotenziju, hemoptizu, sinkopu, povećani P2 na fizičkom pregledu, zatajenju
srca, respiratornom zatajenju i smrti. Važno je napomenuti da se mnogi znakovi i simptomi PE često mogu vidjeti u bolesnika s popratnom srčanom i
plućnom bolešću, te da te manifestacije mogu biti posljedica suživotne bolesti ili nadograđenog akutnog PE.

Akutni PE može biti masivan ili masivan. Masivni PE karakterizira hipotenzija (definirana kao sistolički krvni tlak < 90 mm Hg) ili šok i čini 5% svih
slučajeva PE. Submasivni PE različito se definira na temelju povećanja desne klijetke (RV), disfunkcije, ishemije ili naprezanja ehokardiografije,
računalne tomografije (CT) ili srčanih biomarkera (troponini ili natriuretski peptid tipa B, BNP) bez povezane hemodinamske nestabilnosti.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA
Dijagnostički pregled VTE­a treba prilagoditi težini kliničke prezentacije i ovisi o tome je li pacijent hemodinamski stabilan ili hemodinamski nestabilan.
Pravila kliničke prosudbe i kliničkog predviđanja korisna su u utvrđivanju najljepše vjerojatnosti DVT­a i PE­a u kojima se pacijenti obično svrstavaju u
kategorije niskog, umjerenog ili visokog rizika. Ova pravila kliničkog predviđanja trebala bi potaknuti dijagnostičku obradu i olakšati tumačenje
dijagnostičkih testova.
Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 2 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
SLIKOVNE STUDIJE
 Access Provided by:
DIJAGNOSTIČKA OBRADA
Dijagnostički pregled VTE­a treba prilagoditi težini kliničke prezentacije i ovisi o tome je li pacijent hemodinamski stabilan ili hemodinamski nestabilan.
Pravila kliničke prosudbe i kliničkog predviđanja korisna su u utvrđivanju najljepše vjerojatnosti DVT­a i PE­a u kojima se pacijenti obično svrstavaju u
kategorije niskog, umjerenog ili visokog rizika. Ova pravila kliničkog predviđanja trebala bi potaknuti dijagnostičku obradu i olakšati tumačenje
dijagnostičkih testova.

SLIKOVNE STUDIJE
Akutni DVT

Dostupno je nekoliko modaliteta snimanja za otkrivanje akutnog DVT­a, uključujući venska ultrasonografija, pletizmografiju impedancije,
kompjutoriziranu tomografiju (CT), magnetsku rezonanciju (MRI) i kontrastnu venografiju. Venska ultrasonografija donjih ekstremiteta preferirani je
neinvazivni test za dijagnozu simptomatskog proksimalnog DVT­a. Nedokazivanje kollapabilnosti ili protoka ukazuje na DVT. Venska ultrasonografija
ima vrlo visoku osjetljivost i specifičnost od 95% odnosno 98%. Osim toga, i kompresija i Dopplerova ultrasonografija mogu se koristiti za
dijagnosticiranje DVT gornjih ekstremiteta.

Impedancija pletizmografija koristi električnu struju za procjenu opstrukcije venskog odljeva kada krv istječe iz venskog sustava nogu nakon
otpuštanja manžete za bedro. Neuspjeh u promjeni impedancije pretpostavljeni je dokaz proksimalnog DVT­a. Međutim, drugi oblici venske
opstrukcije i kongestivnog zatajenja srca mogu dati lažno pozitivne rezultate.

MRI i CT venografija mogu biti vrlo točni i imati prednost vrednovanja PE i DVT­a u jednoj studiji. Međutim, MRI je skup, dugotrajan i ograničen u
bolesnika s metalnim uređajima, a dodatno zračenje povezano s CT venografijom možda neće biti poželjno. Kontrastna venografija je invazivna i
također zahtijeva radiokontrastički materijal i treba je uzeti u obzir samo ako je neinvazivno testiranje nedijagnostičko ili ih je nemoguće dobiti.

Plućna embolija

Početna procjena pacijenta sa sumnjom na PE sa nespecifičnim simptomima trebala bi uključivati pregled elektrokardiograma za promjene
tahikardije, T­vala i ST­segmenta te odstupanje desne ili lijeve osi, aritmije, a rjeđe za klasični uzorak S1Q3T3, desni ventrikularni naprezanje i novi,
nepotpuni blok grane desnog snopa. Radiografija prsnog koša obično je abnormalna u više od 80% bolesnika s PE i pomaže u isključivanju i
identificiranju drugih stanja, kao što su pneumotoraks, prijelom rebara, upala pluća i plućni edem. Klasični radiografski znakovi koji upućuju na PE
uključuju Westermarkov znak (žarišno smanjenje vaskularnosti ili oligemija distalna na okluziju plućne arterije) i Hamptonovu grbu (klinasta
neprozirnost pod costofrenim kutom koja ukazuje na plućni infarkt).

CT angiografija je u osnovi zamijenila ventilacijsko/perfuzijsko (V/Q) skeniranje i plućnu angiografiju kao dijagnostički način izbora slike u bolesnika sa
sumnjom na PE. U prospektivnom istraživanju dijagnoze plućne embolije II (PIOPED II), CT angiografija imala je stope osjetljivosti i specifičnosti od
83%, odnosno 96%. Ograničenja CT angiografije uključuju rizik od nuspojava na kontrast (nefrotoksičnost ili anafilaksija) i nedostatak prenosivosti.

Skeniranje ventilacije i perfuzije općenito je rezervirano za pacijente sa zatajenjem bubrega ili alergijom na kontrastnu boju. Normalno V / Q skeniranje
u osnovi isključuje PE. Međutim, V/ Q skeniranje je dijagnostičko u samo 30% do 50% pacijenata sa sumnjom na PE. U PIOPED II s isključenjem
pacijenata s srednjim ili malim skeniranjem vjerojatnosti, osjetljivost nalaza skeniranja velike vjerojatnosti (PE prisutan) iznosila je 77%, dok je
specifičnost vrlo male vjerojatnosti ili normalnog (PE odsutnost) nalaza skeniranja bila 98%. Angiografija magnetske rezonancije pojačana kontrastom
također može biti korisna u bolesnika sa sumnjom na PE kod kojih su radiografski kontrastni materijal ili ionizirajuće zračenje relativno
kontraindicirani (npr. Zatajenje bubrega i trudnoća).

Ehokardiografija (transtorakalna ili transezofagealna) posebno je korisna u bolesnika za koje se sumnja na akutni PE koji možda nisu stabilni za
prijevoz za CT angiografiju ili V/Q skeniranje, a također može pomoći u upravljanju. Klasični znakovi ehokardiografije PE na ehokardiografiji uključuju
dilataciju i hipokinezu desne klijetke, McConnellov znak (hipokineza slobodnog zida RV koja štedi vrh), paradoksalno gibanje interventrikularnog
septuma, tricuspidnu regurgitaciju i nedostatak kolapsa IVC­a tijekom inspiracije. Transezofagealna ehokardiografija može potvrditi dijagnozu PE
pokazujući emboli u glavnim plućnim arterijama. Desna ventrikularna disfunkcija definirana kao RV dilatacija (apikalni 4­komorni RV promjer
podijeljen s promjerom LV > 0,9) ili RV sistolička disfunkcija povezana je s povećanom smrtnošću u bolesnika s akutnim PE. Osim toga, među
hemodinamski stabilnim pacijentima s PE, povezanost između povećane razine troponina i disfunkcije RV na ehokardiografiji identificira podskupinu
pacijenata s posebno visokim rizikom za štetan ishod.

Plućna angiografija ostaje zlatni standard za dijagnozu PE. Međutim, invazivna je i povezana s nekoliko komplikacija, uključujući zatajenje bubrega,
respiratorno zatajenje i krvarenje te se sada rijetko koristi za dijagnozu PE.
Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
LABORATORIJSKI NALAZI
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 3 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
D­Dimer
podijeljen s promjerom LV > 0,9) ili RV sistolička disfunkcija povezana je s povećanom smrtnošću u bolesnika s akutnim PE. Osim toga, među
hemodinamski stabilnim pacijentima s PE, povezanost između povećane razine troponina i disfunkcije RV na ehokardiografiji identificira podskupinu
Access Provided by:

pacijenata s posebno visokim rizikom za štetan ishod.

Plućna angiografija ostaje zlatni standard za dijagnozu PE. Međutim, invazivna je i povezana s nekoliko komplikacija, uključujući zatajenje bubrega,
respiratorno zatajenje i krvarenje te se sada rijetko koristi za dijagnozu PE.

LABORATORIJSKI NALAZI
D­Dimer

D­dimer je specifičan proizvod za razgradnju fibrina koji je široko proučavan u bolesnika s akutnim DVT­om i PE. Brzi test imunosorbenta povezan s
enzimima najčešće se koristi metoda za mjerenje D­dimera. Kada se koristi zajedno s niskom kliničkom vjerojatnošću za VTE, D­dimer testiranje je vrlo
osjetljivo i ima visoku negativnu prediktivnu vrijednost u isključivanju prisutnosti DVT­a. Nekoliko studija pokazalo je da D­dimer testiranje može
smanjiti potrebu za daljnjim testiranjem kao što je ponovljena venska ultrasonografija. Međutim, stope specifičnosti D­dimer testiranja su niske,
posebno u bolesnika s rakom, trudnica i hospitaliziranih i starijih pacijenata.

Arterijski krvavi plin

Arterijski krvni plinovi (ABG) imaju ograničenu ulogu u dijagnosticiranju akutnog PE. Kod onih s PE povezanim s hemodinamskom nestabilnošću, ABG
obično pokazuje hipoksemiju s povećanim gradijentom alveolarno­arterijskog (A­a). Međutim, u pioped studiji, 7% pacijenata s angiografski
dokumentiranim PE­om imalo je potpuno normalna MJERENJA ABG­a. Zbog povećanja minutne ventilacije, pacijenti s PE mogu pokazati normalan ili
smanjen pCO2 i respiratorna alkaloza.

S rčani biomarkeri

Povišene razine serumskog troponina I ili T zabilježene su u 30% do 50% bolesnika s umjerenim ili velikim PE i mogu ukazivati na RV soj, ishemiju ili
predstojeći infarkt miokarda i prediktivni su za loš ishod. Jedna metaanaliza pokazala je da su povišene razine troponina povezane s povećanjem
kratkoročnog rizika od smrti za faktor 5,2 (interval pouzdanosti od 95% [CI], 3,3­8,4) i povećanjem rizika od smrti od PE za faktor 9,4 (95% CI, 4,1­21,5).

BNP (i njegov prethodnik, N­terminal pro­BNP) oslobađaju se kao odgovor na povećani tlak srčanog punjenja i često su povišeni u bolesnika sa
značajnim PE. Slično pacijentima s PE koji imaju povišene troponine, pacijenti s povišenom razinom BNP­a i pro­BNP­a imaju povećan rizik od
nepovoljnog ishoda u bolnici u usporedbi s pacijentima s normalnom razinom.

Algoritmi za DVT i PE

Validirani algoritmi važni su za procjenu pacijenata sa sumnjom na DVT zajedno s objektivnim testiranjem kako bi se potvrdila dijagnoza. Treba
identificirati čimbenike rizika za DVT, uključujući zloćudnu bolest, nedavnu operaciju, povijest dugotrajnog odmora ili imobilizacije u krevetu,
pretilost, traumu donjih ekstremiteta, trudnoću i uporabu oralnih kontraceptiva ili hormonske nadomjesne terapije. Smjernice konsenzusa Američkog
koledža liječnika prsnog koša (ACCP) iz 2012. preporučuju sljedeće ciljeve za nepregledne pacijente sa sumnjom na prvi DVT donjeg ekstremiteta:
smanjiti ukupne lažno negativne rezultate na 2% ili manje kako je definirano simptomatskim DVT­om ili PE­om u roku od 3 do 6 mjeseci nakon
negativnog testa; smanjiti rizik od fatalnog PE nakon testiranja manje od 0,1%, a smanjiti rizik od smrtonosnog krvarenja zbog antikoagulacije na
manje od 0,1%. Smjernice podržavaju upotrebu Wellsove ocjene za stratifikaciju rizika pacijenata za vjerojatnost DVT­a u kategorije niskog, umjerenog
i visokog rizika. Kriteriji Wells za DVT uključuju čimbenike rizika, kao što su aktivni rak, prikovan za krevet nedavno više od 3 dana ili velika operacija u
roku od 4 tjedna, oticanje teleta više od 3 cm u usporedbi s drugom nogom, prisutne kolateralne površinske vene, cijela natečena noga, lokalna
nježnost duž dubokog venskog sustava, edem veći u simptomatskoj nozi, prethodno dokumentirani DVT i alternativna dijagnoza DVT­a kao vjerojatna
ili vjerojatnija. Wells ocjena od 4 ili manje u skladu je s niskom (5%) pretežnom vjerojatnošću za DVT; 4,5 do 6 je u skladu s umjerenom (17%)
pretežnom vjerojatnošću, a više 6 s najvećom (53%) najljepšom vjerojatnošću DVT­a (tablica 20–1).

Table 20–1
Wells criteria and pretest probability of DVT.

Wells Score Probability of DVT

Low 5%

Moderate 17%

Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
High  53% 
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 4 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

U bolesnika s niskom pretestom vjerojatnošću za DVT u nozi, smjernice preporučuju provjeru umjerenog ili vrlo osjetljivog D­dimera i kompresijskog
roku od 4 tjedna, oticanje teleta više od 3 cm u usporedbi s drugom nogom, prisutne kolateralne površinske vene, cijela natečena noga, lokalna
Access Provided by:
nježnost duž dubokog venskog sustava, edem veći u simptomatskoj nozi, prethodno dokumentirani DVT i alternativna dijagnoza DVT­a kao vjerojatna
ili vjerojatnija. Wells ocjena od 4 ili manje u skladu je s niskom (5%) pretežnom vjerojatnošću za DVT; 4,5 do 6 je u skladu s umjerenom (17%)
pretežnom vjerojatnošću, a više 6 s najvećom (53%) najljepšom vjerojatnošću DVT­a (tablica 20–1).

Table 20–1
Wells criteria and pretest probability of DVT.

Wells Score Probability of DVT

Low 5%

Moderate 17%

High  53% 

U bolesnika s niskom pretestom vjerojatnošću za DVT u nozi, smjernice preporučuju provjeru umjerenog ili vrlo osjetljivog D­dimera i kompresijskog
ultrazvuka proksimalnih vena nogu, a ne ultrazvuka cijelih nogu. D­dimer testiranje preferira se u odnosu na ultrazvuk kompresije proksimalnih vena
kao početni test. Ako je D­dimer negativan, nije potrebno daljnje testiranje; ako je D­dimer pozitivan, treba provesti ultrazvuk kompresije proksimalnih
vena nogu, a ako je to pozitivno, pacijenta treba liječiti bez daljnjih ispitivanja.

U bolesnika s umjerenom pretestom vjerojatnošću za DVT u nozi, smjernice preporučuju provjeru ili vrlo osjetljivog D­dimera (osim ako pacijent ima
komorbidno stanje koje bi vjerojatno podiglo razinu D­dimera, poput raka ili nedavne operacije ili traume), ultrazvuka kompresije proksimalnih vena
nogu ili ultrazvuka cijele noge. Ako je vrlo osjetljiv D­dimer negativan, tada nije potrebno daljnje testiranje. Ako je vrlo osjetljiv D­dimer pozitivan,
preporučuje se ultrazvuk kompresije proksimalnih vena nogu ili cijele noge. Negativan ultrazvuk trebao bi dovesti do ponovljenog ultrazvuka
kompresije za 1 tjedan i provjere D­dimera umjerene / visoke osjetljivosti. Ako je ultrazvuk kompresije negativan, nije opravdano daljnje testiranje. Ako
je D­dimer test negativan, nije potrebno daljnje testiranje. Ako je odabran ultrazvuk cijele noge i negativan je, također se ne preporučuje daljnje
testiranje. Ako je ultrazvuk kompresije proksimalnih vena nogu ili ultrazvuk cijele noge pozitivan, pacijenta treba liječiti bez daljnjeg testiranja. Ako je
ultrazvuk cijele noge pozitivan samo na izolirani distalni (teleća vena) DVT, preporučuje se serijski ultrazvuk kako bi se osiguralo da se DVT ne
razmnožava proksimalno, a ne liječi antikoagulacijom. Otprilike 15% do 20% tromba telećih vena može se proširiti u proksimalne vene, posebno u
prvih 7 dana; dakle, potreba za serijskim ultrazvučnim pregledima.

U bolesnika s velikom pretežnom vjerojatnošću za DVT u nozi, smjernice preporučuju ili kompresijski ultrazvuk proksimalnih vena nogu ili ultrazvuk
cijele noge. Ako je bilo koji ultrazvučni pregled pozitivan, pacijenta treba liječiti bez daljnjeg testiranja. Ako je ultrazvuk cijele noge negativan na DVT,
ne preporučuje se daljnje testiranje. Ako je ultrazvuk kompresije proksimalnih vena nogu negativan, ultrazvuk se može ponoviti za 1 tjedan i ako je
negativan ne preporučuje se daljnje testiranje, ili provjeriti D­dimer visoke osjetljivosti i ako je negativan, nije potrebno daljnje testiranje. Ako je D­
dimer pozitivan, preporučuje se ponoviti ultrazvuk kompresije u jednom tjednu, a ako je negativan, nema daljnjih testiranja. D­dimer se ne smije
koristiti kao samostalni test za isključivanje DVT­a u bolesnika s najvećom vjerojatnošću za DVT.

Dijagnostički algoritam (slika 20–1) s dihotomiziranom verzijom pravila kliničke odluke Wellsa, D­dimer testiranjem i CT­om pokazao se korisnim u
vođenju upravljačkih odluka u gotovo 98% pacijenata s klinički sumnjivim PE.

Slika 20.­1.

Dijagnostički algoritam u bolesnika s klinički sumnjivim PE. (Reproducirano uz dopuštenje Pastores SM: Upravljanje venskom tromboembolijom u
jedinici intenzivne njege, J Crit Care. 24. lipnja 2009. (2):185­191.)

Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 5 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 20.­1. Access Provided by:

Dijagnostički algoritam u bolesnika s klinički sumnjivim PE. (Reproducirano uz dopuštenje Pastores SM: Upravljanje venskom tromboembolijom u
jedinici intenzivne njege, J Crit Care. 24. lipnja 2009. (2):185­191.)

LIJEČENJE
Antikoagulacija

U bolesnika s visokom kliničkom sumnjom na akutni DVT preporučuje se liječenje parenteralnim antikoagulansima dok se čekaju rezultati
dijagnostičkih testova. Za one s dokumentiranim DVT­om i PE, antikoagulacija je glavni oslonac liječenja ako ne postoje kontraindikacije. Nedavno
objavljene smjernice ACCP­a za 2016. godinu sugeriraju uporabu izravnih oralnih antikoagulansa (DOAC) kao što su dabigatran, rivaroksaban,
apixaban ili edoksaban preko antagonista vitamina K (VKA) u bolesnika s DVT­om noge ili PE i bez raka. Za pacijente s DVT­om noge ili PE i bez raka koji
nisu liječeni DOAC­ovima, smjernice sugeriraju uporabu VKA terapije nad heparinom niske molekularne težine (LMWH). Početna parenteralna
antikoagulacija s nefrakcioniranim heparinom ili LMWH daje se prije dabigatrana i edoksabana, ne daje se prije rivaroksabana i apixabana, a preklapa
se s VKA terapijom. U bolesnika s DVT­om noge ili PE­om i rakom, LMWH je omiljen u odnosu na VKA terapiju i DOAC prve 3 mjeseca. Rutinska uporaba
kompresijskih čarapa za sprječavanje posttrombotičkog sindroma ne preporučuje se u bolesnika s akutnim DVT­om ili PE­om koji se liječe
antikoagulansima.

S obzirom na trajanje terapije, najmanje 3 mjeseca antikoagulacije preporučuje se u bolesnika s proksimalnim DVT­om noge ili PE izazvanim
operacijom ili nekirurškim prolaznim faktorom rizika. Nakon 3 mjeseca liječenja, pacijente s ničim izazvanim DVT­om noge ili PE treba procijeniti na
omjer rizika i koristi proširene terapije. Proširena antikoagulantna terapija preporučuje se u bolesnika s prvim VTE koji je ničim izazvan proksimalni
DVT noge ili PE i koji imaju nizak ili umjeren rizik od krvarenja.

Primjena IV heparina obično se provodi pomoću nomograma za doziranje heparina na bazi težine gdje pacijenti primaju dozu bolusa od 80
jedinica/kg, nakon čega slijedi infuzija od 18 jedinica/kg/h na sat. Doza heparina podešava se kako bi se održalo aktivirano djelomično vrijeme
tromboplastina od 1,5 do 2,3 puta kontrole. IV heparin je omiljen u LMWH imaju veću bioraspoloživost kada se daje injekcijom SC, ne zahtijevaju strogo
laboratorijsko praćenje i imaju manji rizik od trombocitopenije izazvane heparinom (HIT) u usporedbi s UFH. Enoxaparin, dalteparin i tinzaparin
odobreni su za uporabu u Sjedinjenim Državama. Enoxaparin se obično daje na 1 mg/kg SC dva puta dnevno ili 1,5 mg/kg SC dnevno, dok se tinzaparin
daje na 175 jedinica/kg SC jednom dnevno. Praćenje razine antifaktora Xa obično 4 sata nakon injekcije može se uzeti u obzir u bolesnika koji su
morbidno pretili, trudni pacijenti i pacijenti s bubrežnom insuficijencijom. Fondaparinux se daje u dozi od 5 mg SC jednom dnevno za pacijente težine
Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
manje od 50 kg, 7,5 mg SC jednom dnevno za pacijente težine 50 do 100 kg i 10 mg SC jednom dnevno za pacijente težine više od 100 kg. Treba biti
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 6 / 9
oprezan u bolesnika s oštećenjem bubrega jer se i LMWH i fondaparinux zadržavaju u tim pacijentima.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
UFH se predlaže pacijentima s oštećenjem bubrega (klirens kreatinina < 30 mL /min). Varfarin za liječenje VTE nije idealan kod pacijenata na intenzivnoj
njezi s obzirom na mnoge interakcije lijekova i hrane povezane s njegovom uporabom i genetskim varijacijama u metabolizmu lijekova.
jedinica/kg, nakon čega slijedi infuzija od 18 jedinica/kg/h na sat. Doza heparina podešava se kako bi se održalo aktivirano djelomično vrijeme
Access Provided by:
tromboplastina od 1,5 do 2,3 puta kontrole. IV heparin je omiljen u LMWH imaju veću bioraspoloživost kada se daje injekcijom SC, ne zahtijevaju strogo
laboratorijsko praćenje i imaju manji rizik od trombocitopenije izazvane heparinom (HIT) u usporedbi s UFH. Enoxaparin, dalteparin i tinzaparin
odobreni su za uporabu u Sjedinjenim Državama. Enoxaparin se obično daje na 1 mg/kg SC dva puta dnevno ili 1,5 mg/kg SC dnevno, dok se tinzaparin
daje na 175 jedinica/kg SC jednom dnevno. Praćenje razine antifaktora Xa obično 4 sata nakon injekcije može se uzeti u obzir u bolesnika koji su
morbidno pretili, trudni pacijenti i pacijenti s bubrežnom insuficijencijom. Fondaparinux se daje u dozi od 5 mg SC jednom dnevno za pacijente težine
manje od 50 kg, 7,5 mg SC jednom dnevno za pacijente težine 50 do 100 kg i 10 mg SC jednom dnevno za pacijente težine više od 100 kg. Treba biti
oprezan u bolesnika s oštećenjem bubrega jer se i LMWH i fondaparinux zadržavaju u tim pacijentima.

UFH se predlaže pacijentima s oštećenjem bubrega (klirens kreatinina < 30 mL /min). Varfarin za liječenje VTE nije idealan kod pacijenata na intenzivnoj
njezi s obzirom na mnoge interakcije lijekova i hrane povezane s njegovom uporabom i genetskim varijacijama u metabolizmu lijekova.

Komplikacije antikoagulacije

Glavne komplikacije antikoagulantne terapije su krvarenje i HIT. Učestalost velikog krvarenja zabilježena je na 1,9%, a fatalna stopa krvarenja od 0,2%
u velikoj metaanalizi koja je uključivala preko 15,000 XNUMX pacijenata liječenih UFH ili LMWH. HIT je imunološki posredovana nuspojava na heparin
koja je povezana s trombocitopenijom i može dovesti do venske i arterijske tromboze. Obično dolazi do inače neobjašnjivog pada broja trombocita
(apsolutna trombocitopenija ili > 50% smanjenje ako nadir trombocita ostane u normalnom rasponu) 5 do 10 dana nakon izlaganja heparinu. U
bolesnika koji razviju HIT, heparin treba odmah prekinuti i primijeniti izravne inhibitore trombina kao što su argatroban ili lepirudin ako
antikoagulacija i dalje bude potrebna.

U bolesnika koji primaju UFH ili LMWH koji razviju klinički značajno ili razorno krvarenje, protamin sulfat se može primijeniti iako je antikoagulantni
učinak LMWH samo djelomično obrnut. Alergijske reakcije i bradikardija nuspojave su protamina.

Trombolitička terapija

Smjernice preporučuju uporabu sistemski primijenjenih trombolitičkih sredstava (alteplaza, streptokinaza i alteplaza) u bolesnika s akutnim PE
povezanim s hipotenzijom (sistolički krvni tlak < 90 mm Hg) koji nemaju visok rizik od krvarenja. Tromboliza se također može uzeti u obzir u odabranih
bolesnika s akutnim PE koji nisu povezani s hipotenzijom i niskim rizikom od krvarenja čiji početni klinički prikaz ili klinički tijek sugerira visok rizik od
razvoja hipotenzije. U ispitivanju trombolize plućne embolije (PEITHO) objavljenom 2014. godine, primjena tenekteplazme plus heparina bila je
povezana sa značajnim smanjenjem smrtnosti svih uzroka ili hemodinamskom dekompenzacijom u roku od 7 dana, u usporedbi s placebom plus
heparinom u bolesnika s srednjim rizikom PE (akutni PE povezan s disfunkcijom RV na ehokardiografiji i ozljedom miokarda o čemu svjedoči pozitivan
troponin I ili T test). Međutim, trombolitičko liječenje tenekteplazmom bilo je povezano s 2% incidencijom hemoragijskog moždanog udara.
Kratkoročna vremena infuzije (npr. Dvosatna infuzija od 100 mg alteplazme) kroz perifernu venu predlažu se tijekom produljenog vremena infuzije i
preko katetera plućne arterije. Urokinaza i streptokinaza daju se kao doza opterećenja (streptokinaza 250.000 jedinica tijekom 30 minuta) nakon čega
slijedi kontinuirana infuzija od 100.000 jedinica na sat tijekom 24 sata; urokinaza 4400 jedinica/kg tijekom 10 minuta nakon čega slijedi kontinuirana
infuzija od 4400 jedinica/kg/h tijekom 12 do 24 sata. Infuzija heparina obično se nastavlja nakon trombolitičke terapije. Kontraindikacije trombolize
uključuju operaciju u posljednjih 10 dana, nedavnu punkciju ili invaziju nekomprimabilnih žila, nedavno intracerebralno krvarenje ili moždani udar,
nekontroliranu hipertenziju, nedavnu traumu, trudnoću, hemoragijsku retinopatiju, druga mjesta potencijalnog krvarenja i infektivni endokarditis.
Trombolitičku terapiju treba prilagoditi kompliciranom pacijentu na intenzivnoj njezi i rizicima i koristima koje se uvelike važu prije primjene.

Donji filter od vene cava

Smjernice preporučuju uporabu IVC filtra u bolesnika s akutnim PE i kontraindikacijama za antikoagulaciju. Nijedno randomizirano kliničko ispitivanje
(RCT) nije procijenilo IVC filtre kao jedinu terapiju u bolesnika s DVT­om. IVC filtri mogu povećati rizik od ponavljajuće DVT­a i ne smanjuju rizik od PE ili
promjene smrtnosti. Ako je IVC filter indiciran kod pacijenta s akutnim DVT­om ili PE jer je antikoagulantna terapija privremeno kontraindicirana (npr.
Aktivno krvarenje), može se umetnuti filtar koji se može dohvatiti i naknadno ukloniti kada je sigurno započeti antikoagulantnu terapiju. Pacijenti s
umetnutiM IVC filtrom trebali bi primiti konvencionalni tijek antikoagulacije (npr. Parenteralna i dugoročna antikoagulacija) ako se kontraindikacija za
antikoagulaciju riješi i treba ih liječiti tijekom istog vremenskog razdoblja slično pacijentima koji nisu imali ugrađen IVC filtar. Za DVT gornjih
ekstremiteta, neke institucije mogu postaviti vrhunske filtre od vene, iako su oni povezani s visokim stopama komplikacija od IVC filtera; stoga bi
njihova uporaba trebala biti ograničena na izvanredne okolnosti u specijaliziranim centrima. Rizik od ponavljajuće plućne embole nakon postavljanja
IVC filtra je 2% do 3%. Komplikacije postavljanja IVC filtera uključuju venske trombozu na mjestu umetanja filtra, proceduralne komplikacije,
malpoziciju i migraciju filtra, cavalnu okluziju i sepsu zbog infekcije uređaja. Trajni IVC filtri također mogu predisponirati posttrombotički sindrom.

Ostali modaliteti

Kirurška plućna embolektomija preporučuje se samo u bolesnika s akutnim PE koji imaju kontraindikacije za trombolizu, nisu uspjeli trombolizu ili
embolektomiju potpomognutu kateterom ili šok koji će vjerojatno uzrokovati smrt prije nego što tromboliza može stupiti na snagu (npr. U roku od
Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 7 / 9
nekoliko sati), pod uvjetom da su dostupni kirurška stručnost i resursi. Smrtnost od hitne plućne embolektomije može biti i do 30% i treba je obavljati
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
samo u visoko specijaliziranim centrima.

Ostali modaliteti koji su istraživali uključuju intervencijske tehnike kateterizacije za masivne kao što su mehanička fragmentacija tromba sa
IVC filtra je 2% do 3%. Komplikacije postavljanja IVC filtera uključuju venske trombozu na mjestu umetanja filtra, proceduralne komplikacije,
malpoziciju i migraciju filtra, cavalnu okluziju i sepsu zbog infekcije uređaja. Trajni IVC filtri također mogu predisponirati posttrombotički sindrom.
Access Provided by:

Ostali modaliteti

Kirurška plućna embolektomija preporučuje se samo u bolesnika s akutnim PE koji imaju kontraindikacije za trombolizu, nisu uspjeli trombolizu ili
embolektomiju potpomognutu kateterom ili šok koji će vjerojatno uzrokovati smrt prije nego što tromboliza može stupiti na snagu (npr. U roku od
nekoliko sati), pod uvjetom da su dostupni kirurška stručnost i resursi. Smrtnost od hitne plućne embolektomije može biti i do 30% i treba je obavljati
samo u visoko specijaliziranim centrima.

Ostali modaliteti koji su istraživali uključuju intervencijske tehnike kateterizacije za masivne kao što su mehanička fragmentacija tromba sa
standardnim kateterom plućne arterije, pulverizacija ugruška rotirajućim kateterom košare, perkutana reolitička trombektomija ili embolektomija
rotacijskog katetera pigtaila. Farmakološka tromboliza i mehaničke intervencije obično se kombiniraju, osim ako je rizik od krvarenja visok.

PREVENCIJA
Zbog značajnog pobola i smrtnosti povezane s VTE­ om, prevencija je ključna posebno kod visokorizičnih pacijenata, poput onih primljenih na
intenzivnu njegu. Prevencija leži u stratifikaciji rizika i fokusiranju na utvrđivanje stanja koja se mogu spriječiti ili predisponirati, kao što su
hiperkoagulabilnost i nepokretnost. Padovanski model procjene rizika (RAM) najbolji je dostupan validirani prediktor za DVT / PE rizik. Pacijenti s
rezultatom nizak rizik (RAM < 4) imaju 0,3% rizika od razvoja DVT­a i ne zahtijevaju profilaksu, dok oni koji su ocijenjeni kao visokorizični (RAM rezultat
≥ 4) imaju 2.2% rizika od razvoja DVT­a i zahtijevaju profilaksu. Smjernice preporučuju protiv upotrebe farmakološke profilakse ili mehaničke
profilakse za akutno bolesno hospitalizirane medicinske pacijente s niskim rizikom od tromboze. Međutim, rezultat predviđanja Padove ne bi se
trebao koristiti kod kritično bolesnih pacijenata koji već imaju povišen rizik za DVT / PE. Pacijenti s umjerenim ili visokim rizikom od razvoja DVT /PE
prema rezultatu predviđanja Padove, uključujući sve kritično bolesne pacijente koji ne krvare ili imaju visok rizik od krvarenja, trebali bi primati
antikoagulantnu tromboprofilaksu s LMWH, UFH ili fondaparinux. Ne preporučuje se probir asimptomatskog DVT­a rutinskim ultrazvukom u kritično
bolesnih pacijenata.

Povremeni pneumatski uređaji za kompresiju ili diplomirane kompresijske čarape trebaju se koristiti za pacijente koji krvare ili imaju visok rizik od
krvarenja. Ti bi pacijenti trebali biti prebačeni na antikoagulantnu profilaksu čim se krvarenje riješi ili nakon što se rizik od krvarenja smatra niskim.
Pacijenti za koje se smatra da su visokorizični za krvarenje i zahtijevaju kompresijske uređaje preko antikoagulantne profilakse uključuju pacijente s
aktivnim gastroduodenalnim ulkusom, krvarenjem u 3 mjeseca prije prijema i trombocitima manjim od 50.000 mm3.

REFERENCE

1. Zlatar SZ, Visani L, De Rosa M. Akutna plućna embolija: klinički ishodi u Međunarodnom registru zadružne plućne embolije (ICOPER). Lancet .
1999;353:1386–1389. [PubMed: 10227218] 

2. Seligsohn Uri A. Genetska osjetljivost na venske trombozu. N Engl J med . 2001;344:1222–1231. [PubMed: 11309638] 

3. Scarvelis D, Wells PS. Dijagnoza i liječenje tromboze dubokih vena. CMAJ . 2006;175(9):1087–1092. [PubMed: 17060659] 

4. Dentali F, Douketis JD, Gianni M, et al. Meta­analiza: antikoagulantna profilaksa za sprječavanje simptomatske venske tromboembolije u
hospitaliziranih medicinskih bolesnika. Ann Intern Med . 2007;146(4):278–288. [PubMed: 17310052] 

5. Bijeli RH. Epidemiologija venske tromboembolije. Cirkulacija . 2003;107(23 Suppl 1):I4–I8. [PubMed: 12814979] 

6. Agnelli G, Becattini C. Akutna plućna embolija. N Engl J med . 2010;363:266–274. [PubMed: 20592294] 

7. Samama MM. Epidemiološka studija čimbenika rizika za duboku venu trombozu kod medicinskih ambulanti: studija Sirius. Arch Intern Med .
2000;160(22):3415–3420. [PubMed: 11112234] 

8. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Čimbenici rizika za duboku venu trombozu i plućnu emboliju: populacijska studija kontrole slučaja. Arch
Intern Med . 2000;160(6):809–815. [PubMed: 10737280] 

9. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM et al. Dijagnoza DVT­a. Prsa . 2012;141:e351S–e418S. [PubMed: 22315267] 

10. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antitrombotička terapija za VTE bolest: Antitrombotička terapija i prevencija tromboze, 9. izdanje: Smjernice
Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
kliničke prakse temeljene na dokazima Američkog koledža liječnika prsnog koša. Prsa . 2012;141(2 suppl):e419–e494S.
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 8 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
11. Gvajat GH, Akl EA, Crowther M, et al. Izvršni sažetak: Antitrombotička terapija i prevencija tromboze, 9. izdanje: Smjernice kliničke prakse temeljene
na dokazima Američkog koledža liječnika prsnog koša. Prsa . 2012;141(2 suppl):7S–47S. [PubMed: 22315257] 
8. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Čimbenici rizika za duboku venu trombozu i plućnu emboliju: populacijska studija kontrole slučaja. Arch
Access Provided by:
Intern Med . 2000;160(6):809–815. [PubMed: 10737280] 

9. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM et al. Dijagnoza DVT­a. Prsa . 2012;141:e351S–e418S. [PubMed: 22315267] 

10. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antitrombotička terapija za VTE bolest: Antitrombotička terapija i prevencija tromboze, 9. izdanje: Smjernice
kliničke prakse temeljene na dokazima Američkog koledža liječnika prsnog koša. Prsa . 2012;141(2 suppl):e419–e494S.

11. Gvajat GH, Akl EA, Crowther M, et al. Izvršni sažetak: Antitrombotička terapija i prevencija tromboze, 9. izdanje: Smjernice kliničke prakse temeljene
na dokazima Američkog koledža liječnika prsnog koša. Prsa . 2012;141(2 suppl):7S–47S. [PubMed: 22315257] 

12. Jaff McMurthy. MS, Strijelac SL, et al. Upravljanje masivnom i submasivnom plućnom embolijom, iliofemoralnom trombozom dubokih vena i
kroničnom tromboemboličkom plućnom hipertenzijom: znanstvena izjava Američke udruge za srce. Cirkulacija . 2011;123(16):1788–1830. [PubMed:
21422387] 

13. Klok FA, Inge CM Mos, Huisman MV. Razine natriuretičkog peptida tipa mozga u predviđanju nepovoljnog ishoda u bolesnika s plućnom embolije:
sustavni pregled i meta­analiza. Am J Respir Crit Care Med . 2008;178:425–430. [PubMed: 18556626] 

14. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg .JS. Upotreba antitrombotičkih sredstava tijekom trudnoće: Sedma ACCP konferencija o antitrombotičkoj i
trombolitičkoj terapiji. Prsa . 2004;126(3 Suppl):627S–644S. [Pubmed: 15383488] 

15. Wells P, Anderson DR. Rodger M, et al. Procjena D­dimera u dijagnostici sumnje na trombozu dubokih vena. N Engl J med . 2003;349(13):1227–1235.
[PubMed: 14507948] 

16. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran protiv varfarina u liječenju akutne venske tromboembolije. N Engl J med . 2009;361:2342–2352.
[PubMed: 19966341] 

17. Stein P, Fowler SE, Goodman LR et al. Multidetektorska kompjutorska kompjutorska tomografija za akutnu plućnu emboliju. N Engl J med .
2006;354(22):2317–2327. [PubMed: 16738268] 

18. Kuo WT, Gould MK, Louie JD et al. Terapija usmjerena na kateter za liječenje masivne plućne embolije: sustavni pregled i metaanaliza suvremenih
tehnika. J Vasc Interv Radiol . 2009;20:1431–1440. [PubMed: 19875060] 

19. Pastori SM. Upravljanje venskom tromboembolijom na odjelu intenzivne njege. J Crit Care . 2009;24:185–191. [PubMed: 19501307] 

20. Stein PD, Woodard PK, Weg JG et al. Dijagnostički putovi u akutnoj plućnoj emboliji: preporuke istražitelja PIOPED­a II. Am J Med .
2006;119(12):1048–1055. [PubMed: 17145249] 

21. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Ima li ovaj pacijent duboku venu trombozu? JAMA . 2006;295(2):199–207. [PubMed: 16403932] 

22. Tapson VF. Akutna plućna embolija. N Engl J med . 2008;358(10):1037–1052. [PubMed: 18322285] 

23. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinoliza za pacijente s plućnom embolijom srednjeg rizika. N Engl J med.  2014;370(15):1402–1411. [PubMed:
24716681] 

24. Konstantinidi SV, Torbicki A, Agnelli G, smjernice ESC­a za 2014. o dijagnostici i upravljanju akutnom plućnom embolijom. Eur srce J.
2014;35(43):3033–3069. [PubMed: 25173341] 

25. Kearon  C, Akl  EA, Ornelas  J,  et al. Antithrombotic therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest.  2016;149(2):315–352. 
[PubMed: 26867832] 

Downloaded 2023­1­1 4:24 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 20: Venous Thromboembolism, Erica Bang; Stjepan M. Pastores Page 9 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility