Chapter 18 - Ventilator Technology and Management

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 18: Tehnologija i upravljanje ventilatorima
Adebayo Esan; Felix Khusid; Suhail Raoof
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Ciljevi mehaničke ventilacije su osigurati sigurnu izmjenu plina, smanjiti rad disanja, poboljšati interakcije pacijenta i ventilatora, smanjiti
iatrogene ozljede i pravovremeno promicati oslobođenje od mehaničke ventilacije.
2. Mehanička ventilacija indicirana je kod pojedinaca koji ne mogu održati normalnu izmjenu plina kao rezultat utvrđenog ili predstojećeg
respiratornog zatajenja od hipoksimije, hiperkapnije ili oboje; problemi s dišnim putevima i pružanje podrške pojedincima koji se podvrgavaju
općoj anesteziji.
3. Način rada ventilatora može se klasificirati određivanjem kontrolne varijable, slijeda daha i sheme ciljanja.
4. Konvencionalni načini ventilacijske potpore uključuju kontinuiranu obveznu ventilaciju, ventilaciju za pomoć pri kontroli, povremenu obveznu
ventilaciju i sinkroniziranu povremenu obveznu ventilaciju te ventilaciju nosača tlaka.
5. Alternativni načini ventilatorske potpore uključuju dvostruke načine upravljanja, kao što su otpor tlaka osiguran volumenom ili povećanje tlaka,
ventilacija za potporu glasnoći ili ventilacija za potporu promjenjivom tlaku, kontrola glasnoće regulirana tlakom i ventilacija automatskog
načina rada.
6. Nekonvencionalni načini ventilacijske potpore uključuju ventilaciju oslobađanja tlaka dišnih putova, proporcionalnu ventilaciju pomoći,
adaptivnu ventilaciju potpore, neuralno prilagođenu pomoć ventilatora i visokofrekventnu ventilaciju, uključujući visokofrekventnu oscilatornu
ventilaciju i visokofrekventnu udaraljku.
7. Nadzor tijekom mehaničke ventilacije uključuje mjerenje vršnih i visoravni tlakova, intrinzični pozitivni krajnji izdisajni tlak i rad na disanju.
8. Preduvjeti prije provođenja spontanog ispitivanja disanja uključuju djelomični ili potpuni oporavak stanja koja su rezultirala zatajenjem dišnog
sustava; adekvatna oksigenacija s niskim PEEPom, odnosno PAOom2/FIO2 više od 200, PEEP ≤ 8 cm H2O i FIO2 ≤ 0,5; odsutnost teške acidoze
(pH ≥ 7,25); hemodinamička stabilnost s minimalnom ili nikakvom podrškom za vazopresor; i prisutnost spontanog inspirativnog napora.
9. Neinvazivna ventilacija pozitivnog tlaka izbjegava komplikacije invazivne ventilacije (npr. Trauma, srčane aritmije, hipotenzija, volutrauma i
upala pluća povezana s ventilatorom).
10. Indikacije za neinvazivnu ventilaciju pozitivnog tlaka uključuju akutno hiperkaponsko zatajenje dišnog sustava u postavljanju kronične
opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i kardiogenog plućnog edema i imunosupresiranih bolesnika s plućnim infiltratima, vrućicom i akutnim
respiratornim zatajenjem.
UVOD
Mehanička ventilacija može se pokazati spasonosnom u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem. Korištenje mehaničke ventilacije razvilo se
tijekom godina od primjene pozitivnog tlaka s mijehom do uvođenja negativnog tlaka s uređajima poput respiratora spremnika do modernih složenih
uređaja s pozitivnim tlakom pod kontrolom mikroprocesora. Posljednjih godina osmišljeni su novi načini mehaničke ventilacije u svrhu poboljšanja
udobnosti pacijenata, minimiziranja disinkronije ventilatora pacijenta, smanjenja ozljeda pluća i automatskog eskalacije ili deeskaliranja respiratorne
Downloaded 202311 4:23 A Your IP is 31.223.128.254
Chapter 18: Ventilator Technology and Management, Adebayo Esan; Felix Khusid; Suhail Raoof Page 1 / 35
potpore po potrebi. Bez obzira na ove napretke, ciljevi mehaničke ventilacije ostaju isti: osiguravanje sigurne izmjene plina; smanjenje rada disanja
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(WOB); poboljšanje interakcije pacijenta i ventilatora; minimiziranje iatrogenih ozljeda; poboljšanje interakcija pacijenta i ventilatora; i pravodobno
promicanje oslobođenja od mehaničke ventilacije.1,2,3 Ipak, treba naglasiti da postoje ograničeni podaci koji pokazuju da noviji načini mehaničke
Access Provided by:
UVOD
Mehanička ventilacija može se pokazati spasonosnom u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem. Korištenje mehaničke ventilacije razvilo se
tijekom godina od primjene pozitivnog tlaka s mijehom do uvođenja negativnog tlaka s uređajima poput respiratora spremnika do modernih složenih
uređaja s pozitivnim tlakom pod kontrolom mikroprocesora. Posljednjih godina osmišljeni su novi načini mehaničke ventilacije u svrhu poboljšanja
udobnosti pacijenata, minimiziranja disinkronije ventilatora pacijenta, smanjenja ozljeda pluća i automatskog eskalacije ili deeskaliranja respiratorne
potpore po potrebi. Bez obzira na ove napretke, ciljevi mehaničke ventilacije ostaju isti: osiguravanje sigurne izmjene plina; smanjenje rada disanja
(WOB); poboljšanje interakcije pacijenta i ventilatora; minimiziranje iatrogenih ozljeda; poboljšanje interakcija pacijenta i ventilatora; i pravodobno
promicanje oslobođenja od mehaničke ventilacije.1,2,3 Ipak, treba naglasiti da postoje ograničeni podaci koji pokazuju da noviji načini mehaničke
ventilacije smanjuju pobol i smrtnost u odnosu na konvencionalne načine mehaničke ventilacije.4
INDIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE
Mehanička ventilacija indicirana je kod pojedinaca koji ne mogu održati normalnu izmjenu plina kao rezultat utvrđenog ili predstojećeg respiratornog
zatajenja od hipoksimije, hiperkapnije ili oboje; problemi s dišnim putevima i za pružanje podrške pojedincima koji se podvrgavaju općoj anesteziji.
Pri odluci o uspostavi mehaničke ventilacije moraju se uzeti u obzir i kliničke okolnosti (npr. Klinički znakovi respiratornog distresa, kardiovaskularni
kompromis, oslabljena mentacija, reverzibilnost osnovne bolesti ili prisutnost multiorganske disfunkcije) kao i prihvaćanje liječenja od strane
pacijenta. Indikacije za mehaničku ventilaciju prikazane su u tablici 18.–1.5,6
Table 18–1
Indications for mechanical ventilation.
Type of
Respiratory Area of Involvement Common Examples
Failure
Ventilatory failure Central nervous system Drug overdose, narcotics or sedatives, brain injury, brain tumors, hemorrhage, infection,

(respiratory center) edema, infarction, trauma, hypothyroidism
Spinal cord Cervical or thoracic spinal cord injury, poliomyelitis, amyotrophic lateral sclerosis
Peripheral nervous system Phrenic nerve paralysis, polyneuritis, GuillainBarre syndrome
Neuromuscular junction Myasthenia gravis, LambertEaton disease, botulism, tick paralysis, neuromuscular blocking
drugs
Respiratory muscles Diaphragmatic weakness, endocrine disorders, electrolytes impairment, corticosteroid usage,
critical care myopathy
Bony rib cage Flail chest
Airway Laryngeal edema, airways obstruction, acute bronchospasm, profuse airway secretions
Oxygenation failure Diffusion abnormality Pulmonary edema, interstitial lung disease
Shunt Atelectasis, pneumonia, acute respiratory distress syndrome
Cellular extraction impairment Sepsis, carbon monoxide poisoning
Perioperative care Routine anesthesia, major or prolonged surgery
OSNOVNA NAČELA RESPIRATORNE PODRŠK E
Downloaded 202311 4:23 A Your IP is 31.223.128.254 7,8
Ventilatori se napajaju električno ili pneumatski. Sheme klasifikacije ventilatora služe za razjašnjavanje mehanizma kojim respirator radi.
Tehnološki napredak sa složenim (mikroprocesorskim), dvostrukim načinima rada s ugrađenim mehanizmima povratnih informacija unutar ili
međuprostora otežao je sheme klasifikacije. Tome dodatno pridonosi nepostojanje univerzalno uspostavljenog sustava klasifikacije respiratora.1,9
1,10,11
Perioperative care Routine anesthesia, major or prolonged surgery
Access Provided by:
OSNOVNA NAČELA RESPIRATORNE PODRŠK E
Ventilatori se napajaju električno ili pneumatski. Sheme klasifikacije ventilatora služe za razjašnjavanje mehanizma kojim respirator radi.7,8
Tehnološki napredak sa složenim (mikroprocesorskim), dvostrukim načinima rada s ugrađenim mehanizmima povratnih informacija unutar ili
međuprostora otežao je sheme klasifikacije. Tome dodatno pridonosi nepostojanje univerzalno uspostavljenog sustava klasifikacije respiratora.1,9
Kako bi se povećala složenost, različiti proizvođači respiratora dali su različite vlasničke nazive za isti način ventilacije.1,10,11 Primjer za to je adaptivna
kontrola tlaka (PC), koja se ovisno o marki ventilatora naziva i kontrola volumena regulirana tlakom, adaptivna ventilacija tlaka, automatski protok,
kontrola glasnoće plus, računalo usmjereno na volumen i zajamčeni volumen kontroliran tlakom.10 Tablica 18–2 ocrtava bitne komponente
isporučenog daha ventilatora, što daje bolje razumijevanje načina rada tih načina rada.
Table 18–2
Terminology used to define components of a ventilatordelivered breath.
Variable Definitions Parameter Used
Control The parameter that the ventilator controls Pressure, volume, flow, or time
Phase Trigger—initiates inspiration Pressure, flow, or time
Limit—maximum level that can be reached and sustained during inspiration Pressure, volume, or flow
Cycle—terminates inspiration Pressure, volume, flow, or time
Baseline—sustains functional residual capacity Pressure
Conditional Determines whether change in breath pattern is needed Pressure, volume, flow, minute ventilation, or time
Jednadžba gibanja
Jednadžba gibanja matematički je izraz interakcije između pacijenta i ventilatora i razjašnjava događaje u dahu.9 Izražava se kao
gdje je P zbroj pritisaka koje stvaraju pacijent i ventilator, VT je plimni volumen koji pacijent prima (pogonjen ventilatorom) ili stvara (intrinzični
inspirativni napor), CRS je usklađenost dišnog sustava, V̇ je protok, a R je otpornost dišnog sustava (cijevi dišnih putova, endotrahealna cijev i dišni
putevi). Tako VT/CRS je elastično opterećenje i V̇ × R otporno opterećenje koje se mora prevladati kako bi se isporučio volumen i protok pacijentu.
Kontrolne varijable
Ventilator regulira inspiraciju mehaničkog daha manipulirajući kontrolnim varijablama kao što su tlak, volumen, protok ili vrijeme kao povratni
signali.7,8,9,11 Kontrolna varijabla temelji se na jednadžbi gibanja izraženoj ranije. Tijekom inspiracije ventilator kontrolira jednu po jednu varijablu; to
jest, tlak, volumen ili protok. Kontrolna varijabla ostaje konstantna kako se mijenja respiratorno opterećenje koje nameće pacijentov dišni sustav (tj.
usklađenost pluća i otpornost dišnih putova).7,8,9,10,9,11 Kod nekih respiratora ni tlak, ni volumen ni protok ne mogu se održavati konstantnima s
promjenama respiratornog opterećenja koje proizlaze iz pacijentove mehanike pluća. U takvim respiratorima samo inspirativno i izdisajno vrijeme su
varijable koje se kontroliraju, kao što se vidi u visokofrekventnoj ventilaciji.8,9,11
Fazne varijable
Daljnji opis mehaničkog daha može se napraviti identificiranjem okidača (inicijatora), granica (održavanja) i ciklusa (krajeva) daha. Ovi gore spomenuti
događaji koji pokreću različite faze ventilacijskog ciklusa (slika 18–1) nazivaju se faznim varijablama.8,11 Varijabla okidača pokreće inspiraciju i može
se pokrenuti strojno (obično tempirano) ili pokrenutim pacijentom (obično tlakom ili protokom).8,11 Aktiviranje protoka postalo je standardno u većini
modernih respiratora i pokazalo se da smanjuje inspirativni WOB u usporedbi s aktiviranjem tlaka, kao i poboljšava sinkronizaciju pacijenta i
ventilatora.12,13 Granična varijabla je maksimalna unaprijed postavljena vrijednost tlaka, volumena ili protoka koja se može doseći i održati prije
završetka inspiracije. Unaprijed postavljena granična vrijednost koja se postiže ne završava inspirativnu fazu.7,8,11 Varijabla ciklusa je unaprijed
varijable koje se kontroliraju, kao što se vidi u visokofrekventnoj ventilaciji.8,9,11 Access Provided by:
Fazne varijable
Daljnji opis mehaničkog daha može se napraviti identificiranjem okidača (inicijatora), granica (održavanja) i ciklusa (krajeva) daha. Ovi gore spomenuti
događaji koji pokreću različite faze ventilacijskog ciklusa (slika 18–1) nazivaju se faznim varijablama.8,11 Varijabla okidača pokreće inspiraciju i može
se pokrenuti strojno (obično tempirano) ili pokrenutim pacijentom (obično tlakom ili protokom).8,11 Aktiviranje protoka postalo je standardno u većini
modernih respiratora i pokazalo se da smanjuje inspirativni WOB u usporedbi s aktiviranjem tlaka, kao i poboljšava sinkronizaciju pacijenta i
ventilatora.12,13 Granična varijabla je maksimalna unaprijed postavljena vrijednost tlaka, volumena ili protoka koja se može doseći i održati prije
završetka inspiracije. Unaprijed postavljena granična vrijednost koja se postiže ne završava inspirativnu fazu.7,8,11 Varijabla ciklusa je unaprijed
postavljena vrijednost tlaka, volumena, protoka ili vremena koje završava inspiraciju. U vožnji biciklom tlaka, volumena ili protoka ventilator pruža
inspirativni protok sve dok se ne postigne unaprijed postavljeni tlak, volumen ili protok, nakon čega inspiracija završava i počinje izdisanje. S
vremenskim bicikliranjem inspiracija završava nakon što prođe unaprijed postavljeno inspirativno razdoblje.7,8,11 Izdisanje počinje kad inspiracija
završi. Osnovna varijabla je parametar koji se kontrolira tijekom izdisaja. Iako tlak, volumen ili protok mogu funkcionirati kao osnovne varijable,
moderni ventilatori koriste pritisak jer je najpraktičniji za primjenu. To se postiže primjenom pozitivnog određivanja krajnjeg izdisajnog tlaka (PEEP)
tako da ako je osnovni tlak jednak atmosferskom tlaku ili veći od njega, PEEP se postavlja na 0 odnosno pozitivnu vrijednost.7,8,11
Slika 18.1.
Različite komponente ventilacijskog ciklusa daha.
UVJETNE VARIJABLE
Ventilator stvara specifične obrasce kontrole iz svakog daha i u unaprijed postavljenim intervalima odlučuje treba li taj uzorak disanja promijeniti.
Primjer za to je kada se ventilator prebaci s (spontanog) daha aktiviranog pacijenta na strojno aktivirani (obvezni) dah u sinkroniziranoj povremenoj
obveznoj ventilaciji (SIMV), redovito uzdahne ili prelazi na obvezni minutni način ventilacije.8,11
REDOSLIJED DISANJA
Slijed daha opisuje način na koji se spontani i obvezni udisaji isporučuju ventilatorom. Spontani dah je onaj u kojem inspiraciju pokreće (pokreće) i
biciklira (prekida) pacijent, dok je obvezni dah onaj u kojem se inspiracija pokreće i/ili biciklira ventilatorom.7,8,11 Obvezni dah opisuje se kao
potpomognut ako se aktivira pacijent.11 Osim toga, spontani dah opisan je kao podržan ako tlak dišnih putova tijekom inspiracije poraste iznad
osnovnog tlaka. To se obično vidi u načinu potpore tlaku gdje tlak dišnih putova raste na unaprijed odabranu razinu iznad PEEPa.7,11 Alternativno,
spontani dah opisuje se kao nedosljedan ako se tlak dišnih putova tijekom inspiracije ne podigne iznad osnovne linije kao što se vidi u stalnom
okruženju pozitivnog tlaka dišnih putova (CPAP).7
U literaturi su opisane tri sekvence disanja koje uključuju sljedeće:7,10,11,14
a. Kontinuirana spontana ventilacija u kojoj su svi udisaji spontani.
b. Povremena obvezna ventilacija (IMV) u kojoj se obvezni (strojno aktivirani) udisaji isporučuju spontanim udisajima dopuštenim između. Ako se
aktivira obvezni dah pacijenta, naziva se SIMV.
c. Kontinuirana obvezna ventilacija (CMV) u kojoj su svi udisaji obvezni, ali mogu biti strpljivi ili aktivirani strojem. Između obveznih udisaja nisu
spontani dah opisuje se kao nedosljedan ako se tlak dišnih putova tijekom inspiracije ne podigne iznad osnovne linije kao što se vidi u stalnom
Access Provided by:
okruženju pozitivnog tlaka dišnih putova (CPAP).7
U literaturi su opisane tri sekvence disanja koje uključuju sljedeće:7,10,11,14
a. Kontinuirana spontana ventilacija u kojoj su svi udisaji spontani.
b. Povremena obvezna ventilacija (IMV) u kojoj se obvezni (strojno aktivirani) udisaji isporučuju spontanim udisajima dopuštenim između. Ako se
aktivira obvezni dah pacijenta, naziva se SIMV.
c. Kontinuirana obvezna ventilacija (CMV) u kojoj su svi udisaji obvezni, ali mogu biti strpljivi ili aktivirani strojem. Između obveznih udisaja nisu
dopušteni spontani udisaji. To se naziva i kontroliranom mehaničkom ventilacijom.
Sheme ciljanja
Sheme ciljanja su sustav kontrole povratnih informacija pomoću kojeg ventilator isporučuje specifičan respiratorni uzorak, odnosno predstavlja
odnos između ulaza operatera i izlaza ventilatora kako bi se dobio određeni uzorak ventilatora.1,15 Izlaz (npr. Generirani tlak u dišnim putovima)
koristi se kao povratni signal koji se uspoređuje s ulazom postavljenim od strane operatera (npr. Unaprijed postavljenim inspirativnim tlakom) za
promjenu karakteristika isporučenog daha.7 Sastoji se od postavki ventilatora i programiranja koji određuju reakciju ventilatora na pacijentovu
usklađenost s plućima, otpornost dišnih putova i respiratorni napor.10
Postoje dvije vrste upravljačkih sustava, naime, kontrola otvorene petlje i kontrola zatvorene petlje.16 Shema kontrole otvorene petlje najjednostavnija
je vrsta kontrole. Ne može ispraviti varijacije kao što su promjene u respiratornom pogonu pacijenta, mehanika dišnog sustava ili curenje. Informacije
dostupne s ventilatora ne koriste se u korist pacijenta na smislen način.16 Kontrola zatvorene petlje koristi se u svim modernim respiratorima. Također
se naziva kontrola povratnih informacija. Kontrola zatvorene petlje koristi se za održavanje dosljednih valnih oblika tlaka i protoka usred promjene
stanja pacijenta / sustava.7,16
Trenutačno postoji sedam temeljnih shema ciljanja koje se koriste kao petlje kontrole povratnih informacija (tj. sustavi zatvorene petlje) za stvaranje
različitog broja načina rada ventilatora.1,7,15 S ciljanjem postavljene točke postavljaju se određeni ciljni parametri, kao što su npr. VT ili inspirativni
protok u načinu kontrole glasnoće (VC) ili inspirativni pritisak na računalu, a ventilator ih pokušava isporučiti. Cilj je ovjekovječiti stalni izlaz kako bi
odgovarao stalnom unosu. Ciljanje postavljenih točaka najmanje je složeno od shema ciljanja i pretpostavlja stalnu mehaniku dišnog sustava. To se
vidi u načinima pomoći i kontrole (AC).1,7,15,16 Dvostruko ciljanje događa se kada se ventilator može automatski prebacivati između VCa i računala (ili
obrnuto) tijekom jedne inspiracije na temelju postizanja određenih unaprijed postavljenih parametara kao što su VT. Može se prilagoditi promjenjivim
uvjetima pacijenta i jamči unaprijed postavljeno VT ili vršni inspirativni tlak (PIP).1 To se vidi u potpori tlaka osiguranoj volumenom (VAPS).1,7,15,16 Servo
kontrola je shema ciljanja u kojoj izlaz ventilatora, kao što je tlak, volumen ili protok, automatski slijedi različit ulaz. Podrška ventilatora
proporcionalna je inspirativnom naporu pacijenta. Primjeri uključuju proporcionalnu pomoćnu ventilaciju (PAV), automatsku kompenzaciju cijevi i
neuralno prilagođenu respiratornu pomoć (NAVA).1,7,15,16 Biovarijabilno ciljanje nastaje kada ventilator automatski mijenja inspirativni tlak ili VT na
slučajan način simulirajući tako biološki promjenjivu ventilaciju koja se vidi tijekom normalnog disanja.1 To se vidi s podrškom za promjenjivi tlak.1
Prilagodljivo ciljanje događa se kada ventilator automatski postavlja jedan ili više ciljeva između udisaja kako bi se prilagodio različitim stanjima
pacijenta.1,7,15 Ovo automatsko podešavanje jedne postavljene točke ovjekovječuje drugu zadanu točku koju je odabrao operater, kao što je
podešavanje granice tlaka daha kako bi se zadovoljio operator koji je postavio operater VT cilj tijekom nekoliko udisaja.16 To se vidi s kontrolom
volumena reguliranom tlakom (PRVC).1,7,15,16 Optimalno ciljanje oblik je prilagodljivih shema ciljanja koje omogućuju ventilatoru da postavi točke
skupa volumena i tlaka, čime se omogućuje prilagodba različitim uvjetima pacijenta.7,15,16 To se događa kada ventilator automatski mijenja ciljeve
ventilatorskog uzorka kako bi minimizirao ili maksimizirao neke ukupne karakteristike performansi. Nakon što operater postavi ciljani postotak
volumena minute, omogućuje ventilatoru da izvrši sve naknadne prilagodbe kao odgovor na mehaniku dišnog sustava i trud pacijenta.15,16 Primjer za
to je adaptivna potporna ventilacija (ASV).1,7,15 Inteligentno ciljanje još je jedan oblik prilagodljivih shema ciljanja koji koristi tehnike umjetne
inteligencije, kao što su stručni sustavi temeljeni na pravilima, nejasna logika i umjetne neuronske mreže, a također se može prilagoditi različitim
stanjima pacijenata.1,7 Postoje ograničena randomizirana kontrolna ispitivanja koja procjenjuju upotrebu naprednih shema ciljanja, a superiornost
nije jasno dokazana. Postoji bezbroj komercijalno dostupnih naziva načina rada ventilatora, od kojih većina nije osobito različiti načini rada.
Razumijevanje toga ključno je za odgovarajuće korištenje pravog načina rada ventilatora za optimalnu njegu pacijenata koji bi promicao sigurnost,
udobnost i na kraju oslobođenje.
KLASIFIKACIJA MEHANIČKE VENTILACIJE
N ačini mehaničke ventilacije
Način rada ventilatora opisuje način na koji se daje dah pacijentu kako bi se zadovoljili fiziološki zahtjevi.7 Predloženo je da se način rada ventilatora
stanjima pacijenata.1,7 Postoje ograničena randomizirana kontrolna ispitivanja koja procjenjuju upotrebu naprednih shema ciljanja, a superiornost
Access Provided by:
nije jasno dokazana. Postoji bezbroj komercijalno dostupnih naziva načina rada ventilatora, od kojih većina nije osobito različiti načini rada.
Razumijevanje toga ključno je za odgovarajuće korištenje pravog načina rada ventilatora za optimalnu njegu pacijenata koji bi promicao sigurnost,
udobnost i na kraju oslobođenje.
KLASIFIKACIJA MEHANIČKE VENTILACIJE
N ačini mehaničke ventilacije
Način rada ventilatora opisuje način na koji se daje dah pacijentu kako bi se zadovoljili fiziološki zahtjevi.7 Predloženo je da se način rada ventilatora
može klasificirati određivanjem kontrolne varijable, slijeda daha i sheme ciljanja.7,10 Uključuje varijable koje kontroliraju, pokreću, održavaju i
prekidaju dah (fazne varijable), kao i određuju je li potrebna promjena uzorka daha (uvjetne varijable). Pojava nove generacije respiratora na bazi
mikroprocesora rezultirala je napretkom u pokretanju, praćenju i sigurnosti po cijenu dodatne složenosti i troškova.4,17,18 Pokazalo se da nijedan od
ovih novijih načina rada ne smanjuje pobol ili smrtnost.4,17,18 Slijede neki od uobičajenih konvencionalnih i alternativnih načina respiratorne podrške
koji se koriste u kliničkoj praksi (tablica 18–3).
Table 18–3
Commonly used ventilator modes.
Ventilator Proprietary
Description
Modes Name
Conventional Modes of Ventilation
CMV All breaths are mandatory and delivered at a predetermined frequency and inspiratory time. Ventilator triggers all breaths. CMVVC, CMV

Patients usually require deep sedation or paralysis, or do not have ventilatory drive. This mode has been replaced by the PC
assistcontrol mode.
ACV All breaths are mandatory and delivered at a predetermined minimum frequency. Breaths could be triggered by ventilator A/C VC, A/C

or patient. Preferred mode for primary support in most clinical settings. PC
IMV Breaths are mandatory and delivered by the ventilator at a preset frequency. Mandatory breaths are triggered by the IMVVC, IMV

ventilator. In between mandatory breaths, patient can breathe spontaneously. PC
SIMV Is a form of IMV but differs by ventilator's ability to detect patient effort during preset intervals and delivering a mandatory SIMVVC,

breath is in coordination with (ie, synchronized) patient's effort. If no effort detected, ventilator will deliver a mandatory SIMVPC
breath at the scheduled time (ie, time triggered). SIMV has replaced IMV in clinical practice. Used for primary support and
weaning.
PSV All breaths are spontaneous. Patient determines the respiratory rate, inspiratory time, and VT. Patientventilator synchrony Pressure
is enhanced. Used commonly as a weaning mode but can also be used for primary support or in combination with other support
modes such as SIMV.
DualControl Modes of Ventilation
Dual Pressure or volume delivered is controlled by the ventilator via a feedback loop. Ventilator regulation of the pressure or VAPS or PA

control volume occurs within a breath, ie, intrabreath. VT is guaranteed by switching between PSV and VC. Breaths may be triggered
by patient or ventilator.
Pressure or volume delivered is controlled by the ventilator via a feedback loop. Ventilator regulation of the pressure or VS or VPS
volume occurs breath to breath, ie, interbreath. VT is guaranteed by adjusting PS level. Breaths are all patienttriggered.
Pressure or volume delivered is controlled by the ventilator via a feedback loop. Ventilator regulation of the pressure or PRVC, APV,
volume occurs breath to breath, ie, interbreath. VT is guaranteed by adjusting PC. Breaths may be triggered by patient or Autoflow,
ventilator. VPC or VCV+
Combines dualcontrol, breathtobreath, timecycled (mandatory), and flowcycled (spontaneous) breaths into a single
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility AutoMode
mode. Can switch between PRVC and VS, or PC and PS, or VC and VS. Breaths may be triggered by patient or ventilator.
Pressure or volume delivered is controlled by the ventilator via a feedback loop. Ventilator regulation of the pressure or VS or VPS
Access Provided by:
volume occurs breath to breath, ie, interbreath. VT is guaranteed by adjusting PS level. Breaths are all patienttriggered.
Pressure or volume delivered is controlled by the ventilator via a feedback loop. Ventilator regulation of the pressure or PRVC, APV,
volume occurs breath to breath, ie, interbreath. VT is guaranteed by adjusting PC. Breaths may be triggered by patient or Autoflow,
ventilator. VPC or VCV+
Combines dualcontrol, breathtobreath, timecycled (mandatory), and flowcycled (spontaneous) breaths into a single AutoMode
mode. Can switch between PRVC and VS, or PC and PS, or VC and VS. Breaths may be triggered by patient or ventilator.
Combines dualcontrol, breathtobreath, timecycled (mandatory), and flowcycled (spontaneous) breaths into a single ASV
mode. Ventilator chooses ventilator parameter based on clinician input of IBW and percent minute volume to meet minute
ventilation target while minimizing WOB. Can switch between APC and PS, and SIMVPC and PS. Breaths may be triggered by
patient or ventilator.
Nonconventional Modes of Ventilation
APRV Uses 2 levels of continuous airway pressure, high and low, with intermittent release to the lower level. Patients are able to APRV

take spontaneous breaths during any phase of the respiratory cycle. It is commonly used as an alternative modality in
ARDS patients.
PAV Continuous spontaneous ventilation in which pressure generated is proportional to patient's inspiratory effort (volume PAV

and flow). It enhances patientventilator synchrony.
NAVA Continuous spontaneous ventilation in which pressure generated is proportional to the electrical activity of the NAVA

diaphragm. It enhances patientventilator synchrony.
HFV Generates very small tidal volumes with respiratory rates > 100/min. Has been used in patients with ARDS. HFOV
Generates very small tidal volumes with respiratory rates > 100/min. Has been used in patients with ARDS, bronchopleural HFPV
fistulas, burns with significant airway secretions, and patients with raised ICP.
A/C, assist control; ACV, assist control ventilation; APV, adaptive pressure ventilation; ARDS, acute respiratory distress syndrome; APRV, airway pressure release
ventilation; ASV, adaptive support ventilation; CMV, continuous mandatory ventilation; HFOV, highfrequency oscillatory ventilation; HFPV, highfrequency
percussive ventilation; HFV, highfrequency ventilation; ICP, intracranial pressure; IMV, intermittent mandatory ventilation; NAVA, neurally adjusted ventilatory
assist; PA, pressure augmentation; PAV, proportional assist ventilation; PC, pressure control; PS, pressure support; PSV, pressure support ventilation; SIMV,
synchronized intermittent mandatory ventilation; VAPS, volume assured pressure support; VC, volume control; VCV, volume control ventilation; VPC, variable
pressure control; VPS, variable pressure support; VS, volume support; VT, tidal volume.
Konvencionalni načini respiratorne podrške
Kontinuirana obvezna ventilacija
U CMV načinu rada svi su udisaji obavezni i isporučuju ih ventilator u unaprijed određenom frekvencijskom i inspirativnom vremenu (slika 18–2).
Udisaji mogu biti usmjereni na volumen ili tlak (ili kontrolirani), potaknuti ventilatorom (tj. aktiviranim vremenom), ograničenim tlakom, volumenom ili
protokom te vremenom, protokom, tlakom ili volumenom koji pokreće ventilator.19,20 Pacijenti koji primaju ovaj način rada obično zahtijevaju duboku
sedaciju ili paralizu ili nemaju respiratorni pogon.19 Većina modernih respiratora ne sprječava pacijente da pokrenu dah; stoga je ovaj način rada
zamijenjen načinom A/C.19 U nekim markama ventilatora CMV i A/C načini rada su isti.
Slika 18.2.
Kontinuirana mehanička ventilacija (CMV) pomoću udisaja s kontroliranim tlakom. Svi udisaji su aktivirani ventilatorom kao što je prikazano
odsustvom negativnog otklona na valnom obliku tlaka (gornji valni oblik), ograničenog protoka (srednji valni oblik) i vremenskog ciklusa. Donji valni
oblik prikazuje volumen plime i oseke koji se generira, što može biti promjenjivo na temelju promjena u usklađenosti i otpornosti pacijenta.
Slika 18.2.
Access Provided by:
Kontinuirana mehanička ventilacija (CMV) pomoću udisaja s kontroliranim tlakom. Svi udisaji su aktivirani ventilatorom kao što je prikazano
odsustvom negativnog otklona na valnom obliku tlaka (gornji valni oblik), ograničenog protoka (srednji valni oblik) i vremenskog ciklusa. Donji valni
oblik prikazuje volumen plime i oseke koji se generira, što može biti promjenjivo na temelju promjena u usklađenosti i otpornosti pacijenta.
Podloga za pomoć i kontrolu
U načinu ventilacije za pomoć (ACV), udisaji su obavezni i isporučuju ih ventilator na unaprijed određenoj minimalnoj frekvenciji. Udisaji mogu biti
usmjereni na glasnoću ili tlak (A/C VC ili A/C PC), a jesu ili ventilator, odnosno vrijeme aktivirano na temelju zadane brzine ili se pacijent aktivira
(koristeći protok ili tlak) ovisno o naporu pacijenta i postavljenoj osjetljivosti (slika 18–3). U ovom načinu rada, potpomognuti udisaji (obvezni udisaji
koji se aktiviraju pacijenta) mogu se isporučiti pri unaprijed određenom tlaku ili volumenu između udisaja aktiviranih ventilatorom. Slično CMVu,
udisaji su također ograničeni tlakom, volumenom ili protokom, volumenom, tlakom ili vremenom koje pokreće ventilator.20 ACV je preferirani način
rada u većini kliničkih okruženja, ali uobičajeni problemi s kojima se susreće uključuju respiratornu alkalozu u bolesnika s visokim respiratornim
pogonom, povećani WOB od strane pacijenata ako su osjetljivost i brzina protoka neadekvatno postavljeni i disinkronija kod budnih pacijenata.19,21
Slika 18.3.
Pomoć pri kontroli ventilacije (ACV) pomoću udisaja s kontroliranim volumenom. Neki udisaji su aktivirani strpljivim (prikazani negativnim otklonom
na valnom obliku tlaka [gornji valni oblik]), odnosno potpomognuti, a neki udisaji su aktivirani ventilatorom (prikazani odsustvom negativnog otklona
na valnom obliku tlaka [gornji valni oblik]), odnosno obvezni. Generirani tlak može biti promjenjiv na temelju promjena u sukladnosti i otpornosti
pacijenta, dok protok (srednji valni oblik) i volumen (donji valni oblik) ostaju konstantni.
Povremena obvezna ventilacija i sinkronizirana povremena obvezna ventilacija
U NAČINU IMVa, udisaji su obavezni i isporučuju ih ventilator na određenoj frekvenciji i usmjereni su na volumen ili tlak. Nadalje, obvezni udisaji
aktiviraju se i bicikliraju ventilatorom. Između obveznih udisaja, pacijent može spontano disati na frekvenciji i VT određuje pacijent, bez obzira na
postavljenu frekvenciju ventilatora. Ti spontani udisaji su aktivirani i pacijent bicikliran, a mogu se povećati podrškom za pritisak.22,23,24,25,26 Ipak,
nedostatak koordinacije između spontanih i obveznih udisaja može rezultirati slaganjem daha ako se aktivira obvezni dah prije nego što pacijent
potpuno izdahne spontani dah. SIMV način rada (slika 18–4) je oblik IMVa u kojem se obvezni udisaji isporučuju unaprijed postavljenom
frekvencijom, a pacijent spontano udiše između. Međutim, ako ventilator otkrije trud pacijenta u trenutku aktiviranja obveznog daha, obvezni dah se
daje u koordinaciji (tj. sinkronizirano) s trudom pacijenta, odnosno postaje aktiviran pacijent umjesto aktiviranog ventilatora.19 Ako se u zadanom
intervalu (tj. prozoru sinkronizacije) ne otkrije inspirativan napor od pacijenta u određenom intervalu (tj. prozoru sinkronizacije) u vrijeme predviđeno
obveznim dahom, tada će ventilator pružiti vrijeme aktivirano obveznim dahom. Moderni respiratori pružaju SIMV, a ne IMV. Ovaj način ventilacije
U NAČINU IMVa, udisaji su obavezni i isporučuju ih ventilator na određenoj frekvenciji i usmjereni su na volumen ili tlak. Nadalje, obvezni udisaji
Access Provided by:
aktiviraju se i bicikliraju ventilatorom. Između obveznih udisaja, pacijent može spontano disati na frekvenciji i VT određuje pacijent, bez obzira na
postavljenu frekvenciju ventilatora. Ti spontani udisaji su aktivirani i pacijent bicikliran, a mogu se povećati podrškom za pritisak.22,23,24,25,26 Ipak,
nedostatak koordinacije između spontanih i obveznih udisaja može rezultirati slaganjem daha ako se aktivira obvezni dah prije nego što pacijent
potpuno izdahne spontani dah. SIMV način rada (slika 18–4) je oblik IMVa u kojem se obvezni udisaji isporučuju unaprijed postavljenom
frekvencijom, a pacijent spontano udiše između. Međutim, ako ventilator otkrije trud pacijenta u trenutku aktiviranja obveznog daha, obvezni dah se
daje u koordinaciji (tj. sinkronizirano) s trudom pacijenta, odnosno postaje aktiviran pacijent umjesto aktiviranog ventilatora.19 Ako se u zadanom
intervalu (tj. prozoru sinkronizacije) ne otkrije inspirativan napor od pacijenta u određenom intervalu (tj. prozoru sinkronizacije) u vrijeme predviđeno
obveznim dahom, tada će ventilator pružiti vrijeme aktivirano obveznim dahom. Moderni respiratori pružaju SIMV, a ne IMV. Ovaj način ventilacije
korišten je i za primarnu potporu, kao i za odvikavanje od mehaničke ventilacije, iako postoje dokazi koji sugeriraju da njegova uporaba kao način
odbića može pridonijeti produljenom vremenu odvikavanja.17 Osim toga, dovedena je u pitanje pretpostavka da obvezni udisaji SIMVa omogućuju
odmor dišnim mišićima.27,28 Smatra se da budući da respiratorni centar ne predviđa kada će respirator isporučiti sljedeći dah, nastavlja pružati svoju
snagu i stimulirati aktivnost dišnih mišića čak i tijekom mehanički generiranih ili podržanih udisaja. Stoga pacijent na kraju izvodi onoliko WOBa
spontano kao i kod respiratora generiranih ili podržanih udisaja.
Slika 18.4.
Sinkronizirana povremena mehanička ventilacija (SIMV) koja prikazuje oba obvezna udisaja kontrolirana volumenom koje pokreće ventilator na
zadanoj frekvenciji i spontane dahe podržane pritiskom koje je pokrenuo pacijent između obveznih udisaja.
Ventilacija potpore tlaku
Ventilacija za potporu tlaku (PSV; Slika 18.5.) je spontani respiratorni način rada u kojem pacijentovom inspirativnom naporu pomaže ventilator do
unaprijed određene inspirativne razine tlaka. Svaki dah je pacijent aktiviran, tlak ograničen, a protok bicikliran, tako da pacijent određuje frekvenciju,
inspirativno vrijeme i VT i time se poboljšava sinkronija pacijenta i ventilatora.26,29,30 Ovaj se način rada često miješa s ventilacijom računala koja je
aktivirana pacijent ili ventilator, ograničena tlakom i vremenskim ciklusom (slika 18–2). Inspiracija u PSVu prestaje kada se vršna inspirativna brzina
protoka smanji na unaprijed određenu minimalnu razinu (npr. 5 L / min) ili postotak početnog inspirativnog protoka (npr. 25%).19,31 WOB povezan s
ovim načinom rada je funkcija odabrane razine tlaka, tako da više razine pružaju više respiratorne podrške i smanjuju radno opterećenje dišnih
mišića.19 To se obično koristi kao način odvikavanja, ali se može koristiti i za primarnu podršku ili u kombinaciji s drugim načinima rada, kao što je
SIMV.29,31 Ne smije se koristiti u bolesnika s nestabilnim respiratornim pogonom.
Slika 18.5.
Ventilacija za potporu tlaku (PSV) u kojoj su svi udisaji spontani, a pacijentovom inspirativnom naporu pomaže ventilator do unaprijed određene
inspirativne razine tlaka. Svaki dah je pacijent aktiviran, ograničen tlakom, a protok se pokreće; tako pacijent određuje respiratornu frekvenciju,
inspirativno vrijeme i volumen plime i oseke.
Slika 18.5.
Access Provided by:
Ventilacija za potporu tlaku (PSV) u kojoj su svi udisaji spontani, a pacijentovom inspirativnom naporu pomaže ventilator do unaprijed određene
inspirativne razine tlaka. Svaki dah je pacijent aktiviran, ograničen tlakom, a protok se pokreće; tako pacijent određuje respiratornu frekvenciju,
inspirativno vrijeme i volumen plime i oseke.
Alternativni načini respiratorne podršk e
Promjene u ventilacijskoj potpori i dalje nastaju kao rezultat mikroprocesorske kontrole mehaničkih ventilatora. To je dovelo do proizvodnje uređaja
koji su sve složeniji. Neki od češćih alternativnih načina rada ukratko su opisani u nastavku.
Načini dvostruke kontrole
Dvostruka kontrola je način ventilacije u kojem isporučeni tlak ili volumen kontrolira ventilator putem povratne petlje.32 Regulacija ventilatora tlaka ili
volumena može se pojaviti u dahu, odnosno intrabreathu ili od daha do daha, odnosno interbreatha. U prvom se ventilator tijekom daha prebacuje s
računala na VC, dok u drugom ventilator funkcionira u PS ili PC načinu rada, podešavajući ograničenje tlaka kako bi automatski održavao unaprijed
određeno VT.32
VAPS ili povećanje tlaka koristi dvostruku kontrolu unutar jednog daha. Dah može biti aktiviran pacijentom ili aktiviran ventilator. Nakon što se
pokrene dah, ventilator pokušava doći do unaprijed određenog cilja tlaka, odnosno PS postavke. Ovaj dio daha je dio s ograničenim tlakom. Kako se
postiže razina tlaka, ventilator određuje adekvatnost VT isporučuje se pacijentu usporedbom isporučenog volumena s unaprijed određenim VT. Ako
ventilator osjeti da je to željeno VT neće se doći do nje, nastavlja se inspiracija (tj. povećanje inspirativnog vremena [TJa]) prema postavljenom vršnom
toku, pri čemu se dah mijenja iz tlaka ograničenog na način rada s ograničenim volumenom. To osigurava da se unaprijed određeni volumen
isporučuje pacijentu.19,32 Međutim, ako je isporučeno VT i unaprijed određen VT isti su, dah ostaje u PS načinu rada i pokreće se protokom. Slijedom
toga, VAPS kombinira visok početni protok daha s ograničenim tlakom s konstantnom isporukom volumena daha s ograničenim volumenom.
Ventilacija za potporu volumenu (VS) ili ventilacija za potporu promjenjivom tlaku koristi dvostruku kontrolu od daha do daha (slika 18–6). Udisaji su
ograničeni tlakom i ciklusa protoka i sve ih pokreće pacijent.19 Ventilator održava VT podešavanjem PSa, tj. VT koristi se kao kontrola povratnih
informacija za kontinuirano podešavanje razine potpore tlaku za sljedeći dah.33 Budući da su svi udisaji PS udisaji, vožnja biciklom nastaje kada
protok padne manje od 25% vršne vrijednosti.33 To je kombinacija pozitivnih atributa PSVa s konstantnim minutnim volumenom i VT vidi se s
ventilacijom kontroliranom volumenom (VCV).
Slika 18.6.
Ventilacija za potporu volumenu (VS) u kojoj pacijent pokreće sve udisaje i podržava pritisak. Konstantni volumen plime i oseke održava se
ventilatorom podešavanjem razine potpore tlaku, odnosno potpore promjenjivom tlaku.
Slika 18.6. Access Provided by:
Ventilacija za potporu volumenu (VS) u kojoj pacijent pokreće sve udisaje i podržava pritisak. Konstantni volumen plime i oseke održava se
ventilatorom podešavanjem razine potpore tlaku, odnosno potpore promjenjivom tlaku.
PRVC koristi dvostruku kontrolu od daha do daha (slika 18–7). Također je opisan kao adaptivna ventilacija tlaka, automatski protok, VCV +, kontrola
promjenjivog tlaka, iako postoje male tehničke razlike.10,33 Udisaji su ventilator ili pacijenti aktivirani, tlak ograničen, a vrijeme biciklirano. U ovom
načinu ventilacije, VT koristi se kao mehanizam kontrole povratnih informacija (uvjetna varijabla) za kontinuirano podešavanje granice tlaka.10,32 U
početku se isporučuje niz testnih udisaja kako bi se odredio inspirativni tlak potreban, na temelju pacijentove respiratorne mehanike, za isporuku
željenog željenog VT unutar odabranog TJa.29 Ovaj način rada održava minimalni vršni tlak koji pruža konstantu unaprijed određenu VT i automatsko
smanjenje inspirativnog pritiska kako se pacijentovi napori povećavaju ili se poboljšavaju mehanika pluća. Suprotno tome, povećanje inspiratornog
tlaka dogodit će se na sljedećem dahu ako promjena mehanike pluća ili napora pacijenta uzrokuje VT isporučeno ispod cilja VT.29,32 Glavna prednost
ovog načina rada je u tome što ventilator može prilagoditi inspirativni protok prema zahtjevu pacijenta uz održavanje stalnog volumena minimalne
minute, čineći tako ovaj način rada ugodnijim za pacijenta. Suprotno tome, ventilacija s fiksnom minutom može rezultirati alveolarnom
preraspodjelom suočena s različitom sukladnošću pluća.34
Slika 18.7.
Kontrola volumena regulirana tlakom (PRVC) (tj. adaptivna ventilacija tlaka) u kojoj udisaje trenutno pokreće ventilator, a ne pacijent. Ventilator
podešava ograničenje tlaka na temelju pacijentove respiratorne mehanike kako bi zajamčio ciljani volumen plime i oseke.
AutoMode ventilacija kombinira dvostruka kontrolna daha za dah za dah u ciklusu (PRVC) s dvostrukim kontrolnim udisajima protoka koji se daju
dahom u dah (VS) u jedan način rada. U ovom načinu rada ventilator se može prebaciti s PRVC na VS ili obrnuto na temelju toga jesu li udisaji obvezni
(vrijeme pokrenuto, tlak ograničeno i vremenski ciklus) ili spontano (pacijent je aktiviran, ograničen tlakom i ciklusom protoka). Na sličan način, ovaj
način rada također se može prebaciti s PS na računalo (slika 18–8) ili s VS na VC ako pacijent ne može održati spontano disanje i zahtijeva obvezno
disanje.32,35
Slika 18.8.
AutoMode ventilacija koja kombinira kontrolu tlaka i potporu tlaku u jedan način rada. Ventilator se može prebaciti s kontrole tlaka na potporu tlaku ili
obrnuto na temelju toga jesu li udisaji obvezni (vrijeme aktivirano, ograničeno tlakom i vremenski ciklus) ili spontani (pacijent se aktivirao, ograničen
AutoMode ventilacija kombinira dvostruka kontrolna daha za dah za dah u ciklusu (PRVC) s dvostrukim kontrolnim udisajima protoka koji se daju
dahom u dah (VS) u jedan način rada. U ovom načinu rada ventilator se može prebaciti s PRVC na VS ili obrnuto na temelju toga jesu li udisaji obvezni
Access Provided by:
(vrijeme pokrenuto, tlak ograničeno i vremenski ciklus) ili spontano (pacijent je aktiviran, ograničen tlakom i ciklusom protoka). Na sličan način, ovaj
način rada također se može prebaciti s PS na računalo (slika 18–8) ili s VS na VC ako pacijent ne može održati spontano disanje i zahtijeva obvezno
disanje.32,35
Slika 18.8.
AutoMode ventilacija koja kombinira kontrolu tlaka i potporu tlaku u jedan način rada. Ventilator se može prebaciti s kontrole tlaka na potporu tlaku ili
obrnuto na temelju toga jesu li udisaji obvezni (vrijeme aktivirano, ograničeno tlakom i vremenski ciklus) ili spontani (pacijent se aktivirao, ograničen
tlak i protok bicikliran). Ako pacijent ne može izdržati spontano disanje, dostavljaju se obvezni udisaji.
Nekonvencionalni načini respiratorne podrške
Ventilacija za oslobađanje tlaka dišnih putova
Ventilacija za ispuštanje tlaka dišnih putova (APRV) je način rada s ograničenim tlakom (protok bicikliran u nekim markama ventilatora) (slika 18–9)
koji koristi visoku kontinuiranu razinu tlaka u dišnim putevima (Pvisok) s povremenim otpuštanjem na nisku kontinuiranu razinu tlaka dišnih putova
(Pnizak).36,37 Pacijenti mogu spontano disati u obje faze respiratornog ciklusa, odnosno tijekom Pvisok i Pnizak.36 Vrijeme provedeno u Pvisok (Tvisok)
obično je duži od TJa u konvencionalnoj ventilaciji, čime se promiče odgovarajuće regrutiranje alveolara i oksigenacija. Međutim, kratko periodično
izdanje izdisaja na Pnizak osim pacijentove sposobnosti spontanog disanja omogućuju adekvatnu ventilaciju. VT generirana je funkcija usklađenosti
pluća, otpora dišnih putova, periodičnosti i trajanja faze otpuštanja.38 Nedavno je nekoliko studija i uvodnika dovelo u pitanje korisnost i sigurnost
spontanog disanja u okruženju ARDSa.39
Slika 18.9.
Ventilacija za oslobađanje tlaka dišnih putova (APRV) koja je način rada s ograničenim tlakom i vremenskim ciklusom koji koristi visoku i nisku razinu
kontinuiranog tlaka dišnih putova s povremenim otpuštanjem između njih dvoje. Kao što se vidi na ovoj slici, pacijenti mogu spontano disati u obje
faze ventilacijskog ciklusa koji poboljšava oksigenaciju i daljnje regrutiranje pluća. Međutim, ta sposobnost također povećava rizik od proizvodnje
većih količina plime i oseke nego što bi se konvencionalno preporučilo.
Ventilacija za oslobađanje tlaka dišnih putova (APRV) koja je način rada s ograničenim tlakom i vremenskim ciklusom koji koristi visoku i nisku razinu
Access Provided by:
kontinuiranog tlaka dišnih putova s povremenim otpuštanjem između njih dvoje. Kao što se vidi na ovoj slici, pacijenti mogu spontano disati u obje
faze ventilacijskog ciklusa koji poboljšava oksigenaciju i daljnje regrutiranje pluća. Međutim, ta sposobnost također povećava rizik od proizvodnje
većih količina plime i oseke nego što bi se konvencionalno preporučilo.
Proporcionalna pomoćna ventilacija
PAV je respiratorni način rada koji pojačava trud pacijenta bez nametanja unaprijed određenih ciljeva kao što su protok ili volumen.40,41 Ventilator
primjenjuje pritisak razmjerno inspirativnom naporu pacijenta.42,43,44 Za razliku od PSVa gdje je inspirativni tlak koji pruža ventilator konstantan, s
PAVom, ventilator pruža dinamičku inspirativnu pomoć tlaku u linearnoj proporciji s protokom i volumenom koji generira pacijent kao rezultat tlaka
koji stvaraju dišni mišići. Tlak primijenjen na ventilator povećava se i smanjuje prema udjelu truda pacijenta, a to rezultira boljom sinkronizacijom
pacijenta i ventilatora.19 Ventilator pojačava trenutni napor pacijenta, a pacijentu ostavlja potpunu autonomiju nad uzorkom disanja (kao što su plimni
volumen, inspirativno i izdisajno trajanje i protok) pacijentu. Udio pružene pomoći određen je kontinuiranim izračunom otpornih i elastičnih
opterećenja, a to je pojačano kako bi se pomoglo pacijentu.19 Stoga sustav funkcionira pozitivnim povratnim informacijama (tj. mehaničkim
istovarom). U ovom načinu rada odabire se proporcionalnost između primijenjenog tlaka i protoka i volumena, a to određuje veličinu smanjenja i
otpornih i elastičnih opterećenja s kojima se suočavaju inspirativni mišići. Nužnost točnih mjerenja otpornosti dišnih putova i elastance dišnog sustava
ograničenja su uporabe PAVa. Međutim, razvoj PAVa s prirastom podesivim opterećenjem (PAV+) možda je to riješio, čime je olakšana šira klinička
uporaba.45,46
Prilagodljiva potporna ventilacija
ASV je način ventilacije usmjeren na zatvorenu petlju usmjeren na pritisak s optimalnim shemama ciljanja za VT, brzina disanja i V̇E, kao odgovor na
promjene u respiratornoj mehanici i spontanom disanju (slika 18–10).47 Ventilator određuje predviđeno V̇E (tj. 0,1 L/kg/min) na temelju idealne
tjelesne težine pacijenta (IBW) i procijenjenog mrtvog prostora (tj. 2,2 mL/kg), što predstavlja 100% minutnu ventilaciju.10,48 Kliničar zatim unosi ciljani
postotak minutne ventilacije (%MinVol) koji će ventilator podržati. Nakon toga, ventilator automatski koristi Otisovu jednadžbu za predviđanje VT i
optimalna frekvencijska (f) kombinacija koja minimizira WOB.49 Cilj VT izračunava se kao V̇E/f. Ako pacijent ulaže respiratorne napore, ASV isporučuje
PS udisaje (aktivirani pacijent, ciljani tlak i protok bicikliran), te može samo prilagoditi inspirativnu razinu tlaka i time samo prilagoditi inspirativnu
razinu tlaka i time VT, kako bi se zadržao cilj V̇E. Međutim, u nedostatku respiratornih napora, ASV pruža adaptivne udisaje kontrolirane tlakom
(aktivirani ventilator, ciljani tlak i vremenski ciklus) uz zadržavanje cilja V̇E tako što ćete moći prilagoditi oboje VT i f.10,47,50 Ventilator će kontinuirano
nadzirati WOB u odnosu na odabrani %MinVol, podešavanjem vršnog tlaka, VT, i f u skladu s tim. ASV se koristi za odvikavanje jer progresivno i
automatski smanjuje inspirativni tlak kako se pacijentova respiratorna mehanika poboljšava i svi udisaji ostaju spontani.51
Slika 18.10.
Prilagodljiva potporna ventilacija (ASV). Ventilator određuje predviđenu minutnu ventilaciju (V̇E), na temelju idealne tjelesne težine pacijenta (IBW) koja
predstavlja 100% minutnu ventilaciju i kliničar odlučuje o ciljanom postotku minutne ventilacije (%MinVol) koju će respirator podržati. Ako pacijent
ulaže respiratorne napore, ASV daje dahe za potporu tlaku (pacijent se aktivira, ciljani tlak i ciklus protoka). Međutim, u nedostatku respiratornih
(aktivirani ventilator, ciljani tlak i vremenski ciklus) uz zadržavanje cilja V̇E tako što ćete moći prilagoditi oboje VT i f.10,47,50 Ventilator će kontinuirano
Access Provided by:
nadzirati WOB u odnosu na odabrani %MinVol, podešavanjem vršnog tlaka, VT, i f u skladu s tim. ASV se koristi za odvikavanje jer progresivno i
automatski smanjuje inspirativni tlak kako se pacijentova respiratorna mehanika poboljšava i svi udisaji ostaju spontani.51
Slika 18.10.
Prilagodljiva potporna ventilacija (ASV). Ventilator određuje predviđenu minutnu ventilaciju (V̇E), na temelju idealne tjelesne težine pacijenta (IBW) koja
predstavlja 100% minutnu ventilaciju i kliničar odlučuje o ciljanom postotku minutne ventilacije (%MinVol) koju će respirator podržati. Ako pacijent
ulaže respiratorne napore, ASV daje dahe za potporu tlaku (pacijent se aktivira, ciljani tlak i ciklus protoka). Međutim, u nedostatku respiratornih
napora, kao na ovoj slici, ASV isporučuje adaptivne udisaje pod kontrolom tlaka (APC) (aktivirani ventilator, ciljani tlak i vremenski ciklus) kako bi
održao cilj V̇E.
Neuralno prilagođena respiratorna pomoć
NAVA je način rada ventilatora pri čemu se na otvor dišnih putova primjenjuje pozitivan tlak razmjerno električnoj aktivnosti dijafragme (EAdi).52,53 Ova
dijafragmalna aktivnost izravno je povezana s impulsom freničnih živaca. Posebno dizajniran kateter jednjaka s više elektroda umetnut je za
prikupljanje EAdija.54 Korištenje EAdija za procjenu izlaza respiratornog centra treba integritet respiratornog centra, frenskog živca i
neuromuskularnog spoja kako bi bio netaknut, a pretpostavlja da je dijafragma primarni inspirativni mišić. Ovu dijafragmalsku električnu aktivnost
preuzima elektroda i djeluje kao okidač za dah za potporu tlaku koji će isporučiti ventilator (slika 18–11). Tlak koji isporučuje ventilator izračunava se
množenjem EAdija s faktorom proporcionalnosti koji se naziva "razina NAVA e" (izražen kao cm H2O/μV). U konačnici, tlak koji isporučuje ventilator
biciklira se jer EAdi pada na 40% do 70% vrha do kojeg je EAdi dosegao tijekom inspiracije.52,53 Za NAVA se kaže da predstavlja prvi oblik
potpomognute ventilacije u kojem respiratorni centar pacijenta može preuzeti potpunu kontrolu veličine i vremena pružene mehaničke potpore,
unatoč promjenama respiratornog pogona, mehanike i mišićne funkcije. To rezultira boljom sinkronizacijom pacijenta i ventilatora, smanjenjem rizika
od iatrogene hiperinflacije, respiratorne alkaloze i hemodinamičkog oštećenja.52,53
Slika 18.11.
Neuralno prilagođena respiratorna pomoć (NAVA) u kojoj se isporučuje pozitivan tlak razmjerno električnoj aktivaciji dijafragme (EAdi). Respiratorna
podrška počinje kada se neuronski pogon do dijafragme počne povećavati, tako da kako EAdi postupno raste, inspirativni tlak dišnih putova također
raste proporcionalno. Isporučeni tlak postiže se množenjem EAdija s faktorom proporcionalnosti koji se naziva "razina NAVA" (kod ovog pacijenta: 1,6
cm H2O/μV). Tlak koji isporučuje ventilator je isključen jer EAdi prekidaju respiratorni centri.
Neuralno prilagođena respiratorna pomoć (NAVA) u kojoj se isporučuje pozitivan tlak razmjerno električnoj aktivaciji dijafragme (EAdi). Respiratorna
Access Provided by:
podrška počinje kada se neuronski pogon do dijafragme počne povećavati, tako da kako EAdi postupno raste, inspirativni tlak dišnih putova također
raste proporcionalno. Isporučeni tlak postiže se množenjem EAdija s faktorom proporcionalnosti koji se naziva "razina NAVA" (kod ovog pacijenta: 1,6
cm H2O/μV). Tlak koji isporučuje ventilator je isključen jer EAdi prekidaju respiratorni centri.
Visokofrekventna ventilacija
Visokofrekventna ventilacija (HFV) je mehanička respiratorna tehnika koja koristi brzinu disanja veću od 100 udisaja / min zajedno s stvaranjem malih
VT, koje su manje od tradicionalnih procjena anatomskog i fiziološkog mrtvog prostora i kreću se od približno 1 do 5 mL/kg.55,56 Postoje tri vrste HFVa,
ali dvije vrste o kojima se raspravlja su visokofrekventna oscilatorna ventilacija (HFOV) i visokofrekventna udaraljkaška ventilacija (HFPV) čiji su valni
oblici prikazani na slici 18–12. Za razliku od konvencionalne ventilacije u kojoj se transport plina odvija masovnom isporukom plina, u literaturi su
opisani daljnji teorijski mehanizmi za koje se vjeruje da poboljšavaju izmjenu plina u tim oblicima HFVa i uključuju asimetrične profile brzine, uzdužnu
(Taylor) disperziju, pendelluft, kardiogeno miješanje i molekularnu difuziju.55,57,58 Postojao je interes za uporabu HFVa kod teškog hipoksimijskog
respiratornog zatajenja, međutim, studije nisu pokazale korist od smrtnosti kod odraslih pacijenata.
Slika 18.12.
Valni oblici koji se mogu generirati u visokofrekventnoj oscilatornoj ventilaciji (HFOV) u odnosu na visokofrekventnu udaraljku (HFPV). S HFPVom se
male količine isporučuju postupno s planiranim prekidima koji rezultiraju stvaranjem visokofrekventnih i niskofrekventnih ciklusa. Grubo je opisan
kao amalgam HFOVa i udisaja pod kontrolom tlaka u jedan.
HFOV karakterizira generacija malih VT kao rezultat oscilacija pristranog protoka plina koji rezultira zamahom tlaka unutar dišnih putova na
frekvencijama od 3 do 15 Hz (obično 3–6 Hz u odraslih). Ove promjene tlaka mogu biti značajne proksimalno, ali postaju oslabljene kako dosežu
distalne dišne putove i alveole što rezultira niskim VT. Oscilacije proizvode oscilatorna dijafragma/klipna pumpa, a rezultiraju aktivnom inspirativnom i
izdisajnom fazom. Brze oscilacije plina isporučuju se pri tlakovima iznad i ispod konstantnog srednjeg tlaka dišnih putova (mPaw), koji osim udjela
nadahnutog kisika (FIO)2), odrediti razinu oksigenacije. Ventilacija je, s druge strane, izravno povezana s tlačnom amplitudom oscilacija (ΔP); to jest,
stupanj pomaka oscilatornom dijafragmom/klipnom pumpom, ali obrnuto povezan s postavljenom frekvencijom.59 Kombinirani učinci visokog mPaw
a i malog VT potencijalno rezultirati poboljšanim zapošljavanjem alveola i razmjene plina s povezanim smanjenim rizikom od prekomjernog
rasta.60,61,62 Zbog niske VT generiran, smatra se da štiti pluća. Koristi se prvenstveno u bolesnika s ARDSom kod kojih konvencionalne respiratorne
strategije nisu uspjele. Međutim, nedavna ispitivanja pokazala su da ima ograničenu korist za liječenje tih pacijenata.63,64
frekvencijama od 3 do 15 Hz (obično 3–6 Hz u odraslih). Ove promjene tlaka mogu biti značajne proksimalno, ali postaju oslabljene kako dosežu
Access Provided by:
distalne dišne putove i alveole što rezultira niskim VT. Oscilacije proizvode oscilatorna dijafragma/klipna pumpa, a rezultiraju aktivnom inspirativnom i
izdisajnom fazom. Brze oscilacije plina isporučuju se pri tlakovima iznad i ispod konstantnog srednjeg tlaka dišnih putova (mPaw), koji osim udjela
nadahnutog kisika (FIO)2), odrediti razinu oksigenacije. Ventilacija je, s druge strane, izravno povezana s tlačnom amplitudom oscilacija (ΔP); to jest,
stupanj pomaka oscilatornom dijafragmom/klipnom pumpom, ali obrnuto povezan s postavljenom frekvencijom.59 Kombinirani učinci visokog mPaw
a i malog VT potencijalno rezultirati poboljšanim zapošljavanjem alveola i razmjene plina s povezanim smanjenim rizikom od prekomjernog
rasta.60,61,62 Zbog niske VT generiran, smatra se da štiti pluća. Koristi se prvenstveno u bolesnika s ARDSom kod kojih konvencionalne respiratorne
strategije nisu uspjele. Međutim, nedavna ispitivanja pokazala su da ima ograničenu korist za liječenje tih pacijenata.63,64
HFPV je respiratorni način rada s ograničenim tlakom, reguliran protokom i vremenskim ciklusom koji pruža niz visokofrekventnih (200900 ciklusa /
min) malih količina na kondenzacijski postupni način slaganja koji rezultira stvaranjem niskofrekventnih (4–30 ciklusa / min) konvektivnih ciklusa
disanja ograničenih tlakom (slika 18–13).62,65,66,67 Izmjena plina je funkcija udaraljkaške frekvencije, takva da se u prosječnim udaraljkama
frekvencije (500600 ciklusa / min) povećavaju oksigenacija i ventilacija, dok se niske frekvencije udaraljki manje od 500 ciklusa / min mogu koristiti u
bolesnika s duboko usađenim izlučevinama kako bi se poboljšao razmak.62,67,68,69 Međuigra njegovih kontrolnih varijabli (tj. inspirativno i izdisajno
vrijeme, frekvencija udaraljki, PIP, pulsatilni protok i PEEP) pojedinačno ili u kombinaciji, igraju ulogu u određivanju mPawa i stupnja izmjene
plina.62,67,69 HFPV se koristi kao modalitet spašavanja u bolesnika s teškim hipoksimičnim respiratornim zatajenjem, poput onih s ARDSom kod kojih
konvencionalne strategije respiratora nisu uspjele. Također se koristi kod pacijenata koji imaju tendenciju da imaju značajnu količinu izlučevina i
krhotina dišnih putova zbog pulsatilnog mehanizma protoka. Postoji oskudnost literature s obzirom na njezinu uporabu i nije dokazano da dovodi do
smanjenja smrtnosti.
Slika 18.13.
Visokofrekventna udaraljkaška ventilacija u kojoj su udisaji ograničeni tlakom, regulirani protokom i vremenski ciklusirani, ali se isporučuju na visokoj
frekvenciji (u ovom slučaju 655 ciklusa / min) s vrlo malim količinama. Te se količine isporučuju na konsekutivan postupni način slaganja što rezultira
stvaranjem niskofrekventnih (u ovom slučaju 14 ciklusa /min) konvektivnih ciklusa disanja ograničenog tlakom. Izmjena plina je funkcija frekvencije
udaraljki. Međuigra njegovih kontrolnih varijabli igra ulogu u određivanju mPawa i stupnja izmjene plina. 1. Povremeni planirani prekidi koji
označavaju kraj inspiracije i početak isteka. 2. Zahtijevajte kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova (CPAP). 3. Pulsatilni protok tijekom inspiracije pri
595 ciklusa / min. 4. Konvektivni dah s ograničenim tlakom s niskofrekventnim ciklusom pri 14 ciklusa / min. Oscilatorni CPAP. 6. Jedan udaraljkaški
dah.
Pridošlica mehaničkoj ventilaciji
Neventilatacijske strategije koje su korištene zajedno s mehaničkom ventilacijom bilo za poboljšanje oksigenacije, udobnosti pacijenata ili održavanje
drugih ciljeva mehaničke ventilacije, uključuju sklono pozicioniranje, ekstrakorporalna membranska oksigenacija koja se naziva i ekstrakorporalno
održavanje života, korištenje neuromuskularnih sredstava za blokiranje ili udahnutih vazodilatatora.70,71,72,73,74,75
NADZOR TIJEKOM MEHANIČKE VENTILACIJE
Plućna mehanika obično se procjenjuje tijekom mehaničke ventilacije. To je ključno za praćenje tijeka plućne bolesti, pružanje odgovarajuće
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 76
respiratorne podrške uz minimiziranje iatrogenih učinaka i određivanje vremena prekida mehaničke ventilacije. Brza tehnika okluzije dišnih putova
najčešće je korištena metoda za mjerenje plućne mehanike.77,78
Access Provided by:
Neventilatacijske strategije koje su korištene zajedno s mehaničkom ventilacijom bilo za poboljšanje oksigenacije, udobnosti pacijenata ili održavanje
drugih ciljeva mehaničke ventilacije, uključuju sklono pozicioniranje, ekstrakorporalna membranska oksigenacija koja se naziva i ekstrakorporalno
održavanje života, korištenje neuromuskularnih sredstava za blokiranje ili udahnutih vazodilatatora.70,71,72,73,74,75
NADZOR TIJEKOM MEHANIČKE VENTILACIJE
Plućna mehanika obično se procjenjuje tijekom mehaničke ventilacije. To je ključno za praćenje tijeka plućne bolesti, pružanje odgovarajuće
respiratorne podrške uz minimiziranje iatrogenih učinaka i određivanje vremena prekida mehaničke ventilacije.76 Brza tehnika okluzije dišnih putova
najčešće je korištena metoda za mjerenje plućne mehanike.77,78
Mjerenje vršnih i visoravni tlakova
Mjerenje vršnih (PIP) i visoravni (Pplat) tlaka (slika 18–14) može dati vrijedne informacije o dišnim putevima (otporu) pacijenta i sukladnosti dišnog
sustava. Preporučuje se redovito mjerenje tih pritisaka, osobito kada dođe do promjene stanja pacijenta. Kod mehanički ventiliranog pacijenta, cijevi
ventilatora spojene su putem endotrahealne cijevi na dišne puteve pacijenta. Ove komponente su odgovorne za otporna svojstva dišnog sustava.
Pluća i stijenka prsnog koša odgovorni su za elastična svojstva dišnog sustava (slika 18–15a).79 Kada se pacijentu isporuči dah, pacijent i ventilator
moraju prevladati otpornost dišnih putova i elastance dišnog sustava. Na kraju isporuke VT, bilježi se maksimalni tlak. Ovo je PIP (slika 18.15.b),79 i
odražava pritisak koji se mora razviti kako bi se prevladao otpor dišnih putova i proširila pluća i stijenke prsnog koša, odnosno PIP odražava otpornost
dišnih putova + usklađenost dišnog sustava. Na kraju inspiracije, kada se uvede završna inspirativna stanka, postiže se noviji niži tlak. To se zove Pplat
(slika 15c).79 Plat se mjeri u stanju bez protoka. Budući da je otpor dišnih putova ovisan o protoku, on (otpor dišnih putova) bit će 0 cm H2O/L/s u
stanju bez protoka. Dakle, Pplat odražava samo stanje usklađenosti dišnog sustava (CRS), odnosno Pplat je proporcionalan CRS i izražava se kao76:
CRS = VT/(Pplat – ukupni PEEP)
Nadalje, PIP Pplat odražava otpor dišnih putova. Otpor dišnih putova (RJa) tijekom nadahnuća može se izraziti kao76,80:
RJa = (PIP – Pplat)/V̇Ja
gdje V̇Ja je inspirativni tok.
Slika 18.14.
Grafički prikaz vršnog inspirativnog tlaka (PIP) i tlaka visoravni (Pplat). PIP je maksimalni tlak dišnih putova izmjeren na kraju inspiracije i predstavlja
pritisak potreban za prevladavanje elastičnih i otpornih sila dišnog sustava. Primjena brze krajnje inspirativne okluzije kod pasivno ventiliranog
pacijenta rezultira prekidom stalnog protoka plina s naknadnim brzim padom s PIPa na Pplat, što predstavlja usklađenost pluća. Razlika između PIPa
i Pplata predstavlja pritisak izgubljen u prevladavanju otpora protoku plina unutar dišnih putova. Nadmorske visine u PIPu ili PIPu i Pplatu pomažu u
utvrđivanju ima li pacijent prvenstveno problema s dišnim putevima u odnosu na problem usklađenosti.
Slike 18–15
Dijelovi od a do c pokazuju kako se generira vršni inspirativni tlak (PIP) kako bi se prevladala i otporna i elastična opterećenja, značajke koje mogu
uzrokovati nadmorsku visinu u PIPu i kako se tlak na visoravni dobiva izvođenjem inspirativnog manevra držanja. (Reproducirano uz dopuštenje
Raoof S, Khan F: Priručnik za mehaničku ventilaciju. Philadelphia: Američki liječnički fakultet; 1998.)
Access Provided by:
Slike 18–15
Dijelovi od a do c pokazuju kako se generira vršni inspirativni tlak (PIP) kako bi se prevladala i otporna i elastična opterećenja, značajke koje mogu
uzrokovati nadmorsku visinu u PIPu i kako se tlak na visoravni dobiva izvođenjem inspirativnog manevra držanja. (Reproducirano uz dopuštenje
Raoof S, Khan F: Priručnik za mehaničku ventilaciju. Philadelphia: Američki liječnički fakultet; 1998.)
Kliničke primjene ovih mjerenja tlaka tabelirane su u tablici 18.–4.
Table 18–4
Applications of peak and plateau pressures.
Access Provided by:
Kliničke primjene ovih mjerenja tlaka tabelirane su u tablici 18.–4.
Table 18–4
Applications of peak and plateau pressures.
Clinical Condition PIP Pplat Finding
Deterioration of High Normal Airway resistance problem

respiratory status
Deterioration of High Elevated Respiratory system elastance problem from the lung (pulmonary edema, pneumothorax, ARDS, lung

respiratory status contusion), chest wall or abdominal compartment (obesity, ascites, chest wall deformities) or both
Deterioration of High Elevated Determination of the pleural pressure may assist in determining the transpulmonary pressure in cases

respiratory status where Pplat may be falsely elevated
Determination of — — Equal to PIPPplat to overcome airways resistance
pressure support
level
ARDS patients — < 30 cm Keep Pplat pressures below 30 cm H2O
ARDS, acute respiratory distress syndrome; PIP, peak inspiratory pressure; Pplat, plateau pressure.
S postavljanjem manometra balona jednjaka u pasivno ventiliranog pacijenta, izravno mjerenje tlaka jednjaka (PES; Slika 18.16.) može se pojaviti i to
se koristi kao surogat za pleuralni tlak (P.PL). Kao rezultat toga, pravi pritisak za rastjerivanje u plućima, odnosno transpulmonalni tlak (PTP), izražena
kao razlika između alveolarnog tlaka i pleuralnog tlaka (PALV – P.PL), može se dobiti. To je korisno u slučajevima kada povišeni trbušni tlakovi kao što su
pretilost, ascites ili sindrom trbušnog odjeljka, mogu lažno podići Pplat.
Slika 18.16.
Ova brojka pokazuje kako postavljanje sonde jednjaka za određivanje tlaka jednjaka (surogat za pleuralni tlak) može pružiti točna mjerenja
transpulmonalnog tlaka, odnosno distenzivnog tlaka unutar pluća. To pomaže u liječenju pacijenata koji mogu imati stanja koja uzrokuju povišene
pleuralne pritiske, na primjer, pleuralni izljev, morbidna pretilost, ascites itd., Što bi rezultiralo povišenim tlakom visoravni i time ograničilo količinu
Chapter 18: Ventilator Technology and Management, Adebayo Esan; Felix Khusid; Suhail Raoof
PEEPa koji se može primijeniti za poboljšanje njihove oksigenacije ili regrutiranje pluća. Page 19 / 35
pretilost, ascites ili sindrom trbušnog odjeljka, mogu lažno podići Pplat. Access Provided by:
Slika 18.16.
Ova brojka pokazuje kako postavljanje sonde jednjaka za određivanje tlaka jednjaka (surogat za pleuralni tlak) može pružiti točna mjerenja
transpulmonalnog tlaka, odnosno distenzivnog tlaka unutar pluća. To pomaže u liječenju pacijenata koji mogu imati stanja koja uzrokuju povišene
pleuralne pritiske, na primjer, pleuralni izljev, morbidna pretilost, ascites itd., Što bi rezultiralo povišenim tlakom visoravni i time ograničilo količinu
PEEPa koji se može primijeniti za poboljšanje njihove oksigenacije ili regrutiranje pluća.
Intrinzični PEEP
Važno je pojasniti sljedeće pojmove u pogledu PEEPa, a to su unutarnji PEEP (PEEPi ili autoPEEP), ekstrinzični PEEP (ili postavljeni PEEP) i ukupni
PEEP. Na kraju izdisaj kod pasivno ventiliranog pacijenta, tlak dišnih putova (PAW) može biti jednak atmosferskom tlaku (PBANKOMAT) ili se može podići
na razinu razmjernu primijenjenom PEEPu.81 Kada se izvodi manevar pauze s krajnjim izdisajem, što uzrokuje prestanak protoka zraka i
uravnoteženje između krajnjeg izdisajnog tlaka i proksimalnog PAW, izmjereni tlak naziva se ukupnim PEEPom.82 Intrinzični PEEP je razlika između
ukupnog PEEPa i ekstrinzičnog PEEPa. Uobičajene značajke koje sugeriraju prisutnost PEEPaja uključiti prisutnost protoka pri krajnjem isteku (slika
18– 17), ako tlak pauze s krajnjim izdisajem premašuje vanjski primijenjeni PEEP (tj. ekstrinzični PEEP) i ako dodavanje ekstrinzičnog PEEPa ne podiže
PIP. To se obično vidi u situacijama dinamičke hiperinflacije i aktivnih napora disanja u kojima hemodinamski kompromis, povećani WOB (slika 18–
1 8) i barotrauma mogu rezultirati.82
Slika 18.17.
Ova brojka pokazuje kako intrinzični pozitivni krajnji izdisajni tlak (PEEPja) može se otkriti na valnom obliku protoka kao rezultat hvatanja zraka. To se
vidi kao izdisajni ud ne vraća se na polaznu liniju na kraju izdisaja. To se može dodatno potvrditi izvođenjem manevra stanke s krajnjim izdisajem. Vidi
se u situacijama dinamičke hiperinflacije i aktivnih napora disanja, što rezultira hemodinamskim kompromisom, povećanim radom disanja i
barotraumom.
Ova brojka pokazuje kako intrinzični pozitivni krajnji izdisajni tlak (PEEPja) može se otkriti na valnom obliku protoka kao rezultat hvatanja zraka. To se
Access Provided by:
vidi kao izdisajni ud ne vraća se na polaznu liniju na kraju izdisaja. To se može dodatno potvrditi izvođenjem manevra stanke s krajnjim izdisajem. Vidi
se u situacijama dinamičke hiperinflacije i aktivnih napora disanja, što rezultira hemodinamskim kompromisom, povećanim radom disanja i
barotraumom.
Slika 18.18.
Ova brojka pokazuje kako se rad pacijenta na disanju može povećati kao rezultat razvoja intrinzično pozitivnog endexpiratornog tlaka (PEEPja).
Pacijent sada mora generirati 6 cm H2O umjesto 1 cm H2O negativnog pritiska za otvaranje inspirativnog ventila potražnje kao rezultat razvoja od 5 cm
H2O od PEEPaja. (Reproducirano uz dopuštenje Raoof S, Khan F: Priručnik za mehaničku ventilaciju. Philadelphia: Američki liječnički fakultet; 1998.)
Rad na disanju
Rad se izvodi ventilatorom kako bi se prevladala elastična i trenje otpora pluća i stijenke prsnog koša tijekom mehaničke ventilacije. Čimbenici koji
mogu utjecati na WOB kod mehanički ventiliranih pacijenata uključuju usklađenost, otpornost, PEEPja (Slika 18–18), promjer endotrahealne cijevi,
VTi minuciozna ventilacija.78 WOB se obično ne izračunava u kliničkoj praksi, a pokazalo se da je njegova uporaba superiornija od jednostavnijih i češće
korištenih mjerenja kao što su PIP, Pplat ili PEEPja.78
MEHANIČKA VENTILACIJA U SPECIFIČNIM UVJETIMA
Na izbor načina rada ventilatora i koje će se postavke koristiti može utjecati osnovno stanje pacijenta. Ipak, ciljevi mehaničke ventilacije u takvim
Rad na disanju
Access Provided by:
Rad se izvodi ventilatorom kako bi se prevladala elastična i trenje otpora pluća i stijenke prsnog koša tijekom mehaničke ventilacije. Čimbenici koji
mogu utjecati na WOB kod mehanički ventiliranih pacijenata uključuju usklađenost, otpornost, PEEPja (Slika 18–18), promjer endotrahealne cijevi,
VTi minuciozna ventilacija.78 WOB se obično ne izračunava u kliničkoj praksi, a pokazalo se da je njegova uporaba superiornija od jednostavnijih i češće
korištenih mjerenja kao što su PIP, Pplat ili PEEPja.78
MEHANIČKA VENTILACIJA U SPECIFIČNIM UVJETIMA
Na izbor načina rada ventilatora i koje će se postavke koristiti može utjecati osnovno stanje pacijenta. Ipak, ciljevi mehaničke ventilacije u takvim
situacijama moraju se održavati.1,2,3 Upravljanje ventilatorom u nekim uobičajenim uvjetima prikazano je u tablici 18.–5.83,84,85,86,87,88
Table 18–5
Ventilatory management in specific conditions.
Clinical
Initial Ventilator Setting Monitoring
Condition
ARDS Mode: A/C VC Avoid PEEPi

Low VT: 48 mL/kg IBW Spo 2 goal 88%95%
Pplat: < 30 cm H2O Pao 2 goal 5580 mm Hg
RR: up to 35/min pH goal 7.307.45
Fio2: 1 (initially) Permissive hypercapnia may be needed
PEEP is set according to Fio2/PEEP combinations Patientventilator synchrony
to achieve oxygenation goals Hemodynamic status
COPD NIPPV should be considered in COPD patients Avoid PEEPi

prior to invasive ventilation Spo 2 goal > 88%
Mode: A/C VC or PC
Avoid hyperventilation
Low VT: 68 mL/kg IBW
Paco2 goal is patient's baseline in COPD
Pplat: < 30 cm H2O
Permissive hypercapnia may initially be required in asthmatic
RR: 812/min patients
Fio2: ≤ 0.5 (or to meet Spo 2 goal) Patientventilator synchrony
PEEP: ≤ 5 cm H2O or as needed to offset PEEPi Hemodynamic status
(80% of PEEPi) Airway pressure assessment and flowvolume patterns can be used
to monitor bronchodilator effectiveness
T I: 0.61.25 s
Peak flow: ≥ 80 L/min (decelerating flow) in VC
Asthma Mode: A/C VC or PC Avoid PEEPi

Low VT: 68 mL/kg IBW Spo 2 goal > 90%
Pplat: < 30 cm H2O Permissive hypercapnia may initially be required in asthmatic
RR: 1015/min patients
Fio2: ≤ 0.5 (or to meet Spo 2 goal) Patientventilator synchrony
PEEP: 0≤ 5 cm H2O or as needed to offset PEEPi Hemodynamics
Use of heliumoxygen mixtures should be considered
(80% of PEEPi)
Airway pressure assessment and flowvolume patterns can be used
T I: 0.61.25 s
to monitor bronchodilator effectiveness
Peak flow: 60 L/min (constant flow) or 80100
L/min (decelerating flow) in VC
Chronic Mode: A/C VC or PC Spo 2 goal 88%95%

Restrictive Low VT: 48 mL/kg IBW Pao 2 goal 5580 mm Hg
Disease Page 22 / 35
Pplat: < 30 cm H2O Patientventilator synchrony
RR: 1530/min Hemodynamic status
Fio2: ≤ 0.5
Airway pressure assessment and flowvolume patterns can be used
T I: 0.61.25 s
to monitor bronchodilator effectiveness Access Provided by:
Peak flow: 60 L/min (constant flow) or 80100
L/min (decelerating flow) in VC
Chronic Mode: A/C VC or PC Spo 2 goal 88%95%

Restrictive Low VT: 48 mL/kg IBW Pao 2 goal 5580 mm Hg
Disease Pplat: < 30 cm H2O Patientventilator synchrony
RR: 1530/min Hemodynamic status
Fio2: ≤ 0.5
PEEP: 5 cm H2O
T I: < 1 s
Peak flow: ≥ 60 L/min in VC
Neuromuscular NIPPV should be considered early Spontaneous VT and RR

Disease Mode: A/C VC or PC Vital capacity
Low VT: 68 mL/kg IBW Intubate if < 10 mL/kg
Pplat: < 30 cm H2O Wean if = 10 mL/kg
RR: 1015/min Extubate if > 15 mL/kg postSBT
Fio2: ≤ 0.5 (or to meet Spo 2 goal) PImax
Intubate if < –20 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
Wean if = –20 cm H2O
T I: 1 s
Extubated if > –30 cm H2O postSBT
Head Trauma Mode: A/C VC or PC Monitor ICP or signs of raised ICP

Low VT: 68 mL/kg IBW Avoid hypoxia or hypercapnia; can raise ICP
Pplat: < 30 cm H2O Pao 2 goal 70100 mm Hg
RR: 1520/min Paco2 goal 3540 mm Hg
Fio2: ≤ 0.5 (or to meet Spo 2 goal) Ensure PEEP level does not raise ICP

PEEP: 5 cm H2O Avoid PEEPi
T I: 1 s
A/C, assist control; Fio2, fraction of inspired oxygen; IBW, ideal body weight; PC, pressure control; Pao 2, partial pressure of arterial oxygen; PEEP, positive end
expiratory pressure; PEEPi, intrinsic PEEP; PImax, maximal inspiratory pressure; Pplat, plateau pressure; RR, respiratory rate; SBT, spontaneous breathing trial; Spo 2,
oxygen saturation by pulse oximetry; TI, inspiratory time; VC, volume control; VT, tidal volume.
Respiratorna podrška kod teškog hipoksemičnog respiratornog zatajenja
Neophodno je uspostaviti smjernice za akutno respiratorno upravljanje u ARDS u (ARMA) u svim pacijentima s ARDSom.83 Nakon uvođenja strategije
zaštite pluća (niska VT, nisko rastezanje), pacijent bi trebao primiti VT od 6 mL/kg IBW. Nakon što se osigura da pacijent sinkrono diše s ventilatorom,
provjerava se Pplat. Ako je Pplat veći od 30 cm H2O, VT postupno se spušta na 4 mL/kg IBW. Nakon stabilizacije pacijenta više od 12 do 24 sata i
uspostave PEEPa, PaO2/FIO2 (P/F) omjer je potvrđen. Ako je omjer P/F 100 ili manji, pacijent spada u tešku kategoriju ARDS, kako je definirano
berlinskim kriterijima.89 Smrtnost u tih bolesnika je u prosjeku 52% (raspon 3668%). To je za razliku od onih koji pokazuju poboljšanje u svom P / F
omjeru (> 200) u roku od 24 sata nakon institucije strategija zaštite pluća. Njihova smrtnost kreće se od 12,5% do 23%.90,91 Ostale varijable koje
definiraju ozbiljan ARDS uključuju62 visoke ventilacijske potrebe kako je pokazao FIO2 ≥ 0,7 ili PEEP >15 cm H2O ili nemogućnost održavanja Pplata
manjeg od 30 cm H2O uključeno VT 4 mL/kg IBW ili indeks oksigenacije veći od 30. Kod tih pojedinaca može se razmotriti terapija spašavanja. Pregled
objavljene literature o terapijama spašavanja pokazuje sljedeće: (a) postoje vrlo ograničeni podaci koji pokazuju da ove terapije spašavanja smanjuju
smrtnost; (b) većina tih terapija rezultira poboljšanjem oksigenacije, posebno u podskupini pacijenata koji pokazuju zapošljavanje uz primjenu višeg
PEEPa; (c) poboljšanje oksigenacije ne znači smanjenje smrtnosti; (d) razdoblje primjene tih terapija spašavanja ograničeno je na 72 do 96 sati; (e) ako
se uspostavi kasno, konvencionalna mehanička ventilacija nanijela je ozljedu pluća izazvanu ventilatorom, ostavljajući vrlo malo pluća koja se mogu
regrutirati; i (f) izbor strategija zapošljavanja temelji se na njihovoj dostupnosti i poznavanju tima za liječenje s tim načinima rada.
omjeru (> 200) u roku od 24 sata nakon institucije strategija zaštite pluća. Njihova smrtnost kreće se od 12,5% do 23%.90,91 Ostale varijable koje
Access Provided by:
definiraju ozbiljan ARDS uključuju62 visoke ventilacijske potrebe kako je pokazao FIO2 ≥ 0,7 ili PEEP >15 cm H2O ili nemogućnost održavanja Pplata
manjeg od 30 cm H2O uključeno VT 4 mL/kg IBW ili indeks oksigenacije veći od 30. Kod tih pojedinaca može se razmotriti terapija spašavanja. Pregled
objavljene literature o terapijama spašavanja pokazuje sljedeće: (a) postoje vrlo ograničeni podaci koji pokazuju da ove terapije spašavanja smanjuju
smrtnost; (b) većina tih terapija rezultira poboljšanjem oksigenacije, posebno u podskupini pacijenata koji pokazuju zapošljavanje uz primjenu višeg
PEEPa; (c) poboljšanje oksigenacije ne znači smanjenje smrtnosti; (d) razdoblje primjene tih terapija spašavanja ograničeno je na 72 do 96 sati; (e) ako
se uspostavi kasno, konvencionalna mehanička ventilacija nanijela je ozljedu pluća izazvanu ventilatorom, ostavljajući vrlo malo pluća koja se mogu
regrutirati; i (f) izbor strategija zapošljavanja temelji se na njihovoj dostupnosti i poznavanju tima za liječenje s tim načinima rada.
Podaci o pojedinačnim modalitetima koji se koriste kao terapija spašavanja prikazani su u tablici 18.6.
Table 18–6
Strategies used in rescue therapy.
Modality Data Supporting Use
Higher levels of No reduction in mortality based on 3 articles listed. However, if recruiters are identified by recruitment trials, it is possible that this
PEEP than used in subgroup may experience greater benefit than harm.
ARMA
trial113,114,115
Lung recruitment Not routinely recommended. Desaturation and hypotension are seen in 22% of patients, although serious complications such as air
maneuvers112 leak are uncommon.
Prone position75 Recent data indicate that patients with P/F ratio < 100, who are proned early in the course of ARDS, kept proned approximately 75%
of the time, in centers that are well versed with proning patients, there is a reduction in 28 and 90d mortality.
HFOV63,64 Based on 2 recent trials (OSCILLATE study and OSCAR trial), HFOV cannot be recommended as first mode of therapy for ARDS. It is
one of the rescue therapies that have not shown reduced mortality when compared with conventional lung protective strategies. In
fact, in the OSCILLATE study, using an aggressive strategy with high mean airway pressures, more hemodynamic compromise, larger
number of organ failure, and higher mortality was noted.
APRV111 Should be used with caution. Very few studies have shown survival benefits.
ECMO/ECLS73,74,110 May be considered in patients at hospitals with this technology available.
APRV, airway pressure release ventilation; ARDS, acute respiratory distress syndrome; ARMA, acute respiratory management in ARDS; ECLS, extracorporeal life
support; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; HFOV, highfrequency oscillatory ventilation; OSCAR trial, highfrequency OSCillation in ARDS; OSCILLATE
trial, oscillation for acute respiratory distress syndrome (ARDS) treated early trial; PEEP, positive endexpiratory pressure.
KOMPLIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE
Iako u mnogim kliničkim situacijama mehanička respiratorna podrška može biti spasonosna, obično je povezana s mnogim komplikacijama. Cilj je
uvijek spriječiti iatrogene ozljede; međutim, izbjegavanje ovih nepovoljnih događaja ne mora uvijek biti ostvarivo. Stoga je važno odmah prepoznati i
riješiti ove komplikacije jer to može biti spasonosno. Tablica 18–7 navodi uobičajene plućne i izvanplućne komplikacije koje su povezane s
mehaničkom ventilacijom.19,92,93,94,95,96,97,98,99
Table 18–7
Complications associated with mechanical ventilation.
Complication Clinical Presentation
Upper airway and Early problems: trauma, right main stem intubation
tracheobronchial tree problems Late problems: ulcerations, tracheomalacia, tracheoesophageal fistula, tracheoinnominate fistula Page 24 / 35
related to intubation
Pulmonary barotrauma resulting Subcutaneous emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium, bronchopleural fistula
Iako u mnogim kliničkim situacijama mehanička respiratorna podrška može biti spasonosna, obično je povezana s mnogim komplikacijama. Cilj je
Access Provided by:
uvijek spriječiti iatrogene ozljede; međutim, izbjegavanje ovih nepovoljnih događaja ne mora uvijek biti ostvarivo. Stoga je važno odmah prepoznati i
riješiti ove komplikacije jer to može biti spasonosno. Tablica 18–7 navodi uobičajene plućne i izvanplućne komplikacije koje su povezane s
mehaničkom ventilacijom.19,92,93,94,95,96,97,98,99
Table 18–7
Complications associated with mechanical ventilation.
Complication Clinical Presentation
Upper airway and Early problems: trauma, right main stem intubation
tracheobronchial tree problems Late problems: ulcerations, tracheomalacia, tracheoesophageal fistula, tracheoinnominate fistula
related to intubation
Pulmonary barotrauma resulting Subcutaneous emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium, bronchopleural fistula
from high peak airway pressures resulting from the placement of a chest tube
and/or underlying disease process
Ventilatorinduced lung injury Exposure to high transpulmonary pressures (barotrauma), alveolar overdistension (volutrauma), and/or
repetitive opening and closing of the alveoli (atelectrauma) resulting in lung damage, as well as triggering an
inflammatory response (biotrauma) that leads to injury to nonpulmonary organs and possible organ failure
Ventilatorassociated event Development of worsening oxygenation after a baseline period of stability or improvement, subsequent
development of signs of infection (ie, fever, purulent respiratory secretions, positive cultures), and pneumonia
Ventilatorinduced diaphragm Disuse muscle atrophy particularly from prolonged mechanical ventilation, use of ventilation modes that
dysfunction minimize patient effort and overuse of sedative and analgesic agents that decrease respiratory drive, thereby
decreasing patient work during assisted breaths
Patientventilator dyssynchrony Can result in hypoxemia, increased work of breathing, hemodynamic compromise, discomfort, and agitation
Oxygen toxicity Prolonged use of high Fio2 can trigger the release of oxygenfree radicals that can further cause lung damage
Cardiovascular effects Hemodynamic compromise
Gastrointestinal effects Stressrelated mucosal disease that can lead to gastrointestinal bleeding, motility disturbances,
pneumoperitoneum
Renal effects Renal hypoperfusion leading to decreased urine output and risk of developing renal failure
Neuromuscular effects Critical illness polyneuropathy and myopathy resulting in limb weakness and flaccidity, respiratory muscle
weakness, difficulty in weaning from ventilator
Fio2, fraction of inspired oxygen.
UKIDANJE MEHANIČKE VENTILACIJE
Kao što je ranije navedeno, jedan od ciljeva mehaničke ventilacije je promicanje oslobođenja od nje što je brže i sigurnije moguće. Nakon što se
poticajni događaj ili stanje koje je rezultiralo mehaničkom ventilacijom počne rješavati, fokus bi trebao biti na prekidu kako se pacijent ne bi izložio
potencijalnim komplikacijama (tablica 18–7). Odvikavanje se koristi sinonimom za ukidanje mehaničke ventilacije; međutim, odvikavanje je sustavna
metoda postupnog smanjenja razine respiratorne potpore kako se tolerira.100 To može rezultirati nepotrebnim produljenjem respiratorne potpore
kod onih koji to više ne zahtijevaju.
Access Provided by:
UKIDANJE MEHANIČKE VENTILACIJE
Kao što je ranije navedeno, jedan od ciljeva mehaničke ventilacije je promicanje oslobođenja od nje što je brže i sigurnije moguće. Nakon što se
poticajni događaj ili stanje koje je rezultiralo mehaničkom ventilacijom počne rješavati, fokus bi trebao biti na prekidu kako se pacijent ne bi izložio
potencijalnim komplikacijama (tablica 18–7). Odvikavanje se koristi sinonimom za ukidanje mehaničke ventilacije; međutim, odvikavanje je sustavna
metoda postupnog smanjenja razine respiratorne potpore kako se tolerira.100 To može rezultirati nepotrebnim produljenjem respiratorne potpore
kod onih koji to više ne zahtijevaju.
Trenutne smjernice temeljene na dokazima usredotočuju pozornost na uspostavljanje spremnosti za spontano ispitivanje disanja (SBT) kliničkom
procjenom stabilnosti ili oporavka, zatim provođenje SBTa kako bi se utvrdio potencijal za prekid respiratora i konačno identificiranje uzroka
neuspjelog SBTa ako do njega dođe.101 Bitno je pravilno tempirati performanse SBTa jer je prerano ukidanje prepuno vlastitih komplikacija kao što
su kompromis dišnih putova, preopterećenje mišića i umor, kardiovaskularni stres i narušena izmjena plina. Prekid mehaničke ventilacije je proces
koji se stoga mora provoditi s odgovarajućim oprezom i praćenjem.
Razmišljanje o prekidu mehaničke ventilacije
Pacijenta treba svakodnevno razmatrati za povlačenje respiratora ako su prisutni sljedeći preduvjeti prije provođenja SBTa101: djelomični ili potpuni
oporavak stanja koja su rezultirala respiratornim zatajenjem; adekvatna oksigenacija s niskim PEEPom, odnosno PAOom2/FIO2 više od 200, PEEP 8
cm H2O ili manje, i FIO2 0,5 ili manje; odsutnost teške acidoze, odnosno pH 7,25 ili više; hemodinamička stabilnost s minimalnom ili nikakvom
podrškom za vazopresor; i prisutnost spontanog inspirativnog napora. Višestruki fiziološki parametri istraženi su kao prediktori za uspješno ukidanje
mehaničke ventilacije. Međutim, ti su indeksi pritom pokazali ograničenu vrijednost.102
Procjena prekida mehaničke ventilacije
Pacijenti koji ispune gore navedene preduvjete trebaju proći SBT. Bez obzira na korištenu SBT metodu (tj. CPAP od 5 cm H2O, PSV od 57 cm H2O, ili T
komad disanje ispitivanje), početnu fazu probira SBTa u trajanju od nekoliko minuta treba provesti kako bi se procijenila tolerancija ispitivanja.
Tolerancija se određuje procjenom objektivnih parametara, kao što su adekvatnost izmjene plina, hemodinamska stabilnost, respiratorni uzorak i
subjektivni parametri, kao što su promjene mentalnog statusa, nelagoda pacijenta, dijaforeza i znakovi povećanog WOBa. Na temelju uspješnog
ishoda početnog zaslona, SBT bi se trebao nastaviti u ukupnom trajanju od 30 do 120 min. Da bi se utvrdio uspjeh SBTa, trebala bi se provesti
integrirana procjena sljedećih parametara101:
Respiratorni uzorak – RR manje od 35 u minuti
Izmjena plina – zasićenost kisikom veća od 90%
Hemodinamički status – sistolički krvni tlak manji od 180 mm Hg, otkucaji srca manji od 140 u minuti ili promjena otkucaja srca manja od 20% od
osnovne linije
Udobnost pacijenta – odsutnost razvoja anksioznosti ili dijaforeze
Procjena ekstubacije
Nakon uspješnog SBTa postoji velika vjerojatnost da pacijent može tolerirati trajno ukidanje mehaničke ventilacije.101 Pri uklanjanju umjetnog dišnog
puta potrebno je razmotriti sljedeća razmatranja prije ekstubacije101:
Prohodnost dišnih putova prisutnost curenja zraka manjeg od 110 mL (test curenja manžete) kada se balon s endotrahealnom cijevi ispuhuje
može identificirati pacijente koji mogu biti izloženi riziku od postekstubacijske opstrukcije gornjih dišnih putova, na primjer, dugotrajnu
mehaničku ventilaciju, ženski spol, traumu i ponovljenu ili traumatsku intubaciju.
Sposobnost zaštite dišnih puteva pacijent mora biti u stanju izbaciti izlučevine s učinkovitim kašljem, bez pretjeranih izlučevina ili zahtijevati
rijetko usisavanje dišnih putova (manje od svaka 2 sata).
Do kvara ekstubacije dolazi ako postoji potreba za ponovnim uspostavljanjem respiratorne potpore u roku od 24 do 72 sata od planirane ekstubacije.
Oko 4% do 23% pacijenata koji prođu SBT može pasti na ekstubiranju.101,103 Ipak, uspješan SBT zajedno s patentnim gornjim dišnim putovima i
sposobnošću zaštite dišnih putova ostaje najbolji prediktor uspjeha ekstubacije.
Neuspjeh SBTa
Ako pacijent ne uspije s SBTom, vraća se na udoban oblik respiratorne potpore i utvrđuje se razlog kvara SBTa. Nakon što se reverzibilni uzroci
Sposobnost zaštite dišnih puteva pacijent mora biti u stanju izbaciti izlučevine s učinkovitim kašljem, bez pretjeranih izlučevina ili zahtijevati
Access Provided by:
rijetko usisavanje dišnih putova (manje od svaka 2 sata).
Do kvara ekstubacije dolazi ako postoji potreba za ponovnim uspostavljanjem respiratorne potpore u roku od 24 do 72 sata od planirane ekstubacije.
Oko 4% do 23% pacijenata koji prođu SBT može pasti na ekstubiranju.101,103 Ipak, uspješan SBT zajedno s patentnim gornjim dišnim putovima i
sposobnošću zaštite dišnih putova ostaje najbolji prediktor uspjeha ekstubacije.
Neuspjeh SBTa
Ako pacijent ne uspije s SBTom, vraća se na udoban oblik respiratorne potpore i utvrđuje se razlog kvara SBTa. Nakon što se reverzibilni uzroci
isprave i pacijent ponovno ispuni prethodno navedene preduvjete, naknadni SCTovi mogu se izvoditi svaka 24 sata.17,101 U bolesnika koji uporno ne
uspiju, unatoč kliničkoj stabilnosti ili preokretu svog kliničkog stanja, može biti potrebna traheostomija za dugotrajnu mehaničku ventilaciju tijekom
koje se provodi postupna strategija smanjenja potpore ventilatorima zajedno s rehabilitacijskim intervencijama.101
NEINVAZIVNA VENTILACIJA POZITIVNOG TLAKA
Neinvazivna ventilacija podrazumijeva pružanje mehaničke respiratorne pomoći bez potrebe za invazivnim dišnim putom. Neinvazivne respiratorne
tehnike mogu biti ili negativni tlak (npr. Respirator spremnika) ili ventilacija pozitivnog tlaka (npr. CPAP i žuč NIPPV). Važno je razlikovati uporabu
NIPPVa u postavljanju akutnog respiratornog zatajenja (obično bolničkog okruženja) u odnosu na kronično zatajenje dišnog sustava (kućno
okruženje). Ventilatori JILa mogu kombinirati CPAP s podrškom za tlak kako bi osigurali dvije odvojene razine tlaka u dvije faze ciklusa disanja. Za
administriranje NIPPVa mogu se koristiti i drugi načini ventilacije. To uključuje neinvazivnu NAVA, proporcionalnu ventilaciju tlaka + (PPV+) i prosječnu
potporu tlaku osiguranu volumenom. Treba naglasiti da PAV ne postoji u neinvazivnom obliku komercijalno.
Prednosti NIPPVa
NIPPV izbjegava komplikacije invazivne ventilacije, kao što su težnja, trauma, srčane aritmije ili hipotenzija, te volutrauma (rane komplikacije), kao i
upala pluća povezana s ventilatorom, sinusitis, stresni gastritis, ozljeda dišnih putova i problemi povezani s traheostomijom (kasne komplikacije).
Udobnije je, zahtijeva manje sedacije, a dugoročno se pokazuje jeftinijim.
Fiziološko obrazloženje za korištenje NIPPVa
Akutno pogoršanje KOPBa: primjena NIPPV protuteža PEEPaja i smanjuje WOB.
Plućni edem: NIPPV povećava usklađenost pluća primjenom PEEPa ili CPAPa, čime se sprječava alveolarni kolaps, preraspodjeljuje intra
alveolarna tekućina i poboljšava oksigenacija. Osim toga, omogućuje odmor mišića primjenom ventilacije za potporu tlaku.
Indikacije NIPPVa
Važno je odabrati pacijente koji će vjerojatno imati koristi od NIPPVa. Snažne (razine A) indikacije za NIPPV uključuju sljedeće:
1. Akutno hiperkapno respiratorno zatajenje u postavljanju KOPBa
U Cochrane sustavnom pregledu 14 studija, žučer NIPPV smanjio je rizik od intubacije [broj potreban za liječenje (NNT) = 4] i smanjio smrtnost (NNT
= 10).104
2. Kardiogeni plućni edem
I CPAP ili bilevel NIPPV mogu se koristiti u ovoj postavci. Cochrane sustavni pregled 32 studije koje su uspoređivale NIPPV plus standardnu
medicinsku skrb (SMC) samo sa SMCom pokazao je da je ustanova NIPPV (CPAP i žuč NIPPV) smanjila potrebu za intubacijom (NNT = 8) i smrtnošću
(NNT = 14).105 Nadalje, čini se da nije bilo značajnih razlika između CPAPa i žučera NIPPVa u pogledu smanjenja intubacije ili smrtnosti. Osim toga,
nije bilo povećane učestalosti akutnog infarkta miokarda tijekom ili nakon upotrebe CPAPa ili žučnog NIPPVa.105
3. Imunosupresirani pacijenti s plućnim infiltratima, groznicom i akutnim zatajenjem dišnog sustava
U studiji na 52 imunosupresirana bolesnika s plućnim opakama i vrućicom s ranim hipoksimičnim respiratornim zatajenjem, NIPPV koji se
isporučuje maskom za lice svaka 3 sata tijekom najmanje 45 minuta, primijenjen je na 26 pacijenata. Jednak broj pacijenata korišten je kao
kontrola i dano im je standardno liječenje bez NIPPVa. U skupini NIPPV bilo je manje pacijenata u usporedbi sa standardnom terapijskom
skupinom koja je zahtijevala endotrahealnu intubaciju (12 [46%] naspram 20 [77%]; P = 0,03), manje umrlih na intenzivnoj njezi (10 [38%] naspram
18 [69%]; P = 0,02) i manje umrlih u bolnici (13 [50%] naspram 21 [81%]; P = 0,02). Svaka od tih vrijednosti smatrana je značajnom.106 Page 27 / 35
Slabija indikacija razine B za uporabu NIPPVa u akutnom respiratornom zatajenju uključuje sljedeća stanja:
1. Astma
3. Imunosupresirani pacijenti s plućnim infiltratima, groznicom i akutnim zatajenjem dišnog sustava Access Provided by:
U studiji na 52 imunosupresirana bolesnika s plućnim opakama i vrućicom s ranim hipoksimičnim respiratornim zatajenjem, NIPPV koji se
isporučuje maskom za lice svaka 3 sata tijekom najmanje 45 minuta, primijenjen je na 26 pacijenata. Jednak broj pacijenata korišten je kao
kontrola i dano im je standardno liječenje bez NIPPVa. U skupini NIPPV bilo je manje pacijenata u usporedbi sa standardnom terapijskom
skupinom koja je zahtijevala endotrahealnu intubaciju (12 [46%] naspram 20 [77%]; P = 0,03), manje umrlih na intenzivnoj njezi (10 [38%] naspram
18 [69%]; P = 0,02) i manje umrlih u bolnici (13 [50%] naspram 21 [81%]; P = 0,02). Svaka od tih vrijednosti smatrana je značajnom.106
Slabija indikacija razine B za uporabu NIPPVa u akutnom respiratornom zatajenju uključuje sljedeća stanja:
1. Astma
2. Neuspjeh ekstubacije u bolesnika s KOPBom
3. Svi ostali uzroci hipoksemičnog respiratornog zatajenja (osim kardiogenog plućnog edema)
4. Postoperativno zatajenje dišnog sustava
5. Nemojte intubirati (DNI) pacijente, posebno one s KOPBom i zatajenjem lijeve klijetke
Praktični aspekti i institucija NIPPVa
Korak 1: Indikacije za uporabu
NIPPV treba uzeti u obzir kada je dispneja barem umjerena, odnosno stopa disanja veća od 24 u minuti u postavljanju KOPBa i više od 30 u minuti
kod hipoksemičnog respiratornog zatajenja. Obično dolazi do regrutiranja korištenja pomoćnih mišića. Abnormalnosti razmjene plina općenito
ukazuju na razvoj hiperkapnije u pogoršanjima KOPBa s padom pH vrijednosti ili padom PAOa2/FIO2 do manje od 300 u okruženju plućnog
edema. U procjeni tih pacijenata vjerojatnost potrebe za intubacijom trebala bi biti oko 50% ili veća.
Korak 2: Isključite kontraindikacije za korištenje NIPPVa
To uključuje: neposrednu opasnost od zastoja disanja; medicinska nestabilnost (akutni šok, krvarenje gornjeg dijela probavnog sustava itd.);
uznemireni ili nekooperativni pacijent; obilne izlučevine koje zahtijevaju često usisavanje; trauma lica; teško hipoksemično zatajenje dišnog
sustava s PaOom2/FIO2 manje od 200; i zatajenje multisistemskih organa.
Korak 3: Odabir odgovarajućih sučelja
Neophodno je koristiti odgovarajuće vrijeme i resurse za odabir maske koja je najudobnija pacijentu. To bi trebalo uzeti u obzir preferencije
pacijenata, obrasce disanja nosa ili usta, rizik od povraćanja i stupanj respiratornog zatajenja. U kontroliranom ispitivanju ventilacije oronazalne i
nosne maske u liječenju akutnog respiratornog zatajenja, 35 pacijenata primilo je oronazalne maske, a sličan broj dobio je maske za nos.107
Šezdeset i šest posto onih koji su primali oronazalne maske uspješno je upravljano u odnosu na 49% s maskom za nos iako to nije doseglo
statističku značajnost. Međutim, netolerancija na oronazalnu masku bila je 11% naspram 34% koji su bili na nosnoj maski (P = 0,02).
Korak 4: Odabir načina rada ventilatora
Neinvazivni respiratorni načini dostupni na respiratorima za kritičnu njegu omogućuju naknadu za curenje, imaju podesivo vrijeme porasta,
omogućuju postavljanje inspirativnog roka i imaju odredbu za utišavanje alarma. Obično se CPAP s podrškom pod pritiskom uspostavlja kako bi
se primijenili pritisci i na faze izdisaja i na faze nadahnuća daha. Međutim, mogu se primijeniti i drugi prethodno spomenuti načini rada.
Neophodno je promatrati pacijentove obrasce disanja na tim načinima, a ne samo empirijski odabrati način rada.
Peti korak: postavke
Uobičajena praksa je započeti s niskim inspirativnim pozitivnim pritiscima na oko 8 do 10 cm H2O kao i izdisajni pozitivni pritisci na oko 4 do 5 cm
H2O i prilagoditi se relativno brzo kako bi se postigao adekvatan VT od oko 5 do 7 mL/kg IBW. Što je još važnije, potrebno je aktivno tražiti
promatranje poboljšanja respiratornog distresa sa smanjenjem brzine disanja i istovarom pomoćnih mišića. Obično inspirativni pozitivni pritisci
do 20 cm H2O i izdisajni pozitivni pritisci do 8 do 10 cm H2O se koriste. Kisik se miješa kako bi se postigao SpO2 od više od 90% do 92%.
Korak 6: Praćenje
Ovisno o kliničkoj oštrini, pacijenti se mogu pratiti na intenzivnoj njezi ili u ustanovi za spuštanje. Klinički parametri koji se obično prate su razina
dispneje, sinkronizacija s ventilatorom, curenje zraka, prihvatljivost maski i zasićenost kisikom. Povremeni krvni plinovi izvode se u prvih 1 do 2
sata nakon ustanove NIPPVa. Također je važno stajati uz krevet pacijenta i često promatrati pacijenta u prvih 1 do 2 sata ustanove NIPPVa. Oni
koji neće uspjeti NIPV to će općenito učiniti u prva 2 sata. Važno je utvrditi da pacijent sinkrono diše s ventilatorom kako je naznačeno sljedećim
108,109
promatranje poboljšanja respiratornog distresa sa smanjenjem brzine disanja i istovarom pomoćnih mišića. Obično inspirativni pozitivni pritisci
Access Provided by:
do 20 cm H2O i izdisajni pozitivni pritisci do 8 do 10 cm H2O se koriste. Kisik se miješa kako bi se postigao SpO2 od više od 90% do 92%.
Korak 6: Praćenje
Ovisno o kliničkoj oštrini, pacijenti se mogu pratiti na intenzivnoj njezi ili u ustanovi za spuštanje. Klinički parametri koji se obično prate su razina
dispneje, sinkronizacija s ventilatorom, curenje zraka, prihvatljivost maski i zasićenost kisikom. Povremeni krvni plinovi izvode se u prvih 1 do 2
sata nakon ustanove NIPPVa. Također je važno stajati uz krevet pacijenta i često promatrati pacijenta u prvih 1 do 2 sata ustanove NIPPVa. Oni
koji neće uspjeti NIPV to će općenito učiniti u prva 2 sata. Važno je utvrditi da pacijent sinkrono diše s ventilatorom kako je naznačeno sljedećim
znakovima108,109: curenje zraka je minimalno (< 24 L/min); desaturacija pada manje od 3%; i volumen plime i oseke veće od 7 mL/kg IBW.
Korak 7: Kada odlučiti NIPPV je neuspješan
Važno je procijeniti kada bi NIPPV trebao biti zaustavljen. Ako postoji nedostatak poboljšanja u roku od 1 do 2 sata, ako je pacijent netolerantan
na terapiju, ako se razviju štetne nuspojave, kao što je hipotenzija, ili ako pacijent želi zaustaviti ovu terapiju, NIPPV treba prekinuti.
SAŽETAK
Mehanička ventilacija može biti spasonosna u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem. Ciljevi mehaničke ventilacije uključuju sigurnu izmjenu
plina; smanjenje WOBa; minimiziranje iatrogenih ozljeda; poboljšanje interakcije pacijenta i ventilatora; i pravodobno promicanje oslobođenja od
mehaničke ventilacije. Tehnološki napredak sa složenim (mikroprocesorom kontroliranim) načinima rada otežao je sheme klasifikacije. Pokazalo se
da nijedan od novih složenih načina rada ne poboljšava pobol ili smrtnost, iako je kod nekih poboljšana sinkronija pacijenta i ventilatora. Na izbor
načina rada ventilatora za korištenje i parametre za podešavanje može utjecati osnovno stanje pacijenta, odnosno jedna rukavica ne odgovara svima.
Veća je vjerojatnost trajnog prekida mehaničke ventilacije ako se za procjenu spremnosti koristi pravilno tempirani SBT. Korištenjem NIPPVa
izbjegavaju se komplikacije povezane s invazivnom mehaničkom ventilacijom. Međutim, važno je odabrati odgovarajuću skupinu pacijenata koji bi
imali koristi od njegove uporabe.
REFERENCE
1. MirelesCabodevila E, Hatipoglu U, Chatburn RL. Racionalan okvir za odabir načina ventilacije. Resp Care . 2013;58(2):348–366.
2. Marini JJ. Mehanička ventilacija: prošle lekcije i bliska budućnost. Crit Care . 2013;17(Suppl 1):S1. [PubMed: 23514222]
3. Tobin MJ. Napredak u mehaničkoj ventilaciji. N Engl J med . 2001;344(26):1986–1996. [PubMed: 11430329]
4. Branson RD, Johannigman HRAST Koja je baza dokaza za novije načine ventilacije? Resp Care . 2004;49(7):742–760.
5. Ponte J. Potpomognuta ventilacija. 2. Indikacije za mehaničku ventilaciju. U Thoraxu . 1990;45(11):885–890. [PubMed: 2256021]
6. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Kvar ventilatora, potpora ventilatora i odvikavanje od ventilatora. Compr Physiol . 2012;2(4):2871–2921. [PubMed:
23720268]
7. Chatburn RL. Klasifikacija mehaničkih ventilatora i načina ventilacije. U: Tobin Principi i praksa mehaničke ventilacije . Treći ed. New York: McGraw
Hill; 2013:45–64.
8. Hess DR. Kacmarek Pregled mehaničkog sustava ventilatora i klasifikacija. Osnove mehaničke ventilacije . Drugi ed. New York: McGrawHill; 2002:26–
33.
9. Chatburn RL. Klasifikacija načina rada ventilatora: ažuriranje i prijedlog provedbe. Resp Care . 2007;52(3):301–323.
10. MirelesCabodevila E, DiazGuzman E, Herezi GA, Chatburn RL. Alternativni načini mehaničke ventilacije: pregled za hospitalista. Cleveland Clin J
Med . 2009;76(7):417–430.
11. Chatburn RL, Branson Klasifikacija mehaničkih ventilatora. U: MacIntyre NR, Branson RD, eds. Mehanička ventilacija . 2. st. Louis, MO: Saunders
Elsevier; 2009:1–48.
12. Branson RD, Campbell RS, Davis K, Jr. Johnson DJ, 2. Usporedba sustava za aktiviranje tlaka i protoka tijekom kontinuiranog pozitivnog tlaka
dišnih putova. Prsa . 1994;106(2):540–544. [PubMed: 7774334] Page 29 / 35
13. Sassoon CS, Giron AE, Ely EA, svjetlo RW. Inspirativni rad disanja na protoku i protoku potražnje kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova. Crit Care
Med . 1989;17(11):1108–1114. [PubMed: 2676347]
Access Provided by:
Elsevier; 2009:1–48.
12. Branson RD, Campbell RS, Davis K, Jr. Johnson DJ, 2. Usporedba sustava za aktiviranje tlaka i protoka tijekom kontinuiranog pozitivnog tlaka
dišnih putova. Prsa . 1994;106(2):540–544. [PubMed: 7774334]
13. Sassoon CS, Giron AE, Ely EA, svjetlo RW. Inspirativni rad disanja na protoku i protoku potražnje kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova. Crit Care
Med . 1989;17(11):1108–1114. [PubMed: 2676347]
14. Hess DR. Kacmarek Tradicionalni načini mehaničke ventilacije. Osnove mehaničke ventilacije . Drugi ed. New York: McGrawHill; 2002:34–42.
15. Chatburn RL, MirelesCabodevila E. Kontrola mehaničke ventilacije u zatvorenoj petlji: opis i klasifikacija shema ciljanja. Resp Care . 2011;56(1):85–
102.
16. Chatburn RL. Računalna kontrola mehaničke ventilacije. Resp Care . 2004;49(5):507–517.
17. Esteban A, Alia Ja, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ. Načini mehaničke ventilacije i odbića. Nacionalno istraživanje španjolskih bolnica. Španjolska
suradnička skupina za zatajenje pluća. Prsa . 1994;106(4):1188–1193. [PubMed: 7924494]
18. Branson RD. Načini dvostrukog upravljanja, ventilacija zatvorene petlje, pištolji i tekila. Resp Care . 2001;46(3):232–233.
19. George L, Khusid F, Raoof S. Osnovni i napredni mehanički modaliteti ventilacije. U: Fein A, Kamholz S, Ost D, eds. Respiratorni hitni slučajevi . 1. ed.
Florida: CRC Press; 2006:57–82.
20. Branson RD. Načini rada ventilatora. U: MacIntyre NR, Branson RD, eds. Mehanička ventilacija . 2. st. Loius, MO: Saunders Elsevier; 2009:49–88.
21. Koh DAKLE. Način mehaničke ventilacije: način upravljanja volumenom. Crit Care Clin . 2007;23(2):161–167, viii. [PubMed: 17368163]
22. Luce JM, Pierson DJ, Hudson LD. Povremena obvezna ventilacija. Prsa . 1981;79(6):678–685. [PubMed: 6785016]
23. Padovi JB, blok AJ, Vennum KB. Povremena obvezna ventilacija u liječenju bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću. Anesth Analg .
1974;53(3):437–443. [PubMed: 4596739]
24. Padovi JB, Klein EF, Jr, Desautels D, Modell JH, Kirby RR. Povremena obvezna ventilacija: novi pristup odvikavanju pacijenata od mehaničkih
ventilatora. Prsa . 1973;64(3):331–335. [PubMed: 4518325]
25. Padovi JB, dionice MC, Tabeling B. Povremena obvezna ventilacija (IMV): primarni način ventilacijske podrške. Annales chirurgiae et gynaecologiae.
Supplementum . 1982;196:57–63. [PubMed: 6760780]
26. Sassoon CS, Mahutte CK, Light RW. Ventilator modes: old and new. Crit Care Clin . 1990;6(3):605–634. [PubMed: 2198998]
27. Imsand C, Feihl F, Perret C, Fitting JW. Regulation of inspiratory neuromuscular output during synchronized intermittent mechanical ventilation.
Anesthesiology . 1994;80(1):13–22. [PubMed: 8291702]
28. Marini JJ, Smith TC, Lamb VJ. External work output and force generation during synchronized intermittent mechanical ventilation. Effect of
machine assistance on breathing effort. Am Rev Respir Dis . 1988;138(5):1169–1179. [PubMed: 3202477]
29. Singer BD, Corbridge TC. Pressure modes of invasive mechanical ventilation. Southern Med J . 2011;104(10):701–709. [PubMed: 21941160]
30. Sassoon CS. Positive pressure ventilation. Alternate modes. Chest . 1991;100(5):1421–1429. [PubMed: 1935304]
31. Burns SM. Pressure modes of mechanical ventilation: the good, the bad, and the ugly. AACN Advan Crit Care . 2008;19(4):399–411.
32. Branson RD, Davis K, Jr. Dual control modes: combining volume and pressure breaths. Resp Care Clin North Am . 2001;7(3):397–408, viii.
33. Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dualcontrol modes. Respir Care . 2005;50(2):187–201. [PubMed:

15691391] Page 30 / 35
34. Guldager H, Nielsen SL, Carl P, Soerensen MB. A comparison of volume control and pressureregulated volume control ventilation in acute
respiratory failure. Crit Care . 1997;1(2):75–77. [PubMed: 11056699]
30. Sassoon CS. Positive pressure ventilation. Alternate modes. Chest . 1991;100(5):1421–1429. [PubMed: 1935304]
Access Provided by:
31. Burns SM. Pressure modes of mechanical ventilation: the good, the bad, and the ugly. AACN Advan Crit Care . 2008;19(4):399–411.
32. Branson RD, Davis K, Jr. Dual control modes: combining volume and pressure breaths. Resp Care Clin North Am . 2001;7(3):397–408, viii.
33. Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dualcontrol modes. Respir Care . 2005;50(2):187–201. [PubMed:

15691391]
34. Guldager H, Nielsen SL, Carl P, Soerensen MB. A comparison of volume control and pressureregulated volume control ventilation in acute
respiratory failure. Crit Care . 1997;1(2):75–77. [PubMed: 11056699]
35. Holt SJ, Sanders RC, Thurman TL, Heulitt MJ. An evaluation of Automode, a computercontrolled ventilator mode, with the Siemens Servo 300A
ventilator, using a porcine model. Respir Care . 2001;46(1):26–36. [PubMed: 11175235]
36. Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatory support. Crit Care Med . 1987;15(5):459–461. [PubMed:

3568710]
37. Stock MC, Downs JB, Frolicher DA. Airway pressure release ventilation. Crit Care Med . 1987;15(5):462–466. [PubMed: 3552443]
38. Habashi NM. Other approaches to openlung ventilation: airway pressure release ventilation. Crit Care Med . 2005;33(3 Suppl):S228–S240.
[PubMed: 15753733]
39. Hess DR, Thompson BT, Slutsky AS. Update in acute respiratory distress syndrome and mechanical ventilation 2012. Am J Respir Crit Care Med .
2013;188(3):285–292. [PubMed: 23905523]
40. Grasso S, Ranieri VM. Proportional assist ventilation. Resp Care Clin North Am . 2001;7(3):465–473, ixx.
41. Ambrosino N, Rossi A. Proportional assist ventilation (PAV): a significant advance or a futile struggle between logic and practice? Thorax .
2002;57(3):272–276. [PubMed: 11867835]
42. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory. Am Rev Respir Dis . 1992;145(1):114–120. [PubMed:

1731573]
43. Sinderby C, Beck J. Proportional assist ventilation and neurally adjusted ventilatory assist—better approaches to patient ventilator synchrony?
Clin Chest Med . 2008;29(2):329–342, vii. [PubMed: 18440441]
44. Turner DA, Rehder KJ, Cheifetz IM. Nontraditional modes of mechanical ventilation: progress or distraction? Expert Rev Respir Med .
2012;6(3):277–284. [PubMed: 22788942]
45. Xirouchaki N, Kondili E, Vaporidi K, et al. Proportional assist ventilation with loadadjustable gain factors in critically ill patients: comparison with
pressure support. Intens Care Med . 2008;34(11):2026–2034.
46. Costa R, Spinazzola G, Cipriani F, et al. A physiologic comparison of proportional assist ventilation with loadadjustable gain factors (PAV+) versus
pressure support ventilation (PSV). Intens Care Med . 2011;37(9):1494–1500.
47. Chen CW, Wu CP, Dai YL, et al. Effects of implementing adaptive support ventilation in a medical intensive care unit. Resp Care . 2011;56(7):976–
983.
48. Wu CP, Lin HI, Perng WC, et al. Correlation between the %MinVol setting and work of breathing during adaptive support ventilation in patients
with respiratory failure. Resp Care . 2010;55(3):334–341.
49. Otis AB. The work of breathing. Physiol Reviews . 1954;34(3):449–458.
50. Brunner JX, Iotti GA. Adaptive Support Ventilation (ASV). Minerva Anestesiologica . 2002;68(5):365–368. [PubMed: 12029247]
51. Burns KE, Lellouche F, Lessard MR. Automating the weaning process with advanced closedloop systems. Intens Care Med . 2008;34(10):1757–
1765.
52. Sinderby C, Beck J, Spahija J, et al. Inspiratory muscle unloading by neurally adjusted ventilatory assist during maximal inspiratory efforts in
healthy subjects. Chest . 2007;131(3):711–717. [PubMed: 17356084]
49. Otis AB. The work of breathing. Physiol Reviews . 1954;34(3):449–458.
Access Provided by:
50. Brunner JX, Iotti GA. Adaptive Support Ventilation (ASV). Minerva Anestesiologica . 2002;68(5):365–368. [PubMed: 12029247]
51. Burns KE, Lellouche F, Lessard MR. Automating the weaning process with advanced closedloop systems. Intens Care Med . 2008;34(10):1757–
1765.
52. Sinderby C, Beck J, Spahija J, et al. Inspiratory muscle unloading by neurally adjusted ventilatory assist during maximal inspiratory efforts in
healthy subjects. Chest . 2007;131(3):711–717. [PubMed: 17356084]
53. Sinderby C, Navalesi P, Beck J, et al. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat Med . 1999;5(12):1433–1436. [PubMed:

10581089]
54. Wysocki M, Brunner JX. Closedloop ventilation: an emerging standard of care? Crit Care Clin . 2007;23(2):223–240, ix. [PubMed: 17368167]
55. Krishnan JA, Brower RG. Highfrequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest . 2000;118(3):795–807. [PubMed: 10988205]
56. Fessler HE, Hess DR. Respiratory controversies in the critical care setting. Does highfrequency ventilation offer benefits over conventional
ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome? Resp Care . 2007;52(5):595–605; discussion 606598.
57. dos Santos CC, Slutsky AS. Overview of highfrequency ventilation modes, clinical rationale, and gas transport mechanisms. Resp Care Clin North
Am . 2001;7(4):549–575.
58. Chang HK. Mechanisms of gas transport during ventilation by highfrequency oscillation. J Appl Physiol: Resp, Environ Exer Physiol .
1984;56(3):553–563.
59. Chan KP, Stewart TE, Mehta S. Highfrequency oscillatory ventilation for adult patients with ARDS. Chest . 2007;131(6):1907–1916. [PubMed:

17565024]
60. Ferguson ND, Chiche JD, Kacmarek RM, et al. Combining highfrequency oscillatory ventilation and recruitment maneuvers in adults with early
acute respiratory distress syndrome: the Treatment with Oscillation and an Open Lung Strategy (TOOLS) Trial pilot study. Crit Care Med .
2005;33(3):479–486. [PubMed: 15753735]
61. Mehta S, Granton J, MacDonald RJ, et al. Highfrequency oscillatory ventilation in adults: the Toronto experience. Chest . 2004;126(2):518–527.
[PubMed: 15302739]
62. Esan A, Hess DR, Raoof S, George L, Sessler CN. Severe hypoxemic respiratory failure: part 1—ventilatory strategies. Chest . 2010;137(5):1203–
1216. [PubMed: 20442122]
63. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Highfrequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 2013;368(9):795–
805. [PubMed: 23339639]
64. Young D, Lamb SE, Shah S, et al. Highfrequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 2013;368(9):806–813.
[PubMed: 23339638]
65. Allan PF, Osborn EC, Chung KK, Wanek SM. Highfrequency percussive ventilation revisited. J Burn Care Res . 2010;31(4):510–520. [PubMed:

20616646]
66. Chung KK, Wolf SE, Renz EM, et al. Highfrequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial.
Crit Care Med . 2010;38(10):1970–1977. [PubMed: 20639746]
67. Lucangelo U, Fontanesi L, Antonaglia V, et al. High frequency percussive ventilation (HFPV). Principles and technique. Minerva Anestesiol .
2003;69(11):841–848, 848–851. [PubMed: 14735024]
68. Lucangelo U, Zin WA, Antonaglia V, et al. Highfrequency percussive ventilation during surgical bronchial repair in a patient with one lung. British
J Anaesth . 2006;96(4):533–536.
69. Salim A, Martin M. Highfrequency percussive ventilation. Crit Care Med. 2005;33(3 Suppl):S241–S245. [PubMed: 15753734]
70. Raoof S, Goulet K, Esan A, Hess DR, Sessler CN. Severe hypoxemic respiratory failure: part 2—nonventilatory strategies. Chest . 2010;137(6):1437–
1448. [PubMed: 20525656]
67. Lucangelo U, Fontanesi L, Antonaglia V, et al. High frequency percussive ventilation (HFPV). Principles and technique. Minerva Anestesiol .
2003;69(11):841–848, 848–851. [PubMed: 14735024] Access Provided by:
68. Lucangelo U, Zin WA, Antonaglia V, et al. Highfrequency percussive ventilation during surgical bronchial repair in a patient with one lung. British
J Anaesth . 2006;96(4):533–536.
69. Salim A, Martin M. Highfrequency percussive ventilation. Crit Care Med. 2005;33(3 Suppl):S241–S245. [PubMed: 15753734]
70. Raoof S, Goulet K, Esan A, Hess DR, Sessler CN. Severe hypoxemic respiratory failure: part 2—nonventilatory strategies. Chest . 2010;137(6):1437–
1448. [PubMed: 20525656]
71. Davies A, Jones D, Bailey M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA .
2009;302(17):1888–1895. [PubMed: 19822628]
72. Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, et al. CESAR: conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult
respiratory failure. BMC Health Serv Res . 2006;6:163. [PubMed: 17187683]
73. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane
oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet . 2009;374(9698):1351–1363. [PubMed:
19762075]
74. Marasco SF, Lukas G, McDonald M, McMillan J, Ihle B. Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation) support in critically ill adult
patients. Heart, Lung Circ . 2008;17(Suppl 4):S41–S47.
75. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 2013;368(23):2159–2168.
[PubMed: 23688302]
76. Grinnan DC, Truwit JD. Clinical review: respiratory mechanics in spontaneous and assisted ventilation. Crit Care . 2005;9(5):472–484. [PubMed:

16277736]
77. Lucangelo U, Bernabe F, Blanch L. Lung mechanics at the bedside: make it simple. Curr Opin Crit Care . 2007;13(1):64–72. [PubMed: 17198051]
78. Polese G, Serra A, Rossi A. Respiratory mechanics in the intensive care unit. In: Gosselink R, Stam H, eds. European Respiratory Monograph . Vol.
31. United Kingdom: European Respiratory Society; 2005:195–206.
79. Raoof S. Monitoring during mechanical ventilation. In: Raoof S, Khan F, eds. Mechanical Ventilation Manual . Philadelphia, Pennsylvania: American
College of Physicians; 1998:56–68.
80. Henderson WR, Sheel AW. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Respir Physiol Neurobiol . 2012;180(23):162–172. [PubMed:

22154694]
81. MacIntyre NR. Respiratory system mechanics. In: MacIntyre NR, Branson RD, eds. Mechanical Ventilation . 2nd ed. St. Loius, MO: Saunder Elsevier;
2009:159–170.
82. Bekos V, Marini JJ. Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin . 2007;23(3):575–611. [PubMed: 17900485]
83. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med . 2000;342(18):1301–1308. [PubMed: 10793162]
84. Peigang Y, Marini JJ. Ventilation of patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Crit Care . 2002;8(1):70–76.
[PubMed: 12205409]
85. Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin . 2007;23(2):169–181, viii. [PubMed: 17368164]
86. Mannam P, Siegel MD. Analytic review: management of lifethreatening asthma in adults. J Intens Care Med . 2010;25(1):3–15.
87. Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intens Care Med .
2006;32(4):501–510.
88. Johnson VE, Huang JH, Pilcher WH. Special cases: mechanical ventilation of neurosurgical patients. Crit Care Clin . 2007;23(2):275–290, x.
[PubMed: 17368171]
85. Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin . 2007;23(2):169–181, viii. [PubMed: 17368164]
Access Provided by:
86. Mannam P, Siegel MD. Analytic review: management of lifethreatening asthma in adults. J Intens Care Med . 2010;25(1):3–15.
87. Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intens Care Med .
2006;32(4):501–510.
88. Johnson VE, Huang JH, Pilcher WH. Special cases: mechanical ventilation of neurosurgical patients. Crit Care Clin . 2007;23(2):275–290, x.
[PubMed: 17368171]
89. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA . 2012;307(23):2526–2533.
[PubMed: 22797452]
90. Villar J, PerezMendez L, Kacmarek RM. Current definitions of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome do not reflect their
true severity and outcome. Intens Care Med . 1999;25(9):930–935.
91. Ferguson ND, Kacmarek RM, Chiche JD, et al. Screening of ARDS patients using standardized ventilator settings: influence on enrollment in a
clinical trial. Intens Care Med . 2004;30(6):1111–1116.
92. Slutsky AS. Ventilatorinduced lung injury: from barotrauma to biotrauma. Resp Care . 2005;50(5):646–659.
93. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatorinduced lung injury. N Engl J Med . 2013;369(22):2126–2136. [PubMed: 24283226]
94. Anzueto A, FrutosVivar F, Esteban A, et al. Incidence, risk factors and outcome of barotrauma in mechanically ventilated patients. Intens Care
Med . 2004;30(4):612–619.
95. Haitsma JJ. Diaphragmatic dysfunction in mechanical ventilation. Curr Opin Anaesthesiol . 2011;24(2):214–218. [PubMed: 21293265]
96. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Narrative review: ventilatorinduced respiratory muscle weakness. Ann Intern Med . 2010;153(4):240–245. [PubMed:

20713792]
97. Kollef MH. Ventilatorassociated complications, including infectionrelated complications: the way forward. Crit Care Clin . 2013;29(1):33–50.
[PubMed: 23182526]
98. Provost KA, ElSolh AA. Complications associated with mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation .
3rd ed. New York: McGrawHill; 2013:973–993.
99. Magill SS, Klompas M, Balk R, et al. Executive summary: developing a new, national approach to surveillance for ventilatorassociated events. Ann
Am Thorac Soc . 2013;10(6):S220–S223. [PubMed: 24364784]
100. Hess DR, MacIntyre NR. Ventilator discontinuation: why are we still weaning? Am J Respir Crit Care Med . 2011;184(4):392–394. [PubMed:

21844511]
101. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, Jr, et al. Evidencebased guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force
facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care
Medicine. Chest . 2001;120(6 Suppl):375S–395S. [PubMed: 11742959]
102. Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest . 2001;120(6 Suppl):400S–424S. [PubMed:

11742961]
103. Rothaar RC, Epstein SK. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention. Curr Opin Crit Care . 2003;9(1):59–
66. [PubMed: 12548031]
104. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Noninvasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Coch Database System Rev . 2004;(3):CD004104.
105. Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Noninvasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Coch
Database System Rev . 2013;5:CD005351.
106. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute
respiratory failure. N Engl J Med . 2001;344(7):481–487. [PubMed: 11172189]
66. [PubMed: 12548031]
Access Provided by:
104. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Noninvasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Coch Database System Rev . 2004;(3):CD004104.
105. Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Noninvasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Coch
Database System Rev . 2013;5:CD005351.
106. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute
respiratory failure. N Engl J Med . 2001;344(7):481–487. [PubMed: 11172189]
107. Kwok H, McCormack J, Cece R, Houtchens J, Hill NS. Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute
respiratory failure. Crit Care Med . 2003;31(2):468–473. [PubMed: 12576953]
108. Rabec C, Georges M, Kabeya NK, et al. Evaluating noninvasive ventilation using a monitoring system coupled to a ventilator: a benchtobedside
study. Eur Respir J . 2009;34(4):902–913. [PubMed: 19324951]
109. Storre JH, Magnet FS, Dreher M, Windisch W. Transcutaneous monitoring as a replacement for arterial PCO(2) monitoring during nocturnal non
invasive ventilation. Resp Med . 2011;105(1):143–150.
110. Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med . 2011;365(20):1905–1914. [PubMed: 22087681]
111. Neumann P, Golisch W, Strohmeyer A, Buscher H, Burchardi H, Sydow M. Influence of different release times on spontaneous breathing pattern
during airway pressure release ventilation. Intens Care Med . 2002;28(12):1742–1749.
112. Fan E, Checkley W, Stewart TE, et al. Complications from recruitment maneuvers in patients with acute lung injury: secondary analysis from the
lung open ventilation study. Resp Care . 2012;57(11):1842–1849.
113. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med . 2004;351(4):327–336. [PubMed: 15269312]
114. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive endexpiratory
pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA . 2008;299(6):637–645. [PubMed:
18270352]
115. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive endexpiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome: a randomized controlled trial. JAMA . 2008;299(6):646–655. [PubMed: 18270353]

Chapter 18 - Ventilator Technology and Management

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chapter 18 - Ventilator Technology and Management

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 18 - Ventilator Technology and Management

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Ventilatory failure Central nervous system Drug overdose, narcotics or sedatives, brain injury, brain tumors, hemorrhage, infection,

Oxygenation failure Diffusion abnormality Pulmonary edema, interstitial lung disease

Variable Definitions Parameter Used

Control The parameter that the ventilator controls Pressure, volume, flow, or time

Phase Trigger—initiates inspiration Pressure, flow, or time

Conditional Determines whether change in breath pattern is needed Pressure, volume, flow, minute ventilation, or time

CMV All breaths are mandatory and delivered at a predetermined frequency and inspiratory time. Ventilator triggers all breaths. CMV­VC, CMV­

ACV All breaths are mandatory and delivered at a predetermined minimum frequency. Breaths could be triggered by ventilator A/C VC, A/C

IMV Breaths are mandatory and delivered by the ventilator at a preset frequency. Mandatory breaths are triggered by the IMV­VC, IMV­

SIMV Is a form of IMV but differs by ventilator's ability to detect patient effort during preset intervals and delivering a mandatory SIMV­VC,

PSV All breaths are spontaneous. Patient determines the respiratory rate, inspiratory time, and VT. Patient­ventilator synchrony Pressure

Dual Pressure or volume delivered is controlled by the ventilator via a feedback loop. Ventilator regulation of the pressure or VAPS or PA

APRV Uses 2 levels of continuous airway pressure, high and low, with intermittent release to the lower level. Patients are able to APRV

PAV Continuous spontaneous ventilation in which pressure generated is proportional to patient's inspiratory effort (volume PAV

NAVA Continuous spontaneous ventilation in which pressure generated is proportional to the electrical activity of the NAVA

HFV Generates very small tidal volumes with respiratory rates > 100/min. Has been used in patients with ARDS. HFOV

Clinical Condition PIP Pplat Finding

Deterioration of High Normal Airway resistance problem

Deterioration of High Elevated Respiratory system elastance problem from the lung (pulmonary edema, pneumothorax, ARDS, lung

Deterioration of High Elevated Determination of the pleural pressure may assist in determining the transpulmonary pressure in cases

ARDS patients — < 30 cm Keep Pplat pressures below 30 cm H2O

ARDS Mode: A/C VC Avoid PEEPi

COPD NIPPV should be considered in COPD patients Avoid PEEPi

Asthma Mode: A/C VC or PC Avoid PEEPi

Chronic Mode: A/C VC or PC Spo 2 goal 88%­95%

Chronic Mode: A/C VC or PC Spo 2 goal 88%­95%

Neuromuscular NIPPV should be considered early Spontaneous VT and RR

Head Trauma Mode: A/C VC or PC Monitor ICP or signs of raised ICP

Pplat: < 30 cm H2O Pao 2 goal 70­100 mm Hg

Fio2: ≤ 0.5 (or to meet Spo 2 goal) Ensure PEEP level does not raise ICP

26. Sassoon CS, Mahutte CK, Light RW. Ventilator modes: old and new. Crit Care Clin . 1990;6(3):605–634. [PubMed: 2198998]

29. Singer BD, Corbridge TC. Pressure modes of invasive mechanical ventilation. Southern Med J . 2011;104(10):701–709. [PubMed: 21941160]

30. Sassoon CS. Positive pressure ventilation. Alternate modes. Chest . 1991;100(5):1421–1429. [PubMed: 1935304]

33. Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dual­control modes. Respir Care . 2005;50(2):187–201. [PubMed:

33. Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dual­control modes. Respir Care . 2005;50(2):187–201. [PubMed:

36. Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatory support. Crit Care Med . 1987;15(5):459–461. [PubMed:

37. Stock MC, Downs JB, Frolicher DA. Airway pressure release ventilation. Crit Care Med . 1987;15(5):462–466. [PubMed: 3552443]

42. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory. Am Rev Respir Dis . 1992;145(1):114–120. [PubMed:

50. Brunner JX, Iotti GA. Adaptive Support Ventilation (ASV). Minerva Anestesiologica . 2002;68(5):365–368. [PubMed: 12029247]

50. Brunner JX, Iotti GA. Adaptive Support Ventilation (ASV). Minerva Anestesiologica . 2002;68(5):365–368. [PubMed: 12029247]

53. Sinderby C, Navalesi P, Beck J, et al. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat Med . 1999;5(12):1433–1436. [PubMed:

54. Wysocki M, Brunner JX. Closed­loop ventilation: an emerging standard of care? Crit Care Clin . 2007;23(2):223–240, ix. [PubMed: 17368167]

55. Krishnan JA, Brower RG. High­frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest . 2000;118(3):795–807. [PubMed: 10988205]

59. Chan KP, Stewart TE, Mehta S. High­frequency oscillatory ventilation for adult patients with ARDS. Chest . 2007;131(6):1907–1916. [PubMed:

65. Allan PF, Osborn EC, Chung KK, Wanek SM. High­frequency percussive ventilation revisited. J Burn Care Res . 2010;31(4):510–520. [PubMed:

69. Salim A, Martin M. High­frequency percussive ventilation. Crit Care Med. 2005;33(3 Suppl):S241–S245. [PubMed: 15753734]

76. Grinnan DC, Truwit JD. Clinical review: respiratory mechanics in spontaneous and assisted ventilation. Crit Care . 2005;9(5):472–484. [PubMed:

77. Lucangelo U, Bernabe F, Blanch L. Lung mechanics at the bedside: make it simple. Curr Opin Crit Care . 2007;13(1):64–72. [PubMed: 17198051]

80. Henderson WR, Sheel AW. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Respir Physiol Neurobiol . 2012;180(2­3):162–172. [PubMed:

82. Bekos V, Marini JJ. Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin . 2007;23(3):575–611. [PubMed: 17900485]

85. Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin . 2007;23(2):169–181, viii. [PubMed: 17368164]

93. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator­induced lung injury. N Engl J Med . 2013;369(22):2126–2136. [PubMed: 24283226]

95. Haitsma JJ. Diaphragmatic dysfunction in mechanical ventilation. Curr Opin Anaesthesiol . 2011;24(2):214–218. [PubMed: 21293265]

96. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Narrative review: ventilator­induced respiratory muscle weakness. Ann Intern Med . 2010;153(4):240–245. [PubMed:

100. Hess DR, MacIntyre NR. Ventilator discontinuation: why are we still weaning? Am J Respir Crit Care Med . 2011;184(4):392–394. [PubMed:

102. Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest . 2001;120(6 Suppl):400S–424S. [PubMed:

110. Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med . 2011;365(20):1905–1914. [PubMed: 22087681]

CMV All breaths are mandatory and delivered at a predetermined frequency and inspiratory time. Ventilator triggers all breaths. CMVVC, CMV

IMV Breaths are mandatory and delivered by the ventilator at a preset frequency. Mandatory breaths are triggered by the IMVVC, IMV

SIMV Is a form of IMV but differs by ventilator's ability to detect patient effort during preset intervals and delivering a mandatory SIMVVC,

PSV All breaths are spontaneous. Patient determines the respiratory rate, inspiratory time, and VT. Patientventilator synchrony Pressure

Chronic Mode: A/C VC or PC Spo 2 goal 88%95%

Chronic Mode: A/C VC or PC Spo 2 goal 88%95%

Pplat: < 30 cm H2O Pao 2 goal 70100 mm Hg

33. Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dualcontrol modes. Respir Care . 2005;50(2):187–201. [PubMed:

33. Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dualcontrol modes. Respir Care . 2005;50(2):187–201. [PubMed:

54. Wysocki M, Brunner JX. Closedloop ventilation: an emerging standard of care? Crit Care Clin . 2007;23(2):223–240, ix. [PubMed: 17368167]

55. Krishnan JA, Brower RG. Highfrequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest . 2000;118(3):795–807. [PubMed: 10988205]

59. Chan KP, Stewart TE, Mehta S. Highfrequency oscillatory ventilation for adult patients with ARDS. Chest . 2007;131(6):1907–1916. [PubMed:

65. Allan PF, Osborn EC, Chung KK, Wanek SM. Highfrequency percussive ventilation revisited. J Burn Care Res . 2010;31(4):510–520. [PubMed:

69. Salim A, Martin M. Highfrequency percussive ventilation. Crit Care Med. 2005;33(3 Suppl):S241–S245. [PubMed: 15753734]

80. Henderson WR, Sheel AW. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Respir Physiol Neurobiol . 2012;180(23):162–172. [PubMed:

93. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatorinduced lung injury. N Engl J Med . 2013;369(22):2126–2136. [PubMed: 24283226]

96. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Narrative review: ventilatorinduced respiratory muscle weakness. Ann Intern Med . 2010;153(4):240–245. [PubMed: