Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 37: Zatajenje jetre: akutno i kroničn o

Brian Kim; Leona Kim­Schluger

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Akutno zatajenje jetre (ALF) definira se kao brz i težak razvoj disfunkcije jetre, obilježen encefalopatijom i koagulopatijom kod pojedinca bez
prethodne povijesti ciroze ili bolesti jetre.

2.  Acetaminofen je najčešći uzrok ALF­a u Sjedinjenim Državama, a brza primjena N­acetilcisteina pomaže u smanjenju smrtnosti u
hepatotoksičnosti acetaminofena. N­acetilcistein također može imati određenu korist kod nonacetaminophen hepatotoksičnosti.

3.  Potporna skrb i dalje je glavni oslonac uprave ALF­a. Spontana stopa preživljavanja od ALF­a je 40%, a transplantacija jetre (LT) ostaje jedina
definitivna terapija za pacijente koji nisu u stanju postići pravovremenu regeneraciju jetrene mase kako bi održali život unatoč odgovarajućoj
potpornoj skrbi.

4.  Cirozu karakterizira progresivna fibroza jetre koja može dovesti do posljedica portalne hipertenzije, uključujući varicealno krvarenje, ascites,
zatajenje bubrega i encefalopatiju.

5.  Kombinacija farmakološke terapije i endoskopskog varicealnog podvezivanja učinkovita je u kontroli krvarenja u do 90% bolesnika s akutnim
varicealnim krvarenjem.

6.  Jetrena encefalopatija čest je razlog za prijem u bolnicu. Uobičajene oborine, kao što su infekcija, dehidracija i krvarenje, treba isključiti kod bilo
kojeg pacijenta koji ima jetrenu encefalopatiju.

7. 

UVOD

Bolest jetre rezultira s oko 35,000 XNUMX smrtnih slučajeva svake godine, što ga čini 12. vodećim uzrokom smrti u Sjedinjenim Državama.1 Pacijenti
koji pate od ALF­a ili posljedica kronične bolesti jetre među najbolesnijima su u bolnici. Ti pacijenti često razvijaju probleme koji zahtijevaju kritičnu
njegu, a liječnici bi trebali biti upućeni u različite komplikacije bolesti jetre s kojima se može susresti na odjelu intenzivne njege (JIL).

Akutno zatajenje jetre

O pća razmatranja

Procjenjuje se da godišnje postoji oko 2000 slučajeva akutnog zatajenja jetre (ALF), što čini 0,1% svih smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama.
Otprilike 6% do 7% svih LT­ova izvedenih u Sjedinjenim Državama sekundarno je u odnosu na ALF.2,3

ALF se definira kao brzi i teški razvoj disfunkcije jetre, obilježen encefalopatijom i koagulopatijom s povišenim protrombinskim vremenom (PT) ili
međunarodnim normaliziranim omjerom (INR), u pojedinca bez prethodne povijesti ciroze ili bolesti jetre. Iznimke od ove definicije su u bolesnika koji
su imali prethodno nedijagnosticiranu infekciju virusom hepatitisa B (HBV), infekciju virusom hepatitisa D (HDV) s temeljnom kroničnom infekcijom
HBV­om, autoimunim hepatitisom ili Wilsonovom bolešću. U tih bolesnika može biti prisutna temeljna ciroza, pod uvjetom da je bolest prepoznata
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
manje od 26 tjedana.
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 1 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ALF se može potkategorizirati intervalom između razvoja žutice i početka encefalopatije. Uobičajeni prekidi klasifikacije su: hiperakuta (< 7 dana),
akutna (8­28 dana) i subakutna (28 dana­26 tjedana). Ova klasifikacija može biti klinički korisna jer je cerebralni edem čest kod hiperakutnog i akutnog
zatajenja jetre, dok se komplikacije portalne hipertenzije češće vide kod zatajenja subakutne jetre.
Otprilike 6% do 7% svih LT­ova izvedenih u Sjedinjenim Državama sekundarno je u odnosu na ALF.2,3 Access Provided by:

ALF se definira kao brzi i teški razvoj disfunkcije jetre, obilježen encefalopatijom i koagulopatijom s povišenim protrombinskim vremenom (PT) ili
međunarodnim normaliziranim omjerom (INR), u pojedinca bez prethodne povijesti ciroze ili bolesti jetre. Iznimke od ove definicije su u bolesnika koji
su imali prethodno nedijagnosticiranu infekciju virusom hepatitisa B (HBV), infekciju virusom hepatitisa D (HDV) s temeljnom kroničnom infekcijom
HBV­om, autoimunim hepatitisom ili Wilsonovom bolešću. U tih bolesnika može biti prisutna temeljna ciroza, pod uvjetom da je bolest prepoznata
manje od 26 tjedana.

ALF se može potkategorizirati intervalom između razvoja žutice i početka encefalopatije. Uobičajeni prekidi klasifikacije su: hiperakuta (< 7 dana),
akutna (8­28 dana) i subakutna (28 dana­26 tjedana). Ova klasifikacija može biti klinički korisna jer je cerebralni edem čest kod hiperakutnog i akutnog
zatajenja jetre, dok se komplikacije portalne hipertenzije češće vide kod zatajenja subakutne jetre.

U Sjedinjenim Državama, hepatitis izazvan drogom, osobito predoziranje acetaminofenom najčešći je uzrok ALF­a u odraslih. Ostali uzroci ALF­a
navedeni su u tablici 37.–1.

Table 37–1
Causes of acute liver failure.

Drug toxicity
Acetaminophen
Amanita poisoning
Carbon tetrachloride
Antimicrobials (eg, ampicillin­clavulanate, isoniazid, ciprofloxacin, erythromycin, tetracycline)
Valproate
Halothane
Troglitazone
Reye syndrome (salicylic acid)
Herbal medications (eg, ginseng, pennyroyal oil)

Other toxins
Amanita poisoning
Ecstasy (methylenedioxymethamphetamine)
Organic solvents

Acute viral hepatitis
Hepatitis A virus
Hepatitis B virus +/– hepatitis D virus
Hepatitis C virus
Hepatitis E virus
Cytomegalovirus in immunocompromised patients
Herpes simplex virus in immunocompromised patients

Miscellaneous causes
Wilson disease
Budd­Chiari syndrome
Sinusoidal obstruction syndrome
Ischemic (shock) liver
Autoimmune hepatitis
Acute fatty liver of pregnancy
HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver function tests, low platelets)
Malignant infiltration of the liver
Indeterminate

Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 2 / 17
Kliničke značajke
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Znakovi i simptomi ­ Simptomi ALF­a mogu varirati ovisno o težini i etiologiji. U slučaju toksičnosti acetaminofena, pacijenti mogu predstaviti brzi
akutna (8­28 dana) i subakutna (28 dana­26 tjedana). Ova klasifikacija može biti klinički korisna jer je cerebralni edem čest kod hiperakutnog i akutnog
zatajenja jetre, dok se komplikacije portalne hipertenzije češće vide kod zatajenja subakutne jetre. Access Provided by:

U Sjedinjenim Državama, hepatitis izazvan drogom, osobito predoziranje acetaminofenom najčešći je uzrok ALF­a u odraslih. Ostali uzroci ALF­a
navedeni su u tablici 37.–1.

Table 37–1
Causes of acute liver failure.

Drug toxicity
Acetaminophen
Amanita poisoning
Carbon tetrachloride
Antimicrobials (eg, ampicillin­clavulanate, isoniazid, ciprofloxacin, erythromycin, tetracycline)
Valproate
Halothane
Troglitazone
Reye syndrome (salicylic acid)
Herbal medications (eg, ginseng, pennyroyal oil)

Other toxins
Amanita poisoning
Ecstasy (methylenedioxymethamphetamine)
Organic solvents

Acute viral hepatitis
Hepatitis A virus
Hepatitis B virus +/– hepatitis D virus
Hepatitis C virus
Hepatitis E virus
Cytomegalovirus in immunocompromised patients
Herpes simplex virus in immunocompromised patients

Miscellaneous causes
Wilson disease
Budd­Chiari syndrome
Sinusoidal obstruction syndrome
Ischemic (shock) liver
Autoimmune hepatitis
Acute fatty liver of pregnancy
HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver function tests, low platelets)
Malignant infiltration of the liver
Indeterminate

Kliničke značajke

Znakovi i simptomi ­ Simptomi ALF­a mogu varirati ovisno o težini i etiologiji. U slučaju toksičnosti acetaminofena, pacijenti mogu predstaviti brzi
početak bolova u trbuhu, mučnine, povraćanja i zbunjenosti, nekoliko sati nakon gutanja acetaminofena. Prezentacija ALF­a zbog drugih etiologija
može biti podmukla. Pacijenti se mogu pojaviti s nespecifičnim simptomima kao što su slabost, umor ili suptilne promjene u osobnosti i ponašanju.
Također se mogu vidjeti novi ascites, pruritus ili asimptomatska žutica.

Encefalopatija je preduvjet za dijagnozu ALF­a, a stupanj encefalopatije može biti promjenjiv od blage do t eške (tablica 37–2).
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Table 37–2
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 3 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Grades of hepatic encephalopathy.4
Znakovi i simptomi ­ Simptomi ALF­a mogu varirati ovisno o težini i etiologiji. U slučaju toksičnosti acetaminofena, pacijenti mogu predstaviti brzi
Access Provided by:
početak bolova u trbuhu, mučnine, povraćanja i zbunjenosti, nekoliko sati nakon gutanja acetaminofena. Prezentacija ALF­a zbog drugih etiologija
može biti podmukla. Pacijenti se mogu pojaviti s nespecifičnim simptomima kao što su slabost, umor ili suptilne promjene u osobnosti i ponašanju.
Također se mogu vidjeti novi ascites, pruritus ili asimptomatska žutica.

Encefalopatija je preduvjet za dijagnozu ALF­a, a stupanj encefalopatije može biti promjenjiv od blage do t eške (tablica 37–2).

Table 37–2

Grades of hepatic encephalopathy.4

I Changes in behavior minimal change in level of consciousness

II Gross disorientation, drowsiness, possibly asterixis, inappropriate behavior

III Marked confusion, incoherent speech, sleeping most of the time but arousable to vocal stimuli

IV Comatose, unresponsive to pain, decorticate or decerebrate posturing

Reproduced with permission from Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal­systemic
encephalopathy. A double blind controlled trial, Gastroenterology. 1977 Apr;72(4 Pt 1):573­583.

Pacijenti s encefalopatijom I. stupnja mogu imati blagi asterixis, dok pacijenti s razredima II, III ili IV mogu imati otvoreni asterixis ili clonus na fizičkom
pregledu. Razvoj encefalopatije III i IV obično najavljuje razvoj cerebralnog edema i povećani intrakranijalni tlak (ICP).

Laboratorijski nalazi — Laboratorijskim ispitivanjima otkrit će se produljeni PT i povećani INR veći od 1,5, koji se ne može ispraviti primjenom
intravenskog (IV) ili potkožnog (SC) vitamina K. Bilirubin i aminotransferaza razine često su povišene. Povišena razina kreatinina u serumu (Cr) i dušika
u krvi (BUN) može se vidjeti s istodobnom akutnom ozljedom bubrega (AKI). AKI se javlja u do 80% bolesnika s ALF­om i može se pojaviti sekundarno
hipovolemiji, sepsi ili akutnoj cjevastoj nekrozi (ATN).5 ATN se može pojaviti kao posljedica teške hipotenzije ili, u slučaju gutanja acetaminofena, kao
posljedica izravne cjevaste toksičnosti.6 Acidoza je česta u ALF­u kao rezultat nemogućnosti tijela da očisti mliječnu kiselinu u postavljanju teške
jetrene nekroze i istodobnog AKI­ja. Ozbiljnost laboratorijskih abnormalnosti i encefalopatije može se koristiti za predviđanje ishoda pacijenata
(tablica 37–3).

Table 37–3

Predictors of poor outcome in patients with acute liver failure (King's College Criteria).7

Acetaminophen­induced acute liver failure
Arterial pH < 7.30 (irrespective of grade of encephalopathy) or
A combination of encephalopathy grade III or IV, PT > 100 s (INR > 6.5), and serum Cr > 3.4 mg/dL

Nonacetaminophen­induced acute liver failure
PT > 100 s (INR > 6.5) (irrespective of grade of encephalopathy) or
Any 3 of the following (irrespective of grade of encephalopathy):
Age < 10 or > 40
Unfavorable etiology such as non­HAV, non­HBV, idiosyncratic drug reaction, or Wilson disease
Duration of jaundice before onset of encephalopathy > 7 d
PT > 50 s (INR > 3.5)
Serum bilirubin level > 17.5 mg/dL

Cr, creatinine; HAV, hepatitis A virus; HBV, hepatitis B virus; INR, international normalized ratio; PT, prothrombin time.

Adapted with permission from O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, et al: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure, Gastroenterology. 1989
Aug;97(2):439­445.

Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger
Liječenje Page 4 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ALF je hitna medicinska pomoć s visokim stopama zatajenja multisistemskih organa i visokom smrtnošću bez odgovarajućeg upravljanja. Samo 40%
8
hipovolemiji, sepsi ili akutnoj cjevastoj nekrozi (ATN).5 ATN se može pojaviti kao posljedica teške hipotenzije ili, u slučaju gutanja acetaminofena, kao
Access Provided by:
posljedica izravne cjevaste toksičnosti.6 Acidoza je česta u ALF­u kao rezultat nemogućnosti tijela da očisti mliječnu kiselinu u postavljanju teške
jetrene nekroze i istodobnog AKI­ja. Ozbiljnost laboratorijskih abnormalnosti i encefalopatije može se koristiti za predviđanje ishoda pacijenata
(tablica 37–3).

Table 37–3

Predictors of poor outcome in patients with acute liver failure (King's College Criteria).7

Acetaminophen­induced acute liver failure
Arterial pH < 7.30 (irrespective of grade of encephalopathy) or
A combination of encephalopathy grade III or IV, PT > 100 s (INR > 6.5), and serum Cr > 3.4 mg/dL

Nonacetaminophen­induced acute liver failure
PT > 100 s (INR > 6.5) (irrespective of grade of encephalopathy) or
Any 3 of the following (irrespective of grade of encephalopathy):
Age < 10 or > 40
Unfavorable etiology such as non­HAV, non­HBV, idiosyncratic drug reaction, or Wilson disease
Duration of jaundice before onset of encephalopathy > 7 d
PT > 50 s (INR > 3.5)
Serum bilirubin level > 17.5 mg/dL

Cr, creatinine; HAV, hepatitis A virus; HBV, hepatitis B virus; INR, international normalized ratio; PT, prothrombin time.

Adapted with permission from O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, et al: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure, Gastroenterology. 1989
Aug;97(2):439­445.

Liječenje

ALF je hitna medicinska pomoć s visokim stopama zatajenja multisistemskih organa i visokom smrtnošću bez odgovarajućeg upravljanja. Samo 40%
pacijenata s dijagnozom ALF­a ima spontani oporavak.8 Dakle, svim pacijentima koji se predstavljaju s ALF­om treba upravljati u centru s aktivnim
programom transplantacije jetre.

Pacijenti s encefalopatijom I. stupnja mogu se pažljivo liječiti na općem medicinskom odjelu, pod uvjetom da se podvrgavaju čestim neurološkim
pregledima (svaka 2 sata) kako bi se utvrdili znakovi napredovanja u viši razred encefalopatije. U JIL­u treba upravljati encefalopatijom II. stupnja i
višom.

Specifične etiologije ALF­a mogu imati posebne mogućnosti upravljanja koje mogu pomoći u izbjegavanju LT­a i smanjenju smrtnosti (tablica 37.­4.).
Posebno treba napomenuti da N­acetilcistein, koji je protuotrov izbora za toksičnost acetaminofena, također može biti od koristi u drugim oblicima
ALF­a. Pokazalo se da primjena NAC­a povećava preživljenje bez transplantacije u bolesnika s encefalopatijom I. i II. stupnja, što predstavlja
nonacetaminofen ALF.9

Table 37–4
Specific etiologies of acute liver failure and potential treatments.

Acetaminophen toxicity N­acetylcysteine

Mushroom toxicity (Amanita phalloides) Penicillin G or silymarin

Valproate Carnitine

Hepatitis B virus +/– hepatitis D virus Antiviral nucleo(s)tide (eg, entecavir, tenofovir, lamivudine, adefovir, telbivudine)

Herpes simplex virus Acyclovir
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger
Budd­Chiari syndrome Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement, surgical shunt placement, or thrombolysis
Page 5 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Autoimmune hepatitis Prednisone
Specifične etiologije ALF­a mogu imati posebne mogućnosti upravljanja koje mogu pomoći u izbjegavanju LT­a i smanjenju smrtnosti (tablica 37.­4.).
Access Provided by:
Posebno treba napomenuti da N­acetilcistein, koji je protuotrov izbora za toksičnost acetaminofena, također može biti od koristi u drugim oblicima
ALF­a. Pokazalo se da primjena NAC­a povećava preživljenje bez transplantacije u bolesnika s encefalopatijom I. i II. stupnja, što predstavlja
nonacetaminofen ALF.9

Table 37–4
Specific etiologies of acute liver failure and potential treatments.

Acetaminophen toxicity N­acetylcysteine

Mushroom toxicity (Amanita phalloides) Penicillin G or silymarin

Valproate Carnitine

Hepatitis B virus +/– hepatitis D virus Antiviral nucleo(s)tide (eg, entecavir, tenofovir, lamivudine, adefovir, telbivudine)

Herpes simplex virus Acyclovir

Budd­Chiari syndrome Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement, surgical shunt placement, or thrombolysis

Autoimmune hepatitis Prednisone

Wilson disease Usually will require liver transplantation but plasma exchange can be a temporizing measure

Acute fatty liver of pregnancy Expedited delivery of the fetus

Bez obzira na etiologiju, mjere potpore i dalje su ključne u liječenju pacijenata s ALF­om.

Mjere potpore

Cerebralni edem i intrakranijalna hipertenzija­ Cerebralni edem koji dovodi do intrakranijalne hipertenzije ostaje glavni uzrok smrtnosti u
bolesnika s ALF­om. Patogeneza cerebralnog edema nije jasno shvaćena u ALF­u i vjerojatno je sekundarna u odnosu na više čimbenika, uključujući
razgradnju krvno­moždane barijere, oslobađanje neurotoksina i rezultirajuće osmotske poremećaje. Prediktori cerebralnog edema uključuju
visokokvalitetnu encefalopatiju (stupanj III/IV) i povećanu koncentraciju amonijaka arterija (> 200 μmol/L).10,11

Jednostavne intervencije mogu biti korisne za smanjenje intrakranijalne hipertenzije u bolesnika s encefalopatijom III/ IV stupnja. Dušnik intubaciju sa
sedacijom, uzdizanje glave na 30°, minimiziranje bolnih podražaja i kontrolu arterijske hipertenzije treba pokrenuti univerzalno. Trebalo bi održavati
mirno okruženje kako bi se smanjili vanjski podražaji, a predmedicinu treba dati prije usisavanja dušnika ili pozicioniranja pacijenta kako bi se
smanjile promjene u ICP­u.

Upotreba ICP uređaja za praćenje u ALF­u je kontroverzna, a njegova uporaba uvelike ovisi o lokalnim praksama. Odluka o postavljanju uređaja za
praćenje ICP­a trebala bi se donijeti nakon razgovora s timovima za njegu, transplantacijsku hepatologiju i neurokirurgiju.

Ako pacijent razvije povećanu ICP kao što je vidljivo izravnim praćenjem ICP­a ili neurološkim pregledom (abnormalnost zjenice ili decerebrate
poziranje), potrebno je pokrenuti daljnje mjere za smanjenje ICP­a. Cilj terapije je smanjiti ICP na ispod 20 do 25 mm Hg uz održavanje moždanog
perfuzijskog tlaka (CPP) iznad 50 do 60 mm Hg.

Manitol uzrokuje osmotsku diurezu i pokazalo se da smanjuje ICP. Njegova uporaba povezana je s poboljšanim preživljavanjem u ALF­u.12,13
Pacijentima se mogu dati bolus doze manitola kako bi se smanjio ICP, pod uvjetom da serumska osmolality ne prelazi 320 mOsm/L. Upotreba manitola
ograničena je u postavljanju preopterećenja volumena i zatajenja bubrega. Hipertonični natrijev klorid (30% normalnog salaina [NS]) također se može
smatrati održavanjem razine seruma (Na) od 145 do 155, kako bi se spriječio porast ICP­a.14

Hiperventilacija za smanjenje Paco2 brzo smanjuje ICP vazokonstrikcijom i smanjenjem moždanog protoka krvi. Međutim, taj je učinak kratkotrajan i

dugoročno ne snižava na odgovarajući način ICP.15

Napadaj  — Aktivnost napadaja u bolesnika s ALF­om je česta, ali je teško otkriti kod intubiranih i sediranih pacijenata. Napadaje treba liječiti odmah
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
jer aktivnost napadaja može akutno povećati ICP i uzrokovati cerebralni edem.16
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 6 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Infekcija— Infekcija uvelike doprinosi smrtnosti u bolesnika koji se predstavljaju s ALF­om. Svi pacijenti s ALF­om imaju povećan rizik od bakterijskih i
gljivičnih infekcija. Uobičajena mjesta infekcije uključuju respiratorni trakt, mokraćni sustav i krv. Rutinske kulture nadzora treba dobiti iz ispljuvka,
smatrati održavanjem razine seruma (Na) od 145 do 155, kako bi se spriječio porast ICP­a.14
Access Provided by:

Hiperventilacija za smanjenje Paco2 brzo smanjuje ICP vazokonstrikcijom i smanjenjem moždanog protoka krvi. Međutim, taj je učinak kratkotrajan i

dugoročno ne snižava na odgovarajući način ICP.15

Napadaj  — Aktivnost napadaja u bolesnika s ALF­om je česta, ali je teško otkriti kod intubiranih i sediranih pacijenata. Napadaje treba liječiti odmah
jer aktivnost napadaja može akutno povećati ICP i uzrokovati cerebralni edem.16

Infekcija— Infekcija uvelike doprinosi smrtnosti u bolesnika koji se predstavljaju s ALF­om. Svi pacijenti s ALF­om imaju povećan rizik od bakterijskih i
gljivičnih infekcija. Uobičajena mjesta infekcije uključuju respiratorni trakt, mokraćni sustav i krv. Rutinske kulture nadzora treba dobiti iz ispljuvka,
urina i krvi zajedno s radiografijom prsnog koša kako bi se rano otkrile infekcije, jer teška sepsa povećava smrtnost, kao i isključuje potencijal LT.
Profilaktička uporaba antibiotika je kontroverzna, ali se može uzeti u obzir u bolesnika s teškom encefalopatijom. Empirijske antibakterijske i
antifungalne antibiotike treba započeti ako su pacijenti prisutni s pogoršanjem hipotenzije ili zatajenja bubrega, kao rani znakovi infekcije.

Koagulopatija— Koagulopatija, obilježena produljenim PT­om i INR­om, univerzalna je u bolesnika s ALF­om. PT/INR jedan je od prediktora ishoda u
ALF­u (vidjeti tablicu 37.–3.), pa bi se stoga empirijska korekcija PT/INR­a sa svježom smrznutom plazmom (FFP) trebala održavati, osim ako pacijenti
imaju znakove otvorenog krvarenja ili im je potreban invazivni postupak. Ako pacijent ima znakove otvorenog krvarenja ili mu je potreban invazivni
postupak, kao što je postavljanje uređaja za praćenje ICP­a, FFP i/ili rekombinantni ljudski faktor VIIa mogu se koristiti za preokretanje koagulopatije.
Međutim, sve veći broj podataka sugerira da rutinska korekcija PT/INR­a nije potrebna prije perkutanih vaskularnih postupaka pristupa, paracenteze i
drugih neneurozurških postupaka u bolesnika s bolestima jetre.

Zatajenje bubrega  — AKI se može vidjeti u 55% do 80% pacijenata koji se predstavljaju s ALF­om.5,17 Održavanje euvolemije je kritično i treba
razmotriti određivanje responzivnosti prije učitavanja putem ehokardiografije za upravljanje statusom volumena. Treba izbjegavati nefrotoksične
lijekove kao što su aminoglikozidi i pokrenuti bubrežnu nadomjesnu terapiju (RRT) u postavljanju pogoršanja bubrežne funkcije. Ako pacijent
zahtijeva RRT, preporučuje se kontinuirani, a ne povremeni RRT kako bi se izbjegli veliki pomaci tekućine koji mogu utjecati na ICP.

Kardiovaskularna podršk a  ­ ALF karakterizira visoka srčana snaga s niskom sistemskom vaskularnom rezistencijom sekundarnom smanjenom
klirensu vazoaktivnih metabolita. Vazopresori mogu biti potrebni za održavanje odgovarajućeg sistemskog srednjeg arterijskog tlaka (MAP) i CPP­a.

Respiratorno zatajenje  — Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) javlja se u trećine pacijenata koji se predstavljaju s ALF­om i može uzrokovati
značajnu hipoksimiju koja zahtijeva nizak volumen plime i oseke i visoki pozitivni end­expiratorni tlak (PEEP) kako bi se postigla odgovarajuća
oksigenacija tkiva.10 Najniži mogući PEEP treba koristiti jer visoka PEEP ventilacija može pogoršati cerebralni edem i zagušenje jetre.

Prehrana  — Hipoglikemija je česta u ALF­u zbog teške jetrene nekroze koja narušava glikogenolizu i glukoneogenezu. Treba uspostaviti često
praćenje glukoze u serumu, a duboku hipoglikemiju treba kontrolirati kontinuiranom infuzijom glukoze. Hiperglikemiju treba izbjegavati jer može
pridonijeti lošoj kontroli ICP­a.

Zahvaljujući kataboličkom stanju ALF­a, enteralnu prehranu treba pokrenuti što je prije moguće.

Transplantacija jetre­ Transplantacija jetre ostaje jedina definitivna terapija za pacijente koji nisu u stanju postići pravovremenu regeneraciju
jetrene mase kako bi održali život. Spontana stopa preživljavanja od ALF­a je 40%, u usporedbi sa stopom preživljavanja nakon transtransplantacije
većom od 80%.8 Iako nesavršeni, kriteriji Kraljevog koledža najčešće se koriste za trijažu onih koji mogu imati koristi od LT­a (vidi tablicu 37.–3.).

Rano uključivanje multidisciplinarnog LT tima ključno je kako bi se utvrdilo je li pacijent prikladan primatelj organa, medicinski, psihološki i socijalno.
Pravodobna evaluacija LT­a od ključne je važnosti; čak 37% pacijenata umire unatoč tome što su uvršteni na LT zbog nedostatka dostupnih organa.18

Kronično zatajenje jetre

O pća razmatranja

Cirozu karakterizira progresivna fibroza jetre i predstavlja konačni, zajednički put raznih kroničnih bolesti jetre (tablica 37–5). Uz progresivnu
ozljedu jetre, pacijenti s cirozom mogu imati posljedice disfunkcije jetre, kao što su žutica, koagulopatija i hipoalbuminemija. Ožiljci i arhitektonsko
izobličenje jetre dovode do portalne hipertenzije s rezultirajućim ascitesom, varicealnom formacijom, jetrenom encefalopatijom (HE),
trombocitopenijom i zatajenjem bubrega. Ove posljedice ciroze dovode do povećanog pobola i smrtnosti, posebno u bolesnika s visokim modelom za
rezultate bolesti jetre u završnoj fazi (MELD). Transplantacija jetre ostaje jedini definitivni tretman za komplikacije uzrokovane cirozom.

Table 37–5
Causes of liver fibrosis and cirrhosis.
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 7 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Drug and toxins
Alcohol
Methotrexate
ozljedu jetre, pacijenti s cirozom mogu imati posljedice disfunkcije jetre, kao što su žutica, koagulopatija i hipoalbuminemija. Ožiljci i arhitektonsko
Access Provided by:
izobličenje jetre dovode do portalne hipertenzije s rezultirajućim ascitesom, varicealnom formacijom, jetrenom encefalopatijom (HE),
trombocitopenijom i zatajenjem bubrega. Ove posljedice ciroze dovode do povećanog pobola i smrtnosti, posebno u bolesnika s visokim modelom za
rezultate bolesti jetre u završnoj fazi (MELD). Transplantacija jetre ostaje jedini definitivni tretman za komplikacije uzrokovane cirozom.

Table 37–5
Causes of liver fibrosis and cirrhosis.

Drug and toxins
Alcohol
Methotrexate
Amiodarone
Vitamin A

Viral hepatitis
Hepatitis B virus +/– hepatitis D virus
Hepatitis C virus

Metabolic/genetic disease
Hemochromatosis
Wilson disease
α1­Antitrypsin deficiency
Nonalcoholic steatohepatitis
Congenital biliary cysts
Biliary atresia
Cystic fibrosis

Autoimmune disease
Autoimmune hepatitis
Primary biliary cirrhosis
Primary sclerosing cholangitis

Vascular abnormalities
Budd­Chiari
Right­sided heart failure
Sinusoidal obstruction syndrome
Hereditary hemorrhagic telangiectasia

Miscellaneous causes
Granulomatous liver disease
Idiopathic portal fibrosis

Akutno gastrointestinalno krvarenje iz varikoziteta jednjaka

O pća razmatranja

Gastroezofagealne varikozitete nastaju kao rezultat povećanih portalnih pritisaka i javljaju se u oko 50% bolesnika s cirozom. Obično gradijent
venskog tlaka jetre (HVPG) mora biti najmanje 12 mm Hg da bi se formirale varikoznosti.19 Krvarenje iz varikoziteta događa se godišnjem brzinom od
6% do 76%, ovisno o veličini varikoziteta i težini osnovne bolesti jetre.20 Smrtnost pacijenata s varicealnim krvarenjem približava se 20%.21 Rana
identifikacija gastroezofagealnih varikoziteta važna je jer profilaksa s beta­blokadom ili endoskopskom varicealnom podvezivanjem (EVL) smanjuje
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
rizik od varicealnog krvarenja.
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 8 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kliničke značajke
O pća razmatranja
Access Provided by:

Gastroezofagealne varikozitete nastaju kao rezultat povećanih portalnih pritisaka i javljaju se u oko 50% bolesnika s cirozom. Obično gradijent
venskog tlaka jetre (HVPG) mora biti najmanje 12 mm Hg da bi se formirale varikoznosti.19 Krvarenje iz varikoziteta događa se godišnjem brzinom od
6% do 76%, ovisno o veličini varikoziteta i težini osnovne bolesti jetre.20 Smrtnost pacijenata s varicealnim krvarenjem približava se 20%.21 Rana
identifikacija gastroezofagealnih varikoziteta važna je jer profilaksa s beta­blokadom ili endoskopskom varicealnom podvezivanjem (EVL) smanjuje
rizik od varicealnog krvarenja.

Kliničke značajke

Znakovi i simptomi ­ Pacijenti s krvarenjem iz gastroezofagealnih varikoziteta prisutnih s hematemezom ili melena. Pacijenti često prisutni s
hemodinamskom nestabilnošću obilježenom tahikardijom i hipotenzijom.

Laboratorijski nalazi — Anemija se često javlja, ali smanjenje razine hemoglobina možda se neće otkriti rano tijekom krvarenja.

Diferencijalna dijagnoza

Slična klinička prezentacija može se vidjeti u drugim etiologijama krvarenja gornjeg dijela probavnog sustava, kao što su peptičke ulkusne bolesti,
mallory­Weiss suze i Dieulafoy lezije.

Liječenje

Bolesnicima sa sumnjom na akutno varicealno krvarenje treba upravljati na intenzivnoj njezi. Potrebu za zaštitom dišnih putova s intubacijom dušnika
trebalo bi rano procijeniti. Treba dobiti odgovarajući periferni venski pristup i početi oživljavanje volumena kako bi se održala hemodinamska
stabilnost. Transfuziju s FFP­om i trombocitima treba uzeti u obzir u bolesnika s teškom koagulopatijom i trombocitopenijom.

Međutim, transfuziju crvenih krvnih stanica treba koristiti oprezno u bolesnika sa sumnjom na varicealno krvarenje. Prekomjerna transtransfuzija
može razmnožavati krvarenje zbog povećanog tlaka portala. Potencijalni, randomizirani podaci sugeriraju da ograničavanje transfuzije crvenih krvnih
stanica poboljšava ishode u akutnom varicealnom krvarenju. Restriktivna strategija transfuzije (transfuzija kada hemoglobin padne ispod 7 g/dL) u
usporedbi s liberalnom strategijom transfuzije (transfuzija kada hemoglobin padne ispod 9 g/dL) rezultirala je nižim stopama smrti, krvarenja i
nuspojava.22 Važno je napomenuti da je studija isključila pacijente koji su predstavljali masovno iskrvarenje. U tih bolesnika može biti mudro
pokrenuti reanimaciju volumena i transfuzirati krvne proizvode kako bi se održala hemodinamska stabilnost prije dobivanja razine hemoglobina.

Farmakološka terapija

Vazoaktivni lijekovi— Vazoaktivne lijekove treba započeti čim se sumnja na varicealno krvarenje. Ovi lijekovi mogu temporizirati krvarenje prije
konačnijih modaliteta liječenja.

Somatostatin analog, oktreotid, uzrokuje splanchnic vazokonstrikciju i je sigurna farmakologijska terapija za smanjenje tlaka portala. Daje se kao
bolus infuzija od 50 μg IV nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 25 do 50 μg / h. Meta­analiza sugerira poboljšane ishode uz uporabu okteotida u
usporedbi s placebom u kombinaciji s EVL­ om.23

Unatoč rutinskoj ambulantnoj uporabi za smanjenje tlaka portala, beta­blokatori se ne smiju koristiti tijekom akutnog krvarenja jer smanjuje sistemski
krvni tlak i otupljuje fiziološko povećanje otkucaja srca povezano s akutnim krvarenjem.

Antibiotska profilaksa— Ciroticirani bolesnici s gornjim gastrointestinalnim krvarenjem imaju visoku stopu razvoja teških bakterijskih infekcija,
uključujući spontani bakterijski peritonitis (SBP), infekciju mokraćnog sustava i bakteremiju. Istraživanja su pokazala da kratkotrajna antibiotska
profilaksa koja se daje na prezentaciji i nastavlja se 7 dana poboljšava stopu infekcije, kao i preživljenje nakon varicealnog krvarenja.24 Oralni
norfloksacin 400 mg dva puta dnevno ili IV ceftriakson 1 g jednom dnevno može se koristiti.

Endoskopski tretman — Kod sumnje na varicejalno krvarenje preporučuje se rana endoskopija (< 12 sati nakon prezentacije). Za krvarenje
varicealnog krvarenja jednjaka, EVL treba koristiti za kontrolu krvarenja. U kombinaciji s farmakološkom terapijom, EVL je učinkovit u kontroli
krvarenja u do 90% pacijenata.25

Varikoznosti želučanog tipa vide se u oko 20% bolesnika s portalnom hipertenzijom.26 Aktivno želučano varicealno krvarenje ima loš odgovor na EVL i
skleroterapiju. Endoskopska varicealna obturacija ljepilom za tkivo kao što su N­butil­cijanoakrilat, izobutil­2­cijanoakrilat ili trombin je učinkovitija,
kontrolirajući krvarenje u 90% bolesnika.27 Međutim, varicealna obturacija se ne prakticira rutinski, a njezina uporaba može biti ograničena lokalnim
stručnim znanjem.
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 9 / 17
Kod onih s ranim krvarenjem može se razmotriti ponovljeni pokušaj endoskopske intervencije. Ako se krvarenje ne može kontrolirati, tamponada
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
balona može se koristiti kao temporizirajuća mjera za kontrolu krvarenja u 80% pacijenata.28
krvarenja u do 90% pacijenata.25
Access Provided by:

Varikoznosti želučanog tipa vide se u oko 20% bolesnika s portalnom hipertenzijom.26 Aktivno želučano varicealno krvarenje ima loš odgovor na EVL i
skleroterapiju. Endoskopska varicealna obturacija ljepilom za tkivo kao što su N­butil­cijanoakrilat, izobutil­2­cijanoakrilat ili trombin je učinkovitija,
kontrolirajući krvarenje u 90% bolesnika.27 Međutim, varicealna obturacija se ne prakticira rutinski, a njezina uporaba može biti ograničena lokalnim
stručnim znanjem.

Kod onih s ranim krvarenjem može se razmotriti ponovljeni pokušaj endoskopske intervencije. Ako se krvarenje ne može kontrolirati, tamponada
balona može se koristiti kao temporizirajuća mjera za kontrolu krvarenja u 80% pacijenata.28

Shunt procedures — Postavljanje transjugularnog intrahepatskog portosustavnog šanta (TIPS) učinkovit je način smanjenja tlaka portala i sada se
široko koristi kao opcija za kontrolu vatrostalnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želučanog tipa. Čini se da smanjenje HVPG­a na ispod 12 mm Hg ili
smanjenje HVPG­a veće od 20% u odnosu na polaznu vrijednost učinkovito eliminira rizik od ponovnog krvarenja.29,30 Treba biti oprezan u bolesnika
sa zatajenjem srca, plućnom hipertenzijom i unutarnjim zatajenjem bubrega jer se dodatno guranje volumena krvi u sustavnu cirkulaciju možda neće
postupati na odgovarajući način kod tih pacijenata. Povećanjem manevriranja s portala vaskulature na sustavnu vaskulaturu, POSTAVLJANJE TIPS­a
također može pogoršati simptome HE. Izborni TIPS postupak u bolesnika s visokim MELD rezultatom (> 18) relativno je kontraindiciran jer može
taložiti pogoršanje disfunkcije jetre.31 Prisutnost hepatocelularnog karcinoma (HCC) također je relativna kontraindikacija za POSTAVLJANJE TIPS­a jer
može potaknuti vaskularno zasijavanje.

Kirurški šant postupci kao što su portacaval, mezokaval i splenorenalni shunt postupci uspješno su korišteni za kontrolu vatrostalnog krvarenja, ali su
sada pali u nemilost s obzirom na učinkovitost TIPS postupka.

Retrogradno transvensko uništenje balona­ Retrogradna transvenska obliteracija (BRTO) s balonima je tehnika koja se široko koristi u Aziji za
liječenje varikoziteta želuca. BRTO je fluoroskopski vođeni transkateterski postupak koji se koristi za uvođenje sklerozansa u želučane varikozitete.
Oslanja se na prisutnost gastrorenalnog ili gastrokavalnog šanta za pristup varikozitetima. Ako je odgovarajući šant identificiran na slikama poprečnog
presjeka, brto se može smatrati za liječenje želučanih varikoziteta u odabranim centrima s lokalnom stručnošću.32 Pokazalo se da BRTO kontrolira
krvarenje u do 88% bolesnika s aktivnim želučanim varicealnim krvarenjem.33

Ascites

O pća razmatranja

Ascites je patološko nakupljanje tekućine u peritonealnom prostoru, a ciroza čini 85% slučajeva.34 Ascites je jedna od najčešćih komplikacija ciroze,
koja se razvija u 58% bolesnika u roku od 10 godina od dijagnoze ciroze.35 Pacijenti koji razviju ascites imaju jednogodišnju smrtnost od 15% i 5­
godišnju smrtnost od 44%.36

Kliničke značajke

Simptomi i znakovi — Pacijenti s velikim obujmom ascites žale se na povećani opseg trbuha i nelagodu. Mučnina, rana sitost i anoreksija česti su
simptomi. Klinički pregled može otkriti ispružen trbuh s promjenjivom tuposti i prisutnošću tekućih valova.

Laboratorijski nalazi — Dijagnostičku paracentezu treba provesti u svih pacijenata koji imaju novonastale ascites. Pregled ascitne tekućine može
pomoći u određivanju etiologije ascitesa. Gradijent serumskog albumina i ascitesa (SAAG) treba izračunati u svim novim ascites. SAAG veći ili jednak
1,1 g/dL ima 97% osjetljiv za otkrivanje portalno­hipertenzivnih ascites.34 Razina proteina veća od 2,5 g/dL u ascitnoj tekućini može dodatno pomoći u
klasificiranju portalno­hipertenzivnih ascites u kategoriju srčanih ascites.37

Liječenje

Liječenje

Diuretici— Minimalnim ascites može se učinkovito upravljati s Na­restricted dijetom (2 g / d). U bolesnika s umjerenim ascites, dodavanje diuretičkog
režima koji se sastoji od diuretika petlje (npr. Furosemida) i inhibitora aldosterona (npr. Spironolakton) učinkovito je u kontroli ascites u 90%
bolesnika.38 Kombinacija djeluje bolje od bilo kojeg diuretika sama i pomaže u održavanju normokalemije. Početnu dozu od 40 mg dnevno furosemida
i 100 mg dnevno spironolaktona pacijenti obično dobro podnose. Ako serum Cr i elektroliti ostanu stabilni, doza diuretika može se povećati na korak­
mudar način do 160 mg dnevno za furosemid i 400 mg dnevno za spironolakton. Dnevni gubitak težine od 1 kg dok euvolemija ne bude prikladna.

Paracenteza— U manje od 10% pacijenata, ascites može biti vatrostalan za Na­ograničenu prehranu i diuretike. Ti pacijenti mogu imati koristi od
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
serijske paracenteze velikog volumena (LVP). LVP je siguran i učinkovit u uklanjanju velikih količina ascites odjednom. Čak iu nedostatku izlaza urina,
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 10 / 17
ascites se može dobro kontrolirati kada se izvodi svaki drugi tjedan.39 LVP može značajno povećati renin u plazmi i serum Cr; međutim, taj se učinak
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
može ublažiti upotrebom zamjene albumina.40 Obično se 25% IV albumina u dozi od 8 g na 1 L uklonjenih ascites daje za ublažavanje promjena
elektrolita i pomaka tekućine viđenih nakon LVP­a.
režima koji se sastoji od diuretika petlje (npr. Furosemida) i inhibitora aldosterona (npr. Spironolakton) učinkovito je u kontroli ascites u 90%
Access Provided by:
bolesnika.38 Kombinacija djeluje bolje od bilo kojeg diuretika sama i pomaže u održavanju normokalemije. Početnu dozu od 40 mg dnevno furosemida
i 100 mg dnevno spironolaktona pacijenti obično dobro podnose. Ako serum Cr i elektroliti ostanu stabilni, doza diuretika može se povećati na korak­
mudar način do 160 mg dnevno za furosemid i 400 mg dnevno za spironolakton. Dnevni gubitak težine od 1 kg dok euvolemija ne bude prikladna.

Paracenteza— U manje od 10% pacijenata, ascites može biti vatrostalan za Na­ograničenu prehranu i diuretike. Ti pacijenti mogu imati koristi od
serijske paracenteze velikog volumena (LVP). LVP je siguran i učinkovit u uklanjanju velikih količina ascites odjednom. Čak iu nedostatku izlaza urina,
ascites se može dobro kontrolirati kada se izvodi svaki drugi tjedan.39 LVP može značajno povećati renin u plazmi i serum Cr; međutim, taj se učinak
može ublažiti upotrebom zamjene albumina.40 Obično se 25% IV albumina u dozi od 8 g na 1 L uklonjenih ascites daje za ublažavanje promjena
elektrolita i pomaka tekućine viđenih nakon LVP­a.

Shunt procedures — Alternativa serijskom LVP­u je TIPS postupak. Nekoliko istraživanja pokazalo je poboljšanu kontrolu ascites u TIPS grupi u
usporedbi sa serijskim LVP­om.41,42 Međutim, TIPS treba staviti s velikim oprezom u bolesnika s teškim HE, zatajenjem srca, plućnom hipertenzijom,
unutarnjom bubrežnom bolešću, HCC­om i visokim rezultatima MELD­a (> 18).

Spontani bakterijski peritonitis

O pća razmatranja

SBP je infekcija ascitne tekućine bez kirurški izlječivog intraabdominalnog izvora i najčešće se javlja kao komplikacija ascitesa od uznapredovale
ciroze.43 SBP se dijagnosticira u 12% hospitaliziranih pacijenata s cirozom i ascites.44 Smrtnost SBP­a u bolnici može biti i do 33%.45

Kliničke značajke

Simptomi i znakovi — Pacijenti mogu imati groznicu i trbušnu nježnost, ali često prisutni simptomi mogu biti suptilni, kao što su zbunjenost i umor.
Otprilike 13% pacijenata s dijagnozom SBP­a nema znakova ili simptoma infekcije.46 SBP treba posumnjati na sve pacijente koji imaju znakove
dekompenzacije jetre u okruženju ciroze i ascitesa.

Laboratorijski nalazi — Dijagnoza SBP­a je prisutnošću acitičke tekućine apsolutni polimorfonuklearni leukocit (PMN) broj veći od 250
stanica/mm3.47 Gram mrlje i kulture treba poslati iz ascitne tekućine, ali prinos može biti nizak u identificiranju uvredljivog organizma. Istodobna
kultura krvi može povećati dijagnostički prinos identificiranja organizma.

Liječenje

Kako su rezultati broja PMN­a dostupni brže od rezultata kulture, pacijenti s ascitnim PMN­om broje više od 250 stanica /mm3 treba liječiti
antibioticima širokog spektra. Tri najčešća izolata organizma su Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Streptococcal pneumoniae. Čini se da je
empirijsko liječenje cefalosporinom treće generacije kao što su ceftriakson ili cefotaksim učinkovit u pokrivanju 95% slučajeva.48 Nakon što se dobiju
osjetljivost organizma na antibiotike, pokrivenost antibioticima može se prilagoditi u skladu s tim. Ako se u 48 sati ne vidi kliničko poboljšanje, trebalo
bi razmotriti ponovljenu dijagnostičku paracentezu kako bi se procijenio odgovor PMN­a i dokumentirala sterilnost ascitesa.

Hepatorenalni sindrom

O pća razmatranja

Hepatorenalni sindrom (HRS) je razvoj bubrežne disfunkcije u postavljanju ciroze i ascitesa. Nakon progresivne portalne hipertenzije i splanktinske
vazodilatacije slijedi pad sistemske vaskularne rezistencije. Relativna hipoperfuzija bubrega javlja se s rezultirajućom vazokonstrikcijom bubrežne
cirkulacije i padom glomerularne brzine filtracije (GFR).

HRS je podijeljen u 2 vrste. Tip I karakterizira brzo i progresivno oštećenje bubrežne funkcije s pridruženom oligurijom. Bez liječenja, tip I HRS je
jednoliko fatalan. Tip II HRS razvija se sporije i obilježen je relativno blagim smanjenjem bubrežne funkcije. Tipično, pacijenti s tipom II HRS prisutni s
ascites otpornim na diuretike. Dijagnostički kriteriji za HRS navedeni su u tablici 37.–6.

Table 37–6

Diagnostic criteria for the hepatorenal syndrome.4 9

1.  Presence of cirrhosis with ascites
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
2.  Serum creatinine greater than 1.5 mg/dL
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 11 / 17
3.  No improvement of serum creatinine (decrease to level < 1.5 mg/dL) after at least 2 ds with diuretic withdrawal and volume expansion with albumin (1
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
g/kg of body weight per day up to a maximum of 100 g/d).
4.  Absence of shock
cirkulacije i padom glomerularne brzine filtracije (GFR).
Access Provided by:
HRS je podijeljen u 2 vrste. Tip I karakterizira brzo i progresivno oštećenje bubrežne funkcije s pridruženom oligurijom. Bez liječenja, tip I HRS je
jednoliko fatalan. Tip II HRS razvija se sporije i obilježen je relativno blagim smanjenjem bubrežne funkcije. Tipično, pacijenti s tipom II HRS prisutni s
ascites otpornim na diuretike. Dijagnostički kriteriji za HRS navedeni su u tablici 37.–6.

Table 37–6

Diagnostic criteria for the hepatorenal syndrome.4 9

1.  Presence of cirrhosis with ascites
2.  Serum creatinine greater than 1.5 mg/dL
3.  No improvement of serum creatinine (decrease to level < 1.5 mg/dL) after at least 2 ds with diuretic withdrawal and volume expansion with albumin (1
g/kg of body weight per day up to a maximum of 100 g/d).
4.  Absence of shock
5.  No current or recent treatment with nephrotoxic drugs
6.  Absence of parenchymal kidney disease as indicated by proteinuria greater than 500 g/d, microhematuria (> 50 red blood cells per high­power field),
and/or abnormal renal ultrasonography

Reproduced with permission from Salerno F, Gerbes A, Ginès P, et al: Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis, Postgrad Med J.
2008 Dec;84(998):662­670.

Kliničke značajke

Znakovi i simptomi ­ Pacijenti prisutni sa znakovima progresivnog zatajenja bubrega. Preopterećenje volumena može se vidjeti s oligurijom.
Znakovi uremije mogu biti prisutni, uključujući progresivnu zbunjenost.

Laboratorijski nalazi — Serum Cr je veći od 1,5 mg/dL s istodobnom BUN nadmorskom visinom. Koncentracija mokraćnog sustava Na manja od 10
mEq/L i koncentracija seruma Na manja od 130 mEq/L često se vide u bolesnika s HRS­om.

Diferencijalna dijagnoza

Ostale uzroke AKI­ja treba isključiti, jer pacijenti s cirozom mogu biti posebno osjetljivi na prerenalnu azotimiju i ATN. Pacijente treba ispitati o
nedavnoj uporabi nefrotoksičnih lijekova kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi ili aminoglikozidi.

Liječenje

Farmakološka terapija­ Početno liječenje pacijenata sa zatajenjem bubrega trebalo bi biti oživljavanje volumena kako bi se isključila prerenalna
azotomija. Treba dati albumin (1 g/kg tjelesne težine dnevno, do najviše 100 g/d). Ako se ne vidi poboljšanje bubrežne funkcije i sumnja se na HRS,
treba pokušati pokušati farmakološku terapiju.

Terlipressin je lijek koji se najopsežnije proučava za liječenje HRS­a. U kombinaciji s albuminom pokazalo se da ima 50% učinkovitosti u preokretanju
HRS­a.50 Terlipressin trenutno nije dostupan u Sjedinjenim Državama.

Kombinacija oralnog midodrina (7,5­12,5 mg 3 puta dnevno), SC oktreotida (100­200 μg 3 puta dnevno) i IV albumina može se koristiti kao alternativa
terlipresinu. Čini se da je kombinacija učinkovita u snižavanju kreatinina u serumu i 30­dnevne smrtnosti.51

Za pacijente na intenzivnoj njezi, albumin i kontinuirani IV noradrenalin mogu se pokušati preokrenuti tip I HRS.52

Bubrežna nadomjesna terapija ­ Češće pacijenti s tipom I HRS ne reagiraju na farmakološku terapiju, a RRT je potreban za upravljanje
neravnotežom elektrolita i preopterećenjem volumena. U tih bolesnika treba provesti ubrzanu procjenu LT­a, jer je razvoj HRS­a tipa I prediktor lošeg
ishoda.

Jetrena encefalopatija

O pća razmatranja
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 12 / 17
Jetrena encefalopatija je reverzibilno oštećenje neuropsihijatrijske funkcije povezano s disfunkcijom jetre. Točna patofiziologija HE kod kronične
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
bolesti jetre ostaje nejasna, ali kombinacija povišene razine amonijaka zajedno s promjenom krvno­moždane barijere dovodi do promjena koje
aktiviraju inhibitorne neurotransmitere (gama­aminomaslačna kiselina, [GABA], serotonin) i narušavaju ekscitatorne neurotransmitere (glutamat,
neravnotežom elektrolita i preopterećenjem volumena. U tih bolesnika treba provesti ubrzanu procjenu LT­a, jer je razvoj HRS­a tipa I prediktor lošeg
Access Provided by:
ishoda.

Jetrena encefalopatija

O pća razmatranja

Jetrena encefalopatija je reverzibilno oštećenje neuropsihijatrijske funkcije povezano s disfunkcijom jetre. Točna patofiziologija HE kod kronične
bolesti jetre ostaje nejasna, ali kombinacija povišene razine amonijaka zajedno s promjenom krvno­moždane barijere dovodi do promjena koje
aktiviraju inhibitorne neurotransmitere (gama­aminomaslačna kiselina, [GABA], serotonin) i narušavaju ekscitatorne neurotransmitere (glutamat,
kateholamin). Otvoreni HE prisutan je u 30% bolesnika s cirozom i čest je razlog za prijem u bolnicu.53 Uobičajene oborine HE navedene su u tablici
37–7.

Table 37–7
Precipitating factors of hepatic encephalopathy.

Infection
Dehydration
Renal failure
Hypokalemia
Hypoglycemia
Hypoxia
Sedative use
Gastrointestinal bleeding
Constipation
Portal decompression procedure
Portal vein or hepatic vein thrombosis
Malignancy
Medication noncompliance

Kliničke značajke

Simptomi i znakovi — Pacijenti se mogu pojaviti s različitim stupnjevima neuropsihijatrijske disfunkcije, od suptilnih kognitivnih deficita do
otvorene kome (vidi tablicu 37.­2.).

Laboratorijski nalazi — Pacijenti će imati abnormalne testove funkcije jetre, koji odražavaju njihovu temeljnu bolest jetre. Mogu se vidjeti
poremećaji elektrolita koji mogu taložiti HE. Pacijenti mogu imati povišenu razinu arterijskog i venskog amonijaka. Međutim, povišena razina
amonijaka nije potrebna za postavljanje dijagnoze HE, a razina često ne korelira sa stupnjem encefalopatije.

Liječenje

Opća potporna skrb trebala bi se pružiti pacijentima koji imaju visoke učilišta. Odgovarajuću trijažu pacijenata treba napraviti ovisno o težini
encefalopatije. Pacijentima s uznemirenošću ili zbunjenošću možda će biti potreban strogi nadzor kako bi se izbjegle ozljede. U bolesnika s
encefalopatijom IV. stupnja, promatranje u JIL­u može biti prikladno uzimajući u obzir intubaciju dušnika za zaštitu dišnih putova.

Liječenje HE započinje korekcijom bilo kojeg temeljnog, oborinskog čimbenika, uključujući infekciju, krvarenje, dehidraciju, abnormalnost elektrolita i
disfunkciju bubrega.

Liječenje laktulozom, sintetičkim disaharidom, glavni je oslonac terapije za otvoreni HE unatoč ograničenim dokazima iz randomiziranih ispitivanja.54
Laktuloza se metabolizira kolonijalnom florom i snižava kolonski pH. Rezultirajući pH pogoduje stvaranju neapsorbabilnog NH4+ iz NH3, čime se
smanjuje koncentracija amonijaka u plazmi. Laktuloza također djeluje na čišćenje amonijaka svojim osmotskim laksativnim učinkom. Oralna ili
rektalna laktuloza može se dati za akutni otvoreni HE dok se mentalno stanje ne poboljša. Nakon što se HE riješi, doza lijeka može se titrirati kako bi se
postigla 2 do 3 pokreta mekog crijeva dnevno.

U kombinaciji s laktulozom, pokazalo se da rifaksimin, neapsorbabilni antibiotik, održava remisiju HE.55 Rifaksimin 550 mg dva puta dnevno ili 400 mg
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 13 / 17
3 puta dnevno je učinkovit u kontroli HE s minimalnim prijavljenim štetnim učincima. Drugi antibiotici kao što su metronidazol i neomicin korišteni su
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
za HE. Međutim, zabrinutost za dugoročne nuspojave, uključujući neuropatiju za metronidazol i ototoksičnost za neomicin, ograničila je njihovu
kroničnu uporabu u HE.
Laktuloza se metabolizira kolonijalnom florom i snižava kolonski pH. Rezultirajući pH pogoduje stvaranju neapsorbabilnog NH4+ iz NH3, čime se
Access Provided by:
smanjuje koncentracija amonijaka u plazmi. Laktuloza također djeluje na čišćenje amonijaka svojim osmotskim laksativnim učinkom. Oralna ili
rektalna laktuloza može se dati za akutni otvoreni HE dok se mentalno stanje ne poboljša. Nakon što se HE riješi, doza lijeka može se titrirati kako bi se
postigla 2 do 3 pokreta mekog crijeva dnevno.

U kombinaciji s laktulozom, pokazalo se da rifaksimin, neapsorbabilni antibiotik, održava remisiju HE.55 Rifaksimin 550 mg dva puta dnevno ili 400 mg
3 puta dnevno je učinkovit u kontroli HE s minimalnim prijavljenim štetnim učincima. Drugi antibiotici kao što su metronidazol i neomicin korišteni su
za HE. Međutim, zabrinutost za dugoročne nuspojave, uključujući neuropatiju za metronidazol i ototoksičnost za neomicin, ograničila je njihovu
kroničnu uporabu u HE.

l­Ornitin l­aspartat, cink, aminokiseline razgranatog lanca, flumazenil i natrijev benzoat korišteni su s promjenjivim uspjehom u HE i mogu biti opcije u
postavljanju krhke encefalopatije.

REFERENCE

1. Hoyert DL, Xu J. Smrtni slučajevi: preliminarni podaci za 2011. godinu. Nat Vital Stat Rep . 2011;61(6):1–52.

2. Hoofnagle JH, Carithers RLJ, Shapiro C, Ascher N. Fulminantni neuspjeh jetre: sažetak radionice. Hepatologija . 1995;21(1):240–252. [PubMed:
7806160] 

3. Hašun M, Tector AJ, Kwo .PY. Epidemiologija akutnog zatajenja jetre. Curr Gastroenterol Rep . 2007;9(1):66–73. [PubMed: 17335680] 

4. Conn HO, Leevy CM, Vlahčević ZR, et al. Usporedba laktuloze i neomicina u liječenju kronične portalno­sistemske encefalopatije. Dvostruko slijepo
kontrolirano suđenje. Gastroenterologija . 1977;72(4):573–583. [PubMed: 14049] 

5. Wilkinson SP, Blendis LM, Williams R. Učestalost i vrsta poremećaja bubrega i elektrolita kod zatajenja fulminantne jetre. Br Med J .
1974;1(5900):186–189. [PubMed: 4811848] 

6. Cobden Ja, snimim CO, Ward MK, Kerr DN. Akutno zatajenje bubrega izazvano paracetamolom u nedostatku fulminantnog oštećenja jetre. Br Med J .
1982;284(6308):21–22.

7. O'Grady JG, Aleksandar GJ, Hayllar KM, William R. Rani pokazatelji prognoze u zatajenju fulminantne jetre. Gastroenterologija . 1989;97(2):439–445.
[PubMed: 2490426] 

8. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV et al. Rezultati prospektivne studije akutnog zatajenja jetre u 17 centara za tercijarnu njegu u Sjedinjenim
Državama. Ann Intern Med . 2002;137(12):947–954. [PubMed: 12484709] 

9. Zaklon WM, Hynan LS, Rossaro L, Intravenski N­acetilcistein poboljšava preživljavanje bez transplantacije u ranoj fazi akutnog zatajenja jetre bez
transplantacije. Gastroenterologija . 2009;137(3):856–864. [PubMed: 19524577] 

10. Munoz SJ. Teški problemi u upravljanju u fulminantnom neuspjehu jetre. Semin Liver Dis . 1993;13(4):395–413. [PubMed: 8303321] 

11. Bernal W, Dvorana C, Karvellas CJ et al. Arterijski amonijak i klinički čimbenici rizika za encefalopatiju i intrakranijalnu hipertenziju kod akutnog
zatajenja jetre. Hepatologija . 2007;46(6):1844–1852. [PubMed: 17685471] 

12. Nath F, Galbraith S. Učinak manitola na sadržaj vode cerebralne bijele tvari. J Neurosurg . 1986;65(1):41–43. [PubMed: 3086519] 

13. Kanalese J, Gimson AE, Davis C, et al. Kontrolirano ispitivanje deksametazona i manitola za cerebralni edem zatajenja fulminantne jetre. Crijeva .
1982;23(7):625–629. [PubMed: 6806155] 

14. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, Wendon J. Hepatologija . 2004;39(2):464–470. [PubMed: 14767999] 

15. Laffey JG, Kavanagh Hipokapnija. N Engl J med . 2002;347(1):43–53. [PubMed: 12097540] 

16. AJ, Brooks AG, Scobey RP, Parsons GH. Intrakranijalni tlak tijekom epileptičkih napadaja. Elektroencefalogr Clin Neurophysiol . 1984;57(6):497–506.
[PubMed: 6202480] 

Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
17. Ring­Larsen H, Palazzo U. Zatajenje bubrega u zatajenju jetre fulminanta i krajnjoj cirozi: usporedba incidencije, vrsta i prognoze. Crijeva
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger . 14 / 17
Page
1981;22:585–591. [PubMed: 7262632] 
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

18. Bizmut H, Samuel D, Castaing D, et al. Transplantacija ortotopske jetre kod fulminantnog i subfulminantnog hepatitisa. Iskustvo Paula Broussea.
 Access Provided by:
15. Laffey JG, Kavanagh Hipokapnija. N Engl J med . 2002;347(1):43–53. [PubMed: 12097540] 

16. AJ, Brooks AG, Scobey RP, Parsons GH. Intrakranijalni tlak tijekom epileptičkih napadaja. Elektroencefalogr Clin Neurophysiol . 1984;57(6):497–506.
[PubMed: 6202480] 

17. Ring­Larsen H, Palazzo U. Zatajenje bubrega u zatajenju jetre fulminanta i krajnjoj cirozi: usporedba incidencije, vrsta i prognoze. Crijeva .
1981;22:585–591. [PubMed: 7262632] 

18. Bizmut H, Samuel D, Castaing D, et al. Transplantacija ortotopske jetre kod fulminantnog i subfulminantnog hepatitisa. Iskustvo Paula Broussea.
Ann Surg . 1995;222(2):109–119. [PubMed: 7639578] 

19. Garcia­Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL et al. Portalni tlak, prisutnost gastroezofagealnih varikoziteta i varicejalno krvarenje. Hepatologija .
1985;5(3):419–424. [PubMed: 3873388] 

20. Sjevernotalijanski endoskopski klub za proučavanje i liječenje varikoziteta jednjaka. Predviđanje prvog varicealnog krvarenja u bolesnika s cirozom
jetre i varikoziteta jednjaka. N Eng J Med . 1988;319(15):983–989.

21. El­Serag HB, Everhart JE. Poboljšano preživljavanje nakon varicealnog krvarenja tijekom 11­godišnjeg razdoblja u Ministarstvu branitelja. Am J
Gastroenterol . 2000;95:3566–3573. [PubMed: 11151893] 

22. Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfuzijske strategije za akutno krvarenje gornjeg dijela probavnog sustava. N Eng J Med . 2013;368(1):11–
21.

23. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Farmakološko liječenje portalne hipertenzije: pristup temeljen na dokazima. Semin Liver Dis . 1999;19:475–505.
[PubMed: 10643630] 

24. Chavez­Tapia NC, Barrientos­Gutierrez T, Tellez­Avila F, et al. Meta­analiza: antibiotska profilaksa za cirotičke bolesnike s gornjim
gastrointestinalnim krvarenjem ­ ažurirani Cochrane sustavni pregled. Aliment Pharmacol Ther . 2011;34(5):509–518. [PubMed: 21707680] 

25. Banares  R, Albillos  A, Rincon  D,  et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta­
analysis. Hepatology . 2002;35(3):609–615.  [PubMed: 11870374] 

26. Sarin  SK, Lahoti  D, Saxena  SP, Murthy  NS, Makwana  UK. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long­term follow­up
study in 568 portal hypertension patients. Hepatology . 1992;16(6):1343–1349.  [PubMed: 1446890] 

27. Sarin  SK, Jain  AK, Jain  M, Gupta  R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices.
Am J Gastroenterol . 2002;97(4):1010–1015.  [PubMed: 12003381] 

28. Avgerinos  A, Armonis  A. Balloon tamponade techniques and efficacy in variceal hemorrhage. Scand J Gastroenterol Suppl . 1994;207:11–16. 
[PubMed: 7701261] 

29. Feu  F, Garcia­Pagan  JC, Bosch  J,  et al. Relationship between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal
haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet . 1995;346(8982):1056–1059.  [PubMed: 7564785] 

30. Casado  M, Bosch  J, Garcia­Pagan  JC,  et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic
findings. Gastroenterology . 1998;114(6):1296–1303.  [PubMed: 9609767] 

31. Malinchoc  M, Kamath  PS, Gordon  FD,  et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic
shunts. Hepatology . 2000;31(4):864–871.  [PubMed: 10733541] 

32. Saad  WE. Balloon­occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: concept, basic techniques, and outcomes. Semin Intervent
Radiol . 2012;29(2):118–128.  [PubMed: 23729982] 

33. Kitamoto  M, Imamura  M, Kamada  K,  et al. Balloon­occluded retrograde transvenous obliteration of gastric fundal varices with hemorrhage. AJR
AM J Roentgenol . 2002;178(5):1167–1174.  [PubMed: 11959725] 

34. Runyon  BA, Montano  AA, Akriviadis  EA,  et al. The serum­ascites albumin gradient is superior to the exudate­transudate concept in the differential
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger
diagnosis of ascites. Ann Intern Med . 1992;117(3):215–220.  [PubMed: 1616215]  Page 15 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
35. Gines  P, Quintero  E, Arroyo  V,  et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology . 1987;7(1):122–128.
32. Saad  WE. Balloon­occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: concept, basic techniques, and outcomes. Semin Intervent
Radiol . 2012;29(2):118–128.  [PubMed: 23729982]  Access Provided by:

33. Kitamoto  M, Imamura  M, Kamada  K,  et al. Balloon­occluded retrograde transvenous obliteration of gastric fundal varices with hemorrhage. AJR
AM J Roentgenol . 2002;178(5):1167–1174.  [PubMed: 11959725] 

34. Runyon  BA, Montano  AA, Akriviadis  EA,  et al. The serum­ascites albumin gradient is superior to the exudate­transudate concept in the differential
diagnosis of ascites. Ann Intern Med . 1992;117(3):215–220.  [PubMed: 1616215] 

35. Gines  P, Quintero  E, Arroyo  V,  et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology . 1987;7(1):122–128.

36. Planas  R, Montoliu  S, Balleste  B,  et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol .
2006;4(11):1385–1394.  [PubMed: 17081806] 

37. Runyon  BA. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastoenterol . 1988;10(4):10–12.

38. Perez­Ayuso  RM, Arroyo  V, Planas  R,  et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic
cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin­aldosterone system. Gastroenterology . 1983;84(5):961–
968.  [PubMed: 6339312] 

39. Runyon  BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med . 1994;330(5):337–342.  [PubMed: 8277955] 

40. Gines  P, Tito  L, Arroyo  V,  et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis.
Gastroenterology . 1988;94(6):1493–1502.  [PubMed: 3360270] 

41. Rossle  M, Ochs  A, Gulberg  V,  et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N
Engl J Med . 2000;342(23):1701–1707.  [PubMed: 10841872] 

42. Salerno  F, Merli  M, Riggio  O,  et al. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites.
Hepatology . 2004;40(3):629–635.  [PubMed: 15349901] 

43. Such  J, Runyon  BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis . 1998;27(4):669–674.  [PubMed: 9798013] 

44. Chinnock  B, Hendey  GW, Minnigan  H, Butler  J, Afarian  H. Clinical impression and ascites appearance do not rule out bacterial peritonitis. J Emerg
Med . 2013;44(5):903–909.  [PubMed: 23473819] 

45. Thuluvath  PJ, Morss  S, Thompson  R. Spontaneous bacterial peritonitis­in­hospital mortality, predictors of survival, and health care costs from
1988 to 1998. Am J Gastroenterol . 2001;96(4):1232–1236.  [PubMed: 11316175] 

46. Runyon  BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology . 1990;12(4):710–715. 
[PubMed: 2210672] 

47. Runyon  BA, Antillon  MR. Ascitic fluid pH and lactate: insensitive and nonspecific tests in detecting ascitic fluid infection. Hepatology .
1991;13(5):929–935.  [PubMed: 2029997] 

48. Felisart  J, Rimola  A, Arroyo  V,  et al. Cefotaxime is more effective than is ampicillin­tobramycin in cirrhotics with severe infections. Hepatology .
1985;5(3):457–462.  [PubMed: 3888810] 

49. Salerno  F, Gerbes,  A, Gines  P, Wong  F, Arroyo  V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad Med J .
2008;84(998):662–670.  [PubMed: 19201943] 

50. Dobre  M, Demirjian  S, Sehgal  AR, Navaneethan  SD. Terlipressin in hepatorenal syndrome: a systematic review and meta­analysis. Int Urol
Nephrol . 2011;43(1):175–184.  [PubMed: 20306131] 

51. Esrailian  E, Pantangco  ER, Kyulo  NL, Hu  KQ, Runyon  BA. Octerotide/midodrine therapy significantly improves renal function and 30­day survival in
patients with type 1 hepatorenal syndrome. Dig Dis Sci . 2007;52(3):742–748.  [PubMed: 17235705] 

52. Sharma  P, Kumar  A, Shrama  BC, Sarin  SK. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline versus terlipressin in the treatment
Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
of type 1 hepatorenal syndrome and predictors of response. Am J Gastroenterol . 2008;103(7):1689–1697.  [PubMed: 18557715] 
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 16 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
53. Romero­Gomez  M, Boza  F, Garcia­Valdecasas  MS, Garcia  E, Aguilar­Reina  J. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of
overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol . 2001;96(9):2718–2723.  [PubMed: 11569701] 
Nephrol . 2011;43(1):175–184.  [PubMed: 20306131] 
Access Provided by:

51. Esrailian  E, Pantangco  ER, Kyulo  NL, Hu  KQ, Runyon  BA. Octerotide/midodrine therapy significantly improves renal function and 30­day survival in
patients with type 1 hepatorenal syndrome. Dig Dis Sci . 2007;52(3):742–748.  [PubMed: 17235705] 

52. Sharma  P, Kumar  A, Shrama  BC, Sarin  SK. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline versus terlipressin in the treatment
of type 1 hepatorenal syndrome and predictors of response. Am J Gastroenterol . 2008;103(7):1689–1697.  [PubMed: 18557715] 

53. Romero­Gomez  M, Boza  F, Garcia­Valdecasas  MS, Garcia  E, Aguilar­Reina  J. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of
overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol . 2001;96(9):2718–2723.  [PubMed: 11569701] 

54. Als­Nielsen  B, Gluud  LL, Gludd  C. Non­absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systemic review of randomised trials. Br Med J .
2004;328(7447):1046–1051.

55. Bass  NM, Mullen  KD, Sanyal  A,  et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med . 2010;362(12):1071–1081.  [PubMed: 20335583] 

Downloaded 2023­1­1 4:40 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 37: Liver Failure: Acute and Chronic, Brian Kim; Leona Kim­Schluger Page 17 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility