หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยเหลือพิเศษกรณีข้าราชการถึงแก่ความตาย

เขียนที…่ …………………………….………..
วันที่……………เดือน………………………พ.ศ…………….…….
ข้าพเจ้า………………………………………………………….…..……เป็นข้าราชการ(พลเรือน ทหาร ฯลฯ)
….……………………....ชั้น/ยศ/ระดับ………….……………………………..…….ตาแหน่ง……………………………………………
สังกัดกอง/สานักงาน…………………………………………………….……….กรม………………………..…………………..…….….
กระทรวง……………………………………………จังหวัด...................................ได้รับเงินเดือน เดือนละ...............บาท
ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยเหลือพิเศษ โดยหนังสือนี้ ในกรณีข้าพเจ้าถึงแก่ความตายในระหว่างรับ
ราชการ และทางราชการจะต้องจ่ายเงินช่วยเหลือพิเศษ ให้ตามพระราชกฤษฎีกา ว่าด้วยการจ่ายเงินเดือน
เงินบาเหน็จ และเงินอื่นในลักษณะเดียวกัน ข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินช่วยเหลือพิเศษ
ให้แก่……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่……..………หมู่ท…ี่ ….…...ถนน………….………..…ตรอก/ซอย…………………………………….
ตาบล…….…..…………………...…..อาเภอ…………………………………………..จังหวัด………………….…………………………..
(ลงชื่อ)…………………………………………….….ผู้แสดงเจตนา
(.........................................................)
(ลงชื่อ) ร.อ.…………………………………….…….พยาน
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.………………………………..…….พยาน
( )

ได้บันทึกไว้ในสมุดประวัติ / แฟ้มประวัติแล้ว
(ลงชื่อ)……………………………………………..เจ้าหน้าที่ทะเบียนประวัติ
(……………………………..……………….)
ตาแหน่ง………………….………………………..
วันที่……………………….…………....………….
 -2-
บันทึกการเปลี่ยนแปลง
ข้าพเจ้าขอยกเลิกหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยเหลือพิเศษฉบับนี้ โดยได้แสดง
เจตนาใหม่ตามหนังสือแสดงเจตนา ลงวันที่……..…..…..………………ซึ่งให้………………………….…………………………
เป็นผู้มีสิทธิรับเงินช่วยเหลือพิเศษ เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่ความตายระหว่างรับราชการ

(ลงชื่อ)…………………………………..…ผู้แสดงเจตนา.
(……………………….……………)
วันที…่ ……/…..………/………….…

ได้บันทึกไว้ในสมุดประวัติ / แฟ้มประวัติแล้ว
(ลงชื่อ)………………………….…………………..เจ้าหน้าที่ทะเบียนประวัติ
(……………………….……..……………….)
ตาแหน่ง………………….….……………………..
วันที่……………………….….………....………….

หมายเหตุ 1. ให้มอบหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยพิเศษไว้ ณ ส่วนราชการที่ตนสังกัดเพื่อเก็บ

ไว้ในสมุดประวัติ หรือ แฟ้มประประวัติ เมือมีการโอนย้ายก็ให้ส่งหนังสือดังกล่าวตามไปด้วย
และให้มีการบันทึกการแสดงเจตนาไว้ในสมุด/แฟ้มประวัติด้วย
2. ให้ระบุชื่อผู้รับเงินพิเศษแค่เพียงรายเดียว หากเปลี่ยนแปลงตัวผู้รับเงินช่วยพิเศษภายหลัง
ให้ทาหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยพิเศษฉบับใหม่แทนฉบับเดิมตามแบบที่
กระทรวงการคลังกาหนด และแนบให้ฉบับเดิมไว้ด้วย
3. การขูดลบ ตก เติม หรือแก้ไขเปลี่ยนแปลงอย่างอื่นในหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงิน
ช่วยพิเศษ ให้ลงลายมือชื่อกากับไว้
รปจ.ทบ. (กพ./๓๒)
ผนวก ฌ.
รับรองการเป็นทายาท ทบ.๑๐๑ - ๐๓๘

เขียนที่ ……………………………..………..
วันที…่ ……….เดือน………………….พ.ศ……….….…….
เรื่อง รับรองการเป็นทายาท
เรียน …………………..…………………….. ( ผบ.หน่วย )
ข้าพเจ้า……………………………………………………………. ตาแหน่ง …………………….……………………
สังกัด………………………………..………กองพัน….……………..………………….…กรม………………………………………….…...
กระทรวง.........................................................................................จังหวัด...............................................................
ตั้งบ้านเรือนอยู่ที่บ้านเลขที่ ……………….ถนน……………………………ตาบล………………………………..…………………..
อาเภอ…………………………………………………….………..จังหวัด……………………………………………….…….ขอรับรองว่า
1. กระผมมีบิดาชื่อ…………………………………….……….มารดาชื่อ………….……………………………..
ยังมีชีวิตอยู่ และตั้งบ้านเรือนอยู่บ้านเลขที่……………...ถนน………………………ตาบล…………………..…………………...
อาเภอ………………………………………..…..จังหวัด………………..……………..………….( ถ้าบิดา หรือมารดา หรือทั้งสอง
ได้ถึงแก่กรรมแล้ว แต่เมื่อ วัน เดือน พ.ศ. ใด ให้แจ้งให้ทราบในบรรทัดว่างต่อไปนี้ .-)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. กระผมมีภรรยาที่ถูกต้องตามกฎหมาย ชื่อ………………………………………………………………….
( ถ้าได้เลิกร้างกัน หรือถึงแก่กรรมเมื่อ วัน เดือน พ.ศ.ใด ให้แจ้งให้ทราบในบรรทัดว่างนี้.- )
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….
3. กระผมมีบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย และยังมีชีวิตอยู่ในเวลานี้ ( รวมทั้งบุตรบุญธรรมที่
จดทะเบียนโดยถูกต้องตามกฎหมายแล้ว ) ชื่อ
1. ……………………………………………………….……….เกิดเมื่อวันที่…………....เดือน……………………...พ.ศ…………..……
2. …………………………………………….………………….เกิดเมื่อวันที่…………....เดือน……………………...พ.ศ…………..……
3. ………………………………………………….…………….เกิดเมื่อวันที่………..…..เดือน……………………...พ.ศ…………..……
4. ถ้าไม่มีสามีหรือภริยาและบุตรและบิดามารดาได้ถึงแก่กรรมไปหมดแล้วแต่เมื่อใดขอให้แจ้ง
ให้ทราบว่า อยู่ในความอุปการะของผู้ใด หรือไม่ หรือมีผู้อยู่ในความอุปการะตามที่กฎหมายบัญญัติไว้
หรือไม่ ถ้าไม่มีก็แจ้งว่า ไม่มี ถ้ามีก็แจ้งว่า มี โดยชื่อใด เกิดเมื่อ วัน เดือน พ.ศ. ใด และอยู่ตาบล
อาเภอ จังหวัดใด เกี่ยวข้องเป็นอะไรกับผู้อื่น
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ควรมิควรแล้วแต่จะกรุณา
( ลงชื่อ )………………………….…………………….
(…………………………….…………………..)
( ตาแหน่ง )……………………….……………………….
หมายเหตุ
1. ข้อความใดไม่ใช้ ให้ขีดฆ่าหรือเว้นว่างไว้
2. สาหรับข้าราชการบานาญ หรือทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัด ให้ขีดฆ่าคาว่า ตาแหน่งออก
และให้กรอกข้อความว่า ข้าราชการบานาญหรือทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัดแทน
3. ถ้าบุคคลดังกล่าวในข้อ 1 หรือ 2 หรือ 3 หรือทั้ง 3 ข้อ มีตัวอยู่ก็ไม่ต้องกรอกรายการในข้อ 4
4. จะต้องทาแบบนี้รับรองทายาทประจาปีของทุก ๆ ต้นปีไป
 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอด

เขียนที่………………………………………….
วันที่.................เดือน............................พ.ศ.......................(1)
ข้าพเจ้า...................................................................(2) เป็น [ ] ข้าราชการ [ ] ผู้รับบานาญ
[ ] ทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัด ชั้น/ยศ/ระดับ.................................... ตาแหน่ง...................................................
สังกัดกอง/สานักงาน..........................................กรม.......................................กระทรวง....................................
จังหวัด........................................................ได้รับ [ ] เงินเดือนเดือนละ.............................................. (3) บาท
[ ] บานาญรวมกับ ช.ค.บ.เดือนละ................ (3) บาท [ ] เบี้ยหวัดรวมกับ ช.ค.บ.เดือนละ..................(3) บาท
ที่อยู่ที่ติดต่อได้เลขที่...............ถนน.................ตาบล/แขวง....................................อาเภอ/เขต...............................
จังหวัด..............................................รหัสไปรษณีย์.............................................โทร................................................
ในกรณีข้าพเจ้าถึงแก่ความตาย หากข้าพเจ้าไม่มีทายาทผู้มีสิทธิจะได้รับบาเหน็จตกทอด (บุตร สามีหรือภริยา และ
บิดามารดาที่ชอบด้วยกฎหมาย ) ตามมาตรา 48 วรรคหนึ่ง และมาตรา 49 แห่งพระราชบัญญัติบาเหน็จบานาญ
ข้าราชการ พ.ศ. 2494 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และตามมาตรา 58 วรรคหนึ่ง และมาตรา 60 แห่งพระราชบัญญัติ
กองทุนบาเหน็จบานาญข้าราชการ พ.ศ. 2539 ข้าพเจ้าจึงขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอดโดยหนังสือ
ฉบับนี้ว่า“ข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินบาเหน็จตกทอดแก่บุคคล”รวม..........(4)คน ดังมีรายชื่อต่อไปนี้.-
1..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
2..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
3..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
4..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
5..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
6..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
7..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
8..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
9..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน
10..................................................................................................(5) ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้เลขที่................หมู่ที่............
ถนน............................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต..........................................
 จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์....................................ให้ได้รับ.............................(6) ส่วน

หนังสือแสดงเจตนานี้ได้ทาขึ้น 2 ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน เก็บไว้ที่ผู้แสดงเจตนา 1 ฉบับ อีกฉบับหนึ่ง

ส่งไปเก็บไว้ที่สมุด/แฟ้มประวัติ สาหรับผู้รับเบี้ยหวัดบานาญเก็บไว้ที่ส่วนราชการเจ้าสังกัดผู้เบิกเบี้ยหวัดบานาญ

(ลงชื่อ)………………………………………..……….ผู้แสดงเจตนา
(…………………………………………………)
(ลงชื่อ) ร.อ.…………………………………….…….พยานและผู้บังคับบัญชา
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.………………………………..…….พยาน
( )

..................................................................................................................................................................................

สาหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น
หนังสือแสดงเจตนาบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอดฉบับนี้ได้ยื่นเมื่อวันที่..........เดือน..................พ.ศ............
[ ] โดย....................................................................................(7) ข้าราชการ / ผู้รับเบี้ยหวัดบานาญ

[ ] โดย............................................................................(7) ผู้รับมอบฉันทะ ตามหนังสือมอบฉันทะฉบับ

ลงวันที่................./……………………../…………………
ได้นาหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอดเก็บไว้เป็นหลักฐานแล้ว

ลงชื่อ......................................................(๘)เจ้าหน้าที่
(......................................................)
ตาแหน่ง........................................................
วันที่.............เดือน..........................พ.ศ......................

หมายเหตุ.-
1. การขูดลบ ขีดฆ่า หรือการแก้ไขเปลี่ยนแปลงอย่างอื่น ในหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับ
บาเหน็จตกทอดให้ลงลายมือชื่อกากับไว้
2. ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง [ ] ที่ใช้

คาอภิบายการกองแบบหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอด
(1) ให้ระบุ วัน เดือน ปี ที่แสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอด
(2) ให้คานาหน้า ชื่อ และนามสกุล ของผู้แสดงเจตนา
(3) ให้ระบุเงินเดือน บานาญรวมกับ ช.ค.บ. หรือเบีย้ หวัดรวมกับ ช.ค.บ. ที่ได้รับอยู่ขณะแสดงเจตนา
(4) ให้ระบุจานวนผู้มีสิทธิได้รับบาเหน็จตกทอด
(5) ให้ระบุคานาหน้า ชื่อ และนามสกุล ของผู้มีสิทธิรับบาเหน็จตกทอด
(6) กรณีระบุตัวผู้รับบาเหน็จตกทอดไว้มากกว่าหนึ่งคน ให้กาหนดส่วนที่จะมีสิทธิได้รับให้ชัดเจน
ด้วย เช่น นาย ก ให้ได้รับ 1 ส่วน , นางสาว ข ให้ได้รับ 1 ส่วน และเด็กหญิง ค. ให้ได้รับ 2
ส่วนเป็นต้น
(7) ให้ระบุคานาหน้า ชื่อ และนามสกุล ของผู้แสดงเจตนา หรือผู้รับมอบฉันทะ
(8) หัวหน้าส่วนราชการหรือเจ้าหน้าที่ ซึ่งเป็นข้าราชการในสังกัดที่หัวหน้าส่วนราชการมอบหมาย
 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินค่าสินไหมทดแทนประกันชีวิต
เขียนที่………………………………….………..
วันที่…………เดือน………………….…..พ.ศ…………….……….
ข้าพเจ้า………………………………………………………………ภูมิลาเนาบ้านเกิด...................................
หมูท่ ี่……………………ตาบล/แขวง……………...………………...อาเภอ/เขต…………..….....……จังหวัด…………..…………..
อาชีพ.………………………………………………ตาแหน่ง.................................................................................................
สังกัด......................................................................ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินค่าสินไหมทดแทนประกันชี วิต
ตามระเบียบ ทบ. ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนในการประกันชีวิตสาหรับกาลังพลกองทัพบกที่ออกที่
ออกปฏิบัติราชการสนาม พ.ศ. ๒๕๓๐ และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม (ถ้ามี) โดยข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินค่า
สินไหมทดแทนประกันชีวิตให้แก่.-
( ๑ )……………………………………………………….…………………….…ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ท…ี่ ……
ถนน………...…………………………….…..ตาบล……………………………………….……อาเภอ……………………..………………..
จังหวัด……………….…………………….…………………………………………….จานวน..................................................ส่วน
( ๒ )……………………………………………………….…………………….…ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ที่………
ถนน………...…………………………….…..ตาบล……………………………………….……อาเภอ……………………..………………..
จังหวัด……………….…………………….…………………………………………….จานวน..................................................ส่วน
( ๓ )……………………………………………………….…………………….…ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ที่………
ถนน………...…………………………….…..ตาบล……………………………………….……อาเภอ……………………..………………..
จังหวัด……………….…………………….…………………………………………….จานวน..................................................ส่วน

(ลงชื่อ)………………………………….………..….ผู้ทาหนังสือ
(........................................................)
(ลงชื่อ) ร.อ.……………………………………….พยาน
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.……………………………..…….พยาน
( )
หมายเหตุ.-
1.ให้ระบุชื่อผู้รับเงินค่าสินไหมทดแทนประกันชีวิต ถ้าประสงค์จะระบุตัวผู้รับเงินเกินกว่า ๑ คนขอให้
ระบุอัตราส่วนที่จะให้แต่ละคนรับด้วย
2.ผู้ที่ลงชื่อเป็นพยานจะต้องเป็นผู้บังคับบัญชาตามลาดับชั้นอย่างน้อย ๑ คน
3.หนังสือแสดงเจตนาให้หน่วยต้นสังกัดระดับกองพันหรือเทียบเท่าเป็นหน่วยดาเนินการและเก็บไว้ใน
สมุดประวัติ หรือแฟ้มประวัติ และเมื่อมีการย้ายหน่วยให้ส่งหนังสือดังกล่าวตามไปด้วย
4. การเปลี่ยนแปลงตัวผู้รับเงินค่าสินไหมทดแทนภายหลัง ให้ทาโดยวิธีเขียนคาร้อง ขอเปลี่ยนตัวผู้รับ
เงินค่าสินไหมทดแทน
5.หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินค่าสินไหมทดแทนประกันชีวิตสามารถใช้ได้ทั้ง ๔ กรมธรรม์
(พิทักษ์พล,พิทักษ์พลพิเศษ,ภัยสงคราม,และพิทักษ์ กห.)

รปจ.ทบ. ( กพ.๓๒ )
ผนวก ฏ
 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงิน อทบ.
เขียนที่………………………………….………..
วันที…่ …………..เดือน……………………..พ.ศ……………..….
ข้าพเจ้า……………………………….…………..………………อายุ…………….ปี ได้ทาหนังสือฉบับนี้ขึ้น
เพื่อแสดงเจตนาว่า เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่กรรม เฉพาะเงินฝาก อทบ. ของข้าพเจ้าเท่านั้น ขอยกให้แก่บุคคลที่มีชื่อ
ตามที่ระบุไว้ดังนี้.-
๑…………………………………………………………………………….…………ให้ได้……………………..…..ส่วน
๒………………………………………………………..……………………..………ให้ได้.…………………..…….ส่วน
๓...…………………………………………………………………………………….ให้ได้………………..………..ส่วน
๔.………………………………………………………………………………………ให้ได้………………..….…….ส่วน
ฯลฯ
รวม……………………..คน เป็น……….………………ส่วน
ขณะทาหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี ได้อ่านและเข้าใจ
ข้อความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้ดีแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้าพยานเป็นสาคัญ

(ลงชื่อ)……………………………………………….ผู้แสดงเจตนา
(.......................................................)
(ลงชื่อ) ร.อ………………………………………….พยานและผู้บังคับบัญชา
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.………………………………..…….พยาน
( )

หมายเหตุ.-
๑. ให้ทาหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หนึ่งฉบับติดไว้กับสมุดฝากเงิน อทบ.
๒. พยานในหนังสือแสดงเจตนา ๒ นาย ต้องเป็นนายทหารสัญญาบัตร
และเป็นผู้บังคับบัญชาชั้นสัญญาบัตรไม่น้อยกว่า ๑ นาย
 แบบ. บ.ท.ช. ๔
หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินค่าทดแทน
เขียนที่………………………………….………..
วันที่…………เดือน………………….…..พ.ศ…………….……….
ข้าพเจ้า………………………………………………………………ภูมิลาเนาบ้านเกิด...................................
หมูท่ ี่……………………ตาบล/แขวง……………...………………...อาเภอ/เขต…………..….....……จังหวัด…………..…………..
อาชีพ.………………………………………………ตาแหน่ง.................................................................................................
ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงิน ค่าทดแทนโดยหนังสือนี้ว่า ในกรณี ข้าพเจ้าถึงแก่ความตายในระหว่างปฏิบัติ
หน้าที่ราชการหรือช่วยเหลือราชการเนื่องจากในการป้องกันอธิปไตย และรักษาความสงบเรียบร้อยภายใน
ประเทศ และทางราชการจ่ายเงินค่าทดแทน ให้ตามระเบียบสานักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยบาเหน็จความชอบค่า
ทดแทนและการช่วยเหลือเจ้าหน้าที่และประชาชนผู้ปฏิบัติหน้าที่ราชการหรือช่วยเหลือราชการ เนื่องในการ
ป้องกันอธิปไตยและรักษาความสงบเรียบร้อยของประเทศ พ.ศ.๒๕๒๑ ลง๑๕ กุมภาพันธ์ ๒๕๒๑ ข้อ ๒๐ ( ๑ )
หรือข้อ ๒๑ กรณีเสียชีวิต ข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินค่าทดแทน ดังกล่าวให้แก่.-
( ๑ )……………………………………………………….…………………….…ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ท…ี่ ……
ถนน………...…………………………….…..ตาบล……………………………………….……อาเภอ……………………..………………..
จังหวัด……………….…………………….…………………………………………….จานวน..................................................ส่วน
( ๒ )……………………………………………………….…………………….…ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ที่………
ถนน………...…………………………….…..ตาบล……………………………………….……อาเภอ……………………..………………..
จังหวัด……………….…………………….…………………………………………….จานวน..................................................ส่วน
( ๓ )……………………………………………………….…………………….…ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ที่………
ถนน………...…………………………….…..ตาบล……………………………………….……อาเภอ……………………..………………..
จังหวัด……………….…………………….…………………………………………….จานวน..................................................ส่วน

(ลงชื่อ)………………………………….………..….ผู้ทาหนังสือ
(........................................................)
(ลงชื่อ) ร.อ.……………………………………….พยาน
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.……………………………..…….พยาน
( )

หมายเหตุ.-
๑. การระบุชื่อผู้รับเงินค่าทดแทน จะแสดงเจตนาระบุกี่คนก็ได้ ถ้าประสงค์จะระบุชื่อผู้รับเงินค่า
ทดแทนมากกว่า ๑ คน ให้ระบุอัตราส่วนที่จะให้แต่ละคนได้รับด้วย
๒. การเปลี่ยนแปลงตัวผู้รับเงินค่าทดแทน ให้ทาโดยวิธีทาหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินค่า
ทดแทนฉบับใหม่มาเปลี่ยน

คูม่ ือการดาเนินการสิทธิกาลังพลปฏิบัติหน้าทีร่ าชการสนาม – ๔๖

รปจ.ทบ. (กพ./๓๒ )
ผนวก ซ.
 พินัยกรรมทหาร
หน่วย………………..………………………………………………………
พินัยกรรมทหาร………………………………………………………………………………………………………….…………………………
เขียนที่……………………………..………
วันที่…………....เดือน……………………..พ.ศ……………….
ตามที่ทางราชการทหารได้สั่งให้ข้าพเจ้า.…………………………………………………………………………
ตาแหน่ง………………………….……………………………..สังกัด……………………………………………………………………………
ไปราชการสนามภายในประเทศนั้น
ข้าพเจ้าขอทาพินัยกรรมฉบับนี้ โดยลงลายมือชื่อของข้าพเจ้าต่อหน้าพยาน
คือ………………………………………….……………………………..และ …….……………………………….………………………………
เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่กรรมลงไป ข้าพเจ้าขอยกทรัพย์สมบัติทั้งหมดของข้าพเจ้าที่มีอยู่ให้แก่บุคคล
ดังต่อไปนี้ คือ.-
ข้อ ๑……..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
ข้อ ๒………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
ข้อ ๓………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..

(ลงลายมือชื่อ)……………………………………………..…...ผู้ทาพินัยกรรม
(...........................................................)
(ลงลายมือขื่อ) ร.อ……………………………………………พยาน
( )
(ลงลายมือขื่อ) จ.ส.อ.………………………………..…….พยาน
( )
 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินเดือนค้างจ่าย
เขียนที…่ …………………………….………..
วันที่……………เดือน………………………พ.ศ…………….…….
ข้าพเจ้า…………………………………………..……อายุ…………..ปี เป็นข้าราชการ……….…………………..
ชั้น…………………….…ระดับ………….ชั้น………….ตาแหน่ง…………………………………สังกัด……………………………..……
กอง……….………………………….……….กรม………………..…………………..…….กระทรวง……………..…………………………
ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินเดือนค้างจ่าย โดยหนังสือนี้ว่า ในกรณีที่ข้าพเจ้าถึงแก่ความ
ตายในระหว่างรับราชการ และทางราชการจะต้องจ่ายเงินเดือนค้างจ่าย ให้ตามพระราชกฤษฎีกาว่าด้วยการ
จ่ายเงินเดือน , เงินบาเหน็จ , เงินบานาญ , และเงินอื่น ๆ ในลักษณะเดียวกัน พ.ศ. ๒๕๐๕ ข้าพเจ้า
ประสงค์ให้จ่ายเงินเดือนค้างจ่ายดังกล่าว ให้แก่………………..………………………………………….………………………….
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่……..……….หมู่ที่……….…..ถนน………………….………ตาบล……..…..…………………………..
อาเภอ…………………………………………………….……………..จังหวัด…………………………………………………………………..
(ลงชื่อ)………………………………..………………………….ผู้แสดงเจตนา
(………………………………………………….…………)
(ลงชื่อ) พ.ท.………………………………..………….…….พยาน ( ๑ )
( )
(ลงชื่อ) ร.อ.…………………………………..……………….พยาน
( )

หมายเหตุ.-
๑. พยาน ( ๑ ) จะต้องเป็นผู้บังคับบัญชาโดยตรง ระดับตั้งแต่ผู้บังคับกองพันขึ้นไป
 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยเหลือค่าจัดการศพ
หน่วย กรมทหารราบที่ ๒๙
เขียนที่………………………….………………
วันที…่ ………..เดือน……………..……..พ.ศ…………..…..……
ข้าพเจ้า……………………………………………………................................…………อายุ……………...….ปี
เป็นข้าราชการทหาร (นายทหารสัญญาบัตร,นายทหารชั้นประทวน,พลทหารกองประจาการ) ยศ………….….……
ระดับ……………….ชั้น………………...ตาแหน่ง………………………………………สังกัด…………………………….…………………
ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินช่วยเหลือค่าจัดการศพ โดยหนังสือนี้ว่า ในกรณีที่ข้าพเจ้า
ถึงแก่ความตาย ในระหว่างที่รับราชการอยู่ในกรมทหารราบที่ ๒๙ และคณะกรรมการพิจารณาจ่ายเงิน
ช่วยเหลือค่าจัดการศพ จะต้องจ่ายเงินช่วยเหลือค่าจัดการศพให้ตามระเบียบกรมทหารราบที่ ๒๙ ว่าด้วย
การช่วยเหลือค่าจัดการศพ พ.ศ.๒๕๔๑ ลงวันที่ ๙ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๔๑ นั้น ข้าพเจ้าประสงค์ให้
จ่ายเงินช่วยเหลือค่าจัดการศพ ให้แก่.-
๑………………………………………………………….………………………………..ให้ได้……………..………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………………หมู่ที่…………………ถนน……………………………ตาบล…….…..………..…………..
อาเภอ………………………………………………………….....จังหวัด……………………….…………….………………………………….
๒………………………………………………………….………………………………..ให้ได้……………..………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………………หมู่ที่…………………ถนน……………………………ตาบล…….…..………..…………..
อาเภอ………………………………………………………….....จังหวัด……………………….…………….………………………………….
๓………………………………………………………….………………………………..ให้ได้……………..………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………………หมู่ที่…………………ถนน……………………………ตาบล…….…..………..…………..
อาเภอ………………………………………………………….....จังหวัด……………………….…………….………………………………….
๔………………………………………………………….………………………………..ให้ได้……………..………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………………หมู่ที่…………………ถนน……………………………ตาบล…….…..………..…………..
อาเภอ………………………………………………………….....จังหวัด……………………….…………….………………………………….
รวม…………………คน เป็น………….…………ส่วน
ขณะทาหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี ได้อ่านและเข้าใจ
ข้อความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้ดีแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้าพยานเป็นสาคัญ
(ลงชื่อ)…………………………………………….….ผู้แสดงเจตนา
(ลงชื่อ) ร.อ.……………….………………….…….พยานและผู้บังคับบัญชา
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.………………………………..…….พยาน
( )
 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินสวัสดิการสงเคราะห์ข้าราชการ กองทัพภาคที่ ๑
กรณีเสียชีวิตหรือพิการทุพพลภาพ
หน่วย ร.๒๙ พัน.๒
เขียนที่…………………………………….………
วันที่………….เดือน…………..………..พ.ศ………………...……
ข้าพเจ้า…………………………………..…………อายุ……….…ปี ตาแหน่ง……...…………………….………
สังกัด………………………………………………………….……ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่…..…….…....หมู่ที่…………...……….
ถนน…………………………ตาบล/แขวง…………………..………อาเภอ/เขต…………..…….…..จังหวัด…….….…..……………
ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับเงินสวัสดิการสงเคราะห์ ตามระเบียบ กองทัพภาคที่ ๑ ว่าด้วย
“ สวัสดิการสงเคราะห์ข้าราชการกองทัพภาคที่ ๑ กรณีเสียชีวิตหรือพิการทุพพลภาพ พ.ศ.๒๕๔๘ ” ไว้
โดยหนังสือฉบับนี้ว่าในกรณีที่ข้าพเจ้าเสียชีวิต ในระหว่างที่รับราชการอยู่ใน……………………….………………….นั้น
ข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินสวัสดิการสงเคราะห์ดังกล่าว ให้แก่.-
๑……………………………………………………………………………….…..…..ให้ได้…………………………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………..………หมู่ท…ี่ ……….…ถนน…………………………ตาบล…….……………….……………..
อาเภอ…………………………………………………….…..……..จังหวัด…………….………………………….…………………………….
๒……………………………………………………………………………….…..…..ให้ได้…………………………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………..………หมู่ท…ี่ ……….…ถนน…………………………ตาบล…….……………….……………..
อาเภอ…………………………………………………….…..……..จังหวัด…………….………………………….…………………………….
๓……………………………………………………………………………….…..…..ให้ได้…………………………ส่วน
ซึ่งมีภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่………..………หมู่ท…ี่ ……….…ถนน…………………………ตาบล…….……………….……………..
อาเภอ…………………………………………………….…..……..จังหวัด…………….………………………….…………………………….
รวม………………..…คน เป็น………………..…ส่วน
ขณะทาหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี ได้อ่านและเข้าใจ
ข้อความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้ดีแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้าพยานเป็นสาคัญ
(ลงชื่อ)…………………………………………….….ผู้แสดงเจตนา
(ลงชื่อ) ร.อ.………………………………….…….พยานและผู้บังคับบัญชา
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.………………………………..…….พยาน
( )

หมายเหตุ.-
๑. พยานในหนังสือแสดงเจตนา ๒ นาย ต้องเป็นนายทหารสัญญาบัตร และเป็นผู้บังคับ
บัญชาไม่น้อยกว่า ๑ คน
๒. หนังสือแสดงเจตนาให้หน่วยต้นสังกัด ระดับกองพัน หรือเทียบเท่าเป็นหน่วยจัดทา
และเก็บรักษาไว้เป็นหลักฐาน
๓. การเปลี่ยนแปลงตัวผู้รับเงินสวัสดิการสงเคราะห์ ให้ทาหนังสือแสดงเจตนาฉบับใหม่
มาเปลี่ยน และกรณีต้องการให้มากกว่า ๓ ราย ให้ระบุเพิ่มเติมในหนังสือแสดงเจตนา
 ผนวก ข หนังสือแสดงเจตนาระบุผู้รับสิทธิบรรจุทายาท
เขียนที่.....................................................
วันที่.................เดือน...............................พ.ศ..................
เรื่อง การแสดงเจตนาการับสิทธิบรรจุทายาท
เรียน ............................................................................( ผบ.หน่วย ระดับกองร้อยอิสระหรือเทียบเท่าขึ้ น )
ข้าพเจ้า.............................................................................ตาแหน่ง..........................................
สังกัด.........................................................ภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่.............หมู่ที่.............ตาบล..............................
อาเภอ.......................................................จังหวัด.......................................................รหัส )รษณีย์.....................
โทรศัพท์.................................................... ด้ดาเนินการจัดทาหนังสือรับรองทายาทเรียบร้อยแล้ว และขอแสดง
เจตนาระบุผู้รับสิทธิในการบรรจุทายาท ตามหลักเกณฑ์ที่ทางราชการกาหนดโดยหนังสือนี้ ว่าในกรณีที่ข้าพเจ้า
ด้รับความช่วยเหลือจากทางราชการ ให้ ด้รับสิทธิในการบรรจุทายาทเข้ารับราชการ ข้าพเจ้า ฯ )ระสงค์จะ
มอบสิทธิการบรรจุทายาทเข้ารับราชการตามลาดับความเร่งด่วนดังนี้.-
1 . .....................................................................เกี่ยวข้องเ)็น................................................
2 . .....................................................................เกี่ยวข้องเ)็น................................................
3 . .....................................................................เกี่ยวข้องเ)็น................................................
4 . ....................................................................เกี่ยวข้องเ)็น................................................
5 . ....................................................................เกี่ยวข้องเ)็น................................................

(ลงชื่อ ...............................................ผู้แสดงเจตนา
(...............................................
(ลงชื่อ ร.อ.........................................พยาน
( )
(ลงชื่อ) จ.ส.อ.………………………..…….พยาน
( )

หมายเหตุ – ทายาทที่ระบุตามหนังสือนี้ ต้องเกี่ยวข้องกับผู้ทาหนังสือโดยเ)็นบุตรโดยชอบธรรมด้วยกฎหมาย,

บุตรบุญธรรม, คู่สมรส, บิดาหรือมารดาของผู้ทาหนังสือทั้งนี้ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนตามหลักเกณฑ์ในการ
บรรจุของทางราชการ