DAFTAR TILIK SARANA PRASARANA

PENGAJUAN SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

PPNI KABUPATEN PATI
Sumber : Permenkes No. 26 Tahun 2019
Nama :
Alamat :
Alamat Praktek :
No STR :
No Rekom :
Jumlah Hasil
No Jenis Sarana Prasarana Min Ada Tidak Keterangan
Ada
1 a. Bangunan & Ruangan
1. Ruang Konsultasi/ Periksa Pasien
2. Ruang Tindakan
3. Ruang Tunggu
4. Tempat Pendaftaran/ Pelayanan
Administrasi
5. Toilet
2 b. Sarana & Prasarana
1. Sistem Air Bersih
2. Sistem Kelistrikan & Pencahayaan
3. Ventilasi & Sirkulasi Udara
3 c. Sarana Furniture Standar &
Perlengkapan Rumah Tangga
1. Meja tulis ½ biro 1
2. Kursi 2
3. Filling cabinet 1
4. Lemari 1
5. Jam dinding 1
6. Kursi tunggu 1
7. Tempat sampah tertutup 1
8. Termos es/ lemari es 1
9. Water dispenser 1
10. Alat makan/ minum 1
11. Pembatas gordin 1
12. Alat kebersihan 1
13. Spill kit 1
4 d. Perlengkapan Alat Tulis
1. Ballpoint/ pena hitam 1
2. Ballpoint/ pena merah/biru 1
 3. Pensil 1
4. Straples 1
5. Spidol 1
6. Penggaris 1
7. Kertas HVS 1 rim
8. Map 5
9. Box Files 1
5 e. Peralatan Sirkulasi untuk
Emergency
1. Infus set makro 2 buah
2. IV Catheter 16 G 1 set
3. IV Catheter 18 G 1 set
4. IV Catheter 20 G 1 set
5. IV Catheter 22 G 1 set
6. Disposable spuit 1 cc 1 buah
7. Disposable spuit 3 cc 1 buah
8. Disposable spuit 5 cc 1 buah
9. Disposable spuit 10 cc 1 buah
10. Disposable spuit 20 cc 1 buah
6 f. Peralatan Trauma untuk
Emergency
1. Neck Collar 1 buah
2. Arm Sling 1 buah
3. Elastic Verban 15 cm 1 buah
4. Elastic Verban 7,5 cm 1 buah
5. Wound dressing / ganti Perban set 1 set
6. Chloraetil Spray 1 botol
7. Handscoen disposable 1 box
8. Hecting set 1 set
9. Alat penghentian perdarahan 1 set
eksternal : kassa balut tekan,
tampoon, klem arteri
10. Bidai 1 buah
11. Lidocain 1ampul
7 g. Peralatan Airway & Breathing
1. Nasal canul 1 buah
2. Rebreathing Mask 1 buah
3. Non Rebreathing Mask 1 buah
4. Tabung Oksigen set 1 buah
5. Bag valve mask/ Ambu bag 1 buah
6. OPA (Orofaringeal Airway) 1 buah
7. ETT 1 buah
8. Laringoskop 1 buah
9. Masker nebulizer 1 buah
10. Aquadest 1 botol
8 h. Perlengkapan Alat Tenun
1. Laken 3
2. Stik Laken 3
3. Selimut 3
4. Bantal 1
 5. Sarung bantal 3
6. Perlak 3
7. Handuk 6
8. Washlap 3
9. Skerem 2
9 i. Perlengkapan Alat Keperawatan
1. Stetoskop 1
2. Tensimeter 1
3. Termomemeter 1
4. Spatel Lidah 1
5. Lampu senter 1
6. Timbangan Berat Badan 1
7. Bengkok/ nierbeken 1
8. Gunting verban 1
9. Set ganti balutan 1
10. Tromol 1
11. Set Korentang 1
12. Bak spuit 1
13. Sterilisator 1
14. Tempat cuci tangan/ wastafel 1
15. Tempat alcohol 1
16. Standar infus 1
17. Pispot 1
18. Urinal 1
19. Meja periksa 1
20. Lemari instrumen 1
21. Plester 1
22. Alkohol swab 1 box
23. Handscrub 1 botol
24. Disposible masker 1 box
25. Kassa Steril 1 box
26. Pinset 1buah
27. Set peralatan homecare 1 set
10 j. Perlengkapan Administrasi
1. Formulir pengkajian keperawatan 1
2. Formulir rencana keperawatan 1
3. Formulir catatan implementasi 1
4. Formulir catatan perkembangan 1
dan evaluasi
5. Formulir observasi khusus 1
6. Buku Ekspedisi 1
7. Nota Order 1
8. Surat Rujukan 1
9. Surat Pelimpahan wewenang 1
delegatif/ mandat medis kepada
Perawat
10. Buku Registrasi 1
11. Formulir pelaporan 1
12. Buku Kerja Klien 1 paket
Berdasarkan hasil visitasi oleh tim yang dilaksanakan pada hari..............tanggal.............bulan
tahun........................maka LULUS / TIDAK LULUS pengajuan SIPP Mandiri

Rekomendasi/ Saran/ Perbaikan :

TIM VISITASI SIPP KABUPATEN PATI

Tim Visitasi Dinkes Kab. Pati Tim Visitasi DPD PPNI Kab. Pati

( ) ( )

Tim Visitasi Dinkes Kab. Pati Tim Visitasi Dinkes Kab,Pati

( ) ( )