УЧЕБНИК

ПО

И
ГИНЕКОЛОГИЯ
Проф. д-р Богдан Налбански, дн
д-р Ангел Налбански

тшт
•'шш r iw :
fft*'
 проф. д-р Богдан Налбански, д м
д-р Ангел Налбански

АКУШЕРСТВО
И
ГИНЕКОЛОГИЯ

Първо издание

Издателство
" З н а н и е " ЕООД
2003 г.
 7
f }

OBSTETRICS
AND
GYNAECOLOGY
Edited by

B. Nalbanski, A. Nalbanski

ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА First Edition

JK
ИMB. ^ \ ЧУ { 2003
«J

PUBLISHING "ZNANIE" LTD

 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Началник клиника "Гинекологична ендокринология и

стерилитет" при СБАЛАГ "Майчин дом"- София.
Роден в град София. Завършва висше медицинско обра­
зование във ВМИ - София през 1968 година. Започва работа като
ординатор в АГО при Окръжна болница - Търговише, Окръжна
болница - Перник, а от 1971 година е асистент към Катедрата по
акушерство и гинекология, ВМИ - София.
Избран е за редовен доцент към Катедрата по акушерство и
гинекология - София през 1985 година, а за професор - през 2000
година. Преподава акушерство и гинекология от 1972 г. до сега,
като участва в лекционния курс на студенти медици и стоматолози
и на стажант-лекари. От 1974 до 1997 година е хоноруван
преподавател по акушерство и гинекология към Полувисшия
Проф. д - р институт за подготовка на акушерки (понастоящем Медицински
Б. Налбански, д н колеж 'филаретова"). Изготвил е теоретичната програма за
настоящия курс на обучение по акушерство и гинекология
Проф. д-р Б. Налбански има 185 научни публикации, 2
монографии и отделни глави в учебници и технически помагала
по акушерство и гинекология.

Роден в град София. Завършва висше медицинско образо­

вание в МУ - София през 1997 година.
През 1998 година се явява на конкурс и започва работа като
специализант в СБАЛАГ "Майчин дом". През 2000 година печени
конкурс за редовен докторант към Катедрата по акушерство и
гинекология.
Д-р А. Налбански има 12 научни публикации и участие в от­
делни глави в сп е ц иа лизир а ни учебници по акушерство и
гинекология.

Д-р А. Налбански,
дм
 v\^4

OBSTETRICS
AND
GYNAECOLOGY
Edited by

B. Nalbanski, A. Nalbanski

ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНС First Edition

ЬИЬЛИОТЕЮ^ г / Г х
Има V O '<jO
2003

PUBLISHING "ZNANIE" LTD

 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Началник клиника "Гинекологична ендокринология и

стерилитет" при СБАЛАГ "Майчин дом"- София.
Роден в град София. Завършва висше медицинско обра­
зование във ВМИ - София през 1968 година. Започва работа като
ординатор в АГО при Окръжна болница - Търговище, Окръжна
болница - Перник, а от 1971 година е асистент към Катедрата по
акушерство и гинекология, ВМИ - София.
Избран е за редовен доцент към Катедрата по акушерство и
гинекология - София през 1985 година, а за професор - през 2000
година. Преподава акушерство и гинекология от 1972 г. до сега.
като участва в лекционния курс на студенти медици и стоматолози
и на стажант-лекари. От 1974 до 1997 година е хоноруван
преподавател по акушерство и гинекология към Полувисшия
Проф. д - р институт за подготовка на акушерки (понастоящем Медицински
Б. Налбански, д н колеж 'филаретова"). Изготвил е теоретичната програма за
настоящия курс на обучение по акушерство и гинекология
Проф. д-р Б. Налбански има 185 научни публикации, 2
монографии и отделни глави в учебници и технически помагала
по акушерство и гинекология.

Роден в град София. Завършва висше медицинско образо­

вание в МУ - София през 1997 година.
През 1998 година се явява на конкурс и започва работа като
специализант в СБАЛАГ "Майчин дом". През 2000 година печели
конкурс за редовен докторант към Катедрата по акушерство и
гинекология.
Д-р А. Налбански има 12 научни публикации и участие в от
делни глави в спе циа лизир а ни учебници по акушерство и
гинекология.

Д-р А. Налбански,
дм
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

СЪДЪРЖАНИЕ

[ Т ] АКУШЕРСТВО

© А Н А Т О М И Я , ЕМБРИОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ

1. АНАТОМИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1.1. ВЪНШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1.1.1. ВЕНЕРИН ХЪЛМ (MÖNS PUBIS, MÖNS VENERIS
1 1.2. ГОЛЕМИ СРАМНИ УСТНИ (LABIA MAJORA PUDENDI)
1.1.3. МАЛКИ СРАМНИ УСТНИ (LABIA MINORA PUDENDI)
1.1.4. КЛИТОР (CLITORIS)
1.1.5. ХИМЕН (HYMEN)
1.1.6. ВЪНШЕН ОТВОР НАУРЕТРАТА (ORIFITIUM URETHRAE EXTERNUM)
1.1.7. БАРТОЛИНОВИ ЖЛЕЗИ (GLANDULAE BARTHOLINI)....
1 . 1 . 8 . BULBUS VESTIBULI
1.19, ПЕРИНЕУМ (PERINEUM)
1.2. ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1.2.1. ВЛАГАЛИЩЕ (VAGINA S. COLPOS)
1.2.2. МАТОЧНА ШИЙКА (PORTIO VAGINALIS UTERI)
1.2.3. МАТОЧНО ТЯЛО (UTERUS)
1.2 4, МАТОЧНИ ТРЪБИ (TUBAE UTERINAE)
1.2.5. ЯЙЧНИК (OVARIUM)
1.3 ТАЗОВО ДЪНО
1.4. КОСТЕН ТАЗ
2. ЕМБРИОНАЛНО РАЗВИТИЕ НА ЖЕНСКАТА ПИКОЧО-ПОЛОВА СИСТЕМА
3. ФИЗИОЛОГИЯ НА ЖЕНСКАТА ПОЛОВА СИСТЕМА
3 . 1 . НЕРВНО-ХОРМОНАЛНА РЕГУЛАЦИЯ И ДЕЙНОСТ

3.2. ЕНДОМЕТРИАЛЕН ЦИКЪЛ

3.3. КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ
3.4. ХИГИЕНА НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ

@ ФИЗИОЛОГИЯ НА БРЕМЕННОСТТА 31
1. ОПЛОЖДАНЕ 31
2. РАЗВИТИЕ НА ПЛОДА 33
3. ИМПЛАНТАЦИЯ НА ЕМБРИОНА И РАЗВИТИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И ОКОЛОПЛОДНИТЕ ОБВИВКИ
3.1. ПЛАЦЕНТА
3.1.1. ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНА ЦИРКУЛАЦИЯ
3.1.2. УТЕРО-ПЛАЦЕНТАРНА ЦИРКУЛАЦИЯ
3.1.3. ПЛАЦЕНТАРНА БАРИЕРА 55
3.1.4. ПЛАЦЕНТАРНИ ХОРМОНИ
3.2. ПЪПНА ВРЪВ
3.3. ОКОЛОПЛОДНИ ОБВИВКИ
3.4. ОКОЛОПЛОДНА ТЕЧНОСТ

(3) ФИЗИОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ В ОРГАНИЗМА НА БРЕМЕННАТА ЖЕНА 38

© Д И А Г Н О С Т И К А НА БРЕМЕННОСТТА 41
1. ДИАГНОСТИКА НА РАННА БРЕМЕННОСТ и
1 1 ОБШО ИЗСЛЕДВАНЕ
1.2. АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ 41
1.3. УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ 42
2. ДИАГНОСТИКА НА НАПРЕДНАЛА БРЕМЕННОСТ . 42
2.1. ОБЩО ИЗСЛЕДВАНЕ 42
2 . 2 . АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ 42
2.3. УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ 44
2.4. ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ НА УЛТРАЗВУКОВОТО ИЗСЛЕДВА1 !Е 44
2.5. ОПАСНОСТИ ОТ УЛТРАЗВУКОВОТО ИЗСЛЕДВАНЕ 14
2.6. ДОПЛЕРОВА ТЕХНИКА

© Ф И З И О Л О Г И Я НА РАЖДАНЕТО 46
1. РОДОВ АКТ
46
2 ВЛИЯНИЕ НА РОДОВИЯ АКТ ВЪРХУ РАЖДАЩАТА И ПЛОДА
48
2.1. ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ РАЖДАШ АТА
. 48
2.2. ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ ПЛОДА
4П
 5

® БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО 50
1 МЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТОПРИ ГЛАВИЧНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ 50
1 1 БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО ПРИ ПРЕДНО ТИЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ . 50
2. НЕПРАВИЛНИ ТИЛНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ 51
2.1. ДЪЛБОКО ЗАДНО ТИЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
2.2 ДЪЛБОКО НАПРЕЧНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
2.3. ВИСОКО ПРАВО ПОЛОЖЕНИЕ НА ГЛАВАТА 51
3. ДЕФЛЕКСИОННИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ 51
3 1 ПРЕДНО ЧЕРЕПНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА 51
3.2. ЧЕЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА 52
3.3. ЛИЦЕВО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
4. МЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО ПРИ СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ 52

© А К У Ш Е Р С К А ПОМОЩ ПРИ НОРМАЛНО РАЖДАНЕ 53

1. ВОДЕНЕ НА ПЪРВИ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО 53
2. ВОДЕНЕ НА ВТОРИ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО 54
3. ВОДЕНЕ НА ТРЕТИ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО 54

© О Б Е З Б О Л Я В А Н Е НА РАЖДАНЕТО 56

® НОРМАЛЕН, ДОНОСЕН ПЛОД И НОВОРОДЕНО- ОЦЕНКА НА СЪСТОЯНИЕТО 58

1. МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА СЪСТОЯНИЕТО НА ПЛОДА 58
1.1. УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА
1.2. ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА СЪРДЕЧНАТА ДЕЙНОСТ НА ПЛОДА
1.2 1. ОСНОВНА СЪРДЕЧНА ЧЕСТОТА 59
1 2.2. ПЕРИОДИЧНИ ПРОМЕНИ НА СЪРДЕЧНАТА ЧЕСТОТА
1.2.3. МЕТОДИ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ОСЧ 59
1.3. РН-МЕТРИЯ ОТ ПРЕДЛЕЖАЩА ЧАСТ
2. НЕОНАТАЛЕН ПЕРИОД
2.1 ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО

(То) МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ 62

(гГ) НОРМАЛЕН ПОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД 63

1. ОБРАТНО РАЗВИТИЕ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ 63
2. ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ 63

( l g ) НЕДОНОСЕНА БРЕМЕННОСТ ПРЕНОСЕНА БРЕМЕННОСТ 65

1. НЕДОНОСЕНА БРЕМЕННОСТ 65
2. ПРЕНОСЕНА БРЕМЕННОСТ 66

( п ) АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ПЛОДА И ПЛОДНИТЕ ПРИДАТЪЦИ 68

1. АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ПЛОДА
1.1. МАКРОЗОМИЯ НА ПЛОДА
1.2. ГЕНЕТИЧНО ОБУСЛОВЕНИ АНОМАЛИИ НА ПЛОДА
1.3. СТРУКТУРНИ АНОМАЛИИ НА ПЛОДА
1.3.1. АНОМАЛИИ. КОИТО СЪЗДАВАТ ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ РАЖДАНЕТО 69
1.3.2. АНОМАЛИИ, КОИТО НЕ СЪЗДАВАТ ТРУДНОСТИ ПРИ РАЖДАНЕТО 69
2 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА 69
2.1 ФОРМА НА ПЛАЦЕНТАТА 69
2.2. СРАСТВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА 70
2.3. ПЛАЦЕНТА PRAEVIA
3 АНОМАЛИИ НА ПЪПНАТА ВРЪВ 70
3.1 АНОМАЛИИ В ПРИКРЕПВАНЕТО
3.2. АНОМАЛИИ В ДЪЛЖИНАТА
3.3. АНОМАЛИИ НА КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ
3.4. ВЪЗЛИ НА ПЪПНАТА ВРЪВ
3.5. ТУМОРИ НА ПЪПНАТА ВРЪВ
4 АНОМАЛИИ НА АМНИОНА И ОКОЛОПЛОДНИТЕ ВОДИ
4 1 МНОГОВОДИЕ (HYDRAMNION)
4 2. МАЛОВОДИЕ (OLIGOHYDRAMNION)
5 ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ТРОФОБЛАСТА

( и ) ПАТОЛОГИЧНИ СЪСТОЯНИЯ НА БРЕМЕННАТА ЖЕНА 74

1 РАННИ ГЕСТОЗИ НА БРЕМЕННОСТТА 74
1 1 ПОВРЪЩАНЕ (EMESIS GRAVIDARUM)
1 2 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО ПОВРЪЩАНЕ (HYPEREMESIS GRAVIDARUM)
1 3. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ (PTYALISMUS GRAVIDARUM)
2. ПРЕЕКЛАМПСИЯ, ЕКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ 75
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
6

2 2 H C L L P ^ W O V :HC%io. YS'S. I L r V A ' i . D I " V f R E N Z v y E S . - O W PLAT ELC1S) T ^

2 3 ЕКЛАМПСИЯ n
3 БРЕМЕННОСТ И ДРУГИ З А Б О Л Я В А Н И Я 77
3 1 ОСТРИ ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И Б Р Е М Е Н Н О С Т
3 2. СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ ^
3.2 1. МИТРАЛНА СТЕНОЗА 7 8
3 2 . 2 . АОРТНА СТЕНОЗА 7 8

3.2.3. ТЕТРАЛОГИЯ НА Ф АЛО 7 8

3.2.4. СИНДРОМ НА МАРФАН
3.3. ЕНДОКРИННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМ ЕННОСТ ^
3.3.1. ДИАБЕТ
3.4. БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ И БРЕМЕННОСТ
3.5. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И Б Р Е М Е Н Н О С Т
3.5.1. ПЕПТИЧНА ЯЗВА
3.5.2. ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ
3.6. ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И Б Р Е М Е Н Н О С Т
3.6.1. Ж Е Л Я З О Д Е Ф И Ц ИТ НА А Н Е М И Я
3.6.2. ХЕМОГЛОБИНОПАТИИ
3 . 7 . АВТОИМУННИ З А Б О Л Я В А Н И Я
3.7.1 LUPUS ERYTHEMATOSUS
3.7.2. РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
3.7.3. МИАСТЕНИЯ ГРАВИС
3.8 ПСИХИЧНИ И НЕВРОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И Б Р Е М Е Н Н О С Т
3.8.1. ЕПИЛЕПСИЯ
3.8.2. МИГРЕНА
3.9. ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ

(is)ПАТОЛОГИЯ Н А РОДОВИЯ ПРОЦЕС 83

V д И C T O K И Я ПОРАДИ ПРОМЕНИ НА КОСТНИЯ ТАЗ НА Р О Д И Л К А Т А
1.1. КОНТРАКТУРА НА ВХОДА НА ТАЗА
1.2. КОНТРАКТУРА НА СТЕСНЕНИЕТО НА ТАЗА
1.3. КОНТРАКТУРА НА ИЗХОДА НА ТАЗА
2. ДИСТОКИЯ ПРИ ПРОМЕНИ В МЕКИТЕ ЧАСТИ НА Р О Д О В И Я К А Н А Л
2.1. ЗАТРУДНЕНИЯ О Т СТРАНА НА ВУЛВАТА
2.2. ЗАТРУДНЕНИЯ О Т СТРАНА НА ВЛАГАЛИЩЕТО 34
2.3. ЗАТРУДНЕНИЯ О Т СТРАНА НА МАТКАТА
3. ДИСТОКИЯ ОТ Ф Е Т А Л Е Н П Р О И З Х О Д
4. ДИСТОКИЯ ПОРАДИ А Н О М А Л И И НА И З Г О Н В А Щ И Т Е С И Л И
4.1 НЕДОСТАТЪЧНОСТ НА МАТОЧНИТЕ КОНТРАКЦИИ
4.2. ХИПЕРТОННА МАТОЧНА ДЕЙ НОСТ
4.3. АНОМАЛИИ НА КОРЕМНАТА ПРЕСА
5. РОДИЛЕН Т Р А В М А Т И З Ъ М
5.1. РОДИЛЕН ТРАВМАТИЗЪМ НА МАЙКАТА
5.1.1 РАЗКЪСВАНЕ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО (RUPTURA UTERI)
5.1.2. РАЗКЪСВАНИЯ НА МАТОЧНАТА Ш И Й К А
5.1.3. РАЗКЪСВАНИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
5.1.4. РАЗКЪСВАНИЯ НА ВУЛВАТА 86
5.1.5. РАЗКЪСВАНИЯ Н А П Е Р И Н Е У М А 87
6. КРЪВОТЕЧЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ 87
6.1. ОТЛЕПВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА (ABRUPTIO PLACENTAE)
7. КРЪВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТИЯ ПЕРИОД Н А РАЖДАНЕТО И Н А Ч А Л Н И Я П О С Т П А Р Т А Л Е Н П Е Р И О Д 88
7.1. КРЪВОТЕЧЕНИЯ В ПЛАЦЕНТАРНИЯ ПЕРИОД
7.2. КРЪВОТЕЧЕНИЯ СЛЕД РАЖДАНЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА

1б;ПАТОЛОГИЯ НА ПОСЛЕРОДОВИЯ ПЕРИОД 89

1. ПАТОЛОГИЯ ОТ НЕИНФЕКЦИОЗЕН ХАРАКТЕР 89
1.1. НЕДОСТАТЪЧНО ОБРАТНО РАЗВИТИЕ НА МАТКАТА (SUBINVOLUTIO UTERI)
1.2. ЗАДРЪЖКА НА Л О Х И И 39
1 3 . ЗАДРЪЖКА НА УРИНИРАНЕТО 89
2. ПОСЛЕРОДОВИ ИНФЕКЦИИ 89
2.1. ИНФЕКЦИЯ НА РАНИТЕ НА ПЕРИНЕУМА, ВУЛВАТА И ВЛАГАЛИЩЕТО
2.2. ИНФЕКЦИЯ НА МАТКАТА
2.3. ИНФЕКЦИИ НА АДНЕКСИТЕ
2.4. ПАРАМЕТРИТ
2.5. ПЕЛВИОПЕРИТОНИТ
2.6. ДИФУЗЕН ПЕРИТОНИТ
2.7. СЕПСИС
3. ПУЕРПЕРАЛЕН МАСТИТ 91

@АБОРТИ 9 2
1. СПОНТАНЕН А Б О Р Т " 92
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

1.1 Е Т И О Л О Г И Я И ПАТОГЕНЕЗА НА С П О Н Т А Н Н И Т Е АБОРТИ 92

1.2. З А П Л А Ш В А Щ А Б О Р Т (ABORTUS IMMINENS) 92
1.3. ЗАПОЧВАЩ А Б О Р Т (ABORTUS INCIPIENS) 93
1.4. А Б О Р Т В Х О Д (ABORTUS PROGREDIENS) 93
1.5. НЕЗАВЪРШЕН АБОРТ (ABORTUS INCOMPLETUS) 93
1 . 6 . ЗАВЪРШЕН А Б О Р Т (ABORTUS COMPLETUS) 94
1.7. MISSED ABORTION 94
1 . 8 . ПОВТАРЯЩ СЕ С П О Н Т А Н Е Н АБОРТ (ХАБИТУАЛЕН) 94
2. А Б О Р Т ПО М Е Д И Ц И Н С К И П О К А З А Н И Я 95
3. А Б О Р Т ПО Ж Е Л А Н И Е 95

@ И З В Ъ Н М А Т О Ч Н А БРЕМЕННОСТ 96
1. Т У Б А Р Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т 96
2. А Б Д О М И Н А Л Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т 96
3. Ц Е Р В И К А Л Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т 96

(19)оБЩИ СВЕДЕНИЯ ЗА АКУШЕРСКИТЕ ОПЕРАЦИИ 98

1. П Р Е Д О П Е Р А Т И В Н А П О Д Г О Т О В К А
1.1 Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я Н А РЪЦЕТЕ 98
1.2 Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я Н А И Н С Т Р У М Е Н Т И Т Е 98
1.3. Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я Н А П Р Е В Ъ Р З О Ч Н И Я МАТЕРИАЛ И БЕЛЬОТО 98
1 4 ПОДГОТОВКА НА Б Р Е М Е Н Н А Т А Ж Е Н А 98
2. О Б Е З Б О Л Я В А Н Е В ОПЕРАТИВНОТО А К У Ш Е Р С Т В О 99
2.1 МЕСТНА АНЕСТЕЗИЯ 99
2.1.1. И Н Ф И Л Т Р А Ц И О Н Н А А Н Е С Т Е З И Я 99
2.1.2. П Р О В О Д И Л А Н Е С Т Е З И Я 99
2.2. О Б Щ А Н А Р К О З А 99

(20)ВИДОВЕ АКУШЕРСКИ ОПЕРАЦИИ 101

1. ОПЕРАЦИИ З А И З К У С Т В Е Н О П Р Е К Ъ С В А Н Е НА Б Р Е М Е Н Н О С Т 101
1.1. ПРЕКЪСВАНЕ Н А БРЕМЕННОСТ Д О 12 А ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА 101
1.2. ПРЕКЪСВАНЕ Н А Б Р ЕМ ЕННОСТ СЛЕД 12 А ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА 102
1.2.1. БЪРЗИ М Е Т О Д И 102
1.2.2. БАВНИ М Е Т О Д И 102
2. ОПЕРАЦИИ З А К О Р Е К Ц И Я НА Н Е П Р А В И Л Н О ПОЛОЖЕНИЕ Н А П Л О Д А 102
2 1 VERSIO FOETIOBSTETRICA
2.1.1. В Ъ Н Ш Н А В Е Р З И Я ПРИ Н А П Р Е Ч Н О ИЛИ К ОСО П О Л О Ж Е Н И Е НА П Л О Д А
2.1.2, В Ъ Н Ш Н А В Е Р З И Я ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е Н А П Л О Д А
2.2. К Л А С И Ч Е С К А К О М Б И Н И Р А Н А ВЕРЗИЯ 104
2.3. К О М Б И Н И Р А Н А Д В У П Р Ъ С Т Н А ВЕРЗИЯ (ВЕРЗИЯ ПО BRAXTON-HICKS) 106
3. А К У Ш Е Р С К И И Н Т Е Р В Е Н Ц И И З А У С К О Р Я В А Н Е НА РАЖДАНЕТО 106
3.1 И З К У С Т В Е Н О П У К А Н Е НА О К О Л О П Л О Д Н И Я М Е Х У Р
3.2. МЕТОД Н А К Р И С Т Е Л Е Р
4. ОПЕРАТИВНО Р А З Ш И Р Я В А Н Е НА РОДОВИТЕ П Ъ Т И Щ А 1 07
4.1. Е П И З И О Т О М И Я
4 2. ВЛАГАЛИЩНО-ПЕРИНЕАЛЕН РАЗРЕЗ (ПО SCHUCHARDT) 107
4.3. ПРЕРЯЗВАНЕ НА ВЛАГАЛИЩЕН С Е П Т У М
4 4 РАЗШИРЯВАНЕ НА ЦЕРВИКАЛНИЯ КАНАЛ
4 4.1. Б Е З К Р Ъ В Н И М Е Т О Д И
4.4.2. Х И Р У Р Г И Ч Н И М Е Т О Д И
5. О П Е Р А Т И В Н А Е К С Т Р А К Ц И Я Н А П Л О Д А ПРИ Г Л А В И Ч Н О П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е 108
5.1. А К У Ш Е Р С К И Щ И П Ц И - Ф О Р Ц Е П С 108
5.1.1. И Н Д И К А Ц И И ЗА НАЛАГАНЕ НА Ф О Р Ц Е П С О Т СТРАНА Н А БРЕМЕННАТА 109
5.1.2. И Н Д И К А Ц И И З А НАЛАГАНЕ НА Ф О Р Ц Е П С О Т СТРАНА Н А ПЛОДА 109
5.1.3. Т Е Х Н И К А Н А О П Е Р А Ц И Я Т А ПО
5.2. ВАК У УМ - Е К С Т Р А К Ц ИЯ
6. ТЕХНИКИ НА Р О Д О Р А З Р Е Ш Е Н И Е ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е 111
6 1 М Е Х А Н И З Ъ М Н А С П О Н Т А Н Н О РАЖДАНЕ ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е
6 2. МАНУАЛНА П О М О Щ
6.2.1. МАНУАЛНА П О М О Щ ПО БРАХТ
6.2.2. М А Н УА Л Н А П О М О Щ ПО Ц О В Ь Я А Н О В
6.2.3 МАНУАЛНА П О М О Щ ПО МЮЛЕР -ИЗ
6.2.4. М А Н УА Л Н А П О М О Щ ПО КЛАСИЧЕСКИ МЕТОД
6 3 ЕКСТРАКЦИЯ Н А П Л О Д А ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е
7 Р О Д О Р А З Р Е Ш Е Н И Е ПО А Б Д О М И Н А Л Е Н П Ъ Т 115
7 1 ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ 115
7 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ Н А ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е
7 3 НЕОБХОДИМ ИНСТРУМЕНТАРИУМ 116
7.4 ПОДГОТОВКА И Т Е Х Н И К А НА ОПЕРАЦИЯТА 117
7.5 ИЗБОР Н А ОПЕРАТИВНА Т Е Х Н И К А 117
7.5.1. ТРАНСПЕРИТОНЕАЛНО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ 117
g АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

7 5 2 SECTIO CAESAREA CORPORALIS (CLASSICA)

7 c o' РАПИКАЛНО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ (ЦЕЗАРОВА ХИСТЕРЕКТОМ ИЯ)
8 ОПЕРАТИВНИ НАМЕСИ ПРИ КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПО ВРЕМЕ Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т И В С П Е Д Р О Д О В И Я П Е Р И О Д 1,8
8.1. МАНУАЛНА ЕКСТРАКЦИЯ НА ПЛАЦЕНТА 11д

8.2. МАНУАЛНА РЕВИЗИЯ

8.3. МАТОЧНО-ВЛАГАЛИЩНА ТАМПОНАДА
9 ПЛОДОРАЗДРОБЯВАЩИ ОПЕРАЦИИ
9.1. КРАНИОТОМИЯ (PERFORATIO CRANII, CRANIOTOMIA)
9 2 ПЕРФОРАЦИЯ НА ГЛАВАТА НА ПЛОДА (PERFORATIO CRANII, CRANIOTOMIA)
9.3. КРАНИОКЛАЗИЯ (CRANIOCLASIA)
9.4. КЛЕЙДОТОМИЯ (CLEIDOTOMIA) ^
9.5. ДЕКАПИТАЦИЯ (DECAPITATIO)
122
9.6. СПОНДИЛОТОМИЯ (SPONDILOTOMIA).

1 2 3
ГИНЕКОЛОГИЯ

0 ПЕРИОДИ В РАЗВИТИЕТО НА ЖЕНАТА 125

1 2 5
1. ДЕТСТВО
1 2 5
2. ПУБЕРТЕТ (PUBERTAS)
1 2 6
3. ПОЛОВА ЗРЯЛОСТ
1 2 6
4 КЛИМАКТЕРИУМ (CLIMAX)
1 2 6
5. СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ (SEN1LIUM)

@ ФИЗИОЛОГИЯ НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ 128

1. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В Ъ В В Л А Г А Л И Щ Н А Т А Л И Г А В И Ц А 129
2. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В Ц Е Р В И К А Л Н И Я К А Н А Л 130
3. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В Е Н Д О М Е Т Р И У М А 130
4. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В МАТОЧНОТО Т Я Л О 1 30
5. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В МАТОЧНИТЕ Т Р Ъ Б И 130
6. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В М Л Е Ч Н И Т Е Ж Л Е З И 131
7. ИЗВЪНГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ 131
8. ХАРАКТЕР Н А МЕНСТРУАЛНОТО К Р Ъ В О Т Е Ч Е Н И Е 131

(3) АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 132

1. А Н О М А Л И И НА ВУЛВАТА И Х И М Е Н А 132
1.1. ATRESIA HYMENALIS (HYMEN INPERFORATUS)
2 АНОМАЛИИ HA ВЛАГАЛИЩЕТО 132
2.1. АГЕНЕЗИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (AGENESIA VAGINAE)
2.2. АПЛАЗИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (APLASIA VAGINAE) 133
2.3. АТРЕЗИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (ATRESIA VAGINAE) 133
2.4. ВАГИНАЛЕН СЕПТУМ (SEPTUM VAGINAE) 133
3 А Н О М А Л И И В РАЗВИТИЕТО НА МАТКАТА 133
3 1 UTERUS BICORNIS UNICOLLIS 133
3.2. UTERUS BICORNIS BICOLLIS 134
3.3. UTERUS DIDELFYS 134
3.4. UTERUS DUPLEX CUM VAGINA DUPLEX 134
3.5. UTERUS BICORNIS CUM CORNUS RUDIMENTARIUS 134
3.6. UTERUS UNICORNIS 134
3.7. UTERUS BICORNIS RUDIMENTARIUS SOLIDUM 134
3.8. UTERUS ARCUATUS 134
3.9. UTERUS SEPTUS 134
4. А Н О М А Л И И В РАЗВИТИЕТО НА МАТОЧНИТЕ Т Р Ъ Б И 134
5. АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ЯЙЧНИЦИТЕ 135
6. И Н Ф А Н Т И Л И З Ъ М iSS
7. А Н О М А Л И И В Д И Ф Е Р Е Н Ц И А Ц И Я Т А НА ПОЛА 135
7.1. ХЕРМАФРОДИТИЗЪМ (HERMAPHRODITISMUS VERUS) " 136
7.2. ПСЕВДОХЕРМАФРОДИТИЗЪМ (PSEUDOHERMAPHRODITISMUS) 136
8. А Н О М А Л И И Н А ПОЛА, С В Ъ Р З А Н И С П О Л О В И Т Е ХРОМОЗОМИ 136
8.1. ГОНАДНА Д И С Г Е Н Е ЗИ Я
8.2. ОВОТЕСТИС
8.3. СИНДРОМ XXX ///......У.."..".....!.//,./....//.,/"..
8.4. СИНДРОМ НА УВЕЛИЧЕН БРОЙ Х Р О М О З О М И
8.5. СИНДРОМ НА ТЕСТИКУЛАРНА ФЕМИНИЗАЦИЯ ..
9. А Н О М А Л И И В РАЗВИТИЕТО НА СЪСЕДНИ О Р Г А Н И

Q ) НЕПРАВИЛНИ ПОЛОЖЕНИЯ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ

1. ПРОМЕНИ В ПОЗИЦИЯТА НА МАТКАТА
1.1. НАКЛОН НА МАТОЧНОТО ТЯЛО
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ g

1.2. ЗАВЪРТАНЕ Н А МАТОЧНОТО ТЯЛО ИЛИ А Д Н Е К С И Т Е 140

1.3 ГЕНИТАЛЕН Д Е С Ц Е Н З У С И ПРОЛАПС 140
1.4 INVERSIO UTERI 142

® МЕТОДИ НА ГИНЕКОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ 143

1. А Н А М Н Е З А 143
2. К Л И Н И Ч Н О И З С Л Е Д В А Н Е 145
3. С П Е Ц И А Л Н И МЕТОДИ Н А Г И Н Е К О Л О Г И Ч Н О И З С Л Е Д В А Н Е 148

(б) ГИНЕКОЛОГИЧНА ЕНДОКРИНОЛОГИЯ 159

1. Н Е Н О Р М А Л Н А П О Я В А Н А МЕНСТРУАЦИЯ 1 59
1.1. Р А Н Н А П О Я В А НА МЕНСТРУАЦИЯ (MENSTUATIO PRAECOX) 159
1.2. КЪСНА П О Я В А Н А МЕНСТРУАЦИЯ (MENSTRUATIO TARDA) 159
2. Р А З С Т Р О Й С Т В А Н А М Е Н С Т Р У А Л Н И Я Ц И К Ъ Л 160
2.1. Л И П С А Н А МЕНСТРУАЦИЯ (AMENORRHOEA) 160
2.1.1. ПЪРВИЧНА АМЕНОРЕЯ (AMENORRHOEA PRIMARIA) 160
2.1.2. ВТОРИЧНА АМЕНОРЕЯ (AMENORRHOEA SECUNDARIA) 160
2.2. О Б ИЛ Н А МЕНСТРУАЦИЯ (HYPERMENORRHOEA) 161
2.3. БОЛЕЗНЕНА МЕНСТРУАЦИЯ (DYSMENORRHOEA) 161
2.4 О С К Ъ Д Н А МЕНСТРУАЦИЯ (HYPOMENORRHOEA) И РЯДКА МЕНСТРУАЦИЯ (OLIGOMENORRHOEA) 162
2 5 ЧЕСТА МЕНСТРУАЦИЯ (POLYMENORRHOEА) 162
3. Д И С Ф У Н К Ц И О Н А Л Н И М А Т О Ч Н И К Р Ъ В О Т Е Ч Е Н И Я 1 62
3.1. ОВУЛАТОРНИ Д И С Ф У Н К Ц И О Н А Л Н И МАТОЧНИ К РЪВОТЕ Ч Е Н ИЯ 162
3.2. И Н С У Ф И Ц И Е Н Ц И Я Н А C O R P U S LUTEUM 163
3.3. ПЕРСИСТЕНЦИЯ НА CORPUS LUTEUM 163
3.4 АНОВУЛАТОРНИ Д И С Ф У Н К Ц И О Н А Л Н И МАТОЧНИ К РЪВОТЕ Ч Е Н ИЯ 163
4. П О Л И К И С Т О З Н А Б О Л Е С Т Н А Я И Ч Н И Ц И Т Е (PCOS, С И Н Д Р О М Н А S T E I N - L E V E N T H A L ,
HYPERANDROGENEMIA OVARIALIS) 164

© ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 165

1. В Ъ З П А Л Е Н И Е Н А В УЛ В А Т А 166
1.1. Ф О Л И К У Л И Т Н А ВУЛВАТА (FOLLICULITIS VULVAE) 166
1.2. Ф У Р У Н К О Л О З А Н А ВУЛВАТА ( F URUNCUL OSIS VULVAE) 167
1.3. К А Н Д И Д О М И К О З Е Н ВУЛВИТ (VULVITIS C A N D I D O M Y C O T I C A )
1 4 КОНДИЛОМАТОЗЕН ВУЛВИТ (CONDILOMATA ACUMINATA VULVAE,VULVITIS CONDILOMATOSA) .
1.5. ВУЛВИТИ. П Р И Ч И Н Е Н И О Т ПАРАЗИТИ 168
1.5.1. OXYURIS VERMICULARIS 168
1.5.2. PHTHIRIUS PUBIS 168
1.5.3. А Т И П И Ч Н И В У Л В И Т И 168
1.5.4. А Б С Ц Е С И И Ф Л Е Г М О Н И НА ВУЛВАТА 168
1 . 6 . БАРТОЛИНИТ (BARTOLINITIS. ABSCESSUS GLANDULAE BARTHOLINI) 168
1.6.1. А Б С Ц Е С Н А ПАРАУРЕТРАЛНИТЕ ЖЛЕЗИ 169
2. В У Л В О В А Г И Н И Т (VULVOVAGINITIS) 169
3. ГЕНИТАЛЕН ХЕРПЕС (HERPES GENITALIS, VULVOVAGINITIS HERPETICA) 169
4. В Ъ З П А Л И Т Е Л Н И З А Б О Л Я В А Н И Я НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О (VAGINITIS,COLPITIS) 170
4.1. В Л А Г А Л И Щ Н О Т Е Ч Е Н И Е (FLUOR VAGINALIS)
4.2. КОЛПИТ (COLPITIS. VAGINITIS) 170
4 . 2 . 1 . К А Н Д И Д О М И К О Т И Ч Е Н К О Л П И Т (COLPITIS CANDIDOMYCOTICA) 171
4.2.2. ТРИХОМОНАЛЕН КОЛПИТ (COLPITIS TRICHOMONALIS) 172
4.2.3. Б А К Т Е Р И А Л Н И К О Л П И Т И ( Б А К Т Е Р И А Л Н А В А Г И Н О З А ) 173
4.2.4 СЕНИЛЕН КОЛПИТ (COLPITIS SENILIS)
4.2.5. В И Р У С Н И К О Л П И Т И _
..
5 В Ъ З П А Л И Т Е Л Н И З А Б О Л Я В А Н И Я НА М АТ ОЧНАТ А Ш И И К А И Ц Е Р В И К А Л Н И Я К А Н А Л 1 74
5.1. ЕКЗОЦЕРВИЦИТ (EXOCERVICITIS) 174
5.2. ЕНДОЦЕРВИЦИТ (ENDOCERVICITIS) 175
6. В Ъ З П А Л И Т Е Л Н И З А Б О Л Я В А Н И Я НА МАТОЧНОТО Т Я Л О 1 75
6.1. ЕНДОМЕТРИТ (ENDOMETRITIS)
6.2 ВЪЗПАЛЕНИЕ Н А МАТОЧНАТА СТЕНА (METRITIS)
6.3. АДНЕКСИТ (ADNEXITIS, SALPINGOOPHORITIS) 1 76
6.4. ПАРАМЕТРИТ (PARAMETRITIS) 177
7 ПЕЛ ВИО П Е Р И Т О Н И Т (PELVIOPERITONITIS) 1 78

® ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 180

1. Н А Р А Н Я В А Н И Я Н А ВУЛВАТА И В Л А Г А Л И Щ Е Т О 180
2 ПЕРФОРАЦИЯ НА МАТКАТА 180
3. УВРЕЖДАНЕ НА ПЕРИНЕУМА 181
4 ИЗГАРЯНИЯ Н А ВУЛВАТА И В Л А Г А Л И Щ Е Т О 181
5. ЧУЖДИ ТЕЛА В ГЕНИТАЛНИЯ ТРАКТ 181
6. ХЕМАТОМИ 182
7 Ц ИКАТР И Ц И А Л Н И СТЕНОЗИ И АТРЕЗИИ 182
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

© Ф И С Т У Л И НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 183

@СЕКСУАЛНОТРАНСМИСИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 185

1. ГОНОРЕЯ (GONORRHOEA ^
2. СИФИЛИС (LUES)
3. ХЛАМИДИИНА ИНФЕКЦИЯ
4. СПИН (AIDS)

1 8 9
( П у Е Н И Т А Л Н А ТУБЕРКУЛОЗА

191
(12)ГЕНИТАЛНААКТИН0МИК03 А

(13)ЕНД0МЕТРИ03А (ENDOMETRIOSIS) 192

1 9 2
1. ГЕНИТАЛНА ЕНДОМЕТРИОЗА
1 9 3
2. ЕКСТРАГЕНИТАЛНА ЕНДОМЕТРИОЗА

(14)ТУМ0РИ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 194

1. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ 194
1 9 4
1.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВУЛВАТА
1.1.1. КИСТА НА ВУЛВАТА (CYSTA VULVAE) 194
1.1.2. ХИДРОАДЕНОМ НА ВУЛВАТА (HYDROADENOMA VULVAE) ; 195
1.1.3. ФИБРОМ НА ВУЛВАТА (FIBROMA VULVAE) 195
1.1.4. ФИБРОМИОМ НА ВУЛВАТА (FIBROMYOMA VULVAE) 195
1.1.5. ЛИПОМ НА ВУЛВАТА (LIPOMA VULVAE) 195
1.1.6. РЕТЕНЦИОННИ КИСТИ НА ВУЛВАТА 195
1.1.7. ХЕМАНГИОМ НА ВУЛВАТА (HAEMANGIOMA VULVAE) 195
1.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО 196
1.2.1. КИСТА НА ВЛАГАЛИЩЕТО (CYSTA VAGINAE) 196
1.2.2. ФИБРОМИОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (FIBROMYOMA VAGINAE) 196
1.2.3. ПАПИЛОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (PAPILOMA VAGINAE) 196
1.2.4. ХЕМАНГИОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (HEMANGIOMA VAGINAE) 196
1.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 196
1.3.1. МИОМА НА МАТКАТА (MYOMA UTERI) 196
1.3.2. ПОЛИПОЗА НА МАТОЧНАТА КУХИНА 198
1.3.3. КИСТА НА МАТКАТА 199
1.3.4. ХЕМАНГИОМ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 199
1.4. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 199
1.4.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ НЕПРОЛИФЕРИРАЩИ ТУМОРИ 199
1.4.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ПРОЛИФЕРИРАЩИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА 200
1.4.3. ХОРМОНОПРОДУЦИРАЩИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 202
1.5. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ 204
1.6. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ 204
1.6.1. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ВУЛВАТА 204
1.6.2. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА 205
1.6.3. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 207
1.6.4. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 208
2. ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 208
2.1. РАК НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ (CARCINOMA VULVAE) 208
2.1.1. САРКОМ НА ВУЛВАТА (SARCOMA VULVAE) 210
2.1.2. ДРУГИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВУЛВАТА 210
2.2. РАК НА ВЛАГАЛИЩЕТО (CARCINOMA VAGINAE) 210
2.2.1. САРКОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (SARCOMA VAGINAE) 211
2.3. РАК НА МАТОЧНАТА ШИЙКА (CARCINOMA COLLI UTERI) 211
2.4. РАК НА МАТОЧНОТО ТЯЛО (CARCINOMA CORPORIS UTERI, CARCINOMA ENDOMETRII) 213
2.4.1. САРКОМ HA МАТКАТА (SARCOMA UTERI) 214
2.4.2. ЛЕЙОМИОСАРКОМ 214
2.4.3. ЕНДОМЕТРИАЛЕН САРКОМ 214
2.5. ПЪРВИЧЕН РАК НА ЯЙЧНИКА (CARCINOMA OVARII) 215
2.6. МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА 216
2.6.1. МЕТАСТАТИЧЕН РАК НА ЯЙЧНИКА 216
2.6.2. ТУМОР НА KRUCKENBERG 216
2.6.3. ГЕРМИНАТИВНОКЛЕТЪЧНИ ТУМОРИ 216
2.7. РАК НА МАТОЧНАТА ТРЪБА (CARCINOMA TUBAE) 217

( i s ) КОНТРАЦЕПЦИЯ 218
1. ПЕРОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВНИ ТАБЛЕТКИ (СИСТЕМНА КОНТРАЦЕПЦИЯ) 218
2. ВЪТРЕМАТОЧНИ КОНТРАЦЕПТИВИ (ПЕСАРИ IUD) ?20
3. БАРИЕРНИ МЕТОДИ З А КОНТРАЦЕПЦИЯ 222
4. ЕСТЕСТВЕНИ МЕТОДИ ЗА СЕМЕЙНО ПЛАНИРАНЕ ООО
5. ХИРУРГИЧНА КОНТРАЦЕПЦИЯ (СТЕРИЛИЗАЦИЯ) 223
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

© Д Е Т С К А ГИНЕКОЛОГИЯ 225
1 ИЗСЛЕДВАНЕ НА МОМИЧЕТО ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ 226
2. НАРУШЕНИЯ В ПОЛОВОТО РАЗВИТИЕ НА МОМИЧЕТО 227
2.1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННО ПОЛОВО РАЗВИТИЕ 227
2.1.1 ПРЕЖДЕВРЕМЕНЕН ПУБЕРТЕТ (PUBERTAS PRAECOX) 227
2.1.2. КЪСЕН ПУБЕРТЕТ (PUBERTAS TARDA) 228
2 1.3. СИНДРОМ НА MAYER-ROKITANSKI-KUSTNER 228
2.1.4. СИНДРОМ НА MORRIS 228
2.1.5. СИНДРОМ НА ULLRICH-TURNER 228
2.1.6. СИНДРОМ НА HERLIN-WERNER-WUNDERLICH (ГЬОТИНГЕНСКА АНОМАЛИЯ) 228
3. ЮВЕНИЛНИ МАТОЧНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ 228
3.1 METROPATHIA HAEMORRHAGICA JUVENILIS 228
4. ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ 229
4.1. МИКОТИЧЕН ВУЛВОВАГИНИТ 230
4 2. ВИРУСЕН ВУЛВОВАГИНИТ 231
4.3. ТРИХОМОНАЛЕН КОЛПИТ 231
5. ТУМОРИ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ 231
5.1. ТУМОРИ НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 231
5.2. ТУМОРИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО 232
5.3. ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 232
5.3.1. РЕТЕНЦИОННИ КИСТИ НА ЯЙЧНИКА 232
5.3.2. КИСТОМ НА ЯЙЧНИКА 232
5.3.3. ХОРМОНОПРОДУЦИРАЩИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 233
6. АПЕНДИКУЛАРНО-ГЕНИТАЛЕН СИНДРОМ 234
7. ПОСЛЕДИЦИ ОТ ПРЕКАРАН ВЪЗПАЛИТЕЛЕН ПРОЦЕС НА ГЕНИТАЛИИТЕ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 234
8. ПРОФИЛАКТИКА НА ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 234

©СТЕРИЛИТЕТ 236
1. БЕЗПЛОДИЕ У ЖЕНАТА 236
1.1. ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА ВЛАГАЛИЩЕТО 237
1 2. ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА И ЦЕРВИКАЛНИЯ КАНАЛ 237
1 3. ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 238
1 4 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ 239
1.5 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА ЯЙЧНИЦИТЕ 240
1.6 ПРИЧИНИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ ИЗВЪН ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ НА ЖЕНАТА 242
1.7. ПСИХОГЕННИ ПРИЧИНИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ 243
2. ДИАГНОСТИКА НА БЕЗПЛОДИЕТО 243
3. ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕНСКОТО БЕЗПЛОДИЕ 247
4. МЪЖКИ ИНФЕРТИЛИТЕТ 248
4.1. СПЕРМАТОГЕНЕЗА 248
4.2. ПРИЧИНИ ЗА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТ 249
4.3. ДИАГНОЗА НА МЪЖКАТА ОПЛОДИТЕЛНА СПОСОБНОСТ 249
4 4 ЛЕЧЕНИЕ НА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТ 250
5. ИЗКУСТВЕНО ОСЕМЕНЯВАНЕ 250
6. ПРОФИЛАКТИКА НА БЕЗПЛОДИЕТО 251

©УРОГИНЕКОЛОГИЯ 252
Т з А Б О Л Я В А Н И Я НА УРЕТРАТА И ПИКОЧНИЯ МЕХУР 253
1 1 УРЕТРИТ 253
1.2. ПОЛИПИ НА УРЕТРАТА 253
1.3. КАРУНКУЛИ НА УРЕТРАТА 253
1 4 ПРОЛАПС НА УРЕТРАТА 254
1.5. ДИВЕРТИКУЛИ НА УРЕТРАТА 254
1.6 СУБУРЕТРАЛНИ КИСТИ 254
1 7 КАРЦИНОМ НА УРЕТРАТА 254
1.8. ЦИСТИТ 254
1.8.1. ЛЪЧЕВ ЦИСТИТ 254
1.8.2. МЕХУРНА РЕТЕНЦИЯ НА УРИНА 254
1 8.3. УРЕТЕРАЛНА РЕТЕНЦИЯ НА УРИНА 255
1 8 4 ДИССИНЕРГИЯ НА ДЕТРУЗОРИТЕ 255
1 8.5. ИМПЕРАТИВНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ 256

© К О Н С Е Р В А Т И В Н О ЛЕЧЕНИЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ 257

© О П Е Р А Т И В Н О ЛЕЧЕНИЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ 259

ГПРЕДОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА 259
2 ОПЕРАЦИИ НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ 260
3 ОПЕРАЦИИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО, ПЕРИНЕУМА И ТАЗОВОТО ДЪНО 261
4 ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА 261
5 ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 263
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

6. ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИЦИТЕ 264

7. ОПЕРАЦИИ Н А МАТОЧНИТЕ Т Р Ъ Б И И А Д Н Е К С И Т Е 264
8. УСЛОЖНЕНИЯ В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД 264

Ггг)ОСТЪР КОРЕМ В ГИНЕКОЛОГИЯТА 266

^ И З В Ъ Н М А Т О Ч Н А БРЕМЕННОСТ (GRAVIDITAS EXTRAUTERINA) 266
2. РУПТУРА НА Ж Ъ Л Т О Т О ТЯЛО (CORPUS LUTEUM H A E M O R R H A G I C U M ) 269
3. ТОРЗИЯ НА О В А Р И А Л Е Н ТУМОР 2 70
4. ТОРЗИЯ НА СУБСЕРОЗЕН МИОМЕН В Ъ З Е Л 270
5. НЕКРОЗА НА ИНТРАМУРАЛЕН ИЛИ СУБСЕРОЗЕН МИОМЕН В Ъ З Е Л 270
6. ПЕРФОРАЦИЯ НА МАТКАТА (PERFORATIO UTERI) 271
7. РУПТУРА НА ПИОСАЛПИНКС 271

(22)ХИГИЕНА НА ЖЕНАТА 272

 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПРЕДГОВОР

Акушерството и гинекологията са били и остават една от основните чети­

ри клинични дисциплини в обшото медицинско образование.
Основната задача на учебника по акушерство и гинекология за Медицинските
колежи е да служи на бъдещите акушерки, медицински сестри и фелдшери като ос­
новно помагало за придобиване на теоретични знания, като ги запознае с
етиологията, патогенезата, клиничната картина, съвременните методи за диаг­
ностика и лечението на акушеро-гинекологичните заболявания
Стремежът на авторите е да преложи на обучаващите се в специалността
акушерство и гинекология едно подробно разработено ръководство по проблеми­
те на репродукцията на жената и заболяванията на женските полови органи.
Акушерката, фелдшерът и медицинската сестра трябва да притежават основни­
те познания по акушерство и гинекология и необходимата сръчност за овладяване
на определен брои критични положения, които ще им предложи ежедневната
практика. В обсега на работата им при липса на лекар специалист те ще трябва
да се справят с редица задължения, като даване на акушерска помощ при нормално
раждане, своевременно разпознаване на болестните усложнения на бременност­
та и раждането и своевременно насочване на жените с такива усложнения към
Д К Ц и специализираните АГ заведения, провеждане на необходимата профилактич­
на и здравнопросветна работа във връзка с абортите, бременността, раждането,
следродовия период и гинекологичните заболявания.
Необходимият запас от знания, умение и сръчности ще бъде получен по време
на подготовката чрез лекции, практически упражнения и самостоятелна работа
извън аудиторията. Особено значение има практическата подготовка, която обу­
чаващият получава в амбулаторните кабинети, в родилната зала, в манипулаиион-
ните и операционните, при леглото на болния и не на последно място чрез виде­
офилми и упражненията на фантом.
Целта на настоящия учебник е да бъде подпомогнат процесът на обучението
за по-задълбочено овладяване на теоретичния материал по акушерство и
гинекология.
Надяваме се, че учебникът ще намери добър прием сред учащите се и препода­
вателите от медицинските колежи за подготовка на кадри с висше образование -
специалисти в нашата страна, особено сред начинаещите в професията, които не
могат по-всяко време да разчитат на съвет от по-опитните си колеги.
При евентуално следващо издание на учебника ще приемем с благодарност всич­
ки съвети и препоръки, които биха съдействали за подобряване на съдържанието
му и за по-доброто изпълнение на неговата задача.

Авторите
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АКУШЕРСТВО
 АНАТОМИЯ, ЕМБРИОЛОГИЯ
И ФИЗИОЛОГИЯ НА
ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
АНАТОМИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1 1 ВЪНШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1 1 1 ВЕНЕРИН ХЪЛМ (MONS PUBIS MONS VENERIS)
1 1 2 ГОЛЕМИ СРАМНИ УСТНИ (LABIA MAJORA PUDENDI)
1 1 3 МАЛКИ СРАМНИ УСТНИ (LABIA MINORA PUDENDI)
1 1 4 КЛИТОР (CLITORIS)
1 1 5 ХИМЕН (HYMEN)
1 1 6 ВЪНШЕН ОТВОР HA yPETPATA(ORIFITIUMURETHRAE
EXTERNUM) .....
1 1 7 БАРТОЛИНОВИ ЖЛЕЗИ (GLANDULAE BARTHOLINI)
1 1 8 BULBUS VESTIBULI
1 1 9 ПЕРИНЕУМ (PERINEUM)
1 2 ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1.2 1 ВЛАГАЛИЩЕ (VAGINAS. COLPOS)
1.2.2 МАТОЧНА ШИИКА (PORTIO VAGINALIS UTERI)
1 2.3. МАТОЧНО ТЯЛО (UTERUS)
1.2.4 МАТОЧНИ ТРЪБИ (TUBAEUTERINAE)
1.2 5 ЯЙЧНИК (OVARIUM)
1 3 ТАЗОВО ДЪНО ' 23
1 4 КОСТЕН ТАЗ
ЕМБРИОНАЛНО РАЗВИТИЕ НА ЖЕНСКАТА ПИКОЧО-ПОЛОВА
СИСТЕМА
ФИЗИОЛОГИЯ НА ЖЕНСКАТА ПОЛОВА СИСТЕМА
3 1 НЕРВНО-ХОРМОНАЛНА РЕГУЛАЦИЯ И ДЕЙНОСТ
3 2 ЕНДОМЕТРИАЛЕН ЦИКЪЛ
3 3 КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ
3 4 ХИГИЕНА НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ
1. АНАТОМИЯ НА Ж Е Н С К И Т Е
ПОЛОВИ ОРГАНИ
Ж е н с к а т а п о л о в а с и с т е м а е и з г р а д е н а от
външни и вътрешни полови органи Външните по­
лови органи се означават с общото име pudendum
или vulva и към тях спадат mons pubis, големите и
малките срамни устни, клиторът, urethra femmina,
входът на влагалището, перинеумът. Вътрешните
полови органи включват влагалището, влагалищна­
та част на маточната шиика, маточното тяло, ма­
точните тръби и яичниците (фиг. 1.1).
Фиг. 1.1 .Схематично представяне на външни жен­
ски полови органи.
3 Акушерство и г и н е к о л о г и я
17
17
1.1. В Ъ Н Ш Н И ПОЛОВ И ОРГАНИ
17
17
18
1.1.1. ВЕНЕРИН Х Ъ Л М
18 (MONS PUBIS, M O N S VENERIS)
18
18 Венериният хълм не е орган в тесния смисъл
19
на думата, а по-скоро област в рамките на женс­
19
19 ката полова система, обусловена от характерното
19 струпване на п о д к о ж н а мастна тъкан (дебелина
19
20 около 5 cm) над симфизата. Количеството на мас­
2(1 тната тъкан се определя от наследствените
22
22
фактори, възрастта на жената, начина на хранене
и от деиствието на стероидните хормони Нормално
23
в началото на пубертета mons pubis се окосмява,
25 к а т о ф о р м а т а на о к о с м я в а н е е х а р а к т е р н а -
27
триъгълник, обърнат с основата си нагоре (женски
27
29 тип окосмяване).
29 Инерваиия. Венериният хълм се инервира от
30
феморалния клон на plexus lumbalis и от вентрал-
ните клончета на 1_4 - S i .
Кръвоснабдяване. Венериният хълм се кръвос-
набдява от клончета на а et v. ihaca interna
1.1.2. Г О Л Е М И СРАМНИ У С Т Н И
( L A B I A M A J O R A PUDENDI)
Големите с р а м н и у с т н и са две у с п о р е д н и
окосмени гънки, р а з по ло же ни в посока от mons
pubis към перинеума. Подкожната мастна тъкан от
Венериния хълм преминава в подкожието на labia
majora pudendi, които при нераждали жени се до­
пират плътно една до друга и прикриват достъпа
до introitus vaginae.
При децата големите лабии са слабо изразе­
ни и раздалечени една от друга за сметка на мал­
ките лабии, като входът на влагалището е лесно
достъпен за оглед. Едва при полово зрялата жена
те се обособяват, като приповдигнати, окръглени
надлъжни к о ж н и гънки, които са най-ясно забепе
жимата част от външните полови органи Дължи
ната им е 7-8 cm, ширината - 2-3 cm и височината -
1,5-2 cm. Цепката, която се образува между тях, се
нарича rima pudendi. Големите срамни устни са
съставени от съединителна тъкан, мастна тъкан,
множество потни и мастни жлези по вътрешната
им повърхност, която е покрита със значително по-
тънка кожа. В горната си част те се свързват чрез
commissura labiorum anterior, а в долната част, сли-
ваики се една с друга, оформят commissura labiorum
posterior. Между нея и долния участък на химена
се оформя ямка (fossa navicularis). Задната коми-
с у р а т в ъ р д е ч е с т о с е р а з к ъ с в а п о в р е м е на
раждане, особено при първескини. Кръглите връз­
ки на матката •(lnjtj. rotunüi) пци ч инг-
ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА
БИБЛИОТЕКА
виналния канал и чрез фиброзна тъкан се захва­
щат за горната част на големите срамни устни. След
пубертета външната повърхност на labia majora се
покрива с косми.
Инеоваиия. В предната си част големите срам­
ни устни се инервират от n. pudendus, а латерално
и в задната си част-от rr. cutanei на п. femoralis
posterior.
КръвоснабаяВане. Големите срамни устни се
кръвоснабдяват от a. pudenda interna, която е клон
на a. iliaca interna, и от a. pudenda externa, която е
клон на a. femoralis. Оттичането на кръвта става по
vv. pudendae interna et externa.
1.1.3. М А Л К И СРАМНИ УСТНИ (LABIA MINORA
PUDENDI)
Малките с р а м н и устни представляват д в е
нежни кожни гънки, които при нераждали жени с а
напълно покрити от големите срамни устни. Тяхната
големина и форма варират индивидуално. Те са
изградени предимно от съединителна тъкан и мал­
ко гладкомускулни влакна. В долната си трета те
се снишават и се сливат с вътрешната повърхност
на съответната голяма лабия. Покрити са с епител
от епидермоиден тип. Малките лабии се съединя­
ват в горната си част под остър ъгъл, като обхва­
щат glans clitoridis, образувайки отпред praeputium
clitoridis, който назад п р е м и н а в а във f r e n u l u m
clitoridis. Назад към перинеума те се сливат една с
друга, като между тях и задната част на химена се
образува преддверието на влагалището - vesti-
bulum vaginae. То се ограничава отгоре от клитора,
странично от малките срамни устни, а назад от
ямка, разположена зад задната комисура - fossa
navicularis. Латералната и предната част на мал­
ките срамни устни обикновено са пигментирани.
Вътрешната им страна е розова и влажна и прили­
ча на влагалищния епител.
КръВоснабдяВане и инерВаиия. К р ъ в о с н а б -
дяването на малките срамни устни се осъществя­
ва от аа. et vv. pudendae intrerna et externa, а инер-
вацията - от n. pudendus, n. ilioingumalis et ramus
genitalis n. genitofemoralis.
1.1.4. К Л И Т О Р (CLITORIS)
Клиторът при жената е хомолог на пениса при
мъжа. Разположен е между предните краища на
малките срамни устни, малко над външния отвор
на уретрата. Изграден е от две кавернозни тела,
всяко от които се прикрепя към външната повърх­
ност на arcus pubis чрез c m s clitoridis, и главичка
(glans clitoridis), която е покрита с многослоен епи­
тел и е богато инервирана. Дължината на клитора
е около 2 cm, а диаметърът на glans clitoridis е око­
ло 0,5 cm. Анатомичният строеж на клитора и нали­
чието на множество нервни рецептори (телца на
Dogel) осигуряват кръвонапълването и ерекцията
на кавернозните тела, като по този начин повиша­
ват възбудимостта на жената по време на полов
акт.
КръВоснабдяВане и инерВаиия. Клиторът се кръ-
воснабдява от а. et v. dorsalis clitoridis и а. et v.
profunda clitoridis. Инервацията се осъществява от
n. dorsalis clitoridis, които е продължение на п.
pudendus.
1.1.5. ХИМЕН (HYMEN)
В дълбочина на vestibulum vaginae се намира
девствената ципа на жената. Това е тънко съеди-
нителнотъканно образувание (дупликатура), което
се намира на границата между introitus vaginae и
самото влагалище. И двете му повърхности са пок­
рити от многослоен, плосък, невроговяващ епител
По време на бременност този епител задебелява
и е богат на гликоген, а при жени в менопауза изтъ­
нява и могат да се открият участъци на вроговяване
Отворът на химена възпрепятства задържането на
менструалната кръв и е с различна форма -
пръстеновидна, полулунна, назъбена, решетъчна,
(hymen cribriformis, finmbriatus, septus) (фиг. 1.2 ).
фиг. 1.2. Форми на хи мен.
Девствената ципа се явява важна биологич­
на бариера на границата между външните и вът­
решните полови органи, като ги предпазва от по­
падането на чужди тела и микроорганизми
Липсата на отвор в хименалния пръстен е вро­
дена аномалия и се означава като atresia hymenahs
След първото полово сношение хименът се раз­
късва наи-често в задните си части (l/ 11 и ig1'), след
което се оформят carunculae hymenales. При ня­
кои жени хименът е много здрав (силно развита
съединителна тъкан) и се налага оперативна
инцизия, за да може жената да води нормален по­
лов живот. Има и случаи, когато при силна разтег-
ливост хименът остава неразкъсан, включително
и до края на бременността. След раждането химе­
нът се разкъсва и остават само остатъци - carun­
culae myrtiformes.
Хименът е слабо инервиран и се кръвоснаб-
дява от клончета на а. et v. pudenda.
1.1.6. В Ъ Н Ш Е Н ОТВОР НА УРЕТРАТА (ORIFITIUM
URETHRAEEXTERNUM)
Външният отвор на уретрата е разположен във
входа на влагалището, между предния ръб на хи­
мена и на о к о л о 1,5 c m з а д к л и т о р а в c a r i n a
urethralis. Диаметърът му е около 4,5 mm, а дължи­
ната 3-4 cm. Ostium urethrae externum е обграден от
две малки парауретрални жлези (жлези на Skene)
или още glandulae vestibuläres minores, които са
рудиментарен хомолог на простатната жлеза при
мъжа. Ембриологично тези жлези са остатък от ка­
налите на Wolf. Те произвеждат оскъдно количест­
во с л у з е с т с е к р е т и л е с н о с е инфектират п р и
гонорея.
Външният о т в о р на у р е т р а т а и ж л е з и т е на
Skene се инервират от n. pudendus и се кръвос
набдяват от а. et v. pudendae internae
 АКУШЕРСТВО
1.1.7. БАРТОЛИНОВИ ЖЛЕЗИ (GLANDULAE
BARTHOLINI)
Това са чифтни жлези, разположени от двете
страни на vestibulum vaginae, дълбоко в подкожи-
ето на долната трета на големите срамни устни.
По устройство представляват сложни тубуло-ал-
веоларни жлези, като размерът им не надвишава 1
cm в диаметър и при нормално състояние не се
опипват. Всяка от жлезите има канал с дължина
около 1,5 cm, който се отваря между малките срам­
ни устни и преддверието на влагалището. Изход­
ният им проток е изграден от еднослоен плосък
епител. Отделят млечнослузеста материя с алка­
лен характер, като количеството е в зависимост
от сексуалните импулси и се увеличава при поло­
ва възбуда Жлезите на Bartholini са хомолог на
булбо-уретралната жлеза (жлеза на Cowper) при
мъжа. Бартолиновите жлези често се инфектират
от гонококи, микоплазми, хламидии и други мик­
робни агенти, които оформят абсцеси.
1.1.8. BULBUS VESTIBULI
От двете страни на vestibulum vaginae се на­
мират две еректилни тела - bulbi vestibuh. Тези пе-
щеристи сплетения с а з а л о ж е н и в основата на
малките срамни устни. При полова възбуда те с е
кръвонапълват и набъбват значително, но не с е
втвърдяват, тъй като тяхната tunica albugmea е мно­
го тънка.
1.1.9. ПЕРИНЕУМ (PERINEUM)
Това е тъканта, разположена между задното
съединение на големите с р а м н и устни и ануса.
Перинеумът има в а ж н о з н а ч е н и е по време на
раждането, тъй като мускулатурата му, заедно с
мускулатурата на тазовото дъно, оформя мекия ро­
дов канал.
1.2. ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1.2.1. В Л А Г А Л И Щ Е (VAGINA S.COLPÜS)
Към вътрешните полови о р г а н и се отнасят
влагалището, маточното тяло, фалопиевите тръби
и яйчниците (фиг. 1.3).
Фиг. 1.3. Схематично представяне на вътреш­
ни полови органи при жената.
19
Влагалището е ж е н с к и я т копулативен орган,
който съединява външните полови органи с
матката. Вагината взема участие в образуването
на родовия канал, а също така служи за провеж­
дане на менструалната кръв. Влагалището предс­
тавлява еластична тръба, притежаваща предна и
задна стена, която започва от vestibulum vaginae,
преграден от hymen. Предната и задната стена на
влагалището прилягат една към друга, като по-този
начин на напречен с р е з кухината му има Н-видна
форма. Предната влагалищна стена (panes anterior)
е в контакт с пикочния мехур и уретрата. На това
място се намира тънък слой уплътнена съедини­
телна тъкан (septum praevagmale и septum urethro-
vaginale). Задната влагалищна стена (paries
posterior) в горната си трета е в контакт с excavatio
rectouterma или Дъгласовото пространство, в сред­
ната й част към нея се допира ampulla recti, а дол­
ната и част контактува с centrum tendineum permei
Между paries posterior и предната повърхност на
правото черво има пластинка от съединителна тъ­
кан (septum rectovaginale). Горният край на влага­
лището се разширява и в него се втлачва шипката
на матката. Предната стена е по-къса (7-8 cm) от
задната (9-12 cm). Горната част на влагалището об­
разува около маточната шиика свод - fornix vaginae,
на които се различават четири части. Задната част.
pars posterior е по-дълбока, отколкото предната
част, pars anterior В задната част се депонира еяку-
латът по време на половия акт, откъдето произли­
за и старото и наименование - receptaculum
semims. Двете части на свода се свързват помеж­
ду си двустранно посредством partes laterales
Странично от влагалището се намират урете-
рът и с ъ о т в е т н а т а ч а с т на m. l e v a t o r а т - т .
pubovaginalis.
Надлъжната ос на влагалището е наклонена
назад и образува с хоризонталната равнина ъгъл
от 65-70°. В горната си част то е прикрепено от
лигаментите, които придържат маточната шиика -
ligg. c a r d m a l i a , lig. p u b o c e r v i c a l e и lig s a c r o -
cervicale, както и от m. levator am. Средната влага­
лищна стена се поддържа от мускулите на пикочо-
п о л о в а т а д и а ф р а г м а , а д о л н а т а - от c e n t r u m
tendineum perinei.
Стената на влагалището е изградена от три
обвивки; лигавична, мускулна и спонгиозна Влага­
лището е покрито с многослоен плосък невроговя-
ващ епител (tunica mucosa) Различават се след­
ните слоеве на епитела: повърхностен (вроговя
ващ), междинен, парабазален и базален, разпо­
ложен върху базалната мембрана Във влагалищ­
ната стена няма жлези. В епитела настъпват цик­
лични промени, синхронни с менструалния цикъл,
съпроводени с десквамация на епителните клетки,
съдържащи гликоген. Постоянният процес на деск­
вамация и регенерация се контролира от женски­
те полови хормони. Клетъчният детрит, смесен със
секрета на цервикалните жлези, образува млеко-
подобно съдържание във влагалището в количест­
во 1-2 ml. При сексуална възбуда в него навлиза
течност през междуклетъчните пространства на
епитела от капилярите в lamina propria mucosae и
този трансудат навлажнява лигавицата
Tunica muscularis на влагалището се състои от
два слоя, разпределени във взаимно кръстосва-
20
щи се спирални системи - външен надлъжен и вът­
решен циркулярен. О к о л о тях се н а м и р а съедини­
телна тъкан (tunica fibrosa), ч р е з която влагалище­
то се п р и к р е п в а към съседните органи. Към долна­
та част има и тънък слой от н а п р е ч н о н а б р а з д е н а
мускулатура (sphincter vaginae). Главният мускул,
който затваря влагалището, е m. levator ani.
По предната и задната влагалищна стена и м а
н а д л ъ ж н и зънки, c o l u m n a e r u g a r u m a n t e r i o r et
posterior, и напречни гънки - rugae v a g i n a l e s .
Напречните вагинални гънки с а п о - и з р а з е н и п р и
нераждали жени, постепенно се изглаждат п р и
раждане per vias naturalis, а в пубертета и м е н о п а -
узата въобще липсват.
При здрави ж е н и влагалището има п о с т о я н н а
температура, в л а ж н о с т и влагалищното съдържи­
мо е с кисела реакция (pH от 4,5 до 6,8, п о д д ъ р ж а ­
но от м ле чноки се ли те б а к т е р и и на Д ь о д е р л а и н ) .
Киселинността на влагалищното с ъ д ъ р ж и м о е наи-
изразен а по средата на менструалния цикъл и на­
малява предменструално. Т о в а е една с и г у р н а з а ­
щита на ж е н с к а т а полова с и с т е м а срещу инфекция.
Защитен ефект и м а и плътното з а т в а р я н е н а
vestibulum vaginae и о с о б е н о плътното п р и л е п в а ­
не на предната и заднат а влагалищна с т е н а п р и
нераждали ж е н и .
КръВоснабаяване. лимфен отток и инерВаиия.
Горната трета на влагалищните стени се к р ъ в о с -
набдява от r a m u s c e r v i c o v a g i n a l i s a. u t e r i n a e . В
с р е д н а т а т р е т а с а р а з п о л о ж е н и к л о н ч е т а на а .
vesicalis, а в долната трета - клончета на a. rectalis
et a. pudendalis. Вагиналните стени с а обгърнати
от голям венозен спли т (plexus venosus vaginalis),
кръвта от които се оттича по съответните на арте­
риите вени към v. iliaca interna.
Лимфата се н а с о ч в а към nodi lymphatici
paravaginales и оттам по лимфните съдове в
paracolpium et parametrium д о с т и г а nodi lymphatici
iliaci mterni. Част от лимфата от долните отдели н а
влагалището се оттича към nodi lymphatici inguinales
superficiales.
От средните части на т а з о в о т о сплетение с е
о б р а з у в а plexus uterovaginalis. Той се р а з п о л а г а
по страничните части на маточната ш и й к а и г о р н а ­
та част на влагалището. От долната му част з а п о ч ­
ват нерви (nn. vaginales), к о и т о вървят з а е д н о с
влагалищните артерии и и н е р в и р а т влагалището,
bulbus vestibuli, уретрата и ж л е з и т е на Bartholini.
1.2.2. МАТОЧНА Ш И Й К А (PORTIO VAGINALIS
UTERI)
Това е частта от матката, която н а в л и з а във
влагалището. Л и н и я т а на п р и к р е п в а н е на влага­
лищните стени към нея я разделя на две части -
Възраст и Височина в c m
паритет
Деца 2,5 - 3,0
Нераждали жени 6,5 - 8,0
Раждали жени 9,0 - 9,5
Таблица 1.1. Размери на матката в зависимост от Възрастта и паритета.
portlo vaginalis et portio supravaginalis. При н е р а ж ­
дали ж е н и шипката на матката е о к о л о 2-4 c m дълга,
а външният и диаметър е о к о л о 2,5cm. И м а форма­
та на к о н у с и външният о т в о р на ц е р в и к а л н и я ка­
нал (orificium c a n a l i s cervicalis externum - ОССЕ) е
кръгъл и плътно з а т в о р е н П р и р а ж д а л и ж е н и ОССЕ
и м а н а п р е ч н а , ц е п к о в и д н а форма, с р а з к ъ с в а н и я
н а и - ч е с т о в к а н т о в е т е на ш и и ка т а . П о р а д и разтя­
гането и р а з к ъ с в а н е т о с е о ф о р м я т п р е д н а и з а д н а
у с т н а на м а т о ч н а т а ш и и к а .
Маточната шиика е съставена предимно от съ
е д и н и т е л н а т ъ к а н и о к о л о 10% г л а д к о м у с к у л н и
влакна. М у к о з а т а на цервикалния канал е изграде­
на от в и с о к и цилиндрични клетки върху тънка съеди-
нителнотъканна мембрана. На места клетките са с
ресни. Цервиксът е богат на ж л е з и с т и структури, ко­
ито отделят ц е р в и к а л н а с л у з с а л к а л н а р е а к ц и я
Жлезите п р о и з в е ж д а т гъста слуз, богата на муцин
соли, белтъци, в и т а ми н и , х и а л у р о н о в а к и с е л и н а ,
мукополизахариди. Слизестият с е к р е т на цервикал-
ните ж л е з и п р и т е ж а в а алкална реакция. Тази слуз
изпълва цервикалния канал, създава т.нар. церви­
кална запушалка и с л у ж и като м о щ н а биологична ба­
риера срещу п р о н и к в а н е на инфекция в горните от
дели на половата с и с т е м а ( п р и т е ж а в а бактерицид­
ни свойства). Вътрешният о т в о р на цервикалния ка­
нал (orifitium canalis cervicalis internum -OCCI) пред­
ставлява с в о е о б р а з н а граница м е ж д у долния и гор­
ния отдел на вътрешните полови органи. Цервикал-
ният канал има вретеновидна форма, като повърх­
ността му е п о к р и т а с лигавица достигаща 2 m m
П р а в и л н о т о а н а т о м и ч н о п о л о ж е н и е на м а т о ч
ната ш и и к а с е о с и г у р я в а от lig. u t e r o s a c r a l i s и o r
lig. c a r d i n a l e .
КръВоснабаяване. лимфен о т т о к и инерваиия
Л я в а т а и д я с н а т а а. et v. cervicalis и а et v. uterina
осигуряват кръвоснабдяването на маточната
шиика. Лимфата от м а т о ч н а т а ш и и к а с е н а с о ч в а
към nodi lymphatici iliaci mterni et externi и към n o d i
lymphatici sacrales. И н е р в а ц и я т а е от S,, S v S, и о т
plexus uterovaginalis. В т о з и п л е к с у с с е н а м и р а т
м а л к и п а р а ц е р в и к а л н и г а н г л и и , един от к о и т о е
по-голям - g a n g l i o n c e r v i c a l e uteri или ганглии на
Frankenhauser.
1.2.3. МАТОЧНО ТЯЛО (UTERUS)
М а т к а т а е кух, плътен м у с к у л е н орган, р а з п о ­
ложен между пикочния мехур отпред и ректума
отзад. И м а к р у ш о в и д н а форма, л е к о с п л е с к а н а в
предно-задния си размер, а размерите и зависят
от в ъ з р а с т т а и п а р и т е т а на ж е н а т а . М а т о ч н а т а ку­
хина и м а триъгълна форма, г о р н и т е ъгли на к о я т о
оформят т у б а р н и т е о с т и у м и , а д о л н и я т ъгъл в о д и
към ц е р в и к а л н и я к а н а л (табл. 1.1).
Ширина в cm Предно-заден
размер в cm
•• • • ••
3,5 - 5,0 3,0 - 3,5
5,5 - 6.0 4.0 - 5.5
 АКУШЕРСТВО
Масата на матката при нераждали жени е 50-
70 g, а при раждали жени е около 80 д. Различават
се три основни части на матката: маточно тяло
(corpus uteri), междинна част (isthmus uteri), шиика
на матката (cervix uteri).
Corpus uteri и cervix uteri образуват ъгъл от 170°,
отворен напред, като това положение се нарича
anteflexio uteri. От своя страна, надлъжната ос на
матката като цяло сключва с надлъжната ос на вла­
галището ъгъл от около 90°, също отворен напред -
anteversio uteri. Такова положение на матката се
наблюдава при около 80% от жените.
Маточното тяло е съставено от силно развита
мускулатура, като в стената му се различават три
слоя (отвън-навътре): с е р о з е н , мускулен, ендо-
метриум. Серозният слой (перитонеумът) покрива
маточната стена, като е плътно прираснал към нея.
Мускулният слой (myometrium) е съставен от глад-
комускулни влакна и еластична съединителна
тъкан, като количеството на гладкомускулната тъ­
кан намалява прогресивно към по-долните отдели
на матката и в маточната шийка съставлява едва
8-10%. В маточното тяло вътрешните слоеве съдър­
жат повече мускулни влакна от външните, а пред­
ната и задната стена - повече мускулни елементи
от кантовете. Важно е да се отбележи, че мускул­
ните влакна на миометриума са преплетени п о
специфичен начин в здрав слой (фиг. 1.4).
фиг. 1.4. Положение на мускулните Влакна В
миометриума.
Те започват от роговете и достигат вътрешния
отвор на цервикалния канал, като се разполагат
спираловидно и образуват мрежа от противопо­
ложно разположени влакна. Тази мускулна сис­
тема има широки възможности за свиване и отпус­
кане, което е от особена важност по време на бре­
менност и раждане. Маточните мускулни влакна
също така са в синхрон с поддържащия апарат на
матката. Различават се осем връзки, които придър­
ж а т матката в нормалното и анатомично поло­
жение: една предна (plica vesicouterma, образу­
вана от перитонеума), една задна (plica retrova-
gmalis, образувана от перитонеума) и три чифта
връзки, разположени латерално - lig. latum uteri,
hg rotundum et hg. sacroutermum. Към тях могат да
се прибавят и двата ligg. cardinalia, които захва­
щат маточната шиика.
Ендометриумьт (endometrium) е съставен от
21
цилиндричен епител с множество жлези и строма
През периода на полова зрелост на жената ци­
линдричният епител има движещи се в дистална
посока ресни. Проникваики в стромата, епителът
образува тубулозни жлези, които се простират по
посока от повърхността към мускулатурата В стро­
мата са разположени кръвоносните и лимфните съ­
дове на маточната лигавица, както и нервните и
окончания. Ендометриумът се състои от два слоя:
повърхностен (функционален слой), които се про­
меня циклично в зависимост от фазите на менст­
руалния цикъл, и дълбок (базален слой) плътно
прилепен към базалната мембрана и непроменящ
се по време на менструалния цикъл. По принцип
хистологичната структура на ендометриума при по­
лово зряла жена е променлива и зависи от хормо­
налната стимулация по време на менструалния ци­
къл (вж. Физиология на женска полова система).
Изпъкналата горна повърхност на маточното
тяло между двете маточни тръби се нарича fundus
uteri. Самите маточни тръби изхождат двустранно
от роговете на матката - cornua uteri. Страничните
части на матката се означават като кантове на
матката. Те не са покрити с перитонеум.
Истмусът на матката започва от наи-тясното
място на маточната кухина. Тази граница се озна­
чава като onficium internum anatomicum и е горе -
долу на нивото, където завършва плътното прик­
репване на перитонеума (серозния слой) към пред­
ната маточна стена. Долната граница (истмус/цер-
викс) е линията, от която ендометриумьт премина­
ва в типичен цервикален епител - onficium internum
hystologicum.
Между двата листа на lig. latum uteri латерал­
но по ръбовете на матката се намира съединител-
нотъканно п р о с т р а н с т в о - parametrium. Подобно
пространство има и около шипката на матката -
paracervix.
Важно е да се познава и съотношението ма­
точно тяло/маточна шиика. То е променлива вели­
чина и зависи от възрастта и паритета;
• При деца - маточно тяло/маточна шиика =
1:2.
• При млади нераждали жени - маточно тяло/ма­
точна шийка = 1:1.
• При раждали жени - маточно тяло/маточна
шийка = 2:1.
Кръвоснабдяване и инерваиия Основен източ­
ник на кръв за матката е а. uterina, която се отделя
от предния клон на вътрешната хълбочна артерия
Тя върви в параметриума между двата листа на
широката маточна връзка към маточната шиика. Там
отделя rami vaginales и се изкачва по маточния кант.
като кръвоснабдява матката, маточната тръба и
яичника. Към матката идва кръв и от a. ovarica.
Оттичането на кръвта става по съответните вени
към plexus venosus uterinus към вътрешната хълбоч­
на вена.
Инервацията на матката се осъществява от
plexus hypogastricus inferior et plexus uterovagmalis.
Лимфен отток. Лимфният отток на матката мо­
ж е да се раздели на три части, имащи практическо
значение:
• Лимфата от тялото се насочва по хода на tig.
rotundum uteri през слабинния канал go nodi lymphatici
inguinales superficiales и към nodi lymphatici lumbales
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
22
• Лимфата от маточната шийка се насочва към
nodi lymphatici iliaci Interni et externi и към nodi
lymphatlcl sacrales.
• Лимфата от областта на тялото под ниво­
то на свързване на маточните тръби отива към nodi
lymphatici iliaci externi.
В съседство с матката се намират маточни лим­
фни възли, nodi lymphatici para-uterim.
1.2.4. М А Т О Ч Н И Т Р Ъ Б И ( T U B A E U T E R I N A E )
Маточните тръби са чифтен орган, в който по­
пада и се опложда яйцеклетката, поради което се
наричат и яйцепроводи. Те започват двустранно от
роговете на маточното тяло и вървят по горния ръб
на широката връзка на матката, т.нар. mesosalpinx.
Дължината им е около 8-14 cm. Хистологично маточ­
ната тръба е изградена от три слоя: серозен, муску­
лен и мукозен. Серозата е перитонеумът, свързан с
тръбата чрез рехава съединителна тъкан. Муску­
латурата на маточната тръба е съставена от два
слоя: вътрешен циркулярен и външен надлъжен. Тя из­
вършва перисталтични движения, силата и честота­
та на които е в зависимост от хормоналното въздейс­
твие по време на менструалния цикъл на жената.
Перисталтичните движения са в посока от яичника
към матката, но са наблюдавани и антиперисталтич-
ни движения, чиято причина все още не е изяснена.
Мукозата на маточната тръба е представена от
еднослоен, цилиндричен, ресничест епител, разпо­
ложен върху три основни надлъжни гънки на тръбата.
Ресните се движат по посока на маточната кухина, с
което се улеснява транспортът на яйцеклетката. На
маточните тръби могат да се различат три части:
• Интерстициална част (pars uterina) - разполо­
жена в дебелината на маточната стена. Има дължи­
на около 1 cm и диаметър на лумена 0,5-1,0 mm.
• Истмична част (isthmus tubae uterinae) - дължи­
ната и е 3-6cm, а диаметърът на лумена е около 2 mm.
• Ампуларна част (ampulla tubae uterinae) - дължи­
ната и е 6-8ст и е най-широката част на маточната
тръба. Завършва с фуниевидно разширение с мно­
жество фимбрии - infundibulum tubae uterinae.
Основната функция на маточните тръби е транс­
портна - пренасяне на яйцеклетката от яйчника до
маточната кухина. В маточната тръба се осъществя­
ват и оплождането, и първите стадии от деленето на
оплодената яйцеклетка.
Кръвоснабдяване. лимфен отток и инерваиия.
Кръвоснабдяването на маточните тръби се осъщест­
вява от ramus tubarius, клон на а. uterina, който кръ-
воснабдява медиалните 2/3, и от rami tubarii, клоно­
ве на a. ovarica. Венозната кръв се оттича по едно­
именните вени.
Лимфата от маточните тръби се насочва към лим­
фните възли около аортата и към nodi lymphatici iliaci
interni.
Инервацията на маточната тръба се осъществя­
ва от симпатикови и парасимпатикови нерви, които
идват от plexus hypogastricus inferior, plexus utero-
vaginalis et plexus ovaricus.
1.2.5. Я Й Ч Н И К (OV ARI UM )
Това е чифтна полова жлеза, разположена до
матката под маточната тръба. При полово зряла же­
на яичникът има размери 2,5-5,0 cm дължина. 1.5 до
3,0 cm ширина и 0,5 до 1,5 cm дебелина. Теглото му е
между 4 и 8 д. Формата му е подобна на синя слива
Положението на яйчниците е доста променливо а
често левият и десният яичник не се намират на ед­
но и също място спрямо матката и тръбите. Десният
яичник обикновено е по-голям от левия
Яичниците се прикрепват към широката връзка
чрез дупликатура на перитонеума - mesovanum
Освен това яичникът има още две поддържащи
връзки: lig. ovarii proprium и lig. mfundibulopelvicum.
Първата изхожда от горно-задната част на матката
под маточната тръба. Тази връзка е с дебелина 3-4
mm, покрита е с перитонеум и е съставена от гладка
мускулатура (продължение на влакната на маточна­
та мускулатура) и съединителна тъкан. Втората
връзка, lig. infundibulopelvicum, изхожда от горния
край на яичника и се прикрепва към тазовата стена.
През него преминават кръвоносни и лимфни съдове
за яйчника.
Повърхността на яйчника е сивобелезникава
(седеф), свободна от перитонеум (с изключение на
горния полюс) и налобена на вид - изпъкват зреещи
в различен стадии фоликули. При деца и млади мо­
мичета повърхността е много по-гладка При напре­
чен разрез могат да се разграничат два основни слоя
на яйчника:
• Външен слой (tunica albuginea. cortex ovarii) - об­
хваща вътрешния слой и има дебелина около 1-3 mm,
която се променя с възрастта (изтънява при възрас­
тни жени). Кортикалният слой е съставен от съеди-
нителнотъканни влакна и слой (substantia corticalis),
в който се намират фоликули в различен стадии на
развитие. Смята се, че при раждането броят на тези
фоликули е около 600 000. При момичета към петна­
десетгодишна възраст тои вече е 400 000, а към 36
години - само 34 000. През целия период на полова
зрелост на жената само 400-500 от тези фоликули дос­
тигат пълна зрелост и представляват годни за оп­
лождане яицеклетки. Останалите примордиални фо­
ликули претърпяват обратно развитие.
• Вътрешен слой (substantia medularis) - съста­
вен е от рехава съединителна тъкан, която е про­
д ъ л ж е н и е на с ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н на м е з о -
вариума. В медулата п р е м и н а в а т кръвоносни и
лимфни съдове и нервни окончания. Има и малко
гладкомускулни влакна, за които се приема, че иг­
раят роля в придвижването на яичника по време
на овулация.
Кръвоснабдяване. лимфен отток и инерваиия
Кръвоснабдяването на яичниците се осигурява от
a. ovarica. Тя започва от предната стена на корем­
ната аорта, върви надолу и медиално, пресича уре-
тера и навлиза в състава на lig. ovarii, с които дос­
тига яичника. Там аностомозира с ramus ovaricus
на а. uterina. Венозната кръв се оттича по v. ovarica,
като лявата вена се влива във v. renalis sinistra, a
дясната във - v. cava inferior.
Лимфата от яичника се насочва към долните
nodi lymphatici lumbales.
Инервацията се осъществява от nn spermatici
Те идват от plexus aorticus abdominalis и достигат
яйчника чрез plexus ovaricus, разположен по хода
на едноименната артерия.
 АКУШЕРСТВО
1.3. ТАЗОВО Д Ъ Н О
Т а з о в о т о дъно се о б р а з у в а от м н о ж е с т в о
мускули и фасции. Между тях се образуват прос­
транства, които имат голямо практическо значе­
ние в клиничното акушерство (фиг. 1 . 5 ) .
Фиг. 1.5. Схематично представяне на тазово­
то дъно при жена.
При оглед отдолу и абдуцирани бедра с е
вижда, че междинницата има форма на ромб, чи­
ито ьгли се проектират съответно по долната по­
върхност на симфизата, върха на опашната кост
и двата tubera ischiadica. Линията, която свързва
тези два израстъка - linea biischiadica, разделя
тазовото дъно на две триъгълни области: предна
(regio urogenitalis) и задна (regio analis).
В изграждането на diaphragma pelvis освен
m. sphincter ani externus основно участие вземат
m. levator ani и отчасти m. coccygeus. Те са чифт­
ни мускули. Образуваната от тях мускулна плоча
придава еластичност на тазовото дъно и поддър­
ж а тазовите органи. М. sphincter ani externus се
състои от две половинки, които обграждат ануса
и напред завършват в centrum tendmeum perinei,
а назад - в septum anococcygeum. M. levator ani
започва отпред и вентрално от горния клон на
лонната кост, а латерално и дорзално - от уплът­
нението на fascia obturatona. Влакната на муску­
ла се насочват каудално дорзално и медиално,
като по-голяма част от тях достигат правото черво,
а другите се съединяват пред ректума. Тук има
свободен ръб, като по този начин левият и десни­
ят мускул образуват срединно разположена цеп­
ка с ширина около 8 mm. През нея преминават
пикочният канал и влагалището. М coccygeus за­
почва от страничната повърхност на опашната
кост и долните кръстцови прешлени и се залавя
за spmae ischiadicae.
М levator ani и m. coccygeus са покрити съот­
ветно отгоре и отдолу от fascia diaphragmalis pelvis
superior et fascia diaphragmalis pelvis inferior
В regio analis се намира голямо съединител-
нотъканно пространство с клиновидна форма, на­
речено седалищно-анална яма, fossa ischioanalis
Тя има следните стени; отдолу- fascia perinei super­
ficialis, отгоре - m.levator ani, отстрани - стената на
малкия таз, изградена от долния клон на лонната
кост, к л о н а на седалищната к о с т и m. obturator
internus. На тази стена се намира canahs pudendalis
(канал на Alcock), в ко йт о се разполагат а et v.
pudendalis и n. pudendus. При инжекционно въвеж­
дане на анестетик в canalis pudendalis се осъщест­
вява перинеална анестезия. В случая за ориентир на
лекаря, водещ раждането, служи tuber ischiadicum
В структурата на regio urogenitalis съществуват
значителни различия, тъй като тук са разположени
външните полови органи.
В уро-гениталната област на жената се нами­
рат ж е н с к и т е външни п о л о в и о р г а н и - л о н н о т о
възвишение, големите и малките срамни устни, пред­
дверието на влагалището с жлезите на Bartholini и
Skene и клиторът.
Мускулите, които изграждат тази област на та­
зовото дъно, образуват мускулна плоча с триъгълна
форма, р а з п о л о ж е н а под симфизата. Това са т .
transversus perinei profundus, т . sphincter urethrae,
m. transversus perinei superficialis, m. ischiocaver-
nosus, m. bulbocavernosus.
1.4. КОСТЕН ТАЗ
К О С Т Н И Я Т таз (pelvis) е изграден от четири кости:
лява и дясна тазова кост, кръстцова кост и опашна
кост (фиг. 1.6).
жена.
1. Тазова кост (os coxae). Изградена е от три
кости: хълбочна, седалищна и лонна. Телата на те­
зи кости са свързани в една централна точка, наре­
чена acetabulum. Това свързване до 15-16 годишна
възраст е хрущялно, а до 24 г а година се замества от
костно спояване
• Хьлбочната кост (os НИ) се състои от тяло и
крило. Горният ръб на крилото е задебелен и пред­
ставлява хълбочния гребен, crista ihaca Този гре­
бен завършва напред и н а з а д с тъпи изпъкнали
бодила, наречени съответно spina iliaca anterior
superior et spina iliaca posterior superior.
• Седалищната кост (os ischii) се състои от тяло
и клон - ramus ossis ischii. От тялото на костта се
издава назад spina ischiadica.
• Лонната или срамната кост (os pubis) е изгра­
дена от тяло и два клона. Горната част (ramus
24
superior) з а п о ч в а от тялото, н а с о ч в а се медиално
и при срединната р а в н и н а се прегъва почти п о д
прав ъгъл, като п р е м и н а в а в долния клон (ramus
inferior), които, от своя страна, се с в ъ р з в а с r a m u s
ossis ischii. Горната ч а с т има три ръба и т р и
повърхнини. Отгоре е о с т р а к а т о гребен ( p e c t e n
ossis pubis), к о й т о п р о д ъ л ж а в а в linea arcuata н а
хълбочната кост. Предният ръб е по-заоблен и н а
медиалната му част има малко и з п ъ к в а н е -
tuberculum p u b i c u m .
2. КрьстцоВа кост (os sacrum). Съставена е от
5 или 6 прешлена, к о и т о в началото с а с в ъ р з а н и
чрез хрущяли, а по-късно вкостяват. Порад и п о с ­
тепенното намаление на р а з м е р а на п р е ш л е н и т е
формата на кръстцовата к о с т е триъгълна, с връх,
насочен надолу. Мястото на п р е м и н а в а н е от п о с ­
ледния лумбален прешлен към кръстцовата к о с т е
изпъкнало по п о с о к а на с р е щ у л е ж а щ а т а с и м ф и з а
и се о з н а ч а в а като Promontorium.
3. Опашна к о с т (os coccygis). Съставена е от 3
до 5 прешлена и е с в ъ р з а н а с кръстцовата к о с т в
доста п о д в и ж н а става.
Костите на т а з а се с в ъ р з в а т п о м е ж д у си ч р е з
четири стави: symphysis pubica, чифтната articulatio
sacroiiiaca и articulatio s a c r o c o c c y g e a .
В лонното съчленение - symphysis pubica, с е
свързват овалните стави на двете лонни к о с т и п о с ­
редством п л о ч к а от в л а к н е с т хрущял - d i s c u s
interpubicus. Отдолу симфизата е под с ил ен а от lig.
arcuatum pubis, a no горната и п о в ъ р х н о с т се н а м и ­
ра lig. p u b i c u m superius (лигамент на Cowper).
К р ъ с т ц о в а т а к о с т и к р и л о т о на х ъ л б о ч н а т а
к о ст се свързват п о с р е д с т в о м facies auriculares в
articulatio sacroiiiaca. Ставата е п о д с и л е н а със
здрави лигаменти: ligg. sacroiiiaca anteriora,
interossea et posteriora.
Свързването м е ж д у кръстцовата и о п а ш н а т а
к о ст е в articulatio s a c r o c o c c y g e a , к а т о в някои слу­
чаи между двете к о с т и м о ж е да и м а д и с к от влак­
нест хрущял. М е ж д у двете к о с т и с е прехвърлят ня­
к о л к о в р ъ з к и - lig. s a c r o c o c c y g e u m p o s t e r i u s
superficialis, lig. s a c r o c o c c y g e u m posterius profun-
d u m , lig. s a c r o c o c c y g e u m a n t e r i u s et lig. s a c r o ­
c o c c y g e u m laterale.
Изключително добре пасващите си ставни
повърхности, късите с т а в н и к а п с у л и и з д р а в и т е
връзки на ставите на т а з а поз в ол яв ат с а м о л е к о
разклащане или п р у ж и н и р а н е п о м е ж д у им. Извест­
но разхлабване се наблюдава по в р е м е н а
бременност, като се о с и г у р я в а минимална п о д в и ж ­
ност на тазовите кости, което е от з н а ч е н и е з а р о ­
довия акт. Тази п о д в и ж н о с т е най-добре и з р а з е н а
в articulatio s a c r o c o c c y g e a , в по-малка степен п р и
симфизата и най-слабо в с а к р о и л и а ч н и т е с т а в и .
Тазът се разделя на голям т а з (pelvis m a j o r ) ,
р а з п о л о ж е н отгоре и отпред, и малък т а з ( p e l v i s
minor), р а з п о л о ж е н отдолу и отзад. За граница м е ж ­
д у тях с л у ж и l i n e a t e r m i n a l i s , к о я т о в ъ р в и п о
P r o m o n t o r i u m , l i n e a a r c u a t a , p e c t e n ossis p u b i s и п о
горната повърхност на симфизата.
Ф о р м а т а и р а з м е р и т е на ж е н с к и я т а з с а от съ­
ществено з н а ч е н и е з а а к у ш е р с к а т а п р а к т и к а , тъй
като имат о с н о в н о значение з а м е х а н и з м а н а
раждането.
Размерите на големия т а з дават приблизител­
ни указания з а размерите на малкия таз, но не тряб­
ва да с е з а б р а в я , че външните р а з м е р и с е проме­
нят едва п р и п о - з н а ч и т е л н и о т к л о н е н и я от норма­
та и имат с а м о о р и е н т и р о в ъ ч н а с т о й н о с т . Различа
ват се следните р а з м е р и :
• Distantia с п s t a m m - р а з с т о я н и е т о м е ж д у най
отдалечените точки на хълбочните гребени
Н о р м а л н о т о з и р а з м е р е 28-29 c m .
• Distantia spinarum - р а з с т о я н и е т о м е ж д у две­
те Spinae ihacae anteriores s u p e n o r e s . Н о р м а л н о то­
з и р а з м е р е 25-26 c m .
• Distantia trochanterica - р а з с т о я н и е т о м е ж д у
наи-издадените т о ч к и на големите т р о х а н т е р и .
Н о р м а л н о т о з и р а з м е р е 30-32 c m .
И з м е р в а н е т о с е и з в ъ р ш в а с п о м о щ т а на тазо-
мер, к а т о б р е м е н н а т а с е п о с т а в я да легне на аку­
ш е р с к а т а к у ш е т к а п о гръб с опънати к р а к а
C o n j u g a t a externa (diameter Boudeloguii) - р а з ­
с т о я н и е т о м е ж д у г о р н и я външен ръб на с и м ф и з а т а
и бодилестия и з р а с т ъ к на петия п о я с е н п р е ш л е н
Н о р м а л н о диаметърът н а B o u d e l o g u i i е 20-21 c m
При и з в а ж д а н е на 9-10 c m с е п о л у ч а в а р а з м е р ъ т
на c o n j u g a t a vera o b s t e t r i c a - 11cm.
Наи-точно и п р а в и л н о т о з и р а з м е р се и з м е р в а
к а т о б р е м е н н а т а ж е н а т р я б в а да л е ж и на л я в а г а
с и с т р а н а със с в и т в т а з о б е д р е н а т а и к о л я н н а т а
с т а в а ляв к р а к и и з п ъ н а т върху н е г о д е с е н к р а к .
В а ж е н е л е м е н т п р и и з м е р в а н е т о на големия
т а з е ромбът на Михаелис. Тои с е н а м и р а н а з а д н а ­
та п о в ъ р х н о с т на к р ъ с т ц о в а т а к о с т к а т о л е к о р о м ­
б о в и д н о хлътване. Р а з л и ч а в а т с е следните т о ч к и
и р а з м е р и на р о м б а : о т г о р е - я м к а т а п о д p r o c e ­
s s u s s p i n o s u s L5; отдолу - върхът на к р ъ с т ц о в а т а
кост:; латерално - двете s p i n a e iliacae p o s t e r i o r e s
superiores. О ч е р т а н и я т а н а р о м б а с е оформят отго­
ре от mm. l o n g i s i m m i dorsi, а о т д о л у от mm. glutei
maximi. Ромбът с е р а з д е л я на д в а т р и ъ г ъ л н и к а
г о р е н и долен, к а т о линията, к о я т о е х о р и з о н т а л н а ,
е о к о л о - 10 c m . В е р т и к а л н и я т д и а г о н а л на р о м б а е
- 11 c m , к а т о в и с о ч и н а т а на г о р н и я триъгълник е - 4
c m , а на долния - 7 c m . П р и о т к л о н е н и я в р а з м е р и ­
те на т а з а ромбът с е п р о м е н я п о т и п и ч е н начин, п о
което съдим з а наличие на определени т а з о в и
аномалии.
М а л к и я т т а з с е р а з д е л я на ч е т и р и части: Вход.
разширение, стеснение и изход.
Входът на м а л к и я т а з о т з а д с е о г р а н и ч а в а о т
P r o m o n t o r i u m , в с т р а н и - от l i n e a t e r m i n a l i s и отп­
ред - от горния ръб н а с и м ф и з а т а .
Разширението д о с т и г а о т з а д третия с а к р а л е н
прешлен, в с т р а н и п р е м и н а в а п р е з ацетабулума и
о т п р е д - п р е з с р е д а т а на с и м ф и з а т а .
Стеснението н а м а л к и я т а з г р а н и ч и о т з а д с
върха на к р ъ с т ц о в а т а к о с т , в с т р а н и - с двете Spinae
ischiadici и о т п р е д - с д о л н и я ръб на с и м ф и з а т а .
Изходът на м а л к и я т а з с е с ъ с т о и от две п о ч т и
триъгълни п л о с к о с т и с о б щ а о с н о в а - линията, к о ­
ято с в ъ р з в а д в а т а t u b e r a ischiadici. Р а з м е р и т е н а
тези ч е т и р и п л о с к о с т и с а д а д е н и в (табл. 1.2).
Л и н и я т а , с в ъ р з в а щ а с р е д а т а н а п р а в и т е ди­
аметри на ч е т и р и т е п л о с к о с т и на м а л к и я таз, с е
н а р и ч а т а з о в а о с (axis pelvis) или п р о в о д н а линия
на таза. Тя върви о т н а ч а л о о т в е с н о и в д о л н а т а
ч а с т на т а з о в а т а к у х и н а и з в и в а к а т о п а р а б о л а
М я с т о т о на и з в и в к а т а с е н а р и ч а к о л я н о на родо­
вия ка н а л и и м а с ъ щ е с т в е н о з н а ч е н и е з а м е х а н и з ­
ма на р о д о в и я а к т .
 АКУШЕРСТВО
Тазови Прав Напреч ен
плоскости размер (cm) размер (cm)
Вход 11 13,5
Разширение 12 12
Стеснение 11 10,5
Изход 11-12 11
Таблица 1.2. Размери на плоскостите на малкия
таз.
При измерване на малкия таз се обръща вни­
мание на следните размери:
• Diameter conjugata (conjugata vera anatomica) -
разстоянието между средната точка на promon-
torium'a и горния ръб на симфизата. Това разсто­
яние няма особено клинично значение за акушер­
ската практика.
• Conjugata vera obstetnca - разстоянието меж­
ду средната точка на promontorium a и наи-изпък-
налата точка на задната повърхност на симфизата.
То е 11 cm.
• Diameter transversum - разстоянието между
най-отдалечените точки на двете lineae arcuatae -
13,5 c m .
• Diameter obliqua - разстоянието между emi-
nentia iliopubica и контралатералната сакро-или-
ачна става. То е 12,5 cm, като първият кос диаме­
тър е отпред отляво - назад и вдясно Вторият кос
диаметър е отпред вдясно - назад наляво.
Чрез вагинално туширане може да се измери
c o n j u g a t a d i a g o n a l i s , представляваща разстояни­
ето между долния ръб на симфизата и P r o m o n t o ­
rium (12,5 cm). Ако извадим от този размер 1,5 c m ,
ще се получи размерът на c o n j u g a t a vera o b s t e t n c a
(11 cm), много важен за практическа оценка на въз­
можностите на жената да роди по нормален път.
Костният таз има изключително важно значе­
ние за протичане на родовия акт. Деформациите
му са причина за затруднения в хода на раждане­
то или невъзможност на плода да премине през
родовите пътища (dystocia). Причините за дефор­
мация на таза са наи-различни, като рядко са вро­
дени и много по-често са придобити - в резултат на
заболяване, недохранване в детската и юношес­
ката възраст, носене на т е ж к и товари в детска
възраст, фрактури.
През 1933 г. Calldwell и Moloy въз основа на
анализа на направени в тяхната практика рентге­
нови снимки на ж е н с к и тазове предлагат следна­
та класификация:
• Гинекоиден таз - това е типичният ж е н с к и
таз Среща се при около 50-60% от жените. Входът
на таза е овален по форма, incisura ischiadica major
е с широка извивка, дълбочината на таза е по-
малка, ъгълът на симфизата е над 90°, вдлъбнати­
ната на кръстцовата кост е по-изразена, а напреч­
ният диаметър на изхода на таза е 10 и повече
сантиметра.
• Андроиден таз - този таз е характерен з а
мъжете Среща се при около 25-30% от жените.
Входът на таза е с триъгълна форма и по-широк раз­
мер назад към кръстцовата кост. Тазът е по-дълбок,
сакралната извивка е слаба или липсва. Ъгълът на
симфизата е по-малък от този при тщпичния женс­
ки таз - около 60-70°. Напречният диаметър може
да е по-малък от 10 cm. Като цяло тазът има форма
на фуния, която се стеснява от входа към изхода.
• Антропоиден таз - среща се при около 25%
от жените. Това е висок тесен таз с овална форма.
Често се наблюдава срастване между пети лум-
бален (Ц) и първи сакрален (S,) прешлен. Този тип
т а з м о ж е да се о ч а к в а при ж е н и с рю-масивна
структура на тялото.
• Платипелоиден таз - този таз съответства на
обикновения плосък таз. Среща се рядко, при око­
ло 5% от жените. При него се установява скъсява­
не на предно-задните размери на всички нива от
входа до изхода.
Описват се и редица други разновидности на
таза - инфантилен (ювенилен) таз, рахитичен таз.
несиметрични тазове (луксационен, коксалгичен,
сколиотичен, анкилотичен таз на Naegele), спон-
дилолистичен т а з (петият поясен прешлен е измес­
тен напред спрямо кръстцовата кост и отчасти пок­
рива входа на таза - pelvis obtecta), разцепен таз
(на мястото на симфизата има цепнатина, която мо­
же да е до 15 cm), таз с израстъци(екзостозм), таз
с новообразувания (остеосарком, енхондром) Всеки
един от тези видове е изключително рядък и зато­
ва не се включва в общата класификация.
Познаването на особеностите на костния таз
при всеки конкретен случаи е задължително и е
един от сигурните показатели, върху които може
да се изгради прогноза на раждането и съответно
да се обмисли какво поведение да се възприеме
за водене и завършване на родовия акт (фиг. 1.7).
фиг. 1.7. Отклонения от нормалната форма на
таза при жените.
2. ЕМБРИОНАЛНО РАЗВИТИЕ НА
ЖЕНСКАТА ПИКОЧО-ПОЛОВА
СИСТЕМА
Индивидуалното развитие на многоклетъчните
животни, в това число и човека, започва от зиготата
- оплодената яйцеклетка. Ембрионалното развитие
включва няколко последователни стадия - дробене,
гаструлация и органообразуване
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
26
Първият стадии, дробеното, се състои в п р е в ­
ръщането на едноклетъчната зигота в многоклетъч-
но тяло на з а р о д и ш а (морула). То се извършва п о
няколко начина с п о р е д количеството и р а з п р е д е ­
лението на резервния хранителен материал (жъл­
тъка), който се съдържа в яйцето.
След н а д р о б я в а н е т о з а р о д и ш н о т о р а з в и т и е
продължава в гаструлация - п р о ц е с на о б р а з у в а ­
не на зародишните листове - ектобласт, м е з о б л а с т
и ендобласт. Характерни за т о з и стадии с а усиле­
ни процеси на р а с т е ж и делене на клетките, р а з ­
местване на клетки, з а да се о б о с о б я т з а р о д и ш н и ­
те листове, и диференциране на клетките.
С п о - н а т а т ъ ш н о т о р а з м н о ж а в а н е и диферен­
циране на клетките от трите з а р о д и ш н и листа с е
н а в л и з а в с л е д в а щ и я е т а п - органогенезата.
Едновременно се осъществява и д иферен ц иран е­
то на тъканите - хистогенеза.
След и н д и ф е р е н т н и я етап н а р а з в и т и е п о д
действието на естрогените и на н е и з в е с т н и з а с е ­
га фактори з а п о ч в а ра зв ит иет о на външните ж е н с ­
ки полови органи. Tuber genitale се удължава сла­
бо и о б р а з у в а клитора. Уретралните гънки не с е
сливат к а к т о при мъжа, а о б р а з у в а т м ал к ит е с р а м ­
ни устни. Гениталните в ъ з в и ш е н и я се т р а н с ф о р ­
мират в големите с р а м н и устни, к о и т о с а а н а л о з и
н а с к р о т у м а . (фиг. 1.8).
Фиг. 1.8. Схематично представяне на ембрионал­
ното развитие на женската пикочо-полова система.
К а к т о при мъжкия, т а к а и при ж е н с к и я е м б р и ­
он половата ж л е з а (яйчникът) се р а з в и в а от гонад-
ния хребет, които се о б р а з у в а от пролиферация н а
целомния епител към подлежащия м е з е н х и м .
Мигриралите п р и м о р д и а л н и з а р о д и ш н и клетки о т
жълтъчния мехур достигат гонадния хребет в нача­
лото на втория м е с е ц от развитието на е м б р и о н а .
По същото време целомният епител п р о л и ф е р и р а
в дълбочина към мезенхима, к а т о о б р а з у в а мно­
ж е с т в о не пра ви лно оформени ивици - п р и м и т и в ­
ни полови повлекла. Те, от своя страна, се р а з п а ­
дат на клетъчни групи, к о и т о съдържат п р и м и т и в ­
ните з а р о д и ш н и клетки, р а з п о л о ж е н и в медулата
на яйчника. В п о с л е д с т в и е те и з ч е з в а т и се з а м е с ­
тват от в а с к у л а р н а с т р о м а . Ц е л о м н и я т епител про­
д ъ л ж а в а да п р о л и ф е р и р а и към края на втория ме­
с е ц се п о л у ч а в а н о в а г е н е р а ц и я о т п о в л е к л а - к о р -
т и к а л н и т е п о в л е кл а , р а з п о л о ж е н и б л и з о до повър­
хността на яичника. От първичните з а р о д и ш н и клет­
к и се о б р а з у в а т о о г о н и и т е , а от з а о б и к а л я щ и т е ги
епителни к л е т к и - фоликулните клетки. Яичниците
с е и з м е с т в а т от п о я с н а т а о б л а с т в м а л к и я т а з
Основната структура, която участва в образу­
ването на о с т а н а л и т е вътрешни п о л о в и о р г а н и п р и
жената, е Мюлеровият канал (ductus parame-
sonephricus). Горната му ч а с т с е отваря в целом-
ната кухина, с р е д н а т а му ч а с т и м а х о р и з о н т а л е н
ход, а д о л н а т а ч а с т с е с л и в а с к о н т р а л а т е р а л н и я
М ю л е р о в канал. В п о с л е д с т в и е г о р н и т е две ч а с т и
о б р а з у в а т двете м а т о ч н и тръби, а слетите д о л н и
части - м а т о ч н о т о тяло. След к а т о д в а т а М ю л е р о в и
к а н а л а д о с т и г н а т sinus urogenitalis. о т п о с л е д н и я
с е и з д и г а т две плътни е в а г и н а ц и и - с и н о в а г и н а л -
ни булбуси, к о и т о о б р а з у в а т в а г и н а л н а т а п л о ч а
Към петия м е с е ц тя с е к а н а л и з и р а и с е с в ъ р з в а с
дисталния к р а й на д в а т а слети М ю л е р о в и к а н а л а ,
к о и т о вече с а о б р а з у в а л и м а т к а т а З а п о ч в а обра­
з у в а н е т о на влагалището. То и м а д в о е н п р о и з х о д
г о р н а т а му част, в к л ю ч и т е л н о сводът, е п р о и з в о д
на на д в а т а d u c t i p a r a m e s o n e p h r i c i . а долната му
ч а с т е п р о и з в о д н а на sinus u r o g e n i t a l i s К у х и н а т а
на влагалището е отделена о т у р о - г е н и т а л н и я си­
нус п о с р е д с т в о м химена. В а ж н о е да се о т б е л е ж и
че от с п о м е н а т и т е с т р у к т у р и - М ю л е р о в и к а н а л и и
у р о - г е н и т а л е н с и н у с , с е о б р а з у в а с а м о епителът
на маточните тръби, м а т о ч н о т о тяло и влагалището
О с т а н а л и т е с л о е в е на с т е н и т е им се о б р а з у в а т от
околния мезенхим.
При ж е н а т а Волфовите к а н а л и з а к ъ р н я в а т От
к р а н и а л н а т а им ч а с т о с т а в а т части, н а м и р а щ и с е
в м е з о в а р и у м а , epoophoron. Остатъците от meso-
nephros о б р а з у в а т paraophoron.
От к а у д а л н а т а ч а с т на Волфовите к а н а л и по­
н я к о г а в с т е н а т а на м а т к а т а и влагалището м о г а т
да о с т а н а т т.нар. х о д о в е на Gartner. При п о р а с н а ­
ли м о м и ч е т а и ж е н и от тях м о г а т да с е о б р а з у в а т
кисти (Гартнерови кисти).
Е м б р и о н а л н и я т б ъ б р е к с е р а з в и в а от и н т е р
м е д и е р н а т а м е з о д е р м а з а е д н о с ч а с т и от ж е н с к а ­
та п о л о в а с и с т е м а . И н т е р м е д и е р н а т а м е з о д е р м а
с е п р о с т и р а по цялото п р о т е ж е н и е на з а д н а т а сте­
на на з а р о д и ш а , к а т о т а з и част, к о я т о се р а з п о л а г а
от двете с т р а н и на ф е т а л н а т а а о р т а в п о я с н а т а
област, с е н а р и ч а нефрогенно повлекло. По в р е м е
на е м б р и о г е н е з а т а бъбрекът п р е м и н а в а п р е з т р и
п о с л е д о в а т е л н и с т р у к т у р и : предбъбрек. п ъ р в и ч е н
бъбрек и с л е д б ъ б р е к .
Предбъбрекът (pronephros) е временна, нефун-
кционираща структура, която се наблюдава през
четвъртата с е д м и ц а о т е м б р и о н а л н о т о р а з в и т и е
От г о р н и т е 8-10 к р а ч е т а на н е ф р о г е н н о т о п о в л е к л о
се о б р а з у в а т н а п р е ч н и к а н а л ч е т а - п р о н е ф р и д и
Медиалните им к р а и щ а с а о т в о р е н и в ц е л о м н а т а
кухина, а латералните - в пронефросния канал,
които се с п у с к а надолу и се отваря в клоаката
Пронефросът б ъ р з о д е г е н е р и р а , н о не и пронеф-
р о с н и я т канал, к о и т о д а в а н а ч а л о на с л е д в а щ и я
о р г а н от р а з в и т и е т о , к а т о с е п р е в р ъ щ а в мезонеф
росен канал (канал на Wolf).
 АКУШЕРСТВО
Първичният бъбрек (mesonephros, тяло на Wolf)
се р а з в и в а едновременно и непосредствено от
пронефроса и голям брой крачета на нефрогенно-
то повлекло. От аортата прорастват съдове срещу
каналчетата и образуват съдови клъбца. Слепият
край на каналчетата обвива тези клъбца и се об­
разуват бъбречните телца. Първичният бъбрек фун­
кционира като междинен отделителен орган до об­
разуването на постоянния бъбрек. След неговото
закърняване някои от каналчетата и каналът на Wolf
се запазват и се превръщат в отводни канали при
мъжките полови органи или в рудиментарни кана­
ли при жената.
Пикочният мехур се образува от уро-генитал-
ния синус. Последният се разделя на три части,
като горната и наи-голяма от тях е бъдещият пико­
чен мехур.
3. ФИЗИОЛОГИЯ НА ЖЕНСКАТА
ПОЛОВА СИСТЕМА
3.1. НЕРВНО-ХОРМОНАЛНА РЕГУЛАЦИЯ
ИДЕЙНОСТ
Развитието на жената може да се раздели на
няколко основни периода - детство, период на по­
л о в о у з р я в а н е ( п у б е р т е т ) , п е р и о д на п о л о в а
зрелост, период на отмиране на яичниковата фун­
кция и старост. Преходът между отделните пери­
оди продължава по няколко години и всеки от тях
се характеризира с определени телесни и психич­
ни промени (фиг. 1.9).
Периодът на полово узряване започва на 9-10
годишна възраст и продължава до осемнадесета­
та година. Началото му зависи от редица генетич­
ни и конституционални фактори, както и от външ­
ната среда. Засега все още не е ясно какъв е про­
цесът на отключване на механизмите на пубертета.
Измененията в организма през пубертета се
характеризират с определена последователност,
която е толкова строга, че липсата и е белег на
патологично отклонение. Започва бързо повиша­
ване на ръста за сметка на краиниците, оформя се
костният таз и подкожната мастна тъкан се разп­
ределя по характерния за жената начин. Следва
развитието на гърдите (telarche), което в началото
може да бъде едностранно, като по-често е вляво.
След т о в а с е п о я в я в а п у б и с н о т о о к о с м я в а н е
(pubarche). Около година-две по-късно се окосмя­
ват и аксилите и едва след това идва първата
менструация. В следващите няколко месеца до го­
дина менструалните цикли са обикновено нере­
довни, след това стават редовни, но са ановула-
торни и едва след около година и половина се ус­
тановява редовният овулаторен менструален
цикъл.
През пубертетния период завършва и разви­
тието на половите органи на момичето. Матката ве­
че тежи около 50 g и е дълга до 8 cm, от които шипка­
та е около 'Л. Нараства и обемът на влагалището.
Заедно с това се наблюдава и значително разви­
тие в интелектуално и психично отношение.
Контролът на цикличните ежемесечни проме­
27
ни в о р г а н и з м а на ж е н а т а , и з р а з на к о и т о е
менструацията, се осъществява от саморегулира­
ща се система. Участието на мозъчната кора е до­
казано от много клинични наблюдения и експери­
менти. Знае се, че промени в психичното състо­
яние повлияват менструалната дейност като я пре­
установяват или предизвикват неправилни функ
ционални маточни кръвотечения. В регулацията на
репродуктивните функции на жената вземат учас­
тие и редица субкортикални ядра, които заедно с
лимбичния лоб около мозъчния ствол образуват
лимбичната система. Тази система контролира
дейността на хипоталамуса чрез уравновесяване
на ендогенните и екзогенните стимули.
От основно значение в регулацията на менст­
руалния цикъл е хипоталамо-хипофизо-овариална-
та ос (фиг. 1.9).
ми те на нервно-хормонална регулаиия при жената
• Хипоталамус. Установено е, че невроните
на някои хипоталамични ядра отделят пептидни
субстанции, които повлияват функцията на адено-
хипофизата. Тези им свойства дават основание да
бъдат н а р е ч е н и о с в о б о ж д а в а щ и фактори или
releasing hormones. За гонадотропините (FSH, LH)
освобождаващият хормон е общ и се нарича гона-
дотропен освобождаващ хормон или GnRH. Този
хормон е лабораторно изолиран и е възможно из­
куственото му синтезиране. При експериментал­
ното му приложение се повишават нивата както
на FSH, така и на LH. Д о к а з а н о е, че GnRH се отде­
ля от хипофизотропната област на хипоталамуса,
която е разположена от двете страни на третия
вентрикул Под влияние на специфични дразнения
невроните в тази област отделят GnRH във вид на
невросекрет, които, от своя страна, стимулира от­
делянето на FSH и LH от аденохипофизата
• Х и п о ф и з а Аденохипофизните хормони, ко­
ито повлияват функцията на гонадите, са два: фо-
ликулостимулиращият хормон (FSH) и лутеинизи-
ращият хормон (LH). Тези хормони се произвеж­
дат предимно от базофилните клетки на адено­
хипофизата, без да съществува н я к а к в о с т р о го
структурно разграничение. Д о к а з а н о е, че всяка
базофилна клетка м о ж е да произвежда и двата
хормона.
Деиствието на FSH се изразява в стимулира­
не на р а с т е ж а на я и ч н и к о в и т е фоликули З а
пълното узряване на един Граафов фоликул и за
естрогенната синтеза в него е необходимо и
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
28

участието на LH.
Л у т е и н и з и р а щ и я т х о р м о н има и з к л ю ч и т е л н о
в а ж н о значение з а овулацията , о б р а з у в а н е т о н а
жълтото тяло и п р е в р ъ щ а н е т о му в е н д о к р и н н а
ж л е з а . Но и т о й не м о ж е да д е й с т в а с а м о с ­
тоятелно, без наличието на FSH.
Обобщеното биологично действие на двата го-
надотропни х о р м о н а върху яичниците се и з р а з я в а
в две направления:
• Морфологично направление - за растеж и уз­
ряване на фоликула, н а с т ъ п в а н е на о в у л а ц и я т а ,
формиране на жълтото тяло и под д ъ ржан е на фун­
кцията му през втората половина на м е н с т р у а л н и я
цикъл и първите три месеца на б р е м е н н о с т т а .
• Секреторно направление - к он т рол над с е к ­
рецията на естрогени от овариалния фоликул и под­
държ ан е на е с т р о г е н н а т а а к т и в н о с т на ж ъ л т о т о
тяло.
• Яйчник. Под влияние на а д е н о х и п о ф и з н и т е
гонадотропни х о р м о н и в я и ч н и к а на п о л о в о з р я л а
ж е н а се извършват морфологични п р о м е н и , к о и т о
преминават п р е з следните три фази:
1. фоликуларна фаза. Х а р а к т е р и з и р а с е с р а с ­
т е ж на примордиалните фоликули д о у з р я в а н е н а
една годна з а о п л о ж д а н е яйцеклетка.
2. Овулация. С т о з и т ерм ин с е о з н а ч а в а п у к в а ­
нето на зрелия фоликул и отделянето на годната
за оплождане яйцеклетка от структурата н а
яичника. При нормален 28-дневен менструален ци­
къл овулацията настъпва о б и к н о в е н о о к о л о 14-16-
ия ден. Но тъй като продължителността на фолику-
ларната фаза търпи значителни индивидуални
колебания, по-точно е да се твърди, че овулацията
настъпва 14 дни преди о ч а к в а н а т а м е н с т р у а ц и я .
3. Путеинова фаза . След пу к в ан ет о на фоли­
кула кухината му се изпълва с кръв от р а з к ъ с а н и т е
съдове и отвърстието с к о р о зараства. Под влияни­
ето предимно на LH з а п о ч в а о б р а з у в а н е на н о в а
е н д о к р и н н а ж л е з а - жълтото тяло (corpus luteum).
Неговото развитие протича в четири стадия:
• Пролиферация и васкуларизация (14-15 "" ден) -
клетките на г р а н у л о з н и я епител б ъ р з о н а р а с т в а т и
и з п ъ л в а т к у х и н а т а на о т д е л е н и я фоликул. У с п о ­
редно с т о в а от съдовете на t e c a ovarii растат
р а з к л о н е н и я , к о и т о в р а с т в а т м е ж д у клетките.
• Жлезиста трансформация (16-17"" ден) - фо-
л и к у л а р н и т е кл е т ки н а р а с т в а т по б р о и и обем В
ц и т о п л а з м а т а им с е отделя лутеин с жълт цвят.
К а п и л я р н а т а м р е ж а с е р а з к л о н я в а , к а т о стига д о
всяка клетка.
• Разцвет на жълтото тяло (18-25 ^ ден) - на­
пълно е развито жълтото тяло-corpus luteum
menstruationis. То ф у н к ц и о н и р а к а т о ж л е з а с вът­
решна секреция, отделяики естрогени и прогес-
терон. Тези х о р м о н и се отделят от лутеиновите
клетки. В случаи, че я й ц е к л е т к а т а бъде о п л о д е н а
жълтото тяло с е з а п а з в а д о третия лунарен м е с е ц
и с е н а р и ч а c o r p u s luteum graviditas.
• Обратно р а з в и т и е - лутеинът се и з в л и ч а от
ж л е з и с т и т е к л е т к и и те п о с т е п е н н о а т р о ф и р а т
К р ъ в н и т е к а п и л я р и д е г е н е р и р а т и р а з р а с т в а съ­
единителна тъкан, к о я т о о б р а з у в а ръбец в тялото
на я й ч н и к а - c o r p u s a l b i c a n s , к о и т о се з а п а з в а ня­
колко месеца.
В ъ т р е ш н о с е к р е т о р н а т а функция на я и ч н и ц и т е
с е и з р а з я в а в п р о д у к ц и я на две о с н о в н и групи хор­
мони - естрогени и прогестерон. От я й ч н и к о в а т а
тъкан с а и з о л и р а н и в м и н и м а л н и к о л и ч е с т в а и мъж­
ки п о л о в и х о р м о н и (андрогени). В с и ч к и т е з и хор­
м о н и по х и м и ч е н с т р о е ж с е о т н а с я т към с т е р о и д -
ните съединения (табл. 1.3).
В ч о в е ш к и я о р г а н и з ъ м с е отделят т р и о с н о в н и
е с т р о г е н н и в е щ е с т в а - е с т р о н (E t ), е с т р а д и о л (Е,)
и е с т р и о л (Е ). По с и л а т а на д е и с т в и е те с е под­
реждат така: естрадиол, естрон. естриол През
времето на един менструален цикъл се отделят о к о ­
ло 20 m g е с т р о г е н и . В к р ъ в т а наи-голяма част от
тях е с в ъ р з а н а с белтъци, а м е т а б о л и з м ъ т им с е
о с ъ щ е с т в я в а г л а в н о в ч е р н и я дроб. Излъчват се с
изпражненията, жлъчката и най-вече с урината
П р о г е с т е р о н ъ т с е н а р и ч а о щ е хормон на жъл­
т о т о тяло. По в р е м е т о на един м е н с т р у а л е н ци-

Характерни Превес на Равновесие на П р е в е с на

признаци естрогени естрогени и гестагени гестагени

1. Външен вид много женствен женствен момчешки

2. Ръст нисък, среден среден среден, висок
3. Гръдни жлези големи кръгли, нормални малки, плоски
4. Окосмяване ж енс ки тип ж е н с к и тип мъжки тип
5. Коси сухи нормални мъжки тип
6. Кожа суха нормална мазна, пъпки
1. Предменстр. нервност уравновесено депресия
настроение
2. Предменстр. напрегнати гърди рядко болки н и с к о в корема
напрегнатост
3. Цикъл равномерен или > 28 28 д н и < 28 д н и
4. Продължителност
на менструацията 5 д н и или повече 5 дни < 4 дни
5. Менструация силна средна слаба
6. Дисменорея + +
7. Аменорея +
1. Вагинална секреция засилена слаба минимална
2. Затруднен коитус +
3. Варици +
с п а з м и в прасците

Таблица 1.3. Женските фенотипове според физически и анамнестични данни.

 АКУШЕРСТВО
къл с е отделят о к о л о 200 m g от т о з и х о р м о н . Наи-
често той циркулира в кръвта в свободно със­
тояние, к а т о с е и н а к т и в и р а в черния дроб, където
от него се образува прегнандиол. Това е основни­
ят м етаболи т на п р о г е с т е р о н а , к о и т о с е излъчва с
у р и н а т а . Д о с е г а с а с и н т е з и р а н и над 90 с у б с т а н ­
ции с п р о г е с т е р о н о в о д е и с т в и е , к о и т о с а о б е д и ­
нени под н а з в а н и е т о прогестини.
3.2. ЕНДОМЕТРИАЛЕН Ц И К Ъ Л
П о д в ли яни ето на я и ч н и к о в и т е с т е р о и д н и х о р ­
м о н и м а т о ч н а т а л и г а в и ц а търпи п р о м е н и , к о и т о с а
т о л к о в а х а р а к т е р н и и п о с т о я н н и по с в о я х а р а к т е р ,
че м о ж е да с е г о в о р и з а е н д о м е т р и а л е н цикъл.
Е ндом етри умът е на и- в ъ т реш н ият с л ой на м а ­
т о ч н о т о тяло и е и з г р а д е н от:
Stratum b a s a l e - р а з п о л а г а с е върху м и о м е т р и -
у м а и е с д е б е л и н а о к о л о 0,5 mm. Б а з а л н и я т с л о й
р е а г и р а с л а б о н а х о р м о н а л н и т е п р о м е н и и от н е г о
с е и з г р а ж д а о т н о в о о т п а д н а л и я т при м е н с т р у а л н о
кървене функционален слой.
Stratum f u n c t i o n a l e - п р о м е н я с е в з а в и с и м о с т
от фазата на м е н с т р у а л н и я цикъл, к а т о д еб ел ин а­
та му е м е ж д у 1 и 14 m m .
В съответствие с хормоналната активност на
оста хипоталамус-хипофиза-яичници в ендометри-
у м а на м а т о ч н о т о тяло п р о т и ч а т следните ч е т и р и
фази:
• Десквамационна фаза (от 3 g o 7 дни) - п р е з
първите два-три д н и о т цикъла по-голямата ч а с т о т
ф у н к ц и о н а л н и я епител з а е д н о с к р ъ в о т р а з к ъ с а ­
ните съдове, м н о г о л е в к о ц и т и и с ъ д ъ р ж и м о от ж л е ­
зите с е изхвърля навън от c a v u m uteri и п р е з цер-
в и к а л н и я к а н а л и з т и ч а във в л а г а л и щ е т о ( т е п -
stuatio).
• Регенеративна фаза (3- 4 и ден) - в ъ з с т а н о в я ­
ването на е н д о м е т р и у м а з а п о ч в а о щ е в п е р и о д а
н а д е с к в а м а ц и я и п р о д ъ л ж а в а 4-5 д н и . Р е г е ­
нерацията н а ф у н к ц и о н а л н и я с л о й с е и з в ъ р ш в а о т
епитела на б а з а л н и я слой. Е д н о в р е м е н н о р а с т а т
и о с т а н а л и т е е л е м е н т и - с т р о м а , к р ъ в о н о с н и съ­
дове и н е р в и .
• ПролифератиВна фаза (5-14 " ден) - т а з и фаза
съвпада със з р е е н е т о н а Граафовия фоликул в яич-
н и к а и с в ъ р з а н о т о с т о в а п о к а ч в а н е на е с т р о г е н -
ната с е к р е ц и я . П о д влияние на е с т р о г е н н и т е х о р ­
мони настъпват р а с т е ж и преустройство в ендо­
метриума, к о и т о с е отразяват най-вече върху
жлезите. Наи-бързо расте жлезистият цилиндри­
чен епител, к о е т о води до и з д ъ л ж а в а н е на ж л е з и т е ,
к а т о р а з р а с т в а н е т о на с т р о м а т а води до н а р а с т ­
в а н е н а е н д о м е т р и у м а , к о и т о д о с т и г а 4-5 m m .
Растат и с п и р а л н и т е съдове, които, б е з да с е
р а з к л о н я в а т , д о с т и г а т епителната м е м б р а н а и об­
разуват капилярна мрежа. Поради по-бързия с и
р а с т е ж от с т р о м а т а ж л е з и т е , к о и т о в н ачал от о с а
прави, п о с т е п е н н о п р и д о б и в а т с п и р а л о в и д н а фор­
ма.
• Секреторна фаза (15-27 " ден) - и з м е н е н и я т а
във функционалния с л о й на е н д о м е т р и у м а с а п о с ­
ледица от к о м б и н и р а н о т о д е и с т в и е на е с т р о г е н и -
те и п р о г е с т е р о н а , к а т о п о с л е д н и я т с п и р а н а р а с т ­
ването на м а т о ч н а т а л и г а в и ц а по обем. В т о з и ста­
дии ф у н к ц и о н а л н и я т с л о й на маточната л и г а в и ц а
с е разделя на две части: stratum s p o n g i o s u m , к о и ­
29
то с е н а м и р а н е п о с р е д с т в е н о над б а з а л н и я с л о й
и з а е м а п о л о в и н а т а от целия е н д о ме т р и у м: с ъ с т о и
с е от р е х а в а с т р о м а , р а з ш и р е н и ж л е з и и с и л н о на­
гънати с п и р а л о в и д н и а р т е р и и ; stratum c o m p a c t u m ,
от к о и т о при н а с т ъ п в а н е на б р е м е н н о с т се о ф о р м я
децидуата: т о в а е слоят, в к о и т о с е и м п л а н т и р а
яйцеклетката. А к о не настъпи о п л о ж д а н е , c o r p u s
luteum п р е к р а т я в а с ъ щ е с т в у в а н е т о си, в резултат
на к о е т о нивата на естрогените и п р о г е с т е р о н а ряз­
к о с п а д а т . Т о з и п р о ц е с с е п о с л е д в а от м а с и в н а
р е з о р б ц и я на т е ч н о с т и в с т р о м а т а . С н а м а л я в а н е
на дебелината на е н д о м е т р и у м а б р о я т на с п и р а л ­
ните артерии на единица площ относително с е
увеличава, к р ъ в о т о к ъ т с е з а б а в я п о р а д и з а б а в е ­
ния в е н о з е н отток. Т е з и п р о м е н и водят до недос­
татъчно хранене на ендометриума и частични
н е к р о з и . Задълбочава с е и с х е м и я т а в п о в ъ р х н о с т ­
ните с л о е в е на м у к о з а т а . К о м п а к т н и я т слой се р а з ­
р у ш а в а и з а е д н о с п о - г о л я ма т а ч а с т от с п о н г и о з -
ния слой, кръв от р а з к ъ с а н и т е съдове, м н о г о лев­
к о ц и т и и с ъ д ъ р ж а н и е т о на ж л е з и т е с е изхвърля из­
вън м а т о ч н а т а кухина, к а т о п о д м и о м е т р и у м а оста­
ва тънкият б а з а л е н с л о й
3.3. К Л И Н И Ч Н А Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А НА
МЕНСТРУАЛНИЯ Ц И К Ъ Л
М е н с т р у а ц и я т а п р е д с т а в л я в а кръвенисто-слу-
з е с т о к р ъ в о т е ч е н и е от матката, с к о е т о ц и к л и ч н о
се изхвърля п о д г о т в е н и я т з а з а г н е з д в а н е на опло­
дената яйцеклетка и неизползван функционален
с л о й на е н д о м е т р и у м а . Н о р м а л н а т а м е н с т р у а ц и я
е е с т е с т в е н з а в ъ р ш е к на в с и ч к и п р о м е н и в о с т а
х и п о т а л а м у с - х и п о ф и з а - я и ч н и ц и - е н д о м е т р и у м , ко­
ито п р о т и ч а т ц и к л и ч н о в ж е н с к и я о р г а н и з ъ м По
т о з и начин м е н с т р у а л н о т о к р ъ в о т е ч е н и е с е явява
белег на а н а т о м и ч н о и ф у н к ц и о н а л н о з д р а в е п р и
ж е н а т а . О с н о в н и т е х а р а к т е р н и п р и з н а ц и на м е н с ­
труацията с а :
• И н т е р в а л . П о д м е н с т р у а л е н интервал с е
р а з б и р а б р о я т на дните от н а ч а л о т о на една менс­
труация д о първия ден на следващата. Н о р м а л н и я т
м е н с т р у а л е н цикъл (интервал) е 28 дни. За физи­
ологични с е считат границите 21-31 дни Величината
на м е н с т р у а л н и я интервал д о голяма с т е п е н з а в и ­
с и от п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на фоликуларната фаза,
тъй к а т о н о р м а л н а т а л у т е и н о в а фаза е к о н с т а н т н а
- 14 д н и .
• Р и т ъ м . М е н с т р у а ц и я т а е ритмична, к о г а т о
се явява през определен еднакъв интервал
К о л е б а н и я в т о з и интервал от 2-3 дни с а често яв­
ление и не п р е д п о л а г а т п а т о л о г и ч н о о т к л о н е н и е
При н я к о и ж е н и н а р у ш е н и я в ритъма на менстру­
алния цикъл могат да настъпят при смяна на
климата, при нервно-психично напрежение, п р и
с м я н а на р е ж и м а на хранене, д о к а т о при други ж е ­
ни д о р и и с е р и о з н и п р о м е н и в н а ч и н а на ж и в о т не
п о в л и я в а т п р а в и л н и я м е н с т р у а л е н ритъм.
• В р е м е т р а е н е . Нормалното менструално
в р е м е т р а е н е е 4-5 дни и с п и р а с п о н т а н н о . З а фи­
з и о л о г и ч н и с е с м я т а т г р а н и ц и т е на кървене от 3 д о
8 дни О б и к н о в е н о п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на кръво­
течение при една и съща ж е н а е постоянно
М е х а н и з м ъ т на с п и р а н е на м е н с т р у а л н о т о кръво­
течение е к а к т о след р а ж д а н е - о т в о р е н и т е кръ
в о н о с н и съдове с е п р и т и с к а т от му с ку л н и т е влак-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
30
на под действието на маточните к о н т р а к ц и и .
• К о л и ч е с т в о . При нормално протичаща мен­
струация же на та губи не повече от 50-100 ml кръв.
Преценката на това количество е доста трудна, тъй
като кръвта при менструация е п р и м е с е н а със с е к ­
рети от матката и влагалището. Загубата на желя­
зо при една нормална менструация не надхвърля
20 m g .
• К а ч е с т в о . Менструалната кръв има х а р а к ­
терен червенокафяв цвят, к аш ав а к о н с и с т е н ц и я и
трудно се съсирва, вероятно поради п р и м е с е н и т е
ферменти от м а т о ч н а т а лигавица, и н а к т и в и р а щ и
факторите на кръвосъсирване. Тъй к а т о е п р и м е ­
сена със секрети от ендометриалните и ц е р в и к а л -
ните жлези, менструалната кръв е лепкава, а м а с ­
тните ж л е з и на вулвата и п р и д а в а т х а р а к т е р н а
миризма.
3.4. ХИГИЕНА НА
МЕНСТРУАЛНИЯ Ц И К Ъ Л
През време на менструацията изтичащата кръв
увлича цервикалната с л у з е с т а з а п у ш а л к а и а л к а -
лизира влагалищното съдържимо. По т о з и н а ч и н
значително намаляват защитните с п о с о б н о с т и н а
половите органи с р е щ у евентуална инфекция.
Отделената менструалната кръв с примесите от
с е к р е т и и мъртва тъкан п р и т е л е с н а т е м п е р а т у р а е
идеална с р е д а з а р а з в и т и е на м и к р о о р г а н и з м и
Ето з а щ о д о к а т о т р а е менструацията, ж е н а т а тряб­
ва да полага о с о б е н и г р и ж и з а чистотата на цяло
т о тяло и н а й - в е ч е на в ъ н ш н и т е п о л о в и о р г а н и
Ваните и влагалищните п р о м и в к и са противо
п о к а з а н и . Д о с т а т ъ ч н о е и з м и в а н е с хладка вода и
с а п у н н а и - м а л к о д в а пъти д н е в н о . Т р я б в а да с е
и з б я г в а г о р е щ а т а вода, з а щ о т о резултатът е усил­
ване на кървенето. Ж е л а т е л н о е д а м с к и т е прев­
р ъ з к и да с а з а е д н о к р а т н а у п о т р е б а и да с е с м е н я т
често. У п о т р е б а т а на т а м п о н и е по-удобна, но ре­
зултатът е з а д ъ р ж а н е на отделяното м е н с т р у а л н о
с ъ д ъ р ж и м о и с ъ з д а в а н е на с р е д а з а инфекция. Ето
з а щ о е п р е п о р ъ ч и т е л н о п о л з в а н е т о на д а м с к и
превръзки.
К а т о с е и м а предвид, че м е н с т р у а ц и я т а с е от­
р а з я в а на целия о р г а н и з ъ м , д о б р е е п р е з т о з и пе­
риод да се избягват т е ж к и физически натовар­
вания, продължителни пътувания, к а к т о и д е й н о с т и ,
с в ъ р з а н и с в з е м а н е на о т г о в о р н и р е ш е н и я Д о к а т о
т р а е м е н с т р у а ц и я т а не е ж е л а т е л н о да с е извърш­
ват п о л о в и с н о ш е н и я . Те водят д о х и п е р е м и я з а
с и л в а н е на к р ъ в о т е ч е н и е т о и о п а с н о с т от в н а с я н е
на инфекция.

1 ОПЛОЖДАНЕ
2 РАЗВИТИЕ НА ПЛОДА
3 ИМПЛАНТАЦИЯ НА ЕМБРИОНА И РАЗВИТИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И
ОКОЛОПЛОДНИТЕ О Б В И В К И
3 1 ПЛАЦЕНТА
3.1.1 ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНА ЦИРКУЛАЦИЯ
3.1.2. УТЕРО-ПЛАЦЕНТАРНА ЦИРКУЛАЦИЯ
3 1 3 ПЛАЦЕНТАРНА БАРИЕРА
3.1.4 ПЛАЦЕНТАРНИ ХОРМОНИ
3.2. ПЪПНА ВРЪВ
3 3 ОКОЛОПЛОДНИ ОБВИВКИ
3 4 ОКОЛОПЛОДНА ТЕЧНОСТ
1. ОПЛОЖДАНЕ
За да възникне бременност, е необходимо
сливането на две узрели полови клетки;
ж е н с к а и мъжка.
Мъжките полови клетки са сперматозоидите.
Процесът на образуване на тези клетки се нарича
с п е р м а т о г е н е з а и се и з в ъ р ш в а в с е м е н н и ц и т е
(testis) на мъжа.
С п е р м а т о г е н е з а т а з а п о ч в а п р е з пубертета
под деиствието на фоликулостимулиращия хормон
(FSH), п р о и з в е ж д а н от х и п о ф и з а т а . С п е р м а -
генезата е непрекъснат процес и в семенните ка-
налчета се намират с п е р м а т о з о и д и с различна
зрелост. Узряването на мъжките полови клетки про­
дължава 72 дни, като през това време половата
клетка преминава през различни стадии - първич­
на полова клетка (сперматогонии), сперматоцити
и накрая зрели полови клетки (сперматозоиди). По
време на това развитие се преминава през едно
делене (meiosis), при което броят на хромозомите
се редуцира наполовина, така че зрелият сперма­
тозоид, за разлика от всички други зрели клетки в
организма, има 23 хромозоми. Зрелият спермато­
зоид се състои от глава, шиика и опашка.
Дължината му е около 0,06 mm. Скоростта на
движение на мъжката полова клетка е около 4 m m
в минута или 25-30 cm за един час.
В главичката се намира ядрото, в шипката -
повечето от п р о т о п л а з м а т а с центрозомата, а
опашката представлява нишковидно източена
протоплазма. Иначе казано, главичката на спер­
матозоида носи генетичния материал, необходим
за оплождането, шииката осигурява енергиините
запаси за поддържане на двигателната активност,
а чрез опашката се извършва придвижването във
влагалището, цервикалния канал, маточната кухи­
на и маточните тръби.
Скоростта на п р и д в и ж в а н е на с п е р м а т о з о ­
идите (р) в г е н и т а л н и я т р а к т не е п о с т о я н н а
величина Киселата реакция на влагалищното съ­
държимо нарушава тяхното праволинейно движе­
ФИЗИОЛОГИЯ НА
БРЕМЕННОСТТА
31 ние и колкото по-кисела е средата, толкова побър-
33
зо настъпва обездвижване на мъжката полова клет­
34 ка (на този принцип са създадени някои от химични­
35
35
те противозачатъчни средства за вагинално прило­
35 жение). Във влагалището при нормално pH сперма­
35
36
тозоидите остават живи и подвижни за 45-60 min В
36 цервикалния канал, където средата има алкален
36 характер, половите клетки могат да преживеят до 48
37
h, в маточната кухина - около 30 min, в маточните
тръби - до 50 h. Характерно е, че сперматозоидите се
привличат от наличието на алкална среда (хими-
отаксис към среди с алкална реакция) и само 4-5
min след половото сношение могат да се открият по­
лови клетки в цервикалния канал, а след около 10
min в cavum Douglasi.
Не трябва да се забравя, че времетраенето на
двигателната активност на сперматозоида не е иден­
тично с времетраенето на неговата оплодителна
способност. Смята се, че оплодителната способност
на мъжката полова клетка е с продължителност око­
ло 24-48 (средно 30) часа. Сперматозоидите са мно­
го чувствителни и към температурата на средата. При
висока температура те загиват В хладилник при око­
ло + 4° С мъжките полови клетки запазват оплоди­
телната си способност в продължение на 3-4 дни
Женските полови клетки са яйцеклетките. Това
е наи-голямата клетка в човешкото тяло. Неиният ди­
аметър е около 0,15-0,20 mm и може да бъде видяна с
обикновено увеличително стъкло. Процесът на об­
разуване на тези клетки се нарича овогенеза и се
извършва в яичниците (ovarium) на жената
Овогенезата започва през пубертета под деис­
твието на фоликулостимулиращия хормон (FSH), про­
извеждан от хипофизата. Подобно на мъжките поло
ви клетки, и женските полови клетки преминават
през няколко стадия на развитие: намножаване. на­
растване и зреене. Намножаването засяга първич­
ните женски полови клетки (овогонии), при което в
резултат на поредица от митотични деления броят
на тези клетки се увеличава. Следва стадият на
нарастване, които при овоцитите (второто ниво на
развитие на женската полова клетка) е особено сил­
но изразен, защото в този стадии те се запасяват с
резервен хранителен материал - жълтък, необходим
за изхранването на бъдещия зародиш. Накрая нас­
тъпва стадият на зреене, когато след меиотично де­
лене се получава зрялата хаплоидна (с намален на­
половина брои хромозоми) яйцеклетка.
За разлика от сперматогенезата, където в ре­
зултат на две последователни меиотични деления
се о б р а з у в а т ч е т и р и р а в н о с т о й н и х а п л о и д н и
сперматозоида, при овогенезата се получава само
една яйцеклетка. Останалите три клетки, които се
получават от деленето на овоцита, са съвсем мал-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
32
ки и се наричат полярни телца. Това става така, з а
да м о ж е м а к с и м а л н о к о л и ч е с т в о р е з е р в е н х р а н и ­
телен материал да бъде събран в една клетка, к о ­
ято ще м о ж е да и з х р а н и з а р о д и ш а .
При настъпване на пубертета броят на п р и -
м о р д и а л н и т е ф о л и к у л и в д в а т а я й ч н и к а е 400-
500.106, в п е р и о д а на п о л о в а т а з р е л о с т о с т а в а т
около 35-40.103 първични фоликули, а от тях с а м о
около 450-500 се р а з в и в а т до годни з а о п л о ж д а н е
яицеклетки. При в с е к и овариален цикъл з а п о ч в а т
да се р а з в и в а т н я к о л к о фоликула, но с а м о е д и н
стига до овулация, като претърпява съществени и з ­
менения в о с н о в н и т е си части - яйцеклетката, е п и ­
тела на фоликула и с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н н а т а
обвивка.
Зрялата яйцеклетка е изградена от н е ж н а ,
дребнозърнеста мрежа, в бримките на която се нат­
рупва хранително вещество Ядрото на клетката е
р а з п о л о ж е н о малко в с т р а н и и в него м о ж е да с е
види голямо ядърце. Р а з п о л о ж е н а т а в Граафовия
фоликул яйцеклетка е о б к р ъ ж е н а с ш и р о к пръ с т ен
радиално набраздена белезникава ципа (zona
pellucida). Към външната й пов ъ рх н ос т с е оформят
и няколко слоя от гранулозни клетки (corona
radiata).
Яйцеклетката м о ж е да бъде оплодена 12 до 24
h след руптурата на Граафовия фоликул (овула­
ция) и попадането й в к о р е м н а т а кухина, оттам - в
лумена на маточните тръби.
На м я с т о т о на я й ч н и к а , където с е е с п у к а л
Граафов фоликул и се е отделила зряла яйцеклетка,
се оформя c o r p u s haemorrhagicus, от к о й т о се р а з ­
вива т.нар. жълто тяло (corpus luteum). След ову-
лацията пукнатият фоликул се свива, като в н е г о
остават и з в е с т н о к о л и ч е с т в о к р ъ в и г р а н у л о з н и
клетки, к о и т о усилено се делят. Тези клетки ста­
ват основната маса на жълтото тяло, тъй като в про-
топлазмата им се натрупва л и п о т р о п е н фермент,
к о и т о п р и д а в а х а р а к т е р н и я ж ъ л т е н и к а в цвят н а
жълтото тяло. Х а р а к т е р н а е и б о г а т а т а в а с к у л а -
ризация, която обяснява силните кръвотечения п р и
нараняването на я й ч н и к а по време на овулацията.
Размерите на жълтото тяло с а от 1 до 3 cm, к а т о т о
м о ж е да заеме до 1 / 3 от големината на я й ч н и к а .
Обратното му р а з в и т и е з а п о ч в а към 2 3 " * ден о т
менструалния цикъл, като гранулозните к л ет к и гу­
бят пигментното си оцветяване, а к р ъ в о н о с н и т е съ­
дове атрофират (corpus albicans). А к о не настъпи
оплождане, обратното р а з в и т и е е пълно и на мяс­
тото на жълтото тяло върху повърхността на яйчни­
ка остава малък ц и к а т р и к с . А к о настъпи бре­
менност, жълтото тяло (corpus luteum gravidationis)
се р а з р а с т в а и п о д п о м а г а раз в ит иет о на б р е м е н ­
ността (секретира прогестерон), като обратното му
развитие з а п о ч в а към шестия л у н а р е н м е с е ц .
Жълто тяло с е о б р а з у в а при в с е к и м е н с т р у а л е н
цикъл, като а к о не настъпи бременност, то п р е м и ­
н а в а в о б р а т н о р а з в и т и е от 28 и я ден на ц и к ъ л а
(corpus luteum menstruationis).
Оплождането е п р о ц е с на с л ив ан е на м ъ ж к а ­
та и ж е н с к а т а полова клетка. Въз о с н о в а на опити­
те с ж и в о т н и и наблюденията при и з в ъ н м а т о ч н а
бременност се приема, че о п л о ж д а н е т о се извър­
шва в маточната тръба и то най-често в ампулар-
ната й част. Д о с т и г а н е т о на маточната тръба е р а з ­
лично з а с п е р м а т о з о и д и т е и яйцеклетките.
Мъжките полови клетки (сперматозоидите) се
д в и ж а т а к т и в н о в резултат на с п и р а л о в и д н о т о
д в и ж е н и е на о п а ш к и т е им, к а т о с е п р и д в и ж в а т с
г л а в и ч к и т е н а п р е д със с к о р о с т 2-3 m m / m i n . След
еякулацията с п е р м а т о з о и д и т е с е п р и д в и ж в а т към
г о р н и т е отдели на ж е н с к и т е вътрешни полови ор­
гани б л а г о д а р е н и е на д в и ж е н и е т о на с в о и т е опаш­
ки (пенетрация). А л к а л н о т о pH на с е м е н н а т а теч­
н о с т п р е д п а з в а с п е р м а т о з о и д и т е от к и с е л о т о вла­
галищно с ъ д ъ р ж и м о и з а п а з в а п о д в и ж н о с т т а им з а
о к о л о 60 min. Д о к а з а н о е, че о к о л о 3 m m след еяку­
лацията м ъ ж к и т е п о л о в и к л е т к и з а п о ч в а т да нав­
л и з а т в с е к р е т а на ц е р в и к а л н и я канал, д о к а т о се­
м е н н а т а п л а з м а о с т а в а във влагалището. К о н т р а к ­
циите на м а т к а т а у л е с н я в а т т я х н о т о п р и д в и ж в а н е
и след о к о л о 90-120 m m те м о г а т да бъдат о т к р и т и в
л у м е н а на а м п у л а р н а т а ч а с т на м а т о ч н и т е тръби,
където се с р е щ а т с яйцеклетката. Д о к а з а н о е. че
до а м п у л а р н а т а ч а с т д о с т и г а т о к о л о 50-100 с п е р ­
м а т о з о и д а от о б щ о 300-500.10 6 , к о и т о с е съдържат в
е я ку л а т а . П ъ р в и т е с п е р м а т о з о и д и , п о п а д н а л и в
тръбите, п о с т е п е н н о п р е к р а т я в а т с в о е т о п р а в о л и ­
н е й н о д в и ж е н и е . О п л о ж д а н е т о с е о с ъ щ е с т в я в а от
по-бавно придвижващите се мъжки полови клетки,
к о и т о к о л о н и з и р а т ц е р в и к а л н и я м у к у с и и с т ми ч -
ната ч а с т на м а т о ч н и т е тръби. В а ж н о е да с е з н а е ,
че д е п о н и р а н и т е п р и е я ку л а ц и я с п е р м а т о з о и д и не
с а г о д н и да о с ъ щ е с т в я т в е д н а г а о п л о ж д а н е . Те
т р я б в а да п р е с т о я т и з в е с т н о в р е м е в ж е н с к и я по­
лов апарат, като преминат през цервикалния
с е к р е т , п р е з к о е т о в р е м е п р е т ъ р п я в а т необходи­
ми з а о п л о ж д а н е т о п р о м е н и - п р о ц е с ъ т се о з н а ч а ­
ва като капацитация. П р и т о з и п р о ц е с с е у с и л в а
п о д в и ж н о с т т а на с п е р м а т о з о и д и т е , п р о м е н я т с е
н я к о и от п о в ъ р х н о с т н и т е и м х а р а к т е р и с т и к и (нап­
р и м е р е л е к т р и ч н и я т з а р я д ) , к о е т о води д о намале­
на с т а б и л н о с т на п л а з м е н а т а м е м б р а н а , улесня­
в а н е на р а з к ъ с в а н е т о и и с л и в а н е т о на с п е р м а т о ­
з о и д а с яйцеклетката. С м я т а се, че з а к а п а ц и т а ц и -
ята на с п е р м а т о з о и д и т е е н е о б х о д и м о определе­
но с ъ о т н о ш е н и е на х о р м о н и т е в о р г а н и з м а на ж е ­
ната и п о л о в и т е и о р г а н и ( м а т о ч н а кухина, маточ­
ни тръби).
В е ж е д н е в н а т а п р а к т и к а м ъ ж к и т е п о л о в и клет­
ки м о г а т да п р и д о б и я т с п о с о б н о с т т а да о п л о ж д а т
и б е з да с е п р е с т о я л и в ж е н с к и я р е п р о д у к т и в е н
тракт, след к а т о бъдат и н к у б и р а н и з а о п р е д е л е н о
време в специални хранителни среди. На т о з и
п р и н ц и п се и з в ъ р ш в а о б р а б о т в а н е т о им з а осъщес­
т в я в а н е на авто-, х е т е р о и н с е м и н а ц и я и IVF
Ж е н с к а т а п о л о в а к л е т к а няма с о б с т в е н апа­
рат з а п р и д в и ж в а н е . Тя п о п а д а в а б д о м и н а л н и я
остиум на маточната тръба благодарение на
фимбриите, к о и т о п о в р е м е н а овулация с а пото­
пени в с в о б о д н о п о д в и ж н а т а т е ч н о с т , н а м и р а щ а с е
в cavum Douglas!. Наблюденията при човека
п о к а з в а т , че о к о л о в р е м е т о п р е д и овулация абдо-
миналният к р а й на м а т о ч н а т а тръба с е п р и д в и ж в а
към я и ч н и ка , к а т о з а е д н о с т о в а с е наблюдава и
завъртане на я й ч н и к а о к о л о дългата му ос
О ч е в и д н о т о в а с т а в а б л а г о д а р е н и е на м а л к о т о
гладкомускулни влакна в съединителнотъканните
в р ъ з к и о к о л о я и ч н и к а . Д в и ж е н и е т о на фимбриите
и н а с о ч в а н е т о им към п о в ъ р х н о с т т а на я и ч н и к а с а
наблюдавани и директно при пелвиоскопия За
п р и б л и ж а в а н е т о на тръбата към я и ч н и к а най-голя-
 АКУШЕРСТВО
ма роля има fimbria ovarica (най-дьлгата от ресни­
те по края на маточната тръба), която вероятно чрез
к о н т р а х и р а н е притегля о т в о р а на тръбата към
яичника. Точният механизъм засега е неизяснен.
След попадане на яйцеклетката в маточната тръба
по-нататъшното й придвижване става благодаре­
ние на мускулните контракции на маточната тръба
и на синхронното трептене на ресничките на ту-
барния епител, създаващо поток на тубарното съ­
д ъ р ж и м о по п о с о к а към матката (въртенето на
яйцеклетката е обратно на часовниковата стрел­
ка). Транспортът на яйцеклетката се осъществява
с различна скорост в различните отдели на тръбата.
Ампуларната част се преминава за около 30 часа.
На прехода ампула - истмус яйцеклетката престо­
ява още около 30 часа, след което започва бързо
придвижване през истмичната част към маточната
кухина.
Самото оплождане се извършва само от един
сперматозоид. Останалите достигнали до яйцек­
летката сперматозоиди улесняват по ензимен път
проникването на този един, който успява да пре­
мине през corona radiata и zona pellucida и да с е
слее с яйцеклетката. След като оплождащият спер­
матозоид проникне през zona pellucida, тя става
непроницаема за други сперматозоиди
След като навлезе в протоплазмата на зряло­
то яйце, хаплоидното ядро (23 хромозоми) на спер­
матозоида се слива с хаплоидното ядро на яйцек­
летката (23 хромозоми). В резултат се образува
плодното яйце (spermovium), което отново е с 46
хромозоми. От този момент процесът на опложда­
нето е завършил и започва следващата фаза - раз­
витието на плода.
2. РАЗВИТИЕ НА П Л О Д А
Във вътреутробното развитие на човека се раз­
личават два последователни етапа: ембрионален и
фетален.
1. Ембрионален период. Започва от момента на
оплождане на яйцеклетката и завършва във вто­
рия лунарен месец на бременността. След оплож­
дане на яйцеклетката се образува зигота с дипло-
иден брой хромозоми. която за около 72 часа се
придвижва в лумена на маточната тръба (обратно
на ч а с о в н и к о в а т а с т р е л к а ) към к у х и н а т а н а
матката, като през това време в нея протича и про­
цес на делене Броят на клетките нараства в ге­
ометрична прогресия, но големината на зиготата
не се променя съществено, защото се намалява
размерът на бластомерите.
Придвижването до маточната кухина отнема
около 3-4 дни, където зиготата достига, вече съста­
вена от 24-32 клетки (стадии на морула). В маточна­
та кухина концептусът престоява още 1 - 2 дни, пре­
ди да започне процесът на имплантация в маточ­
ната стена. През това време деленето на бласто­
мерите продължава и броят им нараства. Така се
стига до следващия стадии - бластула В този ста­
дии се осъществява и имплантацията в маточната
стена и началото на развитие на плодните прида­
тъци - плацента, пъпна връв и околоплодни ципи
2 Фетален период. Започва от началото на тре­
33
тия лунарен месец (12 та г.с.) и завършва с ражда­
нето на плода.
Разгледано по месеци (28 дни = един лунарен
месец) на бременността вътреутробното развитие
на плода има следните характеристики;
1. Първи месец (4 та г.с.). Зародишът е дълъг от
7-8 mm и по външен вид не се отличава от живо­
тински зародиш. Към края на месеца плодното яй­
це е около 3-4 cm и е покрито с хориални въси
2. Втори месец (8 1 г.с.). Зародишът е дълъг от 3
до 3,5 cm и по формата и външния му вид може да
се разпознае, че е човешки. Към края на месеца
се оформят chorion laeve и chorion frondosum,
3. Трети месец (12а г.с.) Фетусът е дълъг 9 cm и
тежи около 20 д. Личат добре пръстите на ръцете и
краката. Оформена е и малка плацента.
4. Четвърти месец (16 а г.с.) Плодът е вече 16
c m и тежи 120 д. Кожата е тънка, няма подкожна
мазнина. Плодът з а п о ч в а да прави първите с и
движения Възможно е да се определи и полът спо­
ред външните гениталии на плода.
5. Пети месец (20 я г.с.). Плодът е дълъг 25 cm и
тежи около 300 д. Главата заема към 1/3 от цялата
дължина на плода, появяват се косми по главата и
лануго по тялото. Очаква се майката да започне да
усеща движенията на плода Може да се установи
с ъ р д е ч н а т а д е й н о с т на п л о д а на а к у ш е р с к а
слушалка.
6. Шести месец (24тй г.с.) Плодът е дълъг око­
ло 30 cm и тежи около 600 g Започва поява на под­
к о ж н а мастна тъкан. Главата все още е по-голяма
от тялото. Плодът е нежизнеспособен и ако се ро­
ди в този срок, може да извършва спонтанни диха­
телни движения, но с к о р о умира
7. Седми месец (28 а г.с ). Плодът е дълъг 35-37
cm, а теглото му е около 1000 д. Кожата е силно
набръчкана и видът е старчески. При наличие на
специални условия и постоянни грижи, ако плодът
се роди в този срок, е възможно да оцелее
8 Осми месец (32 ра г.с ). Плодът е дълъг 40-42
cm и тежи около 1500-1800 g Подкожната мастна
тъкан се увеличава, но кожата все още е сбръчкана
Възможността за оцеляване на плод, роден в този
с р о к и при наличие на специални условия и под­
готвени специалисти неонатолози, е много висока
9 Девети месец (Зб1 г.с ). Плодът е дълъг 45-47
cm, а теглото му е 2500-2600 д. Кожата е гладка и
опъната от добре изразената подкожна мазнина.
Плодът се адаптира добре към извънутробни усло­
вия на живот и не изисква специални грижи за оце­
ляването си.
10. Десети месец (40 а г.с.). Плодът е дълъг 48-52
cm и тежи между 3000 и 3500 д. Органите и системи­
те му са напълно зрели и готови за извънутробен
живот.
Теглото на плода при термин може да варира
в доста широки граници, като влияние оказват мно­
го фактори - ръст и физика на родителите, околни
условия, начин на ж и в о т на майката. Плодове с
тегло от 4000 до 5000 g се означават като едър плод,
а при тегло над 5000 g говорим за гигантски плод.
При тегло над 4000 g се използва общия термин
макрозомия на плода
Наи-точен метод за определяне на гестацион
ната възраст на плода е дължината, защото тя ва­
рира в наи-тесни граници Приблизителната дъл­
жина на плода може да се определи по правилото
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
34
на Haase - дължината на плода 6 сантиметри е рав­
на на гестационната Възраст В месеци, повдигната
на квадрат.
I лунарен месец I 2 = 1 cm; II лунарен месец 2
= 4 cm и т.н.
3. ИМПЛАНТАЦИЯ НА ЕМБРИОНА
И РАЗВИТИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И
ОКОЛОПЛОДНИТЕ ОБВИВКИ
Оплодената яйцеклетка се придвижва до ма­
точната кухина за около 4-5 дни. През това време
тя се храни от останалите по нея гранулозни клет­
ки и течностите в маточната тръба. Придвижването
към маточната кухина се дължи най-вече на рес-
ничестия (цилиарния) епител на маточната тръба и
в известна степен на перисталтиката на самата
маточна тръба. Достигането на ембриона до мат­
ката и началото на имплантацията стават 5-6 дни
след оплождането. Наи-общо пътят от оплождане­
то до имплантацията във време може да се предс­
тави по следния начин: (табл. 1.4)
Последна редовна 1-ви д 0 у и д е н
менструация (ПРМ) от цикъла
Овулация 14" ден след
ПРМ
Оплождане 14 и-15 и ден след
ПРМ
Транспорт на оплодената
яйцеклетка 15 и -19 и ден
Достигане до маточната
кухина (свободен ембрион) 1 -21 ви д е н
Имплантация 20 и-25 и ден
Очаквана следваща
менструация Липсва
Таблица 1.4.
От момента на имплантация лигавицата на мат­
ката претърпява значителни промени. Тя набъбва
още повече, а звездовидните ретикуларни клетки
в стромата стават кръгли или овални и заприлич­
ват на епителни. Така изменените клетки на стро­
мата се наричат децидуални клетки. Жлезите в ен-
дометриума се нагъват в лумена си и при разрез
имат звездовидна форма - жлези на Opitz. Така из­
менената лигавица се нарича decidua (отпадаща
лигавица), защото след раждането тя се изхвърля.
На дебелина децидуата достига до 1-1,5 cm и
в нея се различават^два слоя: повърхностен ком­
пактен слой (^r^turn compactum) и дълбок гъбест
слой (stratum spongiosum).
След като зародишът се имплантира, той е за­
о б и к о л е н о т в с я к ъ д е с децидуа. Т а з и ч а с т о т
децидуата, която се намира между зародиша и ма­
точната стена, се нарича decidua basalis, а тази
между зародиша и маточната кухина - d e c i d u a
capsularis. Цялата останала децидуа в кухината на
матката се нарича decidua parietalis или decidua
vera. С напредване на бременността най-голямо
развитие претърпява decidua basalis - на нейно мяс-
фиг.1.10. Схематично представяне на ембрио­
нална структура.
то се развива плацентата. С увеличаване разме­
рите на зародиша decidua capsularis изтънява и ид­
ва момент, в които тя идва в допир с decidua vera и
се сраства с нея. Това става към края на третия
лунарен месец. От този с р о к вече не съществува
свободна маточна кухина.
Слоевете на ембриона в ранните стадии на
развитие схематично се дават на (фиг. 1.10).
Хорионът е изграден от два слоя - външен ек-
тодермален слой (трофобласт) и вътрешен слой
(мезенхим). Трофобластът, които всъщност е сла­
бо диференциран синцитиум, бързо се развива в
два типа тъкан: синцитиотрофобласт (външен слой)
и цитотрофобласт (вътрешен слой). Отначало плод­
ното яйце е п о к р и т о отвсякъде с ресни (въси)
Постепенно на тази част от зародиша, която е обър­
ната към маточната кухина, хориалните въси за­
почват да атрофират и към края на третия месец
изчезват напълно. От този момент нататък тази част
от хориона се означава като chorion leave (гладък
хорион). На частта от зародиша, която е обърната
към маточната стена, хориалните въси се удължа­
ват и достигат до 2 cm дължина. Тази част от хори­
она се означава като chorion frondosum. Всяка рес­
на е д ъ р в о в и д н о р а з к л о н е н а и има с л е д н о т о
устройство: в основата лежат съединителна тъкан
и капиляри, образувани от първичния мезенхим
Въсите са обвити от трофобласт. Благодарение на
трофобласта, к о и т о п р о д у ц и р а п р о т е о л и т и ч н и
ензими, става възможна имплантацията на ембри­
она в маточната лигавица. При имплантацията се
разрушава не само подлежащата децидуа. но и на­
миращите се в нея маичини кръвоносни съдове
Кръвта от тези разядени съдове се излива между
ресните в т.нар интервилозни пространства По то­
зи начин всяка хориална въса е заобиколена от
маичина кръв. Оттук зародишът получава необхо­
димите за развитието си вещества и пак тук се от­
делят продуктите на феталната обмяна.
 АКУШЕРСТВО
В п ъ р в и ч н и я м е з е н х и м се р а з п о л а г а т д в е
о ф о р м е н и м е х у р ч е т а , з а г р а д е н и със с л о й о т
клетки. По-голямото мехурче е амниалното, от ко­
ето се развива ектодермата. По-малкото мехурче
е жьлтъчното - от него се развива ендодермата (в
по-кьсен стадии на развитие от ендодермата въз­
никва мезодермалният слой тъкани). С времето
клетките на амниалното мехурче в близост с жъл-
тъчното мехурче започват бързо да се делят, сте­
ната на амниалното мехурче надебелява и самото
амниално мехурче започва да обхваща жълтъчно-
то мехурче. Задебелената част на а м н и а л н о т о
мехурче, наи-близката до него част от жълтъчното
мехурче и разположеният между тях мезенхим об­
разуват зародишния щит (бъдещия плод). От обх­
ванатата част на жълтъчното мехурче се образува
първичната смилателна система. От нея се изда­
ва едно краче, което отива към хориона Това кра­
че се нарича алантоис. Заедно с алантоиса към
хориона се насочва и останалата част от жълтъч­
ното мехурче, която не е обхваната от амниалното
мехурче. Двете части на жълтъчното мехурче с а
свързани с жълтъчния канал. Алантоисьт, жьлтьч-
ният канал и мезенхимът около тях образуват пър­
воначалната пъпна връв, като от мезенхима се об­
разуват кръвоносните и съдове
3.1. ПЛАЦЕНТА
Плацентата се формира в края на третия лу-
нарен месец от ресните на chorion frondosum и от
decidua basalis. Наи-често мястото на образуване
на плацентата е по предната или задната маточна
стена и към фундуса на матката. Когато плацента­
та се развие в долния утеринен сегмент, говорим
за ниско прикрепена плацента - едно от усложнени­
ята на бременността. Ресните на chorion frondosum
не разтапят напълно decidua basalis. От нея оста­
ват части, които се запазват и стоят като верти­
кални прегради между въсите - това са плацентар-
ните септи (septa placentae). Те разделят плацен­
тата на 8-20 сегмента, наречени котиледони.
В края на бременността плацентата представ­
лява кръгло или овално образувание, подобно на
питка, по-дебело в средната си част Има размери
18/20 cm и дебелина около 3 cm Теглото и е между
400 и 600 g или около 1/6 от телесната маса на
нормално доносено новородено дете.
На плацентата се различават две повърхнос­
ти - placenta foetalis et placenta materna Откъм пло­
да плацентата е покрита с амнион, а материнска-
та повърхност е покрита с децидуа от спонгиозния
слой, където е станало отделянето на плацентата.
Като самостоятелен орган плацентата изпъл­
нява две о с н о в н и функции - метаболитна и
хормонопродуцираща Тя извършва преноса на
всички необходими продукти за развитието на пло­
да от и към маичиния организъм и синтезира или
метаболизира необходимите за поддържане на
бременността хормони и ензими. На практика тя
служи като бял дроб, гастроинтестинален тракт,
бъбрек и комплекс от жлези на плода
3.1.1. ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНА Ц И Р К У Л А Ц И Я
Краините разклонения на пъпните артерии до­
насят кръв от плода в хориалните въси, а оттук
краините разклонения на пъпната вена отвеждат
кръвта към плода. Напълно развитите хориални въ­
си достигат повърхност от 50 m2, а капилярната им
система има дължина около 50 km.
3.1.2. УТЕРО-ПЛАЦЕНТАРНА ЦИРКУЛАЦИЯ
Артериалните маточни съдове, които довеждат
маичина кръв до интервилозните пространства, и ве­
нозните маточни съдове, които отвеждат кръв, обра­
зуват маточно-плацентарното кръвообращение, в ко­
ето циркулира само маичина кръв. С нарастване сро­
ка на бременността съотношението венозни съдо­
ве/артериални съдове става приблизително 2;1, как­
то е и при останалите вътрешни органи. Характерно
е, че близо до интервилозното пространство майчи­
ните артериални съдове губят еластичния си ретику-
ларен слой и при отделянето на плацентата е улес­
нено тяхното разкъсване Кръвотечението при това
разкъсване се спира единствено от контрахиране-
то на маточната мускулатура.
Между фето-плацентарното и утеро-плацентар-
ното кръвообращение няма директна връзка. Обмя­
ната на вещества между плода и маичиния организъм
става чрез няколко основни процеса: проста дифузия.
улеснена дифузия. активен транспорт, пиноцитоза и
преминаване през клетъчни дефекти.
• П р о с т а д и ф у з и я . В по-голямата си част
веществата, необходими за поддържането на живо­
та на плода, преминават през плацентарната бари-
рера чрез проста дифузия. В тази група са кисло­
родът, въглеродният двуокис, водата, електролитите
и уреята. Кръвта на плода и на майката имат много
близки коефициенти на дифузионна способност, та­
ка че придвижването на тези вещества става изк­
лючително лесно и бързо и в двете посоки Например
около термина между майката и плода се разменят
около 4 I вода за час. факторите, които затрудняват
дифузията, са анатомична или патологична недоста­
тъчност на плацентата или забавен кръвоток
• Улеснена дифузия. Някои вещества, напри­
мер глюкозата, се пренасят по-бързо към плода бла­
годарение на химични процеси, които улесняват
транспорта през клетъчните мембрани Този тип тран­
спорт може да се възпрепятства от прекомерни кон
центрации на пренасяното вещество и не трябва да
се бърка с активния транспорт, които е възможен и
срещу химико-физическия градиент на пренос
• А к т и в е н транспорт. В този случаи се изис­
ква наличие на енергия, която да придвижи вещест­
вото срещу химико-физическия градиент на клетъч­
ната мембрана. Чрез активен транспорт се прена­
сят аминокиселините, водноразтворимите витамини,
калцият, желязото и йодът. Прехвърлянето на били-
рубин от плода към майката се извършва също по
такъв механизъм.
• Пиноцитоза и клетъчни дефекти. По този
начин преминават наи-високомолекулните съеди­
нения, които не могат да бъдат пренесени по друг
начин през плацентата.
3.1.3. ПЛАЦЕНТАРНА БАРИЕРА
Бариерната функция на плацентата се изпъл­
нява от двата слоя на трофобласта - синцитиотро-
фобласта и цитотрофобласта. След третия луна
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
36
рен месец цитотрофобластьт започва да губи сво­
ята цялост и към края на бременността единстве­
ното разделително звено между майчината кръв и
феталното кръвообращение остава синцитиумът.
На практика това е една трансфузионна мембрана,
която може напълно да блокира преминаването
единствено на високомолекулни съединения като
инсулина или ЧХГ. Ето защо терминът бариера не
е съвсем правилен. Смисълът, който трябва да се
влага, е по-скоро в аспект на увеличаване време­
то за преминаване на дадено вещество, защото на
практика всяка субстанция, която може да се аб­
сорбира в гастроинтестиналния тракт на майката
и да премине в нейната кръв, може да премине и
през плацентата. Просто за някои вещества вре­
мето на преминаване през плацентата е толкова
дълго, че те не могат да достигнат ефективни кон­
центрации в кръвообращението на плода.
3.1.4. ПЛАЦЕНТАРНИ ХОРМОНИ
Със започване на бременност в организма на
майката се наблюдава драстична промяна в нива­
та на различните хормони в сравнение с тези из­
вън бременност.
• Естрогени. Плацентата не може да произ­
вежда прекурсорите на естрогени, но синтезира
този тип хормони благодарение на снабдяването
от майчината и феталната кръв. Най-силният ест-
роген 17 ß - е с т р а д и о л се с и н т е з и р а от д е х и -
д р о е п и а н д р о с т е р о н а , получаван от м а й к а т а и
плода, и от тестостерона, произведен в яичниците
на майката. Този естроген, както и най-слабият
представител на тази група хормони естриолът по­
вишава нивата си о к о л о 1000 пъти до к р а я на
бременността. Естронът, които се синтезира от
маичин холестерол и майчин и фетален дехидро-
епиандростерон, повишава нивата си около 100
пъти. Естриолът, най-голямата фракция от групата
на естрогените по време на бременност, се синте­
зира с х идроепи а ндростерон. Последните д в а
представителя на групата на естрогените (естрон
и естриол) са жизнено важни за нормалното раз­
витие и растеж на плода.
• Прогестагени. 17 сх-хидроксипрогестеронът
спада до минимални стойности след първоначал­
но достигане на средни нива. За разлика от него
прогеетеронът, който се продуцира от плацентата,
увеличава нивата си в с е к и д н е в н о след з а б р е ­
меняване, като удвоява количеството си отпреди
бременността. Прогеетеронът е основният прекур-
сор за производство на глюкокортикоиди и мине-
ралкортикоиди за плода.
• Ч о ве шки х о р и о н г о н а д о т р о п и н (ЧХГ). То­
зи х о р м о н се п р о и з в е ж д а от с и н ц и т и о т р о ф о -
бласта. Концентрациите му в серума рязко се уве­
личават след забременяване и към 8-10ата геетаци-
онна седмица достигат пикови стойности от около
100 000 m U l / m l . Следва с т р ъ м н о с п а д а н е на
стойностите до 120ия ден, след което концентра­
цията се задържа в постоянни граници. ЧХГ се сек-
ретира директно в майчината кръв без да има до­
сег с феталната циркулация. ЧХГ е лутеотропен
хормон и стимулира синтеза на прогеетерон, 17 сх-
хидроксипрогестерон и естрогени. физиоло­
гичната му роля в късната фаза на бременността
не е ясна. В началото на бременността тои служи
за поддържане на corpus luteum, което само по се­
бе си губи з н а ч е н и е след втори-трети лунарен
месец, защото се заменя от плацентата. Пред­
полага се и имунологична роля на ЧХГ - предпаз­
ване от реакция тип чуждо тяло на маичиния орга­
низъм спрямо плацентата.
Тестовете, създадени за доказване на ЧХГ в
урината и серума на жената и по-точно на (i-субе-
диницата на този хормон, са едни от наи-точните
съвременнл ориентири за настъпила бременност
Трябва да се знае, че ЧХГ не е абсолютно специфичен
за бременност. Някои гастроинтестинални тумо­
ри и при двата пола секретират този хормон в мал­
ки количества и в този случаи ЧХГ може да служи за
ту морен маркер.
• ФСХ. Нивата на фоликулостимулиращия
хормон спадат бързо след началото на бременнос­
тта и не се възстановяват, докато не започне отно­
во процесът на овулация след раждането. Актив­
ността на предния дял на хипофизата, която отго­
варя за стимулацията на синтезата на ФСХ, наи-
вероятно се потиска от ЧХГ и пролактина.
3.2. П Ъ П Н А В Р Ъ В
Пъпна"'а връв е сивкава, мека, лесно подда­
ваща се на компресия структура, която свързва пло­
да и плацентата. Средната и дължина в края на
бременността е около 50 cm, а дебелината и е 2
cm. Ембрионално пъпната връв п р о и з х о ж д а от
алантоиса, жълтъчния канал и мезенхимната тъкан.
С развитиото на плода алантоисът и жълтъчният
канал облитерират и остават само кръвоносните
съдове (произлизат от мезенхима) - две артерии и
една вена Артериите но с ят кръв от плода към
плацентата, а вената - от плацентата към плода.
Самите кръвоносни съдове са облечени в пихти­
еста съединителна тъкан (Вартониева пихтия). Най-
отвън пъпната връв е обвита от амниона, които на
около един сантиметър от пъпа на плода прави пре­
ход към нормалната му кожа. Обикновено пъпната
връв се прикрепва централно към плацентата. По-
рядко може да е прикрепена към края или към са­
мия ръб на плацентата, а в още по-редки случаи
може да има прикрепване върху ципите извън пла-
центарната повърхност.
3.3. О К О Л О П Л О Д Н И О Б В И В К И
Хорионът е изграден от два слоя - външен ек-
тодермален слой (трофобласт) и вътрешен слой
(мезенхим). Трофобластът. който всъщност е сла­
бо диференциран синцитиум, бързо се развива в
два типа тъкан - с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т (външен
слой) и цитотрофобласт (вътрешен слой). Отначало
плодното яйце е покрито отвсякъде с ресни (въси)
Постепенно на тази част от зародиша, която е обър­
ната към маточната кухина, хориалните въси за­
почват да атрофират и към края на третия месец
изчезват напълно. От този момент нататък тази част
от хориона се означава като chorion leave (гладък
хорион). На тази част от зародиша, която е обърна­
та към маточната стена, хориалните въси се удъл­
жават и достигат до 2 c m дължина. Тази част от
хориона се означава като chorion frondosum Всяка
 АКУШЕРСТВО
ресна е дървовидно разклонена и има следното
устройство: в основата лежат съединителна тъ­
кан и капиляри, образувани от първичния мезен-
хим. Въсите с а обвити от трофобласт. Благо­
дарение на трофобласта, който продуцира про-
теолитични ензими, става възможна имплантаци-
ята на ембриона в маточната лигавица.
Амнионът се образува от ектодермата. Дъ­
ното на амниалното мехурче, което участва във
формирането на зародишния щит, е прекурсор на
кожата на плода и всички ектодермални образу­
вания (косми, нокти, лигавици), а останалата част
от амниалното мехурче оформя амниалната об­
вивка на плода - п о к р и в а цялата вътрешна по­
върхност на околоплодния мехур, феталната сте­
на на плацентата и пъпната връв Анатомично ам­
нионът представлява тънка, прозрачна и лишена
от кръвоносни съдове ципа
37
3.4. ОКОЛОПЛОДНА ТЕЧНОСТ
Амниалната празнина е изпълнена с течност,
наречена амниална течност. Предполага се, че про­
изходът и е секреция на амниона и съдов трансудат
Количеството на околоплодната течност към терми­
на е между 500 и 1500 ml. При стоиности под 500 ml
се говори за олигохидрамнион, а над 1500 ml з а
хидрамнион. Относителното и тегло е между 1002 и
1020. В околоплодната т е ч н о с т се о т кр ива т бел­
тъчини, соли, минерали, хормони, верникс, детрит
Тя играе изключително важна роля за плода - пред­
пазва го от директна травма, подпомага поддържа­
нето на температурата, позволява свобода на дви­
женията на плода, предпазва от възможността за
срастване между плодните обвивки и плода, служи
като резервоар за секреторните и екскреторните
нужди на плода.
 ФИЗИОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ
В ОРГАНИЗМА НА
БРЕМЕННАТА ЖЕНА
По време на б р е м е н н о с т т а в с и ч к и о р г а н и и
системи на ж е н а т а претърпяват в една или д р у г а
степен промяна. П р и ч и н а т а е, че о р г а н и з м ъ т н а
бременната трябва да з а д о в о л и не с а м о с в о и т е
нужди, но и тези на р а з в и в а щ и я се плод. О с в е н
това трябва да бъдат о б е з в р е д е н и и и з х в ъ р л е н и
продуктите от феталната о б м я н а .
• Скелет. Налице е п о в и ш е н а в а с к у л а р и з а -
ция на костния мозък. Често м о ж е да с е у с т а н о в и
изразена декалцификация, което предразполага
към фрактури на дългите кости. О б и к н о в е н о в к р а я
на бременността увеличеният к о р е м с т а в а п р и ч и ­
на за и з м е с т в а н е на центъра на т е ж е с т т а на ж е н а ­
та и за з а п а з в а н е на р а в н о в е с и е т о при и з п р а в е н
с т о е ж и ходене се про м ен я п о л о ж е н и е т о на тяло­
то - главата и горната п о л о в и н а на тялото с е дър­
ж а т по-изправени, изтеглени н а з а д (горда поход­
ка на бременната).
• К о ж а . При над 90% от б рем ен н ит е м о ж е д а
се установи х и п е р п и г м е н т а ц и я в р а з л и ч н а с т е п е н .
Характерните места по тялото, където с е н а т р у п в а
п и г м е н т с а linea alba, о б л а с т т а на г е н и т а л и и т е ,
перинеума, ареолите и а к с и л а р н а т а област. По ли­
цето могат да се появят по-светли или п о - т ъ м н и
петна, н а р е ч е н и м а т о ч н и петна ( c h l o a s m a u t e ­
rinum). Хиперпигментацията и з ч е з в а след р а ж д а ­
нето. С нарастването на к о р е м а еластичните влак­
на и слоевете на д е р м а т а не и з д ъ р ж а т на наляга­
нето и се разединяват. Появяват се с и н к а в о ч е р -
вени ивици, п о з н а т и к а т о стрии. Те с е с р е щ а т пре­
димно у п р е д с т а в и т е л к и от бялата раса. С п о р е д
последните изследвания р а з к ъ с в а н е т о на к о л а г е н ­
ните влакна не се получава п о р а д и разтягане, а
поради влияние на е с т р о г е н и т е и к о р т и к о с -
тероидите. В ъ з м о ж н о е да и м а и генетично пред­
р а з п о л о ж е н и е , з а щ о т о при ч а с т от ж е н и т е с т р и и
не се развиват. След р а ж д а н е стриите избледня­
ват и стават б е л е з н и к а в о с е д е ф е н и тънки и в и ц и ,
к о и т о о с т а в а т з а в и н а г и . В с е о щ е не с а о т к р и т и
средства, с к о и т о да се пред от в рат и появата н а
стрии или пък к о и т о да пом аг ат з а п р е м а х в а н е т о
им, след като се появят.
• Телесна м а с а на б р е м е н н а т а ж е н а . П о
време на цялата б р е м е н н о с т т е л е с н а т а м а с а н а
бременната ж е н а се увеличава, к а т о т о з и п р о ц е с
е н а и - з а б е л е ж и м в п о с л е д н и т е 3-4 м е с е ц а . П р и
нормално п р о т е к л а б р е м е н н о с т м о ж е да с е о ч а к ­
ва наддаване на бр еме н н ат а ж е н а с о к о л о 10 kg.
Разбира се, т а з и цифра не е е д н о з н а ч н а з а в с я к а
ж е н а и з а в и с и от редица фактори - големина н а
плода, к о л и ч е с т в о о к о л о п л о д н а течност, увеличе­
ние на п о д к о ж н а т а м а с т н а т ъ к а н , р а з в и т и е н а
гърдите, з а д р ъ ж к а на вода и соли. ,При н е п р а в и ­
лен хранителен р е ж и м и л и п с а на двигателна а к ­
т и в н о с т е в ъ з м о ж н о т е л е с н а т а м а с а на б р е м е н н а ­
та да с е увеличи м н о г о . П о д о б н о с ъ с т о я н и е т р я б в а
да се избягва, з а щ о т о води с л е д с е б е с и р е д и ц а
в ъ з м о ж н и у с л о ж н е н и я - р а з в и т и е на х и п е р т о н и ч ­
но състояние, п р о м е н и във в о д н о - с о л е в и я б а л а н с ,
з а т р у д н е н и я п о в р е м е н а с а м о т о р а ж д а н е . Ето за­
що е в а ж н о б р е м е н н а т а д а с е следи в н и м а т е л н о
по о т н о ш е н и е на т е л е с н а т а м а с а , да и с е о б я с н я ­
ва д о к о л к о е н о р м а л н о д а наддаде на тегло и к а к е
в ъ з м о ж н о да и з б е г н е и з л и ш н о т о н а д е б е л я в а н е
• Д и х а т е л н а с и с т е м а . Л и г а в и ц а т а на диха­
телната с и с т е м а п р е т ъ р п я в а у м е р е н а хипертрофия
Като резултат бременната ж е н а има чувството за
з а п у ш в а н е на носа. Гласът с т а в а п о - н и с ъ к О п а с ­
н о с т т а от б е л о д р о б н и з а б о л я в а н и я с е у в е л и ч а в а
п о р а д и з а т р у д н е н о к р ъ в о о б р а щ е н и е в малкия кръг
Н е о б х о д и м о е в м а к с и м а л н а с т е п е н д а с е избяг­
ват к о н т а к т и с болни от п р о с т у д н и з а б о л я в а н и я и
да се с п а з в а строга хигиена, з а да се избегне
заразяване.
• Сърдечносъдова с и с т е м а и кръв. Количест­
в о т о на к р ъ в т а и н е й н и я т м о р ф о л о г и ч е н и б и о х и ­
мичен състав с е променят в голяма степен. Към
к р а я н а б р е м е н н о с т т а к о л и ч е с т в о т о на к р ъ в т а е
о к о л о 21% повече, б р о я т на ч е р в е н и т е к р ъ в н и клет­
ки е увеличен, а стойностите на хемоглобина
спадат. Повишават се белите кръвни клетки и
фибриногенът, п о в и ш е н а е и с ъ с и р в а е мо с т т а на
кръвта. Т е з и п р о м е н и с а н а с о ч е н и към н а р а с т в а н е
на в ъ з м о ж н о с т и т е на о р г а н и з м а на б р е м е н н а т а ж е ­
на да п о н е с е у м е р е н а к р ъ в о з а г у б а б е з с е р и о з н и
проблеми. Поради увеличението на обема кръв.
р а з ш и р е н и е т о на съдовата м р е ж а на матката и въз­
н и к в а н е т о на п л а ц е н т а р н о к р ъ в о о б р а щ е н и е сър­
д е ч н а т а д е й н о с т с е з а т р у д н я в а т и м о ж е да с е д о с ­
тигне до л е к а х и п е р т р о ф и я н а с ъ р д е ч н и я м у с к у л .
И з к а ч в а н е т о на д ъ н о т о на м а т к а т а и н а т и с к ъ т вър­
ху диафрагмата също з а т р у д н я в а с ъ р д е ч н а т а
дейност. Появява се р а з ш и р я в а н е на венозните
съдове в д о л н а т а ч а с т н а тялото, п о р а д и н а т и с к а ,
к о и т о о к а з в а плодът.В гръдните ж л е з и и о с о б е н о в
м а т к а т а с е о б р а з у в а т н о в и съдове. К р ъ в н о т о на­
лягане п р и б р е м е н н а т а ж е н а с ъ щ о е л е к о увели­
чено, н о не т р я б в а д а н а д х в ъ р л я н о р м а л н и т е
с т о и н о с т и с п о в е ч е от 10-15 m m H g .
• Х р а н о с м и л а т е л н а с и с т е м а . В н а ч а л о т о на
бременността се появяват някои характерни
отклонения, к о и т о п о п р а в и л о би т р я б в а л о да из­
ч е з н а т към 2-3-ия месец. Явява с е ж е л а н и е з а упот­
реба на п и к а н т н и х р а н и . П р о м е н я с е н о р м а л н и я т
вкус. В голям п р о ц е н т о т б р е м е н н и т е се п о я в я в а
повръщане, п р и д р у ж е н о от по-усилено слюно-
отделяне. Т е з и явления п р и н о р м а л н о р а з в и т и е на
б р е м е н н о с т т а п о с т е п е н н о о т з в у ч а в а т , б е з да с е
 АКУШЕРСТВО
налага лечение. Но при жени с по-лабилна нервна
система или по-слаб организъм могат да се задъл­
бочат и сериозно да застрашат не само бремен­
ността, но и живота на майката. Черният дроб е
избутан нагоре от уголемената матка, което води
до застой в жлъчните пътища и възможност за об­
разуване на жлъчни камъни. Червата са атонични
поради увеличения натиск и малкото пространство,
което се изразява в по-често възникване на запек.
Поради извличане на калции от организма на бре­
менната зъбите стават чупливи и по-предразполо-
жени към развитие на кариеси.
• Отделителна система. С напредване на
бременността се увеличава и функцията на бъбре­
ц и т е . Т о в а би м о г л о д а д о в е д е д о п о я в а на
албуминурия, но при здрава жена тя не трябва да
надхвърля 1 %о по Есбах (1 g албумин на 1000 ml
урина). С увеличението на маточното тяло се из­
меня формата на пикочния мехур, уретерите пре­
търпяват относителна дилатация и може да се ус­
танови застой на урината. По-силно е притиска­
нето на десния уретер и дясното бъбречно легенче,
к о е т о се дължи на д е с н о с т р а н н а т а ротация на
матката. Уринарният застои е и една от основните
причини за т.нар. асимптоматична бактериурия при
бременните.
• Ендокринна система. Още от началото на
бременността ендокринната система е подложе­
на на промени, които се задълбочават с напред­
ване на срока на бременността. След забременя­
ване жълтото тяло (corpus luteum) продължава сво­
ето развитие, достига големина 25-30 mm и играе
роля на жлеза с вътрешна секреция до края на IV
лунарен месец. Corpus luteum отделя големи коли­
чества прогестерон. С к о р о след оплождането и
нидацията на яйцеклетката в маточната лигавица
се оформят и хориалните въси. Те също са източ­
ник на прогестерон. Плацентата е още един орган
с доста силно е н д о к р и н н о деиствие. Основните
хормони, които се произвеждат в плацентата, са
човешки хорионгонадотропин, естрогени, прогес­
терон и човешки плацентарен лактоген. Всички те­
зи промени в организма на бременната жена оказ­
ват влияние върху функцията на другите жлези с
вътрешна секреция. Щитовидната жлеза се уве­
личава по обем и се засилва отделянето на тире-
отропни хормони. На това се отдава повишената
възбудимост и по-честата поява на безсъние при
бременните жени, както и засилената основна об­
мяна на веществата. О б р а т н о на щитовидната
жлеза, надбъбречните жлези са с намалена
функция. Като резултат се появяват промените в
пигментацията на к о ж а т а и лигавиците при бре­
менната жена, чувство на слабост и хипотония.
Растежът на примордиални фоликули и развити­
ето им в Граафови фоликули в яичниците на бре­
менната жена са спрели. Сериозно се променя и
функцията на предната част на хипофизата, където
се произвеждат фоликулостимулиращ хормон и лу-
теинизиращ хормон.
• Полови органи. Външните и вътрешните по­
лови органи на бременната жена са подложени на
сериозни промени по време на бременността. Това
е свързано с подготовката им да изиграят роля на
място за развитие на плода и път, по които плодът
да напусне организма на майката в края на своето
вътреутробно развитие. Наи-големи са промените
в матката. Дебелината на матката при полово зря­
ла жена е около 8 mm, а по време на бременност
достига около 35 mm. Дължината на мускулните
влакна, изграждащи тялото на матката, достига от
50 |.i до около 600 |i. Теглото на матката без плодно­
то яйце се увеличава почти 20 пъти и достига до
800-1000 g. С напредване на бременността шипка­
та на матката става все по-сочна. От III лунарен
месец isthmus uteri започва да изчезва и към сре­
дата на бременността вече е част от маточната
кухина. Важно е да се знае обаче, че мускулатура­
та на истмуса е твърде слаба и не взема участие в
п р о ц е с а на п р и д в и ж в а н е на плода в родовите
пътища. Освен това истмусът е частта от маточно­
то тяло, която към края на бременността е с наи-
изтъняла стена и при прекомерно разтягане може
да се разкъса и да се стигне до едно от наи-тежки-
те акушерски усложнения - ruptura uteri Поддър­
жащият апарат на матката също търпи известни
промени Кръглите връзки (ligg rotundi) хипертро-
фират и отчасти се удължават. С растежа на мат­
ката двата листа, които покриват широките връзки
(ligg. lata uteri), се раздалечават и като резултат се
увеличава страничната повърхност на маточното
тяло, непокрита от перитонеум. Маточните тръби
лежат почти перпендикулярно от двете страни на
матката, като по цялото им протежение може да се
установи повишена васкуларизация Яичниците са
уголемени двустранно, като по-голям е този, в кои­
то се развива corpus luteum graviditatis. Външните
полови органи също са подложени на промени с
развитието на бременността. Вагиналните стени
стават по-меки и разтегливи. като отпускането и
повишената разтегливост са много по-изразени в
горната трета на влагалището. Поради повишена­
та секреция на ендоцервикалните жлези може да
се установи по-обилен влагалищен флуор Пови­
шава се киселинността на влагалищното съдър­
жимо, което е от съществено значение за възпре­
пятстване на възходящи инфекции Тъканите на
вулвата също с а с п о в и ш е н а податливост към
разтягане, леко оточни и с усилена пигментация.
J Хигиена на бременността
Още от момента, в които се установи наличие
на бременност, жената трябва да спазва опреде­
лен режим, съобразен със състоянието на неиния
организъм, така че бременността да протече въз­
можно наи-леко и да се осигури в максимална сте­
пен нормално физиологично раждане и протичане
на послеродовия период.
О б и к н о в е н о , к о г а т о б р е м е н н о с т т а протича
нормално и няма съпътстващи заболявания, режи­
мът на живот не се нуждае от особени промени
Това се отнася и за начина на хранене, ако преди
забременяването жената си е създала правилен
режим, които да и осигури необходимата енергия.
Ако двигателната активност преди забременява­
не не е била много голяма, по време на бремен­
ността промени не се налагат. Разбира се, не тряб­
ва да се извършват тежки усилия, водещи до сери­
озна физическа умора, защото хипоксичното със­
тояние на организма на майката при умора може
да влоши състоянието на плода. Препоръчват се
продължителни сутрешни и следобедни разходки
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
40
с по-чести почивки. Като правило степента на до­
пустимото натоварване е строго индивидуална и е
в много голяма зависимост от начина на живот пре­
ди забременяването. Времето, което една бремен­
на жена може да прекара в отпуск поради бремен­
ност, се о п р е д е л я о т з а к о н о д а т е л с т в о т о н а
страната. Работоспособността на бременната же­
на като цяло е запазена и не се изисква специал­
но трудоустрояване, стига, разбира се, тя да не уп­
ражнява професии, свързани с тежък физически
труд и работа с физични и химични отрови. Работа
при високи и ниски температури, както и работа
среда с вибрации, също не трябва да се извършва
от бременни жени. В работно време се препоръч­
ва бременната жена по-често да почива. Обикно­
вено решението за трудовия режим на бременна­
та би трябвало да се взима от самата жена. след
задълбочена консултация с акушера, които прос­
ледява бременността.
Не трябва да се забравя и за облеклото на
бременната жена. Основно изискване е да не се
носят дрехи, които о к а з в а т натиск в коремната
област. Също така поради застоините промени в
долните краиници пристягане в тази област може
да улесни появата на отоци и разширени вени
Освен това облеклото трябва да осигурява под­
държане на оптимална телесна температура спо­
ред околните условия. Обувките с висок ток не са
подходящи за бременна жена, тъй като бременнос­
тта (особено в късните месеци) предизвиква леки
нарушения в равновесието и съответно нараства
опасността от падане и нараняване.
 4 ДИАГНОСТИКА НА
1 ДИАГНОСТИКА НА РАННА БРЕМЕННОСТ
1 1 ОБЩО ИЗСЛЕДВАНЕ
1 2 АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
1.3 УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
2 ДИАГНОСТИКА НА НАПРЕДНАЛА БРЕМЕННОСТ
2 1 ОБЩО ИЗСЛЕДВАНЕ
2.2 АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
2 3 УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
2 4 ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ НА УЛТРАЗВУКОВОТО
ИЗСЛЕДВАНЕ
2 5 ОПАСНОСТИ ОТ УЛТРАЗВУКОВОТО ИЗСЛЕДВАНЕ
2 6 ДОПЛЕРОВА ТЕХНИКА
Когато пристъпваме към установяването на
бременност, винаги трябва да следваме опреде­
лен план. В повечето случаи стандартният подход
предпазва от груби грешки и пропуски, които на
по-късен етап могат да доведат до сериозни ус­
ложнения в практиката. Не трябва да се забравя,
че освен доказване на самата бременност би тряб­
вало да определим и още няколко факта, които ще
са необходими за изграждане на по-нататъшното
ни поведение при проследяване развитието на
бременността:
/. Какъв е срокът на аменореята - първи ден на
последната редовна менструация.
2. Положителна проба за бременност.
3. Къде е разположена бременността - дали ста­
ва дума за вътрематочна или извънматочна бре­
менност.
4 За едноплодна или многоплодна бременност
се касае.
5 В какъв срок от развитието си е бремен­
ността, която сме установили, и кога би трябвало
да се очаква раждане (какъв е терминът на ражда­
не).
6 Нормално ли се е развивала бременността и
какво е състоянието на плода.
7. Какво е разположението на плода в матката
при по-напреднала бременност и как може това да
се отрази на раждането и на послеродовия период.
8. Какво е разположението на плацентата, осо­
бено при бременност, близка до термин.
9. Какво е състоянието на мекия родов канал и
костния таз на родилката.
Всяко от тези сведения е абсолютно необхо­
димо, за да може да се създаде една пълна карти­
на на бременността и възможност за изработване
и възприемане на определена и подходяща за кон­
кретния случаи линия на поведение.
1. ДИАГНОСТИКА НА РАННА
БРЕМЕННОСТ
Началото на всяка диагностична процедура в
БРЕМЕННОСТТА
41 лекарската професия се поставя с изчерпателно
41
41 събиране на данни от пациента (в случая пациент­
42 ката), познато като анамнестични данни.
42
42 При снемането на данните се интересуваме
42 за първия ден на последната редовна менстру­
44
ация, имало ли е кръвотечения след последната
44 нормална менструация, има ли субективни оплак­
44
44
вания - напрежение в гърдите, гадене, сутрешно
повръщане, слюнотечение, промяна в апетита, сму­
щения в дефекацията, лесна уморяемост, безсъние,
капризност, лесна раздразнителност След като
бременната бъде разпитана обстойно и цялата по­
лучена информация бъде стриктно записана в оп­
ределените за целта документи (в нашата практи­
ка се използва болничен лист: История на бремен­
ността и раждането), преминаваме към обектив­
ното изследване на пациентката.
Прегледът за обективното състояние включ­
ва следните елементи:
1.1. О Б Щ О И З С Л Е Д В А Н Е
Прави се оглед на бременната, като се обръ­
ща внимание на общия вид, ръст, охраненост,
телосложение, походка. Очакваната находка, ко­
ято е специфична за наличие на бременност, е
с ле д на т а :
^ кожа - при бременност се засилва пигмента­
цията по лицето, около зърната, по срединната fin
ния на стомаха, около ануса и по външните полови
органи:
^ млечни жлези - те са увеличени по обем, през
кожата прозират множество венозни съдове (мре­
ж а на Халер). След 16а7а седмица се появява сек­
реция от зърната - коластра.
1.2. А К У Ш Е Р О - Г И Н Е К О Л О Г И Ч Н О
ИЗСЛЕДВАНЕ
При акушеро-гинекологичното изследване мо­
жем да установим редица характерни за бремен­
ност признаци. Самият преглед следва такъв ред
Оглед. При бременност е характерно наличи­
ето на ливидност (набъбване и зачервяване) на
вулвата и интроитуса. При оглед със спекулум се
наблюдава ливидност на влагалищните стени и ва­
гиналната част на маточната шиика
Палпаиия. Трябва да се извършва внимателно
за да не причинява болка и неприятни усещания
При наличие на бременност се установяват след­
ните палпаторни изменения:
^ размекване на маточната шиика - този приз­
нак невинаги е налице;
s промени в тялото на матката - нараства в
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
42
предно-задния си диаметър, губи твърдостта си и
става мековата. Размекването е най-изразено в
истмичната част - вагиналните пръсти могат да се
допрат до абдоминалните, така че тялото на мат­
ката да изглежда отделено от шииката (симптом
на Хегар). На мястото, където се е прикрепило плод­
ното яйце, може да се опипа подутина (симптом на
Пискачек) до 8-12ата г.с. Антефлексията на матката
се засилва и шииката отива назад (симптом на
Хектор).
Един от методите, които могат с голяма сигур­
ност да потвърдят или отхвърлят наличието на
бременност, е провеждане на лабораторен тест.
Самият тест е създаден на основата на имуноло­
гични механизми и доказва наличие на човешки
хорионгонадотропин (ЧХГ) в урината и серума на
жената. Чувствителността на теста може да се фик­
сира в определени граници,като това е възможно
благодарение на бета - ЧХГ тестовете. Те са из­
работени с приложение на моноклонални антите­
ла срещу ß-субединици на ЧХГ. Като положителен
резултат от извършване на теста и съответно дан­
ни за наличие на бременност се приема открива­
нето на повишен ЧХГ в урината и серума на паци­
ентката - нивото му се удвоява на всеки 2,5 дни
през първите 7 седмици. След това се стабилизи­
ра и постепенно спада след 12ата г.с.
Друг не толкова точен метод, които обаче съ­
що не бива да се пренебрегва, е проследяването
на базалната температура. Ако е измервана ре­
довно, тя може да е ранен сигнал за наличие на
бременност. Не се ли появи очакваната менстру­
ация и ако хипертермичната фаза трае повече от
16 дни, с голяма вероятност може да се приеме
наличие на бременност. Повишението на базал­
ната температура е през първите три месеца, след
което постепенно спада.
1.3. УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
Един от наи-сигурните и сравнително лесни
за приложение методи за установяване на бремен­
ност в най-ранни срокове в съвременното акушер­
ство е ултразвуковата диагностика (УЗД). Още в 5-
6ата г.с. може да се види околоплодният сак като
малък белезникав пръстен, прилепен към стената
на матката, както и наличието на corpus luteum.
След 8ата г.с. става възможно да се регистрира и
сърдечна дейност на ембриона.
2. ДИАГНОСТИКА НА
НАПРЕДНАЛА БРЕМЕННОСТ
С термина бременност Във втората половина
или напреднала бременност се означава бременнос­
тта между V и X лунарен месец или по-точно от 18
до 40 г.с. Диагностиката на бременността в този
период е по-лесна и по-точна, отколкото в първата
и половина. Както при начална, така и при напред­
нала бременност се следва един и същ ред на съ­
биране на данни от пациентката:
• А н а м н е з з . Снемането на анамнестичните
данни се провежда в спокойна обстановка, като
се обръща внимание на следните факти:
У липса на менструация - първи ден на послед­
ната редовна менструация, имало ли е кървене в
последващия период и ако е имало, какви мерки
са взети;
•/ напрежение в гърдите - има ли напрежение
в гърдите, установила ли е бременната нараства­
не на гърдите си и отделяне на коластра:
У движения на плода - кога за пръв път бремен­
ната е усетила движения на плода, какъв е техният
характер и честота;
^ смущения в апетита - има ли бременната
п р о б л е м и с х р а н е н е т о и от к а к ъ в х а р а к т е р
Налагало ли се е да търси л е к а р с к а помощ във
връзка с подобен род проблеми.
Интерес за акушерката и за бременната във
втората половина на бременността представляват
данните от снемането на обективния статус, които
включва следните елементи:
2.1. О Б Щ О ИЗСЛЕДВАНЕ
Прави се оглед на бременната, като се обръ­
ща внимание на общия вид, ръст. охраненост
телосложение, походка. Очакваната находка, ко­
ято е специфична з а наличие на бременност е
с ле д на т а :
У кожа - при бременност се засилва пигмен­
тацията по лицето, около зърната, по срединната
линия на стомаха, около ануса и по външните по­
лови органи;
У млечни жлези - те са увеличени по обем,
през кожата прозират множество венозни съдове
(мрежа на Халер). След 16''та г.с. се появява секре­
ция от гръдните зърна (коластра).
2.2. АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНО
ИЗСЛЕДВАНЕ
Огледът, перкусията и палпацията не се раз­
личават съществено от тези при ранна бременност,
само с тази разлика, че се обръща по-голямо вни­
мание на корема. При акушеро-гинекологичното из­
следване можем да установим редица характер­
ни за бременност признаци. Самият преглед след­
ва такъв ред:
Оглед. При бременност е характерно наличи­
ето на ливидност (набъбване и зачервяване) на
вулвата и интроитуса. При оглед със спекулум се
наблюдава ливидност на влагалищните стени и ва­
гиналната част на маточната шийка.
Палпаиия. Трябва да се извършва внимателно
за да не причинява болка и неприятни усещания
При наличие на напреднала бременност с палпа­
цията се цели определяне на положението и пред-
лежанието на плода. Това се постига с прилагане
на прииомите на Leopold. За прилагането им е не­
обходимо бременността да е навлязла в третия
триместър. Всеки от четирите прииома дава опре­
делена информация за плода и матката на бремен­
ната жена:
• / прииом на Leopold - изследващият присяда
от дясната страна до бременната с лице към нея
Двете длани с улнарната страна на малките пръс­
ти се поставят на дъното на матката успоредно под
ребрената дъга. С този прииом се определя висо­
чината на fundus uteri, като може да се направи
 АКУШЕРСТВО
заключение за с р о к а на бременността: в края на
m l. IV височината на fundus uteri е на два напреч­
ни пръста над симфизата, m.l. V - по средата между
симфизата и пъпа, m.l. VI - на нивото на пъпа, m.l. VII
- на 2-3 напречни пръста над пъпа, m.l. VIII - по сре­
дата между пъпа и processus xiphoideus, m l. IX - на
нивото на ребрената дъга и в края на m.l. X - на
нивото, на което fundus uteri се намира в края на
осми лунарен месец. Определя се и коя част от
плода е разположена към маточното дъно (глава
или седалище), като по този начин се определя
положението на плода (неправилни положения,
многоплодна бременност). При палпацията се об­
ръща внимание на формата и конфигурацията на
маточното тяло (двурога матка), наличие на тумо­
ри или притискане от съседни органи.
• II прииом на Leopold - положението на изс­
ледващия е същото. Двете длани се спускат по стра­
ничните стени на корема, като с едната ръка се
фиксира матката, а с другата се определя подле­
жащата част на плода - гръб, дребни части, глава.
Ако се установи наличие на глава или седалище,
трябва да се мисли за к о с о или напречно положе­
ние на плода. Чрез втория прииом на Leopold се
уточняват позицията и видът на позицията на пло­
да - първа (преден и заден вид) и втора (преден и
заден вид), статусът на плода (надлъжен, кос нап­
речен) и дали плодът е ж и в - чрез палпиране на
детски движения. Определя се приблизително ко­
личеството на околоплодната течност Търсят се
промени в страничните стени на матката
• III прийом на Leopold - положението на изс­
ледващия е същото. Вътрешната ръка (ръката към
страната на бременната) се поставя в долната част
на корема, така че да обхване с палец и показа­
лец предлежащата част. С този прииом на Leopold
се у с т а н о в я в а к а к в о е п р е д л е ж а н и е т о (глава,
седалище, напречно, косо), както и как е поставе­
на п р е д л е ж а щ а т а ч а с т с п р я м о в х о д а на т а з а
(балотира, подвижна над входа на таза, прилегна-
ла към входа на таза, заангажирана с малък или
голям сегмент) Този прииом трябва да се извърш­
ва много внимателно, защото в повечето случаи
предизвиква болка поради притискането на залав-
ното място на mm. recti abdominis.
• IV прииом на Leopold - изследващият застава
с гръб към бременната от дясната и страна. Двете
длани са върху наи-ниските странични части на
матката (над ингвиналните гънки), като се стремим
да проникнем с върха на пръстите между входа на
малкия таз и предлежащата част на плода. Чрез
този прииом на Leopold може да се определи ви­
дът на предлежащата част глава, седалище, да се
проследи в развитие спускането на предлежаща­
та част на плода в малкия таз и да се добие пред­
става за напредването на раждането, както и да
се постави по-точна диагноза за главичното пред-
лежание (тилно, челно, лицево). Четвъртият при­
иом в някои отношения покрива информацията, ко­
ято получаваме от прилагането на третия (фиг. 1.11).
АуСкултаиия. Акушерската аускултация е въ­
ведена като методика от Francois Mayor през 1918
г и оттогава се използва в акушерската практика
за установяване дали плодът е жив, какво е поло­
жението и предлежанието му, за откриване на ин-
траутеринна или интрапартална заплаха за плода.
43
щД
|]
ПРИЙОМИ НА ЛЕОПОЛД
Фиг. 1.11. Прийоми на Leopold
Детските сърдечни тонове се долавят през 20
гестационна седмица, отначало като единичен, а
после като двоен тон, с помощта на а к у ш е р с к а
слушалка. Тяхната честота но р ма лно се д в и ж и
между 120 и 160 удара в min. ДСТ са ясни, ритмични
без прибавени шумове и не са синхронни с пулса
на бременната.
Ау с ку л т а ц ият а се и з в ъ р ш в а з а д ъ л ж и т е л н о
след подробна акушерска палпация за установя­
ване позицията на плода, като бременната е пос­
тавена да лежи по гръб с опънати крака Акушер­
ската слушалка се поставя върху предполагаемия
пункт на детското сърцебиене и се притиска плът­
но към ухото, като остава да се крепи само от гла­
вата на изследващия. Задължително се палпира
пулсът на бременната, като се стараем да срав
ним неговия ритъм с този на ДСТ, търсеики техния
punctum maximum. Броенето на детските сърдеч­
ни тонове се извършва задължително под контро­
ла на часовник със секундомер и то в продълже­
ние на една минута. ДСТ се чуват най-ясно от стра­
ната на плода, която се намира в непосредствена
близост коремната стена на бременната. По пра­
вило при I позиция преден вид главично предле-
жание ДСТ се чуват най-ясно наляво от linea alba
и под пъпа, а при II позиция - в същия диапазон, но
вдясно. При с е д а л и щ н о п р е д л е ж а н и е p u n c t u m
maximum на ДСТ се намира над нивото на пъпа
вляво или вдясно в зависимост от позицията на
плода. При напречните положения на плода ДСТ
се чуват най-ясно в кръг около пъпа. По време на
раждане ДСТ се чуват най-ясно по средната ли
ния на корема, като през втория период трябва да
се прислушват непосредствено над симфизата
Акушерката трябва да разпознава допълнителни
те аускултаторни находки идващи от бременната
матка - сърдечни тонове на жената (синхронни и
ритмични с маичиния пулс), шумове от маточните
съдове (синхронни с маичиния пулс), шумове от
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
44
притискане на пъпната връв (синхронни с ДСТ) и шу­
мове произтичащи от движенията на плода или пе­
ристалтиката на червата на бременната.
При установяване и проследяване на напред­
нала бременност в съображение влизат и апаратни
методи:
Рентген. През последните години рентгеновата
диагностика се използва рядко и само след лекарс­
ко предписание, тъй като облъчването крие р и с к о в е
за плода и майката.
2.3. УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
Ултразвукът представлява механични колеба­
ния с честота над 2,104 Hz. Основна съставна част на
ултразвуковите апарати са пиезокристалите, които
произвеждат УЗ трептения. Апаратурата е устроена
така, че произведеният от кристалите УЗ се насочва
в дълбочина на тялото и се отразява в различна сте­
пен от тъканите, през които преминава. Отразените
вълни се приемат от друг кристал и по електронен
път се превръщат в образ. Подходяща за акушерска­
та диагностика е апаратура с честота около 3,5MHz.
2.4. ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ НА
УЛТРАЗВУКОВОТО ИЗСЛЕДВАНЕ
Съвременното У З Д може да ни даде следните
данни:
1. Диагноза на ранна бременност. При нормална
интраутеринна бременност плодният с а к м о ж е да с е
открие още в 5-6-ата г.с. и е като белезникав пръстен.
Откриването на извънматочна бременност и з и с к в а
повече опит (в маточната кухина не се вижда пло­
ден сак).
2. Диагноза на жив плод. Основава се на откри­
ване на сърдечни пулсации или активни д в и ж е н и я
на плода. С У З Д м о ж е да се види наличие на сър­
дечни пулсации след 7-8 ата г.с. почти в 100% при на­
личие на ж и в плод. З а да се установят активни дви­
жения на плода, е необходимо по-продължително
наблюдение (поне 4-5min), тъй като плодът не е в пос­
тоянно движение, а има и периоди на покой.
3. Диагноза на гроздовидна бременност. УЗ об­
раз е характерен: матката е по-голяма от с р о к а з а
бременността, картината се оприличава на с н е ж н а
буря - ехонегативни сенки, които представляват мно­
жество малки мехурчета, изпълнени с течност. НЕ
се виждат плодни части и сърдечна дейност. За то­
ва заболяване УЗ е основен диагностичен метод.
4. Диагноза на многоплодна бременност. Осно­
вава се на откриването на два или повече плодни
сака или плодове в маточната кухина. Д и а г н о з а т а
може да се постави още в 6-7 ата г.с. В по-напреднали
стадии се виждат и сърдечните пулсации, плодните
части, разположението на плодовете и плацентата.
5. Откриване на аномалии. Могат да се открият
по-големи аномалии - аненцефалия, хидроцефалия,
по-изразени диафрагмални и пъпни хернии, spina
bifida.
6. Локализация на плацентата. Плацентарната тъ­
кан се визуализира като зърнеста маса, ясно очер­
тана от амни о ти чна та т е ч н о с т със светла и в и ц а .
Мястото и оформянето на плацентата стават видими
за УЗ изследване след 14-15ата г.с. Благодарение н а
УЗ се о т кр и в а т.нар. миграция на плацентата - в ран­
ните с р о к о в е на б р е м е н н о с т т а тя и з г л е ж д а н и с к о
п р и к р е п е н а , но с н а п р е д в а н е на б р е м е н н о с т т а и
оформянето на долния утеринен сегмент плацента­
та се изтегля нагоре.
7. Определяне размерите на плода:
s парието-сакрален размер (mm);
s бипариетален диаметър (mm):
s напречен торакален диаметър (mm):
s дължина на фемора (mm).
2.5. ОПАСНОСТИ ОТ УЛТРАЗВУКОВОТО
ИЗСЛЕДВАНЕ
Засега не е о т к р и т вреден ефект от У З Д върху
ж и в а т а материя. Ето з а щ о С З О р а з р е ш а в а приложе­
нието на тази методика з а изследване на бременни
още от най-ранни с р о к о в е на бременността
2.6. ДОПЛЕРОВА ТЕХНИКА
В основата на метода стои известният от физи­
ката Д о п л е р о в ефект - а к о УЗ срещне по пътя си дви­
ж е щ се обект, тои се отразява с различна от първо­
начално излъчената честота и тази р а з л и к а е про­
порционална на с к о р о с т т а на движещия се обект В
медицината Д о п л е р о в о т о изследване е в ъ в е д е н о ^ а
пръв път от Satomura п р е з 1956 г , а в акушерството
през 1977 г. от Fitzgerald & Drumm. Сега са известни и
с е и з п о л з в а т н я к о л к о р а з н о в и д н о с т и на и з с л е д ­
ването:
1. Непрекъснат Доплер - при него се осъществя­
ва непрекъснато излъчване и приемане на отразе­
ния сигнал от два различни елемента. Предимството
на този метод е, че е по-прост, по-евтин и по-лесно
приложим М о ж е да се използва и портативна
апаратура. Основен недостатък е липсата на разде­
лителна с п о с о б н о с т в дълбочина.
2. Пулсиращ Доплер - един и същ елемент излъч­
ва сигнала и приема отразените честоти Позволява
съвсем точна локализация на изследвания съд. н о
а п а р а т у р а т а е с к ъ п а и е н е р г и я т а на о б л ъ ч в а н е
висока.
3. Цветно картиране - компютърната обработка
на сигнала дава ка р т и н а с различен цвят и интензи­
тет на цвета в з а в и с и м о с т от п о с о к а т а на кръвотока
по отношение на т р а н с д ю с е р а .
В съвременната п р а к т и к а наблюдението на бре­
менната ж е н а се извършва от личния и лекар и него­
вия помощен персонал.
Наблюдението з а п о ч в а с установяване на
бременността. Първите изследвания включват
анамнеза, гинекологичен статус, системен преглед,
ръст, телесна маса, кръвно налягане, кръвна група,
Rh-фактор, урина и серология. При необходимост се
п р о в е ж д а преглед от с т о м а т о л о г и консултация с
интернист. Д а н н и т е се вписват в индивидуален к а р
тон на бременната.
При нормално р а з в и в а щ а с е бременност кон­
султация трябва да се осъществява един път месеч­
но до m.l.V, от m.l.VI-IX на в с е к и 15 дни, а в последния
м е с е ц - е ж е с е д м и ч н о . П р и в с я к о п о с е щ е н и е тряб­
ва да с е р е г и с т р и р а т - т е л е с н а т а м а с а на б р е ­
менната, кръвното налягане, о б и к о л к а т а на к о р е м а
в и с о ч и н а т а на матката, д е т с к и т е с ъ р д е ч н и т о н о в е ,
 АКУШЕРСТВО
положението и предлежанието на плода, да се из­
вършва изследване на урината и кръвната картина.
Личният лекар трябва да насочи за задължи­
телна хоспитализация наблюдаваните от него бре­
менни (10-14 дни преди термин) в случаи на:
s неправилно положение на плода:
s стеснение или деформаиия на таза:
s възрастна първескиня:
s бременни с прекарани операиии върху мат­
45
ката:
s бременност и екстрагенитални заболявания,
s седалищно предлежание:
s бременни с уте жнена акушерска анамнеза
С п е ш н а х о с п и т а л и з а ц и я се и з в ъ р ш в а п р и
placenta praevia, abruptio placentae, всички форми
на EPH гестози, преносване на бременността над
7 дни, съмнение за остър корем, кръвотечения след
раждането.

1 РОДОВ АКТ
2 ВЛИЯНИЕ НА РОДОВИЯ АКТ ВЪРХУ РАЖДАЩАТА И ПЛОДА
2 1 ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ РАЖДАЩАТА
2.2 ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ ПЛОДА
1. РОДОВ А К Т
Раждането е ф и з и о л о г и ч е н акт, к о и т о с е
състои в преминаване на продукта на оплождане
(плода) през родовите пътища - матка, маточна
шиика, влагалище, външни гениталии. Родов акт
може да започне спонтанно или при нужда да бъде
предизвикан и да завърши с акушерска намеса.
Раждането зависи от три главни фактора:
1. Родов обект. Плода (големина на главата,
телесна маса, положение, предлежание).
2. Родовите пътища (размери на таза, мек
родов канал).
3. Родовата дейност (изгонващите сили).
Движещи сили на нормалния родов процес са
маточните контракции и напъните.
Раждане на доносен плод се очаква да стане
в края на бременността или на 280 и "ден (40ата г.с.),
считано от първия ден на последната редовна
менструация на бременната жена, когато се при­
ема, че плодът е узрял и напълно с п о с о б е н з а
и з в ъ н у т р о б е н ж и в о т . П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на
раждането се обуславя от много фактори; тя е
различна и при нормални условия. При първо-
раждащата жена времетраенето на родовия акт е
по-дълго. Наи-дълъг е периодът на разширението
на маточната шийка, като за първораждащи той е
10-20 часа, средно 16 часа, а за многораждали е
между 9 и 11 часа. Вторият период (изгонването на
плода) трае 1-2 часа за първораждащи и '/г до 1
часа за многораждали. Третият период (плацен-
тарният) продължава нормално-3-30 min.
Механизъм. Все още не е и з в е с т н о кои с а
причините за з а п о ч в а н е на р а ж д а н е т о , но с е
предполага участието на прогестерона, синте­
зиран в големи количества в плацентата, които
п о т и с к а маточната а к т и в н о с т , к а т о п о н и ж а в а
х и п е р п о л я р и з а ц и я т а в клетъчните м е м б р а н и .
Намаляването на прогестероновата концентрация
в края на бременността освобождава к о н т р а к -
тилните механизми на маточната мускулатура и
започва родовият процес. Появата на маточните
к о н т р а к ц и и и п о с т е п е н н о т о им у с и л в а н е с е
о б я с н я в а т с н а м а л е н о т о в л и я н и е на о к с и т о -
циназата върху ендогенния о к с и т о ц и н . Н я к о и
автори смятат, че отключващ момент за започване
на родова дей н о ст е надвишаване предела на
разтегливост на маточната мускулатура към края
ФИЗИОЛОГИЯ НА
РАЖДАНЕТО
на бременността. Все още не напълно е изяснена
ролята на п р о с т а г л а н д и н и т е , но в п р а к т и к а т а
п р и л а г а н е т о им п р и и н д у к ц и я на а б о р т и л и
раждане се о к а з в а много ефикасно. Общоприето
е становището, че п р и ч и н и т е з а з а п о ч в а н е на
р а жд а не т о са мно го и р е ша ва щ о е взаимодей­
ствието между няколко фактора, в резултат на което
се предизвикват регулярни маточни контракции,
които водят до отваряне на цервикалния канал
В процеса на нормалното раждане се разгра­
ничават следните периоди:
• П р о д р о м а л е н с т а д и и . Преди започване на
раждането се наблюдават редица промени у
бременната, по които с голяма вероятност може
да се прогнозира наближаването му (предвестници
на раждането). Това са:
облекчаване на натиска от fundus uteri в
областта под ребрената дъга поради спускане на
маточното дъно и поява на усещане за повишен
натиск в малкия таз (съвпада с заангажирането на
предлежащата част във входа на таза около 14 дни
преди раждането):
s намаляване на телесната маса поради по-
усилено отделяне на течности от организма
s увеличение на серозно-слузното течение от
влагалището, което се дължи на усилено отделяне
на секрет от цервикалните жлези и на трансудат
от влагалищната лигавица:
s поява на контракции (контракции на Braxton-
Hicks), които макар и слаби могат да доведат до
известно разширяване на маточната шиика (тези
контракции не са периодични, не се усещат като
болезнени, а само като втвърдяване на корема и
предизвикват страх и безпокойство у бременната)
Сигурните признаци за започване на ражда­
нето са наличието на регулярни маточни контра­
кции, кръвенисто-слузесто генитално течение или
с п о н т а н н о п у к в а н е на о к о л о п л о д н и я м е х у р и
изтичане на околоплодната течност В тези случаи
бременната незабавно трябва да бъде насочена
за постъпване в родилно заведение (родилна
зала). От момента на з а п о ч в а н е на ис т инс ка т а
родова дейност до края на раждането жената се
нарича раждаща (parturiens).
Рооова дейност (съкратителна способност на
матката и изгонващи сили). Родовата дейност се
обуславя от наличието на периодични контракции
и ритмични съкращения на мускулите на коремната
стена и диафрагмата. Маточните контракции
започват самопроизволно, независимо от волята
на б р е м е н н а т а и п р е д с т а в л я в а т в ъ л н о о б р а з н о
съкращение на миометриума, вследствие на което
се разширява цервикалният канал и се изтласкват
постепенно плодът и плацентата извън маточната
 АКУШЕРСТВО
кухина. При истинската родилна дейност маточ­
ните контракции имат периодичен характер през
определен интервал от време (в началото през 20-
15 mm, а към края на раждането 3-2-1 min). Те с а
относително ритмични и имат определено време­
т р а е н е (в н а ч а л о т о 10-15-20 s, а към к р а я на
раждането 50-60 s).
Маточната к о н т р а к ц и я има пет х а р а к т е р н и
белега: периодичност (интервал), ритмичност,
времетраене, сила и производителност, които се
отчитат с ръка по следния начин - честотата на
контракциите се регистрира с дланта на ръката,
поставена вьрху корема на раждащата, ритъмът и
времетраенето се отчитат по ч а с о в н и к (min, s),
силата на контракцията - субективно, а произво­
дителността - чрез външно коремно и последващо
вагинално изследване (през 2-3 часа), с което се
проследяват спускането на предлежащата част в
малкия таз и степента на разширение на церви-
калния канал (скъсяване и изглаждане на маточ­
ната шиика -cervix scoore).
Всяка маточна контракция протича в три
последователни стадия:
1. Стадии на нарастване на тонуса на маточ­
ната мускулатура (stadium incrementi).
2. Стадий на максимален тонус на маточната
мускулатура (acme).
3. Стадий на отпускане на матката (stadium
decrementi).
Характеристиката на кривата при мониторен
запис на маточните контракции е следната:
основен тонус (това е и н т р а у т е р и н н о т о
налягане в интервала между маточните контракции
- основен тонус 6-10 mm Hg, при изявена родова
дейност около 15 mm Hg, при патология над 20 m m
Hg):
интензитет - (това е повишеното интра-
утеринно налягане по време на контракция над
о с н о в н и я т о н у с - п о в р е м е на първия п е р и о д
интензитетът на контракцията е 40-60 mm Hg, а в
периода на изгонването на плода над 60 mm Hg);
s продължителност (изразява се в секунди и
се отчита от началото на повишаването на интра­
утеринното налягане до достигане на о с н о в н и я
тонус на матката);
s честота (6ро\л на контракциите за интервал
от 10 mm). Маточната активност се отчита, ана­
лизира и оценява в Монтевидео единици (Mont.U),
като изчислението се прави за период от 10 min.
Умножава се средният интензитет на контракциите
за период от 10 min по броя на контракциите з а
същия период от време.
Раждането протича през три периода: период
на разширение на иервикалния канал (скъсяване и из­
глаждане на маточната шийка), период на изгонва­
не на плода и плаиентарен период.
1. Първи период на раждането (периодът на раз­
ширение на цервикалния канал) - започва от на­
чалото на истинската родова дейност и завършва
с пълното изглаждане на маточната шиика. Приема
се, че раждането е започнало, когато контракци­
ите са през 5 до 15 min с равномерни интервали
между тях, стават болезнени и продуктивни, т.е.
водят до разширение на цервикалния канал и изг­
лаждане на маточната шиика Долният полюс на
околоплодния мехур се разкъсва спонтанно, наи-
47
често при разширение около 6-7 cm. Напредването
на раждането се характеризира с увеличение на
силата и продължителността на контракциите, по­
вишаване на чувството за болка и напредване на
с к ъ с я в а н е т о и р а з ш и р я в а н е т о на ц е р в и к а л н и я
канал. Болката се дължи на разтягане на богато
инервирани зони - сплита на Frankenheuser, раз­
положен в областта на вътрешния отвор на церви­
калния канал. Чувството за болка е по-силно до
разширение 4-5 cm, след което отслабва значи­
телно с постигане на пълното разширение (10-11
cm). През този период наи-характерни са проме­
ните в маточната шиика. Цервикалната тъкан оказ­
ва наи-голямо съпротивление при спускането на
предлежащата част на плода и за преодоляването
се използва значителна част от работата на ма­
точната мускулатура. По време на контракция се
повишава интраутеринното налягане и чрез амни-
отичната течност се упражнява равномерен натиск
върху плода и насочването му към цервикалния
канал. Още в началото под влияние на родовите
сили от цервикалния канал се появява слузесто-
кръвенисто течение. Отделянето на слузестата за­
пушалка е сигурен признак, че раждането е за­
почнало и при наличие на този признак се казва,
че бременната се бележи. Разпъваики цервикал­
ната тъкан отгоре-надолу, маточните контракции
постепенно скъсяват дължината на шипката от вът­
решния отвор, като процесът в крайна сметка сти­
га до изглаждане на шииката, при което от нея ос­
тава само външният отвор на цервикалния канал.
По-нататък постепенно се разширява и външният
отвор на цервикалния канал, докато маточната
шиика не стане продължение на разтегнатата сте­
на на влагалището. Така маточната шиика преста­
ва да оказва съпротива на спускащата се предле-
жаща част на плода и е налице пълно разширение
Изглаждането и разширението на маточната шии­
ка могат да се представят схематично по следния
начин - след всяка маточна контракция миометри-
умът остава в ретракция, поради което маточната
кухина постепенно намалява обема си. а плодът
се придвижва по осевата линия към входа и изхо­
да на таза. При раждащите за първи път първо про­
тича процесът на скъсяване (изглаждане), а след
това на разширение на маточната шиика. При мно-
гораждали скъсяването протича едновременно с
разширението (едновременно изглаждане и раз­
ширяване на orifitium internum и orifitium externum
canalis cervicalis). При първескини от началото на
раждането до пълното разширение на маточната
шиика преминават около 13-16 часа (cm/h), а при
многораждали 7-9 часа. Степента на разширение
на цервикалния канал се определя при вагинално
изследване (на всеки 2 часа) и се отбелязва в сан­
тиметри - състояние на маточната шиика, диаме­
тър на кръга, очертан от външния отвор на церви­
калния канал, като данните се регистрират в исто­
рията на раждането (партограма). Детските сър­
дечни тонове се прислушват и регистрират през
30 min.
2. Втори период на раждането (период на из­
гонване на плода) - започва от постигането на пъл­
но разширение на цервикалния канал (изглажда­
не на маточната шиика) и завършва с раждането
на плода в момента на прерязването на пъпната
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
48
връв. През този период към маточните контракции
се присъединяват и напъните, които се дължат на
притискането на предлежащата част към ректума.
По това време раждащата е доста уморена и с по­
вишена нервна възбудимост. Предлежащата част
навлиза ниско в малкия таз и започва да притиска
и разтяга мекия родов канал (влагалищните стени
и мускулатурата на тазовото дъно). Този процес е
съпроводен с чувство за напън, като родилката има
усещането, че й се ходи по голяма нужда. При вся­
ка контракция раждащата се напъва със силата на
коремната мускулатура, диафрагмата и дихателни­
те мускули. Натискът върху тазовото дъно включва
рефлекторно коремната преса, която започва да
се съкращава синхронно с маточната контракция.
Коремната преса упражнява върху плода два пъти
по-силен натиск от маточната контракция. По вре­
ме на маточна контракция интраутеринното наля­
гане се повишава до 70-80mm Hg, а с включване
на коремната преса може да стигне до 200 mm Hg
и повече. Спускането на плода надолу в родилния
канал засилва напъните, които стават основна из­
гонваща сила по в р е м е на втория п е р и о д на
раждането.
След разширението на маточната шиика след­
ващо препятствие по пътя на плода е мускулатура­
та на тазовото дъно. При спуснала се до тазовото
дъно предлежаща част на плода по време на на­
пън перинеумът се издува (бомбира), rima pudendi
и анусът зеят. Опашната кост, която е подвижно
съчленена със сакрума, се измества назад и не е
пречка. По време на напън предлежащата част
Врязва, като отначало започва да се показва през
rima pudendi, но след края на напъна се връща об­
ратно във влагалището. В един момент предлежа­
щата част остава видима и след края на напъна в
паузата между контракциите - предлежащата част
прорязва, като перинеумът остава максимално раз­
дут и напрегнат. Преминаваики през долния ръб
на симфизата, предлежащата част опира в опре­
делена точка (хипомохлеон) и се завърта около нея.
Плоскостта, около която става завъртането на
п р е д л е ж а щ а т а ч а с т , с е н а р и ч а п л о с к о с т на
прорязване. След завъртане в плоскостта на про­
рязване следва раждането на предлежащата част.
Следва раждането на останалата част на тялото и
завършва периодът на изгонване. Продължител­
ността на втория период при първескини е около
1-2 часа, а при второраждали - до 1 час.
3. Трети период на раждането (плацентарен
период) - започва от прерязваното на пъпната връв
и завършва с раждането на плацентата и ципите.
След раждането на плода матката, поради нама­
леното си съдържание, веднага се спуща до ниво­
то на пъпа, като за 5-10 min маточните стени оста­
ват отпуснати, няма маточни контракции. Това е
времето за адаптация към намаленото съдържание
на cavum uteri, в което са останали само плацен­
тата и околоплодните ципи. През този период мус­
кулните влакна на миометриума се усукват едно
спрямо друго - ретракция на маточната муску­
латура. Повишеният маточен тонус води до отде­
ляне на плацентата от маточната стена, като отлеп­
ването с т а в а в с п о н г и о з н и я с л о й на d e c i d u a
basalis. В зависимост от мястото на прикрепване в
маточната кухина плацентата може да се отлепи
по два начина:
• Маточните контракции отлепват маточна­
та повърхност на плацентата централно, при ко­
ето се образува хематом и плацентата се спуска с
феталната повърхност напред, а ципите и са разпо­
ложени към маточната ü повърхност. О к о л о ­
плодните ципи следват тялото на плацентата Така
става и преминаването през влагалището и пла­
центата се ражда. Този начин на отделяне се оз­
начава като модус на Schultze.
• При прикрепване към предната или задната ма­
точна стена отделянето започва от долния ръб и
продължава нагоре, при което не се образува рет-
роплацентарен хематом Плацентата се спуска на­
долу към цервикалния канал и се ражда в стра­
нично положение (кантово). Ципите са разполо­
жени върху феталната повърхност на плацентата.
Този начин на раждане на плацентата се означа­
ва като модус на Duncan.
• Комбиниран модус - плацентата се отлепя от
маточната стена no Duncan, но преминаваики през
маточната шийка и влагалището, тя се извива и из­
лиза по модус на Schultze.
Понякога отлепянето на плацентата от залав-
н о т о й м я с т о не с т а в а п о о п и с а н и т е н а ч и н и
Причина за това е промяна в положението след
отлепването и при преминаване през маточната
кухина. Ненужен натиск върху матката след раж­
дането на плода или опити за ма с а ж с цел по-бър­
зо отделяне на плацентата могат да нарушат пра­
вилния механизъм на отделяне на плацентата и да
причинят спазъм на цервикалния канал. Третият
период на раждането трае 3 до 30 min, като се пре­
поръчва прилагането на метергинова профилакти­
ка (Methergin 0,0002 g i.v.) в момента на прорязване
на главичката. Общата кръвозагуба при неуслож-
нен плацентарен период е около 250-300 ml. С раж­
дането на плацентата завършва нормалното раж­
дане и з а п о ч в а п о с л е д р о д о в и я т п е р и о д (puer-
perium).
2. ВЛИЯНИЕ НА РОДОВИЯ А К Т
ВЪРХУ РАЖДАЩАТА И ПЛОДА
2.1. ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ РАЖДАЩАТА
Родовият акт поставя пред големи изпитания
организма на раждащата, като натоварва в раз­
лична степен сърдечносъдовата, дихателната и
мускулната система. В началото на раждането пул­
сът на бременната се ускорява по време на конт­
ракция и се н о р м а л и з и р а в паузите между две
контракции. С напредване на родовия процес и
особено в периода на изгонване на плода пулсът
се ускорява трайно, кръвното налягане се покач­
ва с 30 до 50 mm Hg. Дишането, особено при не­
подготвени родилки, е неравномерно и учестено
Като резултат се развиват метаболитна ацидоза и
дихателна алкалоза. Могат да се появят малки кръ
в о и з л и в и по лицето, в р а т а и к о н ю н к т и в и т е на
жената. Те са резултат от апноичните паузи по вре­
ме на напън, които достигат до 10-15 s. Топлинната
р е г у л а ц и я на р о д и л к а т а с ъ щ о е р а з с т р о е н а
Организмът не е в състояние да се освободи бързо
 АКУШЕРСТВО
от голямото количество топлина, образувано от
силно повишената мускулна активност. Повише­
ната температура до 37,5°С може да се приеме з а
нормална, но при по-дълго задържане след р а ж ­
дането (над един час) трябва да се обърне внима­
ние дали подобна температура не е ранен приз­
нак на инфекциозен процес.
2.2. ВЛИЯНИЕ В Ъ Р ХУ ПЛОДА
Плодът също е подложен на различни нато­
варвания по време на раждането. В началото сър­
дечната му дейност се ускорява с началото на всяка
контракция, след което се забавя и постепенно от­
ново се нормализира в паузата между две контрак­
ции. Това забавяне се дължи на повишен тонус на
п. vagus и намален кислороден приток към плода
по време на контракция. Друг важен момент е кон­
фигурацията на черепа на плода - и при наи-нор-
мално р а ж д а н е става промяна във формата на
главата, за да може тя най-добре да се адаптира
към костния родов канал.
От изключително голямо значение е да се сле­
ди степента на влияние, което оказва родовият а к т
както върху майката, така и върху плода. Данните
от подобно наблюдение ще ни осигурят информа­
ция за състоянието на родилката и плода и ще ни
позволят да си съставим максимално адекватен
план на поведение по време на всяко отделно
раждане.

МЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО ПРИ ГЛАВИЧНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
1.1 БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО ПРИ ПРЕДНО ТИЛНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
НЕПРАВИЛНИ ТИЛНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
2 1 ДЪЛБОКО ЗАДНО ТИЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
2 2 ДЪЛБОКО НАПРЕЧНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
2 3 ВИСОКО ПРАВО ПОЛОЖЕНИЕ НА ГЛАВАТА
ДЕФЛЕКСИОННИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
3 1 ПРЕДНО ЧЕРЕПНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
3 2 ЧЕЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
3 3. ЛИЦЕВО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ГЛАВАТА
МЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО ПРИ СЕДАЛИЩНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Анатомично костният родов канал е с нееднак­
ви размери в отделните плоскости на таза, а пре­
водната му линия има формата на парабола, първо­
начално със стръмен ход надолу, а после се извива
напред. Главичката на плода е също с различни раз­
мери в отделните си части, поради което не може да
премине безпрепятствено през костния таз, ако не
извърши различни завъртания (ротации) и движения
по пътя към влагалището. Съвкупността от движения,
които предлежащата част и тялото на плода извърш­
ват при преминаването си през костния и мекия ро­
дов канал, се нарича биомеханизъм на раждането.
Наи-често 94,5% от ражданията протичат по еднакъв
механизъм - нормален механизъм на раждането, а ос­
таналите 5,5% раждания стават по атипичен механи­
зъм на раждането. Почти всички раждания (99,3%)
стават при надлъжно положение на плода, като 96,2%
от тях са в главично предлежание (тилно предлежа-
ние - 95%).
Нормалният механизъм на раждането невинаги
означава нормално, благополучно за бременната и
плода раждане. Анормалният механизъм, обратно,
невинаги означава патологично раждане, тъй като
то може да завърши благоприятно за майката и плода.
1. МЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО
ПРИ ГЛАВИЧНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
В случаите на главично предлежание на плода
се различават пет основни момента в механизма на
раждане;
1. Спускане на главичката в малкия таз и относи­
телно намаляване на обема й (конфигурация).
2. Завъртане (ротация) на главата в празнината
на малкия таз така. че sutura sagitalis от косия диаме­
тър да премине в правия размер на изхода на таза.
Ротацията за предните видове е 45°, а за задните
видове - 135°.
БИОМЕХАНИЗЪМ
НА РАЖДАНЕТО
3. Раждане на главичката и спускане на раменния
пояс в тазовата празнина.
4. Завъртане на раменния пояс на плода на 90 та­
ка. че diameter biacromlalis от напречния да премине в
правия диаметър на изхода на таза.
5. Раждане последователно на предното и задно­
то рамо с последващо израждане на останалата част
от плода.
1.1. БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО
ПРИ ПРЕДНОТИЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Механизмът на родовия акт при предно тилно
предлежание, което се среща наи-често от всички
видове (95%), е типичен за нормалното раждане.
При водене на раждането на предлежащата гла­
вичка трябва да се ориентираме задължително по
водещата линия (sutura sagittalis) и мястото на во­
дещата точка. При положение, че плодът се нами­
ра в първа позиция, преден вид, малката фонтане­
ла се опипва наляво и напред във входа на таза
(насочена е към tuberculum iliopubicum sinistrum).
а стреловидният шев (sutura sagittalis) съвпада c I
кос диаметър. При втора позиция, преден вид, мал­
ката фонтанела се намира надясно и напред, а стре­
ловидният шев е във втори кос диаметър, (фиг.1.12)
l ü #
£7)
« « д у й
Фиг. 1.12. Схема на нормално раждане на плод в
главично предлежание.
В биомеханизма на раждането на предлежаща­
та в предно тилно предлежание главичка се разли­
чават пет основни момента;
1. Спускане на главичката в малкия таз и допълни­
телна флексия. При спускането на главичката по вре­
ме на първия период на раждането ципесто прикре-

пените една за друга черепни кости се конфигури­
рат така, че з а е д н о с допълнителната флексия
главата, преминавайки през родовите пътища, на­
малява относително обема си (configuratio). Малката
фонтанела се о п и п в а под симфизата вляво или
вдясно. По този начин главичката преминава през
таза с най-малкия си размер (diameter suboccipito-
bregmaticus - 9,5 cm) и най-малката о к р ъ ж н о с т
(circumferentia suboccipiti-bregmatica - 32 cm).
2. Вътрешна ротация на главичката. Ротацията
на главичката става по време на спускането й към
разширението на таза, като малката фонтанела се
установява напред под симфизата, a sutura sagittalis
от косия диаметър се завърта на 45°, докато съвпад­
не с правия диаметър. При предните видове на I и II
позиция ротацията става на 45°, а при задните видо­
ве на I и II позиция ротацията става на 135°.
3. Раждане на главичката. При прорязване на гла­
вичката в един момент под долния ръб на симфизата
се установява linea nuchae superior, малко п о д
protuberantia occipitalis externa Тази линия на допи­
ране на костите се нарича точка на фиксация (първи
хипомохлион) и дава възможност на главичката да
извърши дефлексия, при която над перинеума се
раждат последователно темето, челото, лицето и бра­
дичката на плода Плоскостта на прорязването е
planum suboccipito-bregmaticum - 32 cm, а родената
главичка винаги е с лице, насочено надолу. Главич­
ката на новороденото е удължена - dolichocephalus,
като в областта на тила има родов оток - caput
succedaneum.
4. Ротация на раменния пояс При прорязване на
главичката раменният пояс преминава през входа
на таза с diameter biacromialis през II кос диаметър,
като след раждането и достигат до тазовото дъно в
напречния диаметър При последвалите напъни ра­
мената се завъртат така, че diameter biacromialis се
ротира на 90° и застава в правия размер на изхода
на таза, като главичката извършва външна ротация
на 90°, при което лицето застава към вътрешната стра­
на на дясното бедро на родилката, когато плодът е в
I позиция и към лявото бедро при II позиция.
5. Раждане на рамената. След завършване на
външната ротация на главичката акушерката я зала­
вя с две ръце и извършва умерено теглене надолу,
докато последва раждането на предното рамо до
горната трета на ръката (втори хипомохлиум), след
което изтегля главата нагоре към симфизата по пре­
водната линия до израждане на задното рамо над
перинеума Останалите части на тялото на плода се
раждат безпроблемно, при което изтича и задната
околоплодна течност.
2. НЕПРАВИЛНИ ТИЛНИ
ПРЕДЛЕЖАНИЯ
2.1. Д Ъ Л Б О К О З А Д Н О Т И Л Н О
П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е НА ГЛАВАТА
Когато позицията на плода е в заден вид, ро­
тацията на главата става на 135°. В някои случаи
обаче спускащата се в таза главичка с тил наляво
и назад или с тил надясно и назад се ротира не
51
както е нормално напред на 135°, а назад на 45 .
при което, достигаики тазовото дъно, главичката
се о к а з в а в дълбоко п р а в о з а д н о тилно пред
лежание.
Биомеханизмът на раждането следва следните
етапи: Намиращата се във флексия главичка се спус­
ка към тазовото дъно максимално конфигурирана и
се ротира така, че малката фонтанела се насочва
назад към сакрума, а при палпация нагоре и напред
под симфизата се о п и п в а голямата фонтанела
Sutura sagittalis се намира в правия размер на изхо­
да на таза, а главичката прорязва с planum suboc-
cipito-frontale - 32,5 cm. При прорязването на главата
границата между окосмената и неокосмената и част
застава под arcus pubis и служи за първи хипомохлиум.
около които става допълнителна флексия (hyperflexio
capitis). В този момент linea nuchae superior се допи­
ра до опашната кост (втори хипомохлиум), около ко­
ято се извършва дефлексията на главата (deflexio
capitis), като под симфизта се раждат последовател­
но челото, лицето и брадичката. След раждането гла
вичката при дълбоко право задно тилно предлежа-
ние е с лице нагоре, н а с о ч е н о към симфизата
Периодите на разкритието и на изгонването на пло­
да са значително удължени, като се създават пред­
поставки за травмиране на главичката и разкъсва­
не на меките родови пътища.
2.2. Д Ъ Л Б О К О Н А П Р Е Ч Н О
П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е НА ГЛАВАТА
К а с а е с е за а н о м а л и я на тилното предле-
жание, при което главата се е спуснала до тазово­
то дъно, но тилът на главичката не е извършил ро­
тация нито към симфизата, нито към сакрума, а се
намира наляво или надясно в зависимост от пози­
цията на плода. Sutura sagittalis се намира в нап­
речния диаметър на дъното на таза. Спонтанно раж­
дане при дълбоко напречно предлежание на главата е
невъзможно.
2.3. В И С О К О ПРАВО П О Л О Ж Е Н И Е
НА ГЛАВАТА
При positio occipitalis главичката се намира във
входа на таза, като водеща точка е малката фонта­
нела (опипваща се наред към симфизата - positio
occipitalis anterior или назад към промонториума
positio occipitalis posterior), a sutura sagittalis съвпада
c правия размер на входа на таза. По правило раж­
дането не напредва, независимо че може да се стш
не до пълно разкритие. Раждане при високо право по­
ложение на главата и доносен плод е невъзможно.
3. ДЕФЛЕКСИОННИ
ПРЕДЛЕЖАНИЯ
3.1. П Р Е Д Н О ЧЕРЕПНО
П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е НА ГЛАВАТА
При предно черепно предлежание главичка
та на плода се намира в изправено (индиферент
но) п о л о ж е н и е . П р и в а г и н а л н о т у ш и р а н е с е
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
установява, че водеща точка е голямата фонтане­
ла (bregma), а водеща линия е sutura sagittalis и
част от sutura frontalis. При тази аномалия ражда­
нията стават най-често в заден вид, като главата
се спуска в таза и се ротира така, че предната част
на черепа отива напред към симфизата, докато гла-
белата се притисне към arcus pubis (първи хипо-
мохлиум). Под въздействието на напъните главата
прорязва с planum frontoccipitalae - 34 cm, като за­
почва да се флектира към симфизата, докато тилът
се роди над перинеума до linea nuchae superior
(втори хипомохлиум). след което следва дефлек-
сията й. Под симфизата се раждат последовател­
но челото, лицето и брадичката на плода. Ражда­
нето на доносен плод в предно черепно предле-
жание е удължено и много често неблагоприятно
за новороденото и родилката, поради което в тези
случаи е н а й - п р а в и л н о да се и з в ъ р ш и Sectio
caesarea.
3.2. ЧЕЛНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА
ГЛАВАТА
При челно предлежание главичката на плода
се намира в умерена дефлексия, като водеща точ­
ка е глабелата, а водеща линия - sutura frontalis.
При тази аномалия главата прорязва с най-голя­
мата о к р ъ ж н о с т (circumferentia maxilloparietalis
postica - 35,3 cm), като спонтанно раждане е въз­
можно при I и II позиция заден вид. Ако челото е
насочено назад, с п о н т а н н о р а ж д а н е е невъз­
можно. В някои случаи (при малки плодове) чел­
ното предлежание може да премине във вторично
лицево. Ако плодът се намира в I позиция заден
вид, sutura frontalis се палпира във втори к о с
диаметър, като глабелата е насочена надясно и
напред. С напъните главата се спуска в тазовата
празнина и се ротира на 45° отдясно наляво, така
че застава под симфизата, a sutura frontalis - в пра­
вия диаметър на изхода на таза. След врязването
на челото, когато под arcus pubis главата се роди
до корена на носа (първи хипомохлиум), настъпва
флексия, при което към перинеума се раждат те­
мето и тилът до linea nuchae superior, която служи
за втори хипомохлиум. Около него главата се деф-
лектира и под симфизата се раждат последова­
телно носът, лицето и накрая брадичката. В ежед­
невната практика челното предлежание завърш­
ва чрез Sectio caesarea.
3.3. ЛИЦЕВО ПРЕДЛЕЖАНИЕ
НА ГЛАВАТА
При лицево предлежание главата на плода е
в максимална дефлексия, водеща точка е брадич­
ката, а водеща линия е сагиталната лицева линия.
Главата п р о р я з в а с planum trachelopanetalis
posticum, чиято окръжност е 34,7 cm, като в nma
pudendi се подава брадичката докато под arcus
pubis застане подезичната област, която служи за
хипомохлиум. Следва флексия около симфизата.
при която над перинеума се раждат последова­
телно челото, темето и тилът на плода Спонтанно
раждане при лицево предлежание е възможно при
I и II позиция заден вид. Биомеханизмът на ражда­
не при лицево предлежание, първа позиция, за­
ден вид е следният: в началото на раждането ли­
цевата линия се намира във втори кос диаметър, а
брадичката е насочена надясно и напред, като
след спускането и ротацията на главата на тазо­
вото дъно на 45° б р а д и ч к а т а се ориентира към
симфизата, а лицевата линия съвпада с правия раз­
мер на изхода на таза. Ако ротацията на брадичка­
та не стане към симфизата, а тя се насочи назад,
спонтанно раждане при нормален таз и доносен
плод е невъзможно. Раждането на плод в челно
предлежание е удължено и много често неблагоп­
риятно за новороденото (асфиксия) и родилката
(разкъсвания на меките родови пътища и перине­
ума), поради което обикновено се предпочита да
се извърши sectio caesarea.
4. МЕХАНИЗЪМ НА Р А Ж Д А Н Е Т О
ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Раждането при седалищно предлежание про­
тича в три последователни етапа: на седалището,
на раменния пояс и на главичката. В случаите на се­
далищно предлежание на плода се различават ня­
колко основни момента в механизма на раждане
1. Спускане на седалището в тазовата празнина
и относително намаляване на обема му.
2. Ротация на седалището при преден и заден вид
на 45° така. че diameter bisiliacalis от косия да съвпад­
не с правия диаметър на изхода на таза.
3. Раждане на седалището и краката на плода
4. Преминаване на рамената през входа на таза -
от косия диаметър към напречния диаметър на изхо­
да на таза.
5. Ротация на раменния пояс на 90° така. че
diameter biacromialis да съвпадне с правия диаметър на
изхода на таза.
6. Раждане на раменния пояс (първо предното ра
мо) и навлизане на главичката в тазовата празнина
през кос диаметър на входа на таза.
7. Ротация на главичката в тазовата празнина
до съвпадането на sutura sagittalis с правия размер на
изхода на таза.
8. Раждане на главичката.
 АКУШЕРСКА ПОМОЩ
ПРИ НОРМАЛНО РАЖДАНЕ
1 ВОДЕНЕ НА ПЪРВИ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО
2 ВОДЕНЕ НА ВТОРИ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО
3 ВОДЕНЕ НА ТРЕТИ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО .
Основна цел в съвременното акушерство е оп­
т и м а л н о т о п р о т и ч а н е на р о д о в и я акт. Р а ц и о ­
налното водене на раждането предполага своев­
р е м е н н о о т к р и в а н е и о т с т р а н я в а н е на в с я к о
разстройство, което би могло да попречи на нор-
(^алния биомеханизъм на родовия акт и да заСтра ~
ши състоянието на~майката или плода. В различ­
ните периоди на раждането акушерката има раз­
нообразни възможности за проследяване и при не­
обходимост за вмешателство в процеса на
раждане.
Известно е от практиката, че психичната под­
готовка на бременната за раждане е от голямсГзТга^
чение при протичането на родовия акт. Бременната
трябва да бъде осведомявана още при посещени­
ята в женската консултация з а ' т о в а как протича
раждането,_като при започнали периодични конт-
ракции е необходимо да се обади на личнГия с и
лекар и да постъпи в родилно отделение, носеики
със себе си обменната карта. В акушерската прак­
тика съществува строго определен ред от приема­
нето до изписването на раждащата жена. Бремен­
ната преминава през приемния кабинет, където аку­
шерката j : b 6 ^ j D a _ j y i a j v m e c T ^
преглед (тазометрия, вагинално изследване") иТю-
ггълва съответната документация за приемане в ро-
д ^ н о т о ^ о т д е л е н и е (история на раждането, исто­
рия на новороденото). Задължително се измерват
телесната температура, пулсовата честота, кръв-
ното^Ттатгяганегвггсочината и телесната маса на
бременната, албуминът в урината~~Дбкументира се
общото състояние на бременната при постъпване­
то (дата и час) в родилното заведение. Ако бре­
м е н н а т а има п о в и ш е н а т е л е с н а т е м п е р а т у р а
(>37,5 0 С) или симптоми на инфекция (хрема, зачер­
вено гърло, кашлица, диария), циреи, кондиломи,
както и при информация за контакт със заразно
болни, серопозитивна е за СПИН или австралиис-
ки антиген, трябва да бъде приета за наблюдение
и раждане в изолационния сектор на родилното
отделение. При _ приеман"ето ьременната трябва да
бъде проверена щателно от акушерката за въшки
(гниди), краста и други паразити, като при устано­
вяването им се извършва обезпаразитяване със
съответните лекарствени средства. Пациентката
съблича собственото си бельо, което се предава
на придружаващите я или се оставя на съхране­
ние в болничния гардероб. След като бъде облече­
на в болнична нощница, бременната се завежда
за санитарна обработка в друго помещение, до ко­
ето е банята с тоалетната. Тук се изрязват ноктите
на ръцете и краката, снема се лакът от ноктите и
пациентката се окъпва под душа. Задължителен
етап в подготовката на раждащата е извършване­
то на очистителна клизма и тоалет външните
гениталии (бръснене и измиване с асептичен раз­
твор). Клизма се прави на Всички раждащи с изключе­
ние на постъпващите с пълно разкритие и напъни,
placenta praevia, при пукнат околоплоден мехур и под­
вижна във входа на таза предлежаща част При пук
нат околоплоден мехур и фиксирана във входа на
таза главичка очистителната клизма се извършва
на подлога. Тоалетът на външните гениталии се из­
вършва по строго определен начин, като последо­
вателно се измиват с напоена със спиртен разт­
вор на Hibitan марля mons pubis, ингвиналните
гънки, горната вътрешна повърхност на бедрата, го­
лемите и малките срамни устни, rima pudendi и нак­
рая аналната област. След изчакване на резулта­
та от очистителната клизма и последвалия тоалет
на външните гениталии раждащата се превежда в
предродилната зала и се настанява на легло, ко­
ето под чаршафа с застлано с гумирана мушама.
Преди да легне на леглото (първо сяда и после
ляга), под седалището на бременната се поставя
стерилен компрес, като пред вулвата и се поставя
парче стерилен лигнин
извършва
1. В О Д Е Н Е НА П Ъ Р В И П Е Р И О Д
НА Р А Ж Д А Н Е Т О
През първия период на раждането бременна­
та е настанена на легло, като и се р а з р е ш а в а
ставане, ако предлежащата част е фиксирана във
входа на таза. Разходките са препоръчителни меж­
ду маточните контракции, тъй като спомагат за за­
силване на родовата дейност. В случаи, че око-
лоплодният мехур е пукнат и предлежащата част
не е заангажирана във входа на малкия таз, ста­
ването и ходенето до тоалетната могат да доведат
до пролабиране на пъпната връв или изпадане на
дребна част.
Чрез различни диагностични процедури по
време на първия период на раждането се цели осъ­
ществяване на интранатална диагноза на плода и
динамично наблюдение на общото състояние на
раждащата, като при нужда се правят допълнитсл
ни п а р а к л и н и ч н и изследвания. В историята на
раждането задължително трябва да има изслед­
вания за кръвната група на жената, Rh-фактор,
Wassermann, австралииски антиген, СПИН, пълна
кръвна картина и урина от последните 15 дни пре-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
54
ди постъпването на бременната. В хода на ражда­
нето Важни за проследяване са пулсът, телесната
температура (три и повече пъти дневно според
нуждата, особено при пукнат околоплоден мехур)
и кръвното налягане (при наличие на отоци): отбе­
лязват се промените в общото състояние на раж­
дащата и при нужда се търси консултация със
специалист Акушерката следи и регистрира харак­
терните белези на родилната дейност - честота,
ритмичност, времетраене и сила на маточните
контракции, като през интервал от 15-30 min прос­
лушва с акушерска слушалка и изброява детските
сърдечни тонове. При аускултация на детските сър­
дечни тонове трябва да се търси мястото, където
се чуват най-ясно (punctum maximum). Това място
се променя с напредването на раждането, като при
I позиция преден вид ДСТ се чуват най-ясно към
linea alba и надолу към симфизата поради слиза­
нето на плода надолу. Долавянето на аритмия, за­
бавянето на ДСТ под 120 и особено към 100 уд./min
или ускоряването и задържането им над 160 уд /
min е п р и з н а к з а интрапартална асфиксия на
плода. При повишен риск за плода и за по-под-
робна преценка на родовата дейност се използва
мониторното наблюдение. Производителността на
родовата дейност се оценява чрез външно и вът­
решно акушерско изследване. Външното изследва­
не (ill и IV прийом на Leopold) се прилага много­
кратно, като се установява степента на заангажи­
ране на предлежащата част във входа на таза (над
входа, ориентирана към входа, с малък сегмент, с
голям сегмент във входа на таза). Вътрешното изс­
ледване на раждащата (по вагинален или ректа-
лен път) се извършва на леглото, като краката са
свити в колената и разтворени, а под седалището
е поставена подлога. Вагиналното туширане се
предшества задължително (за всеки отделен прег­
лед) от щателен тоалет и дезинфекция на външни­
те гениталии и ръцете на преглеждащия, к а т о
ръката, с която се влиза във влагалището, се обли­
ча в стерилна латексова ръкавица. Чрез вагинал­
ното туширане се получава най-пълна преценка за
напредване на раждането (скала на Бишоп - pelvic
score) - състояние на перинеума и влагалището
(широко, тясно, разтегливо, късо, наличие на
стенози, тумори), положение и състояние на ма­
точната шиика (скъсяване, изглаждане, разкритие
в cm, мека, разтеглива, ригидна, месеста, оточна
горна устна), състояние на околоплодния мехур
(запазен, пукнат, бомбиран долен полюс, плосък),
положение на предлежащата част (глава, седа­
лище, рамо, крак) спрямо linea interspinalis (в cm).
Вагинално изследване се извършва задължител­
но при приемането на бременната, след пукване
на околоплодния мехур (спонтанно, изкуствено) и
при някои отклонения от нормата по време на
раждането.
2. ВОДЕНЕ НА ВТОРИ ПЕРИОД
НА РАЖДАНЕТО
В този период се извършва изгонването на
плода. Раждащата жена се превежда в родилната
зала и се настанява на специално родилно легло.
Тя е легнала по гръб с разтворени крака, свити в
коленните и тазо-бедрените стави. Отново се из­
вършва стерилен тоалет на гениталиите и вътреш­
ната страна на бедрата на жената.
В периода на изгонване на плода акушерката
неотлъчно следи раждащата. Преценява се каква
е родилната дейност, при паузите между две конт­
ракции се прослушват детските сърдечни тонове
При врязване на главата акушерката застава от
дясната страна на жената. Предварително тя тряб­
ва да си е измила и дезинфектирала ръцете и да
си е поставила стерилни ръкавици. При прорязва­
не на главата на плода с лявата ръка се възпира
бързото й израждане и дефлектиране, а дясната
държи парче стерилен памук за покриване на ану
са и перинеума, като последният остава непокрит
в горния си край (около 1 cm), за да може да се
вижда степента на разтеглянето му и да се преце­
ни вероятността от разкъсване.
3. ВОДЕНЕ НА ТРЕТИ ПЕРИОД
НА РАЖДАНЕТО
След раждането на плода следва кратък пе­
риод на о т п у с к а н е и п о ч и в к а з а о р г а н и з м а на
родилката, след което започват маточни контрак­
ции с п о с л е д в а щ о о т л е п в а н е и р а ж д а н е на
плацентата. С профилактична цел против кръвоте­
чение и за съкращаване на плацентарния период
след раждането на плода се инжектира венозно
м е т е р г и н 2 mg. А к о с е к а с а е з а м н о г о п л о д н а
бременност, не трябва да се провежда метергино-
ва профилактика.
При воденето на плацентарния период от ос­
новно значение е познаването на признаците на
отлепена плацента:
1. Раждашата се подканва да напъне. При отле­
пена плацента пъпната връв се с п у с к а навън, а
след спиране на напъна не се връща.
2. Прийом на Kustner. С четирите пръста на дяс­
ната ръка се натиска коремът над симфизата. като
се п р о н и к в а в дълбочина. А к о плацентата е
отлепена, пъпната връв не се помръдва или про­
дължава да се спуска навън. Ако не е отлепена,
пъпната връв се връща навътре.
3. Признак на Schroder. След отлепване на пла­
центата напречният размер на матката намалява
а самата матка се издига над пъпа и вдясно
След като се убедим, че плацентата е отле­
пена, израждането и се подпомага с леко опъване
на пъпната връв по проводната линия на таза съ­
четано с лек натиск върху дъното на матката. Ако
плацентата не се роди спонтанно, могат да се при­
ложат два метода за нейното експулсиране:
• Метод на Абуладзе. След изпразване на пи­
кочния мехур се прави лек м а с а ж на матката с
последващо обхващане с двете ръце на надлъжна
гънка на коремната стена. Раждащата се подканя
да напъне.
• Метод на Креде. Тялото на матката се обхва­
ща с четирите леко раздалечени пръста на дясна
та ръка, които се разполагат по задната стена,
дланта е на фундуса, а палецът е по предната стена
Чрез постепенно прилагане на натиск по посока
на проводната линия и стискане на пръстите пла-
 ОБЕЗБОЛЯВАНЕ
НА РАЖДАНЕТО

До голяма степен силата на родовата болка При вагинален преглед се установява центрирана,
се определя от р е д и ц а ф а к т о р и ; тип н е р в н а скъсена шиика и разкритие 3-4 cm при първескини
система, емоционално състояние по време на и 4-5 cm при многораждали. При такъв статус могат
раждането, опит, култура на бременната, физиоло­ да се приложат комбинации от аналгетици. спаз-
гично състояние на организма. молитици и невролептици. Например;
За да може да се проведе правилно и безо­
пасно обезболяване по време на раждането, не­ R p . / Lydol 50-100 mg + Buscolysin 20-40 m g -
обходимо е много добро познаване на физиологи­ мускулно или венозно
ята и анатомията на бременната жена. Точният R p . / Chlorasin 25 mg + Buscolysin 20-40 mg -
механизъм, по който възниква болката в процеса мускулно през 3 часа
на раждане не е доказан и изяснен. Събраните до R p . / Fentanyl 0,10-0,15 mg + Dropendol 2.5-5
момента клинични данни предполагат директна mg мускулно, венозно или в капкова инфузия
връзка с маточните контракции и напредването на R p . / Antiallersin 25-50 mg + Diazepam 10-20 mg
разширението на маточната шийка, т.е. предимно мускулно, венозно или в капкова инфузия
механично естество на болката. Не трябва да се
подценява обаче и психичната компонента на бол-
По принцип дозите не са константна величина,
ковия симптом.
а се съобразяват със силата на болката, психич­
Добре известно е, че не всяко от познатите и
ното състояние на жената, телесната маса. аку­
удобни за използване в различни случаи лекарст­
шерския статус (разкритието на цервикалния ка­
ва е подходящо при обезболяване на бременната
нал) и състоянието на плода.
жена. Тук в съображение влизат редица допълни­
Допълнително или самостоятелно могат да се
телни елементи - състоянието на плода, състояни­
приложат следните инхалационни анестетици:
ето на майката и способността й за активно учас­
тие в родовия процес. Ето защо има някои основ­
Райски газ: кислород = 1:1 или 2:1. Инхалира
ни и з и с к в а н и я , на к о и т о т р я б в а да о т г о в а р я т
се само по време на контракция, като маската се
средствата, и з п о л з в а н и за обезболяване в
държи от родилката.
акушерството:
Метоксифлуран 0,3-0,5 об% с маска на апарат.
s да нямат токсично Въздействие върху орга­
Маската се държи от родилката и се инхалира са­
низма на майката или върху плода:
мо по време на контракция.
s д а не нарушават нормалния механизъм на раж­
Трихлоретилен 0,35-0,50 об% със специален
дането:
изпарител. Прилага се при добре изразена родилна
s да могат да се прилагат лесно и без да се
дейност и само по време на контракция.
създава допълнителен дискомфорт за бременната
жена:
^ д а може бързо и ефикасно да се прекрати дейс­ Друг метод на обезболяване в този период е
твието им в организма (да са налице добри, бързо
парацервикалният блок. Прилага се при скъсена на­
действащи антагонисти).
половина маточна шийка и разкритие около 4 cm.
Ефектът на обезболяващите медикаменти вър­
През латералните влагалищни сводове в 3 и 9 ча­
ху плода може да се оцени според способността
са с игла с ограничител се прониква на 1,5-2 cm и
му да преминава през плацентата.
се инжектира в парацервикалната тъкан 10 ml 1%
В зависимост оттова, в кой период е едно нор­
лидокаин. Д о 20% от случаите може да се появи
мално раждане, имаме следните възможности да
преходна брадикардия у плода, поради което ме­
въздействаме върху проявата на болковия симп­
тодът не се използва при установена асфиксия на
том при родилката;
плода.
1. Продромален стадий. Налице е нерегулира-
3. Стадий на изгонване. През този период има
на родова д е й н о с т и р а з ш и р е н и е под 3-4 c m . следните възможности:
Уместно е да се п р о д ъ л ж а в а п с и х о п р о ф и л а к - Инхалиране с ма с ка на раиски газ, пентран
тиката. При необходимост може да се даде диазе-
или трилен. Извършва се извън напъните при на­
пам 5-10 mg орално или мускулно, невролакс 50- личие на болка.
100 mg. При решение за отлагане на раждането се
Пудендален блок - желателно при първораж-
прилагат барбитурати - фенобарбитал 0,10-0,20 per дащи и по преценка при многораждали Извършва
os или мускулно.
се транскутанно или трансвагинално Използва се
2. Стадий на разширение на цервикалния канал. дълга игла (10-12 cm) и лидокаин 10 ml 1% или но-
 АКУШЕРСТВО
вокаин 15-20 ml 1% от всяка страна в областта на
tuber osis ishii, за да се блокира инервацията от
п.pudendus.
Инфилтрация на перинеума и долната трета
на големите лабии с новокаин или лидокаин - 1%
10-30 ml с цел обезболяване при извършване на
епизиотомия или перинеотомия.
Последните 1-2 часа преди раждане не се да­
ват опиати или барбитурати, за да се избегне евен­
туална дихателна депресия у новороденото, която
тези лекарства могат да предизвикат. Освен това
в отделението трябва да има готовност за спешна
дихателна и циркулаторна реанимация на майката.
Ü Обезболяване при малки акушерски опе­
рации
Такива манипулации с а налагането на фор­
57
цепс, вакуум екстрактор, ръчна екстракция на пла­
центата и ревизия на маточната кухина. Тук в съ­
ображение идват;
повърхностна инхалационна маскова анесте­
зия с раиски газ-кислород, трилен, халотан или етер.
По възможност кашличните рефлекси трябва да са
запазени:
s венозна анестезия с барбитурати. невролеп-
тици или Ketalar, като последният се предпочита
поради относителното запазване на рефлексите
Обезболяването при възстановяване на епи­
зиотомия или евентуални разкъсвания на меките
родови пътища се извършва с инфилтрационна
местна аналгезия с лидол или проводна аналге-
зия - пудендален блок (прилагането му през вто­
рия период на раждането обикновено покрива и
времето за възстановяване на разкъсванията).
 НОРМАЛЕН, ДОНОСЕН
ПЛОД И НОВОРОДЕНО
ОЦЕНКА НА СЪСТОЯНИЕТО
1 МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА СЪСТОЯНИЕТО НА ПЛОДА
1.1 УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА
1 2 ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА СЪРДЕЧНАТА ДЕЙНОСТ НА ПЛОДА
1.2 1 ОСНОВНА СЪРДЕЧНА ЧЕСТОТА
1 2 2 ПЕРИОДИЧНИ ПРОМЕНИ НА СЪРДЕЧНАТА ЧЕСТОТА
1.2 3 МЕТОДИ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ОСЧ
1 3 РН-МЕТРИЯ ОТ ПРЕДЛЕЖАЩА ЧАСТ
2 НЕОНАТАЛЕН ПЕРИОД
2 1 ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО
1. МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА
СЪСТОЯНИЕТО НА ПЛОДА
1.1. УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА
Ултразвукът представлява механични колебания
с честота над 2,104 Hz. Основна съставна част на
ултразвуковите апарати са пиезокристалите, които
произвеждат УЗ трептения. Апаратурата е устроена
така, че произведеният от кристалите УЗ се насочва
в дълбочина на тялото и се отразява в различна сте­
пен от тъканите, през които преминава. Отразените
вълни се приемат от друг кристал и по електронен
път се превръщат в образ. Подходяща за акушерска­
та диагностика е апаратура с честота около 3,5
MHz.Съвременната УЗД може да ни даде следните
данни:
1. Диагноза на ранна бременност. При нормална
интраутеринна бременност плодният сак може да се
открие още в 5-6ата г.с. и е като белезникав пръстен.
Откриването на извънматочна бременност изисква
повече опит (в маточната кухина не се вижда пло­
ден сак).
2. Диагноза на жив плод. Основава се на откри­
ване на сърдечни пулсации или активни движения
на плода. С УЗД може да се види наличие на сър­
дечни пулсации след 7-8ата г.с. почти в 100% при на­
личие на жив плод. За да се установят активни дви­
жения на плода, е необходимо по-продължително
наблюдение (поне 4-5 min), тъй като плодът не е в
постоянно движение, а има и периоди на покой.
3. Диагноза на гроздовидна бременност. УЗ об­
раз е характерен; матката е по-голяма от срока на
бременността, картината се оприличава на снежна
буря - ехонегативни сенки, които представляват мно­
жество малки мехурчета, изпълнени с течност. НЕ
се виждат плодни части и сърдечна дейност. За то­
ва заболяване УЗ е основен диагностичен метод.
4. Диагноза на многоплодна бременност. Осно­
вава се на откриването на два или повече плодни
сака или плодове в маточната кухина. Диагнозата
може да се постави още в 6-7ата г.с. В по-напреднали
стадии се виждат и сърдечните пулсации, плодните
части, разположението на плодовете и плацентата
5. Откриване на аномалии. Могат да се открият
по-големи аномалии - аненцефалия, хидроцефалия.
по-изразени диафрагмални и пъпни хернии, spina
bifida.
6. Локализация на плацентата. Плацентарната тъ­
кан се визуализира като зърнеста маса. ясно очер­
тана от амниотичната течност със светла ивица
Мястото и оформянето на плацентата стават видими
за УЗ изследване след 14-15ята г.с. Благодарение на
УЗ се открива т.нар. "миграция на плацентата" - в
ранните срокове на бременността тя изглежда нис­
ко прикрепена, но с напредване на бременността и
оформянето на долния утеринен сегмент плацента­
та се изтегля нагоре.
7. Определяне размерите на плода:
s парието-сакрален размер (mm);
s бипариетален диаметър (mm);
s напречен торакален диаметър (mm);
дължина на фемора (mm).
• Опасности о т у л т р а з в у к о в о т о иследване
Засега не е открит вреден ефект от УЗД върху
живата материя. Ето защо СЗО разрешава приложе­
нието на тази методика за изследване на бременни
още от наи-ранни срокове на бременността.
• Доплерова техника
В основата на метода стои известният от физи­
ката Доплеров ефект - ако УЗ срещне по пътя си
движещ се обект, тои се отразява с различна от пър­
воначално излъчената честота и тази разлика е про­
порционална на скоростта на движещия се обект В
медицината Доплеровото изследване е въведено за
пръв път от Satomura през 1956 г., а в акушерството
през 1977 г. от Fitzgerald & Drumm. Сега са известни и
с е и з п о л з в а т н я к о л к о р а з н о в и д н о с т и на и з с ­
ледването;
• Непрекъснат Доплер. При него се осъществява
непрекъснато излъчване и приемане на отразения
сигнал от два различни елемента. Предимството на
този метод е, че е по-прост, по-евтин и по-лесно
п р и л о ж и м . М о ж е да се и з п о л з в а и портативна
апаратура. Основен недостатък е липсата на разде­
лителна способност в дълбочина.
• Пулсиращ Доплер. Един и същ елемент излъчва
сигнала и приема отразените честоти. Позволява
съвсем точна локализация на изследвания съд, но
апаратурата е скъпа и енергията на облъчване
висока.
• Цветно картиране. Компютърната обработка
на сигнала дава картина с различен цвят и интензи­
тет на цвета в зависимост от посоката на кръвотока
по отношение на трансдюсера.
1.2. П Р О С Л Е Д Я В А Н Е НА СЪРДЕЧНАТА
Д Е Й Н О С Т НА П Л О Д А
Проследяването на сърдечната дейност на
 АКУШЕРСТВО
плода е един от наи-директните методи за оценка
на неговото състояние. Значими промени в нейна­
та честота са ясен сигнал за фетално страдание,
което може да се дължи на хипоксия или ацидоза.
Не трябва да се забравя обаче, че това е само един
от няколкото основни показателя, които като цяло
х а р а к т е р и з и р а т и н т р а у т е р и н н о т о състояние на
плода и единствено неговото проследяване м о ж е
да доведе до фатални грешки.
1.2.1. ОСНОВНА С Ъ Р Д Е Ч Н А ЧЕСТОТА
Основната сърдечна честота (ОСЧ) с наближа­
ване на термина е около 120-160 удара в минута (в
по-ранните срокове на бременността е по-висока).
За тахикардия на плода говорим, когато ОСЧ надх­
върли 160 удара в минута за повече от 10 минути.
Самата тахикардия се подразделя на умерена (160-
180 уд./nnin) и тежка (над 180 уд./min). Причината мо­
же да е фебрилно състояние на майката, хипертире-
оидизъм на майката, фетална инфекция или фетален
дистрес синдром. За брадикардия на плода говорим,
когато ОСЧ е под 120 удара в минута за повече от 10
минути Брадикардията също се подразделя на уме­
рена (100-119 уд./min) и тежка (под 100 уд./мин). И
умерената, и тежката брадикардия са знак за фетал­
но страдание и изискват спешна намеса на специ­
алист акушер-гинеколог
1.2.2. П Е Р И О Д И Ч Н И ПРОМЕНИ НА
СЪРДЕЧНАТА ЧЕСТОТА
Периодичните промени на сърдечната често­
та се дължат на фетална активност или влияние на
маточните контракции Те биват два типа: акцеле-
рации и децелерации
I Акцелерации. За акцелерация се смята по­
вишаване на ОСЧ с 15 удара в минута за повече от
15 секунди. Смята се, че тези промени в сърдечна­
та честота на п лода д о к а з в а т н е г о в о т о д о б р о
състояние Те се появяват при интраутеринни дви­
жения на плода, при звуково дразнене от външна­
та среда и други дразнители
2. Децелерации Това е спадане на ОСЧ под нор­
малната за повече от 15 секунди Обикновено при­
чината за появата им е маточната активност (ма­
точната контракция). Децелерациите са три типа и
схематично причините за появата им могат да се
представят така;
Децелера­ Спадане Причина
ции под ОСЧ
Ранни 10-40 удара Притискане на
в минута главата на плода
Късни 5-60 удара Хипоксия/ацидоза
в минута на плода
Промен­ 10-60 удара Притискане на
ливи в минута пъпната връв
Ранните децелерации съвпадат с пика на маточ­
ната контракция, късните децелерации се появя­
59
ват след пика на маточната контракция, а про­
менливите могат да се появят в различен момент
Ранните и късните децелерации обикновено се
повтарят при всяка контракция, докато промен­
л и в и т е о б и к н о в е н о се п о я в я в а т с п о р а д и ч н о
Независимо от типа децелерациите са причина
за тревога относно състоянието на плода и изис­
кват спешна и внимателна интерпретация
Късните и променливите децелерации, както и
комбинацията от тези два типа обикновено са сиг­
нал за фетално страдание и е необходимо в мак­
симално кратък с р о к да се даде ход на родораз-
решение.
1.2.3. МЕТОДИ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ОСЧ
1. Прослушване. Извършва се с акушерска слу­
шалка (стетоскоп). Този метод е подходящ при нор­
мални бременности, когато не се очакват пробле­
ми от страна на плода. Чрез внимателна аускулта-
ция на детските сърдечни тонове извън контрак­
ция се определя ОСЧ, след което се проследяват
тоновете по време и 30 s след контракцията, за да
се определи дали има децелерации Аускултацията
се извърва на всеки 30 mm през първия период на
раждането и на всеки 10 mm през втория (или след
всяка контракция). При наличие на съвременна тех­
ника методът не е подходящ избор за следене на
феталното състояние.
2. Апаратно мониториране. Създадените фетал-
ни монитори могат да измерват ОСЧ и маточни конт­
ракции както индиректно (през коремната стена на
майката), така и директно (интраутеринно). В масо­
вата практика се използва индиректното апаратно
проследяване на тези показатели Информацията се
получава посредством два трансдюсера (единият
работи на принципа на Доплер, а другият отчита про­
мените в налягането), прикрепени към коремната сте­
на на бременната. Ултразвуковият трансдюсер от­
чита ОСЧ на плода, а токотрансдюсерът отчита кон­
тракциите на матката. За съжаление, последният мо­
ж е да даде само тяхната честота и продължителност,
но не и силата им. По-дебелата коремна стена също
влошава качеството на получените данни Също
така трансдюсерът, който отчита ОСЧ, трябва да
бъде поставен на точно определено място на ко­
ремната стена (според положението на плода в
матката), за да може да се регистрира сърдечната
дейност на плода (фиг 1 13).
Директното (интраутеринното) мониториране
е по-сложно и изисква определени условия - поне
3 cm разкритие на маточната шиика и пукнат око-
лоплоден мехур, за да може да се достигне пред-
лежащата част на плода П о д о б н о и з с л е д в а н е
трябва да се извършва с а м о в специализирано
акушеро-гинекологично отделение, където има на
разположение подготвена операционна зала (ус­
ложненията включват перфорация на матката при
вкарване на трансдюсера за измерване на вътре-
маточното налягане - контракциите) (фиг. 114). Като
п р и н ц и п то не с е р а з л и ч а в а от и н д и р е к т н о т о
мониториране, единствено трансдюсерите сеприк
репват директно съответно към предлежащата част
на плода (за измерване на ОСЧ) и към маточната
стена (за отчитане на маточните контракции)
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
60
фиг. 1.13. Индиректно мониториране.
Фиг. 1.14. Директно мониториране.
1.3. РН-МЕТРИЯ ОТ П Р Е Д Л Е Ж А Щ А ЧАСТ
За кратък срок от време pH на феталната кръв
се определя от съотношението пренесен 0 „ и СО,
през плацентата. За по дълъг с р о к тази стойност
зависи от концентрацията на млечна киселина и
п и р у в а т , к о и т о се н а т р у п в а т п р и а н а е р о б е н
метаболизъм. Намаляване или прекъсване на кръ-
вотока към плацентата (например при притискане
на пъпната връв) п р е д и з в и к в а р е с п и р а т о р н а
ацидоза, но ако е за кратко време, възстановява­
нето на pH в нормални стоиности става бързо.
Когато плодът е подложен на хипоксично страда­
ние за по-дълъг период от време, се развива мета-
болитна а ц и д о з а , к о я т о т р а е м н о г о по-дълго.
Стойностите на pH на фетална кръв са следните:
Нормално pH 7,25 - 7.35
Гранично pH 7,20 - 7.25
Абнормно pH < 7,20
Към рН-метрия се прибягва, когато установим
наличие на късни или променливи децелерации.
мекониални околоплодни води, неизяснена фетал­
на т а х и к а р д и я или н а м а л е н а в а р и а б и л н о с т .
Необходимо е да има поне 4 cm разкритие на ма­
точната шиика, околоплодният мехур да е отворен
и предлежащата част да е на входа или ангажира­
на във входа на таза. Трябва да имаме необходи­
мия инструментариум и добре подготвена клинич
на лаборатория за отчитане на резултатите. Самото
изследване представлява взимане на кръв от ма­
лък разрез (около 2 mm) на предлежащата част в
специални микропипети. Изследването на фетал­
ната кръв се прави възможно наи-бързо и е жела­
телно да има няколко независими резултата, за да
м о ж е да се установи клиничната достоверност
Неправилна техника на извършването или обра­
зуване на родов оток на предлежащата част могат
да направят данните от рН-метрията недостоверни
Ето защо е редно те да се сравняват с данните от
другите изследвания на феталното състояние и ед­
ва тогава да се взема решение за поведение.
2. НЕОНАТАЛЕН ПЕРИОД
Неонаталният период трае от раждането до
28l,fl ден от живота на новороденото дете Веднага
след раждането се прави бърза преценка на със­
тоянието, на новороденото и при възможност се
предава на специалист неонатолог. В практиката
е прието първоначалната преценка за състояни­
ето на новороденото дете да се прави въз основа
на няколко признака, обединени в т.нар. оценка по
Апгар (табл. 1.5).
Състоянието на всяко новордено по правило
се определя след 1 ва, 5 а и п та минута, като п е
минутата, в която състоянието на детето се е нор­
мализирало или след която не бележи по-нататъш­
но подобрение. Особено прогностично значение
имат оценките по Апгар, определени на 5 ^,т•, минута
Клиничното състояние на новороденото се до­
пълва от стойностите на pH, определени в кръв от
пъпните съдове. Нормалните стоиности са:
s кръв от пъпна артерия: p H 7.12 до 7.42:
s кръв от пъпна вена: p H 7.20 до 7.46.
2.1. ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО
След раждането новороденото дете се изми
ва и се подсушава с топли меки кърпи на специал­
но подготвено за целта място (детски кът), което е
затоплено. Трябва максимално да се намали стре
сът от излагането на околната температура, която
е по-ниска от тази, с която е свикнал организмът
на детето преди раждането. В противен случаи мо
 АКУШЕРСТВО
Признак Ц в я т на Дишане
кожата
Оценка
0 син или бял липсва
1 акроцианоза бавно,
неравномерно
2 розов нормално
Таблица 1.5. Схема на Апгар за преценка на новороденото.
же да се стигне до хипотермия, хипогликемия и рес­
пираторен дистрес-синдром. Новороденото се из­
мерва и телесната маса и ръстът се отбелязват в
официалния документ за раждането. Следва оглед,
за да се установи наличие на някакви анатомични
или други отклонения
• Общ вид. Отбелязват се активността на детето,
пропорциите на тялото, реакциите му на външни
дразнители, дихателната активност, плачът.
• Кожа. Оглежда се за вродени белези, обез­
цветяване или други дефекти. Жълтеникавият цвят
на кожата не е нормален и изисква по-нататъшно
изследване на новороденото.
• Глава. О г л е ж д а т с е ф о р м а т а на г л а в а т а
(кръгла, удължена, асиметрична), състоянието на
малката и голямата фонтанела, наличието на caput
succedaneum при децата, родени в главично
предлежание.
• Очи. Проверявя се големината и формата на
зениците и се оглежда за конюнктивални кръво­
изливи.
• Уши. Оглеждат се формата и положението на
ушната мида и наличието на слухов канал.
• Нос. Отбелязват се формата, големината,
септумът. Проверява се дали всяка от двете нозд­
ри е свободна.
• Уста и фаринкс. Очевидно е наличието на за­
ешка устна, о п и п в а т се венците за наличие на
кисти, опипва се небцето, за да се провери него­
вата цялост (вълче небце - двете части на небцето
не са сраснали; обикновено дефектът се проявя­
ва заедно със заешка устна). Наблюдава се и да­
ли новороденото движи симетрично устните си по
време на плач.
• Врат. Измерва се дължината, проверява се
за туморни маси, отоци и torticollis.
• Гръден кош. Проверява се за симетричност
на гръдния кош, за разположението на зърната и
Сърдечна Мускулен Рефлекси п р и
дейност тонус аспирация
липсва вял липсват
под 100/min слаба флексия гримаси
над 100/min активни плач
движения
за интеркосталните движения по време на дишане
• Бели дробове. Внимателно се аускултира ди­
шането на новороденото, за да се открият добавени
шумове, хрипове или друга находка, която би пред­
положила наличие на заболяване.
• Сърце. Отбелязва се честотата на сърдечната
дейност и наличието на допълнителни шумове (при
над 1/3 от новородените се установява транзиторен
шум на сърцето).
• Корем. Коремната стена се наблюдава по вре­
ме на дихателните движения. Извършва се внима­
телна палпация, за да се установи уголемяване на
черния дроб, слезката или бъбреците. Възможно е
да се напипа пълен пикочен мехур. Палпира се за
па т о ло гич ни о б р а з у в а н и я в к о р е м н а т а кухина
Проверява се областта около пъпа - възможно е раз­
витие на инфекция или херния
• Полови органи. При момчетата се оценява дъл­
жината и подвижността на пениса, наличието на хи-
поспадия или еписпадия. Проверява се наличието
на два тестикула в скротума, които да са приблизи­
телно еднакви на големина. Ако не се открие тестис
в скротума, се проверява по протежение на ингви-
налния канал - възможно е да не е завършило смък­
ването му към скротума.
При момичетата се оглежда големината на срам­
ните устни, наличието и големината на клитора, как­
то и наличието на влагалишен отвор и развито
влагалище.
• Анус. Проверява се наличието на анлен отвор,
неговото разположение и активността на мускулите.
• Краиници. Внимателно се раздвижват, за да се
установи тяхната подвижност и обемът движения,
които могат да бъдат извършени в големите стави
Проверява се броят на пръстите, симетричността и
дължината на всеки краиник.
• Гръбначен стълб. Проверява се за изкривя­
вания, туморни образувания или spina bifida.

За м н о г о п л о д н а б р е м е н н о с т се г о в о р и , к о г а т о
в маточната кухина на ж е н а т а се р а з в и в а т е д н о в ­
ременно два или повече плода.
Причините з а настъпване на м н о г о п л о д н а бре­
менност не с а к а т е г о р и ч н о д о к а з а н и , н о с е пред­
полага участие на в ъ з р а с т о в фактор, условия н а
околната среда, раса, генетично предразполо­
жение, При п р о в е ж д а н е на х о р м о н а л н а стимула­
ция на я й ч н и к о в а т а функция и след in vitro о п л о ж ­
дане също вероятността з а м н о г о п л о д н а б р е м е н ­
ност се увеличава.
При м н о г о п л о д н а б р е м е н н о с т и м а д в а в а р и ­
анта на р а з в и т и е на б р е м е н н о с т т а :
1. Еднояйчни близнаци. Поради н е и з в е с т н и п р и ­
чини зиготата с е р а з д е л я на две отделни ч а с т и ,
които се р а з в и в а т самостоятелно. Имат о б щ
хорион, обща плацента и отделен а м н и о н . М о г а т
да имат и о б щ амнион. Пъпните върви с а две, п о н я ­
к о г а една, к о я т о с е дели на о п р е д е л е н о р а з с т о ­
яние от з а л а в н о т о с и място. Еднояичните б л и з н а ­
ци са с еднакъв пол, к р ъ в н а г р у п а и н а с л е д с т в е н и
качества.
В ъ з м о ж н о е з а р о д и ш ъ т да с е раздели непълно
на две и в такъв с л у ч а й с е р а з в и в а д в о й н о
уродство.
2. ДВуяйчни близнаци. При о п л о ж д а н е на д в е
отделни яйцеклетки. В т о з и случай плодовете и м а т
отделни плаценти, х о р и о н и и а м н и о н и . М о г а т д а
са от еднакъв или р а з л и ч е н пол и н ям ат а б с о л ю т ­
но с х о д с т в о п о м е ж д у с и . Е д н о я й ч н и т е б л и з н а ц и
често с а по-малки о т двуяйчните.
В п р о т и ч а н е т о на м н о г о п л о д н а т а б р е м е н н о с т
има някои с п е ц и ф и ч н и х а р а к т е р и с т и к и : п о - ч е с т и
с а оплакванията от задух, п о - в е р о я т н а е п о я в а т а
на р а з ш и р е н и вени, тъй к а т о двата плода о к а з в а т
по-голям н а т и с к върху съдовете в малкия таз. Рядко
бременността с е и з н о с в а д о к р а й , а о щ е п о - р я д к о
м о ж е да се п р е н о с и . Ранните и късните т о к с и к о з и
при м н о г о п л о д н а б р е м е н н о с т се с р е щ а т п о - ч е с т о
и протичат п о - т е ж к о . О б и к н о в е н о и н т р а у т е р и н н о -
то р а з в и т и е на б л и з н а ц и т е е е д н а к в о с р а с т е ж а
на едноплодните деца д о о к о л о 30 ата г.с. След т о з и
с р о к р а з в и т и е т о на бли з н ацит е е по-бавно. К ъ м
края на б р е м е н н о с т т а двата плода могат да з а е м а т
следните п о л о ж е н и я :
sглавично предлежание и при двата плода (45%);
седалищно предлежание и при двата плода
(10%);
МНОГОПЛОДНА
БРЕМЕННОСТ
s седалищно и главично предлежание (35%);
s г л а в и ч н о и напречно предлежание (6%);
s седалищно и напречно предлежание (3%);
s напречно (косо) предлежание и на двата плода
(1%).
О б щ о п р и е т о е с т а н о в и щ е т о , че п р а в и л н о т о
р а з в и т и е и у с п е ш н и я т и з х о д п р и м н о г о п л о д н а бре­
менност зависят много от навременното диагнос­
т и ц и р а н е и ц я л о с т н о т о п р о с л е д я в а н е на р а з в и т и ­
ето на б р е м е н н о с т т а . П о н а с т о я щ е м ехографията е
наи-надеждният диагностичен метод при многоп­
л о д н а б р е м е н н о с т . Р а з б и р а се. не т р я б в а да с е
забравят и класическите техники за определяне
на б р е м е н н о с т - п а л п а т о р н о о т к р и в а н е на две или
п о в е ч е д е т с к и глави, на т р и едри ч а с т и П р и пове­
чето ж е н и с м н о г о п л о д н а б р е м е н н о с т о б и к о л к а т а
на к о р е м а в к р а я на б р е м е н н о с т т а е над 100 cm, а
в и с о ч и н а т а на м а т о ч н о т о дъно - н а д 40 c m
П р и р о д о р а з р е ш е н и е на м н о г о п л о д н а б р е м е н ­
н о с т т р я б в а д а с е о б ъ р н е в н и м а н и е на н я к о л к о мо­
мента - б р о й и р а з п о л о ж е н и е на б л и з н а ц и т е , те­
л е с н а м а с а на б л и з н а ц и т е и с р о к на б р е м е н н о с т т а ,
н а л и ч и е на п р е е к л а м п т и ч н о или е к л а м п т и ч н о
състояние, смърт на един или повече от близнаците,
н а л и ч и е на д в о й н и у р о д с т в а . Н а и - р а з у м н о е пред­
в а р и т е л н о т о н а с о ч в а н е на б р е м е н н и т е с м н о г о п ­
лодна б р е м е н н о с т към п о - г о л е м и б о л н и ч н и заведе­
ния, където а к у ш е р о - г и н е к о л о г и ч н и т е о т д е л е н и я
р а з п о л а г а т с п о в е ч е у с л о в и я з а п о л а г а н е на необ­
х о д и м и т е г р и ж и з а м а й к а т а и плодовете В с е още
н я м а е д н о з н а ч н о м н е н и е п о в ъ п р о с а дали в с я к а
м н о г о п л о д н а б р е м е н н о с т т р я б в а да з а в ъ р ш и с о п и т
з а р а ж д а н е п о н о р м а л е н път, или т р я б в а да с е из­
върши Ц е з а р о в о с е ч е н и е
П р и р о д о р а з р е ш е н и е на м н о г о п л о д н а б р е м е н ­
н о с т м о г а т да с е о ч а к в а т следните у с л о ж н е н и я :
преждевременно р а ж д а н е с родилна слабост
и неправилно положение на плодовете:
s променяне на положението на втория плод
след р а ж д а н е на първия;
s закъсняло п у к в а н е на в т о р и я околоплоден
мехур;
s заклещване на главите на двата плода:
s недостатъчно маточно контрахиране след
изпадане на плацентата (плацентите) с абнормно
кръвотечение;
s забавено о б р а т н о р а з в и т и е на матката в
следродовия период.
 НОРМАЛЕН
ПОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД
1 ОБРАТНО РАЗВИТИЕ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ
2 ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ
Послеродовият период започва от момента на
р а ж д а н е т о на п л а ц е н т а т а и з а в ъ р ш в а с в ъ з в ръ щ а­
нето на о р г а н и т е и с и с т е м и т е на ж е н с к и я о р г а н и ­
зъм д о състояние, б л и з к о с т о в а п р е д и з а б р е м е ­
няването С р е д н а т а п р о д ъ л ж и т е л н о с т на т о з и п р о ­
цес е 6-8 с е д м и ц и ( о б и к н о в е н о о к о л о 42 д н и ) .
1. ОБРАТНО РАЗВИТИЕ НА
ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ
• Външни полови органи. След р а ж д а н е т о те с а
с повърхностни разкъсвания, кръвонасядания и
охлузв ани я. В л а г а л и щ н и я т в х о д е о т в о р е н и Б Е З
и з р а з е н а г р а н и ц а с в л а г а л и щ е т о Хименът е и з ц я ­
ло р а з к ъ с а н П р и л и п с а на п а т о л о г и ч н и у в р е ж д а ­
ния на т а з о в о т о дъно т он у с ъ т му с е в ъ з с т а н о в я в а
д о с т а б ъ р з о В л а г а л и щ н и я т о т в о р с е з а т в а р я з а 24
h, а п о в ъ р х н о с т н и т е о х л у з в а н и я и м а л к и р а з к ъ с в а ­
ния з а р а с т в а т з а н я к о л к о д н и
• Цервикален канал. З а т в а р я н е т о му з а п о ч в а о т
вътрешния ц е р в и к а л е н о т в о р На 3-4 т и " ден с л е д
р а ж д а н е т о т о й е о к о л о 2 c m , а към к р а я на в т о р а т а
с е д м и ц а е напълно з а т в о р е н Външният ц е р в и к а ­
лен о т в о р с е з а т в а р я към 20-21 ви* ден. Х а р а к т е р н а
е ц е п к а т а на ц е р в и к а л н и я к а н а л , к о я т о е н а п р е ч н а
и с л у ж и з а белег, че ж е н а т а е р а ж д а л а (за р а з л и к а
от овалната ф о р м а п р и н е р а ж д а л и ж е н и ) .
• Матка. П р о ц е с ъ т н а и н в о л ю ц и я (възвръща­
не на м а т к а т а към р а з м е р и т е и о т п р е д и з а б р е м е ­
няването) протича по-бързо при п ъ р в о р а ж д а щ и
жени. Значение има и състоянието на тазовите
р е з е р в о а р и П р и п р а з е н п и к о ч е н мехур и р е к т у м
о б р а т и м и т е п р о ц е с и с а п о - и н т е н з и в н и . След р а ж ­
дане матката е с о в о и д н а форма, твърдо еластич­
на к о н с и с т е н ц и я и р а з м е р и о к о л о 1 7 / 1 2 / 4 c m .
Теглото и е о к о л о 1000 д. П о р а д и раз т яг ан е на удър­
ж а щ и я а п а р а т п о в р е м е на б р е м е н н о с т т а тя е сил­
но п о д в и ж н а . Я с н о и з р а з е н а е г р а н и ц а т а м е ж д у
п а с и в н а т а и а к т и в н а т а ч а с т - пръстенът на с ъ к р а ­
щение. Стените н а г о р н и я с е г м е н т с а 6-8 пъти по-
дебели (3-4 c m ) от т е з и на долния (0,5 cm). К у х и н а т а
на м а т к а т а е с н е р а в н а п о в ъ р х н о с т , п о к р и т а от­
части със с п о н г и о з н и я слой При физиологично
протичащо следродово възстановяване матката
в с е к и д н е в н о н а м а л я в а р а з м е р и т е си. На 7 - 8 " ' д е н
вече е намаляла н а п о л о в и н а , на 14-16 и " ден е о к о ­
ло 350 g, а на 20-21 вия ден е 200 g В к р а я на пуерпе-
риума м а т к а т а д о с т и г а м а с а о к о л о 60-80 д, к о е т о е
м а л к о п о в е ч е от н о р м а л н а т а пред и з а б р е м е н я в а ­
63
63
нето (50-70 g п р и н е р а ж д а л и ж е н и ) . Височината на
м а т о ч н о т о тяло в първите дни е м н о г о индивиду­
ална. В първия ден о б и к н о в е н о f u n d u s uteri е на
н и в о т о н а п ъ п а , н а в т о р и я д е н е н а 13 c m о т
симфизата, на третия ден е на 12 c m , на четвъртия
на 11 c m , на петия на 10 c m , на седмия на 8 cm, на
деветия на 6 c m и на десетия ден е на нивото на
симфизата. Едновременно намаляват размерите
на м а т к а т а и на ширина. Намалява с е обемът на
к р ъ в о н о с н и т е съдове, а оттам и притокът на кръв
М у с к у л н и т е к л е т к и ч а с т и ч н о атрофират, а малките
к р ъ в о н о с н и съдове облитерират. Н е п о с р е д с т в е н о
след р а ж д а н е т о цялата вътрешна п о в ъ р х н о с т н а
матката се превръща в повърхностна рана. Контра-
х и р а н е т о п р и ч и н я в а д о н а ма л я в а н е на к р ъ в о т о к а
и в л о ш а в а н е на храненето, к о е т о води до н е к р о з а
на с п о н г и о з н а т а децидуа. Създава се л е в к о ц и т н а
б а р и е р а п о д н е к р о т и з и р а л а т а тъкан. Последната,
з а е д н о с отделящите се кръв, лимфа и серум, об­
р а з у в а / ю х и и т е , При физиологичен пуерпериум ло-
хиите с т а в а т все по-светли на цвят и п о - о с къ д н и
по к о л и ч е с т в о . Р а з л и ч а в а т с е :
ochia cruenta - отделят се през първите 2-3
д н и и са предимно кървави:
s lochia rubra - о т 4-6 и я д е н към кръвта се при­
бавят и отпадналите, некротизирали части на спон­
гиозната деиидуа. Цветът става нечисто черве-
нокафеникав;
s lochia alba - д о към десетия ден лохиите изб­
ледняват и стават жълтеникави:
s lochia serosa - след W1'" ден лохиите стават
слузнобелезникави.
Към 21 вия ден отделянето на лохии о б и к н о в е ­
но с е п р е к р а т я в а , к а т о тяхното к о л и ч е с т в о з а (де­
лия п е р и о д на отделяне е 1000-1500 д.
• Яичниии и маточни тръби. Със с п у с к а н е т о на
м а т к а т а и те следват неиния ход. Хиперемията и
с е р о з н а т а имбибиция и з ч е з в а т сравнително бързо
Яичниците в ъ з с т а н о в я в а т цикличната си дейност.
Ж ъ л т о т о т я л о с е п р е в р ъ щ а във ф и б р о з н о с л е д
р а ж д а н е т о . Трябва да с е знае, че липсата на мен­
струация в с л е д р о д о в и я п е р и о д не о з н а ч а в а лип­
с а на овулация.
2. ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ
• Температура и пулс. При н о р м а л н о п р о т е кл о
р а ж д а н е т е м п е р а т у р а т а м о ж е да е повишена с ня­
к о л к о десети о т градуса, к о е т о с е отдава на уси­
лената м у с к у л н а работа по време на р а ж д а н е т о и
на р е з о р б ц и о н н и т е п р о ц е с и в матката п р е з първи­
те н я к о л к о дни, к а к т о и със з а п о ч в а щ а т а лактация.
П р о с л е д я в а н е т о на пулса е о с н о в н о задължение
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
64
в послеродилното отделение. Отчитат се ритъмът,
напълнеността и честотата. Около 24 часа след
раждане стойностите на пулса би трябвало да с е
нормализират - честота 40-60/min, равномерен и
добре напълнен.
• Пикочни пътища. Непосредствено след раж­
дането се задържа уринирането, като първите по­
зиви обикновено се явяват след около 15-20 часа.
Смущенията са временни и към 3-4 ^ ден отзву­
чават. Количеството на урината в първите дни след
раждане е увеличено. Грижите за изпразване на
пикочния мехур са от значение, защото състояни­
ето му влияе върху скоростта на инволутивните
процеси на матката.
• Храносмилателен тракт. Първите дни на пу-
ерпериума са характерни с липсата на дефекация.
Причините за това са травмиране на ректума и
plexus haemorrhoidalis по време на р а ж д а н е т о .
З н а ч е н и е има и о т п у с н а т а т а к о р е м н а с т е н а .
Обикновено е налице и по-силно изразен метео-
ризъм. Промените са преходни. Ако до третия ден
не се получи спонтанна дефекация, тя трябва да
се предизвика медикаментозно или с клизма.
• Коремна стена. Преразтегнатата коремна
мускулатура придобива първичния си тонус, но поч­
ти н и к о г а с т е п е н т а о т п р е д и з а б р е м е н я в а н е т о
Кожата не може да следва съкращаването на мус­
кулатурата и остава леко отпусната в областта на
корема. Striae gravidarum не изчезват напълно, но
размерите им намаляват и стават бялоблестящи
на цвят. Пъпът може да остане изпъкнал, пигмента­
ц и я т а на l i n e a a l b a н а м а л я в а , но не и з ч е з в а
напълно.
• Метаболизъм. Основната обмяна се повиша­
ва поради усиленото хранене и процесите, свър­
з а н и с инволуцията на матката и з а п о ч в а щ а т а
лактация. Обмяната на белтъците се нормализира,
депонираните по време на бременността мазнини
н а м а л я в а т , в ъ г л е х и д р а т н а т а о б м я н а също с е
нормализира.
 12 НЕДОНОСЕНА БРЕМЕННОСТ.
ПРЕНОСЕНА БРЕМЕННОСТ
1 НЕДОНОСЕНА БРЕМЕННОСТ 65
2 ПРЕНОСЕНА БРЕМЕННОСТ 66
1. НЕДОНОСЕНА БРЕМЕННОСТ
Причините з а недоизносване на бременност­
т а м о г а т д а с е о б е д и н я т в г о л е м и групи:
1. О т с т р а н а н а майката.
• Промени в гениталния апарат. Х и п о п л а з и я ,
инфантилизьм и м а л ф о р м а ц и и н а м а т к а т а , е н д о м е -
трит, миоми, о в а р и а л н и тумори, възпалителни з а ­
болявания и с р а с т в а н и я на матката, аднексити,
цервикална недостатъчност.
• О с т р и и хронични инфекциозни заболявания.
Грип, м а л а р и я , р у б е о л а , и н ф е к ц и о з е н х е п а т и т и
сифилис В с и ч к и т е водят ч е с т о до п р е ж д е в р е м е н ­
но р а ж д а н е п о р а д и в ъ з д е й с т в и е н а т о к с и н и т е , хи-
п о к с е м и я т а и х и п е р т е р м и я т а върху плода. Рубео­
л а т а и сифилисът м о г а т д а п р е д и з в и к а т и з к л ю ч и ­
телно т е ж к и у в р е ж д а н и я н а п л о д а или и н т р а у т е -
р и н н а смърт.
• Н е и н ф е к ц и о з н и заболявания. Т о к с и к о з и н а
б р е м е н н о с т т а , д е к о м п е н с и р а н и сърдечни п о р о ц и ,
а н е м и и , к р ъ в н о г р у п о в а н е с ъ в м е с т и м о с т , бъбреч­
ни з а б о л я в а н и я (нефрит), е н д о к р и н н и р а з с т р о й с т ­
ва (диабет, т и р е о т о к с и к о з а , а в и т а м и н о з а , психич-
ни-стрес и страх).
2. О т с т р а н а н а плода и обвивките.
В т а з и група с е в к л ю ч в а т с л е д н и т е фактори. -
многоводие, многоплодие, неправилни предлежания
на плода, възпалителни и дегенеративни изменения в
плацентата, ципите и пъпната връв; ендокринни
смущения, кръвногрупова несъвместимост.
3. Социално-икономически фактори.
С навлизане на ж е н а т а в обществено-иконо­
м и ч е с к и я ж и в о т с е отделя голямо в н и м а н и е на та­
зи група. П о я в я в а т с е р е д и ц а фактори, к о и т о д а в а т
о т р а ж е н и е върху п р а в и л н о т о р а з в и т и е и д о и з н о с -
ване на б р е м е н н о с т т а - н а ч и н н а ж и в о т , р а б о т н а
среда, взаимоотношения..
Вероятно п р и ч и н а т а з а з а п о ч в а н е на п р е ж д е в ­
р е м е н н о р а ж д а н е е о с в о б о ж д а в а н е н а е н з и м а фос-
ф о л и п а з а А2, к о и т о п р е в р ъ щ а м е м б р а н н и т е фосфо-
липиди в с в о б о д н а а р а х и д о н о в а к и с е л и н а . Тя е
непосредствен предшественик на простаглан-
дините, к о и т о п о с р е д с т в о м у в е л и ч е н и е н а и н т р а -
целуларните к а л ц и е в и иони п р е д и з в и к в а т н а ч а л о
на маточните к о н т р а к ц и и
К л и н и ч н о м о г а т д а с е р а з г р а н и ч а т два вида
преждевременно раждане:
I Заплашващо (partus praematurus imminens). П а ­
циентката съобщава з а коликообразни болки в
кръста и н и с к о в к о р е м а , които с е дължат на слаби
и начални маточни к о н т р а к ц и и . Болките нямат ре­
гулярен х а р а к т е р . М а т о ч н а т а ш и и к а при вагинален
преглед е запазена и цервикалният канал е
затворен.
2. П р о г р е с и р а щ о (partus p r a e m a t u r u s progre-
diens). М а т о ч н и т е к о н т р а к ц и и с а регулярни и чести
(на 2-3 min.) с продължителност по 30-40 s. М а т о ч ­
ната шиика е скъсена и изгладена в различна
с т е п е н , ц е р в и к а л н и я т к а н а л е м а л к о или п о в е ч е
о т в о р е н , к а т о м о ж е д а и м а п р о л а б и р а н е на око-
лоплодния мехур.
З а н а ч а л о н а п р е ж д е в р е м е н н о р а ж д а н е мо­
ж е м д а говорим, к о г а т о п а ц и е н т к а т а съобщава з а
н а л и ч и е н а нерегулярни к о н т р а к ц и и п р е з 5-8 mm.
з а е д н о с един или п о в е ч е от следните б е л е з и :
прогресираща промяна в статуса на шипка­
т а - размекване, скъсяване и центриране:
s р а з ш и р е н и е на цервикалния канал над 2 cm.
s изглаждане над 80%.
Всяко п р е ж д е в р е м е н н о започнало р а ж д а н е
и з и с к в а а к т и в н о л е ч е н и е и м е р к и от с т р а н а на ле­
каря и бременната. Следва се схемата:
• Хоспитализация. Задължително, з а д а могат
да се извършат необходимите изследвания и да
с е п р и л о ж и съответната терапия. Покоят на легло,
о с и г у р я в а н е т о на л е к а х р а н а , която д а не образу­
ва г а з о в е , р е д о в н а т а д е ф е к а ц и я и п р о м я н а т а на
с р е д а т а и условията могат д а д о п р и н е с а т з а з а ­
д ъ р ж а н е на р а ж д а н е т о .
• Изследвания:
s вагинален преглед, з а да се постави точната
диагноза (заплашващо или прогресиращо преждев­
ременно р а ж д а н е ) ;
s оглед с валви, з а д а с е види състоянието на
околоплодния мехур;
s ултразвуково изследване, з а да се установи
зрелостта на плода, евентуални аномалии в предле-
жанието на плода или локализацията на плацентата:
s Non-stress test з а установяване на реактив­
н о с т т а на плода и вариабилността на сърдечната
му честота;
s трансабдоминална амниоцентеза за изслед­
ване съотношението лецитин/сфингомиелин и оп­
ределяне белодробната зрелост на плода:
s естриолурия - изследва се 24 h екскреция на
естриол с урината и чрез стойностите се съди з а
състоянието на плода и плацентата. Например при
стоиности под 2 т д с е наблюдава смърт на плода,
м е ж д у 2 и 12 т д с е очакват смущения у плода и
плацентата, а н а д 12 тд стойностите са в норма
• Медикаментозно лечение. Употребяват с е го
лям брои п р е п а р а т и , които с п о с о б с т в а т з а потис­
кане контрактилната дейност на матката:
опиати: Lydol, Phentanyl;
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
66
^ спазмо-аналгетици: Papaverln, Dolyspan, No-
spa, Spasmalgon;
s н е в р о п л е г и ц и : Chlorasin, Droperidol,
S хормони: Progesteron, Hormofort, Gravlbinon,
Gestanon;
v бета-адреномиметици: Partusisten, Buphenin.
Най-перспективни са бета-адреномимети-
ците, които действат като адреналина върху бета-
рецепторите на матката и отпускат мускулатурата
и. Широко употребяван у нас е Partusisten, които
се дозира капково. чрез инфузия. След спиране
на родовата дейност и минимум 24 h интравенозна
токолиза се преминава на таблетки Partusisten (4-
6x1/24 h). За избягване на неприятните усещания
от тахикардията се дава Obsidan.
• Хирургично лечение. Когато се установи ист-
мико-цервикална недостатъчност, може да се из­
върши серклаж, като матката предварително се ус­
покои с бета-миметик. Серклажът може да се из­
върши до m.l.VII.
• Кортикостероидна терапия. Задължително
при задържане на бременността от 28-35 а т я г.с с
цел увеличаване съотношението лецитин/сфинго-
миелин и предпазване на новороденото от нару­
шения в дишането и хиалинномембранна болест.
След 36лтаг.с. задържането може да се проведе и
без даване на кортикостероиди, защото този срок
се смята за достатъчен в развитието на белите дро­
бове на плода.
2. ПРЕНОСЕНА БРЕМЕННОСТ
Бременността се смята за преносена, когато
раждането е след 42лта г.с.
Р а з л и ч а в а т с е д в е ф о р м и на п р е н о с е н а
бременност:
1. Физиологична (хронологична). Това е удъл­
жена по време бременност, при която липсват па­
тологични изменения в плода или плацентата.
Плодът не с т р а д а и с е р а ж д а в д о б р о о б щ о
състояние.
2. Биологична. В този случай се установяват
патологични изменения в плацентата, които пре­
дизвикват регресивни изменения в плода.
Причините за преносване на една бремен­
ност могат да се обединят в две групи:
1. От страна на майката.
s конституция: Вродени и придобити аномалии
на матката, които пречат за развитието и качес­
твеното извършване на съкратителната и функция,
понижена чувствителност на нервните рецептори
на маточното тяло;
s нарушени хормонални взаимоотношения - на­
малена естрогенна активност, от което следва по­
нижена чувствителност на маточната мускулату­
ра към окситоцин и съответно слаби и дори липсва-
ши маточни контракции;
s нарушения в отделите на висшата ЦНС - пси­
хични травми, стресови състояния (тези причини
се оспорват от много автори):
s ендокринни причини - установено е, че при хи-
пофункция на щитовидната жлеза (микседем) бре­
менността се преносва.
2. От страна на плода.
аномалии и уродства:
s забавено развитие на ембриона и плода, при
което зрелостта се постига по-късно и като ре­
зултат бременността се преносва;
s забавена имплантация на оплоденото яйце (все
още хипотезата се проучва).
О б е к т и в н о се у с т а н о в я в а о т с л а б в а н е на
бременната, което се дължи на обезводняване на
организма. Намалява обиколката на корема пора­
ди намаляване на околоплодната течност (всяка
седмица количеството на околоплодните води на­
малява с около 33%). Тургорът на кожата намалява,
пъпът се изглажда и изпъква. При хронологично
преносената бременност морфологичните проме­
ни в плацентата не са съществени и нямат отраже­
ние върху състоянието на плода Когато обаче бре­
менността е биологично преносена, в плацентата
се установяват процеси на стареене. Увеличени
са инфарктите, калцификатите и тромбозите на
краините артерии Обемът на интервилозното прос­
транство намалява, като същевременно е намале­
на и общата площ на хориалните въси Всички тези
дистрофични промени неминуемо водят до тежки
нарушения в плацентарния кръвоток и съответно
намаляват количеството кръв, което достига до
плода. Плодът страда и се появява реална опас­
ност да загине in utero. Роденият плод при биоло­
гично преносена бременност показва характерни
признаци на интраутеринно страдание. Кожата е
суха, с б р ъ ч ка на , с намален т у р г о р и се лющи.
Ръцете се уподобяват на ръце на перачка Налице
е атрофия на п о д к о ж н и т е тъкани, главата е по-
голяма, детето е отпуснато и има старчески вид
За да се постави диагнозата преносена бремен­
ност. се снема подробна анамнеза, като се инте­
ресуваме от продължителността на менструалния
цикъл, регулярността му и датата на последната
редовна менструация. Така можем да се ориенти­
раме за вероятния термин на раждане. Много важ­
но е да се знае, че клинична диагноза биологично
преносена бременност не м о ж е м да п о с т а в и м
Биологичното преносване на една бременност мо­
же да се установи едва след раждането на плода
и щателното му изследване и оглед.
3. Поведение.
При устновяване на п р е н о с е н а бременност
пред специалиста възникват следните задачи:
• Да се определи готовността на мекия родов
канал за спонтанно раждане. Това става чрез т.нар
pelvic score (оценяване състоянието на маточната
шиика и положението на предлежащата част на
плода в таза). Показателите, които се подлагат на
преценка са: скъсяването и изглаждането на ма­
точната шиика, разширението на маточната шиика,
консистенцията на маточната шийка, положението
на маточната шийка в малкия таз и спускането на
предлежащата част,
• Да се оцени пълноценността и здравословно­
то състояние на плода чрез УЗД и кардиотокограф
ски контрол.
Съответно при неблагоприятен цервикален
статус и добро състояние на плода бременната ос­
тава под наблюдение, без да се избързва с изкус­
твено предизвикване на родова дейност Извър­
шва се сенсибилизация на маточната мускулату­
ра с естрадиол 20 mg, витамин В, и атрифос мус-
 АКУШЕРСТВО

кулно в п р о д ъ л ж е н и е н а 3 д н и. И з ч а к в а с е да з а ­ дение. А к о с е у с т а н о в и регулярна р о д о в а дейност,

п о ч н е с п о н т а н н о р а ж д а н е или с е з а п о ч в а и н д у к ­
ция на р а ж д а н е т о с о к с и т о ц и н 5 Е в 500 ml s e r u m
c l e c o s a e , к а т о с е з а п о ч в а с 4-8 к а п к и / m i n . с п о с ­
ледв ащо п о в и ш а в а н е н а б р о я им п р е з 15-20 min.
При т о в а е з а д ъ л ж и т е л н о р е д о в н о т о п р и с л у ш в а н е
на Д С Т или п р о в е ж д а н е т о н а м о н и т о р н о н а б л ю ­
дилатацията на м а т о ч н а т а ш и и к а се п о д п о м а г а с
п р и л а г а н е т о на б у с к о л и з и н , лидол или д и р е к т н о т о
и н ж е к т и р а н е на хилаза. При наличие на лош цер-
в и к а л е н статус и д а н н и з а а с ф и кс и я на плода е
най-добре да с е обсъди р а ж д а н е т о да стане ч р е з
планово Цезарово сечение.
 АНОМАЛИИ В
РАЗВИТИЕТО НА ПЛОДА
И ПЛОДНИТЕ ПРИДАТЪЦИ
1 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ПЛОДА
1 1 МАКРОЗОМИЯ НА ПЛОДА
1.2 ГЕНЕТИЧНО ОБУСЛОВЕНИ АНОМАЛИИ НА ПЛОДА
1 3 СТРУКТУРНИ АНОМАЛИИ НА ПЛОДА
1 3 1 АНОМАЛИИ. КОИТО СЪЗДАВАТ ЗАТРУДНЕНИЯ
ПРИ РАЖДАНЕТО
1 3 2 АНОМАЛИИ, КОИТО НЕ СЪЗДАВАТ ТРУДНОСТИ
ПРИ РАЖДАНЕТО
2 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА
2.1 ФОРМА НА ПЛАЦЕНТАТА
2 2 СРАСТВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА
2.3 ПЛАЦЕНТА PRAEVIA
3 АНОМАЛИИ НА ПЪПНАТА В Р Ъ В
3,1 АНОМАЛИИ В ПРИКРЕПВАНЕТО
3 2 АНОМАЛИИ В ДЪЛЖИНАТА
3 3 АНОМАЛИИ НА КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ
3,4. ВЪЗЛИ НА ПЪПНАТА ВРЪВ
3.5 ТУМОРИ НА ПЪПНАТА ВРЪВ
4 АНОМАЛИИ НА АМНИОНА И ОКОЛОПЛОДНИТЕ ВОДИ
4 1 МНОГОВОДИЕ(HYDRAMNION) ....
4 2 МАЛОВОДИЕ (OLIGOHYDRAMNION)
5. ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ТРОФОБЛАСТА
1. А Н О М А Л И И В РАЗВИТИЕТО
НА П Л О Д А
1.1. МАКРОЗОМИЯ НА ПЛОДА
В акушерската практика за едър плод се гово­
ри при очаквано тегло над 4000 д. За някои запад­
ни школи теглото е над 4500 д. Когато очакваме тег­
ло над 5000 д, се г о в о р и з а г и г а н т с к и п л о д .
Увеличаването на обема на едрите деца става з а
сметка на тялото и краиниците. Скелетът е едър.
увеличена е и подкожната тлъстина. От особено
значение е фактът, че в тези случаи е увеличен би-
акромиалният диаметър и свиваемостта на рамен­
ния пояс е ограничена (увеличава се рискът от ра­
менна дистокия по време на раждане). Диагнозата
на подобен плод в съвременната акушерска прак­
тика е сравнително лесна - чрез ултразвукови из­
мервания се установяват основните параметри на
плода и от тях се съди з а о ч а к в а н о т о т е г л о .
Обикновено поведението при едър плод зависи от
комплексната оценка на плода и размерите на та­
за на майката. В повечето случаи се предпочита
оперативно родоразрешение, особено когато
майката е първескиня.
1.2. ГЕНЕТИЧНО ОБУСЛОВЕНИ
АНОМАЛИИ НА ПЛОДА
Този тип аномалии на плода могат да бъдат
обяснени с принципа Mendelian - според него има
н я к о л к о модела на унаследяване: автозомно-
доминантно, аВтозомно-рецесиВно. полоВо свърза­
но и ограничено по пол.
При автозомно-доминантното унаследяване
мутация на един ген или алелна двойка води до
различна фенотипна проява на белега Тази фено-
типна проява може да се влияе от околните усло­
вия или други генетични влияния (рекомбинация)
Пример за автозомно-доминантно заболяване са
ахондроплазията, цветната слепота, синдромът на
Марфан, пролапсът на митралната клапа и др. При
т о з и тип унаследяване се с п а з в а т следните
правила:
1. Белегът се прояВяВа с еднакВа честота В дВа-
та пола.
2. Поне единият от родителите е носител на
белега.
3. При хомозиготни по белега родители тои се
прояВяВа В 100% от поколението.
4. При хетерозиготни по белега родители тои
се прояВяВа В 50% от поколението.
5. Ако белегът е рядък, повечето от носители­
те ще бъдат хетерозиготни.
При а в т о з о м н о - р е ц е с и в н о т о у н а с л е д я в а н е
дефектният ген или алелна двойка не са в състо­
яние с а м и да п р е д и з в и к а т п р о я в а на белега.
Необходимо е родителите да са хомозиготни по то­
зи белег. Пример за автозомно-рецесивни забо­
лявания са албинизмът, тоталната цветна слепота,
га ла кт о з е мият а , болестта на Гоше, фенилкето-
нурията, сърповидноклетъчната анемия, болестта
на Тай-Сакс. При този тип унаследяване се спаз­
ват следните правила:
1. Белегът се прояВяВа с еднакВа честота и при
дВата пола.
2. За да се прояви белегът, и двамата родители
трябва да са носители.
3. Поколението на хомозиготни родители е но­
сител на белега в 100%.
4. При хетерозиготни родители разпределени­
ето В поколението е, както следва: 25% са здрави,
50% са здрави носители и 25% са болни.
При полово с в ъ р з а н и т е генетични дефекти
генът, който отговаря за тях, обикновено е на X-
хромозомата. В тези случаи се засягат момчетата
поради липса на втора Х-хромозома, която да но­
си нормален алел. Пример за такива генетични де­
фекти са дисгенезия на гонадите, хемофилия А и В,
липсата на глюкозо-6-фосфат-дехидрогеназа
Има и един вид генетични аномалии, които се
основават на мултифакторно влияние и не могат
да се обяснят с принципите на Mendelian. Все пак
те са много важни, защото като резултат от подоб­
ни генетични рекомбинации се развиват аненце-
 АКУШЕРСТВО
69

фалия, вълче небце, пилорна стеноза и др. аномалии и плодът умира скоро след раждането

1.3. СТРУКТУРНИ АНОМАЛИИ

НА ПЛОДА
Процесите на оформяне на човешкия организъм
са много сложни и зависят от редица фактори - вът­
решни и външни, И наи-малките промени в тези про­
цеси могат да доведат до различни смущения често
със значителен ефект. Аномалиите в развитието мо­
гат да се изразят в прекомерно развитие или удво­
яване на някои органи и в недоразвитие или липса
на органи. От гледна точка на акушерската практика
структурните аномалии се разделят в две групи -
такива, които създават затруднения при раждането,
и т а к и в а , к о и т о не с ъ з д а в а т з а т р у д н е н и я п р и
раждането.
1.3.1. АНОМАЛИИ. КОИТО С Ъ З Д А В А Т
ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ Р А Ж Д А Н Е Т О
• Хидроцефалия. Касае се за натрупване на
течност в мозъчните стомахчета или субарахноидал-
ното пространство, при което ненапълно вкостени-
ят череп на плода се разтяга и главата нараства
2. АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО
НА ПЛАЦЕНТАТА
2.1. ФОРМА НА ПЛАЦЕНТАТА
Отклоненията от нормалната кръгла или овална
форма на плацентата са сравнително чести. Пла­
центата може да има форма на сърце, бъбрек или
подкова. Понякога може да има участъци на липса
на плацентарна тъкан, през които прозират само око-
лоплодните ципи - placenta fenestrata. Плацентата
може да бъде разделена на 2 и повече части, които
се свързват в мястото на залавяне на пъпната връв
(placenta bi-, tripartita). Когато на известно разсто­
яние от залавното място на пъпната връв се развие
допълнителен участък плацентарна тъкан, които се
храни от разклонения на основните съдове на пъп­
ната връв, се го во р и з а placenta succentunata
Добавъчната плацента има много важно клинично
значение, защото при раждане може да не се отдели,
а да се откъсне от основната (фиг. 1.15).

УШ
Често това състояние се придружава от spina bifida,
асцит на плода и хидрамнион. Диагнозата се поста­
вя в 100% чрез ултразвуков преглед Децата се раж­
дат н а й - ч е с т о м ъ р т в и или у м и р а т с к о р о с л е д V А.Й. •
раждането В тези случаи основната грижа на аку­

M r
шера е за майката Преценява се дали големината
на главата ще попречи на преминаването и през твър­
дия родов канал и при необходимост се извършва гт ^
перфорация на черепа на плода
• Вродена гуша. Подобна аномалия може да ß
А
се срещне при бременни с недостатъчност на щито­
видната жлеза Причинява дефлексия на главата.
• Увеличение на корема. Причините за това
състояние у плода са асцит, хепатомегалия, хидро-
нефроза.
• Д в о и н и ypogcmßa. Това са аномалии в раз­
витието на еднояичните близнаци. Уродствата могат
да бъдат симетрични и асиметрични. Диагнозата на
тези уродства е в 100% при ултразвуково изследва­
не или рентгеново изследване. Раждането може да
завърши спонтанно, но често едрите части могат да
се ангажират едновременно и да се заклещят. Затова
в съвременната практика се предпочита оператив­
ното родоразрешение

1.3.2. АНОМАЛИИ, КОИТО НЕ С Ъ З Д А В А Т

D
С
ТРУДНОСТИ ПРИ Р А Ж Д А Н Е Т О

• Аненцефалия. При тази аномалия главният мо­

зък липсва частично или напълно. Развита е само
лицевата част на черепа. В тези случаи можем да
очакваме затруднения при раждането на раменния
пояс, които е по-широк и при необходимост се пра­
ви двустранна клеидотомия Диагнозата на това със­
тояние става чрез ултразвук или рентген.
• Spina bifida. При тази аномалия липсват зад­
ните дъги на някои от гръбначните прешлени. Отворът
може да бъде покрит с кожа (spina bifida occulta) или
да бъде открит (spina bifida aperta). Състоянието се
фиг. 1.15. Отклонения от нормалната форма на
диагностицира ч р е з у л т р а з в у к о в о и рентгеново
изследване Обикновено то е съпроводено и с други плацентата.
70
Плацентата може да има по-големи размери,
но да е по-тънка от нормалната - placenta membra-
пасеа. Отделянето на този тип плацента е по-труд­
но и често е непълно.
2.2. СРАСТВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА
Нормално хориалните въси не проникват мно­
го дълбоко в спонгиозния слой на децидуата. Има
случаи, когато трофобластът.има засилена литич-
на активност и плацентата враства в миометри-
ума на матката. В тези случаи различаваме:
1. Placenta adhaerens. Хориалните въси стигат
до мускулния слой и срастват него.
2. Placenta acreta. Хориалните въси проникват
между мускулните елементи на миометриума.
3. Placenta increta. Хориалните въси са врасна-
ли дълбоко в мускулния слой и могат да стигнат до
серозата на матката.
За щастие, случаите на p l a c e n t a a c r e t a et
increta са много редки. Прирастването на плацен­
тата към матката не се проявява по време на
бременността, но води до много тежки усложне­
ния по време на раждането, като единственото ле­
чение е оперативно отстраняване на матката, тъй
като се развива т е ж к о кръвотечение, опасно з а
живота на майката и неовладяемо по друг начин.
2.3. ПЛАЦЕНТА PRAEVIA
Нормално плацентата се развива в горния от­
дел на матката. Понякога обаче може да се развие в
долния утеринен сегмент. При подобен тип на раз­
витие се говори за placenta praevia. Подобно състо­
яние се среща при около 1:200, 1:250 нормални
бременности. От клинична гледна точка се различа­
ват няколко степени на предлежаща плацента:
1. Ниско прикрепена плацента. Долният край на
плацентата е близо до ръба на вътрешния отвор на
цервикалния канал.
2. Placenta praevia marginal is. Долният край на пла­
центата стига до ръба на вътрешния отвор на церви­
калния канал.
3. Placenta praevia partialis. Долният край на пла­
центата заема част от лумена на цервикалния канал.
4. Placenta praevia totalis. Плацентата изцяло пок­
рива вътрешния отвор на цервикалния канал.
5. Placenta praevia isthmicocervicalis. Изключител­
но рядко състояние, при което част от плацентата
навлиза в цервикалния канал.
Диагноза. В съвременното акушерство единст­
веният метод, който се използва за поставяне на по­
добна диагноза, е ултразвуковото изследване. В на­
чалните срокове на бременността много трудно мо­
же да се сгреши подобно предлежание, когато прег­
ледът се извършва от опитен специалист. Към тер­
мин диагнозата може да е затруднена от нараства­
нето на плода и ангажирането на предлежащата част
в малкия таз. В такъв случаи жената се поставя в
положение Тренделенбург и асистент избутва леко
предлежащата част нагоре. При липса на ултразву­
ков апарат е възможно да се постави диагноза чрез
гинекологичен преглед. Ако има съмнение за пред­
лежаща плацента, тази манипулация трябва да се
извършва само в специализирано болнично заве­
дение, от опитен специалист и с готовност за из­
вършване на Цезарово сечение. И наи-лекото на­
раняване на плацентата при прегледа може да до­
веде до с е р и о з е н к р ъ в о и з л и в и интрапартална
смърт на плода.
Пиференииална диагноза. Прави се с полип на
цервикалния канал, ерозии на цервикалния канал,
ч а с т и ч н о о т л е п в а н е на н о р м а л н о п р и к р е п е н а
плацента. Във всеки от тези случаи може да има
кръвотечение.
Клинична картина. Предлежащата плацента да­
ва един основен симптом - кръвотечение. То мо­
ж е да настъпи още в началото на вторта половина
на бременността и винаги е налице при започване
на родова дейност. Наи-често първото кръвотече­
ние е съвсем слабо, по-късно може да се повтори
през различни интервали и всеки път е все по-
обилно. Липсва болка или друго оплакване от стра­
на на бременната пациентка. Има и случаи, когато
още първите едно-две кръвотечения са толкова
силни, че е необходима спешна намеса на специ­
алист акушер и хоспитализация на жената. Това
кръвотечение се обяснява с постепенното разтя­
гане на долния утеринен сегмент с нарастване сро­
ка на бременността и съотвено започване на от­
лепване на ниско прикрепената плацента
Усложнения. За майката наи-голяма е опаснос­
тта от тежко кръвотечение и хеморагичен шок Също
така може да се развие локализирана инфекция
на плацентата (плацентит). В немалък процент от
случаите с placenta praevia постпарталният пери­
од може да бъде усложнен от развитие на ендоме-
трит. В около 60% се стига до прематурно раждане
което е о с н о в н а причина з а неонатални услож­
нения. Освен това поради частично отлепване на
плацентата във втората половина на бременност­
та (което се случва при почти всички бременности
с placenta praevia) се развиват в различна степен
хипоксия и малнутриция на плода.
Лечение. Задължително е постъпването на бре­
менната в специализирано акушерско заведение,
което разполага с необходимата апаратура за диаг­
ностика и грижи за майката и плода. При бремен­
ност преди термин усилията са насочени към овла­
дяване на кръвотечението и контракциите (с магне­
зиеви препарати по определена схема). Понякога е
достатъчно бременната да спазва за няколко дни
строг режим на легло и състоянието се подобрява
През това време се провежда и терапия за подпо­
магане развитието на плода (кортикостероидна про­
филактика по схема). Когато бременността е на
термин, е разумно да не се изчаква спонтанна родо­
ва дейност и да се премине към родоразрешение
Общоприетата практика е оперативното родоразре
шение - Sectio caesarea.
3. АНОМАЛИИ НА ПЪПНАТА
ВРЪВ
3.1. АНОМАЛИИ В ПРИКРЕПВАНЕТО
Пъпната връв м о ж е да бъде прикрепена на
различно място към плацентата, като според това
се различават централно п р и к р е п в а н е (insertio
centralis), с т р а н и ч н о п р и к р е п в а н е (insertio lateralis),
маргинално п р и к р е п в а н е (insertio marginalis) и ци­
п е сто п р и к р е п в а н е (insertio v e l a m e n t o s a ) .
От в с и ч к и т е з и т и п о в е н а п р и к р е п в а н е к л и ­
н и ч н о з н а ч е н и е и м а п о с л е д н о т о - пъпната връв е
п р и к р е п е н а към феталната п о в ъ р х н о с т на о к о л о п -
лодните ципи. В т о з и с л у ч а и съдовете на пъ пн ат а
връв от м я с т о т о н а и н с е р ц и я т а към плацентата с а
лишени о т В а р т о н и е в а пихтия. О п а с н о с т т а идва о т
това, че п р и н е д о с т а т ъ ч н о о б р а з у в а н е на а н о с т о -
м о з и плодът не с е х р а н и д о б р е и м о ж е да з а г и н е .
Освен това по време на раждане компресията,
о к а з в а н а о т п р е д л е ж а щ а т а ч а с т върху съдовете, е
м н о г о п о - и з р а з е н а , а о т т а м и т е ж е с т т а на х и п о к с и ­
ята п р и п л ода В н я к о и с л у ч а и съдове, к о и т о с а в
о к о л о п л о д н и т е ципи, п р е м и н а в а т п р е д п р е д л е ж а ­
щата ч а с т на п л о д а (vasa praevia), п р и п у к в а н е н а
мехура те м о г а т да с е р а з к ъ с а т и в р е з у л т а т на кръ-
в о з а г у б а т а плодът д а з а г и н е и н т р а п а р т а л н о
3.2. АНОМАЛИИ В Д Ъ Л Ж И Н А Т А
Н о р м а л н о д ъ л ж и н а т а н а пъ пн ат а връв е о к о л о
50 c m За къса пъпна връв - с е г о в о р и п р и д ъ л ж и н а
п о д 30 c m , а з а дълга пъпна връв - п р и д ъ л ж и н а н а д
60 cm. И м а и о щ е е д н а р а з н о в и д н о с т - относител­
но къса пъпна връв В т о з и с л у ч а и пъпната връв е
н о р м а л н о дълга, н о м о ж е да с е о б в и е о к о л о н я к о я
ч а с т о т тялото на п л о д а
П р е з в р е м е на б р е м е н н о с т т а късата пъпна
връв п р е ч и на п о д в и ж н о с т т а н а пл од а и с ъ з д а в а
п р е д п о с т а в к и з а з а е м а н е на н е п р а в и л н о п о л о ж е ­
ние в матката. К ъ с а т а п ъ п н а връв е о с н о в е н п р о б ­
лем по в р е м е на с а м о т о р а ж д а н е Със с п у с к а н е т о
надолу с и л н о т о и о п ъ в а н е п р е д и з в и к в а с м у щ е н и я
в ц и р к у л а ц и я т а и а с ф и к т и ч н о с ъ с т о я н и е на п л о д а
( в ъ з м о ж н о е да с е с т и г н е д о и н т р а п а р т а л н а смърт).
Х а р а к т е р н о е и з а т р у д н е н о т о с п у с к а н е н а предле­
жащата част - след като е слязла донякъде по вре­
ме на к о н т р а к ц и я , с е в р ъ щ а о б р а т н о
Д ъ л г а т а п ъ п н а в р ъ в м о ж е да с е у в и е о к о л о
плода или плодът да с е з а в ъ р т и и да с е о б р а з у в а
и с т и н с к и възел на п ъ п н а т а връв. В с я к о от т е з и с ъ с ­
тояния води д о х и п о к с и ч н о с ъ с т о я н и е на плода.
3.3. АНОМАЛИИ НА
КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ
Б р о я т н а а р т е р и и т е м о ж е д а бъде 1 или 3.
Възможно е и наличие на анастомози между
артериите. И м а и с л у ч а и , к о г а т о п ъ п н а т а връв е
д в о й н а п о цялото с и п р о т е ж е н и е . К о г а т о пъ пн ит е
съдове с е р а з д е л я т п р е д и з а л а в я н е т о на пъ пн ат а
връв з а плацентата, с е г о в о р и з а insertio funiculi
furcata П о н я к о г а м о г а т д а с е о т к р и я т р а з ш и р е н и я в
о г р а н и ч е н у ч а с т ъ к о т п ъ п н а т а в е н а или п ъ п н и т е
артерии В тези случаи има о п а с н о с т от развитие
на т р о м б о з и , к о и т о м о г а т да д о в е д а т до интрауте-
р и н н а с м ъ р т на п л о д а
3.4. ВЪЗЛИ НА ПЪПНАТА В Р Ъ В
Възлите на п ъ п н а т а връв б и в а т лъжливи и
истински Л ъ ж л и в и т е възли п р е д с т а в л я в а т з а в ъ р ­
тане на пъпните съдове във В а р т о н и е в а т а пихтия
И с т и н с к и т е възли с е о б р а з у в а т п р и п р е м и н а в а н е
на плода п р е з п о - г о л я ма б р и м к а на пъпната връв
3.5. ТУМОРИ НА ПЪПНАТА ВРЪВ
Подобна аномалия се среща много рядко.
О б и к н о в е н о с т а в а дума з а кисти, к о и т о могат да
с а лъжливи (огнища на р а з м е к в а н е на Вартониевата
пихтия) И и с т и н с к и (остатъци от алантоиса).
С ъ щ и н с к и т у м о р и с е с р е щ а т о щ е п о - р я д к о - тера-
томи и ангиоми.
4. АНОМАЛИИ НА АМНИОНА
И ОКОЛОПЛОДНИТЕ ВОДИ
4.1. МНОГОВОДИЕ (HYDRAMNION)
За увеличение на околоплодните води се
г о в о р и , к о г а т о н а д в и ш а в а т 1500 ml. М н о г о в о д и е т о
се дължи на у с и л е н а с е к р е ц и я в епитела н а
а м н и о н а , на с ъ р д е ч н и или бъбречни з а б о л я в а н и я
на майката, на п о р о ц и в р а з в и т и е т о на плода (spina
bifida). М н о г о в о д и е т о м о ж е да с е р а з в и е бързо, по­
някога с а м о з а н я к о л к о дни, като в тези случаи прог­
н о з а т а з а б р е м е н н о с т т а е лоша - ч е с т о о к о л о п л о д -
ният мехур с е п у к а с п о н т а н н о и з а п о ч в а р а ж д а н е .
При х р о н и ч н а т а ф о р ма о р г а н и з м ъ т на м а й к а т а с е
п р и с п о с о б я в а към п о с т е п е н н о т о н а т р у п в а н е н а
течност, н о и в т е з и случаи о б и к н о в е н о се стига д о
преждевременно раждане.
П р е з целия п е р и о д на б р е м е н н о с т т а плодът е
много подвижен, често заема неправилни положе­
ния в м а т к а т а и п р и и з т и ч а н е на водите е п о в и ш е н
процентът н а и з п а д а н е на д р е б н и части.
4.2. МАЛОВОДИЕ (OLIGOHYDRAMNION)
З а н а м а л я в а н е на о к о л о п л о д н и т е води с е
г о в о р и , к о г а т о с а п о д 500 ml. Т о в а с ъ с т о я н и е с е
с р е щ а м н о г о п о - р я д к о от многоводието. П р и ч и н а т а
не е и з в е с т н а , п р е д п о л а г а с е п р о м я н а във функци­
ите на а м н и а л н и я епител. П р и з н а ч и т е л н о малово­
дие плодът е п р и т и с н а т и не м о ж е да се р а з в и в а
п р а в и л н о . Л и п с в а и п р е д п а з н а т а роля на о к о л о п -
лодната вода. Ф у н к ц и и т е на плацентата също мо­
гат да бъдат у в р е д е н и п о р а д и натиска, к о и т о уп­
р а ж н я в а върху нея плодът. Д в и ж е н и я т а на плода
п р е д и з в и к в а т б о л к а у м а й к а т а и о б и к н о в е н о бре­
м е н н о с т т а не с е и з н о с в а д о т е р м и н .
5. ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
ТРОФОБЛАСТА
Трофобластът е тъкан на плодното яйце, която
п р о и з х о ж д а от екстраембрионалния мезобласт
Външният с л о й на к о н ц е п т у с а в най-ранните фази
на р а з в и т и е е и з г р а д е н изцяло от трофобласт, к о и ­
т о о щ е не е о ф о р м е н к а т о въси и се н а р и ч а
превилозен. След о ф о р м я н е н а х о р и а л н и т е въси
трофобластът с е разделя на в и л о з е н и е к с т р а в и -
лозен. Първият т а п и ц и р а c h o r i o n frondosum, а вто­
рият - c h o r i o n laeve. Н а к р а я в и л о з н и я т трофобласт
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
става част от плацентата, а екстравилозният тро-
фобласт постепенно изчезва.
Терминът трофобластна болест обединява
всички заболявания, при които е налице излишък
на трофобласт. Патологичната трофобластна про-
лиферация може да бъде изразена в различна сте­
пен - от отделни огнища на хиперплазия до злока­
чествен тумор. Запазват се две основни свойства
на нормалния трофобласт - бьрз растеж и хормо­
нална активност.
Трофобластната болест обикновено е свърза­
на с бременността. По-рядко може да се развие
след нормална бременност. И в двата случая се
говори за гестационна трофобластна болест.
Изключително рядко може да се развие и екстра-
гестационна трофобластна болест (ЕГТБ), при ко­
ято туморно промененият трофобласт произлиза
от плурипотентните герминативни клетки. ЕГТБ се
среща и в двата пола, като поразява или гонадите,
или определени зони (медиастинум, ретроперито-
неално пространство), където се развиват т.нар.
тератоми на срединната линия.
През 1991 г. Международната асоциация по ги­
некологична патология предлага следната хисто-
патологична класификация на гестационната тро­
фобластна болест:
/. Гроздовидна бременност.
s комплетна мола;
sпарциална мола;
s инвазивна мола.
2. Хорионкарцином.
3. Трофобластен тумор на плацентарното мяс­
то.
4. Некласифицирани трофобластни заболявания.
• Mola h y d a t i d o s a ( г р о з д о в и д н а б р е м е н ­
ност). Това е най-отдавна известната форма на
гестационна трофобластна болест. Описана е още
от Хипократ през IV век пр.н.е. Името на болестта
е дадено от Aetius през VI век н.е.
Гроздовидната бременност най-често е раз­
положена в матката, но всеки вид ектопична бре­
менност може да се развие като мола. Освен това
е възможно една многоплодна бременност да съ­
четава нормален плод и гроздовидна бременност.
Гроздовидната бременност се подразделя н а -
комплетна и парциална. Разликата между двете е в
степента на морфологични изменения на трофо-
бласта.
Морфология. М а к р о с к о п с к и моларната бре­
менност има характерен вид: безформена маса,
изградена от множество мехурчета. Характерните
хистологични изменения могат да се открият в хо-
риалната въса и са три:
липса на кръвоносни съдове (аваскуларни въ-
си);
s х и д р о п с на стромата;
s атипична хиперплазия на трофобласта.
При комплетната мола тези изменения са ди­
фузни и е налице пълна липса на ембрионални
тъкани. При парциалната мола измененията са ог-
нищни - част от въсите са засегнати, други са с
нормална хистология. Освен това почти винаги са
налице ембрионални тъкани.
Фактори за развитие. От епидемиологичните
проучвания могат да се обособят следните факто­
ри за повишен риск от гроздовидна бременност:
недоимък на витамин А и провитамин А:
s възраст на майката - леко повишен риск под
20 години, два пъти по-често след 35 и повече от
седем пъти над 40 години:
анамнеза за прекарана гроздовидна бремен­
ност;
s анамнеза за спонтанни аборти - при хабиту-
ални аборти рискът от развитие на комплетна мо­
ла се утроява.
Въпреки различни проучвания не е открита
връзка между развитието на гроздовидна бремен­
ност и тютюнопушене, професионални вредности,
възраст на бащата, хормонална контрацепция.
Клинична картина. Комплетната мола дава пър­
вите си клинични изяви от 11 до 25 ата (средно към
16ата) гестационна седмица, а парциалната мола -
от 9 до 34 ата (средно 19 ата) гестационна седмица.
К л и н и к а т а п р и к о м п л е т н а мола е далеч по-
разгърната.
Най-старият клиничен признак е вагинална ек-
спулсия на типични мехурчета, но в съвременната
практика тои е много рядък. В около 50% от случа­
ите е н а л и ц е з н а ч и т е л н а а н е м и я ( в т о р и ч н а ) .
Останалите симптоми произлизат от повишеното
ниво на ЧХГ, което, от своя страна, е резултат от
трофобластната пролиферация. Това са - генитал­
но кървене, уголемена матка, hyperemesis, тека-
лутеинови яич нико ви кисти, хипертиреоидизъм,
респираторен дистрес синдром.
Кървенето ех utero е налице при почти 100%
от случаите с гроздовидна бременност Уголемява­
нето на матката надхвърля с р о к а на бременността
с около 4 седмици и е налице в 50-60% от случаите
В останалите матката м о ж е да отговаря или да е
по-малка от с р о ка на бременността. Hyperemesis
се явява при серумни нива на ЧХГ над 100 000 inU.
ml. Тека-лутеиновите кисти са овариална реакция,
п о д о б н а на х и п е р с т и м у л а ц и я т а п р и и н д у к ц и я
Обикновено формациите са двустранни, лобули-
рани и различно големи. Понякога са придружени
от асцит. Хипертиреоидизмът се дължи на TSH-no-
добното деиствие на ЧХГ и е налице в около 25%
от случаите. М о ж е да се стигне до състоянието,
известно като тиреоидна буря - при увод в анесте­
зия за лечение на гроздовидната болест се раз-
вивт хипертермия, конвулсии, сърдечна аритмия и
риск от кардиогенен шок. Настъпването на респи­
раторен дистрес се дължи на трофобластна ембо-
лизация на белодробните съдове. Обикновено то­
ва състояние се проявява при големина на матка­
та над 16ата гестационна седмица, а при големина
20 и > гестационни седмици честотата на респи­
раторния дистрес достига 15%.
Диагноза. Окончателната диагноза се поставя
въз основа на образна диагностика и лаборатор­
но определяне нивата на ЧХГ. Д о въвеждането на
УЗД се е практикувала амниография (рентгеногра­
фия на матката след впръскване на контрастно ве­
щество). Днес образната диагностика на гроздо­
видна бременност е представена единствено от
ехографско изследване. Munyer и съавт 1981 г ,
предлагат следната класификация на ехографски-
те находки:
1. Комплетна мола.
2. Парциална мола.
3. Мола с наличие на плод.
 4. Мола с локална инвазия
Ехографският о б р а з на комплетната мола в
първия триместър на бременността е уголемена
матка, съдържаща безструктурна, предимно ехо-
генна маса. Този образ не е специфичен и може да
се наблюдава при спонтанен аборт или хемато-
метра в процес на организация. Едва през втория
триместър разполагаме с типичната находка (снеж­
на буря) - уголемена матка, несъдържаща плодни
части и изпълнена с м н о г о б р о й н и в е з и к у л а р н и
структури Могат да се видят и овариалните тека-
лутеинови формации при случаите, в които са се
развили
За поставяне на диагноза от параклиниката
ни интересува серумното ниво на ЧХГ. При нор­
мална бременност то се повишава до 50-100х103,
като тези стойности се достигат към 12ата гестаци-
онна седмица, след което постепенно спадат. Ако
е налице тигър над 200x103, имаме категорично до­
казателство за патологична трофобластна проли-
ферация Титър между 100 и г о о х ю 3 трябва да на­
сочи вниманието към възможно развитие на тро­
фобластна болест в някоя от неините р а з н о ­
видности.
• Хорионкарцином. Хорионепителиомът е един
от най-агресивните злокачествени тумори За раз­
витието му задължително трябва да е имало пред­
ходна бременност, без значение от неиния изход -
нормална, аборт по желание или спонтанен аборт,
г р о з д о в и д н а б р е м е н н о с т . Растежът му е с и л н о
деструктивен, метастазите се появяват рано и с а
многобройни (бели д р о б о в е в 90%. черен дроб ,
мозък, влагалище, бъбрек). Само малигненият тро-
фобласт може да проникне в артериалните съдове
Доброкачественият м о ж е да се появи във веноз­
ните съдове и се сп и р а предимно от белия дроб
Характерни са усилена улцерация и пенетрация
през мускулатурата М а к р о с к о п с к и може да се от­
крие тъмна хеморагична маса, прикрепена към ма­
точната стена, шипката или влагалището Хистоло-
гично това са гнезда от трофобласт с придружава­
щи некрози и кръвоизливи Няма хориални въси
Клинична картина. Клиничните симптоми, по ко­
ито м о ж е да с е съди з а н а л и ч и е на х о р и о н е -
пителиом, са:
Продължителни ациклични кръвотечения, ко­
ито са обилни и с неприятна миризма Матката при
преглед е леко увеличена по обем, с много мека
консистенция, а понякога маточната шиика е
отворена Общото състояние на жената също не е
добоо - тя се оплаква от отпадналост, отслабване,
температура Цветът на лицето е бледен поради
вторичната анемия
Причината за смъртта при хорионкарцинома
наи-често е остра кръвозагуба, възникнала в ня­
кое от туморните огнища
Диагноза. Ако появата на хорионепителиома
не е предшествана от гроздовидна бременност, ди­
агнозата е доста трудна. Вземат се предвид анам-
нестичните данни, клиничната картина подкрепя
поставянето на предварителна диагноза. Също та­
к а от п а р а к л и н и к а т а и м а п о в и ш е н и ЧХГ (над
300x103). Окончателна диагноза се поставя след
кюртаж и хистологично изследване.
Лечение. Преди да пристъпим към лечение, па­
циентката трябва да бъде изследвана за устано­
вяване разпространението и тежестта на заболя­
ването. За цялостна предоперативна оценка с а
необходими: к о л и ч е с т в е н о определяне на ЧХГ,
рентгенография на бели дробове, ПКК. функци­
онално изследване на черен дроб и щитовидна
жлеза
Лечението цели отстраняване на гроздовидна­
та бременност или хорионепителиома от организма
на майката. Това може да се постигне чрез: вакуум-
аспирация, кюртаж, индукция на маточни контракции
хистеротомия и хистеректомия От основно значение п
е. че при вакуумаспираиия и кюртаж не^се извършва ^
хистерометрия поради опасност от перфорация.
Всеки от другите методи на лечение се избира спо­
ред индивидуалните резултати от изследванията и
след преценка на съпътстващите условия (възраст
на жената, желание за последващи бременности,
наличие на усложнения - кръвозагуба, остър респи­
раторен дистрес, тиреоидна буря).
Когато става дума за лечение на хорионкар­
цином, се включва и химиотерапия. За неметаста-
тичните форми се прилага монохимиотерапия - ме-
тотрексат 30-50 mg i.m., i.v. веднъж седмично до нор­
мализиране стойностите на ЧХГ. След средно 7 ап­
ликации в 80% се получава трайна ремисия При
резистентност към метотрексат се използва акти-
номицин D Лечението на метастатичен тумор е по-
лихимиотерапия - класическа е тройната комби­
нация МАК (метотрексат, актиномицин D и цикло-
фосфамид).
Следващ стадии на лечението при развитие
на тумор е хистеректомията При тежки форми опе­
ративното отстраняване на матката може да се из­
върши едновременно с химиотерапията.
Профилактика. След евакуация на гроздовид­
на бременност всички болни трябва да бъдат прос­
ледявани чрез изследване на серумния ЧХГ и кли­
нични прегледи. Препоръчва се следната схема на
проследяване: ежеседмично изследване на ЧХГ
до три последователни негативни резултата,
ежемесечно изследване на ЧХГ до шест поредни не­
гативни резултата и еднократно изследване на ЧХГ
след 12 месеца. Клиничният гинекологичен преглед
отчита големината и консистенцията на матката, на­
личието на аднексиални формации, видими измене­
ния по вулвата и влагалищните стени
 ПАТОЛОГИЧНИ състояния
14 НА БРЕМЕННАТА ЖЕНА
1 РАННИ ГЕСТОЗИ НА БРЕМЕННОСТТА
1.1 ПОВРЪЩАНЕ (EMESIS GRAVIDARUM)
1 2 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО ПОВРЪШАНЕ (HYPEREMESIS GRAVIDARUM)
1 3 СЛЮНОТЕЧЕНИЕ (PTYALISMUS GRAVIDARUM)
2. ПРЕЕКЛАМПСИЯ, ЕКЛАМПСИЯ. HELLP-CKHflPOM
2 1 ПРЕЕКЛАМПСИЯ
2 2 HELLP-СИНДРОМ (HEMOLYSIS, ELEVATED LIVER ENZYMES,
LOW PLATELETS)
2 3. ЕКЛАМПСИЯ
3 БРЕМЕННОСТ И ДРУГИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
3.1 ОСТРИ ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3 2 СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3 2 1 МИТРАЛНАСТЕНОЗА
3 2 2 АОРТНАСТЕНОЗА
3 2 3 ТЕТРАЛОГИЯ НА ФАЛО
3.2 4 СИНДРОМ НА МАРФАН
3 3 ЕНДОКРИННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3,3.1 ДИАБЕТ
3 4 БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ И БРЕМЕННОСТ
3 5 ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3 5 1 ПЕПТИЧНАЯЗВА
3.5 2 ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ
3 6 ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3.6 1 ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНА АНЕМИЯ
3,6 2 ХЕМОГЛОБИНОПАТИИ
3 7 АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
3 7 1 LUPUS ERYTHEMATOSUS
3 7 2 РЕВМАТОИДЕНАРТРИТ
3,7.3 МИАСТЕНИЯГРАВИС
3,8 ПСИХИЧНИ И НЕВРОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3 8 1 ЕПИЛЕПСИЯ
3.8 2 МИГРЕНА
3 9 ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
1. РАННИ ГЕСТОЗИ НА
Б РЕМ ЕН Н ОСТТА
Бременността е сложен биологичен процес,
които в повечето случаи се развива физиологично.
Но този процес предизвиква редица промени в ор­
ганизма на жената, като се засягат функциите на
ендокринната, нервната, сърдечносъдовата и от­
делителната система. Като резултат по време на
бременността се появяват редица разстройства -
гадене, повръщане, промяна на вкуса и апетита,
напрегнатост и раздразнителност. По принцип изя­
вата на всеки от тези признаци е строго индивиду­
ална и в определени граници не влияе на нормал­
ния ход на бременността, т.е. счита се за естест­
вена проява на състоянието на организма. В някои
случаи обаче тези признаци могат да се изявят в
по-силна степен, преминавайки нормалната физи­
ологична граница и да доведат до тежки разстрой­
ства, които пряко засягат протичането на бремен­
ността. В такъв случаи говорим за ранни токсикози
на бременността.
Към ранните токсикози на бременността спа­
дат emesls gravidarum, hyperemesis gravidarum и
ptyalismus gravidarum.
1.1. П О В Р Ъ Щ А Н Е (EMESIS GRAVIDARUM)
Етиология. В повечето случаи повишената чес­
тота на повръщане при някои бременни в началото
на бременността се дължи на лабилност и пови­
шена възбудимост на централната и особено веге­
тативната нервна система. Сутрешните повръща­
77
78
ния (vomitus matutinus) се срещат при 50-62% от
78 бременните, като наи-често се наблюдават при
78
78
първа бременност.
78 йиагноза. Обикновено поставянето на подоб­
79
на д и а г н о з а с т а в а по д а нни от а н а м н е з а т а на
79
80 бременната. Желателно е да се обясни на жената,
80
че от особено значение е да се самонаблюдава и
80
80 при зачестяване и утежняване на повръщанията
80 веднага да се консултира със специалист, защото
80
81 обикновеното повръщане може да се развие в зло­
81 качествено повръщане на бременността (hypere­
81
81 mesis gravidarum).
81 Клинична картина. Повръщанията се срещат
81
81 наи-често в първия триместър на бременността.
81 Типично е сутрешното повръщане (vomitus matu­
82
tinus gravidarum) на празен стомах - слузести ма­
терии без примес на храна. През останалите час­
ти на деня повръщане може да има след нахран­
ване. Апетитът е запазен, температурата и пулсът
са нормални, общото състояние също. Прогнозата
е благоприятна, повръщанията спират постепенно
или изведнъж към m.l, IV.
Лечение. Препоръчва се на бременната да не
с т а в а в е д н а г а с л е д с ъ б у ж д а н е , да з а к у с в а в
леглото, през деня храната да се приема на малки
порции, да е лесно усвоима, по възможност течна
и течно-кашава. По принцип не е необходимо спаз­
ването на строга диета, но хранителният режим е
от особено значение з а преминаването на това
състояние. Бременната трябва да прекарва пове­
че време на открито и да избягва вредни психични
въздействия.
1.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕНО П О В Р Ъ Щ А Н Е
(HYPEREMESIS GRAVIDARUM)
Това е наи-честата ранна токсикоза. Среща
се по-често при двуплодна бременност, бъбречни
заболявания и mola hydatidosa. При едноплодна
бременност обикновено се появява между в '13 и
16лта седмица от бременността.
Етиология. Причината все още не е известна.
Предполага се в з а и м о д е й с т в и е т о на р а з л и ч н и
фактори, които водят до повишена възбудимост на
центъра на повръщането и до нарушаване на нор
малните взаимодействия между кората и подко
рието:
 АКУШЕРСТВО
преминаване на елементи от хориалните вьси
ß маточното кръвообращение, което създава въз­
можност за алергични реакции:
s ендокринни промени, като се предполага по­
нижена функция на кората на надбъбречната жлеза:
s нарушаване на процесите на потискане и въз-
будимост в нервната система и оттам засягане на
вегетативната нервна дейност.
Клинична картина. Обикновено злокачествено­
то п о в р ъ щ а н е з а п о ч в а п о с т е п е н н о от e m e s i s
g r a v i d a r u m , н о м о ж е да з а п о ч н е и в н е з а п н о .
Клинично се разграничават три периода:
1. Първи период. Бременната повръща след
в с е к и п р и е м на х р а н а или б е з повод 8-10 пъти
дневно, без да получава облекчение Телесната
маса намалява бързо (400-500 g / д е н при тежки слу­
чаи). Появяват се запек и олигурия.
2 Втори период. Състоянието се задълбочава,
настъпват промени в обмяната на веществата, пул­
сът с е у с к о р я в а д о 100-1 4 0 / m i n . р а з в и в а с е
хипотония К о ж а т а и устните с а сухи, езикът е
обложен Чертите на лицето се изострят. Олигу-
рията стига до 0,5 1/денонощие В урината се отде­
лят ацетон, ацетацетна киселина, албумин и гра­
нулирани цилиндри. Ацетонурията се дължи на на­
маляване на гликогена в черния дроб и мускула­
турата, което, от своя страна, води до непълно раз­
граждане на мазнините При задълбочаване на за­
боляването ч е р н и я т д р о б м о ж е да бъде т е ж к о
засегнат
3. Трети период Наблюдават се клинични сим­
птоми от страна на нервната система Бременната
е отпусната, апати чна с п а р е с т е з и и и диспнея
Явяват се болки в мускулите, постепенно се раз­
виват дегенеративни промени с белези на енце­
фалит. Стига се до тих делир, кома и смърт. В този
стадии обикновено повръщанията намаляват, но
това не е белег за подобрение на състоянието на
бременната ж е на.
Пиагноза. Поставя се по анамнестични данни
и при наличие на клинични данни от състоянието
на бременната ж е н а От параклиниката се устано­
вява ацетонурия, хипо- или хиперкалиемия, нали­
чие на белтък в урината В напреднала фаза на
заболяването м о ж е да се установи увеличение на
кръвната захар поради засягане на хепато-ренал-
ната система и нарушения във функцията на ен­
докринния панкреас,
Пиференииална диагноза. Трябва да се отхвър­
ли наличието на с т о м а ш н о - ч р е в н и заболявания
(гастрит, панкреатит), заболявания на ЦНС (мозъч­
ни тумори, менингит, едем на мозъка) и хронични
бъбречни или чернодробни (холецистит) заболя­
вания
Лечение. Подобно състояние изисква незабав­
но п р и е м а н е на б р е м е н н а т а ж е н а в б о л н и ц а .
Болната трябва да бъде изолирана в самостоятел­
на стая, която да е притъмнена и около нея да няма
психични и физически дразнители За 1-2 дни се
прекъсва храненето през устата, като с подобре­
ние на състоянието се преминава към диетата на
Lavene:
1 ден - един I липов чай на малки порции:
2 ден - 750 /п/ липов чай и 250 ml прясно мляко:
s 3 ден - 500/500 ml липов ч а й / п р я с н о мляко:
s 4 ден - 250/750 ml липов чай/прясно мляко:
75
s 5 ден - един I прясно мляко.
Постепенно диетата се разширява с картофе­
но пюре, препечен хляб със сирене, студен бульон
Дават се на 2-3 часа на малки порции
Провежда се рехидратационна терапия (Rin­
ger, Hartmann), дават се невроплегици (Prothazin,
Sinophemn, Chlorazin). В началото приложението
е венозно, като към тях е уместно добавянето на
витамини (С, В-комплекс, А), калии и антиеметици
С подобряване на състоянието може да се преми­
не и към даване на лекарствата per os.
Следи се кръвната захар, не бива да се вли­
ват концентрирани захарни разтвори.
Добър резултат в лечението може да се пос­
тигне и по метода на Кобозева - венозно инжекти­
ране на 10-20 ml 10% натриев бромат и 1 ml 10%
кофеин подкожно два пъти дневно. Тази лечебна
програма продължава 10 дни
Ако заболяването се задълбочи и не се пов­
лиява от приложеното лечение, трябва да се взе­
ме предвид възможността за прекъсване на бре­
менността по медицински показания, свързани с
безопасността на майката
1.3. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
(PTYALISMUS GRAVIDARUM)
Нормалната бременност понякога може да бъ­
де придружена от по-обилно слюноотделяне, но
когато секрецията на слюнчените жлези започне
да пълни устата и да изтича от нея, състоянието се
приема за патологично. Понякога слюнотечението
се наблюдава в комбинация със злокачествено
повръщане
Етиология. Няма ясно посочена причина за
развитието на подобно състояние, но се предпо­
лага, че в о с н о в а т а са нервни и е мо ц ио на лни
фактори, защото по време на сън в повечето слу­
чаи слюнотечението спира. Също така появата на
тази т о к с и к о з а е по-честа при жени с лабилна
психика.
Клинична картина. Слюнотечението може да
достигне 1-2 1/ден. Общото състояние е добро, ка­
то само при тежки форми могат да се наблюдават
затруднения в говора, нарушения на съня, силна
жажда, депресия. Много рядко, но в литературата
има описани случаи, бременната може да отделя
до 2-3 I слюнка за 24 h.
Лечение. Симптоматично, парасимпатиколити-
ци (препарати от групата на Atropa belladonna),
н е в р о п л е г и ц и , инфузии (Ringer, ф и з и о л о г и ч е н
разтвор, глюкоза). Също така може да се приложи
бром - кофеиновото лечение на Кобозева.
2. П Р Е Е К Л А М П С И Я , Е К Л А М П С И Я ,
HELLP-СИНДРОМ
Хипертензивните състояния по време на бре­
менност са значителна част от сериозните услож­
нения. Наблюдават се при 6-7% от всички бремен­
ности и спадат към трите о с н о в н и причини за
м а и ч и н а с м ъ р т н о с т - хеморагия, хипертония и
сепсис. Термините, използвани в литературата по
отношение на х и п е р т е н з и в н и т е усложнения по
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
време на бременността, са наи-различни и невина-
ги точни. В миналото, а и сега, тези усложнения са
означавани като токсикози на бременността, ЕРН-
гестози, прееклампсия-еклампсия. Всяко от тези на­
именования или въобще не отговаря на сьщността
на тези усложнения (терминът токсикоза например
датира от времето, когато се е смятало, че по време
на бременността става отделяне на някакъв токсин,
които разстройва функциите на жизненоважни сис­
теми и органи), или не описва достатъчно точно и
пълно същността на заболяването. Може би наи-точ-
ната класификация на хипертензивните усложнения
на бременността е тази от 1990 г. (Committee of
Terminology of the American College of Obstetricians
and Gynecologists):
1. Хипертония, предизвикана от бременността .
Развива се като последица от бременността и пре­
минава след раждането;
хипертония без протеинурия и патологични
отоци (транзиторна хипертония);
s прееклампсия - с протеинурия и/или патоло­
гични отоци;
s умерено изразена форма;
s тежка форма:
s HELLP-синдром.
2. Хипертония, Влошена от бременността. Съ­
ществува преди забременяване, но по време на бре­
менност се влошава:
присадена прееклампсия;
s присадена еклампсия.
3. Хронична хипертония. Предшества бремен­
ността и протича без усложнения по време на сама­
та бременност и след раждането.
2.1. ПРЕЕКЛАМПСИЯ
Определение. Това е състояние, което се п р о я в я .
ва с клинична симптоматика след 20ата гестационна
седмица на бременността. Прееклампсията е наи-
честото хипертензивно усложнение на бремен­
ността.
Етиология. Все още е неясно каква е конкрет­
ната причина за възникването на късните токсикози
и в частност състоянието на прееклампсия, но е
известно, че участват различни фактори - интокси­
кация на майката от продуктите на феталната обмяна,
бъбречни и хемодинамични промени, алергични и
хормонални фактори, кортико-висцерални фактори.
Патогенеза. Развиват се дегенеративни проце­
си в гломерулите на бъбреците, като клетките пре­
търпяват мастна дегенерация, а в плацентата се наб­
людава дегенерация на синцитиума и промени в кръ­
воносните съдове на хориалните въси. Това води до
повишаване на кръвното налягане и протеинурия, ко­
ято се проявява по-късно.
Клинична картина. Кръвното налягане значител­
но се покачва, особено диастолното, като намалява
амплитудата систола/диастола. Откриват се харак­
терни промени в очните дъна, като в някои случаи
може да се стигне до кръвоизлив или отлепяне на
ретината. Тези промени се съпътстват от трептене
на очните ябълки (нистагъм), светлобоязън, отслаб­
ване на зрението и поява на скотоми. Появяват се
церебрални симптоми - силно главоболие във фрон­
талната област, световъртеж, гадене и повръщане.
Главоболието е признак за предстоящ екламптичен
пристъп. Световъртежът, гаденето и повръщането по
правило се срещат по-рядко, до 20% от случаите.
Могат да се образуват отоци, но това не е задължи­
телен симптом при прееклампсията. Бременната е
напрегната, страда от безсъние, отслабва.
Лечение. Наи-ефикасното лечение на това със­
тояние е бързото раждане на плода и плацентата
При бременност към термин раждането трябва да се
индуцира, а ако индукцията се окаже неуспешна, да
се пристъпи към оперативно родоразрешение. като
решението се взема в зависимост от общото състо­
яние на жената. При бременни, които са далеч от
термин, е доста по-сложно да се вземе решение за
правилно поведение. Това зависи от тежестта на
прееклампсията, индивидуалните характеристики на
жената, както и редица други странични фактори
При лека прееклампсия бременната може да бъ­
де оставена в дома си, като през ден се посещава
от лекар. Могат да се проведат вливания на глюкоза
и декстроза в комбинация с витамини (С и В група)
При тежка прееклампсия бременната жена за­
дължително се хоспитализира и се пристъпва към
родоразрешение, тъй като възможностите за тера­
певтично повлияване са много малки. До момента
на родоразрешение се прилага следното консерва­
тивно лечение:
1. АнтихипертензиВно. При кръвно налягане над
160/100 mmHg се прилага депресант. Ако е налице
хипертензивна криза (над 160/110 mmHg), схемата е
следната: 5 тд депресан интраВенозно за 15 mm. след
което дозата зависи от измерените стоиности на
кръВното налягане.
2. СедатиВно. Прилага се за предотвратяване
на е к л а м п т и ч н и гърчове. С р е д с т в о на и з б о р е
Magnesium sulfuricum, като схемата на вливане е
следната: 5 д със скорост на ВлиВане 1 д/тт. послед­
вани от трайна инфузия по 2 д на час. Така за 24 часа
бременната ще получи около 55 д магнезиев сулфат
Трябва да се следи за предозиране - изчезване на
пателарния рефлекс, забавяне на дишането (под 14/
min), намаляване на диурезата под 50 ml/час.
3. Инфузионно. Кристалоидни разтвори (Ringer.
NaCI 9%) 1-2 I за 24 часа, последвани от белтъчни
разтвори (плазма. Human albumin).
П р о г н о з а т а на п р е е к л а м п с и я т а е неблаго­
приятна, защото в немалък процент от случаите се
стига до развитие на еклампсия. Развиват се траини
увреждания на паренхиматозни органи, а понякога
и смърт от мозъчен кръвоизлив.
2.2. HELLP-СИНДРОМ (HEMOLYSIS.
ELEVATED LIVER ENZYMES.
LOW PLATELETS)
Това е форма на тежка прееклампсия. Проявява
се с триадата:
хемолиза;
s повишена активност на ЧД ензими:
s тромбоцитопения - под 100. Ю9/!. Смята се за
най-постоянен симптом.
Етиопатогенеза. Засега причините за развитие
на този синдром не са известни. В повечето случаи,
к о г а т о с и н д р о м ъ т се п о я в я в а на фона на п р е ­
еклампсия, основен патогенетичен механизъм е ге­
нерализираният ангиоспазъм вследствие на пови­
шена съдова реактивност. Нарушенията в целост­
та на ендотела, причинени от съдовия спазъм, во-
 АКУШЕРСТВО
дят до агрегация и разрушаване на тромбоцитите.
Типични хистопатологични промени в ЧД са пери­
ферните огнищни паренхимни некрози. Разруша­
ването на хепатоцитите води до нарушения в нор­
малните функции на органа, а затрудненият сину-
соидален крьвоток до стаза, напрягане на глисо-
новата капсула и болка.
Клинична картина. Наи-често съобщаваното
субективно оплакване е болка в дясното подре­
брие, съчетана с гадене, повръщане и главоболие.
Перитибиалните и лицевите отоци често се съпътс­
тват от хемолиза, повишени стоиности на транса-
миназите и тромбоцитопения. Кръвното налягане
в около 70% е с повишени стоиности на диастолата.
Анализът на урината дава наи-често протеинурия
в различна степен, понякога съчетана с микро- и
макроскопска хематурия. ЧД трансаминази са мно­
гократно увеличени, от хематологичните показате­
ли се установява спадане на хемоглобина и хема-
токрита и тромбоцитопения Характерно е, че спа­
дането на броя на тромбоцитите става успоредно
с повишаване на стойностите на трансаминазите.
Лиагноза. Клиничното изследване, колкото и
щателно да е, трудно м о ж е да докаже със сигур­
ност наличие на HELLP-синдром. Диагнозата се ос­
новава предимно на точни лабораторни изслед­
вания - кръвна картина, чернодробни проби, фак­
тори на кръвосъсирването Трябва да се прави Д Д
с остра мастна атрофия на ЧД, остър апендицит,
различни състояния, водещи до хемолиза.
Лечение. Единственото ефективно лечение за
HELLP-синдром е прекъсване на бременността. В
около 80% от описваните случаи бременността се
прекъсва по абдоминален път. Рядко при благоп­
риятен pelvic score бременността може да завър­
ши и по нормален път, като трябва да се скъси мак­
симално периодът на изгонване, за да се намали
опасността от ЧД руптура при повишеното интра-
абдоминално налягане От о с о б е н о з н а ч е н и е е
проследяването на бременните, прекарали HELLP-
синдром. Според различни изследвания наи-се-
риозна опасност за майката има около 72рия час
след раждането Препоръчва се стриктно просле­
дяване на лабораторните показатели поне п р е з
ден до изписването, което не трябва да е по-рано
от 10"" ден след родоразрешението
2.3. ЕКЛАМПСИЯ
Определение. Краен и много тежък стадии на
едемо-хипертензивния синдром. На гръцки перми-
нът означава гръм от ясно небе. Но при съвремен­
ното ниво на медицински познания и средства з а
параклинично и клинично наблюдение на бремен­
ната жена едно подобно развитие на състоянието
на пациентката не би трябвало да свари лекаря
неподготвен.
Класификаиия. Според това, в кой период на
бременността се появява, различаваме eclampsia
gravidarum, eclmpsia parturientium, eclampsia
puerperalis (до 48"" час).
Клинична картина. Основните белези за приб­
лижаващ екламптичен пристъп са:
бързо повишаване на артериалното налягане
(диастолното);
s субективна мозъчна симптоматика - силно
главоболие, гадене, повръщане:
77
^ зрителни смущения - трепкания в зрително­
то поле - и тъмни петна:
' силна психомоторна възбуда.
Еклампсията се характеризира с тонично-кло-
нични гърчове. Може да са 1-2 кратки или множе­
ствени, при които бременната, без да идва в съз­
нание. изпада в нов гърч. В развитието на екламп-
тичния припадък се различават четири фази:
начална (около 1mm) - леки фибриларни пот-
репвания на лицевата мускулатура, погледът се фик­
сира в една точка, често мигане, въртене на очните
ябълки, ръцете са неспокоини:
s генерализиран тоничен гърч - 15-20 sec:
s клонични гърчове - разхвърляни движения, ко­
ито започват от лицевата мускулатура и обхва­
щат цялото тяло. 1-2 min.;
^ кома - различна продължителност.
Постепенно дишането се регулира и жената
идва в съзнание, но нищо не си спомня за случи­
лото се Ако обаче състоянието не се овладее бър­
зо и пристъпите зачестят (status eclampticus), ко­
мата може да се задълбочи и да се стигне до лета­
лен изход. Пряка причина за смъртта в тези случаи
могат да са мозъчен кръвоизлив или белодробен
оток, съпроводен с остра сърдечна недоста­
тъчност.
Много рядко може да се наблюдава фудроа-
янтно протичане на заболяването без екламптични
пристъпи. Такова състояние се нарича eclampsia
smeeclampsia и обикновено изходът е смърт
Еклампсията често се усложнява с HELLP-син-
дром (10%). abruptio placentae и дисеминирана ин-
травазална коагулопатия (ДИК).
Лечение. Еклампсията е състояние, при което
основното внимание трябва да е насочено към спа­
сяването на бременната жена. Прогнозата за пло­
да в повечето случаи е неблагоприятна - тои уми­
ра поради недостиг на кислород в резултат на то­
ничните контракции на матката, отлепването на
плацентата и асфиксията на майката по време на
припадъците.
Поведението е следното - овладяване на ек-
ламптичните пристъпи и стабилизиране състояни­
ето на бременната с консервативна терапия, как­
то при преекламптично състояние и родоразреше-
ние в наи-кратък срок.
Прогнозата за майката е винаги с е р и о з н а
Тежестта на припадъците има голямо значение.
Трайната кома. бързият и мек пулс, белодробният
оток, анурията и жълтеницата са лоши прогностич­
ни белези. Жени, прекарали преекламптично или
екламптично състояние, по принцип нямат проти­
вопоказания за повторно забременяване, но в 20-
60% може да се очаква повторно развитие на ЕРН-
гестоза с различна тежест.
3. БРЕМЕННОСТ И Д Р У Г И
ЗАБОЛЯВАНИЯ
3.1. ОСТРИ ИНФЕКЦИОЗНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
По време на бременността нормалните защит­
ни сили на организма са намалени и по тази при-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
78
чина острите инфекциозни заболявания протичат
тежко. В голям процент се наблюдава прекъсване
на бременността или раждане на мъртъв плод. Това
се дължи на комбинираното действие на различни
причини:
1. Х и п е р т е р м и я . Бързите повишавания на тем­
пературата и задържането на температурата пре­
дизвикват поява на маточни контракции. Темпе­
ратура над 400С може да причини прегряване на
плода.
2. Токсини. Отделянето на токсични вещества
от вирусите и бактериите предизвиква маточни
контракции, а някои от тях могат да преминат през
утеро-плацентарната бариера и директно да увре­
дят плода.
Заболяването от някои инфекциозни болести
в началото на бременността (рубеола) м о ж е да
предизвика образуване на вродени уродства в
плода.
Лечението на и н ф е к ц и о з н и т е з а б о л я в а н и е
през време на бременност е същото както и извън
бременнос" г . Едновременно с това се налага и те­
рапия за п о т и с к а н е на маточните к о н т р а к ц и и .
Желателно е бременната да постъпи в специали­
зирано акушерско заведение, за да може стрикт­
но да се проследи състоянието на плода.
3.2. С Ъ Р Д Е Ч Н О С Ъ Д О В И
ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
Сърдечносъдовите заболявания усложняват
около 1% от регистрираните бременности. Сърдеч­
носъдовите промени, п р е д и з в и к а н и от бремен­
ността, могат да утежнят много и дори да заплашат
със смърт бременна жена, която има определено
сърдечно заболяване. Много често физиологични­
те промени, настъпили с възникване на бремен­
ност, маскират проявите на сърдечно-съдовото за­
боляване - лесна умора, задух, периферен оток,
Систоличен шум може да се установи при 90% от
бременните жени и в повечето случаи не е знак з а
сърдечносъдово заболяване. Съмнение за ССЗ
трябва да възникне, когато заедно с бременността
се установи:
прогресивно намаляване на физическата ак­
тивност поради задълбочаваща се диспнея;
s болка в гърдите при повишена физическа
активност:
s диастоличен шум при аускултация на
сърцето.
3.2.1. МИТРАЛНА СТЕНОЗА
1. Това е най-честото ревматично сърдечно
заболяване, което може да усложни бременността.
Ако заболяването е установено преди бремен­
ността, пациентката обикновено се подлага на опе­
ративна корекция (комисуротомия или поставяне
на изкуствена клапа) и едва след това се препо­
ръчва забременяване.
2. Симптомите могат да се развият при около
25% от бременните жени, като в основата е зат­
руднение на кръвотока в лявото сърце, последвано
от повишаване на артериалното налягане и наляга­
нето в белодробните капиляри.
3. Лечението включва ограничаване на физичес­
ката активност, повишаване на диурезата, за да се
компенсира задържането на течности, и профилак­
тика на аритмиите, по-специално на атриалната
фибрилация (изключително тежко, животозастра-
шаващо състояние).
4. Преди, по време и след раждането задължи­
телно се спазва следното:
s непрекъснат контрол на сърдечната дейност
на бременната, особено в активната фаза на родо­
вия процес:
s кислородна терапия:
s профилактика на тахикардично състояние
(минимални усилия от страна на раждашата жена) -
периодът на изгонване може да се съкрати и подпо­
могне с налагане на вакуумекстрактор или форцепс:
s антибиотична профилактика.
Обикновено при такива пациентки се предпо­
чита извършване на планово оперативно родораз-
решение.
3.2.2. АОРТНА СТЕНОЗА
1. Рядко усложнение на бременността, защото
заболяването се проявява обикновено в петото-шес-
тото десетилетие на живота.
2. Симптоматиката се дължи на затруднено из­
тласкване на кръвта от лявата камера и съответ­
но намален сърдечен обем. Основното усложнение
е хиповолемията и всички свързани с нея рискове
за плода и за майката.
3. По време на раждането трябва да се следи
s да се избягват тахикардични състояния, за­
щото те намаляват времето за изпълване на ляво­
то предсърдие:
s раждащата да е под постоянно мониторно
наблюдение:
s препоръчителна е антибиотичната профи­
лактика.
3.2.3. ТЕТРАЛОГИЯ НА Ф А Л О
/. Симптомите на това заболяване включват
затруднено изпразване на дясната камера, дефект
на междукамерната преграда, десностранна камер­
на хипертрофия и диспозиция на аортата.
2. Обикновено е налице дясно-ляв шънт и като
резултат - цианотично състояние.
3. Когато дефектът е оперативно коригиран,
бременността е с добра прогноза (78% живи ражда­
ния), въпреки че е повишен процентът на вътрема-
точна ретардация на плода. При некоригиран де­
фект в над 40% бременността не може да се износи
4. По време на раждането пациентката трябва
да се следи много внимателно, да не се допуска със­
тояние на хиповолемия. Важно е да се знае, че епи-
дуралната анестезия при тези бременни може да
доведе до задълбочаване на дясно-левия шънт и
влошаване на състоянието. Ето защо, ако се из­
п о л з в а т а з и т е х н и к а на о б е з б о л я в а н е , трябва
стриктно да се следи рО,.
3.2.4. СИНДРОМ НА М А Р Ф А Н
1. При това заболяване има комбинация от де
формации в ставите, арахнодактилия. очни дефек-
 т и и сърдечни аномалии. П о с л е д н и т е с е и з р а з я в а т
в;
слабост на а о р т н а т а стена;
s п р о ла пс на митралната клапа и митрална
инсуфициенция.
2. Диаметър на к о р е н а на а о р т а т а н а д 40 m m е
контраиндикация з а бременност.
3. М а й ч и н а т а с м ъ р т н о с т п р и с и н д р о м а н а
Марфан д о с т и г а 50%, е т о з а щ о е препоръчително
Възникнала б р е м е н н о с т п р и т а к и в а ж е н и д а с е
прекъсва.
4. А к о б р е м е н н о с т т а с е и з н о с и нормално, п о
Време на р а ж д а н е т о поведението включва:
s епидурална а н е с т е з и я - з а д а се намали наля­
гането и съответно р и с к ъ т о т р у п т у р а на аорт­
ната стена:
s д а се и з б я г в а п о в и ш а в а н е т о на к р ъ в н о т о
налягане, ако се наложи обща анестезия:
s индицирано е п р о в е ж д а н е т о на антибиотич-
на профилактика.
Всяка бременна със сърдечен порок или дру­
го заболяване на С С С трябва да бъде под посто­
янното наблюдение на лекар При най-малкото от­
клонение от нормата бременната ж е н а трябва да
бъде изпратена при лекар кардиолог, за да се да­
де мнение з а продължаване или прекъсване на
бременността по витални индикации от страна на
майката.
Сърцето е н а й - о б р е м е н е н о в периода на
раждането Ето з а щ о бременната трябва да бъде
наблюдавана много внимателно и раждането да
се води само в присъствие на специалист акушер-
гинеколог, Периодът на изгонване трябва да бъде
максимално облекчен (подпомагане с вакуумекс-
тракция или налагане на форцепс), а в съвремен­
ната практика се предпочита оперативно родораз-
решение Важно е и наблюдението на родилката в
първите часове след раждането Обикновено де­
компенсацията се проявява между 4""" и 6ИЯ час и
често може да завърши летално за майката.
3.3. ЕНДОКРИННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
И БРЕМЕННОСТ
3.3.1. Д И А Б Е Т
Различни ендокринни заболявания могат да
усложнят протичането на бременността или да се
задълбочат по време на бременност. Едно от наи-
важните сред тях е диабетът. Жените, чиято бре­
менност е усложнена от диабет, могат да се раз­
делят в две групи: такива, при които диабетът е
установен преди забременяването, и такива, при
които диабетът се е появил след забременяване
(гестационен диабет).
J Ефект на диабета върху бременната
жена
Дългогодишни изследвания върху големи гру­
пи бременни ж е н и показват следните ефекти на
диабета:
1. Вероятността о т р а з в и т и е на преекламп-
сия-еклампсия е четири пъти по-голяма.
2 Повишен в р и с к ъ т о т различни бактериални
инфекции.
3 Плодът е по-голям (макрозомия) и е увеличен
рискът о т травма по време на раждането.
4. Повишен е процентът на хидрамнион (увели­
чено количество околоплодни води).
5. Повишен е процентът на маичина смъртност
• Ефект н а д и а б е т а Върху плода
Маичиният диабет може да засегне плода по
различен начин:
1. При липса на адекватно лечение на диабета
п е р и н а т а л н а т а с м ъ р т н о с т се увеличава значи­
телно.
2. Три пъти повече са т е ж к и т е аномалии на
плода
3 Д в а д о т р и пъти се увеличава рискът от
преждевременно раждане.
4. Неонаталната заболевамост е повишена. От
една страна, е по-често увреждането на плода при
р а ж д а н е п о р а д и макрозомията. а о т друга, по-чес-
т и са РДС и метаболитните проблеми - хипоглике-
мия и хипокалциемия.
5. Новороденото м о ж е д а е с вроден диабет
или д а има повишено предразположение към разви­
тие на болестта в по-късен етап.
Самата бременност също има влияние върху
диабета - доказан е диабетогенният и ефект По
време на бременност е по-трудно осъществим ле­
карственият контрол на диабета поради промени­
те в метаболизма. Освен това синтезата и отделя­
нето на плацентарен лактоген, естрогени и про-
гестерон по време на бременност също влияят вър­
ху тежестта на диабета.
Поведението при такива жени цели максимал­
на компенсация на заболяването, като схемата на
лечение се уточнява от специалист ендокриноло!
От акушерска страна трябва много точно да се оп­
редели и да се знае срокът на бременността - по
аменорея и по ултразвукови данни. Бременната же-
нс. трябва по-често да посещава женската консул
тация и обикновено е желателно да постъпи в спе­
циализирано здравно заведение около 34 ,ят '-з'•' т '
г е с т а ц и о н н а с е д м и ц а и да о с т а н е до родораз-
решение. Решението за започване на раждане (ако
не започне спонтанно) е строго индивидуално и
зависи от състоянието на майката и плода. По прин­
цип няма утвърдено мнение, дали жените с диабет
трябва да бъдат родоразрешавани по нормален
път, или чрез Цезарово сечение. Това зависи от
големината на плода, костнотазовите размери на
майката, състоянието на майката (доколко е ком­
пенсиран диабетът, има ли допълнителни услож­
нения като ретинопатия, нефропатия), състоянието
на плода. Статистически е увеличен процентът на
Цезаровите сечения, но у нас подобно поведение
не е утвърдено като практика.
Други ендокринни проблеми по време на бре­
менност са хипер- и хипотиреоидизмът, пролактин-
продуциращите аденоми, синдромът на Кушинг (ек-
сцесивна синтеза на глюкокортикоиди). Всяко от
тези заболявания може да създаде проблем за пос­
тигане на бременност или за протичането на вече
възникнала такава. Ето защо е необходимо всяка
пациентка, при която има съмнение за подобна
патология, да бъде изпращана за щателно изслед­
ване в специализирана ендокринологична клини­
ка и едва след стабилизиране на състоянието и
или с л е д и з л е к у в а н е д а с е п р а в я т опити з а
80
забременяване. Жените, при които вече е налице
бременност, трябва да се следят внимателно от
специалист акушер-гинеколог и от ендокринолог,
за да може в най-ранни срокове да се установят
проблеми с бременността и да се дадат необходи­
мите препоръки. Поведението при родоразреше-
ние на такива бременни е строго индивидуално и
зависи от състоянието на майката и плода.
3.4. БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ
И БРЕМЕННОСТ
Бременността води до някои важни промени
на дихателната система. В най-общ план те могат
да се представят така:
^ виталният капацитет се увеличава:
s инспираторният капацитет се увеличава:
s е к с п и р а т о р н и я т остатъчен обем намалява:
s м и н у т н а т а вентилация се увеличава с 40%.
К а т о цяло п р о м е н и т е водят до з а с и л е н а
вентилация, леко намаляване на Ро21 Рсо 2 е около
28 mm Hg, спада киселинността на плазмата (pH
около 7,45).
Едно от сериозните заболявания на дихател­
ната система е астмата. Астмата, особено в теж­
ките си форми, м о ж е да засегне бременността.
Повишава се честотата на абортите, преждевре­
менните раждания, раждането на деца с нискоте-
лесна маса и хипоксичните състояния на плода.
Бременната, от своя страна, понася по-трудно теж­
ки дихателни проблеми и се повишава рискът от
развитие на status asthmaticus, п н е в м о т о р а к с ,
пневмомедиастинум, cor pulmonale, сърдечни арит­
мии и респираторен арест.
Досега не са открити сериозни доказателст­
ва з а в л и я н и е на с а м а т а б р е м е н н о с т в ъ р х у
астмата.
Раждането на жени, болни от астма, трябва да
се води с минимално натоварване. Ако се реши
извършване на оперативно родоразрешение, бре­
менната задължително се консултира от специ­
алист анестезиолог, който подбира най-подходя­
щия тип анестезия (с оглед опасността от възник­
ване на бронхоспазъм). Задължително трябва да
присъства специалист неонатолог, който да раз­
полага с необходимата техника за ресуституция
на новороденото.
Други заболявания, на които трябва да се обър­
не внимание по време на бременност, са туберку­
лозата, тромбемболичната болест, кистозната де­
генерация на белите дробове. Всяко от тези състо­
яния уврежда здравето на жената, а по време на
бременност организмът е подложен на допълни­
телно натоварване, което понася по-трудно. В раз­
лична степен е застрашен животът и на майката, и
на плода. По-чести са белодробните инфекции при
майката, недостатъчно е снабдяването на плода с
хранителни вещества и най-вече с кислород (хи-
поксично състояние). Това, от своя страна, води
до забавяне в развитието и в някои случаи до инт-
раутеринна смърт на плода.
Всяко от тези заболявания изисква консулта­
ция на жената със специалист пулмолог и акушер-
гинеколог. Трябва да се прецени дали нейното об­
що сътояние и степената на развитие на заболя­
ването и позволяват забременяване. По време на
самата бременност такива пациентки се следят
много по-внимателно, като целта е в максимална
степен да се компенсира основното заболяване и
да се намали влиянието му върху протичането на
бременността. Бременните се приемат по-рано в
специализирано акушеро-гинекологично заведе­
ние и след обстоен анамнестичен и физикален
преглед се взема решение за по-нататъшно пове­
дение и родоразрешение.
3.5. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
3.5.1. ПЕПТИЧНА ЯЗВА
Симптомите на това заболяване обикновено
намаляват по време на бременност. Вероятно при­
чините са повишените нива на прогестерона. ко­
ито намаляват производството на стомашна кисе­
лина и увеличават синтезата на мукоус. както и на
хистаминовата активност на плацентата.
Поведението при бременни жени не се раз­
личава от това при небременни - дават се анти-
ацидни препарати, препоръчва се специфична ди­
ета с избягване на кофеин, салицилати и алкохол
Има и някои проучвания на лечение с хистамино-
ви б л о к е р и по в р е м е на б р е м е н н о с т , но те са
о г р а н и ч е н и . При к р ъ в о и з л и в , перфорация или
изостряне на състоянието поведението е както при
всички останали пациенти.
Заболяването не пречи на акушер-гинеколога
да избере метод на родоразрешение, които е най-
подходящ за състоянието на бременната и плода
3.5.2. ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ
Това заболяване се среща веднъж на 1500 до
3000 бременности. По-често се проявява в третия
т р и м е с т ъ р на б р е м е н н о с т т а или п у е р п е р и у м а .
Поведението е както и при небременни пациенти -
след поставяне на диагнозата пациентката се хос­
питализира в специализирано лечебно заведение
Осигурява се назогастрална сонда, започват се
вливания на електролити, при необходимост се
включва калций. При по-тежки случаи се преми­
нава на парентерално хранене. Ако всичко това
не даде положителен резултат, се преминава към
оперативно лечение.
3.6. ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
И БРЕМЕННОСТ
3.6.1. ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНА АНЕМИЯ
Приблизително 75% от всички анемични със­
тояния попадат в групата на железния дефицит
Обикновено диагнозата се поставя по клинични и
лабораторни данни и лечението се извършва с
внос на желязо. Препарат на избор е железният
сулфат, защото това е най-добре възприеманата
от организма форма на желязото
При леките форми опасност за бременността
няма, но самата бременност с повишените нужди
на организма може да задълбочи анемията и да
доведе до здравословни проблеми за жената
 АКУШЕРСТВО
слабост, виене на свят, дори загуба на съзнание.
При достатъчно задълбочаване на железния дефи­
цит анемията започва да влияе върху протичането
на бременността - плодът м о ж е да изостане в р а з ­
витието си, по-чести са хипоксичните състояние,
п о в и ш а в а с е п р о ц е н т ъ т на п р е ж д е в р е м е н н о
раждане.
3.6.2. ХЕМОГЛОБИНОПАТИИ
Сърповидноклетъчната анемия е едно от наи-
сериозните заболявания в тази група. При жени с
този тип анемия спонтанните аборти сигат до 25%.
Перинаталната смъртност е с пъти по-висока, по­
чести са интраутеринната ретардация и прееклам-
птичните състояния.
Към тази група спадат и различните видове
таласемия - генетични заболявания с дефект в син­
теза на белтъчните вериги При изявените им фор­
ми (хомозиготни носители) бременността е силно
нарушена и п е р и н а т а л н а т а с м ъ р т н о с т е м н о г о
висока По-принцип малко жени доживяват дете­
родна възраст, често те имат сърдечни проблеми и
се нуждаят от трансфузионна терапия по време на
бременността
3.7. АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
3.7.1. LUPUS ERYTHEMATOSUS
Това е хронично автоимунно заболяване, ко­
ето засяга различни органи и се изразява в к о ж н и ,
ставни и бъбречни симптоми. То има сериозно вли­
яние върху бременността:
s спонтанните аборти се увеличават от 23 до
40%. като са предимно във втория триместър:
s преждевременното раждане се увеличава с 16-
37%;
налице е интраутеринна ретардация на пло­
да поради съдовите промени, предизвикани от
заболяването:
s мъртворажданията са увеличени с 12-30%,
особено когато по време на бременността се раз­
вие лупусна нефропатия, антикоагулация или заболя­
ването се обостри рязко.
Препоръчва се забременяване след 6-месе-
чен период на ремисия Самата бременност няма
д о к а з а н о влияние върху развитието на заболя­
ването.
3.7.2. РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
При това заболяване няма данни за наруше­
ние в протичането на бременността, освен в слу­
чаите на развитие на васкулит. Тогава м о ж е да
очакваме интраутеринна ретардация на плода по­
ради нарушено кръвоснабдяване.
3.7.3. МИАСТЕНИЯ ГРАВИС
Пикът на това автоимунно заболяване е меж­
ду 20 и 30 години, като жените са засегнати два
пъти по-често от мъжете Миастенията води до по­
вишаване на преждевременните раждания до 60%.
81
По-често е удължен периодът на изгонване пора­
ди неефективните мускулни контракции. Много ва­
ж е н момент е н е п о н о с и м о с т т а към магнезиеви
препарати, които затрудняват мионевралната
трансмисия, а при това заболяване я правят почти
невъзможна. Тази особеност прави изключително
трудно задържащото лечение при преждевремен­
но раждане (което е основно парентерално вли­
ване на магнезиев сулфат). Често новородените
могат да развият признаците на заболяването (10-
20%), като началото е към 48ия час и може да про­
дължава седмици.
3.8. ПСИХИЧНИ И НЕВРОЛОГИЧНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ
По време на бременността разтроиство в пси­
хиката на жената се наблюдава по-рядко, откол­
кото в следродовия период и периода на лактация.
Леките нервни смущения се проявяват през пър­
вата половина на бременността А психозите обик­
новено през втората. Преобладават депресивни­
те форми на психоза, но в редки случаи може да
се развие и маниина фаза Психичните заболява­
ния по време на бременността и след раждането
изискват специализирано лечение. Тежките фор­
ми на психично разстройство, които застрашават
живота на плода или майката, налагат прекъсване
на бременността по медицински показания
3.8.1. ЕПИЛЕПСИЯ
Т о в а е едно от н а и - ч е с т и т е н е в р о л о г и ч н и
заболявания, които могат да придружават бремен­
ността - в около 0,15%. Обикновено поради про­
мените в сърдечносъдовата система при бремен­
ност се увеличава почти с 50% възможността от
проява на заболяването. Необходимо е повиша­
ване на лекарствените дози, тъй като при бремен­
ност се увеличава обемът на кръвта и е необходи­
ма по-висока доза, за да се запази терапевтична­
та серумна концентрация
Самата епилепсия също оказва влияние вър­
ху протичането на бременността. Дори при бре­
менни, подложени на лечение, вероятността от
проблеми в развитието на плода е увеличена с 8-
10%. Това са интраутеринна ретардация, анома­
лии на крайниците, дистална фалангеална и но-
кътна хипоплазия. вродени сърдечни заболявания.
Не т р я б в а да се з а б р а в я , че п о в е ч е т о от
лекарствата, прилагани в лечението на епилеп­
сията, са с доказан тератогенен ефект
3.8.2. МИГРЕНА
Мигрена може да се установи при 15 до 20% от
бременните жени. Класическите пристъпи на миг-
ренозно главоболие са съпроводени от фоточувс-
твителност и гадене. Бременността има положите­
лен ефект върху мигрената - повече от половина­
та жени съобщават за намаляване и отслабване
на пристъпите. Лечението по време на бременност
не се променя, родоразрешението се извършва
според преценка на специалист акушер-гинеколог,
82
без специфични приготовления.
3.9. ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
И БРЕМЕННОСТ
Злокачествените заболявания усложняват
приблизително 1 на 1000 бременности. Сред тях с а
ракът на гърдата, болестта на Ходжкин, острата и
хроничната левкемия, меланомата. О б и к н о в е н о
бременността не повлиява развитието и протичане­
то на тези заболявания, но м о ж е да ги м а с к и р а и да
отложи диагностицирането им във времето, което ве­
че кр и е с е р и о з н и р и с к о в е .
Лечението на подобни заболявания е доста теж­
к о и продължително, като п р е з това време жената
не трябва да забременява. Когато се диагностицира
злокачествено заболяване при бременна жена. о с
новното терапевтично поведение е насочено изця
ло в интерес на майката.

1 ДИСТОКИЯ ПОРАДИ ПРОМЕНИ НА КОСТНИЯ ТАЗ НА РОДИЛКАТА
1 1 КОНТРАКТУРА НА ВХОДА НА ТАЗА
1 2 КОНТРАКТУРА НА СТЕСНЕНИЕТО НА ТАЗА
1 3 КОНТРАКТУРА НА ИЗХОДА НА ТАЗА
2 ДИСТОКИЯ ПРИ ПРОМЕНИ В МЕКИТЕ ЧАСТИ НА РОДОВИЯ КАНАЛ
2 1 ЗАТРУДНЕНИЯ ОТ СТРАНА НА ВУТ1ВАТА
2 2 ЗАТРУДНЕНИЯ ОТ СТРАНА НА ВЛАГАЛИЩЕ ТО
2 3 ЗАТРУДНЕНИЯ ОТ СТРАНА НА МАТКАТА
3 ДИСТОКИЯ ОТ ФЕТАЛЕН ПРОИЗХОД
4 ДИСТОКИЯ ПОРАДИ АНОМАЛИИ НА ИЗГОНВАЩИТЕ СИЛИ
4 1 НЕДОСТАТЪЧНОСТ НА МАТОЧНИТЕ КОНТРАКЦИИ
4 2 ХИПЕРТОННА МАТОЧНА ДЕЙНОСТ
4 3 АНОМАЛИИ НА КОРЕМНАТА ПРЕСА
5 РОДИЛЕН ТРАВМАТИЗЪМ
5 1 Р О Д / Л Е Н Т Р А В М А Т / З Ь М НА МАЙКАТА
5 1 1 РАЗКЪСВАНЕ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО (RUPTURA UTERI)
5 1 2 РАЗКЪСВАНИЯ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
5 1.3 РАЗКЪСВАНИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
5 1 4 РАЗКЪСВАНИЯ НА ВУЛВАТА
5.1.5. РАЗКЪСВАНИЯ НА ПЕРИНЕУМА
6 КРЪВОТЕЧЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ
6 1 ОТЛЕПВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА (ABRUPTIO PLACENTAE)
7 КРЪВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТИЯ ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО И НАЧАЛНИЯ
ПОСТПАРТАЛЕН ПЕРИОД
7 1 КРЪВОТЕЧЕНИЯ В ПЛАЦЕНТАРНИЯ ПЕРИОД
7 2 КРЪВОТЕЧЕНИЯ СЛЕД РАЖДАНЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА
Наи-общо проблемите по време на раждането
могат да се разделят в две основни групи - дисто-
кия и фетален дистрес. В този раздел ще разгледаме
понятието дистокия
С термина дистокия се означава анормално или
затруднено раждане Това състояние възниква при
около 10% от първораждащите жени и по-рядко при
многораждали Етиологията на дистокията се свърз­
ва с една или комбинация от следните три причини:
костния и мекия родов канал на родилката:
sплода;
s изгонващите сили.
1. Д И С Т О К И Я П О Р А Д И
ПРОМЕНИ НА КОСТНИЯ
ТАЗ НА Р О Д И Л К А Т А
Протичането на бременността при тесен таз не
се отличава от това при нормален таз до последни­
те един-два месеца При несъответствие между
предлежащата част и таза на бременната жена в края
на бременността главата (седалището) не може да
се фиксира във входа на таза Поради неспускане
на предлежащата част матката се издига нагоре, ка­
то разтяга коремната стена. Когато тя е здрава (обик­
новено при първескини), става издуване на онази
част от корема, която се намира над пъпа - получава
се остьр корем Когато коремната стена е по-отс-
тъпчива (при многораждали жени), дъното на матка­
та увисва силно напред - получава се висящ корем.
Всяко стеснение на нормалните размери на кос­
тния таз, както и патологични процеси (вродени
аномалии, туморна формация, счупване, рахитични
ПАТОЛОГИЯ НА
РОДОВИЯ ПРОЦЕС
83
83 изменения) могат да създадат предпоставка за въз­
84 никване на дистокия по време на раждането.
84
84
84 1.1. КОНТРАКТУРА НА В Х О Д А НА ТАЗА
84
84
84 Смята се, че входът на таза е стеснен, когато
85 предно-задният му диаметър е по-малък от 10 cm или
85
85 напречният му диаметър е по-малък от 12 cm.
85 Етиология. Причините за стеснения на входа на
85
85 таза са наи-различни - вроден анатомично изменен
86 таз (андроиден, платипелоиден), вродено издаване
86
Йб
на тялото на първи кръстен прешлен (промонтори-
86 ума) над кухината на таза, рахитични изменения, ту-
87
87
морни процеси, екзостози.
87 Клинична картина. При стеснение на входа на
таза се установява неангажиране на предлежащата
88
88 част на термин или в началото на самото раждане.
88 Прииомьт на Muller-Hillis не може да бъде извършен,
т.е. при лек натиск върху фундуса от страна на асис­
тента водещият раждането оказва натиск с едната
ръка върху предлежащата част над симфизата с цел
да я вкара в малкия таз, а с другата ръка опипва
предлежащата част през влагалището. Ако има стес­
нение на входа на таза, не е възможно предлежаща­
та част да навлезе в таза. Друг клиничен беле! е
ненапредването на разкритието на маточната шиика,
тъй като липсва предлежаща част, която да оказва
натиск по време на контракциите. При изявена ро­
дова дейност и неслизане на предлежащата част
може да се стигне до поява на пръстен на патологич­
на ретракция в долния утеринен сегмент (пръстен на
Bandl), които често е предшественик на маточната
руптура. Други клинични данни за стеснен вход на
таза са образуването на caput succedaneum и сил­
ната конфигурация на черепа на плода, увеличава
се опасността от пролапс на пъпна връв
Поведение. Изключително важно е преди започ­
ване на раждането да имаме точна представа за раз­
мерите на костния таз на родилката и за размерите
на плода. За целта поетапно се прилагат всички ме­
тоди на изследване - анамнеза (предишно раждане
на едър плод, проблеми при раждане на предишни
деца), оглед, внимателна външна пелвиметрия, би-
мануално изследване на родилката (установяване
на предлежащата част), ултразвуково изследване
на плода (BPD, TAD, FML) и при съмнение за наличие
на несъответствие между размерите на таза и пло­
да е редно да се извърши рентгенова пелвиметрия
При стеснение на предно-задния диаметър под
9 cm не е възможно вагинално раждане на норма­
лен доносен плод. При граничните размери (9,8-10,3
cm) м о ж е да се о б с ъ ж д а начинът на родораз-
решение, като се вземат под внимание резултатите
от всички проведени изследвания и се взема реше­
ние за всеки конкретен случаи
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
84

и н ц и з и я или е п и з и о т о м и я (перинеотомия), з а да с е
1.2. КОНТРАКТУРА НА
о с в о б о д и п р о с т р а н с т в о з а п р е м и н а в а н е на плода
СТЕСНЕНИЕТО НА ТАЗА
и да с е п р е д о т в р а т я т н е п р а в и л н и р а з к ъ с в а н и я на
меките тъкани.
Когато разстоянието между двата Spinae ischia-
dicae е по-малко от 9,5 cm, се приема, че и м а м е
2.2. ЗАТРУДНЕНИЯ ОТ СТРАНА
стеснение, при което не е възможно нормално р а ж ­
НА ВЛАГАЛИЩЕТО
дане на доносен плод.
Етиология. Обикновено намалението на интер-
Влагалищната патология, к о я т о м о ж е да зат­
спиналния диаметър се дължи на анатомично вро­
рудни н о р м а л н о т о р а ж д а н е , е р а з н о о б р а з н а : ци­
дени промени в таза на жената.
катрикси от стари наранявания, стеноза на
Клинична картина. Установява се удължаване на
влагалището, т у м о р и на влагалището (кисти, к а р -
втората фаза на родовия процес, възсядане на че­
цином), в р о д е н о м н о г о т я с н о влагалище, септум на
репните кости поради изчерпване възможностите з а
влагалището.
конфигурация на главата, често се явява и вторична
Когато се установят подобни аномалии, се
родова слабост. При н е р а з п о з н а в а н е на т о з и в и д
п р е ц е н я в а в к а к в а с т е п е н те б и х а п о п р е ч и л и н а
патология изключително много нараства опасност­
е д н о н о р м а л н о р а ж д а н е и с ъ о т в е т н о п р и необхо­
та от руптура на матката.
д и м о с т ( т е ж к а с т е н о з а , м н о г о т я с н о влагалище, ту­
Поведение. Изключително в а ж н о е преди започ­
м о р и ) с е п р е м и н а в а към о п е р а т и в н о р о д о р а з ­
ване на раждането да имаме точна представа за раз­
решение.
мерите на костния таз на родилката и за размерите
на плода. За целта поетапно се прилагат всички ме­
тоди на изследване - анамнеза (предишно р а ж д а н е
2.3. ЗАТРУДНЕНИЯ ОТ СТРАНА
на едър плод, проблеми при раждане на предишни
НА МАТКАТА
деца), оглед, внимателна външна пелвиметрия, би-
Родовият п р о ц е с м о ж е да бъде з а т р у д н е н от
мануално изследване на родилката (установяване
п р о м е н и в м а т о ч н а т а ш и й к а и тялото на матката.
на предлежашата част), у л т р а з в у к о в о и з с л е д в а н е
Едно от м н о г о р е д к и т е състояния на маточна­
на плода (BPD, TAD, FML) и при съмнение з а наличие
та ш и й к а е c o n g l u t i n a t i o ОЕСС. При т о в а с ъ с т о я н и е
на несъответствие между размерите на таза и пло­
в ъ п р е к и пълното и з г л а ж д а н е на ш и п к а т а външният
да е редно да се извърши рентгенова пелвиметрия.
о т в о р на ц е р в и к а л н и я к а н а л не се о т в а р я и изг­
Когато родилката е приета з а родоразрешение
лежда като сраснал. Причините з а това състояние
в хода на з а п о ч н а л о раждане, бимануалното и з с ­
на с а и з я с н е н и . Д и а г н о з а т а , е лесна, а к о водещият
ледване и внимателното проследяване на р а ж д а ­
раждането следи внимателно родовия процес.
нето (главно спускането на главата) с а основни з а
Л е ч е н и е т о с е състои в п р о б о ж д а н е на с р а с н а л и я
съставяне на мнение за крайния изход. При съмне­
о т в о р с пръст или инструмент. Д р у г проблем по вре­
ние з а с т е с н е н и е на и н т е р с п и н а л н и я диаметър е
ме на р а ж д а н е т о м о г а т да с ъ з д а д а т с т а р и цикат­
редно да се направи рентгенова с н и м к а и след т о в а
р и к с и на м а т о ч н а т а ш и и к а , н о с а м о а к о с а цирку­
да се вземе решение к а к да завърши раждането. П р и
лярни или п р о н и к в а т в д ъ л б о ч и н а на тъканта П р и
интерспинален диаметър под 9,5 c m и нормален, до­
с е р и о з н и с т е н о з и т р я б в а да с е п р е ц е н и п р е д в а ­
носен плод алтернативата е оперативно родоразре­
рително дали р а ж д а н е т о да с е п р о в е д е по н о р м а ­
шение. При гранични стойности между 9,6 и 10 c m с е
л е н път, и л и д а с е п р и б е г н е к ъ м о п е р а т и в н о
прави преценка, д о к о л к о големината на плода е съв­
р о д о р а з р е ш е н и е . Туморите на ш и п к а т а с а р я д к о
местима с костния таз на родилката и к а к в а е въз­
у с л о ж н е н и е , к а т о п о - в а ж н и от тях с а интрамурал-
можността за нормално раждане.
на м и о м а на ш и и к а т а и к а р ц и н о м на м а т о ч н а т а
шийка. И в д в а т а случая с е п р е д п о ч и т а р а ж д а н е т о
1.3. КОНТРАКТУРА НА ИЗХОДА
да з а в ъ р ш и с Ц е з а р о в о с е ч е н и е .
НА ТАЗА
От с т р а н а на м а т о ч н о т о тяло затруднения в ро­
д о в и я п р о ц е с могат да в ъ з н и к н а т при а н а т о м и ч н о
Това е и з к л ю ч и т е л н о р я д к о състояние и о б и к ­
в р о д е н и п а т о л о г и ч н и състояния - е д н о р о г а и дву­
н о в е н о с т а в а д у м а з а п р о м е н и ( а н а т о м и ч н и или
р о г а матка, с е п т у м на матката, к а к т о и т у м о р и н а
патологични), к о и т о з а с я г а т целия к о с т е н т а з н а
м а т о ч н о т о тяло - о б и к н о в е н о се к а с а е з а м и о м и .
р о дилк ата.
П о в е д е н и е т о п р и т е з и случаи с е определя о щ е п о
време на бременността и п р и необходимост с е
предприема оперативно родоразрешение.
2. ДИСТОКИЯ ПРИ ПРОМЕНИ
В МЕКИТЕ ЧАСТИ НА
РОДОВИЯ КАНАЛ 3. ДИСТОКИЯ ОТ ФЕТАЛЕН
ПРОИЗХОД
2.1. ЗАТРУДНЕНИЯ ОТ
СТРАНА НА ВУЛВАТА О ко л о 5% от ражданията се усложняват поради
проблеми от страна на фетуса - неправилно поло­
О б и к н о в е н о проблеми могат да в ъ з н и к н а т п р и ж е н и е и предлежание или м а к р о з о м и я на плода
наличието на ц и к а т р и к с и или х и м е н а л н а патоло­ Наи-честата причина з а дистокия е седалищно­
гия — тясно х и м е н а л н о отвърстие, hymen bifenes- то предлежание. Родовата дейност в периода на из­
tratus. В т а к и в а случаи е достатъчно да се н а п р а в и гонване о б и к н о в е н о е по-слаба поради обстоятел-
 АКУШЕРСТВО
ството, че седалището е по-меко от главата и не
упражнява достатъчно силен натиск върху стени­
те на долния утеринен сегмент и така рефлектор­
ната раздразнимост на матката е по-слаба. Рискът
е най-голям от момента, когато тялото се роди до
долния ъгъл на предната скапула, тъй като тогава
последващата глава навлиза в таза. Пред­
хождащото седалище не е разтегнало достатъчно
мекия родов канал, възниква вероятност от разви­
тие на вторична родова слабост, както и от спазъм
на маточната шийка.
При главичните предлежания рискът от дис-
токия по време на раждането възниква при всички
хиперфлексионни и дефлексионни положения на
главата; такива са дълбокото право заднотилно
предлежание, дълбокото напречно предлежание,
в и с о к о т о п р а в о п о л о ж е н и е на главата, предно-
черепните, челните и лицевите предлежания. Тъй
като при тях биомеханизмът на раждане е затруд­
нен (вж. физиологично акушерство), се повишава
рискът от забавяне на раждането, развитие на вто­
рична родова слабост и дистокия от смесен тип
(етиология от фетален произход и от страна на из­
гонващите сили). При 0,35-0,5% от ражданията се
установява напречно или к о с о (по-често) положе­
ние на плода в матката. В тези случаи не може да
има нормално раждане на доносен плод Ако тако­
ва състояние не се разпознае по време и към края
на бременността, в хода на раждането се стига до
тежка механична дистокия поради невъзможност
за п р е м и н а в а н е на плода п р е з к о с т н и я р о д о в
канал Макрозомията на плода се среща при око­
ло 5% от всички нормални бременности. В случая
става дума за плод с телесна маса над 4000 g Д о р и
и при нормални размери на костния таз на родил­
ката рискът от затруднено преминаване на фетуса
през родовия канал е значително повишен, като
наи-често се развива т.нар раменна дистокия -
затруднено до невъзможно преминаване на рамен­
ния пояс през стеснението на таза
4. Д И С Т О К И Я П О Р А Д И
А Н О М А Л И И НА
ИЗГОНВАЩИТЕ СИЛИ
Изгонващите сили, които предизвикват отва­
рянето на матката и изгонването на плода, се със­
тоят от:
маточните контракции;
контракциите на коремната преса.
Маточните контракции могат да бъдат по-сла­
би или прекомерно силни.
4.1. НЕДОСТАТЪЧНОСТ НА
МАТОЧНИТЕ КОНТРАКЦИИ
За недостатъчност на маточните контракции
(родова слабост) се говори, когато паузите между
тях са повече от 5-7 min, самите контракции са сла­
би и краткотрайни Според това, в кои момент на
раждането е настъпила недостатъчност на маточ­
ните контракции, различаваме;
• Първична родова слабост. Налице е от само­
то начало на родовия акт.
85
• Вторична родова слабост. И звестно време
е наблюдавана добра контрактилна дейност на
матката, която п о с т е п е н н о отслабва в хода на
раждането.
Резултатът и в двата случая е забавяне на хо­
да на раждането, което често е свързано с услож­
нения както за майката, така и за плода За аку­
шерската практика по-сериозни рискове носи вто­
ричната родова слабост. Тя обикновено се наблю­
дава при бременни, при които предлежащата част
на плода среща значително препятствие по пътя
си - несъответствие между размерите на главата
на плода и костния таз на майката, неправилно
поставяне и завъртане на главата, ригидност на
маточната шиика, влагалището или перинеума.
Понякога вторичната родова слабост е резултат
на психично изтощение на родилката.
4.2. ХИПЕРТОННА МАТОЧНА ДЕЙНОСТ
Понякога се наблюдава прекомерно силна ро­
дова дейност - честотата, силата и продължителнос­
тта на контракциите се увеличават значително Наи-
честата причина е наличието на препятствие за раж­
дането на детето, ето защо всяко патологично усил­
ване на контракциите налага да се установи точно
механичното съотношение между родовия канал и
плода и дали е възможно спонтанно раждане Има
случаи, когато се наблюдава тетанична контрактура
на цялата матка - матката се намира в продължи­
телна контракция, без пауза Обикновено това ста­
ва в периода на изгонване на плода. В такъв момент
раждането спира, поради трайното притискане на
съдовете на плацентата плодът изпада в хипоксич-
но състояние и може да умре, ако състоянието не се
овладее
4.3. АНОМАЛИИ НА КОРЕМНАТА ПРЕСА
Дейността на коремната преса е в зависимост
от контрактилността на матката В периода на изгон­
ване при добри маточни контракции нормално има и
добра контракция на коремната преса Изключение
правят случаите, когато родилката има слабост на
коремната мускулатура - след тежки раждания, при
многоплодна бременност или многоводие, при вро­
дена диастаза на правите коремни мускули. Може
да има и психогенна компонента - раждащата се
страхува от болки при напъването или от разкъсване.
Дейността на коремната преса може да намалее и
при недобре изпразнени или пълни тазови резерво­
ари - черва и пикочен мехур.
5. РОДИЛЕН ТРАВМАТИЗЪМ
5.1. РОДИЛЕН ТРАВМАТИЗЪМ
НА МАЙКАТА
Голямото разтягане, на което е подложен ме­
кият родов канал, често води до различни по те­
жест травми и разкъсвания. Те могат да настъпят
на в с я к о място и да в а р и р а т от незначително
п р и т и с к а н е , охлузване и р а з ц е п в а н е до пълно
разкъсване, засягащо всички слоеве на органа
86
5.1.1. РАЗКЪСВАНЕ НА МАТОЧНОТО
ТЯЛО (RUPTURA UTERI)
Това е едно от н а й - о п а с н и т е у с л о ж н е н и я п р и
раждане. Руптура на м а т к а т а (пълна или ч а с т и ч н а )
става п р и о к о л о 1:1500 р а ж д а н и я . Тя м о ж е да с
спонтанна и травматична. По-чести с а с п о н т а н н и ­
те руптури. Т р а в м а т и ч н и т е руптури с е п о л у ч а в а т
при а к у ш е р с к и о п е р а ц и и - верзия на плода, ману-
ална е к с т р а к ц и я на плацента, к ю р т а ж на м а т к а т а .
Етиология. Най-честите причини, к о и т о водят
до р а з к ъ с в а н е на матката по в р е м е на р а ж д а н е ,
с а тесен таз и неправилно положение и предлежание
на плода. От с т р а н а на матката и м а две о с н о в н и
предпоставки - изменения в тъканта на маточна­
та стена ( ц и к а т р и к с и от п р е д ш е с т в а щ о Ц е з а р о в о
сечение или енуклеация на м и о м а т о з н и възли, з а ­
губена еластичност на тъканите при м н о г о р а ж д а л и ,
при п р е к а р а н и т е ж к и в ъ з п а л и т е л н и п р о ц е с и ) и
преразтягане (при пелви-фетална д и с п р о п о р ц и я ,
м н огоп лодна б р е м е н н о с т , м а к р о з о м и я на пл од а,
многоводие).
Видове. Различават се пълни, непълни и у с л о ж ­
нени руптури на м а т к а т а .
Пълна руптура - р а з к ъ с а н и с а в с и ч к и с л о е в е
на матката. Големината на руптурата о б и к н о в е н о
е значителна. Плодът м о ж е да се н а м и р а в м а т к а т а ,
отчасти в матката и в к о р е м н а т а к у х и н а или и з ц я ­
ло в к о р е м н а т а кухина. Плацентата също м о ж е д а
се н а м и р а в м а т к а т а или в к о р е м н а т а к у х ин а. В
к о р е м а н а в л и з а въздух, а в м а т к а т а могат да нав­
лязат чревни гънки.
Непълна руптура - м а т о ч н а т а с т е н а с е р а з к ъ с ­
ва в р а з л и ч н а д ъ л б о ч и н а , б е з д а е з а с е г н а т а
серозата, т.е. няма в р ъ з к а м е ж д у маточната и к о ­
ремната кухина. Плодът е в м а т о ч н а т а к у х и н а .
Усложнена р у п т у р а - з а с е г н а т и с а и в л а г а ­
лището, п и к о ч н и я т т мехур, а в р е д к и случаи м о ж е
да се засегне и дебелото ч е р в о .
Клинична картина. Раз л ичав а с е с ъ с т оян ие н а
заплашваща руптура, на с т а н а л а р у п т у р а и на ти­
ха руптура. В с ъ в р е м е н н а т а а к у ш е р с к а п р а к т и к а е
груба г р е ш к а при з а б е л я з в а н е на п р и з н а ц и з а з а п ­
лашваща руптура на матката с и м п т о м и т е да бъдат
пропуснати и да с е сти гн е до р а з к ъ с в а н е . Ето з а ­
що ще разгледаме з а п л а ш в а щ а т а и тихата руптура.
При т и п и ч н а т а р у п т у р а се н а б л ю д а в а т след­
ните признаци, преди да настъпи р а з к ъ с в а н е ;
бурна родова дейност - матката се опитва
да преодолее препятствието по пътя на плода:
s неспокойствие, възбуденост и болка в долна­
та част на корема;
s матката придобива неправилна форма;
s издигане на пръстена на съкращение (пръс­
тен на Бандл);
s встрани о т матката могат да се опипат, а
п о н я к о г а д о р и д а с е в и д я т ligg. r o t u n d i - с и л н о
разтегнати, задебелени и болезнени;
s ж е н а т а изпада в състояние на смъртен страх.
Поради зачестилите о п е р а т и в н и н а м е с и вър­
ху матката с р а в н и т е л н о често з а п о ч в а да с е с р е ­
ща т.нар. тиха руптура. При нея няма п р е д х о ж д а ­
ща к л и н и ч н а с и м п т о м а т и к а и е д и н с т в е н о д о б р е
снетата а н а м н е з а и внимателното наблюдение н а
р а ж д а щ а т а м о г а т да ни о р и е н т и р а т в предусеща­
нето на р а з в и в а щ о се р а з к ъ с в а н е .
Лечение. Единственият и з х о д при станала руп­
т у р а н а м а т к а т а е н е з а б а в н а о п е р а т и в н а интер­
венция. З а в ъ р ш в а с е р а ж д а н е т о , с л е д к о е т о с е
п р е ц е н я в а т в ъ з м о ж н о с т и т е з а з а п а з в а н е на мат­
ката и при необходимост се извършва хистерек-
томия. П р о г н о з а т а е м н о г о с е р и о з н а , з а щ о т о в те­
з и с л у ч а и к р ъ в о з а г у б а т а е бърза, з н а ч и т е л н а и в
кратко време се развива шоково състояние
П р о г н о з а т а з а плода п р и р а з к ъ с в а н е на м а т к а т а
с ъ щ о не е д о б р а .
5.1.2. РАЗКЪСВАНИЯ НА
МАТОЧНАТА Ш И И К А
По в р е м е на р о д о в и я а к т м а т о ч н а т а шиика е
п о д л о ж е н а на з н а ч и т е л н о р а з т я г а н е При това сте­
ните на ц е р в и к а л н и я к а н а л и м а л к а ч а с т от мус
кулния слой с е р а з к ъ с в а т м и н и м а л н о почти при вся­
к о р а ж д а н е . Т е з и р а з к ъ с в а н и я в п о с л е д с т в и е пре­
д и з в и к в а т и з м е н е н и е във ф о р ма т а на външния от­
в о р н а ц е р в и к а л н и я к а н а л и му п р и д а в а т х а р а к ­
терния вид на н а п р е ч н а ц е п к а , по к о и т о могат д а
с е о т л и ч а т р а ж д а л и от н е р а ж д а л и ж е н и . Т а к и в а
р а з к ъ с в а н и я не с е н у ж д а я т от лечение, тъй к а т о те
почти не кървят и з а р а с т в а т сами. В н я к о и с л у ч а и
о б а ч е по в р е м е на р а ж д а н е с е п о л у ч а в а т п о - с е р и ­
о з н и р а з к ъ с в а н и я , к о и т о м о г а т да с е р а з д е л я т в
три степени:
• Първа степен. Р а з к ъ с в а н е т о з а с я г а с а м о
външния о т в о р на ц е р в и к а л н и я к а н а л .
• Втора степен. З а с е г н а т а е цялата влагалищ­
на ч а с т на ш и п к а т а и р а з к ъ с в а н е т о д о с т и г а влага­
лищните сводове.
• Трета степен. Р а з к ъ с а н а е цялата ш и и к а и
ч а с т от долния у т е р и н е н сегмент. М о ж е да се за­
сегне параметриумът.
При д о б р е в о д е н о р а ж д а н е големите р а з к ь с
вания с а и з к л ю ч и т е л н о р я д к о .
З а да с е у с т а н о в и къде и о т к а к в а с т е п е н е
р а з к ъ с в а н е т о на м а т о ч н а т а ш и и к а . т р я б в а да с е
н а п р а в и оглед на влагалището и на ц е р в и к с а с аку­
ш е р с к и валви.
Л е ч е н и е т о на п о - г о л е м и т е р а з к ъ с в а н и я е опе­
ративно - зашиване.
5.1.3. РАЗКЪСВАНИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
Р а з к ъ с в а н и я т а на в л а г а л и щ н а т а стена по в р е
ме на р а ж д а н е с а д о с т а чести. О б и к н о в е н о те с а
незначителни и от тях няма кръвотечение. Разкъс­
ванията на горната трета на влагалището обикнове­
но с а п р о д ъ л ж е н и е на р а з к ъ с в а н е на м а т о ч н а т а
шиика, а в долната трета се п р и д р у ж а в а т с разкъс­
ване на перинеума. Д и а г н о з а т а се поставя при ог­
лед с а к у ш е р с к и валви и при необходимост по-голе­
мите разкъсвания се зашиват.
5.1.4. РАЗКЪСВАНИЯ НА ВУЛВАТА
Всички първескини и о к о л о 50% от многоражда-
лите ж е н и получават различни по степен разкъсва­
ния на вулвата. Могат да бъдат засегнати хименът
малките лабии, френулумът и клиторът. По-значител­
ните разкъсвания трябва да се зашият. Когато има­
ме засягане на клитора, то о б и к н о в е н о е съпроводе­
но с обилно кръвотечение. При възстановяването му
трябва много да се в н и м а в а да не бъде засегната
уретрата. За тази цел се препоръчва при шиенето в
нея да бъде въведен катетър.
5.1.5. РАЗКЪСВАНИЯ НА ПЕРИНЕУМА
Разкъсването на перинеума става главно по
време на прорязването на главата и по-рядко при
изваждането на раменния пояс. То започва от ко-
мисурата и постепенно се разширява по посока от
влагалището към ануса. Различават се:
1. Непълна руптура (ruptura perinei incompleta):
първа степен — разкъсана е само commi-
ssura posterior:
втора степен - разкъсването е до средата
на перинеума:
трета с т е п е н - р а з к ъ с в а н е т о д о с т и г а
m.sphincter ani externus.
2. Пълна руптура (ruptura perinei completa):
^ първа степен - разкъсана е част от m.sphin­
cter а т externus:
s втора степен - разкъсан е целият m,sphin­
cter ani externus:
трета степен - разкъсан е и т sphincter
а т internus.
Диагнозата се поставя чрез внимателен оглед.
Всяко разкъсване на перинеума трябва да бъде
възстановено веднага след раждането.
6. КРЪВОТЕЧЕНИЯ ПО
ВРЕМЕ НА Р А Ж Д А Н Е
6.1. ОТЛЕПВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА
(ABRUPTIO PLACENTAE)
Абрупцията на плацентата се дефинира като
частично или пълно отделяне на плацентата от мяс­
тото и на захващане преди раждането на плода На
тази патология се дължат около 30% от антепартал-
ните кръвотечения Според клиничните и лаборатор­
ните показатели отлепването на плацентата може
да се раздели в три групи (табл 1.6):
Етиология. Причините за преждевременно от­
лепване на плацентата са наи-разнообразни. Те мо­
гат да се отграничат в три големи групи:
1. Заболявания на майката, водещи до циркула-
то р ни промени. Х и п е р т о н и ч н и у с л о ж н е н и я на
бременността, хронични бъбречни заболявания ос­
три и хронични инфекции.
2. Кръвни заболявания на майката. Тромбопения,
хипофибриногенемия.
3. Механични причини. Травма (падане, удар по
корема), полов акт, релативна или абсолютно къса
пъпна връв, бързо изтичане на околоплодните води
при хидрамнион.
Патогенеза. Преждевременното отлепване на
плацентата е с в ъ р з а н о винаги с кръвотечение.
Нарушението става в спонгиозния слой и кръвоте­
чението започва от момента на отлепване, като кръв­
та идва от майчините кръвоносни съдове Кръво­
течението е толкова по-силно, колкото по-голяма
част от плацентата е отлепена. Според това, каква
част от плацентата е отлепена, различаваме пълна и
частична абрупция. Самият кръвоизлив може да се
развие в три посоки:
1. Ретроплацентарен хематом. Кръвта се съби­
ра между плацентата и меточната стена и изпълва
мястото на отлепване.
2. При периферна абрупция на плацентата кръвта
изтича навън..
3. Инфилтрация на маточната мускулатура. По
лучава се разкъсване на мускулни влакна и обра­
зуване на хематоми в маточната стена Това е най-
тежкото абрупцио, което се означава още и като
утеро-плацентарна апоплексия.
Клична картина. Зависи от степента на отлеп­
ване на плацентата и количеството загубена кръв.
Като пръв симптом се явява болката, след което
настъпва общо неразположение, замайване и тъм-
неене пред очите Жената изпитва чувство на без­
п о к о й с т в о и страх. Често бременната може да
съобщи, че е спряла да усеща детски движения.
Прогнозата при това състояние е неблагоприятна
за майката и много лоша за плода При съвремен­
ното ниво на акушерска помощ маичината смърт­
ност варира между 0,5 и 5%. а феталната е от 50 до
80%.
Лечение. Необходимо е да се извърши родо-
разрешение в наи-кратък срок. В съвременната аку­
шерска практика това състояние е дефинитивно по­
казание за извършване на sectio Caesarea. Разбира

Тежест на състоянието

Клинична картина Първа с т е п е н Втора степен Трета с т е п е н

Вагинално кръвотечение слабо леко до умерено умерено до силно

Матка чувствителна контрактилна силно болезнена кон-

трактилност

Пулс на майката нормален учестен силно учестен

RR на майката нормално нормално към ниско ниско до шок

Състояние на плода нормално фетално страдание фетална смърт

Фибриноген В норма 150-250 тд% < 150 тд%, тромбо-

цитопения

Честота 15% 20-40% над 45%

Таблица 1.6 Степени на абрупция на плацентата.

 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
88

се всеки конкретен случаи трябва да се оценява • Разкъсване на мекия родов канал.

сам за себе си. При минимално отлепване на пла­ • Частично отлепена плацента.
центата и добро състояние на родилката и плода • Отлепена, но задържана в матката плацента
стремежът е раждането да завърши по нормален • Ненормално прикрепена плацента (placenta
adhaerens. a c c r e t a et percreta).
механизъм.

7.2. КРЪВОТЕЧЕНИЯ С Л Е Д
РАЖДАНЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА
7. КРЪВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТИЯ
ПЕРИОД НА РАЖДАНЕТО И След раждането на плацентата обикновено
матката се контрахира, отворените съдове на пла-
НАЧАЛНИЯ ПОСТПАРТАЛЕН центарното място се притискат и кръвотечението
ПЕРИОД спира. Ако това не стане и кръвотечението про­
дължи, има три основни причини:
7.1. КРЪВОТЕЧЕНИЯ В 1. Задържани плацентарни части.
ПЛАЦЕНТАРНИЯ ПЕРИОД 2. Атония на матката.
3. Разкъсвания на меките родови пътища.
Патологичните кръвотечения в плацентарния Поведението при всяко от тези състояния е
период обикновено се дължат на няколко основни описано подробно в различни раздели на насто­
причини: ящия учебник (вж. Оперативно акушерство).
 ПАТОЛОГИЯ НА
ПОСЛЕРОДИВИЯ ПЕРИОД
1 ПАТОЛОГИЯ ОТ НЕИНФЕКЦИОЗЕН ХАРАКТЕР
1 1 НЕДОСТАТЪЧНО ОБРАТНО РАЗВИТИЕ НА МАТКАТА
(SUBiNVOLUTIO UTERI)
1 2 ЗАДРЪЖКА НА ЛОХИИ
1 3 ЗАДРЪЖКА НА УРИНИРАНЕТО
2 ПОСЛЕРОДОВИ ИНФ Е КЦИИ
2 1 ИНФЕКЦИЯ НА РАНИТЕ НА ПЕРИНЕУМА ВУЛВАТАИ
ВЛАГАЛИЩЕТО
2 2 ИНФЕКЦИЯ НА МАТКАТА
2 3 ИНФЕКЦИИ НА АДНЕКСИТЕ
2 4 ПАРАМЕТРИТ
2 5 ПЕЛВИОПЕРИТОНИТ
2 6 ДИФУЗЕН ПЕРИТОНИТ
2 7 СЕПСИС
3 ПУЕРПЕРАЛЕН МАСТИТ
1. ПАТОЛОГИЯ ОТ
НЕИНФЕКЦИОЗЕН ХАРАКТЕР
1.1. НЕДОСТАТЪЧНО ОБРАТНО РАЗВИТИЕ
НА М А Т К А Т А ( S U B I N V O L U T I O UTERI)
За н е д о с т а т ъ ч н о о б р а т н о р а з в и т и е на м а т к а ­
та се г о в о р и , к о г а т о тя е п о - г о л я м а и п о - м е к а , от­
к о л к о т о би т р я б в а л о д а бъде в о п р е д е л е н и я д е н
на п у е р п е р и у м а (вж. Ф и з и о л о г и ч н о акушерство).
Ч и с т а ф о р м а на с у б и н в о л у ц и я с е н а б л ю д а в а
предимно при многораждали жени. Често с е сре­
ща и п р и п р о д ъ л ж и т е л н о или твърде б ъ р з о ( п р е ц и -
п и т и р а н о ) р а ж д а н е , п р и з а д ъ р ж а н е на п л а ц е н т а р -
ни ч асти или ципи, п р и а н а т о м и ч н о р е т р о в е р т и р а -
на м а т к а .
Диагноза. О с н о в а в а с е на п р о с л е д я в а н е т о н а
височината, н а к о я т о с е н а м и р а дъното на м а т к а т а ,
и на вида на лохиите, к о и т о о с т а в а т к ъ р в а в и и п р е з
втората с е д м и ц а н а п у е р п е р и у м а .
Лечение. Д а в а т с е с р е д с т в а , к о и т о п р е д и з в и к ­
ват м а т о ч н и к о н т р а к ц и и и н а м а л я в а т х и п е р е м и я т а
на м а т о ч н о т о тяло и о к о л н и т е тъкани. Следи с е ре­
довното и з п р а з в а н е на тазовите резервоари, на
к о р е м а м о ж е да с е п о с т а в и с т у д е н а т е ж е с т ( з а м ­
разена банка физиологичен разтвор).
1.2. З А Д Р Ъ Ж К А НА Л О Х И И
Причината з а това състояние е натрупване на
с е к р е т и във в л а г а л и щ е т о или з а п у ш в а н е на цер-
в и к а л н и я к а н а л о т ц и п и или к р ъ в н и с ъ с и р е ц и .
В а ж н а роля и г р а е и з а д р ъ ж к а т а на у р и н а и фека-
лии в т а з о в и т е р е з е р в о а р и . Към т е з и ф ак т ори м о ­
ж е да с е п р и б а в и и п а т о л о г и ч н о п о л о ж е н и е на ма­
т о ч н о т о тяло - с и л н о р е т р о в е р з и о
К о г а т о н а с т ъ п и пълна з а д р ъ ж к а на лохиите, те
се събират в маточната кухина и се образува
лохиометра
Диагноза. Матката G по-голяма, с мековата
консистенция, видимо изтича оскъдно количество
или и з о б щ о няма и з т и ч а н е на лохии Често м о ж е
да и м а п о в и ш а в а н е на т е м п е р а т у р а т а с р а з т р и ­
сане, к о е т о е п р е д в е с т н и к на з а п о ч в а щ а инфекция
Лечение. Д а в а т с е средства, к о и т о п р е д и з в и к ­
ват м а т о ч н и к о н т р а к ц и и . Родилката с е поставя в
п о л у с е д н а л о п о л о ж е н и е . Полагат се г р и ж и з а ре­
д о в н а дефекация и и з п р а з в а н е на п и к о ч н и я мехур
П о р а д и о п а с н о с т о т инфекция е п р е п о р ъ ч и т е л н о
з а п о ч в а н е т о на а н т и б и о т и ч н а п р о ф и л а к т и к а
1.3. З А Д Р Ъ Ж К А НА УРИНИРАНЕТО
В първите дни след раждането уринирането
обикновено е затруднено. Причините са различни
- н е д о с т а т ъ ч н о с т на к о р е м н а т а п р е с а след р а ж д а ­
нето, наличие на о т о к на тъканите вследствие трав­
мата от р о д о в и я акт, п с и х о л о г и ч н и п р и ч и н и .
Д и а г н о з а т а на т о в а с ъ с т о я н и е е лесна - о с н о ­
в а в а с е на а н а м н е з а т а и палпацията на пълния пи­
к о ч е н мехур. Ж е л а т е л н о е още в първите ч а с о в е
след р а ж д а н е т о а к у ш е р к а т а да п о д к а н и родилка­
та да у р и н и р а р е д о в н о . П р и н у ж д а м о ж е да с е
п р и с т ъ п и към к а т е т ъ р и з а ц и я и и з п р а з в а н е на пи­
к о ч н и я мехур
2. ПОСЛЕРОДОВИ ИНФЕКЦИИ
2.1. И Н Ф Е К Ц И Я НА РАНИТЕ НА
ПЕРИНЕУМА. ВУЛВАТА И
ВЛАГАЛИЩЕТО
• П у е р п е р а л н а я з в а . Локален повърхностен
процес, предизвикан от разкъсвания, размачквания
и охлузвания на външните полови органи по време
на р а ж д а н е т о . С ъ з д а в а т с е условия з а в т о р и ч н а
инфекция.
Клинична каотина. Няколко дни след раждане
темепературата се повишава до 38-39 С, появяват
с е о т о к и в ъ з п а л е н и е п о ръбовете на раните
Поставените конци се врязват, а при развитие на
процеса прорязват тъканите, като от бодовете изти
ча гноевидна течност. Раната се отваря и върху по­
върхността и се появяват налепи. Областта о к о л о
раната е оточна, зачервена и болезнена. След очис­
тване на раната започват гранулационни процеси и
към края на втората седмица след раждането рана­
та епителизира. При т е ж к и и занемарени случаи мо­
ж е да се стигне до развитие на флегмон.
Лечение. Болната с е п р е в е ж д а в специализи­
р а н о отделение (Изолация), к а т о с е п р и л а г а ре-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
90
ж и м на легло. Свалят се ч а с т от шевовете, з а да с е
осигури евакуация на раневата с е к р е ц и я и да с е
избегне о р г а н и з и р а н е на гноините м а т е р и и .
Л о к а л н о се прилагат ант ис епт иц и (антибиотици и
сулфонамиди з а м е с т н о п р и л о ж е н и е ) .
• К о л п и т . К а с а е се з а з а с я г а н е на н а р а н е н и
у ч а с т ъ ц и във в л а г а л и щ е т о о т в ъ з п а л и т е л н и я
процес.
Клинична каотина. Л и г а в и ц а т а на влагалището
е силно набъбнала, в и д и м о з а ч е р в е н а и о т о ч н а .
Появява се обилно г н о й н о - к р ъ в е н и с т о течение. В
редки случаи м о ж е да се з а с е г н е и вулвата.
Лечение. Р е ж и м на легло, о с и г у р я в а н е на отти­
чането от влагалището, антибиотици и сулфонами­
ди з а м е с т н о п р и л о ж е н и е . След о з д р а в я в а н е с е
получават о б ш и р н и ц и к а т р и ц и а л н и п р о м е н и , к о и т о
водят до с т е н о з а на влагалището. А к о възпалител­
ният п р о ц е с о б х в а н е и съединителната тъкан, с е
р а з в и в а флегмон.
2.2. ИНФЕКЦИЯ НА МАТКАТА
• Е н д о м е т р и т . Т е ж к о у с л о ж н е н и е , к о е т о мо­
ж е да протече к а т о л о к а л е н п р о ц е с , но и да п р о ­
никне в дълбочина.
Клинична картина. 3-4 дни след р а ж д а н е об­
щото състояние с е влошава, темепературата с е по­
качва и се отделят инфектирани тъкани с неприят­
на гнилостна м и р и з м а . След от д ел ян ет о о б щ о т о
състояние б ъ р з о с е подобрява, фебрилитетът из­
чезва и отделянето на лохии с е н о р м а л и з и р а . П р и
тежки случаи процесът п р о н и к в а в дълбочина,
генерализира, засегната е и маточната мускул­
атура. П р о г н о з а т а з а к р а и н и я т и з х о д с т а в а н еяс н а.
Лечение. Необходими с а постелен р е ж и м , р а з ­
н о о б р а з н а и богата на витамини храна, ан т ибиот и­
ци и в и т а м и н и , м е д и к а м е н т и , к о н т р а х и р а щ и
матката, а п р и с п а з ъ м на ц е р в и к а л н и я к а н а л -
спазмолитици, п о с л е д в а н и от утеротоници. М а н и ­
пулации з а и з в а ж д а н е на м а т о ч н о т о с ъ д ъ р ж и м о с е
извършват само при о б и л н о кръвотечение, о п а с н о
за живота.
• М и о м е т р и т . Т е ж к и патологични п р о м е н и
на маточната стена. Абсцеси, к о и т о водят до н е к -
ротични п р о м е н и в мускулатурата и до в ъ з м о ж н о с т
з а к о м у н и к а ц и я с к о р е м н а т а к у х ин а и р а з в и т и е н а
химичен перитонит.
Клинична картина. П о д о б н а е н а т а з и п р и
ендометрита, но м н о г о п о - т е ж к а , с лохиите се от­
делят и части от мускулатурата, п р о д ъ л ж и т е л н о с т ­
та е 14-20 дни.
Лечение. П р о в е ж д а се к а т о п р и е н д о м е т р и т ,
но з а по-дълъг с р о к .
2.3. ИНФЕКЦИИ НА АДНЕКСИТЕ
Клинична картина. Х а р а к т е р н а е по п р о т и ч а н е
и продължителност. О с т р и я т стадии е от 7 до 20
дни, след к о е т о хронифицира. К о г а т о е з а с е г н а т
епителът на маточната тръба, п р о т и ч а наи-леко -
болки н и с к о в к о р е м а , в л о ш а в а н е на о б щ о т о
състояние, фебрилитет и у с к о р е н пулс. От л о к а л ­
ния статус с е у с т а н о в я в а уплътнение на е д н а т а ,
п о н я к о г а и на двете тръби и б о л е з н е н о с т п р и
палпация. А к о яйчникът е з а с е г н а т от процес а, т о й
е увеличен и б о л е з н е н . При п р о н и к в а н е на възпа­
лителния п р о ц е с в м у с к у л а т у р а т а на тръбата, яич-
н и к а и с ъ с е д н и о р г а н и , с и м п т о м и т е с а м н о г о по-
с и л н о и з р а з е н и . П р и б а в я т с е и белезите на п е р и
т о н е а л н о д р а з н е н е - гадене, повръщане, затруд­
нена дефекация. Симптомът на Блумберг става
положителен.
Лечение. То е к а т о п р и т е ж к о в ъ з п а л и т е л н о
заболяване. При н е о б х о д и м о с т и условия е д о б р е
да се е в а к у и р а г н о й н о т о с ъ д ъ р ж и м о .
2.4. ПАРАМЕТРИТ
Определение. П р е м и н а в а н е на възпалителния
процес в съединителната тъкан о к о л о матката.
С п о р е д м е с т о п о л о ж е н и е т о м о ж е да бъде преден,
з а д е н или с т р а н и ч е н .
Клинична картина. Р а з в и в а с е 10-15 дни след
р а ж д а н е с о б щ о н е р а з п о л о ж е н и е , р а з т р и с а н е , ви­
с о к а т е м е п е р а т у р а (39-40оС), у с к о р е н пулс
Родилката има болки н и с к о в корема, които се
и з о с т р я т при п р е д с т о я щ а перфорация в друг о р г а н
При включване на съседни органи се прибавя и
с и м п т о м а т и к а о т тях - з а д ъ р ж а н е на урина, б о л к и
п р и у р и н и р а н е или д е ф е к а ц и я .
Лечение. Н е о б х о д и м и с а п о с т е л е н р е ж и м ,
а н т и б и о т и ц и , анлгетици, с п а з м о л и т и ц и и антипи-
ретици. П р о г н о з а т а п о п р и н ц и п е д о б р а .
2.5. ПЕЛВИОПЕРИТОНИТ
Определение. Л о к а л и з а ц и я на в ъ з п а л е н и е т о
върху т а з о в и я п е р и т о н е у м и т а з о в и т е о р г а н и п р и
запазено общо състояние и слабо вирулентни
причинители.
Клинична картина. С и м п т о м и т е с е п о я в я в а т
п р е з 2-З тата с е д м и ц а ( а к о и н ф е к ц и я т а е д и р е к т н а
м о ж е и н а 2-З тип д е н ) с л е д р а ж д а н е т о . П а т о ­
л о г и ч н и я т п р о ц е с с е р а з в и в а н а фона на предиш­
но з а б о л я в а н е с п р о г р е с и в н о влошаване. Наблю­
д а в а с е п о в и ш а в а н е на т е м п е р а т у р а т а с р а з т р и ­
сане, у с к о р е н пулс, з а т р у д н е н а и б о л е з н е н а де­
фекация и у с и л е н а з в ъ н л и в а п е р и с т а л т и к а : и з р а ­
з е н дефанс на к о р е м н а т а с т е н а
Лечение. П у н к ц и я на з а д н и я влагалищен с в о д
з а и з с л е д в а н е и д р е н а ж ; м о ж е да с е н а п р а в и и
к о л п о т о м и я и р е з о р б ц и я . Т р у д н о с т и с е получават
при инкапсулирани гноиници между чревни
б р и м к и , к о и т о ч е с т о водят до р е ц и д и в и и и з и с к в а т
п р о д ъ л ж и т е л н о лечение. П р о г н о з а т а е с е р и о з н а
но п р и с в о е в р е м е н н а д и а г н о з а и п р а в и л н о лече­
ние изходът е б л а г о п р и я т е н .
2.6. Д И Ф У З Е Н ПЕРИТОНИТ
Определение. А н г а ж и р а н е н а цялата к о р е м н а
к у х и н а и о р г а н и т е в нея п р и н а м а л е н и з а щ и т н и си­
ли на о р г а н и з м а и с и л н о в и р у л е н т н и п р и ч и н и т е л и
Клинична картина. Р а з в и в а с е от н я к о л к о ч а с а
д о 8-10 дни след р а ж д а н е . Н а с т ъ п в а б ъ р з о влоша­
в а н е на о б щ о т о с ъ с т о я н и е с п о к а ч в а н е на темепе­
ратура, която с е з а д ъ р ж а в и с о к а с минимални
колебания. Характерна е разликата между ректал-
ната и аксиларната температура, която надвишава
10С. Пулсът е силно ускорен, аритмичен и не се вли-
 АКУШЕРСТВО
яе от промените в темепература. Дишането е учес­
тено и повърхностно, болка и дефанс на коремната
стена. Лицето има специфичен вид - facies abdo­
minalis. В някои случаи м о ж е да има профузни
диарии. Повръщанията са многократни, мъчителни.
Развива се олигурия Възпалителните промени по ди­
афрагмата водят до хълцане (лош признак, напред­
нал процес).
Лечение. Поставят се постоянна дуоденална
сонда и газова тръба, комбинации от антибиотици,
парентерално хранене, витамини и кардиотоници.
При необходимост - лапаротомия и евакуация на съ­
държимото от коремната кухина.
2.7. СЕПСИС
Определение. Общо заболяване, което настъпва
след нахлуване на м и к р о о р г а н и з м и т е в кръвта
Различават се две форми:
• С е п т и к о п и е м и я . Източник на инфекцията е
септичният тромбофлебит на големите маточни или
яичникови вени Клиничната картина може да се раз­
вие до няколко седмици след раждане. Тя е после­
дица от локален възпалителен процес, които е
отминал, но активно е само огнището в тазовите вени
След сравнително доброто общо състояние внезап­
но се получава втрисане с повишаване на тем­
пературата Пулсът е ускорен, филиформен Лицето
е бледо и цианотично с изострени черти Когато прис­
тъпите станат повече от 8-10, прогнозата е съмни­
телна.
• С е п т и к е м и я . Остро състояние при директно
наличие на микроорганизми в кръвта Патологичните
промени се локализират в паренхиматозните органи,
където настъпват тежки дегенеративни промени. За
клиниката е характерно, че първите дни след раж­
дането обикновено са спокоини Внезапно темепе-
ратурата се п о к а ч в а до 40-41 С, придружена от
91
разтрисане. Пулсът достига 130-160 уд./min., арит-
мичен, филиформен. Лицето има страдалчески вид,
устните с а н а п у к а н и , е з и к ъ т е сух и о б л о ж е н .
Дишането е ускорено и повърхностно. Бързо се про­
явяват ЧД и бъбречна недостатъчност.
Лечение. То е на принципа за тежко възпалител­
но заболяване. Важно е да се прецени кога трябва
да се премине от консервативно към оперативно
лечение.
3. ПУЕРПЕРАЛЕН МАСТИТ
Маститът е болест, от която страдат изключи­
телно родилките. Развива се през втората-трета-
та седмица след раждането и рядко още през пър­
вата седмица Основни причини за появата на мас­
тит са лесната ранимост на кожата на зърната и
липсата на опитност в кърменето. Наи-чести при­
чинители на инфекцията при пуерперален мастит
са стафилококите и стрептококите.
Клинична картина. Общото състояние на жена­
та се влошава. Заедно с това родилката съобщава
за болка в гърдите, особено при кърмене. Повиша­
ването на температурата става постепенно, жена­
та се о п л а к в а от главоболие, н е с п о к о й с т в и е и
отпадналост. При физикално изследване се уста­
н о в я в а подут, з а ч е р в е н , б о л е з н е н участък на
гърдата. Цялата болна гърда е увеличена и по-топ­
ла от здравата В областта на зърното могат да се
видят малки ранички, от които се развива инфек­
цията
Лечение. Трябва да започне още с появата на
първите клинични признаци на развиващ се пуер­
перален мастит. Целта е да се ликвидира инфек­
цията, като се избегне нагнояването и се запази
възможността на жената да кърми.

1. СПОНТАНЕН АБОРТ
1 1 ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ
1 2 ЗАПЛАШВАЩ АБОРТ (ABORTUS IMMINENS)
1 3 ЗАПОЧВАЩ АБОРТ (ABORTUS INCIPIENS)
1 4 АБОРТ В ХОД (ABORTUS PROGREDIENS)
1 5 НЕЗАВЪРШЕН АБОРТ (ABORTUS INCOMPLETUS)
1 6 ЗАВЪРШЕН АБОРТ (ABORTUS COMPLETUS)
17 MISSED ABORTION
1 8 ПОВТАРЯЩ СЕ СПОНТАНЕН АБОРТ (ХАБИТУАЛЕН)
2. АБОРТ ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ
3 АБОРТ ПО ЖЕЛАНИЕ
Аборт е всяко прекъсване на бременността,
преди плодът да се е развил достатъчно, за да мо­
же да оцелее след раждане. За нашата страна вся-
ю раждане, станало преди 28ата гестационна сед­
мица (изчислено според деня на последната ре­
довна менструация), или раждане на плод под 1000
g се означава като аборт. За някои други европейс­
ки страни и САЩ тези стоиности са съответно 20 ата
гестационна седмица и плод под 500 д. Абортите
могат да се разглеждат в три основни групи: спон­
танен аборт, аборт по медицински показания и
аборт по желание.
1. СПОНТАНЕН АБОРТ
Когато се говори за спонтанен аборт, от кли­
нична гледна точка е удобно да се разграничават
следните пет степени: заплашващ аборт (abortus
imminens), започващ аборт (abortus i n c i p i e n s ) ,
аборт в ход (abortus progrediens), незавършен
аборт (abortus i n c o m p l e t u s ) , завършен а б о р т
(abortus completus). Има и още две разновидности,
които е редно да се разглеждат отделно - повта­
рящ се спонтанен аборт и missed аборт.
1.1. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА
СПОНТАННИТЕ АБОРТИ
Повече от 80% от спонтанните аборти стават
в първите 12 седмици на бременността, след ко­
ето честотата им намалява значително. За повече
от 50% п р и ч и н а т а е х р о м о з о м н и аномалии на
ембриона, несъвместими с живота. От значение с а
и възрастта на майката и бащата, паритетът на же­
ната (по-чести са спонтанните аборти при много-
раждали жени). Също така е повишен рискът от
спонтанен аборт при жени, забременели в с р о к от
3 м е с е ц а след п р е д и ш н а н о р м а л н о и з н о с е н а
бременност.
Причините за спонтанен аборт могат да се раз­
делят в три основни групи:
1. Причини от страна на ембриона.
АБОРТИ
9 2 • Абнормално развитие на зиготата:
92
s неуплоиден аборт - наличие на хромозомни
9?
90 аномалии;
93 еуплоиден аборт - хромозомният набор е
93
94 нормален: конкретната причина за този тип абор­
94
ти не е ясна, но се предполагат изолирани мутации,
94
95 генетични заболявания на майката или на бащата,
96 пренесени в зиготата и несъвместими с живота,
2. Причини от страна на майката.
• Инфекциозни заболявания.
• Тежки системни заболявания.
• Ендокринни заболявания. Диабет, прогестеро-
нов дефицит,
• Начин на живот. Употреба на на р ко т иц и,
алкохол, тютюнопушене, излагане на радиацион­
ни излъчвания, недохранване, въздействие на хи­
мични и биологични агенти.
• Имунологични фактори.
• физическа травма.
• Дефекти на матката:
s б р о д е н и - д в у р о г а матка, недостатъчност на
маточната шиика;
• придобити - миоматозна матка, интраутерин-
ни сраствания.
3. Причини от страна на бащата. Засега за та­
зи група се знае малко и предположенията са, че в
основата е х р о м о з о м н а патология на спермато­
зоида, оплодил яйцеклетката, т е. в крайна сметка
се стига до хромозомен дефект на ембриона и ане
уплоиден аборт.
Точният механизъм на спонтанния аборт не е
детайлно изяснен, но в големия процент от случаи
абортът се предшества от интраутеринна смърт на
ембриона. Налице е кръвоизлив в decidua basalis
и некротични промени на тъканите. Плодният сак
се отлепя ч а с т и ч н о или напълно от маточната
стена, организмът на майката го възприема като
чуждо тяло и реагира със спонтанни маточни конт­
ракции и експулсия на плодното яйце.
1.2. З А П Л А Ш В А Щ АБОРТ
(ABORTUS IMMINENS)
При този тип аборт пациентката съобщава за
слабо, цапащо кървене, придружено от болка нис­
ко в коремната кухина или стягане, подобно на
контракции. Възможно е да има само слабо кърве­
не или само леки, подобни на контракции болки
При обективния гинекологичен преглед се ус­
тановява по-слабо или по-силно кървене ех utero
(или липса на кървене), матка, отговаряща на сро­
ка на бременността и запазена маточна шиика (ос­
вен в случаите, когато се установява недостатъч­
ност на маточната шийка; при такава етиология
абортът може да започне без никакви оплаквания)
 АКУШЕРСТВО
повишена чувствителност на матката. При ултраз­
вуков преглед се установява наличие на плоден сак
с ембрион, отговарящ на срока на бременността.
Поведението на лекаря се изгражда въз осно­
ва на обективните данни, получени от прегледа на
пациентката. Ако състоянието на плода е видимо доб­
ро, на бременната се препоръчва облекчен режим
или при нейно желание - хоспитализация Д о 12-14
ата
г.с. бременността може да се подпомогне чрез
приложение иапрогестерон, интрамускулно или раз­
лични перорални прогестагени. За съжаление, по­
ложителният ефект на подобно лечение не е особе­
но изявен, а съществува опасност от вирилизация
на ембрионите от женски пол. При бременност над
16а г.с. в съображение влизат магнезиевите препа­
рати. Те действат токолитично (отпускат гладката
мускулатура и спират маточните контракции) и имат
доказан положителен ефект при лечението на таки­
ва пациентки У нас в момента се ползва препаратът
Cormagnezin, който е за интравенозно приложение.
Има и различни перорални препарати (Мадпе В ,
Magnerich, Magnerot), които се приемат per os по оп­
ределена от лекуващия лекар схема, съобразена с
т е ж е с т т а на с ъ с т о я н и е т о на б р е м е н н а т а ж е н а
Допълнително към лечението още в най-ранен срок
на бременността (4-6 ' г с.) могат да се добавят и мус­
кулни миорелаксанти (No-spa), които също могат да
се прилагат интрамускулно или да се вземат per os
по схема, определена от лекар специалист
Статистически при около половината от жените,
които са имали кървене или болка в началото на
бременността, краиният резултат е спонтанен аборт
Също така нараства рискът от преждевременно раж­
дане и ниска телесна маса на плода
1.3. ЗАПОЧВАЩ АБОРТ
(ABORTUS INCIPIENS)
При този тип спонтанен аборт пациентката съ­
общава за различно по сила кървене, придружено
от болка н и с к о в к о р е м а и усещане за маточни
контракции
При обективния гинекологичен преглед се уста­
новява различно по сила кървене ех utero (на ясна
кръв), матка отговаряща на срока на бременността,
ОЕСС пропуска върха на пръста При извършване
на ултразвуков преглед се установява в различна
степен отлепване на плодния сак или плацентата от
маточната стена и образуване на ретроплацентарен
хематом.
Лечението зависи от срока на бременността и
тежестта на клиничната симптоматика. Бременната
жена задължително се приема в специализирано
болнично заведение. Ако не желае да постъпи, е
необходимо да попълни стандартни формуляри за
отказ от болнично лечение Д о 12ата г.с. терапията се
ограничава до режим на легло и приложение на мус­
кулни миорелаксанти с цел потискане на маточните
контракции. При бременност след 16"та г.с. прилага­
ме м а г н е з и е в и п р е п а р а т и и м у с к у л н и м и о р е ­
лаксанти Допълнително могат да се предпишат ви­
тамини и желязо за перорално приложение, за да
се подпомогне организмът на бременната жена и да
се профилактира появата на желязодефицитна
анемия От голямо значение е проследяването на пло­
да под ултразвуков контрол и при възможност из­
вършване на Doppler-диагностика, за да се устано­
93
ви с максимална точност доколко е засегната ма-
терно-фето-плацентарната единица и да се преце­
ни как това ще се отрази върху ембриона или фетуса.
Статистически при около половината от жените,
които са имали кървене или болка в началото на
бременността, краиният резултат е спонтанен аборт.
Също така нараства рискът от преждевременно раж­
дане и ниска телесна маса на плода
Ако при обективния гинекологичен преглед се
постави приемна диагноза abortus imminens или
abortus incipiens и се установи, че причината е не­
достатъчност на маточната шиика, единственият на­
чин на лечение е приемане на пациентката в специ­
ализирано заведение и извършване на серклаж (Вж
Оперативно акушерство). Без тази манипулация вся­
ко консервативно лечение е обречено на неуспех,
защото не се отстранява обективната анатомична
причина.
1.4. АБОРТ В Х О Д
(ABORTUS PROGREDIENS)
При този тип спонтанен аборт пациентката съ­
общава за средно до значително по сила кървене
(възможно е да спомене за изпадане на съсиреци) и
постоянна, различна по интензитет болка ниско в
корема и към кръста.
При обективния гинекологичен преглед се уста­
новява зацапано с кръв влагалище (могат да се отк­
рият и различно големи съсиреци), различно по си­
ла кървене ех utero, маточната шиика пропуска сво­
бодно пръста на преглеждащия, като е отворен и вът­
решния отвор на цервикалния канал. Възможно е да
се опипа плодно яйце или плодни части, които да са
на входа или в самия цервикален канал. При бима-
нуалната палпация матката е силно чувствителна и
е по-малка от с р о к а на бременността. Ултразву­
ковото изследване показва значително или пълно
отлепване на плодното яйце или плацентата от ма­
точната стена и изявен кръвоизлив в decidua basalis
с организиране на хематом. Обикновено ембрионът
или плодът са мъртви - не се установява сърдечна
дейност при УЗ диагностика.
Абортът е неизбежен.
Пациентката задължително се хоспитализира.
След извършване на всички клинични и параклинич-
ни изследвания жената трябва да бъде осведомена
за своето състояние и за невъзможността настояща­
та бременност да бъде запазена. По оперативен на­
чин се изваждат плодното яйце и плацентата и се
извършва кюртаж на маточната кухина. Процедурата
трябва да се изпълнява задължително от лекар
специалист. Особено важно е лигавицата на матка­
та да бъде добре изчистена, защото в противен слу­
чаи може да се стигне до много сериозни инфекци­
озни усложнения. По време на кюртажа не трябва
да се забравя, че се работи върху бременна матка,
която е с по-мека консистенция от небременната мат­
ка и съответно много по-лесно може да се перфори­
ра стена по време на работа.
1.5. НЕЗАВЪРШЕН АБОРТ
(ABORTUS INCOMPLETUS)
При този тип спонтанен аборт пациентката съ­
общава за силно кървене, придружено от болка и
стягане на корема. Възможно е да спомене за изпа-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
дане на съсиреци и дори плодни части.
При обективния гинекологичен преглед се уста­
новява зацапано с кръв влагалище, кървене ех utero,
цервикалният канал е отворен и в него или във вла­
галището се намира плодното яйце, Бимануалната
палпация установява матка, по-малка от срока на
бременността, която е силно чувствителна. При та­
ка описаната клинична находка не е необходимо ул­
тразвуково изследване.
Абортът е неизбежен.
Пациентката задължително се приема в специ­
ализирано здравно заведение. След извършване на
всички клинични и параклинични изследвания же­
ната трябва да бъде осведомена за своето състо­
яние и за невъзможността настоящата бременност
да бъде запазена. По оперативен начин се изваждат
плодното яйце и плацентата и се извършва кюртаж
на маточната кухина. Процедурата трябва да се из­
пълнява задължително от лекар специалист. Осо­
бено важно е лигавицата на матката да бъде добре
изчистена, защото в противен случаи може да се стиг­
не до много сериозни инфекциозни усложнения. По
време на кюртажа не трябва да се забравя, че се
работи върху бременна матка, която е с по-мека кон-
систенция от небременната матка и съответно мно­
го по-лесно може да се перфорира стена по време
на работа.
1.6. ЗАВЪРШЕН АБОРТ
(ABORTUS COMPLETUS)
При този тип спонтанен аборт пациентката съ­
общава за силно изкървяване, придружено от остра
болка ниско в коремната кухина и изпадане на плод­
ния сак (фетуса). В момента на постъпване обикно­
вено кървенето е спряло или е слабо, болката е по-
слаба, тъпа или напълно липсва.
При обективния гинекологичен преглед се уста­
новява зацапано с кръв влагалище (може да има раз­
лични по големина съсиреци), слабо или липсващо
кафеникаво кървене ех utero. Бимануалната палпа­
ция открива чувствителна, контрахирана матка, по-
малка от срока на бременността. При ултразвуково
изследване не се откриват плод и околоплодни об­
вивки или плацента в матката.
Абортът е завършил по естествен път.
Пациентката задължително се приема в специ­
ализирано здравно заведение. След извършване на
всички клинични и параклинични изследвания же­
ната трябва да бъде осведомена за своето състо­
яние и за това, че бременността е завършила със
спонтанен аборт. Задължително се извършва кюр­
таж на маточната кухина, като процедурата трябва
да се изпълни от лекар специалист. Особено важно
е лигавицата на матката да бъде добре изчистена,
защото в противен случаи може да се стигне до мно­
го сериозни инфекциозни усложнения. По време на
кюртажа не трябва да се забравя, че се работи вър­
ху бременна матка, която е с по-мека консистенция
от небременната матка и съответно много по-лесно
може да се перфорира стена по време на работа.
1.7. MISSED ABORTION
С този термин се означава състояние, при ко­
ето ембрионът (фетусът) е загинал in utero, но е за­
държан в матката заедно с околоплодните обвивки
и плацентата в продължение на няколко седмици
Причината за това задържане не е ясна. Има данни,
че при неуспешно лечение на заплашващ аборт в
ранните срокове на бременността с прогестинови
препарати може да се стигне до задържане на ум­
рял ембрион (фетус).
Клинично при missed abortion се установява на­
маляване и изчезване на вторичните белези на бре­
менност (уголемяването на гърдите, усилването на
пигментацията, промените във вкуса и обонянието
на бременната жена). Матката намалява размера
си спрямо нормалния за срока на бременността При
ултразвуково изследване се установява фетус с по-
малки размери от срока на бременността и не се
визуализира сърдечна дейност. При по-голяма дав­
ност на процеса може да се види само ехонегатив-
на сянка, отговаряща на кръвната мола. организира­
на около загиналия плод. Обикновено след опреде­
лен период на задържане missed абортът завършва
спонтанно с изхвърляне на мъртвия плод, обвивките
и плацентата по механизма на спонтанен аборт.
Разликата е, че абортираният фетус е с различна сте­
пен на мацерация (дегенеративни промени) в зави­
симост от срока на задържане в матката. Ако загина­
лият плод се задържи дълго време в матката може
да настъпят сериозни дефекти в коагулацията на
бременната. Тя съобщава за кръвотечения от носа и
венците, бавно кръвосъсирване при леки рани и
охлузвания. При непроследявана бременност и за­
късняла л е к а р с к а намеса м о ж е да се стигне до
състояния, застрашаващи живота на бременната
Пациентката задължително се приема в специ­
ализирано здравно заведение. След пълни клинич­
ни и параклинични изследвания и поставяне на ди­
агнозата missed abortion, жената трябва да бъде уве­
домена за това, че бременността е завършила с ин-
траутеринна смърт на плода и се налага оперативно
изчистване на маточната кухина. По оперативен на­
чин се изваждат плодното яйце и плацентата и се
извършва кюртаж на маточната кухина. Процедурата
трябва да се изпълнява задължително от лекар
специалист. Особено важно е лигавицата на матка­
та да бъде добре изчистена, защото в противен слу­
чаи може да се стигне до много сериозни инфекци­
озни усложнения. По време на кюртажа не трябва
да се забравя, че се работи върху бременна матка,
която е с по-мека консистенция от небременната мат­
ка и съответно много по-лесно може да се перфори­
ра стена по време на работа.
1.8. ПОВТАРЯЩ СЕ СПОНТАНЕН
АБОРТ (ХАБИТУАЛЕН)
Според наи-широко разпространената дефини­
ция диагнозата хабитуален аборт може да се поста­
ви на жена, при която три последователни бремен­
ности завършват със спонтанен аборт.
Хабитуалните аборти до 12ата гестационна сед­
мица обикновено се дължат на анеуплоидна пато­
логия на ембриона, докато при тези в по-късен срок
на бременността обикновено се установява нормал­
но развитие на плода и причината за аборта е маичи-
на патология.
Различните терапевтични подходи при паци­
ентки с хабитуален спонтанен аборт не показват
особена разлика - независимо от начина на лече­
ние, бременност се постига в около 70 до 85% от
 АКУШЕРСТВО
случаите. При тези жени съществува повишен риск
от преждевременно раждане, placenta praevia, се­
далищно предлежание на плода и малформации на
плода.
Препоръчително е семейни двойки, които са има­
ли повече от три последователни спонтанни абор­
та, да бъдат подложени на генетично изследване, за
да се установи дали генетичният материал при два­
мата партньори не е увреден, което, от своя страна,
води до създаване на нежизнеспособен зародиш и
загуба на бременността
2. АБОРТ ПО М Е Д И Ц И Н С К И
ПОКАЗАНИЯ
Абортът по медицински показания е прекъсва­
не на бременността преди плодът да е достигнал
жизнеспособност, в интерес запазване здравето на
майката.
След дългогодишни обсъждания кои състояния
оправдават аборта по медицински показания, се е
стигнало до о п р е д е л я н е т о на н я к о л к о о с н о в н и
индикации:
1. Когато продължаването на бременността мо­
же да застраши живота на бременната жена или сери­
озно да увреди нейното здраве (например при сериоз­
но сърдечно заболяване с декомпенсация: инвазивен рак
на маточната шийка: съдово заболяване в напреднал
стадий).
2. Когато бременността е резултат от изна­
силване.
3. Когато е установено, че плодът има несъвмес­
тими с живота малформации. тежки физически дефор­
мации или генетично заболяване, което ще доведе до
тежко умствено изоставане
В нашата страна решението за прекъсване на
бременността по медицински показания се взема
от специална комисия, съставена от лекари акушер-
гинеколози, които преценяват състоянието на майка­
та и плода, срока на бременността и възможностите
за извършване на аборт
3. АБОРТ ПО Ж Е ЛА Н И Е
Абортът по желание е прекъсване на бремен­
95
ността преди плодът да е жизнеспособен, поради
желание на бременната жена. В България законови­
ят срок за извършване на аборт по желание е до 12
'т'1 гестационна седмица. След този срок аборт може
да бъде н а п р а в е н е д и н с т в е н о по м е д и ц и н с к и
показания.
Абортът по желание трябва да бъде извършван
в специализирано здравно заведение от лекар аку­
шер-гинеколог. Начините за извършване на тази опе­
рация могат да бъдат представени схематично така
(табл. 1.7).
Хирургични техники
Цервикална дилатация, последвана от
1. Кюртаж.
2. Вакуумаспирация.
3. Карман (за малки срокове на бремен­
ността до 3-4™ г.с.).
Консервативни методи
1. Апликация на простагландинови препарати
(Ег, Рг(х) - интраамниална, екстраовуларна. ваги­
нална, парентерална, перорален прием.
2 Индукция на родовата дейност с окситоцин.
3. Интраамниална инстилация на хиперосмоти-
чен разтвор (20% NaCI).
•Подробно описание на хирургичната техника на аборта (Вж Оператив­
но акушерство)
Таблица 1.7. Техники за извършване на аборт по
желание.
Редица изследвания на резултатите от аборт
по желание дават основание да се направят след­
ните изводи:
1. фертилитетът на жената не се засяга от
аборт по желание.
2 Кюртажът на маточната кухина увеличава
риска от ектопична бременност или спонтанен
а б о р т във втория триместър на последващи
бременности.
3. Повишен е рискът за placenta praevia.
Не е за пренебрегване и процентът на крими­
налните аборти по желание - в тези случаи абор­
тът се извършва извън болнично заведение, често
от хора, които нямат квалификация, нужния опит и
техническо оборудване. Като резултат може да се
стигне до тежки инфекциозни усложнения, сепсис
и смърт на жената.
 18
1. ТУБАРНА БРЕМЕННОСТ
2. АБДОМИНАЛНА БРЕМЕННОСТ
3. ЦЕРВИКАЛНА БРЕМЕННОСТ
Извънматочната бременност е тежка патология
и представлява голяма о п а с н о с т за ж и в о т а на
жената. Става въпрос за имплантация на оплодена­
та яйцеклетка извън маточната кухина. Ектопичната
бременност се локализира в 98% в маточната тръба
и при останалите 2% е абдоминална, цервикална,
овариална, в рудиментарен рог. Извънредно рядко
(1 ;30 000) може да се срещне комбинация от ектопич-
на и интраутеринна бременност (фиг. 116).
1. ТУБАРНА БРЕМЕННОСТ
Причините за нидация на оплодената яйцеклет­
ка в маточните тръби са наи-разнообразни - възпа­
лителни процеси на маточните тръби, вродени и при­
добити аномалии, нарушена инервация на маточни­
те тръби, хормонален дисбаланс, повишена трофоб-
ластна активност. Оплодената яйцеклетка се имп­
лантира върху или между гънките на ендосалпинкса.
При тубарна бременност клинична картина се
определя от локализацията на плодното яйце. Двата
основни клинични варианта са:
1. Тубарен аборт. Свързан е с отделяне на плод­
ното яйце от тубарната стена. То може да се изхвър­
ли изцяло (пълен аборт), да се задържи в тръбата
(непълен аборт) и да се пропие с кръв (кръвна мола).
Появява се оскъдно тъмнокафеникаво течение.
Кръвотечението може да се появи преди или еднов­
ременно с болката - коликообразна, едностранна.
Физикалното изследване намира нормална или ле­
ко увеличена матка, размекната в истмуса. Па­
циентката се о п л а к в а от б о л е з н е н о с т н и с к о в
корема, а при палпация се установява мековата фор­
мация с недобре очертани граници в тръбата. При
фиг. 1.16. Извънматочна бременност - схе­
матично представяне.
ИЗВЪНМАТОЧНА
БРЕМЕННОСТ
кръвоизлив в cavum Douglas! има болезненост при
раздвижване на шипката или матката.
2. Тубарна руптура. След оскъдно тъмнокафяво
вагинално течение бързо се развива хемоперитоне-
ум с хиповолемичен шок. Пациентката съобщава за
остра, прорязваща или разкъсваща, ниска, абдоми­
нална болка. Обективно се установява обща абдо­
м и н а л н а б о л е з н е н о с т , у м е р е н о р а з д у в а н е на
червата, слабо изразен дефанс. При аускултация пе­
ристалтиката е налице. При туширане матката труд­
но се напипва поради болезнеността и метеоризма.
Важна е появата на болка при повдигане на шипката.
Поведението при тубарна бременност зависи
от спешността на състоянието. При руптура на тръ­
бата с голяма кръвозагуба бързото оперативно отст­
раняване на тръбата и своевременно провеждане
на реанимационна терапия е абсолютно необхо­
димо, защото в противен случаи може да се стигне
до фатален изход за бременната жена. При неспеш-
ни състояния и ранна диагноза може да се направи
пластика, за да се запази тръбата.
2. АБДОМИНАЛНА БРЕМЕННОСТ
Този тип извънматочна бременност много рядко
е първична. При вторичния тип абдоминална бремен­
ност често има недиагностициран епизод на тубар­
на бременност с руптура. След изхвърляне от тръба­
та тези плодове обикновено загиват, но понякога мо­
же да се стигне до нидация някъде в абдоминалната
кухина и доносване на бременността.
Симптомите при абдоминална бременност се
обуславят от перитонеалното дразнене и сраства­
ния - пациентката съобщава за болки в коремната
кухина, гадене, повръщане, метеоризъм. запек или
диария, феталните движения са болезнени. Плодът
се опипва лесно под коремната стена, обикновено
в напречно или косо положение. При масаж върху
плода не се усеща втвърдяване на маточната стена,
което почти винаги става при интраутеринна
бременност.
Поведението при установяване на абдоминал­
на бременност е извършване на лапаротомия с из­
важдане на плода и обвивките му.
3. ЦЕРВИКАЛНА БРЕМЕННОСТ
В този случаи имплантацията на зиготата е в ли­
гавицата на цервикалния канал. Симптомите са ка­
то при спонтанен аборт - пациентката съобщава за
 АКУШЕРСТВО
97

настъпила аменорея, след което се появява кървене, лен цервикс. Поведението при установяване на то­
но липсва болка. Характерна обективна находка при зи тип извънматочна бременност е извършване на
акушеро-гинекологичен преглед е положението на хистеректомия. При нераждали жени може да се опи­
матката - тя стои като шапка върху раздутия и окръг- та кюртаж с последваша тампонада.
 19 ОБЩИ СВЕДЕНИЯ ЗА
АКУШЕРСКИТЕ ОПЕРАЦИИ
1. ПРЕДОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА 96
1 1 ДЕЗИНФЕКЦИЯ НА РЪЦЕТЕ 96
1 2 ДЕЗИНФЕКЦИЯ НА ИНСТРУМЕНТИТЕ 96
1 3 ДЕЗИНФЕКЦИЯ НА ПРЕВЪРЗОЧНИЯ МАТЕРИАЛ И
БЕЛЬОТО 96
1 4 ПОДГОТОВКА НА БРЕМЕННАТА ЖЕНА 96
2 ОБЕЗБОЛЯВАНЕ В ОПЕРАТИВНОТО АКУШЕРСТВО 99
2 1 МЕСТНА АНЕСТЕЗИЯ
2,1.1 ИНФИЛТРАЦИОННА АНЕСТЕЗИЯ
90
90
2 1 2 ПРОВОДНА АНЕСТЕЗИЯ 99
2 2 ОБЩА НАРКОЗА 90
1. ПРЕДОПЕРАТИВНА
ПОДГОТОВКА
При всяка акушерска операция има опасност
от инфекция, предизвикана от микроорганизми в
половите органи на жената или от външни микро­
организми. Ето зашо основно правило в подготов­
ката на всяка акушерска операция е премахване­
то на всички условия, благоприятстващи възник­
ването на инфекция.
Веществата, които се използват за постигане
на антисептично поле за работа, трябва да отгова­
рят на следните изисквания:
да имат добра антибактериална активност:
s да не дразнят тъканите и да не предизвик­
ват отравяния;
s да са устоичиви във формата си на прилагане:
s да не се влияят от секрецията на раната.
Предпазването на всяка оперативна интер­
венция от инфекция се осъществява с добра асеп­
тика и антисептика при нейното извършване. Това
включва подходяща обработка на ръцете на хирурга
и помощния екип, на оперативното поле, на инст­
рументариума и бельото, което се използва по вре­
ме на операцията, както и следоперативните гри­
жи за раната.
1.1. Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я НА Р Ъ Ц Е Т Е
Изследванията на Miculicz, Haegler и Sarwey
доказват, че обработката на ръцете с различни хи­
мични агенти (сапун, специални разтвори) не е дос­
татъчна от бактериологична гледна точка. В порите,
космените фоликули, потните и мастните жлези ос­
тават голям брои микроорганизми, независимо от
това колко внимателно и продължително е било
измиването. Ето защо се препоръчва всяка опера­
тивна интервенция да се извършва със стерилни
ръкавици.
В съвременната оперативна практика се пра­
ви следната подготовка на ръцете на оператора и
екипа, участващ в операцията; старателно се из­
миват всички повърхности на ръцете от лактите на­
долу с топла вода и сапун в продължение на 5 min.
Сапунът се сменя няколко пъти, като отмиването
става така, че водата да се стича от дланите към
лактите. Следва неколкократна обработка на ръ­
цете със специален антибактериален разтвор (нап­
ример Hibiscrub) и след последното изплакване
се подсушават със стерилна марля. Накрая се пос­
тавят стерилни ръкавици.
1.2. Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я НА ИНСТРУМЕНТИТЕ
Основен метод за дезинфекция на инструмен­
тите остава тяхното изваряване в продължение на
60 min. За да се избегне окислението и ръждясване-
то на метала, към водата се прибавя 1-2 % натриев
карбонат. При наличие на по-съвременна апарату­
ра инструментите могат да бъдат подложени на сте­
рилизация (мокра или суха) в автоклав при повише­
но налягане и температура до 180-200 0С. Стъклените
предмети също се и з в а р я в а т или обработват в
автоклав. Гумени катетри, ръкавици и други гумени
предмети се изваряват или стерилизират по сух на­
чин в автоклав,
1.3. Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я Н А
ПРЕВЪРЗОЧНИЯ МАТЕРИАЛ
И БЕЛЬОТО
Основните превързочни материали, които се из­
ползват при акушерски операции, са марли, лигнин
и памук, а основното бельо - компреси, престилки,
маски и шапки (напоследък се използват готови
с т е р ил ни, е д н о к р а т н и м а с к и и шапки). Стери­
лизацията на превързочния материал и бельото
става, като предварително се нареждат в специал­
ни барабани (барабан на Schiemelbusch), след ко­
ето се стерилизират в автоклав. Продължителността
на стерилизацията зависи от температурата, при ко­
ято се извършва. Колкото е по-висока тя, толкова
по-кратко е времето за стерилизация. Контролът на
качеството на стерилизация се извършва с използ­
ване на индикатори, които се променят при съответ­
ната топлина. Те представляват фабрично готови
лентички, които се поставят заедно с бельото или
превързочните материали в барабана и при изваж­
дане и отваряне трябва задължително да се прове­
ри дали са променили цвета си.
1.4. П О Д Г О Т О В К А НА
БРЕМЕННАТА Ж Е Н А
При планова акушерска операция предопера-
тивната подготовка включва лека вечеря, очистител-
 АКУШЕРСТВО
99

на к л и з м а в е ч е р т а и с у т р и н т а пред и о п е р а ц и я т а и
о п и п в а т s p i n a i s c h i a d i c a от същата с т р а н а и конт­
в ъ з д ъ р ж а н е о т х р а н а и т е ч н о с т и н я к о л к о ч а с а пре­ р о л и р а т иглата. П р о ц е д у р а т а с е повтаря и от д р у ­
ди оп ерац и ята . Д ъ л г о т о п р е д о п е р а т и в н о гладува­
гата страна. След о к о л о 5 min настъпват р е л а кс а ­
не (целия п р е д и ш е н ден) е и з л и ш н о , з а щ о т о в о д и
ция и о б е з б о л я в а н е на т а з о в о т о дъно с т р а й н о с т
до о б е з в о д н я в а н е и и з т о щ а в а н е на о р г а н и з м а .
о к о л о 45 min. Т о з и дълъг п е р и о д на о б е з б о л я в а н е
Пикочният мехур с е и з п р а з в а преди опера­ п о з в о л я в а и в ъ з с т а н о в я в а н е на евентуални р а з ­
цията, н а й - д о б р е с гуме н катетър. Щ а т е л н о се и з б -
късвания на т а з о в о т о дъно б е з допълнително при­
ръсват външните гениталии. След т о в а ж е н а т а с е л о ж е н и е на а н е с т е т и ц и .
и з м и в а в н и м а т е л н о (гениталии, вътрешна с т р а н а
на б е д р а т а , с е д а л и щ е и а н у с ) , к а т о и з м и в а н е т о 2.1.2. П Р О В О Д Н А АНЕСТЕЗИЯ
следва с т р о г о определен ред - отгоре надолу и
н а с т р а н и от с р а м н и т е устни. П о с л е д н и с е и з м и в а т
Към т о з и тип с п а д а т спиналната, епидурална-
п е р и н е а л н а т а о б л а с т и анусът. та и каудалната а н е с т е з и я
Следва д е з и н ф е к ц и я н а о п е р а т и в н о т о поле п о
Спиналната анестезия е въведена в акушерс­
п р а в и л а т а на х и р у р г и я т а П о ч и с т в а н е т о с е и з в ъ р ­
к а т а п р а к т и к а още п р е з 1900 г. от Kreis. Тази мани­
шва от с а м и я о п е р а т о р или от а с и с т е н т а му.
пулация с е и з в ъ р ш в а от с п е ц и а л и с т а н е с т е з и о л о г
Обработката се прави в строга последователност
със с п е ц и а л н о подготвен инструментариум. Лум-
от л и н и я т а н а р а з р е з а към п е р и ф е р и я т а П р и по­
балната п у н к ц и я с е и з в ъ р ш в а на н и в о L4-5, к а т о
ч и с т в а н е т о с е д е з и н ф е к т и р а т и вътрешните с т р а ­
иглата се в к а р в а в спиналното пространство.
ни на б е д р а т а и вулвата. След п р и к л ю ч в а н е на п о ­
А с п и р и р а се м а л к о ц е р е б р о с п и н а л н а течност, след
ч и с т в а н е т о к о р е м ъ т с е п о к р и в а със сух, с т е р и л е н
к о е т о анестетикът с е в к а р в а бързо. Пациентката
компрес.
о с т а в а с е д н а л а з а о к о л о 30 s след и н ж е к ц и я т а ,
след което ляга с п о - в и с о к а възглавница под
главата. П р е д и м с т в а т а на с п и н а л н а т а а н е с т е з и я
с а л и п с а на влияние върху дишането на плода, доб­
2. ОБЕЗБОЛЯВАНЕ В р а р е л а к с а ц и я на т а з о в о т о дъно, з а п а з е н о съзна­
ОПЕРАТИВНОТО ние на р о д и л к а т а и з а п а з в а н е на добър тонус на
АКУШЕРСТВО матката. Недостатък е в ъ з м о ж н о с т т а от проява на
съдов к о л а п с и хипотензия. Често у с л о ж н е н и е е и
главоболието, к о е т о с е с р е щ а при о к о л о 15-20 %
2.1. МЕСТНА АНЕСТЕЗИЯ
от ж е н и т е . П р е д п о л а г а се, че п р и ч и н а е загубата
на ц е р е б р о с п и н а л н а т е ч н о с т и с п а д а н е т о на инт-
Местното обезболяване, използвано в опера­
р а к р а н и а л н о т о налягане
т и в н о т о а к у ш е р с т в о , м о ж е да бъде и н ф и л т р а ц и о н -
Епидуралната а н е с т е з и я представлява блока­
но и проводно.
да на н е р в н и т е пътища м е ж д у гръбначния канал и
твърдата м о з ъ ч н а о б в и в к а . Т а з и манипулация с е
2.1.1. И Н Ф И Л Т Р А Ц И О Н Н А АНЕСТЕЗИЯ
и з в ъ р ш в а от с п е ц и а л и с т а н е с т е з и о л о г със специ­
ално подготвен инструментариум Пункционната иг­
Този тип обезболяване се прилага при възс­
ла с е в к а р в а на н и в о L,,, или L, 3 , след к о е т о с п р и н ­
т а н о в я в а н е ц е л о с т т а на т а з о в о т о дъно п р и р а з к ъ с ­
ц о в к а т а с е сваля и с е п р о в е р я в а дали от иглата не
вания, получени п о в р е м е на р а ж д а н е . Инфил­
и з т и ч а л и к в о р (белег з а н а в л и з а н е в с п и н а л н и я
т р и р а т с е т ъ к а н и т е о к о л о ръба на получената р а н а ,
канал). Следва в к а р в а н е на н е о б х о д и м о т о коли­
като наи-често употребяван е медикаментът
ч е с т в о а н е с т е т и к . Ж е л а н а т а аналгезия настъпва
лидокаин Т о з и тип а н е с т е з и я е н а и - б е з в р е д е н з а
след о к о л о 30 sec. П р е д и м с т в о на този тип анесте­
м а й к а т а и детето и п р е д и м с т в а т а и с а с л е д н и т е :
зия е л и п с а т а на с л е д а н е с т е з и о н н о главоболие и
нулева анестезиологична смъртност:
по-продължителната следоперативна аналгезия
s з а приложението н е е необходимо присъст­
К а т о недостатъци могат да с е п р и е м а т по-трудна­
вие на анестезиолог специалист:
та т е х н и к а на и з в ъ р ш в а н е , п о - б а в н о т о деиствие,
s не повлиява маточните контракции:
честата б о л к а в гърба на мястото на пункцията
s токсичният ефект е минимален.
Каудалната анестезия е форма на п р о в о д н а
Друга техника, която също е безвредна з а
анестезия, при к о я т о анестетикът се в к а р в а п р е з
м а й к а т а и плода и е с м н о г о добър о б е з б о л я в а щ
с а к р а л н и я о т в о р в с а к р а л н и я канал, По-същество
ефект, е пудендалният блок. П р е п о р ъ ч в а се като ме­
с т а в а дума з а н и с к а епидурална анестезия.
тод з а о б е з б о л я в а н е п р е з в т о р и я п е р и о д на р а ж ­
Има н я к о и случаи, при к о и т о е п р о т и в о п о к а ­
дането и п р и н а л а г а н е на и з х о д я щ форцепс, ваку-
з а н о и з в ъ р ш в а н е на п р о в о д н а анестезия - дефор­
у м е к с т р а к ц и я или м а н у а л н а п о м о щ п р и седалищ­
мации на гръбначния стълб, м н о г о възбудени или
но п р е д л е ж а н и е . У с л о ж н е н и я т а , к о и т о могат да с е
п с и х и ч н о н е у р а в н о в е с е н и пациентки, наличие на
проявят, с а п р а к т и ч е с к и м и н и м а л н и - п у н к т и р а н е
инфекция в областта на пункцията, к а к т о и заболя­
на вена или ректум, с в р ъ х ч у в с т в и т е л н о с т към а н е с -
вания на централната н е р в н а с и с т е м а .
тетика или с ч у п в а н е н а иглата в м е к и т е тъкани З а
пудендална а н е с т е з и я с е и з п о л з в а 1% 10 ml р а з т ­
в о р на лидокаин.
2.2. О Б Щ А НАРКОЗА
След външе н т о а л е т б е д р а т а на б р е м е н н а т а
П р и и з б о р а на о б щ а н е с т е т и к в а к у ш е р с т в о т о
ж е н а с е п р и б и р а т към к о р е м а , з а да м о ж е да и з ­
трябва да се и м а п р е д в и д д о к о л к о тои п р е м и н а в а
пъкне t u b e r ischii. М е д и а л н о о т н е г о с е в ъ в е ж д а
иглата на о к о л о 5-6 c m и с е в п р ъ с к в а анестетикът. п р е з плацентарната бариера, какъв е срокът му на
Пръстите на лявата р ъ к а с а във влагалището, к а т о деиствие и при к а к в а концентрация трябва да се
100
прилага.
Общата анестезия може д а с е раздели на след­
ните видове: инхалационна, венозна и комбинирана.
Инхалационната обща анестезия е най-старият спо­
с о б з а общо обезболяване, но вече много рядко с е
използва като единствен начин з а о б е з б о л я в а н е .
Инхалационната а н е с т е з и я м о ж е д а с е приложи
ч р е з лицева маска и ч р е з е н д о т р а х е а л н а тръба.
Венозните анестетици с а група медикаменти с р а з ­
лични физико-химични и фармакологични характе­
ристики и еднаква цел - изключване на съзнанието
на пациента. В съвременната практика има в с е по­
вече индикации з а приложение на венозна анесте­
зия - като алтернатива на инхалационната, при теж­
ки условия, при продължителни операции. Като об­
що правило, при съвременното ниво на акушерска­
та практика към обща наркоза с е прибягва в редки
случаи, когато е необходимо спешно извършване на
Цезарово сечение и е невъзможно д а с е изчака при­
л а г а н е т о н а п р о в о д н а а н е с т е з и я , както и при
Ц е з а р о в о сечение, усложнено с хистеректомия.
Съвременната обща анестезия с е извършва от
специалист анестезиолог, с използване на специ­
ална апаратура и инструментариум.
 20 ВИДОВЕ АКУШЕРСКИ
ОПЕРАЦИИ
1 ОПЕРАЦИИ ЗА ИЗКУСТВЕНО ПРЕКЪСВАНЕ НА
БРЕМЕННОСТ 101 1. ОПЕРАЦИИ ЗА ИЗКУСТВЕНО
1 1 ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ Д О 12-» ГЕСТАЦИОННА
СЕДМИЦА 101
ПРЕКЪСВАНЕ НА
1 2 ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ СЛЕД 12 л ГЕСТАЦИОННА
СЕДМИЦА 102
БРЕМЕННОСТ
12.1 БЪРЗИ МЕТОДИ 102
1.2.2. БАВНИ МЕТОДИ 102
О с н о в н а цел при п р е к ъ с в а н е на б р е м е н н о с т
2 ОПЕРАЦИИ ЗА КОРЕКЦИЯ НА НЕПРАВИЛНО ПОЛОЖЕНИЕ
НА ПЛОДА 102 по ж е л а н и е или по м е д и ц и н с к и индикации е пре­
2 1 VERSlO FOETl OBSTETR1CA 103 махване на плодното яйце от маточната кухина, б е з
2 1 1 ВЪНШНА ВЕРЗИЯ ПРИ НАПРЕЧНО ИЛИ КОСО
да с е н а в р е д и на з д р а в е т о на жената. Има р а з ­
ПОЛОЖЕНИЕ НА ПЛОДА
2 1 2 ВЪНШНА ВЕРЗИЯ ПРИ СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ лични н а ч и н и да с е и з в ъ р ш и т а з и а к у ш е р с к а
НА ПЛОДА 103 о п е р а ц и я , к а т о и з б о р ъ т на един от тях з а в и с и от;
2 2 КЛАСИЧЕСКА КОМБИНИРАНА ВЕРЗИЯ 104
2 3 КОМБИНИРАНА ДВУПРЪСТНА ВЕРЗИЯ (ВЕРЗИЯ ПО
срока на бременността:
BRAXTON HICKS) s спешността на състоянието на майката:
3 АКУШЕРСКИ ИНТЕРВЕНЦИИ ЗА УСКОРЯВАНЕ НА s преценката за бъдещата способност на же­
РАЖДАНЕТО 106
3 1 ИЗКУСТВЕНО ПУКАНЕ НА ОКОЛОПЛОДНИЯ МЕХУР 106
ната да забременее и износи жив и жизнеспособен
3 2 МЕТОД НА КРИСТЕЛЕР 107 плод:
4 ОПЕРАТИВНО РАЗШИРЯВАНЕ НА РОДОВИТЕ П Ъ Т И Щ А 107 s Възможностите на здравното заведение и
4 1 ЕПИЗИОТОМИЯ 107
4 2 ВЛАГАЛИЩНО ПЕРИНЕАЛЕН РАЗРЕЗ (ПО SCHUCHARDT) 107
оператора
4 3 ПРЕРЯЗВАНЕ НА ВЛАГАЛИЩЕН СЕПТУМ 107 П р е д о п е р а т и в н а т а п о д г о т о в к а на б р е м е н н а ­
4 4 РАЗШИРЯВАНЕ НА ЦЕРВИКАЛНИЯ КАНАЛ 106 та ж е н а е к а к т о з а в с я к а влагалищна операция -
4 4 1 БЕЗКРЪВНИ МЕТОДИ 106
4 4 2 ХИРУРГИЧНИ МЕТОДИ 106 и з в ъ р ш в а с е с т а р а т е л н а дезинфекция на вулвата
5 ОПЕРАТИВНА ЕКСТРАКЦИЯ НА ПЛОДА ПРИ ГЛАВИЧНО и влагалището с наличните антисептични сред­
ПРЕДЛЕЖАНИЕ 108
ства.
5 1 АКУШЕРСКИ ЩИПЦИ • ФОРЦЕПС 106
5 1 1 ИНДИКАЦИИ ЗА НАЛАГАНЕ НА ФОРЦЕПС ОТ СТРАНА
Анестезията се и з б и р а к о н к р е т н о за всеки слу­
НА БРЕМЕННАТА чаи от о п е р а т о р а . Н а и - ч е с т о с е и з п о л з в а класи­
5 1 2 ИНДИКАЦИИ ЗА НАЛАГАНЕ НА ФОРЦЕПС ОТ СТРАНА ч е с к а и н т р а в е н о з н а н а р к о з а с кеталар, комбини­
НА ПЛОДА 109
5 1 3 ТЕХНИКА НА ОПЕРАЦИЯТА 110 р а н а с и н х а л а ц и о н н а н а р к о з а с р а и с к и газ.
5 2 ВАКУУМЕКСТРАКЦИЯ IT! К о г а т о с е и з в ъ р ш в а о п е р а ц и я за п р е к ъ с в а н е
6 ТЕХНИКИ НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О на б р е м е н н о с т т а до 12 373 г.с, е необходимо да раз­
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
6 1 МЕХАНИЗЪМ НА СПОНТАННО РАЖДАНЕ ПРИ СЕДАЛИЩНО п о л а г а м е със следния и н с т р у м е н т а р и у м :
ПРЕДЛЕЖАНИЕ 112 предна и задна Влагалищна Валва:
112
6 2 МАНУАЛНА ПОМОЩ
112
s еднозьбци - 2 броя:
6 2 1 МАНУАЛНА ПОМОЩ ПО БРАХТ
6 2 2 МАНУАЛНА ПОМОЩ ПО ЦОВЬЯАНОВ 113 s хистерометър;
6 2 3 МАНУАЛНА ПОМОЩ ПО МЮЛЕР 113 s комплект дилататори на Хегар:
113
6 2 4 МАНУАЛНА ПОМОЩ ПО КЛАСИЧЕСКИ МЕТОД s остри и тъпи кюрети с различна големина:
6 3 ЕКСТРАКЦИЯ НА ПЛОДА ПРИ СЕДАЛИЩНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ 113 s Вакуумкюрета и аспирационна система.
7 РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПО А БДОМИНА ЛЕ Н ПЪТ 115 О с в е н т о в а е н е о б х о д и м о да с а п о д г о т в е н и
7 1 ИСТОРИЧЕСКИ Д А Н Н И 115
с т е р и л н и с п р и н ц о в к и , игли, утеротонични медика­
7 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ
НА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ 116 менти, т я с н о с т е р и л н о м а р л е н о руло за т а мп о н а д а
116
7 3 НЕОБХОДИМ ИНСТРУМЕНТАРИУМ и с т е р и л н и марли.
7 4 ПОДГОТОВКА И ТЕХНИКА НА ОПЕРАЦИЯТА 117
7 5 ИЗБОР НА ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА 117
7 5 1 ТРАНСПЕРИТОНЕАЛНО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ 117 1.1. ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ
117 А
7 5 2 SECTIO CAESAREA CORPORALIS (CLASSICA)
7 5 3 РАДИКАЛНО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ (ЦЕЗАРОВА
Д О 12 ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА
ХИСТЕРЕКТОМИЯ)
8 ОПЕРАТИВНИ НАМЕСИ ПРИ КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПО ВРЕМЕ В т о з и с р о к и з в ъ р ш в а н е т о на аборта м о ж е да
НА БРЕМЕННОСТ И В СЛЕДРОДОВИЯ ПЕРИОД 118

8 1 МАНУАЛНА ЕКСТРАКЦИЯ НА ПЛАЦЕНТА 118 е п о ж е л а н и е н а м а й к а т а или п о м е д и ц и н с к и

8 2 МАНУАЛНА РЕВИЗИЯ 119 п о к а з а н и я . Самата о п е р а ц и я се състои от три ос­
8 3 МАТОЧНО ВЛАГАЛИЩНА ТАМПОНАДА 119
120 новни етапа:
9 ПЛОДОРАЗДРОБЯВАЩИ ОПЕРАЦИИ
9 1 КРАНИОТОМИЯ (PERFORATIO CRANII. CRANIOTOMIA) 120 /. ЗахСащане на маточната шиика, изправяне
9 2 ПЕРФОРАЦИЯ НА ГЛАВАТА НА ПЛОДА (PERFORATIO CRANII, на цервикалния канал и хистерометрия.
120
CRANIOTOMIA)
121
2 Разширяване на цервикалния канал с дилата-
93 КРАНИОКЛАЗИЯ (CRANIOCLASIA)
94 КЛЕИДОТОМИЯ (CLEIDOTOMIA)
121 торите на Хегар до №14.
121
95 ДЕКАПИТАЦИЯ (D^CAPITATIO) 3 Екстрахиране на плодното яйце.
122
96 СПОНДИЛОТОМИЯ (SPONDILOTOMIA)
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
102
1.2. ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ
СЛЕД 12 А ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА
В този ср ок аборт може да се извърши само
по медицински показания. Могат да бъдат доказа­
ни малформации на плода, несъвместими с живота,
заболявания на майката, които могат да се утеж­
нят от наличната бременност, състояния появили
се като резултат от бременността (прееклампсия,
еклампсия, ХЕЛП-синдром), тежки психични забо­
лявания на бр ем енната жена, т е ж к о с о ц и а л н о
положение.
1.2.1. БЪРЗИ МЕТОДИ
• Влагалищно Цезарово сечение. Тази опе­
рация има за цел да разшири цервикалния канал и
да улесни екстрахирането на плода след 13 а гес-
тационна седмица. В нашата практика към нея се
пристъпва само при необходимост от спешно пре­
късване на бременността по медицински п о к а ­
зания. Самата операция се извършва под интрат-
рахеална наркоза с раиски газ. Прави се стандар­
тна дезинфекция на вулвата и влагалището, след
което е добре да се направи латерална епизио-
ю м и я , а при много тясно влагалище може да се
направи и разрез по Schuchardt. Следва въвежда­
не на предна и задна влагалищна валва и залавя­
не на шийката с двузъбци вляво и вдясно. С ножи­
ца или по тъп начин се отпрепарира пикочният ме­
хур и се избутва нагоре, така че да може да се
захване от предната валва. След това се преряз­
ва с права ножица предната стена на маточната
шиика до вътрешния отвор на цервикалния канал.
Ако конкретният случаи налага разрезът може да
се продължи и по-нагоре. След изваждането на
плода зашиването на маточната шиика става отго-
ре-надолу, послойно с cat gut. Епизиотомията се
възстановява, както е описано по-горе и кожата
се зашива с копринени конци.
• Малко абдоминално Цезарово сечение. В
съвременната акушерска практика тази операция
се извършва много рядко, най-вече при случаи, ко­
гато заедно с прекъсване на бременността по ме­
дицински показания се извършва и стерилизация
на пациентката. Също така този тип операция е
единствен избор при предлежание на плацентата
или при сърдечна д е к о м п е н с а ц и я на м а й к а т а .
Методиката е същата, както при операцията за из­
важдане на жизнеспособен плод (вж. Оперативно
родоразрешение).
1.2.2. БАВНИ МЕТОДИ
Най-разпространен бавен метод за прекъсва­
не на бременността след 12 а гестационна седми­
ца е интраамниалната инстилация на р а з л и ч н и
разтвори, която има за цел да предизвика смърт
на плода, последвана от стимулация на родовата
дейност и изхвърляне на плода.
• Метод на Aburel. Въведен е в практиката
от 1934 г. За интраамниална инстилация Aburel из­
ползва 25% разтвор на натриев хлорид. Жената е
на легло, по гръб в х о р и з о н т а л н о п о л о ж е н и е .
Пикочният мехур се изпразва с катетър, а корем­
ната стена се дезинфектира. С дълга тънка игла с
мандрен под ултразвуков контрол се прониква в
маточната кухина и в плодния сак. Проверява се
дали изтича бистра околоплодна течност, след ко­
ето се аспирират 30 до 50 mm3 и се инстилират 150
mm3 25% разтвор на натриев хлорид. Изключително
важно е преди да започне вкарването на солевия
разтвор операторът да е абсолютно сигурен, че се
намира в амниалния сак. Ако това не е така и част от
разтвора попадне в маточната стена или лигавица,
се стига до развитие на некротичен процес.
През 1962 г. Wagner предлага модификация на
метода, при която разтворът се вкарва чрез пункция
през предния влагалищен свод. У нас се е практику­
вало пунктиране през задния влагалищен свод и про­
никване през цервикалния канал, което е и наи-ат-
равматичният начин за достигане на амниалния
мехур.
След 6 до 10 часа започват маточни контракции,
които скоро достигат достатъчна честота и сила. за
да се извърши изхвърляне на мъртвия плод. Устано­
вено е, че при жените, при които е извършен Aburel.
е повишена чувствителността към екзогенен окси-
тоцин. Абортът протича по механизъм на раждане и
завършва за около 36 часа.
2. ОПЕРАЦИИ ЗА КОРЕКЦИЯ НА
НЕПРАВИЛНО ПОЛОЖЕНИЕ
НА ПЛОДА
Акушерската верзия (versio foetus obstetrica) се
извършва в последните дни преди термина за раж­
дане и представлява изкуствено обръщане на пло­
да от напречно или косо положение, както и от се­
далищно предлежание в главично, но винаги в над­
лъжно положение на плода. Целите, които си поста­
вяме при извършването на тази манипулация, могат
да бъдат следните:
1. Промяна на едно нефизиологично положение на
плода В друго по-нормално. Така би могло да се избег­
не тежко раждане и да се подобри прогнозата за
майката и плода.
2. Създаване на условия за по-бързо родоразре­
шение при утежнени ситуации в хода на раждането -
пролабирала пъпна връв при главично предлежание
и глава, подвижна над или във входа на таза; преж­
девременно отлепване на нормално прикрепена
плацента.
3. Спиране на кръвотечение при някои форми на
предлежание на плацентата.
Акушерската верзия е позната още от древно­
стта. Индусите са извършвали тази манипулация око­
ло 1500 г.пр.н.е, a Hyppokrates (400 г.пр.н.е.) описва
вътрешна и външна верзия на глава. Към средата на
I век в трудове на Celsus се описва верзия на крак
при мъртъв плод, които е в напречно или к о с о
положение. За първи път верзия на жив плод е из­
вършена от Saranus Ephesios (97-155 г. н.е ).
Различават се два основни вида акушерска вер­
зия - външна и вътрешна (комбинирана).
• Външната Верзия. Извършва се изключи­
телно с външни прииоми, през коремната стена,
без да се прониква и докосва плодът през влага­
лището на бременната или раждаща жена. Външ­
ната верзия може да бъде извършена:
 АКУШЕРСТВО
1 При напречно или косо положение на плода,
като би могла да бъде Верзия на глава или верзия на
седалище.
2. При седалищно предлежание (надлъжно) на пло­
да - верзия на глава (вьнщна профилактична верзия
при седалищните предлежания).
• В ъ т р е ш н а т а в е р з и я . Извършва се, като
едната от двете ръце е вкарана във влагалището и
директно манипулира тялото на плода, докато с
другата ръка операторът си помага през коремна­
та стена. Понятието вътрешна верзия е неточно и
може да въведе в заблуждение акушерката да из­
вършва верзията изключително с вътрешната ръка,
а това би било опасна грешка. Ето защо по-пра­
вилно е да се говори за комбинирана верзия или
верзия на Braxton - Hicks.
2.1. VERSIO FOETI OBSTETRICA
Външната верзия се извършва, като тялото на
плода се манипулира през коремната стена, без
да се прониква и д о к о с в а плодът през влагалище­
то на бременната или раждаща жена Непосред­
ствено преди операцията се прави очистителна
клизма и се и з п р а з в а пикочният мехур на бремен­
ната жена. Не е необходимо родилката да се пос­
тавя под наркоза Обикновено е достатъчно 10-15
min преди извършване на външната верзия на ро­
дилката да се направи спазмоаналгетик (лидол,
бусколизин).
2.1.1. В Ъ Н Ш Н А ВЕРЗИЯ ПРИ НАПРЕЧНО
ИЛИ КОСО ПОЛОЖЕНИЕ НА ПЛОДА
За да се пристъпи към извършването на този
тип акушерска верзия, е необходимо да са налице
следните условия:
1. Жив доносен плод с регистрирани добри жиз­
нени показатели (ясна, ритмична сърдечна дейност,
регистрирана на акушерски монитор) без ретар-
дация, макрозомия или интраутеринен дистрес.
2. Запазен околоплоден мехур.
3. Наличие на пелвио-фетална съвместимост -
нормален костен та з и меки родови пътища от
страна на майката и нормален по форма и размери,
жив плод.
4. Коремната стена на бременната да е отпус­
ната и мека.
5. Здравословното състояние на бременната да
позволява извършване на акушерската верзия.
6 Възможност за бързо родоразрешение чрез
Sectio c a e s a r e a .
П р о т и в о п о к а з а н и я за извършване на versio
foetus obstetrica са: липса на някое от изброените
по-горе условия; предлежание на плацентата; па­
тологично променена маточна стена (след Sectio
caesarea, myomectomia) или маточна кухина (uterus
bicornis), многоплодна бременност; едър плод; дор-
з о и н ф е р и о р н о или п о с т е р и о р н о п о л о ж е н и е на
плода поради опасност от дефлексия на главата;
предруптурно състояние на матката
Самата манипулация се извършва, като бре­
менната е легнала върху твърда кушетка и коремът
и е оголен Краката на жената са свити в колената.
Акушерката, която ще извършва манипулацията, ся­
да от дясната страна на бременната с лице към
103
нея, като въртенето на плода се определя от вида
и позицията, в които се намира, но винаги по посо­
ка на главата.
Когато гърбът на плода е обърнат към fundus
uteri, едната ръка се поставя върху главата, а дру­
гата върху седалището (при I позиция дясната ръка
обхваща главата, а лявата-седалището; при II по­
зиция е обратно). Плодът се завърта, като ръката
която е обхванала главата, я задържа притисната
към гръдния кош (запазва се флексията) и еднов­
р е м е н н о с това я о т в е ж д а към входа на т а з а
Другата ръка издига седалището към дъното на
матката. Така при напречно положение плодът се
извърта постепенно на 90°, а при косо положение -
на 45°, за да се достигне главично предлежание.
Когато гърбът на плода е обърнат към входа на
таза, обхващането става по същия начин, но при
завъртането главата се насочва към дъното на
матката, а седалището отива към входа на таза -
плодът преминава от напречно или косо в седа­
лищно предлежание. Възможно е външната вер­
зия да се извърши така, че и при гръб, насочен към
входа на таза, да се д о с т и г н е главично пред­
лежание. За тази цел ръката, която е обхванала
главата, я притиска към гръдния кош на плода, а
седалището се издига към дъното на матката (вер­
зия на седалището). При напречно положение вер­
зия на седалище се извършва само в случаи, че
опитът за верзия на главата няма успех. При косо
положение верзията на седалище е значително по-
лесна.
При напречно или косо положение на плода
външната верзия може да завърши с главично или
седалищно предлежание на плода. Прогнозата за
раждане при главично предлежание е по-добра от
двата варианта, поради което главната ни цел, ако
е възможно, е постигането именно на такова пред­
лежание.
Със завършване на външната верзия задача­
та на оператора се свежда до задържане на плода
в новосъздалото се положение. Възможни са
следните начини на постигане на тази цел:
1 фиксиране на плода в надлъжно положение с
помощта на специални превръзки (навити на руло
чаршафи, поставени от двете страни на корема и
пристегнати с дълги превръзки около тялото на бре­
менната).
2. Медикаментозно засилване на родовата
дейност ^при наличие на подходящи условия), тъй
като маточните контракции са едно от наи-добри-
те средства за удържане на плода в надлъжно
положение. Стигне ли се до ангажиране на глава­
та на плода в малкия таз, надлъжното положение
вече е окончателно.
3. Извършване на amniotomia (изкуствено спук­
ване на околоплодния мехур), когато нямаме анга­
жиране на предлежаща част. Тази операция оба­
че може да се взима предвид само при наличие на
необходимите условия - напълно изгладена шиика,
разкритие над 6 cm и добра родова дейност.
2.1.2. В Ъ Н Ш Н А ВЕРЗИЯ ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О
ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ПЛОДА
Раждането на плод с главично предлежание
е наи-физиологично, при което в максимална сте-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
104
пен се избягват родовият травматизьм и усложне­
нията за бременната жена. За да се опита външна
акушерска верзия на плод от седалищно в главич-
но предлежание, трябва да са налице следните
условия:
1. Жив доносен плод с регистрирани добри жиз­
нени показатели (ясна, ритмична сърдечна дейност,
регистрирана на акушерски монитор).
2. Запазен околоплоден мехур и добра подвиж­
ност на плода.
3. Наличие на пелвио-фетална съвместимост -
нормален костен таз и меки родови пътища от
страна на майката и нормален по форма и размери,
жив плод.
4. Коремната стена на бременната да е отпус­
ната и мека.
5. Възможност за бързо родоразрешение чрез
sectlo caesarea.
Най-подходящо време за извършване на този
тип външна акушерска верзия е 34 до 36 ата г.с. от
бременността, защото в този период плодът е дос­
татъчно малък, за да може да се извърши сравни­
телно лесно верзията, и достатъчно голям, за да
м о ж е да се з а д ъ р ж и в н о в о с ъ з д а д е н о т о поло­
жение.
Външна верзия за превръщане на седалищно
в главично предлежание не бива да се извършва при
ангажирано във входа на таза седалище, тесен таз,
неправилно развитие на матката, прекарани опе­
рации в ърху м а т о ч н о т о тяло, м а л о в о д и е и л и
многоводие, н е к о м п е н с и р а н и с ъ р д е ч н о с ъ д о в и
заболявания, кръвотечения по време на бремен­
ността (вероятно неправилно или лошо прикрепе­
на плацента), както и при недостатъчно ясна ори­
ентация за позицията и предлежанието на плода.
Самата техника на операцията е следната:
бременната ляга върху твърда кушетка по гръб, ка­
то краката са свити в колената. Акушерът, който
ще извършва манипулацията, застава отдясно с
гръб към бременната, с две ръце (подобно на IV
прийом на Leopold) обхваща седалището на плода
и го повдига нагоре. Следва отместване на седа­
лището към тазовата стена наляво (за I позиция)
или надясно (за II позиция). След отместване на
седалището едната ръка остава на място и го за­
държа в новата позиция, а с другата се обхваща
главичката на плода и като я приведем в хипер-
флексия, започваме постепенно завъртане на пло­
да по посока към главата. По време на верзията
най-голямо затруднение се среща при преминава­
не на плода през напречния диаметър на матката.
След довеждане на главата към входа на таза с
две ръце (както при II прийом на Leopold) леко я
раздвижваме и наместваме в най-добро положе­
ние спрямо входа на таза. По същия начин се на­
местват и дребните плодни части.
Не трябва да се забравя, че при извършване­
то на външна верзия е възможна поява на различ­
ни усложнения:
1. Преждевременно отлепване на плацентата или
кръвотечения при placenta previa, неоткрита до мо­
мента на верзията.
2. Преждевременно пукване на околоплодния
мехур, изтичане на водите и започване на родова
дейност.
3. Увиване на пъпна връв около тялото или вра­
та на плода.
4. Асфиктични състояния на плода.
5. Разкъсване на матката.
Ето защо макар манипулацията да изглежда
на пръв поглед лесна и атравматична, към нея тряб­
ва да се подхожда съвсем сериозно Да се извър­
шва само при отлично познаване на статуса на бре­
менната жена и състоянието на плода - сърдечна
дейност, положение и позиция в матката, големи­
на на п л о д а , к о л и ч е с т в о на о к о л о п л о д н а т а
течност. Този, който се ангажира с извършването
на акушерска верзия, трябва да е добре запознат
с показанията, противопоказанията и техниката на
извършване на операцията. При неуспешен опит
за акушерска верзия манипулацията не бива да се
повтаря, необходимо е да се изчака започването
на родова дейност и едва тогава да се вземе ре­
шение за р о д о р а з р е ш е н и е с п о р е д конкретните
обстоятелства.
2.2. КЛАСИЧЕСКА
КОМБИНИРАНА ВЕРЗИЯ
Вътрешата верзия се извършва, като едната
от двете ръце е вкарана във влагалището и дирек­
тно манипулира тялото на плода, докато с другата
ръка операторът си помага през коремната стена
За да се извърши вътрешна верзия на плода, тряб­
ва да са налице следните показания:
1. Напречно и косо положение на плода.
2. Неблагоприятно предлежание на главата на
плода - челно, лицево от заден тип, високо право
положение.
3. Пролапс на пъпна връв и дребни части при гла­
вично предлежание на плода.
4. Преждевременно отлепена нормално прикре­
пена плацента.
Необходимо е да се отбележи, че в съвремен­
ната акушерска практика показанията за вътреш­
на верзия все повече се стесняват. Това е една
много травматична манипулация както за майката
така и за плода и при днешното ниво на акушерс­
ката практика е далеч по-добре извършването на
S e c t i o caesarea при наличието на някое от горните
показания.
За да се извърши комбинирана верзия на пло­
да, околоплодният мехур трябва да е запазен или
съвсем скоро пукнат, да има пълно разкритие на цер-
викалния канал и да е уточнено положението на пло­
да (каква позиция и какъв вид). Акушерката под­
готвя бременната като за оперативна интервенция
- изпразване на пикочния мехур и ректума, щате­
лен тоалет и дезинфекция. Естествено тоалетът на
бременната, обработването на оперативното поле,
външните гениталии и влагалището се извършват
к а к т о при в с я к а д р у г а а к у ш е р с к а о п е р а ц и я
грижливо, съвестно, педантично. Вътрешната вер­
зия е интраутеринна манипулация и нерядко срав­
нително продължителна, поради което опасност­
та от инфектиране на маточната кухина е напълно
реална. Това не трябва да се забравя при подго­
товката на жената от страна на акушерката, като
тоалетът трябва да се предшества от изпразване на
ректума и пикочния мехур. Бременната се поставя
легнала по гръб на р о д и л н а т а маса, която с е
разчленява, като краката и се сгъват в тазобедре-
 АКУШЕРСТВО
ните стави и се отвеждат встрани, с помощта на
кракодьржател. Коремът на жената се покрива със
стерилен чаршаф, за да м о ж е външната ръка сво­
бодно да манипулира по предната коремна стена,
а след завършване на верзията да участва в екст­
р а к ц и я т а на плода. О п е р а т о р ъ т е в с е д н а л о
положение, леко к о с о на операционното поле. Ако
краката на плода се разположени към дясната та­
зова стена, операторът се разполага леко вляво
от срединната линия и обратно.
Задължително е присъствието на анестези-
олог (обща интравенозна анестезия) и неонатолог,
които да е в готовност да се справи с евентуално
възникнало асфиктично състояние на плода
Комбинираната верзия е една от наи-риско-
вите акушерски операции и в съвременната аку­
шерска практика трябва да се извършва само на
втори близнак в напречно положение или ако ня­
ма възможност за Цезарово сечение.
Условията за извършване на класическа ком­
бинирана верзия са:
наличие на пълно разкритие;
s м а н и п у л а ц и я т а да се извърши п о д обща
наркоза:
sапазен или разкъсан непосредствено преди опе­
рацията околоплоден мехур:
s наличие на нормални размери на костния таз
и мекия родов канал;
s празен пикочен мехур
Противопоказания за извършване на класи­
ческа комбинирана верзия са:
sлипса на някое от изброените по-горе условия;
s запуснато напречно положение:
s заплашваща, започнала или станала руптура
на матката:
s патологични промени на маточната кухина
(двурога матка) или миометриума (състояние след
Sectio caesarea, myomectomia).
При вътрешната верзия, когато плодът е в нап­
речно или косо положение, могат да се разграни­
чат четири основни момента:
Избор на ръка. Има различни мнения, дали мо­
ж е да се влезе в матката с ръката, с която опера­
торът е привикнал да работи, или не. В повечето
случаи се придава значение на това коя ръка се
избира за вътрешна, тъй като грешка в това отно­
шение би д о в е л а д о з а т р у д н е н и я по време на
манипулацията Повечето автори смятат, че за вът­
решна ръка трябва да се избере тази, която е от
страната на седалището на плода, т е. при главич­
ка вляво - лявата ръка, а при главичка вдясно -
дясната ръка
Въвеждане на вътрешната оъка. Пръстите се
събират в конус, а със свободната (външната) ръ­
ка разтварят широко лабиите. В момента, когато
вътрешната ръка достигне маточната шиика, външ­
ната ръка се премества върху коремната стена на
бременната, като се обхваща дъното на матката.
Следва проникване на вътрешната ръка в маточ­
ната кухина, ако е пукнат околоплодният мехур. Ако
не е, мехурът се пука с вътрешната ръка и следва
навлизане в кухината. По този начин вътрешната
ръка пречи на бързото изтичане на околоплодни
води и има възможност за свободна манипулация,
като трябва да се избягва допир до маточната стена.
Ако се срещнат трудности при въвеждане на ръка­
та при тясна вулва, може да се направи епизио-
105
томия. Възможно е и да се смени ръката при невъз­
можност за проникване в маточната кухина.
Избор и залавяне на кваче. При избора трябва
да се с па з ва правилото да се хване този крак.
който, изтеглен пред външните гениталии, ще за­
върти плода с гърба напред. Това означава, че при
преден вид трябва да се залови долният крак. а
при заден вид горния крак на плода. Крачето се
залавя или с два пръста (между показалеца и сред­
ния пръст), или ако има възможност - с цяла ръка
около подбедрицата. В случаи, когато обръщането
на плода е затруднено, могат да се заловят и два­
та крака. През цялото време докато с вътрешната
ръка се търси и залавя подходящото краче, външ­
ната ръка оказва умерен натиск върху дъното на
матката откъм страната на седалището, за да се
приближат частите на плода и да се запази непод­
вижно маточното тяло. Затрудненията при търсе­
нето и залавянето на крака се дължат най-често
на високото положение на крака, на особеното му
р а з п о л о ж е н и е , т р у д но д о с т ъ п н о за ръката на
оператора, а също така и на прекръстосването на
двата крака. От особено значение е разпознава­
нето на крака от ръката, поради което трябва да се
познават характерните му особености: цилиндрич­
ната форма на подбедрицата, малеолите, петата,
късите пръсти и невъзможността за абдукция на
палеца. Затруднения при извършване на верзията
може да създаде и пъпната връв, която като конво-
лут попада в оперативното поле на вътрешната
ръка.
Завъртане на плода. В момента, когато вътреш­
ната ръка захване здраво подходящия крак, външ­
ната ръка се измества върху главичката на плода
и з а п о ч в а в н и м а т е л н о да я из б у т ва нагоре и
медиално. През това време вътрешната ръка бав­
но изтегля крачето надолу и медиално, като се пре­
поръчва изтеглянето на крачето да е към сакрума,
а не към симфизата, за да се избегне възможно
засядане на другата половина на седалището със
сгънатия крак върху симфизата. Трудностите и ус­
ложненията при обръщането на плода нерядко се
дължат на технически грешки на оператора, недос­
татъчно дълбоката наркоза и недостатъчната под­
вижност на плода. Ако опитът да се направи вер­
зия за един кр а к не успее, може да се опита да се
залови и вторият кр а к и да се направи верзия за
два крака. Ако и този опит не успее, операцията
трябва да се прекрати и раждането да завърши
ч р е з s e c t i o c a e s a r e a или п л о д о р а з д р о б я в а щ а
операция.
Верзията се счита за завършена, когато гла­
вичката достигне дъното на матката, а крачето из­
лезе с коляното си пред вулвата. При това поло­
жение седалището е навлязло във входа на таза и
е постигнато надлъжно положение на плода, ко­
ето не може спонтанно да се върне в косо или
напречно.
Според нормите на класическото оперативно
акушерство след завършване на манипулацията,
осъществяваща верзията, раждането трябва да се
предостави на естествените изгонващи сили и ед­
ва след с п о н т а н н о т о и з р а ж д а н е на плода до
angulus scapulae inferior да се пристъпи към оказ­
ване на мануална помощ. В ежедневната практи­
ка обаче повечето акушери предпочитат веднага
след завършване на верзията да преминат към из-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
106
раждане на плода ч р е з мануална е к с т р а к ц и я .
Клиничният опит показва, че такова поведение да­
ва значително по-добра прогноза за децата.
2.3. КОМБИНИРАНА ДВУПРЪСТНА
ВЕРЗИЯ (ВЕРЗИЯ ПО BRAXTON-
HICKS)
Комбинираната двупрьстна верзия, за разли­
ка от верзията с цяла ръка, може да бъде извърше­
на в началото на периода на разкритието при раз­
ширение на цервикалния канал от 3 до 5 cm. В това
се състои и неговата клинична стойност и преиму­
ществото му при определени случаи пред класи­
ческата верзия. Това всъщност оправдава същес­
твуването му в ежедневната акушерска оператив­
на практика. Двупръстната верзия не дава възмож­
ност за бързо завършване на раждането чрез екс­
тракция на плода, а се предприема изключително
в интерес на бременната, тъй като прогнозата за
плода е твърде неблагоприятна.
Индикациите за извършване на двупръстна
верзия по Braxton-Hicks се обуславят от невъзмож­
ността бременната да бъде настанена своевремен­
но в акушерско отделение при случаи с:
обилно кръвотечение поради placenta praevia
(totalis, partialis, marginalis), ако няма Възможност за
спешно Sectio caesarea;
s изявена родилна дейност при напречно поло­
жение на плода и преждевременно пукване на околоп-
лодния мехур, ако няма възможност за спешно Sectio
caesarea:
s пролапс на пъпната връв при непълно разкри­
тие на цервикалния канал, ако няма възможност за
спешно sectio caesarea:
s мъртъв или нежизнеспособен плод в напречно
положение и преждевременно разкъсан околоплоден
мехур.
Условията за извършване на двупръстна вер­
зия са наличие на разкритие на цервикалния ка­
нал колкото два напречни пръста и подвижност на
плода в маточната кухина.
Инструментариумът, който трябва да приготви
акушерката за извършване на тази оперативна
техника, е: еднозъбец (хирургична пинцета) за пук­
ване на околоплодния мехур, абортни щипци (кор-
нцанг) за залавяне на крака, стерилна марлена
бримка за залавяне на спуснатия крак, стерилен
бинт (2 т ) , скрипец, приспособен за закрепване
към леглото, тежести с определен грамаж - 100, 200,
500, 1000 д.
Подготовката на бременната и оператора и
наркозата са както при комбинираната верзия с
цяла ръка.
При извършването на двупръстна верзия е не­
обходимо да се спазва следното правило: при нап­
речните положения за вътрешна ръка се избира
тази, която отговаря на седалището на плода, а при
главичните предлежания - ръката, чиято длан сочи
към корема на детето. Операцията преминава през
следните етапи:
1. Въвеждане на показалеца и средния пръст в
матката.
2. Търсене и залавяне на крачето, като външна­
та ръка с умерен натиск върху седалището на плода
смъква краката надолу към вътрешната ръка.
3. Обръщане на плода, докато коляното се по­
каже вън от вулвата.
След завършването на двупръстната верзия ни­
кога не трябва да се прави опит за екстракция на
плода. Подаващото се пред вулвата краче се зала­
вя с марлена примка над малеолите, краят на ко­
ято се завързва с бинт, които се прекарва през
монтиран на леглото скрипец и се натоварва с те­
ж е с т от 500 до 1000 д, след което раждането се
предоставя на естествените изгонващи сили на
родилката.
3. А К У Ш Е Р С К И ИНТЕРВЕНЦИИ
ЗА УСКОРЯВАНЕ
НА РАЖДАНЕТО
3.1. ИЗКУСТВЕНО ПУКАНЕ НА
ОКОЛОПЛОДНИЯ МЕХУР
Изкуственото пукане на околоплодния мехур
може да ускори хода на раждането. Също така та­
зи манипулация може да е необходима за извърш­
ване на по-нататъшно вмешателство в родовия
процес. Във всички случаи обаче пукането на око­
лоплоден мехур не е безобидна манипулация и
трябва да се спазват строги индикации, както и
определени условия и техника на извършване
За да пристъпим към изкуствено пукане на око­
лоплодния мехур, трябва да е налице някое от
следните показания:
• Запазен околоплоден мехур при достигнато
пълно разкритие. В този случаи има опасност от
п р е ж д е в р е м е н н о отлепване на плацентата, а и
р а ж д а н е т о не м о ж е да с л е д в а н о р м а л н и я с и
механизъм, тъй като мехурът се явява механична
пречка на пътя на плода.
• Когато има малко количество предни околоп-
лодни води (плосък мехур). В този случаи се забавя
периодът на разкритие и се създава опасност от
преждевременно отлепване на плацентата
• При вторична родова слабост и разкритие
над 5 cm.
• При нормално дирижирано раждане практика­
та е да се пукне околоплодният мехур при разкри­
тие над 5 cm, за да се ускори периодът на разкри­
тие.
• При кръвотечение от преждевременно отле­
пена плацента.
• Преди извършване на друга акушерска опера­
ция - налагане на вакуумекстрактор или форцепс.
• При изкуствено прекъсване на напреднала
бременност, след като е постигнато разкритие над
5 cm.
• Многоводието (хидрамнионът) също е причи­
на да се пукне околоплодният мехур, за да се нама­
ли възможността от преминаване на плода в не­
подходящо положение или от неправилно разпо­
ложение на дребните части и пъпната връв.
Предоперативната подготовка е както за вся­
ка друга акушерска оперативна интервенция. Под
ръководството на вкараната във влагалището на
родилката ръка се въвежда еднозъбец (или друг
инструмент с остър връх) и се разкъсва долния по-
 АКУШЕРСТВО
107
люс на околоплодния мехур. За да се избегне бър­
зото изтичане на водите, което може да увлече пъп­
на връв или дребна част на плода, мехурът трябва
да се пукне кантово, като въведената във влагали­
щето ръка се стреми да пропуска малка струя през
разкъсаното място.

3.2. МЕТОД НА КРИСТЕЛЕР

Същността на този метод е прилагане на ма-

нуален натиск върху fundus uteri през коремната
стена с цел да се ускори изгонването на плода. За
да се прибегне до него, раждането трябва да е в
края на периода на изгонване, да има пълно разк­
ритие и пукнат околоплоден мехур По принцип към
Кристелер се прибягва при продължителна зад­
ръжка на предлежащата част на изхода на таза и
асфиктично състояние на плода. Не трябва да се
забравя, че при прилагане на този метод се стига
до по-чести и по-тежки разкъсвания на влагали­
щето и перинеума, до преждевременно отлепване
на плацентата и атонични кръвотечения. и дълбоките тъкани се шият с cat gut, а кожата - с
Ако с 4-5 тласъка раждането не завърши, екс­ копринен конец.
пресията по К р и с т е и е р трябва да се прекрати и да 3 Латерална епизиотомия. Извършва се с пра­
се премине към вакуумекстракция или налагане на ва ножица, като се р е ж е от медиалната линия
форцепс според конкретната ситуация. встрани към tuber ossis ischii, вляво или вдясно,
под ъгъл от 45°. Дължината на епизиотомията зави­
си от особеностите на конкретния случаи. Заши­
ването трябва да се извършва много внимателно,
4. ОПЕРАТИВНО РАЗШИРЯВАНЕ на етажи, за да се избегне незарастване или по­
НА РОДОВИТЕ П Ъ Т И Щ А лучаването на неправилен белег. Долните етажи
се шият с cat gut, а кожат - с коприна или естети­
чен интрадермален шев (фиг, 1.17).
4.1. ЕПИЗИОТОМИЯ
4.2. ВЛАГАЛИЩНО-ПЕРИНЕАЛЕН
Този тип акушерска операция спада към мето­
дите за разширяване на перинеума и влагалището. РАЗРЕЗ (ПО SCHUCHARDT)
Епизиотомията се прави с цел да се предотврати
голямо разкъсване на перинеума, особено такова, Този тип акушерска операция се прави за раз­
ширяване на тясно влагалище. Извършва се със
което би засегнало m.sphincter а т . Косвено се це­
скалпел. С два пръста се влиза във влагалището и
ли и предпазване на жената от преразтягане или
се разтваря добре вулварният пръстен. Разрезът
разкъсване на мускулите на тазовото дъно и един
се прави от лявата страна, защото в по-големия
по-късен пролапс на влагалището. Епизиотомията
брои случаи плодът е в първа позиция. Самият раз­
не е безопасна операция, тъй като се съпътства с
рез преминава встрани от срединната линия и за­
кръвотечение, к оето п о н я к о г а м о ж е да е доста
вършва близо до ануса. Разрязват се влагалищна­
обилно. Немного рядко могат да се получат допъл­
та стена и перинеумът. Кървенето при този тип раз­
нителни разкъсвания, а в постоперативния пери­
рез понякога е доста силно, затова всички съдове
од не всички епизиотомии зарастват per primam.
трябва да се хващат и лигират преди да е започна­
За да се извърши епизиотомия, перинеумът
ла акушерската операция, заради която е напра­
трябва'да е разтегнат и напрегнат. Самото разряз­
вен разрезът. Зашиването става послоино с cat
ване на п е р и н е у м а м о ж е да бъде в р а з л и ч н а
gut, кожата се затваря с копринени конци.
посока, което определя и вида на епизиотомията:
/. Хоризонтална епизиотомия. Може да бъде
едностранна или двустранна. Извършва се над ни­
4.3. ПРЕРЯЗВАНЕ НА
вото на Бартолиновите жлези. Целта е чрез нап­ ВЛАГАЛИЩЕН СЕПТУМ
речно прерязване на вулвата да се отпусне пери­
неумът надолу и да се запази цял Влагалищният септум е аномалия на генита­
2 Медиална епизиотомия (перинеотомия). Из­ лиите, която понякога се открива едва по време на
вършва се с права ножица, като перинеумът се ре­ раждане. Малките септуми обикновено не са пре­
ж е по raphe pennei. С палеца и показалеца на дру­ пятствие за слизането на главата и се разкъсват
гата ръка се опипва и се следи да не се пререже сами. Но септумът може да е много голям и да за­
m.sphincter а т . Самото прерязване става с някол­ почва от входа на влагалището, достигаики до ма­
ко бьрзи движения на ножицата, като дължината точната шиика. В този случаи се налага прерязва-
обикновено е o j 2 до 4 cm. При необходимост раз­ нето му, за да се освободи път за излизане на гла­
резът може да се удължи, като се заобиколи цир­ вата на плода.
кулярно сфинктерът Възстановяването става как­ Прерязването на септума се извършва с но­
то при разкъсване на перитонеума - влагалището жица винаги под контрола на зрението. С два пръс-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
108
та на лявата ръка се влиза между главата на пло­
да и септума. Ножицата се движи по вентралната
страна на пръстите, като преградата се прерязва
с 2-3 движения. Ако има кървящи съдове, веднага
след раждането те се лигират. За целта се изпол­
зва cat gut.
4.4. РАЗШИРЯВАНЕ НА ЦЕРВИКАЛНИЯ
КАНАЛ
Състоянието на маточната шиика по време на
раждане заедно със състоянието на родилката и
плода много често е индикация за извършване на
определена акушерска операция. При необходи­
мост от бързо завършване на раждането и недос­
татъчно разкритие се налага маточната шиика да
бъде изкуствено дилатирана. Съществуват безк­
ръвни и хирургични методи за постигане на тази
цел. Изборът се диктува от всеки конкретен слу­
чаи и с п е ш н о с т т а , н а л а г а щ а з а в ъ р ш в а н е н а
раждането Основен момент и в двата случая е, че
начините за разширение на маточната шиика тряб­
ва да напомнят на естествения начин, по които се
извършва разширението.
4.4.1. БЕЗКРЪВНИ МЕТОДИ
Дигитално разширение на маточната шиика се
извършва само при изгладена шиика и разкритие
поне 3 cm. Също така трябва да е налице добра
родова дейност. Тази интервенция не се извърш­
ва при ръбцови изменения в тъканта на шипката,
при наличие на новообразувания, при предлежа-
ние на плацентата, както и при остри възпалител­
ни з а б о л я в а н и я на вулвата, в л а г а л и щ е т о или
шииката. Разширението м о ж е да се извърши с
пръстите на едната ръка или с пръстите на двете
ръце.
Разширение с пръстите на едната ръка се из­
вършва по метода на Harris. Прави се дезинфекция
на вулвата и влагалището, както при всяка акушер­
ска операция. Едната ръка се вкарва във влага­
лището. Влиза се в цервикалния канал с два пръс­
та и постепенно се разширява. Когато това стане
внимателно, вкарваме трети пръст и продължава­
ме разширението. Процедурата се повтаря, дока­
то се вкарат всички пръсти, след което с леки вин-
тообразни движения се стремим да постигнем пъл­
но разкритие.
Разширение с пръстите на двете ръце се прави
по метода на Bounaire. При него разширението с е
прави с показалците или средните пръсти на две­
те ръце. П р а в и с е д е з и н ф е к ц и я на вулвата и
влагалището, както при всяка акушерска операция.
Влиза се във влагалището с прекръстосани ръце,
след което се въвеждат показалците или средни­
те пръсти в маточната шийка, така че дорзалните
им страни да са една към друга. Разширението се
прави първо в напречна, а след това в надлъжна
посока. Операцията трябва да се извършва бавно,
без насилие над тъканите, за да не се стигне до
разкъсване на маточната шийка.
4.4.2. ХИРУРГИЧНИ МЕТОДИ
Инцизия. Тази хирургична интервенция се из­
вършва тогава, когато все още няма пълно разкри­
тие, а се налага бързо завършване на раждането
п о р а д и и н д и к а ц и и от с т р а н а на м а й к а т а или
детето. Инцизии на маточната шиика не се правят
при ниско или маргинално прикрепена плацента,
както и при цикатрициални стенози на цервикал­
ния канал. За да се пристъпи към извършване на
инцизии на шииката, е необходимо да е налице на­
пълно изгладена шиика и разкритие поне 5 cm.
Операцията се извършва с права ножица, като се
правят три-четири малки инцизии към 7, 10, 14 и 17
часа по часовниковия циферблат. Дължината на
инцизиите не трябва да надхвърля 2 cm. Напред
пред пикочния мехур, назад към cavum Douglass! и
кантово (при клоновете на а. uterina) инцизии не
се правят. След завършване на раждането инци­
зиите се възстановяват както при разкъсване на
маточната шиика.
Вагинална хистеротомия. Тази операция е въ­
ведена в акушерската практика от Duhrssen през
1896 г. Класически се прерязват и предната, и зад­
ната стена на цервикалния канал, но впоследст­
вие задният разрез отпада. Вагиналната хистеро­
томия влиза в с ъ о б р а ж е н и е , когато р а жд а не т о
трябва да бъде завършено в кратък срок, но церви-
калният канал е затворен или е с малко разкритие.
Противопоказания за тази акушерска операция са
доказан тесен таз, възпалителни заболявания на
влагалището и маточната шиика, както и н и с к о
прикрепена или предлежаща плацента. Също така
плодът трябва да е ж и в и жизнеспособен. Самата
операция се извършва под интратрахеална нарко­
за с раиски газ. Прави се стандартна дезинфек­
ция на вулвата и влагалището, след което е добре
да се направи латерална епизиотомия. а при мно­
го тясно влагалище може да се направи и разрез
по Schuchardt. Следва въвеждане на предна и зад­
на влагалищна валва и залавяне на шииката с дву-
зъбци вляво и вдясно. С ножица или по тъп начин
се о т п р е п а р и р а п и к о ч н и я т мехур и се избутва
нагоре, така че да може да се захване от предната
валва. След това се п р е р я з в а с права н о ж и ц а
предната стена на маточната шийка до вътрешния
отвор на цервикалния канал. Ако конкретният слу­
чай налага разрезът може да се продължи и по-
нагоре. След изваждането на плода зашиването
на маточната шийка става отгоре надолу, послои-
но с cat gut. Епизиотомията се възстановява, както
е описано по-горе, и кожата се зашива с коприне­
ни конци.
5. ОПЕРАТИВНА ЕКСТРАКЦИЯ
НА ПЛОДА ПРИ ГЛАВИЧНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
5.1. А К У Ш Е Р С К И ЩИПЦИ ФОРЦЕПС
Акушерските щипци или форцепсът са мета­
лен инструмент за обхващане, ротация и изтегля­
не на главата на плода по време на раждане при
липсваща родова дейност или спешна ситуация,
изискваща максимално бързо завършване на ро­
довия акт.
 АКУШЕРСТВО
Създател на ф о р ц е п с а е Peter C h a m b e r l e n
(1540-1596). По-късно Levret (1851) и Smellie (1752)
създават по-съвършени модели на инструмента, ка­
то добавят тазова кривина на лъжиците Д о края
на XIX век вече могат да се наброят над 300 моди­
фикации на а к у ш е р с к и т е щипци. От тях обаче в
практиката остават няколко разновидности Това
са шипците на Simpson, Kielland и Naegele, щипци­
те за осева тракция на Tarnier и Breus, форцепсът
на Framm за екстракция на плода при седалищно
предлежание (фиг. 1.18).
Принципното устройство на съвременния фор­
цепс е следното; всеки форцепс се състои от две
части, наречени лъжици - лява и дясна с п о р е д
ръката, с която се държат и половината на таза, в
която се въвеждат. На всяка лъжица се различа­
ват следните три части;
1. Лъжица Широката част, пригодена за обх­
ващане на главата На лъжицата има тазова и гла-
в и ч н а к р и в и н а , п р о з о р е ц и р е б р а ( р а м к и ) на
прозореца Главичната кривина отговаря на извив­
ката на главата на плода и осигурява удобно и си­
гурно залавяне, а тазовата кривина отговаря на
преводната ос на таза на родилката и осигурява
максимално атравматично въвеждане и изважда­
не на инструмента.
2. Ключ. Различно по вид съчленение между
двете лъжици
3. Дръжка, формата на дръжката при различ­
ните модели е различна, но при повечето контурът
е вълнисто набразден, а в началото, непосредст­
вено под ключа, има по един хоризонтално разпо­
ложен шип (кука на Busch), които създава сигур­
н о с т и у д о б с т в о п р и з а х в а т а и т е г л е н е т о на
инструмента.
В съвременното акушерство задачите на фор­
цепса са строго определени: това е средство з а
заместване на липсващи или допълване на недос­
татъчни изгонващи сили по време на родовия акт.
Чрез форцепс може да се довърши несъвършена
ротация на детската глава, но не и да се извършва
изолирана, цялостна ротация Екстракцията на пло­
да с форцепс трябва да подражава точно естест­
вения механизъм на раждането, свойствен на да­
109
деното предлежание на плода. Неспазването на
тези изисквания може да доведе до тежки увреж­
дания на родилката и плода и до непоправими де­
фекти в по-късното физическо и психично разви­
тие на новороденото.
Бързо родоразрешение чрез налагане на аку­
шерски щипци не е лесна и невинна интервенция,
поради което към форцепс трябва да се прибягва
само при наличието на определени, добре моти­
вирани индикации. Най-общо причина за налага­
не на форцепс има, когато по време на раждането
се появи опасност за майката или плода, която би
могла да се предотврати с бърза екстракция на
плода.
5.1.1. ИНДИКАЦИИ ЗА НАЛАГАНЕ НА ФОРЦЕПС
ОТ СТРАНА НА БРЕМЕННАТА
Причините за налагане на акушерски щипци,
произхождащи от раждащата жена са следните:
1. Вторична родова слабост, при която пред-
лежащата част на плода остава продължително
време в една и съща плоскост на таза. Задържането
на детската глава на дъното на таза при наличие
на пълно разкритие над 2 h е основно показание
за налагане на изходящ форцепс при положение,
че няма възможност за извършването на Sectio
caesarea.
2. Прееклампсия. еклампсия. HELLP-синдром
3. Тежки общи заболявания на родилката, които
могат да влощат здравословното състояние и
(myopia, glaucoma, хипертония) или да застрашат
живота на родилката по време на изгонването на
плода (сърдечносъдови заболявания).
4. Интрапартална инфекция, ако след трайно
покачване на температурата над 38.50С няма изг­
леди раждането да завърши за 1-2 часа.
5. Общи инфекциозни заболявания, придружени
с висока температура
6 Тежки форми на някои нервно-психични
заболявания.
5.1.2. ИНДИКАЦИИ ЗА НАЛАГАНЕ НА ФОРЦЕПС
ОТ СТРАНА НА ПЛОДА
Когато се поставят индикациите за форцепс
от страна на плода, не трябва да се забравя, че
животът на бебето е важен, но не може да се мис­
ли за спасяване на плода за сметка на майката.
Наи-чести причини за налагане на акушерски щип­
ци от страна на плода са;
1. Остра интраутеринна асфиксия на плода
(трайното забавяне на д.с.т. под 100 уд./min).
2. Трайно ускоряване на д.с.т. над 160 уд./ттв
няколко последователни паузи след контракция.
3. Трайна аритмия на д.с.т. в няколко последо­
вателни паузи след контракция.
4. Пролапс на пъпна връв при главично предлежа­
ние на плода.
5. Кръвотечение от разкъсване на vasa praevia
при insertlo vilamentosa.
Освен наличието на индикации от страна на
майката или плода за налагане на форцепс, за да
се започне извършването на тази манипулация,
т р я б в а да с а на лиц е с л е д н и т е з а д ъ л ж и т е л н и
условия;
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
110
1. Главата на плода да е преминала с най-голяма-
та си обиколка (циркумференция) входа на т а з а .
2. Д а е налиие пълно р а з к р и т и е на иервикалния
канал.
3. Околоплодният мехур да е пукнат и главата
на плода да е освободена о т ципите.
4. Д а няма пелвио-фетална диспропорция.
5. Плодът трябва д а е жив.
При мъртъв плод и и н д и к а ц и и з а б ъ р з о р о д о -
р а з р е ш е н и е п р е д в и д идват п л о д о р а з д р о б я в а щ и -
те о п е р а ц и и - к р а н и о т о м и я , к р а н и о к л а з и я , е в и с -
церация и е к с т р а к ц и я на плода.
К о н т р а и н д и к а ц и и з а налагане на ф о р ц е п с с а :
липса на условия:
s заплашваща руптура на матката:
s placenta praevia,
s неправилни предлежания на главата, п р и ко­
ито раждане на ж и в доносен плод по естествен път
не е възможно:
s уродство.
5.1.3. Т Е Х Н И К А НА ОПЕРАЦИЯТА
Предоперативната подготовка на родилката
и оператора е както при всяка друга а к у ш е р с к а
операция: п о д б о р и п о д г о т о в к а на и н с т р у м е н ­
тариума, к о й т о т р я б в а да е п о с т о я н н о готов з а не­
з а б а в н а употреба; и з п р а з в а н е на п и к о ч н и я м е х у р
и тоалет на р о д и л к а т а ; н а с т а н я в а н е к р а к а т а на р о ­
дилката в г и н е к о л о г и ч н о п о л о ж е н и е с п о м о щ т а н а
кракодържател; предоперативно туширане: крат­
ковременна интравенозна наркоза. Необходимият
минимален и н с т р у м е н т а р и у м в к л ю ч в а о с в е н под­
ходящи а к у ш е р с к и щ и п ц и и пълен х и р у р г и ч н и на­
бор з а х е м о с т а з а , и н ц и з и я и шев.
Най-съществено р а з л и ч и е в п р о в е ж д а н е т о н а
тази о п е р а т и в н а т е х н и к а е къде се н а м и р а г л ав ат а
с п р я м о linea interspinalis и дали е з а в ъ р ш и л а с в о ­
ята ротация ( п о л о ж е н и е т о на sutura sagittalis с п р я ­
мо правия диаметър на и з х о д а на таза). Ето з а щ о
преди налагането на ф о р ц е п с а б е з у с л о в н о тряб­
ва да се определя с най-голяма т о ч н о с т в коя п л о с ­
к о с т и к о й диаметър на т а з а е с т и г н а л а п р е д л е ж а -
щата глава и к а к в о е н е й н о т о п р е д л е ж а н и е . П р и
определянето п о л о ж е н и е на главата в т а з а в и н а г и
трябва да се д ъ р ж и с м е т к а з а в ъ з м о ж н о т о същест­
вуване на c a p u t s u c c e d a n e u m . С п о р е д т о в а с е р а з ­
личават висок форцепс, форцепс в т аз ов от о р а з ­
ширение (кос форцепс) и изходящ форцепс. П о н а с ­
тоящем в а к у ш е р с к а т а п р а к т и к а с е налагат п р е д и
в с и ч к о изходящи а к у ш е р с к и щипци, к о г а т о главата
е завършила вътрешната с и ротация и с е н а м и р а
със sutura sagittalis в прав ия диаметър на и з х о д а
на таза. з а да могат л ъ ж и ц и т е на ф о р ц е п с а д а обх­
ванат н а п р е ч н и я диаметър на д е т с к а т а г л а в и ч к а .
Трябва да с е п р и л о ж а т с л е д н и т е с е д е м о с н о в н и
етапа в техниката на налагане на а к у ш е р с к и т е
щипци:
• Външно о р и е н т и р а н е на форцепс. П р е д и
з а п о ч в а н е на о п е р а ц и я т а форцепсът с е с к л ю ч в а
от оп ератора , з а да с е у с т а н о в и със с и г у р н о с т к о я
лъжица е лява и коя дясна. След с к л ю ч в а н е на фор­
ц е пса о п е р а т о р ъ т го в з е м а и з а с т а в а п р а в п р е д
вулвата на родилката, к а т о о р и е н т и р а и н с т р у м е н ­
та така, к а к т о би трябвало да е р а з п о л о ж е н с л е д
въвеждането му.
• В ъ в е ж д а н е и п о с т а в я н е н а лъжиците.
Първа с е в ъ в е ж д а в и н а г и лявата лъжица, с лявата
ръка, в лявата п о л о в и н а на т а з а на родилката, п о д
к о н т р о л а и с п о м о щ т а на д я с н а т а ръка. С лявата
ръка ш и р о к о с е р а з т в а р я входът на влагалището,
след к о е т о с е в ъ в е ж д а д я с н а т а р ъ ка със с ъ б р а н и
пръсти, д о к а т о з а с т а н е м е ж д у влагалищната сте­
на и д е т с к а т а г л а в и ч к а (така к а к т о би трябвало да
з а с т а н е след в к а р в а н е на лъжицата). Палецът н а
д я с н а т а ръка о с т а в а извън влагалището в м а к с и ­
м а л н а а б д у кц и я . С л е д в а з а л а в я н е на лявата лъ­
ж и ц а к а т о п и с а л к а с лявата ръка и ориентацията и
у с п о р е д н о на д я с н а т а и н г в и н а л н а гънка. Това и з ­
х о д н о п о л о ж е н и е на л ъ ж и ц а т а д а в а в ъ з м о ж н о с т
на главичната к р и в и н а на ф о р ц е п с а да съвпадне и
с ъ о т в е т н о да с е п л ъ з н е п о главата на плода. От
т о в а п о л о ж е н и е лявата р ъ ка з а п о ч в а да в ъ в е ж д а
л ъ ж и ц а т а в р о д о в и я канал, к а т о я плъзга по пръс­
тите на д я с н а т а ръка. Д я с н а т а лъжица с е въвежда
в и н а г и в т о р а (над лявата), с д я с н а т а ръка в д я с н а ­
та п о л о в и н а на т а з а на родилката, п о д к о н т р о л а
на лявата ръка. Д в е т е л ъ ж и ц и т р я б в а да с е въве­
дат е д н а к в о д ъ л б о к о и в една и съща равнина. В
п р о т и в е н с л у ч а и ф о р ц е п с ъ т не би могъл да с е
с к л ю ч и . О с н о в н о п р а в и л о е в ъ в е ж д а н е т о на лъжи­
ците да с т а в а в н и ма т е л н о , б е з груби д в и ж е н и я и
в и н а г и п о п р е в о д н а т а линия на таза. А к о л ъ ж и ц и т е
на ф о р ц е п с а с а въведени и п о с т а в е н и добре, те
л е ж а т в една и съща п л о с к о с т , а к р а и щ а т а на д р ъ ж ­
ките им с а на една л и н и я .
• С к л ю ч в а н е н а форцепса. В с я к а от д р ъ ж к и ­
те на л ъ ж и ц и т е с е з а л а в я със съответната р ъ ка .
к а т о палците лягат върху д в а т а ш и п а на Busch, а
о с т а н а л и т е пръсти с а по външната и долната по­
в ъ р х н о с т на д р ъ ж к и т е . Т а к а з а л о в е н и , д р ъ ж к и т е с е
п о в д и г а т л е к о и е д н о в р е м е н н о с т о в а се с к л ю ч в а т ,
след което се връщат в изходно положение.
П о в д и г а н е т о с е п р а в и , з а да с е и з б е г н е з а щ и п в а ­
не на з а д н а т а в л а г а л и щ н а стена. Д о б р е въведени
и правилно поставени лъжици се сключват лесно
и бързо.
• П о д с и г у р и т е л н о т у ш и р а н е . Преди да за­
п о ч н е и з в ъ р ш в а н е т о н а т р а к ц и и т е , т р я б в а да с е
п р о в е р и дали н а п р е ч н и к ъ т на ф о р ц е п с а съвпада с
наи-големия диаметър на д е т с к а т а глава и дали не
с а з а х в а н а т и тъкани о т м е к и я р о д о в ка н а л .
• П р о б н а тракция. С лявата ръка з д р а в о с е
з а л а в я т д р ъ ж к и т е , п о к а з а л е ц ъ т на д я с н а т а ръка с е
о п и р а във водещата т о ч к а на главата на плода, а с
палеца и о с т а н а л и т е пръсти се о б х в а щ а т д р ъ ж к и ­
те на л ъ ж и ц и т е отгоре. П р а в и с е к р а т к а т р а к ц и я ,
п р и к о я т о г л а в и ч к а т а т р я б в а да следва неотлъчно
показалеца на дясната ръка. Това е сигурен
п р и з н а к , че инструментът е п р а в и л н о п о с т а в е н и
сигурно закрепен. А к о обаче главичката изостане,
инструментът т р я б в а да с е с в а л и и с л о ж и о т н о в о
след п р е ц е н к а на а к у ш е р с к и я статус.
• Тракция и екстракция на главата.
П о с о к а т а на т р а к ц и и т е с е о п р е д е л я от п р е д л е ж а -
нието на плода и в и с о ч и н а т а , на к о я т о с е н а м и р а
главата. Т р а к ц и и т е в и н а г и т р я б в а да с а н а с о ч е н и
по п р е в о д н а т а линия на таза. Те с е правят в т р и
о с н о в н и п о с о к и - х о р и з о н т а л н о , н а г о р е и надолу,
к а т о м е х а н и к а т а на и з д ъ р п в а н е т р я б в а да н а п о д о ­
бява характера на маточните контракции. Трак­
циите не т р я б в а да бъдат п р о и з в о л н и , а с т р о г о за-
 к о н о м е р н и п о п о с о к а , сила, ч е с т о т а и брои, съоб­
р а з н о п л о с к о с т т а н а таза, в к о я т о е р а з п о л о ж е н а
главата, и с ъ с т о я н и е т о н а плода. О б щ а т а продъл­
ж и т е л н о с т на в с я к а т р а к ц и я не т р я б в а да надхвър­
ля 1 min, к а т о м е ж д у отделните т р а к ц и и т ряб в а д а
и м а о к о л о една м и н у т а п о ч и в к а Д а не с е з а б р а в я ,
че не с и л а т а н а и з т е г л я н е р е ш а в а б л а г о п р и я т н и я
изход на форцепса, а техниката на работа с
инструм ента. Е к с т р а к ц и я т а н а пл од а с т а в а о б и к ­
н о в е н о с 3-5 п о с л е д о в а т е л н и т р а к ц и и Р а з б и р а с е ,
а к о при всяка тракция с е наблюдава бавно, н о
п р о г р е с и в н о с п у с к а н е на главата, абсолютният
б р о и на т р а к ц и и т е н я м а т о л к о в а голямо з н а ч е н и е .
А к о о б а ч е с л е д 8-10 т р а к ц и и главата не н а п р е д в а ,
а п р о д ъ л ж а в а д а е в с ъ щ а т а п л о с к о с т на таза, п о ­
нататъшните о п и т и з а е к с т р а к ц и я на плода с фор­
ц е п с т р я б в а да с е п р е к р а т я т . С н е м а н е т о на л ъ ж и ­
ците с е и з в ъ р ш в а в е д н а г а с л е д п р о р я з в а н е т о н а
главата или с л е д пълното и и з в л и ч а н е , к а т о л ъ ж и ­
ците с е с н е м а т п о с л е д о в а т е л н о п о реда, по к о и т о
с а н а л о ж е н и - п ъ р в о лявата, а с л е д д я с н а т а .
• И з р а ж д а н е н а р а м е н н и я п о я с и трупа.
След в ъншна р о т а ц и я на главата и з р а ж д а н е т о н а
раменния пояс и трупа се извършва както при
нормално, спонтанно р а ж д а н е
Форцепсът м о ж е да се превърне в опасен и
к ъ р в а в и н с т р у м е н т в ръцете на н е п о д г о т в е н и у п о ­
рит о п е р а т о р , р е ш и л да з а в ъ р ш и и н т е р в е н ц и я т а н а
в с я к а цена. У в р е ж д а н и я т а с а з а с м е т к а на родил­
к а т а и плода и с е с в е ж д а т д о р а з к ъ с в а н и я на вул-
вата (малки лабии, к л и т о р , п а р а к л и т о р н а о б л а с т ) ,
влагалището, п е р и н е у м а , м а т о ч н а т а ш и и к а , к р ъ в о -
насядане на м е к и т е ч а с т и н а главата, п р е м а ч к в а -
не на ч е р е п н и т е к о с т и , к о м п р е с и я на м о з ъ к а и ин-
тракраниални кръвоизливи
5.2. ВАКУУМЕКСТРАКЦИЯ
В с р е д а т а на XIX в е к S i m p s o n л а н с и р а идеята
з а в а к у у м е к с т р а к ц и я и о т т о г а в а с а п р а в е н и реди­
ца о п и т и да с е с ъ з д а д е и з т е г л я щ ин с т ру м ен т , к о и ­
то да с е п р и к р е п я към ч е р е п а на плода. В С А Щ то­
з и и н с т р у м е н т с е е н а р и ч а л в а к у у м е к с т р а к т о р , д о­
к а т о в Е в р о п а с е е г о в о р е л о з а в е н д у з а (от ф р е н с ­
ки - м е к а ч а ш к а ) . В с и ч к и о п и т и били в една или
друга степен неуспешни до 1954 г., когато M a l m s t r o m
въвежда мета лна ч а ш к а , н а п р а в е н а така, че п р и ­
ложеното отрицателно налягане създава изкуст­
вен c a p u t s u c c e d a n e u m , ч а ш к а т а и главата на пло­
да имат д о б р о з а х в а щ а н е и е в ъ з м о ж н а ротация и
т р а к ц и я на главата П о р а д и м н о г о т о съобщения з а
у в р е ж д а н и я на плода п р и п р и л о ж е н и е т о на в а к у ­
у м е к с т р а к ц и я с ме тална ч а ш к а - л а ц е р а ц и и и аб-
р а з и и на с к а л п а , цефалохематоми, в ъ т р е ч е р е п е н
к р ъ в о и з л и в и д о р и с м ъ р т н а плода, е н т у с и а з м ъ т о т
новия и н с т р у м е н т б ъ р з о о х л а д н я в а . З а п о ч в а т д а
се търсят н а ч и н и да с е з а м е н и металната ч а ш к а с
п о - м а л к о т р а в м и р а щ т ъ к ан ит е материал. Т а к а с е
стига до създаването на днешните силиконови
чашки, които с е предлагат в няколко размера -
м е ж д у 40 и 65 m m .
О б щ о взето, и н д и к а ц и и т е и к о н т р а и н д и к а ц и -
ите з а п р и л о ж е н и е на в а к у у м е к с т р а к т о р с а к а т о
тези з а п р и л о ж е н и е на форцепс. Но не т р я б в а д а
с е забравя, че целта на в а к у у м е к с т р а к ц и я т а е д а
допълни и засили и з г о н в а щ и т е с ил и на ж е н а т а п о
в р е м е на р а ж д а н е . Т о в а е и о с н о в н а т а р а з л и к а на
т о з и метод и форцепса - необходимо е наличие на
контракции, к а т о в с и н х р о н с тях се извършва и
тракцията с вакуума.
При р е ш е н и е з а з а в ъ р ш в а н е на р а ж д а н е т о с
налагане на в а к у у м е к с т р а к т о р а задължително да
с е с п а з в а т следните у с л о в и я :
1. Раждането се Води от специалист акушер-
зинеколог, подпомаган о т асистент ( о б и к н о в е н о
п о д п о м а г а е к с т р а к ц и я т а ч р е з м е т о д а на К р и с -
телер) и а к у ш е р к а .
2. Извършва се вагинален преглед на пациент­
ката, з а да с е у с т а н о в и наличието на пълно
р а з к р и т и е , височината, п о л о ж е н и е т о и позицията
на п р е д л е ж а щ а т а ч а с т (глава).
3 Разтварят се лабиите, з а да се види добре
introitus vaginae.
4. Избира се чашка, с която ше се работи - п р и
н и с к о р а з п о л о ж е н а глава се и з п о л з в а наи-голя-
мата чашка, п р и в и с о к о р а з п о л о ж е н а глава е по-
у д о б н о да с е работи с п о - м а л к а ч а ш к а .
5. Чашката се въвежда косо. като се в н и м а в а
да не се увредят уретрата или клиторът и в същото
в р е м е се п р и т и с к а перинеумът н а з а д
6. Следва внимателна адаптация на чашката към
главата на плода, и з в ъ р ш в а н а п о д п а л п а т о р е н
к о н т р о л , з а д а е с и г у р н о , че не с а з а х в а н а т и и
м а и ч и н и тъкани.
7. Създаване на отрицателно налягане - до 0,2
kg/cm2.
8. Повторно с е проверява правилното положе­
ние на чашката върху черепа на плода и дали няма
п р и т и с н а т и м е к и тъкани на м а й к а т а .
9. Повишаване на налягането да около 0.8-0.9 k g /
n f . К о г а т о с е работи с метална пелота (чашка), на­
лягането т р я б в а да с е с ъ з д а в а п о с т е п е н н о (около
4-5min), з а да се и з б е г н е т р а в м и р а н е на черепа на
плода. Със с и л и к о н о в и т е ч а ш к и необходимото на­
лягане с е д о с т и г а з а с е к у н д и .
10. Извършване на пробна тракция, з а да с е
убедим, че п р е д л е ж а щ а т а ч а с т следва п о с о к а т а
на т р а к ц и я .
11. Следват синхронни с контракциите трак­
ции и екстракция на главата на плода. П о с о ка т а на
т р а к ц и я в и н а г и т р я б в а да с ъ в п а д а с п р о в о д н а т а
линия на родовия канал. К о г а т о главата достигне
т а з о в о т о дъно, с е п р а в и е п и з и о т о м и я и при и з р а ж ­
дане на главата внимателно с е поддържа перине­
умът, з а да не с е п р е д и з в и к а т нежелани разкъс­
вания.
12. След израждане на главата бавно се намаля­
ва отрицателното налягане (около 30 s) и се отст­
ранява чашката.
13. По-нататъшното израждане на детето с е
извършва, к а к т о п р и с п о н т а н н о р а ж д а н е .
14. Задължително се прави оглед с акушерски
валви, з а да се убедим, че няма разкъсвания на ме­
кия р о д о в ка н а л .
6. ТЕХНИКИ НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
ПРИ СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Седалищното п р е д л е ж а н и е на плода създава
д о с т а затруднения при п р е ц е н к а в ъ з м о ж н о ли е.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
112
или не едно н о р м а л н о р а ж д а н е , и м а ли, или не пел-
вео-фетална д и с п р о п о р ц и я . Проблемът е в т о в а ,
че н а й - г о л я м а т а ч а с т н а п л о д а , г л а в а т а , н е е
водеща, няма п р я к к о н т а к т с к о с т н и я с к е л е т на и з ­
х о д а на т а з а на м а й к а т а . З а да и м а п о - г о л я м а
яснота, е редно да с е п р е м и н е п р е з следния д и а г ­
н о с тич ен п р о ц е с :
1. Много Внимателна и точна външна пелвимет-
рия на родилката.
2. Щателен гинекологичен преглед за определя­
не на точното предлежание и положение на п л о д а -
много в а ж н о е да с е з н а е дали е налице т.нар. чис­
то седалище, или с т а в а д у м а з а с е д а л и щ н о - к р а к о -
во и к р а к о в о п р е д л е ж а н и е .
3. УлтразВукоВа д и а г н о с т и к а - и з м е р в а т се би-
париеталният диаметър, о б и к о л к а т а на черепа, к о ­
личеството на о к о л о п л о д н и т е води. По с т а н д а р т ­
ни таблици с е и з ч и с л я в а п р е д п о л а г а е м а т а телес­
на м а с а на плода. В н а ш а т а п р а к т и к а е п р и е т о п р и
плодове с телесна м а с а н ад 3600 g и п о д 1500 g д а
се п р е д п о ч е т е о п е р а т и в н о п р е д в а г и н а л н о р о д о -
разрешение.
4. Рентгенометрия на таза на майката.
Родовата д е й н о с т п р и с е д а л и щ н о п р е д л е ж а ­
ние п о - п р и н ц и п е п о - с л а б а к а к т о в първия, т а к а и
зъв втория п е р и о д на р а ж д а н е т о . П р и ч и н а з а т о в а
с по-меката и п о - м а л к а п р е д л е ж а щ а ч а с т (седали­
ще), която съответно о к а з в а по-слаб н а т и с к и с е
генерира по-слаба рефлекторна възбудимост на
маточната м у с к у л а т у р а и м у с к у л а т у р а т а на т а з о ­
вото дъно. Като резултат от това се наблюдава удъл­
ж е н п е р и о д на р а ж д а н е , по-лоша п о д г о т о в к а ( р а з ­
ширение) на м е к и я р о д о в к ан ал и съответно п о в и ­
шен р и с к от по-големи р а з к ъ с в а н и я на м а т о ч н а т а
шиика, влагалището и п е р и н е у м а .
Има три в ъ з м о ж н о с т и з а вагинално род ораз ре-
шение при седалищно предлежание;
1. Спонтанно нормално раждане. Плодът се р а ж ­
да абсолютно спонтанно, без намеса от страна на
лекаря освен поддържане на тялото. Подобно р а ж ­
дане на доносено дете в седалищно предлежание е
много рядко.
2. Мануална помощ при седалищно предлежание.
Плодът се р а ж д а спонтанно до долния ръб на пред­
ната скапула. Останалата част от тялото се и з р а ж д а
с помощта на лекар акушер-гинеколог.
3. Мануална екстракция при седалищно предле­
жание. Целият плод с е и з р а ж д а от л е к а р а к у ш е р -
гинеколог.
6.1. МЕХАНИЗЪМ НА СПОНТАННО
РАЖДАНЕ ПРИ СЕДАЛИЩНО
ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Благодарение на контракциите седалището с е
спуска с битрохантерния диаметър през някои от к о ­
сите диаметри на таза. Обикновено предната поло­
вина на седалището е малко по-надолу от задната и
при достигане на тазовия изход под въздействие на
съпротивлението, о к а з в а н о от неговата мускулатура,
следва завъртане на плода, така че предната поло­
вина на седалището застава под симфизата и пло­
дът се ориентира с битрохантерния си диаметър в
правия диаметър на изхода на таза. Обикновено та­
зи ротация е на 45°. Разбира се, има случаи, когато
задната половина на седалището слиза по-бързо от
предната и на тазовия изход то се завърта напред
към симфизата, като ротацията е 135°.
След и з в ъ р ш в а н е на т а з и вътрешна р о т а ц и я
с л и з а н е т о на п р е д л е ж а щ о т о с е д а л и щ е п р о д ъ л ­
ж а в а , д о к а т о п р е д н а т а п о л о в и н а на с е д а л и щ е т о
не п р о р е ж е п р е д вулвата на родилката. В т о з и мо­
мент то с е о п и р а на предния ръб на с и м ф и з а т а и
се превръща в точка на заВъртане (hlpomohleon).
Над п е р и н е у м а ч р е з л а т е р а л н а флексия на тялото,
постепенно се ражда и задната половина на
седалището. Гърбът е о б ъ р н а т в с т р а н и , кр а ч е т а т а
на плода с е р а ж д а т п о с т е п е н н о след р а ж д а н е т о
на с е д а л и щ е т о .
Следва л е к а външна ротация на седалището,
която бележи момента на поставяне на раменете в
някой от косите диаметри на входа на таза (обикно­
вено този, в който е било и седалището). След вът­
решна ротация раменете на плода навлизат в пра­
вия диаметър на изхода на таза, като предното р а м о
(това, обърнато към симфизата) се ражда първо. След
него над перинеума се р а ж д а и второто р а м о
С раждането на раменете главата на плода нав­
лиза в един от косите диаметри на входа на таза. Тя
е в п о л о ж е н и е на силна флексия (притисната към
гърдите на плода) Следва вътрешна ротация и гла­
вата се поставя с тил към симфизата. Над перине­
ума се р а ж д а т последователно брадичката, носът,
челото и теменната област на плода.
В р е д к и случаи главата м о ж е да с е обърне с
тила н а з а д - към с а к р у м а на ж е н а т а . При т о в а по­
л о ж е н и е е в ъ з м о ж н о да п о с л е д в а дефлексия на
главата и з а д ъ р ж а н е на б р а д и ч к а т а над симфизата.
Друго отклонение при раждане в седалищно
предлежание е в ъ з м о ж н о с т т а от замятане на ръчич­
ка или и на дВете ръчички. По време на придвижване­
то на плода едната или двете ръчички могат да с е
отделят от тялото, да изостанат от п о с о ка т а на спус­
кане и да останат повдигнати нагоре, между главата
и стената на родовия канал. В редки случаи м о ж е да
има и замятане на ръчичката назад към окципитал-
ната област на плода.
6.2. МАНУАЛНА ПОМОЩ
Раждането с е води от двама акушер-гинеколози,
като задължително п р и с ъ с т в а с п е ц и а л и с т анесте-
зиолог и неонатолог.
6.2.1. МАНУАЛНА ПОМОЩ ПО БРАХТ
Прилага с е при чисто седалищно предлежание
и малък плод. След раждане на върха на предната
скапула тялото на плода се обхваща с тънък стери­
лен к о м п р е с (за да няма хлъзгане на ръцете по к о ж а ­
та на плода), като палците се разполагат успоредно
върху бедрата, а останалите пръсти обхващат дол­
ната част на гърба на плода.
Едновременно с напън от страна на майката во­
дещият раждането повдига плода напред към коре­
ма на майката, без да упражнява тракция, при което в
напречния диаметър на изхода на таза се ражда ра­
менният пояс, а след него в правия диаметър на из­
хода на таза се р а ж д а главата на плода. През цяло­
то време операторът е подпомаган от своя асистент,
които о к а з в а постоянен натиск над симфизата вър­
ху главата на плода.
 АКУШЕРСТВО
6.2.2. М А Н У А Л Н А П О М О Щ ПО Ц О В Я А Н О В
Прилага се при чисто седалищно предлежа-
ние и малък плод. След раждането на долния ръб
на предната скапула акушерът обхваща седали­
щето, като палците се срещат един срещу друг върху
крачетата на плода, а останалите пръсти върху -
гръбчето. Добре е да се използва стерилен тънък
компрес за обхващане на плода, за да се избегне
хлъзгавостта на к ож а та.
Едновременно с напън от страна на майката
водещият раждането навежда плода назад към гър­
ба на майката, без да упражнява тракция, при ко­
ето под симфизата се р а ж д а т предните рамо и
ръка. Следва повдигане на тялото на плода напред,
към корема на майката, и над перинеума се раж­
дат задните рамо и ръка. Главата се ражда без по­
мощ от страна на асистента, обикновено заедно с
раждането на задните рамо и ръка (при повдигане
на тялото на плода към корема на майката).
6.2.3. МАНУАЛНА П О М О Щ ПО МЮЛЕР
Това е метод на избор, когато след раждане
на седалището не сме успели да шинираме краче­
тата в първоначалното им положение към тялото
на плода В този случаи те са изправени Водещият
раждането обхваща всяко краче с едноименната
ръка така, че палците са разположени успоредно
на глутеалната област на плода, а останалата част
от ръката е в ингвиналните гънки
Упражнява се тракция назад и надолу, докато
предните рамо и ръка се родят под симфизата.
Следва промяна в посоката на тракция - напред и
нагоре и над перинеума се раждат долните рамо и
ръка. Главата с е о с в о б о ж д а в а п о метода на
Морисо - п о к а з а л е ц ъ т или с р е д н и я т пръст на
ръката, която съответства на посоката на лицето
на плода, намират устата и дисталната фаланга се
поставя върху долната челюст, като по този начин
поддържа флексията, а при необходимост може да
извърши и ротация на главата. Тялото на плода е
така поставено, че възсяда обърнатата с длан нап­
ред ръка на акушера. П о к а з а л е ц ъ т и средният
пръст на другата (външната) ръка обхващат раме­
нете на плода от двете страни и се упражнява трак­
ция назад и надолу до фиксиране на задтилната
ямка в долния ръб на симфизата (хипомохлеон).
Следва повдигане на тялото нагоре и напред и над
перинеума се раждат брадичката, устата и темето
на плода През цялото време асистентът о к а з в а
помощ чрез постоянен умерен натиск на главата
на плода над симфизата.
И при трите метода, описани дотук ръчичките
на плода са в нормално положение, прибрани пред
и към тялото. При заметнати ръчички или неуспех
да се изроди плодът по някои от описаните методи
се и з п о л з в а к л а с и ч е с к и я т метод на м а н у а л н а
помощ.
6.2.4. МАНУАЛНА ПОМОЩ ПО
КЛАСИЧЕСКИ МЕТОД
След израждане на плода до долния ръб на
предната с к а п у л а с е п р и с т ъ п в а към м а н у а л н а
помощ В техниката на операцията по класическия
метод има два основни момента:
1. Освобождаване на ръцете. О с в о б о ж д а ­
ването на ръцете, а с това и израждането на ра­
менния пояс при класическия метод става през
правия диаметър на изхода на таза. При освобож­
даване на ръцете трябва да се спазват три основ­
ни правила;
• Всяка ръка на плода трябва да се освобожда­
ва с едноименната ръка на оператора - дясна с дяс­
на и лява с лява.
• Първо се освобождава винаги задната ръка
(разположената към сакрума на родилката ръка).
• Предната ръка се освобождава след като се
превърне в задна с ротация на плода на 180°.
2. Освобождаване на главата по метода на
Морисо.
Ще разгледаме случай на седалищно предле-
жание в първа позиция - гръб наляво, раменен по­
яс в правия диаметър на изхода на таза, към сакру­
ма е разположена дясната ръка. С лявата си ръка
операторът залавя крачетата на плода така, че по­
казалецът се разполага между глезените и над тях,
а палецът и средният пръст ги обхващат отвън.
Заловените по този начин крачета се теглят надо­
лу и надясно, като в същото време дясната ръка,
плъзгаики се по гърба на плода, се насочва към
дясното рамо. В момента, в който дясната ръка на
оператора достигне дясното рамо на плода, лява­
та ръка издига силно трупа на плода нагоре и
надясно, успоредно на дясната ингвинална гънка
на родилката. По този начин дясното рамо на пло­
да се смъква максимално ниско и дясната ръчичка
става достъпна. Дясната ръка на оператора се
спуска до китката и залавя ръчичката, като се ста­
рае да я обхване на колкото е възможно по-голямо
протежение, така че добре да я шинира. Така за­
ловената ръка с плавно кръгово движение се смък­
ва п о к р а й гърдите на плода и се из ва жд а над
перинеума.
Веднага след ражането на задната ръка опера­
торът залавя гръдния кош на плода с две ръце така,
че палците му са успоредни един на друг върху
гръбначния стълб, а останалите пръсти обхващат
гърдите отпред, като захващат и освободената ве­
че ръка. Така заловеният плод се ротира на пло­
да минава под симфизата. Със завършване на ро­
тацията предното рамо е разположено към сак­
рума, т.е. станало е задно.
Следва освобождаване и на втората (в слу­
чая лявата) ръчичка по абсолютно аналогичен
начин, като само се разменят ръцете на оператора
(фиг. 1.19, 1.20, 1.21, 1.22, 1.23, 1.24).
6.3. Е К С Т Р А К Ц И Я Н А П Л О Д А П Р И
СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Екстракцията на плода при седалищно пред-
лежание е операция, при която плодът се изражда
и з ц я л о оперативно от родовия канал. Поради мно­
го високата смъртност (около 20%) и значителните
опасности от травма на плода и майката екстрак­
ция на плода трябва да се извършва само по изк­
лючение при остро настъпил дистрес на плода и
необходимост от незабавно родоразрешение.
Условията за извършване на подобна опера­
ция са следните:
1 1 4 А К У Ш Е Р СТ В О И ГИНЕКОЛОГИЯ

Класически м е т о д на мануална п о м о щ - с х е м а

Фиг. 1.21. фиг. 1.24.

 АКУШЕРСТВО
наличие на пълно разкритие на иервикалния
канал:
s сигурна липса на ПфД (чрез клинични, ултраз­
вукови и рентгенови изследвания);
s пукнат околоплоден мехур.
Операцията се извършва от лекар акушер-ги­
неколог асистент и специалист анестезиолог.
Предоперативната подготовка на родилката
не се различава по нищо от тази на всяка опера­
тивна акушерска интервенция. Манипулацията се
извършва на родилната маса, която е разчленена,
а краката на жената са фиксирани в гинекологич­
но положение. Жената е под пълна интравенозна
наркоза.
Екстракцията на плода м о ж е да е мануална
или инструментална (изключително рядко в съв­
ременното акушерство). Всяка екстракция се със­
тои от три основни момента;
1. Екстракция на седалището и трупа до върха
на долната скапула.
2. Освобождаване на ръцете и раменния пояс.
3. Освобождаване на главата.
Екстракцията м о ж е да се извърши при зала­
вяне на предния, задния или и на двата крака Наи-
честа, технически наи-лесна и наи-благоприятна
за плода и майката е екстракция за преден крак
на плода (този, които е към симфизата).
Кракът се залавя с едноименната ръка в об­
ластта на глезена и се изтегля назад и надолу, ка­
то двете ръце на оператора се катерят една над
друга, докато палецът на едноименната ръка дос­
тигне сакрума, а останалите пръсти обхванат бед­
рото в ингвиналната гънка.
След р а ж д а н е на предната седалищна част
показалецът на другата ръка (едноименната) с е
вкарва в задната ингвинална гънка и чрез тракция
напред и нагоре се раждат цялото седалище и зад­
ният к р а к (този, които е бил към сакрума).
Следва ротация и освобождаване на рамен­
ния пояс по някои от методите за мануална помощ
и израждане на главата по метода на Морисо
7. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПО
АБ ДОМИНА ЛЕН ПЪТ
7.1. ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ
Цезаровото сечение е оперативна процедура,
при която плодът се изважда през разрез на абдо-
миналната стена (лапаротомия) и разрез на ма­
точната стена (хистеротомия). В тази глава ще се
разгледат историята и практическото приложение
на Ц е з а р о в о т о с е ч е н и е и детаилите на самата
оперативна техника.
Историческото възникване на термина Цеза-
рово сечение все още е предизвикателство за ис­
ториците и един от любопитните факти в акушер­
ството Някои от древните историци, като напри­
мер Гаи Плинии (23-79 г. пр.н е.), смятат, че някои
от римските императори (Сципион Африкански,
Марии и Гаи Юлии Цезар) са родени чрез абдоми-
нална резекция, като този начин на родоразреше-
115
ние предполага специални способности, а детето
се нарича Цезар или Цезон - A caeso matris - dictus
Caesar. Всъщност е малко вероятно която и да е от
тези личности да е родена чрез Цезарово сечение.
Исторически факт е, че майката на Юлии Цезар,
Аврелия, е била още жива по времето на нападе­
нието на сина и над Британия. Малко вероятно е тя
да е преживяла подобна тежка операция при лип­
сата на стерилна болнична и оперативна обста­
но вка .
Друг възможен произход на термина Цезарово
е от Законът на Цезарите — документ, които опре­
деля законовото поведение при опит да се спаси
плодът на у м и р а щ а или съвсем с к о р о умряла
майка. За първи път този закон се въвежда от Нума
Помпелии (716 г. пр.н.е.), като се нарича lex regia, a
по-късно lex caesarea.
Наи-вероятно обаче терминът Цезарово про­
излиза от латинския глагол caedare, които означа­
ва срязвам, убивам. Със прозвището caesones са
наричани деца, родени с операция след смъртта
на майката (sectio in morua). Терминът секцио идва
също от латинския глагол secare, които означава
режа.
Първият, които въвежда термина Цезарово се­
чение е Ж а к Гилимо през 1598 г. в книгата си "За
жената".
Историческите данни за извършване на този
вид операция са много стари. Наи-древните све­
дения датират от епохата на шумерската цивили­
зация, близо 2000 години преди новата ера. Първото
у с п е ш н о Ц е з а р о в о с е ч е н и е с е п р и п и с в а на
Gorgias of Leontine, Сицилия, през 508 г. пр.н.е.
Илюстрации на техниката на операцията са пуб­
ликувани за пръв път в началото на 1506 г. При все
това едва през XVII век се извършва подобна опе­
р а ц и я в ъ р х у ж и в и ж е н и , к о и т о у с п я в а т да я
преживеят Въпреки всички тези сведения до сре­
дата на XIX век операцията се е смятала за изклю­
чително опасна и властите в повечето страни са
забранявали извършването и върху жива жена. Ето
защо извършваните и описани от класиците аку­
шери на XVII век Pierre Dionis (7-1718), Francois
Mauriceau (1637-1709), Jaques Guillemeau (1550-
1612), операции са върху мъртви жени (sectio in
moribunda aut in mortua).
Имало е и учени, които са защитавали Цезаро-
вотото сечение. Такива са Scipione Mercurio (1540-
1615), Jean-Louis Baudeloque (1746-1810), Andre
Levret (1703-1780).
Редица технически проблеми са възпрепятс­
твали въвеждането на Ц е з а р о в о т о т о сечение.
Например до късно през XIX век се е смятало, че е
най-добре зазрезът на маточното тяло да се оста­
вя отворен. Клиницистите твърдели, че шевовете
водят до възпаление и инфекция. Това мнение е
било подкрепено и от директни клинични наблю­
дения - при шев на к о ж а с нестерилни конци се
развивала инфекция. Ето защо се е смяталои с
право, че зашиването на матката ще доведе до
същия резултат. Тогавашните специалисти са при­
емали също така, че при контракция на матката
след раждане шевовете отпускат и всъщност е без­
смислено да се поставят. Първият случаи на ус-
116
пешно поставени шевове на маточното тяло е док­
ладван през 1769 г. от Jean LeBas (1 717-1787), които
използвал шев, за да спре кръвоизлива от разряз­
ването на маточното тяло. Тои поставил три шева
на матката и четири на абдоминалния разрез, като
пациентката му оживяла след операцията. Въпреки
всичко практиката за поставяне на шевове на опе­
ративните разрези не била приета още един век.
По тази причина кръвоизливът в комбинация с въз­
никващата инфекция и липсата на анестезия си ос­
танали сериозни и наи-често фатални усложнения
при извършване на Цезарово сечение. Едва след
средата на XIX век, с въвеждане на асептичната
техника, анестезията и новите хирургични техники,
процентът на маичината смъртност спаднал под 50.
Рисковете за майката намалели, когато операци­
ята започнала да се извършва в долната част на
маточното тяло. Тази техника била предложена от
Johann Oslander (1759-1822) и за пръв път въведена
в практиката от Munro Kerr и Bolivar DeLee (1869-
1942) в началото на XX век. Ниският трансверза-
лен разрез бързо изместил стандартната техника
на вертикално отваряне на коремната кухина бла­
годарение на намаления риск от инфекция и руп-
тура на матката при последваща бременност.
7.2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ЗА И З В Ъ Р Ш В А Н Е НА ЦЕЗАРОВО
СЕЧЕНИЕ
Както е добре известно, през последните две
десетилетия процентът на извършване на Цезарово
сечение като начин на родоразрешение е нарас­
нал значително. Задължително е да се знае в к о и
случаи може да се прибегне до оперативна наме­
са и кога е по-добре раждането да се води по нор­
мален път, тъй като Цезаровото сечение е сериоз­
на оперативна намеса, която крие значителен риск
за живота на майката.
• И н д и к а ц и и о т с т р а н а на б р е м е н н а т а .
Placenta praevia totalis (и при мъртъв плод) или
partialis.
Abruptio placentae или заплашваща руптура на
матката.
Placenta accreta, increta или percreta (диагности­
цирани ехографски).
HELP-синдром (хемолиза. повишени стойности
на чернодробните ензими и тромбоцитопения).
Наличие на изменения в костния и мекия родов
път, които правят невъзможно раждането по нор­
мален път (тумори, екзостози, фрактури, стеноза
на влагалището).
Инвазивен карцином на маточната шийка или
яйчниците.
Предхождаща вагинална хирургия (възстановя­
ване на фистула, влагалищна пластика).
Артерио-венозни малформации, сърдечен порок
или след сърдечна операция.
Болести на съединителната тъкан (синдром на
Marfan, синдром на Ehlers-Danlos).
Тазови малформации или пелвио-фетална дисп­
ропорция (тесен таз III-IV степен).
*Тези показания са относителни и раждането по нормален пьт не трябва да се изключва Поведението зависи от обстоятелствата и преценката на всеки
отделен случаи
Диабет.
Високо кръвно налягане.
Предходно Цезарово сечение*.
Едър или гигантски плод.
Седалищно предлежание и плод над 3500 д.
Многоплодна бременност (при напречно пред­
лежание на близнаци моноамниоти, при тризнаци и
повече плода, интраутеринна смърт на единия плод.
дискордантни близнаци).
След серклаж no Mcdonalds или Shirodkar, както
и друга операция на маточната шиика*.
Ненапредване на раждането (вторична родова
слабост) *.
Предходна хирургична намеса върху маточно­
то тяло или вродена аномалия на половите органи*.
Руптура на матката.
Напреднала цервикална бременност.
След т р е т о п о р е д или к о р п о р а л н о Sectio
caesarea.
Инфертилитет.
Възрастна първескиня (над 35 години).
Очни заболявания с повишен риск от отлепване
на ретината (глаукома, тежка миопия. кръвоизливи,
дегенеративни изменения).
Мозъчен тумор, състояние след инсулт, цереб­
рална парализа.
Белодробни заболявания (емфизем, ехинококоза.
туберкулоза).
• И н д и к а ц и и о т с т р а н а на плода.
Неблагоприятно положение на плода (напречно,
косо).
Неправилни предлежания и положения на глава­
та (високо право положение, заден асинклитизъм.
челно предлежание, лицево предлежание. дълбоко зад-
но-тилно предлежание).
Фетално страдание (утеро-плацентарна недос­
татъчност, метаболитна ацидоза. увита пъпна
връв).
Вродени аномалии (дефект на невралната
тръба, сраснали близнаци).
Заклещване (колизия) на близнаци - I близнак в
седалищно предлежание, II близнак в главично
предлежание.
Активен генитален херпес на майката.
Макрозомия*.
Фетална тромбоцитопения.
Цезарово сечение не бива да се извършва при
несъвместими с живота малформации на плода и
при мъртъв, или нежизнеспособен плод освен при
витални показания от страна на майката (placenta
praevia totalis).
7.3. НЕЮБХОДИМ ИНСТРУМЕНТАРИУМ
За да се извърши Sectio caesarea, е необхо­
дим набор от инструменти, с които операторът да
отвори коремната и маточната кухина, за да раз­
полага с подходящи условия за атравматично из­
важдане на плода. Наборът от инструменти, които
операционната акушерка трябва да подготви пре­
ди започване на Цезаровото сечение, е следният:
1. Хирургични пинсети - къси 2 броя

2. Хирургични пинсети - дълги
3. Анатомични пинсети - дълги
4. Скалпел (коремчест)
5. Права ножица - къса
6. Права ножица - дълга
7. Тъпа крива дълга ножица
8. Единична широка коремна
валва
9. Предна валва на Брайски
10. Кохери - дълги
11. Кохери - къси
12. Иглодържатели
13. Хирургични игли с различна
дължина и кривина
14. Криви и прави клампи по
15. Форцепс
16. Конци за шев - cat gut и
коприна
7.4. П О Д Г О Т О В К А И ТЕХНИКА
НА ОПЕРАЦИЯТА
За максимална безопасност на пациентката
най-подходяща е епидуралната или спиналната
анестезия, тъй като жената е в съзнание и се из­
бягват опасностите при интубация. Разбира се,
при възникване на сериозни усложнения (тежко
кръвотечение) тя м о ж е да се о к а ж е недостатъчна
и да се наложи въвеждане на пациентката в пъл­
на анестезия. За всеки конкретен случаи е жела­
телно преди операцията акушерът и анестезиоло-
гът да разгледат заедно случая и да решат какъв
е наи-добрият подход според очакваната продъл­
ж и т е л н о с т и т е ж е с т на о п е р а т и в н а т а н а м е с а .
Прогнозата на Цезаровотото сечение както за
бременната, така и за плода зависи в значител­
на степен от наркозата. Понастоящем все по чес­
то се прилага спиналната анестезия, което не из­
ключва използването на интратрахеална анесте­
зия, особено в случаите, когато към оперативно­
то родоразрешение се пристъпва по спешност.
7.5. ИЗБОР НА ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА
Особено важен е изборът на оперативната
техника при извършване на Sectio caesarea, тъй
като тя е един от основните фактори, обуславящи
прогнозата на операцията. В оперативната аку­
шерска практика се използват следните техники
за извършване на Sectio caesarea:
7.5.1. ТРАНСПЕРИТОНЕАЛНО
ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
Sectio caesarea isthmica transversaiis - опера­
тивната техника включва пет основни момента;
1 Отваряне на корема и изолиране на оператив­
ното поле.
2 Отваряне на plica vesicouterina и разсичане на
матката (чрез напречен или надлъжен срез на истму-
са). * •
3 Екстракция на плода и плацентата.
4 Възстановяване на анатомичната цялост на
АКУШЕРСТВО
117
2 броя маточното тяло.
2 броя
5. Послоино Възстановяване на предната коремна
1 брой стена.
1 брой
1 брои 7.5.2. SECTIO CAESAREA
1 брои CORPORALIS (CLASSICA)
Корпоралното Цезарово сечение от години не
2 броя се използва в ежедневната акушерска практика ка­
6-8 броя то метод за оперативно родоразрешение. Тази тех­
6-8 броя ника може да влезе в съображение при миоматоз-
2 броя на матка, по дл е жа щ а на последваща хистерек-
томия, carcinoma colli uteri, масивни сраствания, ко­
ито не даваг достъп до малкия таз. Оперативната
2 броя техника включва пет основни момента;
1. Отваряне на корема по linea alba на протеже­
ние около 20 cm (инцизията заобикаля пъпа отляво) и
изолиране на оперативното поле.
2. Разсичане на предната маточна стена от ис-
тмуса до фундуса (около 15 cm),
3. Екстракция на плода и плацентата.
4. Задължително възстановяване целостта на
маточната стена на два етажа (мускуло-мускуларен
серозо-мускуларен) cat gut и трети етаж (серозо-се-
розен) с полиамиден или копринен конец.
5. Послсино възстановяване на предната корем­
на стена. В някои случаи матката може да се инцизи-
ра даже и по задната стена.
7.5.3. Р А Д И К А Л Н О ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
(ЦЕЗАРОВА ХИСТЕРЕКТОМИЯ)
Р а д и к а л н о т о Ц е з а р о в о сечение, т е. sectio
caesarea с последваща тотална хистеректомия, е
било предложено и извършено за първи път от Г.Е.
Рейн (първият директор на Маичин дом) през 1876 г.
По-късно тази техника е била въведена в оператив­
ното акушерство от Рогго. Основни индикации за из­
вършването на планова или спешна хистеректомия
са; обширно разкъсване на матката и/или влагали-
шето. карцином на маточната шийка, неповлияващо
се атонично кръвотечение, коагулопатия. HELP-
синдром. цервикална бременност, синдром на Couvel-
aire (apoplexia uteri gravid I), placenta accreta. placenta
increta, placenta percreta, множествени миоми на
матката, тежки руптури на маточното тяло.
След каго жената е поставена правилно на опе­
рационната маса (тялото трябва да е наклонено на­
дясно), се извършва обработка на кожата (избръс-
ване и почистване с асептичен разтвор - спиртен
разтвор на Hibitan, Braunol). След въвеждане в анес­
тезия се поставя уретрален катетър в пикочния ме­
хур (катетър на Foley). Под седалището или около
ръката на жената предварително се поставя спе­
циална пластина за заземяване, ако ще се работи с
електронож, тъй като последният е много подходящ
за спиране на кръвотечението от малки кръвонос­
ни съдове. Препоръчително е използването на рьч-
ноактивиран електронож с кръгъл връх, което поз­
волява максимален контрол над инструмента. При
изправна техника, правилна подготовка на пациен­
тката и оперативното поле и опитен оператор рис­
ковете от електрошок в съвременната акушерска
хирургия са минимални.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
118
Следва п о к р и в а н е на п а ц и е н т к а т а със с т е р и ­
лен о п е р а ц и о н е н чаршаф, к о й т о с е з а к р е п в а от­
към главата на ж е н а т а на с п е ц и а л н а шина, з а д а
се отдели о п е р а т и в н о т о поле.
След к а т о а н е с т е з и о л о г ъ т потвърди, че паци­
е н т к а т а е г о т о в а з а з а п о ч в а н е на о п е р а ц и я т а и
о п е р а т и в н и я т е к и п е готов, о п е р а т о р ъ т т р я б в а д а
н а п р а в и о б с т о е н п р е г л е д на и н с т р у м е н т а р и у м а и
да и з б р о и з а е д н о с а к у ш е р к а т а к о м п р е с и т е (10
броя). А к о в с и ч к о н е о б х о д и м о е налице, с е п р и с ­
тъпва към р а б о т а .
Обикновено при Цезарово сечение к о ж н и я т
р а з р е з с е п р а в и н а д л ъ ж н о на два пръста н ад с и м -
физата (по Pfannenstiel). Ш и р о ч и н а т а му з а в и с и о т
решението на х и р у р г а ( к л а с и ч е с к и я т р а з р е з е о т
едната до д р у г а т а s p i n a iliaca). А к о с е и з п о л з в а
т е х н и к а по Maylard или Cherney, р а з р е з ъ т м о ж е д а
е п о - в и с о к о или п о - н и с к о с п о р е д п р е ц е н к а т а н а
о п е р а т о р а . Ако с е извършва с п е ш н о Sectio caesarea,
достъпът д о коремната кухина задължително е чрез
срединна долна лапаротомия (вертикален разрез).
Следва п о с л о й н о н а в л и з а н е в к о р е м н а т а к у х и н а
до м а т о ч н о т о тяло, к а т о к о р е м н а т а м у с к у л а т у р а с е
р а з с л о я в а в е р т и к а л н о по тъп начин, а п е р и т о н е ­
умът с е отваря със с к а л п е л и н о ж и ц а . В и н г в и н а л -
ните ямки д в у с т р а н н о с е п о с т а в я т навити на руло
и н а п о е н и във ф и з и о л о г и ч е н р а з т в о р к о м п р е с и .
Има р а з л и ч н и н а ч и н и з а о т в а р я н е на м а т о ч н о т о
тяло, к а т о н а й - и з п о л з в а н е т о з и п о Kehrer-Dorfler -
т р а н с в е р з а л е н р а з р е з в и с т м и ч н а т а ч а с т на ма­
точн ото тяло със с к а л п е л , к о и т о с е д о р а з ш и р я в а с
н о ж и ц а или д и г и т а л н о ( s e c t i o c a e s a r e a i s t h m i c o -
transversalis). След к а т о с е н а п р а в и р а з р е з ъ т в ма­
то чното тяло, в с и ч к и и н с т р у м е н т и с е махат и р ъ к а ­
та на о п е р а т о р а с е в к а р в а п р е з р а з р е з а в м ат оч­
ната кухина, к а т о п о д х в а ш а г л ав ат а или с е д а л и ­
щето на плода. Аси стент ъ т п о д а в а у м е р е н н а т и с к
откъм фундуса, а операторът и з в а ж д а плода.
Пъпната връв с е к л а м п и р а на о к о л о 20 c m с д в а
к о р н ц а н г а и с е п р е р я з в а м е ж д у тях. Следва ману-
ална е к с т р а к ц и я на плацентата и о к о л о п л о д н и т е
ципи и м а н у а л н а (а п р и н е о б х о д и м о с т и и н с т р у ­
ментална) р е в и з и я н а м а т о ч н а т а к у х и н а .
След ващи ят етап на о п е р а ц и я т а е п о с л о й н о
з а т в а р я н е на к о р е м н а т а кухина, к а т о с е з а п о ч н е
от м а т о ч н о т о тяло (шие с е с кръгла игла и c a t cut) и
в обратен ред с е с т и г н е д о к о ж н и я р а з р е з (еди­
н и ч н и к о п р и н е н и к о н ц и или п р о д ъ л ж и т е л е н к о з ­
метичен шев). И з к л ю ч и т е л н о в а ж н о е преди з а т в а ­
ряне на п е р и т о н е у м а о п е р а ц и о н н а т а а к у ш е р к а д а
съобщи на глас, че в с и ч к и инструменти и к о м п р е с и ,
и з п о л з в а н и по в р е м е на операцият а, с а налице, а
операторът да потвърди, че е и з б р о и л к о м п р е с и т е
(10 броя).
В ъ з м о ж н и т е у с л о ж н е н и я при Ц е з а р о в о с е ч е ­
ние могат н а к р а т к о да с е п р е д с т а в я т по с л е д н и я
начин; атонично кръвотечение, увреждане на съсед­
ни органи (пикочен мехур, черва, уретери), възник­
ване на фистула, инфекция (на пикочните пътища,
параметрален и параректален абсцес, дифузен пери­
тонит), белодробна емболия, с и н д р о м на Meleny
(gangraena synergica progressiva), metritis dissecans
necrotica, формиране на субфасциален хематом на
оперативния р а з р е з .
През последните години родоразрешението
ч р е з sectio c a e s a r e a с е д в и ж и м е ж д у 20 и 22,5 % .
8. ОПЕРАТИВНИ НАМЕСИ ПРИ
КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПО ВРЕМЕ
НА БРЕМЕННОСТ И В
СЛЕДРОДОВИЯ ПЕРИОД
8.1. МАНУАЛНА ЕКСТРАКЦИЯ НА
ПЛАЦЕНТА
М а н у а л н а т а е к с т р а к ц и я на плацентата е наи-
с и г у р н и я т ме т о д з а п р е к р а т я в а н е на кръвотечени­
ята в п л а ц о н т а р н и я период, д ъ л ж а щ и се на р а з с т ­
р о й с т в о в м е х а н и з м а н а отделянето на плацентата.
Мануалната екстракция има свое строго опреде­
лено място в о п е р а т и в н о т о акушерство. П р о г н о з а т а
на о п е р а ц и я т а с е о п р е д е л я твърде м н о г о от м о ­
м е н т а на и н т е р в е н и р а н е т о , с в ъ р з а н с п р а в и л н о
поставените индикации. Мануалната екстракция
п р и п л а ц е н т а р н и т е к р ъ в о т е ч е н и я не трябва да с е
предприема нито много рано, нито много късно (фиг.
1.38).
И з в ъ р ш в а н е т о на т а з и о п е р а т и в н а т е х н и к а с е
п р и л а г а п р и следните и н д и к а ц и и :
частично отлепване на плацентата и силен
кръвоизлив:
s задържана неотлепена плацента:
^ о т л е п е н а , н о задържана плацента:
s з а д ъ р ж а н а добавъчна плацента или плацентар-
ни части независимо о т това дали в момента пре­
дизвикват кръвотечение, или не:
s кръвотечение вследствие разкъсвания на ма­
т о ч н а т а ш и й к а , д ъ л б о к и р а з к ъ с в а н и я на влага­
лището, разкъсване на маточното тяло.
С а м а т а м а н у а л н а е к с т р а к ц и я на п л а ц е н т а т а
не и з и с к в а н я к а к ъ в и н с т р у м е н т а р и у м , но тъй к а т о
п о н я к о г а с е н а л а г а д а бъде п о с л е д в а н а от д р у г и
и н т е р в е н ц и и (revisio cavi uteri, м а т о ч н а т а м п о н а -
да), е н у ж н о а к у ш е р к а т а д а п р и г о т в и н а б о р з а ог­
лед на м а т о ч н а т а ш и и к а и влагалището, голяма тъ­
па а к у ш е р с к а к ю р е т а , с т е р и л н о м а р л е н о руло (10
m дълго и 8 c m ш и р о к о ) .
О б р а б о т к а т а и д е з и н ф е к ц и я т а на ръцете на из­
вършващия ма н у а л н а т а е к с т р а к ц и я т р я б в а да бъ­
д а т п р е ц и з н и , к а т о частта о т пъпната връв, нами­
р а щ а с е п р е д вулвата на родилката, се иодира от
всички страни.
С едната ръка, с в и т а в а к у ш е р с к о п о л о ж е н и е ,
с е в л и з а в н и м а т е л н о п о с л е д о в а т е л н о п р е з влага­
лището в м а т о ч н а т а кухина, к а т о д в и ж е й к и с е не­
отлъчно п о пъпната връв, се д о с т и г а до мястото на
и н с е р ц и я т а и върху плацентата. В същото време с
другата р ъ ка (външната) п р е з с т е р и л н и я к о м п р е с ,
п о с т а в е н на к о р е м а , с е о б х в а щ а f u n d u s uteri, к а т о
по т о з и н а ^ и н с е ф и к с и р а м а т о ч н о т о тяло и се при­
т и с к а н а д о л у п о п р е в о д н а т а линия на т а з а
Вътрешната р ъ ка с е плъзга в с т р а н и по плацентата,
д о к а т о у л н а р н а т а п о в ъ р х н о с т на пръстите и д о с ­
т и г н е д о нейния ръб ( м а т е р и н с к а т а ч а с т на пла­
центата и маточната стена). С п и л о о б р а з н и дви-
 АКУШЕРСТВО
жения следва постепенното отлепване на плацен­
тата от залавното и място, като този процес се кон­
тролира от външната ръка, която притиска този сег­
м е н т от м а т к а т а , в ъ р х у к о й т о е и н с е р ц и р а н а
плацентата. След цялостното отлепване на пла­
центата с външната ръка се дърпа пъпната връв до
изваждането и навън, като вътрешната ръка оста­
ва в маточната кухина, за да се извърши мануална
ревизия. Отделената плацента трябва да бъде ог­
ледана щателно за задържани части (котиледони,
ципи), добавъчна плацента, което ще даде нужна­
та ориентация з а мануалната ревизия.
Мануалната ревизия се извършва със свити
пръсти (като кюрета), като внимателно се ревизи­
ра последователно плацентарното място, цялата
повърхност на маточните стени, дъното и кантове­
те на cavum uteri, като се отделят задържаните пла-
центарни части и кръвни съсиреци Едва след за­
вършване на целия обем работа по отделяне на
плацентата вътрешната ръка се изважда от маточ­
ната кухина и влагалището на родилката
Ако е необходимо, м о ж е да се извърши и на­
сочена инструментална ревизия. В такъв случаи се
използва голяма тъпа кюрета Поставят се предна
и задна влагалищна валва и с двузъбци се захва­
щат горната и долната устна на маточната шиика.
Кюретата се въвежда в маточната кухина и внима­
телно. с умерен натиск се остъргват стените на
матката, като манипулацията се контролира от ръ­
ката на асистента, която обхваща fundus uteri.
След е к с т р а к ц и я на плацентата и мануална
ревизия матката обикновено се контрахира добре,
но въпреки това се препоръчва поставянето на
пясъчна т о р б и ч к а и п а к е т лед на корема, к а т о
в е н о з н о с е и н ж е к т и р а една а м п у л а м е г е р т и н .
Родилката се оставя в следзала за активно
наблюдение п р е з следващите 6 h, като се следи
за кървене от гениталиите и дали матката остава
добре контрахирана През следващите 5-7 дни се
назначава широкоспектърен антибиотик по 2.0 g
д н е в н о , е ж е д н е в н о с е с л е д я т и н в о л у ц и я т а на
матката, микцията и дефекацията.
Една от наи-честите грешки, която се допуска
п р и и з в ъ р ш в а н е н а м а н у а л н а е к с т р а к ц и я на
плацентата, е изваждането и с вътрешната ръка,
което налага повторното и вкарване в маточната
кухина и увеличава опасността от допълнително
внасяне на инфекция. Основно правило при извърш­
ване на акушерски операции в маточната кухина е
инструментът (ръката) да се изважда след прик­
лючване на целия обем работа, за които е предназ­
начен.
Особено сериозна грешка (понякога с непред­
видими последици) е амбицията на всяка цена да
се отдели плацентата при опит за мануална екст­
ракция (placenta increta, acreta, percreta) - мани­
пулацията трябва да се прекрати незабавно и да
се премине към хистеректомия.
8.2. М А Н У А Л Н А РЕВИЗИЯ
Към тази манипулация може да се пристъпи,
когато при огледа на родената плацента се уста­
119
новят липсващи части или околоплодни ципи. В
съвременното акушерство мануалната ревизия на
маточната кухина се извършва рядко, защото е мно­
го по-травматична от една добре извършена инст-
рументална ревизия. Затова за мануална ревизия
може да се^ мисли при липса на условия за извър­
шване на инструментална ревизия (липса на инс­
трументариум).
Предотеративната подготовка на родилката
не се различава по нищо от тази на всяка опера­
тивна акушерска интервенция. Манипулацията се
извършва на родилната маса, която е разчленена,
а краката на жената са фиксирани в гинекологич­
но положение.
С едната ръка, свита в акушерско положение,
се влиза внимателно последователно през влага­
лището в маточната кухина.
Мануалната ревизия се извършва със свити
пръсти (като кюрета), като внимателно се ревизи­
рат последователно плацентарното място, цялата
повърхност на маточните стени, дъното и кантове­
те на cavurp uteri и се отделят задържаните пла-
центарни части и кръвни съсиреци. Едва след за­
вършване на целия обем работа по отделяне на
плацентата вътрешната ръка се изважда от маточ­
ната кухина и влагалището на родилката.
След мануална ревизия матката обикновено
се контрахира добре, но въпреки това се препо­
ръчва поставянето на пясъчна торбичка и пакет с
лед на корема, като венозно се инжектира една
ампула метергин.
Родилката се оставя в следзала за активно
наблюдение през следващите 6 h , като се следи
за кървене от гениталиите и дали матката остава
добре контрахирана. През следващите 5-7 дни се
назначава широкоспектърен антибиотик по 2,0 g
д н е в н о , е ж е д н е в н о се следят инволуцията на
матката, микцията и дефекацията.
8.3. М А Т О Ч Н О - В Л А Г А Л И Щ Н А
ТАМПОНАДА
Маточно-влагалищната тампонада е един от
методите за борба с атоничното кръвотечение, ко­
ето не може да бъде овладяно по друг начин.
Подготовката за интервенцията обикновено е
н а п р а в е н а п р и п р е д ш е с т в а щ а т а р е в и з и я на
матката, като упойка не е необходима.
Чрез гредна и задна валва се отваря влага­
лището и с двузъбци се залавят предната и задна­
та устна на маточната шиика. Следва плътно нас­
лояване на напоено във физиологичен разтвор
марлено руло (10 m / 8 cm), като се започва от фун-
дуса на матката и се преминава през маточните
рогове и кантовете (зигзаговидни движения).
Излизайки от цервикалния канал с марлената лен­
та се запълва задният влагалищен свод, за да се
притисне маточната шийка към симфизата: след ка­
то т а м п о н и р а м е и влагалището, излишната марля
от рулото се отрязва на около 5 cm пред вулвата.
Самата манипулация се извършва с абортцанг.
Основно правило е маточната кухина да бъде плът­
но тампонирана, така че да не остават абсолютно
120
никакви пространства (скрита крьвозагуба).
Свалянето на тампонадата се извършва след
12 часа на етапи, като предварително се инжекти­
рат утеротоници. Изваждането става бавно и вни­
мателно (изтегля се половината дължина от рулото,
след което се изчаква 15 min и се изважда остана­
лата част), за да не се предизвика ново кръвоте­
чение или шок. Манипулацията задължително се
покрива с широкоспектърен антибиотик (7 дни х
2,0 g pro die i.m. или per os).
9. ПЛОДОРАЗДРОБЯВАЩИ
ОПЕРАЦИИ
Плодораздробяващите операции са безспор­
но едни от най-старите о п е р а т и в н и а к у ш е р с к и
интервенции, като у нас са имали широко прило­
жение в миналото. Преди Цезаровото сечение да
стане рутинен метод за родоразрешение, раздро­
бяването на увредения плод на части и изважда­
нето му през влагалишето е била животоспасява­
ща процедура за бременната жена. Днес плодо­
раздробяващите операции се избягват в западна­
та и в нашата практика.
Ембриотомия е всяка операция, която има за
задача да раздроби плода на части с цел да нама­
ли неговия обем и да направи възможно извлича­
нето му през естествените родови пътища.
Съобразно целите и същността на ембрио-
томиите, те се разделят на три групи;
• Операции, н а м а л я в а щ и о б е м а на д е т с ­
ката г л а в и ч к а .
Craniotomia (perforatio cranll)
Cranloclasia
Cranlotraxia
• Операции, н а м а л я в а щ и о б е м а на р а м е н ­
ния пояс п р и вече изродена главичка.
Cleidotomia
• О п е р а ц и и н а м а л я в а щ и о б е м а на т р у п а
чрез разсичането му.
Типични ембриотомии
Decapitacio
Spondylotomla
Атипични ембриотомии
Всяка една от плодораздробяващите опера­
ции има свои специфични индикации и изисква на­
личието на определени условия. Всички те обаче
се индицират изключително от бременната и с е
предприемат единствено в интерес на здравето и
живота на жената. За да се реши извършването на
плодораздробяваща операция, е необходимо да
има доказани несъвместими с живота уродства,
които са трудно преодолими или непреодолими
препятствия за раждане по нормален път (двойно
уродство, хидроцефалус). Също така индикация е
и мъртъв плод в неправилно предлежание (напреч­
но, челно, високо право положение на главата, за­
ден асинклетизъм). При надлъжно положение пер­
форацията на главата предпазва влагалището и пе-
ринеума от разкъсване.
Плодораздробяваща операция не се извършва
при стеснение на таза на родилката IV степен, при
наличие на изменения в костния и мекия родов път,
които праЕ^ят н е в ъ з м о ж н о нормалното раждане
(тумори, екзостози, фрактура) и при липса на не­
обходимото разкритие.
Ембриотомия на ж и в или жизнеспособен плод
не се извършва.
9.1. КРАНИОТОМИЯ (PERFORATIO
GRANU, CRANIOTOMIA)
Хидроцефалията на плода е резултат от зат­
руднен ц е р е б р о с п и н а л е н отток. Д и а г н о з а т а ш
utero се поставя при у лт р а з ву ко во изследване
Наблюдавг се увеличение на обема на мозъчните
стомахчета (първо латералните, а след тях и трето
и четвърто) за сметка на натрупване на течност.
През третия триместър се открива и макроцефа-
лия (увеличен бипариетален диаметър). Обикно­
вено хидрсцефалията е придружена от други теж­
ки анатомични отклонения - хидраненцефалия. ен-
цефалоцеле или танатофорна дисплазия с дете-
линообразни кости на черепа. Цефалоцентезата
представлява процедура на източване на свръх-
количеството течност от главата на плода и се из­
вършва задължително под ултразвуков контрол.
Достъпът до главата на плода може да бъде тран-
сабдоминален или трансвагинален. Пункционната
игла (N? 18-20) се вкарва в главата на плода там.
където костите са наи-тънки, след което следва
а с п и р а ц и я на т е ч н о с т т а с п о м о щ т а на голяма
спринцовка (50 ml). Крайната цел на процедурата
е обратно прибиране на раздутите черепни кости
и достигане на бипариетален диаметър 8-9 c m
Цефалоцентезата е операция с много висока
смъртност за плода (над 90%), поради което реше­
ние за извършването и трябва да се взема след
много внимателна п р е ц е н к а от опитни специа­
листи. Би могло да се предложи следното пове­
дение, кое""о, разбира се, винаги трябва да се съ­
образява с конкретната пациентка, неините жела­
ния и възможността, макар и малка, да се запази и
плодът.
И в двата случая е необходимо да се получи
информираното съгласие на бременната ж е н а ,
п р е д и п р и л о ж е н и е на к о я т о и да е о т д в е т е
операции.
9.2. ПЕ:РФОРАЦИЯ НА ГЛАВАТА НА
ПЛОДА (PERFORATIO GRANU.
GRANIOTOMIA)
Краниотомията е оперативна техника, посред­
ством която се намалява обемът на главата на пло­
да чрез перфориране на черепната кутия и пос­
ледващо изпразване на съдържимото и - мозъка
Намаленият обем на черепа прави възможно
спонтанното завършване на раждането или екст-
рахирането на плода без или след краниоклазия.
При нормална осификация на черепа и неосифи-
цирани сутури краниотомията осигурява значител­
на конфигурация на главата и значително намаля­
ване на неиния обем, което спомага за спонтанно­
то завършване на раждането под деиствието на
 АКУШЕРСТВО
естествените родови сили.
Извършването на краниотомия в съвременна­
та акушерска практика говори за груби пропуски
при следенето на бременната в женската консул­
тация и ненавременна диагноза за наличие на хид-
роцефалия на плода, както и на неправилна прог­
ноза за раждането.
Индикациите за извършване на краниотомия
са следните:
при интрапартална смърт на плода и услож­
нено раждане, ако изчакването на спонтанно раж­
дане е свързано с опасност от увреждане на меки­
те родови пътища:
s заплашваща руптура на матката:
наличие на непреодолимо несъответствие
между размерите на таза и детската глава:
s при несвоевременно диагностицирани небла­
гоприятни предлежания на главата (лицево предле-
жание с брадичка, обърната назад, при Пицманов
обликвитет. високо право положение, челно предле-
жание с корен на носа. обърнат назад):
s при невъзможност да се екстрахира послед­
ващата глава при седалищни предлежания.
Индикациите за краниотомия са валидни са­
мо при случаи, а к о създадената от тях опасност за
бременната не м о ж е своевременно да бъде отст­
ранена чрез извършване на Sectio caesarea
Краниотомията може да бъде извършена ус­
пешно само при наличие на определени условия:
разкритието на цервикалния канал да не е по-
малко от 5-6 cm:
s главата да е фиксирана във входа на таза
Инструментариумът, необходим за извършва­
не на краниотомията, се състои от: перфоратор на
Naegele, Blot (но жицовидни перфоратори). Siebold
или трепановиден перфоратор; акушерски валви
(предна, з а д н а ) ; ч е т и р и з ъ б ц и ; к р а н и о к л а с т на
Braun, метален катетър с прав или обратен ток на
Fntsch-Bozemann.
Манипулацията се извършва в родилната за­
ла под интравенозна наркоза, като положението и
подготовката на родилката са както при всяка аку­
шерска операция
Краниотомията се извършва след разтваряне
на влагалището с акушерските валви и под задъл­
жителния контрол на въведената във влагалището
ръка на оператора. Острието на инструмента (пер­
форатор на Blot, Naegele, Levret) се допира плътно
и перпендикулярно върху частта на черепа, която
ще се пробива (sutura sagittalis голяма фонтанела,
foramen occipitale magnum). Извършва се р я з к о
движение с умерен натиск, за да може цялото ос­
трие на п е р ф о р а т о р а да се в к а р а в черепната
кухина, след което инструментът се отваря-затва-
ря н е к о л к о к р а т н о и с е завърта на 90" вляво и
вдясно, за да се разшири отворът, през които изти­
ча мозъкът Ако е необходимо, може да се извърши
и ексцеребрация Целта на операцията е смалява-
не размерите на главата за по-лесното изваждане
на тежко увредения или мъртъв плод.
Перфорацията на последваща глава се нала­
га в случаите, когато при мануалната помощ или
мануалната екстракция по време на водене на раж­
121
дането в седалищно предлежание освобождава­
нето на главата не се отдаде и плодът загине по
време на интервенцията или когато последващата
глава е с хидроцефалия.
Ако главата се намира във входа на таза. а
тилът е напред, перфорацията се извършва през
foramen occipitale magnum, а когато тилът е обър­
нат назад - през подезичната мускулатура, устата
и основата на черепа.
9.3. КГ>АНИОКЛАЗИЯ (CRANIOCLASIA)
Краниоклазията е акушерска операция, при
която перфорираната глава се смачква и извлича
с помощта на специално конструирани за целта
инструменти (краниокласт на Braun, костни щипци
на Boer, Mesnard-Stein).
Краниоклазията се извършва непосредстве­
но след краниотомията, поради което не е необхо­
дима специална подготовка на раждащата, а към
инструментариума, предвиден за перфорацията,
трябва да се прибави краниокласт или краниот-
ракторът на Koler. За извършване на краниокла-
зия се изисква пълно разкритие на цервикалния
канал.
9.4. К Л Е И Д О Т О М И Я (CLEIDOTOMIA)
Клеидотомията е акушерска техника, която се
състои в срязване на едната или двете ключици
на плода с ножицата на Siebold с цел намаляване
размера на раменния пояс (едър плод, седалищно
предлежание),
В съвременната акушерска практика тази аку­
шерска операция се използва в изключително ред­
ки случаи.
9.5. Д Е К А П И Т А Ц И Я (DECAPITATIO)
Декапитацията е акушерска операция, при ко­
ято главата се отделя от трупа. Извършва се при
напречно положение на плода, при затруднено из­
важдане на раменния пояс след раждане на гла­
вата и при дицефалус - след като е родена едната
глава. За да се извърши декапитация, трябва да
има пълно разкритие и плодът да е мъртъв или
нежизнеспособен. Операцията се извършва с ку­
ката на Braun и ножицата на Siebold.
Предоперативната подготовка на родилката
не се различава по нищо от тази при всяка опера­
тивна акушерска интервенция. Манипулацията се
извършва на родилната маса, която е разчленена,
а краката на жената са фиксирани в гинекологич­
но положение. Декапитацията се извършва под
пълна упойка и медикаментозно потискане на ма­
точните контракции.
Шията на плода се обхваща с едната ръка, като
палецът е отпред, а останалите пръсти вървят отзад.
По предната повърхност на ръката се въвежда кука­
та и се захваща шията. Следват две завъртания на
куката в противоположни посоки, за да се прекъсне
гръбначният стълб. Самото отделяне на главата от
тялото се извършва с ножицата на Siebold. Следва
извличане на тялото за едната ръка, а главата се
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
122

перфорира и след това се и з в а ж д а . 9.6. СПОНДИЛОТОМИЯ (SPOND1LOTOMIA)

При а т и п и ч н и п о л о ж е н и я на плода и н е о б х о ­
димите условия (мьртьв плод, н е с ъ в м е с т и м и с ж и ­
вота уродства, пълно р а з к р и т и е ) с е п р и л а г а т р а з ­
лични п л о д о р а з д р о б я в а щ и о п е р а ц и и - д и с е к ц и я ,
евисцерация, д е з а р т и к у л а ц и я , р а х и о т о м и я .
Спондилотомията е акушерска операция,
п р и к о я т о с е п р е р я з в а г р ъ б н а ч н и я т стълб на пло­
да с р а х и о т о м а на Kustner или н о ж и ц а т а на
Siebol.
ГИНЕКОЛОГИЯ
 ПЕРИОДИ В РАЗВИТИЕТО
НА ЖЕНАТА
1 ДЕТСТВО
2 ПУБЕРТЕТ(PUBERTAS)
3 ПОЛОВА ЗРЯЛОСТ
4 КЛИМАКТЕРИУМ (CLIMAX)
5 СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ (SENILIUM)
Развитието на ендокринно-половата система
и половите органи на ж е н с к и я организъм може да
се раздели на следните основни периоди: детство,
пубертет (pubertas), период на полова зрелост, кли­
мактериум (climax) и старческа възраст (сенили-
ум). Преходът между отделните периоди е плавен
и продължава с години, като всеки от тях се харак­
теризира със специфични ендокринни, телесни и
психогенни промени
В различните периоди на живота на жената
ендокринно-половата и система се намира в раз­
лична степен на развитие и деиствие Така напри­
мер в детската възраст хипоталамо-хипофизарно-
яичниковата система е в покои и липсва циклич­
ното отделяне на ж е н с к и полови хормони По вре­
ме на пубертета започва и завършва окончателно­
то формиране на ендокринно-половата система и
половите органи. През този период се появява пър­
вата менструация (menarche), установяват се мен­
с т р у а л н и я т цикъл и н е г о в а т а н е в р о х у м о р а л н а
регулация. В периода на половата зрелост на же­
ната хипоталамо-хипофизарната система ежеме­
сечно стимулира дейността на яичниците, зреене­
то на Граафовите фоликули и овулацията. Климак­
териумът е преходен период между половата зре­
лост и старостта, когато ендокринно-половата сис­
тема постепенно преустановява своята дейност,
което води до спиране на менструацията (менопа-
уза). През следващите години жената навлиза в
сенилиума.
1. Д Е Т С Т В О
Периодът от раждането на момичето до нача­
лото на пубертетното развитие се отбелязва като
детство, чиято продължителност е от 7 до 10 години.
В самото му начало -10-15 дни след раждането -
се проявява т. нар. хормонална криза на новороде­
ното, която се изразява в подуване на млечните
жлези, оток на външните гениталии и при някои де­
ца оскъдно кървене от влагалището. Тези измене­
ния са резултат от постепенното излъчване на пре­
миналите от майката в новороденото естрогенни
хормони и се приема за физиологично състояние.
Хормоналната к р и з а на новороденото е преходно
състояние и не изисква лечение, тъй като след ели­
125
125
миниране на хормоните описаните явления спон­
. 126 танно изчезват.
126
126
По време на детството независимо от физи­
ческото, психичното и интелектуалното развитие
на момичето нормално не се откриват растеж на
яичникови фоликули, секреция на хипофизни и яич-
никови хормони. Вторичните полови белези (акси-
ларното и пубисното окосмяване, млечните жле­
зи) не са развити.
Яичникът на новороденото момиче има врете­
новидна форма с дължина 1,0-1,5 cm и структурно
обособени кортекс и медула. В следващите годи­
ни яичниците постепенно нарастват, без да про­
явяват някаква специфична функция. Някои от фо-
ликулите се уголемяват незначително, но бързо
претърпяват обратно развитие. Матката е с разме­
ри около 3,0 cm, от които 2,0 cm са за сметка на
маточната шиика. Маточните тръби са грацилни, с
тесен лумен. Влагалището е тясно и плитко, липс­
ват влагалищни сводове, а външните полови орга­
ни са недоразвити.
2. П У Б Е Р Т Е Т (PUBERTAS)
През периода на половото узряване се осъ­
ществяват физическото, психичното и половото
развитие на момичето. През този възрастов пери­
од индивидът преминава от началните изяви на вто­
ричните полови белези до половата зрелост, ин­
дивидуалните психологични процеси и степента на
идентификация се развиват от детски до възрас­
тови, осъществява се преход от обща социално-
икономическа зависмост към относителна зависи­
мост и вграждане в обществото.
Продължителността на пубертета за нашата
страна е между 10 и 17-годишна възраст. Началото
му зависи от определени генетични и конституци-
онални фактори, битова среда, хранене и фактори
от външната среда. Все още основните механизми
за отключване на пубертетното развитие не са на­
пълно изяснени. Приема се, че началото на този
период съвпада с момента, когато т.нар. сексуален
център в хипофизата достигне степен на зрелост
Различават се следните пет фази на пубер­
тетно развитие;
1. Предпубертетна фаза. Липсват вторични по­
лови белези, но се регистрира известна активност
на хипоталамо-хипофизарно-яичниковата ос.
2. Твърде ранна пубертетна фаза. Липсват вто­
рични полови белези, но се отбелязват промени в
нивото на хипофизните и половите хормони.
3. Ранна пубертетна фаза. Наблюдават се
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
126
п ъ р в и т е п р о я в и на а к с и л а р н о т о и п у б и с н о т о
окосмяване, гърдите изпъкват над околната повър­
хност, нараства нивото на хипофизните гонадот-
ропни хормони.
4. Средна пубертетна фаза. Растежът на моми­
чето се ускорява значително, започва натрупва­
нето на мастна тъкан от женски тип, вътрешните
полови органи са развити, постепенно з а п о ч в а
цикличното отделяне на хипофизните и половите
хормони, зреят яичниковите хормони, появява се
първата менструация.
5. Късна пубертетна фаза. Налице е максимал­
но физическо и полово съзряване на момичето,
окончателно се кодира неврохуморалната регула­
ция на менструалния цикъл, овулацията е регуляр­
на и е налице репродуктивна способност.
3. ПОЛОВА ЗРЯЛОСТ
Половата зрелост на жената е периодът, за­
почващ след завършване на пубертета и годините
до отпадане дейността на ендокринно-половата
с и с т е м а по в р е м е на к л и м а к т е р и у м а . Т о в а е
период, през който жената има редовен менстру­
ален цикъл, ежемесечна овулация и изявена реп­
родуктивна функция. Изявената дейност на хипота-
ламуса, хипофизата и яичниците обуславя зреене­
то на фоликулите и отделянето на пълноценни з а
оплождане яйцеклетки.
Продължителността на половата з р е л о с т е
около 25 години - от 17- до 45-годишна възраст на
жената.
4. КЛИМАКТЕРИУМ (CLIMAX)
Климактериумът е физиологичен преходен пе­
риод в живота на жената от половата зрелост до
старостта, които се характеризира с постепенно­
то отпадане на дейността на ендокринно-полова­
та система и угасване на хормоналната дейност
на яичниците. Продължителността на тази пренаг-
ласа на женския организъм е от 5 до 10 години,
като е индивидуална за всяка жена. За нашата
страна възрастта, в която жената влиза в климак­
териума, е между 45 и 52 години.
Причините за настъпване на климактериума
са комплекс от фактори, пренастройващи ендок­
ринната и централната нервна система в общия
процес на стареене на жената. Постепенно отпа­
да цикличната дейност на хипоталамо-хипофизар-
ната система, вследствие на което спира зреене­
то на яичниковите фоликули и затихва производс­
твото на полови хормони. През този период пре­
обладава тонусът на п а р а с и м п а т и к у с а , което е
причина за в ъ з н и к в а н е т о на р а з л и ч н и метабо-
литни, невровегетативни, невропсихични и емоци-
оналноафективни проблеми. Намаляването на го-
надотропната дейност на хипофизата и повишена­
та реактивност на хипоталамуса в някои случаи
създават възможност за промяна в секрецията на
другите тропни хормони на хипофизата акроме-
галия, хиперкортицизъм,хипертиреоидизъм.
При някои жени климактериумът може да нас­
тъпи преди 45-годишната възраст в зависимост от
конституционални и наследствени фактори, начи­
на на живот и общото състояние (climax praecox).
При случаи на преждевременен климактериум е
необходимо да се търси причината за настъпване­
то му, защото в редица случаи тои може да бъде
симптом на заболяване. Понякога климактериумът
настъпва по-късно, след 55-60-годишна възраст
(climax tarda). От момента на последната менстру­
ация на жената настъпва менопаузата и менстру­
алното кървене преустановява трайно. Следова­
телно менопаузата не е период, а само един мо­
мент на окончателно спиране на менструалния ци­
къл на жената.
Прогресивното намаляване на овариалната
стероидогенеза през климактериума води до на­
рушаване на контрола, които естрогените упраж­
няват върху хипоталамо-хипофизарната система
Постепенно се нарушава положителната и отри­
цателната връзка между яичниците, произвежда­
щи стероидни хормони и хипоталамичните центро­
ве отделящи освобождаващите хормони, като се
изменя пулсативната честота на секрецията им. За
този период в живота на жената е характерна про­
мяната на съотношението между секретираните
LH и FSH. Нормално средното съдържание на два­
та хормона в един цикъл е приблизително еднакво
(LH/FSH е около 1,0). По голямото увеличение на
концентрацията на FSH в сравнение с тази на LH
води до намаляване на съотношението LH/FSH под
1,0. Съотношението на концентрациите по-малко
от 0,7 служи като точен признак за настъпване на
менопаузата.
В протичането на нормалния климактериум се
различават четири клинични фази:
1. Хиполутеинова фаза. При която продължител­
ността на цикъла започва постепенно да намалява,
фоликуларната фаза става все по кратка, настъп­
ват смущения в овулаторния процес, намалява
секрецията на LH и прогестерон, при някои жени
се регистрират ановулаторни цикли.
2. Хиперестрогенна фаза. При която е повише­
на секрецията на естрогени водеща до персистен-
ция на фоликули, налице е клинична картина на
хипоталамо-хипофизарна недостатъчност.
3. Хипоестрогенна. Хипергонадотропна фаза.
при която е налице намаляване секрецията на ес­
трогени и нарастване на гонадотропното ниво
4. Афоликулинова фаза. При която е налице окон­
чателното з а т и х в а н е на цикличните процеси в
яйчниците. В тази фаза клиничната симптоматика
се изявява с невровегетативни оплаквания, горе­
щи вълни и емоционална лабилност. В следващи­
те години постепенно настъпват и атрофични про­
мени в половите органи.
Климактериумът е физиологичен процес от
живота на жената и при нормално протичане не се
налага лечение. От климактериума жената посте­
пенно преминава в старческата възраст
5. СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ
(SENILIUM)
Старческата възраст е естествено продълже­
ние на климактериума и е израз на цялостното ос-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
т а р я в а н е на о р г а н и з м а на жената, което обхваща
преди всичко половите органи. Влагалището пос­
тепенно с е с в и в а и губи в лаж н о ст т а си, с в о д о в е ­
те му с е изглаждат, р а з т е г л и в о с т т а му н а м а л я в а
значително, лигавицата му изтънява и с т а в а л е с н о
127
р а н и м а при полов акт или гинекологичен преглед
Маточното тяло атрофира, яйчниците с а уплътнени
и със з а д е б е л е н а и налобена tunica albugmea
Постепенно процесите на атрофия обхващат и
външните полови органи.
 ФИЗИОЛОГИЯ НА
МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ
1 ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ ВЪВ ВЛАГАЛИЩНАТА
ЛИГАВИЦА
2 ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В ЦЕРВИКАЛНИЯ К А Н А Л
3 ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В ЕНДОМЕТРИУМА
4 ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В МАТОЧНОТО ТЯЛО
5 ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В МАТОЧНИТЕ Т Р Ъ Б И
6 ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В МЛЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ
7 ИЗВЪНГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА
МЕНСТРУАЛНИЯ Ц И К Ъ Л
8 ХАРАКТЕР НА МЕНСТРУАЛНОТО КРЪВОТЕЧЕНИЕ
Контролът на цикличните ежемесечни проме­
ни в о р г а н и з м а на ж е н а т а , и з р а з на к о и т о е
менструацията, се осъществява от сложна само­
регулираща се система - хипоталамус-хипофиза-
яичници. Механизмът на неговата регулация се осъ­
ществява от положителните и отрицателните об­
р а т н и в р ъ з к и м е ж д у т е з и о р г а н и на ж е н а т а .
Характерно за хипоталамо-хипофизарно-яичнико-
вата система е нейната циклична и пулсативна
дейност (фиг. 2.1'
ng/mL
17 Hydroxy
progesterone
mlU 2nd
1RP hMG/mL
FSH
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 2 25 27
Фиг. 2.1. Схематично представяно на промени­
те при нормален менструален цикъл.
В менструалния цикъл различаваме овариална
и ендометриална фаза като израз на цикличната
стимулация на хипоталамо-хипофизарната систе­
ма. Основни характеристики на менструалния ци­
къл са интервалът, времетраенето на менструа­
цията, кръвозагубата при менструално кървене и
общите признаци. По същество неврохормонална-
та регулация на менструалния цикъл е подчинена
на овулаторния процес, създаване на годна за оп­
лождане яйцеклетка и съхраняване на репродук­
129
130 тивната функция на жената.
130 В регулацията на репродуктивните функции у
130
130 жената участват редица субкортикални ядра на
131 ЦНС, които заедно с лимбичния лоб около мозъч­
131 ния ствол образуват т.нар. лимбична система. За
131 лимбичната система е известно, че играе основна
роля з а ц и к л и ч н а т а г о н а д о т р о п н а д е й н о с т на
хипофизата, характерна за жената. Като уравно-
весява ендогенните и екзогенните стимули посред­
ством невромедиатори (допамин и норадреналин).
тази система контролира дейността на хипотала-
муса. Установено е, че невроните на някои хипо-
таламични ядра секретират пептидни субстанции,
които повлияват т р о пна т а функция на аденохи-
пофизата. Тези невросекрети се наричат освобож­
даващи фактори и са специфични за отделните хор­
мони на хипофизата (releasing hormones - RH).
Приема се, че за всеки тропен хормон съществува
специфичен releasing хормон - releasmg-хормон за
а д р е н о к о р т и к о т р о п н и я х о р м о н (AKTH-RH), rele-
asing-хормон за тиреотропния хормон (TTH-RH), ка­
то гонадотропните хормони имат общ за LH и за
FSH хипоталамичен освобождаващ хормон - G n /
RH. Д о к а з а н о е, че Gn/RH се отделя от т.нар. хипо-
физотропна област на хипоталамуса. Под влияние
на специфични дразнения невроните в тази област
отделят о с в о б о ж д а в а щ и т е х о р м о н и във вид на
невросекрет, които стимулира отделянето на LH и
FSH. Единствено освобождаващият хормон за про-
лактина потиска неговото деиствие. Регулацията
на пролактина се осъществява на хипоталамично
ниво посредством наличието на инхибиращ фак­
тор (PIF), които се идентифицира с допамина. Смята
сс, че за всеки хипофизен хормон хипоталамусьт
отделя по един с т и м у л и р а щ и един инхибиращ
фактор.
За ритмичното протичане на менструацията
несъмнено най-голямо значение има правилното
функциониране на хипоталамо-хипофизарната ос
Връзката между хипоталамуса и хипофизата се ре
ализира по хуморален и неврален път. Между два­
та органа съществува хипоталамо-хипофизарна
портална система, като отделни области на пред­
ната хипофиза се свързват директно със съответ­
ни структури на хипоталамуса, като по този начин
повлияват производството и отделянето на гона-
дотропни хормони. Така се осъществява стимули­
ращият механизъм на хипоталамуса върху хипофи­
зата, и чрез предизвиканата невросекреция в пор­
талната система се осигурява базално ниво на го-
надотропни хормони. По-сложен е пътят на цикло-
вия механизъм, които поддържа цикличната сек­
реция на гонадотропините. Именно чрез тази цик-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
Фиг. 2.2. Механизъм на обратната връзка.
лична дейност на хипофизната жлеза осигурява­
ща необходимата концентрация на яйчниковите
хормони в кръвта, се изявява ежемесечната ову-
лация при жената.
В зависимост от начина на връзка между раз­
личните звена на нервно-хормоналната верига се
изграждат два типа обратна връзка в организма
на жената - външна и вътрешна (фиг. 2.2).
Външният тип е основната връзка, чрез която
се предава информацията от изпълнителната жле­
за обратно в лимбично-диенцефало-хипофизарна-
та система Това става с помощта на половите сте­
роиди или п о - т о ч н о от тяхната к о н ц е н т р а ц и я в
кръвта В зависимост от това дали получаваният
хормонален импулс активира или потиска активи­
зиращата система, външната обратна връзка се оп­
ределя като отрицателна или положителна.
При отрицателна обратна връзка хормонал­
ната продукция на кортико-хипоталамо-хипофизар-
ната система е значително намалена и нивото на
гонадотропините е н и с к о .
При положителна обратна връзка освобожда­
ването на гонадотропините се повишава едновре­
менно с увеличаването на овариалните хормони.
Така например преди овулация се наблюдава ряз­
ко покачване на нивото на LH в кръвния серум,
п р е д и з в и к а н о от преовулаторния пик на естра-
диола.
Вътрешният тип е връзка, при която продукци­
ята на системата хипоталамус-хипофиза, където го-
надотропните хормони могат да окажат положите­
лен или отрицателен ефект върху продукцията на
съответния освобождаващ хормон е затворена.
• Г о н а д о т р о п н и хормони. Аденохипофизните
хормони, к о и т о п о в л и я в а т п р я к о функцията на
яичниците, с а фоли кулостимулиращият х о р м о н
(FSH) и лутеинизиращият хормон (LH). Хипофиз-
ните гонадотропини се произвеждат от базофил-
ните клетки на аденохипофизата, като всяка базо-
филна клетка може да произвежда и двата хормо­
на Инактивират се в яичника, където се свързват
със специфични рецептори на клетките му. Дейст­
вието на FSH се изразява в стимулиране растежа
на Граафовите фоликули, като за пълното узрява­
не и естрогеньата синтеза е необходима опреде­
лена концентрация на LH Лутеинизиращият хор­
мон има изключително важно значение за осъщес­
129
твяване на овулацията, образуването на corpus
luteum и превръщането му за определен период от
време в ендокринна жлеза. Биологичното деист-
вие на двата гонадотропни хормона върху яични­
ците на жената се изразява в две направления;
1. Морфологично. Стимулира растежа и узря­
ването на Граафовия фоликул, формирането на
corpus luteum и поддържането на функцията му през
втората фаза на менструалния цикъл и първите 12
г.с. на бременността.
2. Секреторно. Поддържа секрецията на ест-
рогени от овариалния фоликул и естрогенната ак­
тивност на жълтото тяло за отделянето на естроге-
ни и прогестерон.
Освен LH и FSH в урината на жената по вре­
ме на менопаузата се открива човешки менопа-
узален гонадотропин (hMG). Гонадотропна актив­
ност притежават и някои хормони с извънхипофи-
зарен произход - човешки хорионен гонадотропин
(hCG), които се образува от хориалния епител на
плацентата, и гонадотропин, получен от серума на
бременни кобили.
• Пролактин. Пролактинът е пептиден хормон,
отделян от аденохипофизата, които влияе на вод-
но-солевата обмяна, стимулира растежа, учестя-
ва сърдечната дейност, деистваики на перифер­
ните кръвоносни съдове. Основният му ефект се
и з р а з я в а в р а з в и т и е т о на гръдните ж л е з и на
жената, започване и поддържане на лактацията.
Установено е значението на пролактина за създа­
ването на нормален овулаторен цикъл, тъй като за
нормалната секреция на гонадотропни хормони от
х и п о ф и з а т а с е и з и с к в а и н о р м а л н о н и в о на
пролактин. При повишена секреция на пролактин
се потиска производството на LH и FSH Пролак­
тинът влияе директно и върху яичника, като регули­
ра рецепторите на лутеотропния хормон и образу­
ването на яичникови полови хормони. По този на­
чин пролактинът оказва както директно деиствие
върху хипофизата и яичниците, така и индиректно
посредством повлияване на хормонообразуване-
то в самите яичникови структури. За запазване реп­
родуктивната функция на жената е необходимо на­
личие на оптимално ниво на пролактина в серума.
При в и с о к о ниво на пролактина се наблюдават
различни нарушения в овулаторния процес и в
менструалния цикъл на жената. Понякога те се
придружават от galactorrhoea.
При случаи с менструални нарушения и ен­
докринно безплодие е задължително да се изслед­
ват серумните нива на пролактин, FSH и LH
1 . Ц И К Л И Ч Н И ПРОМЕНИ в ъ в
В Л А Г А Л И Щ Н А Т А ЛИГАВИЦА
В различните фази на менструалния цикъл под
влиянието на яичниковите хормони в клетките на
влагалищния епител настъпват характерни циклич­
ни промени, по които може да се съди за овариал-
ната дейност на жената.
Под влияние на естрогенните хормони се за­
силва пролиферацията на влагалищния епител, в
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
130
клетките се натрупва гликоген, повърхностните
слоеве се кератизират. При цитологично изслед­
ване в намазката се наблюдава повишен брои на
зрелите повърхностни клетки с набръчкано, пик-
нотично ядро и цитоплазма, оцветени от еозина в
червено, оскъдно количество слуз и левкоцити.
Под влияние на прогестерона във втората фаза
на менструалния цикъл се засилва секреторната
функция на влагалищната лигавица, което води до
десквамация на повърхностните клетки. При цито­
логично изследване в намазката се наблюдават гру­
пи от деформирани епителни клетки с подгънати кра­
ища на цитоплазмата, голямо количество слуз и
левкоцити.
2. Ц И К Л И Ч Н И ПРОМЕНИ В
ЦЕРВИКАЛНИЯ К А Н А Л
Известно е, че естрогените стимулират отделя­
нето на секрет от жлезите на цервикалния канал,
докато прогестеронът потиска този процес. Odeblat,
1968 за първи път прави подробна биохимична ха­
рактеристика на цервикалния секрет по време на
менструалния цикъл у жената. През време на фоли-
кулиновата фаза и особено в дните на предстояща­
та овулация цервикалният секрет се втечнява, ста­
ва обилен, прозрачен и точлив. При намазка върху
предметно стъло тои изкристализира във формата
на папратов лист - папратов феномен. При оглед на
маточната шийка в този период външният отвор на
цервикалния канал е отворен и изпълнен с бистър
цервикален секрет - зеничен феномен. В дните около
овулацията цервикалният секрет има микрофибри-
ларна структура, като нишките, от които е изграден,
се подреждат успоредно на оста на canalis cervicalis,
което улеснява пенетрацията на сперматозоидите
към маточната кухина.
През лутеиновата фаза цервикалният секрет се
сгъстява, потъмнява, така че преминаването на спер­
матозоидите става невъзможно.
3. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ в
ЕНДОМЕТРИУМА
Под влияние на яичниковите стероидни хормо­
ни лигавицата на матката претърпява ежемесечно
морфологични промени, които са известни в гинеко­
логичната практика като ендометриален цикъл.
В съответствие с овариалния цикъл промените
в ендометриума протичат циклично в следните чети­
ри фази: десквамативна фаза (menstruatlo), регенера-
тивна фаза. пролифератиВна фаза и секреторна фаза.
Ежемесечните морфологични промени във функци­
оналния слой на ендометриума се извършват в
stratum spongiosum, които се намира непосредстве­
но над базалния слой, като заема половината от це­
лия ендометриум, и stratum compactum, които офор­
мя горната 1/4 от маточната лигавица, от която при
настъпване на бременност се образува децидуата,
където се имплантира яйцеклетката.
Менструалното кървене у жената е комплексен
процес, при които основна роля играе въздействи­
ето на хормоналните фактори върху кръвоснабдява-
нето и кръвотока на маточната лигавица.
В случаи, че не настъпи оплождане на яйцеклет­
ката, corpus luteum спира развитието си, в резултат
на което нивото на естрогените и прогестерона ряз­
ко спада, което води до бърза резорбция на течнос­
ти от стромата. Броят на спираловидните артерии
се увеличава, което причинява забавяне на кръво­
тока в тях поради затруднения венозен отток, в ре­
зултат на което настъпва вазодилатация. придруже­
на от диапедеза на червени и бели кръвни клетки в
междуклетъчното пространство. Недостатъчното
хранене на ендометриума постепенно води до нек-
роза на компактния слой на ендометриума и заедно
с по-голямата част от stratum spongiosum се изхвър­
ля п р е з ц е р в и к а л н и я к а н а л във влагалището
Маточната кухина в този момент представлява ра-
нева повърхност, като над миометриума остава тън­
кият базален слой и част от спонгиозния. По време
на регенеративната фаза функционалният слой на
ендометриума отново се възстановява.
4. Ц И К Л И Ч Н И ПРОМЕНИ
В МАТОЧНОТО ТЯЛО
По време на първата фаза на менструалния ци­
къл под влияние на естрогените миофибрилите хи-
пертрофират и хиперплазират, а кръвоснабдяване-
то и контрактилитетът на маточното тяло нарастват.
Доказано е, че в зависимост от своята концентра­
ция естрогените повишават повече или по-малко
чувствителността на маточния мускул към естестве­
ния възбудител на моториката му - окситоцина
Под влияние на прогестерона хиперплазията на
мускулните влакна продължава, чувствителността
към окситоцина отслабва, тонусът на миометриума
намалява, което води до размекване на маточното
тяло.
5. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ В
МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ
През първата фаза на менструалния цикъл под
въздействието на естрогените се повишава мускул­
ният тонус на яицепроводите, което води до засиле­
ната им перисталтика, а в лигавицата на тръбите се
увеличава броят на ресничестите клетки и се акти­
вира движението на власинките. Тези циклични про­
мени имат за цел да подпомогнат транспорта на оп­
лодената яйцеклетка към маточната кухина.
През втората половина на менструалния цикъл
под влиянието на прогестерона се увеличава сек­
реторната активност на лигавицата на яицепрово­
дите, мускулният тонус на маточните тръби значи­
телно намалява, движението на власинките губи
своята активност, спазъмът на истмичната част
изчезва, което благоприятства влизането на яйцек­
летката в маточната кухина.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
6. ЦИКЛИЧНИ ПРОМЕНИ
В МЛЕЧНИТЕ Ж Л Е З И
Под влияние на естрогенните хормони в първа­
та фаза на менструалния цикъл млечните жлези ле­
ко набъбват и стават чувствителни, галактофорните
каналчета пролиферират, а пигментацията на аре-
олите се засилва. Прогестеронът симулира разрас­
тването на епитела на ацините и ги подготвя за лак­
тация при евентуална бременност. Лактацията при
жената е резултат от комплексното деиствие на
пролактин, естрогени, прогестерон, соматотропен
хормон и човешкия плацентарен лактоген, като от­
делянето на мляко започва едва след раждането на
плода и плацентата вследствие на рязкото спадане
на нивата на естрогените и прогестерона.
7. ИЗВЪНГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ
ПО ВРЕМЕ НА МЕНСТРУАЛНИЯ
ЦИКЪЛ
Половите хормони влияят върху функционал­
ното състояние на цялата нервна система, като то­
низират кората на главния мозък, усилват услов­
ните рефлекси, стимулират възбудните процеси и
обясняват настъпването на редица промени в ор­
г а н и з м а на ж е н а т а по в р е м е на м е н с т р у а л н и я
цикъл Д о к а з а н о е, че е с т р о г е н и т е п о в и ш а в а т
парасимпатиковия, а прогестеронът - симпатико-
вия тонус на вегетативната нервна система
Най-чести са усещанията от страна на гръдни­
те жлези По време на овулацията или в дните пре­
ди менструацията гърдите се напрягат и стават чув­
ствителни до болезнени при допир При някои же­
ни овулацията се придружава от краткотрайна ос­
тра болка ниско долу в корема, която се дължи на
перитонеалното дразнене в малкия таз от фолику-
ларната течност и кръвта при руптурата на фоли-
кула. По-характерните субективни оплаквания в
дните преди менструацията (пременструален син­
дром) са: болки н и с к о долу в корема и кръста, по­
вишена възбудимост, отпадналост, умора, изразен
метеоризъм, вазомоторна лабилност (сърцебиене,
изпотяване, чувство за топлина), задръжка на теч­
ности (предимно екстрацелуларно) и соли, к о ж н и
прояви (циклична поява на пъпки по лицето, хер­
пес по устните, гениталиите или тялото). Предмен-
струалната стаза на кръвта в малкия таз предиз­
виква чувство на тежест и подуване на корема.
В първата фаза на менструалния цикъл под
деиствието на естрогените се наблюдава слабо
понижаване на телесната температура, а във вто­
рата под влиянието на прогестерона базалната
температура се покачва с 0,4 до 0,6оС.
8. ХАРАКТЕР НА
МЕНСТРУАЛНОТО
КРЪВОТЕЧЕНИЕ
Менструацията представлява кръвенисто-слу-
зесто течение от маточната кухина, получено от раз­
рушения функционален слой на ендометриума
Менструацията е естествен завършек на цик­
личните неврохормонални промени в оста хипота-
ламус-хипофиза яйчник-маточна лигавица при актив­
ното участие на жлезите с вътрешна секреция в жен­
ския организъм.
Основните физиологични признаци на менстру­
ацията са:
Интервал (честота). Под интервал на менстру­
алния цикъл се разбира броят на дните от първия
ден на една менструация до първия ден на следва­
щата менструация, като за физиологични се приемат
границите от 25 до 31 дни. Нормалният менструален
цикъл наи-често е 28-дневен. За регистриране ин­
тервала на менструацията е необходимо жената
да си води менструален календар.
Ритъм. Приема се, че менструацията е ритмич­
на, к о г а т о се явява п р е з е д н а к в и интервали.
Колебанията са в интервала от 3 до 5 дни и не се
приемат за патологично състояние. Ритъмът на мен­
струалния цикъл е строго индивидуален, поради
което при някои жени се наблюдават нарушения
след смяна на климата, психично напрежение, на­
рушаване режима на хранене (диета), физически
натоварвания В зависимост от това се различа­
ват жени със стабилен цикъл и жени с лабилен
цикъл.
Времетраене на кървенето. Границите на нор­
малното менструално кървене са между 3 и 8 дни,
к а т о п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на кръвотечението е
постоянно, ако няма патологични промени.
Количество на менструалното съдържимо. За
нормално протичаща менструация се приема, ко­
гато ж е н а т а не губи повече от 50-120 ml кръв
Наличието на ясна кръв и съсиреци, оскъдната или
обилната менструация говорят за наличие на ня­
каква патология.
Качества на менструалното съдържимо. Мен­
струалното съдържимо е лепкава материя с харак­
терна миризма, червенокафяв цвят, не се съсирва
поради отделяните от маточната лигавица фермен­
ти, инактивиращи факторите на кръвосъсирване.
 АНОМАЛИИ
В РАЗВИТИЕТО НА
ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1. АНОМАЛИИ НА ВУЛВАТА И ХИМЕНА
1 1 ATRESIA HYMENALIS (HYMEN INPERFORATUS)
2. АНОМАЛИИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
2 1 АГЕНЕЗИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (AGENESIA VAGINAE)
2 2 АПЛАЗИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (APLASIA VAGINAE)
2 3 АТРЕЗИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (ATRESIA VAGINAE)
2 4 ВАГИНАЛЕН СЕПТУМ (SEPTUM VAGINAE)
3 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА МАТКАТА
3.1 UTERUS BlCORNIS UNICOLLIS
3 2 UTERUS BICORNIS BICOLLIS
3 3 UTERUS DIDELFYS
3 4 UTERUS DUPLEX CUM VAGINA DUPLEX
3 5 UTERUS BICORNIS CUM CORNUS RUDIMENTARIUS
3 6 UTERUS UNICORNIS
3 7 UTERUS BICORNIS RUDIMENTARIUS SOLIDUM
3 8 UTERUS ARCUATUS
3.9 UTERUS SEPTUS
4 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ
5 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА ЯЙЧНИЦИТЕ
6 ИНФАНТИЛИЗЪМ
7 АНОМАЛИИ В ДИФЕРЕНЦИАЦИЯТА НА ПОЛА
7.1 ХЕРМАФРОДИТИЗЪМ (HERMAPHRODITISMUS VERUS)
7.2 ПСЕВДОХЕРМАФРОДИТИЗЪМ
(PSEUDOHERMAPHRODITISMUS)
8 АНОМАЛИИ НА ПОЛА, СВЪРЗАНИ С ПОЛОВИТЕ
ХРОМОЗОМИ
8 1 ГОНАДНА ДИСГЕНЕЗИЯ
8 2 ОВОТЕСТИС
8 3 СИНДРОМ XXX
8 4 СИНДРОМ НА УВЕЛИЧЕН БРОЙ ХРОМОЗОМИ
8 5 СИНДРОМ НА ТЕСТИКУЛАРНАФЕМИНИЗАЦИЯ
9 АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО НА СЪСЕДНИ ОРГАНИ
Към аномалиите в развитието на женските по­
лови органи се отнасят вродените нарушения на
анатомичния строеж на гениталиите поради неза­
вършена органогенеза, отклонения във формата,
големината, пропорциите, топографията и разпо­
ложението на вътрешните гениталии, наличие на
образувания, несвойствени за женския организъм
в постнаталния период.
Вродени аномалии в развитието на половите
органи се срещат в 0,25-1,23% от жените.
Е тиология. Нарушенията в развитието на жен­
ските полови органи се приемат като последица
от наследствени, е к з о г е н н и или многофакторни
причини. Аномалиите в развитието на половите ор­
гани се оформят в ранния период на онтогенезата,
когато става диференциация на парамезонефрал­
ните (Мюлеровите) канали и другите ембрионални
о б р а з у в а н и я , от к о и т о се ф о р м и р а т ж е н с к и т е
гениталии. В основата на тези пороци е нарушено­
то сливане на парамезонефралните канали, както
и тяхната реканализация, отклонения във форми­
рането на урогениталния синус и патологични про­
мени в оформянето на гонадите. Това зависи от
особеностите на развитието на Волфовото тяло и
своевременната миграция на гоноцитите в ембри­
оналното залагане на гонадите. По време на емб-
риогенезата развитието на яичниците и половите
пътища става от различни слоеве на зародишната
тъкан независимо, поради което аномалиите в раз­
витието на тези органи и системи се наблюдават
като отделна патология.
132 При характеристиката на аномалиите в раз­
132
132
витието на половите органи и техните отделни час­
133 ти в клиничната практика се използват общопри­
133
133
ети термини и понятия: agenesia - липса на органа:
133 aplasia - липса на части от органа: hypoplasia - не­
133 пълно развитие на органа: heterotopia - развитие
133
134 на органи или тъкани на нетипични места: atresia -
134 недоразвитие, възникнало вторично: gynatresia -
134
134 срастване на определен участък на женските по­
134 лови органи (химен, влагалище, цервикален канал,
134
134
маточна кухина).
134
134
135
135
135 1. А Н О М А Л И И НА В У Л В А Т А
136
И ХИМЕНА
136
136 Практически интерес представляват дефор­
136
136
мациите на вулвата, предизвикани от хипо- и епис-
136 падия (при хермафродитизъм), и нетипичното раз­
136
полагане на отвора на ректума в интроитуса или
137
137 самото влагалище.
1.1. ATRESIA HYMENALIS
(HYMEN INPERFORATUS)
В ежедневната гинекологична практика неряд­
ко се наблюдават различни аномалии на хименал-
ния пръстен. Влагалището е нормално развито, но
хименалната мембрана няма отвърстие поради
липсата на foramen hymenalis. По този начин се
нарушава естественият отток на менструалното
съдържимо, което с времето води до постепенно­
то запълване на влагалището, матката и тръбите -
haematocolpos, haematometra, haematosalpmx
bilateralis. Циклично се появяват менструални оп­
лаквания (molimina menstrualia), но външно няма
менструално кървене (cryptomenorrhoea).
Пиагноза. При оглед на гениталиите не се ус­
тановява наличие на отвор на хименалния пръс­
тен. При ректално туширане се опипва продълго­
вата и болезнена формация. Ехографското изслед­
ване улеснява в значителна степен диагнозата.
Лечението е оперативно. Прави се кръстови-
ден разрез на хименалната мембрана в наи-изду-
тата и част. От влагалището под налягане изтича
гъста червенокафява материя от задържаното мен­
струално съдържимо.
2. АНОМАЛИИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
Влагалището се оформя между в- 1 " и 18 ' г.с.
на вътреутробното развитие, като част от параме-
 ГИНЕКОЛОГИЯ

зонефралните канали при сливането им в каудал- ^ спиране в развитието на МюлероВите канали

ния край.
Дължината на влагалището при новородено­
то момиче е 3-5 cm, във възрастта около 10 години-
5-6 cm, при зрялата ж е н а - 8-12 c m .
2.1. АГЕНЕЗИЯ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(AGENESIA VAGINAE)
Касае се за вродена липса на влагалище. При
оглед се наблюдава д о б р е оформен introitus
vaginae, завършващ на сляпо на дълбочина около
2 cm.
2.2. АПЛАЗИЯ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(APLASIA VAGINAE)
Касае се з а липса на части от влагалището
като последица от прекратената канализация на
влагалищната тръба по време на ембриогенезата.
Вагинална аплазия се среща наи-често при синд­
рома на Majer-Rocktansky-Kustner (честота 1:5000)
с uterus bicornis и нормални яйчници
(едностранно или двустранно):
s н е д о с т а т ъ ч н о с т в о б л и т е р а и и я т а на
Мюлеровите канали;
s непълноценна резорбция на срединния септум.
Едностранният стоп в развитието води до об­
разуване на еднорога матка, а недостатъчното раз­
витие на един от Мюлеровите канали има за ре­
зултат формирането на рудиментарен маточен рог.
В повечето случаи рудиментарните маточни рого­
ве са некомунициращи с основната маточна кухи­
на поради наличието на плътна фибринозна прег­
рада и са лишени от физиологична функция. Ако
обаче маточният рог е с изразен кавитет и наличие
на функциониращ ендометриум, след появата на
първата менструация се оформя хематометра в то­
зи рудиментарен маточен рог (фиг. 2.3).
3.1. UTERUS BICORNIS UNICOLLIS
Касае се за генитална патология, при която се
намират две маточни тела, обединени в една маточ­
на шиика. и нормално развито влагалище, дължаща

2.3. АТРЕЗИЯ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(ATRESIA VAGINAE)

Касае се за пълно или частично срастване на

в л а г а л и щ е т о п р и н о р м а л н о о ф о р м е н и външни
гениталии. Приема се. че тази аномалия може да е
последица от възпалителен процес, прекаран през
антенаталния или постнаталния период Понякога
се наблюдава наличието на септум р а з п о л о ж е н
от сводовете до химена. Много често малформа-
цията е съчетана с наличието на двурога матка.
Освен надлъжните септуми, макар и рядко, се отк­
риват и напречни прегради в различните части на
влагалището.

2.4. ВАГИНАЛЕН СЕПТУМ

(SEPTUM VAGINAE)

Касае се за наличието на надлъжно разполо­

жена съединителнотъканна преграда, започваща
в областта на introitus vagine и стигаща до дъното
на влагалището, като го разделя на две половини.
Често се придружава от други урогенитални мал-
формации (uterus duplex с две маточни шиики). В
някои случаи жената има кохабилитационни
оплаквания.

3. АНОМАЛИИ В
РАЗВИТИЕТО НА МАТКАТА

А н о м а л и и т е на м а т к а т а , к о и т о с р е щ а м е в
ежедневната гинекологична практика, са после­
дица от неправилното сливане на парамезонеф-
ралните к а н а л и п о в р е м е на е м б р и о г е н е з а т а .
Вродените маточни малформации могат да бъдат
резултат от различни патогенетични процеси, ко­ фиг. 2.3. Видове аномалии в развитието на
ито предизвикват; маточното тяло.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
се на частичното сливане на проксималните части
на средните отдели на парамезонефралните канали.
Аномалията може да стане причина за поредица от
спонтанни аборти или преждевременни раждания.
Съществува висока корелативна зависимост между
двурогостта на маточното тяло и вродените бъбреч­
ни аномалии, особено бъбречната агенезия, хипоп­
лазия и ектопия в съчетание с наличието на лонгиту-
динален вагинален септум.
3.2. UTERUS BICORNIS BICOLLIS
Касае се за наличие на нормално влагалище с
наличие на две маточни шиики и две маточни тела,
като частично изразена последица от липсата на сли­
ване на парамезонефралните канали. Съществува
висока корелативна зависимост между маточните
малформации и вродените бъбречни аномалии, осо­
бено бъбречната агенезия, хипоплазия и ектопия в
съчетание с наличието на лонгитудинален вагина­
лен септум,
3.3. UTERUS DIDELFYS
Касае се пълното несрастване на Мюлеровите
канали, което води до оформянето на самостоятел­
но обособени и функциониращи две матки и две вла­
галища.
Тази патология е последица от липсата на сли­
ване на правилно развитите парамезонефрални
канали, като от всяка страна се намира по един нор­
мално развит и функциониращ яичник. Съществува
висока корелативна зависимост между наличието
на двойната матка и вродените бъбречни аномалии,
особено бъбречната агенезия, хипоплазия и ектопия
в съчетание с наличието на лонгитудинален вагина­
лен септум. С настъпването на полова зрелост бре­
менност може да настъпи ту в единия, ту в другия
маточен рог.
3.4. UTERUS DUPLEX CUM
VAGINA DUPLEX
При та зи аномалия се наблюдават д в о й н о
влагалище, две маточни шиики и две матки, които
са прираснали една към друга със съединително-
мускулна преграда като оформят общо тяло.
Едната от матките най-често е по-малка по
размери от другата и с нарушена в различна сте­
пен функция. При такива случаи може да се отк­
рие атрезия на химена или на цервикалния канал,
което води до образуването на хематометра или
хематометроколпус. При симетрично развитие ко-
пулационната и репродуктивната функция на ж е ­
ната са запазени.
3.5. UTERUS BICORNIS CUM
CORNUS RUDIMENTARIUS
Касае се за маточна аномалия, предизвикана
от липсата на развитие на единия от парамезо­
нефралните канали. Ако рудиментарния рог има
кухина, важно е да се установи дали има комуни­
кация с другото маточно тяло. Наличието на функ­
циониращ рудиментарен рог може да се изяви кли­
нично с полименорея, дисменорея, ендометриоза.
ектопична бременност, която се разстройва чрез
руптура на рудиментарния рог и води до масивен
хемоперитонеум.
3.6. UTERUS UNICORNIS
Касае се за рядко срещана патология, дължа­
ща се на сериозни поражения, засягащи единия от
парамезонефралните канали по време на ембри-
огенезата.
При тази патология влагалището е нормално
развито, в дъното му се вижда една маточна шиика,
преминаваща в добре развит маточен рог (тяло), и
един яичник. Чрез УЗД или венозна пиелография се
открива липсата на бъбрек от страната на липсва­
щия маточен рог,
3.7. UTERUS BICORNIS
RUDIMENTARIUS SOLIDUM
Аномалията е известна в гинекологичната прак­
тика като синдром на Mayer-Rokitanski-Kustner. При
тази патология липсва влагалище, а маточното тяло
се наблюдава под формата на различни по големи­
на съединителнотъканни зачатъци, разположени ви­
соко по тазовите стени. Съществува висока корела­
тивна зависимост между маточните малформации и
вродените бъбречни аномалии, особено бъбречната
агенезия, хипоплазия и ектопия в някои случаи с на­
личие на лонгитудинален вагинален септум.
3.8. UTERUS ARCUATUS
Най-умерената форма на анатомична аномалия
в резултат на недостатъчната облитерация е аркуат-
ната матка, която представлява частично вдлъбва-
не на fundus uteri с относително запазена триъгълна
форма на маточната кухина.
3.9. UTERUS SEPTUS
Недостатъчната облитерация на Мюлеровите
канали може да бъде пълна и частична. От дъното на
матката до вътрешния отвор на цервикалния канал
се спуска месеста или по-тънка съединителнотъкан-
на преграда (septum). Когато преградата е в самото
дъно на маточната кухина, говорим за uterus subseptus.
4. АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО
НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ
Аномалиите в развитието на маточните тръби
обикновено съпътстват малформациите на параме­
зонефралните канали в техния каудален край При
нарушения във вътреутробното развитие е възмож­
но удвояване на маточните тръби (от едната или от
двете страни). Среща се едностранен или двустра­
нен дефект - вродени атрезии, вродени дивертику-
ли или допълнителни абдоминални остиуми Много
рядко може да се наблюдава недоразвитие или лип­
са на едната маточна тръба, съчетано с наличие на
маточна аномалия. Усложненото протичане на бре-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
менността (инфекция) в някои случаи може да пре­
дизвика вродена непроходимост на маточните тръ­
би (наи-често в истмичната им част). Диагнозата за
наличие на аномалии на маточните тръби се поста­
вя случайно при извършване на HSG или диагнос­
тична лапароскопия.
5. АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО
НА ЯЙЧНИЦИТЕ
От аномалиите в развитието на яичниците тряб­
ва да се отбележи липсата на яйчникова структура
от едната страна, която обикновено се съчетава с
наличие на еднорога матка. Много рядко се наблю­
дава липса на гонадна тъкан - синдром на Turner.
Тази аномалия е характерна за различните видове
дисгенезия на яичниците. като при тези случаи на
мястото на гонадите се намират съединителнотъкан-
ни повлекла Друга аномалия е вроденото или при­
добитото недоразвитие на яичниковите структури (хи-
погонадизъм). В някои случаи яичниците са разпо­
ложени на нетипично за тях място в ингвиналния ка­
нал или прикрепени високо по тазовата стена.
Клинична картина. Откриването на аномалиите
на половите органи става при раждането, в пери­
ода на половото съзряване и по време на репродук­
тивния период на жената в завие.имост от прояве­
ните клинични симптоми. Водещ, а по някога и един­
ствен симптом за наличие на аномалии на половите
органи се явява нарушената менструална функция,
изявяваща се като първична аменорея или поли-
менорея Понякога е налице циклично появяваща се
болка ниско долу в корема с различна продължи­
телност и интензитет. Това е и основната причина
жената да потърси активно медицинска консултация.
Диагностика. Огледът на външните полови ор­
гани има решаващо значение за ранната диагности­
ка на влагалищните аномалии - atresia hymenalis.
Огледът на влагалището позволява да се установи
наличието на септум. две маточни шиики, наличие
на пръстеновидно стеснение, липса на влагалищни
сводове. Гинекологичният преглед дава възможност
за установяването на хематоколпус, хематометра,
еднорога или двурога матка, наличие на яичникови
структури, вагинален септум От съществено значе­
ние е и извършването на ректално изследване, ко­
гато се мисли за хематоколпус, хематометра или
хематосалпинкс. Маточните аномалии са винаги от
ипсилатералната страна.
От специализираните гинекологични изследва­
ния с подчертана диагностична стойност са УЗД на
вътрешните полови органи и бъбреците, вагинос-
копия, хистеросалпингография, хистероскопия, ла­
пароскопия с хромопертубация, цистоскопия и
ректоскопия
При наличие на аномалии на половите органи е
необходимо да се направи букален тест, кариогра-
ма и венозна пиелография (в около 10 % придружа­
ващи бъбречни малформации).
Лечение. Изборът на лечебни процедури (консер­
вативни или оперативни) зависи от вида и местопо­
ложението на гениталната аномалия, както и от пер­
135
спективата за възстановяване на репродуктивната
функция на жената. При липса на кохабилитацион-
ни нарушения и смущения при отделянето на менст­
руалното съдържимо по правило не се провежда
терапия. При uterus bicornis и uterus unicornis не се
извършва операция, тъй като е възможно настъпва­
нето на бременност (евентуален профилактичен сер-
клаж между 13а и 14а г.с.)
6. ИНФАНТИЛИЗЪМ
Инфантилизмът на половите органи се характе­
ризира с анатомично и хистологично изоставане в
развитието им и изразена яичникова недостатъчност,
изявяваща се във видими нарушения на антропомет-
ричните показатели и с непълно изявени вторични
полови белези Различават се две разновидности
на половия инфантилизъм: инфантилизъм с наруше­
на яичникова функция и инфантилизъм без наруше­
ния в овариалната функция.
При инфантилизъм като правило се наблюдава
повишена продукция на FSH и намалена продукция
на LH, което клинично се изразява с яичникова
недостатъчност, неправилни циклични промени в
ендометриума. нарушения в менструалния цикъл, а
понякога и с хиперфункция на щитовидната жлеза
Диагнозата се основава на данните от анамнезата,
обективния преглед и лабораторните изследвания
(определяне на костната възраст, сондиране на
матката. HSG, изследване на: Prolactin, FSH, L H ,
Progesteron. Testosteron. хормоните на щитовидната
жлеза, кариограма, букален тест). Лечението се със­
тои в своевременното прилагането на хормоноза-
местваща терапия.
7. АНОМАЛИИ В
ДИФЕРЕНЦИАЦИЯТА
НА ПОЛА
Понятието пол (хромозомен пол) се определя
още при оплождането, съобразно половите хромо-
зоми XX и XY. Това е единственият пол. които може
да бъде разпознат във всички фази на развитието на
плода с познатите ни параклинични и клинични
методи. По отношение на оформянето на пола като
комплексно понятие се използва следната терми­
нология: гонаден пол - определя се от структурата на
половите жлези между 35ия и 40'"' ден от развитието
на ембриона: хормонален пол - определя се от естес­
твото на хормоните, които се отделят от гонадиге,
церебрален по/\- определя се съобразно диференци­
ацията на някои звена на централната нервна
система; соматичен пол - определя се в зависимост
от телосложението, окосмяването, разпределението
на мастната тъкан, походката, гласа и др.; гермина-
тивен пол - определя се от външната секреция на
половите жлези (сперматогенеза или овогенеза):
Вътрешен и Външен генитален пол - под влиянието на
хормоните, секретирани от гонадите се определя
развитието на мезонефросния и парамезонефрал-
136
ния канал към ж е н с к а или м ь ж к а п о л о в а с и с т е м а ;
ядрен пол — определя с е от с т р у к т у р а т а на н я к о и
елементи на клетъчните ядра ( б а р а б а н н и п р ъ ч и ц и ,
телца на Barr); психогенен пол - определя с е п о с у ­
бективни п о к а з а т е л и в с е к с у а л н о т о п о в е д е н и е н а
ж е н а т а ( н а с о к а на libido sexualis).
7.1. Х Е Р М А Ф Р О Д И Т И З Ъ М
(HERMAPHRODITISMUS VERUS)
К а с а е се з а в р о д е н а а н о м а л и я в д иферен ц и ­
ацията на п о л о в и т е о р г а н и , п р и к о я т о у един инди­
вид с е р а з в и в а т е д н о в р е м е н н о м ъ ж к и и ж е н с к и
гонади. Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я п р и оглед на поло­
вите о р г а н и на н о в о р о д е н о т о . Л е ч е н и е т о е о п е р а ­
т и в н о к а т о подборът на т е х н и к а т а з а в и с и от сте­
пента на р а з в и т и е на г он ад ит е.
7.2. ПСЕВДОХЕРМАФРОДИТИЗЪМ
(PSEUDOHERM APHRODITISMUS)
Касае се з а интерсексуално състояние, п р и
което р а з в и т и е т о на в т о р и ч н и т е п о л о в и белези не
съответства на с т р у к т у р а т а на гонадите. Р а з л и ч а в а
се м ъ ж к и ( p s e u d o h e r m a p h r o d i t i s m u s m a s c u l m u s ) и
ж е н с к и ( p s e u d o h e r m a p h r o d i t i s m u s femininus) п с е в -
дохермафродитизъм. В клиничната практика се
наблюдава по-често мъжкият псевдохермафро-
дитизъм.
Т е р м и н и т е и с т и н с к и хермафродитизъм и псев-
дохермафродитизъм с а п о з н а т и в к л и н и ч н а т а п р а к ­
т и к а с п о н я т и е т о интерсексуални състояния.
8. А Н О М А Л И И НА П О Л А ,
СВЪРЗАНИ С ПОЛОВИТЕ
ХРОМОЗОМИ
Н о р м а л н а т а ч о в е ш к а к л е т к а и м а 23 ч и ф т а
х р о м о з о м и , о т к о и т о 22 чифта а в т о з о м и и 1 чифт
полови х р о м о з о м и , к о и т о в н я к о и случаи м о г а т д а
останат неразделени. В такъв случаи едната от
клетките, п о л у ч е н и с л е д п р и к л ю ч в а н е на м е й о т и ч -
ното делене, с ъ д ъ р ж а две X х р о м о з о м и или к о м б и ­
н а ц и я т а XY, а д р у г а т а н я м а н и к а к в и п о л о в и
х р о м о з о м и . У ч а с т и е т о на т а к и в а дефектни о в о ц и -
ти или с п е р м а т о з о и д и в о п л о ж д а н е т о води д о р а з ­
витието на е м б р и о н и с р а з н о о б р а з н и а н о м а л и и н а
половите х р о м о з о м и ( г он ад н а д и с г е н е з и я - 45 ХО,
45XY, 47 XXY - п ъ р в и ч е н м и к р о о р х и д и з ъ м , 47 XXX -
с и н д р о м XXX). О б р а з у в а н е т о на д в е или п о в е ч е
клетъчни линии у един и същ и н д и в и д (46 XX и 46XY)
се нарича м о з а и ц и з ъ м и с е дължи на р а з л и ч н и а н о ­
малии в р а н н а т а с у т у р а ц и я на з а р о д и ш а .
8.1. ГОНАДНА ДИСГЕНЕЗИЯ
К а с а е с е з а г е н е т и ч н а аномалия, к о я т о с е ха­
р а к т е р и з и р а с х р о м о з о м н а формула 45 ХО (налице
е с а м о една х р о м о з о м а от т и п а X). В т е з и с л у ч а и
ембрионът н а й - ч е с т о з а г и в а в началната фаза н а
брем енно стта , к о я т о с е п р е к ъ с в а п о д формата н а
с п о н т а н е н аборт. Родените момичета, засегнати от
т а з и аномалия, п о к а з в а т белезите на с и н д р о м а на
Turner (ХО). Общият им хабитус и външните п о л о в и
о р г а н и о т г о в а р я т на ж е н с к и пол, к а т о яичниците
с а с и л н о а т р о ф и ч н и ( ф и б р о з н а гънка), налице е
п ъ р в и ч н а а м е н о р е я и н е д о р а з в и т и е на гръдните
ж л е з и . Н и в о т о на е с т р о г е н и т е и п р о г е с т е р о н а в
серума е ниско, а гонадотропните хормони са
повишени. При т а к и в а момичета се наблюдава
о с о б е н външен вид - н и с ъ к ръст, голямо р а з с т о ­
яние м е ж д у мамилите, п л о с ъ к гръден кош. "гъша
к о ж а , д е ф о р м а ц и и на ушите и пръстите, н и с к а о к -
ц и п и т а л н а г р а н и ц а на о к о с м я в а н е на главата,
далтонизъм, съпътстващи сърдечни а н о м а л и и (сте-
н о з а на а о р т н и я истмус). З а с е г н а т и т е индивиди с а
п р е д р а з п о л о ж е н и към р а з в и т и е на я и ч н и к о в и ту­
м о р и от т и п а на д и с г е р м и н о м или г о н а д о б л а с т о м
й и а г н о з а . В ъ н ш н и т е б е л е з и на г о н а д а л н а т а
д и с г е н е з и я у н о в о р о д е н о т о дете м о г а т да бъдат от­
к р и т и о т а к у ш е р к а т а н е п о с р е д с т в е н о след р а ж д а ­
нето ч р е з и з в ъ р ш в а н е т о на внимателен оглед. В
п о - к ъ с н а в ъ з р а с т д и а г н о з а т а с е поставя въз о с н о ­
ва на общия и гениталния статус, резултатите от
хромозомния анализ (възможна е мозайка), опре­
делянето на сексхроматина, диагностичната
пелвиоскопия, ежегодно се правят хормонални
а н а л и з и (нисък е с т р о г е н , в и с о к и FSH и LH), расте­
ж е н х о р м о н (STH), Т г / Т 4 и TSH, к р е а т и н и н , урея,
рентген на о с н о в а т а на ръката з а определяне н а
костната възраст.
Лечение. Д о н я к ъ д е р а з в и т и е т о на вторични по­
лови белези и п р о ф и л а к т и к а т а на о с т е о п о р о з а т а
м о г а т да бъдат п о в л и я н и п о с р е д с т в о м п р о д ъ л ж и ­
телно лечение ч р е з х о р м о н а л н а субституция с нис-
к о д о з и р а н и естрогени от 12-годишна възраст
(Estraderm TTS B 2 m g 2 х с е д м и ч н о , Orgametril 6 2x1
tabl. з а 14 дни), а след 15-годишна в ъ з р а с т - едно-
или д в у ф а з н а т е р а п и я (Cyclo-Progynova B , Marve­
lon"). М о ж е да с е н а п р а в и о п и т и з а т р е т и р а н е с
анаболи. Л е ч е н и е с цел п р е д и з в и к в а н е на менст­
руация и фертилност е н е в ъ з м о ж н о поради нали­
чието на ф у н к ц и о н а л н о н е г о д н и гонади.
8.2. ОВОТЕСТИС
При т о з и вид г е н е т и ч н а а н о ма л и я се н а м и р а
е д н о в р е м е н н о р а з в и т и е н а я и ч н и к о в а и тестику-
л а р н а тъкан в една и съща п о л о в а ж л е з а .
8.3. СИНДРОМ XXX
Т а з и генетична а н о м а л и я с е х а р а к т е р и з и р а с
наличието на ж е н с к и фенотип и три п о л о в и х р о м о ­
з о м и X. При т а к и в а ж е н и м н о г о п о - ч е с т о се наблю­
д а в а т в т о р и ч н а а м е н о р е я , о л и г о м е н о р е я , безпло­
дие, п с и х о т и ч н и с ъ с т о я н и я , н а м а л е н а интелиген­
тност.
8.4. СИНДРОМ НА У В Е Л И Ч Е Н
БРОЙ ХРОМОЗОМИ
К а с а е с е з а и н д и в и д и с х р о м о з о м н и абера-
ции 47 х р о м о з о м и - 44 а в т о з о м и + XYY: 48 хромо­
з о м и - 44 а в т о з о м и + XXXY: 48 х р о м о з о м и - 44 авто-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
з о м и + XXYY и 48 х р о м о з о м и - 44 а в т о з о м и + XYYY,
п р и к о и т о п о л о в и т е ф у н к ц и и и фертилитетът о б и к ­
н о в е н о с а з а п а з е н и . П о з н а т и с а и т.нар. с и н д р о м и
на с в р ь х ж е н и " (44 а в т о з о м и + XXX; 44 а в т о з о м и +
ХХХХ; 44 а в т о з о м и + ХХХХХ) с т е л е с н и а н о м а л и и и
интелектуално и з о с т а в а н е
8.5. СИНДРОМ НА ТЕСТИКУЛАРНА
ФЕМИНИЗАЦИЯ
К а с а е с е з а в р о д е н о състояние, п р и к о е т о лип­
с в а р е ц е п т и в н о с т към м ъ ж к и т е с т е р о и д и , п о р а д и
к о е т о болни те и м а т ж е н с к и фенотип с д о б р е р а з ­
вити млечни ж л е з и и в ъ н ш н и п о л о в и о р г а н и . О к о с ­
мяването п о m o n s p u b i s и на а к с и л и т е е от ж е н с к и
тип, в л а г а л и щ е т о е р а з л и ч н о дълбоко, н о л и п с в а т
м а т о ч н о тяло и м а т о ч н и тръби. К а р и о г р а м а т а по­
к а з в а н а л и ч н о с т на 46 ХУ, а резултатът от с е к с х р о -
м а т и н а е о т р и ц а т е л е н Гон ад ит е п о к а з в а т х и с т о -
л о г и ч н а с т р у к т у р а на п ъ р в и ч е н т е с т и с и с а р а з п о ­
л о ж е н и в к о р е м н а т а к у х и н а или в х е р н и а л н и я с а к .
Н и в о т о на т е с т о с т е р о н а в с е р у м а о т г о в а р я на н о р ­
мата з а м ъ ж к и пол. В о д е щ и т е с и м п т о м и в к л и н и ч ­
ната к а р т и н а н а т е з и с л у ч а и с а п ъ р в и ч н а т а а м е н о -
рея и б е з п л о д и е т о Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я въз о с ­
нова на анамнезата, о б е к т и в н и я г и н е к о л о г и ч е н
преглед, У З Д . л а п а р о с к о п и я т а и х и с т о л о г и ч н о т о
и з с л е д в а н е Л е ч е н и е т о с е с ъ с т о и в д в у с т р а н н а го-
надектомия предвид оформения ж е н с к и психичен
137
пол, к а т о след о п е р а ц и я т а с е н а з н а ч а в а т естро-
генни п р е п а р а т и .
9. А Н О М А Л И И В РАЗВИТИЕТО
НА С Ъ С Е Д Н И ОРГАНИ
• Atresia ani. К а с а е се з а пълно вродено затва­
ряне на ануса на новороденото. Д и а г н о з а т а се пос­
тавя при оглед (липсва анално отвърстие и меко-
ниум) и ч р е з о п и т з а с о н д и р а н е на р е к т у м а .
Лечението е оперативно.
• Epispadia. К а с а е с е з а непълно затваряне на
п р е д н а т а стена на уретрата, съчетано с разцепва­
не на клитора, при к о е т о струята на урината се из­
хвърля нагоре. Д и а г н о з а т а се поставя още след
р а ж д а н е т о на момичето. Лечението е оперативно.
• Anus praeter naturalis vestibularis. К а с а е се з а
в р о д е н о п а т о л о г и ч н о състояние, при което изхо­
дът на р е к т у м а с е н а м и р а в introitus vaginae.
З а с в о е в р е м е н н о т о д и а г н о с т и ц и р а н е и отст­
р а н я в а н е на тези а н о м а л и и а к у ш е р к а т а е длъжна
при в с я к о н о в о р о д е н о дете да оглежда внимател­
но половите му о р г а н и ( н е з а в и с и м о от пола) и да
р е г и с т р и р а о т к р и т и т е и з м е н е н и я в детския лист и
историята на р а ж д а н е т о . Задължение на акушер­
к а т а е да п о к а ж е аномалията на майката (родил­
ката) в момента, в к о и т о я о т к р и е .

ПОЛОЖЕНИЯ НА
ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ
ПРОМЕНИ В ПОЗИЦИЯТА НА МАТКАТА
1 1 НАКЛОН НА МАТОЧНОТО ТЯЛО
1 2. ЗАВЪРТАНЕ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО ИЛИ
АДНЕКСИТЕ
1 3 ГЕНИТАЛЕН ДЕСЦЕНЗУС И ПРОЛАПС
1 4 INVERSIO UTERI
Нарушения в нормалното р а з п о л о ж е н и е на
половите органи у жената се установяват често по
време на гинекологичен преглед и могат да бъдат
последица на различни патологични процеси.
При определяне правилно или неправилно е
положението на вътрешните полови органи осо­
бено внимание трябва да се отдели на матката и
по-малко на влагалището. Придатъците на маточ­
ното тяло са подвижни и движещи се с матката
под влияние на вътрекоремното налягане, както и
при изпълване и изпразване на пикочния мехур и
ректума. В детската възраст матката е разположе­
на сравнително високо, докато в старческата по­
ради атрофия на мускулите на тазовото дъно и раз­
хлабвано на удържащия апарат маточното тяло е
ниско долу в cavum Douglasi.
Нормалното положение на матката се осъщес­
твява с помощта на повдигащ, закрепващ и под­
държащ апарат.
П о в д и г а щ и я т а п а р а т е и з г р а д е н от: l i g g .
rotundum, ligg. latum, mm. rectouterini, ligg. ovarii
proprium, ligg. infundibulopeivicum, ligg. sacrouteri-
num.
Кръглите връзки задържат матката в състо­
яние на anteversio, широките връзки поддържат ма­
точното тяло във физиологично положение, връз­
ките на яйчниците и тези към тазовата стена спо­
собстват за з а д ъ р ж а н е на матката в с р е д и н н о
положение, a ligg. sacrouterinum придръпват мат­
ката назад.
Закрепващият апарат на матката (retinaculum
uteri) е изграден от съединителна тъкан примесе­
на с мускулни влакна, която обхваща под формата
на маншон истмичната част на маточното тяло: от­
пред към пикочния мехур и симфизата, отстрани
под формата на връзки (ligg. cardinale), а отзад
оформя началото на ligg. sacrouterinum.
Поддържащият апарат е съставен от мускули­
те и фасцията на тазовото дъно, които задържат
спускането надолу на половите органи и червата.
Нормалното положение на женските полови
органи се определя, изхождаики от вертикалното
положение на тялото при празни пикочен мехур и
ректум. В нормално състояние надлъжната ос на
маточното тяло съвпада с правата ос на таза на
жената, fundus uteri се намира под плоскостта на
НЕПРАВИЛНИ
139 входа на таза, а маточната шийка стига до нивото
139
на liq. interspinalis. Маточното тяло е умерено нак­
140 лонено напред към симфизата (anteversio), като
140
142 оформя тъп ъгъл спрямо маточната шиика (ante-
flexio). Аднексите са разположени странично на
матката и падат назад под влияние на собствена­
та си тежест.
Различават се следните аномалии в положе­
нието на матката:
• Променена позиция (postio), т.е. отместване
на цялата матка от типичната плоскост. Pntepo-
sitio, retropositio, lateropositio (dextra, sinistra).
• Променено наклонение (versio). На маточното
тяло по отношение на хоризонталната ос, при ко­
ето ъгълът между корпуса и шипката е почти изгла­
ден - antevesio, retroversio, dextroversio, sinistro-
versio.
• Отклонение от типичния ъгъл на прекьване-
т о . Hyperanteflexio, retroflexio, dextroflexio, smistro-
flexio, retroversioflexio и индиферентно положение
на матката.
• Завъртане на матката по надлъжнатаи ос.
Rotatio uteri, torsio uteri.
• Инверзия на матката. Inversio uteri.
• Издигане на матката. Elongatio uteri.
• Спадане и изпадане на влагалището и матка­
та. Descensus et prolapsus vaginae et uteri.
Етиология. Основните причини, обуславящи
н е п р а в и л н о п о л о ж е н и е на п о л о в и т е о р г а н и у
жената, се подразделят, както следва:
тумори на матката и яйчниците (миома.
кистома, влагалищна киста), както и тумори извън
половите органи (тумори на пикочния мехур или
ректума, метастатични тумори по тазовата сте­
на);
s възпалителен процес на параметриума. нали­
чие на сраствания в малкия таз. водещи до фиксира­
не на матката в определено положение:
s малформативен синдром;
s хипоплазия на половите органи;
s недостатъчност на мускулите на тазовото
дъно, преразтягане или атрофия на подържащия
матката апарат.
Клинична картина. Клиничните прояви при жени
с неправилни положения на половите органи се оп­
ределят от основния патологичен процес, станал
предпоставка за оформяне на съответната анома­
лия.
Лечение. При случаи с неправилни положения
на половите органи трябва да бъде съобразено пре­
ди всичко с мисълта за корекция на основното
заболяване.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
— 139
1. ПРОМЕНИ В ПОЗИЦИЯТА
НА МАТКАТА
• - ч \
Изместването на маточното тяло по хоризонтал­
ната му плоскост, при което се запазва нормалния
тъп ъгъл между шииката и матката, се нарича positio.
• Anteposltio uteri. Маточното тяло е изместено
напред към симфизата от туморни формации или ко­
лекция кръв или гнои в cavum Douglas!. В някои слу­
чаи матката може да се тегли напред от сраствания
или да е оперативно фиксирана към предната ко­
ремна стена. Диагнозата се поставя чрез бимануал-
на палпация.
• Retropositio uteri. Маточното тяло е изместено
назад поради пълен пикочен мехур, тумори изхож­
дащи от предната коремна стена или сраствания,
придръпващи матката в excavatio retrouterina. В ня­
кои случаи има смущения в дефекацията и болки в
кръста Диагнозата се поставя чрез бимануално
изследване Лечението се насочва с оглед възмож­
ностите за отстраняване на етиологичната причина.
• Lateropositio uteri (dextropositio - вдясно, и
sinistropositio - вляво) Такова изместване на маточ­
ното тяло се причинява от наличието на туморни фор­
мации на яичниците или маточните тръби или инфил­
трат на параметриума. Принудителното изместване
на матката 6т срединната ос на таза може да е при­
чинено от наличието на адхезивен синдром в мал­
кия таз на жената Рядко се открива без симптомна
конгенитална латеропозиция При лапароскопски ог­
лед се вижда силно скъсен lig rotundum в резултат
на смущения в развитието на единия Мюлеров канал.

1.1. НАКЛОН НА МАТОЧНОТО ТЯЛО

• Anteversio uteri При нормално положение ма­
точното тяло е умерено наклонено напред, при ко­
ето маточната шийка е насочена към задния влага­
лищен свод, като ъгълът между цервикса и матката е
изгладен. Маточното тяло "ляга" върху mons pubis.
Когато този наклон е вдясно (шииката е насочена
вляво), говори се за dextroversio, при наклон вляво -
за smistroversio
• Retroversio uteri. Касае се за случаите, когато
маточното тяло е насочено назад към таза, а маточ­
ната шиика е обърната към симфизата, като ъгълът е
отворен назад. Първична ретроверзия на матката се
среща при астенични жени вследствие на конгени­
тална слабост на поддържащия маточното тяло
апарат. При повечето случаи се установява хипоп-
лазия и дълбок cavum Douglas!. Пациентката съоб­
щава за дисменорея и диспареуния. При лапарос­
к о п с к и оглед с а в и ж д а , че кръглите връзки с а
грацилни, хипотонични. а сакро-утеринните едва се
очертават. Вторични причини за отклонение на ма­
точното тяло назад са халтавите кръгли връзки и
промените, настъпили в тазовото дъно след раждане.
Субинволуцията на матката, придружена с ретенция
на урината, и залежаването в пуерпериума могат да
причинят трайна ретроверзия на подвижната матка.
Срастванията, оформящи се при ендометриоза, мо­
гат да имобилизират трайно маточното тяло в тази
позиция - retroversio uteri fixata (фиг. 2.4).
Клинична картина. Около 5% от жените имат
оплаквания, които са пряко свързани с отклоне-
ретрофлексия на матката
Фиг. 2.4. Антеверзия и ретроверзия на маточ­
ното тяло.
ната назад матка: болки ниско долу в корема и
кръста, диспареуния (болката продължава часове
след полово сношение), дисменорея. При такива
жени по-често се наблюдава стерилитет, поради
това, че маточната шиика е насочена към симфи­
зата, а спермата се депонира в задния влагали­
щен свод.
Пиагноза. Поставя се чрез бимануална палпа­
ция комбинирана с ректално изследване, при ко­
ето се определя ъгълът между шииката и тялото,
степента на маточната подвижност и възможност­
та матката да бъде избутана напред. Като допъл­
нителни изследвания могат да се направят - хис-
терометрия (проследява се посоката на хистеро-
метъра) и фасова и профилна хистерография.
При наличие на ретровертирана матка всич­
ки вътрематочни манипулации (аборт, кюртаж, пос­
тавяне на вътрематочен песар) трябва да се из­
вършват с повишено внимание поради реалната
опасност от перфорация на маточното тяло.
Лечение. Необходимостта от лечение се уточ­
нява в зависимост от оплакванията и причините,
довели до оформянето на retroversio uteri след из­
вършването на диагностична лапароскопия. В по­
вечето случаи се препоръчва консервативна те­
рапия - противовъзпалителни медикаменти,
физиотерапия, спазмолитици, витаминотерапия.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
140

Може да се опита довеждането на матката в нор­

мално положение с помощта на влагалищен песар,
а к о т о в а п р и ч и н и и з ч е з в а н е на с и м п т о м и т е .
Докато жената носи песара на Höge се препоръч­
ват влагалищни промивки с млечна киселина по­
не два пъти седмично и провеждането на редовни
гинекологични прегледи. Оперативна корекция мо­
же да се извърщи като част от хирургична намеса,
предприета по друг повод (при пластика на маточ­
ните тръби, кистектомия, ендометриоза).
Патологично прегъване на матката. Прегъва­
нето на маточното тяло спрямо маточната шиика
се обозначава като flexio uteri. Когато този ъгъл е
остър г о в о р и м з а h y p e r a n t e f l e x i o uteri ( u t e r u s
cochleatus).
Това положение на матката се среща при слу­
чаи с недоразвити полови органи и конична форма
на маточната шиика, хипоплазия на маточното тяло,
нарушения на менструалния цикъл, безплодие и
други прояви на генитален инфантилизъм. Когато
ъгълът, който се образува между матката и маточ­
ната шийка, е встрани, говорим за dextroflexio и
sinistroflexio. Диагнозата се поставя чрез биману-
ална палпация.

Фиг. 2.5. Различна степен на десцензус и пролапс

1.2. ЗАВЪРТАНЕ НА МАТОЧНОТО
на маточното тяло.
ТЯЛО ИЛИ АДНЕКСИТЕ

• Ftotatlo uteri. По различни причини маточното Етиология. Причините за оформяне на генита­

тяло може да бъде подложено и на изместване
около вертикалната му ос - rotatio uteri Макар и
изключително рядко, в случаите, когато след усук­
ването матката остане фиксирана в това положе­
ние, говорим за torsio uteri. Ротацията и торзията
се благоприятстват от движенията на тялото, ури­
ниране и дефекация или от наличие на сраствания
в малкия таз. Понякога причина могат да бъдат ту­
мори с асиметричен растеж, изхождащи от дъното
на малкия таз. Торзията причинява остри циркула-
торни смущения, предизвикващи силни болки и
картината на остър корем, което налага спешна
лапаротомия.
• Elevatlo uteri. Наличието на влагалищни и па-
равагинални тумори, тумори изхождащи от тазова­
та стена или широката връзка, туморни формации
на ректума води до издигане на маточното тяло над
входа на малкия таз. Елевацията на матката про­
тича безсимптомно, като в редки случаи оплаква­
нията идват от пикочния мехур или ректума. Лекува
се основното заболяване.
1.3. ГЕНИТАЛЕН ДЕСЦЕНЗУС
И ПРОЛАПС
• Descensus et prolapsus vaginae et uteri. C наз­
ванието генитален пролапс се означава спадане­
то на тазовите органи поради недостатъчност на
тазовото дъно и на маточните връзки, водещо до
различно по степен спадане на влагалищните сте­
ни и маточното тяло. Като descensus се означава
спадането на влагалищните стени или на матката
до introitus vaginae, а като prolapsus - изпадането
на влагалището или маточното тяло под линията
на introitus vaginae. Пролапсът може да бъде час­
тичен (prolapsus vaginae et uteri partialis) или пълен
(prolapsus vaginae et uteri totalis) (фиг. 2.5).
лен пролапс се подразделят на:
• Конгенитални причини. Вродена недостатъч­
н о с т на с ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н , в р о д е н о к ъ с о
влагалище, вродени аномалии на поддържащия
апарат.
• Родилен траВматизьм. Протрахирано ражда­
не, след раждане на едър плод или близнаци, пос­
ледица от неадекватно възстановени разкъсвания
на меките родови пътища, многократни раждания,
груба експресия на плацентата по Crede, ръчна ек­
стракция на задържана плацента.
• ИнВолутивни промени на тъканите В менопа-
узата. Като последица от пониженото ниво на ес-
трогенни хормони.
• Утежняващи причини. Тежък физически труд,
ежедневно повтарящо се повишаване на вътреко-
ремното налягане при запек, хронична кашлица,
метеоризъм.
С м ъ к в а н е т о на в л а г а л и щ е т о ( d e s c e n s u s
vaginae) и матката (descensus uteri) е сравнително
често срещана патология в ежедневната гинеко­
логична практика и се явява като резултат от нару­
шения във функционалното състояние на мускули­
те на т а з о в о т о дъно и поддържащия апарат на
матката. При тези случаи външният отвор на ма­
точната шиика се намира под liq. interspmalis, но
цервиксът остава зад introitus vaginae. Спадането
на влагалищните стени се съпътства отразлично
по степен увличане на уретрата (urethrocele), пи­
кочния мехур (cystocele) и ректума (rectocele) и на
cavum Douglasi (enterocele). Наи-често срещани са
комбинираните форми - десцензус на предната и
задната влагалищна стена със спускане на матка­
та (70%) и десцензус на влагалищните стени с нор­
мално разположена матка (15%).
Cystocele се нарича спадането на задната сте­
на на пикочния мехур и trigonum vesicae през пубо-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
цистоцеле ректоцеле
Фиг. 2.6 Цистоцеле и ректоцеле.
ц е р в и к а л н а т а фасция, к о е т о с в р е м е т о п р е д и з в и к ­
ва и з д у в а н е и и з т ъ н я в а н е н а п р е д н а т а влагалищ­
на с т е н а U r e t h r o c e l e с е н а р и ч а с п а д а н е т о на п р о к -
с и м а л н а т а у р е т р а и у р е т р о - в е з и к а л н о т о съедине­
ние п о р а д и у в р е ж д а н е н а п о д д ъ р ж а щ и т е ги с т р у к ­
тури - п у б о - ц е р в и к а л н а т а фасция и з а д н а т а пубо-
у р е т р а л н а в р ъ з к а (фиг. 2.6).
Клинична картина. Причините, поради които ж е ­
ната търси м е д и ц и н с к а п о м о щ , с а т е ж е с т и тегле­
не във влагалището, ч у в с т в о з а н епъ л н о и з п р а з ­
ване на п и к о ч н и я м е х у р п р и у р и н и р а н е , ч е с т о
уриниране, в някои случаи придружено с парене,
о п и п в а н е на ф о р м а ц и я във в х од а на в л аг ал ищ ет о
в клекнало положение, двойно уриниране. Диском-
фортът о б и к н о в е н о е п р и ч и н е н о т н е н о р м а л н о т о
о п ъ в а н е на н е р в и т е в тъканите, к о и т о с а разтегле­
ни. П р и н а л и ч и е на г о л я м о ц и с т о ц е л е се наблюда­
ват п и к о ч н а р е т е н ц и я и i s c h u r i a p a r a d o x a . С т р е с
инконтиненция се появява при повишена подвиж­
н о с т и с м ъ к в а н е на у р е т р о - в е з и к а л н о т о съедине­
ние или п о р а д и с л е д о п е р а т и в н и с р а с т в а н и я о к о ­
ло у р е т р а т а , к о е т о п р и ч и н я в а н е а д е к в а т н о урет-
рално затваряне. Ischuria paradoxa. която непра­
вилно може да се интерпретира като стрес-
инконтиненция, се причинява от цистоцелето,
което, п р и т и с к а и к и у р е т р а т а , води до з а т р у д н е н и я
в у р и н и р а н е т о , тъй к а т о с е п о л у ч а в а з а д р ъ ж к а н а
у р и н а и п р е л и в н а и н к о н т и н е н ц и я . В случаите, к о ­
гато има непълно и з п р а з в а н е на мехура, на п р е ­
ден план с а с и м п т о м и т е на и н ф е к т и р а н е на дол­
ния п и к о ч е н т р а к т - д и з у р и я , ч е с т о у р и н и р а н е .
Диагноза. Поставя се при гинекологичен
преглед Ж е н а т а т р я б в а да с е напъне в г и н е к о л о ­
г и ч н о п о л о ж е н и е и пълен п и к о ч е н мехур. С м ъ к в а ­
нето на п р е д н а т а в л а г а л и щ н а с т е н а и и з д у в а н е т о
на п и к о ч н и я м е х у р п о д ф о р м а т а на р а з л и ч н а п о го­
лемина ф о р м а ц и я с е в и ж д а я с н о след е к а р т и р а н е
на з а д н а т а в л а г а л и щ н а с т е н а с г и н е к о л о г и ч н а
валва. Следи с е п р и напън или к а ш л я н е дали и з ­
тича у р и н а от външния о т в о р на уретрата. При ви­
с о к с т о е ж на м е х у р н а т а ш и и к а с е търси резидуал-
на урина. П р и т е з и с л у ч а и е н е о б х о д и м о да с е н ап­
рави и з с л е д в а н е н а у р и н а т а , у р о к у л т у р а и к р ъ в н а
урея. При с и м п т о м и о т с т р а н а на п и к о ч н и т е пъти­
ща е н е о б х о д и м о д а с е н а п р а в я т ц и с т о с к о п и я и
урография.
Rectocele с е н а р и ч а с п а д а н е т о и изтъняване­
то на з а д н а т а в л а г а л и щ н а с т е н а от в д а в а н е т о на
ректума през ректо-вагиналния септум Причина
за това с т а в а т р а з д а л е ч е н и т е с л е д р а ж д а н е или
р а з к ъ с в а н е н а . п е р и н е у м а с н о п о в е на п у б о - к о к ц и -
геалните м у с к у л и (фиг 2.6)
Клинична картина. П р и т е з и случаи п а ц и е н т к а ­
та с ъ о б щ а в а , че о п и п в а и з д у в а щ а с е м е к о в а т а
141
формация, и з х о ж д а щ а от долната половина на зад­
ната влагалищна стена, има затруднена дефекация,
б о л ки в кръста, б ъ р з о и з т и ч а н е на с п е р ма т а след
п о л о в акт.
Диагноза. Поставя се при гинекологичен
преглед, к а т о п р и п о с т а в е н във входа на влагали­
щето полуотворен с п е к у л у м к а р а м е ж е н а т а да с е
напъне. Ч р е з р е к т а л н о туширане определяме елас-
тицитета на п е р и н е у м а и контрактилната с п о с о б ­
н о с т на шенкелите на m. levator ani, к а к т о и степен­
та на п о р а ж е н и е на ректо-вагиналния септум. За
препоръчване е да се изследва влагалищната
чистота. При наличие на кървящи хемороиди е не­
о б х о д и м о да с е н а п р а в и р е к т о с к о п и я з а и з кл ю ч ­
в а н е н а с ъ п ъ т с т в а щ и з а б о л я в а н и я на п р а в о т о
черво.
При голямо ректоцеле лечението е оператив­
но - п л а с т и к а на задната влагалищна стена с при­
шиване на мускулите на т а з о в о т о дъно (леватороп-
ластика), но б е з п р е к а л е н о стесняване на влагали­
щето.
Enterocele се н а р и ч а херниалното вдаване на
п е р и т о н е у м а на c a v u m Douglas! на мястото, където
с е разделя влагалищната от ректалната стена, ка­
то формацията м и н а в а м е ж д у елеваторите и опи­
ра до перинеума. Наи-често сакът з а п о ч в а непос­
р е д с т в е н о з а д з а л а в н о т о място на ligg. sacroute-
rina и се и з д у в а във влагалището.
Клинична картина. Симптомите са тежест и чув­
с т в о з а пълнота във влагалището, като заболява­
нето с е с р е щ а наи-често п р и ж е н и след менопауза.
Диагноза. Поставя по време на гинекологичен
преглед, к о г а т о при оглед на влагалището се уста­
н о в и н а л и ч и е т о на формация, п р о и з х о ж д а щ а от
задния ф о р н и к с и а н г а ж и р а щ а горните отдели на
задната маточна стена. При бимануална палпация
на т а к а оформения с а к могат да се палпират чрев­
ни гънки.
Prolapsus uteri е състояние, при което маточ­
ната ш и и к а и по-голямата ч а с т от маточното тяло
с е п о к а з в а т п р е д introitus vaginae поради отслаб­
в а н е на с т р а н и ч н и т е ц е р в и к а л н и връзки. Тази па­
тология се благоприятства от ретроверзия, при ко­
ето м а т к а т а се п р и д в и ж в а по валагалищната ос
п о д д е й с т в и е т о на в ъ т р е к о р е м н о т о налягане, а
ш и п к а т а не н а м и р а о п о р а в с а к р о - к о к ц и г е а л н а т а
дъга. Раздалечените шенкели на m.levator а т и ув­
реденият centrum tendineum permei допълнително
с п о м а г а т з а маточния д е с ц е н з у с - частично изпа­
дане на матката (prolapsus uteri partialis). В пове­
чето случаи маточната ш и и к а е удължена и хиперт-
рофична (elongatio colli uteri). К о г а т о матката се на­
м и р а извън introitus vaginae или виси пред вулвата
на жената, с е к а с а е з а prolapsus uteri totalis.
Клинична каотина. В тези случаи пациентката
търси м е д и ц и н с к а п о м о щ п о р а д и теглещи болки
н и с к о в к о р е м а и кръста, засилващи се при п р а в
с т о е ж , с м у щ е н и я п р и о с ъ щ е с т в я в а н е на п о л о в
контакт, о п и п в а н е на плътна м а с а във влагалище­
то или и з п а д а н е на т у м о р н а формация между кра­
ката и.
Диагноза. Степента на гениталния пролапс с е
о п р е д е л я п о в р е м е на г и н е к о л о г и ч н и я п р е г л е д
Спекулумът с е и з в а ж д а б а в н о от влагалището п р и
постоянен напън от с т р а н а на жената, като по то­
з и начин с е отчита с п а д а н е т о на влагалището и
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
142
матката. При бимануалното изследване се стре­
мим с пръстите на ръката във влагалището да обхва­
нем маточното тяло. Ако този похват се осъществи,
се касае за инкомплетен пролапс на матката. При
наличието на тотален пролапс на маточното тяло ди­
агнозата се поставя с оглед. В тези случаи задължи­
телно трябва да бъдат отчетени измененията по вла­
галищните стени и маточната шиика (декубитални
язви, кератизация, кървящи участъци).
Лечение. Изборът на лечение при гениталния
пролапс зависи от възрастта на пациентката, от сте­
пента на пролапса и придружаващите го оплаквания,
от общото състояние на жената, необходимостта от
запазване на фертилната функция и възможността
за осъществяване на нормални полови сношения.
При напреднала възраст, влошено здравослов­
но състояние, както и в случаи, когато липсва симп­
томатика или е налице нискостепенен десценсус,
трябва да се въздържаме от оперативно лечение.
Прилагат се естрогенна терапия, песари (на Smith,
на Höge, силиконови кръгли песари с различен ди­
аметър) и физкултура. Съвременните песари, изра­
ботени от инертни и меки материали, могат да оста­
нат във влагалището за продължителен период от
време без да причинят оплаквания. В практиката най-
употребяван е кръглият песар, изработен от силикон.
П о д б и р а се с д и а м е т ъ р п о - г о л я м от в х о д а на
влагалището, като се въвежда притиснат в к о с о
положение, за да легне върху шенкелите на m.levator
ani, а отгоре да се опре зад симфизата. Усложненията
са наи-често под формата на пръстеновидно разяз-
вяване на влагалищните стени (ако песарът е много
голям) и намалена влагалищна чувствителност. При
носене на песар е необходимо пациентката да спаз­
ва следния хигиенен режим - апликация на глобули
с естрогенно съдържание за подобряване на трофи-
ката на влагалищната лигавица и една-две промив­
ки седмично със слаби антисептични разтвори или
отвара от смрадлика. Задължително е поне един път
в годината да се извършва гинекологичен преглед
за оценка стоежа на песара.
Оперативното лечение включва;
s предна Влагалищна пластика с обшиване фасци-
ята на Halban под пикочния мехур и сфинктерография:
s задна Влагалищна пластика с пришиване един
към друг на мускулите на тазовото дъно (леватороп-
ластика);
s "манчестерска" операция - ампутация на ма­
точната щийка, прищиване на кардиналните и сакро-
утеринните връзки пред истмуса на маточното тяло.
предна и задна влагалищна пластика:
s влагалищна хистеректомия по Меуо с послед­
ваща предна влагалищна пластика:
s абдоминална лигаментопексия:
s прищиване на маточното тяло към предната
коремна стена чрез ендоскопска техника:
^операции, затварящи влагалището (colpoc-
Ieisis).
1.4. INVERSIO UTERI
В много редки случаи след раждане може да се
получи обръщане на матката с кухината навън по по­
сока на влагалището и изпадането и пред вулвата
на жената. Най-често това става по насилствен път
при неоправдано груб натиск върху фундуса на ма­
точното тяло за изтласкване на плацентата, при на­
личие на субсерозен миомен възел, при мануална
ревизия на преразтегната и отпусната след ражда­
не матка.

1 АНАМНЕЗА
2 КЛИНИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
3 СПЕЦИАЛНИ МЕТОДИ НА
ГИНЕКОЛОГИЧНО И З С Л Е Д В А Н Е
Както и при другите медицински специалности,
разпознаването на гинекологичните заболявания
се основава на св о евременна и точна диагноза
като предпоставка з а правилното провеждане на
лечебния процес, като се спазват стриктно прави­
лата на пропедевтиката - разпит с цел снемане
на подробна анамнеза, преглед на болната за за­
п о з н а в а н е с общи я и л о к а л н и я с т а т у с (оглед,
палпация, перкусия, аускултация) и допълнителни
с п е ц и а л изирани ди а гностични методи. О с н о в н о
правило в гинекологичната практика е, че първият
контакт с болната се осъществява от акушерката,
поради което подценяването или нерационалното
използване на този комплекс от изследвания мо­
ж е да доведе до неефективност на диагностичния
процес и неправилно провеждане на лечението.
Наред със спечелване на доверието на пациент­
ката акушерката никога не бива да забравя, че пред
нея стои болна жена, а не само определен болен
орган. В тези случаи добрата теоретична и профе­
сионална подготовка, придружени с необходимо­
то внимание и човечност, са задължителни при про­
веждането на необходимото клинично изследва­
не и последващо лечение. Поставянето на точна
диагноза е немислимо без цялостното изследва­
не на пациентката.
Необходимо е да се познават добре широка­
та гама на анамнестичните оплаквания при раз­
личните гинекологични заболявания, както и субек­
тивните о п л а к в а н и я о т н о с н о ж е н с к и т е п о л о в и
органи, които в редица случаи са свързани основ­
но със заболяване на други органи и системи на
женския организъм.
1. А Н А М Н Е З А
Гинекологичното изследване започва с под­
робен разпит на пациентката (anamnesis). Чрез то­
зи построен по стандартен план разговор се полу­
чава необходимата информация за предшестващо­
то развитие на болната, прекараните до момента
на посещението заболявания и операции (anam­
nesis vitae), както и субективните оплаквания з а
настоящото страдание (anamnesis morbi). От основ­
но значение е лекарят и акушерката с външния с и
вид и държание, показваики необходимото търпе­
МЕТОДИ НА
ГИНЕКОЛОГИЧНО
ИЗСЛЕДВАНЕ
143
145 ние и такт, съчетани с професионална вещина, да
спечелят доверието на пациентката. Болната тряб­
ва да бъде предразположена спокойно и напълно
откровено да сподели цялата информация за сво­
ето заболяване, включително и някои дълбоко ин­
тимни таини, свързани с половия живот, броя на
абортите или прекарани в миналото венерически
заболявания. Снемането на анамнезата трябва да
става в спокойна обстановка, която изключва при­
съствието на други лица, включително и на наи-
близки роднини. Изключения правят случаите, ко­
гато пациентката е малко дете, глухоняма или не-
контактна - анамнезата се снема от майката или
придружаващото лице, като в журнала или исто­
рията на заболяването се записват паспортните
данни на далия информацията.
При снемане на анамнезата не бива да се заб­
равя п р а в и л о т о , че "qui bene interrogat, bene
diagnosit", т е. умението да се събере точна и пъл­
на анамнеза осигурява необходимите възможнос­
ти за правилно изграждане на диагнозата. Това е
важно да се помни и осъществява в ежедневната
практика независимо от броя на прегледаните па­
циентки и служебната ангажираност на акушерка­
та и гинеколога.
Събирането на анамнестичните данни се из­
вършва по определен стандартен план;
• Паспортна част. Имената, възрастта (ЕГН) и
адресът на пациентката трябва да се регистрират
стриктно в болничната документация, като не се
пропуска нищо от необходимите данни. Допълни­
телно се осведомяваме за името на личния лекар
и регистрационния номер на практиката в РЗОК.
кода на областния център и кода на здравния район.
При тежко болни и деца данните се вземат от най-
близките родини, като допълнително се записва
техният адрес и телефонен номер.
• фамилна анамнеза. Събират се сведения за
здравното състояние на родители, братя и сестри,
като насочено се пита за психични заболявания,
т у б е р к у л о з а , сифилис, з л о к а ч е с т в е н и тумори,
диабет, бъбречни заболявания, хипертония, гене­
тични малформации и др.
• Минали заболявания. Събира се подробна ин­
формация за прекараните в ранното детство забо­
лявания или оперативни интервенции. Някои ин­
фекциозни болести в детската възраст (скарла­
тина, заушка, дифтерия) могат да доведат до сте-
ноза или атрезия на влагалището, а други да увре­
дят яичниците. Прекараният в детството рахит во
ди до деформации в таза на жената.
Наличието на дълготрайни заболявания в зря­
лата възраст (сърдечносъдови, бъбречни, черно­
дробни, хронични инфекции) в редица случаи ста-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
144
ва причина за нарушение дейността на яичниците,
изразяващо се в различни смущения на менстру­
алния цикъл. Туберкулозата е честа причина з а
аменорея и безплодие.
П р е к а р а н и т е от ж е н а т а к о р е м н и о п е р а ц и и
(спешни или планови) могат да станат причина з а
оформянето на болков синдром, нарушения в мен­
струалния и овулаторния цикъл, безплодие.
• Настояща анамнеза. Събирането на насто­
ящата анамнеза започва с разпит относно оплаква­
нията, които са накарали жената да потърси гине­
кологична консултация и помощ, като се явява наи-
съществената и важна част от анамнезата.
Ежедневната практика доказва, че наи-честа
причина за посещение на жената в гинекологич­
ния кабинет е з а к ъ с н е н и е т о на м е н с т р у а ц и я т а
(съмнение за бременност), гениталното кървене и
болката.
Когато жената съобщава за наличие на
кървене, е необходимо да получим точна инфор­
мация свързано ли е то с менструалния цикъл, ка­
то уточним първия ден на последната р е д о в н а
менструация, какви са интензитетът, продължител­
ността, к о л и ч е с т в о т о и цветът му, н а л и ч и е на
съсиреци, свързано ли е с половия живот или ня­
какво нараняване на гениталиите.
Едно от основните оплаквания обикновено е
болката в областта на половите органи и кръста.
Снемащият анамнезата трябва да получи подроб­
на информация о т н о с н о времето на появяване,
неиния интензитет, продължителност, характер и
ирадиация. Особено важно е да се установи как и
кога възниква болката, има ли връзка с менстру­
алното кървене (ендометриоза), засилва ли се при
полово сношение, има ли връзка с ходенето по
малка и голяма нужда.
При оплаквания за наличие на засилено или
обилно влагалищно течение е необходимо да се
уточни с каква причина го свързва жената, какви
са цветът, миризмата и количеството му, има ли
периодичност в появата му в определени дни на
менструалния цикъл (преовулаторен цервикален
секрет), половият партньор има ли оплаквания.
При снемане на анамнезата не бива да с е
пропускат също такива оплаквания от страна на
половите органи като парене, сърбеж, подуване,
болезнено полово сношение. Необходимо е да се
търсят сведения и за съседните органи (пикочен
мехур и р е к т у м ) - з а т р у д н е н и я в м и к ц и я т а и
дефекацията, парене при уриниране, незадържа-
не на урина (кога и при какви обстоятелства), те­
жест ниско долу в корема, болки при дефекация.
• Гинекологична анамнеза. Гинекологичната
анамнеза в ключ в а сведения з а менструалната,
сексуалната и детеродната функция на жената.
• Менструална анамнеза. Най-напред се уточ­
нява възрастта, на която се е появила първата мен­
струация на жената, кога се появяват окосмяване­
то и нарастването на гръдните жлези. Разпитва се
подробно веднага ли се е установил правилен
менструален цикъл, а ако е имало нарушения - след
какъв период от време. Следващият въпрос е да
получим информация на коя дата е била последна­
та редовна менструация (спонтанна или предиз­
викана) и има ли изменения в характера на менст­
руалния цикъл във връзка с настоящото заболяване.
Последователно се уточнява типът на менструал­
ния цикъл на жената: регулярност на менструал­
ното кървене (от първия ден на менструацията до
първия ден на следващата); продължителност и си­
ла на менструалното кървене (брои на превръзки­
те за денонощие): вид на менструалното съдържи­
мо (ясна кръв, наличие на съсиреци): болки по вре­
ме на менструацията; има ли промени в менстру­
алния цикъл след раждания и аборти, хормонално
лечение, смяна на климата, психогенни причини
или без обяснима причина; характер на изменени­
ята в менструалния цикъл (закъснение на менстру­
ацията, интерменструално кървене, закъснения на
менструацията повече от 3 месеца, менструация
на интервал през 15 дни).
Необходимо е да се получи информация из­
ползва ли, или използвала ли е жената контра­
цептивни средства - какви са и каква е продължи­
телността на тяхното прилагане. От особено зна­
чение е да се осведомим има ли някакви оплаква­
ния или промени в менструалния цикъл след из­
ползване на контрацептивни средства.
• Сексуална анамнеза. В тази част от анамнеза­
та се уточнява възрастта, на която жената е започ­
нала половия живот; каква е сексуалната и нагла­
с а (либидо и о р га з ъ м) ; честотата на половите
сношения: наличието на болки, вагинизъм, кръво­
течения при половия акт; поддържа ли сексуални
отношения с повече от един партньор.
Следва събиране на информация относно със­
тоянието на млечните жлези на жената - напрег­
натост и болезненост в определени периоди на
менструалния цикъл, опипване на уплътнения или
формации от самата пациентка, секреция от гър­
дите (спонтанно, при натиск на гръдното зърно, цвят
на секрета).
• Бременности и раждания. В този раздел на
анамнезата се уточняват броят на желаните и не­
желаните бременности и изходът от тях; броят на
абортите (спонтанни, по желание); как е прекъс­
ната бременността, къде, в какъв гестационен срок,
имало ли е усложнения по време и след прекъсва­
нето и; броят на ражданията и начинът, по които са
завършили (живородено, мъртвородено, доносен-
недоносен плод, едър-гигантски плод, главично-се-
д а л и щ н о п р е д л е ж а н и е , м а л ф о р м а т и в е н плод.
sectio caesarea, форцепс, вакуумекстрактор); да­
тата на последното раждане; прекарана извънма­
точна бременност.
• Социално-битови условия. В този раздел на
анамнезата се събира информация за характера
на производството, в което работи жената - свър­
зано ли е с физически и химични дразнители, те­
жък физически труд, вибрации, запрашеност, с но­
щен труд. Известно е, че продължителното стоене
на крака и вдигане на тежести предразполага към
статични промени на гениталиите, варици, а рабо­
тата в среда с йонизиращи лъчения, химикали и
в и б р а ц и и води до м е н с т р у а л н и р а з с т р о й с т в а ,
спонтанни аборти и безплодие.
Задължително се разпитва за вредни навици
- пушене, прекомерна употреба на алкохол, нар­
комания (продължителност и интензитет).
През последните години е необходимо да се
осведомяваме за проституиране като бит и начин
за препитание.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
Планът з а с ъ б и р а н е на а н а м н е с т и ч н и т е д а н ­
ни не т р я б в а д а с е п р и л а г а м е х а н и ч н о , н о в и н а г и
разпитът т р я б в а да з а п о ч в а с н а с т о я щ о т о о п л а к ­
ване на болната, к а т о с е с т а р а е м т а к а да я
п р е д р а з п о л о ж и м , че д а п о л у ч и м информацията, о т
к о я т о с е н у ж д а е м з а п о с т а в я н е на т о ч н а д и а г н о з а .
2. КЛИНИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
О б е к т и в н о т о и з с л е д в а н е на г и н е к о л о г и ч н о
болната и м а з а цел д а о т к р и е п р и ч и н а т а з а з а б о ­
ляването на п о л о в а т а с и с т е м а и да и з я с н и състо­
янието на д р у г и т е о р г а н и и с и с т е м и на о р г а н и з м а .
Планът з а о с ъ щ е с т в я в а н е т о му с е п о д р е ж д а в
следния ред:
Общ и локален статус. О б щ о т о с ъ с т оян ие н а
болната с е п р е ц е н я в а ч р е з оглед о щ е п о в р е м е н а
първия к о н т а к т с нея. О с о б е н о в н и м а н и е с е обръ­
ща на т и п а н а т е л о с л о ж е н и е т о ( к о н с т и т у ц и я т а н а
жената) и свързаните с него функционални особе­
ности, п с и х и к а , х а р а к т е р о п а т и я , к о и т о влияят з а
в ъ з н и к в а н е на з а б о л я в а н е т о и н е г о в о т о п р о т и ч а н е .
За ж е н и т е с и н ф а н т и л н а к о н с т и т у ц и я е х а р а к т е р ­
но н е д о р а з в и т и е т о на м л е ч н и т е ж л е з и , външните
и вътрешните п о л о в и о р г а н и П р и тях п о - ч е с т о с е
с р е щ а т м е н с т р у а л н и с м у щ е н и я и безплодие. П р и
жените с астенична консистенция (високи и слаби,
с понижен мускулен тонус) с а по-чести статични­
те и з м е н е н и я н а в ъ т р е ш н и т е п о л о в и о р г а н и , п р и д ­
р у ж е н и от б о л к и в кръста, т е ж е с т н и с к о в к о р е м а ,
болезнена менструация, запек. При жените с пик-
н и ч н а к о н с т и т у ц и я ( с к л о н н и към затлъстяване) с е
наблюдават нарушена менструална и яичникова
функция, п р е д р а з п о л а г а щ и към б е з п л о д и е . З а ж е ­
ните с и н т е р с е к с у а л е н тип к о н с т и т у ц и я с а х а р а к ­
терни тел е сни беле зи , с в о и с т в е н и з а м ъ ж а ( в и с о к
ръст, тесен таз, ш и р о к и плещи, с и л н о н е д о р а з в и т и
млечни ж л е з и ) , к о и т о о б у с л а в я т х и п о п л а з и я т а н а
половите о р г а н и , с м у щ е н и я т а в м е н с т р у а л н и я ци­
къл и б е з п л о д и е т о .
При снемане на общия статус е необходимо
да с е о б ъ р н е н у ж н о т о в н и м а н и е на и з р а з а на
лицето, с т е п е н т а н а к о н т а к т н о с т и с п о с о б н о с т з а
к о н ц е н т р а ц и я , цвета и т у р г у р а на к о ж а т а и л иг ав и­
ците (ценрална ц и а н о з а - к и с л о р о д н а т а с а т у р а ц и я
е под 85%, к о е т о п р и д а в а с и н к а в цвят на к о ж а т а и
лигавиците п р и б е л о д р о б н и з а б о л я в а н и я или сър­
дечни п о р о ц и : п е р и ф е р н а ц и а н о з а - л о к а л н о по­
в и ш е н о или ц е н т р а л н о у в е л и ч е н о к и с л о р о д н о и з ­
вличане п р и н о р м а л н а с а т у р а ц и я на кръвта в бе­
лия д р о б п р и с ъ р д е ч н а недостатъчност), белези п о
тялото, н а л и ч и е н а п и г м е н т а ц и и , о ц в е т я в а н е н а
еклерите, увеличаване на подкожните лимфни
възли, р а з п р е д е л е н и е на п о д к о ж н а т а м а с т н а
тъкан, да с е и з м е р и т е л е с н а т а т е м п е р а т у р а и д а
с е п а л п и р а пулсът н а б о л н а т а .
Изследване на корема. Пред и и з в ъ р ш в а н е н а
г и н е к о л о г и ч н и я п р е г л е д е н е о б х о д и м о да с е нап­
рави оглед на к о р е м а з а ц и к а т р и к с и , п р е д ш е с т в а ­
щи б р е м е н н о с т и , п и г м е н т а ц и и , х е р н и и , наличие н а
о к о с м я в а н е п о linea a l b a или д р у г и п а т о л о г и ч н и
о т к л о н е н и я П р е д и в с и ч к о с е обръща в н и м а н и е на
формата и г о л е м и н а т а на к о р е м а К о р е м ъ т увели­
ч а в а о б е м а с и п р и б р е м е н н о с т и п р и големи ту-
145
м о р н и формации, и з х о ж д а щ и от вътрешните поло­
ви органи. При наличие на а с ц и т коремът е издут
по фланговете, където се събира свободно подвиж­
на т е ч н о с т ("жабешки корем"). След това с
повърхностна, а при н у ж д а и с дълбока палпация
п р е з корема, от симфизата ветрилообразно към пъ­
па с е т ъ р с я т н а л и ч н и п а т о л о г и ч н и о т к л о н е н и я .
К р а к а т а на п а ц и е н т ка т а трябва да са свити, за да
с е отпусне к о р е м н а т а мускулатура. С палпация се
у с т а н о в я в а и с ъ с т о я н и е т о на к о р е м н а т а стена -
тонус, д и а с т а з а на mm.recti abdominis, тумори, из­
л и з а щ и от пределите на малкия таз, наличие на
възпалителни инфилтрати. С палпация се изслед­
ват и лимфните възли в ингвиналната област, ко­
ито с е у в е л и ч а в а т при з л о к а ч е с т в е н и тумори на
гениталиите и в е н е р и ч е с к и заболявания. При на­
личие на интраперитонеален излив коремната сте­
на с е втвърдява и не п о з в о л я в а дълбока палпация
(defense musculaire). П е р к у с и я т а е спомагателен
ме т о д на и з с л е д в а н е в гинекологията. И з п о л з в а
с е принципът, че п е р к у т о р н и я т з в у к върху солид­
ните тумори и течности в к о р е м а е тъп, докато вър­
ху с т о м а х а и ч е р в а т а е тимпаничен. Чрез перкусия
с е уточняват границите на туморната формация, го­
леми инфилтрати и ексудати, к о и т о се образуват
п р и в ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я на г е н и т а л и и т е ,
к а к т о и наличието на с в о б о д н а течност (асцит) В
т е з и с л у ч а и п р и т ъ п л е н и е т о е в двете с т р а н и на
корема, докато в средата звукът е тимпаничен
Аускултацията наи-често се употребява з а уста­
н о в я в а н е на ч р е в н а т а п е р и с т а л т и к а и неиния ха­
р а к т е р или р а з г р а н и ч а в а н е на напреднала бремен­
ност от големи туморни формации в коремната
кухина.
Гинекологично изследване. Чрез гинекологично­
то и з с л е д в а н е (status gynaecologicus^ с е получа­
ва д о с т о в е р н а информация з а обективното състо­
яние на ж е н с к и т е полови органи. За правилното и
т о ч н о и з в ъ р ш в а н е на г и н е к о л о г и ч н и я преглед са
н е о б х о д и м и подходящи условия, с п о к о й н а обста­
н о в к а и не на п о с л е д н о м я с т о д д о б р а професи­
онална подготовка.
• Подготовка за гинекологичното изследване.
Г и н е к о л о г и ч н о т о и з с л е д в а н е се извършва в гине­
к о л о г и ч е н кабинет или манипулационна на специ­
ално пригоден з а целта гинекологичен стол. Цялата
о б с т а н о в к а на помещението, в което се извършва
прегледът, з а в и с и от п р о ф е с и о н а л н и т е к а ч е с т в а
на а к у ш е р к а т а , к а т о задължително трябва да пре­
д и з в и к в а с п о к о й с т в и е и д о в е р и е у пациентката. В
н е п о с р е д с т в е н а б л и з о с т до гинекологичния стол
задължително трябва да бъдат поставени: тава със
с т е р и л н и с п е к у л у м и : кутия с ръкавици за еднок­
ратна употреба; б а р а б а н и със стерилен лигнин и
марли (памук); големи парчета лигнин з а постила­
не на г и н е ко л о г и ч н и я стол (за в с я к а нова пациен­
тка); шишета със спирт, воден р а з т в о р на Hibitan,
йодна тинктура; н я к о л к о дълги анатомични пинсе-
ти (стерилни). Под гинекологичния стол трябва да
и м а леген, изпълнен със стерилен разтвор, за пос­
тавяне на и з п о л з в а н и т е спекулуми, и к о н т е й н е р
з а събиране на и з р а з х о д в а н и т е консумативи. В об­
з а в е ж д а н е т о на г и н е к о л о г и ч н и я кабинет трябва
да има п о д в и ж н о осветително тяло (за пълен дос­
тъп з а д гърба на изследващия), а при в ъ з м о ж н о с т
м и к р о с к о п , к о л п о с к о п и у л т р а з в у ко в апарат. В ле-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

карствения шкаф трябва да има медикаменти з а

оказване на спешна медицинска помощ, апарат з а
кръвно налягане, стетоскоп и акушерска слушалка.
В гинекологичния кабинет трябва да се отдели
място, заградено с параван, където жената м о ж е
да се подготви за гинекологичния преглед.
• Подготовка на жената за извършване на ги­
некологичен преглед. За извършване на гинеколо­
гичния преглед е необходимо пациентката да се
съблече от кръста надолу, като свали всички дрехи,
за да може да се огледа и палпира свободно це­
лия корем. Не се изисква щателна подготовка на
външните полови органи. Само при замърсяване с
кръв, гноен секрет или изпражнения акушерката
трябва да измие външните полови органи с дезин­
фекционен разтвор.
• Положение на болната при извършване на ги­
некологичния преглед. На гинекологичния стол па­
циентката ляга по гръб с широко разтворени и сви­
ти в тазобедрените стави крака. При това положе­
ние се получава свободен достъп за оглед на външ­
ните полови органи и оглед на влагалището и ма­
точната шиика, а коремнта мускулатура се отпус­
ка и възможността за палпация на вътрешните по­
лови органи значително се улеснява. Подобно по­
ложение по гръб болната заема и при изследване,
което трябва да се осъществи върху лекарска ку­
шетка или болнично легло. При невъзможност да
лежи на гръб (някои ставни заболявания) пациент­
ката м о ж е да бъде и з с л е д в а н а и в с т р а н и ч н о
положение. При него жената лежи наи-често на
дясната си страна с максимално прегънат към ко­ фиг. 2.7. Гинекологичен преглед.
рема ляв крак. Гинекологичният преглед, макар и
много рядко може да бъде извършен, като жената С два пръста се отварят малките срамни устни
бъде накарана да застане в коленно-лакетно по­ за да стане достъпен за оглед introitus vaginae, ка­
ложение (при търсене на пикочно-влагалищни фис­ то се обръща внимание на вътрешната им повърх­
тули). При страничното и колянно-лакътното поло­ ност (цвят, разязвявания, деформации, оток), как­
жение е възможно да се огледа влагалището и ма­ то и на вида на входа на влагалището (зачервен,
точната шиика, но бимануалният гинекологичен д е ф о р м и р а н , з е е щ , и з т и ч а н е на в л а г а л и щ н о
преглед е невъзможен. съдържимо, спадане на влагалищните стени): ог­
• Подготовка на ръцете за извършване на гине­ леждат се отвърстията на изходните канали на
кологичния преглед. Преди гинекологичен преглед Бартолиновите ж л е з и ( з а ч е р вява не на отвърс­
ръцете се измиват с течен сапун, след което на тията, подуване на жлезата, характер на секрета),
изследващата ръка, с която се влиза във влагали­ както и хименът на жената (цялост, форма, разкъс­
щето, се поставя пластмасова ръкавица за еднок­ вания) след внимателно въвеждане на показале­
ратна употреба или стерилна латексова ръкавица ца на дясната ръка в ректума и изпъване на химе-
(при случаи с кървене). След прегледа ръкавици­ налния пръстен. Специално внимание се обръща
те се изхвърлят в контейнера и ръцете се мият от­ на големината и евентуално наличието на анома­
ново с течен сапун. лии на клитора. При огледа на външния отвор на
• Оглед на външните полови органи. Гинеколо­ уретрата се търсят зачервяване на лигавицата,
гичният преглед започва с оглед на външните по­ полипи, изтичане на гноен секрет.
лови органи, като ръцете на акушерката задължи­ • Оглед на влагалишето и влагалишната част
телно т р я б в а да бъдат о б л е ч е н и с р ъ к а в и ц и . на маточната шийка. При жените, които водят по­
Изследването започва с оглед на mons pubis, като лов живот, след огледа на външните полови орга­
се обръща внимание на характера на окосмяване­ ни гинекологичното изследване продължава с ди­
то и неговата форма (женски или мъжки тип), сте­ ректен оглед на влагалището и маточната шиика
пента на н а л и ч и е на п о д к о ж н а м а с т н а т ъ к а н . Огледът се извършва със специални инструменти,
Хоризонталната горна граница е характерна з а наречени спекулуми (спекулум на Cusco, спеку-
окосмяването ж е н с к и тип. Търсят се белези на ин- лум на Collin) или гинекологични валви (предна и
фантилизъм - големите устни са плоски и не пок­ задна). При изследването се определят разтегли-
риват малките, входът на влагалището е открит, пе- востта и дълбочината на влагалището: видът и ха­
ринеумът е висок и ригиден. Обръща се внимание рактерът на влагалищното съдържимо; цвета на
за наличие на оток, хематоми, екзема, тумори, влагалищните стени: формата (конична или цилин­
кондиломи, язви по външните полови органи, а око­ дрична) и големината на маточната шиика: видът
ло ануса се търсят хемороидални възли и фистули на външния отвор на цервикалния канал (кръгъл,
(фиг. 2.7). овален у нераждали и напречна цепка при ражда-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
ли жени). Насочено се търсят патологични проце­
си във влагалището (флуор, възпаление, разязвя-
ване, кондиломи, фистули, тумори) и върху маточ­
ната шийка (разязвяване, възпаление, тумори).
• Бимануално вагино-абдоминално изследване.
Бимануалната палпация е основният вид гинеко­
логично изследване, чрез който се получава ин­
формация за състоянието на вътрешните полови
органи. Задължително условие за извършване на
гинекологичния преглед е пикочният мехур и рек­
тумът да са свободни от съдържимо.
За правилното извършване на гинекологично­
то изследване жената ляга по гръб на гинекологич­
ния стол, краката са свити в колената и широко
разтворени, коремната стена трябва да е макси­
мално отпусната Ръката, с която се прониква във
влагалището, е в гинекологично положение - по­
казалецът и средният пръст са изпънати, палецът е
в максимална абдукция, а останалите пръсти са
свити към дланта. С палеца и показалеца на външ­
ната ръка раздалечаваме малките срамни устни и
въвеждаме във влагалището с внимателни движе­
ния средния пръст и показалеца на туширащата
ръка, като упражняваме натиск върху перинеума и
ректума, за да не се дразни клиторът на жената
(фиг. 2.7).
При извършване на бимануалната палпация е
необходимо да се с п а з в а определен ред - най-
напред се палпират влагалищните стени (разтег-
ливост, ръбци,стеноза,състоянието на задния вла­
галищен свод (дълбочина, подвижност, болезне­
ност); маточната шиика - големина (хипоплазия,
хипертрофия), консистенция (плътна, размекната
при бременност), форма (конична, цилиндрична,
деформирана от цикатрикси, тумори, кондиломи),
подвижност на шииката (прекалено подвижна при
десцензус и с ограничена подвижност при възпа­
лителни п роце си ), п о л о ж е н и е по отношение на
преводната линия на таза (насочена нагоре, назад,
встрани); външният отвор на цервикалния канал
(затворен, приляга на върха на пръста или пропус­
ка пръста, наличие на полип, израждащ се миомен
възел, плодни части). След това пръстите обхва­
щат маточната шиика и насочват матката към пред­
ната коремна стена, така че маточното тяло да по­
падне между двете ръце на извършващия гинеко­
логичния преглед При изследването на матката
се определят неините параметри: п о л о ж е н и е -
нормално маточното тяло се намира в срединно
положение и е разположено симетрично в малкия
таз на еднакво разстояние от симфизата и сакрума.
Наи-често с р е щ а н о т о п о л о ж е н и е на матката е
anteversio flexio (тялото е прегънато напред към
симфизата, а шииката сочи надолу и е потопена в
задния влагалищен свод). Големина - нормална
(дълга заедно със шииката около 10 cm), намалена
(хипоплазия, сенилна атрофия), увеличена (бре­
менност, миома, endometriosis interna); форма -
нормална (крушовидна, с леко приплеснат пред­
но-заден диаметър), неправилна (тумори, анома­
лии - uterus bicornis, unicornis). Консистенция -
нормална (твьрдо-еластична), размекната (бре­
менност, ендометрит, хематометра). П о в ъ р х н о с т -
г л а д к а или н а л о б е н а ( т у м о р и ) . П о д в и ж н о с т -
нормална, о г р а н и ч е н а (сраствания) или липсва
147
(тумори, масивни сраствания, инфилтрати). Болез­
неност - жената изпитва болка при палпация'на
маточното тяло само при наличие на възпалител­
ни процеси в кавума или маточната стена. След
приключване на палпацията на маточното тяло
пръстите на вътрешната ръка се преместват пос­
ледователно в десния или левия влагалищен свод,
за да се о с ъ щ е с т в и п а л п а ц и я на а д н е к с и т е .
Нормално маточните тръби не се опипват, а яйчни­
ците са подвижни плътни овоидни образувания с
формата и големината на бадем, разположени в
областта на fossa iliaca. При палпация и особено
при притискането им между пръстите яичниците са
болезнени.
При извършване на бимануалното вагино-аб-
доминално изследване е необходимо да се опре­
дели състоянието на cavum Douglasi, тъй като в не­
го се събират всички изливи от перитонеалната
кухина.
• Ректален преглед. Изследването на вътреш­
ните гениталии per rectum се прилага в случаите,
когато вагиналният преглед е невъзможен - virgo
intacta, стеноза или атрезия на влагалището, се­
нилна атрофия. Ректалното изследване се прила­
га като допълнение към вагино-абдоминалнат^
палпация в случаи, когато се търси разпростране­
ние на рак, изхождащ от маточната шиика, за уточ­
няване състоянието на ligg.sacro-uterina (ендомет-
риоза), ректо-вагинални фистули, фисури, пери-
анална тромбоза, пролабирали хемороиди, екзе­
ми.
Прегледът се извършва с помощта на показа­
леца на ръката, облечена в ръкавица, върху които
се поставя допълнителен пръст, намазан в горна­
та част с вазелин. С палпиращия пръст се проник­
ва с леко въртеливо движение дълбоко в ректума
на жената, като външната ръка изпълнява същата
функция както при вагино-абдоминалната палпа­
ция:
оценява се състоянието на аналния канал: то­
нус на сфинктера, болка, стеноза (при карцином и
при болест на Кгоп). инфилтрати или неравности (при
карцином и тромбозирали хемороиди):
s прави се оценка на ampulla recti - нормална
находка: мека и податлива при палпацията чревна
стена, вертикално се опипва portio colli uteri, назад-
os sacrum, встрани меката ямка на т.levator ат:
s при наличие на патологични промени се опипва
фиксирана, инфилтрирана лигавица (карцином на ма­
точната шийка), напрегнат или флуктуиращ cavum
Douglasi при наличие на излив. потъване на пръста в
предната чревна стена (ректоцеле), възловати уп­
лътнения по перитонеума на cavum Douglasi (ендоме-
триоза. овариален карцином. метастази):
s ако при изваждане на пръста има зацапване с
кръв, трябва да се мисли за карцином, хемороиди,
полипи, улцерозен колит, фисура. болест на Кгоп.
• Комбинирано р е к т о - в а г и н о - а б д о м и н а л н о
изследване. Макар и рядко, този метод на гинеко­
логично изследване се прилага в случаите, при ко­
ито се търсят патологични процеси в задната вла­
галищна стена, в ректума или инфилтрати в septum
rectovaginalae. Прегледът се осъществява, като във
влагалището се въвежда палецът, а в ректума -
показалецът на изследващата ръка.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
3. С П Е Ц И А Л Н И М Е Т О Д И
НА Г И Н Е К О Л О Г И Ч Н О
ИЗСЛЕДВАНЕ
Базална температура. Базалната температу­
ра може да служи като диагностичен тест за нали­
чие на овулация при б е з п л о д н и ж е н и . И з м е р ­
ването на базалната температура се прави все­
кидневно сутрин преди ставане от леглото след 6-
часов сън чрез поставяне на термометъра ректал-
но и се регистрира под формата на температурна
крива. През първата половина на менструалния ци­
къл ежедневната базална температура е малко под
370С. Два до три дни след настъпване на овулаци-
ята температурата се покачва с 5 до 7 десети и
достига над 370С (бифазна температурна крива).
Покачването се дължи на продукцията на прогес-
терон от жълтото тяло оформило се в яйчника на
мястото на руптуриралия фоликул. При липса на
бременност и настъпване на следващата менст­
руация температурата отново спада. При липса на
овулация температурата е монофазна, т.е. не се
покачва до 370С по време на целия цикъл. При про-
гестеронова недостатъчност дните с температура
над 370С през втората фаза на менструалния ци-
чъл са по-малко от десет (скъсена лутеинова фа­
за).
Още по време на първата консултация акушер­
ката трябва да препоръча на пациентката да из­
мерва базалната температура в продължение на
три менструални цикъла и да регистрира честота­
та на половите сношения. -
Изследване на Влагалищното съдържимо. При
нормални условия влагалищното съдържимо по ко­
личество не надминава 1-2 ml. цветът му е бял, а
консистенцията пастовидна. Влагалищното съдър­
жимо се образува от трансудирана през влагалищ­
ните стени тъканна течност, голямо количество
Дьодерлайнови бацили (пръчковидни Грам-поло­
жителни бактерии), излющени епителни клетки и
оскъдно к о л и ч е с т в о левкоцити. Бактериите на
Duderlein и г р а я т в а ж н а роля з а в л а г а л и щ н а т а
екология, поддържайки една киселинност в поря­
дъка на рН = 4. По този начин тази нормална за вла­
галищното съдържимо флора е една естествена би­
ологична бариера, предпазваща горните отдели на
гениталиите от асцендираща инфекция.
Количеството и качеството на влагалищното
съдържимо се оценяват чрез оглед със спекулум,
като по-точна информация се получава чрез бак-
териоскопско и микробиологично изследване. При
всеки гинекологичен преглед е необходимо да се
взема влагалищно съдържимо, което да бъде изс­
л е д в а н о з а : с т е п е н на в л а г а л и щ н а ч и с т о т а ;
Trichomanas vaginalis; soor; гонококи. Материалът
за изследване се взема с бактериологичен туп-
фер или платинено ухо от задния влагалищен свод
или от задния бранш на спекулума. Прави се на-
мазка на предметно стъкло, изчаква се да изсъхне,
след к о е т о с е ф и к с и р а з а 1 min в 95° с п и р т .
Намазката се оцветява по Gram или със спиртен
разтвор на метиленово синьо по Luffler, след ко­
ето боята се отмива. Препаратът се подсушава и
микроскопира на средното увеличение на микрос­
копа.
В зависимост от количеството на бацилите на
Duderlein, броя на левкоцитите и вида на бактери­
алната флора се различават четири степени на
влагалищна чистота:
/ степен - наличие на епителни клетки и голя­
мо количество бацили на Duderlein, много рядко се
виждат единични левкоцити:
s II степен - в натривката преобладават баци­
лите на Duderlein, но се среща и друга бактериална и
кокова флора; повишено е количеството на левкоци­
тите;
s III степен - силно намалено количество на ба­
цилите на Duderlein, наличие на разнообразна бакте­
риална и кокова флора, както и запетаикови форми:
голямо количество левкоцити:
s IV степен - лактобацилите на Duderlein
липсват, наличие на коки, Trichomonas vaginalis, нали­
чие на разнообразна бактериална флора: изобилие от
левкоцити.
I и II степен на влагалищна чистота се при­
емат за но р ма л на находка при гинекологичния
преглед. III степен влагалищна чистота отговаря на
негноен влагалищен флуор, a IV степен на гноен
влагалищен флуор.
Микробиологичното изследване на влагалищ­
ното съдържимо чрез посявка на специални хра­
нителни среди дава възможност за точно иденти­
фициране на патогенната бактериална флора и из­
готвянето на антибиограма.
Изследване на иервикален секрет. Докато пре­
обладава естрогенната стимулация по време на
фоликулиновата фаза и особено по време преди
овулацията, ц е р в и к а л н и я т с е к р е т е и з о б и л е н ,
прозрачен, беден на клетки и левкоцити, силно
втечнен и разтеглив (spinbarkeit) и подходящ за пе-
нетрация на сперматозоидите. Orificium externum
canalis cervicalis има вид на зеница (зеничен фе­
номен), а цервикалния секрет виси от отвора в
задния влагалищен свод. Непосредствено преди
овулацията цервикалната слуз кристализира под
формата на папратов лист (папратов феномен). По
време на лутеиновата фаза на менструалния ци­
къл под влияние на прогестероновата стимулация
от corpus luteum цервикалният секрет се желира,
става оскъден и не пропуска сперматозоидите. При
м и к р о с к о п с к о изследване в него се намират дос­
та левкоцити. Orificium externum canalis cervicalis
е затворен.
Изследвайки биофизичните свойства на цер­
викалния секрет с ядреномагнитен резонанс,
Odeblad (1968) идентифицира седем негови разно­
видности по време на менструалния цикъл, наи-
важни от които са тип Е и тип G.
Материалът за изследване на цервикалния
с к о о р се взема с помощта на дълги анатомични
пинсети, платинено ухо или чрез аспирация със
стъклена тръбичка, опряна до външния отвор на
цервикалния канал, като за целта във влагалище­
то се въвежда самодържащ се спекулум. Изследват
се следните параметри (no Insler): количество:
прозрачност (четири степени): pH: точливост: пап­
ратов феномен: брой на клетките.
Продухване fmsufflatio. pertubatio). Продухването
на маточните тръби с СО, е диагностична методи­
ка за регистриране проходимостта и подвижност­
та на яицепроводите. Най-подходящо време за из-

ИЯ
вьршване на инсуфлацията е от 8 до 14
н а ч а л о т о на м е н с т р у а л н и я ц икъл на ж е н а т а .
Условие за извършване на манипулацията е да ня­
ма колпит, ендоцервицит или erosio colli uterh, Leuc
и СУЕ да са в нормалните граници, да няма полово
сношение от деня на идването на менструацията.
За извършване на манипулацията са необхо­
дими инсуфлатор за СО,, въздуховод, спекулум на
C o l l i n , дълги а н а т о м и ч н и п и н с е т и , д в у з ъ б е ц .
хистерометър, апарат на Schultze, стерилни марли,
напоени със спирт, акушерска слушалка
Продухването се извършва след обстоен ги­
некологичен преглед. Във влагалището се монти­
ра спекулумът, горната устна на маточната шийка
се защипва тангенциално над външния отвор на
цервикалния канал, извършва се хистерометрия,
след което се поставя апаратът на Schultze, които
се прикрепва плътно към двузъбеца. Накрайникът
на апарата на Schultze се свързва с въздуховода
(гумен шланг с диаметър 4 mm и дължина 1,5 т ) ,
к о й т о с е в к л ю ч в а към и н с у ф л а т о р н и я а п а р а т .
Следва пускането на СО, с дебит 35-40 ml/mm, ка­
то се внимава налягането в cavum uteri да не пре­
вишава границата от 200 mm Hg Преминаването
на газа през лумена на маточните тръби се регист­
рира чрез писец и оформя съответна кимограма.
По време на продухването акушерката аускулти-
ра влизането на СО в коремната кухина с помощ­
та на акушерска слушалка
При липса на друга възможност за диагности­
циране проходимостта на маточните тръби кимог-
рафската инсуфлация има сравнително добра ди­
агностична стойност, чрез интерпретация на кимог-
рафските криви
Маточно-тубарната инсуфлация е безопасна
манипулация, а к о се спазват стриктно всички ус­
ловия и индикации и се държи сметка за контраин-
дикациите. Наи-честите инциденти са от механи­
чен и инфекциозен характер (газова емболия, ем-
физем на тъканите, руптура на маточното тяло или
яицепровода, макар и рядко възпалителни услож­
нения). Необходимо е след продухването пациен­
тката да бъде под наблюдение 2 h и да се предпис­
ва профилактично антибиотик или сулфонамид за
с р о к от 5 дни.
Пневмогинекография. Пневмогинекографията е
рентгенов метод за визуализация на сянката на
маточното тяло и яичниците, използван в минало­
то преди навлизане в ежедневната практика на
ултразвуковата диагностика За контрастиране на
вътрешните полови органи се използва С0 2 , с кои­
то се изпълва коремната кухина на жената. Чрез
пункция през предната коремна стена или задния
влагалищен свод се създава пневмоперитонеум с
1-1,5 I С0 2 .
Манипулацията се извършва в рентгенов
кабинет, като след създаване на пневмоперито-
неума пациентката се поставя на рентгеновата ма­
са в колянно-лакътно положение с издигнат таз,
след което се прави експонация с центраж на мал­
кият таз.
На рентгенограмата се проектират контурите
на матката и яичниците, като по тяхната форма и
големина се съди за наличие на патологични про­
мени (уголемено маточно тяло, поликистозни яйч­
ници) Понастоящем този метод е напълно измес-
ГИНЕКОЛОГИЯ
149
ия
ден от
Фиг. 2.8. HSG-образ.
тен от УЗД и пелвиоскопията, поради което не се
прилага в ежедневната практика,
ХистеоосалпингогоасЬия (HSG) Хистеросал-
пингографията е най-често използваният в гинеко­
логичната практика рентгенов диагностичен
метод, при който с помощта на контрастна мате­
рия под скопичен контрол се визуализират част от
цервикалния канал, маточната кухина, луменът на
маточните тръби (фиг. 2.8).
Хистеросалпингографията се извършва в рен­
тгенов кабинет от гинеколог, акушерка, рентгено­
лог и рентгенова лаборантка.
Най-подходящо време за извършване на ин­
суфлацията е от 8ия до 14 ия ден от началото на мен­
струалния цикъл на жената. Условие за извършва­
не на манипулацията е да няма колпит (изследва­
не на влагалищното съдържимо), ендоцервицит или
erosio colli uteri, Leuc и СУЕ да са в нормалните
граници, да няма полово сношение от деня на ид­
ването на менструацията.
Индикациите за хистеросалпингография са:
безплодие (тубарен фактор): малформативен син­
дром на вътрешните гениталии (еднорога. двурога,
двойна матка): промени във формата и големината
на маточната кухина (субмукозен възел, полипи,
синехии): съмнение за генитална туберкулоза: съм­
нение за endometriosis interna.
Контраиндикация за извършване на HSG са
острите възпалителни заболявания на генитали­
ите (болка при гинекологичен преглед, ускорена
СУЕ и левкоцитоза): алергия към иодни препарати:
бременност (нередовен менструален цикъл, аме-
норея).
За извършване на манипулацията са необхо­
д и м и : с п е к у л у м на C o h l e n , дълги а н а т о м и ч н и
п и н с е т и , д в у з ъ б е ц , х и с т е р о м е т ъ р , а п а р а т на
Schultze, стерилни марли, напоени със спирт,
спринцовка (20 ml),
Хистеросалпингографията се извършва след
обстоен гинекологичен преглед в деня на манипу­
лацията. Пациентката се поставя в гинекологично
положение на рентгеновата маса. Влагалището се
разтваря със спекулум, маточната шиика се почис­
тва механично с марля, напоена със спирт, след
което горната устна на цервикса се защипва тан­
генциално над външния отвор на цервикалния
канал, извършва се хистерометрия, след което се
монтира апаратът на Schultze, които се прикрепва
плътно към двузъбеца. Към накрайника на апарата
на Schultze се монтира спринцовката, изпълнена
с контрастното вещество (Isteropac 10 ml), след ко-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ето се изважда спекулумьт и жената заема легна­
ло положение на рентгеновата маса, така че касе­
тата с рентгеновата плака да попадне под седали­
щето й. Под скопичен контрол на монитора конт­
растното вещество се въвежда бавно чрез натиск
на буталото на спринцовката под налягане не по
високо от 26,7 кРа (200 mm Hg). Извършването на
хистеросалпингографията преминава през три
етапа; изпълване на част от цервикалния канал и
маточната кухина; навлизане на контраста и из­
пълване на лумена на маточните тръби до абдоми-
налния остиум; изливане на контрастното вещест­
во в коремната кухина с оформяне на типичните
луновидни сенки или задържането му на съответ­
но ниво в лумена на маточната тръба. Всеки от те­
зи етапи на хистеросалпингографията се докумен­
тира чрез експонация на рентгенова плака. Някои
автори препоръчват извършването на четвърта ек­
спонация след 15 min в и з п р а в е н о п о л о ж е н и е .
След приключване на рентгеновото наблюдение
се свалят апаратът на Schultze и двузъбецът. На
пациентката се предписва профилактично антиби­
отик или сулфонамид за 6 дни, като се предупреж­
дава да се въздържа от полови сношения 2-3 дни.
За нормална HSG се приема рентгенограмата,
при която маточната кухина се изпълва под фор­
мата на правилен равнобедрен триъгълник с рав­
ни контури, а луменът в различните части на ма­
точните тръби се очертава гладко (интерстициална,
истмична и ампуларна). При нормална проходи­
мост на маточните тръби контрастната материя с е
излива под формата на луновидни сенки към cavum
Douglas!, а при обтурация на маточната тръба кон­
трастът се задържа в съответната и част под раз­
лична форма.
К о н т р а с т н а хистеросалпингосоног рафия.
Изследването на проходимостта на маточните тръ­
би се извършва под ултразвуков контрол (лине-
арен трансдюсер), като за контрастно вещество
се използва препаратът Isovist 200, които се вкар­
ва през апарата на Schultze както при хистеросал­
пингографията. Разпространението на контраста
се наблюдава на сегменти от маточната кухина и
маточните тръби. Методът е подходящ за амбула­
т о р н а р а б о т а , но н я м а в и с о к а д и а г н о с т и ч н а
стойност.
Ултразвукова диагностика (УЗД. ехография. со-
нография). Ехографията принципно почива върху
различната ехогенност на тъканите, обусловена от
различната им плътност. Ултразвукът представля­
ва механични колебания с честота над 2,10J Hz.
Основна съставна част на ултразвуковите апара­
ти са пиезокристалите, които произвеждат ултраз­
вуковите трептения. Апаратурата е устроена така,
че произведеният от кристалите ултразвуков лъч
се насочва в дълбочина на тялото и се отразява в
различна степен от тъканите, през които преми­
нава. Интензитетът на предаването и приемането
(отразяването) зависи от силата и честотата на ул­
тразвуковия сигнал и от различната плътност на
тъканите. По този начин на екрана на контролния
монитор се очертават контурите и структурата на
органите в малкия таз. Подходящи за гинекологич­
ната диагностика са трансвагиналните трансдю-
сери с честота около 3,5 MHz. Интерпретирането
на образите от екрана (черно-бели сенки) изиск­
ва отлично познаване на анатомията и физиологи­
ята на вътрешните полови органи и необходимия
клиничен опит.
Апаратурата и консумативите, необходими за
извършване на ултразвукова диагностика, са; улт­
р а з в у к о в апарат с добра разделителна способ­
ност, вагинален трансдюсер (секторен), презер­
ватив, коремен трансдюсер (линеарен), туба с кон­
тактна паста, принтер.
Ултразвуковата диагностика се прилага амбу­
латорно в затъмнен кабинет, като когато се работи
с вагинален трансдюсер, е желателно жената да
се постави на гинекологичен стол, а в случаите
когато се използва линеарен трансдюсер, изслед­
ването м о ж е да бъде проведено на обикновена
болнична кушетка. Преди изследване е необходи­
мо да се извърши щателен гинекологичен преглед
Когато изследването се осъществява през корем­
ната стена (линеарен трансдюсер), пикочният ме­
хур задължително трябва да е добре напълнен, а в
случаите когато се ползва вагинален трансдюсер,
пикочният мехур трябва да е празен. При работа с
вагинален трансдюсер инструментът се облича с
индивидуален презерватив за всяка пациентка, в
шапчицата на които се поставя около 2 ml контак­
тна паста, след което трансдюсерът се вкарва до
дъното на влагалището. Когато за ехографията се
използва линеарен трансдюсерд върху коремна­
та стена над симфизата се нанася дебел слой гел,
върху които се поставя контактната повърхност на
т р а нс дю с е р а .
Диагностичните възможности на сонографи-
ята в гинекологичната практика се свеждат до ви­
зуализиране на нормалната и патологичната ана­
томия на маточното тяло, маточната кухина, яйчни­
ците и отчасти маточните тръби. Ултразвуковата ди­
агностика е изключително точен метод при уточня­
ване на следните патологични състояния на вът­
решните полови органи;
• Промени в стената на маточното тяло. Ми-
омни възли (определят се местоположението на
възела, размерът в mm, броят, както и наличието
на некротично-дегенеративни промени); малфор-
мативен синдром (двурога матка, еднорога матка,
двоинтриума; endometriosis interna (в миометриума
се наблюдават различни по големина ехонегатив-
ни сенки).
• Патологични находки в маточната кухина.
Haematometra; остатъци от плодното яйце и пла­
центата след аборт или раждане; IUD или части от
него; ендометриални полипи; субмукозен миомен
възел,
• Заболявания на яйчниците. Поликистозна бо­
лест (PCOS); овариален тумор (киста с течно съ­
държание - ехонегативна сянка, солиден тумор -
хиперехогенна сянка, размер на формацията в mm,
наличие на прегради или папиларни разраства­
ния); междинни образувания (ехографският образ
на туморната формация е изпъстрен с хиперехо-
генни и ехонегативни сенки - съмнение за овари­
ален рак).
• Патологични находки в маточните тръби.
Хидросалпинкс, хематосалпинкс.
• Извънматочна бременност. Чрез ехографи­
ята се определя дали плодният сак се намира в
маточната кухина, или е извън нея; haematocele
 ГИНЕКОЛОГИЯ
retroutenna (характерен ехографски образ).
• Други патологични състояния. Наличие на
течност в cavum Douglas!, асцит, ptosis renis, уве­
личени тазови и парааортални лимфни вьзли^ чуж­
ди тела в корема и малкия таз; калкулозни огнища.
През последните години, с развитието на тех­
никата по у с ъ в ъ р ш е н с т в а н е на у л т р а з в у к о в и т е
апарати, като диагностичен метод в гинекологич­
ната практика навлезе т.нар. Доплерова техника.
В основата на метода стои известният от физиката
Доплеров ефект - а к о ултразвуковият лъч срещне
по пътя си движещ се обект, тои се отразява с раз­
лична от първоначално излъчената честота и тази
разлика е пропорционална на скоростта на дви­
жещия се обект. В медицинската практика Допле-
р о в о т о и з с л е д в а н е е въведено з а пръв път от
Satomura през 1956 г , а в акушерството и гинеко­
л о г и я т а п р е з - 1977г. о т F i t z g e r a l d & D r u m m .
Понастоящем са известни и се използват няколко
разновидности на изследването:
1. Непрекъснат Доплер. При него се осъщест­
вява непрекъснато излъчване и приемане на отра­
зения сигнал от два различни елемента. Предим­
ството на този метод е, че е по-прост, по-евтин и
по-лесно приложим. М о ж е да се използва и пор­
тативна апаратура. Основен недостатък е липсата
на добра разделителна способност в дълбочина
2. Пулсиращ Доплер. Излъчва сигнала и приема
отразените честоти. Позволява съвсем точна ло­
кализация на изследвания съд, но апаратурата е
скъпа и енергията на облъчване висока.
3. Цветно картиране. Компютърната обработ­
ка на сигнала дава картина с различен цвят и ин­
тензитет на цвета в зависимост от посоката на кръ-
вотока по отношение на трансдюсера.
Сондиране на маточната кухина (hvslerometna)
Хистерометрията е диагностичен метод, чрез кои­
то се определят дълбочината на маточната кухина,
нейната форма, както и особеностите на стените
и. Сондирането на маточната кухина се прилага
не само с диагностична цел, а е задължителен ка­
то манипулация, предшестваща всички вътрематоч-
ни интервенции (abrasio probatona, прекъсване на
бременност, поставяне на IUP, конизация на ма­
точната шиика).
Манипулацията се извършва в гинекологична
манипулационна, като преди това с бимануална
палпация се определя положението на маточното
тяло, неговата големина и подвижност. Акушерката
трябва да направи тоалет и дезинфекция на външ­
ните гениталии на жената, както и да осигури не­
обходимия набор от стерилни инструменти - са-
модържащ се спекулум или гинекологични валви,
хистерометър, дълги анатомични пинсети, двузъ-
бец, няколко марли, напоени със спирт или воден
разтвор на Hibitan.
За извършване на сондирането на маточната
кухина е необходимо влагалището да се разтвори
със спекулум или гинекологични валви, а горната
устна на маточната шиика да се защипе по среда­
та през външния отвор на цервикалния канал (ва­
жи за всички вътрематочни манипулации). Хистеро-
метърът представлява сонда от мек метал с дъл­
жина 25-30 cm,- разграфена на сантиметри (до 12
cm), върхът на която е обезопасен с малко топче
(маточен край), а другият край завършва с плоска
151
дръжка. Чрез закръгления край на сондата ("око
на гинеколога") изследващият получава тактилна
информация за патологичните промени в маточна­
та кухина.
В зависимост от това, дали матката се намира
в anteversio flexio, или retroversio flexio, хистероме-
търът се въвежда с умерен натиск в цервикалния
канал с кривината и топчето нагоре или надолу
Преодоляла съпротивлението на вътрешния отвор
на цервикалния канал, сондата попада в маточна­
та кухина и след около 2,0 cm допира до fundus
uteri, при което се усеща съпротивление. Следва
внимателна палпация на маточните рогове, пред­
ната и з а д н а т а с т е н а на м а т о ч н а т а ку х ина и
кантовете. Нормалната маточна кухина има три­
ъгълна форма, равни, гладки и твърди стени, а ма­
точните рогове са еднакво дълбоки. След приключ­
ване на инспекцията на cavum uteri хистерометъ-
рът се връща, докато опре до фундуса на матката,
след което операторът поставя показалеца си до
ОЕСС и внимателно изтегля инструмента навън. По
този начин се получава реална представа за дъл­
жината на маточната кухина и цервикалния канал
(при нераждали жени около 7,0 cm, а при раждали
жени 8,0-8,5 cm).
Чрез хистерометрията могат да се диагности­
цират редица патологични състояния в маточната
кухина - двурогост, еднорогост, септуми, субмукоз-
ни възли, перфорация на маточната стена при вът-
рематочна интервенция, организирани остатъци от
плодни части, стеноза на цервикалния канал
Грешки в техниката на сондиране на матката
м о г а т да п р е д и з в и к а т с л е д н и т е у с л о ж н е н и я :
кръвотечение, перфораиия, внасяне на инфекция.
Контраиндикация за извършване на хистеро-
метрия са съмнение за бременност, инфекциозни
възпалителни заболявания на външните полови
органи, влагалището и цервикалния канал (endoce-
rvicitis) поради опасност от асцендентна инфекция,
наличие на разпадащи се карциномни язви.
Вземане на материал за хистологично изслед­
ване. Материалът за хистологично изследване на
женските полови органи се взема от суспектния
участък чрез;
1. Книпс-биопсия.
2. Пробно изрязване (excislo probatorla).
3. Конусовидна ампутация на влагалищната
част на маточната щийка (conisatio colli uteri).
Книпс-биопсията. Извършва се с помощта на
специална биопсична щипка, като материалът се
взема от наи-суспектните участъци на вулвата,
влагалището и маточната шиика в зависимост от
локализацията на процеса чрез откъсване. Неу­
добството на този метод е, че тъканните късчета са
сравнително малки, което затруднява фиксиране­
то и хистологичната им обработка. Мястото на би-
опсията се дезинфекцира и обезболява чрез нап-
ръскване с Lidocain-шпреи или локална анестезия.
За извършване на книпс-биопсията акушер­
ката трябва да приготви следния набор от инстру­
менти - биопсична щипка (конхотом), спекулум или
валви, марли, напоени със спирт или воден разт­
вор на Hibitan; ръкавици; местна упойка. Получе­
ният тъканен материал се фиксира в 10% разтвор
на формалин и се изпраща с подробно попълнен
фиш за хистологично изследване.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
152
Excisio probatoria . Нарича се изрязването на
частичка от тъканта с диагностична цел (хистоло-
гично изследване). Пробното изрязване се осъщес­
твява със скалпел или д и а т е р м о к о а г у л а ц и о н е н
нож и се практикува в случаите, когато се намират
по-големи по площ и по обем патологични измене­
ния на вулвата, влагалището и маточната шийка
(тумори, п а п и л о з н и р а з р а с т в а н и я , к о н д и л о м и ,
ерозии, язви). Със скалпел се изрязва клиновид­
но късче от тъканта, така че да съдържа и част от
здравата околна тъкан.
За извършване на пробна ексцизия акушер­
ката трябва да приготви следния набор от инстру­
менти - о с т ъ р с к а л п е л , с п е к у л у м или в а л в и ,
иглодържател, кръгла и режеща игла, шевен мате­
риал (коприна, cat gut), марли напоени със спирт
или воден разтвор на Hibitan; ръкавици: местна
упойка Кръвотечението от срезния участък се спи­
ра чрез хемостатичен шев или чрез електрокоагу-
лация на кървящите съдове.
Полученият тъканен материал се фиксира в
10% разтвор на формалин и се изпраща с подроб­
но попълнен фиш за хистологично изследване.
Conisatlo colli uteri. Конусовидната ампутация
на маточната шийка се прилага в случаи, когато
атипичната зона на трансформация навлиза и се
губи в цервикалния канал. Това налага необходи­
мостта да бъдат отстранени до здрава тъкан както
екзо-, така и ендоцервикалните атипични епител­
ни участъци. Конизацията се извършва задължи­
телно в стационарна обстановка, в операционна
зала под спинална или обща анестезия.
За извършване на конусовидната ампутация
на маточната шиика акушерката трябва да пригот­
ви следния набор от инструменти: шише с луголов
р а з т в о р , г и н е к о л о г и ч н и валви, два двузъбеца,
хистерометър, дълги анатомични пинсети, дилата-
тори на Hegar до N° 10, остър прав скалпел, широ­
ки гинекологични валви, иглодържател, малка кръг­
ла игла, шевен материал (cat gut), марл, напоени
със спирт или воден разтвор на Hibitan; стерилни
ръкавици и в с и ч к о н е о б х о д и м о за влагалищна
операция.
Техниката за извършване на конизация се със­
тои в следното: поставят се гинекологичните валви
и влагалището се отваря широко от асистиращия:
извършва се дезинфекция на маточната шиика с мар­
ли, напоени със спирт или воден разтвор на Hibitan,
с двузъбците се захващат горната и долната устна
на цервикса както при вътрематочна манипулация:
с луголов разтвор се тушира измененият участък, з а
да се очертаят границите на атипичните екзоцерви-
кални изменения: извършва се хистерометрия и пос­
ледваща дилатация на цервикалния канал до 10 mm
(последният дилататор не се изважда): със скалпе-
ла около дилататора се изрязва симетричен кону­
совиден фрагмент от маточната шиика (в основата
на конуса трябва да влезе цялата атипична зона на
трансформация заедно с 3-5 mm периферен участък
от йодпозитивния епител), като върхът на конуса мо­
же да стигне до нивото на вътрешния отвор на цер­
викалния канал: останалата част от маточната ший­
ка се моделира чрез инвагиниращи хемостатични ше­
вове или чрез лазеркоагулация на кървящите кръво­
носни съдове: влагалището се тампонира плътно за
24 h.
Полученият тъканен материал (конусът) се из­
праща с подробно попълнен фиш за хистологично
изследване. Чрез конизацията се получава въз­
можност за сериино хистологично изследване на
маточната шиика, както и за определяне тежестта
на изменението (дисплазия, carcinoma in situ) и не­
говото разпространение.
Пробен к ю о т а ж (abrasio probatoria). Този диаг­
ностичен метод се прилага ежедневно в гинеколо­
гичната практика в следните модификации по от­
ношение на техническото изпълнение:
strich abrasio;
s abrasio probatoria:
s abrasio probatoria separata canalis cervicahs et
cavi uteri. Чрез него се получава кюртажен матери­
ал за хистологично изследване от цервикалния ка­
нал и от маточната кухина. Извършва се в гинеко­
логичната манипулационна и изисква кратковре­
менна венозна анестезия.
Лентовиоен к ю о т а ж (strich abrasio). Лентовид-
ният кюртаж е биопсичен диагностичен метод, при
които със специална кюрета се вземат 1-2 лентич­
ки от функционалния слой на ендометриума за оп­
ределяне на фазовите промени в него. Биопсич-
ният материал се добива чрез движение на инст­
румента от fundus uteri навън от предната и задна­
та стена на cavum uteri.
За извършване на манипулацията акушерката
трябва да приготви следния набор от инструменти;
самодържащ се спекулум или гинекологични валви,
хистерометър, двузъбец, кюрета за strich abrasio,
марли, напоени със спирт.
Абразивният кюртаж се поставя в шише с 10%
формалин и с подробно попълнен фиш, на които
изрично е написан първият ден на последната ре­
довна менструация: изпраща се за хистологично
изследване.
Лентовидният к ю р т а ж се извършва като пла­
нова манипулация между 23 и *и 26 "я ден от начало­
то на менструалния цикъл при нормални стойнос­
ти на Leuc и СУЕ.
Пробен кюртаж (abrasio probatoria). Пробният
кюртаж, с последващо хистологично изследване
на тъканния материал, е най-точният метод за раз­
познаване на злокачествените процеси в маточ­
ната кухина, полипоза на маточната лигавица, съм­
нение за остатъци от плодното яйце, туберкулоза
на ендометриума.
За извършване на пробно абразио са необхо­
дими следните инструменти: гинекологични валви.
хистерометър, два двузъбеца, дилататори на Hegar.
малка и средна кюрета, пинсети, марли, напоени
със спирт.
Задължително условие е манипулацията да
бъде извършена под краткотрайна венозна анес­
тезия.
Преди кюртажа се определят положението, го­
лемината и формата на маточното тяло. Акушерката
извършва тоалет на външните гениталии, след ко­
ето се поставят валвите и с двата двузъбеца се
залавят съответно горната и долната устна на
шийката (през външния отвор на цервикалния ка­
нал), като матката се изтегля надолу. Определят
се посоката и дълбочината на маточната кухина
чрез хистерометрия, след което се пристъпва към
дилатация на цервикалния канал с дилататорите
 ГИНЕКОЛОГИЯ
на Hegar до N° 8-9 (всеки дилататор се въвежда
внимателно с умерен натиск и въртеливо движе­
ние на ръката, така че върхът на разширителя да
премине над вътрешния отвор на цервикалния ка­
нал). След дилатацията на цервикалния канал в
маточната к ухи н а с е въвежда средната к ю р е т а
така, че извивката й да съответства на положени­
ето на маточното тяло, докато се опре в маточното
дъно. Следва същинският кюртаж, който се състои
в керемидообразни застъпващи се лентовидни заг­
ребвания отвътре — навън по посока на часовни­
ковата стрелка, докато се обходи цялата маточна
кухина За ревизия на маточните рогове и канто­
вете на маточната кухина се използва най-малка-
та кюрета
Основно правило при извършване на вьтре-
маточна гинекологична манипулация е инструмен­
тът да се извади от cavum uteri едва след прик­
лючване на целия обем работа, за които е предназ­
начен. Инструментите трябва лежат в дланта
на оператора със собствената си тежест и не
бива да се захващат със стискане. тъй като се
губи тактилното чувство.
При срещане на препятствие по време на ди-
латаиията или проникване на работния инстру­
мент над дълбочината, регистрирана при хисте-
роскопията. манипулацията трябва да бъде прек­
ратена незабавно. Необходимо е да се извърши
контролна хистерометрия с цел доказване на
false route или перфорация на маточната стена.
Целият абразивен материал се събира върху
суха марля, поставена по задната влагалищна сте­
на до задния влагалищен свод, след което се прех­
върля в шише с 10% формалин и се изпраща з а
хистологично изследване
Сепарирано абразио (abrasio probatona separata).
С този диагностичен метод се цели получаването
на абразионен материал от цервикалния канал и
от маточната кухина. Инструментариумът и техни­
ката на този вид гинекологична манипулация не се
различават от обикновеното абразио. Разликата
се състои в това, че най-напред с малката гинеко­
логична кюрета се абразира лигавицата на церви­
калния канал, като извадения материал се поста­
вя в отделно шише, а този от маточната кухина в
друго шише с фиксатор. Двете шишета с 10% фор­
малин трябва да бъдат номерирани (описва се от
коя част на матката е материалът) и изпратени с
един фиш за хистологично изследване.
Пробна пункция на задния влагалищен свод (ounctio
vaginalis cavi Doualasi). Пробната пункция на cavurn
Douglas! е рутинна гинекологична манипулация, чрез
която се установява наличието на патологична теч­
на колекция в корема на жената (кръв, гнои, ексу-
дат). Тази диагностична техника наи-често се при­
лага при съмнение за нарушена бременност и при
възпалителни заболявания на гениталиите, при ко­
ито се образува ексудат (серозен, гноен). Ако при
пункцията не се аспирира течност от cavum Douglas!,
е необходимо да се впръска стерилен физиологи­
чен разтвор, които се аспирира обратно и се изпра­
ща за цитологично и микробиологично изследване
(Дъгласов лаваж) фиг. 2 9).
153
Фиг. 2.9. Пункция на cavum Douglas!
Индикации за извършване на punctio vaginalis
cavi Douglasi са: съмнение за наличие на хемопери-
тонеум при разстроена извънматочна бременност
или руптура на corpus luteum: - съмнение за гнои ß
cavum Douglasi.
За извършването на пробна пункция на зад­
ния влагалищен с в о д са необходими следните
инструменти; гинекологични валви, двузъбец, дъл­
га пункционна игла, анатомични пинсети, стерил­
ни марли (сухи и напоени със спирт или воден раз­
твор на Hibitan), спринцовка с добър вакуум (20 ml).
Пробната пункция се извършва в гинекологич­
на манипулационна и изисква задължително крат­
котрайна обща венозна упойка. В случаи, когато
има съмнение за извънматочна бременност, е за­
дължително да има оперативна готовност за спеш­
на лапаротомия. Преди започване на манипула­
цията болната се поставя на гинекологичния стол
и се извършва обстоен гинекологичен преглед
След външен тоалет се поставят валвите, ка­
то влагалището и маточната шиика се почистват с
марли, напоени във воден разтвор на Hibitan С
двузъбец тангенциално се защипва задната устна
на маточната шийка, изважда се предната валва и
двузъбецът се изтегля напред и нагоре с цел мак­
симално да се визуализира и опъне задният вла­
галищен свод. В тази област преградата между
cavum Douglasi и влагалището е най-тънка (състои
се само от влагалищната стена, съединителна ть-
кан и перитонеум), поради което на това място се
извършва пункцията. Самата пункция се извършва
с дълга (12-15 cm) пункционна игла с широк лумен
(2-3 mm) и косо срязан връх, като към иглата се
монтира 20 ml спринцовка.
Задължително правило е буталото на сприн­
цовката да създава добър вакуум, а иглата да бъде
проверена за проходимост.
За място на пункцията се избира най-издута-
та точка на задния влагалищен свод, намираща се
между двете сакро-утеринни връзки, след което с
рязко, но премерено движение иглата се въвежда
на 3-4 cm в cavum Douglasi. След това започва пос­
тепенно да се изтегля, като едновременно се из­
в ъ р ш в а е н е р г и ч н а а с п и р а ц и я с буталото на
спринцовката.
 154
Ако аспиратът е кръв, съдържимото от сприн-
цовкЗта сб иЗПразва върху чиста суха марля. Следи
се за задържането и на най-дребни съсиреци по по­
върхността на марлята, което е доказателство з а
хемоперитонеум. В тези случаи се налага спешна
лапаротомия и пациентката се превежда в опера-
'ционнгЯУ зала.
В случаи, че се изтегли серозен или гноен ексу-
дат, материалът се отделя и изпраща зЪ микроби-
ологично изследване, а диагностичната пункция мо­
ж е да се п о с л е д в а от л е ч е б н а и н т е р в е н ц и я -
colpotomia posterior. Д о иглата, която служи за водач,
влаТалищнага елена се с р я з в а с п р а в и остър
скалпел, като отворът се доразширява с кохер по
тъп начин и се поставя широк пластмасов катетър.
Контраиндикация за извършване на пробна пун­
кция е съмнението за злокачествен овариален ту­
мор (УЗД), ТВБ, прекарана пластика на задната вла­
галищна стена, миоматозна матка.
При неправилно изпълнение на техниката, ма­
кар и рядко, може да се прободе ректумът (аспирира
се ректално съдържимо) или чревна гънка. В такива
случаи на пациентката се назначава широкоспек­
търна антибиотична терапия и се оставя за наблю­
дение в гинекологичното отделение.
Гинекологична иитодиагностика. В гинекологич­
ната практика цитологичният метод се използва за
уточняване фазата на менструалния цикъл и диагно­
за на хормоналните гинекологични смущения - хор­
монална цитодиагностика, и за диагноза на прекан-
церозите и раковите заболявания на женските по­
лови органи - хуморна цитодиагностика.
Хормоналната цитодиагностика се базира на
ч у в с т в и т е л н о с т т а на к л е т к и т е на влагалищ ния
епител, които са извънредно чувствителни към ди­
намичните промени в нивото на естрогенните и гее-
тагенните хормони. Промените в излъчването на ба­
залните хормони в рамките на менструалния цикъл
се отразяват върху морфологията и оцветителната
способност на излющените плоскоепителни клетки.
По този начин цитологичната находка дава ценна ди­
агностична информация за редица смущения в про­
дукцията на базалните хормони. Намазки се вземат
през 3-4 дни в продължение на целия менструален
цикъл (7, 11, 15, 19, 23 и евентуално 27 ден)
Материалът за цитохормонално изследване се
взема по следния начин: до дъното на влагалището
се въвежда сух, стерилен спекулум и се оставя в
разтворено положение; с плоска метална или плас­
тмасова шпатула или памучен бактериологичен туп-
фер се остъргва влагалищната стена в областта на
десния или левия влагалищен свод; с материала,
събран върху шпатулата, се прави тънка намазка вър­
ху предметно стъкло, след което препаратът се фик­
сира за 30 min в смес от спирт 95° и етер в равни
части; оцветяването може да се извърши по методи­
ките на Докумов, Енчев, Papanikolaou, Shorr или с
хематоксилин-еозин.
От цитологичните промени се съди за интензив­
ността и продължителността на хормоналното въз­
действие по време на менструалния цикъл. Нали­
чието на различни видове клетки в цитонамазката,
представляващи различните слоеве на влагалищния
епител, се изчислява в проценти (цитограми). За цел­
та е необходимо да се изброят 300 клетки, от които
се оформят индексът на пикноза и индексът на
аиидофилия.
• Естрогенно обусловени клетъчни промени.
Секрецията на естрогенни базални хормони (LH. FSH.
Е2) води до пролиферация и съзряване на суперфи-
циалните плоскоепителни клетки (S-клетки). В цито­
намазката преобладават едри (20-30), изолирани ед­
на от друга полигонални клетки с малки пикнотични
ядра и еозинофилна протоплазма. Левкоцитите и
придружаващата флора са в малко количество.
• Гестагенно обусловени клетъчни промени
Излъчването на прогеетерон води до пролиферация
на интермедиерния слой клетки във влагалищния
епител, като по този начин пречи на тяхното съзря­
ване (корнификация). Във втората фаза на менстру­
алния цикъл преобладава наличието на интермеди-
ерни клетки, които също са полигонални, но по-мал­
ки от S-клетките, голяма част от тях са препънати така,
че придобиват формата на лодка (навикуларни клет­
ки), протоплазмата им се оцветява базофилно, яд­
рото им е едро, мехурчесто и с нежна хроматинова
структура. Сред плоските епителни клетки в намаз-
ката има много левкоцити.
При патологично обусловена аменорея, в ме-
нопаузата или след двустранна овариектомия (кас­
трация) поради силно нарушената секреция на ба­
зални хормони в цитологичната картина преоблада­
ват клетки от дълбоките епителни слоеве (параба-
зални и базални) и обилно количество от коковидна
бактериална флора и левкоцити.
Тумор на иитодиагностика. За разлика от функ­
ционалната цитодиагностика материал за изследва­
не може да се вземе от различни места - абдоми-
нална пункция (paracentesis), cavum Douglasi при
пелвиоскопия, маточната кухина чрез струино-про-
мивен метод (jet-wash-technique) и наи-често от цер-
викалния канал.
За вземане на цитологичен материал от иерви-
калния канал се използват специални цитологични
шпатули, бактериологични тупфери, а през послед­
ните години специално пригодени цитологични четки,
които се завъртат на 360°, без да причинят прокър-
вяване. Така на предметното стъкло се разстила кле­
тъчен материал к а к т о от екзо-, така и от ендо-
цервикса, препаратите се фиксират в смес от спирт
и етер, след което се оцветяват по познатите за ци-
тологично изследване методики.
При изследване на цитонамазките се наблюда­
ват три групи клетки - нормални клетки (парабазал-
ни и базални клетки, бндоцервикални цилиндрични
клетки и клетки от метапластични участъци) / диска-
риотични клетки (протоплазмата е нормално дифе­
ренцирана, но ядрото е значително ng-голямо) и ту-
морни (атипични) клетки (наблюдават се различни
цитологични признаци на атипизъм от страна на яд­
ро - ядрен полиморфизъм, анизонуклеоза, поли-
хроматия, хиперхроматия, многоядрени клетки).
Протоплазмата остава като тясна ивица о кр л о
ядрото, което променя формата и контура на клетките
(фиг. 2.10).
В ежедневната гинекологична практика се пос­
тавя диагноза въз основа на конкретната находка
към една от петте цитологични групи по Papanicolaou
(PAP) и CIN;
• Класификация на цервикалната цитология по
Papanicolaou и CIN:
s PAP I - нормални клетки:
s PAP II - нормални клетки примесени с Leuc.
бактериална флора, трихомони:
 ГИНЕКОЛОГИЯ
фиг. 2.10. Степени на дисплазия на Влагалищната
лигавица.
s PAP III - дискариотични клетки с тежки деге­
неративни промени, които не могат да бъдат пре­
ценени нито като нормални, нито като атипични;
s PAP IV - наблюдават се единични атипични
клетки (много съмнителни за злокачественост).
Leuc, трихомони;
^ PAP V - наблюдават се множество атипични
клетки (злокачествени), масово Leuc, обилна влага­
лищна флора, примесена с кръвни елементи.
Пациентка, при която цитологичната находка
попада в групите PAP III. PAP IV, РАР\Л е суспектна
за рак на маточкгата ш и и к ^ и трябва да бьде подло­
ж е н а на хистологично изследване Цитологичното
изследване на маточната кухина се извършва чрез
струйно промиване на cavum uteri със затоплен фи­
зиологичен разтвор, като смивьт се събира в спе­
циален р е з е р в о а р и с е центрофугира на бавни
обороти От с е д и м е н т а се изготвя цитологичен
препарат, които се фиксира в смес от спирт и етер,
след което се оцветява по познатите методи (пред­
почита се методиката на Papanicolaou). В случаите,
когато в коремната кухина има асцитна течност
(съмнение за злокачествен процес на генитали­
ите), се прави абдоминална пункция със специален
троакар Индикации за извършването и са:
бактериологична, цитологична и ензимна асцитна
диагностика, отбременяваща пункция при масивен
асцит, дренаж при перитонит или абсцес. При съм­
нение за малигнено заболяване получената асцит­
на течност се седиментира (чрез филтър или цент­
рофуга на бавни обороти) и след фиксиране и оц­
ветяване се изследва за наличието на туморни
клетки в цитологична лаборатория
Колпоскопия. К о л п о с к о п и я т а е неинвазивен
диагностичен метод за оглед на маточната шиика
с увеличителна система (от 4 до 40 пъти) при силно
осветление за ранна диагноза на предраковите и
началните ракови заболявания на влагалищната
част на cervix uteri Съвременните колпоскопи се
състоят от три основни части - оптична система,
освй^ителна система и насочваща система (меха­
нична и автоматизирана). Първият колпоскоп е кон­
струиран от Н. Hiselmann през 1925 г.
Колпоскопската диагностика се основава на
бинокуларно с т е р е о с к о п с к о наблюдение под раз­
лично увеличение на структурата на малките кръ­
воносни съдове, промените в релефа на маточна­
та шиика, нарушената прозрачност на епитела. По
този начин цервикалните находки се разпределят
в две групи: нормални (типични) цервикални находки,
които не се нуждаят от по-нататъшно уточняване
(хистологично изследване,) и суспектни цервикал­
ни находки, при които е задължително да се вземе
материал за хистологично изследване.
Колпоскопията се извършва в амбулаторна
обстановка, като за целта са необходими: колпос­
коп, стерилен самодържащ се спекулум, дълги ана­
томични пинсети, памучни тупфери, шише с 3%
оцетна киселина и шише с луголов разтвор.
След обстоен оглед на маточната шиика за­
дължително се извършват следните два хистохи-
мични теста:
• Проба с оцетна киселина. Маточната шиика
се тушира внимателно с тупфер, напоен с 3% оцет­
на киселина. При наличието на атипичен епител
се наблюдава побеляване на поразените участъци,
докато останалата повърхност на маточната шии­
ка не променя цвета си.
• Проба с луголов разтвор. Маточната шиика
се тушира с памучен тупфер, напоен с луголов
разтвор. Нормалният плосък епител, които съдър­
ж а гликоген, се оцветява тъмнокафяво. Участъците
с наличие на атипичен епител не се оцветяват (иод-
негативни).
Задачата на к о л п о с к о п и я т а е да определи
предраковите и ранните ракови изменения, които
по правило се разполагат по границата между
плоския ектоцервикалени цилиндричния ендоцер-
викален епител на маточната шиика. Границата
между плоския и цилиндричния епител не е точно
очертана, като твърде често там се среща метап-
ластичен епител (зона на трансформация), което
се приема като израз на физиологичен процес. Тои
е резултат от превръщането на цилиндричния епи­
тел в многослоен плосък и е особено чувствите­
лен към атипични промени. Освен това сред него
се срещат отвори на цервикалните жлези и ovulae
Nabothi, както и участъци от цилиндричен епител
Атипичните промени в колпоскопския образ
на зоната на трансформация след намазване с
оцетна киселина са известни в гинекологичната
практика като:
Пунктирана зона на трансформация - виждат
се участъци от бял епител изпъстрен с различни
по големина червени петна (разширени капиляр­
ни съдове).
Певкоплакия - наблюдават се белезникави, ле­
ко надигнати участъци с резки очертания и непра­
вилна форма.
Мозайка - в засегнатия участък епителът е бял,
но изпъстрен с червени ивици (римска мозайка).
Бял епител - след намазване с оцетна кисели­
на епителът придобива порцелановобял цвят.
Атипични съдове —в участъците с атипичен епи­
тел кръвоносните съдове са силно нагънати и с
неправилна форма.
Всички описани по-горе изменения в зоната
на трансформация при намазване с луголов разт­
вор са иоднегативни (атипична зона на трансфор­
мация) и подлежат на вземане на биопсия за хис­
тологично изследване.
Рар.иноскопия. Този диагностичен метод слу­
ж и за оглед на влагалището и влагалищната част
на маточната шиика при деца и жени (virgo mtacta)
с цел откриване на чужди тела или патологични
процеси. През 1806 г. К. Bozzim изобретява срав­
нително сложен уред за вагинален оглед с лампа.
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
156
предшественик на сегашния вагиноскоп.
За извършване на манипулацията са необходи­
ми апарат за студена светлина, светловод, набор от
тубуси за вагиноскопия. хистерометър, дълги анато­
мични пинсети или меки щипки, биопсична щипка.
Вагиноскопията се извършва в манипулацион-
на или гинекологичен кабинет, като при децата е за­
дължителна кратковременна венозна анестезия. По
преценка на извършващия вагиноскопията през от-
върстието на химена се вкарва конусовиден тубус
с различен диаметър до дъното на влагалището.
Вагиноскопията започва с оглед на маточната шиика,
влагалищните сводове и при постепенното издърп­
ване на тубуса - влагалищните стени, като визуали­
зацията зависи от добре насочената светлина в лу­
мена на тръбата. По време на вагиноскопията може
да се вземе влагалищно съдържимо от задния вла­
галищен свод за микробиологично изследване, ма­
териал за цитологично изследване и да се направи
клипс-биопсия.
Хистероскопия. Хистероскопията е ендоскопс-
ки метод, чрез които се получава възможност за ди­
ректен оглед на цервикалния канал и маточната
кухина. Визуалното изследване на маточната кухи­
на с цел установяване на патологични отклонения
датира от 1869 г., когато е направена първата извес­
тна демонстрация на хистероскопия от L. Panteleoni.
В наши дни хистероскопията е неделима част
от съвременната гинекологична диагностика, като
осигурява а к у р а т н о с т на вътрематочната диаг­
ностика, която не може да се сравнява с конвенци­
оналните изследвания (кюртаж и HSG), понеже е по-
малко травматична от тях.
Наи-общо хистероскопията представлява след­
ната процедура;
трансформация на маточната цепка в добре
оформена кухина чрез използване на раздуваща среда
(CO., или течност);
s осветяване на маточната кухина с помощта
на източник за студена светлина:
s оптична система, чрез която се извършва ог­
лед на маточната кухина и цервикалния канал;
s извършване на определен обем хирургични ин­
тервенции в маточната кухина чрез вградения в хис-
тероскопа оперативен канал за вкарване на различни
инструменти.
Индикациите за хистероскопия (диагностична или
оперативна) могат да бъдат представени накратко
по следния начин: оценка на възможни, вродени ма­
точни аномалии; sinechia uteri; е н д о м е т р и а л н и
полипиГанормални маточни кръвотечения: ендомет-
риална хиперплазия или карцином; субмукозни ми-
омни възли; endometriosis interna; чуждо тяло в мат-
l<äTa~'(fUD)Tстерилитет (оглед на тубарните остиуми
и лумена на маточните тръби).
Противопоказания за извършване на хистерос­
копия са: б р е м е н н о с т , наличие на ц е р в и к а л н а
инфекция, обилно маточно кръвотечение, злокачес­
твена формация на цервикса.
Хистероскопията, независимо от големите си ди­
агностични възможности, е инвазивен метод, свър­
зан с определен анестезиологичен и оперативен
риск, поради което пациентките трябва да се при­
емат в стационара и да се подготвят с всички изс­
ледвания к а к т о з а к о р е м н а операция. Манипу­
лацията се извършва в гинекологична операционна
зала със спинална или венозна анестезия.
Въпреки че хистероскопията като техническо из­
пълнение е сравнително лесна оперативна техника,
внимателният подбор на необходимите инструмен­
ти с оглед поставените цели спестява време и въз­
можни усложнения. Минималният набор инстру­
менти, които трябва да подготви акушерката, са спе-
кулум на Collin или гинекологични валви, дилатато-
ри на Hegar до 4 mm, източник на студена светлина,
хистероскоп (диагностичен или оперативен), допъл­
нителни инструменти, биопсична щипка, ножици, ин­
струменти за фиксиране, аспирационен катетър, ка­
тетри за канюлиране на маточните тръби, видео­
камера, монитор и принтер.
Ако са направени рентгенови снимки (HSG), ко­
ито показват някаква маточна патология, те трябва
да бъдат проучени отново преди манипулацията, а
по време на самата интервенция да са на разполо­
жение в операционната зала.
Техниката за извършване на хистероскопията
се състои в спазване на следните етапи: пациент­
ката се поставя в гинекологично положение на опе­
рационната маса: по избор се прилага спинална или
краткотрайна венозна анестезия: тоалет на външ­
ните гениталии както при влагалищна операция: вла­
галището се разтваря със самодържащ се спекулум
или гинекологични валви; маточната шиика се по­
чиства механично с марля, напоена с воден разтвор
на Hibitan или спирт; хистерометрия: цервикалния
канал се дилатира с дилататор на Hegar (до 4 mm):
върху шийката се монтира вакуумчашката на хисте-
рометъра и се създава отрицателно налягане (до 0.8
mm Hg) до плътното и прилепване: следва въвежда­
не на окулярната тръба на хистероскопа (над ниво­
то на вътрешния отвор на цервикалния канал), към
к о я т о се п р и к р е п в а с в е т л о в о д ъ т със с т у д е н а
светлина; маточната кухина се раздува с СО (може
и N,0) или течност (Leviscol К90, 5% разтвор на
глюкоза, физиологичен разтвор: огледът на маточна­
та кухина започва от финдуса, като особено внима­
ние се отделя на състоянието на тубарните остиуми.
предната, задната стена и кантовете, и завършва с
оглед на цервикалния канал. Оперативните интер­
венции в маточната кухина се извършват с различни
инструменти (пригодени за електро- или лазерхирур-
гия), които се вкарват през допълнителен канал, мон­
тиран в окулярната тръба на хистероскопа (прицел­
на биопсия, полипектомия, аблация на ендоме-
триума, разсичане на синехии или септум, миомек-
томия).
Наи-честите усложнения, които могат да бъдат
причинени или да съпътстват хистероскопията. са
кървене, перфорация на матката, наличие на лоша
визуализация поради спадане на вътрематочното
налягане, проблеми с електрохирургичния набор или
лазерния накраиник.
След хистероскопията пациентката трябва да
остане в стационара под наблюдение за 24 часа и
да се назначи антибиотик или сулфонамид за 6 дни
Лапароскопия (oelvioscooia). Пелвиоскопията е
ендоскопски диагностичен метод, които през пос­
ледните години може да се приеме като съвременен
стандарт за консервативна гинекологична хирургия
Чрез него се добива реална представа за състояни
ето на вътрешните полови органи (както и на всички
органи в коремната кухина на жената), тъй като мо-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
гат да се огледат и палпират директно in vivo. По вре­
ме на лапароскопията може да се вземе материал
за микробиологично, цитологично и хистологичмо
изследване, както и да се извършат редица опера­
тивни интервенции върху яичниците, маточните тръ­
би и маточното тяло, включително и хистеректомия.
Лапароскопията е инвазивен диагностичен
метод, свързан с анестезиологичен и немалък опе­
ративен риск, поради което пациентката се приема
в стационара и се извършват всички параклинични
изследвания като за коремна операция. Това се на­
лага и от обстоятелството, че в някои случаи лапа-
роскопската диагностика установява статус, изиск­
ваш неотложна оперативна интервенция (извънма­
точна бременност, перфорация на матката, торкви-
рана яичникова формация). Лапароскопията се из­
вършва под обща интратрахеална анестезия в опе­
рационна зала с необходимата ендоскопска апара­
тура и инструментариум. Основно изискване е опе­
рационната акушерка да познава до съвършенство
апаратите и инструментите, необходими за извърш­
ване на лапароскопията, и да се грижи за тяхното
поддържане (почистване и стерилизация).
Индикация за извършване на диагностична ла-
пароскопия са случаите, при които диагностиката с
ултразвук, HSG, пробна пункция на cavum Douglasi,
хормонални изследвания, abrasio probatoria не е в
състояние да даде необходимата информация за пос­
тавяне на точна диагноза - безплодие (оценка на
тубарния фактор, степента на уврежданията на ма­
точните тръби и шанса от евентуална реконструктив­
на операция): съмнение за извънматочна бремен­
ност; малформативен синдром (amenorrhoea primaria
uterus uinicollis, uterus bicornis); съмнение з а
endometriosis externa; съмнение за перфорация на
матката; съмнение за генитална туберкулоза; съм­
нение за адхезивен синдром в малкия таз; яичнико-
ви тумори; миоматозна матка (оценка за консерва­
тивна операция); съмнение за хемоперитоиеум от ге­
нитален произход; поликистозна болест на яични­
ците (PCOS); диференциране на остър апендицит и
десностранен аднексит; вземане на материал за
бактериологично, цитологично и хистологично
изследване
Контраиндикации за извършване на диагностич­
на лапароскопия са: случаите с повишен анестези­
ологичен риск; предшестваща срединна лапарото-
мия (опасност от нараняване на черва, прираснали
към предната коремна стена); ТВБ; дебела коремна
стена; клинични данни за остър възпалителен про­
цес на гениталиите; дифузен перитонит; напредна­
ла бременност; големи туморни формации в корем­
ната кухина.
За извършване на диагностичната пелвиоско-
пия е необходима следната апаратура и инструмен­
тариум: инсуфлатор (стандартните С0 2 инсуфлато-
ри имат дебит 1 -1,5 l/min за създаване на интраабдо-
минално налягане 12-15 mmHg); агрегат за студена
светлина (250-300 W с халогенна или ксенонова круш­
ка); светловод за студена светлина; въздуховод; са-
модържаш се спекулум (Collin); дълги анатомични
пинсети; а п а р а т на Schultze; двузъбец; хисте-
рометър; скалпел с остър връх; игла на Veres; тро-
акар за телескопа с диаметър 10-11 mm; окулярен
телескоп (прав 0° и скосен 30°); видеокамера; 1 до 3
работни троакара с диаметър 5 mm; палпатор; аспи-
рационна сонда; биопсична щипка, мека щипка (фор­
157
цепс); 1-2 спринцовки (20 ml); иглодържател; реже­
ща игла; ножица; копринени или полиамидни конци:
марли (сухи и напоени с воден разтвор на Hibitan)
шише с 1% стерилен воден разтвор на метиленово
синьо. Желателно е към апаратурата да има прин­
тер или записващ видеоапарат за документиране
на патологичните находки, наблюдавани по време
на лапароскопията.
Основните моменти за извършване на диагнос­
тичната лапароскопия са следните:
/. Пациентката се поставя на операционната ма­
са с разтворени крака като за влагалищна операция.
2 Коремът и външните полови органи се изми­
ват трикратно както при комбинирана коремно-Зла-
галищна операция.
3. Във влагалището се въвежда и монтира
спекулумът, маточната шиика се почиства добре с
марли, напоени с воден разтвор на Hibitan, с двузъ-
беца се залавя тангенциално горната устна на
шипката, извършва се хистерометрия и се монтира
апаратът на Schultze.
4. Пациентката се поставя в положение на
Trendelenburg.
5 Създаване на пневмоперитонеум с С02 (в дол­
ната част на пъпа коремната стена се пробожда с
иглата на Veres, която чрез въздуховода се свързва
с инсуфлатора и в корема се вкарват от 3 до 4,5 I СО,
при налягане около 12 mm Hg).
6. Въвеждане на оптичния троакар (изважда се
иглата на Veres, със скалпела се прави инцизия по
долната циркумференция на пъпа (8-10 mm), след ко­
ето с умерен натиск и въртеливи движения троака-
рът за оптичния телескоп (10 mm) се вкарва в корем­
ната кухина, следва изваждане на мандрена).
7. Въвеждане на оптичния телескоп в коремната
кухина, поставяне на светловода и включване на
осветителното тяло.
8. Въвеждане на работен троакар с диаметър 5
mm под оптичен контрол (на около 3 cm над симфи-
зата по linea alba се прави пробод на кожата с ост­
ровръх скалпел, след което с натиск и въртеливо
движение троакарът прониква в коремната кухина:
изважда се мандренът и на негово място се поставя
палпаторът).
9. Оглед на органите в голямата коремна кухина
(по посока на часовниковата стрелка) и след това в
малкия таз. Последователно с помощта на палпато-
ра се оглеждат пикочният мехур, plica vesico-utenna.
ligg.rotundi, предната и задната повърхност на
матката, задният лист на plica lata, ligg. sacro-uterini,
cavum Douglasi, рекумът, маточните тръби (маточен
рог, истмична и ампуларна част, фимбриален апарат,
абдоминален остиум) и яичниците. При огледа на ко­
ремните органи се обръща внимание на състояни­
ето на дебелото черво, апендикса, цекума и всички
чревни бримки на тънкото черво, оментума, черният
дроб, жлъчния мехур, слезката, стомаха и субди-
афрагмалното пространство.
10. Хромопертубация (през апарата на Schul­
tze се въвежда 15-20 ml метиленово синьо и се сле­
ди как преминава през лумена на маточните тръби -
изтича или се задържа).
/ /. Ликвидиране на пневмоперитонеума.
12. Изваждане на троакарите.
13. Зашиване на кожните прободи.
След извършване на пелвиоскопията пациент­
ката трябва да остане под наблюдение в стациона-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ра за с р о к от 24 часа, като по преценка на операт ора
м о ж е да се включи антибиотик з а 6 дни (Doxycyclin
2x1 табл. + Vitamin B-complex 2x2 др.).
Хормонални изследвания. Ж е н с к а т а репродуктив­
на ендокринна система представлява с л о ж е н меха­
низъм от балансирана секреция на различни
хормони, при която цикличните и възрастовите ва­
риации играят в а ж н а роля. В ежедневната гинеко­
логична п р а к т и к а се използват определени п о к а з а ­
тели на излъчваните по време на менструалния ци­
къл хормони, които дават ценна информация з а па­
тологични състояния на о с т а хипоталамус-хипофи-
за-яичник или в яичниците на ж е н а т а .
Поради това, че половите х о р м о н и имат дено­
нощен цикъл на излъчване и различни нива по вре­
ме на менструалния цикъл, з а точност на изследва­
нето е необходимо кръвта да с е в з е м а в периода
ме ж д у 3™" и 7ИЯ ден от началото на менструацията.
Изключение прави изследването за нивото на
прогестерона, като е препоръчително да се изслед­
ва в периода между 19"я и 23 ден на менструалния
цикъл. Изследването на различните хормони м о ж е
да се извърши по всяко време на денонощието и не­
з а в и с и м о от хранителния р е ж и м, като изключение
правят само пролактинът и тестостеронът, които тряб­
ва да се изследват сутрин м е ж д у 10 и 12 часа на
гладно. След вземането на венозна кръв серумът с е
изолира веднага след съсирването и м о ж е да се съх­
ранява на - 200С до няколко месеца (за контрола).
Всяка лаборатория трябва да п о с о ч в а референтни-
те стоиности на всеки отделен хормон при даване
на резултатите.

НЕНОРМАЛНА ПОЯВА НА МЕНСТРУАЦИЯ
11 РАННА ПОЯВА НА МЕНСТРУАЦИЯ (MENSTUATIO PRAECOX)
1 2 КЪСНА ПОЯВА НА МЕНСТРУАЦИЯ (MENSTRUATIO TARDA)
РАЗСТРОЙСТВА НА МЕНСТРУАЛНИЯ Ц И К Ъ Л
2.1 ЛИПСА НА МЕНСТРУАЦИЯ (AMENORRHOEA)
2.1.1 ПЪРВИЧНААМЕНОРЕЯ (AMENORRHOEA PRIMARIA)
2.1.2 ВТОРИЧНА АМЕНОРЕЯ (AMENORRHOEA SECUNDARIA)
2 2 ОБИЛНА МЕНСТРУАЦИЯ (HYPERMENORRHOEA)
2 3 БОЛЕЗНЕНА МЕНСТРУАЦИЯ (DYSMENORRHOEA)
2 4 ОСКЪДНА МЕНСТРУАЦИЯ (HYPOMENORRHOEA) И РЯДКА
МЕНСТРУАЦИЯ (OLIGOMENORRHOEA)
2.5 ЧЕСТА МЕНСТРУАЦИЯ (POLYMENORRHOEA)
ДИСФУНКЦИОНАЛНИ МАТОЧНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ
3 1 ОВУЛАТОРНИ ДИСФУНКЦИОНАЛНИ МАТОЧНИ
КРЪВОТЕЧЕНИЯ
3 2 ИНСУФИЦИЕНЦИЯ НА CORPUS LUTEUM
3 3 ПЕРСИСТЕНЦИЯ НА CORPUS LUTEUM
3 4 АНОВУЛАТОРНИ ДИСФУНКЦИОНАЛНИ МАТОЧНИ
КРЪВОТЕЧЕНИЯ
ПОЛИКИСТОЗНА БОЛЕСТ НА ЯИЧНИЦИТЕ (PCOS. СИНДРОМ
НА STEIN-LEVENTHAL. HYPE RAN DROGE NE Ml A OVARIALIS)
Половото узряване на жената настъпва в ре­
зултат от дейността на яичниците и се манифестира
с циклично маточно кръвотечение, наречено мен­
струация.
Нормалната менструация се появява обикнове­
но между 11ата и 14ата година от живота на жената и
се прекратява постепенно поради загасване на яич-
никовата функция след 45-годишна възраст. За нор­
мален менструален цикъл се говори, когато менст­
руалното кървене се явява през еднакви интервали
от време - от 25 до 31 дни (наи-често 28 дни) и има
продължителност не по-малко от 3 дни и не повече
от 7 дни. Кръвотечението е умерено и не се придру­
жава от местни или общи разстройства в организма.
Смущенията в менструалния цикъл могат да се
проявяват както с времето на появата на първата
менструация (menarche), така и с различни отклоне­
ния при редовен менструален цикъл (липсваща или
оскъдна менструация), с чести и обилни менс­
труации, с кръвотечения.
1. Н Е Н О Р М А Л Н А П О Я В А
НА М Е Н С Т Р У А Ц И Я
1.1. Р А Н Н А П О Я В А НА М Е Н С Т Р У А Ц И Я
(MENSTUATIO PRAECOX)
За ранна менструация се говори в случаите, ко­
гато първата менструация се появява под 9-годишна
възраст, като едновременно с нея настъпва и ранно
полово съзряване.
Етиология. К а т о наи-честа причина за mens-
truatio praecox се приема наличието на хормонопро-
дуциращи тумори на яичниците, и то п р е д и м н о
злокачествени
ГИНЕКОЛОГИЧНА
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
159
159 Кличничнз картина. Симптомите се изявяват с
150 прематурно телархе, пуберхе, адренархе, менархе,
160
160 белези на вирилизация, флуор,понякога секреция
160 от млечните жлези. С появата на менструацията
160
161
външните и вътрешните полови органи на момиче­
161 то стават сходни с тези на полово зрялата жена,
162
бързо се оформят вторичните полови белези, изя­
162 вява се желание за полов живот. В практиката са
162
известни редица случаи на бременност при моми­
162 чета между 11-и 13-годишна възраст.
163 Диагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед,
163
които установява признаците на преждевремен­
163 ното полово съзряване по Тапег. Задължително се
164 извършва обективен гинекологичен преглед (per
rectum), вагинална намазка за определяне на хор­
моналния статус, вагиноскопия, УЗД (големина на
матката, яичниците, наличие на фоликули или ова-
риални тумори). Необходимо е да се изследват:
prolactin, FSH, LH, estradiol, testosteron, DHEA-S,
TSH, Lh-тест; пълни параклинични изследвания на
кръв и урина; кариограма: букална намазка: ком­
пютърна томография на хипофизата; Rö-графия за
костна възраст; да се изследва функцията на над-
бъбречните жлези.
Лечение. Необходимо е лечението да се про­
вежда само от специалист! Поведението при изг­
раждане на лечебния план зависи от причината,
д о в е л а до п о я в а т а на р а н н а менструация. В
случаите, когато това се дължи на злокачествен
тумор, лечението е оперативно (разширена тотал­
на хистеректомия с аднексите двустранно), като
прогнозата е лоша.
1.2. К Ъ С Н А П О Я В А НА МЕНСТРУАЦИЯ
(MENSTRUATIO TARDA)
За късна менструация се говори, когато пър­
вата менструация се появи след 18-годишната въз­
раст на жената.
Етиология. Като причини за късна менстру­
ация се приемат: хипоплазията на половите орга­
ни (маточно тяло, яйчници), наличието на малфор-
мативен синдром на женските гениталии, прека­
рани тежки остри и хронични инфекциозни забо­
лявания (скарлатина, заушка, туберкулоза, хепа­
тит), авитаминоза, хронично недохранване и др.
Клинична картина. При оглед се установява,
че вторичните полови белези се развиват по-къс­
но от срока на възрастта, окосмяването е рехаво,
външните и вътрешните полови органи са недораз­
вити.
Пиагноза. След с н е м а н е на анамнезата и
обективния статус задължително се извършва ги­
некологичен преглед (per rectum или per vagmam),
160
УЗД, при нужда вагиноскопия и пелвиоскопия.
Необходимо е да се изследват: prolactin, FSH, LH,
estradiol, testosteron; пълни параклинични изслед­
вания на к р ъ в и у р и н а ; к а р и о г р а м а ; б у к а л н а
намазка; томография на sella turcica; Rö-графия з а
костна възраст; влагалищна цитодиагностика;
УЗД: да се изследва функцията на надбъбречните
жлези.
Лечение. Лечението е в зависимост от причи­
ната, която води до късната поява на менструа­
цията. Прилага се хормонална терапия, витамино-
терапия (вит. А и Е в големи дози), общоукрепващи
медикаменти.
2. РАЗСТРОЙСТВА НА
МЕНСТРУАЛНИЯ Ц И К Ъ Л
2.1. Л И П С А НА М Е Н С Т Р У А Ц И Я
(AMENORRHOEA)
Под названието аменорея се разбира липсата
на менструация у жената за повече от три месеца.
Липсата на менструация може да се дължи на фи­
зиологични или патологични особености на орга­
низма или половите органи. Различава се физи­
ологична и патологична липса на менструация.
физиологичната аменорея се наблюдава по
време на детството, при бременност, кърмене и в
периода на менопаузата на жената.
Патологичната аменорея се дължи най-често
на болестни състояния, увреждащи някое от зве­
ната на неврохормоналната регулация на менст­
руалния цикъл, като в повечето случаи е един от
първите симптоми на дадено заболяване. Патоло­
гичната аменорея бива първична и Вторична. Като
първична аменорея (amenorrhoea primaria) се оз­
начава липсата на поява на спонтанна менстру­
ация след 16-17-годишна възраст. При вторичната
аменорея (amenorrhoea secundaria) менструално­
то кървене липсва повече от три месеца, след ка­
то жената е имала спонтанна (редовна или нере­
довна) менструация.
В зависимост от локализацията на патологич­
ния процес се различава;
хипоталамична аменорея;
s хипофизарна аменорея;
s яичникова аменорея;
s маточна аменорея;
s психогенна аменорея;
s аменорея при заболяване на надбъбречните
жлези;
s аменорея при заболяване на щитовидната
жлеза.
2.1.1. П Ъ Р В И Ч Н А А М Е Н О Р Е Я
(AMENORRHOEA PRIMARIA)
• Хипоталамична аменорея. При този вид аме-
нореята е в резултат на различни патогенни фак­
тори (тумори, деструкция), които засягат структу­
рата и функцията на хипоталамуса, от което след­
ват нарушения в ролята му на регулатор на менст­
руалния цикъл у жената. Това води до промени в
регулацията на хипоталамичните гонадотропни ре-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
лизинг хормони и отделянето на хипофизни гона­
дотропни хормони (предимно LH и в по-малка сте­
пен FSH). При хипоталамичната първична амено­
рея се наблюдава полов инфантилизъм: протича
със или без затлъстяване. Този вид аменорея се
среща при синдрома на Fruhlich (адипозо-генитал-
на дистрофия, която се съпътства от затлъстяване,
спиране на половото развитие и различни обмен­
ни нарушения), синдрома на Laurence-Moon-Bildl
(първична аменорея), синдрома на Hand-Schuller-
Christian (аменорея, полов инфантилизъм и нани-
зъм) и при синдрома на Kallman-Morsier (поради
вродена липса на lobus olfactonus протича с пър­
вична аменорея, яичникова хипоплазия, аносмия).
• Хипофизарна аменорея. В случаите, когато па­
тологичният процес се развие в хипофизата, може
да се засегне нейната гонадотропна функция. При
хипофизарен хипогонадизъм се наблюдава първич­
на аменорея, полов инфантилизъм, евнухоидно те­
лосложение (висок ръст, дълги краиници), а при
хипофизарен нанизъм, освен изоставането в по­
ловото развитие, е намалена или липсваща сек­
рецията на растежния хормон.
• Яичникова аменорея. Наи-честа причина з а
яйчниковата аменорея са броини или структурни
аномалии на половите х р о м о з о м и . Половохро-
мозомни заболявания са гонадалната дисгенезия
(първична аменорея, нисък ръст, полов инфанти­
лизъм и наличие на малформации) и тестикулар-
ната феминизация (първична аменорея, липса на
матка, же нс ки фенотип - андрогените, произвеж­
дани от тестисите, о ка з ва т биологично деиствие
подобно на естрогените). При случаи след опера­
тивна или рентгенова кастрация в детската въз­
раст се наблюдава първична яйчникова аменорея.
• Маточна аменорея. В случаите, когато се раз­
вие септичен гноен процес в маточната кухина или
туберкулозен ендометрит след хистеректомия или
аблация на ендометриума, се наблюдава маточна
аменорея. При тези жени яичниковата дейност е
нормална, налице са ж е н с к и фенотип и ежемесеч­
ни субективни белези на менструация.
• Аменорея при заболяване на надбъбречните
жлези. При вродения адрено-генитален синдром за­
едно с хетеросексуалното полово развитие се наб­
людава и първична аменорея.
• Аменорея при заболяване на щитовидната
жлеза. Ендемичният кретенизъм по правило проти­
ча с първична аменорея и полов инфантилизъм.
2.1.2. В Т О Р И Ч Н А A M E H O P E R
(AMENORRHOEA SECUNDARIA)
• Хипоталамична аменорея. Изтощителните и
продължителни общи заболявания, хроничните ин­
токсикации (олово, живак, алкохолизъм, наркома­
ния) могат да доведат до различни разстройства
във функцията на хипоталамуса и да предизвикат
вторична аменорея.
• Хипофизарна аменорея. При наличие на
тумори, некрози,деструкции, травми и възпаления
се нарушава в различна степен функцията на хи­
пофизата, к о е т о води до в т о р и ч н а а м е н о р е я
Ф и з и о л о г и ч н а т а х и п е р п р о л а к т и н е м и я м о ж е да
предизвика вторична аменорея и галакторея, при
което в хипоталамо-хипофизарната система се от-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
к р и в а т ф у н к ц и о н а л н и н а р у ш е н и я ( с и н д р о м на
Chian-Frommel). При други случаи с хиперпролак-
тинемия вторичната аменорея и галактореята се
д ь л ж а т на х р о м о ф о б е н а д е н о м в о б л а с т т а на
хипофизата, менингеом, краниофарингеом, кисти
(синдром на Argonz-Del Castillo). Хипофизарна аме­
норея може да съпътства акромегалията и гиган­
тизма, болестта на Cuchmg, синдрома на Sheehan,
болестта на Simmonds.
• Яичникова аменорея. Яичниковата аменорея
се дължи на п е р с и с т е н ц и я на фоликули или на
corpus luteum, на атрезия на фоликули В тези слу­
чаи лечението се състои в даването на Duphaston
(2x5 mg в продължение на 10 дни), Progesteron (по
10 mg i m. 5-7 дни), Primolut Nor (3x1 табл. 5 дни). В
повече от половината случаи обаче аменореята е
хипохормонална (много н и с к о ниво на естрогени-
те), при което яичникът постепенно атрофира. Така
по пътя на обратната връзка се увеличава секре­
цията на гонадотропните хормони и е налице кли­
ничната картина на отпадане (горещи вълни).
• Маточна аменорея Маточната аменорея наи-
често е последица от травматични поражения на
базалния слой на ендометриума след кюртаж по
повод прекъсване на бременността по желание,
при abrasio residuorum след спонтанен аборт, ре­
визия на маточната кухина след усложнено раж­
дане или след терапевтично и проб но аб разио.
СлеД извършването на аблация на ендометриума
чрез хистероскопия се установява маточна
аменорея. Причина за маточна аменорея може да
бъде и туберкулозата на половите органи (smechia
uteri), като се разрушава ендометриумът и се об­
разуват сраствания в маточната кухина. Диагно­
зата се поставя въз основа на данните от анамне­
зата, чрез хистерометрия, хистерография, хисте­
роскопия.
• Психогенна аменорея. Психичният стрес во­
ди до промени във функционалната активност на
централната нервна система и цикличната дейност
на хипоталамуса и хипофизата, което обуславя
психогенната аменорея (нивото на FSH намалява,
LH липсва и няма явления на отпадане). При теж­
ки п с и х и ч н и с ъ т р е с е н и я ( и з н а с и л в а н е , к а т а с ­
трофа, смърт на близък човек), влошаване на ус­
ловията на живот, значителна промяна в обстанов­
ката, при епилепсия, шизофрения, маниакално-
депресивна психоза може да се наблюдава аме­
норея за различен период от време. Интерес пред­
ставлява аменореята при т.нар. лъжлива бремен­
ност (pseudokyesis) при емоционални жени с бо­
лезнено желание за бременност, което предизвик­
ва стресова психична ситуация, водеща до спира­
не на менструацията. При такива болни се наблю­
дават редица белези на нормално развиващата се
б р е м е н н о с т - гадене, повръщане, п р о м я н а във
вкуса, нарастване на корема, напрежение в млеч­
ните жлези и дори отделяне на коластра. Диагно­
зата се основава на данните от прецизно снетата
анамнеза, изследването на пролактина, ФСХ, ЛХ,
естрадиола и тестостерона, влагалищната хормо­
нална цитодиагностика, ендометриалната биопсия.
Лечението цели отстраняване на доминантния фак­
тор и е уместно да се провежда съвместно с пси­
холог и психиатър
• Аменорея при заболяване на надбъбречните
161
жлези. Повишената или намалената функция на
надбъбречните жлези причинява нарушения в мен­
струалния цикъл, включително и аменорея, което
се обяснява с корелативната зависимост между
я и ч н и ц и т е и надбъбреците (адрено-генитален
синдром, първичен и вторичен хипокортицизъм, хи-
перглюкокортицизъм).
• Аменорея при заболяване на щитовидната жлеза.
При хипотиреоидизъм (микседем, след оперативно
отстраняване на тиреоидната жлеза) водещ симп­
том е аменореята.
2.2. О Б И Л Н А МЕНСТРУАЦИЯ
(HYPERMENORRHOEA)
Етиология. Менструацията е обилна и наи-чес-
то продължителна, което води до значителна еже­
месечна кръвозагуба и вторична анемия. Наи-често
хиперменореята е израз на местни и общи заболя­
вания, при които настъпват разстройства в кръвос­
пирането вследствие на слабост на маточната мус­
кулатура (хипоплазия на матката, миома, неправил­
ни положения на маточното тяло), пренапълване на
съдовата система с кръв (активна, при остри възпа­
лителни процеси и пасивна хиперемия при белод­
робни и сърдечносъдови заболявания) или промени
в съсирваемостта на кръвта (левкемия, лимфогра-
нуломатоза, агранулоцитоза).
Клинична картина. Жената има редовен менст­
руален цикъл, но менсртуацията е обилна, придру­
жена с изхвърляне на съсиреци и продължава 7-10
дни. Болната се оплаква от световъртеж и обща
отпадналост, кожата и видимите лигавици са бледи.
От параклиничните изследвания се установяват нис­
ки стоиности на Er, Hb, Ht.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
анамнестичните данни и обективното състояние.
Допълнителна информация се получава от паракли­
ничните изследвания,гинекологичния статус и проб­
ното абразио.
Лечение. Лечението се провежда в зависимост
от основното заболяване. По време на менструаци­
ята се препоръчва Vitamin К, Calcium С, Vitamin С,
Methergin. Ако причината за хиперменореята е суб-
мукозен възел, лечението е оперативно - миомек-
томия, а при жени над 40 години —тотална хистерек-
томия без аднексите. В случаите, когато причината е
кръвно заболяване, е подходящо да се извърши аб­
лация на ендометриума чрез хистероскопия - елект-
ро- или лазерна техника.
2.3. БОЛЕЗНЕНА МЕНСТРУАЦИЯ
(DYSMENORRHOE А)
Ртиология. Около 75-80% от всички менструира-
щи жени имат леко, средно или силно изразени мвст
ни и общи разстройства. При около 10-15% от тях мен­
струацията се съпровожда от много силни болки, ко­
ито се отразяват на общото състояние на жената и я
принуждават да остане на легло. Най-често дисме-
нореята се наблюдава у жени с лабилна или неурав­
новесена нервна система (есенциална дисмено-
рея). Среща се при жени с хипоплазия на матката,
ретроверзия или хиперантефлексия, тесен цервика-
лен канал, субмукозен възел, състояния, които во­
дят до засилен контрактилитет на маточното тяло
162
по време на менструация (симптоматична дисмено-
рея).
Клинична картина. Непосредствено преди започ­
ване на менструацията жената получава коликооб-
разни до силни режещи болки ниско долу в корема
и кръста, гадене или повръщане, като това състояние
продължава от няколко часа до едно денонощие и
се повтаря при всяка менструация. При преглед се
установява палпаторна болезненост в долния етаж
на корема и силна болка при палпация на маточното
тяло.
йиагоноза. Диагнозата не представлява труд­
ност. При нередовен менструален цикъл трябва да
се изключи наличието на извънматочна бременност.
При дисменорея е необходимо да се мисли за пери-
тонеална форма на ендометриоза.
Лечение. Лечението има за задача да укрепи фун­
кционалното състояние на нервната система, като
се предписват болкоуспокояващи и спазмолитични
средства При някои жени след раждане дисмено-
реята изчезва. Лечението на симптоматичната дис­
менорея се състои в лечение на основното забо­
ляване.
2.4. О С К Ъ Д Н А МЕНСТРУАЦИЯ
(HYPOMENORRHOEA) И РЯДКА
МЕНСТРУАЦИЯ (OLIGOMENORRHOEА)
Оскъдната менстуация, както и рядко явяваща­
та се менструация, се дължат на смущения в яйчни-
ковата функция на жената и промени в нормалния
растеж на маточната лигавица Диагностиката и ле­
чението са както при аменореята.
2.5. ЧЕСТА МЕНСТРУАЦИЯ
(POLYMENORRHOE А)
За полименорея се говори, когато менструаци­
ята се явява през интервал по малък от 21 дни и се
дължи на смущения в яйчниковата дейност. Тази па­
тология на менструалния цикъл се среща най-често
при млади момичета и по време на климактериума.
В тези случаи след гинекологичния преглед задъл­
жително се изследват базалните полови хормони
(повишени стоиности на FSH, LH, Е2). Лечението е
хормонално.
3. Д И С Ф У Н К Ц И О Н А Л Н И
МАТОЧНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ
Дисфункционалното маточно кръвотечение е то­
ва неправилно генитално кървене, за настъпването
на което не може да се открие органична причина,
тъй като се дължи на разстройства в различни нива
на оста хипоталамус-хипофиза-яичник. Диагнозата
дисфункционално маточно кръвотечение трябва да
се постави след изключване на; кръвотеченията от
възпалителни изменения в ендометриума и аднек-
сите, миома на матката, рак на маточната шиика или
ендометриума; кръвотеченията при нарушена бре­
менност или травми на половите органи (разкъсва­
не); кръвотечения при нарушения в кръвосъсирва-
нето при кръвни, чернодробни и хронични бъбречни-
заболявания.
В зависимост от възрастта на жената маточни­
те кръвотечения се подразделят, както следва: кръ­
вотечение в детството; кръвотечение в пубертета
(metropathia haemorrhagica juvenilis); кръвотечение
в половата з р е л о с т (metropathia haemorrhagica
ovarialis); кръвотечение в климактериума (metropathia
haemorrhagica klimacterica).
В зависимост от мястото на поражението дис-
функционалните маточни кръвотечения се разделят
на две групи
3.1. ОВУЛАТОРНИ ДИСФУНКЦИОНАЛНИ
МАТОЧНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ
Овулаторните маточни кръвотечения се наблю­
дават предимно при жени в зрялата възраст и по
време на хиполутеиновата фаза на климактериума
Те съставляват около 20% от всички дисфункционал-
ни маточни кръвотечения.
• Интерменструално кръвотечение Интермен-
струалното кръвотечение представлява типично кър­
вене от отпадане, дължащо се на рязко спадане на
нивото на естрогените, свързано с руптурата на
Граафовия фоликул по време на овулация. Кръвоте­
чението е слабо и оскъдно, като обикновено трае от
един до три дни, но въпреки това притеснява жената
Ако интерменструалното кървене продължи над 6
дни, трябва да се мисли за органични заболявания
на аднексите или за нервно-психични заболявания
Кръвотечението спира най-често спонтанно, след ня­
колко менструални цикъла, поради което не се на­
лага лечение. Изследванията на яичниковата функ­
ция показват нормална хормонална дейност, пора­
ди което е погрешно да се прилага хормонална
терапия. При по-упорити случаи добри резултати да­
ва назначаването на вит. А 50 mg (3x1 перла) и вит, Е
50 mg (3x1 перла) от първия чист ден след приключ­
ване на менструацията и продължава до следващо­
то менструално кървене (4-6 менструални цикъла)
• Овулаторна polymenorrhoea. Касае се за честа
поява Hi? менструално кървене, при което интерва­
лът е скъсеу на 18-21 дни. Полименореята се наблю­
дава наи-често в пубертетна възраст поради неурав­
новесената яичникова дейност. При тези случаи про-
лиферативната фаза е отчетливо скъсена, а секре-
торната фаза е с нормална или умерено скъсена
продължителност. Ако кръвотечението е нормално
по количество, полименореята може да се приеме
за физиологичен вариант (нормална пролифератив-
на фаза и скъсена прогестеронова фаза). Corpus
luteum е недостатъчно развито и инволуира бързо,
което води до прогестеронова недостатъчност При
наличие на обилно кървене и промени в общото със­
тояние на жената трябва да се мисли за рак на
ендометриума, субсерозен миомен възел. Диагно­
зата на овулаторната полименорея се поставя въз
основа на данните от анамнезата, гинекологичния
статус и изследването на базалните полови хормони
Лечението е хормонално - Duphaston (2x5 mg) 12
до 24тия ден, Primolut Nor по 5 mg дневно от 151,4 до 24
™я ден в продължение на 6-9 менструални цикъла,
витаминотерапия (вит. А, Е и С), По време на климак­
териума добри резултати дава третирането на по­
лименореята с андрогени,
Овулаторна ohgomenorrhoea (с дълга пролифе-
)
 ГИНЕКОЛОГИЯ
ративна фаза). При овулаторната олигоменорея мен­
струалният цикъл се колебае от 32 до 45 дни, като
интервалът м о ж е да с т и г н е до 50-55 дни. Мен­
струалното кървене може да е оскъдно, нормално,
обилно и дори много обилно. Наи-често се касае за
хипоталамо-хипофизарна недостатъчност с наруше­
но съотношение между FSH и LH, късна овулация
или ановулация. Тази недостатъчност се среща обик­
новено при PCOS, при хипотиреоидизъм, при над-
бъбречни заболявания, като се наблюдава наи-чес-
то след настъпване на пубертета, след раждане, по
време на климактериума или след продължителна
употреба на перорални противозачатъчни средства.
За уточняване на диагнозата спомагат данните от
анамнезата, гинекологичният статус, ендометриал-
на биопсия, лабораторните изследвания - пролактин,
LH, FSH, E21 прогестерон, прегнандиол в урината.
Когато овулаторната олигоменорея е съчетана с
обилно кръвотечение, се прилага хормонална
терапия, утеротонизиращи и кръвоспиращи сред­
ства.
3.2. ИНСУФИЦИЕНЦИЯ НА
CORPUS LUTEUM
Инсуфициенцията на corpus luteum се проявява
с пременструално кафеникаво течение, менорагея,
хиперменорея, полименорея като последица от на­
малената секреция на LH по време на овулацията.
Инсуфициенцията на жълтото тяло може да бъде "рп-
зултат от FSH. на повишено ниво на пролактина, jnpn
жени с латентен диабет или хипотиреоидизъм. ксь
етсГобяснява разнообразието в клиничната симпто­
матика (зреенето на фоликула и жълтото тяло може
да н а р у ш е н о в р а з л и ч н а степен). П р е п о ­
ръчително е лечението при лутеинова недостатъч­
ност да се провежда строго индивидуално При на­
малена секреция на FSH се предписва стимулация
с Clomiphene citrate по 50 mg дневно на 3, 4, 5, 6, 7""
ден или 5, 6, 7. 8, 9 д е н от началото на менструалния
цикъл, като при липса на резултат дневната дози­
ровка последователно се покачва на 100-150 mg в
продължение на 4-6 последователни цикъла Във вто­
рата фаза на менструалния цикъл се препоръчва
Vitamin А, Е 3x1 перла и Duphaston 2x5 mg от 14'"1 ден
десет дни поред, като вместо Duphaston може да се
приложи Progesteron 20 mg i.m. на 19, 20, 21ия ден или
Progesteron 10 mg i.m. от 18ия до 26"' ден. При нали­
чие на повишено прогестероново ниво се предпис­
ва Bromocriptine, Parlodel, Serocnprine (отначало в
малки дози от 2,5 mg, като постепенно дозата нарас­
тва до 10 mg дневно
3.3. ПЕРСИСТЕНЦИЯ НА CORPUS
LUTEUM
Персистенцията на corpus luteum се обуславя
от продължителна секреция на LH след настъпване
на овулацията. Клинично тя се проявява с олиго­
менорея, последвана от хиперменорея или мено-
рагия Менструацията закъснява 14-15 дни, след ко­
ето настъпва кръвотечение (оскъдно, умерено или
много обилно) винаги протрахирано, като може да
се слее със следващата менструация. Хормоналните
изследвания показват повишено ниво на прогесте-
рона и значително намаление на естрогените. При
163
abrasio probatoria ендометриумът е с децидуална
хиперплазия, участъци в пролиферативна и секре-
торна фаза. Лечението е хормонално - прилагат се
естрогени.
3.4. АНОВУЛАТОРНИ
ДИСФУНКЦИОНАЛНИ
МАТОЧНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ
Ановулатооните функционални маточни кръво­
течения са наи-често срещаните дисфункционални
маточни кръвотечения поради липсващо деиствие
н
aTrpU.cLiypuMd. 1ива види до локално. неТГратТпно""
напълно и продължително излющване на ендо-
метриума. В етиопатогенезата на ановулаторните
маточни кръвотечения са функционалните наруше­
ния на хипоталамуса, поради което е смутено в раз­
лична степен отделянето на LH-RH. От друга страна,
хипофизата не секретира достатъчно количество L H
и в яичниците не се формира corpus luteum.
Ановулаторното кръвотечение може да бьде
оскъдно, умерено или обилно. Приема се. че обил­
ното кръвотечение се предизвиква от повишена сек­
реция на естрогени наред с функционалната непъл­
ноценност на хипоталамо-хипофизарната система,
поради което се наблюдава наи-често по време на
пубертета и в началните стадии на климактериума
Естрогените предизвикват оформянето на обикно­
вена или кистозна хиперплазия на ендометриума
При намалено прогестероново влияние и периодич­
на десквамация ендометриумът нараства много на
височина (над 14 mm), тъканите са васкуларизирани
и късливи, липсва правилното нагъване на спирал­
ните артериоли и ритмичната васкуларизация, а жле­
зите са разположени нагъсто една до друга. Това
води до участъци на излющване в повърхностния
слой на ендометриума. които кървят поради отваря-
что на значителен брои кръвоносни съдове.
L • АноВулаторна олигоменорея. При ановулатор-
Ц-га аменорея интервалът на менструалния цикъл е
удължен над 45 дни, а при някои жени се наблюдава
аменорея, което се дължи на персистенция на
Граафовия фоликул. В тези случаи секрецията на ес­
трогени е повишена, което обуславя хиперплазията
на ендометриума. Секрецията на прогестерона е
силно намалена или липсва, а базалната темпера­
тура е монофазна. Лечението е хормонално и съоб­
разено с възрастта на жената.
y j . АнпВулатопна хиперменорея. При ановулатор-
L t t a хиперменорея се наблюдава неравномерно по­
качване или спадане на нивото на естрогените и се
свързва с миома на матката, възпалителни процеси
в малкия таз на жената, фоликулометрията и базал­
ната температура показват наличие на ановулато-
рен цикъл. Необходимо е да се направи a b r a s i o
probatoria therapeutica. Лечението в тези случаи е
насочено към основното заболяване, като се дават
гестагени и витамини по различни схеми в продьл
жение на шест и повече цикъла. Подходяща е ди­
ректната стимулация на яйчниците с Clostilbegit -
50 mg дневно от 5ИЯ ден на цикъла в пет последо­
вателни дни.
- v Ä , АноВулаторна м е н о м е т р о р а г и я . Ановулатор-
Цгата менометрорагия се наблюдава при жени със
затлъстяване, хипотиреоидизъм, след стрес или съ­
четано с хронични общи заболявания. Касае се за
164
ановулаторна полименорея, като кръвотечението мо­
же да бъде оскъдно, умерено или профузно, да про­
дължава и спира за известно време в продължение
на месеци (metropathia haemorrhagica). В някои слу­
чаи слабото кафеникаво кървене се редува със
силно, профузно кръвотечение (естрогенната фаза
на климактериума). Необходимо е да се направи
abrasio probatoria therapeutica. Лечението е хормо­
нално (не по- малко от 6 цикъла) и се провежда с
гестагенни препарати за намаляване на естроген-
ното влияние и секреторната промяна на ендо-
метриума, като по този начин се постига нормална
десквамация.
4. ПОЛИКИСТОЗНА БОЛЕСТ НА
ЯЙЧНИЦИТЕ (PCOS, СИНДРОМ
НА STEIN-LEVENTHAL,
HYPER AN DROGEN EMI А
OVARIALIS)
Етиология. Морфологичните изменения в яйчни­
ците представляват морфологичен субстрат на за­
боляване от хормонално естество, което е познато
като синдром на Stem-Leventhal (прликистоза на
яичниците, ановулация, окосмяване, безплодие). На
ниво яичникова тъкан е налице хиперактивност на
тека-клетките и намалена функционална активност
на гранулозните клетки. Хроничната LH стимулация
причинява хиперплазмя^на тека-клетките повишена
андрогенна продукция. Граафовите фоликули в по-
ликистозните яичници не могат да узреят и рупту-
рират, което е причина за ниската секреция на
естрадиола. Поликистозните яичници обикновено са
двустранно уголемени, с дебела склеротична пер-
ленобяла а в а с к у л а р и з и р а н а капсула, което с е
приема, че е в резултат от загубата на овулаторна
функция за продължителен срок от време. Смята се,
че предразположението към този синдром се пре­
дава чрез Х-хромозомата на бащата на момичето.
Клинична картина. Симптомите при поликистоз-
на болест на яйчниците могат да бъдат системати­
зирани, както следва: безплодие, аменорея, хирзу-
тизъм, акне, затлъстяване, менструални аномалии
(дисфункционални маточни кръвотечения), дис-
менорея.
йиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на анамнестичните данни (нарушен менструален
цикъл, безплодие), от гинекологичния статус и при
снемане на обшия статус (степен на окосмяване).
Хормоналните изследвания показват повишен общ
и свободен тестостерон, нормално или по-ниско
н и в о на FSH и п о в и ш е н о н и в о на LH. Съот­
ношението LH/FSH (произвеждани от хипофизна-
та жлеза) е повишено над 2 пъти в полза на LH
м е ж д у 3 гия и 7 ия ден на м е н с т р у а л н и я цикъл
Повишената секреция на лутеинизиращия хормон
предизвиква хиперплазия на theca interna-клетки-
те във фоликула. които образуват андрогените
Трансвагиналната УЗД показва множество задър­
жани фоликули в структурата на яичниците с раз­
мери 5-8 mm, разположени субкортикално под фор­
мата на огърлица. Наи-точна диагноза при поли-
к и с т о з н а болест на яичниците се поставя чрез
пелвиоскопия.
Лечение. Целта на лечението при поликистоз-
на болест на яичниците е да се регулира менстру­
алният цикъл, да се потисне окосмяването и да се
възстанови овулаторният процес. Използват се
препарати, съдържащи 50 mg Clomifen citrat (Clostil-
begit, Serofen, Serpafar, Dinenc, Clomid), които са
подходящи при пациентки със значимо ниво на
естрогени. В случаите с хипогонадотропен хипо-
оваризъм се използват препаратите Humegon и
Pergonal, които съдържат по 75 ID LH и FSH. През
последните години с успех се прилагат препара­
тите Metrodim (75 и 150 IU) и Puregon (75, 100, 150
IU). В случаите, когато няма успех от консерватив­
ното лечение, се извършва лапароскопска фенес-
трация на яйчниците, като с електронна или ла­
зерна техника се правят около 20 пробода или 10
линеарни прореза на tunica albuginea. Тази опе­
ративна техника е въведена у нас от Б. Налбански
през 1990 г. Извършваната и понастоящем резек-
ция на яичниците води до значителни постопера-
тивни адхезии в малкия таз и р ис к за оформяне на
т у б а р е н ф а к т о р к а т о п р и ч и н а за б е з п л о д и е у
жената. Времето за оперативната интервенция
трябва да се подбере много внимателно, тъй като
по-далечните промени при поликистозната болест
на яичниците водят до склеротични изменения на
яичниците и невъзможност да се възстанови ова-
риалната функция на жената. Препоръчва се хиги­
енно-диетичен режим за нормализиране на телес­
ната маса, витаминотерапия и евентуални козме­
тични процедури.
 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1 ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ВУЛВАТА
1 1 ФОЛИКУЛИТ НА ВУЛВАТА (FOLLICULITIS VULVAE)
1 2 ФУРУНКОЛОЗА НА ВУЛВАТА (FURUNCULOSIS VULVAE)
1 3 К А Н Д И Д О М / К О З Е Н ВУЛВИТ (VULVITIS CANDIDOMVCOTICA)
1 4 КОНДИЛОМАТОЗЕН ВУЛВИТ (CONDILOMATA ACUMINATA
VULVAE VULVITIS CONDILOMATOSA)
1 5 ВУЛВИТИ ПРИЧИНЕНИ ОТ ПАРАЗИТИ
1 5 1 OXVURIS VERMICULARIS
1 5 2 PHTHtRIUS PUBIS
1 5 3 АТИПИМНИ ВУЛВИТИ
1 5 4 АБСЦЕСИ И ФЛЕГМОНИ НА ВУЛВАТА
1 6 БАРТОЛИНИТ (BARTOLINITIS ABSCESSUS GLANDULAE
BARTHOLINI)
1 6 1 АБСЦЕС НА ПАРАУРЕТРАЛНИТЕ ЖЛЕЗИ
2 ВУЛВОВАГИНИТ (VULVOVAGINITIS)
3 ГЕНИТАЛЕН ХЕРПЕС (HERPES GENITALIS, VULVOVAGINITIS
HERPETICA)
4 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ З А Б О Л Я В А Н И Я НА ВЛАГАЛИЩЕТО
(VAGINITIS.COLPITIS)
4 1 ВЛАГАЛИЩНО ТЕЧЕНИЕ (FLUOR VAGINALIS)
4 2 КОЛПИТ (COLPITIS. VAGINITIS)
4 2 1 КАНДИДОМИКОТИЧЕН КОЛПИТ (COLPITIS
CANDIDOMYCOTICA)
4 2 2 ТРИХОМОНАЛЕН КОЛПИТ (COLPITIS TRICHOMONALIS)
4 2 3 БАКТЕРИАЛНИ КОЛПИТИ (БАКТЕРИАЛНА ВАГИНОЗА)
4 2 4 СЕНИЛЕН КОЛПИТ (COLPITIS SENILIS)
4 2 5 ВИРУСНИ КОЛПИТИ
5 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ З А Б О Л Я В А Н И Я НА МАТОЧНАТА ШИИКА
И ЦЕРВИКАЛНИЯ К А Н А Л
5 1 ЕКЗОЦЕРВИЦИТ (EXOCERVICITIS)
5 2 ЕНДОЦЕРВИЦИТ (ENDOCERVICITIS)
6 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ З А Б О Л Я В А Н И Я НА МАТОЧНОТО ТЯЛО
6 1 ЕНДОМЕТРИТ (ENDOMETRITIS)
6 2 ВЪЗПАЛЕНИЕ НА МАТОЧНАТА СТЕНА (METRITIS)
6 3 АДНЕКСИТ (ADNEXITIS SALPINGOOPHORITIS)
6 4 ПАРАМЕТРИТ (PARAMETRITIS)
7 ПЕЛВИОПЕРИТОНИТ (PELVIOPERITONITIS)
В ъ з п а л и т е л н и т е з а б о л я в а н и я на г е н и т а л и и т е
са наи-често срещаната патология при жената и
заемат в а ж н о място в ежедневната гинекологична
п р а к т и к а . З н а ч е н и е т о н а възпалителните заболя­
вания с е о п р е д е л я н е с а м о о т тяхната честота, н о
и от р а з н о о б р а з и е т о и п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на п р о ­
тичането им, на с к л о н н о с т т а з а п о в т о р н о о б о с т р я -
не и х р о н и ф и ц и р а н е , на ч е с т и т е н а р у ш е н и я на де­
теродната функция и т р у д о с п о с о б н о с т т а на ж е н а т а .
В и с о к а т а ч е с т о т а на възпалителните заболя­
вания у з р я л а т а ж е н а с е д ъ л ж и на д в е о с н о в н и
причини.
В тази възраст рискът за заболяване е зави­
шен п о р а д и с е к с у а л н а т а а к т и в н о с т на ж е н а т а , тъй
к а т о е к з о г е н н и т е и н ф е к ц и о з н и п р и ч и н и т е л и (Tri­
c h o m o n a s vaginalis, Chlamidia trachomatis, Mico-
p l a s m a hominis, C a n d i d a a l b i c a n s . Neisseria g o n o -
rhoea. Herpes virus hominis, S p i r o c h e t a pallidum) c e
п р е д а в а т n o п о л о в път.
Р е п р о д у к т и в н а т а функция на ж е н а т а - м ен с т ­
руален цикъл, а б о р т и , р а ж д а н и я и с в ъ р з а н и т е с тях
вътрематочни и н т е р в е н ц и и ч е с т о пъти е п р е д п о с ­
т а в к а з а а с ц е н д и р а щ а инфекция към г о р н и т е отде­
ли на вътрешните п о л о в и о р г а н и . А с ц е н д и р а щ и т е
инфекции в голям п р о ц е н т от с л у ч а и т е с т а в а т п р и ­
чина з а с м у щ е н и я във фертилитета или оформяне­
166
166
то на тубарен фактор з а стерилитет.
167 Етиология. В ъ з п а л и т е л н и т е заболявания на
167
ж е н с к и т е гениталии с е причиняват от два вида ге­
167 нитална инфекция - е к з о г е н н а инфекция (патоген­
168
ните м и к р о о р г а н и з м и се внасят в половите пъти­
168
168 ща на ж е н а т а ч р е з с е к с у а л е н контакт, чрез раз­
168
лични д и а г н о с т и ч н и и лечебни процедури, къпане
168
о б щ а в а н а или басейни) и ендогенна инфекция (от
168 ч р е в н и анаероби, н а м и р а щ и се, м а к а р и в малки
169
169 к о л и ч е с т в а , във в л а г а л и щ н а т а б и о ц е н о з а , к о и т о
п р и благоприятни условия се р а з м н о ж а в а т преко­
м е р н о и с т а в а т п р и ч и н и т е л и на възпалителни про­
170 цеси).
170
Наи-чести причинители на възпалителните за­
170
болявания на ж е н с к и т е гениталии са: з о о п а р а з и -
171 ти - T r i c h o m o n a s vaginalis: фитопаразити - Candida
172
173 albicans; бактерии: а е р о б и - Streptococcus fecalis.
173 E s c h e r i c h i a c o l i , S t a p h y l o c o c c u s aureus. Strepto­
174
c o c c u s p y o g e n e s , Klebsiella sp., Enterobacter sp..
174 S t a p h y l o c o c c u s epidermitis, P. mirabilis; анаероби -
174
175
Bacteroides sp., Bacteroides fragilis, Fusobactenum
175 sp., P e p t o c o c c u s species, Peptostreptococcus sp.:
175
м и к р о а е р о ф и л и - Neisseria gonorrhoea, Corme-
175
176 bacterium vaginae; р и к е т с и и - Chlamidia tracho­
. 177 matis; в и р у с и - H u m a n p a p i l l o m a virus. Herpes
178
simplex virus (HSV).
З а р а з л и к а от мъжа архитектониката на ж е н с ­
к а т а п о л о в а система, п р я к о с в ъ р з а н а с репродук­
тивната функция на ж е н а т а , к р и е в себе си перма­
нентна о п а с н о с т о т превръщането на гениталната
инфекция в интраперитонеална. В процеса на ево­
люцията обаче природата създава различни защит­
ни м е х а н и з м и (киселата реакция на влагалищното
с ъ д ъ р ж и м о , н о р м а л н а т а флора на влагалището,
д ъ л ж а щ а с е на л а к т о б а ц и л и т е на Doderlein, слу­
з е с т а т а з а п у ш а л к а в ц е р в и к а л н и я канал), к о и т о
с л у ж а т като естествена преграда з а р а з п р о с т р а ­
нението на патогенната флора под формата на:
• Бариерна функция на Външните гениталии.
Малките лабии на външните гениталии п р и к р и в а т
входа на влагалището и т а к а намаляват опасност-
т ^ о т ректо-вагинална контаминация. При жени със
з е е щ а rima p u d e n d i поради недобре възстановени
р а з к ъ с в а н и я на перинеума и вулвата значително
е намалена ефекивността на т о з и защитен меха­
низъм.
• Бариерна функция на Влагалището. Киселин­
ността на влагалищното съдържимо (рН^Д-Д.г) е
и з к л ю ч и т е л н о в а ж н а б а р и е р а за попадащите в не­
го и н ф е кц и о з н и причинители. О с н о в н а роля за то­
ва играят лактобацилите на Doderlein чрез своя ме-
таболитен п р о д у к т - млечната киселина, и мини­
малният б р о й у с л о в н о п а т о г е н н и м и к р о о р г а н и з м и ,
съставляващи т.нар. резидентна влагалищна
флора. В нормалната влагалищна флора се включ-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ват микроорганизми, които колонизират влагали­
щето при липса на заболяване.
• Бариерна функция на цервикалния канал.
Ендоцервиксът служи като бариера на по-горните
стерилни области и колонизираната бактериоло­
гична среда на влагалището. В цервикалния сек­
рет се съдържат различни субстанции, притежа­
ващи антибактериално действие - имуноглобули-
ни А и G, лизозим и комплемент.
• Бариерна функция на ендометриума. Попад­
налите в маточната кухина микроорганизми се по-
селяват във функционалния слой на ендометриума,
които циклично десквамира под формата на менс­
труално кървене, като по този начин се елиминира
и микробната контаминация.
• Бариерна функция на лигавицата на маточни­
те тръби. Последната бариера пред разпростра­
нението на асцендентната инфекция представля­
ват лигавичните гънки в ампуларната част на ма­
точните тръби и фимбриалните израстъци. Възпали­
телният процес предизвиква катарален ендосал-
пингит, водещ до десквамация на епитела, което
причинява обтурация на маточните тръби в облас­
тта на абдоминалния остиум. По този начин с е
оформя тубарен фактор, като причина за послед­
ващо безплодие при жената. Тъй като рядко се за­
сяга само една анатомична структура, както и з а
да бъде отразена динамиката в развитието на въз­
палителния процес, за инфекции на горния генита­
лен тракт се използва понятието тазова възпали­
телна болест (ТВБ).
1. ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ВУЛВАТА
(VULVITIS)
Вулвата на жената може да бъде атакувана от
инфекциозни, химични, контактни и термични при­
чинители на възпаление като част от общата к о ж ­
на покривка на тялото (integumentum communis) и
като място за осъществяване на полови сношения
(pars copulationis).
Етиология. Вулвата може да бъде засегната
изолирано (първичен вулвит) или се въвлича във
възпалителния процес вторично (вторичен вулвит)
като последица на обилен трихомонален или бак­
териален флуор.
Първичният вулвит може да се дължи на меха­
нични причини - замърсено и тясно бельо, онани­
зъм, фелацио; паразити - краста, Phtyrius pubis, на­
личие на Oxyurus vermicularis; вирусна инфекция -
Herpes virus hominis - II тип (HSV-2) и бактериална
инфекция - с т а ф и л о к о к и , с т р е п т о к о к и , Е.coli.
Причина за възникването на първичен вулвит мо­
ж е да стане травма или нечистоплътност на външ­
ните полови органи. Травмиране могат да предиз­
викат менструалните превръзки, кожни заболява­
ния (фурункулоза, пиодермия), незадържането на
у р и н а , к о е т о в о д и до м а ц е р а ц и я на к о ж а т а ,
диабетът, наличието на острици в правото черво,
предизвикващи сърбеж и разчесване на к о ж а т а
на вулвата. Особено често първичният вулвит се
среща при момичетата, което е свързано с анато-
мо-физиологичните особености на половите орга­
ни и понижения имунитет в тази възраст.
Вторичният вулвит възниква като последица
от наличието на вагинална трихомоназа, канди-
д о з а , в и р у с и , у с л о в н о п а т о г е н н и м и к р о б и или
гонорея. Тук спадат и венерическите инфекции -
твърд, мек шанкър и lymphogranuloma mgumalae.
Напоследък зачестяват екземата и алергичните
вулвити, дължащи се на свръхчувствителност към
тоалетни сапуни, дезодоранти, бръснене или де-
пилация на половите косми.
Клинична картина. Вулвитът протича в остра и
хронична форма. Острото възпаление се характе­
ризира с оточност на тъканите, зачервяване на го­
лемите и малките срамни устни, клитора, гноини
налепи, а понякога и наличие на разязвявания по
вулвата. Пораженията обхващат не само вулвата
на жената, но перинеума и вътрешната страна на
бедрата. Болните се оплакват от парене и смъде­
не в областта на вулвата, които се засилват при
уриниране (вулварна дизурия). В острия период
на възпалителния процес отокът и хиперемията
имат дифузен характер. Нерядко вулвитът е съче­
тан с наличие на condilomata acuminata. В някои
случаи се установява увеличение на ингвинални-
те лимфни възли. Хроничният вулвит се характери­
зира със симптоми на сърбеж, парене, хиперемия
на кожата под формата на отделни островчета и
понякога хипертрофия на малките срамни устни.
Пиагноза. Диагнозата на вулвита се основава
на оплакванията на жената, на огледа на външни­
те гениталии и влагалището. Взема се магериал за
бактериоскопско и микробиологично изследване
Лечение. Лечението на вулвита включва мест­
ни и общоукрепващи средства в зависимост от
причинителя на възпалителния процес. Дават се
п р е п о р ъ к и з а с п а з в а н е на хигиенен р е ж и м на
външните полови органи.
1.1. ФОЛИКУЛИТ НА ВУЛВАТА
(FOLLICULITIS VULVAE)
Биология. Касае се за гнойно възпаление на
космените луковици по mons pubis и в областта на
големите лабии, причинено от стафилококова ин­
фекция (Staphylococcus aureus).
Патогенеза. В основата на засегнатия косъм
се наблюдава зачервена папула с гноен връх. В
някои случаи тъканта около възпалената космена
т о р б и ч к а н е к р о т и з и р а и се оформя циреи -
furunculus. При наличие на повече от пет цирея се
говори за furunculosis vulvae. В случаи на сливане
на няколко фурункула в едно цяло се оформя дъл­
боко гноино-некротично възпаление (carbunculus).
което протича с болки, фебрилитет, увеличаване
на ингвиналните лимфни възли и увредено общо
състояние на жената.
Клинична картина. В зависимост от мястото и
степента на развитие на фоликулита на вулвата
заболяването протича безсимптомно или с болка,
зачервяване и оток на кожата около фурункулите.
подуване болезненост на ингвиналните лимфни
възли.
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед, а
уточняването на причинителя чрез микробиологич­
но изследване на материал, взет от фурункула.
Лечение. При фоликулит лечението е етиоло­
гично - отстраняване на причинителя, и локално
иодиране на пустулите, компреси с риванол, бол-
коуспокояващи седалищни вани с калиев перман-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
ганат или с м р а д л и к а и м а з а н е с а н т и с е п т и ч н и к р е ­
м о в е (Ung. Ichtyoli). Ф у р у н к у л о з а т а с е л е к у в а п о
м е т о д и т е на с е п т и ч н а т а х и р у р г и я ч р е з и н ц и з и я .
П е р о р а л н о и м у с к у л н о с е н а з н а ч а в а Ampicillin.
1.2. Ф У Р У Н К О Л О З А НА ВУЛВАТА
(FURUNCULOSIS VULVAE)
Етиология. Ф у р у н к у л о з а т а на вулвата с е при­
ч иня в а о т S t r e p t o c o c c u s a u r e u s .
Патогенеза. С т а ф и л о к о к и т е , п о с е л е н и в к о с -
мения фоликул, п р и ч и н я в а т о с т р о г н о й н о възпале­
ние с п о с л е д в а щ а централна некроза. При раз­
пространение на процеса се получават п о д к о ж н и
г н о й н и инфилтрати - к а р б у н к у л и .
Клинична картина. О к о с м е н а т а ч а с т на вулва­
та на ж е н а т а е о с е я н а с циреи, к о ж а т а о к о л о к о и т о
е з а ч е р в е н а и б о л е з н е н а В н я к о и случаи с е наб­
л ю д а в а т у в е л и ч е н и и б о л е з н е н и и н г в и н а л н и лим­
фни в ъ з л и О б щ о т о с ъ с т о я н и е н а б о л н а т а не е
увредено.
Диагноза. Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я ч р е з оглед,
при които се взема материал за микробиологично
изследване от пукнат циреи
Лечение. В н а ч а л н и я с т а д и и на з а б о л я в а н е т о
с е п р и л а г а м а з а н е на ц и р е и т е с йод и U n g Ichtyoh,
к а т о при л и п с а н а у с п е х с е п р и с т ъ п в а към и н ц и з и я
на ф у р у н к у л и т е Н а з н а ч а в а с е ш и р о к о с п е к т ъ р е н
а н т и б и о т и к - п е р о р а л н о или м у с к у л н о
1.3. К А Н Д И Д О М И К О З Е Н В У Л В И Т
(VULVITIS CANDIDOMYCOTICA)
Вулвовагиналната кандидоза (монилиаза) ос­
тава една от н а и - п р е о б л а д а в а щ и т е с и м п т о м а т и ч ­
ни и н ф е к ц и о з н и ф о р м и н а в ъ з п а л е н и е на в л а г а ­
лището. С м я т а се, че с е к с у а л н о т о п р е д а в а н е и м а
о г р а н и ч е н а роля п р и т а з и ф о р м а на вагината. П р и
м а л к а ч а с т от с е к с у а л н и т е п а р т н ь о р и на пациент­
ките с вулвовагинална к а н д и д о з а с е установява
кандидозен баланит Рисковите фактори включват
бременност, антибиотична терапия, използване на
орални контрацептиви, кортикостероидна терапия,
диабет, н о с е н е на т я с н о и с т е г н а т о бельо.
Етиология. На п р а к т и к а т о в а е н а и - ч е с т о т о з а ­
боляване на вулвата П р и ч и н я в а с е от д р о ж д е п о -
добните гъби о т р о д а на C a n d i d a .
Клинична картина. К а н д и д о м и к о з н и я т вулвит
н а и - ч е с т о с е к о м б и н и р а с м и к о т и ч н а инфекция на
влагалището (vulvovaginitis candidomycotica).
П р о т и ч а в о с т р а и х р о н и ч н а форма. П р и о с т р а ин­
фекция к о ж а т а н а з а с е г н а т и т е участъци на вулва­
та е и н т е н з и в н о з а ч е р в е н а . М а л к и т е с р а м н и у с т н и
и клиторът с а п о к р и т и с с б е л е з н и к а в о б е л и нале­
пи с гъста к о н с и с т е н ц и я Пруритусът е чес т о к а р ­
динален с и н д р о м Б о л н а т а с е о п л а к в а от п а р е н е и
смъдене п р и у р и н и р а н е Съ рбежъ т е о б у с л о в е н о т
м е т а б о л и з м а на гъбите, п р и к о и т о с е отделя млеч­
на к и с е л и н а , к о я т о и м а м о щ н о п р у р и г о г е н н о
деиствие В н я к о и с л у ч а и с е н а б л ю д а в а р а з п р о с т ­
ранение на възпалителния п р о ц е с о к о л о ануса
(penanustis c a n d i d o m y c o t i c a ) , в г е н и т о - к р у р а л н и т е
и и н г в и н а л н и т е гънки, където к о ж н а т а п о к р и в к а на
з асегнат и те участъци е з а ч е р в е н а . При х р о н и ч н и я
кандидомикозен вулвит субективните и обектив­
167
ните с и м п т о м и с а слабо и з р а з е н и . Заболяването
има с к л о н н о с т към чести рецидиви. Характерна е
предменструалната екзацербация.
Диагноза. Трябва да се р а з г р а н и ч а в а т инфек­
тираните пациентки от тези, к о и т о са к о л о н и з и р а -
ни с д р о ж д е п о д о б н и гъби, без белези на инфекция.
Д и а г н о з а т а на и н ф е к ц и о з н и я кандидозен вагинит
з а в и с и от корелацията между добре снетата
анамнеза, съвестното физикално изследване и
потвърдителния резултат о т натривката за д о к а з ­
ване на Calbicans. Д и а г н о з а т а при острата форма
с е поставя въз о с н о в а на резултатите от микроби­
о л о г и ч н о т о изследване. В н а м а з к а т а от налепите,
оцветена n o G r a m или с метиленово синьо, се виж­
да т и п и ч н а т а к а р т и н а с наличие на псевдомицел и
б л а с т о с п о р и . При х р о н и ч н а т а форма на кандидо-
м и к о т и ч н и я вулвит наи-точен резултат дава мик­
р о б и о л о г и ч н о т о и з с л е д в а н е ч р е з п о с я в к а на агар
или S a b o u r a u d - б у л ь о н .
Лечение. Лечението с е провежда с Nistatm (пуд­
ра), Nizoral cream, седалищни вани с калиев пер-
м а н г а н а т или с м р а д л и к а .
1.4. КОНДИЛОМАТОЗЕН ВУЛВИТ
(CONDILOMATA ACUMINATA VULVAE,
VULVITIS CONDILOMATOSA)
Етиология. О с т р и т е к о н д и л о м и на вулвата,
перинеума, влагалището или маточната шиика се
причиняват от Human papilloma virus (HPV) - тип 6 и
11. Инкубационният период е около 3 месеца.
Патогенеза. Касае се сексуалнотрансмисивно
заболяване, въпреки сравнително ниската вирулент-
ност на HPV. Хистологично острите кондиломи пред­
с т а в л я в а т д о б р о к а ч е с т в е н и фибро-епителни раз­
раствания по ко ж а т а на вулвата и перинеума (вид
на цветно зеле), във влагалището или върху маточ­
ната шиика.
Клинична картина. По лабиите, входа на влага­
лището и перианално се появяват плътни брадави-
цовидни туморчета с папиларна повърхност. Наи-
често те са множествени. Криптите между отделни­
те напили често се инфектират с бактериална флора,
мацерират и отделят неприятно миришещ секрет
Диагноза. Диагнозата се поставя при оглед на
вулвата и обезателно се потвърждава чрез хисто­
л о г и ч н о и з с л е д в а н е на о т с т р а н е н и т е туморчета
М а к а р и много рядко, острите кондиломи могат да
малигнизират.
Лечение. Малките по обем кондиломи по кожата
на вулвата, перинеума и разположените перианал­
но се повлияват ефектно след неколкократно намаз­
ване с мехлеми, съдържащи силни органични кисе­
лини или подофилинова мас. Намазванията се пра­
вят през ден до некротизиране на кондиломите. С
подофилинова мас не бива да се третират влагалищ­
ни и цервикални кондиломи, както и жените по вре­
ме на бременност. По преценка отстраняването на
c o n d i l o m a t a acuminata vulvae м о ж е да стане чрез
инцизия, диатермокоагулация, криохиругични мето­
ди и лазерна вапоризация.
Бременните с остри кондиломи по вулвата се
приемат в изолационно отделение, като раждането
з а д ъ л ж и т е л н о с т а в а п о о п е р а т и в е н път - s e c t i o
cesarea.
168
1.5. ВУЛВИТИ, ПРИЧИНЕНИ
ОТ ПАРАЗИТИ
1.5.1. OXYURIS VERMICULARIS
Етиология. Основен причинител на вулвова-
гинита при м о м и ч е н ц а т а м е ж д у 2 и 5 години е
Enterobius (oxyuris) vermicularis.
Клинична картина. Опаразитяването с Oxyuris
vermicularis се съпровожда със сърбеж на вулвата
и около ануса, неспокоен сън, нервност и отслаб­
ване. Сърбежът и зачервяването на вулвата и пе-
рианалната област са причинени от миграцията на
паразитите от ануса към вулвата по време на сън
на детето.
Диагноза. При сърбящ вулвит и перианусит в
детската възраст задължително трябва да се взе­
ме материал за доказване на хелминтоза - пери-
анално остъргване с шпатула, изпражнения.
Лечение. Лечението се провежда с противог-
листни препарати след консултация с паразито-
лог - Helmicid, Combantrin.
1.5.2. PHTHIRIUS PUBIS
Етиология. К а с а е се з а о п а р а з и т я в а н е на
окосмената част на женските гениталии с Phthirius
pubis, предавани при полов контакт.
Клинична картина. Срамната въшка причинява
възпалителни изменения в о к о с м е н а т а част на
вулвата, които поради силния сърбеж се разчес­
ват и инфектират.
Лиагноза. Диагнозата се поставя при оглед на
окосмената част на вулвата с колпоскоп или лупа.
По този начин се визуализират въшките и залепе­
ните за основата на косъма техни яйца.
Лечение. Лечението се състои в обръсване на
космената пок ри вк а на вулвата и напръскване с
инсекцидни прахове или аерозолни препарати.
1.5.3. АТИПИЧНИ В У Л В И Т И
Етиология. Различни физични или х и м и ч н и
дразнители (депилация на вулвата, използването
на т о а л е т н и с а п у н и , д е з о д о р а н т и , т о п л и н н и
дразнители, татуировки, пробиване на кожата на
вулвата и лабиите за поставяне на обеци и други
украшения, мастурбацията, използването на виб­
ратори) в повечето случаи причиняват атипични
неинфекциозни вулвити, които най-често се инфек­
тират вторично.
Клинична картина. Симптоматиката е п р я к о
свързана с вида на дразнителя.
Лиагноза. Диагнозата се поставя по време на
огледа на вулвата и данните от деликатно снетата
анамнеза.
Лечение. Лечението изисква на първо място да
се отстрани дразнителят, а локалните изменения
се третират с антифлогистични кремове и пудри,
седящи бани с отвара от смрадлика, лаика или ка­
лиев перманганат,
1.5.4. АБСЦЕСИ И Ф Л Е Г М О Н И НА В У Л В А Т А
Етиология. Причиняват се наи-често от стреп-
то-стафилококова инфекция при инфектирането на
травматично обусловен хематом на вулвата
Клинична каоитна. Оформянето на абсцес на
вулвата протича със зачервяване на кожата, сил­
ни болки и висока температура. Налице е увреде­
но общо състояние на пациентката, ускорена СУЕ
и левкоцитоза.
Лиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на оплакванията на пациентката, чрез оглед и пал-
пация на поразения участък.
Лечение. Лечението се състои в инцизия и дре­
наж на абсцесната кухина. Задължително условие
е проба от гнойната колекция да се изпрати за мик­
робиологично изследване и антибиограма, която
дава информация за избора на антибиотик. Наи-
малко три пъти дневно се извършва щателен то­
алет на вулвата и перинеума при спазване на наи-
строга асептика и антисептика.
1.6. БАРТОЛИНИТ (BARTOLINITIS.
ABSCESSUSGLANDULAE
BARTHOLINI)
Етиология. Касае се за възпаление на Барто-
линовата жлеза в резултат на инфекция. Наи-чес-
тите причинители на бартолинита са гонококите,
стрептококите, пиогенните микроби, гениталните
микоплазми, понякога трихомони.
Патогенеза. Едноредният цилиндричен епител
на изходния отвор на Бартолиновата жлеза е мно­
го слабо резистентен към инфекциозни причини­
тели. Под влияние на развиващия се възпалите­
лен процес отвърстието се запушва, като част от
паренхима на жлезата се разрушава (Бартолинов
псевдоабсцес).
Клинична картина. В долната трета на съответ­
ната голяма срамна устна се появява бързо растя­
ща болезнена подутина, която първоначално е с
плътна к о н с и с т е н ц и я , а п о - к ъ с н о з а п о ч в а да
флуктуира. Кожата е зачервена, сядането е болез­
н е н о до н е в ъ з м о ж н о , х о д е н е т о е з а т р у д н е н о .
Пациентката е фебрилна, като температурата се
повишава до 390С, и силно изнервена. Налице са
ускорена СУЕ и левкоцитоза. В някои случаи може
да се наблюдава увеличение на ингвиналните лим­
фни възли (фиг. 2.11).
фиг. 2.11. Бартолинит.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
Диагноза. Диагнозата се поставя при оглед на
ВуЛВ8ТЗ И ВЪЗ 0 С Н 0 В 8 НЗ 3 H 3 M H G 3 3 T 3 и к л и н и ч н з т з
кзртинз.
Лечение. В острия стадии, преди оформяне на
гнойна колекция, се прилагат ш и р о к о с п е к т ъ р н и
а н т и б и о т и ц и . П р и н а л и ч и е на ф л у к т у а ц и я на
Бартолиновата ж л е з а в условията на гинекологич­
ния кабинет лечението е оперативно по методите
на септичната хирургия - инцизия и дренаж. Прави
се достатъчно дълъг и дълбок разрез на кожата на
голямата лабия на м я с т о т о на наи-отчетливата
флуктуация на гноиника. които се доразширява с
помощта на кохер с цел ликвидиране на прилежа­
щите огнища. Интервенцията се извършва под ве­
нозна наркоза. Задължително се взема материал
от гнойната колекция за микробиологично изслед­
ване и антибиограма След изтичане на гнойта, ку­
хината на абсцеса се изтрива с тупфен напоен с
Tmctura jodi, и се дренира с навита като шнур мар­
ля или гумен дрен, които се сменят 1 -2 пъти дневно.
Неоходимо е да се следи да не настъпи слепване
на разреза, а гранулацията на тъканите да изпъл­
ва кухината от дъното на раната Ако abscessus
glandulae Bartholini се лекува в болнична обста­
новка, е наи-правилно да се направи марсупиали-
зация.(таг5ир1аЬ5а110) - създаване на изкуствено
отвърстие на жлезата.
Едновременно с това се назначава антиби-
отична терапия В следоперативния период е осо­
бено важен стриктният генитален тоалет и пръска­
нето на раневата повърхност с антибактериален
спреи При рецидив на бартолонита се препоръч­
ва екстирпация на Бартолиновата жлеза, като пос­
ледната се извършва по планов път при липса на
данни за възпалителен процес.
1.6.1. АБСЦЕС НА ПАРАУРЕТРАЛНИТЕ ЖЛЕЗИ
Етология. Абсцесът на парауретралните жле­
зи възниква след гонореино възпаление на скени-
евите жлези, а то се разполага под гънките в пред-
верието на влагалището.
Клинична картина. При запушване на отходни­
те каналчета на скениевите жлези се оформят ло­
кални абсцеси, докато при наличие на възпалите­
лен процес на парауретралните жлези наи-често
се оформя истински абсцес, разположен във вла-
галищно-уретралната преграда. Лигавицата е оточ-
на и зачервена, опипва се мековата формация, ка­
то при н а т и с к и м а с а ж по хода на уретрата от
onfitium urethrae се отделя гноен секрет. Болната
се оплаква от болки при уриниране или при полов
акт.
Диагноза. Диагнозата се поставя при оглед на
входа на влагалището, чрез палпация на горната
влагалищна стена и вземане на материал за мик­
робиологично изследване от външния отвор на
уретрата.
Лечение. Лечението по правило е оперативно
инцизия на абсцеса и при възможност поставяне
на тънък марлен дрен. При необходимост и по пре­
ценка може да се даде широкоспектърен антибио­
тик.
169
2. ВУЛВОВАГИНИТ
(VULVOVAGINITIS)
Едновременното засягане на вулвата и влага­
лището от възпалителния п р о ц е с се нарича -
vulvovaginitis. Наименованието Вулвовагинит произ­
лиза от това, че симптомите на чист' вагинит" - болка,
парене, смъдене и пруритус, предизвикват дразне­
не на външните полови органи у жената.
Етиология. Наи-често вулвовагинит се наблю­
дава при Gardnerella vaginalis трихомонална и кан-
д и д о м и к о з н а инфекция - C a n d i d i a s i s (37,3%),
Trichomoniasis (14,2%), HSV (9,4%), HPV (7,2%)'
Gardnerella (42,5%), както и на смесена микробна
флора (3,7%). При такава нарушена екология на вла­
галището се наблюдава засилена десквамация и из­
тъняване на епитела, pH на влагалищното съдържи­
мо се повишава над 5,0, като резултат от анаероб­
ния метаболизъм на аминокиселините (оттук идва и
миризмата на риба). Наблюдава се усилено разви­
тие на анаеробните микроорганизми и нарушение
на нормалната микрофлора на влагалището.
Клиничната картина. Към оплакванията от заси­
лен флуор, повишаване на pH, миризма на влага­
лищното съдържимо, увеличения брои на левкоци­
тите се прибавят симптоми от страна на вулвата -
п а р е н е и смъдене. Сърбежът е характерен з а
случаите, когато причина за вулвовагинита е Candida
albicans. Вулвата е зачервена и оточна, входът на
влагалището и влагалищните стени също са зачер­
вени и покрити с налепи и млековиден секрет с вид
на извара.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
анамнестичните данни и чрез оглед на вулвата и
влагалището. Задължително трябва да се вземе ма­
териал от влагалищното съдържимо за микробиоло­
гично изледване.
Лечение. След уточняване на причинителя въз
основа на резултата от микробиологичното изслед­
ване се предприемат мерки за излекуването на
колпита. При наличие на кандидомикоза, придруже­
на от сърбеж, се препоръчва намазването на вулва­
та и входа на влагалището с Nizoral-cream, Nistatm-
Glycerin, като лечението върви успоредно с перо-
ралното приемане от двамата партньори на същите
препарати в продължение на 7-10 дни.
3. ГЕНИТАЛЕН ХЕРПЕС
(HERPES GENITALIS,
VULVOVAGINITIS
HERPETICA)
Етиология. Вулвовагинитът се причинява от
Herpes virus hominis - II тип (HSV-2). З а б о л я в а н е т о се
предава директно при полов контакт. Инкубацио­
нният период продължава от 5 до 15 дни. Херпесни
вируси се доказват при около 10% от жените с въз­
палителни заболявания на гениталиите.
Пятогенеза. Размножаването на вируса се осъ­
ществява в ядрата на епителните клетки на входно-
170 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
то огнище. След първичната инфекция последният
се придвижва по локалния сензорен нерв до нев­
рона на съответния сензорен ганглии. Заселваики
се там, той остава в латентен стадии причиняваи-
ки по т о з и начин р е ц и д и в и р а щ а инфекция п р и
coitus или от менструалното кървене. Ежемесеч­
ната поява на херпесния обрив се нарича herpes
catamenialis.
Клинична картина. Гениталният херпес се сре­
ща наи-често по големите срамни устни и около
клитора. Развитието на херпеса преминава през
четири морфологични стадия: еритематозен,
везикулозен, улцерозен и епидермизационен.
Върху зачервената к о ж а се появяват няколко дреб­
ни мехурчета, изпълнени с бистра течност, които
след около 24 часа завехват и се пукат, превръ­
щайки се в ранички, не по-дълбоки от 1 mm, като
дъното им се покрива с гноевиден налеп. Еволю­
цията на измененията продължава около 10 дни. В
някои случаи регионалните лимфни възли се уве­
личават и стават болезнени. Болната се оплаква
от парене при уриниране, сърбеж, диспареуния.
Типичното за herpes genitalis е, че рецидивира
многократно, особено в дните около менструаци­
ята на жената (herpes menstruationis). Влагалищ­
н а т а и ц е р в и к а л н а т а ф о р м а на v u l v o v a g i n i t i s
herpetica протичат най-често под формата на ре-
цидивиращ колпит или цервицит и се откриват слу­
ч а й н о п р и к о л п о с к о п и я или ч р е з в а г и н а л н а
цитодиагностика. Наличието на генитален херпес
при бременната крие значителни рискове от пери-
натално инфектиране на плода. Раждащите с гени­
тален херпес задължително се изолират, като се
препоръчва абдоминално родоразрешение - Sectio
caesarea. При новородените деца херпесната ин­
фекция проявява склонност към генерализиране и
най-често води до смърт.
Клиничните наблюдения показват, че жените
с хронично рецидивираща херпесна инфекция по-
често боледуват от рак на маточната шиика.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на анамнестичните данни, клиничната картина с
характерна еволюция на обрива и възпалението
на регионерните лимфни възли. Взема се матери­
ал за вирусологично изследване от течността на
везикулите и дъното на раничките, като се използ­
ват експресни методи за директна имунофлуорес-
ценция със специфично маркирани антитела.
Лечение. Както при всички вирусни инфекции,
лечението на гениталния херпес е трудно. Използ­
ват се р а з л и ч н и в и р у с о с т а т и ч н и п р е п а р а т и -
Zovirax, Pandavir, Interferon.
4. ВЪЗПАЛИТЕЛНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(VAGINITIS, COLPITIS)
4.1. ВЛАГАЛИЩНО ТЕЧЕНИЕ
(FLUOR VAGINALIS)
Влагалищното течение е един от наи-често сре­
щаните с и м п т о м и в г и н е к о л о г и ч н а т а п р а к т и к а .
Бялото течение от влагалището не е нозологична
единица, а наи-често се явява водещ симптом при
възпалителните влагалищни заболявания или ту­
мори на гениталиите.
Нормалното влагалищно съдържимо е трансу-
дирана през влагалищните стени течност, приме­
сена с излющени епителни клетки, огромно коли­
чество Дьодерлаинови бацили и малко количест­
во левкоцити. Лактобацилите са характерни за
здравото влагалище, тъй като играят голяма роля
във влагалищния биохимизъм, поддържайки кисе­
линност от порядъка на pH 4,0. Количеството му е
около 1 супена лъжица., цветът е белезникъв, а кон-
систенцията - като каша. Течната съставка на вла­
галищното съдържимо се трансудира от горната
трета на вагината и голяма част от нея се резорби­
ра обратно от долните отдели на влагалището
Сериозни смущения в биохимизма на влагалищ­
ното съдържимо настъпват при намаляването на
количеството на гликогена в епителните клетки на
влагалищната стена. При възпалителен процес
токсините на болестотворните агенти проникват
през епителния слой в подлигавицата, причиняват
разширяване на кръвоносните съдове, поради ко­
ето темпът на трансудация значително превишава
възможностите за резорбция, което води до уве­
личение на количеството на влагалищното съдър­
ж и м о и формените елементи, съдържащи се в него.
Това води до спонтанното му изтичане навън, за­
цапване на вулвата и бельото на жената.
В зависимост от количеството на бацилите на
Duderlein, характера на бактериалната флора и
левкоцитите се различават 4 степени влагалищна
чистота;
• / степен Влагалищна чистота. Във влагалищ­
ното съдържимо има плоски епителни клетки и чис­
та култура лактобацили. Наблюдават се и единич­
ни левкоцити (нормална находка).
• II степен Влагалищна чистота. Във влагалищ­
ното съдържимо преобладават лактобацилите, но
се среща и друга микробна флора. Броят на левко­
цитите е повишен (нормална находка).
• III степен Влагалищна чистота. Във влагалищ­
ното с ъ д ъ р ж и м о к о л и ч е с т в о т о на бацилите на
Duderlein е силно намалено, смесено с разнооб­
разна бактериална флора. Левкоцитите са в голя­
мо количество (негноен влагалищен флуор)
• IVстепен Влагалищна чистота. Във влагалищ­
ното съдържимо напълно липсват лактобацили.
Наблюдава се разнообразна бактериална флора
и обилие от левкоцити (гноен влагалищен флуор).
4.2. КОЛПИТ (COLPITIS, VAGINITIS)
Възпалението на влагалищните стени се на­
рича колпит или вагинит (от гр. kolpos). За да въз­
никне колпит, е необходимо болестотворните при­
чинители да са достатъчно вирулентни, за да пре­
одолеят и двете защитни бариери - биологичната
и механичната. Увреждането само на биологична­
та бариера (намаляване на количеството на баци­
лите на Duderlein) с което се нарушава екологията
на влагалището, се нарича влагалищна дисбиоза
и е в основата на развитието на колпита. Колпит
могат да причинят различни химични и механични
фактори - чужди тела във влагалището и мастру-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
бация; поставяне във влагалището на таблетки
хинин, аспирин, антибиотици; горещи влагалищни
промивки, промивки с оцет, химикали и дезинфек-
танти. Наи-често колпитът се причинява от и+нфек-
циозни фактори - бактериална инфекция, трихо-
моназа, кандидоза, микоплазмена инфекция.
Клинична картина Основното оплакване е от
засилен влагалищен флуор, много често с гноеви­
ден характер, които кара жената да потърси гине­
кологична помощ. От анамнезата се разбира, че
половите сношения са станали болезнени (диспа-
реуния), а понякога има контактни кръвотечения.
Някои жени се оплакват от сърбеж във входа на
влагалището, парене и болка при уриниране (ди-
зурия). Обективно се установява увеличено коли­
чество на влагалищното съдържимо с белезникав,
жълтозеленикъв до гноевиден цвят. Влагалищните
стени са дифузно зачервени (colpitis diffusa), ог-
нищно зачервени (colpitis maculans) или са покри­
ти с малки, изпъкнали възелчета (colpitis granularis),
като степента на засягане зависи от вида на при­
чинителя на възпалителния процес.
Лиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на резултатите от бактериоскопското и бактериоло­
гичното изследване. Определена диагностична ро­
ля играе и к о л п о с к о п с к о т о изследване
Лечение. Лечението се състои в назначаване­
то на перорални препарати и локални медикамен­
тозни средства (кремове, глобули и свещички) в
зависимост от вида на причинителя на възпали­
телния процес.
4.2.1. К А Н Д И Д О М И К О Т И Ч Е Н К О Л П И Т
(COLPITIS CANDIDOMYCOTICA)
Етиология. Причинява се от около 30 вида низ­
ши гъбни организми от рода Candida, като с наи-
и з р а з е н и болестотв о рни к а ч е с т в а е С.albicans.
Низшите гъби, както и бактериите, спадат към рас­
тителния свят (фитопаразити). От външната среда
те попадат главно в храносмилателния тракт на
жената, където сапрофитират в устната кухина и
дебелото черво. Под м и к р о с к о п Candida albicans
се наблюдава като груби прищипнати нишки, дълги
10-15 m (псевдомицел), и сферични размножител­
ни форми (бластоспори) с диаметър 3-4 микрона.
Б л а с т о с п о р и т е се о б р а з у в а т от п с е в д о м и ц е л а
чрез пъпкуване, като по този начин се осъществя­
ва размножаването на микроорганизма. Паразити-
раики, Candida albicans се храни с готови захари,
при което ги р а з г р а ж д а до органични киселини.
Микотичният колпит е едно от наи-честите възпа­
лителни заболявания на влагалището. Това веро­
ятно се дължи на честата употреба на антибиоти­
ци и кортикостероиди, както и на продължително­
то приемане на хормонални контрацептиви. Смята
се, че около 30% от влагалищните възпаления се
дължат на кандидомикотична инфекция.
Патогенеза. Влагалището се контаминира с
дрождеподобни гъби по два пътя - ендогенен и
екзогенен. При автогенния път се касае за разп­
ространение на гъбичките по съседство от ануса
(ректо-вагинална контаминация). При екзогенното
поселяване С. albicans се внася във влагалището
при полово сношение с инфектиран сексуален пар­
тньор (сексуалнотрансмисивен път). За да се пре­
171
върне обаче контаминацията в инфекция, са необ­
ходими допълнителни фактори, увеличаващи коли­
чеството и засилващи патогенността на причини­
телите или отслабващи съпротивата на кожно-ли-
гавичните мембрани - потискане на ацидофилна-
та влагалищна флора (антибиотично или цитоста-
тично лечение), намален общ и локален тъканен
и м у н и т е т (при з а х а р е н диабет, ц и т о с т а т и ч н о
лечение, имунодефицитни състояния, СПИН, упот­
реба на кортикостероиди), усилено размножава­
не на гъбите (перорална хормонална контрацеп­
ция, високо гликогенно съдържание на клетките на
влагалището при бременност).
Дрождеподобните гъби паразитират по повър­
хността на влагалищния епител, като метаболит-
ните им продукти причиняват локален възпалите­
лен процес, изявяващ се с оток и засилено излющ­
ване на епителните клетки и хипертрофия на стро-
малните папили с хиперемия на съдовете им. В
подлежащата строма се формира инфилтрат от
левкоцити и плазматични клетки. При хронифици-
ране на процеса вегетативните форми на гъбички­
те проникват в интерцелуларните пространства и
дълбоките слоеве на епитела, което води до често
рецидивиране на инфекцията.
Клинична картина. Заболяването протича в ос­
тра (colpitis mycotica acuta, soor vaginae) и хронич­
на рецидивираща форма (colpitis mycotica chro­
nica).
Подробно снетата анамнеза установява ня­
кои от изброените рискови фактори. Характерна е
предменструалната екзацербация. Пруритусът е
често кардинален синдром. Количеството на ваги­
налния флуор невсякога е значително.
Colpitis mycotica acuta
При острата форма на кандидомикотичния кол­
пит освен влагалището и introitus vaginae от инфек­
цията са засегнати вулвата (vulvovaginitis acuta), a
ч е с т о и п е р и н е у м ъ т на ж е н а т а ( p e r i a n u s i t i s ) .
Водещите симптоми са засилен генитален сърбеж,
смъдене и парене, а понякога и болка при урини­
ране (вулварна дизурия), увеличено количество на
в л а г а л и щ н о т о с ъ д ъ р ж и м о , к о е т о е с "кисела
миризма. При оглед се установява оточност и за­
червяване на малките лабии. Въвеждането на спе-
кулума е болезнено. Влагалищните стени са за­
червени и покрити от белезникави налепи с вид
на пресечено мляко (млечница). При по-дълго за­
държане във влагалището съдържимото се сгъстя­
ва, като придобива вид на извара и има гнилостна
миризма (soor vaginae).
Colpitis mycotica chronica
При хроничната форма на кандидомикотичния
колпит субективните оплаквания са интермитен-
тен генитален сърбеж и засилване на гениталния
флуор предменструално или след полово сно­
шение. При оглед влагалищните стени са зачер­
вени, а влагалищното съдържимо е гноевидно.
Партньорите на тези жени често имат бързопре-
х о д н и к о н т а к т н и б а л а н и т и , и з р а з я в а щ и се в
зачервяване, сърбеж и залющване на епитела на
glans penis след полово сношение.
Лиагноза. Диагнозата при soor се поставя лес­
но въз основа на характерната клинична картина.
Трябва да се разграничават инфектираните паци­
ентки от тези, които са колонизирани с дрожде-
172
видни гъби, без белези на инфекция. Колониза­
цията с вагинална С. albicans се открива при око­
ло 10% от асимптомните млади жени. Диагнозата
на инфекциозния кандидозен колпит зависи от ко­
релацията между добре снетата анамнеза, съвес­
тното физикално изследване и потвьрдителния ре­
зултат от натривката или културата. При хронично
протичане е необходимо да се изготви бактериос-
копски препарат боядисан с метиленово синьо или
по Gram. Със средното или голямото увеличение
на м и к р о с к о п а се търсят бластоспори и псевдо-
мицел във влагалищното съдържимо. От лабора­
торните методи за доказване на С, albicans с най-
голяма чувствителност и достоверност е извърш­
ването на микробиологично изследване върху спе­
циални хранителни среди за дрождеподобни гъби.
Лечение. Провежда се комбинирано перорал-
но и локално лечение на двамата партньори. За
п е р о р а л н о лечение най-често се прилагат -
Nystatin (3x1 табл. 10 дни), Nizoral (2x1 табл. 7-10
дни), Ketoconazol (2x1 табл. 7 дни), Sporanox (2 х
200 mg 2 дни), Polygynax (по 1 капсула дневно 12
дни). За вагинално приложение се предписват -
Nistatin (вагинални таблетки по 100 000 Е 7 дни),
Kanesten (по 1 табл. 7 дни), Nizoral cream, Clotrima­
zol, Miconazol (вагинални глобули по 200 mg 3 дни),
влагалищни промивки с Tantum Rosa. Скъсяването
на продължителността на лечението може да до­
веде до п о - г о л я м а в е р о я т н о с т з а р е ц и д и в на
заболяването. Рецидивиращата вулво-вагинална
кандидоза е много по-комплексен проблем в гине­
кологичната практика. При такива случаи се нала­
га много внимателно да бъдат проучени възможни­
те рискови фактори, като се изключи реинфекция
от персистираща ректална С. albicans инфекция.
Необходимо е да се извърши културално изслед­
ване на сексуалния партньор.
4.2.2. ТРИХОМОНАЛЕН КОЛПИТ
(COLPITIS TRICHOMONA LIS)
Урогениталната т р и х о м о н а з а е о п и с а н а з а
първи път през 1836 г. от парижкия лекар A. Donne,
които открил причинителя във влагалищното съдър­
жимо на жена, болна от гонорея и сифилис, давай­
ки му н а и м е н о в а н и е т о T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s .
Д о к а з а н о е, че при човека паразитират три вида
т р и х о м о н и - T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s (фиг. 2.12),
T r i c h o m o n a s interstitialis, T r i c h o m o n a s e l o n g a t a
(урогенитална, чревна, букална).
Етиология. Трихомоналният колпит се причи­
нява от Trichomonas vaginalis Donne, едноклетъчен
паразит от типа първаци (Protozoa), клас низши кам-
Фиг. 2.12. Trichomonas vaginalis
шичести животни (Flagelata). Трихомоните имат
овална или крушовидна форма с размери 8-12 m
Ядрото е разположено в предния край на клетката,
като над него се намират 4 зърна (блефароплас-
ти), от които излизат 4 камшичета - двигателният
апарат на клетката. Касае се за движещ се пара­
зит с флагели, малко по-голям от бялата кръвна
клетка. Трихомоните се движат активно в течна
среда с помощта на флагелите и ондулиращата
мембрана. Чревните и букалните трихомони не са
патогенни по отношение на урогениталната систе­
ма на жената. Урогениталните трихомони се хра­
нят чрез ендоосмоза, всмукваики хранителни ве­
щества от околната среда. Приема се. че попада­
нето на различни микроби, сперматозоиди в орга­
низма на трихомоните става за сметка на фагоци­
тозата
Патогенеза. Касае се за сексуалнотрансми-
сивна паразитоза. Трихомоназата наи-често про­
тича като смесена протозоино-бактериална
инфекция. Във влагалищното съдържимо освен три-
хононите се с р е щ а т г о н о к о к и , гъбички, вируси,
хламидии, микоплазми, както и непатогенна бак­
териална флора. Мъжете се инфектират само по
полов път. При жените инфекцията може да настъ­
пи при къпане във общи вани, басеини, от конта-
минирани тоалетни принадлежности. Инкубацио­
нният период е от една седмица до един месец
Първичното огнище на инфекцията е влагалището,
след което паразитите инвазират във вестибулар­
ните жлези, уретрата, пикочния мехур и аналния
пръстен. Трихомоните се размножават предимно
в горната трета на влагалището, която е най-бога­
та на гликоген - основен хранителен източник за
паразитите. Влагалищните стени реагират чрез сил­
но кръвонапълване, засилена ексудация на вътре-
съдова течност и огнищни струпвания на левкоци­
ти и лимфоцити, както в епителния пласт, така и в
субмукозата на вагината. Трихомоназата е много-
огнищно заболяване.
Клинична картина. Инкубационният период з а
развитие на инфекцията е между една седмица и
21 дни. Предразполагащи фактори за развитието
на трихомонален колпит се явяват хормоналната
недостатъчност, съпътстващи заболявания, авита­
миноза, промяна на pH на влагалищното съдържи­
мо в алкална посока. Клиничното протичане на
трихомоназата не се отличава от това при възпа­
лителни заболявания на пикочо-половите пътища,
к а т о ч е с т о н а п о д о б я в а г о н о р е я . К а с а е се з а
профузно, с неприятна м и р и з м а течение, което
причинява дизурия. Понякога се появява оток на
вулвата и флуор в introitus vaginae. Много често се
среща и асимптомна трихомониаза и се смята, че
само половината от инфектираните жени са с про­
явена симптоматика.
• Остър трихомонален колпит. Пациентката со
оплаква от воднисто вагинално течение с неприят­
на, п у т р и д н а м и р и з м а , п а р е н е и смъдене п р и
уриниране, тежест и неприятно усещане ниско до­
лу в корема - пелвичен дискомфорт. Обективно
влагалищното съдържимо е жълтозеленикаво до
гнойно и твърде често с множество дребни мехур­
чета ("газирано" влагалищно съдържимо) При ог­
лед на входа на влагалището се наблюдава ди­
фузна хиперемия и оточност в областта на клитора.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
у р е т р а т а , в ь т р е ш н а т а п о в ъ р х н о с т на м а л к и т е
лабии. По влагалищните стени и особено във вла­
галищните сводове и върху маточната шийка с е
наблюдават дребнопетнисти зачервявания (colpitis
maculosa) или гранулации с апикално зачервява­
не (colpitis granulans).
• Хроничен трихомондлен колпит. Основният
симптом е постоянният или рецидивиращият вла­
галищен фуор, от които жената понякога се оплак­
ва с години. Влагалищното съдържимо е увеличе­
но по количество, с различна консистенция, цвят
(белезникъв до гноен) и без миризма. При оглед на
външните полови органи и влагалището не се виж­
дат съществени изменения.
Диагноза. О с в е н п о а н а м н е з а т а , к л и н и ч н а т а
с и м п т о м а т и к а и б е л е з и т е на ф и з и к а л н о т о из с л ед ­
в а н е н е п о с р е д с т в е н о т о и з с л е д в а н е на к а п к а о т
влагалищното съдържимо, разредено с физиоло­
гичен р а з т в о р у с т а н о в я в а д в и ж е щ и т е с е т р и х о м о -
ни (нативен п р е п а р а т ) . Върху з а т о п л е н о до телес­
на т е м п е р а т у р а п р е д м е т н о с т ъ к л о с е к а п в а влага­
л и щ н о с ъ д ъ р ж и м о и к а п к а , з а т о п л е н н а 370С физи­
о л о г и ч е н р а з т в о р . След р а з м е с в а н е на двете к а п ­
к и п р е п а р а т ъ т в е д н а г а с е м и к р о с к о п и р а със с р е д ­
ното у в е л и ч е н и е на м и к р о с к о п а п р и с в и т а бленда
и спуснат кондензатор Трихомоните се различа­
ват о т о с т а н а л и т е к л е т ъ ч н и е л е м е н и ( л е в к о ц и т и ,
епителни к л е т к и , е р и т р о ц и т и ) п о е н е р г и ч н и т е с и и
много характерни "манежни" движения. Нативният
препарат има голяма диагностична стойност п р и
о с т р о т р и х о м о н а л н о в ъ з пал ен ие, н о е неубедите­
лен п р и х р о н и ч н а т р и х о м о н а з а . П о р а д и т о в а п р и
х р о н и ч н о п р о т и ч а щ а и н ф е к ц и я с е налага п о с я в к а
на влагалищно с ъ д ъ р ж и м о върху селективна храни­
телна среда з а Т. vaginalis - среда Стоилов, TV-4
Н е о б х о д и м о е да с е з н а е , че п р и о с т р и я к о л ­
пит н а т и в н и я т п р е п а р а т с голяма с и г у р н о с т потвър­
ж д а в а т р и х о м о н а л н а т а етиология на възпалението,
докато при хроничния трихомонален колпит пора­
ди малкия б р о и на п а р а з и т и т е д о 65% н а т и в н и я т
препарат м о ж е да даде фалшиво-отрицателен
резултат. О с в е н т о в а т р и х о м о н а л н и я т к о л п и т п р о ­
меня ц и т о н а м а з к а т а на ж е н а т а В п р е о б л а д а в а щ и я
брои п а ц и е н т к и с ц и т о н а м а з к а от III група с е уста­
н о в я в а н а л и ч и е н а т р и х о м о н а л н а и н в а з и я . След
и з л е к у в а н е на к о л п и т а н а и - ч е с т о к о н т р о л н а т а ци­
т о н а м а з к а е вече о т II или I г р у п а по Papanicolau.
Лечение. Тъй к а т о Т vaginalis е с е к с у а л н о - т р а н -
с м и с и в е н п а р а з и т , з а д ъ л ж и т е л н о у с л о в и е е да с е
лекува и с е к с у а л н и я т п а р т н ь о р . Л е ч е н и е т о на т р и -
х о м о н и а з а т а т р я б в а да с е п р о в е ж д а с и с т е м н о , а
не л о к а л н о , тъй к а т о п р и ч и н и т е л я т о с в е н във вла­
галището с е п о с е л я в а в у р е т р а т а и п и к о ч н и я ме­
хур на ж е н а т а . Н а и - ч е с т о с е п р и л а г а п е р о р а л н о
е д н о к р а т н а д о з а M e t r o n i d a z o l 2,0 g или Fasigyn 4
таблетки н а в е д н ъ ж , O r n i d a z o l 2 g. Не е з а пренеб­
регване и пероралното лечение с Trichomonacid
250 m g 3 пъти п о 1 табл. в п р о д ъ л ж е н и е на 7 дни. За
локално приложение се предлага аплицирането
на в агинале н к р е м C l o t r i m a z o l или влагалищни све­
щи - Gyno-Pevaryl 150 m g, T r i c h o m o n a c i d 500 m g
или влагалищни п р о м и в к и с T a n t u m Rosa (10 m g n
500 ml п р е в а р е н а в о д а 1-2 пъти д н е в н о 10 дни)
Болните се проследяват за клинично и микро­
биологично излекуване на 7И" ден след завършва­
не на терапията.
173
4.2.3. Б А К Т Е Р И А Л Н И К О Л П И Т И
(БАКТЕРИАЛНА ВАГИНОЗА)
Колпитът, к о й т о не се отнася към кандидозни-
те или т р и х о м о н а л н и т е вагинити се о з н а ч а в а като
неспецифичен вагинит п о з н а т в клиничната прак­
тика, като "бактериална вагиноза". Терминът Ваги-
ноза е възприет поради липсата на специфична
възпалителна реакция, и з р а з я в а щ а се в наличи­
ето на левкоцити във влагалищното съдържимо
Етиология. Микроорганизмът, причиняващ бак­
т е р и а л н а т а в а г и н о з а е м а л к а Грам-отрицателна
пръчица - Gardnerella vaginalis. В н и с к и концент­
рации м о ж е да се и з о л и р а при 10-30% от здравите
жени.
Клинична картина. Пациентката се оплаква от
н а л и ч и е т о на в а г и н а л н о т е ч е н и е с неприятна
м и р и з м а , която се усилва след полово сношение
Секретът с е в и ж д а в introitus vaginae с белезникъв
до бял цвят, х о м о г е н е н с нисък вискозитет, като
о б л е п в а и влагалищните стени.
Диагноза. Д и а г н о з а т а се поставя въз о с н о в а
на о п л а к в а н и я т а на ж е н а т а з а наличие на засиле­
но влагалищно течение. Уточнява се чрез вземане
на влагалищно с ъ д ъ р ж и м о з а изследването на по­
л о ж и т е л е н а м и н е н т е с т - неприятна м и р и з м а след
к а п в а н е на 1-2 к а п к и 10% калиева о с н о в а във вла­
галищния секрет. pH на влагалищното съдържимо
е над 4,5. При м и к р о с к о п с к о изследване се откри­
ват к л ю ч о в и клетки (clue cells), к о и т о представля­
ват н а т о в а р е н и с б а к т е р и и вагинални плоски епи
телни клетки. М и к р о б и о л о г и ч н о т о изследване да
ва наличие на Gardnerella vaginalis.
Лечение. Лечението с е определя в з а в и с и м о с т
от резултатите от антибиограмата на изследвано­
то влагалищно съдържимо. Наи-често се прилага
A m p i c i l l i n 500 m g 4 пъти д н е в н о 5 до 7 д н и ,
Metronidazol 500 m g два пъти дневно 7 дни. Възприе­
то е с е к с у а л н и я т п а р т н ь о р да се лекува само кога­
то с е появи рецидив на заболяването при жената.
При р е з и с т е н т н и з а лечение случаи се прилага си-
мултанно лечение с перорален Metronidazol.
Polygynax (10-12 дни) и интравагинално Clindamy­
c i n 2 % вагинален к р е м , Braudovidon supp, Gyno-
Pevaryl supp., Gyno-Travogen supp., Polysiloxan gel.
Подходящо е да се правят влагалищни п р о м и в к и с
Tantum Rosa (10 mg в 500 ml преварена вода 1-2
пъти д н е в н о в продължение на 10 дни).
4.2.4. СЕНИЛЕН К О Л П И Т (COLPITIS SENILIS)
Етология. По време на менопаузата нивото на
половите х о р м о н и р я з к о намалява. Това води до
п р о ц е с и на атрофия на половите органи на жената,
к о и т о о с о б е н о и з р а з е н о засягат влагалището
Гънките на влагалищните стени постепенно се скъ­
сяват и и з г л а ж д а т поради силното изтъняване на
е п и т е л н и я с л о й . К о л и ч е с т в о т о на б а ц и л и т е на
Duderlein с и л н о намалява, което води до отклоне­
ние на влагалищното pH в алкална посока. Това
с ъ з д а в а п р е д п о с т а в к и з а развитието на хроничен
възпалителен процес, причинен наи-често от бак­
териална флора (бактериална вагиноза).
К л и н и ч н а картина. Болната се оплаква от на­
личието на с е р о з н о - к р ъ в е н и с т до гноевиден вла­
галищен с е к р е т и п р о к ъ р в я в а н е след полово сно-
174
шение (контактно кръвотечение). При оглед влага­
лищните стени са подчертано атрофични, като по
тях се забелязват точковидни подепителни кръво­
изливи. При грубо вкарване на спекулума може да
се предизвика повърхностно разкъсване на епи­
тела и появата на точковидни епителни кръвоиз­
ливи. Външният отвор на уретрата е зачервен и от
него изтича серозен секрет.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на оплакванията на болната и клиничната картина
на заболяването. Наличието на бактериална фло­
ра се уточнява чрез вземане на влагалищно съ­
държимо за м и к р о с к о п с к о и микробиологично
и з с л е д в а н е . В з е м а й к и п р е д в и д в ъ з р а с т т а на
жената, наличието на менопауза, е необходимо да
се направят допълнителни изследвания за изключ­
ване на злокачествен процес - цитодиагностика,
колпоскопия, сепарирано пробно абразио.
Лечение. Прилагат се епителотонични хормо­
нални препарати, съдържащи естриол. Лечението
е преди всичко локално, като цели стимулиране
на влагалищния епител и отстраняване на болес-
тотворната бактериална флора. Подходящо е пос­
тавянето във влагалището на глобули, съдържащи
малки дози естриол и сулфонамид или антибиотик.
Препарати на и з б о р са Ovestin, Estrofem, Ortho
Gynest. При болни със захарен диабет трябва да
се коригира нивото на кръвната захар.
4.2.5. ВИРУСНИ КОЛПИТИ
Colpitis condllomatosa
Етиология. Причинители на заболяването с а
вируси - Human Papilloma Virus (HPV-6 и HPV-11).
Клинична картина. Дифузната кондиломатоза
на влагалището е сериозен терапевтичен проблем.
Острите кондиломи се наблюдават по влагалищ­
ните стени и маточната шиика. Тук те са пак с вид
на цветно зеле, но са по-нежни, със с и в к а в о р о з о в
цвят и с по-ясна съдова структура. При бремен­
ност и хроничен флуор те се разрастват и могат да
изпълнят цялото влагалище. Субективно болните
се оплакват от флуор с гнилостна миризма.
Диагноза. Диагнозата се поставя по време на
огледа със спекулум, а наи-точно чрез колпоскоп-
с к о изследване. Тъй като между кондиломите и па-
пиломите на влагалището и маточната шиика има
доста голяма прилика, е необходимо винаги да се
взема биопсия от кондиломите за хистологично
изследване.
Лечение. Лечението се състои в уточняване на
етиологията на влагалищния флуор и насоченото
му лечение. Кондиломи с размери 10 mm, както и
множествените кондиломи се третират двукратно
седмично с подофилинов крем. По-едрите конди­
ломи се отстраняват чрез изстъргване, диатермо-
коагулация или замразяване. Като методи за ле­
чение могат да се използват глобули с 5-phtoru-
racyle, локални интерферонови препарати, лазер-
вапоризация на кондиломите, перорални имуно-
модулатори.
Раждащите с остри кондиломи на влагалище­
то се приемат в изолационно отделение, като раж­
дането става чрез Sectio caesarea. Лечението се
провежда по някои от описаните по-горе методи
едва след завършване на пуерпералния период.
Colpitis herpetica
Етиология. Причинител на заболяването е
Herpes Simplex Virus (HSV-1, HSV-2). При 25% от слу­
чаите заразяването е с вируса от тип I, а при оста­
налите 75% - с втория тип на вируса. Инкуба­
ционният период е от 3 до 10 дни. При локализа­
ция във влагалището везикулозният стадии е мно­
го къс (до няколко часа). Ерозивният стадии е зна­
чително по-дълъг, но ерозивните огнища са диск­
ретно изразени и се откриват само при колпос­
копия. Пациентката е заразна от 24 до 36 часа пре­
ди появата на везикулите и през първите няколко
дни, когато везикулите ерозират.
Клинична картина. Манифестира се с внезап­
но появяващ се обилен генитален флуор на фона
на нарушено общо състояние, фебрилитет и изя­
вен тазов дискомфорт.
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед,
при колпоскопия и чрез вирусологично изследва­
не (тъканни култури от първични клетки от бъбрек
на заек, които са чувствителни само към херпес-
ния вирус). При посевките 40% от случаите се по-
зитивират до 24 часа. Д о 48'"' час се позитивират
82% и при 15% резултатът се получава след 4 8 "
час.
Лечение. Добри резултати дава лечението със
Zovirax, локални интерферонови препарати, а при
рецидиви чрез - имуносупресивна терапия. В пос­
ледно време се прилага препаратът Acyclovir, като
лечението се провежда з а период от 5 до 7 дни и
дозата се приема 7 пъти дневно. При по-тежки и
генерализирани инфекции може да се наложи ора­
лен прием на препарата. В този случаи лечението
продължава 10-14 дни, като дозата е 250 mg четири
пъти дневно.
5. ВЪЗПАЛИТЕЛНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
МАТОЧНАТА Ш И Й К А
И ЦЕРВИКАЛНИЯ К А Н А Л
5.1. ЕКЗОЦЕРВИЦИТ (EXOCERVICITIS)
Възпалението на влагалищната част на маточ­
ната шиика се нарича екзоцервицит. Екзоцерви-
цитът н а и - ч е с т о е п о с л е д и ц а от възпалителен
процес, засягащ влагалищните стени
Етология. Екз о ц е р виц ит могат да причинят
д р о ж д е п о д о б н и т е гъби, трихомоните, р а з лич ни
бактерии, вируси (херпес на маточната шиика),
хламидии.
Клинична картина. Клиничните симптоми се
изявяват със засилено влагалищно течение, а в
някои случаи пациентката съобщава за контактни
кръвотечения. Измененията са огнищно, петнисто
р а з по л о же ни.
Диагноза. Диагнозата се поставя след микро­
биологично изследване на влагалищното съдър­
жимо.
Лечение. Лечението се провежда с широкос­
пектърни антибиотици в зависимост от антибиог-
рамата, идентифицираща инфекциозния причини­
тел.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
5.2. Е Н Д О Ц Е Р В И Ц И Т (ENDOCERVICITIS)
Възпалението на цервикалния канал се нари­
ча ендоцервицит. Ендоцервицитът не е самосто­
ятелно заболяване, а най-често е последица от въз­
палителния процес на влагалището. При кандидо-
микозен и трихомонален колпит екзоцервиксът по
правило също е възпален.
Етиология. Възпалението на лигавицата на
ц е р в и к а л н и я к а н а л н а й - ч е с т о се п р и ч и н я в а от
Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis,
Corynebacterium diphtheriae, чревни анаероби,
Chlamydia trachomatis, стрептококи, вируси.
Клинична картина. Ендоцервицитът се мани­
фестира със засилено влагалищно течение, а в ня­
кои случаи болните съобщават за к о н т а к т н и
кръвотечения. Източникът на засиления флуор не
е влагалището, а ц е р в и к а л н и т е ж л е з и (fluor
cervicalis). Измененията са огнищни, като видима­
та лигавица на orifitium externus canalis cervicalis е
силно зачервена и оточна.
Възпалението на цервикалния канал крие го­
ляма опасност от асцендиране на инфекцията към
горните отдели на вътрешните гениталии
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед и
след микробиологично изследвано на влагалищ­
ното съдържимо. За целта след поставяне на спе-
кулума влагалището и маточната шиика се избърс­
ват със стерилна марля, след което със стерилен
щифт се влиза с въртеливо движение в цервикал­
ния канал. Целта е да бъдат притиснати цервикал­
ните жлези, за да се експримират причинителите
на инфекцията и цервикални клетки върху памуч­
ния щифт. Прави се посявка върху хранителна сре­
да за аеробни и анаеробни бактерии, гонококи.
Бактериоскопският препарат от цервикалния
канал има диагностично значение само при гоно­
рея при откриване на гонококи.
Лечение. Лечението е етиотропно, като се про­
вежда в зависимост от инфекциозния причинител,
открит при микробиологичното изследване.
6. В Ъ З П А Л И Т Е Л Н И
З А Б О Л Я В А Н И Я НА
МАТОЧНОТО Т Я Л О
6.1. Е Н Д О М Е Т Р И Т (ENDOMETRITIS)
Ендометритът възниква като последица от въз­
ходяща инфекция, пълзяща от влагалището на
жената. Ендометриалната лигавица се инфектира
предимно по интраканикуларен път. При туберку­
лозния ендометрит инфекцията се предава хема-
тогенно и низходящо.
Етиология. Ендометритът се п р и ч и н я в а от
анаероби, чревни бактерии, стрептококи, стафило-
коки Гонококите и хламидиите асцендират спон­
танно през цервикалния канал. Като причина за
възникване на ендометрит трябва да се имат пред­
вид следните предразполагащи фактори - услож­
нения след аборт (endometritis post abortum) или
раждане (endometritis post partum), усложнения
след интраутеринни д и а г н о с т и ч н и или лечебни
175
вмешателства (HSG, abrasio probatona). Предраз­
полагаща роля за развитие на ендометрит може
да има носенето на интраутеринен песар (IUP)
Патогенеза. Възпалителният процес засяга
функционалния слой на ендометриума (stratum
tunctionale) изцяло или в определени участъци.
Стромата е с хиперемични съдове и кръглоклетъч-
на възпалителна инфилтрация, като в началото се
натрупват левкоцити, а по-късно лимфоцити и
плазматични клетки.
Клинична картина Ендометритът протича с
фебрилитет, увредено общо състояние, болки нис­
ко долу в корема и гноевиден генитален флуор
(корпорален флуор). Параклиничните изследвания
показват наличие на левкоцитоза и ускорено СУЕ
При оглед със спекулум се установява, че ех
utero изтича гноевиден секрет, примесен с кърва­
ви нишки. Ако в маточната кухина има задържани
некротични тъканни части, цервикалният канал е
повече или по-малко отворен. При гинекологичния
преглед се палпира увеличена, размекната и бо­
лезнена при раздвижване матка.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на анамнезата, общото състояние на жената, гине­
кологичния статус и микробиологичното изслед­
ване. Наи-точна диагноза дава хистологичното из­
с л е д в а н е на м а т о ч н а т а лигавица, взета ч р е з
abrasio probatoria. Тази вътрематочна манипулация
може да се извърши едва след стихване на острия
стадии на ендометрита и нормализиране на парак­
линичните показатели.
Лечение. При ендометрит болната се хоспита­
лизира. Лечебният план включва използването на
широкоспектърни антибиотици, утеротоници (Met-
hylergobrevin 3x20 капки; Methergin 3x1 табл. - 5-7
дни), витамини (вит. A,E,C,B-complex) и общоук-
репваща терапия. По нататъшното антибиотично
лечение се определя въз основа на микробиоло­
гичната находка и антибиограмата. За по-бърза ре­
генерация на ендометриума е подходящо прило­
жението на естрогенни препарати. Ако ендомет­
ритът е настъпил след аборт или раждане и при
ултразвукови данни за задържани плодни или пла-
центарни части, е необходимо веднага да се из­
върши р е в и з и я на м а т о ч н а т а кухина (abrasio
residuorum) под защитата на широкоспектърен
антибиотик.
След преминаване на острата фаза на ендо­
метрита пациентката трябва да продължи лечени­
ето в следващите 3-4 цикъла широкоспектърен ан­
тибиотик (2 g дневно от първия ден на менструаци­
ята в продължение на 7 дни) и физиотерапевтични
процедури - електрофореза, ултразвук в импул­
сен режим, интерферентен ток.
Гонококовият ендометрит се лекува с високи
дози Penicillin или Ampicillin в продължение на 7-
12 дни. При данни за туберкулозен ендометрит се
прилага туберкулостатично лечение.
6.2. ВЪЗПАЛЕНИЕ НА МАТОЧНАТА
СТЕНА (METRITIS)
След тежък, септичен следабортен или пуер-
перален ендометрит инфекцията може да преми­
не през базалния слой на ендометриума в (ладка-
та мускулатура на маточното тяло (endomyometritis)
176
или във венозните съдове на ендомиометриума
(metrotrombophlebitis).
Клинична картина. Водещи симптоми са феб-
рилитетът (над 38 0 С), з а с и л е н о к ъ р в а в о - г н о и н о
течение, субинволуция на матката, нарушено об­
що състояние. Клиничната картина се владее из­
цяло от септичното състояние, в което се намира
болната.
Лечение. Лечението не се различава от това
при пуерперален сепсис - двойна или тройна ком­
бинация широкоспектърен антибиотик не по-мал­
ко от 7 дни, витаминотерапия, антипиретици, спаз-
молитици).
6.3. АДНЕКСИТ (ADNEXITIS,
SALPINGOOPHORITIS)
Проникването на инфекцията в горните отде­
ли на женските гениталии става по асцендентен
път (най-често), хематогенен и лимфен път или по
съседство от възпалени вътрешни органи.
Самостоятелното засягане на маточните тръ­
би от възпалителния п р о ц е с с е о з н а ч а в а к а т о
salpingitis. То може да бъде едностранно (salpingitis
dextra, salpingitis sinistra) или двустранно (salpingitis
bilateralis). Почти винаги във възпалителния про­
цес се въвличат и яичниците (salpingoophoritis).
Етиология. При възходяща инфекция от влага­
лището и цервикалния канал асцендират гонококи,
Е. coli, Str. fecalis, Proteus vulgaris и други чревни
бактерии, Chlamidia trachomatis, гноеродни и ус-
л о в н о п а тоге нни м и к р о о р г а н и з м и . И н т р а к а н и к у -
ларният асцендентен път наи-често се наблюдава
при г о н о к о к о в а т а и хламидиината инфекция.
П р е д и з в и к а н и я т от тези причинители цервицит
бързо се последва от ендометрит и аднексит, кои­
то наи-често е двустранен. Ако не настъпи конглу-
тинация на абдоминалния остиум на яицепрово-
дите, с а л п и н г о о ф о р и т ъ т с е у с л о ж н я в а с остър
пелвиопе рито нит.
След аборт, раждане или други интраутерин-
ни оперативни вмешателства съществува реална­
та опастност инфекцията да се разпространи per
conintuitatem, тъй като тубарните сфинктери са от­
пуснати от упойката, направена за дилатация на
цервикалния канал.
При десцендентна инфекция причинителите
наи-често са представители на чревната флора
(appendicitis chronica).
По хематогенен път възниква туберкулозният
аднексит, а лимфогенно асцендират причинители­
те на хроничния цервицит.
Патогенеза. При асцендиращо възпаление на
ендосалпингеалната лигавица инфекцията засяга
п ъ р в о г ъ н к и т е в л у м е н а на м а т о ч н а т а т р ъ б а
(endosalpingitis catarrhalis), като последните
набъбват, долепват се една до друга и впоследст­
вие слепват, фимбриите също набъбват и сраст­
ват помежду си, като запушват абдоминалния ос­
тиум на яицепровода. Това води до оформянето на
серозно-гноен секрет, които се задържа в лумена
на тръбата (pyosalpinx), като в хроничния стадии
на възпалителния процес гноините телца се ре­
зорбират и съдържимото става воднисто (hydrosa­
lpinx). Цилиарните клетки дегенерират. При лим-
фогенното разпространение на инфекцията наи-
напред се засяга интерстициумът на маточната тръ­
ба (salpingitis interstitialis), а засягането на ендо-
салпингеума е вторично и слабо изразено. Вслед­
ствие на излива на серозно-гноиното съдържимо
серозата на маточната тръба се покрива с фибри-
нови налепи, от които по-късно се оформят сраст­
вания между тръбата, яичника и съседните тазови
органи (perisalpingitis, perioophoritis adchaesiva).
Намиращата се в лумена на тръбата течност с вре­
мето води до прсмачкване на гънките на ендосал-
пинкса, а повишеното налягане - до изтъняване и
разкъсване на мускулния слой, така че съдържи­
мото прозира през серозата.
Независимо че яичникът е защитен от инфек­
цията чрез своята tunica albuginea, последната по
съседство се покрива с фибринови налепи, които
впоследствие се организират и превръщат в срас­
твания (perioophoritis adhaesiva) и капсулата му
задебелява. Това смущава зреенето на фоликули-
те и овулацията, което води до поликистозна деге­
нерация на яичника (PCOS).
Паренхимът на яичника може да бъде засег­
нат от инфекциозен процес чрез хилуса (лимфо-
генна инфекция) или през руптуриралия фоликул
(каникуларна инфекция). Възникналият вследст­
вие на инфекцията оофорит в зависимост от вида
на инфекциозния агент може да предизвика час­
тична или тотална гнойна ликвификация на яични-
ковия паренхим (pyoovarium).
При съчетаването на pyosalpinx и pyoovarium
преградата между двете кухини може да се резор­
бира и тогава се получава обща, изпълнена с гнои
кухина (тубо-овариален абсцес).
Клинична картина. В зависимост от ексудатив-
ния стадии на възпалителния процес клиничната
картина при аднексита протича през следните три
стадия:
Salpingoophoritis acuta. Острият аднексит про­
тича със силни болки ниско долу в корема, лока­
лизиращи се зад симфизата (едностранно или по-
често двустранно), наличие на перитонеално драз­
нене, изявяващо се с гадене, метеоризъм. а поня­
кога и повръщане, фебрилитет. засилено влагалищ­
но течение, умерено генитално кървене. Броят на
левкоцитите е увеличен при нормална или леко
ускорена СУЕ. При стоиности на СУЕ над 100 mm
трябва да се мисли за наличие на тубо-овариален
абсцес. Увеличени са стойностите на С-реактив-
ния белтък и фибриногена. Обективно влагалищ­
ното съдържимо и ц е р в и к а л н а т а запушалка с а
гноевидни. При гинекологичен преглед палпаци-
ята на аднексите едностранно или двустранно до
рога на матката п р е д и з в и к в а силно болезнена
реакция, без да се опипват аднексиални измене­
ния. Степента на болезненост на придатъците на
матката зависи от изразеността на хиперемията,
ексудацията и инфилтрацията на левкоцитите в
тъканите, както и от въвличането на околните тъка­
ни в патологичния процес. Палпацията на задния
влагалищен свод и раздвижването на маточната
шиика с вътрешната ръка причиняват допълнител­
на болезненост. По правило при остър аднексит
бимануалната палпация е неприятна за жената по­
ради силната болезненост и дефанса на коремна­
та стена над симфизата. В тези случаи коремът все
още е спокоен, без палпаторни и перкуторни приз-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
наци з а перитонеално дразнене. Маточното тяло е
леко уголемено, с м е к о в а т а консистенция и чувст­
вително при палпация. Налице с а повишена телес­
на температура (над 370С), у с к о р е н пулс, обложен с
б е л е з н и к а в и на лепи е з и к п р и с р а в н и т е л н о д о б р о
общо състояние на жената. Пациентката съобщава
з а болки по време на п ол ов о сношение. Клиничната
с и м п т о м а т и к а е н а й - л е к а п р и катарален ендосал-
пингит и н а й - и з я в е н а в случаите, когато е налице
тубо-овариален а б с ц е с
Sslpingoophontis subacuta. Болките в малкия т а з
с а с по-малък интензитет, а останалата субективна
с и м п т о м а т и к а е по-слабо из раз ен а. Телесната тем­
пература е н о р м а л н а или субфебрилна, налице е ле­
к о увеличен бро й на левкоцитите и у с к о р е н а СУЕ.
При бимануалната палпация аднексите се опипв ат
задебелени, м е к о в а т и и болезнени, к а т о възпали­
телната формация м о ж е да се палпира отчетливо и
да се определят нейната форма и големина.
Salpingoophontis chronica. За хроничния стадии
на възпалителния п р о ц е с с а характерни уплътнени­
ето и о г р а н и ч е н а т а п о д в и ж н о с т на аднексите, не­
рядко съпр ово дени с б о л е з н е н о с т поради обтягане
на срастванията, оформили с е след острия стадии
на салпингоофорита Адхезиите в малкия таз обус­
лавят придръпването на матката към страната на въз­
палените а д н е к с и или нейната имобилизация
(retroversioflexio uteri fixata) Хроничното възпаление
на аднексите, о с о б е н о в случаите с чести рецидиви,
като правило с е с ъ п р о в о ж д а от смущения в менст­
руалния цикъл поради анатомични и функционални
изменения в я и ч н и к а .
При хроничния а д н е к с и т болковият с и н д р о м е
непостоянен, с н а м а л е н интензитет, б е з обаче да
изчезне. Перитонеално д р а з н е н е и фебрилитет няма.
а като остатъчно явление се наблюдава диспареуния
Параклиничните по каза т ел и - левкоцити и СУЕ, са с
нормални или л е к о п о в и ш е н и с т о и н о с т и
Палпаторната наход к а з а в и с и от и з р а з е н о с т т а
на траините а н а т о м и ч н и п о р а ж е н и я на аднексите.
Тя варира от лентовидно уплътнение на маточната
тръба до ретортовидни аднексиални формации п р и
оформен х и д р о с а л п и н к с или т у б о о в а р и а л н а фор­
мация, п р и р а с н а л и с оментума, тазовата стена или
тънкочревни б р и м к и
Salpingoophontis chronica recidiva. Хроничният ад­
нексит много често про т ича с периоди на обостране.
То е обусловено о т з а с и л в а н е на патогенните свойс­
тва на причинителя или в т о р и ч н о инфектиране, к а к ­
то и от фактори от общ характер (прекарана простуда,
грип), водещи до отслабване на защитните сили на
жената. Рецидивите наи-често с е обуславят от въз­
палителни огнища в ендо- или миосалпинкса, в ко­
ито бактериалната флора остава незасегната от про­
веденото а н т и б и о т и ч н о лечение. По п р а в и л о п р и
всеки рецидив клиничната с им пт ом ат ик а е същата
както при остър аднексит. Възпалителният процес,
засегнал аднексите на жената, м о ж е да трае с ме­
сеци и години, с р а з л и ч н а честота на рецидивите.
Тази клинична форма в някои случаи се о т р а з я в а
т е ж к о на з д р а в о с л о в н о т о с ъ с т о я н и е ( н е р в н а ,
ендокринна, сърдечносъдова и отделителна систе­
ма) и трудоспособността на ж е н а т а .
Диагноза. Д и а г н о з а т а Възпалителен процес на ад­
нексите се поставя въз о с н о в н а на данните, получе­
ни от анамнезата, общото състояние на жената, обек­
177
тивния гинекологичен статус и параклиничните
и з с л е д в а н и я . М и к р о б и о л о г и ч н о т о изследване на
влагалищно съдържимо, цервикален секрет гнои или
ексудат, получени чрез пункция през задния влага­
лищен свод, трябва да се извърши преди започва­
нето на антибиотичното лечение. Необходимо е да
се направи анаеробна и аеробна посявка, както и
посевки на селективна среда за гонококи, сероло-
гично изследване з а хламидиина инфекция. Чрез
У З Д се определя с точност големината на възпали­
телните формации и динамичното проследяване на
ефекта от провежданото лечение.
Лечение. Лечението на острия аднексит е необ­
ходимо да се проведе в болнична обстановка с при­
лагането на широкоспектърни антибиотици (Levoflo­
xacin, Chloramphenicol, Flagyl, Ampicillin. Amoxicillin,
Metronidazol), в първите дни парентерално до нор­
мализиране на температурата и броя на левкоцитите.
След това задължително лечението трябва да про­
дължи per os (Doxyciclin, Chlornitromycin, Ampicillin.
Tetracyclin). Към антибиотичната терапия се включ­
ват витамини (Vitamin B-complex, А.Е.С), кортикосте-
роидни препарати и болкоуспокояващи средства В
хроничния стадии се препоръчва прилагането на фи­
зиотерапевтични процедури (електрофореза, интер-
ферентен ток, ултразвук, диатермия). В случаите, ко­
гато приложената консервативна терапия не даде
резултат и се наблюдават чести рецидиви на възпа­
лителния процес, както и при наличие на големи ту-
бо-овариални формации, се пристъпва към опера­
тивно лечение (аднексектомия).
6.4. ПАРАМЕТРИТ (PARAMETRITIS)
Когато възпалителният процес засегне съеди­
нителната тъкан около маточното тяло. се изявява
като заболяване на параметриума. В зависимост от
локализацията на възпалителните промени парамет-
ритът бива: parametritis anterior, parametritis posterior,
parametritis lateralis и parametritis bilateralis. При na-
раметрит в патологичния процес се въвличат и лига-
м е н т и т е н а м а т о ч н о т о т я л о ; lig. r o t u n d u m , l i g .
sacrouterina, lig. vesicouterina.
Етиология. Наи-честите причинители на пара-
метрита са аеробни и анаеробни микроорганизми
Инфекцията п р о н и к в а в параметралната съедини­
телна тъкан по лимфогенен път и много рядко по кръ­
вен път или по съседство. Тъй като в околоматочна-
та съединителна тъкан не съществуват прегради, за
входна врата на инфекциозните причинители служи
травматичното увреждане на маточната шиика, вла­
г а л и щ н и т е с в о д о в е и ц е р в и к а л н и я канал. Забо­
ляването се развива като усложнение на възпали­
телен процес на ж е н с к и т е полови органи след ня­
кои интервенции върху шипката или тялото на мат-
ката - диатермокоагулация и конизация на маточна­
та шиика, криминален аборт, биопсия, пластични
операции на цервикса. В зависимост от локализа­
цията на инфекциозното огнище се обуславя видът
на параметрита. В ъ з п а л и т е л н и я т процес на парамет­
риума е серозен и в зависимост от вирулентността
н а п р и ч и н и т е л я м о ж е д а с т и г н е д о г н о е н . В някои
с л у ч а и г н о и н и я т и н ф и л т р а т м о ж е д а се самодрени-
ра п р е з п и к о ч н и я м е х у р , в л а г а л и щ е т о и л и ректума.
При х р о н и ф и ц и р а н е н а п р о ц е с а з а с е г н а т и я т учас­
т ъ к п р и д о б и в а т в ъ р д а к о н с и с т е н ц и я и с е палпира
178
при гинекологичен преглед.
Клинична картина. Острият параметрит протича
бурно с висока температура (38-400С), болка ниско
долу в корема, ирадиираща към ануса при заден
параметрит или придружена с болезнено урини­
ране при преден ендометрит. Общото състояние
на болната не е увредено, но пулсът е учестен.
Липсва изразен дефанс на коремната стена, ези­
кът е обложен, но влажен. При ангажиране на съ­
седните органи от възпалителния процес могат да
се получат оплаквания от дискомфорт при дефека-
ция и микция, половият живот се нарушава поради
силната болезненост при движение на маточното
тяло. Параклиничните изследвания показват из­
р а з е н а л е в к о ц и т о з а , с и л н о у с к о р е н а СУЕ и
олевяване. Протичането на процеса зависи от об­
щото състояние на организма на болната, от сво­
евременното и адекватно проведено лечение. В
някои случаи процесът може да засегне всички па­
раметри (преден, заден, странични), да обхване
паравезикалното пространство и околобъбречна-
та съединителна тъкан. Възпалението на цялата та­
з о в а съединителна тъкан се н а р и ч а пелвиоце-
лулит.
Хроничният параметрит се изявява с по-уме-
рена болезненост ниско долу в корема, като бол­
ките се засилват при движение и по време на по­
лово сношение. При бимануална палпация пара-
метралните пространства са лентовидно уплътне­
ни до тазовата стена и чувствителни при допир.
При латерален параметрит маточното тяло е отк­
лонено към страната на възпалителния процес и
остава трайно в това положение.
йиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на данните от анамнезата, общото състояние на
болната, гинекологичния преглед и параклинични­
те изследвания. Взема се материал за бактери­
ологично изследване от цервикалния канал със
стерилен щифт.
Лечение. Острият параметрит се лекува ста­
ционарно. На корема над симфизата се поставя
шише с лед. Веднага се пристъпва към лечение с
широкоспектърен антибиотик (венозно или мускул­
но) в зависимост от общото състояние на болната.
При наличие на флуктуиращо огнище в параметри-
ума се извършва пункция през задния влагалищен
свод под венозна анестезия. Аспирираното сероз-
но съдържимо или гной се изпраща за бактериоло­
гично изследване, като въз основа на антибиогра-
мата се уточнява подходящият за адекватното ле­
чение антибиотик. При хроничния параметрит се
прилагат резорбтивна терапия и физиотерапевтич­
ни процедури - електрофореза, солукс, диатермия,
ултразвук, парафин.
7. ПЕЛВИОПЕРИТОНИТ
(PELVIOPERITONITIS)
Пелвиоперитонитът е вторичен възпалителен
процес, засягащ перитонеума на малкия таз. Това
става, а к о ф и м б р и и т е на м а т о ч н а т а тръба не
слепнат, за да запушат абдоминалния и остиум,
което води до обилен излив на възпалителен ек-
судат по тазовия перитонеум. Още в първите часо­
ве на възпалението оментумът и чревни гънки при­
лепват с фибринозни налепи върху възпалително­
то огнище, за да го ограничат от коремната кухина,
като по този начин възпрепятстват развитието на
общ перитонит.
Етиология. Причинителите на пелвиоперито-
нита са същите както при възпалителните заболя­
вания на маточното тяло и аднексите. Често при­
чинителите са гонококи. Пътят на разпростране­
ние е наи-често този на усложнен генитален въз­
палителен процес. Пелвиоперитонитът може да
възникне от остър възпалителен процес на съсе­
ден орган (апендицит, право черво), както и в ре­
зултат на извършването на някои манипулации или
нарушаване целостта на влагалищните стени По-
р я д к о п р и ч и н а т а е р у п т у р а на п и о с а л п и н к с
Процесът се развива като инфилтративно или ек-
судативно възпаление водещо до образуването на
плътни с р а с т в а н и я м е ж д у вътрешните п о л о в и
органи, съседните органи и тазовата стена.
Клинична картина. Заболяването започва дра­
матично със силни болки ниско долу в корема и
бързо влошаване на общото състояние на жената.
В о д е щ и с и м п т о м и с а фебрилитетът (38-40'С),
метеоризмът, гаденето, повръщането. Пулсът е мек
и ускорен. Общото състояние се влошава за часове,
болната се оплаква от отпадналост, безапетитие
и безсъние. Езикът е сух и обложен. Коремната сте­
на над симфизата е болезнена и опъната (defense
musculaire), симптомът на Blumberg става положи­
телен. Над границата на болезнеността коремна­
та стена е мека и се чува задоволителна периста­
лтика. Това разграничава пелвиоперитонита от ди­
фузния перитонит, при който целият корем е подут
с опънати к о р е м н и стени и не се чува н и к а к в а
перисталтика. При гинекологичното изследване не
могат да се палпират отделно матката и аднексите.
а се палпира неясно ограничена силно болезнена
формация, изпълваща cavum Douglasi и отиваща
нагоре до границата на болезнеността. Дъгласо-
вото пространство е бомбирано и болезнено при
палпация. Освен че е болезнен, прегледът е зна­
чително з а т р у д н е н п о р а д и опънатите к о р е м н и
стени.
От параклиничните изследвания наи-харак-
терно е повишаването на СУЕ, левкоцитозата (15
000-20 000 Leuc) и значителното олевяване.
Диагноза. Диагнозата се изгражда въз основа
на клиничната симптоматика, данните от палпаци-
ята на коремната стена и гинекологичния преглед.
Пункцията на cavum Douglasi през задния влага­
лищен свод позволява да се аспирира възпалите­
лен ексудат, които се изпраща за бактериологич­
но изследване и изготвяне на антибиограма.
Лиференииална диагноза. Към диференциална­
та диагноза на пелвиоперитонита трябва да бъдат
отнесени всички заболявания в корема на жената,
които могат да доведат до излив на възпалителен
ексудат - перфорация на апендикса, злокачестве­
ни процеси на червата, торзия на аднексите, нек-
ротични процеси при карцином на яичника.
Лечение. Лечението се провежда в болнична
обстановка чрез парентерално включване на два
или три широкоспектърни антибиотика едновре­
менно. Необходим е пълен покои на болната с пое-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
179
тавяне на л е д на к о р е м а и антипиретични с р е д ­
пията с е включват витамини и общоукрепващи
ства. Задължително с е с л е д и 24-часовият б а л а н с
с р е д с т в а . При симптоми на започващ дифузен пе­
на вкараните и о т д е л е н и т е течности, като с е води
ритонит н е з а б а в н о с е пристъпва към лапаротомия,
реанимационен лист. На 6 ч а с а с е следят пулсът,
при която с е извършва тотална хистеректомия с
температурата, кръвното налягане и левкоцитите,
аднексите и лаваж на коремната кухина с послед­
като резултатите с е нанасят почасово. Към тера­ ващо д р е нир а не .
 ТРАВМАТИЧНИ
УВРЕЖДАНИЯ НА
ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
1 НАРАНЯВАНИЯ НА ВУЛВАТА И ВЛАГАЛИЩЕТО 180 късването, може да се наложи поставянето на про-
2 ПЕРФОРАЦИЯ НА МАТКАТА 180
3 УВРЕЖДАНЕ НА ПЕРИНЕУМА 181 тивотетаничен серум. При разкъсвания на влага­
4 ИЗГАРЯНИЯ НА ВУЛВАТА И ВЛАГАЛИЩЕТО 181 лището е задължително да се направи катетъриза-
5 ЧУЖДИ ТЕЛА В ГЕНИТАЛНИЯ ТРАКТ 181
6 ХЕМАТОМИ 182 ция на пикочния мехур и ректално туширане. При
7 ЦИКАТРИЦИАЛНИ СТЕНОЗИ И АТРЕЗИИ 182 пробивни рани на задния влагалищен свод и отва­
ряне на cavum Douglas! се преминава към лапа-
ротомия.

Външните травматични увреждания могат да

засегнат вулвата, влагалището, маточната шиика
и в някои случаи вътрешните полови органи на 2. ПЕРФОРАЦИЯ НА МАТКАТА
жената. Прободни или разкъсни рани се получа­
ват при падане върху твърди и остри предмети, Перфорация на маточното тяло става по вре­
удар с нож, катастрофа, при някои видове спорт, ме на вътрематочни манипулации (кюртаж) и се
при прострелване и др. Грубата работа с гинеко­ причинява най-често с хистерометъра или дилата-
логични инструменти, особено при възрастни жени, торите на Hegar и по-рядко с абортцанг или кюрета
също може да предизвика наранявания. При това е характерно, че инструментът потъва по-
дълбоко, отколкото е дълбочината на маточната
кухина, установена при хистерометрията. Перфо­
рацията е последица преди всичко на субективни
1. НАРАНЯВАНИЯ НА ВУЛВАТА фактори - пренебрегване на вагиналното изслед­
И ВЛАГАЛИЩЕТО ване като метод за определяне положението на
маточното тяло, неправилно държане на инстру­
Нараняванията на вулвата на жената наи-чес- ментите от страна на оператора, използване на
то са свързани с битов травматизъм - падане вър­ силова техника при дилатацията на цервикалния
ху остър предмет, удар с рог на домашно животно, канал, резки движения при работа с хистерометъ­
удар с режещ предмет при побои, при катастрофа. ра и кюретата, в случаи, когато кюртажът се извър­
Със започване на полов ж и в о т се получава шва без упойка и жената се д в ^ ж и по време на
едностранно или двустранно разкъсване на химе- манипулацията. Перфорациите стават най-често
на (defloratio), което е съпроводено с незначител­ при неправилно положение на маточното тяло, при
но кървене, а при ригиден и месест хименален бременност, която размеква маточната стена, при
пръстен се п о л у ч а в а т п р о ф у з н и к р ъ в о т е ч е н и я . endometriosis interna или при раков процес, който
Разкъсванията на влагалището се срещат и при е инфилтрирал миометриума (фиг. 2.13).
жени, които водят редовен полов живот или дори
са раждали (брутален полов акт, неблагоприятно
положение на жената, вкарване във влагалището
на различни предмети, изнасилване, содомия).
Разкъсването най-често е в долната част на зад­
ната влагалищна стена и е придружено от остра
болка, която впоследствие затихва и водещ симп­
том остава кръвотечението от влагалището. При
хипоплазия на влагалището и старческа атрофия
най-често се разкъсва задният влагалищен свод.
При разкъсване на влагалището могат да бъдат по­
разени и съседните органи - ректум и п и к о ч е н
мехур. Диагнозата се поставя въз основа на дан­
ните от разпита, огледа на половите органи, гине­
кологичния преглед, а при съмнение - цистоско-
пия или р е к т о с к о п и я . Л е ч е н и е т о се с в е ж д а д о
мерки, целящи спиране на кървенето - тампонада,
няколко хемостатични шева с cat gut или възста­
новяване на разкъсването. Провежда се противо­
възпалително лечение с антибиотици, а в зависи­
м о с т от това, к а к ъ в п р е д м е т е п р и ч и н и л р а з ­ фиг. 2.13. Перфорация на матката.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
П е р ф о р а ц и я т а м о ж е да бъде инкомплетна (ин­
с т р у м е н т ъ т н а р у ш а в а м а т о ч н а т а с т е н а или с т и г а
до с е р о з а т а ) и комплетна (инструментът п р е м и н а ­
ва п р е з в с и ч к и с л о е в е на м а т о ч н а т а с т е н а и м о ж е
да п о р а з и с ъ с е д н и ( п и к о ч е н мехур, ректум) или к о ­
р е м н и о р г а н и - ( р е к т у м , о м е н т у м , дебело ч е р в о ,
т ъ н к о черво). С п е р ф о р а ц и я т а с е п р е д и з в и к в а кръ­
в о т е ч е н и е в к о р е м н а т а к у х ин а, п р и ч и н я в а щ о пе-
р и т о н е а л н о д р а з н е н е , к а к т о и в н а с я н е на инфек­
ция в к о р е м н а т а к у х и н а .
Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я ч р е з р е в и з и я на маточ­
ната к у х и н а с п о м о щ т а на х и с т е р о м е т ъ р (инстру­
ментът п р о н и к в а на п о - г о л я м а дълбочина, к о г а т о
п о п а д н е в п е р ф о р а ц и о н н о т о отвърстие), след к о ­
ето з а д ъ л ж и т е л н о с е п р и с т ъ п в а към д и а г н о с т и ч н а
л а п а р о с к о п и я или п р о б н а л а п а р о т о м и я Дефектът
на м а т о ч н а т а с т е н а с е з а ш и в а с c a t g u t ч р е з зето-
о б р а з н и шево ве, с л е д к о е т о з а д ъ л ж и т е л н о се и з ­
вършва щателен о г л е д на с ъ с е д н и т е о р г а н и , чер­
вата и м е з е н т е р и у м а П р и н а л и ч и е на хематом в
областта на p l i c a lata п о с л е д н а т а с е о б ш и в а и с е
поставя д р е н а ж , к о и т о с е и з в е ж д а п р е з задния вла­
галищен с в о д п р е д в у л в а т а
3. У В Р Е Ж Д А Н Е НА П Е Р И Н Е У М А
С т а р и т е н е з а р а с н а л и т р а в м и на п е р и т о н е у м а ,
получени н а и - ч е с т о п р и р а ж д а н е , в р е д и ц а с л у ч а и
и з и с к в а т лечение Н е п р а в и л н о т о з а р а с т в а н е на
станала руптура на перинеума обикновено е пос­
ледица на л о ш а т е х н и к а на ш и е н е или на в т о р и ч н а
с у п у р а ц и я и п о с л е д в а щ о о т п у с к а н е на ш ев ов ет е.
Непълната с т а р а р у п т у р а на перинеума (ruptu-
ra pennet incompleta mveterata) е с р е д и н е н или с т р а ­
нично р а з п о л о ж е н дефект, з а с я г а щ перинеума,
п о д к о ж н и т е т ъ к а н и , м у с к у л и т е и ч а с т от з а д н а т а
влагалищна с т е н а О ф о р м е н и я т п о т о з и н а ч и н де­
фект м о ж е да п р е д и з в и к а з е е н е на mtroitus v a g i n a e
п о р а д и р е т р а к ц и я на р а з к ъ с а н и т е м у с к у л н и влак­
на и о б р а з у в а л а т а с е съединителна тъкан. Пациент­
ката с е о п л а к в а о т ч у в с т в о на теглене в д о л н а т а
ч а с т на к о р е м а , п р о н и к в а н е на въздух във влага­
лището, з а с и л е н в л а г а л и щ е н флуор, с е к с о л о г и ч н и
с м у щ е н и я , б ъ р з о и з т и ч а н е на с п е р м а т а с л е д п о ­
лов а к т П о н я к о г а и м а о п л а к в а н и я , с в ъ р з а н и със
сълътстващия д е с ц е н з у с на влагалището и матката.
При н е д о б р е в ъ з с т а н о в е н о р а з к ъ с в а н е на ч а с т о т
m. levator ani ж е н а т а м о ж е да има п р о б л е м и със
з а д ъ р ж а н е т о п р и п о з и в и з а дефекация. Д и а г н о з а т а
с е п о с т а в я п р и о г л е д на външните п о л о в и о р г а н и .
Лечението на по-големите стари руптури на
перинеума, които са придружени от клинична
с и м п т о м а т и к а , е х и р у р г и ч н о (colpoperineorrhaphia).
И з в ъ р ш в а с е и з р я з в а н е на ц и к а т р и ц и а л и а т а т ъ к а н
и о п р е с н я в а н е на р а н а т а , с п о с л е д в а щ о адапти­
р а не на съответните т ъ к а н и и а н а т о м и ч н о възста­
н о в я в а н е на п е р и н е у м а .
Пълната с т а р а руптура на перинеума (ruptura
pennet completa tnveterata) е п о с л е д и ц а от н е д о б р е
в ъ з с т а н о в е н о р а з к ъ с в а н е на m. levator ani с л е д
раждане на едър плод, а к у ш е р с к и вагинални
операции, в и с о к и ригиден перинеум. Оплаква­
нията на бо лна та с а н е з а д ъ р ж а н е на г а з о в е и п о с ­
тоя н но н е п р о и з в о л н о отделяне на и з п р а ж н е н и я .
181
к о е т о води до възпалителни изменения на околна­
та к о ж а и п р е д и з в и к в а силен емоционален стрес
Д и а г н о з а т а се поставя ч р е з оглед на външните по­
лови о р г а н и (понякога в дълбочина се в и ж д а лига­
вицата на ректума), к а т о състоянието на ректо-ва-
гиналния септум се определя с палпация per
rectum. О п е р а т и в н о т о лечение на старата комплет­
на руптура (plastica perinei) се състои в опресня­
вано на тъканите и последователно зашиване на
ректума и аналния мускул, след което се възста­
новяват последователно задната влагалищна сте­
на и перинеумът. Преди операцията е задължител­
но н е к о л к о д н е в н о т о с а н и р а н е на влагалището с
п р о м и в к и и н а м а з в а н е с Hibitan-cream, както и под­
г о т о в к а на чревния т р а к т (диета, очистителна клиз­
ма).
4. ИЗГАРЯНИЯ НА ВУЛВАТА
И ВЛАГАЛИЩЕТО
И з г а р я н и я т а на вулвата и влагалището могат
да с е п р и ч и н я т от п р о м и в к и с гореща течност, кон­
центриран р а з т в о р на Acidum lacticum, оцет, фенол,
калиев перманганат, при диатермокоагулация,
л а з е р т е р а п и я , к р и о т е р а п и я , лъчетерапия, при не­
п о н о с и м о с т и ч у в с т в и т е л н о с т към м е д и к а м е н т и
С п о р е д степента на п о р а ж е н и е на тъканите изга­
рянията могат да бъдат повърхностни или дълбоки
и р а з л и ч н и по обем. Последиците от изгаряния на
ж е н с к и т е полови о р г а н и са разязвяванията, обра­
з у в а н е т о на с т р и к т у р и и фистули във влагалището,
ц и к а т р и к с и Д и а г н о з а т а с е поставя от разпита на
б о л н а т а и о г л е д а на външните п о л о в и о р г а н и и
влагалището. Л е ч е н и е т о се състои в приложени­
ето на обезболяващи средства, почистване на за­
сегнатите участъци, прилагане на х и д р о к о р т и з о н
и н а м а з в а н е т о им с епителизиращи мехлеми с цел
п р е д о т в р а т я в а н е о б р а з у в а н е т о на с р а с т в а н и я
5. Ч У Ж Д И Т Е Л А В
ГЕНИТАЛНИЯ Т Р А К Т
При зрялата ж е н а чужди тела с наи-различна
ф о р м а м о г а т д а о с т а н а т във в л а г а л и щ е т о п р и
маструбация, при опит з а п р е д и з в и к в а н е на аборт,
при с е к с у а л н и п е р в е р з н и или такива, въведени с
лечебна цел при самолечение. При малките моми­
чета това с а наи-често части от играчки, топчета,
фиби, к о п ч е т а и други маломерни предмети, които
детето в к а р в а във влагалището си от любопитство
или при онанизъм. Въведените чужди тела причи­
н я в а т в ъ з п а л и т е л н а р е а к ц и я , к а т о при по-дълъг
п р е с т о и се п о к р и в а т с налеп и причиняват отделя­
нето на гноевидно-кръвенист с е к р е т с неприятна
м и р и з м а . В дадени случаи могат да се образуват
р а з я з в я в а н и я или н е к р о з и по влагалищната стена
от ръбовете на чуждото тяло, дори да се стигне до
п р о н и к в а н е на ч у ж д о т о тяло в съседни о р г а н и .
Често пъти при влагалищни операции или манипу­
лации, след раждане, к а к т о и след извършване на
аборт по желание, във влагалището се забравят
марли или марлен тампон, които могат да предиз-
182 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
викат възпаление на маточната кухина (ендомет-
рит), параметрит, салпингоофорит. Особен вид чуж­
до тяло за маточната кухина е интраутеринният
песар, които обикновено не предизвиква възпа­
лителна реакция, но може да пенетрира в корем­
ната кухина или съседните органи. Диагнозата з а
наличие на чуждо тяло в гениталиите на жената се
поставя след оглед на влагалището (спекулум, ва-
гиноскопия) и вагинално туширане. Може да се из­
ползва УЗД, рентгенография, а при деца вагинос-
копия с цистоскопия. Лечението се състои в отст­
раняване на чуждото тяло, локално противовъзпа­
лително лечение, влагалищни промивки и епите-
лизиращи кремове.
6. ХЕМАТОМИ
Хематоми на вулвата и влагалището се сре­
щат наи-често по време на бременност и раждане,
но могат да се наблюдават и при директни травма­
тични увреждания от битов характер. При травма
хематомът е разположен най-често в една от голе­
мите срамни устни, като може да се разпространи
към mons pubis, надолу към входа на влагалището
или перинеума. Мястото на хематома се характе­
ризира със силно изопнатата синкавочервена ко­
ж а и тестовата до твърдо-еластична консистенция.
Характерен симптом е болката, която постоянно
се засилва, като причинява затруднение при хо­
дене и сядане. Големите хематоми могат да пре­
д и з в и к а т анемия и да доведат до ш о к о в о със­
тояние. Диагнозата се поставя при оглед и чрез
палпация на поразеното място. Лечението зависи
от локализацията и големината на хематома - кон­
сервативно при малки неотворени хематоми (пос­
тавяне на лед, студени компреси, седалищни вани,
резорбтивна и антибиотична терапия), оператив­
но при големи или нарастващи хематоми (лигатура
на кървящия кръвоносен съд, тампонада или дре­
наж).
В някои случаи при груба дилатация на церви-
калния канал или частична перфорация на маточ­
ното тяло може да се предизвика кръвоизлив с на­
биране на кръв между двата листа на lig. latum
Клиничната симптоматика на хематома на широ­
ката връзка се характеризира с болки ниско долу
под симфизата, като понякога има дразнене на пи­
кочния мехур или ректума. При гинекологичния
преглед се установява едностранно уплътнение в
един от кантовете на маточното тяло, силно болез­
нено при палпация. Малките по обем хематоми се
резорбират спонтанно, а показващите тенденция
за нарастване изискват извършването на спешна
лапаротомия.
7. ЦИКАТРИЦИАЛНИ
СТЕНОЗИ И АТРЕЗИИ
Причина за оформянето на цикатрициална сте-
ноза или частична атрезия на влагалището са пре­
караните в детството вулвовагинити, наранявания,
изгаряния с разяждащи разтвори, промени на тъка­
ните след лъчелечение при рак на маточната шиика,
водещи до увреждане на паравагиналната съедини­
телна тъкан. Цикатрикси в дъното на влагалището
могат да се получат вследствие на недобре възста­
новени ц е р вико ва гина лни руптури по време на
раждане. Обемните цикатрикси във влагалищните
сводове понякога включват portio vaginalis colli uteri,
като причиняват придръпване на маточното тяло към
своята страна и създават условия за диспареуния и
дистокия.
Електрокоагулацията на erosio colli uteri може
да доведе до облитерация на външния отвор на цер-
викалния канал, което води до образуването на
хематометра.
Частично или тотално слепване, както и обра­
зуване на сраствания между горната и долната сте­
на на маточната кухина може да се получи след груб
кюртаж, при който се нарушава базалният слой на
ендометриума и се разкъсват влакна от миометри-
ума (синдром на Asherman). Диагнозата се поставя
въз основа на анамнестичните данни (скъсяване
дните на менструалното кървене, оскъдна менс­
труация, аменорея след вътрематочна манипулация),
чрез HSG, хистероскопия. При наличие на частично
срастване последното се разкъсва и в маточната
кухина се поставя вътрематочен песар (Super Dana)
за с р о к от 3-4 менструални цикъла, като едновре­
менно с това се предписват естрогенни препарати.
Vitamin А, Е и Fibs. Тоталната синехия на маточната
к у х и н а , к о я т о се д е м о н с т р и р а с a m e n o r r h o e a
saecundaria, настъпила след извършване на кюртаж,
ревизия на маточната кухина, миомектомия с отва­
ряне на м а т о ч н а т а ку х ина , м е т р о п л а с т и к а . з а
съжаление, не подлежи на лечение.
 ФИСТУЛИ НА ЖЕНСКИТЕ
ПОЛОВИ ОРГАНИ
Етиопатогенеза. Ф и с т у л а т а е п а т о л о г и ч н о
оформена комуникация, съединяваща влагалище­
то и маточното тяло с кухините на съседните вът­
решни органи вследствие на травматични увреж­
дания или некрози, получени при раждане (фор­
цепс, вакуумекстрактор) или от операция (влага­
лищна или коремна хистеректомия, предна и зад­
на влагалищна пластика, миомектомия), некрози в
резултат на проведена лъчева терапия при злока­
ч е с т в е ни т у м о р и , с п о н т а н е н п р о б и в на г н о й н и
колекции С п о р е д органа, с к о и т о к о м у н и к и р а т ,
фистулите биват:
пикочо-полови;
s ректо-Вагинални:
s илео-Вагинални.
Наи-често срещани в клиничната практика с а
пикочо-половите фистули Като наи-вероятна при­
Фиг. 2.14. Видове фистули на женските полови
чина за ректо-вагиналните фистули се приема не­
органи.
пълното зарастване след възстановяване на ком-
плетна руптура на перинеума, по-рядко те се дъл­
жат на директна травма, на възпалителен процес, s фистули при напреднал карцином (на маточна­
напреднал рак или кюритерапия, абсцеси на рек- та шиика или ректума);
то-вагиналната преграда Илео-вагиналните фис­ s фистули след Възпалителни заболявания на
тули се образуват след перфорация на задния вла­ ректума.
галищен свод с нараняване на черво или при ту­ Главният симптом при илео-вагиналните и
беркулозно възпаление. Предразполагащи факто­ ректо-вагиналните фистули е преминаването и
ри за образуване на фистули се смятат диабетът, непроизволното отделяне на газове, чревно съ­
хипертонията, затлъстяването, тазовата възпали­ държимо и фекалии през влагалището, което пре­
телна болест, лощо изпълнена оперативна техни­ дизвиква възпалителни изменения на влагалищ­
ка и следоперативни усложнения. ната стена и вулвата.
Клинична картина. В клиничната практика се Атипичното отделяне на урина и фекалии от
различават прости пикочо-полови фистули (урет- влагалището на жената обуславят промени в пси­
ро-вагинални; везико-вагинални; уретеро-вагинал- хичното и състояние, изявяващо се под формата
ни; уретеро-утеринни, ректо-вагинални) и комби­ на невроза или депресия, както и рязко наруша­
нирани п и коч о-полов и фистули (везико-уретеро- ване на социалната адаптация.
вагинални; везико-уретеро-утеринни; везико-ваги- Пиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
но-ректални). При наличие на фистули, комуники­ на субективните оплаквания на болната (посто­
ращи с пикочния мехур, основният симптом е неп­ янно мокрене, дразнене и разязвяване на влага­
рекъснатото изтичане на урина от влагалището на л и щ е т о и в у л в а т а ) , и з т и ч а н е на фекалии от
жената, което предизвиква възпалителни измене­ влагалището, неприятна миризма, въпреки тоале­
ния на влагалищните стени и вулвата, диспареуния та на външните полови органи, микционни смуще­
и дизурични оплаквания Характерна за везико- ния, При оглед на влагалището се наблюдава из­
утеринните и уретеро-утеринните фистули е хема- тичане на урина или замърсяването му с фекални
материи и възпалително изменени влагалищни
турията по време на менструация, съпътствана в
стени, особено около мястото на отвърстието на
някои случаи от ци ст итни о п л а к в а н и я и с т р е с -
фистулата. За точната локализация на фистулата
инконтиненция, докато при уретро-вагинална фисту­
се прилага пробата с метиленово синьо, вагинос-
ла се наблюдава постмикционно капане (фиг. 2,14).
копия, цистоскопия, уретро- и уретерография с
В клиничната практика се различават:
Isovist 300, хистерография. хистероскопия, ректос-
конгенитални фистули;
копия или сондиране на фистулния ход.
s посттраВматични фистули (след нараняване
Лечение. Методът на лечение се определя в
на задната Влагалищна стена, coitus, изгаряне);
зависимост от локализацията на фистулата, като
s хирургични фистули (след задна пластика);
наи-важното правило е изчакването. Везико-ва-
s акушерски фистули (след недобре Възстанове­
гиналните и уретеро-вагиналните фистули могат да
на ком плет на руптура на перинеума);
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
се затворят спонтанно в около 1/3 от случаите или
без катетеризация на пикочния мехур или уретера,
като се провежда антибиотична терапия (след ан-
тибиограма на урината), естрогенни препарати за
подобряване трофиката на влагалищните стени,
к о р т и з о н о в и препарати з а намаляване о т о к а и
фиброзата, както и ликвидиране на възпалителни­
те изменения във влагалището и вулвата. В случаи
на неуспех се преминава към оперативно лечение,
което се извършва чрез вагинални, трансвезикал-
ни и комбиниранирани техники, като се с п а з в а т
следните основни принципи: избутване на въвле­
чените тъкани встрани от увреждането: щателно
изрязване на ръбцовата тъкан: създаване на с р е з
с добре васкуларизирана тъкан; прилагане на ат-
равматична шевна техника (умерено пристягане)
с подходящ шевен материал: свеждане до мини­
мум опасността от инфекция и щателен дренаж
Ректо-вагиналните и илео-вагиналните фисту­
ли се коригират единствено по оперативен път, ка­
то в зависимост от локализацията им се прилагат
различни техники чрез вагинален или абдомина-
лен достъп. Независимо от добре изпълнената тех­
ника този вид локализация на фистулите дават ви­
с о к процент на рецидиви, особено в случаите, ко­
гато се подцени санирането на влагалището (вла­
галищни промивки, асептични кремове) и не се по­
чистят червата (неколкократно висока клизма) От
значение е гладкото протичане на следоператив­
ния период и ежедневното почистване на опера­
тивното поле от страна на акушерката с цел избяг­
ване развитието на следЬперативна инфекция
 СЕКСУАЛНОТРАНСМИСИВНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ

1 ГОНОРЕЯ (GONORRHOEA 185

2 СИФИЛИС (LUES) 186
3 ХЛАМИДИИНА ИНФЕКЦИЯ 187
4 СПИН (AIDS) 187

Сексуалнотрансмисивните заболявания се
п р е д а в а т п о в р е м е н а п о л о в а и г р а или п р и п о л о в о
с н о ш е н и е ( в л а г а л и щ н о , а н а л н о ) , п о к р ъ в е н път Разпространение на,'/
гонококова инфекция
( к р ъ в о п р е л и в а н е , н а р а н е н а п о в ъ р х н о с т на л и г а ­
вицата) или ч р е з с л ю н к а т а (орален с е к с - felatio)
(табл. 2.1).

Тип н а Вид н а
инфекциозния причинителите
причинител
Фиг. 2.15. Разпространение на гонококова
Фитопаразити Candida albicans инфекиия.

Trichomonas vaginalis
ръце. Имунитет п р о т и в гонорея не съществува.
Entamoeba coll
Зоопаразити Entamoeba hystolltlca Етиопатогенеза. Гонореята при жената е мно-
г о о г н и щ н а инфекция на ж е н с к и т е полови органи,
Phthynus pubis
к о я т о с е п р е д и з в и к в а от открития от Neisser (1879)
Sacroptes scablel
Грам-отрицателен д и п л о к о к (Neisseria gonorr­
hoea), к о и т о п а р а з и т и р а по повърхността на едно­
Chlamidia trachomatis
р е д н и я ц и л и н д р и ч е н е п и т е л на у р о - г е н и т а л н и я
Бактериална Gardnerella vaginalis
инфекция Mycoplasma hominis тракт. Гонококът е специфично патогенен с а м о з а
Shigella ч о в е ш к и я организъм, където тои м о ж е да се запа­
зи з а дълъг период от време. Неговите токсини про­
Human papilloma virus (HPV) н и к в а т м е ж д у неувредените епителни клетки на му-
к о з а т а и п р е д и з в и к в а т възпаление. Гонококът с е
Вирусна Herpes virus hominis-2 (HSV-2)
р а з п р о с т р а н я в а по повърхността на мукозата и има
инфекция Hepatitis В
AIDS- вируси (HIVl и HIVJ слаба тенденция да п р о н и к в а по-дълбоко в поде-
пителната тъкан (фиг. 2.15).
Табл. 2.1. Причинители на сексуалнотрансмисивни И н к у б а ц и о н н и я т п е р и о д е от 3 до 7 дни, като
заболявания. г о н о к о к ъ т се р а з м н о ж а в а изключително бързо, на-
м и р а и к и благоприятна среда (за около 15 min). В
В е ж е д н е в н а т а г и н е к о л о г и ч н а п р а к т и к а тряб­ з а в и с и м о с т от л о ка л и з а ц и я т а и разпространени­
ва да с е п о з н а в а с и м п т о м а т и к а т а и да с е п о с т а в я ето с е различават: гонорея на долния отдел на пи-
с в о е в р е м е н н а д и а г н о з а на у ро- г ен ит ал н ат а т р и х о - ко ч о - п о л о в и т е о р г а н и (границата нагоре е вътреш­
моназа, хламидиазата, гонореята, гениталния ният о т в о р на цервикалния канал) и асцендентна
херпес, сифилиса, и н ф е к ц и и с HPV, хепатит В, м ек гонорея ( г о н о к о к и т е са преминали бариерата на
шанкър, С П И Н OICC и инфекцията е обхванала вътрешните поло­
ви о р г а н и - салпингит, а д н е к с и т , пелвиоперито-
нит).
Клинично при гонороична инфекция възпалител­
1. ГОНОРЕЯ (GONORRHOEA) ният процес м о ж е да протече остро, подостро и нак­
рая да стане хроничен. Диагнозата се поставя, след
като се вземе материал з а бактериологично изслед­
Гонореята е ш и р о к о р а з п р о с т р а н е н о в е н е р и ­
ване (с тупфери за микробиологично изследване) от
ч е с к о заболяване, к о е т о з а с я г а п р е д и м н о младите,
уретрата, задния влагалищен свод, цервикалния ка­
с е к с у а л н о а к т и в н и в ъ з р а с т о в и групи и води до ре­
нал и ануса на жената и се направи намазка на пред­
дица п о р а ж е н и я на р е п р о д у к т и в н а т а с и с т е м а н а
метно стъкло, в която се търсят гонококи.
ж е н а т а О с в е н п о п о л о в инфекцията м о ж е да бъде
• Гонорея на вулвата (vulvitis gonorrhoica).
предадена и п о к о с в е н път - ч р е з спекулум, н а к о ­
Гонороичната инфекция засяга най-често изходния
н е ч н и к з а в л а г а л и щ н а п р о м и в к а или з а м ъ р с е н и
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
канал на Бартолиновите жлези (псевдоабсцес), ка­
то клиничното протичане е остро и не се различава
от баналния бартолинит. Диагнозата се поставя вьз
о с н о в а на р е з у л т а т и т е от б а к т е р и о л о г и ч н о т о
изследване.
• Гонорея на уретрата (uretritis gonorrhoica).
Заболяването започва с отделяне на серозен жьл-
теникавогноен секрет, в които се откриват голямо
количество гонококи. Болната се оплаква от парене
и болки при уриниране, като уретрата става чувст­
вителна по цялото си протежение. При оглед външ­
ният отвор на уретрата е зачервен, като през него се
показва подутата мукоза. Наи-често заедно с урет­
рата се засягат и парауретралните жлези, което ус­
ложнява протичането на заболяването. Диагнозата
се поставя въз основа на резултатите от бактери­
ологичното изследване.
• Гонорея на Влагалището (colpitis gonorrhoica).
Влагалищните стени при полово зрялата жена мно­
го рядко се засягат от гонороичната инфекция пора­
ди киселата среда на влагалището. Предпоставка
за инфектирането на влагалищната стена има при
деца, по време на бременност (липсваща или нама­
лена киселинност на влагалищната среда) и у жени
в менопауза, при които влагалищните стени са тънки,
а pH е алкално. Клиничната картина при острия го-
чороичен колпит няма характерна симптоматика, но
при гинекологичен преглед се установява зачервя­
ване на влагалищните стени и наличие на обилен
гноен секрет в задния влагалищен свод. Диагнозата
се поставя въз основа на резултатите от бактери­
ологичното изследване.
• Гонорея на цервикалния канал (endometritis cervicis
uteri gonorrhoica). Наред c уретрата цервикалният ка­
нал е най-честата л о к а л и з а ц и я на гонореята у
жената. При оглед на маточната шиика се наблюда­
ва зачервена и подута лигавица на външния отвор
на цервикалния канал и различни по форма епител­
ни дефекти, покрити със серозно-гноен секрет (erosio
vera).
• Гонорея на правото черво. Заразяването ста­
ва при стичане на гнойна колекция от влагалището
по перинеума, което води до инфекция, развиваща
се в мукозата на ректума, или чрез директно внася­
не на г онок ок и те при анални полови сношения.
Клинично гонореята на правото черво не е изявена
с болестна симптоматика, а диагнозата се поставя
при рутинно изследване на бактериологичен мате­
риал, взет от аналното отвърстие и ректума на
жената.
• Salpingitis gonorrhoica. Гонореята на маточните
тръби е типична форма на асцендентна гонорея, ка­
то винаги се засягат двата яицепровода. В повечето
случаи гонороичното възпаление води до двустран­
но запушване на маточните тръби със събиране на
гнои в лумена им (pyosalpinx gonorrhoica). Оттам въз­
палителният процес се разпространява към яйч­
ниците, параметриума и тазовия перитонеум, като
се развива гонороичен периоофорит, параметрит,
пелвиоперитонит. Асцендентната гонорея се проявя­
ва с бурна симптоматика, която принуждава жената
да потърси м еди ци н ска помощ - в и с о к а темпе­
ратура, увредено общо състояние, силни коликооб-
разни болки ниско долу в корема, явления на пери-
тонеално дразнене. При гинекологичен преглед се
установява палпаторна болезненост на маточното
тяло и аднексите, които са тортовидно уплътнени.
Диагнозата се поставя въз основа на данните от
анамнезата, гинекологичния преглед и бактериоло­
гичното изследване.
Клинична картина. При гонорея в различните час­
ти на половите органи на жената обикновено анам­
незата и симптомите са определено характерни, но
не са строго специфични - след полово сношение и
при уриниране има оплаквания от парене, а при прег­
лед се установява жълтозеленикаво гнойно течение.
Понякога пациентката съобщава за болки ниско до­
лу в корема, има позиви за повръщане, които отми­
нават след няколко дни, рядко фебрилитет При ог­
лед на външните гениталии се вижда зачервяване
на външния отвор на уретрата и типичния жълтозе-
леникъв гноен секрет, изтичащ от уретрата и церви­
калния канал.
Диагноза. Установяването на гонороичния харак­
тер на флуора или на констатирания възпалителен
процес на аднексите се основава на откриването
на гонококи в достъпните за изследване секрети от
уретрата (след масаж на предната влагалищна сте­
на), задния влагалищен свод, цервикалния канал,
аналното отвърстие. Секретът се взема с помощта
на платинено ухо или стерилен тупфер. след което
се прави намазка върху предметно стъкло. С изс­
ледването на секрета за гонорея се цели да се уста­
нови (или да се отхвърли) гонороичният характер на
възпалението, като контрола след лечение, довело
до излекуване (изчезване на гонококите).
Лечение. Лечението на гонореята се провежда с
антибиотици и сулфонамиди, болкоуспокояващи
средства, а в някои случаи антипиретици и витамини
При асцендентна гонорея се прилага Penicillin G в
ударни дози (20-40 млн. UI дневно i . V . ) в продълже­
ние на 7 дни; Procain Penicillin G i.m. по 2,4 млн в
двата глутеуса еднократно; Rocephin 250 mg i.m.
еднократно; Doxicyclin 2 х 100 mg per os за 7 дни.
Гонореята на долния уро-генитален тракт се повли­
ява благоприятно с Ampicillin по 2,0 g i.m. дневно за
5-7 дни или с Oxytetracyclin 4 пъти дневно по 500 mg
per os за 7 дни.
2. СИФИЛИС (LUES)
Етиопатогеза. Сифилисът е инфекциозно забо­
ляване, причинено от Spirochaeta pallidum, преда­
ващо се предимно по полов път. На мястото на внед­
ряване на инфекцията при жената се появява пър­
вичният признак на сифилиса - ulcis durum Наи-чес­
то огнището се локализира по вътрешната повърх­
ност на големите срамни устни, но може да се наб­
людава и по малките срамни устни, около клитора, в
introitus vaginae, понякога върху маточната шиика и
много рядко по влагалищните стени. Касае се за по­
явата на овална плитка язва с диаметър от 5 до 15
mm, с гладко очертани ръбове и розовочервено дъно,
хрущялна твърдост и липса на болезненост при
палпация.
Инкубационният период на заболяването про­
дължава около три месеца, след което преминава в
три фази на развитие (първичен, вторичен и трети-
чен сифилис) с различна симптоматика на клинич­
ната картина.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
Клинична картина. Lues primaria е с п р о д ъ л ж и ­
т е л н о с т от 1 д о 6 с е д м и ц и , к а т о к л и н и ч н а т а му к а р ­
тина с е и з я в я в а с п о я в а т а на u l c u s d u r u m и поло­
ж и т е л н а с е р о л о г и ч н а р е а к ц и я на W a s s e r m a n n .
Болната не д а в а с ъ щ е с т в е н и о п л а к в а н и я и з а б о ­
ляването с е о т к р и в а н а и - ч е с т о с л у ч а й н о при гине­
кологичен преглед, извършен по друг повод.
С и м п т о м и т е н а lues s e c u n d a r i a с е и з я в я в а т с л е д
о к о л о 6 с е д м и ц и с п о я в а т а на c o n d y l o m a t a lata, к о ­
ето е п р и ч и н а т а п а ц и е н т к а т а да п о т ъ р с и медицин­
с к а помощ. Плоските кондиломи с а разположени
по външните гениталии, п е р и н е у м а и о к о л о а н у с а ,
имат м е к а к о н с и с т е н ц и я , р о з о в о ч е р в е н цвят и
м а ц е р и р а н а , н а л о б е н а повърхност. О б р а з о в а н и я т а
с а м н о г о богати н а с п и р о х е т и , п о р а д и к о е т о т о з и
стадии е с и л н о з а р а з е н . Б о л н а т а е фебрилна, и м а
м а к у л о - п а п у л о з е н о б р и в п о тялото, а в н я к о и слу­
чаи с е н а б л ю д а в а a l o p e c i a areata. Третичният с и ­
филис с е и з я в я в а с п о я в а т а на гуми в р а з л и ч н и
части и о р г а н и на тялото, t a b e s d o r s a l i s и paralysis
progresiva.
Диагноза. Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я въз о с н о в а
на а н а м н е с т и ч н и т е д а н н и , о б е к т и в н и я о г л е д н а
външните п о л о в и о р г а н и и влагалището, п о л о ж и ­
телните серологични изследвания (проба на
W a s s e r m a n n , р е а к ц и я на Nelson-Mayer, б ъ р з м и к -
ротест) и б а к т е р и о с к о п и ч н о т о и з с л е д в а н е на е к -
судат от к о н д и л о м и т е в т ъ м н о поле.
Лечение. Л е ч е н и е т о и п р о с л е д я в а н е т о на бол­
ните от сифилис с е и з в ъ р ш в а от венеролог.
А к у ш е р к а т а е д л ъ ж н а да в з е м а к р ъ в з а р у т и н н о и з ­
следване при всички бременни ж е н и за реакци­
ята на W a s s e r m a n n , к а т о п р о ф и л а к т и к а з а и н т р а -
у т е р и н н о з а р а з я в а н е и у в р е ж д а н е на плода (lues
congenita). Р а ж д а н е т о на б р е м е н н и с п о л о ж и т е л ­
ни с е р о л о г и ч н и п р о б и з а с и ф и л и с т р я б в а да с т а в а
в изолационна родилна зала.
3. ХЛАМИДИЙНА И Н Ф Е К Ц И Я
Етиопатогенеза. К а с а е се з а сексуалнотранс-
м и с и в н о заболяване, п р и ч и н е н о от Chlamidia
trachomatis. Подобно на вирусите, хламидиите са об-
лигатни вътреклетъчни паразити, които се р а з м н о ­
ж а в а т с а м о в ж и в а т а клетка, и з п о л з в а и к и клетъчния
и субстрат и метаболизъм з а своята репликация, к о ­
ято трае о к о л о 48 часа. Освен цилиндричния епител
на ж е н с к и я генитален тракт хламидиината инфекция
м о ж е да засегне и очната канюнктива, Глисоновата
капсула на черния дроб, синовиалните клетки на ста­
вите и много рядко ендокарда. Първото инфекциоз­
но огнище е лигавицата на уретрата и на цервикал-
ния канал (хламидиален уретрит и ендоцервицит),
след което инфекцията се р а з п р о с т р а н я в а по посо­
к а на вътрешните гениталии и к о р е м н а т а к у х ин а.
А с ц е н д и р а н е т о на и н ф е к ц и я т а с т а в а и н т р а к а н и -
куларно, ч р е з м е ж д и н н о засягане на ендометриума.
Жените, носещи интраутеринни песари, с а предраз­
п о л о ж е н и към а с ц е н д е н т н а х л а м и д и а з а . С п о р е д
наблюденията от клиничната п р а к т и к а хламидиина­
та инфекция се с р е щ а по-често от гонореята и при­
чинява т е ж к и морфологични поражения на ендосал-
пингеума, оформящи тубарен фактор като причина
за безплодие у ж е н а т а .
187
Клинична картина. Развитието на инфекцията се
и з я в я в а с к л и н и ч н а т а к а р т и н а на уретрит, ендо­
цервицит, асцендентна инфекция на вътрешните по­
лови органи (обтурация на маточните тръби), адхе-
з и в е н п е р и х е п а т и т ( с и н д р о м на Fitz-Huqh-Curtis-
Stajano).
Клиничната симптоматика дори и в острия ста­
дии на хламидиината инфекция е много бедна - леко
засилен флуор, с или без дизурия, слаба пелвична
болка, нормални стоиности на Leuc, нормална или
леко завишена СУЕ, липса на фебрилитет. Някои па­
циентки съобщават з а болки и тежест в горната дяс­
на коремна област (епигастриума) след физическо
натоварване, водещо до учестяване на дишането
(перихепатални сраствания тип "антена"). Синдромът
на Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis adhaesiva) се мани­
фестира с наличието на множество нежни ципести
струновидни сраствания (violin strings) между капсу­
лата на черния дроб или слезката и перитонеума на
предната ребрена дъга и диафрагмата.
Въпреки липсата на изявена симптоматология
хроничният салпингит в повечето случаи завършва
с двустранна обтурация на маточните тръби (туба­
рен стерилитет) или с оформянето на адхезивен син­
дром (смущения в проходимостта и мотилитета на
яицепроводите), предпоставка за бъдеща извънма­
точна бременност.
Диагноза. Диагнозата се оформя въз основа на
данните от анамнезата (безплодие, ациклични ма­
точни кръвотечения, тазова болка), HSG и пелвиос-
копия (наличие на сактосалпинкси, перихепатални
сраствания), като се потвърждава с помощта на спе­
циализирани изследвания на цервикалния секрет и
кръвния серум (чрез посевки от уретрата и ендоцер-
викса върху клетъчна култура на McCoy, имунофло-
уресцентен метод, радиоимунологични методи).
Диференциална диагноза се прави с гонореа, с
генитална туберкулоза и с тазово-възпалителна
болест, причинена от смесена аеробно-анаеробна
флора.
Лечение. Основно правило при наличие на хла-
мидиина инфекция е да се прилага едновременно
лечение при двамата сексуални партньори незави­
с и м о от евентуалната отрицателна проба или липса
на оплаквания при мъжа. Лечението се провежда
наи-често с тетрациклинови препарати, тъй като хла­
мидиите са абсолютно резистентни на другите анти­
биотици - Doxicyclin: 2 пъти по 100 mg per os (лече­
бен курс 14 дни); Tetracyclin: 4 пъти по 500 mg per os
(лечебен курс 14 дни); Clindamycin: 4 пъти по 600 mg
i.m. (лечебен курс 14 дни); Sumamed: per os 1ви д е н -
2x1 табл., 2 ,,и ден - 1табл. (три последователни мен­
струални цикъла). При непоносимост към тетрацик­
линови препарати или при бременност се използва
Erythromycin 2x500 mg per os за 10 дни или Tarivid (3x1
табл.) + Flagyl (3x1 табл.) per os за 10 дни; Azatryl
2x1 капсула за 6 дни.
4. СПИН (AIDS)
Етиопатогенеза. Заболяването на века се при-
ч и н я в а от и н ф е к ц и я с HIV, и HIV2 р е т р о в и р у с и .
Таргетни клетки за HIV вирусите се явяват човешки­
те макрофаги, белите кръвни клетки и преди всичко
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
участниците в Т-клетъчния имунен отговор - Т4-лим-
фоцитите (T-helper). Особеното при заразяването е,
че HIV вирусът не причинява продуктивна инфекция
в засегнатата клетка, а чрез ензима си обратна тран-
скриптаза копира генетичната си информация и та­
ка остава интегриран в клетъчния геном. По този на­
чин при деленето си засегнатата клетка дава нача­
лото на клетки с интегрирана вирусна РНК в генома
им което може да продължи с години без клинична
симптоматика. Вирусът се съдържа във всички би­
ологични т е ч н о с т и (кръвна плазма, с п е р м а л н а
течност, кърма, сълзи, слюнка, ликвор) в достатъчно
количество, за да причини заразяване. Рискови фак­
тори за заразяването със СПИН са промискуитетът
(опасни са както хомо-, така и хетеросексуалните
контакти с непознати партньори), аналният коитус,
наличието на други сексуалнотрансмисивни инфек­
ции, водещи до образуването на лезии на генитал­
ните органи у жената. Разпространението на инфек­
цията става най-често при кръвопреливане, чрез по­
лово сношение (спермата - вагинално, ректално),
перинатално (трансплацентарно), убождане с игла.
Приема се, че всички серопозитивни болни са епи­
демиологично опасни, независимо от липсата на
клинична симптоматика.
Клинична картина. Заболяването протича в че­
тири клинични стадия:
първична инфекция с образуването на антите­
ла (серологичната проба е положителна):
s безсимптомно вирусоносителство (установя­
ва се понижение на броя на Т4-лимфоцитите):
s AIDS свързан комплекс (увеличение на лимфните
възли в различни участъци на тялото, нощно изпо­
тяване, фебрилитет. диария, отслабване):
sразгърната клиника на AIDS със симптоматика,
предизвикана от друг причинител (пневмония, генера­
лизирана херпесвирусна инфекция, менингит, тубер­
кулоза, кандидомикозен сепсис) или саркома на Kaposhi
В този стадии поради все още неизяснени причини
генетичният материал на вируса се активира и уни­
щожава имунните клетки, поради което организмът
на жената става жертва на опортюнистични инфек­
ции, които са основната клинична причина за летал­
ния край на заболяването.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
положителното серологично изследване, обектив­
ните о п л а к в а н и я на б о л н а т а , общия с т а т у с и
симптоматиката.
Лечение. Поради това, че HIV вирусите се скри­
ват в имунокомпетентните клетки, понастоящем
СПИН завършва летално. Известно удължаване на
живота на някои болни може да се постигне чрез
лечение с Acidotimidin (5-10 табл. per os дневно).
Профилактика. Основно предпазно средство по
о т н о ш е н и е на с е к с у а л н а т а инфекция СПИН е
презервативът. При работа със серопозитивни па­
циентки (аборт, операция, раждане) акушерката тряб­
ва да ползва суха стерилизация за инструментите
(170ÜC за 2 часа), дезинфекция на плотовете, опера­
ционната маса и гинекологичния стол с 2% хлорамин.
4% формалалдехид, 70% етилов спирт. Болничното
бельо може да се подложи на парна стерилизация
(1210С за 20 mm) или да се унищожи чрез изгаряне
Медицинският персонал, обслужващ серопозитив­
ни жени, трябва да бъде облечен със специално за­
щитно облекло, два чифта ръкавици и шлемове, пред­
пазващи лицето и коннюктивите от попадане на кръв
и инфектирани секрети.

Етиопатогенеза. Туберкуппзятя на гениталиите
е сравнително честа локализация на туберкулозно­
то заболяване у жената Установява се в около 1,5-
3% при аутопсия и в около 8-9% от болните от тубер­
кулоза жени. Гениталната туберкулоза (tuberculosis
genitalis) по правило е вторичен процес, засягащ жен­
ските полови органи, развил се на базата на специ­
фично огнище в белия дроб, плеврата и перибронхи-
алните жлези Засегната е предимно възрастовата
група от 20 до 40 години. Наи-честата локализация на
специфичния процес е в лумена на маточните тръби
(по правило обхваща и двата яицепровода), следва­
на от тази в ендометриума, по-рядко в яйчниците и
изключително рядко в маточната шийка, влагалище­
то и външните полови органи Причинител е Mycoba­
cterium tuberculosis, като първичният комплекс в 90%
е в белия дроб, представен от typus humanus, и в
червата в около 10%, представен от typus bovmis.
Първичната инфекция настъпва най-често в пубер­
тета, като дисеминацията от белия дроб става по хе-
матогенен път, а от червата - по лимфогенен път.
Изключение е разпространението по съседство (per
continuitatem) и асцендиращата инфекция от първич­
на туберкулоза на маточната шиика. В зависимост от
реактивността на макроорганизма специфичното въз­
паление на женските полови органи може да проте­
че в три форми: ексудативна, продуктивно-проли-
феративна, фиброзно-склеротична.
Според локализацията на туберкулозното огни­
ще се срещат следните клинични форми на генитал­
на туберкулоза.
• Туберкулоза на вулвата. Туберкулозният про­
цес засяга вулвата, като произхожда от различни
места: наи-често инфекцията идва от матката и
аднексите, но може да премине от туберкулоза на
пикочния мехур и бъбреците, както и от туберкулозни
абсцеси в таза. Наблюдава се под формата на язва
или кожни промени, подобни на лупус.
• Туберкулоза на влагалището. Среща се рядко,
главно в детската възраст под формата на язви с
неправилни, рязко подкопани ръбове и казеозно
дъно, които са разположени близо до входа на вла­
галището и по задната влагалищна стена.
• Туберкулоза на маточната шиика. Касае се за
много рядка локализация на гениталната тубер­
кулоза, която е комбинирана с туберкул о зни проме­
ни в другите части на половите органи. Наблюдава
се под формата на болезнени и кървящи язви с неп­
равилно подкопани краища и твърдо дъно, които труд­
но могат да бъдат разграничени от carcinoma colli uteri.
• Туберкулоза на иервикалния канал. Наблюдава
се под формата на отделни туберкулозни възелчета
като милиарна разсеика или като процес, обхва­
нал целия цервикален канал.
• Туберкулоза на маточната лигавица. Касае се
ГЕНИТАЛНА
ТУБЕРКОЛОЗА
за специфичен ендометрит (endometritis endometrii
specifica), причинен от попадането на туберкулоз­
ните бактерии във функционалния слой на ендо­
метриума, което води до развитието на милиарни
туберкули. Туберкулозният ендометрит е най-честа­
та причина за безплодие у жената.
• Туберкулоза на маточните тръби. Касае се за
най-често срещаната форма на гениталната тубер­
кулоза, като обикновено процесът е двустранен.
Различават се две форми: perisalpingitis tuber­
culosa - туберкулозните разсейки по серозата на
тръбите с а последица от общия туберкулозен
перитонит, като другите слоеве на маточната тръба
не се засягат от специфичния процес; endosalpingitis
tuberculosa - туберкулозният процес води до разру­
шаване на гънките в лумена на тръбите и образува­
не на различни по големина казеозни участъци, ко­
ито се инкапсулират в резултат на продуктивни про­
цеси в периферията. От лигавицата на тръбите ту­
беркулозният процес се разпространява по пътя на
к р ъ в о н о с н и т е съдове към мускулния слой на
яицепровода. След оздравяването на тези огнища
луменът на ма т о ч на т а тръба се деформира и
обтурира, което води до оформянето на тубарен фак­
тор като причина за безплодие. В редица случаи за­
сегнатите от туберкулозния процес яицепроводи мо­
гат да се инфектират вторично със стафилококи,
стрептококи. Bacterium coli, като по този начин за­
мъгляват клиничната картина на основното забо­
ляване.
• Туберкулоза на яйчниците. Туберкулозната ин­
фекция прониква по кръвен и лимфен, път при което
се образуват туберкулозни огнища, които се сливат
и оформят каверни. Поразеният яичник уголемява
размерите си, като с напредването на туберкулоз­
ния процес постепенно се стига до пълното унищо­
жаване на яичниковия паренхим (фиг. 2.16).
• Туберкулозен перитонит. Перитонеумът се
засяга вторично по хематогенен път от туберкуло­
за на белите дробове, костите и жлезите или по
съседство от гениталиите, червата, мезентериал-
фиг. 2.16. Туберкулозни огнища върху серозата
на матката и аднексите.
190 АКУШЕРСТВО
ните жлези. Различават се ексудативна форма (ту­
беркулозен асцит - свободен или капсулиран) и
фибро-кистозна форма (конгломератен тумор).
Предразполагащи причини за настъпване на
гениталната туберкулоза са хипоплазията на по­
ловите органи, както и промените, които настъп­
ват в организма по време на пубертета, възпали­
телните заболявания на белите дробове, бремен­
ността, раждането и следродовия период, водещи
до понижаване на имунната защита на организма.
Клинична картина. Гениталната туберкулоза
протича наи-често с оскъдна, понякога недолови­
ма симптоматика. При манифестната туберкулоза
на г е н и т а л и и т е м о г а т да с е п р о я в я т с л е д н и т е
симптоми, които карат жената да потърси меди­
цинска помощ:
смущения в менструалния цикъл (ohgomeno-
rrhoea, polymenorrhoea. metrorrhagia):
s болка ß долната част на корема (пелвична бол­
ка), може да е слаба или да липсва;
s изтичане на казеозни субстанции от Влагали­
щето при наличие на туберкулозна pyometra или ул-
церозни процеси ВъВ Влагалището и маточната
щийка:
s dysmenorrhoea (2/3 от жените с туберкуло­
зен аднексит);
s безплодието като симптом предстаВляВа Ва­
жен сигнал за търсене на туберкулозна етиология
(тубарен фактор).
Смущенията в общото състояние са типични
за туберкулозното заболяване въобще - отпадна­
лост, липса на апетит, лесна уморяемост, нощно
изпотяване, повишена температура до 38-38,50С в
следобедните часове. От параклиничните изслед­
вания се установява увеличение на броя на лев­
коцитите с умерено олевяване и ускорена СУЕ, ко­
ето се запазва по-дълго време, отколкото при ба­
нален възпалителен п р о ц е с на аднексите. П р и
развитие на туберкулозен перитонит коремът се
подува от набралия се ексудат.
ГИНЕКОЛОГИЯ
Диагноза. Диагнозата на гениталната туберку­
лоза е трудна поради липсващата или нехарактер-
ната симптоматика и находката от бимануалното
изследване. Единствено установяването на уплът­
нения на аднексите и възпалителни тумори при
virgo intacta момичета са съмнителни за туберку­
лоза. Хистологичното изследване на биопсичен ма­
териал (от abrasio probatoria) е наи-сигурният и с
наи-големи диагностични възможности метод при
диагнозата на туберкулозата на ендометриума.
Други спомагателни методи за диагнозата на гени­
талната туберкулоза са; бактериологично изслед­
ване на менструална кръв, пунктат при асцит или
хомогенна суспензия от кюртажен материал: ди­
ректна микроскопия върху оцветени по Ziel-Nielsen
препарати, инокулация на морско свинче с менст­
руална кръв (проба на Middlebrook-Dubos): тубер-
кулинов тест - изследва се чувствителността на
болната спрямо чист туберкулин (20 Е подкожно) в
ранната пролиферативна фаза на менструалния
цикъл.
За диагнозата на гениталната туберкуло­
за спомагат рентгеновото изследване на белите
д р о б о в е и резултатите от х и с т е р о с а л п и н г о г р а -
фията. Лапароскопията дава възможност директ­
но да се открият туберкулозните поражения и да
се вземе материал за хистологично изследване от
всеки суспектен участък.
Лечение. Лечението на гениталната туберкуло­
за не се отличава от лечението на всяка органна
туберкулоза, като се п р о в е ж д а съвместно с
фтизиатър. Болните с доказана туберкулоза се за­
веждат на диспансерно наблюдение към съответ­
ните тубдиспансери, като диспансерният контрол
се п р о в е ж д а до 3 години след приключване на
лечението. Медикаментозното лечение е продъл­
жително (6-9 месеца) и включва използването на
S t r e p t o m y c i n (2x0,5 g i m ), Rimicid (3x2 табл.),
Ethambutol (2x500 mg per os) или Rimactan (2x1 табл.)
Rimicid (3x2 табл.), Ethambutol (2x500 mg per os)

Етиопатогенеза. Причинителят на генитална
актиномикоза е Actinomyces israelii Ог.( + )-бактерии,
който е анаеробен В гинекологичната практика ак-
тиномикозата се среща при жени, носещи интра-
утеринни песари. Размножаващите се в генитал­
ния тракт на жената актиномицети засягат едност­
ранно или дв устр анно аднексите, вследствие на
което се оформят тубо-овариални формации, раз­
делени с множество прегради и изпълнени с гнои.
Клинична картина. Пациентката се оплаква от
болки ниско долу в корема, засилващи се до непо­
носимост по време на полово сношение Налице е
фебрилитет до З ^ С . изразена левкоцитоза, уско­
рена СУЕ. При гинекологичен преглед се опипва
аднексиална формация, болезнена при палпация.
ГЕНИТАЛНА
АКТИНОМИКОЗА
Диагноза. Интерпретира се информацията от
анамнезата, бимануалното туширане, УЗД, пелви-
оскопията. Точната диагноза се поставя въз ос­
нова на данните от хистологичното изследване на
материал, взет от тубо-овариалната формация
след аднексектомия. В препаратите се виждат
нишките на Actinomyces israelii и характерните за
това специфично възпаление серни гранули.
Лечение. Лечението по правило е хирургично,
като по преценка се екстирпира гноиникът с или
без тотална хистеректомия. Следоперативно се
п р о в е ж д а антибиотична терапия (Penicillin.
Ampicillin), витамини, общоукрепващи средства
Задължително условие за предотвратяване на ре­
цидив е отстраняването на вътрематочния песар.

1 ГЕНИТАЛНА ЕНДОМЕТРИОЗА
2 ЕКСТРАГЕНИТАЛНА ЕНДОМЕТРИОЗА
Функциониращата маточна мукоза има свойс­
твото да се развива и в отдалечени от нормалното
и място тъкани, като прораства в тях, при което се
образуват тумороподобни образувания (ендомет-
риоми). Ендометриозата е доброкачествено
заболяване, при което разпръснатите и развива­
щи се на необичайно място частици от маточната
мукоза се намират под въздействието на яйчници­
те и търпят същите циклични промени както нор­
малната маточна лигавица (фиг. 2.17).
Етиопатогенеза. Съществуват четири теории
за възникване на заболяването чрез поселяване
на ектопична ендометриална тъкан на нетипично
място: ембрионална (дисонтогенетична) теория -
ендометриозата възниква от ектопични участъци
на Мюлеров епител; трансплантационна т е о р и я -
приема се, че при регургитация на менструална кръв
и при операции ж и з н е с п о с о б н и ендометриални
клетки могат да се трансплантират върху мезоте-
ла на перитонеума, върху екзоцервикса, като от
тези имплантационни огнища се образуват ендо­
метриални жлези; метастатична теория - по вре­
ме на менструация жизнеспособни ендометриал­
ни клетки могат да метастазират от маточната ку­
хина по лимфен и кръвоносен път (тази теория обяс­
нява е к с т р а г е н и т а л н а т а л о к а л и з а ц и я на ендо-
r — X . \>л\
г-- М \9
L У
Y птом е болката ниско долу в корема, засилваща
Фиг. 2.17. Локализация на ендометриозните
огнища.
ЕНДОМЕТРИОЗА
(ENDOMETRIOSIS)
192 метриум, например в белите дробове); метаплас-
193
тична теория - много рядко под влияние на естро-
генните хормони целомният епител може да метап-
лазира в ендометриален епител.
В зависимост от топографията на ендометри­
озните поражения се различават две локализации
на ендометриозата; генитална и екстрагенитална.
1. Г Е Н И Т А Л Н А Е НД О МЕ Т Р И О ЗА
• Endometriosis genitalis Interna uteri. Ендометри­
озните огнища са разположени в миометриума на
матката под формата на малки кистички, изпълне­
ни с гъста шоколадова течност (хемосидерин) и ня­
мат връзка с cavum uteri. Разпръснатите в миомет­
риума огнища от ендометроидна тъкан предизвик­
ват общо задебеляване на маточните стени, така
че при палпация матката се опипва дифузно и аси­
метрично уголемена за сметка на предно задния
диаметър (adenomyosis uteri). Ако задебеляването
е локализирано на определени места, повърхнос­
тта на маточното тяло е възловата и прави впечат­
ление на миомен възел (при УЗД не се визуализи­
ра капсула). Водещи симптоми са постепенно уве­
личаване на менструалното кървене (hypermeno-
rrhoea), вторична дисменорея и чувство за тежест
ниско долу в корема. Засилването на менструал­
ното кървене и оформянето на съсиреци се дължи
на нарушената контрактилност на маточната мус­
кулатура и жлезисто-кистозната хиперплазия на
ендометриума поради персистенция на фоликула.
• Endometriosis genitalis interna tubae. Маточните
тръби се засягат по-рядко и наи-често двустранно
в интерстициалната и истмичната им част (salping­
itis isthmica nodosa). Миосалпингеумът хипертро-
фира и в него се образуват малки дивертикули
Свободната кухина се стеснява значително, но
проходимостта на маточната тръба е з а па з е на
Палпаторната находка напомня на аднексит, като
при палпация яицепроводите са броеницовидно
I 1
задебелени и прираснали към перитонеума на та­
зовата стена. Тъй като ендометроидните огнища в
лумена на тръбата претърпяват по хормонален път
циклично всички промени, които стават в нормал­
ния ендометриум, в случаи на запушване хемоси-
деринът се събира в лумена на яицепровода и пос­
тепенно се оформя haematosalpinx. Водещият сим­
се по време на менструация. Дисменореята се дъл­
ж и на разтягането на стените в резултат на увели­
чаващото се напрежение от набирането на шоко­
ладова кървава каша в затвореното пространство
 ГИНЕКОЛОГИЯ
на тубарния лумен. Е н д о м е т р и о з а т а на маточните
трьби е н а и - ч е с т а т а п р и ч и н а з а и з в ъ н м а т о ч н а бре­
менност и тубарно безплодие у жената.
• Endometriosis genitalis externa. К а с а е с е з а
случаи, в к о и т о е н д о м е т р и о м н и т е о г н и щ а с е р а з ­
виват извьн маточното т я л о , д и с к о н т и н у и р а н о , б е з
а н а т о м и ч н а в р ъ з к а с н о р м а л н и я ендометриум. П о
т о з и н а ч и н м о г а т д а б ь д а т з а с е г н а т и външните по­
лови о р г а н и , в л а г а л и щ н и т е с в о д о в е , влагалищна­
та ч а с т на м а т о ч н а т а ш и и к а , яичниците, с а к р о - у т е -
р и н н и т е в р ъ з к и , п е р и т о н е у м ъ т на c a v u m Douglas!,
р е к т о - в а г и н а л н и я т сеп т у м , т а з о в и т е лимфни възли
и о п е р а т и в н и ц и к а т р и к с и на к о р е м н а т а с т е н а .
• Ендометриоза на маточната шийка и на вла­
галищните сводове. М а к а р и и з к л ю ч и т е л н о р я д к о ,
във влагалището, к а к т о и п о вулвата и п е р и н е у м а
на ж е н а т а м о ж е да с е р а з в и е е н д о м е т р и о з а по в с е
още н е и з я с н е н и п р и ч и н и . З а е н д о м е т р и о з а т а н а
маточната ш и и к а с е п р и е м а , че е п о с л е д и ц а о т и з ­
в ъ р ш в а н е н а д и а т е р м о к о а г у л а ц и я на e r o s i o c o l l i
uteri и с е дължи на и м п л а н т и р а н е на е н д о м е т р и а л -
ни к л е т к и в о б л а с т т а на коагулацията. Ендометри-
ом ите с а с м а л к и р а з м е р и и с е о т к р и в а т п р и к о л -
п о с к о п с к и преглед.
• Ендометриоза на cavum Douglas/. От с е р о з а -
та на Д ъ г л а с о в о т о п р о с т р а н с т в о е н д о м е т р и о з а т а
м о ж е да с е п о с е л и и п р о р а с н е в s e p t u m rectovagi-
nalae, п о ' с а к р о у т е р и н н и т е в р ъ з к и да с е р а з п р о с т ­
ре към р е к т у м а или п р е з в л а г а л и щ н а т а стена д а
с т а н е в и д и м а във в л а г а л и щ н и я вход. В о д е щ и я т
симптом в тези случаи е силната дисменорея.
Болната с е о п л а к в а от б о л к и по в р е м е на п о л о в о
с н о ш е н и е , к а к т о и п р и дефекация, к о и т о по в р е м е
на м е н с т р у а ц и я т а с е з а с и л в а т . При г и н е к о л о г и ч е н
преглед и о с о б е н о п р и р е к т а л н о т у ш и р а н е се о п и п ­
ват възловати уплътнения във влагалищните с в о ­
дове и по п р о т е ж е н и е на с а к р о у т е р и н н и т е в р ъ з к и ,
болезнени при д о п и р
• Тазова ендометриоза. К а с а е с е за ендомет-
р и о з н и о г н и щ а с р а з л и ч н а ф о р м а и големина (2-10
mm) р а з п о л о ж е н и п о в ъ р х н о с т н о п о п е р и т о н е у м а
на малкия таз. Н а и - ч е с т а т а им л о к а л и з а ц и я е п о
з а д н и я л и с т на p l i c a lata, п о с а к р о у т е р и н н и т е
връзки, п о plica vesicouterina, п о п е р и т о н е а л н а т а
п о к р и в к а на п и к о ч н и я мехур, п о кръглите в р ъ з к и и
върху ректума. П о д вл иян ие на о б р а з у в а л и т е с е с
в рем ето с р а с т в а н и я м а т о ч н о т о тяло з а е м а прин у ­
дително п о л о ж е н и е и губи п о д в и ж н о с т т а с и (наи-
често retroversio-flexio uteri fixata). Болната се оп­
л а к в а от т а з о в д и с к о м ф о р т , з а с и л в а щ с е по в р е м е
на м е н с т р у а ц и я .
• Ендометриоза на яичниците. Отначало по по­
върхността на я й ч н и ц и т е с е р а з в и в а т и пролифе-
р и р а т в д ъ л б о ч и н а р а з л и ч н и п о г о л е м и н а ендо-
м е т р и о з н и о г н и щ а , к о и т о п о с т е п е н н о се сливат в
по-голяма формация, к о я т о с е изпълва с к ъ р в а в о -
к а ф е н и к а в а к а ш а ( ш о к о л а д о в а киста). Руптурата
на ш о к о л а д о в а т а к и с т а с е м а н и ф е с т и р а с к л и н и ч ­
ната к а р т и н а на о с т ъ р к о р е м п о р а д и перитонеал-
ното д р а з н е н е , п р е д и з в и к а н о от изтеклото съдър­
жимо. Така оформената формация прираства към пе­
ритонеума на тазовата стена, оментума или червата,
като по т о з и начин имобилизира яйчника. След вре­
ме срастванията стават плътни и сформират конгло­
мерат, к о и т о с е о п и п в а к а т о а д н е к с и а л е н тумор.
Макар и рядко, от ендометриозата на яичника м о ж е
193
да се развие ендометроиден овариален карцином.
2. ЕКСТРАГЕНИТАЛНА
ЕНДОМЕТРИОЗА
В някои случаи, м а к а р и рядко, ендометриал-
ните р а з р а с т в а н и я могат да се локализират в пъпа.
в ц и к а т р и к с и на к о р е м н а т а стена след sectio
c a e s a r e a или миомектомия, по а п е н д и к с а и тънко­
то черво, в пикочния мехур, по оментума, плеврата,
белия дроб, бъбреците, очите и мозъка, като наи-
ч е с т о и м а е д н о в р е м е н н о з а с я г а н е на н я к о л к о
органа.
Клинична картина. К л и н и ч н а т а к а р т и н а на
endometriosis genitalis externa се изявява с харак­
т е р н а з а заболяването с и м п т о м а т и к а :
s дисменорея и тазова болка:
sнарушения в менструалния цикъл;
s безплодие.
В т о р и ч н о възникналата и прогресивно засил­
ващата се д и с м е н о р е я е най-характерният симп­
том при ендометриозата. Менструалните смущения
( п р е д ме н с т р у а л н о кървене и менометрорагия) с а
о б у с л о в е н и от смущения в яичниковата функция
Стерилитетът е п о с л е д и ц а от срастванията, бло­
к и р а щ и яичниците и маточните тръби при тазова
е н д о м е т р и о з а . Обективната гинекологична наход­
ка з а в и с и от т е ж е с т т а на измененията, като мал­
к и т е е н д о м е т р и о м и не м о г а т д а с е п а л п и р а т .
Ш о к о л а д о в и т е к и с т и се о п и п в а т като о в а р и а л н и
т у м о р и с р а з л и ч н а големина, прираснали към та­
зовия перитонеум. При вътрешната генитална ен­
д о м е т р и о з а водещите с и м п т о м и са т е ж к а дисме­
норея, хиперменорея, о б и к н о в е н о матката е с уве­
л и ч е н и р а з м е р и и н е р а в н а п о в ъ р х н о с т Палпа-
цията на маточното тяло е болезнена. В зависи­
м о с т от л о к а л и з а ц и я т а си екстрагениталната ен­
д о м е т р и о з а се манифестира с кръвоизливи, синх­
ронни с менструалното кървене - хематурия,
мелена, е п и с т а к с и с .
Пиагноза. Д и а г н о з а т а се поставя въз о с н о в а
на оплакванията на пациентката, данните от гине­
кологичния преглед, УЗД, HSG, пелвиоскопията.
Лечение. Лечението на ендометриозата в за­
в и с и м о с т от степента на п о р а ж е н и я т а м о ж е да бъ­
де к о н с е р в а т и в н о или о п е р а т и в н о . В началните
стадии е н д о ме т р и о з а т а се повлиява успешно ч р е з
прилагане на следните препарати: при ж е н и под
35 години - Orgametril (лечебен курс в продълже­
ние на 6-9 месеца по 1 табл. дневно), като по т о з и
н а ч и н с е с ъ з д а в а с ъ с т о я н и е на п с е в д о б р е -
менност; Danazol, Danoval (лечебен курс в продъл­
ж е н и е на 6 месеца 3x1 табл. от 2 0 0 т д / д е н ) , като
по т о з и начин се с ъ з д а в а състояние на медика­
м е н т о з н а п с е в д о м е н о п а у з а ; Z o l a d e x (6 а м п у л и
п о д к о ж н о п р е з 28 дни); Nafarelin или Buserelin (на­
зален с п р е й в дневна д о з а от 400 до 600 mg за 6
месеца); Decapeptil (6 ампули по 3,75 mg i.m. п р е з
28 дни). О п е р а т и в н о т о лечение м о ж е да се осъ­
ществи по е н д о с к о п с к и път (коагулация) или ч р е з
лапаротомия, като с е цели е к з а к т н о т о отстраня­
ване на ендометриозните огнища (коагулация или
екстрипация) в з а в и с и м о с т от възрастта и репро
дуктивните планове на ж е н а т а .
 14 ТУМОРИ НА ЖЕНСКИТЕ
ПОЛОВИ ОРГАНИ
1 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ 194 ни и злокачествени тумори на ж е н с к и т е полови
1 1 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВУЛВАТА 194
I 1 1 КИСТА НА ВУЛВАТА(СУ5ТА VULVAE) 194 органи.
I I 2 ХИДРОАДЕНОМ НА ВУЛВАТА (HYDROADENOMA VULVAE) 195 Нарушенията, предизвикани от доброкачест­
1 1 3 ФИБРОМ НА ВУЛВАТА (FIBROMA VULVAE) 195
1 1 4 ФИБРОМИОМ НА ВУЛВАТА (FIBROMYOMA VULVAE) 195 вените тумори на половите органи, са от чисто ме­
1 1 5 ЛИПОМ НА ВУЛВАТА (LIPOMA VULVAE) 195 ханично естество - притискане и изместване на
1 1 6 РЕТЕНЦИОННИ КИСТИ НА ВУЛВАТА 195
1 1.7 ХЕМАНГИОМ НА ВУЛВАТА (HAEMANGIOMA VULVAE) 195 съседни органи, тъкани, нерви и кръвоносни
1 2 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО 196 съдове. В зависимост от локализацията им някои
1 2 1 КИСТА НА ВЛАГАЛИЩЕТО (CYSTA VAGINAE) 196
1 2.2. ФИБРОМИОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (FIBROMYOMA
от доброкачествените тумори могат да се изродят
VAGINAE) 196 в злокачествени новообразувания (малигнизация).
1 2 3 ПАПИЛОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (PAPILOMA VAGINAE) 196
1 2 4 ХЕМАНГИОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (HEMANGIOMA
Между туморите на женските полови органи
VAGINAE) 196 се срещат и такива, които симулират туморни об­
1 3 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 196 разувания по сходство на своята форма, без да са
1 3 1 МИОМА НА МАТКАТА (MYOMA UTERI) 196
1 3 2 ПОЛИПОЗА НА МАТОЧНАТА КУХИНА 198 по морфологичен субстрат такива. Към този вид па­
1 3 3 КИСТА НА МАТКАТА 199 тология се отнасят ретенционните кисти. Причина
1 3 4 ХЕМАНГИОМ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 199
1 4 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЯИЧНИЦИТЕ 199 за образуването на ретенционни кисти наи-често
1 4 1 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ НЕПРОЛИФЕРИРАЩИ ТУМОРИ 199 е инфекцията, водеща до запушване на изходното
1 4 2 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ПРОЛИФЕРИРАЩИ ТУМОРИ НА
ЯЙЧНИКА 200
отвърстие на жлезата и възпалителни изменения
1 4 3 ХОРМОНОПРОДУЦИРАЩИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 202 в стената на образуващата се кухина. Ретенцион­
1 5 ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ 2(М
1 6 ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ 204
ните кисти растат бавно и рядко достигат големи
1 6 1 ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ВУЛВАТА 204 размери.
1 6 2 ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА 205
Злокачествените новообразувания се харак­
1 6.3 ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 207
1 6 4 ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 208 теризират със следните особености:
2 ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ /. В процеса на своето развитие те прораст­
ОРГАНИ 208
2.1 РАК НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ (CARCINOMA ват в обкръжаващата здрава тъкан и постепенно я
VULVAE) 208 разрушават - атипичен, инфилтриращ, деструкти-
2 1 1 САРКОМ НА ВУЛВАТА (SARCOMA VULVAE) 210
2 1 2 ДРУГИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВУЛВАТА 210 вен растеж на тумора.
2 2 РАК НА ВЛАГАЛИЩЕТО (CARCINOMA VAGINAE) 210 2. Като правило дават рецидиви, които метас-
2.2.1 САРКОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО (SARCOMA VAGINAE) 211
2.3 РАК НА МАТОЧНАТА ШИЙКА (CARCINOMA COLLI UTERI) 211 тазират след отстраняването на първичния тумор.
2 4 РАК НА МАТОЧНОТО ТЯЛО (CARCINOMA CORPORIS 3. Въздействат неблагоприятно върху общото
UTERI. CARCINOMA ENDOMETRII) 213
2 4 1 САРКОМ HA МАТКАТА (SARCOMA UTERI) 214
състояние и обмяната на веществата в организма
2 4 2 ЛЕЙОМИОСАРКОМ 214 на жената (интоксикация, кахексия, смърт).
2 4 З.ЕНДОМЕТРИАЛЕН САРКОМ 214
2.5 ПЪРВИЧЕН РАК НА ЯЙЧНИКА (CARCINOMA OVARII) 215
2 6 МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ НА ЯИЧНИКА 216
2 6 1 МЕТАСТАТИЧЕН РАК НА ЯЙЧНИКА 216
2 6 2 ТУМОР НА KRUCKENBERG
2 6 3 ГЕРМИНА1ИВНОКЛЕ ТЪЧНИ ТУМОРИ
216
216 1. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ
2 7 РАК НА МАТОЧНАТА ТРЪБА (CARCINOMA TUBAE) 217
НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ

Женските полови органи са мястото, където
често се развиват туморни образувания. Тази от­
носителна честота се обуславя от техния анато­
мичен строеж, ембрионален произход и функци­
онални особености.
Тумор се нарича непрекъснато и продължи­
телно разрастваща се тъкан, която се отличава от
изходящата тъкан по своя атипичен морфологичен
строеж и своеобразни процеси на обмяна.
Истинският тумор е изграден от новообразу­
вана тъкан, поради което е неправилно различни­
те видове разраствания само заради своята фор­
ма да бъдат определяни като туморни формации.
В зависимост от морфологичния строеж и кли­
ничното протичане се различават доброкачестве­
1.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ
ТУМОРИ НА ВУЛВАТА
1.1.1. КИСТА НА ВУЛВАТА (CYSTA VULVAE)
Касае се за сравнително рядко срещан псев-
дотумор на външните гениталии. В клиничната прак­
тика се наблюдава кистозно изменение на Барто-
линовата жлеза, което придналежи към ретенци­
онните кисти, образуващи се в резултат на запуш­
ване или стеснение на отводните канали, водещи
до задържане на секрета в кухината на жлезата.
Причина за това заболяване е микробна или гоно-
кокова инфекция. Кистите наи-често са едностран­
ни. Намират се в долната трета на голямата срам­
на устна и достигат големината на орех, кокоше
яйце до женски юмрук. Сядането е невъзможно а
 ГИНЕКОЛОГИЯ
движението затруднено. При нагнояване на кистата
се образува абсцес, к о й т о се с ъ п р о в о ж д а от о с т р а
персистираща болка, зачервяване о к о л о изходното
отвьрстие и к о ж а т а на лабията (sulcus nimpho-
labialis), п о в и ш а в а н е на телесната температура (380С
и >), л е в к о ц и т о з а и у с к о р е н а СУЕ. Постепенно фор­
мацията з а п о ч в а да флуктуира и в повечето случаи
рупторира с п о н т а н н о .
Диагноза. Д и а г н о з а т а на кистата на Бартолино-
вата ж л е з а с е п о с т а в я въз о с н о в а на к л ин ичн ат а
картина, огледа и палпацията, вьншния вид и лока­
лизацията на к и с т о з н о т о образувание.
Лечение. Лечението е оперативно, като се из­
вършва м а р с у п и л и з а ц и я (създаване на артефици-
ален изходен канал на жлезата, които осигурява ефи­
касен д р е н а ж на с е к р е т и т е й) или екстрипация на
кистата. Пункцията и инцизията с последващо дре­
ниране имат временен ефект и водят до рецидиви,
тъй като и н ц и з и о н н о т о отвърстие зараства и в жле­
зата о т н о в о с е натр уп в а неифектиран слузен с е к ­
рет (Бартолинова псевдокиста) или инфектиран с е к ­
рет (рецидив на абсцеса). Правило в тези случаи е
задължително да се в з е м е материал з а микробиоло­
гично изследване (антибиограма) и да се н а з н а ч и
антибиотично лечение з а с р о к от 7-10 дни.
1.1.2. Х И Д Р О А Д Е Н О М НА В У Л В А Т А
( H Y D R O A D E N O M A VULVAE)
К а с а е се з а ретенционна доброкачествена кис­
та на вулвата, която с е р а з в и в а от запушване на пот­
ните жлези. По к о ж а т а и в дълбочина на големите
с р а м н и устни се р а з в и в а т единични или м н о ж е с т ­
вени възелчета. Т о з и вид кисти о б и к н о в е н о са с мал­
ки р а з м е р и и с ъ д ъ р ж а т с е к р е т от потните ж л е з и .
С р е щ а т с е р я д к о и п о п р а в и л о не с е и з р а ж д а т
злокачествено. При и з с т и с к в а н е или разчесване мо­
гат да се инфектират.
Лечение. Лечението е оперативно - извършва с е
пунктиране и обгаряне с електроигла или лазер.
1.1.3. Ф И Б Р О М Н А В У Л В А Т А
( F I B R O M A VULVAE)
Ф и б р о м ъ т на вулвата е доброкачествен тумор,
които се р а з в и в а от съединителната тъкан на голе­
мите с р а м н и устни, по-рядко от фасцията на малкия
таз и параметриума. В клиничната п р а к т и к а се сре­
ща срав ни телно р я д к о с р а з м е р и не по-големи от
к о к о ш е яйце. Наи-често се разполага в долната тре­
та на labia pudendi majons, като в някои случаи вслед­
ствие на сво ята т е ж е с т п р о в и с в а на краче. Тумо-
рните формации с а едностранни и единични.
Диагноза. Д и а г н о з а т а на фиброма на вулвата не
представлява трудност, тъй като се поставя още п р и
огледа на външните гениталии и чрез палпация.
Лечение. Лечението е оперативно, като се със­
тои в излющване на туморната формация от подле­
жащата тъкан. Материалът се изпраща задължител­
но з а хистологично изследване.
1.1.4. Ф И Б Р О М И О М Н А В У Л В А Т А
( F I B R O M Y O M A VULVAE)
фибромиомът на вулвата е доброкачествен
тумор, изграден от мускулни и съединителнотъканни
195
елементи. Наи-често туморът произхожда от кръгли­
те маточни връзки, като растеики, преминава през
ингвиналния канал, за да се развие в големите срам­
ни устни много често на педикул (fibroma pendulum).
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед и
палпация, а се уточнява чрез хистологично изслед­
ване след отстраняването на тумора.
Лечение. Лечениртп е оперативно.
Прогноза. Прогнозата е благоприятна.
1.1.5. Л И П О М НА В У Л В А Т А
(LIPOMA VULVAE)
Касае е се з а доброкачествен тумор на външ­
ните гениталии, изграден от мастна и съединителна
тъкан. Разполага се не с а м о по големите срамни
устни, но и върху mons pubis. Туморното образува­
ние наи-често е на широка основа или под формата
на педикул, като при някои случаи достига внуши­
телни размери. При нарушения в кръвоснабдяване-
то на туморната формация се развива оток, инфар-
циране на тумора с последваща некроза, присъеди­
нява се вторична инфекция, която може да доведе
до образуването на абсцес.
Диагноза. Диагнозата не представлява трудност,
тъй като туморът е достъпен за оглед и палпация.
Лечение. Лечението е хирургично.
Прогноза. Прогнозата е благоприятна,
1.1.6. Р Е Т Е Н Ц И О Н Н И К И С Т И
НА В У Л В А Т А
По вулвата на жената могат да се образуват ре-
тенционни кисти, изхождащи от запушване на кана­
лите на мастните жлези (атероми), кистозни разши­
рения на парауретралните ходове, кисти на химена,
изхождащи от остатъци на Гартнеровия канал. Макар
и много рядко, могат да се срещнат и дермоидни
кисти. Обикновено всички тези ретенционни кисти
са малки по размери и не причиняват оплаквания,
поради което нямат особено клинично значение,
1.1.7. ХЕМАНГИОМ НА В У Л В А Т А
(HAEMANGIOMA VULVAE)
Хемангиомът на вулвата е много рядък доброка­
чествен тумор, състоящ се от конгломерат венозни
кръвоносни съдове, придаващ сивкаво-син цвят на
кожата и имащ мековата консистенция при палпация,
Наи-често се разполага в една от големите срамни
устни, като при нарастване на туморната формация
деформира входа на влагалището. На разрез напо­
добява кавернозно тяло. Клинично протича безсим­
птомно или с мацерация на кожата в близост cintroitus
vaginae.
Пиагноза. Диагнозата се поставя при оглед на
външните полови органи на жената и палпация на
туморната формация. Открит веднъж, в зависимост
от големината на тумора и субективните оплаквания
на жената, хемангиомът и з и с к в а редовно наблю­
дение.
Лечение. Лечението е оперативно, като зависи
от големината на туморната формация и субективни­
те оплаквания на жената. При наличие на големи
хемангиоми се пристъпва към екстрипация до здра­
ва тъкан.
196 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
1.2. Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н И Т У М О Р И
НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
1.2.1. КИСТА НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(CYSTA VAGINAE)
Кистата на влагалището представлява крьгло-
вата, единична туморообразна формация с големи­
на от грахово зърно до кокоше яйце. Най-често се
разполага повърхностно под влагалищната стена, но
може да проникне в паравагиналната или парамет-
ралната тъкан.
Кистите на влагалището се развиват безсимп­
томно, не причиняват субективни оплаквания и се
откриват случайно при гинекологичен преглед по друг
повод.
йиагноза. Диагностицирането на кистата на вла­
галището не представлява трудност и като правило
се поставя при оглед на влагалището със спекулум
и последваща палпация. Влагалищните кисти тряб­
ва да се отдиференцират от цистоцелето, което ста­
ва чрез катетъризация на пикочния мехур.
Лечение. При големи формации е хирургично и
се състои в излющване на кистата от подлежащите
тъкани. Към оперативно лечение се пристъпва само
в случаите, когато са налице обективни оплаквания
от с т р а н а на п а ц и е н т к а т а . О п е р а т и в н а т а ин­
тервенция, колкото и елементарна да изглежда, крие
сериозни опасности за нарушаване целостта на пи­
кочния мехур или ректума. Задължителна е щател­
ната подготовка за механично почистване на влага­
лището от патогенна флора чрез неколкодневно из­
вършване на промивки с воден разтвор на Hibitan и
мазане с антисептични кремове.
1.2.2. ФИБРОМИОМ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(F1BROMYOMA VAGINAE)
В клиничната практика фибромиомът на влага­
лището се среща изключително рядко. Туморът е из­
граден от мускулни и съединителнотъканни еле­
менти. На големина достига кокоше яйце и има плът­
на консистенция. Най-често повърхността на тумор-
ната формация е гладка Разполага се както на ши­
рока основа, така и на педикул. При торзия на кра­
чето или механично нараняване, довело до кръво­
излив в тумора, се развива некроза. фибромиомът
обикновено се разполага на предната влагалищна
стена. По-често р а з в и т и е т о на т у м о р а п р о т и ч а
безсимптомно, в редки случаи предизвиква наруше­
ния в микцията и дефекацията на жената. Възможно
е израждането на фиброма в миосарком на вла­
галището.
Диагноза. Поставя се въз основа на данните от
влагалищното изследване, при което се палпира
плътен, неболезнен възел.
Лечние. То е оперативно. Отделената туморна
формация задължително се изпраща за патоморфо-
логична диагностика.
1.2.3. ПАПИЛОМ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(PAPILOMA VAGINAE)
Папиломът на влагалището представлява еди­
нични или множествени разраствания в областта на
слизестата обвивка на вагината. По външен вид ту­
морът наподобява цветно зеле. Среща се рядко,
предразположен е към разпад и може да се изроди
злокачествено.
Диагноза. Поставя се при оглед на влагалището
със спекулум. В тези случаи задължително се извър­
шва биопсия, като се взема материал от туморната
формация и здравта тъкан от влагалищната стена
Лечение. При липса на данни за злокачестве­
ност се състои в изрязване на папиломатозното об­
разувание до здрава тъкан или изпаряването му с
СО, лазер.
1.2.4. ХЕМАНГИОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
(HEMANGIOMA VAGINAE)
Хемангиомът на влагалището е много рядък доб­
рокачествен тумор, състоящ се от кръвоносни съдо­
ве със син цвят и мековата консистенция. На разрез
наподобява к а в е р н о з н о тяло. Клинично протича
безсимптомно.
Диагноза. Поставя се при оглед на влагалището
със спекулум и то наи-често случайно. Открито
веднъж, хемангиомът изисква редовно наблюдение
Лечение. Зависи от големината на туморната фор­
мация и субективните оплаквания на жената. При
наличие на големи хемангиоми, които смущават по­
ловия живот на жената, се пристъпва към екстирпа-
ция до здрава тъкан.
1.3. Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н И Т У М О Р И
НА МАТОЧНОТО Т Я Л О
1.3.1. МИОМА НА МАТКАТА (MYOMA UTERI)
В женските гениталии се развиват често тумо­
ри от съединителнотъканен произход. Навсякъде, къ­
дето има гладки мускулни влакна, може да се раз­
вие миома. В структурата на миомата могат да се
включат и елементи от зряла влакнеста съединител­
на тъкан. Тогава се говори за фибромиома (fibro-
myoma uteri).
Миомата е наи-често срещаният тумор на ма­
точното тяло (в матката се развиват повече от 95%
от всички доброкачествени съединителнотъканни ту­
мори на гениталиите). Среща се във възрастта меж­
ду 30 и 45 години (фиг. 2.18).
Честотата на миоматозата сред жените, търсе­
щи гинекологична помощ, се колебае в границите от
6,0 до 23%.
Етиология. Установено е, че една от основните
причини за развитие на миома на матката е повише­
ната продукция на естрогени в женския организъм
Наи-често миоматозните възли се развиват в
тялото на матката и много рядко в маточната шиика.
Миоматозното огнище се оформя в миометриума на
маточната стена. Едновременно могат да се развият
миоматозни възли с различна посока на разраства­
не (uterus myomatosus). Когато миомният възел е раз­
положен между двата листа на широката връзка, се
говори за интралигаментарна миома.
Миоматозните възли започват своето разви­
тие и се оформят като структури в мускулатурата
на маточната стена. В зависимост от посоката на
нарастване се различават:
s интрамурален миомен възел - миоматозният
 ГИНЕКОЛОГИЯ
Фиг. 2.18. Миома на матката.
Възел разраства в самата маточна стена:
субмукозна миома - туморът разраства по
посока на маточната кухина и постепенно наруша­
ва иелостта на маточната лигавииа;
s субсерозна миома - миомният възел расте по
посока повърхността на матката към коремната
кухина, като разтяга серозата
В повечето случаи субмукозните възли обик­
новено са единични, а субсерозните - множест­
вени. Различават се миоми на матката с бавен и
бърз растеж Бързият растеж е съмнителен за раз­
витие на с а р к о м в миомата или доброкачествени
дегенеративни процеси. Такива фибромиоми като
правило трябва да се оперират незабавно, неза­
висимо от това. дали имат клинична проява, или
не.
Клична картина. При жени с миома на матката
тя се определя от развитието, бързината и посока­
та на развитието, от големината и настъпилите вто­
рични промени в туморните формации.
В повечето случаи р а з в и т и е т о на миомата
(включително и до големи размери) протича без­
симптомно и наличието и се открива случайно по
време на гинекологичен преглед. При усложнения
от посоката в разрастването на миомния възел се
наблюдават следните симптоми: менструални
кръвотечения, вторична анемия (nodulus myomato-
sus subserosus), оплаквания и признаци от притис­
кане на съседните органи (nodulus myomatosus
subserosus), повишаване на телесната температу­
ра и болки ниско долу в корема на жената (некро-
з а на м и о м н и я в ъ з е л ) , з а с и л е н о в л а г а л и щ н о
течение, смущения от страна на общото състояние.
Кръвотечението от матката обикновено е во­
дещ симптом и в повечето случаи кара жената да
търси гинекологична помощ. Наи-често то се наб­
людава при случаи със субмукозно и интрамурал-
но разположени миомни възли под формата на цик­
лично кръвотечение (menorhagia) или ациклично
маточно кръвотечение. Цикличните кръвотечения
се наблюдават в случаите с интрамурално разпо­
ложени миомни възли, а ацикличните кръвотече­
ния - при субмукозно разположени миомни възли.
Особено обилно е кръвотечението при изражда­
щата се субмукозна фибромиома.
Симптомите от притискане на съседните ор­
гани се появяват в зависимост от големината на
197
тумора и неговото разположение спрямо органите
в малкия таз, както и от наличието на адхезивен
синдром. В зависимост от разположението си ту-
морната формация притиска съседните на маточ­
ното тяло органи (пикочен мехур и ректум), дава
усещане за натиск. Натискът върху пикочния ме­
хур се проявява с редица субективни оплаквания.
Дизуричните явления започват със затруднения в
уринирането, което води до задръжка на урината.
В резултат на притискане на пикочния мехур и
затрудненията, които изпитва жената при урини­
ране, често се развива цистит. При по-продължи­
телно притискане се създават условия за оформя­
не на хидронефроза с последващо развитие на пи-
елит или пиелонефрит. Притискането на миомата
върху ректума причинява задържане на фекални
маси и болезненост при дефекация, което обусла­
вя хроничната обстипация при жени с миоматозна
матка.
При субмукозно разположените миомни въз­
ли болката е чест симптом. Тя има коликообразен
характер и се дължи на засиления контрактилитет
на маточното тяло, предизвикан от дразненето на
неврорецепторите в маточната кухина. Торзията
на педикулизиран субсерозен миомен възел се
придружава от силна и внезапно настъпила болка,
прогресивно засилващи се симптоми на перито-
ниално дразнене и явления на колапс. Постоянна
болезненост се наблюдава при случаите на нек-
роза или дегенерация на туморната формация, при
заклещване на миомата в малкия таз, както и при
придружаващи възпалителни заболявания на вът­
решните полови органи.
Засиленото влагалищно течение е непосред­
ствен симптом за наличието на разпад на субму-
козен миомен възел, които нарушавайки кръвооб­
ращението в матката, предизвиква кръвен застои
и отцеждане на серум в маточната кухина. Тази
секреция изтича през цервикалния канал във вла­
галището под формата на воднисто-слузеста сив-
каво-кафеникава материя и има зловонен мирис.
Големите миоматозни формации предизвикват
чувство за тежест в корема и нетипично раздува­
не на предната коремна стена. При запуснати слу­
чаи притискането на кръвоносни съдове по стена­
та на малкия таз м о ж е да п р е д и з в и к а кръвен
застой, който да доведе до образуването на отоци
по долните краиници.
Макар и рядко, като усложнение при миома
на матката трябва да се имат предвид тромбозата
на кръвоносни съдове и последваща тромбоембо-
лия, най-често с фатален край за жената. В прак­
тиката са известни случаи, при които извършване­
то на гинекологичен преглед на миоматозна матка
е причината за последваща емболия и внезапна
смърт. Това се дължи на обстоятелството, че при
образуването и растежа на туморната формация
се създават условия за формиране на варикозни
разширения, които включително и в следоператив­
ния период могат да станат причина за възниква­
нето на емболия.
Повишаването на телесната температура при
фибромиома на матката е сигнал за с е р ио з но
усложнение. Наи-често фебрилитетът е последи­
ца от инфектирана или некротизирала миома, сму­
щения в изпразването на пикочния мехур, които
198 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
водят до задръжка на урина и инфекция на пико-
ч о п р о в о д н и т е пътища. С у б м у к о з н и т е възли с а
предразположени наи-често към инфектиране.
Миомата на матката в комбинация с ендомет-
р и о з а в 35-40% от случаите се с ъ п р о в о ж д а от
безплодие. Безплодието у жената е обусловено
не толкова от наличието на миомни възли в маточ­
ното тяло, колкото от нарушението на хормонал­
ната функция на яичниците (ановулаторни цикли).
Диагноза. Диагнозата миома на матката се пос­
тавя въз основа на анамнестичните данни, симп­
томите и обективното гинекологично изследване.
При бимануалното изследване се определят уве­
личението на размерите на маточното тяло и лока­
лизацията на миомните възли. Тази информация се
доуточнява с помощта на ултразвуково изслед­
ване, при което се визуализира разположението
на туморната формация и точните и размери (сек­
торен вагинален трансдюсер и линеарен трансдю-
сер). С помощта на хистерометър се измерва дъл­
бочината на маточната кухина и се търсят измене­
ния във формата и. Цервикохистеро-салпингогра-
фията дава представа за наличие на деформации
в изпълването на цервикалния канал и cavum uteri,
както и за проходимостта на маточните тръби. През
последните години в ежедневната практика се ут­
върди хистероскопията като ендоскопски метод,
чрез които се извършва директен оглед на церви­
калния канал и маточната кухина. Точна предста­
ва за формата, големината, подвижността на ма­
точното тяло и разположението на субсерозните
миомни възли ни дава диагностичната пелвиос-
копия.
Лиференииална диагноза. Диференциалната ди­
агноза при миома на матката трябва да се прави
със следните заболявания; с а р к о м , к а р ц и н о м и хо-
рионепителиома на маточното тяло, endometriosis
interna, вътрематочна бременност (особено в кри­
тическата възраст), парадоксална ишурия, тумори
на придатъците, тубоовариални формации, дермо-
идна киста.
Лечение. В случаите, когато при диспансерно­
то наблюдение (контролен гинекологичен преглед
и УЗД през месеца) не се регистрира нарастване
на миомата и жената не дава субективни оплаква­
ния, не се налага лечение. Миомните възли с раз­
мери до 3,0 cm, непредизвикващи кървене, също
не се нуждаят от лечение. Това се отнася особено
за жените, които навлизат в менопаузата и нямат
менструални смущения, водещи до излишна кръ-
возагуба и вторична анемия. През последните го­
дини на такива пациентки се предлага хормонал­
но лечение, целящо блокаж на яичниковата функ­
ция за период от 4 до 6 месеца - Zoladex по една
ампула подкожно под пъпа през 28 дни. Оперативно
лечение се предлага при:
големи миоматозни формации (над 5,0 cm);
при хиперменорея и интраменструални кръвоте­
чения, Водещи до оформянето на Вторична анемия;
s натиск от страна на тумора Върху пикочния
мехур, ректума или кръвоносни съдове с проявена
симптоматика;
s миома на маточната шиика;
s педикулизирани субмукозни (израждаща се ми­
ома) и субсерозни миомни възли;
s когато се прецени, че миомата е причина за
безплодие;
s нарастване на миомния възел (особено в ме­
нопаузата) независимо от това. дали има клинична
симптоматика;
s съмнение за саркоматозна дегенерация на
миомата;
s комбинация с carcinoma uteri (въз основа на
хистологичното изследване след abrasio probatona
separata);
^ клинични и ултразвукови данни за некроза на
миомния възел; при наличие на тумор с неясна диаг­
ноза (laparotomia probatona).
Оперативното лечение на фибромиомата се
извършва чрез следните оперативни методики;
1. Миомектомия (екстирпация на миомния въ­
зел). При която матката се запазва като орган на
възпроизводство;
2. Надвлагалищна хистеректомия (hysterectomia
supravaginahs). При която се отстранява само ма­
точното тяло, а се запазва маточната шиика при
условие, че е напълно здрава. При тази техника
остава възможността за развитие на carcinoma colli
uteri в по-късен период от живота на жената, пора­
ди което е отпаднала от ежедневната оперативна
практика;
3. Тотална хистеректомия (hysterectomia totalis
sine adnexi или cum adnexi). При която се отстранява
маточното тяло, а аднексите се екстирпират в за­
висимост от тяхното състояние и възрастта на па­
циентката по преценка на оператора. Понастоящем
тоталната хистеректомия е предпочитана опера­
тивна интервенция поради възможността да се раз­
вие карцином в оставената влагалищна част на ма­
точната шиика при надвлагалищното отстранява­
не на матката;
4. Влагалищна хистеректомия (hysterectomia
vaginalis). При която отстраняването на миоматоз-
ната м а т к а се и з в ъ р ш в а п р е з влагалището на
жената. Тази оперативна интервенция е подходя­
ща в случаите, при които има един миомен възел с
големина до 5 cm и умерен десцензус на маточно­
то тяло;
5. Ендоскопски асистирана тотална хистерек­
томия. При която отстраняването на миоматозна-
та матка се извършва чрез лапароскопска техника,
след което тя се извлича п р е з влагалището на
жената. Тази техника е атравматична и безкръвна,
спестява отварянето на коремната кухина и прак­
тически няма следоперативен период, но трябва
да бъде п р е ц и з и р а н а с т р о г о з а в с е к и отделен
случаи.
1.3.2. ПОЛИПОЗА НА МАТОЧНАТА КУХИНА
Полипозата представлява доброкачествено
н о в о о б р а з о в а н и е на ендометриума на матката.
Полипите могат да бъдат с различна големина и
форма, единични или множествени и в някои слу­
чаи да растат по посока на цервикалния канал.
Етиология. Приема се, че причина за развити­
ето на полипите в маточната кухина са хроничните
възпалителни процеси в маточната лигавица, про­
дължителната хиперестрогенемия при ановулатор­
ни цикли, както и застоини явления в маточното
тяло.
Клинична картина. В началната фаза на сво-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
бто р а з в и т и е п о л и п о з а т а не д а в а с и м п т о м а т и к а . С
р а з р а с т в а н е н а п о л и п и т е с е п о я в я в а т б о л к а и те­
ж е с т н и с к о д о л у в к о р е м а , в н я к о и случаи придру­
ж е н и с ь с з а с и л е н о в л а г а л и щ н о течение с млечно-
бял или с л у з е с т о г н о е н цвят. По в р е м е на м е н с т р у ­
ация ж е н а т а п о л у ч а в а к о л и к о о б р а з н и болки, к а т о
самата менструация е обилна и продължителна
( h y p e r m e n o r h o e a и p o l y m e n o r h o e a ) . При н а л и ч и е
на е н д о м е т р и т или н е к р о з а на п о л и п и т е с е наблю­
дава г н о й н а с е к р е ц и я ех utero, а п р и з л о к а ч е с т в е ­
на д е г е н е р а ц и я н а п о л и п и т е с е к р е т ъ т е г н о и н о -
кръвенист. Н я к о и п а ц и е н т к и с ъ о б щ а в а т з а к о н т а к ­
тно к р ъ в о т е ч е н и е с л е д п о л о в о с н о ш е н и е (при та­
к и в а с л у ч а и в и н а г и т р я б в а да с е м ис л и з а к а р ц и -
ном на м а т о ч н а т а ш и й к а ) . П о л и п и т е чес т о педику-
л и з и р а т и н е к р о т и з и р а т . к о е т о води до кървене о т
матката.
Диагноза. Д и а г н о з а т а н а п о л и п о з а т а на маточ­
ната к у х и н а не п р е д с т а в л я в а о с о б е н а т р у д н о с т ,
а к о е налице п р а в и л н о к л и н и ч н о мислене. За ви­
з у а л и з и р а н е и у т о ч н я в а н е н а л о к а л и з а ц и я т а на по­
липите с е и з п о л з в а х и с т е р о с к о п и я т а , к о я т о м о ж е
да бъде и з в ъ р ш е н а в г и н е к о л о г и ч н и я кабинет. П р и
наличие на п о л и п и в м а т о ч н а т а к у х и н а е з а д ъ л ж и ­
телно да с е н а п р а в и a b r a s i o p r o b a t o r i a separata с
цел х и с т о л о г и ч н а д и а г н о з а на т у м о р н и т е о б р а з у ­
вания ( добр ок ачественос т / з л окачес т в енос т ) .
Лечение. Л е ч е н и е т о на п о л и п о з а т а на маточ­
ната к у х и н а е п р е д и в с и ч к о х и р у р г и ч н о . Ч р е з п р о б ­
но а б р а з и о с п о м о щ т а на г и н е к о л о г и ч н а к ю р е т а по­
л и п и т е с е о т с т р а н я в а т о т с т е н и т е на м а т о ч н а т а
кухина. М о ж е да с е и з п о л з в а и л а з е р в а п о р и з а ц и -
ята к а т о м е т о д з а и з п а р я в а н е на в с е к и о т д е л е н
полип Н е о б х о д и м о е з а д ъ л ж и т е л н о х и с т о л о г и ч н о
и з с л е д в а н е на к ю р т а ж н и я м а т е р и а л .
1.3.3. К И С Т А НА МАТКАТА
В к л и н и ч н а т а п р а к т и к а с а п о з н а т и два вида
к и с т и на м а т о ч н о т о тяло - и с т и н с к а к и с т а с епи­
телна о б в и в к а ( в р о д е н а и с м е ж д и н е н п р о и з х о д ) и
псевдокисти, които произлизат от дегенерацията
на миома, ф и б р о м или с а р к о м
Диагноза. Д и а г н о з а т а и з и с к в а д о б р о п о з н а в а ­
не на к л и н и к а т а на м а т о ч н и т е т у м о р и и с е п о с т а в я
наи-често ч р е з У З Д . У т о ч н я в а н е т о вида на к и с т а т а
става с патохистологично изследване.
Лечение. Л е ч е н и е т о е о п е р а т и в н о , но з а в и с и
от субективните оплаквания, локализацията на
кистата и т е м п а на р а с т е ж на формацията.
1.3.4. Х Е М А Н Г И О М НА М А Т О Ч Н О Т О Т Я Л О
Т о з и вид т у м о р с е п о л у ч а в а при р а з р а с т в а н е
на к а п и л я р и т е в к а п с у л а т а на ф и б р о м и о м а т а .
Представлява т у м о р н а ф о р м а ц и я с кръгла форма и
твърдо-еластична консистенция. Развива се
б е з с и м п т о м н о . Д и а г н о з а т а с е уточнява п р и х ис т о ­
л о г и ч н о и з с л е д в а н е след о т с т р а н я в а н е на маточ­
ното тяло п о п о в о д на м и о м а .
1.4. Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н И Т У М О Р И
НА ЯЙЧНИЦИТЕ
Туморите на яи чн иц ит е с е разделят на две о с ­
н о в н и групи: п р о л и ф е р и р а щ и б л а с т о м а т о з н и тумо­
199
ри на я й ч н и к а (кистоми) и непролифериращи тумо­
ри на я й ч н и к а (кисти).
Бластоматозните тумори на яичника (кистома)
представляват и с т и н с к а туморна формация, която
м о ж е да стигне неограничени р а з м е р и .
Н е б л а с т о м а т о з н и т е т у м о р и на я и ч н и ка (кис­
ти) представляват ретенционни к и с т о з н и образо­
вания, к о и т о са с ограничен р а с т е ж .
1.4.1. Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н И
НЕПРОЛИФЕРИРАЩИ ТУМОРИ
• Ф о л и к у л а р н а к и с т а на я й ч н и к а
Етиология. Ф о л и к у л а р н а т а киста се развива
о т п ъ р в и ч н и я я и ч н и к о в фоликул. Тя има гладка
повърхност, тънка и п р о з р а ч н а капсула, като на го­
лемина достига к о к о ш е яйце. Вътрешната стена на
кистата е и з г р а д е н а от еднореден кубичен епител.
Съдържимото е п р о з р а ч н а , безцветна или жълте­
н и к а в а фоликуларна течност. По правило кистата
расте към к о р е м н а т а кухина.
Клинична картина. Наи-често развитието на фо­
ликуларната к и с т а протича б е з с и м п т о м н о и тумор-
ната формация се о т к р и в а случайно при гинеколо­
гичен преглед или УЗД. В някои случаи м о ж е да се
появи маточно кръвотечение, дължащо се на пови­
шената продукция на естрогени, която предизвик­
ва х и п е р п л а с т и ч н и изменения в ендометриума, во­
дещи до нарушения в менструалния цикъл. В слу­
чаи на п е д и к у л и з и р а н е на к и с т о з н а т а формация и
торзия на крачето на кистата се появява остра бол­
к а н и с к о долу в ко р е ма , като симптоматиката е ти­
п и ч н а з а острия к о р е м .
Диагноза. З а поставяне на диагнозата пома­
гат информацията от гинекологичния преглед, дан­
ните от У З Д и диагностичната пелвиоскопия
Точната д и а г н о з а се б а з и р а на резултата от цито-
логичното и хистологичното изследване.
Лечение. Лечението по правило е оперативно,
к а т о техниката се определя от степента на у в р е ж ­
дане на я и ч н и ка - к о н в е н ц и о н а л н а или ендоскоп-
с ка . При млади ж е н и и т а к и в а с нарушена репро­
дуктивна функция е подходящо екстрипацията на
кистата да се извърши ч р е з пелвиоскопия - аспи­
рация на съдържимото и и з р я з в а н е на кистозната
тъкан с термоигла или ножица, при добре извър­
ш е н а к о а г у л а ц и я ( е л е к т р о х и р у р г и я или л а з е р ) .
След 40-годишна възраст се препоръчва извърш­
ването на аднексектомия. И при двете техники е
задължително материалът от кистозната формация
да с е и з п р а т и за хистологично изследване, а пун­
ктът - з а цитологично изследване. В последно вре­
ме някои г и н е к о л о з и п р а к т и к у в а т пунктирането на
фоликуларната к и с т а п р е з влагалището под улт­
р а з в у к о в контрол въпреки опасността да се изпус­
не развитието на злокачествен процес.
• Л у т е и н о в а к и с т а на я и ч н и к а
Етиология. Различават се два вида кисти на
жълтото тяло на яичника —киста, образуваща се от
атрезия на фоликулите, и c o r p u s luteum kysta по
време на бременност.
Клинична картина. Кистата на жълтото тяло из­
вън б р е м е н н о с т най-често е едностранна и съдър­
ж а бистра течност с жълточервеникъв оттенък.
Лутеиновата киста по време на бременност е
200 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
е д н о с т р а н н а и м о ж е да д о с т и г н е з н а ч и т е л н и
размери. Кистозната формация се развива бързо,
има гладка повърхност и сивокафеникав оттенък.
В повечето случаи кистата се резорбира самосто­
ятелно през втората половина на бременността.
С и м п т о м и т е и д и а г н о з а т а при лутеиновата
киста са подобни на тези при фоликуларната кис­
та на яйчника.
Лечение. Лечението е симптоматично. В някои
случаи се препоръчва пункция на кистата с цел
аспирация на съдържимото и по ендоскопски път.
• Шоколадова к и с т а на яичника
Етиология. Шоколадовата киста е образува­
ние, проникващо в структурата на яйчника без яс­
но оформена капсула, съдържащо гъста керемиде-
нокафява материя (хемосидерин). Като правило
засегнатият яичник е включен в различни по обем
сраствания със съседните органи и е плътно при-
раснал към тазовата стена Образуването на шо­
коладовата киста е последица от ендометриоза на
яичника.
Клинична картина. Развитието на шоколадова­
та киста се с ъ п р о в о ж д а от болка н и с к о долу в
корема, засилваща се при полово сношение.
Б о л к а т а е с в ъ р з а н а с м е н с т р у а л н и я цикъл на
жената, к ато се з а с и л в а преди менструацията,
най-силно и з р а з е н а е по време на кървенето и
стихва или изчезва след менструалното кървене.
При спукване на кистата се развива картината на
остър корем.
Диагноза. Диагнозата на шоколадовата киста
чрез гинекологичен преглед е трудна поради включ­
ването и в плътни сраствания и честото и фикси­
ране към тазовата стена, задната или страничната
повърхност на маточното тяло. С информативна
стойност са УЗД, диагностичната л а п а р о с к о п и я
или пробната лапаротомия. Диагнозата се потвър­
ждава чрез хистологичното изследване на тъка-
нен материал, взет от яичника.
Лечение. Л е ч е н и е т о е к о н с е р в а т и в н о или
оперативно. Хирургичното лечение се свежда до
отстраняване или коагулиране на кистата при опе­
ративна пелвиоскопия. Препоръчва се блокиране
на яичниковата дейност за с р о к от 6 до 9 месеца с
хормонални препарати - Orgametril, Danazol,
Danoval, Zoladex.
• Параовариална к и с т а на яичника
Етиология. Развива се от ембрионално същес­
твуващите странични канали на придатъците на
яичника. Кистозната формация се разполага меж­
ду листовете на plica lata на маточното тяло (инт-
ралигаментарно).
Клинична картина. Параовариалната киста не
дава симптоматика поради бавния си растеж. Наи-
често се открива при случаен гинекологичен прег­
лед по друг повод. При влагалищно изследване се
палпира образувание, стоящо встрани от матката,
с гладка повърхност, еластична консистенция, под­
вижна и неболезнена при палпация. При по-голе­
ми размери на кистата се появява болка на комп-
ресивния синдром.
Пиагноза. Диагнозата се поставя чрез гинеко­
логичен преглед, след което се уточнява с помощ­
та на УЗД (точен размер на формацията), пелвиос­
копия или пробна лапаротомия.
Лечение. Лечението по правило е оперативно
- лапаротомия или оперативна лапароскопия. При
жени в репродуктивна възраст е желателно да се
запазят яичниктът и маточната тръба.
• К и с т и на Гартнеровия канал
Този вид кистозни образования се срещат из­
вънредно рядко. Те се образуват и разполагат от ме­
диалната страна на яичника.
Наи-често не дават никакви оплаквания и се
напипват случайно при гинекологичен преглед по
друг повод. Наи-точно диагнозата се поставя пос­
редством пелвиоскопия. Лечението в случаи на нуж­
да е оперативно.
• Д р е б н о к и с т о з н а д е г е н е р а ц и я на яични­
ка
Етология. Причините за дребнокистозната де­
генерация на яичниците са разнообразни. Образу­
ването на ретенционните кисти може да е в резул­
тат на периоофорит или когато срастванията и за­
дебеляването на tunica albugmea възпрепятстват
руптурата на фоликула. При разрез на яичника се
виждат различни по големина зреещи и атретични
фоликули, к а т о м е ж д у тях се н а м и р а т c o r p o r a
albugmea в различни фази на развитие.
Клинична картина. Дребнокистозната дегене­
рация на яичниците наи-често е основна причина
за безплодие у жената. Проявява се с ановула-
торни цикли при нормален менструален цикъл. При
палпация яичниците двустранно са уголемени - от
синя слива до кокоше яйце.
Диагноза. Диагнозата се уточнява въз основа
на данните от У З Д и съотношението LH/FSH
Лечение. При дребнокистозна дегенерация на
яичниците се назначава противовъзпалителна и
резорбтивна терапия, съчетана с физиотерапев­
тични процедури - електрофореза с Zn, ултразвук,
интерферентен ток. Добри резултати дава лапа-
роскопската фенестрация на яичниците.
1.4.2. Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н И
ПРОЛИФЕРИРАЩИ ТУМОРИ
НА Я Й Ч Н И К А
В тази група тумори на яичниците се намират
редица новообразувания, които по своя строеж и
форма значително се различават едно от друго
Този вид кисти представляват активно нарас­
тващи туморни формации, които се уголемяват за
сметка на пролиферацията на епителните клетки и
натрупване на ексудат или трансудат.
Ü С е р о з е н к и с т о м ( c y s t o m a s e r o s u m sim­
plex)
Етиологиия. Доброкачественият серозен кис-
таденом е туморно образувание с гладка вътреш­
на и външна п о в ъ р х н о с т и р а з м е р и до 15 c m
Серозният кистом е еднокамерно туморно образу­
вание, изпълнено с прозрачно серозно съдържимо
което съдържа албумин. Стената, от която е изгра­
ден кистомът, е тънка, гладка и прозрачна.
Клинична картина. Клинично серозният кистом
не дава никакви оплаквания и се открива случай­
но при гинекологичен преглед по друг повод Наи-
често се развива едностранно, има гладка повърх­
ност, твърдо-еластична консистенция и достига
 ГИНЕКОЛОГИЯ
различни р а з м е р и . При бимануално и з с л е д в а н е е
подвижен и н е б о л е з н е н . Менструалният цикъл на
жената н е е нарушен.
Д и а г н о з а . Д и а г н о з а т а с е поставя въз о с н о в а
на данните от влагалищното и з с л е д в а н е , УЗД или
диагностичната пелвиоскопия. Окончателната ди­
агноза с е о ф о р м я от патоморфологичното и з с л е д ­
ване на стената на кистозната формация.
Лечение. По правило лечението е оперативно
- лапаротомия или л а п а р о с к о п с к а кистектомия. В
повечето случаи туморната формация с е отделя з а ­
е д н о с яйчника, като материалът задължително с е
изпраща з а хистологично и з с л е д в а н е . Желателно
е д а с е з а п а з и маточната тръба.
J Жлезист псевдомуцинозен кистаденом
( c y s t a d e n o m a p s e u d o m u c i n o s u m glanduläre)
Етиология. Жлезистият п с е в д о м у ц и н о з е н кис­
таденом е наи-често срещаният кистом на яичника.
Като правило кистаденомът е р а з п о л о ж е н е д н о ­
странно, състои с е от м н о ж е с т в о камери, достига
значителни р а з м е р и и има гладка овоид н а форма.
Различните по големина камери с а отделени е д н а
от друга ч р е з съединителнотъканни прегради с р а з ­
лична големина и изпълнени с ъ с светла вискозна
течност с различна гъстота, понякога с примес на
кръвни елементи, които променят цвета в кафени­
кав О б и к н о в е н о е д н а от к а м е р и т е с е счита з а
основна.
Клиничмна картина. Псевдомуцинозният кис­
том дълго в р е м е м о ж е д а с е развива, б е з д а д а в а
субективни оплаквания. Тои е наи-често е д н о с т ­
ранен и педикулизиран.
При спускането на псевдомуцинозния кистом
в cavum D o u g l a s s i з а е д н о с ъ с съдържимото могат
д а с е откъснат епителни клетки, които с е имплан­
тират върху перитонеума и червата и водят д о р а з ­
витието на допълнителен б р о и кистозни о б р а з у ­
вания.
Д и а г н о з а . Д и а г н о з а т а на п с е в д о м у ц и н о з н и я
кистаденом с е поставя въз о с н о в а на данните от
УЗД или диагностична пелвиоскопия.
Лечение. Лечението е оперативно и с е състои
в отстраняване на туморните формации з а е д н о с
яичника. Трябва д а с е внимава по в р е м е на ексти-
рпацията д а не изтича муцинозно съдържимо в ко­
ремната кухина.
Псевдомуцинозните кистаденоми имат склон­
ност към з л о к а ч е с т в е н а дегенерация, поради ко­
е т о д и с п а н с е р и з а ц и я т а на такива пациентки е
задължителна.
• П с е в д о м и к с о м на яичника ( p s e u d o m y x o m a
ovarii)
Този вид туморна формация на яичниците с е
с р е щ а много рядко в е ж е д н е в н а т а гинекологична
практика.
Етология. К а с а е с е з а многокамерен кистом с
тънки прозрачни стени, изпълнен с ж е л е п о д о б н а
лепкава течност. При р а з к ъ с в а н е на капсулата на
туморната формация съдържимото с е разлива в ко­
ремната кухина, в резултат на което червата нами­
ращи с е в малкия таз, с е облепват с ж е л е п о д о б -
ната маса, която поддържа състояние на възпали­
телен процес, с ъ п р о в о ж д а щ о с е от болки в корема
Диагноза. Диагнозата с е поставя случайно по
201
в р е м е на пелвиоскопия или пробна лапаротомия
индицирани от неясния болков синдром или кар­
тината на остър корем.
Клинична картина. Пациентката съобщава з а
наличие на подуване на корема и болки, неповли-
яващи с е от в з е м а не т о на аналгетици. При палпа-
Ция с е установява подчертана б о ле з не но с т в дол­
ната половина на корема б е з наличие на дефанс.
Влагалищното и з с л е д в а н е с е съпровожда от бо­
л е з н е н о с т на задния влагалищен свод, която с е
з а с и л в а при раздвижване на маточното тяло. При
спонтанно или предизвикано от прегледа разкъс­
ване на капсулата на псевдомиксомата може д а
п о с л е д в а к а р т и н а т а на о с т р о п е р и т о н е а л н о
д р а з н е н е . В тези случаи с е регистрират повишени
стоиности на СУЕ и левкоцитоза.
Диагноза. Диагнозата с е поставя случайно по
в р е м е на пелвиоскопия или пробна лапаротомия,
индицирани от неясния болков синдром или кар­
тината на остър корем.
Лечение. При установяване на псевдомиксом
на яичника туморната формация с е екстирпира
внимателно с цел д а не с е наруши капсулата, с л е д
което с е извършва щателен лаваж на малкия таз
След операцията е необходимо д а с е назначат ци-
тостатици и жената д а бъде диспансеризирана.
• Папиларен с е р о з е н кистаденом (cystade­
n o m a s e r o s u m papilläre)
Етиология. К а с а е с е кистозна формация на
яичниците, която по правило расте бавно, наи-чес­
то с е развива двустранно, като понякога с е разпо­
лага интерлигаментарно. Ако не бъде диагности­
цирана н а в р е м е , м о ж е д а достигне големи раз­
мери. По правило туморната формация е многока-
мерна. Съдържа с е р о з н а прозрачна течност със
сламеножълт цвят. От вътрешната страна е покри­
та с епител, като на места с е наблюдават папи-
ларни израстъци, които в някои случаи прораст­
ват п р е з стената на тумора и образуват разраст­
вания, подобни на цветно з е ле . В такива случаи в
к о р е м а с е събира течност (асцит). Папиларните
р а з р а с т в а н и я имат с к л о н н о с т към д е с т р у и р а щ
растеж.
Клинична картина. Поради това, че развитието
на папиларния кистаденом м о ж е д а протича дълго
в р е м е , няма субективни оплаквания. Такива с е
наблюдават в случаи на торквиране на туморната
формация или от притискане на съседни органи.
Пиагноза. Диагнозата с е поставя въз основа
на данните от гинекологичния преглед и УЗД, пот­
върдени ч р е з диагностична пелвиоскопия. Точната
диагноза с е гради на резултата от хистологичното
и з с л е д в а н е на туморната формация.
Лечение. Лечението, както при всички тумори
на яичниците, е оперативно. След екстирпация на
формацията материалът с е изпраща з а бързо пато-
морфологично и з с л е д в а н е (гефрир), като въз ос­
нова на получения резултат с е определя обемът
на оперативната интервенция. Папиларният кис­
таденом на яичника много често дегенерира злокл
чествено.
• Тумор на Brener
Туморът на Вгепег с е среща много рядко и то
с л е д 40-годишна възраст на жената.
202 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Етология. Туморната формация е д о б р о к а ­
чествена. Обикновено този тумор е хормонално
неактивен, едностранен, солиден, с размери на
кокоше яйце. Хистологичният строеж е характерен
- рязко ограничени гнезда от зрели епителни клет­
ки, в к л ю ч е н и във ф и б р о з н а тъкан. Туморът на
Вгепег има склонност да се комбинира с муциноз-
ни кистоми.
Клинична картина. Развитието на тумора на
Вгепег е безсимптомно. Открива се случайно при
гинекологичен преглед по друг повод.
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез бима-
нуално изследване, УЗД, пелвиоскопия, като с е
уточнява след хистологично изследване.
Лечение. Лечението се състои в екстирпация
на засегнатия яичник (ovariectomia).
• ф и б р о м на я й ч н и к а ( f i b r o m a ovarii)
Етология. фибромът е туморна формация, из­
хождаща от съединителната тъкан, като се среща
в около 10% от случаите на доброкачествените ту­
мори на яичниците. Туморите се развиват наи-често
едностранно, имат гладка повърхност и достигат
различна големина.
Клинична картина. Клиничната симптоматика
на фиброма се изявява при кръвоизливи или нек-
роза на тумора, както и при усукване на педикула
на формацията. В такива случаи се появява болка
от съответната страна ниско долу в корема и пе-
ритонеално дразнене. В случаи на доброкачест­
вена дегенерация на фиброма се развиват асцит,
анемия и в запуснати случаи кахексия.
Пиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на анамнезата, гинекологичното изследване, УЗД,
диагностична пелвиоскопия и се уточнява при хис­
тологично изследване.
Лечение. Лечението е оперативно, при което
заедно с фибромата се отстранява и яичникът.
• ф и б р о м и о м на я ич ника (fibromyoma ovarii)
фибромиомът на яйчника се наблюдава изк­
лючително рядко в гинекологичната практика. Наи-
често е р а з п о л о ж е н е д н о с т р а н н о . К л и н и ч н а т а
картина, методите на диагностика и лечебният под­
ход са същите както при фибром на яичника.
1.4.3. Х О Р М О Н О П Р О Д У Ц И Р А Щ И
Т У М О Р И НА ЯЙЧНИЦИТЕ
Тази група тумори на яичниците се срещат
сравнително рядко и се отличават с продукцията
си на естрогенни хормони, които определят кли­
ничната картина и влияят върху общото състояние
на жената.
• Теком на яйчника (феминизиращ т у м о р )
Текомът на яичника се среща до 3% от всички
яичникови тумори.
Етиология. Туморната формация се развива
от вретенообразни клетки на вътрешната обвивка
на фоликула, които секретират естрогени. В резул­
тат на хормоналната активност на текомът в детс­
ката възраст е възможно преждевременно полово
развитие, а при зрялата жена късно спиране на
менструацията.
Клинична картина. В детската възраст (8-10 го­
дини) п р е ж д е в р е м е н н о се развиват вторичните
полови белези, появяват се менструално кървене
и окосмяване по половите органи. При зрялата же­
на се н а р у ш а в а р е д о вният менструален цикъл
(аменорея, полименорея, метрорагия, менорагия),
жената е безплодна или абортира спонтанно. В
случаи, когато пациентката е в менопауза. менст­
руалното кървене се появява отново или се по­
явяват нередовни маточни кръвотечения, засилва
се либидото, млечните жлези са напрегнати.
Текомът се развива наи-често след 40-годиш-
на възраст, като туморът се разполага едностранно,
има плътно-еластична консистенция и м о ж е да
достигне големи размери.
Диагноза. Диагнозата за наличие на тумора се
поставя през гинекологичен преглед и УЗД, което
се уточнява по време на операция (laparotomia
probatona), или чрез биопсия, взета по време на
диагностична пелвиоскопия.
Лечение. Лечението е оперативно, като се със­
тои в екстирпация на тумора заедно с яичника.
След операцията менструалният цикъл на жената
с е в ъ з с т а н о в я в а и е в ъ з м о ж н о настъпване на
бременност.
• Гранулозоклетьчен т у м о р
Този вид тумори се срещат във всяка възраст
на жената, но наи-често в менопаузата. Развиват
се до различна големина и имат кръгла, овална или
неправилна форма, гладка повърхност и твърдо-
еластична консистенция.
Клинична картина. Гранулозоклетъчният тумор
по п р а в и л о с е с ъ п р о в о ж д а от ф е м и н и з и р а щ
с и н д р о м , нарушения на менструалния цикъл и
безплодие.
Диагноза. Диагнозата гранулозоклетъчен ту­
мор на яичника се поставя наи-често по време на
операция (гефрир) и се потвърждава окончателно
чрез хистологичното изследване. Началната диаг­
ноза на туморната формация се поставя по уста­
новения от п р а к т и к а т а ред - г и н е к о л о г и ч е н
преглед, УЗД, диагностична пелвиоскопия. Трябва
да се знае, че гранулозоклетъчния тумор на яични­
ка често (до 40% от случаите) може да се изроди
злокачествено.
Лечение. Лечението е оперативно - аднексек-
томия. След операцията е задължително диспан­
серното наблюдение на болната за период от 2
години.
• Аренобластом (маскулинизиращ тумор)
Етиология. Този тумор е едностранен, немно­
го голям, с пъстра или ж ъ л т е н и к а в а р а з р е з н а
повърхност. По отношение на хистологичния стро­
е ж се наблюдават няколко варианта, които се раз­
личават един от друг по своята структура и степен
на з р е л о с т - a d e n o m a t u b u l ä r e , т р а б е к у л а р н а
форма, саркомоподобна форма.
Аренобластомът е хормонопродуциращ тумор,
които произвежда андрогенни стероиди, като под
тяхното въздействие в организма на болната нас­
тъпва дефеминизация и маскулинизация.
Клинична картина. Развитието на туморната
формация предизвиква маскулинизация на жена­
та (окосмяване по лицето, гърдите и краката), хи-
поплазия на матката и атрофия на ендометриума.
олигоменорея, аменорея, атрофия на млечните
ж л е з и , гласът п о с т е п е н н о з а г р у б я в а и п р и д о б и в а
мъжки тембър, клиторът хипертрофира, ж е н а т а
съобщава, че н я м а п о л о в о влечение. А м е н о р е я т а
е н а й - р а н н и я т и п о с т о я н е н с и м п т о м , п р и ч и н е н от
т о з и т у м о р на я и ч н и к а . Ж е н и т е с а р е н о б л а с т о м а
наи-често с а безплодни.
Диагноза. П ъ р в и ч н а т а д и а г н о з а на т у м о р н а т а
формация с е п о с т а в я п о у с т а н о в е н и я в п р а к т и к а т а
ред - г и н е к о л о г и ч е н преглед, У З Д . д и а г н о с т и ч н а
пелвиоскопия. Истинската диагноза аренобластом
на я и ч н и к а с е п о с т а в я н а и - ч е с т о по в р е м е на опе­
рация (гефрир) и с е п о т в ъ р ж д а в а о к о н ч а т е л н о ч р е з
хистологичното изследване.
Лечение. Л е ч е н и е т о е о п е р а т и в н о - о т с т р а н я ­
ване на т у м о р н а т а ф о р м а ц и я и яичн ик а. След от с ­
т р а н я в а н е т о на т у м о р а п р и з н а ц и т е на м а с к у л и н и -
зация п о с т е п е н н о п р е м и н а в а т , а менструалният ци­
къл се в ъ з с т а н о в я в а . О п и с а н и с а случаи на бре­
м е н н о с т и р а ж д а н е с л е д о т с т р а н я в а н е т о на т у м о р ­
ната формация. Р е ц и д и в и т е след о п е р а т и в н о ле­
чение с а р е д к и .
• Е м б р и о н а л н и т у м о р и на я и ч н и и и т е
Ембрионалните тумори на яичника съдържат
о б р а з у в а н и я на т р и т е з а р о д и ш н и слоя ( е к т о д е р м а ,
мезодерма и ендодерма). Различават се кистозна
и с о л и д н а форма. Към к и с т о з н а т а ф о р м а с е отна­
сят д е р м о и д н и т е к и с т и , к о и т о с а и з г р а д е н и от ди­
ференцирана тъкан и п о същество представляват
рудиментарен зародищ. Тератобластомите са со­
лидни о б р а з у в а н и я , и з г р а д е н и от недиференцира-
на тъкан с к а ч е с т в а на з л о к а ч е с т в е н и т у м о р и .
• Д е р м о и д н а к и с т а (cystadenoma dermoidale,
teratoblastoma adultum).
Д е р м о и д н и т е к и с т и с а д о б р о к а ч е с т в е н и яич-
н и к о в и т у м о р и , к о и т о с е с р е щ а т в о к о л о 10% о т
всички яичникови тумори.
Етиология. Т у м о р н а т а ф о р м а ц и я се р а з в и в а
от з а р о д и щ н и тъкани, н а м и р а щ и с е в с т р у к т у р а т а
на яичника, м а з н и н и и к о с м и . При х и с т о л о г и ч н о и з ­
с л е д в а н е с е у с т а н о в я в а , че п о в ъ р х н о с т т а на па-
р е н х и м н и я хълм е п о к р и т а с в р о г о в я в а щ м н о г о с л о ­
ен плосък епител, и ден т ичен с т о з и на к о ж а т а . П о д
тази к о ж н а о б в и в к а с е н а м и р а т д и ф е р е н ц и р а н и тъ­
кани предимно от ектодермален и мезодермален
п р о и з х о д . Т у м о р н а т а ф о р м а ц и я е кръгло о б р а з у в а ­
ние с гладка п о в ъ р х н о с т , б а в е н р а с т е ж , р а з п о л о ­
ж е н а едностранно и в някои случаи педикули-
зирана.
Клинична картина. Д е р м о и д н а т а к и с т а р а с т е
м н о г о б а в н о и не д а в а к л и н и ч н а с и м п т о м а т и к а .
Палпаторното изследване установява наличност
на п о д в и ж н а к и с т а , р а з п о л о ж е н а п р е д или з а д ма­
т о ч н о т о тяло, с плътна к о н с и с т е н ц и я и п о д в и ж н а
при палпация. О п л а к в а н и я т а с е появяват в случаи
на м е х а н и ч н о п р и т и с к а н е на съседни о р г а н и или
от т о р к в и р а н е на педикулизирана к и с т о з н а
формация.
Диагноза. Д и а г н о з а т а на дермоидната киста не
представлява трудност. При гинекологично изс­
ледване с е о п и п в а формация с твърдо-еластична
к о н с и с т е н ц и я , п о д в и ж н а при палпация и наи-чес-
то р а з п о л о ж е н а п р е д м а т о ч н о т о тяло. Тези д а н н и
с е п о т в ъ р ж д а в а т ч р е з У З Д , д и а г н о с т и ч н а пелви­
о с к о п и я и рентгенография. При У З Д о с в е н уточня­
ване р а з м е р и т е на т у м о р а (добре очертана капсу­
ла), с е в и ж д а т с е н к и с р а з л и ч н а ехонегативност
(калцификати. к о с т н и структури, течност).
Леч
е н и е . Л е ч е н и е т о се състои в о п е р а т и в н о
о т с т р а н я в а н е на д е р м о и д н а т а киста, а в случаи,
когато е з а с е г н а т хилусът, се премахва и яйчникът
Задължително с е извършва клиновидна резекция
на другия я и ч н и к.
_J О с о б е н о с т и в клиниката, диагнозата и
лечението н а я й ч н и к о в и т е тумори
Особеностите в клиничното протичане на ту­
морите на я и ч н и ка могат да се представят по след­
ния н а ч и н :
• Продължително и безсимптомно развитие на
яичниковия тумор.
• Анатомичното разположение на яйчника дава
Възможност за свободна подвижност на кистозни-
те формаиии и става честа причина за торквиране
(усукване на мезосалпинкса).
• Яичниковите тумори са предразположени към
педикулизиране.
• В зависимост от различната големина на ту­
морната формация е възможно притискането и из­
местването на уретерите, пикочния мехур, ректу­
ма и големите кръвоносни съдове.
• Маточното тяло е избутано в противопо­
ложната страна на кистозната формация.
Д и а г н о с т и к а т а на яичниковите тумори се ос­
н о в а в а на данните от анамнезата, огледа, палпа-
цията на к о р е м а и гинекологичния преглед. Освен
това се и з п о л з в а т и с п е ц и а л и з и р а н и методи за из­
следване - УЗД, д и а г н о с т и ч н а пелвиоскопия с ци-
т о д и а г н о с т и к а на с ъ д ъ р ж и м о т о , а с п и р и р а н о от
c a v u m Douglasi, д и а г н о с т и ч н а пункция на кистоз­
ната формация с последваща цитодиагностика на
с ъ д ъ р ж и м о т о от тумора, гинекография, хистеро-
с а л п и н г о г р а ф и я , ц и с т о с к о п и я , р е к т о с к о п и я , изс­
ледване на базалните х о р м о н и .
В п р о ц е с а на р а з в и т и е т о и съществуването
могат да настъпят редица усложнения, общи за раз­
личните видове яйчникови тумори:
• Торквиране (усукване) на кистата, кръвоизли­
ви в капсулата на кистозното образувание, некроза
или разкъсване на капсулата (спонтанно, насилстве­
но при гинекологичен преглед).
• Нагнояване на кистата с образуването на аб­
сцес в малкия таз и последващ излив в пикочния мехур,
в ректума и понякога във влагалището на жената.
• Дегенерация на доброкачествената киста на
яичника, злокачествено новообразувание.
• Притискане на съседните органи, предизвик­
ващо нарущения във функцията им.
• Вътрекоремен кръвоизлив, придружен от кар­
тината на остър корем при спукване капсулата на
кистозната формация и разкъсване на кръвоносни­
те и съдове.
• Сраствания на кистозната формация към та­
зовата стена или съседни органи (най-често при шо­
коладова киста), водещи д о промени във функцията
им с определена симптоматика.
Поради трудното диференциране на доброка­
чествените от злокачествените яйчникови тумори,
честата малигнизация, усложненията, произтича­
щи от тяхното развитие, в гинекологичната практи­
ка съществува следното к л а с и ч е с к о правило, вся-
204 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ка яичникова кистозна формация трябва да бъде
оперативно отстранена, независимо от възрастта
на жената, симптоматиката и големината на тумо­
ра при положение, че в продължение на три менс­
труални цикъла не се повлиява от консервативна­
та терапия или п о к а ж е тенденция към нарастване.
Туморната формация задължително подлежи на
хистологично изследване за доказване или отх­
върляне на малигненост.
1.5. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ
НА МАТОЧНИТЕ Т Р Ъ Б И
Доброкачествените тумори на маточните тръ­
би (фибром, миома, папилом, липом) се срещат из­
ключително рядко в ежедневната гинекологична
практика и се откриват случайно по време на ги­
некологична операция по друг повод, поради ко­
ето не представляват клиничен интерес.
Клинична картина. Клиничната картина се ха­
рактеризира с безсимптомното разрастване на ту­
морната формация.
йиагноза. Диагнозата се поставя чрез гинеко­
логичен преглед, УЗД, пелвиоскопия или по време
на гинекологична операция. Хистологичното изс­
ледване на туморната формация на маточната тръ­
ба дава окончателната диагноза.
Лечение. Лечението е оперативно, а прогноза­
та - благоприятна.
1.6. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ
Предраковите заболявания на ж е н с к и т е по­
лови органи обикновено са продължително проти­
чащи тъканни процеси, в резултат на които при ня­
кои жени може да се развие неопластичен тумор в
различни части на гениталната система. Към пред­
раковите състояния се отнасят хиперплазията и хи­
пертрофията на епитела, увеличаване количест­
вото на митозите, появата на клетъчна атипия и
хиперкератоза, прорастване на базалната мемб­
рана от атипични клетки и бързото им разрастване
в околната тъкан. Преходният период между доб­
рокачественото и злокачественото изменение на
тъканния с т р о е ж продължава определено време и
м о ж е да се о тк ри е с помощта на цитологични,
Симптоми
Неправилно генитално кръвотечение
Контактно кръвотечение
Обилен кръвенист влагалищен флуор
Сърбеж или парене на кожата
Болки в областта на кръста и корема
Кръвотечение при бременност
Преждевременен пубертет
Маскулинизация
Дефеминизация
Таблица 2.2. Симптоми на предраковите заболявания.
хистологични, радиоимунологични, колпоскопски
и клинични методи на изследване (табл. 2.2).
1.6.1. П Р Е Д Р А К О В И ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ВУЛВАТА
По вулвата на жената могат да се наблюдават
изменения от типа на дисплазия или carcinoma in
situ. Клиничното изследване установява измене­
ния на засегната кожа, която е по-плътна, белез­
никава или с неравномерно червен цвят, фисури и
пвърхностни ерозии на епитела (вулварна интра-
епителна неоплазия - VIN). Тези изменения на вул­
вата съвпадат с хронични дистрофични заболява­
ния като левкоплакия, крауроза или lichen sclerosis
et atrophicans.
U Л е в к о п л а к и я на Вулвата (leucoplakia vul­
vae)
Левкоплакията на вулвата представлява хи-
п е р к е р а т о з н о и з м е н е н и е на добре о г р а н и ч е н и
участъци на вулвата, съпроводено от хроничен въз­
палителен процес и сърбеж. Наи-често това забо­
ляване се среща по време на климактериума и ме-
нопаузата при жени. страдащи от pruritus vulvae.
Етиология. Въз основа на клиничните наблю­
дения се приема, че условие за появата на лев­
коплакия е наличието на инфекция и различни на­
рушения във функцията на ендокринната система.
Клинична картина. Клиничната изява на лев­
коплакията се определя от наличието на съпътст­
ващи заболявания (diabetes mellitus), на фона на
които о с н о в е н с и м п т о м е упоритият сърбеж на
вулвата. При оглед на външните гениталии се виж­
дат различно големи, рязко ограничени или прели­
ващи с кожата петна с белезникаво-сив цвят, плът­
ни при палпация и липса на еластичност. При сли­
ване на няколко плаки се оформя плътен участък,
наподобяващ пергаментова хартия. Нерядко лев­
коплакията преминава в крауроза.
йиагноза. Д и а г н о з а т а на левкоплакията не
представлява трудност. Поставя се въз основа на
анамнестичните данни при оглед на външните ге­
ниталии и па л па ц ия на с у с п е к т н и т е участъци
Взема се биопсия за хистологично потвърждава­
не на предварителната диагноза.
Лечение. Лечението на левкоплакията е пато-
Локализация на измененията
Влагалище, маточна шийка, маточно тяло. хормо-
нопродуциращ тумор на яйчника
Влагалище, маточна шийка
Влагалище, маточна шийка, маточно тяло
Вулва
Торзия на яйчников тумор
Маточна шийка, molla hydatidosa (преканцероза
за хорионепителиом)
Хормонопродуциращ тумор на яйчника
Хормонопродуциращ тумор на яйчника
Хормонопродуциращ тумор на яйчника
 ГИНЕКОЛОГИЯ
генетично с п а р а л е л н о т р е т и р а н е на съпътстващи­
те з а б о л я в а н и я . З а о б л е к ч а в а н е на с ъ р б е ж а з а ­
сегнатите участъци с е м а ж а т с к р е м - Celestoderm,
Deflamol, Anesthesln, Hibitan в съчетание с витами-
н о т е р а п и я - Vitamin А, Е, B-complex. П р и л и п с а на
ефект о т к о н с е р в а т и в н а т а т е р а п и я или к о г а т о го­
леми участъци о т вулвата с а п о р а з е н и от л ев к опл а -
кията, се п р и с т ъ п в а към о п е р а т и в н о лечение -
вулвектомия.
• К р а у р о з а н а Вулвата (Kraurosis vulvae,L-
SA-lichen scleroatrophicus)
Етиология. К р а у р о з а т а на вулвата с е р а з в и ­
ва от л е в к о п л а к и я , к а т о т ъ к а н н и т е болестни и з м е ­
нения не с е о г р а н и ч а в а т с а м о п о п о в ъ р х н о с т т а на
кожата на външните полови органи, а засягат
ж л е з и т е , п о д к о ж и е т о , м а с т н а т а и съединителната
тъкан К р а у р о з а т а на вулвата с е с р е щ а н а й - ч е с т о
при възрастни ж е н и с продължителна менопауза.
Клинична картина. П р и оглед на външните по­
л о в и о р г а н и к о ж а т а е с и в к а в о - б е л е з н и к а в а , ли­
ш е н а от п и г м е н т а ц и я и о к о с м я в а н е , н а п у к а н а и
суха. На м е с т а с е в и ж д а т дефекти в целостта н а
епитела и н а л и ч и е т о на улцерации. Големите ла-
бии с а в и д и м о с п л е с к а н и , м а л к и т е с а п о ч т и на­
пълно и з ч е з н а л и , к л и т о р ъ т е атрофирал. Под к о ж ­
ната п о к р и в к а п р о з и р а т к р ъ в о н о с н и съдове, н я к о и
от к о и т о с е п у к а т п р и н а т и с к . Влагалищният о т в о р
е с и л н о с т е с н е н и сух. И н г в и н а л н и т е възли в по­
вечето случаи с а уголемени и болезнени п р и
палпация. О с н о в н и с и м п т о м и п р и к р а у р о з а на вул­
вата с а у п о р и т и я т с ъ р б е ж , ч у в с т в о т о на б о л е з н е ­
но н а п р е ж е н и е , с м ъ д я щ а т а б о л к а и влагалищната
с е к р е ц и я Към т о в а с е д о б а в я т о п л а к в а н и я т а о т
хрон ич ни я възпалителен п р о ц е с п о д д ъ р ж а н от р а з -
ч е с а н и т е участъци на к о ж а т а на външните п о л о в и
органи.
Диагноза. Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я след оглед и
от а н а м н е с т и ч н и т е д а н н и . З а д ъ л ж и т е л н о е да с е
н а п р а в и п р о б н а е к с ц и з и я на п о р а з е н и я участък з а
хистологично изследване.
Лечение. Л е ч е н и е т о на к р а у р о з а т а е к о м п л е к ­
с н о , к а к т о п р и л е в к о п л а к и я на в у л в а т а - O r t h o -
Gynest, Ovestin, Vagifem, Celestoderm. В случаи н а
злокачествена дегенерация се прилага оператив­
н о л е ч е н и е - в у л в е к т о м и я с п о с л е д в а щ а лъчева
терапия.
• Елефантиаза на Вулвата (elephantiasis
vulvae)
Етиология. Е л е Ф а н т и а з а т а на вулвата п р е д с ­
тавлява т у м о р о п о д о б н о у г о л е м я в а н е на външните
п олов и о р г а н и и о к о л н а т а тъкан в с л ед с т в ие х и п е р -
плазия на п о д к о ж н а т а съединителна тъкан и на с а ­
мата к о ж н а п о к р и в к а с х р о н и ч е н лимфангит и з а ­
пушване на о т в е ж д а щ и т е лимфни съдове.
Клинична картина. З а б о л я в а н е т о прот ича без­
с и м п т о м н о и бавно. Н а р а с т в а н е т о на външните по­
лови о р г а н и н а с т ъ п в а з а прод ъ л жит ел ен с р о к от
време. В е д и н и ч н и с л у ч а и с е н а р у ш а в а половият
ж и в о т на ж е н а т а , а м н о г о р я д к о д в и ж е н и е т о .
Диагноза. Д и а г н о з а т а с е поставя при оглед на
половите о р г а н и .
Лечение. Л е ч е н и е т о с е с ъ с т о и в о п е р а т и в н о
о т с т р а н я в а н е н а з а с е г н а т и т е участъци, к а т о не с а
изключени рецидиви.
205
J Болест на Bowen (morbus Boweni)
Болестта на Bowen е в и р у с н о обусловена
c a r c i n o m a in situ с мощна хиперкератоза. Клинично
засегнатият участък се отличава със светлочервен
цвят ( е р и т е м о - с к в а м о з н и плаки), р я з к о очертани
г р а н и ц и и л е к о и з п ъ к в а н е над о к о л н о т о ниво.
И з м е н е н и я т а с а р а з п о л о ж е н и по лабиите, клито­
ра и перинеума. Д и а г н о з а т а се поставя чрез биоп-
сия (ексцизия) на съмнителния участък и хистоло­
гично изследване. Лечението е хирургично и се
състои в парциална вулвектомия.
1.6.2. П Р Е Д Р А К О В И З А Б О Л Я В А Н И Я
НА МАТОЧНАТА Ш И Й К А
Предраковите състояния (преканцерози)
представляват различни патологични процеси,
предшестващи развитието на инвазивен ка р ц и н о м
на маточната шиика. Към тях се отнася цервикал-
ната интраепителна неоплазия (CIN), включваща
д и с п л а з и и т е и c a r c i n o m a in situ. Тези промени мо­
гат да претърпят о б р а т н о развитие —не са облигат-
ни п р е к а н ц е р о з и . Въпреки това обаче съществува
голям р и с к з а поява на техния фон на инвазивен
рак.
• Д и с п л а з и я на м а т о ч н а т а ш и й к а
Етиология. Д и с п л а з и я т а се р а з в и в а на грани­
цата м е ж д у многослойния и цилиндричния епител
на видимата влагалищна ч а с т на маточната шиика
Наи-често се р а з в и в а в хода на регенеративните
п р о ц е с и след п р е к а р а н колпит или цервицит
Патогенеза. Д и с п л а з и я т а се характеризира с
и н т е н з и в н а пролиферация на атипични клетки, ко­
ито приличат на незрели базални епителни клетки
Поляритетът на к л е т к и т е е нарушен. Срещат с е
митози, включително неправилни, в цялата дебе­
лина на многослойния плосък епител. Запазени с а
с а м о най-повърхностният слой и базалната
мембрана.
Клинична картина. Според тежестта на изме­
ненията се р а з л и ч а в а т три степени дисплазия -
първа (лека), втора (умерена) и трета (тежка). При
д и с п л а з и я I степен атипичните клетки заемат дол­
н а т а т р е т а на п о к р и в н и я м н о г о с л о е н плосък
епител, при дисплазия II степен обхващат около 2 /
3 от дебелината му, а при дисплазия III степен са­
м о в повърхностния слой се намират зрели п л о с к и
епителни клетки. Т е ж к а т а дисплазия се доближа­
ва до c a r c i n o m a in situ. Леката и умерената дисп­
лазия протичат без клинични прояви. След проти­
вовъзпалително лечение или спонтанно могат да
претърпят обратно развитие. Т е ж к а т а дисплазия и
c a r c i n o m a in situ в о к о л о 30% от случаите след про­
дължителен период от време могат да преминат в
инвазивен рак.
Пиагноза. Д и а г н о з а т а се поставя чрез изслед­
в а н е на в л а г а л и щ н о т о съдържимо, цитологично,
к о л п о с к о п с к о и б и о п с и ч н о изследване.
Лечение. Л е ч е н и е т о и з и с к в а п р е м а х в а н е на
о с н о в н а т а причина, п р е д и з в и к а л а дисплазията.
• Ерозия на маточната шийка (erosio colli
uteri)
В резултат на продължителна хиперсекреция
и в ъ з п а л е н и е на ц е р в и к а л н а т а лигавица, хроии-
206 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
чен вагинален флуор или механични причини се
стига до тъканни промени на епитела на влагалищ­
ната част на маточната шиика, наи-често о к о л о
външния отвор на цервикалния канал, които се оз­
начават като ерозии.
• Erosio simplex colli uteri
Етиология. Причина за появата на псевдоеро-
зия могат да бъдат хормонални нарушения, промя­
на на pH на влагалището, обилен флуор или меха­
нични травми.
Патогенеза. Обикновената ерозия на portio
vaginalis colli uteri представлява тъканен дефект на
епитела, к о й т о и з г л е ж д а к а т о п р о я д е н , с и л н о
зачервен, с гладка повърхност и резки граници. В
такива случаи на мястото на многослойния плосък
епител се разполага еднореден цилиндричен. При
хистологично изследване в подлежащата съеди­
нителна тъкан се наблюдава възпалителен процес
с оток на стромата, а в междуклетъчния инфилтрат
- изобилие на левкоцити. Съдовете на стромата с а
р а з ш и р е н и явления на з а с т о й . К о г а т о м н о г о с ­
лойният епител липсва, може да-се говори за ис­
тинска ерозия (erosio vera).
Клинична картина. Обикновената ерозия на ма­
точната шиика не дава симптоматика и се открива
случайно при гинекологичен преглед.
Лиагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед
със спекулум и последваща колпоскопия.
Лечение. Лечението трябва да бъде насочено
най-напред към отстраняване на основната при­
чина, поддържаща възпалителния процес във вла­
галището на жената. Раневата повърхност на ма­
точната шиика може да бъде третирана чрез на­
мазване с Vagotyl или лазеркоагулация.
• E r o s i o p a p i l l a r i s c o l l i uteri
Патогенеза. В областта на външния отвор на
цервикалния канал се в и ж д а р а з я з в е н тъканен
участък с неправилни очертания и осеян с мно­
жество малки зърнести възвишения. Заместването
на цилиндричния епител с многослоен плосък епи­
тел се нарича зона на превръщане. Заместването
с е о с ъ щ е с т в я в а в р е з у л т а т на р е г е н е р а ц и я и
епидермизация. На фона на червените петна или
дифузна хиперемия се виждат зърнести ретенци-
онни кисти (ovulae Nabothi), които се образуват в
резултат от епидермизацията на жлезистите ходо­
ве на цилиндричния епител.
Клинична картина. Папиларната ерозия на ма­
точната шиика не дава симптоматика и се открива
при гинекологичен преглед.
Пиагноза. Диагнозата се поставя при оглед на
м а т о ч н а т а ш и й к а със с п е к у л у м и п о с л е д в а щ а
колпоскопия, при която ерозираната повърхност
се третира с луголов разтвор или оцетна киселина.
При суспектна к о л п о с к о п с к а картина и при ж е н и
над 40 години задължително се взема материал з а
цитологично изследване и биопсичен материал з а
хистологично изследване.
Лечение. Лечението се състои в локалното тре­
тиране на папиларната ерозия с Vagotyl (напоени­
ят с лекарството тампон се прилепва плътно върху
раневата повърхност и се задържа така в продъл­
жение на 1 min), електрокоагулация, криокоагу -
лация, а през последните години обработване на
раневата повърхност с СО, лазер. В случаи на не­
успех от приложеното лечение се извършва кони-
зация на маточната шиика.
• Ectropion
Етиология. Ектропионът на маточната шиика е
извръщане на цервикалната мукоза по посока на
влагалището, което се получава при невъзстано-
вено р а з к ъ с в а н е на ц е р в и к с а и цикатрициално
придръпване на външния отвор на цервикалния
канал. Ектропионът е последица от раждане с трав­
матично увреждане на маточната шиика (едър плод.
налагане на форцепс, преципитирано раждане), ко­
ято не е зашита своевременно от водещата раж­
дането акушерка.
Клинична картина. Извърнатата във влагали­
щето слизеста обвивка на цервикалния канал е с
ерозирана повърхност, често покрита с гноевидни
налепи, но не дава симптоматика. При дълго съ­
ществуване на ектропиона цервикалната мукоза
мацерира и се разязвява, като предизвиква кон­
тактно кървене. Ерозираният ектропион се смята
за предраково състояние.
Пиагноза. Диагнозата се поставя след оглед
със спекулум, колпоскопия и вземане на биопсия
от съмнителния участък.
Лечение. При и з к л ю ч в а н е на неопластичен
процес най-подходящо е да се направи пластична
операция на маточната шийка по Emmet.
• Е к т о п и я на ц и л и н д р и ч н и я епител на м а ­
точната шийка
Ектопията на цилиндричния епител на маточ­
ната шиика представлява дефектен участък, раз­
п о л о ж е н о к о л о външния о т в о р на цервикалния
канал. В такива случаи на мястото на многослойния
плосък епител се разполага еднореден цилиндри­
чен епител. При някои случаи се касае за вродено
изместване на границата между цилиндричния и
многослойния плосък епител.
При оглед на маточната шиика в редица слу­
чаи ектопичните участъци са съмнителни за злока­
чествено израждане, особено когато кървят при
допир.
• Polypus mucosus cervicis
Етиология. Жлезистият полип на маточната
шийка като правило се образува от мукозата на
цервикалния канал. Полипите могат да бъдат еди­
нични или множествени и достигат големината на
дива ягода. При оглед във външния отвор на цер­
викалния канал се вижда окръглено образувание
с гладка повърхност, изхождащо наи-често на кра­
че от цервикалната мукоза. Цветът на полипа за­
виси от състоянието на кръвообращението в него.
Консистенцията на полипите е мека и при докос­
ване те могат да прокървят. При усукване или при­
тискане на крачето на полипа към стената на цер­
викалния канал е в ъ з м о ж н о некротизиране или
ерозиране на полипозното образувание.
Клинична картина. Симптомите при цервикал­
ния полип не са характерни. При някои жени се
среща слузесто течение и контактно кръвотечение.
Цервикалните полипи много рядко малигнизират
Пиагноза. Диагнозата се поставя чрез оглед
на маточната шийка със спекулум и колпоскопия
Всеки цервикален полип трябва да се екстирпира
 ГИНЕКОЛОГИЯ
и и з п р а т и з а д ъ л ж и т е л н о з а х и с т о л о г и ч н о изслед­
ване, з а да с е и з к л ю ч и м а л и г н и з а ц и я на п о л и п а
Лечение. Л е ч е н и е т о с е състои в е к с т и р п а ц и я
на п о л и п о з н о т о о б р а з у в а н и е ч р е з у с у к в а н е на к р а ­
чето му. А к о с е получи кървене, з а л а в н о т о м я с т о
с е т а м п о н и р а с м а р л я или с е п р а в и к а у т е р и з а ц и я .
• Erythroplakia
Етиология. Е р и т р о п л а к и я т а на маточната шии-
к а е п а т о л о г и ч е н п р о ц е с , п р и к о и т о н ас т ъ пв а з н а ­
чително изтъняване на епитела с явления на
вроговяване.
Клинична картина. При оглед на маточната шип­
ка се виждат ярко червени петна с кафеникъв
оттенък, л е с н о к ъ р в я щ и п р и д о п и р . П р и к о л п о с к о -
пия с е у с т а н о в я в а т участъци о т с и л н о изтънен
епител, п р е з к о и т о п р о з и р а х и п е р е м и р а н а подле­
ж а щ а тъкан.
Диагноза. Д и а г н о з а т а с е п о с т а в я ч р е з х и с т о ­
логично изследване на тъкан от съмнителния
участък.
• P a p i l l o m a c o l l i uteri
Папиломът представлява огнищно разраства­
не на м н о г о с л о й н и я п л о с ъ к епител с явления н а
вроговяване Участъците с а ясно отграничени от
о к о л н а т а тъкан. Н а и - ч е с т о п а п и л о м ъ т е ч а с т и ч н о
или напълно в р о г о в е н . П р и н а м а з в а н е с л у г ол ов
р а з т в о р п а п и л о м ъ т не с е оцветява. Често пъти па­
пиломът в и с и на к р а ч е от с ъ ед ин ит ел н а тъкан.
• C a r c i n o m a in s i t u
Етиология. Ракът на м а т о ч н а т а ш и и к а in situ
представлява морфологично злокачествено изме­
нение на епитела, к о е т о в с е още не е п р е м и н а л о
през базалната мембрана. Преинвазивният рак се
р а з в и в а н а й - ч е с т о в п л о с к и я епител, п о р а д и к о ­
ето с е н а р и ч а вътреепителен к а р ц и н о м или повър­
хностен рак. Х и с т о л о г и ч н а т а с т р у к т у р а на c a r c i n o ­
ma in situ е м н о г о х а р а к т е р н а . Целият епител, п о к ­
р и в а щ м а т о ч н а т а ш и и к а , с е с ъ с т о и от гъсто р а з п о ­
л о ж е н и к л е т к и с голе м и х и п е р х р о м н и и полиморф-
ни я д р а . Н а б л ю д а в а т с е м н о ж е с т в а ф и г у р и н а
делене, н я к о и о т к о и т о с а а т и п и ч н и . С ъ щ е с т в е н
х и с т о л о г и ч е н белег е д о б р е и з р а з е н а т а л и н е и н а
г р а н и ц а м е ж д у е п и т е л а и п о д л е ж а щ а т а съедини­
телна тъкан. Х и с т о х и м и ч н и т е и з с л е д в а н и я п о к а з ­
ват, че к о л и ч е с т в о т о на Д Н К в епителните к л е т к и
е у в е л и ч е н о , а к т и в н о с т т а на ф о с ф о а м и д а з а т а е
повишена, докато гликоген обикновено липсва.
Т о з и п р о ц е с с е о т н а с я към п р е д р а к о в и т е състо­
яния на ж е н с к и т е гениталии и с е с р е щ а във в с я к а
в ъ з р а с т на ж е н а т а , н о н а и - ч е с т о след 40;1Та година.
Продължителността на съществуването на
преинвазивния рак остава неизвестна. Според
к линични те н а б л ю д е н и я р а з в и т и е т о на c a r c i n o m a
in situ м о ж е да п р о т е ч е п о следните начини; да пре­
мине в и н в а з и в е н р а к о в п р о ц е с , дълго в р е м е д а
о с т а н е б е з и з м е н е н и я или да и з ч е з н е с а м о п р о и з -
волно (превръща с е в н о р м а л е н епител).
Клинична картина. Ракът на маточната ш и и к а
in situ няма и з я в е н а с и м п т о м а т и к а , к о е т о и з и с к в а
е ж е г о д н о ж е н а т а да с е подлага на профилактичен
г и н е к о л о г и ч е н п р е г л е д П р и и з с л е д в а н е със с п е -
кулум ч е с т о с е в и ж д а к а р т и н а т а на т. нар. с у с п е к -
тна е р о з и я - г р а п а в а п о в ъ р х н о с т с no-груби и по-
207
релефни неравности, тъмночервен или вишнево-
червен цвят, линеино очертана граница към окол­
ната з д р а в а тъкан без м е ж д и н н а з о н а на частична
регенерация, н а к л о н н о с т към кървене при допир и
и з б ъ р с в а н е . Н а б л ю д а в а се у п о р и т а н а к л о н н о с т
към р е ц и д и в и след л е ч е н и е с м е д и к а м е н т и или
след е л е кт р о ко а г у л а ц и я .
Диагноза. Д и а г н о с т и ч н а стойност има главно
к о м б и н а ц и я т а от н я к о л к о белега. Д и а г н о з а т а на
c a r c i n o m a in situ с е п о с т а в я ч р е з ц и т о л о г и ч н о
изследване, к о л п о с к о п и я и хистологично изслед­
ване на съмнителния участък. Влагалищните намаз-
ки п о к а з в а т група IV и V по Papanikolaou. Колпоскоп-
с к о т о и з с л е д в а н е о т к р и в а изменения от типа на
н е п р а в и л н а м о з а й к а , пунктирана з о н а или левко-
плакия. При някои случаи се наблюдават засиле­
на в а с к у л а р и з а ц и я и малки епителни дефекти.
Лечение. Лечението е оперативно. При млади
ж е н и с е извършва с р е д н а или в и с о к а конизация
(ампутация) на влагалищната част на маточната
ш и й к а по метода на Sturmdorf. Отделената част от
маточната ш и и к а се н а р я з в а на серия от с р е з о в е
с м и к р о т о м и се подлага на щателно хистологично
изследване. При о т к р и в а н е в някои от срезите на
и н в а з и в е н р а к о в п р о ц е с се пристъпва към разши­
рена тотална хистеректомия с аднексите двустран­
но по о п е р а т и в н а т а методика на Wertheim с пос­
ледваща цитостатична терапия.
1.6.3. П Р Е Д Р А К О В И З А Б О Л Я В А Н И Я
НА МАТОЧНОТО ТЯЛО
Към п р е д р а к о в и т е заболявания на маточното
тяло се отнасят рецидивиращата ж л е з и с т а хипер-
плазия на ендометриума, ендометриозата, адено-
м а т о з н и т е п о л и п и на е н д о м е т р и у м а , о г н и щ н а т а
а д е н о м а т о з а и гроздовидната бременност. Преход
в з л о к а ч е с т в е н о развитие е възможен при 5 до 42%
от случаите, о с о б е н о в менопаузата.
• Ж л е з и с т а хиперплазия на маточната
лигавица
Етиология. Жлезистата хиперплазия на маточ­
ната лигавица (hyperplasia mucosae uteri glandularis)
се р а з в и в а наи-често у жени във възрастта около
менопаузата и у млади момичета. Тя е морфологичен
е к в и в а л е н т на к л и н и ч н а т а д и а г н о з а metropathia
haemorrhagica. Дължи се на хормонален дисбаланс
- хиперестрогенемия. Среща се в случаи с повише­
на естрогенна продукция от яичниците при липса на
овулация, при хормонопродуциращи тумори и при
продължителна естрогенна терапия. Проявява се с
разрастване на жлезите и стромата на лигавицата
на матката. Хистологичната картина се характери­
зира с увеличен брои жлези, с правилна или непра­
вилна форма, някои от които са кистозно разширени.
Покрити са с еднореден кубичен или цилиндричен
епител, които на места м о ж е да бъде многореден.
Атипичната хиперплазия на ендометриума се пред­
ставя от гъсто разположени жлези с много оскъдна
строма между тях. Епителните клетки на жлезите са
атипични, но базалните мембрани са запазени. Най-
важен хистологичен белег на атипичната хиперпла­
зия е липсата на инвазивен растеж. Особено опас­
на е рецидивиращата хиперплазия на ендометриума
при жени в менопаузата.
 А К У Ш Е Р СТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Клинична картина. Основнта симптоматика се
проявява с неправилни, продължителни ановула-
торните маточни кръвотечения, както и с извънменс-
т р у а лно кървене. М а т к а т а е с л е к о у в е л и ч е н и
размери, при УЗД се установява, че лигавицата е
задебелена до 13-15 mm, гладка или п о л и п о з н о
неравна. При наличие на кистозна формация може
да наподобява швейцарско сирене.
Диагноза. Диагнозата се основава на данните
от хистероскопията и хистологичното изследване
след пробен к ю р т а ж на ендометриума (abrasio
probatoria separata).
Лечение. Лечението се определя в зависимост
от резултата, получен от хистологичното изследва­
не на ендометриума.
• А д е н о м а т о з а на е н д о м е т р и у м а
Етиология. Атипичната хиперплазия на ендомет­
риума се съпровожда от морфологични изменения
на жлезите. Развитието на атипични изменения в ен­
дометриума се способства от продължителното при­
емане на естрогенни препарати, естрогенпродуци-
ращите тумори и дребнокистозната дегенерация на
яичниците.
Клинична картина. Основен симптом са анову-
латорните маточни кръвотечения и особено кръво­
течението, появило се през менопаузата.
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез хистерос-
копия и хистологично изследване след пробен кюр­
таж на ендометриума (abrasio probatoria separata).
Лечение. Лечението е оперативно - тотална хис-
теректомия с аднексите.
• Полипи на е н д о м е т р и у м а
Етиология. Полипите на ендометриума предс­
тавляват разраствания на хиперпластични участъ­
ци на ендометриума под формата на аденоматозни
образувания. Аденоматозните полипи се локализи­
рат наи-често по дъното на матката и в областта на
тубарните остиуми. Те са склонни към израждане в
жлезист карцином на ендометриума.
Клинична картина. Симптоматиката при наличие
на полипи на ендометриума се покрива с тази при
аденоматоза.
Диагноза. Диагнозата се поставя чрез HSG, хис-
тероскопия и последващо хистологично изследва­
не (abrasio probatoria).
Лечение. Подходящо е извършването на абла-
ция на ендометриума чрез оперативна хистероско-
пия или тотална хистеректомия.
• Carcinoma in situ на е н д о м е т р и у м а
Клинична картина. Хиперпластичните процеси на
ендометриума като правило се съпровождат с ма­
точни кръвотечения от типа на хиперполименореята
и метрорагията.
Диагноза. Във връзка с това диагнозата на вът-
реепителния рак на ендометриума се основава на
хистологичното изследване на кюртажен материал,
взет от пробно абразио на маточната лигавица след
диагностична хистероскопия.
Случаите с изразени хиперпластични процеси
на ендометриума подлежат на щателно клинично,
хистероскопско и колпоскопско наблюдение.
Лечение. Лечението по правило е оперативно -
тотална екстирпация на матката с аднексите.
1.6.4. ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ЯЙЧНИЦИТЕ
• Кистоми
Към предраковите заболявания на яичниците
се отнасят кистомите, в които наи-често се разви­
ва з л о к а ч е с т в е н п р о ц е с - папиларни к и с т о м и .
псевдомуцинозни кистоми, хормонопродуциращи
тумори, тумори на вътрешната обвивка на фоли-
кула.
Клиничната практика показва, че раков про­
цес на яичника се развива най-често на базата на
папиларен кистом.
Всеки овариален тумор трябва да бъде опери­
ран независимо от възрастта на жената, големи­
ната на туморната формация, дали е едностранна,
или двустранна, дали има, или няма асцит.
Екстирпираният тумор задължително трябва да
се изпраща за хистологично изследване (гефрир). При
данни за злокачественост операцията трябва да
бъде радикална.
2. З Л О К А Ч Е С Т В Е Н И
З А Б О Л Я В А Н И Я НА
Ж Е Н С К И Т Е ПОЛОВИ ОРГАНИ
По своята честота злокачествените заболява­
ния на женските полови органи заемат второ място
в общата заболеваемост при човека от малигнени
тумори. Ракът на женските полови органи стои на
първо място сред заболеваемостта на жените от зло­
качествени тумори.
2.1. Р А К НА В Ъ Н Ш Н И Т Е ПОЛОВИ
ОРГАНИ (CARCINOMA VULVAE)
Ракът на вулвата е от редките тумори на женс­
ките полови органи у нас, с относителен дял 2-2,35%
в структурата на гениталните неоплазии, а сред всич­
ки онкологични заболявания има дял от 0,6%. Според
Националния раков регистър, (1996) фактическата за­
болеваемост от рак на вулвата е 1,6x105 жени, а фак­
тическата смъртност от всички тумори на женските
гениталии е 1,1х105 жени Заболяването се среща
н а и - ч е с т о при ж е н и над 65-годишна възраст в
постменопауза.
Етиология. При по-възрастните пациентки има
известна корелация с вулварната дистрофия и хро­
ничните възпаления, като за рискови фактори се при­
емат затлъстяването, диабетът и хипертонията
Carcinoma vulvae най-често се развива на базата
левкоплакия, крауроза или от хронична интеграци­
онна инфекция с високо онкогенни щамове на HPV-
16, HPV-18, HSV-2. Раковият тумор може да има вид
на плътен възел, инфилтрат с хрущялна консис-
тенция, папиломатозно образувание или кратеропо-
добна язва с неравни плоски краища. Ракът на вул­
вата е предимно първичен екзофитен тумор или ен-
дофитна язва, но се срещат и вторични карциноми,
последица от метастази при рак на матката, яични­
ците или ректума.
Ракът на вулвата з а п о ч в а на б а з а плосък
епител, или б е з п р е д х о ж д а щ а и н т р а е п и т е л н а
 ГИНЕКОЛОГИЯ
209

Т - туморна формация
N - р е г и о н а л н и лимфни възли

Тх - първичният тумор не м о ж е д а бъде оценен

Ингвинални и феморални лимфни Възли
ТО - няма доказателства за първичен тумор
Nx - не могат да се оценят регионалните лимфни
възли
Tis - carcinoma in situ
N0 - няма наличие на лимфни метастази
Т1 - туморът е ограничен във вулвата и / и л и N1 - наличие на едностранни, регионални лимфни
върху принеума в диаметър д о 2 c m метастази
Т1 - туморът е ограничен във вулвата и / и л и N2 - наличие на двустранни регионални лимфни ме­
Върху принеума в диаметър над 2 c m тастази
ТЗ - туморът е обхванал с т р у к т у р и т е на
долна уретра, влагалището, ануса
Т4 - туморът е проникнал в лигавицата на
пикочния мехур, ректума, горна уретра,
тазови к о с т и
М - наличие на далечни метастази
М х - наличието на далечни метастази не може да се оцени
МО - няма далечни метастази
M l - наличие на далечни метастази, включително в регионалните лимфни възли

Таблица 2.3. TNM класификация на карцинома на Вулвата.

FIGO TNM Описание

Стадий 0 Tis Carcinoma in situ, intraepiteal carcinoma

Стадий 1 T1N0M0 Тумор, ограничен във вулвата и / и л и перинеума повече от 2 cm В

диаметър без засягане на лимфните Възли

Стадии II T2N0M0 Тумор, ограничен във вулвата и / и л и перинеума. повече от 2 cm В

диаметър, без засягане на лимфните възли

T3N0M0 Тумор от всякаква големина

Стадий III T3N1M0 Разпространение към долната част на уретрата и ануса

T1N1M0 Наличие на едностранни метастази в регионалните лимфни Възли
T2N1M0

T1N2M0 Туморът инфилтрира някои от следните структури:

Стадии IVA T2N2M0 Горната част на уретрата, лигавицата на пикочния мехур,

T3N2M0 ректалната лигавица, тазовите кости: установява се наличие
Т4, В с я к о й , МО на двустранни регионални лимфни метастази

Всяко Т и N, М1 Наличие на далечни метастази, включително и В тазовите

Стадии IVB
лимфни възли -—
Таблица 2.4 TNM и FIGO класификация на карцин на на Вулвата.

те с р а м н и устни и по-рядко малките срамни устни,

неоплазия. Х и с т о л о г и ч н о ракът на вулвата п р е д с ­
клитора, Бартолиновите ж л е з и и cornissura poste­
тавлява с п и н о ц е л у л а р е н к а р ц и н о м с ь с с к л о н н о с т
rior. По съседство р а к о в и я т п р о ц е с м о ж е да ин­
кьм вроговяване и много рядко жлезист карцином,
филтрира уретрата, входа на влагалището, пикоч­
р а з в и в а щ с е о т епитела н а Б а р т о л и н о в и т е ж л е з и .
ния мехур и аналното отвърстие (табл. 2.3 и 2.4).
След и н в а з и я т а н а п р о ц е с а н а й - ч е с т о се из яв яв а
К л и н и ч н а картина. Класификацията на карци­
п о д к л а с и ч е с к и т е форми на екзофит, ендофит или
н о м а на вулвата се б а з и р а на клиничния преглед
язва, като п о с т е п е н н о обхваща тъканите на
и данните от допълнителните изследвания. П р е з
уретрата, кли то ра , а н у с а и големите съдове.
последните години се и з п о л з в а хирургично стади-
Хистологично се срещат следните видове,
ране на вулварния к а р ц и н о м на FIGO, тъй като кли­
плоскоклетъчен (вроговяващ), невроговяващ и
ничното изследване на регионалните лимфни въз­
в а р и к о з е н , а д е н о к а р ц и н о м (в Б а р т о л и н о в а т а жле­
ли е неточно в о к о л о 30% от случаите.
за при по-млади ж е н и ) , б а з а л н о к л е т ъ ч е н и аденос- Карциномът на вулвата дълго време протича
квамозен карцином. б е з с и м п т о м н о и болната няма субективни оплак-
Ракът на вулвата п о р а з я в а п р е д и м н о големи­
21 0 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
вания о с в е н с л у ч а й н о т о о п и п в а н е на уплътнен
участък по време на тоалет на гениталиите.
Основните симптоми са упорит генитален
сърбеж, смъдене, кръвениста секреция, а поняко­
га и болка. При инфекция или разпад на тумора с е
появява гноевидно течение със зловонна миризма.
Болната се оплаква от безсъние, обща слабост,
бързо уморяване, прогресивно отслабване. Метас-
тазирането основно е по лимфен път със засягане
на повърхностните ингвинални, феморални и тазо­
ви лимфни възли. При лезии по-големи от 2 cm или
инвазия над 3 mm лимфната дисеминация вече е
з а с е г н а л а о к о л о 25% от р е г и о н а л н и т е лимфни
възли. Хематогенните разсеики са по-късни и во­
дят д о м е т а с т а з и в б е л и я д р о б и к о с т и т е н а
болната. При запуснати случаи смъртта настъпва
вследствие на кахексия, уросепсис, тазов тром-
бофлебит или кръвоизлив.
йиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на данните от анамнезата, гинекологичния статус,
вулво- и колпоскопията, цитологичното изследва­
не на материал, взет след остъргване, теста на
Collins, биопсията от суспектния участък, цистоско-
пията, ректоскопията, рентгенографията на белия
дроб, костната сцинтиграфия, компютърната
томография.
Лиференииална диагноза. Необходимо е да с е
направи диференциална диагноза със сарком на
вулвата, сифилитична язва, некротизирала фибро-
миома, туберкулоза на кожата. Преди извършване
на пробната ексцизия се правят епизиоскопия и
толуидинов тест - с памучен тампон се намазва
кожата на вулвата с 1% воден разтвор на толуиди-
ново синьо, при което се прави биопсия на наи-
интензивно оцветените участъци.
Лечение. Основните лечебни методи в онколо­
гичната практика - хирургичен, лъчев и химиотера-
п е в т и ч е н , с е п р и л а г а т с а м о с т о я т е л н о или в
комбинация. Лечението наи-често е хирургично и
зависи от стадия на заболяването при първичен
рак на вулвата - радикална вулвектомия и двуст­
ранна ингвино-феморална лимфна дисекция п р и
carcinoma vulvae в 1-11 стадии. След операцията се
препоръчва лъчелечение с О О Д до 50 Oy. При ино-
перабилни пациентки като дефинитивно лечение
се предлага фракционирано 5 пъти седмично по
1,5-1,8 Gy до О О Д 70 Oy. Химиотерапията се изпол­
зва при болни в напреднал стадии, с рецидиви,
като наи-често се прилагат самостоятелно или в
комбинация; Metotraxat, Mitomycin С, Cisplatina,
Bleomycin или Fluorouracil
2.1.1. САРКОМ НА В У Л В А Т А
(SARCOMA VULVAE)
Sarcoma vulvae (понякога меланосарком) е зло­
качествено новообразувание, което се среща наи-
често в младата възраст на жената, расте и метас-
тазира извънредно бързо. Хистологично се наблю­
дават кръглоклетъчни, вретеновидноклетъчни и
други видове. Среща се изключително рядко.
Клиничното протичане на заболяването не се
различава с нищо от това при carcinoma vulvae.
Диагнозата се поставя чрез биопсия на туморното
новообразувание. Лечението е оперативно (тотал­
на вулвектомия). Прогнозата е лоша.
2.1.2. Д Р У Г И З Л О К А Ч Е С Т В Е Н И
ТУМОРИ НА ВУЛВАТА
Ü Р а к на Б а р т о л и н о в а т а ж л е з а
Касае се за злокачествено новообразувание
със жлезист строеж. Клиничната картина и лече­
нието съвпадат с тези на плоскоклетъчния рак.
Лечението се състои в частична или разширена
вулвектомия и лимфонодектомия. Прогнозата е
неблагоприятна.
• Злокачествен меланом
Злокачественият меланом се развива от пред­
шестващ невус на вулвата. Проявява се с ранно и
бързо метастазиране. Лечението се състои в раз­
ширена тотална вулвектомия и лимфонодектомия.
Прогнозата е лоша.
• Рак на у р е т р а т а
Ракът на долната част на уретрата има насока
на метастазиране по лимфен път. Клиничната кар­
тина се характеризира с болезненост при урини­
ране, з а д р ъ ж к а на у р и н а т а (retentio urmae) и
хематурия. При палпация на предната влагалищна
стена се установява, че уретрата е задебелена и
втвърдена. Диагнозата се поставя чрез хистоло­
гично изследване на материал, взет от лумена на
уретрата при ц и с т о с к о п и я (прицелна биопсия).
Лечението е оперативно и трябва да се извърши
от уролог.
2.2. РАК НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
(CARCINOMA VAGINAE)
Етиология. Първичният рак на влагалището се
среща в около 2% от раковите заболявания на жен­
ските полови органи. По-често раковият процес се
р а з в и в а ч р е з р а з р а с т в а н е по с ъ с е д с т в о от
carcinoma colli uteri и като правило се локализира
в задния влагалищен свод и по задната влагалищ­
на стена. Среща се от адолесцентната до стар­
ческата възраст, като се допуска участието на он-
когенни вируси от типа на HPV и HSV-2
Различават се следните форми рак на влага­
лището:
1. Папиларна форма, която има Вид на и^етно
зеле.
2. Възловата форма, която търпи разязбяВане.
3. Инфилтративна форма, която прораства
бързо в околните тъкани.
Метастазите се разпространяват към всички
лимфни възли, разположени в малкия таз.
Клинична картина. Субективно ракът на влага­
лището се манифестира сравнително късно с обил­
но влагалищно течение и контактни кръвотечения,
които са резултат от разязвяване на повърхност­
ния слой на туморната формация. При оглед със
спекулум по задната влагалищна стена се вижда
разязвяване (ендофит) или туморно образувание
(екзофит). В клиничното развитие на рака на вла­
галището се срещат следните стадии:
/ стадий - раковото образувание е язва или ог­
раничен подвижен тумор, разположен във влагалищ­
ната лигавица: с диаметър до 2 cm липсват метас­
тази в регионалните лимфни възли:
II стадии - туморната формация увеличава раз-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
мерите си чрез инфилтриране в паравагиналната съ­
единителна тъкан, но не достига тазовата стена,
установяват се на единични метастази в подвиж­
ните ингвинални лимфни възли:
III стадий —новообразуванието се разпрости­
ра върху значителна част от влагалището, парава­
гиналната тъкан е инфилтрирана, като процесът
преминава върху с т е н а т а на т а з а : налице са
уголемени, неподвижни метастатично изменени ре­
гионални лимфни възли:
IV стадий - раковият тумор е прораснал в съ­
седните органи, като инфилтрира голяма част от
пикочния мехур и ректума, със или без данни за да­
лечни метастази.
Внезапно появилото се воднисто кърваво те­
чение се дължи на разпад на тумора, а болката -
на прорастване на образуванието в подлежащите
тъкани вследствие разрушаването на нервни ство­
лове в п а р а в а г и н а л н а т а с ъ е д и н и т е л н а т ъ к а н .
Луменът на влагалището постепенно намалява, ра­
ковият инфилтрат преминава към ректума, като пре­
дизвиква стеноза, а в случаи на разпаден процес
се образуват ректо-вагинални или цисто-вагинал-
ни фистули.
Диагноза. Диагнозата се основава на анамне­
зата и внимателното и подробно изследване на
влагалището и м а т о ч н а т а ш и и к а - оглед със
спекулум, вагиноскопия, колпоскопия, прицелна
биопсия. Окончателната д и а г н о з а се базира на
хистологичния резултат след биопсия на съмнител­
ни възли или лезии във влагалището.
Диференциална диагноза. Диференциалната ди­
агноза се прави с първичен луетичен афект, ендо-
метриоза на влагалището, туберкулозна язва, де-
кубитална язва, сарком, фибромиома в процес на
разпад, папилом.
Лечение. При 1-11 стадии се предприема хирур­
гично лечение (вагинектомия с хистеректомия) с
последваща лъчева терапия, а във 11-111 стадии со
прилага интракавитарно и перкутанно лъчелече-
ние. При IV стадии на раковото заболяване лече­
нието е симптоматично, като прогнозата е неблаго­
приятна.
2.2.1. САРКОМ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
(SARCOMA VAGINAE)
Етиология. Саркомът на влагалището е злока­
чествено новообразувание, развиващо се от съ­
единителната тъкан на влагалищната стена. Наи-
често туморът се развива по предната влагалищна
стена, ф о р м а т а на новообразуванието е възло­
вата, настъпва много бързо метастазиране в инг-
виналните и тазовите лимфни възли, както и в бе­
лите дробове на жената. Среща се от адолесцент-
ната до старческата възраст.
Клинична картина. Развитието на саркома се
съпровожда със серозно-кръвенисто или гноевид-
но влагалищно течение и смущения в микцията на
болната Саркомът често прораства в уретрата, пи­
кочния мехур и маточната шиика, като дава съот­
ветната симптоматика. Sarcoma vaginae при деца­
та се отличава с много злокачествено и бързо про­
тичане на заболяването и с фатален край
Диагноза. Диагнозата се основава на анамне­
зата, субективните оплаквания и обективното ги­
211
некологично изследване - оглед със спекулум (ва­
гиноскопия), колпоскопия и биопсия на суспект-
ния участък от влагалището. Окончателната диаг­
н о з а се поставя въз о с н о в а на хистологичния
резултат.
Лечение. Лечението е хирургично (вагинекто­
мия с х и с т е р е к т о м и я ) с п о с л е д в а щ а лъчева
терапия: прогнозата е лоша.
2.3. Р А К НА МАТОЧНАТА Ш И Й К А
(CARCINOMA COLLI UTERI)
Етиология. Ракът на маточната шийка произ­
хожда от плоския епител на повърхността на цер-
викса или от жлезистия епител на цервикалния
канал. И двата вида имат различни степени на
деференцираност. Ракът на влагалищната част на
маточната шийка, развил се след суправагинална
хистеректомия, е познат с термина Stumpfkarzinom.
Съвпадението на carcinoma colli uteri с бременност
се среща в 0,5-2% от всички болни.
Клинична картина. Развиващият се тумор има
различен вид. Понякога проявява тенденция към
екзофитен растеж, като туморът има вид на цветно
з е л е , л е с н о с е у в р е ж д а и кърви при д о п и р
Прибавената инфекция от влагалищната флора во­
ди до частичен разпад и поява на течение с непри­
ятна миризма. Обемът на маточната шийка се уве­
личава значително, появяват се язви с некротич-
но дъно. Друга особена форма на растеж при ен-
доцервикалния рак на маточната шиика се харак­
теризира с типичното бъчвовидно увеличение на
ц е р в и к с а и липса на и з м е н е н и я по външната
повърхност.
Пътищата за разпространение на раковия про­
цес при carcinoma colli uteri са: per contlnuitatem:
лимфогенно: хематогенно.
Разрастващият се тумор постепенно излиза от
областта на маточната шийка и инфилтрира съ­
седните органи (per contlnuitatem). Най-напред този
процес обхваща страничните параметри или вла­
галищните сводове. Постепенно през параметри-
ума туморът може да стигне до тазовата стена, ка­
то инфилтрира тъканта около уретерите и около го­
лемите тазови съдове. Пикочният мехур се засяга
по-рано и по-често от ректума. Най-често метаста-
зите се локализират в лимфните възли (лимфоген­
но разпространение) около външните и вътрешни­
те илиачни съдове, fossa obturatoria и ингвиналния
канал, но не са пропорционални на локалната ек­
спанзия на тумора. Хематогенното метастази­
ране се наблюдава в късните стадии на болестта и
т о г а в а се з а с я г а т невъзвратимо белият дроб,
костите, черният дроб, мозъкът. В зависимост от
диференциранността на тумора и съпротивителни­
те сили, продължителността на живота на жената
е около две години.
В гинекологичната практика е приета следна­
та класификация в клиничното развитие на рака
на маточната шиика:
/ стадий - туморът е ограничен в областта на
маточната шийка или се разпространява само към
маточното тяло:
I а стадий - туморът не може да се разпознае
със сигурност чрез обикновеното клинично изслед­
ване (микроинвазивен карцином). Инфилтрацията на
212 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
тумора в стромата не е по-дълбока от 3 mm и площ­
та не е по-голяма от 1 ст2:
I b стадий - туморната формация е ограничена
само Върху маточната шийка, като инфилтрацията
е по-дълбока от 3 mm и площта, която заема, е по-
голяма от 1 cm 2 ;
II стадий - туморът се разпространява извън
маточната щийка, като инфилтрира горните 2 / 3
на Влагалището (влагалищен вариант) или се разп­
ространява към параметриума, без да достига та­
зовата стена (параметрален вариант):
III стадий - туморът инфилтрира параметри­
ума до тазовата стена или влагалището, включи­
телно долната му трета (влагалищен вариант).
Засягането на уретерите води до оформянето на
хидронефроза;
IV стадий - туморът се разраства извън гра­
ниците на малкия таз (континуирано или дисконти-
нуирано), като в повечето случаи инфилтрира муко-
зата на пикочния мехур, реел. ректума, и причинява
далечни метастази.
Клиничната симптоматика зависи от стадия и
разпространението на болестния процес. Един от
първите симптоми е бялото течение. Отначало то
може да бъде воднисто или слузесто, а по-късно
става кръвенисто, гноевидно-кръвенисто или зло­
вонно поради примеси на разпадаща се р а к о в а
тъкан. Контактните кръвотечения (след полово сно­
шение) са причина за търсене на медицинска кон­
султация при повечето жени. Контактни кръвоте­
чения могат да се появят и след гинекологичен
преглед, влагалищна промивка или друго механич­
но въздействие върху маточната шиика.
Болката е късен симптом при рак на маточна­
та шийка и се появява, когато туморът инфилтрира
нервите на тазовата стена или перитонеума. Тя е
водещ симптом в около 5% от случаите.
Симптомите от съседните тазови органи също
се проявяват късно - притискане на пикочните пъ­
тища (хидроуретра, хидронефроза), придружено с
уроинфекция; смущения в дефекацията; притиска­
не на тазовите вени, изявяващо се с несиметри­
чен оток на краката.
Симптомите на далечните метастази се опре­
делят в зависимост от локализацията им със съот­
ветните оплаквания и клиничната картина.
Общото състояние на болната се уврежда ви­
димо в късните стадии на заболяването. Промени
на СУЕ също могат да липсват. В IV стадии на рак
на маточната шиика болните губят апетит, стават
адинамични, поддържат субфебрилна температура,
кожата е отпусната и придобива сивкав оттенък,
прогресивно отслабват, като някои достигат до ра­
кова кахексия.
Пиагноза. Диагнозата на carcinoma colli uteri и
определянето на стадия на болестта се основават
на данните от анамнезата, огледа със спекулум,
колпоскопската находка и палпаторното изслед­
ване. Огледът със спекулум установява наи-важ-
ните п р о м е н и , к о и т о н а с о ч в а т към п р а в и л н а т а
диагноза. Въвеждането на спекулума трябва да се
и з в ъ р ш в а в н и м а т е л н о , з а да не п р е д и з в и к а
кървене', което затруднява изследването. Всеки
суспектен участък на маточната шиика трябва да
бъде подложен на к о л п о с к о п с к о изследване с при­
лагане на луголова проба или проба със хистеро-
метър (проба на Hrobak). Луголовата проба позво­
лява откриването на лишени от гликоген полета,
но те невинаги са специфични за наличието на ин-
филтративен рак, тъй като могат да се срещнат при
ектопия, възпаление, регенерация, дисплазия, ке-
ратоза и carcinoma in situ. Наи-точни резултати да­
ва комбинирането на луголовата проба с колпос­
к о п с к о изследване и вземане на биопсичен мате­
риал за х и с т о л о г и ч н о изследване. Пробата на
Hrobak има диагностична стойност само при слу­
чаите с напреднал стадии на рак на маточната шии­
ка - при натиск върху суспектния участък върхът
на хистерометъра потъва лесно в тъканта и място­
то прокървява.
Вагино-абдоминалната палпация спомага за
откриването на участъци с неравномерна консис-
тенция, установяване състоянието на параметри­
ума и появата на контактно кръвотечение. Карци-
номатозната инфилтрация на параметриума се раз­
личава от възпалителния процес по своята нерав­
номерна консистенция, поради което наи-точно се
определя с ректо-абдоминална палпация.
Успоредно с диагнозата carcinoma coin uteri
трябва да се определя и стадият на заболяването,
п о р а д и к о е т о е з а д ъ л ж и т е л н о да се н а п р а в я т
цистоскопия, венозна пиелография, ректоскопия.
рентгенография на белите дробове. Състоянието
на сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбре­
ците се преценява от консултант интернист след
извършване на необходимите параклинични (кръв.
урина) и радио-имунологични (Са-125) изследва­
ния По преценка може да се извърши компютърна
томография за уточняване състоянието на тазови­
те и парааорталните лимфни възли.
Пиференциална диагноза. В диференциалноди-
агностично отношение трябва да се обърне внима­
ние за разграничаване на инфилтративния рак на
маточната шиика от следните заболявания: конди-
ломи, папиломи, мек шанкър, афти, улцерозна или
папиларна форма на туберкулоза, израждащ се
не кр о т ич е н миомен възел, м н о ж е с т в е н и ovulae
Nabothi, цервикален полип с възпалителни измене­
ния, ектопична децидуа при бременност.
Лечение. Точното определяне на стадия на ра­
ковия процес е от изключително значение за оп­
ределяне вида и обема на оперативното лечение
Хирургичното лечение се състои в извършване на
разширена хистеректомия по метода на Wertheim -
извършва се екстрипация на матката, аднексите.
1/3 от горната част на влагалището, тъканта около
външните и вътрешните илиачни съдове заедно с
лимфните възли в нея, тъканта във fossa obturatoria
к а к т о и м а к с и м а л е н о б е м от п а р а м е т р а л н а т а
(встрани до тазовата стена и надолу до m. levator
ani), паравагиналната, паравезикалната и пара-
ректалната тъкан. Разширената хистеректомия е
на-голямата по обем и с л о ж н о с т гинекологична
операция, поради което трябва да се извършва от
добре подготвен оперативен екип, разполагащ с
необходимата апаратура и инструментариум
Смъртността от операцията варира от 0,5 до 3%, а
в редица случаи се съпътства от усложнения по
време на операцията - шок, хеморагия, уврежда­
не на уретерите, емболия, увреждане целостта на
пикочния мехур и ректума. Поради травматичния
характер и обема на радикалната хистеректомия
се наблюдават редица късни урологични услож­
нения - цистити, стриктури на уретерите, хидроне-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
фроза, както и кьсни усложнения от лъчелечението
провеждано в следоперативния период - колпити
радиационни дерматити и фистули.
Основно правило е лечебният план да се из­
работва индивидуално за всяка пациентка чрез
задълбочено разглеждане на случая от гинеколога
които ще извърши операцията, льчетерапевт и ин­
тернист след определяне точния стадий на заболя­
ването. На оперативно лечение подлежат жени в I
и II стадии рак на маточната шиика, докато при слу­
чаите в III и IV стадии при наличие на далечни ме-
тастази операцията е безсмислена. Оперативното
лечение е контраиндицирано при болни над 65-го-
дишна възраст, при увредено общо състояние или
наличие на т е ж к и хронични заболявания, увели­
чаващи значително оперативния риск.
Лечението на бременни с carcinoma colli uteri
е радикална хистеректомия независимо от с р о к а
на бременността. При случаи с напреднала бре­
менност радикалната операция се предшества от
sectio caesarea при данни за жизнеспособен плод.
Прогноза. Проследяването на състоянието на
болните до 5 години след операцията показва, че
над 80% от оперираните в I стадии остават живи и
без рецидив, а при тези във II стадии оздравяване­
то е около 55%. Петгодишната преживяемост е око­
ло 30% за III стадии и едва 5% за IV стадий на
заболяването.
2.4. Р А К НА М А Т О Ч Н О Т О Т Я Л О
( C A R C I N O M A CORPORIS UTERI,
CARCINOMA ENDOMETRII)
Ракът на ендометриума е едно от често сре­
щаните злокачествени заболявания, което заема
понастоящем около 8% от всички злокачествени
карциноми у жената Пикът на заболеваемостта е
между 55 и 70 години, като само в около 5% болни­
те са под 45 години.
Етиология. Приема се, че за с р о к от 8-10 годи­
ни постоянната естрогенна стимулация на ендо­
метриума при липса на прогестероново влияние
води до хиперплазия, жлезисто-кистозна хипер-
плазия, атипична хиперплазия и рак на ендомет­
риума, к о е т о п о к а з в а , че туморът е х о р м о н о -
зависим. Факторите, които обуславят развитието
на р а к о в о т о н о в о о б р а з у в а н и е , могат да бъдат
следните; продължителни нарушения на овулатор-
ния иикъл, причинени от хиперестрогенемия, която
води до пролиферация на ендометриума без пре­
ход в секреторна фаза; безплодие Във връзка с на­
рушения на менструалния иикъл (аменорея, PCOS,
олигоменорея, хипоменструален синдром); затлъс­
тяване (obesitas), обусловено от хиперфункция на
предния дял на хипофизата; хипертонична болест,
особено в съчетание със затлъстяване; diabetes
mellitus; нарушена функиия на черния дроб, обусла­
вяща н а р у ш е н и я метаболизъм на с т е р о и д н и т е
хормони; хормонопродуиираши тумори на яйчниците,
жлезиста и особено жлезисто-кистозна хиперпла­
зия на ендометриума със склонност към образуване
на полипи; фибромиома на матката, съчетана с по­
вишена естрогенна продукция; яичникова агенезия и
заместващо лечение с естрогени; фоликуларна кис­
та на яичника, при която се нарушава обратната връз­
ка между хипофизата и яичника на жената.
213
Патологоанатомия Наи-често срещаният хис-
тологичен тип при ендометриален карцином е
аденокарциномът, при който се наблюдава значи­
телно нарушение в подреждането на жлезите; бро­
ят им нараства и има разностранен атипизъм на
клетките (хиперхроматоза, анизохроматоза, разли­
чен брой митози), обединени под названието
плеоморфизъм. Други хистологични типове ендо­
метриален карцином са: папиларен аденокарцином.
светлоклетъчен карцином. муцинозен аденокарци­
ном и аденокарцином с плоскоклетъчна метаплазия
(аденоакантоза). Според вида на диференциация
на клетките се определят три типа карцином на
маточното тяло:
/. Високодиференциран аденомиозен карцином.
2. Умерено диференциран карцином.
3. Апластичен карцином. при които Всяка прили­
ка с жлезна тъкан е заличена. Carcinoma endometni
представлява окръглена лезия в маточната кухина,
която може да е на широка плоскост или като по-
липозно образувание. Проникването на раковата
тъкан в миометриума при хистологично изследва­
не се измерва в милиметри.
Клинична картина. Характеризира се с три ос­
новни симптома: засилено влагалищно течение,
к ъ р в е н е и б о л к а в н а п р е д н а л и т е стадии на
заболяването.
Влагалищното течение се появява под форма­
та на сукървица (гноевидна материя, примесена с
кръвни жилки) или има отчетливо кръвенист вид и
зловонна миризма (много късен симптом).
Кървенето от гениталиите при повече от 50%
от случаите е пръв и основен симптом при рак на
ендометриума. Кръвотечението, явило се след
спирането на менструацията или в постменопауза-
та (алармен симптом) на жената, е извънредно съм­
нително за рак на маточното тяло. Кръвотеченията
могат да бъдат оскъдни и краткотрайни, или обилни,
циклични или ациклични, като постепенно водят
до вторична анемия. Анемията като правило се съп­
ровожда от ускорена СУЕ, адинамия и интоксика­
ция на организма.
Наи-късно в симптоматиката на carcinoma
endometrii се появяват периодични болки (Симпсо-
нови болки), предизвикани от контракциите на ма­
точното тяло. Болките се локализират в долната
част на корема, продължават с месеци, ирадиират
към краката и са придружени с отделяне на съдър­
жимо от маточната кухина, тъй като матката се стре­
ми да изтласка туморните маси.
Различават се следните стадии в развитието
на неопластичния процес на ендометриума:
/ стадии - раковият процес е ограничен в ендо­
метриума на маточното тяло:
II стадий - раковият процес инфилтрира ма­
точното тяло и маточната шийка.
III стадий - раковият процес се разпространя­
ва извън матката, като инфилтрира в параметри-
ума и метастазира в регионалните лимфни възли. Вла-
галишето и аднексите, без да засяга съседните ор­
гани в малкия таз;
IV стадий - раковият процес е разпространен
извън малкия таз, като инфилтрира пикочния мехур
и ректума и дава далечни метастази.
При определянето на стадиите по класифика­
цията TNM се използват символите: Т - разпрост-
214 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ранение на първичния тумор, N - състояние на ре­
гионалните лимфни възли и М - наличие на далеч­
ни метастази.
Маточното тяло сравнително рядко се атакува
от метастатичен рак, които произхожда от стомаха,
черния дроб, белите дробове или други органи.
Диагноза. Диагнозата на ендометриалния рак се
поставя окончателно чрез хистологично изследва­
не на материал, взет от маточната кухина чрез abrasio
probatona separata или прицелна биопсия по време
на хистероскопия. Кюртажът трябва да се извършва
много внимателно поради опасност от перфорация
на маточното тяло.
Други методи, които намират приложение при
диагнозата на рака на маточното тяло, са цитологич-
ното изследване, аспирационният кюртаж, хистеро-
цервикографията, лимфографията, флебографията,
урографията, ректоскопията, цистоскопията, радио-
изотопното изследване (Са-125), ултразвуковата
диагностика, компютърната томография
Диференциална диагноза. Необходимо е да се
прави с всички заболявания, при които се установя­
ват неправилни маточни кръвотечение (хиперпла-
зия, миома, сарком, аденомиоза, полипоза, рак на
маточната шиика, нарушена бременност), а в пост-
менопаузалния период трябва да се изключи нали­
чието на уретрални полипи, хемороиди, полипи, се-
нилен колпит, рак на маточната шиика.
Лечение. Оперативното лечение включва мето­
диката за екстрафасциална тотална хистеректомия
с влагалищен маншон и двустранна аднексектомия.
К а р ц и н о м ъ т на е н д о м е т р и у м а не с е влияе от
лъчелечение, но с успех се практикува поставянето
на капсули с радиум в цервикалния канал преди из­
вършване на хистеректомията. При наличие на ме­
тастази в парааорталните лимфни възли се прилага
химиотерапия в комбинация с прогестини - Adna-
mycin със Cyclophosphamid, 5-Fluorourecil. При ви-
сокодиференцираните карциноми може да се при­
ложи хормонална терапия с Medroxiprogesteronacetat
в доза по 500 mg два пъти седмично или Provera в
доза 200 mg дневно за срок от три месеца, след ко­
ето се назначава поддържаща терапия за неограни­
чен период, като наи-благоприятно се повлияват бе­
лодробните метастази.
Прогноза. Прогнозата зависи от стадия, в които
се провежда лечението. След оперативно лечение
на carcinoma endometni I стадии 5-годишната прежи-
вяемост е над 90%. При другите стадии на заболява­
нето прогнозата се определя от общото състояние
на болната и състоянието на имунната система.
2.4.1. С А Р К О М НА МАТКАТА
(SARCOMA UTERI)
Саркомът на матката е сравнително рядък зло­
качествен тумор на женските гениталии, който с е
развива предимно в corpus uteri (leiomyosarcoma)
и по-рядко в ендометриума. В зависимост от мяс­
тото където саркомът възниква първоначално, се
говори за сарк ом на маточната стена, сарком на
ендометриума и сарком в миомен възел. В зави­
симост от хистологичния строеж на клетъчните еле­
менти с а р к о м ъ т бива в р е т е н о о б р а з н о к л е т ъ ч е н ,
кръглоклетъчен, гигантоклетъчен и полиморфокле-
тъчен. Ендометриалните саркоми се образуват от
злокачествени клетъчни линии, които хистологич­
но приличат на тъкани, нормално развиващи се в
матката (хомоложни), или тъкани, които не се раз­
виват в матката (хетероложни) - хрущял, кост, ске­
летна мускулатура.
Средната възраст на болните със сарком на
маточното тяло е около 50 години.
2.4.2. Л Е И О М И О С А Р К О М
Л е и о м и о с а р к о м ъ т се среща в о к о л о 2% от
всички злокачествени тумори на маточното тяло,
като в повечето случаи се развива от леиомиома.
Клинично се установява неуголемена матка с из­
вестно раздуване на предно-задния диаметър в
истмичната част. Инфилтративният растеж на този
вид тумор се насочва предимно към маточната
шиика. Болната отслабва значително и общото и
състояние се влошава видимо. За саркома на мат­
ката е типичен кръвният път на метастазиране, но
тои дава и лимфни метастази. При силномалигне-
ните саркоми много рано се откриват метастази в
белия дроб, бъбреците, черния дроб, костите и
мозъка По подобие на рака на маточното тяло раз­
витието на саркома се дели на четири стадия
2.4.3. ЕНДОМЕТРИАЛЕН С А Р К О М
В зависимост от хистологичния строеж на ту­
мора и клинична му картина се различават две раз­
новидности на ендометриалния сарком: строма-
лен с а р к о м (туморът се х а р а к т е р и з и р а с бърз
растеж, инфилтрация в околните тъкани и склон­
ност към васкуларна инвазия) и смесени ендомет-
риални саркоми при жени над 70 години. В ранна­
та детска възраст се наблюдава ембрионалният
рабдомиосарком (бутроиден) на маточната шиика
и влагалището, ко ит о е из клю ч ит е лно злокаче­
ствен.
Клинична картина. Клиничната картина се изя­
вява с неправилни маточни кръвотечения, бързо
нарастване на матката, тазов дискомфорт, смуще­
ния в уринирането и ходенето по голяма нужда,
болки. В напреднал стадии на заболяването се
наблюдава бързо спадане на телесната маса. ув­
редено общо състояние, адинамия, а при запусна­
ти случаи - кахексия. При палпация през коремна­
та стена се опипва туморна формация.
Диагноза. Клинично диагнозата може само да
се подозира въз основа на анамнезата, гинеколо­
гичния преглед, резултатите от параклиничните из­
следвания (пълна кръвна картина, чернодробни
проби, урея, креатенин), рентгенография на бели­
те дробове (метастази), урография, компютърна
томография, abrasio probatoria, цистоскопия и рек-
тоскопия. Всяка бьрзорастяща миоматозна матка
е суспектна за сарком.
Окончателната диагноза сарком на маточно­
то тяло се поставя след хистологично изследване
на материала.
Диференциална диагноза. При установяване на
бърз растеж на матката и кървене най-напред тряб­
ва да се изключи наличие на бременност, адено­
миоза, миома, овариален тумор, тубо-овариална
формация.
Лечение. Лечението по принцип е оперативно
 ГИНЕКОЛОГИЯ
- тотална хистеректомия с двустранна аднексек-
томия и последваща лъчетерапия. При наличие на
метастази се прилага и химиотерапия с Cyclopho-
sphamid, Vincristin, Doxorubicin.
Прогноза. Прогнозата за преживяемостта се
определя от хистологичната структура на тумора.
При високодиференцираните саркоми прогнозата
е крайно неблагоприятна.
2.5. П Ъ Р В И Ч Е Н РАК НА Я Й Ч Н И К А
(CARCINOMA OVARII)
Етиология. Ракът на яйчника представлява зло­
качествено новообразувание от епителен произход,
което по честота се нарежда на шесто място от ра­
ковите заболявания при жената и заема около 30%
от случаите с новообразувания на яйчниците. Най-
често се среща при жени между 45 и 60 години, без
да щади и детската възраст
Съгласно теорията за овулаторната онкогенеза
се приема, че фактори за началото на туморен рас­
теж могат да бъдат: възраст около 45 години, нулипа-
ритет или раждане след 35 години, ранна менопауза,
много прекъснати бременности, употреба на перо-
рални контрацептиви, както и други фактори, нама­
ляващи броя на овулациите за различен период от
време, имат протективно деиствие за развитието на
овариален рак.
Туморните формации при carcinoma ovarii наи-
често са двустранни, изцяло или отчасти солидни и
придружени с хеморагичен асцит.
Клинична картина. Клиничната симптоматика при
рака на яичниците е твърде бедна и не се различава
по нищо от тази на другите яичникови тумори, пора­
ди което откриването му става едва в III или IV ста­
дии на заболяването. На първо място се среща
аменореята, а понякога може да има неправилни ма­
точни кръвотечения. Не трябва да се пропускат оп­
лакванията от неясен абдоминален дискомфорт, на­
личие на метеоризъм, раздуването на корема и хра­
носмилателните смущения Болната съобщава за
липса на апетит, отпадналост, появява се диепнея.
Болковият синдром като признак на раковия процес
се среща в около 50% от случаите. С напредване на
развитието на carcinoma ovarii коремната обиколка
започва да расте, появяват се нарушения във функ­
цията на пикочния мехур и ректума, може да има вла­
галищно кървене. Ранният асцит е типичен симптом
за рака на яичника. Постепенно се развива кахексия.
Налице са изменения в кръвната картина, СУЕ е
ускорена.
Различават се четири стадия в развитието на
рака на яичника:
/ стадии - туморното образувание се намира ß
структурата на яичника. метастази няма:
II стадии - туморният проиес излиза от грани­
ците на яйчника, като прораства в маточната тръба
или маточното тяло, но не излиза от границите на
тазовото пространство;
III стадии - туморната формация излиза извън
границите на тазовото пространство и се разпрос­
транява към тазовата стена, откриват се метас­
тази в регионалните лимфни възли;
IV стадии - раковото новообразувание прораст­
ва в пикочния мехур и ректума, откриват се метас­
тази в регионалните лимфни възли и оментума, както
215
и далечни метастази (бели дробове, кости, черен дроб
бъбреци, мозък).
При рак на яичника често се наблюдава пови­
шаване на телесната температура до 37 5-38&С
вследствие разпадни процеси в туморната форма­
ция
Диагноза. При гинекологичния преглед се отк­
риват туморни образувания, които са плътни, с неп­
равилна форма и много често фиксирани към тазо­
вата стена. Придружаващият асцит е много веро­
ятен признак за злокачествен процес. При прегледа
на болната задължително трябва да се опипват
ингвиналните, аксиларните и супраклавикуларните
лимфни възли, както и щателно да се изследват гръд­
ните жлези (наблюдава се корелативна зависимост
между рака на яйчниците и рака на гръдната жлеза).
Правят се пълни параклинични изследвания на: крьв
и урина: тестове за ренална и чернодробна функция:
имунодиагностиката има практическо значение при
серозните тумори (Са-125, ОСАА) ултразвуково ска­
ниране на органите в малкия таз и уточняване раз­
мерите на туморната формация: компютърна томог­
рафия при наличие на асцит: урография: изслед­
ване на стомашно-чревния тракт с бариева каша
(иригография): диагностична пелвиоскопия с би-
опсия на туморната формация: цитологично изс­
ледване на асцитната течност.
Диференциална диагноза. Диференциална диаг­
ноза трябва да се прави с кистома на яичника, фиб-
ромиома на матката, възпалителни тубо-овариални
формации, специфичен аднексит.
Лечение. Като правило лечението при carcino­
ma ovarii е оперативно - тотална хистеректомия с
двустранна аднексектомия, оментектомия и апен-
дектомия В следоперативния период се провежда
упорита химиотерапия на максимално кратки, но чес­
ти ку р с о ве : (комбинация с Ciclophosphamid +
Doxorubicin + Cisplatin или Ciclophosphamid +
Doxorubicin + Haexamethylmelamine + Cisplatin; ан-
тиметаболити - Methotrexat; платинови аналози -
Carboplatin, Iproplatin; противотуморни антибиотици
- Actinomycin D, Doxorubicin. Поради това, че овари-
алните карциноми имат позитивни естрогенови и
прогеетеронови рецептори, е подходяща хормоно-
терапия с Tamoxifen или Medroxiprogesteronacetat
(1,0 g i.m. седмично). Овариалният карцином много
бързо се разпространява в коремната кухина, което
обяснява неуспехите от облъчването на таза (при­
лага се под формата на перкутанно льчелечение и
контактна кюритерапия).
Прогноза. Прогнозата при рака на яичниците за
съжаление е крайно неблагоприятна, тъй като едва
1/3 от болните преживяват до една година след пос­
тавяне на диагнозата.
2.6. МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ
НА ЯЙЧНИКА
Причината за метастазиране на злокачествени
тумори от други органи (млечна жлеза, бели дробове,
черен дроб, панкреас и наи-често от дебелото чер­
во) в яичниците се дължи на богатото им крьво-
снабдяване. Ракът на съседните тазови органи сьщо
може да даде метастази в яйчника. Метастатични са
около 30% от всички злокачествени тумори на
яичника. Метастазите стигат до яичника по лимфен
216 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
или кръвен път. В тези случаи обикновено метастази
има не само в яичника, но и в ретроперитонеалните
лимфни съдове.
2.6.1. МЕТАСТАТИЧЕН РАК НА ЯЙЧНИКА
Метастатичният рак на яичника протича безсим­
птомно и се открива случайно по време на операция
з а г а с т р о и н т е с т и ц и а л е н или генитален т у м о р .
Прогнозата е много лоша.
2.6.2. ТУМОР НА KRUCKENBERG
Касае се за метастатичен рак на яйчника, про­
и з х о ж д а щ н а и - ч е с т о от м у к о ц е л у л а р е н р а к на
хранопровода, стомаха или жлъчния мехур. Разрас­
тването на туморния процес обикновено причинява
д в у с т р а н н о , почти с и м е т р и ч н о увеличаване на
яичниците, което се придружава с асцит. Клиничната
картина при рака на Крукенберг се характеризира с
бързия растеж на новообразуванието и набирането
на асцитна течност в коремната кухина, от което се
обуславят оплакванията на болната. Диагнозата е
затруднена и най-често се поставя на операционна­
та маса. Окончателната диагноза се базира на ре­
зултата от хистологичното изследване. Лечението се
състои в извършването на тотална хистеректомия с
двустранна аднексектомия. Прогнозата е неблагоп­
риятна и зависи от локализацията на първичния ра­
ков процес.
Поради значителната честота на метастатични-
те яичникови тумори (около 15% от всички яичнико-
ви неоплазми) е необходимо да се направи директ­
на палпаторна инспекция на органите в епигастри-
ума.
2.6.3. ГЕРМИНАТИВНОКЛЕТЪЧНИ ТУМОРИ
• Първичен х о р и о н е п и т е л и о м
Първичният хорионепителиом може да се раз­
вие както в яйчника, така и в тестиса. Произхожда от
герминативни клетки, насочени към трофобластна
диференциация. Туморното образувание има всич­
ки свойства на хорионепителиом, развиващ се след
аборт или раждане - бърз растеж, метастазиране
по кръвен път, положителна реакция за ЧХГ, бърза
загуба на телесната маса и влошаване на общото
състояние, кахексия. Радикалното лечение се със­
тои в тотална хистеректомия с двустранна аднексек­
томия и оментектомия. Прогнозата е неблагоприятна.
• Ембрионални к а р ц и н о м и
Ембрионалните к а р ц и н о м и се образуват от
клетки на първичния тотипотентен ембриобласт. Те
се срещат по-често в тестиса и по-рядко в яичника,
много по-злокачествени са от дисгерминомите и не
се повлияват от лъчелечение. Клиничното им разви­
тие е ф у д р о а я н т н о . Л е ч е н и е т о е о п е р а т и в н о .
Прогнозата е лоша.
• Незрели т е р а т о м и
Незрелите тератоми са съставени от различно
количество незряла тъкан от трите зародишни слоя.
Туморните наи-често е едностранни, с гладка, но неп­
равилна повърхност, солидни при палпация и с раз­
лична големина. При разрез се виждат кистозни
участъци или зони на дегенерация с кръвоизливи или
некрози. Клинично се проявяват с бърз растеж, чес­
ти менструални смущения, предизвикани от хормо­
налната продукция на тумора, болка и уголемяване
на ингвиналните лимфни възли. Характерно е метас-
тазирането в белите дробове. Решението за обема
на оперативната интервенция се взема след като
се направи експресно изследване (гефрир) на от­
делената туморна формация, но наи-често се извър­
шва тотална хистеректомия с двустранна аднексек­
томия и оментектомия. Незрелите тератоми са сил­
но злокачествени и имат неблагоприятна прогноза
• Дисгермином
Дисгерминомът е наи-често срещаният герми-
нативноклетъчен тумор от злокачествените овари-
ални тумори при момичета с дисгенетични гонади.
при жени под 30-годишна възраст и по време на
бременност. Касае се за едностранен солиден ту­
мор с различна големина, повърхността на които е
изпъстрена от жълтеникави участъци на некроза и
червено-кафяви кръвоизливи, като хистологично е
идентичен на семином. При смесени тумори могат
да се наблюдават преждевременен пубертет, ви-
рилизация и менструални аномалии Характерно
за дисгерминома е ранното метастазиране в реги­
оналните лимфни възли. Д и а г н о з а т а се поставя
чрез гинекологичен преглед, УЗД, като наи-досто-
верен е резултатът от хистологичното изследване
Лечението по правило е оперативно, а обемът на
оперативната интервенция се определя в зависи­
мост от стадия на заболяването - от едностранна
офоректомия до тотална хистеректомия с двуст­
ранна аднексектомия и последващо лъчелечение
Прогнозата по отношение на преживяемостта на
жената след операцията при чисти дисгерминоми
в I а стадии е благоприятна, докато при смесените
тумори е лоша.
• Ендодермален с и н у с о в т у м о р
Касае се за изключително злокачествен тумор
на яичника, които продуцира алфа-фетопротеин. ка­
то средната възраст на засегнатите е 18 години. За
разлика от ембрионалните карциноми се среща по-
често у жената, отколкото у мъжа. Клинично се ха­
рактеризира с бърз растеж и отслабване, болки в
корема, кръвотечение, перитонеално дразнене (чес­
ти руптури на туморната формация), фебрилитет.
Окончателната диагноза се поставя чрез хистоло­
гично изследване на тумора. Лечението е оператив­
но с последваща химиотерапия. Прогнозата е лоша
• Гранулозоклетъчни т у м о р и
Касае се за смесени хормонопродуциращи ту­
мори (съдържат гранулозни и theca-клетки), поради
което хистологичният строеж на някои от туморите е
идентичен с яичникова, а на други тестикуларната
тъкан. Под влияние на FSH гранулозните клетки в
туморната формация произвеждат естрогени, а под
влияние на LH theca-клетките произвеждат андро-
гени. Наи-често туморната формация е едностранна
и може да достигне различна големина (до изпълва­
не на целия корем), на разрезната повърхност на
която се виждат малки кухини, изпълнени с гъста
течност. Хистологичната структура е разнообразна
Срещат се фоликуларна, трабекуларна и саркомо-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
п о д о б н а форми. К л и н и ч н а т а с и м п т о м а т и к а се о п ­
ределя о т к о л и ч е с т в о т о на п р о д у ц и р а н и т е е с т р о -
гени и в ъ з р а с т т а на болната, к а т о при м ом ичет ат а
се наблюдава п р е ж д е в р е м е н е н пубертет; а п р и
зрелите ж е н и неправилни маточни кръвотечения
п о р а д и ж л е з и с т о - к и с т о з н а т а х и п е р п л а з и я на ен-
д о м е т р и у м а ( a b r a s i o probatoria) и х и п е р п л а з и я н а
м и о м е т р и у м а . А ц и д о ф и л н и я т и п и к н о т и ч н и я т ин­
д е к с на в л а г а л и щ н и т е к л е т к и с е повишават. В п о с -
тменопаузата с е появяват маточни кръвотечения,
п о н я к о г а п р и д р у ж е н и от н а б ъ б в а н е на м л ечн ит е
ж л е з и . Т о ч н а т а д и а г н о з а с е п о с т а в я след х ис т о -
логично изследване на туморната формация.
Необходимо е да с е отбележи, че болните с грану-
лозоклетъчни тумори с а с к л о н н и към развитие на ми-
о м а на матката, р а к на гърдата и р а к на маточното
тяло. Н е з а в и с и м о че туморът е с нисък малигнен по­
тенциал, лечението по правило е оперативно - то­
тална хистеректомия с двустранна аднексектомия.
2.7. Р А К НА МАТОЧНАТА Т Р Ъ Б А
(CARCINOMA TUBAE)
Първичният р а к на маточната тръба е много ря­
дък тумор, с р е щ а с е м е ж д у 0,15-0,5% от в с и ч к и зло­
к а ч е с т в е н и з а б о л я в а н и я на ж е н с к и т е гениталии.
Етиология. Ракът н а тръбата е д в у с т р а н е н в
една т р е т а от случаите, к а т о с е приема, че т о в а с е
дължи на м у л т и ц е н т р и ч е н р а с т е ж , а не на метаста-
зиране . Н а и - ч е с т о с е з а с я г а а м п у л а р н а т а ч а с т на
маточната тръба. Х и с т о л о г и ч н о първичният р а к на
я и ц е п р о в о д а н а и - ч е с т о е а д е н о к а р ц и н о м и по-ряд­
к о м е з о н е ф р о и д е н (светлоклетъчен) к а р ц и н о м . В
н ач алото т у м о р н о т о о б р а з у в а н и е и м а вид на заде-
беление на м у к о з а т а с п а п и л а р е н вид. С н а п р е д ­
ване на р а з в и т и е т о с и туморът инфилтрира стена­
та на м а т о ч н а т а тръба и н а р а с т в а на обем, к а т о
м о ж е да надмине размерите на м ъ ж к и ю м р у к .
П р о р а с т в а н е т о на з л о к а ч е с т в е н о т о н о в о о б р а з у в а -
ние п р е з с е р о з а т а води д о о б р а з у в а н е т о на а с ц и т
и п е р и т о н е а л н и м е т а с т а з и . М е т а с т а з и р а по лим­
фен път в илиачните, п а р а а о р т а л н и т е и лумбални-
те лимфни възли, като сравнително рядко се явя­
ват метастази в маточното тяло.
Клинична картина. Симптомите при рака на ма­
т о ч н и т е тръби с е п о я в я в а т д о с т а късно. Водещ
п р и з н а к с а к о л и к о о б р а з н и т е болки, предимно през
нощта, дължащи се на с т р е м е ж а на тръбата да се
о с в о б о д и от съдържанието си. Постоянни болки се
с р е щ а т в по-късните стадии на болестта вследст­
вие на инфилтрацията на туморната формация в
перитонеума или нервите в тазовата стена. Някои
от болните съобщават за периодично изтичане от
влагалището на обилен кръвенист секрет (hydrops
tubae profluens). П е р и о д и ч н о изтичане на кръве-
ниста т е ч н о с т и наличието на аднексиална форма­
ция при ж е н и в ме н о п а у з а т а е суспектно за рак на
маточната тръба, което задължава гинеколога да
п р и с т ъ п и към д и а г н о с т и ч н а п е л в и о с к о п и я или
п р о б н а лапаротомия.
При гинекологичен преглед се опипва уплът­
нение на тръбата или ретортовиден аднексиален
тумор, к о е т о палпаторно не м о ж е да се различи
със с и г у р н о с т от х р о н и ч н е н салпингит или тубо-
о в а р и а л н а формация.
Диагноза. Ранните форми на заболяването мо­
гат да се о т к р и я т въз о с н о в а на анамнезата, кли­
ничната картина, гинекологичния преглед, цитоло-
гичното и з с л е д в а н е на кръвенистия секрет, У З Д
п е л в и о с ко п и я т а или пробната лапаротомия. За рак
на маточната тръба трябва да се мисли, когато лип­
с в а ефект от п р о в е ж д а н а т а противовъзпалителна
терапия при ж е н и над 40-годишна възраст. От зна­
ч е н и е е п р о с л е д я в а н е т о на п а р а к л и н и ч н и т е
показатели.
Лечение. Лечението се състои в тотална хисте­
ректомия, д в у с т р а н н а аднексектомия, оментекто-
мия и е кс т и р п а ц и я на достъпните регионални лим­
фни възли. След операцията се провежда перку-
танно лъчелечение (до 50Gy), а при напреднали слу­
чаи - химиотерапия.
Прогноза. Поради наи-често закъснялата ди­
а г н о з а на р а к а на тръбата, прогнозата е неблаго­
приятна.

1 ПЕРОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВНИ ТАБЛЕТКА
(СИСТЕМНА КОНТРАЦЕПЦИЯ)
2 ВЪТРЕМАТОЧНИ КОНТРАЦЕПТИВИ (ПЕСАРИ, IUD)
3 БАРИЕРНИ МЕТОДИ ЗА КОНТРАЦЕПЦИЯ
4 ЕСТЕСТВЕНИ МЕТОДИ ЗА СЕМЕЙНО ПЛАНИРАНЕ
5 ХИРУРГИЧНА КОНТРАЦЕПЦИЯ (СТЕРИЛИЗАЦИЯ)
Под контрацепция (от лат. contraceptio, anti-
conceptio) се разбира използването на различни
методи и средства, с помощта на които се предот­
вратява възможността за настъпване на нежела­
на бременност.
1. ПЕРОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВНИ
Т А Б Л Е Т К И (СИСТЕМНА
КОНТРАЦЕПЦИЯ)
През последните години се отбелязва голям
напредък в областта на приложението на орални­
те контрацептивни препарати. Едновременно с тях­
ната модификация се понижиха значително дози­
те на включените в тях естрогени и прогестерони,
създадоха се синтетични гестагени, което допъл­
нително разшири сферата на тяхното приложение.
Основният механизъм, по които действат раз­
личните видове хормонални препарати, се опре­
деля от състава им и наи-често е свързан с инхи-
биране процеса на овулация на нивото на хипота-
ламуса и хипофизата, с п р о м е н и в ц и к л и ч н и т е
процеси, в ендометриума, с промяна в биофизич-
ните свойства на цервикалния секрет, в пенетра-
цията на сперматозоидите и накрая с промени в
мотилитета на маточните тръби и двигателната ак­
тивност на маточната мускулатура, което има пря­
ко отношение към транспорта на яйцеклетката или
зиготата.
За нуждите на гинекологичната практика с цел
предпазване от нежелана бременност фармацев­
тичната индустрия предлага следните групи хор­
монални препарати:
1. Монофазни контрацептивни средства.
2. Двуфазни контрацептивни средства.
3. Трифазни контрацептивни средства.
4. Секвенциални контрацептивни средства.
5. Депо препарати.
6. Прогестагенни контрацептивни средства.
7. Комбифазни контрацептивни средства.
8. Посткоитална хормонална контрацепция.
По отношение на естрогенната компонента
във всяка отделна таблетка пероралните контра-
цептиви се разделят на; високо дозирани (50 m g
EE ) и ниско дозирани (30-35 mg ЕЕ2).
КОНТРАЦЕПЦИЯ
При монофазните препарати всички таблетки
218
220 съдържат естроген и прогестаген в постоянна за
222 целия менструален цикъл доза. На практика това
222
223 са наи-често употребяваните орални хормонални
контрацептиви. Тези препарати предпазват от бре­
м е н н о с т п о с р е д с т в о м ц е нт р а л ни и периферни
механизми. Лекарствената субстанция се свърз­
ва с прогестероновите рецептори, потиска отде­
лянето на гонадотропни хормони и овулацията, уве­
личава вискозитета на цервикалния секрет и зат­
руднява пенетрацията на сперматозоидите, а ен-
дометриумът не се трансформира за нидация на
оплодената яйцеклетка. У нас се предлагат пре­
паратите Cilest* (една таблетка съдържа 0,250 mg
norgestimate и 0,035 mg ethmylestradiol) и Femoden
(едно драже съдържа 0,075 mg gestoden и 0.03 mg
ethinylestradiol), като в опаковката има 21 еднакво
оцветени таблетки. Първата таблетка се приема
през първия ден на менструалното кървене (да се
следи о п и с а н и е т о з а п р и е м по дни на задната
страна на блистера), като всеки ден се взема по
една таблетка. Следват 7 дни почивка и се започ­
ва нова календарна опаковка, независимо от това.
дали кървенето е спряло, или не. Ефективността
на контрацепцията е сигурна, когато таблетките се
вземат всеки ден в едно и също време.
Двуфазните препарати съдържат два вида таб­
летки - 11 и 10, оцветени различно, като количест­
вото на естрогена е еднакво във всички таблетки,
докато това на прогестерона се променя, като в
първите единадесет таблетки е по-ниско, а във вто­
рите десет се увеличава. Главната им съставка като
естрогенна компонента е етинилестрадиолът (ЕЕ2)
в доза 50 mg, а гестагенното съдържание е промен­
ливо. Като прогестагени се използват различни де­
ривати на нортестостерона (в различна дозиров­
ка) - norgestrel, noretisteron, levonorgestrel, noretiste-
ron-acetat. Първата таблетка се приема от 511Я ден
на менструалния цикъл, като след завършване на
о п а к о в к а т а следва 7-дневна пауза, по-време на
която се появява менструалноподобно кървене
(Gravistat, Minisiston, Non-Ovulon, Gravistat 125,
Trisiston).
Трифазните препарати съдържат три вида раз­
лично оцветени таблетки, като се използват раз­
лични комбинации: (6-5-10 Tri-Regol, Triquilar, Tri-
Minulet, Trinordiol 21; 6-6-9 Trisiston; 7-7-7 Tri-Novum)
Дозата на прогестерона е наи-ниска (50 mg) в пър
вата серия таблетки, по-висока във втората и наи-
висока в третата. Дозата на естрогена наи-често
се променя, като в първата серия таблетки е ниска,
във втората се увеличава, а в третата намалява и
се изравнява с нивото на първата (30-40-30 mg ЕЕ2
- Tri-Minulet, Trinordiol 21 Triquilar). С промените в
хормоналния състав трифазните препарати имити-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
рат ф и з и о л о г и ч н и т е п р о м е н и на е с т р а д и о л а и п р о -
гестерона п о в р е м е на менструалния цикъл.
С т ъ п а л о в и д н о т о у в е л и ч а в а н е на д о з а т а на п р о г е с -
т е р о н а н а м а л я в а в ъ з м о ж н о с т т а з а атрофия на ен-
д о м е т р и у м а и п о з в о л я в а р е а л и з и р а н е на к о н т р а ­
ц е п т и в е н ефект с п о - м а л к а о б щ а д о з а п р о г е с т е -
рон з а разлика о т монофазните .
Секвенциалните хормонални контрацептивни
с р е д с т в а с е о т л и ч а в а т п о това, че п ъ р в о н а ч а л н о
приеманите таблетки имат естрогенно съдържание
(14-16 табл.), а к р а и н и т е - с м е с е н о е с т р о г е н н о - п р о -
г е с т а г е н н о с ъ д ъ р ж а н и е (5-7 табл ). В новите с е к -
венциални п р е п а р а т и п ъ р в а т а г р у п а е от 6 таблет­
ки, а в т о р а т а - о т 15 таблетки. К л и н и ч н и т е наблю­
дения п о к а з в а т п о - н и с к а е ф е к т и в н о с т и редица не­
достатъци на т о з и в и д п е р о р а л н и к о н т р а ц е п т и в и
( н е б а л а н с и р а н е с т р о г е н е н ефект, п о - с л а б о въз­
д е й с т в и е върху ц е р в и к а л н и я с е к р е т и е н д о м е т р и -
ума), п о р а д и к о е т о т е з и п р е п а р а т и п о ч т и не с е
използват.
П р о г е с т а г е н н и т е п р е п а р а т и (Minipill) съдържат
с а м о п р о г е с т а г е н - н а и - ч е с т о п р о и з в о д н и на 19-
нортестостерона (норетистерон, левоноргестрел,
линестренол) в д о з и о т 0,03 m g д о 0,5 m g в една
таблетка. Ч и с т о г е с т а г е н н и т е таблетки в н а с я т мал­
к о к о л и ч е с т в о гестаге н и, които, б е з да п о в л и я в а т
с ъ щ е с т в е н о о в у л а ц и я т а на ж е н а т а , п р о м е н я т фи-
з и к о - х и м и ч н и я с ъ с т а в на ц е р в и к а л н и я с е к р е т и на­
р у ш а в а т п е н е т р а ц и я т а на с п е р м а т о з о и д и т е . Т о з и
вид п р е п а р а т и с а п о д х о д я щ и з а ж е н и , к о и т о не по­
насят е с т р о г е н и .
П р и е м а н е т о на чистите гестагенни таблетки за­
п о ч в а от първия ден н а м е н с т р у а л н и я цикъл и п р о ­
д ъ л ж а в а б е з п р е к ъ с в а н е , в к л ю ч и т е л н о и в дните
на м е н с т р у а ц и я т а . Н е о б х о д и м о е да с е знае, че
п р е к ъ с в а н е т о п р и е м а н а п р е п а р а т а трябва да ста­
ва в дните на з а п о ч в а н е т о на м ен с т ру ацият а.
Д е п о п р е п а р а т и т е з а о р а л н а к о н т р а ц е п ц и я съ­
д ъ р ж а т т р и бели т а б л е т к и с ес т рог ен , к о и т о се п р и ­
емат п р е з 7 д н и (4 ти°, 11 ИЯ1 18 ия ден) и две ч е р в е н и
таблетки с п р о г е с т а г е н , к о и т о с е в з е м а т наведнъж
седем дни с л е д п р и е м а н е т о на п о с л е д н а т а е с т р о -
генна т а б л е т к а (25 и " ден). П р и л а г а н и с а и и н ж е к ­
ционни д е п о п р е п а р а т и D e p o Provera (medroxi-
progesteron-acetat) и Noresterat (noretisteron-
enantat), к о и т о с е а п л и ц и р а т м у с к у л н о и могат д а
п р е д п а з в а т о т н а с т ъ п в а н е на б р е м е н н о с т от 1 до 6
месеца. Д е п о п р е п а р а т и т е не се и з п о л з в а т п о н а с ­
тоящем в г и н е к о л о г и ч н а т а п р а к т и к а .
Комбифазните контрацептивни средства
(Gracial-Organon) с ъ д ъ р ж а т 22 таблетки, р а з п р е д е ­
лени з а о ф о р м я н е т о на две фази - първата от 7
таблетки, в к о и т о д о з а т а на ЕЕ2 е в и с о к а (50 mg), а
т а з и на п р о г е с т а г е н а е н и с к а , и втората с е р и я о т
15 таблетки, п р и к о и т о д о з а т а на Е Е 2 е н а м а л е н а
( < 3 5 mg), а на п р о г е с т а г е н а е увеличена з н а ­
чително.
К а т о п о с т к о и т а л н а к о н т р а ц е п ц и я (спешна к о н ­
трацепция) или m o r n i n g - a f t e r pill с е о з н а ч а в а т ме­
тодите з а п р е д п а з в а н е от б р е м е н н о с т след инци­
дентен п о л о в к о н т а к т . П о с т о я н н о т о им прил аг ан е
е практически невъзможно поради възможността
да п р е д и з в и к а т р а з с т р о й с т в а н а м е н с т р у а л н и я
цикъл Едно о т наи-често и з п о л з в а н и т е посткоитал-
ни с р е д с т в а е к о м б и н и р а н а т а терапия - 100 mg ЕЕ2
+ 500 m g levonorgestrel - 2 пъти п р е з 12 ч а с а (метод
219
на Yuzpe). Тази д о з а се осигурява с две таблетки
в и с о к о д о з и р а н п р е п а р а т - 50 mg ЕЕ2/250 mg LNG
(Postinor, Ovidon, Gravistat), приети след половия
к о н т а к т и повторени след 12 часа. М о ж е да се из­
п о л з в а и Danazol в д о з а 400-600 mg на два приема
п р е з 12 часа. Прилагането на посткоитална хор­
монална контрацепция след 72 рия час от времето
на половия а к т е неефективно. Възможни са някои
с т р а н и ч н и ефекти — гадене и дори повръщане (да
се следи да не се повърнат таблетките), маточно
кървене, болки в гърдите, главоболие.
При п о л з в а н е т о на п е р о р а л н и т е ко н т р а ц е п ­
тивни препарати е в ъ з м о ж н о да се наблюдават ня­
к о и с т р а н и ч н и ефекти или усложнения, з а които
пациентката трябва да бъде уведомена при изпис­
ването им.
С т р а н и ч н и ефекти на пероралните контрацеп­
тивни таблетки:
Естрогенов ефект: гадене; набъбване и нап­
р е ж е н и е в млечните ж л е з и (мастодонтия); задръж­
к а н а т е ч н о с т и в о р г а н и з м а (до 1,5-2,0 k g ) :
хипертензия: отоци по долните краиници: психич­
но н а п р е ж е н и е , депресия.
Прогестеронов ефект: напълняване до 5-7 kg;
поява на акне, мелазми; смущения във влагалищ­
ното о в л а ж н я в а н е ; невротични прояви; аменорея.
Комбиниран ефект: интерменструално кърве­
не; смущения в либидото; пигментиране по тялото
(поява на хлоазми); д р а з н е н е при употреба на кон­
тактни лещи.
У с л о ж н е н и я т а о т продължителното приемане
на п е р о р а л н и х о р м о н а л н и таблетки са строго
индивидуални: холелитиазна к р и з а ; тромбоза на
д ъ л б о к и т е вени (тромбофлебит); м и о к а р д е н ин­
фаркт у ж е н и пушачки над 35 години; белодробна
емболия; церебрална тромбоза; мигренозни
пристъпи; обостряне на съществуващ диабет; хи­
пертонични к р и з и ; галакторея; нарастване на съ­
ществуващи миомни възли; р а к на млечната жлеза.
Някои от страничните ефекти и усложнения с а
с р а в н и т е л н о редки (инфаркт на миокарда, хепато-
ма), други са твърде чести, но относително по-при­
емливи (междуменструално кървене, влагалищна
кандидомикоза).
К о н т р а и н д и к а ц и и т е з а и з п о л з в а н е на перо­
ралните х о р м о н а л н и п р о т и в о з а ч а т ъ ч н и таблетки
са:
А б с о л ю т н и ; тромбоемболична болест (в анам­
незата); някои сърдечносъдови заболявания; бъб­
р е ч н а н е д о с т а т ъ ч н о с т ; к р ъ в н и з а б о л я в а н и я (в
анамнезата); р а к на млечните жлези; рак на ма­
точната шийка и ендометриума; чернодробни
нарушения; хипертензия; с и н д р о м на Roton, Dubm,
Johnson; порфиринурия; по време на кърмене.
О т н о с и т е л н и : diabetes mellitus; хипертония;
т ю т ю н о п у ш е н е ; мигрена; о т о с к л е р о з а , лактация,
п р и е м а н е на о п р е д е л е н и м е д и к а м е н т и (медика­
м е н т о з н а несъвместимост); пуерперални психози;
мултиплена с к л е р о з а ; цервикална дисплазия
Жените, които ще приемат хормонални таблет­
ки като метод з а предпазване от бременност, тряб­
ва да бъдат п р е д у п р е ж д а в а н и з а намаляване на
менструалната к р ъ в о з а г у б а по време на приема
им.
По правило приемът на оралните контрацеп­
тивни препарати з а п о ч в а от 5 ия ден от началото на
220 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

менструалното кървене. С т е р о и д о с ь д ь р ж а щ и т е
Годи­ Автори Bug на вътрематочния
таблетки са 21, но за удобство при вземането им на песар
се произвеждат 28 таблетки, като последните 7 с а
с различен цвят (плацебо), Жените кърмачки не 1878 C.H.F. Routh "интраутеринно стъбло
трябва да вземат хормонална контрацепция, за­ 1894 J.C. Petit "стъбловиден песар"
щото с ежедневното приемане на таблетките по­ 1902 С. Holl weg "интраутеринна игла"
нижават съдържанието на белтъците и мазнините
1909 R. Richter копринен ринг
в млякото, а известен процент от тях се излъчва в
него и може да о к а ж е влияние върху новороденото. 1923 K. Pust комбинация от дизаина
Успоредното прилагане на системни хормо­ на Hollweg и Richter
нални препарати заедно с други лекарствени сред­ 1929 E. Graefenberg грефенбергов ринг
ства може да намали контрацептивния ефект или
1934 TA. Ota Ота - ринг
да смути лечебното деиствие на паралелно при­
еманото лекарство. Известно е, че някои антиби­ 1960 L.C. Margulies песар на Маргулис
отици (Ampicillin, Amoxicillin, Tetracyclin, Doxycyclin) 1962 J. Lippes Lippes Loop
намаляват значително чревната резорбция на сте- 1967 F. Robinson Sat-T-necap
роидния хормон. Антиконвулсивните и противоту­
1969 H. Tatum, Copper T200
беркулозните препарати чрез индуциране на чер­
нодробните ензими и бързо метаболизиране на J. Zipper
хормона предизвикват значително намаляване на 1970 H J. Davis. Dalcon Shield
концентрацията му. При жени диабетички хормо­ 1. Lerner
налните контрацептиви повлияват г л ю к о з н и я 1970 H. Abramson, Copper 7
толеранс, което налага корекция на инсулиновата J. Zipper
доза. Комбинираните хормонални препарати ин-
1970 A. Scommegna излъчваща прогесте-
хибират деиствието на кортикостероидите и зна­
рон спирала
чително отслабват ефекта от приемането на анти-
депресанти и антихипертензивни средства. 1972 W.A.A. van Os Multiload
1974 Alsa Corporation Progestasert
1978 T. Luukkalnen отделяща LNG - Nova T

2. ВЪТРЕМАТОЧНИ Таблица 2.5. История на интраутеринната

КОНТРАЦЕПТИВИ
(ПЕСАРИ, IUD)
Първите сведения за приложение на вътре-
маточни к о н т р а ц е п т и в н и с р е д с т в а , подобни на
днешните, датират от втората половина на 19ти век.
Предшествениците на съвременните интраутерин-
ни песари, употребявани тогава, т.нар. ядецовид-
ни стебла, представляват запушалка от стъбло раз­
двоена в единия край, която се поставяла в цер-
викалния канал, а раздвоеният край попадал в ма­
точната кухина. Песарът се изваждал преди
менструация, изм и вал се и се поставял о т н о в о
след отминаване на менструалното кървене, ко­
ето водело до инфекции, цервикални ерозии и дру­
ги усложнения. Първият изцяло вътрематочен пе-
сар е описан от Richter през 1909 г. (табл. 2.5).
През 1962 г. вътрематочните средства като ме­
тод за предпазване от бременност са общоприз­
нати и навлизат широко в гинекологичната прак­
тика. Моделът Lippes Loop е първият вътрематочен
контрацептив, притежаващ маркиращи конци, ко­
ито остават да стърчат от цервикалния канал във
влагалището и от една страна показват, че спира­
лата е все още в маточната кухина, а от друга, по­
магат за лесното й изваждане (фиг. 2.19).
През следващите години са създадени нова
генерация вътрематочни песари, съдържащи и из­
лъчващи хормони - Progestasert (1976 г.). У нас е
регистрирана Т-образната спирала Mirena (Sche­
ring AG), която излъчва левоноргестрел (LNG) 20 д /
24 h, намиращ се в цилиндър, от които е оформено
вертикалното рамо. Този резервоар представля­
ва цилиндър, направен от LNG и полидиметилси-
контрацепция.
фиг. 2.19. Видове спирали (песари).
локсанова смес, съдържаща общо 52 mg LNG (или
50% от теглото). Общата дължина на вътрематоч-
ния песар е 32 mm. Т-образната рамка е импрегни­
рана с бариев сулфат, които я прави лъченепро-
ницаема. Препоръчва се този вид IUP да се изпол­
зва до 5 години.
Новост в гинекологичната практика са песа-
рите Cu Safe 300 и GyneFix. Особеното при CuSafe
300 е в нейната форма, упражняваща много слабо
механично дразнене в маточната кухина и затруд­
няваща експулсията на песара. Вътрематочният пе­
сар GyneFix представлява монофиламентен нераз-
граждащ се конец, на които са надянати шест мед­
ни цилиндърчета, даващи обща обемна площ око­
ло 330 mm2. Песарът се аплицира в областта на
ф у н д у с а с п о м о щ т а на с п е ц и а л е н в о д а ч к ъ м
миометриума. По този начин страничните ефекти и
усложнения са намалени до минимум.
Вътрематочните песари са подходящи за из­
ползване като метод за предпазване от нежелана
 ГИНЕКОЛОГИЯ
бременност при ж е н и след 35 години, многораж-
дали, при наличие на противопоказания за хормо­
нална контрацепция, жени с моногамна връзка или
п р о м и с к у и т е т (проститутки), като посткоитален
контрацептив до 4-6 ия ден след непротектиран по­
лов акт.
Механизмът на деиствие на вътрематочните
песари се свежда до предизвикването на морфо­
логични промени в ендометриума и промени в би­
охимичния състав на интраутеринната течност.
Функционалният слой на ендометриума реагира на
намиращия се в маточната кухина песар със заси­
лен пермеабилитет на съдовете, едем и стромал-
на левкоцитарна инфилтрация, включваща макро-
фаги, мононуклеарни клетки и неутрофили, и тех­
ните разпадни продукти, които са токсични за спер­
матозоидите и бластоцита. Смята се, че тази тяхна
антиимплантационна и ембриотоксична активност
лежи в основата на контрацептивния ефект на IUD.
Реакцията е тип чуждо тяло" и не бива да се бърка
с ендометрита, независимо че някои автори гово­
рят за асептичен ендометрит". Добавката на ме­
тална с п и р ала върху рамената на песара (мед,
сребро, платина) води до отделяне на иони и съз­
дава електростатично поле, което пречи допълни­
телно на пенетрацията на сперматозоидите в цер-
викалния мукус и в маточната кухина (COPER-T,
GINE-Tcu 380, NOVA-Т, MULTILOAD, GINE-T* Slim
Line).
Контраиндицирани за аплициране на вътре-
маточен песар за нераждали жени, пациентки с
нарушен м е н с т р у а л е н цикъл, с к л о н н о с т към
менометрорагия, аномалии във формата на маточ­
ното тяло, наличие на миоматозни образувания, ту­
мори и възпалителни процеси на гениталиите и в
областта на малкия таз.
Техниката на въвеждане се определя от вида
на песара и е указана от фирмата производител
на опаковката Необходимо е тя да бъде разучена
подробно, преди да се пристъпи към манипула­
цията, тъй като някои от видовете предлагани у нас
песари се различават по начина на въвеждане.
Задължително условие е предварителното из­
следване на влагалищното съдържимо, Leuc и СУЕ,
като подходящо време за апликация на песара са
първите 2-3 чисти дни след менструалното кървене
(при необходимост и липса на друга възможност
това правило може да се пренебрегне без особен
риск). В тези случаи е необходимо да се извърши
к о р е к т н а д и а г н о с т и к а з а и з к л ю ч в а н е на бре­
менност.
Основните етапи при апликация на вътрема-
точния песар са: подготовка на песара според опи­
санието на фирмата производител (извършва се
със стерилни ръкавици); гинекологичен преглед за
установяване положението на маточното тяло; пос­
тавяне на спекулум и фиксиране на portio vaginalis
colli uteri за вътрематочна манипулация; хистеро-
метрия; въвеждане на апликатора, в които се на­
мира песарът, в маточната кухина до маточното
дъно; манипулация за освобождаване на песара
от водача (апликатора) и разгъването му в маточ­
ната кухина; издърпване на апликатора от церви-
калния канал и влагалището; срязване на контрол­
ния найлонов конец на около 1,5 cm; снемане на
двузъбеца; оглед на външния отвор на цервикал-
221
ния канал; сваляне на спекулума. При тази мани­
пулация не се изисква предварителна обработка
на външните полови органи на жената.
За извършване на манипулацията е необхо­
димо акушерката да приготви следния набор от
инструменти: в стерилна тавичка се поставят спе­
кулум с проверено задържащо устройство, двузъ-
бец, хистерометър, дълга анатомична пинсети, дълга
права ножица, 4-5 марли, напоени с воден разт­
вор на Hibitan или спирт, и извадения от стерилна­
та опаковка, приготвен за апликация вътремато-
чен песар. Така подреденият в тавата инструмен­
тариум се покрива със стерилен компрес.
След апликацията на вътрематочния песар же­
ната се предупреждава за очакваното неколкод-
невно прокървяване, за усещането на известна те­
жест или болки ниско в корема, за вероятно по-
обилни менструации до окончателното нагаждане
на рамената на песара към стените на маточната
кухина.
Една седмица след апликацията на вътрема­
точния песар е необходимо да се установи дали
раменете му са разпънати правилно по fundus uteri
с помощта на хистерография (суха снимка на мал­
кия таз) или УЗД.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на к о н т р а ц е п т и в н о т о
деиствие на различните видове песари се опре­
деля от фирмата производител; тя варира от 3 го­
дини за модела Copper Т (ТСи 200) до 5 Г О Д И Н И за
Nova Т и Coper 380 Ад.
Най-честите странични явления и усложнения
във връзка с апликацията и употребата на вътре-
маточни контрацептиви са:
/. Неправилна апликация на IUD - варира от 0.1
д о 0.9% и е в пряка зависимост от модела на песара.
паритета на жената и опитността на поставящия.
2. По-обилни менструални кръвотечение.
3. Междуменструални кръвотечения.
4. Посткоитални кръвотечения.
5. Болки ниско долу в корема (по-силно изразени
в първата фаза на менструалния цикъл).
6. Експулсия на вътрематочния песар (пълно или
непълно) - варира между 3 и 5% при 12-месечно и стига
д о 8% при 36-месечно наблюдение.
7. Перфорация на матката - 0.06 д о 0.33%.
8. Тазова инфекция - рискът от ТВБ е 4.9 пъти
по-висок в сравнение с използваните орални контра­
цептиви.
9. Ектопична бременност от 0.2 до 5.2 жени.
Изваждането на вътрематочния песар може да
стане по всяко време на менструалния цикъл на же­
ната по нейно желание или поради настъпили ус­
ложнения чрез залавянето на контролния конец с
кохер или пинсети през цервикалния канал. В слу­
чаи че жената е решила да подмени вътрематочния
песар с нов, най-подходящото време за това са дни­
те преди менструация, като смяната на извадения
песар с нов може да стане еднократно, в един и същ
сеанс.
Пр\372зможност да се изтегли поставеният
вътрематочен песар (ретрахиран, врастнал към ма­
точната стена, скъсан при тегленето контролен ко­
нец) изваждането му се постига с помощта на спе­
циално пригодена за това кука или тънък залавящ
инструмент, вкарани в маточната кухина. При таки­
ва случаи е подходящо да се извърши хистероскопия.
222
3. БАРИЕРНИ МЕТОДИ
ЗА КОНТРАЦЕПЦИЯ
Бариерните методи за предпазване от неже­
лана бременност съчетават механичното преграж­
дане на пътя на придвижващите се в женския ге­
нитален тракт сперматозоиди с внасянето на спер-
мицидни субстанции - желета, кремове, промивки,
глобули.
• Презервативът (кондомът). Понастоящем
изготвен от латекс, е познато от древността сред­
ство за предпазване както от забременяване, та­
ка и от венерически инфекции (гонорея, сифилис,
хламидиаза, СПИН). Кондомите са всъщност един­
ственият обратим контрацептивен метод за мъже,
с който разполагаме в практиката. Поставят се в
началото на половото сношение и се снема след
завършване на еякулацията. При поставянето на
кондома трябва да се следи за неговата цялост и
дали на върха му се оформя фабрично пригоденият
за събиране на с е м е н н а т а т е ч н о с т р е з е р в о а р .
Дължината им е около 15-20 cm, при диаметър 2,5-
3,5 cm и дебелина 0,03-0,07 mm, като се изработват
с различни дължини, диаметър, цвят, вкус, мирис и
са покрити или не с лубрикант или спермицид. В
Европейския съюз се продават и специални кон­
доми за анален коитус с дебелина от 0,1 mm.
Ефективността им варира в широки граници в
з а в и с и м о с т от дефекти в материала (скъсване,
спукване) или грешки в техниката на поставяне
(Реаг1-индекс = на 2% за метода и 10% за начина
на приложението му).
Положителните явления от ползването на пре­
зерватива за мъжа се свеждат до профилактика
срещу сексуалнотрансмисивните заболявания.
Интактният латексов кондом успешно предпазва
от Neisseria g o n o r r h o e a , C h l a m i d i a t r a c h o m a t i s ,
Spirochaeta pallida. Cytomegalovirus, Herpes simplex
virus. Human papilloma virus. Hepatitis В virus, HIV.
Страничните явления се изявяват в намаля­
ването на чувствителността на glans penis и пре­
късване на л ю б о в н а т а игра з а п о с т а в я н е т о на
кондома. П р е з е р в а т и в ъ т трябва да се п р о в е р и
след свалянето му. Ако се установи дефект в це­
лостта му е необходимо до 72 часа от коитуса да
се приложи посткоитална контрацепция.
• Ц е р в и к а л н и шапки, д и а ф р а г м и . Това с а
бариерни средства, изготвени от гума, метал или
пластмаса, произведени в различни размери, ко­
ито с е п о л з в а т от ж е н а т а п а р т н ь о р . К а к т о и
презервативът, са предназначени за еднократна
употреба. Поставят се в дъното на влагалището,
като покриват плътно маточната шиика, за което
се изисква индивидуално обучение.
Диафрагмата е о п и с а н а з а първи път от W.
Mensinga в Германия около 1880 г. Тя покрива мно­
го по-голяма площ от цервикалната шапка и има
различни размери - от 50 до 105 mm. У нас тези
методи не са популярни.
• Ж е н с к и к о н д о м . Женските кондоми, изра­
ботени от тънък полиуретан, представляват цилин­
дър с диаметър 7 c m и дължина 15 cm, затворен в
единия си край. Тои е оформен като еластичен
пръстен и задържа кондома във влагалището по
в р е м е на к о и т у с , а о т в о р е н и я т к р а й и м а м е к
пръстен, помагащ на презерватива да се задържи
извън влагалището. Женският кондом се ползва
еднократно и предпазва жената от бременност и
сексуалнотрансмисивни заболявания (STD) У нас
този метод все още не е популярен.
• Влагалищни пръстени - депа. Това са пръс­
тени с различен диаметър, изготвени от силикон
съдържащи и отделящи минимални количества сте-
роидни хормони. Последните, усвоени през вла­
галищната лигавица, упражняват своето противо­
зачатъчно деиствие. Пръстенът може да престои
във влагалището до 3 месеца. Поставянето или из­
важдането за почистване на силиконовия пръстен
в дъното на влагалището (приляга във влагалищ­
ните сводове) трябва да се извършва от акушерка
или гинеколог. Понася се сравнително добре, без
явления на локално дразнене и не създава проб­
леми при полово сношение.
• К о н т р а ц е п т и в н и г ъ б и ч к и . Контрацеп­
тивните гъбички са средство, познато от дълбока
д р е в н о с т (според пис ме ни източници жените в
Константинопол са ги напоявали с лимонов сок).
Съвременната фармацевтична индустрия ги пред­
лага под формата на меки полиуретанови гъбички,
с ъ д ъ р ж а щ и 1д н о н о к с и н о л - 9 или о к т о к с и н о л .
Ефектът им се дължи както на спермицида, с които
са напоени, така и на механичното деиствие на
гъбичката, абсорбираща семенната течност. Те са
с диаметър 6 cm и дебелина 2 cm, като са предназ­
начени за еднократна употреба. Предпазват же­
ната от сексуалнопреносими болести, но при по-
продължителна употреба може да се получи въз­
паление на влагалището.
• Спермициди. Като спермициди наи-често се
използват веществата ноноксинол-9, октоксинол,
менфегол и бензалкониев хлорид, които са основна
съставна част на всички съвременни видове пяна,
кремове, глобули и С-филм (Conceptrol supp.. Delfen
cream, Pharmatex, С-film Lucchini). Те имобилизират
и убиват сперматозоидите, като същото действие
имат и по-отношение на различните бактерии и
вируси. Пяната остава активна около 30 минути, а
желетата, кремовете и глобулите - около 1 час.
4. ЕСТЕСТВЕНИ МЕТОДИ ЗА
СЕМЕЙНО ПЛАНИРАНЕ
9Календарен м е т о д на Ogino-Knaus.
Календарният метод се основава на определяне­
то на фертилния период в менструалния цикъл чрез
п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на отделните м е н с т р у а л н и
цикли. Добре известно е, че при всяка жена пери­
одите на възможност за оплождане се редуват с
периоди, когато забременяването е невъзможно
Методите з а о ц е нка на фертилната способ­
ност, базиращи се на естествените циклични фи­
зиологични явления у жената, се обединяват под
наименованието естествено семейно планиране,
основаващо се на определяне на репродуктивния
биологичен ритъм. Те имат преимуществото, че ко­
гато се познават добре, са еднакво приложими как­
то за предпазване от бременност, така и за жела­
но планирано забременяване.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
За ефективното ползване на календарния ме­
тод е необходимо да се проследи регулярността
на менструалния цикъл у жената през последните
6-8 месеца.
За определяне началото на плодоносния пе­
риод от продължителността на наи-късия от тези
цикли се изважда цифрата 18 —полученият резул­
тат определя деня на започването на фертилната
фаза (24-18 = 6 и " ден) т.е. шестият ден е първият ден
на започването на фертилния период у жената, ко­
гато забременяването е възможно.
За определяне края на плодоносния период
от наи-дългия менструален цикъл се изважда циф­
рата 11 (29-11 =18 , , в ден), т.е. получава се послед­
ния ден, в които жената може да забременее.
При нежелание да настъпи бременност тряб­
ва да се избягват полови контакти с изпразване
във влагалището п р е з предварително определе­
ния фертилен п е р и о д или да с е в з е м а т д р у г и
мерки, предпазващи жената от нежелана бремен­
ност.
Ако се установи, че колебанията в продължи­
телността на менструалните цикли е повече от 23-
33 дни, пациентката е неподходяща да ползва ка­
лендарния метод за предпазване от бременност.
• И з м е р в а н е н а базалната т е м п е р а т у р а .
Този метод се основава на определянето на сле-
довулаторния период чрез измерване на т.нар. ба-
зална температура. Оплодителната способност на
с п е р м а т о з о и д и т е се з а п а з в а д о 48 часа, а на
яйцеклетката - до 24 часа. Следователно, ако се
знае точното време на овулацията, м о ж е да се
приеме, че 24 часа след нея няма риск за настъп­
ване на нежелана бременност до появата на след­
ващата менструация.
Температурният метод цели да установи точ­
но дните, в които базалната температура се пови­
шава и задържа трайно на ниво 370С (наличие на
прогестероново влияние).
За отчитане на базалната температура тряб­
ва да се спазват следните условия - да се ползва
един и същ термометър, да се измерва ректалната
температура в продължение на 5 min по едно и съ­
що време - сутрин след събуждане и след наи-
малко 6 часа сън, без да се извършват движения
на тялото и да се вземат медикаменти. Необходимо
е ежедневното нанасяне стойностите на базална­
та температура на специална бланка, при което
се очертава двуфазна крива. Безопасен за нас­
тъпване на бременност е периодът 24 часа след
настъпване на хипертермалната фаза.
• М е т о д н а B i l l i n g ( и з с л е д в а н е на ц е р в и -
к а л н а т а с л у з ) . Т о з и м е т о д с е о с н о в а в а на
наблюдението, че вискозитетът и количеството на
цервикалния секрет, търпеики циклични промени,
се увеличават в преовулаторната фаза (максимал­
но естрогенно въздействие, предовулационен ес-
трогенен пик). Всяка жена може да следи за нали­
чието на "влажни" дни, за да се предпазва от нас­
тъпването на нежелана бременност.
• Coitus i n t e r r u p t u s е н а и - ч е с т о п р а к т и ­
куваният и несигурният начин за предпазва­
не о т б р е м е н н о с т . Първото споменаване на ме­
тода на прекъснатото полово сношение се намира
в Стария завет, в Книгата на Битието, глава 39.9
Онан знаеше, че потомството няма да бъде негово
223
и затова кога влизаше при братовата си жена из­
ливаше семето на земята, за да не даде потомство
на брата си. А това, което правеше, беше зло пред
очите на Господа; и тои умъртви и него.'
При прекъснато полово сношение половият
контакт се прекъсва от страна на мъжа в преде-
якулаторния период, за да се избегне депонира­
нето на спермата във влагалището на жената
Методът изисква добро познаване и доверие меж­
ду партньорите, тъй като изисква волево напре­
жение и самодисциплина. Крие опасност от нару­
шаване на междупартньорските отношения, непъл­
но полово удовлетворение на жената, настъпване
на нежелана бременност.
От физиологична гледна точка методът често
се свързва с възникването на различни невротич­
ни симптоми у партньорите, а рискът от настъпва­
не на нежелана бременност многократно се пови­
шава при повтаряне на половото сношение.
Предимствата на тези методи са, че могат да
бъдат използвани за предпазване, а в някои слу­
чаи и за постигане на бременност; нямат странич­
ни деиствия; могат да се използват, когато са на­
лице религиозни или културни ограничения; водят
до пряко включване на мъжа в процеса на се­
мейното планиране, по-добра комуникация и спо­
деляне на отговорността и правилното им използ­
ване повишава самочувствието и познанията за
човешките репродуктивни функции.
Недостатъците на тези методи за контрацепция
са, че изискват сравнително дълъг период за овла­
дяване и правилно приложение; необходима е са­
модисциплина и безотказно сътрудничество и на
двамата партньори; избягването на половите кон­
такти трябва да е за период от 8 до 16 дни, което
може да причини емоционален стрес.
5. Х И Р У Р Г И Ч Н А
КОНТРАЦЕПЦИЯ
(СТЕРИЛИЗАЦИЯ)
Хирургичната контрацепция е наи-ефективния,
метод за предпазване от нежелана бременност и
има постоянно действие. Чрез стерилизацията се
постига трайно прекъсване на лумена на маточните
тръби или ductus deferens, като по този начин среща­
нето на сперматозоидите с яйцеклетката е невъз­
можно. Към тези методи се пристъпва само при доб­
роволно и добре обмислено желание от страна на
жената или мъжа, като трябва да се спазват три ос­
новни индикации; завършена репродуктивна програ­
ма; наличие на здравословни проблеми, несъвмес­
тими с бременност, или ползване на другите контра­
цептивни методи, или комплекс от необратими пси­
хични изменения, несъвместими с родителството.
Х и р у р г и ч н а т а с т е р и л и з а ц и я п р и жената може
д а с е осъществи п о следните начини:
• Папароскопска хирургична стерилизация.
При лапароскопската методика маточните тръби
се коагулират до побеляване на около 1,5 cm от
рога (истмичната част) и се прерязват с права
ножица; поставят се силиконови пръстени (клип-
сове). В миналото се прилагаше хирургична конт-
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

рацепция чрез операция на маточните тръби с ли- рилизиран и дали това е станало при вземането
гиране и с р я з в а н е на яйцепроводите (техниките на информирано, осъзнато и доброволно решение
на Pomeroy и Irwing). Желанието на пациента трябва да бъде изразено
Лапароскопската хирургична контрацепция е писмено чрез попълване на съответна правнорег-
наи-широко практикувана за момента. След сте­ ламентирана форма (в нашето законодателство ня­
рилизацията не се наблюдават отклонения в по­ ма текст, които разрешава доброволна хирургич­
ловия живот и поведението на жената. Около 2 / 3 на стерилизация).
от стерилизираните лица в света са жени. При из­ Подборът на контрацептивен метод и средст­
ползване на микрохирургични методики проходи­ вото за предпазване от нежелана в момента бре­
мостта на маточните тъби може да бъде възстано­ менност трябва да става от самите партньори при
вена и бременност да настъпи в около 55-78% от активната помощ на акушерката или гинеколога
случаите. За сравняване надежността на различните конт­
• Хистероскопска хирургична стерилиза­ рацептивни методи служи т. нар. индекс на Perl: тои
ция. При хистероскопската методика тубарните ос- изразява броя на нежеланите бременности за 1200
тиуми се коагулират с униполарен електрод двус­ месеца приложение (т. нар. 100 женски години). За
транно до пълната им обтурация, а през последни­ сравнение може да се посочи, че при полов кон­
те години чрез впръскване на полутечни силико- такт без предпазване индексът на Пърл е 80, а при
нови "запушалки", които проникват на около 1,0 c m употреба на перорални таблетки, стойността му
в лумена на тръбите и се втвърдяват. Използването спада до 0,2-0,5 (табл. 2.6).
на "силиконови" запушалки предлага възможност Подробната информация относно предимства­
за обратимост на метода, което е едно безспорно та и недостатъците, страничните явления и услож­
предимство за жената. ненията от приложението на различните контра­
• Хирургичната контрацепция при мъжа. цептивни методи подпомага в значителна степен
Осъществява се чрез двустранна вазектомия с ло­ вземането на правилно решение.
кална анестезия в болнично заведение. Преди из­
вършване на стерилизацията мъжът може да даде
генетичен м атери а л ( с п е р м а ) з а с ъ х р а н е н и е в Метод И н д е к с на Perl
с п е р м ална банка. Д в у с т р а н н о т о п р е р я з в а н о на Перорална контрацепция 0.2-0.5
ductus deferens не нарушава сексуалния живот на Ту барна лигатура под 0.1
мъжа (либидо, ерекция, еякулация), както и общо­ Интраутериини песари 0.3 - 3.0
то физическо и здравословно състояние. При из­ Депоконтрацепция 0.3 - 3.6
ползване на микрохирургични методики оплоди- Диафрагми 2.5-6
телната способност на мъжа може да бъде възста­
Презерватив 3-3.6
новена в 80% от случаите.
При обсъждане на решението за прилагане на Спермициди 4-6
хирургична контрацепция избраната методика се Coitus mterruptus 10 - 20
дискутира в присъствието на двамата партньори, Метод на Oqino-Knans 15 - 25
като ясно се заявява, че се касае за необратим Метод на Billinq 25
метод, предпазващ от бременност. Един от важни­ Температурен метод 40 - 52
те въпроси, кои то трябва да постави консулти­
ращият, е кои от двамата партньори ще бъде сте­ Таблица 2.6. Индекс на Perl.
 16
1 ИЗСЛЕДВАНЕ НА МОМИЧЕТО ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧНО
ЗАБОЛЯВАНЕ
2 НАРУШЕНИЯ В ПОЛОВОТО РАЗВИТИЕ НА МОМИЧЕТО
2 1 ПРЕЖДЕВРЕМЕННО ПОЛОВО РАЗВИТИЕ
2.1.1 ПРЕЖДЕВРЕМЕНЕН ПУБЕРТЕТ(РиВЕНТА5 PRAECOX)
2 1 2 КЪСЕН ПУБЕРТЕТ (PUBERTAS TARDA)
2 1 3 СИНДРОМ НА MAYER-ROKITANSKI-KUSTNER
2.1 4. СИНДРОМ НА MORRIS
2.1.5. СИНДРОМ НА ULLRICH-TURNER
2 1 6 СИНДРОМ НА HERLIN-WERNER-WUNDERLICH
(ГЬОТИНГЕНСКА АНОМАЛИЯ)
3 ЮВЕНИЛНИ МАТОЧНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ
3.1 METROPATHIA HAEMORRHAGICA JUVENILIS
4 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ З А Б О Л Я В А Н И Я НА ПОЛОВИТЕ
ОРГАНИ
4 1 МИКОТИЧЕН ВУЛВОВАГИНИТ
4 2 ВИРУСЕН ВУЛВОВАГИНИТ
4 3 ТРИХОМОНАЛЕНКОЛПИТ
5 ТУМОРИ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ
5 1 ТУМОРИ НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
5 2 ТУМОРИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
5 3 ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
5 3 1 РЕТЕНЦИОННИ КИСТИ НА ЯИЧНИКА
5 3 2 КИСТОМ НА ЯЙЧНИКА
5 3 3 ХОРМОНОПРОДУЦИРАЩИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
6 АПЕНДИКУЛАРНО-ГЕНИТАЛЕН СИНДРОМ
7 ПОСЛЕДИЦИ ОТ ПРЕКАРАН ВЪЗПАЛИТЕЛЕН ПРОЦЕС
НА ГЕНИТАЛИИТЕ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
8 ПРОФИЛАКТИКА НА ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ
ЗАБОЛЯВАНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
П р е з п о с л е д н и т е две десетилетия д е т с к а т а ги­
некология се оформи като самостоятелно направ­
ление в г и н е к о л о г и ч н а т а п р а к т и к а с подготвени ги­
н е к о л о з и и а к у ш е р к и , з а н и м а в а щ и се е ж е д н е в н о
с т о з и проблем. Н е о б х о д и м о с т т а от т а к а в а профи-
лировка е свързана с особеностите в протичането
на г и н е к о л о г и ч н и т е з а б о л я в а н и я при момичетата.
Н а и - ч е с т о в д е т с к а т а в ъ з р а с т се наблюдават
възпалителни з а б о л я в а н и я на пол ов ит е о р г а н и в
п е р и о д а на п о л о в о т о с ъ з р я в а н е , пос л ед иц а на к о ­
ито с а д и с ф у н к ц и о н а л н и т е м а т о ч н и кръвотечения.
В ъ з м о ж н и с а и н а р у ш е н и я в п р о ц е с и т е на п о л о в о ­
то р а з в и т и е ( п р е ж д е в р е м е н н о п о л о в о с ъ з р я в а н е
или з а д ъ р ж а н е на п о л о в о т о развитие), наличие н а
малформативен с и н д р о м , т р а в м и на половите о р ­
гани и т у м о р и на я и ч н и ц и т е и матката.
В п о л о в о т о р а з в и т и е на м о м и ч е т о се р а з л и ч а ­
ват с л е д н и т е п е р и о д и ;
/. Период на вътреутробно развитие.
2. П е р и о д на н о в о р о д е н о т о (до четвъртата
седмица след р а ж д а н е т о ) - п р е з т о з и период със­
тоянието на половите органи се изявява с особе­
ности, зависещи о т влиянието на половите хормони,
преминали о т майката в детето, като е възможно
да се регистрира т. нар. хормонална криза на ново­
р о д е н о т о момиче. Вупвата е оточна, клиторът е от­
н о с и т е л н о голям, входът на влагалището з е е .
М е ж д у 3-9 и " ден след р а ж д а н е т о м о ж е да се наб­
людава набъбване на млечните ж л е з и , сочен, от­
ДЕТСКА
ГИНЕКОЛОГИЯ
226
делящ секрет, епител на вупвата и влагалището и
227 в някои случаи изтичане на кръвенисто течение от
227
227
влагалището на детето - състояния, свързани ряз­
228 к о т о с п а д а н е на нивото на естрогените, действа­
228
щи по време на вътреутробния период. Тези про­
228
228 яви с а преходни, не и з и с к в а т лечение и премина­
ват с п о н т а н н о след пълното излъчване на майчи­
228
228
ните х о р м о н и .
228 3. Период на кърмене (до 1-годишна възраст).
229
4. Неутрален период ( от 1 д о 9 години) - ха­
230 рактерното за този период е ниското съдържание
231
231
на полови хормони, няма зреене на фоликули и хормо­
231 нална активност на ендокринно-половата система.
231 В т о р и ч н и т е п о л о в и белези все още липсват.
232
232 Влагалищното с ъ д ъ р ж и мо е с алкална или слабо-
232 ки с е л а реакция, а при н а м а з к а се откриват левко­
232
233 цити и с м е с е н а бактериална флора. През този пе­
234 риод н о р м а л н о е да л и п с в а наличие на влагалищ­
234
но течение. Характерни з а този период са непъл­
ноценността на защитните механизми, лесната ра-
234
н и м о с т на половите о р г а н и и покривния епител от
травматични и възпалителни фактори.
5. Предпубертетен период (от 9 години д о пър­
вата менструация) - разглежда се като първа фаза
на периода на половото съзряване. През него за­
п о ч в а р а з в и т и е т о на вторичните полови белези -
р а з в и т и е на млечните ж л е з и (thelarche), пубисно
о к о с м я в а н е (adrenarche) и а к с и л а р н о окосмяване
и з а в ъ р ш в а с настъпването на първата менстру­
ация (menarche). За о ц е н к а на развитието на вто­
ричните п о п о в и белези в клиничната практика се
и з п о л з в а следната петобална система:
• Гръдни жлези:
I степен - М1 - детски тип, предпубертетни
гръдни жлези.
II степен - М., - диаметърът на ареолата се
разширява, гърдите са под формата на брадавица.
III степен - М г ъ р д а т а е под формата на пъпка,
като изпъква над околната повърхност.
IV степен - М4 - островърха гръдна жлеза, като
мамилата и ареолата изпъкват напред и се проек­
тират над околната повърхност.
V степен - М^ —оформена гръдна жлеза, при ко­
ято изпъква само мамилата.
• Пубисно окосмяване:
I степен - Р! - липса на окосмяване в пубисната
област.
II степен - Р, - единични прави косми по големи­
те лабии.
III степен - Р3 - окосмяването се сгъстява, кос­
мите стават по-тъмни и се навиват.
IV степен - Р4 - окосмяването покрива пубисна­
та област, но липсва по вътрешната страна на
бедрата.
V степен - Р - окосмяването е както при поло-
226
ßo зрялата жена под формата на триъгълник.
• Аксилално окосмяване:
I степен - /А, - липсва окосмяване в аксиларната
област.
II степен - А2 - наличие на единични прави косми.
III степен - А, - окосмяването се сгъстява, кос­
мите стават по-тъмни и тънки.
IV степен - А4 - накъдряне на космите.
V степен - А5 - космите в аксиларната ямка са
къдрави, окосмяването е гъсто, наблюдава се пиг­
ментация на кожата.
Периодът от началото на появата на първич­
ните полови белези до първата менструация про­
дължава около три години и е пряко свързан със
повишената секреция на гонадотропни хормони от
хипофизата и естрогените. През това време се наб­
людава усилен разтеж на костите, отчетлива про­
мяна във физическото и психичното развитие на
момичето. Влагалищното съдържимо придобива ки­
села реакция.
6. Пубертетен период. Пубертетът е период, в
които момичето осъществява своето физическо,
психично и полово развитие в резултат на въздейс­
твието на редица ендогенни (ц.н.с., хипоталамус,
хипофиза, яйчници, надбъбречна жлеза и епифи-
за) и е к з о г е н н и (генетични, расови, географски,
климатични и социално-икономически) фактори.
Продължителността на пубертета за нашата стра­
на е от 12 атл до 17ата година. Този период от живота
на момичето се характеризира с начални изяви на
вторичните полови белези, развитие на индивиду­
ални психологични процеси и идентификация на
личността.
В р а з в и т и е т о на п у б е р т е т а се р а з л и ч а в а т
следните фази:
Предпубертетна фаза - липсва развитие на
вторичните полови белези, но се регистрира на­
чална активност на хипоталамо-хипофизарно-яич-
никовата система.
Много ранна пубертетна фаза - регистрират
се промени в нивото на хипофизните и половите
хормони.
Ранна пубертетна фаза - налице са първите
прояви на аксиларното и пубисно окосмяване, има
наченки за развитие на млечните жлези, отчетли­
во нараства нивото на хипофизните гонадотропни
хормони.
Средна пубертетна фаза - растежът на моми­
чето се ускорява, натрупва се мастна тъкан от жен­
ски тип, значително нарастват вътрешните полови
о р г а н и , у с т а н о в я в а с е з р е е н е на я и ч н и к о в и
фоликули, повишават и циклично се отделят хипо­
физните и половите хормони, появява се първата
менструация (menarche).
Късна пубертетна фаза - момичето достига
максимално физическо и полово съзряване, завър­
шила е неврохормоналната регулация на менстру­
алния цикъл, постепенно се установява нормална
овулаторна функция, което означава наличие на
репродуктивна способ ност.
Според С. Спасов у нас появата на menarche
е при средна възраст на момичето 12,9 години, сре­
ден ръст 156 c m и средна телесна маса - 47 kg.
Налице е окончателно развитие на половите орга­
ни и установяване на менструален цикъл. Циклич­
ният и регулярен характер при екскрецията на го-
надотропните хормони обуславя ежемесечно зре­
ене на фоликули, въпреки, че в началния период
може да липсва овулация. В края на пубертетния
период се установява и регулярен овулаторен ци­
къл с образуването на пълноценно жълто тяло, ко­
ето означава, че момичето е преминало в периода
на полова зрелост. Налице е же нс ки тип телосло­
жение.
След появата на menarche в продължение на
половин до 1,5 години менструацията може да е
нередовна, като в този период наи-често се наб­
людават ювенилни маточни кръвотечения
Ф о р м и р а н е т о на з д р а в а т а ж е н а з а вис и от
т о в а , к а к ще п р о т е ч е п е р и о д ъ т на п о л о в о т о
съзряване, което може да бъде нарушено под вли­
яние на външни неблагоприятни фактори или да е
р е з у л т а т о т з а б о л я в а н е т о на д р у г и о р г а н и и
системи.
1. ИЗСЛЕДВАНЕ НА МОМИЧЕТО
ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧНО
ЗАБОЛЯВАНЕ
Поведението при изследване на момичето се
отличава от класическия гинекологичен преглед по
отношение на подхода, който трябва да имаме към
детето, доведено в кабинета по детска гинекология
Преди всичко трябва да се съобразяваме с факта,
че момичето изпитва тревога, страх и неудобство
във връзка с необходимостта от разкриване на по­
ловите органи и предстоящия гинекологичен
преглед. Поради това задача на акушерката е да
спечели доверието и да предразположи малката
пациентка за извършване на съответната манипу­
лация. Предварителният разговор с майката е доб­
ре да се извърши в отсъствие на детето. Снемаики
анамнезата, е необходимо да се обърне внимание
на в ъ з р а с т т а и з д р а в о с л о в н о т о с ъ с т о я н и е на
родителите, като се изясни подробно протичането
на бременността и раждането. Необходимо е да
се получи подробна информация за прекараните
от момичето заболявания, като се започне от пе­
риода на новороденото и се стигне до причината
за посещение на кабинета по детска гинекология
В т о з и порядък се уточняват условията на бит,
хранене, дневен режим, ползването на диети, лич­
н о с т н о т о поведение, употребата на н а р к о т и ц и
Регистрира се възрастта на появата на menarche
и по-нататъшното установяване на менструалния
цикъл.
Обективното изследване трябва да започне с
определяне на основните антропометрични пока­
затели за степента на физическото развитие, съ­
образени с възрастта на момичето: ръст, телесна
маса, степен на развитие на гръдните жлези, вид
на окосмяването, размери на таза. При наличие
на хормонални смущения регистрираните резул­
тати се различават от приетите за дадената въз­
раст стандарти.
Гинекологичното изследване започва с точна
оценка на степента на развитие на вторичните по­
лови белези, като се прави оценка, дали съответс­
тват на възрастта на момичето. След това се из­
вършва оглед, палпация и перкусия на корема, ог-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
лед на в ъ н ш н и т е п о л о в и о р г а н и и р е к т о - а б д о м и -
нално изследване (при п р а з е н пикочен мехур и
ректум). Прегледът на м о м и ч е т о д о 5-годишна въз­
р а с т с е и з в ъ р ш в а н а а к у ш е р с к а кушетка, а на по-
големите д е ц а на г и н е к о л о г и ч е н стол. По време н а
прегледа на м о м и ч е т о в к а б и н е т а п о д е т с к а гине­
кология или с т а ц и о н а р а е н е о б х о д и м о прис ъ с т в и ­
ето на м а й к а т а или б л и з ъ к роднина. Задължително
у с л о в и е п р и и з в ъ р ш в а н е на прег л ед на м о м и ч е е
п р и с ъ с т в и е т о и на д р у г о м е д и ц и н с к о лице.
В случаи, к о г а т о е н е о б х о д и м о да с е и з в ъ р ш и
оглед на влагалището и маточната шийка на
момичето, т о в а с т а в а с д е т с к и спекулум или
в а г и н о с к о п и я . П р и н а л и ч и е на к л и н и ч н и п о к а з а ­
ния м о ж е да с е и з в ъ р ш а т и допълнителни методи
з а и з с л е д в а н е : с о н д и р а н е на влагалището и ма­
точн ата кухи на, в е н о з н а пиелография, б и о п с и я н а
маточната ш и и к а , д и а г н о с т и ч н о - т е р а п е в т и ч н о аб-
р а з и о на м а т о ч н а т а к у х ин а, л а п а р о с к о п и я .
2. Н А Р У Ш Е Н И Я В ПОЛОВОТО
РАЗВИТИЕ НА МОМИЧЕТО
Н о р м а л н и я т п р о ц е с на п о л о в о т о р а з в и т и е п р и
момичето се заключава в многоетапно протичане
на к о л и ч е с т в е н и и к а ч е с т в е н и п р о м е н и в о р г а н и з ­
ма, к о и т о го п о д г о т в я т п о с т е п е н н о з а осъществя­
ване на д е т е р о д н а функция.
П р о ц е с и т е на п о л о в о т о у з р я в а н е могат да бъ­
дат н а р у ш е н и във вид на п р е ж д е в р е м е н н о или за­
държано полово развитие.
Причините, водещи до нарушения в половото
р а з в и т и е , м о г а т д а бъдат о б у с л о в е н и от п а т о л о ­
гични фактори, в ъ з д е й с т в а щ и п о в р е м е на вътреут-
р о б н о т о р а з в и т и е , от у с л о ж н е н и я при р а ж д а н е т о ,
в периода на н о в о р о д е н о т о и ранната детска
възраст. Н а й - ч е с т о те с а п о с л е д и ц а на късните гес-
т о з и на б р е м е н н о с т т а , в случаи на п р е ж д е в р е м е н ­
но р а ж д а н е , а н о м а л и и в р о д о в о т а дейност, х и п о к ­
сия на плода, р о д о в а т р а в м а , х ипот рофичен плод.
Т р я б в а да с е в з е м а т п р е д в и д и н а с л е д с т в е н и т е
фактори, о б у с л а в я щ и в р о д е н и дефекти, с в ъ р з а н и
с дефере нци а ци ята на п о л а и е н д о к р и н н а т а с и с ­
тема по в р е м е на е м б р и о г е н е з а т а . И н ф е к ц и о з н и т е
з а б о л я в а н и я ( с к а р л а т и н а , паротит, чести а н г и н и ,
грип, х р о н и ч е н тонзилит), п р е к а р а н и в ранната дет­
с к а в ъ з р а с т или в п е р и о д а на п о л о в о т о с ъ з р я в а н е ,
м о г а т да д о в е д а т д о п о р а з я в а н е на с т р у к т у р и т е ,
регулиращи н о р м а л н о т о р а з в и т и е на половата с и с ­
тема на м о м и ч е т о .
2.1. П Р Е Ж Д Е В Р Е М Е Н Н О
ПОЛОВО РАЗВИТИЕ
П р е ж д е в р е м е н н о т о п о л о в о р а з в и т и е (puber-
tas praecox) с е х а р а к т е р и з и р а с появата на вто­
р и ч н и п о л о в и б е л е з и и менструация м е ж д у 7 " ' и
10ата година, к а т о патологията м о ж е да се р а з в и е
по типа на о р г а н и ч н о п о р а ж е н и е или функционал­
но р а з с т р о й с т в о .
В к л и н и ч н а т а п р а к т и к а с е р а з л и ч а в а т след­
ните в и д о в е п р о м е н и п р и п р е ж д е в р е м е н н о поло­
во р а з в и т и е ;
227
2.1.1. П Р Е Ж Д Е В Р Е М Е Н Е Н П У Б Е Р Т Е Т
(PUBERTAS PRAECOX)
• Pseudopubertas praecox
К а с а е се з а случаи на п р е ж д е в р е м е н н о по­
лово у з р я в а н е на момичето под въздействието на
е с т р о г е н н а ( и з о с е к с у а л н а форма) или андрогенна
(хетеросексуална форма) стимулация от ендогенен
или е к з о г е н е н п р о и з х о д . Наи-често е последица
от хиперфункция на надбъбречните жлези, добро­
качествен или малигнен надбъбречен тумор, както
и наличие на х о р м о н а л н о а к т и в н и тумори на яйч­
н и к а или фоликуларна киста.
Клинична картина. Характеризира се с ранна
п о я в а на вторичните полови белези, menarche и
н е в р о л о г и ч н а с и м п т о м а т и к а (задръжка в интелек­
туалното развитие, патологични рефлекси).
• Адрено-генитален синдром
К а с а е се з а в р о д е н а в и л и р и з и р а щ а хиперп-
лазия на к о р а т а на надбъбреците, дължаща се на
ферментен дефект в синтезата на кортикостерои-
дите. Вродената недостатъчност на 21-хидрокси-
л а з а т а води до с н и ж н а синтеза на основния хор­
мон на к о р а т а на надбъбречните жлези - корти-
зол. По т о з и начин андрогенната свръхпродукция
б л о к и р а гонадотропната функция на хипофизата и
п р е д и з в и к в а вирилизация на ж е н с к и я плод Тези
случаи се х а р а к т е р и з и р а т с частична маскулини-
зация на външните гениталии при кариотипно и го-
надно ж е н с к и индивид (46ХХ).
В з а в и с и м о с т от х а р а к т е р а и степента на фер-
ментните нарушения, обуславящи оформянето на
адрено-гениталния с и н д р о м (АГС), се различават
три кл и н и ч н и форми: вирилизираща (при различ­
на степен на недостатъчност на 21-хидроксилаза-
та). х и п е р т е н з и в н а (при недостатъчност на 11-хид-
р о к с и л а з а т а ) и солгубеща форма.
Клинична картина. Х а р а кт е р и з и р а се с необи­
ч а й н о т о а н д р о и д н о - а т л е т и ч н о т е л о с л о ж е н и е на
м о м и ч е т о - ш и р о к и рамене, тесен таз, къси
краиници. Вторичните полови признаци се появя­
ват о к о л о 6' 1 Г а - 7 ата година и се развиват по мъжки
тип - нисък тембър на гласа, увеличен клитор, за­
с и л е н о о ко с мя в а н е . Млечните ж л е з и не показват
тенденция з а р а з в и т и е , наблюдава се скротали-
зация на лабиите, частична или пълна атрезия на
влагалището, размерите на матката изостават зна­
чително от нормата, л и п с в а менструация.
ü Pubertas praecox hypothalamica
К а с а е се з а случаи с и с т и н с к о преждевремен­
но полово у з р я в а н е с установяване на нормален
менструален цикъл. Наи-вероятно се дължи на вли­
яние на цитогенетични фактори, които нарушават
регулационните процеси в хипофизата и хипотала-
муса, на наличие на конгенитални дефекти или ту­
мори на хипоталамуса.
Клинична каотина. Характеризира се с преж­
д е в р е ме н н о развитие на вторичните полови беле­
зи у момичето под 10-годишна възраст с наличие
на бифазни овулаторни цикли и установяване на
р е д о в н а менструация. Това води до спиране на
с о м а т и ч н о т о развитие, което се изразява с изос­
таване на ръста и п р о м е н и в психичното развитие.
228 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
2.1.2. К Ъ С Е Н П У Б Е Р Т Е Т (PUBERTAS TARDA)
Характеризира се с липса или оскъдно разви­
тие на вторичните полови белези в периода 13-14
години, както и с липса на menarche до 16-17-го-
дишна възраст на момичето. Причините за задър­
жането в половото развитие могат да бъдат следс­
твие от постоянно нарушение на развитието (къс­
но развитие), х р о н и ч н о недохранване, вродена
изолирана LH-RH недостатъчност в комбинация с
аносмия - липса на обоняние (Kallmanys синдром),
както и редки заболявания на нервната система.
При тези случаи наи-често се наблюдава първич­
на аменорея или нарушения в менструалния цикъл,
хипоплазия на матката и яичниците.
В практиката често е много трудно да се даде
реална оценка, кога пубертетът е навременен, да­
ли закъснението е физиологичен процес и кога се
касае за наличие на патологичен късен пубертет.
Половото развитие в тази възраст е с к о к о о б р а з е н
процес, редуващ се с периоди на избързване и
забавяне, пряко свързани с индивидуалното раз­
витие на момичето, поради което е необходимо
с и с т е м н о и к о м п е т е н т н о наблюдение, В т а к и в а
случаи за изясняване на диагнозата е необходимо
да с е о п р е д е л и н и в о т о на p r o l a c t i n , FSH, L H ,
estradiol, testosteron, progesteron, да се направи
рентгенграфия на sella turcica и компютърна томог­
рафия на хипофизата, влагалищна х о р м о н а л н а
цитодиагностика, преценка на дейността на над-
бъбречните жлези, рентгенография на костите на
ръцете по точките на вкостяване, з а да се отчете
степента на костното съзряване (костна възраст).
При установяване на разлика между костната и
хронологичната възраст на момичето повече от ед­
на година трябва да се мисли за патология в е к с к -
рецията на естрогенните и андрогенните хормони.
Хормонален статус
• Prolactin (изключване на пролактином)
• Е„, LH и FSH (базални и след стимулация
с 25 mg LH-RH)
• Соматротропен хормон (STH)
. FT4 И TSH
• DHEA-S, Testosteron, 17 a-hydroxyprogeste-
гоп (при хирзутизъм)
2.1.3. С И Н Д Р О М НА MAYER-
ROKITANSKI-KUSTNER
Касае се за малформация на женските поло­
ви органи при добре изразени вторични полови бе­
лези и наличие на ж е н с к и кариотип (46 XX). Налице
е първична аменорея, при някои случаи хипопла­
зия на вулвата, агенезия на влагалището, матката
е разделена със съединителнотъканна пластина
на два инфантилни рога, завършващи с нормално
развити маточни тръби, яйчниците са разположе­
ни пристенно с нормална овариална функция. Наи-
често липсва ендометриална реакция. Диагнозата
се поставя чрез лапароскопия.
2.1.4. СИНДРОМ НА MORRIS
Касае се за форма на мъжки псевдохермаф-
родитизъм - мъжки кариотип (46 HY) с наличие на
ж е н с к и хабитус и поведение (hemmisatio testicula-
ris). Налице е първична аменорея, женски тип външ­
ни п о л о в и о р г а н и , но със с л я п о з а в ъ р ш в а щ о
влагалище, добре развити за възрастта млечни
жлези, оскъдно аксиларно и пубисно окосмяване
Гонадите (първичен тестис) се откриват в ингви-
налните гънки или пристенно в коремната кухина
Нивото на андрогените и естрогените е ниско, при
нормални стоиности на 17-кетостероидите Диагно­
зата се поставя чрез лапароскопия, като се пре­
поръчва екстирпация на тестисите поради опас­
ност от малигнизация
2.1.5. СИНДРОМ НА ULLRICH-TURNER
Касае се за гонадна дисгенезия, като анома­
лията се базира на отсъствието на втората Х-хро-
мозома (монозомия 45,ХО), при която нивото на го-
надотропните хормони е много високо - хиперго-
надотропен хипогонадизъм. Среща се при 1:3000
новородени момичета. Характерни симптоми за мо­
мичетата с този синдром са ниският ръст, наличи­
ето на соматичен и полов инфантилизъм, първич­
ната аменорея. В повечето случаи съпътстващи са
сърдечните или бъбречните малформации. Диагно­
зата се поставя чрез хромозомен анализ.
Хормонален статус
• Високи FSH нива
• Ниски до недоловими естрадиолови
нива
2.1.6. С И Н ДРО М НА HERLIN-WERNER­
WUNDERLICH (ГЬОТИНГЕНСКА
АНОМАЛНА)
Касае се за комбиниран малформативен син­
дром на гениталиите и пикочоотделителната сис­
тема на момичето, дължащ се на смущения в сли­
ването на горните части на Мюлеровите канали.
Наи-често се намира септум или двойна матка с
атрезия на едната шиика или наличие на рудимен­
тарен рог, както и Гартнерова киста, която се дре­
нира през цервикалния канал. При установяване
на менструален цикъл се образува хематометра и
хематосалпинкс, а по-късно се развива и ендомет
риоза. Д и а г н о з а т а се уточнява чрез сондиране
хистерография, У З Д или лапароскопия.
3. ЮВЕНИЛНИ МАТОЧНИ
КРЪВОТЕЧЕНИЯ
3.1. M E T R O P A T H I A H A E M O R R H A G I C A
JUVENILIS
Касае се за кръвотечения, възникващи в пе­
риода на половото съзряване, като една от наи-
често срещаните форми на нарушение на менстру­
алната функция в пубертетния период. В тази въз­
раст обикновено още няма овулация и по характер
кръвотеченията са ановулаторни Причини за юве-
нилните кръвотечения могат да бъдат соматичното
 ГИНЕКОЛОГИЯ
и половото недоразвитие, лошите битови условия,
непълноценното хранене, нервно-психичен стрес
преумора, остри и хронични инфекции, ендокрин­
ни разстройства.
Клинична картина Проявява с наличие на не­
редовен менструален цикьл с последващо продъл­
жително и обилно менструално кървене, предиз­
викващо вторична анемия. Момичето е потиснато
оплаква се от световъртеж, главоболие, отпадна­
лост и липса на апетит.
Диагноза. Поставя се чрез оглед при ваги-
носкопия за установяване на кървене ех utero.
Диференциална аиагнпля Трябва да се изклю­
чи наличието на други гинекологични заболявания
к а т о п р и ч и н а з а к р ъ в о т е ч е н и е т о : т у м о р и на
яичниците, сарком на маточната шиика, травма, чуж­
до тяло във влагалището, нарушена вътрематочна
или извънматочна бременност.
Клинична картина. Изборът на метод за лече­
ние зависи от интензивността на кръвотечението,
възрастта, физическото и половото развитие на
момичето, степента на анемията (Hb, Er, хемато-
крит, тромбоцити, време на кървене и съсирване,
фибриноген). Кървенето се преустановява с при­
лагането на утеротонични и кръвоспиращи сред­
ства При липса на резултат може да се направи
хормонална хемостаза - три дни по 2 mg Oestradiol
и 20 mg Progesteron. По този начин кървенето спира,
като след няколко дни започва псевдоменструа-
ция. След постигане на хемостаза се препоръчва
провеждане на циклична хормонална терапия в
продължение на 2-3 менструални цикъла с цел ре­
гулиране на менструалната функция (10 последо­
вателни дни от 14ия ден на цикъла Vitamin А по 100
000 Ul, Vitamin Е по 100 mg, а на 19ия, 20 ив и 21 ви" ден
по 10 mg Progesteron i m ; Duphaston 2 пъти по 5 mg
от 12ия до 25"° ден на цикъла).
При липса на ефект от приложената консер­
вативна терапия се налага извършването на проб­
но абразио на маточната кухина със задължител­
но хистологично изследване на ендометриума.
При случай на неподдаващо се на приложе­
ното лечение ювенилно кръвотечение е задължи­
229
телна консултацията с хематолог.
Едновременно с терапията, която се провеж­
да за спиране на кръвотечението, е необходимо
да се назначи антианемично лечение за стимула­
ция на хематопоезата - кръвопреливане, Vitamin В
2 по 500 д, общоукрепващи средства, вливане на
солеви разтвори.
4. В Ъ З П А Л И Т Е Л Н И
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ
Възпалителните заболявания на половите ор­
гани на момичето заемат първо място в структура­
та на гинекологичната заболеваемост във възрас­
товия период от 1 до 10 години.
Клиничната класификация на възпалителния
процес в зависимост от мястото на неговата лока­
лизация се подразделя, както следва - вестибулит,
вулвит, колпит, ендоцервицит, ендометрит, сал-
пингит, оофорит, периметрит, параметрит и пелви-
оперитонит (табл. 2.7).
Етиология. Когато се разсъждава върху ети­
ологията и патогенезата на неспецифичните въз­
палителни процеси на половите органи в детската
възраст, трябва да се отчита ролята на факторите,
които могат да способстват за развитието и под­
държането на възпалението.
Анатомо-физиологични особености на полови­
те органи у момичето:
^Високи гънки на Влагалищната лигавица, ниска
естрогенна наситеност на организма, недостатъч­
но съдържание на гликоген Във Влагалищния епител:
Елипса на локален имунитет, преобладаващо на­
личие на коки Във Влагалищното съдържимо.
Ендогенни патологични фактори: цистит,
гломерулонефрит, пиелонефрит, инфантилизъм,
наличие на екстрагенитални инфекции, ентеропа-
разитоза, анемия, кръвни заболявания, диабет
Екзогенни патологични фактори: травма на по-

Фактори Вид на причината

Анатомо-физиологични ниско естрогенно ниво; липса на гликоген във влагалището: неутрал­

особености на генита­ на или алкална p H на влагалището: отворен Вход на Влагалището по­
лиите у момичето ради слаборазвити малки срамни устни: преобладаване във Влагали­
щето на кокова флора: понижен местен имунитет

Ендогенни патологични анемия: кръвни заболявания: диабет: ексудативна диатеза: гломеру­

фактори лонефрит, пиелит, цистит: имунодепресивно състояние; инфантили­
зъм: наличие на екстрагенитални участъци на остра или хронична
инфекция; ентероинфекция; хематометра при рудиментарен рог, про­
дължително маточно кръвотечение; злокачествен тумор

Екзогенни патологични травма на половите органи; чуждо тяло във Влагалището; лоша
фактори хигиена на половите органи

Вредни навици хронично задържане на препълнен пикочен мехур; хроничен запек

и проблеми с дефекацията; преяждане; употреба на алкохол,
тютунопушене, наркотици; мастурбация; ранно започване на полов
живот; неспазване правилата на личната хигиена

Таблица 2 7 фактори, способстващи за развитието на възпаление на гениталиите.

230 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
л о в и т е о р г а н и , в к а р в а н е на ч у ж д и т е л а в ь в
влагалището, запуснат хигиенен режим.
Наи-често в този период се наблюдават нес­
пецифичните вулвовагинити. Увлечението по не­
обосновано антибиотично лечение в детската въз­
раст повишава честотата и на гениталната канди-
домикоза.
Инфекциозните фактори, като причина з а
вулвовагинит, заемат водещо място за тази локална
патология при момичето - при около 60% инфекци­
озният прицес се предизвиква от бактерии и гъбички,
при 25% от вируси и при 15% от случаите бактери­
ологичното изследване не открива наличие на пато­
генна флора. Смесената бактериална инфекция
(стафилококи, стрептококи, В faecalis, ентерококи, гъ­
бички) се среща при повече от половината болни.
Друга причина за възпалението могат да бъдат сап-
рофитните м и к р о о р г а н и з м и , М.hominis, Chi tra-
homatis, вируси, H.simplex. Разпространението на ин­
фекцията става по следните пътища: непосредствен
контакт с половите органи на момичето, интра-
каникуларно, хематогенно, лимфогенно и чрез пери-
невралните пространства (вирусна инфекция).
Увлечението по антибиотично лечение в дет­
ската възраст повишава честотата и на генитална­
та кандидомикоза. Предаването на трихомоналния
и гонореиния вулвовагинит при малкото момиче
с т а в а н а й - ч е с т о п о н е п о л о в път о т м а й к а т а ,
детегледачката, замърсеното бельо. Затова е осо­
б е н о н е о б х о д и м о и з г р а ж д а н е т о на х и г и е н н и
навици, използването на индивидуални хигиенни
и тоалетни принадлежности. При момичета, които
маструбират или осъществяват полови сношения,
инфекцията се внася директно във влагалището и
се разпространява по асцендентен път.
Клинична картина. Клиничното протичане на
неспецифичните вулвовагинити и колпити се от­
личава с постепенното развитие и продължител­
н о с т . М о м и ч е т о с е о п л а к в а от с м ъ д е н е п р и
уриниране, болки н и с к о долу в корема и посто­
янен сърбеж. При оглед се установява зачервява­
не и оток на външните полови органи.
Много характерен признак е наличието на вла­
галищно течение (жълтеникаво, воднисто, сероз -
но-гноино или гнойно), което понякога има гнилос-
тна миризма, В острия период на заболяването те­
чението е обилно, понякога с примеси на кръв, ка­
то последица от разчесванията и мацерацията на
кожните повърхности,
• Класификация на вагиналния флуор при моми­
чето.
1. физиологичен флуор: при новороденото: през
предпубертетния и пубертетния период.
2. Флуор от общи причини: инфантилизъм,
астения: хронични инфекции; анемия; интоксикация:
бъбречни и сърдечни заболявания; хелминтоза; лабилна
нервна система.
3. флуор при инфекциозни заболявания: скарла­
тина, шарка, дифтерия, грип; тонзилит; заушка.
4. флуор при специфични инфекции: гонорея;
трихомоназа; кандидоза; хламидиина инфекция; ми-
коплазмена инфекция.
5. Флуор от неспецифични инфекции: стрепто­
коки, с т а ф и л о к о к и , п н е в м о к о к и , е н т е р о к о к и ,
колибацили; вируси.
6. Флуор поради механични причини: чужди тела.
онанизъм; натрупване на смегма.
7. флуор при новообразувания на маточната
шиика и влагалището: доброкачествени тумори: рак
на маточната шиика; сарком; злокачествени тумо­
ри на влагалището.
Общото състояние на момичето не е нарушено,
но са налице признаци за влошаване на общото
самочувствие и прояви на невроза.
Диагноза. За правилно поставяне на диагно­
зата е от значение снемането на подробна анам­
неза - наличие на ексудативна диатеза в ранното
детство, на алергични дерматити, съвпадане на
възпалението на гениталиите с екстрагенитален
възпалителен процес, продължителност на оплак­
ванията (болка, поява на течение, дизурия), хиги­
енен режим, какво лечение е провеждано по по­
вод на тези оплаквания.
Основен диагностичен метод е бактериоско-
пичното и бактериологичното изследване на вла­
галищното съдържимо. С помощта на щифт се взе­
ма материал от вестибулума и влагалището, прави
се намазка на предметно стъкло и се изпраща за
м и к р о с к о п с к о и микробилогично изследване. В те­
зи случаи е необходимо да се направи и микроби­
ологично изследване на урината, а при момичета­
та от 3 до 5 години да се изследва фекално съдър­
ж и м о за изключване на чревна паразитоза.
Лечение. Лечението на вулвовагинита се про­
вежда в амбулаторни условия. Спазването на хра­
нителен и хигиенен режим, съчетан с витаминоте-
рапия (Vitamin A, С, B-complex) и провеждането на
локални процедури (кремове, влагалищни гобули.
а при нужда извършването на влагалищни промив­
ки с тънък катетър) дават добър резултат. Обща ан-
тибиотична терапия се на з на ч а ва единствено в
случаите, когато е изолиран Streptococcus haemo-
lyiticus. Не се препоръчва мазането на външните
гениталии с кремове, съдържащи кортикостероиди.
както и поставянето във влагалището на свещички
с антибиотик. Благоприятният терапевтичен ефект
на естрогенсъдържащите препарати се дължи на
подпомагането процеса на пролиферация на епи­
тела на вулвата, влагалището и цервикалния канал,
поради което се препоръчва при случаи, когато
проведената терапия не е дала резултат,
4.1. МИ КОТИ ЧЕН ВУЛВОВАГИНИТ
При повечето момичета с вулвовагинит във вла­
галището се откриват дрождеподобни гъбички. От 12
вида гъбички от рода Candida, които са причина за
микози при човека, наи-често се срещат С. albicans,
С. tropicans, С. Krusei. Нерядко те се асоциират с
бактерии и трихомони, генитален херпес и гонококи
Кандидоносителството се среща при около 5
до 25% от здравите момичета, като дрождеподоб­
ни гъбички се откриват не само във влагалището,
но и по големите лабии, ано-ректалната област,
устната кухина и ушния канал Вулвовагиналната
локализация на възпалението се регистрира при
6 - 7 % от случаите, като микозата може да възникне
през различните възрастови периоди на момичето.
Етиология. Към факторите, способстващи раз­
витието на кандидомикоза, се отнасят понижени­
те съпротивителни сили на организма (хиповита-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
м и н о з а , х р о н и ч н и о б щ и з а б о л я в а н и я ) , наличието
на е н д о к р и н н а па тол ог ия (диабет, н а р у ш е н а функ­
ция на н а д б ь б р е ч н и т е ж л е з и ) , лимфогрануломато-
зата, п р о д ъ л ж и т е л н о т о л е ч е н и е с а н т и б и о т и ц и ,
ч р е в н и т е р а з с т о й с т в а , п ъ р в и ч н т а или в т о р и ч н а т а
имунна н е д о с т а т ъ ч н о с т .
П р о д ъ л ж и т е л н о т о в е г е т и р а н е на д р о ж д е п о -
добните гъбички в еп ит ел а на пол ов ит е пътища е
с в ъ р з а н о със с п о с о б н о с т т а им да с е внедряват в
клетките и да п а р а з и т и р а т в цитоплазмата им.
П о с т е п е н н о т о п р о н и к в а н е на гъбичките в дълбо­
ч и н а води до в ъ з н и к в а н е на н е к р о з а и оф орм ян е
на в ъ з п а л и т е л н о и з м е н е н и о г н и щ а .
Кличина картина. К л и н и ч н и т е о п л а к в а н и я п р и
влагалищна к а н д и д о з а с е х а р а к т е р и з и р а т с о т о к ,
х и п е р е м и я и с ъ р б е ж на външните пол ов и о р г а н и ,
п а р е н е при у р и н и р а н е , б е л е з н и к а в о течение с на­
лепи по в л а г а л и щ н а т а стена. Р а з п о л о ж е н и е т о н а
н алеп ит е п о м а л к и т е л а б и и и о к о л о к л и т о р а на­
п о м н я т на н а т р у п в а н е т о на с м е г м а при н е ч и с т о п ­
лътни момичета. П р и з а п у с н а т и случаи с е наблю­
дава з а ч е р в я в а н е и м а ц е р а ц и я на к о ж а т а м е ж д у
бедрата, п о я в я в а т с е п у с т у л о з е н о б р и в и с и м п т о ­
ми на х р о н и ч е н ц и с т и т .
Диагноза. Л а б о р а т о р н а т а д и а г н о с т и к а на кан-
дидозата в к л ю ч в а м и к р о с к о п с к о изследване на
в л а г а л и щ н о с ъ д ъ р ж и м о , п о с я в к а на х р а н и т е л н а
среда и серологично изследване.
Лечение. П р и л е ч е н и е т о на к а н д и д о м и к о з н и я
колпит е необходимо да се съобразяваме със
с к л о н н о с т т а му з а р е ц и д и в и . П р е п о р ъ ч в а се т р и к ­
ратен к у р с на л е ч е н и е с Nistatin или Nizoral в п р о ­
дължение на 10 д н и и м а з а н е на з а с е г н а т и т е учас­
тъци с Nizoral-cream. П р и наличие на б а к т е р и а л н а
флора е у м е с т н о влагалищното п р и л о ж е н и е на
Braunovidon.
4.2. ВИРУСЕН ВУЛВОВАГИНИТ
В д е т с к а т а в ъ з р а с т по ч е с т о с е с р е щ а вирус­
ният вулвит о т к о л к о т о вагинитът или цервицита.
Етиология. В и р у с н а т а п р и р о д а на възпалител­
ния п р о ц е с е о б у с л о в е н а от у рог ен ит ал н и в и р у с и ,
Herpes virus genitalis, аденовируси, цитомега-
ловируси, в и р у с и на г р и п а и п а р а г р и п а .
Клинична картина. С и м п т о м а т и к а т а при вирус­
ния в у л в о в а г и н и т с е об у с л ав я от вида на п р и ч и н и ­
теля. В п о в е ч е т о с л у ч а и м о м и ч е т о с е о п л а к в а о т
болка, с ъ р б е ж и п а р е н е в областта на вулвата. В
н я к о и с л у ч а и о с в е н цистит, у р е т р и т и вулвит, с е
наблюдава и к о н ю н к т и в и т По малките лабии и във
входа на в л а г а л и щ е т о с е п о я в я в а т мехурчета,из­
пълнени със с е р о з н а т е ч н о с т на о т о ч н а и з а ч е р в е ­
на о с н о в а , к о и т о с е и н фек т ират след п у к в а н е .
Лечение. А н т и б и о т и ч н а т е р а п и я е подходяща
с а м о в случаите на к о м б и н и р а н а инфекция и уро-
генитален вирус. О с н о в н о т о лечение се с в е ж д а
до л о к а л н о п р и л о ж е н и е на а н т и с е п т и ч н и к р е м о в е ,
хигиенен р е ж и м и в и т а м и н о т е р а п и я .
4.3. ТРИХОМОНАЛЕН КОЛПИТ
С р е д м и к р о о р г а н и з м и т е , п р е д и з в и к в а щ и вул­
в ов агини т и к о л п и т п р и момичетата, влагалищната
т р и х о м о н а з а с е с р е щ а в о к о л о 7-10% о т случаите.
Етиология. Т р и х о м о н а з а т а е с е к с у а л н о п р е н о -
231
с и м о заболяване. Причинител на заболяването е
T r i c h o m o n a s vaginalis. Една от основните причини
з а увеличаване на заболеваемостта сред подрас­
т в а щ и т е у н а с е р а н н о т о з а п о ч в а н е на п о л о в
ж и в о т , к а к т о и н е п о з н а в а н е т о и неспазването на
полова хигиена.
Клинична картина. З а клиничната карина е ха­
р а к т е р н о р а з л и ч н о по степен гноевидно зелени­
к а в о пенесто течение, зачервяване на ко ж а т а на
външните полови органи и входа на влагалището.
М о ми ч е т о се о п л а к в а от често и болезнено ходене
по малка нужда. Външният отвор на уретрата е ото-
чен и зачервен, а п о н я к о г а се наблюдава наличие
на гноен секрет. При вагиноскопия влагалището е
с о т о ч н и и з а ч е р в е н и стени, с е р о з а т а на portio
vaginalis colli uteri също е зачервена.
Диагноза. Ч р е з в а г и н о с к о п и я се взема влага­
лищно с ъ д ъ р ж и мо з а м и к р о с к о п с к о и микробиоло­
гично изследване. Със стерилен щифт се взема ма­
териал от външния о т в о р на уретрата за бактери­
ологично изследване.
Лечение. Прилагат се специфични лекарстве­
ни с р е д с т в а - T r i h c o m o n a c i d 0,250 (3 х 1 табл. 7
дни), Fasigyn 0,500 (4 табл.), Flagyl 0,250 (2 х 1 табл.
7 дни).
5. Т У М О Р И НА ПОЛОВИТЕ
ОРГАНИ
Туморите на половите органи в детската въз­
раст са рядко с р е щ н а н а патология, но протичат по-
т е ж к о и процентът на с мъ р т н о с т е по-висок откол­
кото при зрялата жена. Очевидно за това допри­
нася с п о с о б н о с т т а з а бърз р а с т е ж на тъканите,
с в о й с т в е н з а т о з и период от развитието на моми­
чето поради активността на хипофизата, въздейс­
твието на р а с т е ж н и я хормон, нестабилната хор­
монална корелация, добрата васкуларизация и ви­
с о к а т а а к т и в н о с т на окислителните процеси.
Туморни образувания както доброкачествени,
т а к а и злокачествени могат да се развият по външ­
ните и вътрешните полови органи.
Новообразуванията на половите органи на мо­
мичето се срещат в 1,5-5% от случаите с гинеколо­
гични проблеми в детската възраст, като по често­
та з а е м а т четвърто място след новообразуванията
на ЦНС, костната система и бъбреците.
5.1. ТУМОРИ НА ВЪНШНИТЕ
ПОЛОВИ ОРГАНИ
На външните полови органи на момичето мо­
гат да се срещнат р а з н о о б р а з н и новобразувания -
д о б р о ка ч е с т в е н и и злокачествени. От доброкачес­
твените тумори най-често се наблюдават хеманги-
омът и лимфангиомът.
Възникването на злокачествени новообразу­
вания при децата в повечето случаи се предшест­
ва от изменения по к о ж а т а на външните полови
о р г а н и — c o n d i l o m a t a a c u m i n a t a , c z e m a vulvae.
Злокачествените тумори на външните полови ор­
гани на момичето имат следните отличителни бе­
лези - преобладават незрелите форми на тумора,
метастазирането е бързо и не се повлияват от лъ-
232 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
чева терапия. В детската възраст е значителна чес­
тотата на меланома.
5.2. ТУМОРИ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
Често срещана патология в детската възраст
са кистите на влагалищната стена (Гартнерова кис­
та). Те се оформят като последица от участъци на
закърнял парамезонефрален канал Касае се з а
ретенционни, доброкачествени кисти с тънки, глад­
ки стени, изпълнени с течно съдържимо. Лечението
е оперативно.
Фибромьт на влагалището се среща много ряд­
ко и не представлява клиничен интерес в детска­
та възраст
Ракът на влагалището се среща изключител­
но рядко в детската възраст.
Клинична картина. При първичен рак се пора­
зява най-често задната влагалищна стена, на ко­
ято се оформя кратероподобна язва или дифузно
р а з р а с т в а н е , р а з п р о с т р а н я в а щ о се по ц яло т о
влагалище, като метастазите се разпространяват
бързо към матката и коремните органи. Ракът на
влагалището протича много злокачествено пора­
ди наличието на с и л н о р а з в и т а лимфна м р е ж а .
Това е предпоставка за бързото метастазиране на
з л о к а ч е с т в е н и я п р о ц е с в матката и к о р е м н и т е
органи.
Пиагноза. Поставя се чрез вагиноскопия, по
време на която се прави оглед, взема се материал
за цитологично изследване и биопсия от суспект-
ния участък.
Лечение. То е оперативно с последваща рент­
генова и телегама-терапия. а в зависимост от ста­
дия и с химиотерапия.
Саркомът на влагалището е бързо развиващ
се и значително по-злокачествен тумор, отколко­
то карцинома. Обикновено развитието на с а р к о м а
се предшества от полипоза, от която впоследст­
вие се развива злокачественият тумор. Трябва да
се отбележи, че полипозата на влагалището не е
рядкост в детската възраст. Поради това при по­
явата на полипи е задължително да се вземе ма­
териал за хистологично изследване (в новобразу-
ванието преобладават нискодиференцирани клет­
ки). М а к р о с к о п с к и саркомът на влагалището пред­
ставлява гроздовидно туморно разрастване, което
при запуснати случаи се наблюдава във входа на
влагалището.
Клинична картина. Изявява се с кървене, отс­
лабване и отпадналост. Туморът дава метастази в
регионалните лимфни възли, белите д р о б о в е и
гръбначния мозък
Лечение. Прилага се радикално о п е р а т и в н о
лечение, при което се отстранява матката с ад-
нексите и горната част от влагалището, извършва
се лимфонодектомия и последваща лъчетерапия.
5.3. ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
Първото съобщение за киста на яичника прид-
належи на S. Giraldes (1866), които извършва екс-
тирпация на туморната формация при 13-годишно
момиче. По литературни данни яйчниковите тумо­
ри с е с р е щ а т в 4,6% от децата до 18-годишна
възраст. При момичетата се наблюдават преиму­
ществено фоликуларни кисти и зрели тератоми,
дисгерминоми и гранулозоклетъчни тумори При то­
ва доброкачествените тумори на яичниците при мо­
мичетата до 14-годишна възраст се срещат 4 пъти
по-рядко от злокачествените. Според нашите кли­
нични наблюдения честотата на яичниковите тумо­
ри в детската възраст е наи-висока между 11 и 16
години, т е. в периода на половото съзряване, ко­
гато се наблюдават наи-силно изразените хормо­
нални колебания в организма.
Туморите на яйчника в детската възраст се
подразделят предимно на два вида: прости ретен­
ционни кисти (фоликуларни и лутеинови) и истин­
ски тумори - кистоми (тератоидни тумори, дисгер­
миноми, тека-гранулозоклетъчни - хормонопроду-
циращи.
5.3.1. РЕТЕНЦИОННИ КИСТИ НА ЯИЧНИКА
Както фоликуларните, така и ретенционните кис­
ти на яичниците обикновено не са големи и не пре­
вишават 3-4 cm в диаметър.
Клинична картина. Ретенционните кисти много
често се съпровождат от нарушен менструален ци­
къл (ювенилни кръвотечения) и понякога от болка
ниско долу в корема.
Пиагноза. Поставя се чрез ректално туширане.
УЗД или диагностична пелвиоскопия.
Лечение. Ретенционните кисти не изискват опе­
ративно лечение. Като правило те изчезват след отс­
траняване на причината, обуславяща нарушението
в регулацията на оста хипоталамус-хипофиза-яичник.
В някои случаи може да се получи торзия на кистата
с изявена симптоматика на остър корем, поради ко­
ето се налага спешна лапаротомия
5.3.2. КИСТОМ НА ЯЙЧНИКА
Истинските тумори на яйчника в детската въз­
раст могат да бъдат доброкачествени и злокачес­
твени. Подобно на туморите при зрялата жена в гру­
пата на истинските тумори на яичниците се обеди­
няват образувания с различна степен на диферен­
циация и хистогенеза. В детската възраст около 5 0 о о
от истинските тумори на яичниците имат герминати-
вен произход. Тумори с епителиална генеза (цилио-
епителиални и псевдомуцинозни) се срещат много
рядко.
Към герминативните тумори на яичниците се от­
насят тератомът и дисгерминомът.
• Тератом. Тератомът е новообразувание, раз­
виващо се от гонадните клетки. Тези тумори се отли­
чават с разнообразие в състава и зрелостта на
компонентите, които ги изграждат.
• Зрял тератом. Туморът се среща в различна
възраст, като обикновено е едностранен. Диаметъ­
рът му рядко надвишава 10 cm. Сред компонентите,
които го изграждат, се откриват части от трите заро­
дишни слоя: кожа, косми, зъби, мазнина, кости, нер
вна тъкан, потни и мастни жлези, зачатъци на очи
Туморната формация наи-често е с кръгла фор­
ма и плътно-еластична консистенция. Като правило
не достига големи размери поради бавния растеж
Клинична каотина. Симптоматиката при този ту­
мор се изявява при торквирането на аднекса или
от притискането, което о к а з в а върху съседните
 ГИНЕКОЛОГИЯ
органи. В ъ з м о ж н о с т т а з а м а л и г н и з а ц и я е минимал­
на.
Диагноза. П о с т а в я с е ч р е з р е к т а л н о туширане,
У З Д или л а п а р о с к о п и я . О к о н ч а т е л н а т а д и а г н о з а е
резултатът о т х и с т о л о г и ч н о т о изследване на тумор-
ната ф о р м а ц и я .
Лечение. То е о п е р а т и в н о (кистектомия), к а т о
з а д ъ л ж и т е л н о т р я б в а да с е и з в ъ р ш и р е з е к ц и я на
другия я й ч н и к .
Прогноза. П р о г н о з а т а е б л а г о п р и я т н а .
• Тератобластом. М а к р о с к о п с к и я т вид на ем­
б р и о н а л н и я т е р а т о б л а с т о м е такъв, че трудно мо-
Ж 0 Д З С 0 П О М И С Л И 3 3 м з л и г н и з з ц и я . Е д в з ОТ ХИСТО­
ЛОГИЧНОТО и з с л е д в з н е с е у с т з н о в я в з н з л и ч и е н з
н и с к а д и ф е р е н ц и а ц и я н а клетките. Туморът б ъ р з о
прораства п р е з капсулата, имплантира се в коре­
ма и м е т а с т а з и р а в д а л е ч н и т е лимфни възли. П о
х е м а т о г е н е н път н е г о в и к л е т к и м о г а т да п о п а д н а т
в главния м о з ъ к , белите д р о б о в е и черния д р о б на
момичето. Т е р а т о б л а с т о м ъ т с е явява п о - з л о к а ч е с -
твен т у м о р от р а к а и с а р к о м а на я й ч н и к а .
Клинична картина. Р а з в и т и е т о на т у м о р а п р о ­
тича б е з с и м п т о м н о . К л и н и ч н и т е п р о я в и се регист­
р и р а т п р и п р о р а с т в а н е на формацията в съседни­
те к о р е м н и о р г а н и
Диагвоза. П о с т а в я с е ч р е з р е к т а л н о туширане,
У З Д или л а п а р о с к о п и я . О к о н ч а т е л н а т а д и а г н о з а е
резултатът от х и с т о л о г и ч н о т о изследване на тумор-
ната ф о р м а ц и я .
Лечение. То е о п е р а т и в н о - отстраняват се вът­
решните гениталии, г о р н а т а ч а с т на влагалището и
оментумът. П р о г н о з а т а е лоша.
• Д и с г е р м и н о м (семином). Д и с г е р м и н о м ъ т е ря­
дък з л о к а ч е с т в е н тумор, р а з в и в а щ се к а к т о в
ж е н с к а т а , т а к а и в м ъ ж к а т а гонада от недиферен-
ц и р а н и к л е т к и на р а н н и я с т ад ии от р а з в и т и е т о н а
тези гонади. Т е р м и н ъ т " д и с г е р м и н о м " е въведен о т
R Mayer. С ъ щ е с т в у в а х и п о т е з а з а в ъ з н и к в а н е т о н а
т у м о р а о т е м б р и о н а л н а т а тъкан на тестиса, с к о ­
ето с е о б я с н я в а д р у г о т о н а и м е н о в а н и е на т у м о р -
ната формация - s e m i n o m a .
Клинична картина. При д и с г е р м и н о м а тя е бед­
на откъм с и м п т о м а т и к а . В някои случаи туморът мо­
ж е да п р о д у ц и р а а н д р о г е н и , к о е т о с е и з я в я в а с
п р и з н а ц и т е на х и п о г е н и т а л и з ъ м - н е д о р а з в и т и е на
външните п о л о в и о р г а н и , х и п о п л а з и я на матката,
з а б а в я н е в п о я в а т а н а в т о р и ч н и т е пол ов и белези,
късна п о я в а на м е н с т р у а ц и я или аменорея. За д и с ­
г е р м и н о м а е п р и с ъ щ бързият р а с т е ж на т у м о р н а т а
формация.
Диагноза. Поставя с е ч р е з ректално туширане,
У З Д или д и а г н о с т и ч н а п е л в и о с к о п и я . О к о н ч а т е л ­
ната д и а г н о з а е р е з у л т а т от х и с т о л о г и ч н о т о и з с ­
ледване на т у м о р н а т а формация.
Лечение. То е о п е р а т и в н о , като трябва да с е
знае, че туморът е с к л о н е н към рецидиви и р а н н о
м е т а с т а з и р а н е в далечните о р г а н и
5.3.3. Х О Р М О Н О П Р О Д У Ц И Р А Щ И
ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
В т а з и г р у п а я и ч н и к о в и т у м о р и с е обединяват
р а з л и ч н и по х и с т о г е н е з а и м и к р о с к о п с к и с т р о е ж
новообразувания, притежаващи хормонална
а к т и в н о с т . Към х о р м о н п р о д у ц и р а щ и т е тумори на
яичниците с е о т н а с я т :
233
г ан л
Р У озоклетъчният тумор (foliculoma)
' текомът (tecoblastoma):
^ аренобластомът.
За щастие х о р м о н а л н о а к т и в н и т е тумори в
детската в ъ з р а с т се срещат изключително рядко
• Гранулозоклетъчен тумор (foliculoma). Грану-
лозоклетъчният тумор е предимно доброкачествен,
но трябва да се знае, че съществуват и злокачест­
вени форми с бързо метастазиране, които наи-чес-
то завършват със смъртен изход.
Биология. Предполага се, че гранулозоклетъ­
чен тумор м о ж е да се р а з в и е в яйчника от огнища
на пролиферация на клетки на гранулозата в ре­
зултат на нарушения от страна на хормоналното
равновесие. Клетките на туморната формация при­
т е ж а в а т с п о с о б н о с т т а да изработват естрогенни
хормони.
Клинична картина. Гранулозоклетъчният тумор
като п р а в и л о е едностранен, м о ж е да бъде на кра­
че или и н т е р л и г а м е н т а р н о р а з п о л о ж е н . Клинич­
ните с и м п т о м и се изявяват с признаците на преж­
д е в р е м е н н о полово съзряване. В редица случаи
с е н а б л ю д а в а р а н н а п о я в а на м е н с т р у а л н о
кървене, о к о с м я в а н е на пубисната област, разрас­
тване на млечните жлези. По време на пубертета
н а и - ч е с т о с е у с т а н о в я в а т смущения на менстру­
алната функция.
Диагноза. Поставя се чрез ректално туширане,
У З Д или д и а г н о с т и ч н а пелвиоскопия. Окончател­
ната д и а г н о з а се б а з и р а на патоморфологичното
изследване на туморната формация.
Лечение. О п е р а т и в н о т о отстраняване на кис-
т о з н а т а формация е единственият метод за спира­
не на п р е ж д е в р е м е н н о т о полово съзряване
• Теком (tecoblastoma). Този хормонопродуци-
ращ тумор се среща по време на пубертета. По своя
с т р о е ж т е к о м наподобява фибром на яичника и ви­
наги се р а з в и в а едностранно.
Етиология. При този вид хормонопродуциращ
тумор текалутеоцитите п р о и з в е ж д а т по-голямо ко­
личество е с т р о г е н и , о т к о л к о т о гранулозната тъкан
при гранулозоклетъчния тумор.
Клинична картина. Клиничната симптоматика
е сходна с тази на гранулозоклетъчния тумор. При
в ъ з н и кв а н е на т е к о м а преди пубертетната възраст
се наблюдават с и м п т о м и на р а н н о полово съзря­
в а н е _ кръвенисто течение от влагалището, напо­
добяващо менструация, поява на вторични полови
белези.
Пиаганоза. Д и а г н о з а т а се поставя въз о с н о в а
на данните от анамнезата, гинекологичния преглед
( р е к т а л н о и з с л е д в а н е ) , У З Д или п е л в и о с к о п и я
Окончателната д и а г н о з а се б а з и р а на патоморфо­
логичното изследване на туморната формация
Лечение. То е о п е р а т и в н о - екстрипация на ту­
морната формация.
• Аренобластом. Аренобластомът е изключи­
телно рядко срещан тумор в детската в ъ з р а с т , опи­
сан з а първи път от R. Mayer п р е з 1930 г.
Етиология. Предполага се, че туморната фор­
мация възниква от ембрионалните зачатъци на не­
доразвити семенни каналчета. Аренобластомът по­
н я к о г а е п р е д р а з п о л о ж е н към з л о к а ч е с т в е н о
израждане.
Клинична картина. Клиничната симптоматика
234 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
се представя с нарушения в менструалния цикъл
(oligomenorrhoea), вторична аменорея, засилено
окосмяване по лицето и тялото (hyrsutismus), хи­
пертрофия на клитора. Гласът на момичето загру­
бява, гърдите са плоски, телосложението и разви­
тието на мускулната маса са в насока мъжки тип.
Тези клинични прояви са обусловени от факта, че
при развитието на аренобластома се продуцира
голямо количество тестостерон, в резултат на ко­
ето се появяват признаците на дефеминизация и
маскулинизация.
Диагноза. Поставя се въз основа на данните
от анамнезата, огледа на момичето, гинекологич­
ния п р е г л е д ( р е к т а л н о и з с л е д в а н е ) , У З Д и л и
пелвиоскопия. Окончателната диагноза се базира
на патоморфологичното изследване на туморната
формация.
Лечение. То е оперативно. След отстраняване
на туморната формация симптомите на дефемини­
зация изчезват, а колкото до признаците, свърза­
ни с маскулинизацията на момичето, те изчезват
значително в по-дълъг период от време.
6. А П Е Н Д И К У Л А Р Н О -
ГЕНИТАЛЕН СИНДРОМ
В детската възраст нерядко се наблюдава съ­
четание между възпаление на аднексите и апен­
дикса на момичето. При това като правило възпа­
лителният процес на придатъците има вторичен
характер, което води до затруднения при поставя­
нето на своевременна и точна диагноза. В някои
случаи оформянето на апендикуларен абсцес се
визуализира при ултразвукова диагностика като
кистозна формация на яичника. Възникването на
аднексит и оформянето на адхезивен синдром (пе-
рисалпингоофорит) след прекарана апендектомия
се констатира при 25-30% от случаите. Във въз­
растта между 3 и 7 години по-често се среща пер-
форативният апендицит, а в периода 11-15 години -
клиничната картина на катаралния апендицит. Не
е лишено от основание предположението за пре­
дизвикване на катаралната реакция на апендикса
от нарастването на яйчника, свързано със зреене­
то на фоликула, последващата овулация и изтича­
н е т о на б о г а т а т а на е с т р о г е н и ф о л и к у л а р н а
течност. Това се обяснява и с анатомичния стоеж
на апендикса в непосредствен контакт с десните
аднекси на жената. Контаминацията на инфекци­
озния причинител (Е. coli, кокова флора, дрожде-
подобни гъби, актиномицети) към десните аднекси
на момичето м о ж е да стане по различни пътища.
Разпространението на инфекцията може да стане
по лимфен и хематогенен път, както и чрез пери-
апендикуларните сраствания. Клиничните симпто­
ми при апендикуларно-гениталния синдром съче­
тават оплакванията, с които се прявява апендици-
тът или аднекситът. В детската възраст те са труд­
ни за интерпретация, поради което в повечето слу­
чаи диагностиката е затруднена. Водещ симптом е
болката ниско долу в корема. В някои случаи мо­
мичето съобщава за гадене и повръщане, езикът е
обложен с бял налеп, общото състояние е увреде­
но. Диагнозата се уточнява чрез извършване на
ректално туширане, УЗД, данните от параклинич-
ните изследвания (Leuc, диференциално броене),
измерване на ректална и аксиларна температура,
наличие на симптома на Blumberg. В тези случаи е
задължително да се направи консултация с хирург.
В случаи, че се в з е м е решение з а о п е р а т и в н о
лечение, в оперативния екип се включва детски
хирург. След операцията се провежда лечение с
широкоспектърен антибиотик в продължение на 7-
10 дни.
Когато при момичето се наблюдава клинична
картина на хроничен аднексит, много често се ка
сае за неразпознат апендицит. Това налага след
стихване на признаците на възпалителния процес
да се направи иригография на дебелото черво или
лапароскопия. В случаи, че липсва изпълване на
лумена на апендикса или при палпация тои е твърд
и прираснал, е желателно да се направи апендек­
томия като планова операция след необходимата
подготовка.
7. ПОСЛЕДИЦИ ОТ ПРЕКАРАН
ВЪЗПАЛИТЕЛЕН ПРОЦЕС НА
ГЕНИТАЛИИТЕ В ДЕТСКАТА
ВЪЗРАСТ
Продължителното съществуване на нелекуван
в у л в о в а г и н и т с п о с о б с т в а з а о б р а з у в а н е т о на
сраствания (синехии) по външните полови органи
Наи-често се оформят различни по обем и плът­
ност сраствания между малките и големите лабии
образуват се ръбцови изменения около външния
отвор на уретрата, във входа на влагалището и
между влагалищните стени. Последица от възпа­
лителния процес е оформянето на полипи (конди-
ломи) по вулвата, входа на вагината и с а м о т о
влагалище. Лечението на подобни у с л о жне ния
т р я б в а да с е п р о в е д е в е д н а г а с л е д т я х н о т о
откриване. Премахването на синехиите става с по­
мощта на електроигла под кратковременна веноз­
на анестезия. Разединените участъци се намазват
с епителизиращ крем и антисептични пудри, като
в следващите няколко дни акушерката прави три
пъти д н е в н о тоалет на външните гениталии на
момичето. Нелекуваните възпалителни процеси на
вътрешните полови органи в детската възраст мо
гат да станат предпоставка за разстройства на
менструалния цикъл, поликистоза на яичниците или
първично безплодие. Момичетата, прекарали въз­
палителни процеси на вътрешните гениталии, по
правило трябва да бъдат взети на диспансерен
отчет от домашния лекар и детския гинеколог
8. П Р О Ф И Л А К Т И К А НА
ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ
ЗАБОЛЯВАНИЯ В
ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
Детската гинекология със своята профилактич­
на насоченост изисква системна здравнопросвет-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
на р а б о т а с м о м и ч е т а т а и техните родители з а ут­
върждаване на хигиенни навици, рационално
х р а н е н е , р е д о в н о и з в ъ р ш в а н е на профилактични
прегледи. З а д а ч а т а н а д о м а ш н и я л е к а р и а к у ш е р к -
та е д а н а б л ю д а в а т р а з в и т и е т о н а м о м и ч е т а т а и
при в с я к о о т к л о н е н и е в половото р а з в и т и е д а ги
н а с о ч в а т към с п е ц и а л и з и р а н и т е кабинети по дет­
с к а гинекология.
М о м и ч е т а , при к о и т о с е н а л а г а извършване н а
о п е р а т и в н а и н т е р в е н ц и я , т р я б в а д а бъдат н а с о ч ­
вани към с п е ц и а л и з и р а н и гинекологични з а в е д е ­
ния с в ъ з м о ж н о с т з а п р о в е ж д а н е н а необходими­
те и з с л е д в а н и я и пълния о б е м лечебни процедури.
П р и д о б р о к а ч е с т в е н и т у м о р и на я и ч н и к а трябва д а
се запазва в максимална степен неувредената
я и ч н и к о в а тъкан с о г л е д д а с е осигурява н о р м а л ­
но полово р а з в и т и е и д а с е з а п а з и бъдешата фер-
тилна с п о с о б н о с т . П р и з л о к а ч е с т в е н и т е ' тумори е
трудно п р е д в а р и т е л н о д а с е о п р е д е л и обемът н а
оперативната интервенция - отстраняване на
яичниците, м а т о ч н о т о тяло, п о р а д и което е задъл­
жително още по време на операцията да се вземе
м а т е р и а л от т у м о р н а т а ф о р м а ц и я з а е к с п р е с н о па-
т о м о р ф о л о г и ч н о и з с л е д в а н е (гефрир).
Напоследък при младите момичета, особено
в годините на пубертета, с е наблюдава прилага­
нето на продължително гладуване, нерационално
х р а н е н е и н е а д е к в а т н и диети, водещи до значи­
телни нарушения на менструалния цикъл, вторич­
на а м е н о р е я и намаляване на хипофизарната сек­
реция на гонадотропни хормони от хипофизата, ко
ето в редица случаи води до преустановяване на
половото р а з в и т и е .
П р е з последните години проблеми създават
тютунопушенето, употребата на алкохол и наркоти­
ци в детската възраст. Това се отразява пагубно з а
подраствашия организъм на момичето, особено в пу­
бертетния период, когато започва да функционира
ендокринно-половата система. В този смисъл е не­
обходима целенасочена здравнопросветна дейност
от страна на акушерката и детския гинеколог
В а ж е н въпрос в пубертетната възраст е поло­
вото възпитание и р а н н о т о з а п о ч в а н е на полов
живот. М о м и ч е т о трябва да бъде запознато с про
цесите на нормалното полово съзряване, физиоло­
гията на ж е н с к а т а и м ъ ж к а т а полова система, нор­
мите на полов живот, вредата от абортите по ж е ­
лание и начините з а п р е д п а з в а н е от бременност.

1 БЕЗПЛОДИЕ У ЖЕНАТА
1 1 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА ВЛАГАЛИЩЕТО
1 2 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
И ЦЕРВИКАЛНИЯ КАНАЛ
1 3 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА МАТОЧНОТО ТЯЛО
1 4 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ
1 5 ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА ЯЙЧНИЦИТЕ
1 6 ПРИЧИНИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ ИЗВЪН ПОЛОВИТЕ
ОРГАНИ НА ЖЕНАТА
1 7 ПСИХОГЕННИ ПРИЧИНИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ
2 ДИАГНОСТИКА НА БЕЗПЛОДИЕТО
3. ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕНСКОТО БЕЗПЛОДИЕ
4 МЪЖКИ ИНФЕРТИЛИТЕТ
4 1 СПЕРМАТОГЕНЕЗА
4 2 ПРИЧИНИ ЗА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТ
4 3 ДИАГНОЗА НА МЪЖКАТА ОПЛОДИТЕЛНА СПОСОБНОСТ
4 4 ЛЕЧЕНИЕ НА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТ
5 ИЗКУСТВЕНО ОСЕМЕНЯВАНЕ
6 ПРОФИЛАКТИКА НА БЕЗПЛОДИЕТО
С п о р е д л и т е р а т у р н и д а н н и в 45-70% о т б е з п ­
лодните д в о и к и п р и ч и н и т е с а у ж е н а т а , в 30-45% -
у мъжа, а п р и о к о л о 15% от с л у ч а и т е п р и ч и н а т а з а
л и п с а на п о т о м с т в о о с т а в а н е и з я с н е н а . К а т о п р е д ­
поставка з а безплодие при жената и мъжа опре­
делена роля м о г а т д а и м а т н я к о и генетични, х р о -
мозомни и имунологични фактори.
Безплодие о з н а ч а в а н е в ъ з м о ж н о с т да с е осъ­
ществи о п л о ж д а н е на я й ц е к л е т к а т а или изхвърля­
нето на о п л о д е н а т а я й ц е к л е т к а от м а т о ч н а т а к у х и ­
на п реди н и д а ц и я т а .
Инфертилитет о з н а ч а в а н е в ъ з м о ж н о с т б р е ­
м е н н о с т т а да з а в ъ р ш и с р а ж д а н е т о на ж и з н е с п о ­
с о б е н плод.
1. БЕЗПЛОДИЕ У ЖЕНАТА
Б е з п л о д и е т о м о ж е да бъде ф и з и о л о г и ч н о (пе­
р и о д а на р а з в и т и е н а ж е н а т а д о пубертета, п о в р е ­
ме на б р е м е н н о с т и к ъ р м е н е , м е н о п а у з а т а и с т а р ­
ч е с к а т а в ъ з р а с т ) и п а т о л о г и ч н о о б у с л о в е н о от о р ­
ганични и физиологични промени в половите орга­
ни на ж е н а т а и м ъ ж а : е н д о к р и н н и с м у щ е н и я , мал-
формативен с и н д р о м , х р о н и ч н а и н т о к с и к а ц и я и об­
щи з а б о л я в а н и я на о р г а н и з м а , п о с л е д и ц а о т п р е ­
к а р а н и в ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я на п о л о в и т е о р ­
гани или п р е к а р а н и о п е р а т и в н и и н т е р в е н ц и и , п с и ­
х о л о г и ч н и или н е в р о л о г и ч н и р а з с т р о й с т в а .
В зависимост от причината се различават
следните в и д о в е б е з п л о д и е у ж е н а т а ; първично и
Вторично, Вродено и придобито, Временно и постоя­
нно.
За пьрВично б е з п л о д и е (sterilitas primaria) с е
г о в о р и , к о г а т о п р и н о р м а л е н м е н с т р у а л е н цикъл,
р е д о в е н п о л о в ж и в о т и ж е л а н и е з а дете (без у п о т ­
р е б а н а к о н т р а ц е п т и в н и с р е д с т в а ) не н а с т ъ п в а
СТЕРИЛИТЕТ
236
б р е м е н н о с т в с р о к от една година.
237
З а Вторично безплодие (sterilitas secundaria) с е
237 п р и е м а в с я к а ж е н а , п р и к о я т о една г о д и н а с л е д
238
239 п о с л е д н а т а б р е м е н н о с т (вкл. и з в ъ н м а т о ч н а б р е ­
240 м е н н о с т ) не н а с т ъ п в а з а б р е м е н я в а н е в ъ п р е к и ж е ­
242
л а н и е т о на п а р т н ь о р и т е .
243 В ежедневната гинекологична практика е при­
243
247
ето да с е р а з л и ч а в а т следните о с н о в н и форми на
248 б е з п л о д и е у ж е н а т а във в р ъ з к а с причините, к о и т о
248
го о б у с л а в я т :
249
249 • Тубарно безплодие. О б у с л о в е н о от патологич­
250 ни п р о м е н и в л у м е н а н а м а т о ч н и т е тръби и под­
250
251 в и ж н о с т т а им, п о р а д и к о е т о с е н а р у ш а в а тяхната
функция.
• Ендокринно безплодие. С в ъ р з а н о с р а з с т р о й с ­
тва във функцията на ж л е з и т е с вътрешна с е кр е ц и я ,
в о д е щ о д о н а р у ш е н о и з л ъ ч в а н е на половите хор­
м о н и - Prolactin, FSH, LH, Estradiol, T e s t o s t e r o n ,
Progesteron.
• ЦерВикално безплодие. О б у с л о в е н о от нару­
ш е н и я в б и о ф и з и ч н и т е к а ч е с т в а на ц е р в и к а л н и я
с е к р е т , в о д е щ и до з а т р у д н е н и я в пенетрацията и
к а п а ц и т а ц и я т а на с п е р м а т о з о и д и т е .
• Имунолигчно безплодие. О б у с л о в е н о от и з р а ­
б о т в а н е т о в ж е н с к и я о р г а н и з ъ м на следните ан-
тиспермални антитела - спермоаглутиниращи.
спермоимобилизиращи, спермоцитотоксинни.
• МалформатиВно безплодие. О б у с л о в е н о о т
в р о д е н и а н а т о м и ч н и н а р у ш е н и я на п о л о в и т е орга­
ни у ж е н а т а .
• Психогенно безплодие.
• физиологично безплодие.
Етиология. Б е з п л о д и е т о у ж е н а т а не е с а м о с ­
тоятелно заболяване, а к о м п л е к с от о р г а н и ч н и про­
м е н и и с м у щ е н и я във ф у н к ц и о н и р а н е т о на отдел­
ни ч а с т и на гениталния а п а р а т и извън него.
У т о ч н я в а н е т о на п р и ч и н и т е з а б е з п л о д и е у ж е ­
ната п р е д с т а в л я в а с л о ж е н к л и н и ч е н проблем, тъй
к а т о н а и - ч е с т о с е о б у с л а в я от н я к о л к о е д н о в р е ­
менно деистващи фактора. Поради това изслед­
в а н е т о на т а к и в а п а ц и е н т к и т р я б в а да о б х в а щ а
всички органи и системи, като особено внимание
с е отделя на т е з и н а р у ш е н и я , к о и т о могат да бъдат
причина за безплодието.
П р и ч и н и т е з а б е з п л о д и е т о у ж е н а т а се разде­
лят в следните г р у п и :
1. Вродени изменения В с т р о е ж а на полоВите
органи (малформатиВен синдром).
2. Прекарани Възпалителни заболявания, предиз­
викващи органични или функционални изменения в по­
ловите органи.
3. Функционални смущения - с м у щ е н и я в хипо-
т а л а м о - х и п о ф и з а р н а т а о с (хипогонадизъм, хипер-
п р о л а к т и н е м и я , и н с у ф и ц и е н ц и я на жълтото тяло),
първични овариални увреждания, следконтрацеп-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
тивна ановулация и аменорея и др.
4. Имунологични причини.
5. Психогенни причини.
6. Причини извън половите органи на жената -
е н д о к р и н н и и м е т а б о л и т н и фак т ори (диабет, нару­
шения в т и р е о - г о н а д н а т а функция, надбъбречни
смущения, о б м е н н и н ару щен ия, а н е м и и и д р.
З а да н а с т ъ п и о п л о ж д а н е на я й ц е к л е т к а т а и
р а з в и т и е на б р е м е н н о с т т а , е н е о б х о д и м о с т р о й н о
и х а р м о н и ч н о в з а и м о д е й с т в и е на редица ф ак т ори
- отделяне на з р е л и и ж и з н е с п о с о б н и я й ц е к л е т к и ,
н о р м а л н а п е н е т р а ц и я и к а п а ц и т а ц и я на с п е р м а т о ­
з о и д и т е в п о л о в и т е пътища на ж е н а т а , о п л о ж д а н е
на я и ц е л к е т к а т а в л у м е н а на м а т о ч н а т а тръба, с в о ­
бодно п р и д в и ж в а н е на о п л о д е н а т а я й ц е к л е т к а към
м а т о ч н а т а кухи на, в ъ з м о ж н о с т з а нидация и р а з ­
в и т и е на я й ц е к л е т к а т а , н о р м а л н о и з л ъ ч в а н е н а
прогестерон от хипофизата и corpus luteum.
П р е к ъ с в а н е т о п о с л е д о в а т е л н о с т т а на п р о ц е с и т е ,
в к о я т о и д а е ч а с т на т а з и с л о ж н а верига, води д о
безплодие. Следователно на успешно лечение
(брем енно ст) м о ж е д а с е р а з ч и т а с а м о к о г а т о с в о ­
евременно с е открие и отстрани действителната
п р и ч и н а з а с т е р и л и т е т а . П р и т о в а т р я б в а да с е
знае, че и м а о т с т р а н и м и и н е о т с т р а н и м и п р и ч и н и .
1.1. П Р И Ч И Н И ОТ СТРАНА
НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О
Вродените или придобитите изменения на
външните п о л о в и о р г а н и и влагалището ч е с т о пъти
з а т р у д н я в а т или п р а в я т н е в ъ з м о ж н о осъществява­
нето на п о л о в акт, к о е т о р е с п е к т и в н о н а м а л я в а
или и з к л ю ч в а д е п о н и р а н е т о на еякулата в з а д н и я
влагалищен с в о д . Л и п с а т а на влагалище (aplasia
vaginae), м а к а р и р я д к о с р е щ а н а малформация, е
б е з у с л о в н а п р и ч и н а з а б ез пл од ие. При т о в а наи-
ч е с т о външните п о л о в и о р г а н и с а н о р м а л н о р а з ­
вити или с а с и з в е с т н а х ипот роф ия.
С р а с т в а н е т о на п о л о в и т е пътища на р а з л и ч ­
ни н ив а с е н а р и ч а ginatresia. В з а в и с и м о с т от ло­
к а л и з а ц и я т а на н е п р о х о д и м и я участък с е р а з л и ч а ­
ва а т р е з и я на х и м е н а , влагалището и ц е р в и к а л н и я
канал. С р а с т в а н и я т а с а п о с л е д и ц а от аномалии в
р а з в и т и е т о или в ъ з п а л и т е л н и п р о ц е с и по в р е м е
на вътреутробния ж и в о т .
Н а д л ъ ж н и т е и н а п р е ч н и т е п р е г р а д и на влага­
лището з а т р у д н я в а т или п р а в я т н е в ъ з м о ж н о осъ­
щ е с т в я в а н е т о на п о л о в о с н о ш е н и е и д е п о н и р а н е ­
то на с п е р м а т а б л и з о д о ц е р в и к а л н и я канал, по­
ради което трябва да се вземат предвид п р и
безплодие.
Дефектите, о с т а н а л и след р а з к ъ с в а н е на пе-
рин еум а п р и р а ж д а н е , к а к т о и з н ачит ел н ият дес-
ц е н з у с на в л а г а л и щ н и т е с т е н и могат да бъдат ме­
х а н и ч н и п р е ч к и з а з а б р е м е н я в а н е поради бързото
изтичане на с е м е н н а т а т е ч н о с т извън влагалището.
П р и ч и н а з а б е з п л о д и е могат да станат различ­
ните видове колпити, при к о и т о с е наблюдават про­
мени в к а ч е с т в е н и я състав на влагалищното
с ъ д ъ р ж и м о , о б у с л а в я щ и н а р у ш е н а т а екология на
вагината Р е з к и т е п р о м е н и на е н з и м н и я състав и
pH на в л а г а л и щ н о т о с ъ д ъ р ж и м о влияят върху под­
в и ж н о с т т а на с п е р м а т о з о и д и т е и п р и д в и ж в а н е т о
им към с е к р е т а в ц е р в и к а л н и я канал. Лечението е
о б щ о и л о к а л н о с л е д д и а г н о с т и ц и р а н е на на при­
237
чинителя с помощта на м и к р о с к о п с к о и микроби­
ологично изследване на влагалищното съдържимо.
Урогениталната т р и х о м о н и а з а е честа причи­
на з а безплодие поради възпалителния процес във
влагалището. Влагалищните стени са зачервени,
като в сводовете се наблюдават белезникави
налепи, пенесто влагалищно съдържимо и ранички.
Болните с е о п л а к в а т от парене, сърбеж, бяло те­
ч е н и е и н е п р и я т н о ч у в с т в о з а нечистоплътност.
Половите сношения са болезнени и неприятни.
Хипоацидитетът на влагалищното съдържимо
о з н а ч а в а наличие на инфекция, която трябва да се
лекува с в о е в р е м е н н о , з а да не се разпространи в
по горните отдели на гениталиите, Хиперацидитетът
е чест п р и з н а к за наличие на монилиаза.
Д и с п а р е у н и я т а е п р и ч и н а з а непълноценен
полов ж и в о т . Най-често тя е свързана с наличието
на ригиден или ненапълно разкъсан химен, тесен
вход на влагалището, вагинизъм, колпит, ретровер-
зия на маточното тяло, възпалителни процеси на
а д н е к с и т е , п р о л а б и р а л в cavum Douglas! подви­
ж е н я й ч н и к или к и с т а и др. Лечението се състои в
о т с т р а н я в а н е на причините.
1.2. ПРИЧИНИ О Т С Т Р А Н А
НА МАТОЧНАТА Ш И Й К А
И ЦЕРВИКАЛНИЯ К А Н А Л
Ролята на промените в маточната шийка и цер­
викалния канал при безплодната ж е н а е известна
отдавна, но п р е з последните години беше натру­
пан значителен п р а к т и ч е с к и опит в изясняването
на в з а и м о в р ъ з к а т а м е ж д у н я к о и ф у н к ц и о н а л н и
с м у щ е н и я и р е п р о д у к т и в н а т а с п о с о б н о с т на
жената.
• Нарушенията в анатомичната цялост на ма­
точната шийка. К а т о последица от травматично
р а ж д а н е ( з н а ч и т е л н и т е р а з к ъ с в а н и я ) се явяват
п р е ч к а з а з а б р е ме н я в а н е поради смущенията, ко­
ито н а с т ъ п в а т в о б р а з у в а н е т о на ц е р в и к а л н а т а
слуз.
• Ерозиото на маточната шийка (erosio colli
uteri) и ендоцервицитът (endocervicitis).Je са честа
н а х о д ка при преглед на безплодната жена. Нару­
шеният с е р о з е н слой на маточната шиика, особе­
но в случаите с папиларно ерозио, при полов акт
води до прокървяване, което блокира движенията
на сперматозоидите. Състоянията, свързани с уве­
личена секреция, причиняват промени в биофизич-
ната х а р а к т е р и с т и к а на цервикалната слуз и вли­
яят върху пенетрацията на сперматозоидите в ре
зултат на нарушен химиотаксис. Поддържането на
х р о н и ч н а инфекция в цервикалния канал нерядко
е п р е ч к а за настъпване на бременност. Приема се,
че повишеното количество на левкоцитите в цер­
в и к а л н и я с е к р е т н а р у ш а в а в значителна степен
енергийната обмяна на пенетриращите спермато­
зоиди, повлияваики по т о з и начин на подвижност­
та им. Възпалението на влагалищната част на ма­
точната щийка най-често е последица от възпали­
телен п р о ц е с на влагалищните стени. Възпаление­
то на цервикалния канал м о ж е да бъде катарално
или гнойно. Л и г а в и ц а т а о к о л о onficium externum
canalis cervicalis е з а ч е р в е н а и оточна Наблюдава
с е и з т и ч а н е на с л у з е с т о - г н о и н о с ъ д ъ р ж и м о .
П р и е м а се, че х р о н и ч н о т о възпаление на церви-
238
калния канал може да бьде причина за безплодие.
• Стенозата на Външния отвор на цервикалния
канал (stenisis orif.ext.canahs cervicalis). При първичен
стерилитет може да играе роля на допълнителен фак­
тор за безплодие у жената Стесненият отвор на цер­
викалния канал (точковиден) задържа изтичането на
оскъдната цервикална слуз, която нормално по вре­
ме на оргазъм се потапя в задния влагалищен свод,
като по този начин затруднява полепването и про­
никването на сперматозоидите в маточната кухина.
Вродената стеноза на цервикалния канал наи-чес-
то се съчетава с хипоплазия на матката. Цервикал-
ните жлези са слабо развити и секрецията им е
оскъдна. Става въпрос не толкова за механично
препятствие, колкото за налична генитална хипоп­
лазия в резултат на овариална инсуфициенция, ко­
ято е и в основата на безплодието.
• Цервикалният фактор. Това е сборно понятие,
обхващащо всички функционални смущения, изра­
зяващи се с промени в секрецията на цервикалните
жлези и качествата на цервикалния секрет. През 1968
г Odeblat доказва, че цервикалният секрет е хидро-
гел с различна структура, които мени биофизичните
си качества през различните фази на менструалния
цикъл на жената. Идентифицирани са 7 типа церви-
кални секрет, наи-важните от които са тип Е и тип G.
Редица и з с л е д в а н и я и к л и н и ч н и т е наблюдения
доказват, че функционалните промени в цервикал­
ния секрет могат да бъдат една от причините за без­
плодие у жената.
Цервикалният секрет се оценява чрез скорова-
та система на Insler, включваща показатели, имащи
непосредствено отношение към пенетрацията и ка-
пацитацията на сперматозоидите - количество, pH,
време на втечняване, точливост, прозрачност, пап-
ратов феномен, наличие на клетки.
Спермоимобилизиращите антитела се срещат
предимно при жени с неясна етиология на безпло­
дието. Спермоантителата от аглутиниращ тип наи-
често се срещат при вторично безплодие. Въздейст­
вието на спермоанителата върху сперматозоидите,
проникващи в цервикалния секрет след коитус, води
до понижаване подвижността на сперматозоидите,
отклонения в пенетрацията им и намаляване време­
то на преживяемост на сперматозоидите в церви­
калния секрет.
Ф у н к ц и о н а л н и т е смущения в секрецията на
цервикалните жлези се диагностицират чрез опре­
деляне качествената характеристика на секрета по
време на овулаторния пик, извършване на прав и
кръстосан пенетрационен тест по метода на Kremer
и последващо извършване на посткоитален тест.
От значение при търсенето причините за безп­
лодие у жената са оценката на функционалните сму­
щения на цервикалната слуз и такива в маточната
шиика.
Състояния, свързани с хиперсекреция на цер­
викалната слуз, могат да бъдат причина за промени
в състава на секрета и пенетрацията на спермато­
зоидите поради нарушения химиотаксис. Възпале­
нията на цервицалния канал (cervicitis chronica) от
своя страна са пречка за забременяване. Големият
брои левкоцити смущават енергийната обмяна на
сперматозоидите и по този начин намаляват тяхната
жизненост и оплодителната им способност.
• Инсуфициенцията на церВикалния канал (insufi-
cientio onficium internum canalis cervicalis) Обикновено
не е пречка за забременяване, но в повечето случаи
става причина за инфертилитет. Диагнозата се пос­
тавя чрез гинекологичен преглед, цервикография или
УЗД при небременна матка. При наличие на бремен­
ност в такива случаи между 12 ага и 161Та г.с се извър­
шва серклаж.
1.3. П Р И Ч И Н И О Т С Т Р А Н А Н А
МАТОЧНОТО Т Я Л О
Различните степени на вродено преграждане
на маточната кухина (малформативен синдром) мо­
гат да бъдат причина за безплодие.
Неправилните положения на маточното тяло мо­
гат да имат отношение към безплодието в комбина­
ция с други затрудняващи оплождането причини При
retroversio-flexio uteri влагалищната част на маточна­
та шиика е насочена нагоре, поради което не може
да бъде облята с депонираната в задния влагали­
щен свод семенна течност. Това принудително по­
ложение на матката предизвикващо прегъване на
isthmus uteri и истмичната част на маточните тръби,
понякога е сериозна пречка за проникването на
сперматозоидите. Безспорно е, че при неправилни­
те положения на матката, съществуват моменти, ко­
ито не благоприятстват изкачването на сперма­
тозоидите, но тяхната роля често се надценява, като
причина за безплодието у жената
От туморите на маточното тяло наи-честа причи­
на за инфертилитет, а в някои случаи и за безплодие,
може да бъде леиомиомата, особено когато тумор-
ните формации са разположени субмукозно или ан­
гажират тубарните остиуми в маточния рог Трябва
да се има предвид, че миомата на матката много чес­
то се съчетава с хиперплазия на маточната лигавица
която е следствие на хиперфоликулемия Субмукозно
разположените миомни възли създават неблагопри­
ятни условия за нидация на оплодената яйцеклетка,
водят до повишен маточен контрактилитет. понякога
придружен с кървене, вследствие на което оплоде­
ната яйцеклетка се изхвърля от маточната кухина
Диагнозата се основава на гинекологичния преглед,
хистерометрията, пробното а б р а з и о и хистеро-
салпингографията.
Ендометриозата на маточното тяло (endometrio­
sis externa) е много по-често заболяване, отколкото
обикновено се смята, тъй като при гинекологичен
преглед трудно се различава от миомата. Няма изя­
вена симптоматика, засегнатата матка е увеличена
по обем и наи-често уголемяването е равномерно
Понякога ендометриозата се проявява с обилна и
болезнена менструация. Диагнозата се поставя чрез
ултразвуково изследване или по време на операция.
За лечение се п р е д п и с в а т Orgametril. Danazol,
Zoladex с цел да се потисне овариалната функция
за срок от 6 месеца. Честотата на настъпила след
лечение на ендометриоза бременност се колебае
между 15 и 45% в зависимост от своевременното ле­
чение и промените, настъпили в стената на маточно­
то тяло.
Възпалителните п р о м е н и на ендометриума
трябва да се имат п р е д в и д при безплодие.
Хроничните възпалителни изменения на ендомет­
риума намаляват неговата рецептивност по отно­
шение на яичниковите хормони и го правят небла-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
г о п р и я т е н з а н и д а ц и я н а яйцеклетката. Ендомет-
ритът к а т о п р а в и л о с е п р и ч и н я в а от асцендентна-
та и н в а з и я на и н ф е к ц и я т а в маточната кухина на
ж е н а т а . В з а в и с и м о с т о т н а ч и н а на п р о т и ч а н е н а
заболяването се различават остър и хроничен
ендометрит. Ц е р в и к а л н а т а с л у з е с т а з а п у ш а л к а и
м о щ н а т а м у с к у л а т у р а на вътрешния о т в о р на цер-
викалния канал с а надеждна бариера за разпрос­
т р а н е н и е т о на в ъ з х о д я щ а т а от долните отдели на
гениталиите инфекция. Ендометритът в ъ з н и к в а к а ­
то п о с л е д и ц а о т п о н и ж е н и з а щ и т н и функции н а
тази б а р и е р а с л е д аборт, вътрематочни манипула­
ции, с л е д у с л о ж н е н о р а ж д а н е . Н е с п е ц и ф и ч н и я т
е н д о м е т р и т с е п р и ч и н я в а от с т р е п т о к о к и , стафило-
к о к и , а н а е р о б и , ч р е в н и б а к т е р и и и друга патоген­
на б а к т е р и а л н а флора. В ъ з п а л е н а т а л и г а в и ц а е
хиперемирана, набъбнала и покрита с гноини
налепи. М а т о ч н о т о тяло е м е к о в а т о , с у в е л и ч е н
обем и е б о л е з н е н о п р и палпация. При острия ен­
д о м е т р и т с л е д а б о р т п о ж е л а н и е възпалителният
п р о ц е с м о ж е д а п р е д и з в и к а о б р а з у в а н е т о на фиб-
р и н о з н и п л а к и в о б л а с т т а на, тубарните о с т и у м и ,
к о и т о след п р е в р ъ щ а н е т о им в съединителна тъ­
к а н водят д о з а п у ш в а н е на м а т о ч н и т е тръби. П о
т о з и н а ч и н с е о ф о р м я т у б а р н и я т фактор з а б е з п л о ­
дие у ж е н а т а .
Т у б е р к у л о з н и я т е н д о м е т р и т се р а з в и в а к а т о
н и з х о д я щ а инфекция ( р а з п р о с т р а н я в а се по кръ­
вен път) и води д о п о с т е п е н н о т о р а з р у ш а в а н е на
маточната л и г а в и ц а . К л и н и ч н и т е прояв и на тубер­
кулозния ендометрит се изразяват в постепенно
н а м а л я в а н е на м е н с т р у а л н о т о кървене, к а т о в нап­
реднал стади и с е с т и г а д о с п и р а н е на м ен с т ру а­
цията. К а т о п о с л е д и ц а от р а з в и в а щ и я с е специфи­
чен възпалителен п р о ц е с с е н а б л ю д а в а деформи­
ран е на м а т о ч н а т а к у х и н а от о б р а з у в а н е т о на р а з ­
личн и п о с т е п е н и ф о р м а с р а с т в а н и я ( с и н е х и и ) .
Х р о н и ч н о п р о т и ч а щ и т е възпалителни изменения н а
м а т о ч н а т а л и г а в и ц а я п р а в я т н ег од н а з а нидация
на яйцеклетката. С в о е в р е м е н н а т а д и а г н о с т и к а на
т у б е р к у л о з а т а на ж е н с к и т е п о л о в и о р г а н и и з и с к ­
ва к о м п л е к с н о п р и л а г а н е на в с и ч к и с ъ в р е м е н н и
методи на и з с л е д в а н е - к л и н и ч н и , л а б о р а т о р н и ,
р е н т г е н о л о г и ч н и , п е л в и о с к о п с к и , специфични (ту-
б е р к у л и н о в и р е а к ц и и - Pirquet, Mantoux, Koch, ре­
акция з а б л а с т т р а н с ф о р м а ц и я на лимфоцити, тран-
с ф о р м а ц и о н н о - т у б е р к у л и н о в а проба). Целесъоб­
р а з н о е и з с л е д в а н и я т а да з а п о ч н а т с рентгеногра­
фия на белите д р о б о в е , х и с т е р о с а л п и н г о г р а ф и я и
хистероскопия.
Н е р я д к о п р и ч и н а з а б е з п л о д и е т о е предшест­
в ащото т р а в м а т и ч н о у в р е ж д а н е на маточната ли­
гавица при и з в ъ р ш в а н е т о на вътрематочни манипу­
лации, в резултат на к о е т о ч а с т и ч н о или пълно с е
у н и щ о ж а в а б а з а л н и я т с л о й на ендометриума, к о ­
ето п р и ч и н я в а с л е п в а н е на маточните с т е н и
(sinechia uteri). Т р а в м а т и ч н о т о у в р е ж д а н е на ен­
д о м е т р и у м а е р е з у л т а т от "престъргване' с о с т р а
к ю р е т а п р и и з в ъ р ш в а н е на а б о р т или р е в и з и я на
маточната к у х и н а с л е д у с л о ж н е н о р а ж д а н е . В те­
з и случаи н а и - ч е с т о с е з а с я г а т тубарните ос т иу м и ,
к о е т о води до стерилитет. Д и а г н о з а т а се поставя
въз о с н о в а на а н а м н е с т и ч н и т е данни (оскъдна
менструация, вторична аменорея), хистероме-
трията, хи сте ро гра фи ят а, х и с т е р о с к о п и я т а . Лече­
нието е т р у д н о и з а в и с и от степента на у в р е ж д а н е
239
на ендометриума.
И з п о л з в а н е т о на вътрематочни песари (IUP) с
цел п р е д п а з в а н е от н е ж е л а н а б р е м е н н о с т осо­
бено при нераждали ж е н и , м о ж е да стане причина
за последващо безплодие у ж е н а т а
Хипоплазията на маточното тяло е относител­
на п р и ч и н а з а безплодие у жената, но трябва да
се има предвид при оформянето на диагностично-
л е ч е б н и я п л а н . З а х и п о п л а з и я на м а т к а т а с е
говори, когато съотношението маточно тяло/маточ­
на ш и й к а се д в и ж и м е ж д у 1,2 и 0,5, като под 0,5 се
к а с а е за инфантилна матка, която е и основна при­
чина за безплодие у жената. В голяма част от слу­
чаите н и с к о с т е п е н н а т а хипоплазия на маточното
тяло е п р и ч и н а з а инфертилитет.
1.4. ПРИЧИНИ ОТ СТРАНА НА
МАТОЧНИТЕ Т Р Ъ Б И
Проблемът з а възпалителните заболявания на
ж е н с к и т е п о л о в и о р г а н и стои на първо място в
с т р у к т у р а т а на гинекологичните заболявания и е
един от водещите в е ж е д н е в н а т а гинекологична
практика. О с о б е н о з н а ч е н и е придобиват последи
ците от п р е к а р а н и т е възпалителни процеси, дове­
ли до т р а й н о у в р е ж д а н е на структурата и функци­
ята на м а т о ч н и т е тръби - т у б а р е н фактор з а
безплодие. Като п р а в и л о възпалението е продъл­
жително, с чести рецидиви, невинаги се диагнос­
тицира с в о е в р е м е н н о , а при неадекватно прове
дено лечение се стига до т р а й н о увреждане на реп­
родуктивната с п о с о б н о с т на жената.
При безплодие у ж е н а т а вследствие на пре­
к а р а н възпалителен п р о ц е с наи-честата причина
са п о р а ж е н и я т а в проходимостта и подвижността
на маточните тръби. В тези случаи в около 30-60%
причината з а стерилитета е от тубарен произход
Безплодието м о ж е да се дължи на частична
или пълна обтурация на лумена на яицепровода,
настъпила в интерстициалната, истмичната или ам-
пуларната част: на деструктивни изменения в мус­
кулния слой; п е р и т у б а р н и с р а с т в а н и я или функ­
ционални смущения, водещи до промени в съкра-
тителната с п о с о б н о с т на маточните тръби.
П о р а ж е н и я т а в лумена на Фалопиевите тръби
с е о т к р и в а т н а и - ч е с т о в абдоминалния им к р а й
(стеноза или запушване на абдоминалния остиум),
след това в интерстициалната част и сравнително
рядко в истмичната част на яицепровода (според
R. Palmer това съотношение е 3:2:1). Обтурацията в
и н т е р с т и ц и а л н а т а ч а с т ч е с т о се с ъ п р о в о ж д а от
възловато уплътнение (salpingitis isthmica nodosa),
което м о ж е да бъде от ендометриозен или тубер­
к у л о з е н п р о и з х о д . Запушванията в ампуларната
част на маточната тръба са суспектни за прекара­
на гонорея, хламидиина инфекция или туберкулоза
Трябва да се имат предвид срастванията (ад-
хезивен синдром) в малкия таз, които могат да при­
т и с ка т или прегъват маточнита тръба, дистанцираи-
ки я от яичника и нарушавайки нейната подвижност
Те биват ципести, плътни, мрежовидни или груби
съединителнотъканни бридове. Срастванията пос­
тавят маточната тръба в принудително положение
и с а допълнително п р е п я т с т в и е з а захващане и
т р а н с п о р т и р а н е на яйцеклетката.
Честотата на тубарния фактор като причина з а
240 А К У Ш Е Р СТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
безплодие у жената варира в широки граници и до
голяма степен зависи от пораженията, останали
след прекаран салпингит или ендометриоза в да­
дена област на маточната трьба.
Запушването на маточните тръби е абсолют­
на причина за безплодие, тъй като пречи на пенет-
рацията на сперматозоидите в лумена на яицепро-
вода, както и на попадането и придвижването на
яйцеклетката към маточната кухина. Стенозата пре­
дизвиква нарушения в мотилитета на маточната
тръба, които могат да доведат до забавяне обхва­
щането на яйцеклетката от фимбриите на тръбата
или нидация на оплодената яйцеклетка в лумена
на я й ц е п р о в о д а - р а з в и в а с е и з в ъ н м а т о ч н а
бременност. Тубарната бременност е често сре­
щаща се патология в гинекологичната практика, ха­
рактеризираща се със сложна клинична картина и
изненадващи усложнения, които понякога предиз­
викват формирането на тубарния фактор като при­
чина за вторично безплодие у жената. Във всички
случаи обаче трябва да се проучва детайлно със­
тоянието на запазената маточна тръба, където не­
зависимо от проходимостта много често са нали­
це нарушени функции - спазъм, увредена перис­
талтика или ограничени поради перисалпингеал-
ните сраствания движения на тръбата. Д о к а з а н о
е, че тези нарушения повлияват и овариалната фун­
кция на жената.
При запушване на маточните тръби след пре­
карана гонорея или хламидиина инфекция е харак­
терна двустранността на пораженията, които с а
наи-изявени в областта на лигавицата. Тубарно
безплодие, като резултат от тези прекарани инфек­
ции на женските гениталии, се установява при 3-
6,2% от жените, потърсили консултативна помощ
по повод стерилитет. Характерна е облитерацията
на а б д о м и н а л н и т е ч а с т и на м а т о ч н и т е т р ъ б и
(ostium tubae abdominalis), липсват обемни сраст­
вания, яичниците са свободни.
По-тежки поражения на маточните тръби пре­
дизвикват гонореиният и хламидииният салпингит.
Вследствие на прекарания възпалителен процес
луменът на маточните тръби на места облитерира,
фимбриите се с л е п в а т от с е р о з н и я или г н о е н
ексудат, като затварят постепенно абдоминалния
остиум на маточната тръба до пълната му облите-
рация. Диагнозата се поставя най-често в латент­
ния стадий на заболяването от данните на хисте-
росалпингографията или пелвиоскопията.
Наи-честа причина за запушване на маточни­
те тръби след аборт или у с л о ж н е н о р а ж д а н е е
стрептококовата инфекция, която води до салпин-
гоофорит, параметрит и пелвиоперитонит. Измене­
нията в повечето случаи са едностранни.
Сред специфичните инфекции на вътрешните
полови органи особено място заемат туберкулоз­
ните поражения на маточните тръби. Като прави­
ло яицепроводите се въвличат в туберкулозния
п р о ц е с в т о р и ч н о , като инфекцията с е п р е д а в а
предимно по кръвен път. Гениталната туберкулоза
засяга жената най-често в плодоносна възраст и
става причина за безплодие. В зависимост от ло­
кализацията и степента на поражение от специ­
фичния процес се различават; огнищни, инфилтра-
тивни, казеозни и ръбцовосрастващи поражения
на маточните тръби.
При запушване на маточните тръби вследст­
вие на прекаран специфичен процес се касае наи-
ч е с т о з а л а т е н т н а ф о р м а на т у б е р к у л о з н а т а
инфекция. Диагнозата се поставя при търсене на
причините за безплодие чрез хистеросалпин-
гография, която п о к а з в а характерна рентгенова
картина - деформация и неравност на контурите
на маточната кухина, обтурация в истмичната или
ампуларната част на тръбите с бухалковидно раз­
ширение (восъчни тръби), калцификати в малкия
таз.
Ендометриозата е една от основните причини
за оформяне на тубарен фактор. В зависимост от
локализацията на ендометриозните огнища се наб­
людава обтурация в интерстициалната част на ма­
точната тръба (salpingitis isthmica nodosa) или по
протежение на лумена й, както и наличие на пери-
тубарни сраствания, които нарушават мотилитета
на яйцепровода. Честотата на безплодието при же­
ни с ендометриозни поражения се движи в грани­
ците на 35-51%. Пораженията, предизвикани от не-
лекувана ендометриоза, се откриват при извърш­
ване на хистеросалпингография или пелвиоскопия.
Апендикуларният абсцес и усложненията, про­
изтичащи от него, често пъти са причина за обтура­
ция на абдоминалния остиум на дясната маточна
тръба. В редица случаи се наблюдава двустранна
обтурация на маточните тръби и наличие на раз­
лични по обем сраствания, които блокират аднек-
сите към тазовата стена. Към причинността за офор­
мяне на тубарен фактор трябва да се имат пред­
вид последиците от прекарана апендектомия при
жени с първичен стерилитет.
Тубарното безплодие, обусловено от наличие
на сраствания между маточните тръби, яичниците
(salpingoophontis adhaesiva), тазовата стена и чер­
вата в малкия таз, през последните години се обоз­
начава като тазова възпалителна болест (ТВБ)
Д о тубарно безплодие води наличието на ту-
морни формации на маточното тяло и на яичниците
Разположението на последните често пъти създа­
ва предпоставки за механично притискане на ма­
точните тръби и промени в тяхната функция, а яич-
п и к о в и т е к и с т и н а р у ш а в а т и а н а т о м и ч н и я им
строеж.
Диагнозата на тубарния фактор при безпло­
дие се състои в откриване на причината и точната
локализация на поражението на маточната тръба.
1.5. ПРИЧИНИ ОТСТРАНА
НА ЯЙЧНИЦИТЕ
Ендокринният стерилитет е сборно понятие,
тъй като става въпрос за някои ендокринни проме­
ни с различна етиология, патогенеза и клинично
протичане. За случаите с функционално безпло­
дие са характерни редица разстройства във функ­
цията на ендокринната система, обуславящи раз­
лични по вид нарушения на овулаторната функция
Честотата на различните клинични форми на
ендокринния стерилитет се изявява наи-често с
лутеинова недостатъчност, хиперпролактинемия
или поликистозна болест на яичниците (PCOS)
Нарушенията в овулацията не се свеждат са
мо до невъзможността яйцеклетката да бъде изх
върлена при руптурирането на Граафовия фоликул
 ГИНЕКОЛОГИЯ
В р е д и ц а с л у ч а и с а м а т а я й ц е к л е т к а се р а з в и в а не­
п ъ л н о ц е н н о и е н е г о д н а з а о п л о ж д а н е или с л е д
о п л о ж д а н е т о , о б р а з у в а щ о т о с е на мястото на фо-
ликула, ж ъ л т о тяло с е о к а з в а н е п ъ л н о ц е н н о във
ф у н к ц и о н а л н о о т н о щ е н и е , порадм к о е т о не м о ж е
да с е о с ъ щ е с т в и и м п л а н т а ц и я т а .
Ч е с т о т а т а на л у т е и н о в а т а недостатъчност п р и
о е з п л о д и е с е д в и ж и м е ж д у 7 и 25%, а при в с и ч к и
ж е н и с е к о л е б а е м е ж д у 2,2 и 4,1%.
Н о р м а л н а т а регулация на я и ч н и к о в а т а функ­
ция и с в ъ р з а н и я с нея м е н с т р у а л е н цикъл с е осъ­
ществ я ва о т х и п о т а л а м о - х и п о ф и з а р н а т а с и с т е м а ,
а също т а к а и от ф а к т о р и на външната среда, к о и т о
в ъздейс тват ч р е з к о р а т а на главния м о з ъ к .
С а м и я т о в у л а т о р е н п р о ц е с с е осъществява с
в ъ з д е й с т в и е т о н а р а з л и ч н и к о м п о н е н т и , действа­
щи ч р е з ЦНС, с и н х р о н и з и р а щ и ц и к л и ч н и п р о м е н и
в ендокринно-половата система и секретираните
от нея х о р м о н и .
Ф у н к ц и о н а л н и т е смущения на я и ч н и к о в а т а
д е й н о с т с а е д н а от н а й - ч е с т о с р е щ а н и т е п р и ч и н и
за безплодие при жената. При това причините з а
я й ч н и к о в а т а н е д о с т а т ъ ч н о с т з а в и с я т от други о р ­
гани и с и с т е м и , п о д ч и н е н и на в з а и м о в р ъ з к а т а хи-
поталамус-хипофиза-яйчник
С развитието на радиоимунологията, опреде­
лянето на п л а з м е н о т о н и в о на пептидните и сте-
р о и д н и т е х о р м о н и , п о с т и ж е н и я т а в и з у ч а в а н е на
с т р у к т у р а т а и в р ъ з к и т е на х и п о т а л а м у с а и у с п е ш ­
ната с и н т е з а н а н я к о и х и п о т а л а м и ч н и р е л и з и н г -
х о р м о н и с т а н а в ъ з м о ж н о да се проу чи интимният
м е х а н и з ъ м на о б р а т н и т е в р ъ з к и м е ж д у хипотала­
муса, х и п о ф и з а т а и я й ч н и ц и т е .
Хипоталамо-хипофизарната недостатъчност
(хипогонадотропен хипогонадизъм) е характерна
з а случаи с п ъ р в и ч н а а м е н о р е я , к ъ с н о п о я в я в а н е
на m e n a r c h e , п е р и п у б е р т е т н а a n o r e x i a nervosa и
т у м о р и на ц.н.с., х и п о м е н с т р у а л е н с и н д р о м , нере­
довна менструация, хипоплазия на гениталиите,
з а б а в я н е на р а с т е ж а и инфантилизъм, л и п с а н а
м е н с т р у а ц и я с л е д п р и е м а н е на к о н т р а ц е п т и в н и
с р е д с т в а . П р и т а к и в а п а ц и е н т к и няма д а н н и з а
краниофарингеома и пролактином, стойностите на
п р о л а к т и н а с а в г р а н и ц и т е на нормата, но е пони­
ж е н а с е к р е ц и я т а на FSH, LH и Е2.
Х и п о т а л а м о - х и п о ф и з а р н а т а д и с ф у н к ц и я (хи-
п е р г о н а д о т р о п е н х и п о г о н а д и з ъ м ) с е наблюдава в
периода на половата зрелост с ановулаторни
цикли, к о и т о с а п о с л е д и ц а от намалената рецеп-
т и в н о с т на яи чни ци те п о о т н о ш е н и е на гонадотроп-
ните х о р м о н и , с к ъ с е н а л у т е и н о в а фаза или а м е н о ­
рея При и з с л е д в а н е т о на т а к и в а болни с е у с т а н о ­
вяват с к л е р о к и с т о з н и яичници, хипертрихоза и
р а з л и ч н а с т е п е н на затлъстяване. Налице са нис­
ки нив а на е с т р а д и о л а п р и наличието на в и с о к и
FSH н и в а , к о и т о о п р е д е л я т х о р м о н а л н и я с т а т у с
п р и ч и н е н от л и п с а т а на и н х и б и р а щ ефект от ест-
рогенит е и и н х и б и н а .
П ъ р в и ч н а т а о в а р и а л н а недостатъчност ч е с т о
е с в ъ р з а н а с х р о м о з о м н и а б е р а ц и и к а т о Ullrich-
Turner с и н д р о м (аномалията с е б а з и р а на отсъст­
вието на в т о р а т а Х - х р о м о з о м а - 45,ХО); тестику-
л а р н а ф е м и н и з а ц и я , д и с г е н е з и я на я и ч н и ц и т е ) .
Д р у г а п р и ч и н а з а т о в а н а р у ш е н и е на о в а р и а л н а т а
функция е п р о в е ж д а н е т о на х и м и о т е р а п и я и / и л и
лъчетерапия п о в р е м е на пубертета п р и п а ц и е н т к и
с тумори (ятро генна о в а р и а л н а недостатъчност).
241
Безплодните ж е н и с о к о с м я в а н е и липса на
овулация могат да придобият андрогенна дисфун­
кция поради в и с о к о т о н и в о на циркулиращите в
кръвта а н д р о г е н и (хиперандрогенемия-вирилиза-
Ция)• Клиничната д и а г н о з а се поставя при наличи­
ето на с и м п т о м и з а в и р и л и з а ц и я (acne vulgaris,
hirsutismus, alopecia, промени в гласа, оплешивя­
ване в теменната област, загуба на ж е н с к о телос­
ложение). Болните с а с поликистозни яичници,оба­
че при тях нивото на LH е с нормални стойности и
яйчниците не с а уголемени. Тази предварителна
д и а г н о з а трябва да се потвърди чрез определяне
нивата на testosteron, DHEA-S (дехидроепиандрос-
терон сулфат), androstendion и 17 u-hydroxyproges-
teron.
Причините з а хиперандрогенемията могат да
се о т к р и я т в овариални или надбъбречни фактори,
к о и т о могат да бъдат източници на повишена анд-
р о г е н о в а продукция. Една от главните причини за
безплодие у ж е н а т а е PCOS (поликистозна болест
на яйчниците), з а п о ч в а щ а по време на пубертета.
О с в е н аномалиите в цикъла PCO синромът се ха­
р а к т е р и з и р а с н а д н о р м е н а телесна маса, което се
н а б л ю д а в а п р е д и първата менструация В пери­
ферната мастна тъкан увеличените нива на андро­
гени се превръщат в естрогени, които водят до ацик-
л и ч н о н е п р о м е н я щ о с е п о в и ш а в а н е на амплиту­
дата и честотата на пулсовото о с в о б о ж д а в а н е на
LH, д о к а т о о с в о б о ж д а в а н е т о на FSH е потиснато.
Повишените нива на LH стимулират намалена FSH
с е к р е ц и я и г р а н у л о з н и т е к л е т к и се с т и м у л и р а т
недостатъчно, което води до дефицит на естрадиол.
а с о ц и и р а н с а н д р о г е н н а продукция в клетките на
theca interna. Този дисбаланс между естрадиола и
андрогените в полза на последните прекратява фо-
ликуларния р а с т е ж и води до задържане на фоли-
кула в структурата на яйчника (фоликуларна атре-
зия). При това повишените нива на андрогени до­
пълнително п р о в о к и р а т прогресивната фиброза на
овариалната капсула. При ултразвуков преглед в
тези случаи се о т к р и в а уголемяване на яичниците
с д и с п е р г и р а щ а вътрешна структура. Хормонал­
ният статус е типичен. По-редки са конгенитални-
те адрено-генитални синдроми, туморите на над-
бъбречната кора, т е к а м а т о з н и т е яичници, андро-
генопродуциращите карциноми на яичниците и син­
дромът на Cushing.
К л и н и ч н о хиперандрогенемията се появява с
хирзутизъм (увеличен р а с т е ж на космите - мъжки
тип о к о с м я в а н е по горната устна, скулите, гърдите,
к р а к а т а и в окологениталната област), нарушения
в менструалния цикъл, х и п о п л а з и я на матката и
гърдите, като накрая се манифестира със стерили­
тет, където аномалиите в цикъла могат да предшес­
тват симптомите на вирилизация
Хормонален статус
• Повишени андрогени (Testosteron. DHEA-S,
Androstendiol. 17 a-hydroxyprogesteron)
• PCOS - повишено ниво на LH и нормално ни­
во на FSH
• LH/FSH > 2
• Дексаметазонов тест на Abraham за дифе­
ренциация на овариални или надбъбречни причини
242 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
При жени с първично безплодие нивата на ан-
дрогените са слабо до отчетливо повишени над ре-
ферентните граници. Типично за PCO синдрома ос­
вен в и с о к о т о L H - н и в о е, че о т н о ш е н и е т о L H /
FSH(>2) се изменя в полза на LH.
Хиперпролактинемията често пъти води до на­
рушения в менструалния и овариалния цикъл на
ж е н а т а , к а т о по т о з и н а ч и н с т а в а п р и ч и н а з а
безплодие. Хиперпролактинемията е термин, кои­
то използваме при серумно ниво на пролактина
над 20 ng/ml. Това не изключва наличието на на­
рушения в овариалния цикъл при конц ентрац ии
между 15-20 ng/ml, особено в случаите, при които
се установява повишено ношно освобождаване на
пролактин. Същественото за пролактиновата син­
теза е, че тои е единственият хормон, които се ре­
г у л и р а от х и п о т а л а м у с а не ч р е з с т и м у л и р а щ
фактор, а посредством инхибиращ фактор, в слу­
чая пролактининхибиращ фактор.
Освен нормалното пролактиново ниво между
2 и 20 n g / m l се различават хипопролактинеми я
(спонтанна или медикаментозно индуцирана), дис-
пролактинемия (нормални стоиности на пролакти­
на при наличие на galacthoroea) и хиперпролакти-
немия (при концентрации над 20 ng/ml). Случаите
ча хиперпролактинемия се класифицират услов­
но като функционална хиперпролактинемия или
причинени от пролактином.
Хиперпролактинемията при наличие на про­
лактином води до липса на овулация или недоста­
тъчност на жълтото тяло. Налице е нарушена про­
дукция на пролактининхибиращия фактор, която во­
ди до повишаване нивото на пролактина и потис­
кане продукцията на FSH и LH. Механичното ув­
р е ж д а н е на х и п о ф и з а т а ( к о м п р е с и я , вътрешна
хидроцефалия, тумори) води до потискане или бло­
киране на допаминовата активност.
При хиперпролактинемия без органични пора­
жения в хипоталамо-хипофизарната област на пре­
ден план излизат функционалните смущения, ко­
ито се изразяват с нарушения в овулацията или
недостатъчност на жълтото тяло, причини, които с а
в основата на безплодието у жената. Хиперпролак­
тинемията при някои жени може да се съпровожда
от галакторея - синдром на Kiari-Fromel.
В случаи на тиреоиден дефицит (хипотирео-
идизъм) механизмът на обратната връзка води до
увеличено освобождаване на TRH, което предиз­
виква латентна до умерена хиперпролактинемия.
Диагнозата се основава на наличието на патоло­
гични тиреоидни параметри (Т. и TSH).
Болестните поражения на хипофизата и хипо-
таламичната област водят до нарушения в разви­
тието и функцията на я и ч н и ц и т е - г и г а н т и з ъ м ,
акромегалия, хипофизарен нанизъм, адипозо-гени-
тален синдром, Cushing синдром (АСТН-секрети-
ращи тумори), болестта на Simonds, болестта на
Sheehan. При изследване се установява намале­
на продукция на рилизингхормоните и гонадотро-
пините, като секрецията на естрадиола е значи­
телно понижена.
Причина за безплодие могат да станат и ня­
кои нарушения в координацията на хипоталамо-хи-
пофизарно-яйчниковата с и с т е м а вследствие на
увреждане на други жлези с вътрешна секреция -
щитовидна ж л е з а (хипо- и х и п е р т и р е о и д и з ъ м ) .
надбъбреци, задстомашна жлеза.
Органичните заболявания на яичниците рядко
могат да станат предпоставка за безплодие. Това
се наблюдава само в случаите, когато болестният
процес разруши яичниковия паренхим изцяло или
когато яичниците са оперативно отстранени
Фоликуларните и лутеиновите кисти на яичниците
могат да станат причина за безплодие, тъй като на­
личието им в структурата на яичника води до сму­
щения в механизмите на овулацията
Гениталната туберкулоза се демонстрира със
смущения във функцията на яичниците, проявява­
щи се с характерна симптоматика - късна поява на
menarche, нередовен менструален цикъл, недораз-
витие на яичниците и първично безплодие
Ендометриозата на яичника се среща в 25-45%
от всички форми на външна ендометриоза и е чес­
то срещана причина за безплодие у жената.
Оперативните интервенции върху яичникови-
те структури (kystectomia, resectio cuneiformis ovarii)
в редица случаи стават предпоставка за оформя­
нето на периовариални сраствания, които задър­
жат овулиралата яйцеклетка и пречат за придвиж­
ването и към абдоминалния остиум на маточната
тръба. В случаите, когато при резекция на яичника
се засегне хилусът, настъпват невъзвратими про­
мени в неговото нормално кръвоснабдяване, ко­
ето води до трайно нарушаване на процесите на
овулацията и обуславя ендокринен стерилитет
Всички прекарани инфекциозни заболявания
и температурни състояния могат да дадат своето
отражение върху яичниковата функция на жената
Първичната овариална инсуфициенция в сми­
съл на преждевременна менопауза (активността
на яичниците спира около 35-годишна възраст) и
резистентният овариален синдром, макар и рядко,
могат да бъдат основна причина за безплодие у
жената. Диагнозата се поставя чрез изследване
на следните хормонални нива:
високи нива на FSH в постменопаузата ( > 100
mU/ml:
s ниски до недоловими Е„ нива ( < 3 0 pg/ml).
Ендокринният фактор е причина за безплодие
в 30-65% от случаите, потърсили специализирана
гинекологична консултация. В ежедневната прак­
тика на кабинетите по стерилитет е необходимо
да се докаже наличие на увреден или ановулато-
рен цикъл и с диагностични методи да се открие
мястото на поражението в системата хипоталамус-
хипофиза-яичник.
1.6. ПРИЧИНИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ ИЗВЪН
ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ НА ЖЕНАТА
Редица заболявания и функционални смуще­
ния извън половите органи могат да имат отноше­
ние към безплодието.
Тежките общи заболявания на организма мо­
гат да дадат неблагоприятно отражение върху фер-
тилната способност на жената поради нарушава­
не на взаимовръзките главен мозък - междинен
мозък - ендокринна система - полова система.
Необходимо е да се имат предвид следните забо­
лявания п р и ж е н и със с т е р и л и т е т : м и к с е д е м ,
d i a b e t u s mellitus, m o r b u s Basedowi, м и к с е д е м .
Morbus Addison!, синдром на Sheehan, синдром на
 ГИНЕКОЛОГИЯ
Gushing. Т е з и з а б о л я в а н и я н а й - ч е с т о с е съпровож­
дат от а м е н о р е я или други т е ж к и у в р е ж д а н и я на
м е н с т р у а л н и я цикъл, к о е т о води до б е з п л о д и е .
И з в е с т н о е, че инсулиновият дефицит или не­
д о б р е к о н т р о л и р а н и я т д и а б е т води до намалява­
не функциите н а яичниците, к о е т о е п р и д р у ж е н о с
н а м а л е н а с е к р е ц и я на г о н а д о т р о п и н .
З а т л ъ с т я в а н е т о и п о д н о р м е н а т а т е л е с н а ма­
с а с а фактори, к о и т о ч е с т о съпътстват безплоди­
ето, н е з а в и с и м о от това, дали с а съпроводени от
м е н с т р у а л н и с м у щ е н и я , или не.
Ж е н и т е с н а д н о р м е н а т е л е с н а м а с а проявя­
ват п о в и ш е н а а к т и в н о с т н а н а д б ъ б р е ч н а т а к о р а ,
к о е т о води до п о в и ш а в а н е на продукцията и осво­
б о ж д а в а н е на андрогени. Андрогените частично с е
метаболизират до естрогени, предимно в естрон в
п е р и ф е р н а т а м а с т н а тъкан, к о е т о от своя с т р а н а
води до з н а ч и т е л н а п р о м я н а н а с ъ о т н о ш е н и е т о
e s t r o n / e s t r a d i o l в п о л з а на е с т р о н а . Т е з и повише­
ни е с т р о г е н о в и н и в а п р е д и з в и к в а т з а б а в я н е н а
с е к р е ц и я т а н а F S H , но с т и м у л и р а т о с в о б о ж д а в а ­
нето на LH К а т о п о с л е д и ц а LH допълнително сти­
мулира а н д р о г е н о в а т а продукция и о с в о б о ж д а в а ­
нето на т е з и с у б с т а н ц и и в t h e c a interna на яични­
ците В и с о к и т е а н д р о г е н о в и нива при дебелите ж е ­
ни з а е д н о с д и с б а л а н с а на е с т р а д и о л о в и т е нива
води до а т р е з и я н а фоликулите, л и п с а на овула-
ция (вк лючително с т и м у л и р а н а ) и стерилитет.
П о д н о р м е н а т а т е л е с н а м а с а при някои ж е н и
м о ж е д а с т и г н е до ж и в о т о з а с т р а ш а в а щ о състояние
и х и п о ф и з а р н а к а х е к с и я (dystrophia a d i p o s o g e n i t a -
lis - н а л и ч и е на белтъчен, в и т а м и н е н и м и н е р а л е н
дефицит - х и п о к а л е м и я ) . В т е з и случаи с е устано­
вява х и п о т и р е о и д и з ъ м и недостатъчност на к о р а ­
та н а н а д б ъ б р е ч н а т а ж л е з а . К л и н и ч н о при т а к и в а
безплодни ж е н и с е наблюдава разстройство на
м е н с т р у а л н и я цикъл, к о е т о в н а и - т е ж к а т а си фор­
ма с т и г а до в т о р и ч н а а м е н о р е я и има функциона­
лен х а р а к т е р
П р и някои с л у ч а и п р и ч и н а т а з а б е з п л о д и е т о
трябва д а с е търси в н а л и ч и е т о на хронични инток­
с и к а ц и и с алкохол, н а р к о т и ц и , олово, фосфор,
живак, витаминна недостатъчност и нерационал­
но х р а н е н е
1.7. ПСИХОГЕННИ ПРИЧИНИ
ЗА БЕЗПЛОДИЕ
Безплодието в семейството и по-специално
на ж е н а т а е с е р и о з е н м е д и к о - б и о л о г и ч е н , с о ц и ­
ален и п с и х о л о г и ч е н п р о б л е м
П р и с л у ч а и т е на п с и х о г е н н о б е з п л о д и е с е к а ­
с а е з а н е в р о т и ч н о ж е л а н и е з а настъпване на б р е ­
м е н н о с т и дете, т. е. на него с е гледа преди всичко
к а т о н а с р е д с т в о з а о с ъ щ е с т я в а н е на н е р е а л и з и ­
р а н а амбиция. П с и х о г е н н о т о б е з п л о д и е много чес­
то е п р и ч и н а з а п о р а ж д а н е на с е р и о з н и психичес­
ки конфликти и о п р е д е л е н о пречи при о б р а б о т к а ­
та и л е ч е н и е т о на т а к и в а пациентки. Голям б р о и
наблюдения н а р а з л и ч н и автори и нашият клини­
чен опит п о к а з в а т съидествуването н а вътрешно не­
о с ъ з н а т о изхвърляне н а о п л о д е н а т а я й ц е к л е т к а ,
наличието на н е о б я с н и м и овулаторни смущения и
повтарящи с е а м е н о р е и със с и м п т о м и т е на м н и м а
бременност. Наблюдава се и нервновегетативен
механизъм с поява на с п а з м и и н а р у ш е н а п о д в и ж ­
243
ност на маточните тръби. Т а к и в а пациентки имат
изявена п с и х о с о м а т и ч н а с и м п т о м а т и к а и полови
р а з с т р о й с т в а . П о в е д е н и е т о им с е о т л и ч а в а с
недоверчивост, потиснатост и прояви на озлобле-
ние към б р е м е н н и т е ж е н и . Налице с а страхови из­
живявания със силно проявена критичност и не­
у д о в л е т в о р е н о с т към с о б с т в е н а т а личност под­
ч е р т а н а тенденция към депресивни състояния, осо­
бено по време на менструация. Ж е н и т е с психо­
генно безплодие п о к а з в а т необоснована мнител-
ност и недоверие, като вътрешната си незадово-
л е н о с т и н а п р е ж е н и е от п р о б л е м а , които имат,
прехвърлят на лекаря и а к у ш е р к а т а , считаики ги за
недостатъчно компетентни и внимателни, което ги
к а р а да търсят п о м о щ в различни кабинети и да
повтарят многократно едни и същи изследвания и
лечебни п р о г р а м и .
2. ДИАГНОСТИКА НА
БЕЗПЛОДИЕТО
• Бззална температура. Измерването на 6а-
залната температура е наи-често използваният ме­
т о д п р и д и а г н о с т и к а на о в а р и а л н и я цикъл на
жената. Той дава информация з а наличие или лип­
с а на п р о г е с т е р о н о в о влияние. Още по време на
първата консултация трябва да се препоръча на
пациентката да и з м е р в а базалната температура в
п р о д ъ л ж е н и е на три последователни менструал­
ни цикъла и да р е г и с т р и р а честотата на половите
сношения. Методиката з а регистриране на базал­
ната т е м п е р а т у р а и з и с к в а поставяне на предва­
рително подготвен от вечерта термометър за 5 min
в ануса след шест-седем часа сън, сутрин точно в
един и същ час (между 5 и 7 часа), преди жената да
е станала от леглото. В з а в и с и м о с т от кривата, по­
лучена след съединяване на точките, нанесени в
отделните дни на ме н с т р у а л н и я цикъл, се рали-
чава: бифазна базална температура (покачването
на температурата става между 14" я и 17ия ден от
началото на менструацията, като температурната
к р и в а над 370С се з а д ъ р ж а в тези граници между
10 и 14 дни) при 28-30 дневен менструален цикъл;
монофазна температура - кривата се задържа по
време на целя цикъл под границата на 370С (липса
на п р о г е с т е р о н о в о влияние); кр и в а на базалната
температура, п о к а з в а щ а скъсена лутеинова фаза
(покачването става след 18" я ден от началото на
цикъла, като температурната к р и в а над 370С е с
п р о д ъ л ж и т е л н о с т под 10 дни); стъпаловидно по­
к а ч в а щ а се базална температура и хипертермич-
на базална температура (кривата показва стойнос­
ти над 370С по в р е м е на целия менструален ци
къл). И з м е р в а н е т о на базалната температура (тем­
п е р а т у р а на п о ко я ) з а п о ч в а от първия чист ден
след менструация, като дните на менстралното кър­
вене се отбелязват с X. Дните, в които е осъщест­
вявано полово сношение, се отбелязват с -
• Продухване на маточните тръби (isuflatio.
persuflatio, pertubatio). Принципът на продухване на
маточните тръби се състои във вкарването на газ
(СО ) под определено налягане през цервикалния
канал, маточната кухина и яицепроводите в корем­
ната кухина на жената. Продухването се извърш-
244 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ва в предовулаторната фаза, т е. при 28-30-дневен
менструален цикъл между 8 ия и 14 ия ден от първия
ден на менструацията. Основно изискване е пре­
ди извършване на манипулацията да се изследва
влагалищното съдържимо, да се снеме гинеколо­
гичният статус и да се направят параклинични из­
следвания - Leuc и СУЕ. В случаите, когато по вре­
ме на гинекологичния преглед жената реагира с
болка, налице са данни за колпит или erosio colli
uteri, има левкоцитоза или ускорена СУЕ, манипу­
лацията се отлага за следващ менструален цикъл.
Контраиндикации за извършването на продух­
ване са; жени с неправилни маточни кръвотече­
ния (необходимо е да се установи нормален менс­
труален цикъл); аменорея (необходимо е да се от­
хвърли наличието на бременност); erosio colli uteri;
влагалищен флуор и колпит; ендоцервицит и ад-
нексит (необходимо е да се проведе антибиотич-
но лечение в продължение на 2-4 менструални ци­
къла).
За извършването на продухването на маточ­
ните тръби са необходими: инсуфлатор с СО, и
въздуховод; спекулум на Colen, апарат на Schultze,
двузъбец, дълга анатомична пинсета, марли, напо­
ени с воден разтвор на Hibitan, поставени в сте­
рилна тавичка.
За изпълнение техниката на продухването па­
циентката се поставя на гинекологичния стол, из­
вършва се контролен гинекологичен преглед, като
30 m i n п р е д и т о в а е н а п р а в е н с п а з м о л и т и к
(Buscolysin 1 amp. + Atrotinum sulfuricum 1 / 2 amp.
i.m.) за преодоляване на спазъма на маточните
тръби. Във влагалището се въвежда спекулумът на
Colen и се отваря до получаване на свободен дос­
тъп към маточната шиика. Извършва се щателна де­
зинфекция на portio vaginalis colli uteri c марля, на­
поена c воден разтвор на Hibitan. След това с дву­
зъбец се залавя горната устна на маточната шиика
над външния отвор на цервикалния канал и вода­
чът с овулата на апарата на Schultze се вкарва до
плътното и прилепване, като в това положение се
ф и к с и р а със с п е ц и а л е н винт. Към а п а р а т а на
Schultze се монтира въздуховодът (стерилен), ка­
то другият му край се прикрепва към инсуфлатора.
Необходимо е налягането, с което се подава СО,
към cavum uteri, да се повишава постепенно и да
не превишава 200 mmHg стълб поради опасност от
руптура на маточното тяло. Навлизането на С 0 2 в
маточната кухина и през лумена на маточните тръ­
би е с дебит 35-55 c m V m i n .
Кимографската инсуфлация има относителна
диагностична стойност по отношение д о к а з в а н е
п р о х о д и м о с т т а и п о д в и ж н о с т т а на м а т о ч н и т е
тръби. Наи-често срещаните кимографски криви с а
с л е д н и те :
• Кимограма при нормална проходимост на ма­
точните тръби. Кривата постепенно се издига на­
горе под наклон от 60°, очертава малък зъбец, отго­
варящ на изпълването на cavum uteri и започва­
щото изпълване на тръбите, достига от 30 до 80 mm,
след което започва да се движи хоризонтално, ка­
то прави колебания между 15 и 40 mm. Тези осци-
лации са от 5 до 10 в min. Нормалната кимограма
представлява назъбена хоризонтална крива, ко­
ято се движи в границите между 35 и 65 mmHg стълб.
Когато се спре притокът на газ, кривата започва
постепенно и стъпаловидно да се спуска надолу.
Аускултирането през време на кимографската ин­
суфлация показва, че СО минава, когато на кимог-
рамата налягането спада. Акушерката извършва
аускултацията с акушерска слушалка, поставена
върху предната коремна стена над симфизата. дви-
жеики я надясно и наляво, при което трябва да чуе
ясно свистящ шум
• Кимограма при стеноза на маточните тръби.
В началото на кимографския запис кривата се из­
качва под наклон от 60°, след което описва висока
дъга, достигаща различна височина в зависимост
от мястото и степента на стенозата. При спиране
притока на СО, кимографската крива върви надо­
лу под наклон от 45°. По време на аускултацията
се чува остър свистящ звук. Д о к а з а н о е, че когато
налягането е 100 и над 100 mmHg стълб, луменът на
яицепровода е по-малък от 200 mm Следователно
яйцеклетката не може да премине през такъв лу­
мен и е налице тубарен фактор за безплодието
(както при обтурация на маточните тръби) или се
развива извънматочна бременност
• Кимограма при спазъм на маточните тръби
Кимографската крива при наклон около 6 0 ° стига
до 150 mmHg стълб, след което внезапно стръмно
спада надолу до 50 mm, с амплитуда на осцилаци-
ите между 35 и 65 mm започва да записва крива на
нормална проходимост. По време на аускултаци­
ята в началото не се чува звук от преминаването
на СО . а след преодоляването на спазъма харак­
теристиката на шума е както при проходими ма­
точни тръби.
• Кимограма при обтураиия на маточните
тръби. Още в началото на манипулацията кимог­
рафската крива при наклон около 60° достига по
права линия до 200 mmHg стълб. При спиране по­
даването на СО, кимографският запис остава ка­
то хоризонтална или леко наклонена линия. След
1 min налягането се довежда до нула чрез изпус­
кане на газа. Процедурата се повтаря 2-3 пъти с
цел изключването на евентуален продължителен
спазъм на тубарните остиуми в маточните рогове
При аускултация не се долавя никакъв звук в ко­
рема на жената. В повечето случаи пациентката
р е а г и р а със з а с и л в а щ а се болка н и с к о долу в
корема, която преминава при изпускането на СО
• Хистеросалпингография (HSG). Хистеросал
пингографията е рентгенов метод за контрастно из­
следване на цервикалния канал, маточната кухи­
на и лумена на маточните тръби. Изпълването на
вътрешните полови органи с контрастно вещество
се регистрира на 2-3 рентгенограми и дава възмож­
ност да се открият промени в проходимостта на
маточните тръби, които са основна причина за без­
плодието при жената (тубарен фактор).
За п р о в е ж д а н е на и з с л е д в а н е т о п о н а с т о ­
ящем се използуват предимно водноразтворими-
те к о н т р а с т н и вещества - Isteropac, lzovist-300.
Omnipac. Предпочитанието към водноразтворими-
те контрасти се определя от по-добрата им прони­
цаемост във връзка с по-малкия им вискозитет при
добър рентгенов контраст, от бързото им резорби­
ране от страна на перитонеума, както и от мини­
малния локален и общ алергизиращ ефект
Хистеросалпингографията се извършва в пре­
довулаторната фаза между 8 ',в и 14 "я ден, считано
 ГИНЕКОЛОГИЯ
от първия д е н на п о с л е д н а т а р е д о в н а м е н с т р у а ­
ция.
За и з в ъ р ш в а н е н а HSG е н е о б х о д и м о с т р и к т ­
ното с п а з в а н е н а н я к о л к о условия: да с а м и н а л и
3-4 д н и о т п о с л е д н и я д е н на м е н с т р у а ц и я т а : з а ­
д ъ л ж и т е л н о и з с л е д в а н е на Leuc и СУЕ; изследва­
не на в л а г а л и щ н о т о с ъ д ъ р ж и м о з а с т е п е н на вла­
галищна ч и с т о т а : в ъ з д ъ р ж а н е от пол ов и с н о ш е н и я
от първия д е н н а м е н с т р у а ц и я т а до деня на
манипулацията: в с л у ч а и на с ъ м н е н и е з а ендоцер-
вицит да с е и з с л е д в а м и к р о с к о п с к и ц е р в и к а л н и -
ят с е к р е т з а н а л и ч и е на Leuc, бактерии, г о н о к о к и .
Н а л и ч и е т о н а e r o s i o c o l l i uteri, б о л е з н е н о с т
при г и н е к о л о г и ч е н п р е г л е д и с ъ м н е н и е т о з а въз­
палителен п р о ц е с ( у с к о р е н а СУЕ) с а п р о т и в о п о ­
к а з а н и я з а и з в ъ р ш в а н е т о на х и с т е р о с а л п и н г о -
графия П р и н е р е д о в н а м е н с т р у а ц и я и н еправ ил ­
но м а т о ч н о к р ъ в о т е ч е н и е е н е о б х о д и м о да се из­
ч а к а у с т а н о в я в а н е т о на р е д о в е н менструален ци­
къл и да с е н а п р а в и п р о б а з а б р е м е н н о с т .
Х и с т е р о с а л п и н г о г р а ф и я т а с е п р а в и в рентге­
н о в кабинет, з а да с е и з в ъ р ш и н е п о с р е д с т в е н ви­
зуален к о н т р о л на к о н т р а с т н о т о изпълване на цер-
викалния канал (предварително се сваля спеку-
лумът), м а т о ч н а т а к у х и н а и л у м е н а на маточните
тръби Т о в а п о з в о л я в а р е н т г е н о в и т е с н и м к и да с е
правят в изборни проекции и при по-демонстра­
т и в н о и з о б р а з я в а н е на п а т о л о г и ч н и т е п р о м е н и .
За и з в ъ р ш в а н е т о на HSG е н е о б х о д и м о аку­
шерката да подготви следния набор от инстру­
менти: с п е к у л у м на Colen, а п а р а т на Schultze,
двузъбец, дълга а н а т о м и ч н а пинсета, марли, напо­
ени с воден р а з т в о р на Hibitan, п о с т а в е н и в сте­
рилна т а в и ч к а , и 2 0 - к у б и к о в а с п р и н ц о в к а , в к о я т о
е аспирирала предварително затопленото конт­
растно вещество.
За и з п ъ л н е н и е т е х н и к а т а на х и с т е р о с а л п и н ­
гографията п а ц и е н т к а т а ляга на гръб на рентгено­
вата маса, и з в ъ р ш в а с е к о н т р о л е н г и н е к о л о г и ч е н
преглед, к а т о 30 min п р е д и т о в а е н а п р а в е н с п а з -
молитик (Busco lysin 1 a m p . + Atrotinum sulfuricum Vz
amp. i.m.) з а п р е о д о л я в а н е на с п а з ъ м а на маточ­
ните тръби. Във в л а г а л и щ е т о се въвежда спекулу-
мът на Co len и с е о т в а р я д о п о л у ч а в а н е на с в о б о ­
ден достъп към м а т о ч н а т а ш иик а. И з в ъ р ш в а се ща­
телна д е з и н ф е к ц и я на portio vaginalis colli uteri c
марля, н а п о е н а c воден р а з т в о р на Hibitan. След
т о в а с д в у з ъ б е ц с е з а л а в я г о р н а т а устна на маточ­
ната ш и и к а на д външния о т в о р на ц е р в и к а л н и я к а ­
нал и водачът с о вула т а на а п а р а т а на Schultze с е
в к а р в а д о плътното и п р и л е п в а н е , к а т о в това по­
л о ж е н и е с е ф и к с и р а със с п е ц и а л е н винт. Към апа­
рата на Schultze с е м о н т и р а с п р и н ц о в к а т а с конт­
р а с т н о т о в е щ е с т в о . Н е о б х о д и м о е налягането, с
к о е т о се п о д а в а контрастът, да е е д н а к в о до п о с ­
ледов а телното и з п ъ л в а н е на м а т о ч н а т а к у х ин а и
лумена на м а т о ч н и т е тръби.
С оглед л ъ ч е з а щ и т а т а броят на н а п р а в е н и т е
рентгенографии и в р е м е т о з а рентгенологичен к о н ­
трол т р я б в а да бъдат о п т и м а л н и по отношение на
д и а г н о с т и ч н а т а и нфо рм ац ия и в ъ з м о ж н о до м а к ­
с и м у м о г р а н и ч е н и —з а н а и - м а л к о лъчево натовар­
ване В т о в а о т н о ш е н и е с ъ в р е м е н н и т е р е н т г е н о в и
уредби с електронен оптичен преобразувател и
рентгенов м о н и т о р с а н а и - п р и г о д н и з а хистеросал-
пингография, тъй к а т о м о щ н о с т т а на получаваната
245
от изследваните пациентки д о з а е многократно на­
малена (80 m A / s и ~ 60 kW).
К а т о т и п и ч е н е н д о к а в и т а р е н метод хистеро­
салпингографията създава в ъ з м о ж н о с т и за визу­
а л и з и р а н е ф о р м а т а и р а з м е р и т е на м а т о ч н а т а
кухина, лумена на яйцепроводите, както и различ­
ните отклонения в изпълването при туморни и хро­
нични възпалителни заболявания, аномалии в
положението, малформации, ендометриоза, тубер­
кулоза.
Методът позволява да се прецени с достатъч­
на с и г у р н о с т функционалното състояние на тръби­
те , тяхната п р о х о д и м о с т и подвижност. В зависи­
м о с т от р а з л и в а н е т о на к о н т р а с т н о т о вещество,
п р е м и н а л о п р е з абдоминалния остиум на маточ­
ните тръби, м о ж е да се съди з а наличие на периту-
б а р н и сраствания. Серииното рентгеново изслед­
ване и о с о б е н о рентгеновидеоскопията дават све­
дения з а т о н у с а и мотилитета на маточните тръби
Рентгеновият метод позволява да се направи точ­
на п р е ц е н к а за степента и нивото на обтурацията
на маточните тръби. Щ о се отнася до уточняване
причините з а тубарния фактор, HSG показва опре­
делени в ъ з м о ж н о с т и з а диференциране на функ­
ц и о н а л н и т е о т м о р ф о л о г и ч н и т е о т к л о н е н и я , на
п е р и с а л п и н г и т а , н а б а н а л н и я от с п е ц и ф и ч н и я
салпингит. Във в р ъ з к а с това интерпретацията на
патологичната и о с о б е н о на отрицателната рент­
г е н о в а н а х о д к а т р я б в а да бъде о с о б е н о внима­
телна в съответствие с в с и ч к и т е клинични и па-
р а к л и н и ч н и данни, още повече че невинаги полу­
чените о б р а з и с а специфичен и з р а з на определен
морфологичен субстрат.
• Пневмогинекография. Пневмогинекографията
е р е н т г е н о в метод з а в и з у а л и з и р а н е сянката на
маточното тяло и яичниците. За да се получи рент­
геново к о н т р а с т и р а н е на вътрешните полови орга­
ни, се създава пневмоперитонеум с около 2,0 I СО^,.
В миналото пневмогинекографията се прилагаше
с р а в н и т е л н о често при съмнение з а поликистоза
на яйчниците и безплодие, като се съчетаваше с
извършването на хистеросалпингография. Пневмо­
гинекографията се извършва непосредствено след
п р и к л ю ч в а н е на менструацията - между 81,в и И " 4
ден от началото на цикъла. Предварително се изс­
ледват Leuc и СУЕ. Д н е с този метод не се използва,
тъй като е изместен от лапароскоията и ултразву­
ковото изследване.
• Лапароскопия (Pelvioscopla). Пелвиоскопията
е е н д о с к о п с к и диагностичен метод, чрез които се
о г л е ж д а т д и р е к т н о о р г а н и т е в малкия таз на
ж е н а т а . По в р е м е на о г л е д а с е д о б и в а реална
представа (in vivo) за външния вид на маточните
тръби, тяхната п р о х о д и м о с т и подвижност, състо­
янието на фимбриалния апарат; външния вид на
яичниците - tunica albuginea, наличие на преову-
л а т о р н и ф о л и к у л и , ф о л и к у л а р н и к и с т и , PCOS,
c o r p u s haemorrhagicus при станала овулация, на­
личие на жълти тела: е н д о м е т р и о з н и огнища по
п е р и т о н е у м а , з а д н и я л и с т на p l i c a lata и l i g g
s a c r o u t e r i n a , върху м а т о ч н и т е тръби (salpingitis
isthmica nodosa) или яичниците; наличие на срас­
твания ме ж д у маточните тръби, яичниците, тазова­
та стена и околните органи. Оглежда се и горният
е т а ж на к о р е м а (черен дроб, жлъчен мехур, слезка.
стомах), като се търси наличие на сраствания тип
246 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
"антени" между капсулата на черния дроб и слез-
ката (синдром на Fitz-Hudg-Curtis), които говорят
за наличие или прекарана хламидиина инфекция.
По време на пелвиоскопията се извършва хромо-
пертубация с метиленово синьо, даваща реална
представа за изпълването и проходимостта на ма­
точните тръби. В хода на лапароскопията може да
се вземе материал за цитологично, хистологично
или бактериологично изследване, както и да се из­
вършат редица оперативни интервенции върху ма­
точните тръби и яичниците.
Извършването на диагностична пелвиоскопия
сепрепоръчва при всички случаи с първично и вто­
рично безплодие, при които не е настъпила бре­
м е н н о с т с л е д е д н о г о д и ш е н к у р с на л е ч е б н и
процедури, случаите с първична и вторична
аменорея, нарушен менструален цикъл, прекара­
ни операции на вътрешните полови органи (извън­
маточна бременност, миомектомия, кистектомия,
резекция на яичниците, пластика на маточните тръ­
би), HSG данни за обтурация на маточните тръби,
наличие на мъжки фактор, като причина за безпло­
дието.
Д и а г н о с т и ч н а т а п е л в и о с к о п и я се извършва
между 10 "я и 18ия ден от началото на менструалния
цикъл, като предварително се вземат пълни кръв­
ни изследвания, урина и пациентката се подготвя
както при оперативна интервенция (влагалищни
промивки и очистителна клизма).
• Хистероскопия (Hysteroscopia). Хистероско-
пията е ендоскопски метод за директен оглед на
маточната кухина и тубарните остиуми. Тази диаг­
ностична методика се и з п о л з в а при безплодни
жени, които съобщават за прекаран в миналото
аборт или ревизия на маточната кухина след ус­
ложнено раждане: след употреба на вътремато-
чен песар, HSG-данни за обтурация в интерстици-
алната част на маточните тръби: съмнение за на­
личие на ендометриални полипи, субмукозни ми-
оматозни възли: endometriosis interna.
Хистероскопията се извършва между в"" и 14
ия
ден от началото на менструалния цикъл, като
предварително се вземат пълни кръвни изслед­
вания. урина и пациентката се подготвя както при
оперативна интервенция (няколко влагалищни про­
мивки и очистителна клизма).
• Фоликулометрия. Ехографията приципно по­
чива върху различната ехогенност на тъканите,
обусловена от различната им плътност. Фоликуло-
метрията е диагностичен метод, доказващ наличие
на овулация чрез динамичното проследяване на
растежът на доминантния фоликул и деня на него­
вото руптуриране. Успоредно с това се регистри­
ра растежът на маточната лигавица. Изследването
се извършва с помощта на влагалищен ултразву­
ков трансдюсер. Подходящи дни за извършване на
фоликулометрията са 12 "".14 ия, 16ия, и 18ия ден при
наличие на регулярен 28-30-дневен менструален
цикъл. Методиката изисква това изследване да се
извършва при празен пикочен мехур и ректум.
• Изследване нивата на базалните хормони.
Хормоналните показатели са специализирани
изследвания. Тяхната диагностична стойност с е
определя само като допълнителна информация в
контекста на клиничната картина. Това означава,
че те не бива да се използват като предварителен
скрининг, а само при строго определени показа
ния в определена последователност. Всички ба-
зални хормони имат различни нива по време на
менструалния цикъл поради денонощния цикъл на
излъчване. Идеалният период за изследване е по
време на менструацията на жената (2-7 " ден)
Изключение прави прогестеронът, които препоръ
чително се изследва между 19ия и 23тия ден от на­
чалото на цикъла. За уточняване на овулацията при
безплодната жена могат да се използват бързите
неколкодневни капкови тестове за определяне ни­
вата на LH и FSH. За достоверност пролактинът и
тестостеронът трябва да се изследват сутрин меж­
ду 10 и 12 часа на гладно.
Необходимо е да се знае. че всяка лаборато­
рия работи със собствени реферативни стойности
които трябва да посочат при даване на резултата
Винаги по-информативни са неколкократнито
и з с л е д в а н и я на х о р м о н и , а не е д н о к р а т н и т е
Патологичните и отклонените резултати трябва да
се повторят преди окончателната интерпретация
При LH и FSH, н е з а в и с и м о от индивидуалните
стоиности, в и с о к о информативно значение има
съотношението. При PCOS на яичниците LH/FSH е
над 2.0.
• Биопсия на ендометриума (strich abrasio
abrasio probatona). Ендометриалната биопсия е за­
дължително диагностично изследване при търсе­
не причините за функционално безплодие. За да
бъдат пълноценни резултатите на това изслед
ване, гинекологът и акушерката трябва да позна­
ват неговите възможности и особености - при кои
случаи да бъде използвано, каква е информатив­
ната му стойност, ка к и кога да се вземе материа­
лът, ка к да се запази абразивният материал, как
да се тълкува резултатът. Пробното абразио се из­
вършва като функционална диагностика при пра­
вилен и неправилен менструален цикъл, със или
без стерилитет, както и като тест на резултата от
проведено хормонално лечение, за изясняване на
причините (структурни или функционални) при вто
рична аменорея или неправилни маточни кръвоте­
чения, при данни за наличие на лутеинова недоста­
тъчност. Манипулацията се извършва между 21
и 25ия ден от началото на менструацията при 28-31 -
дневен цикъл. Задължително изискване е в пред­
хождащите дни да се направи изследване на Lenc
и СУЕ, к а к т о и и з с л е д в а н е на в л а г а л и щ н о т о
съдържимо. В цикъла, в които ще се извършва
манипулацията, жената не трябва да е имала по­
лови сношения с цел забременяване.
• Хормонална влагалищна цитодиагностика
Влагалищният епител е извънредно чувствителен
към промените в нивото на естрогенните и геста-
генните хормони, поради което техните колебания
в рамките на менструалния цикъл се отразяват вър­
ху морфологията и оцветяването на излющените
плоскоепителни клетки. По този начин цитологич-
ната находка, особено когато промените се сле­
дят динамично, дава ценна диагностична инфор­
мация за редица смущения в продукцията на ба­
залните полови хормони.
Ц и т о л о г и ч н о т о и з с л е д в а н е се п р е д п р и е м а
след о ко нч а т е л но т о с п и р а н е на менструалното
кървене - 7-8 ия ден, 13-14 ия ден, 21 В1,я ден, 25'" ден
от началото на цикъла. Цитологичните промени се
 ГИНЕКОЛОГИЯ
интерпретират чрез процентното съотношение на
индекса на п и к н о з а и индекса на ацидофилия на
оцветените влагалищни клетки. В зависимост от
резултата на цитограмата могат да се опрбделят
при всяка пациентка наличните хормонални
смущения, задължително съпоставени с резулта­
тите от изследването на базалните хормони и хис-
тологията на маточната лигавица от пробното аб-
разио в един и същ менструален цикъл.
• Пенетрационен тест (in vitro test). Проба на
Kurzrok-Miller (кръстосан тест з а пенетрация на
сперматозоидите). В дните преди овулацията на
жената след изследване на цервикалния скор се
в з е м а к а п к а ц е р в и к а л н а слуз и се поставя на
предметно стъкло. Д о нея се к а п в а една к а п к а
сперма и се покрива с покривно стъкло, така че да
се получи граница между двете капки. На средно­
то увеличение на м и к р о с к о п а се наблюдава пе-
нетрацията на сперматозоидите, които се придвиж­
ват ветрилообразно в цервикалния секрет. Въз­
можни са следните положения:
A. Цервикален секрет ( • ) причината е у
от жената + сперма съпруга или
от съпруга съпругата
B. Цервикален секрет (+) причината е у
от жената + сперма съпруга
от фертиллен чужд (ако B e ( - ) )
мъж
(-) причината е у
съпругата
^(ако В е ( + ) )
В. Цервикален секрет (+) причината е у
от раждала жена + съпругата
сперма от съпруга (ако Б е (-) )
(-) причината е
у съпруга
(акоБ е ( + ) )
Проба за пенетрация на сперматозоидите in
vitro (капилярен тест на Kremer, 1968). Взема се
цервикална слуз в дните около овулацията, която
се засмуква със стъклена тръбичка, поставена пред
външния отвор на цервикалния канал. След изс­
ледване на цервикалния с к о р стъклена капиляр­
на тръбичка с дължина 5-6 cm се пълни с церви­
калния с е к р е т . Р е з е р в о а р ъ т на апаратчето на
Kremer се изпълва със спермата на съпруга (около
1 ml) Горният край на капилярката се запечатва с
пластелин, а долният се потопява в резервоарче-
то със спермата, след което апаратчето се инку-
бира във влажна камера при 370С в продължение
на 5-7 min. Отчитането става под микроскоп при
малко увеличение. Изследват се четири параме­
търа на пенетрацията на сперматозоидите - пе­
нетрационна дълбочина (разстоянието, премина­
то от наи-подвижните сперматозоиди, измерено от
началото на потопения к р а й на капилярката в
спермалния резервоар на 10 " , 3 0 и 1 2 0 " ' min от
първоначалния контакт на цервикалния секрет със
спермата) в mm; пенетрационна плътност (отчитат
се броят и подвижността на сперматозоидите на 1
cm, 2 cm и 5 cm по скалата на апаратчето на 120
247
mm от първоначалния контакт на сперматозоиди­
те с цервикалната слуз); качество на подвижност­
та ( на 1 cm, 2 cm и 5 cm се отчита процентът на
подвижните, слабоподвижните и неподвижните
сперматозоиди); продължителност на подвижнос­
тта (след 24 и 48 часа от началото на пробата се
изследва цялата дължина на капилярката за нали­
чие на активно подвижни сперматозоиди с право­
линейно движение).
Оценка на теста: Отлична - пенетрационна
дълбочина след 30 min равна на 60 mm; пенетра­
ционна плътност след 120 mm равна на 5 cm над 50
сперматозоида: подвижност на 5 cm над 60% с пра­
волинейно движение; продължителност на под­
вижността - 48 часа. Добра - пенетрационна дъл­
бочина след 30 min под 50 mm; пенетрационна
плътност след 120 min на 5 cm около 10 спермато­
зоида, подвижност на 5 cm до 40% с праволиней­
но движение, продължителност на подвижността -
не повече от - 24 часа. Средна - пенетрационна
дълбочина под 30 mm след 120 min плътност; еди­
нични сперматозоиди на 5 cm; продължителност
на движението на сперматозоидите - под 8 часа.
Лоша - пенетрационна дълбочина след 120 min еди­
нични сперматозоиди проникнали до 30 mm, про­
дължителност на подвижността - около 2 часа.
• Посткоитален тест (post coital test). Пробата
на Sims-Huhner е in vivo тест, определящ пенетра-
цията на сперматозоидите в цервикалния секрет
на жената. По време на овулацията. определена
чрез базалната температура, фоликулометрия и
проследяване на LH-пика 2 до 6 часа след полово
сношение, се засмуква секрет от цервикалния ка­
нал с помощта на стъклена търбичка. Цервикал-
ният секрет се поставя на предметно стъкло и се
покрива с покривно стъкълце, след което на сред­
ното увеличение на микроскопа се търсят подвиж­
ни сперматозоиди. Пробата се смята за положи­
телна, ако на зрително поле се наблюдават 10-20
добре подвижни сперматозоида.
3. ЛЕЧЕНИЕ НА
Ж Е Н С К О Т О БЕЗПЛОДИЕ
В зависимост от етиопатогенезата на безпло­
дието лечението бива консервативно и опера­
тивно.
На консервативно лечение подлежи ендок­
ринният стерилитет при жената, като трябва да се
имат предвид следните общи положения задъл­
бочена клинична преценка и лабораторни изслед­
вания (базални хормони) за поставяне на точна и
обоснована диагноза; обективна преценка на ви­
да и размера на хормоналната недостатъчност: из­
бор на подходяща терапевтична схема: избор на
подходящи препарати, като се имат предвид тех­
ните локални, периферни и централни действия:
клиничен и лабораторен контрол върху ефекта от
провежданото лечение.
Лечението с полови хормони бива замести-
телно, стимулиращо и потискащо. Наи-целесъоб-
разно при ендокринното безплодие е прилагането
на стимулираща терапия, при която с малки дози
се постига ефектна стимулация на яичника или хи-
248
пофизата с цел оформяне на нормален овулато-
рен цикъл.
В зависимост от етиологията и по преценка на
гинеколога лечението на ендокринния стерилитет
се провежда с гонадотропин- releasmg-хормони,
гонадотропни х о р м о н и , кломифен-цитрат(С1о511-
begit, Clomid, Serofen, Serpafar, Dmeric), Progeste­
ron (c един медикамент или с комбинация от две и
повече лекарствени средства), витаминотерапия
(Vitamin А, Е, С, B-complex), Ac.folici, Zink, физиоте­
р а п е в тич ни п р о ц е д у р и (калолечение, парафин,
ултразвук, електрофореза, интерферентен т о к ) .
При лечение с кломифен-цитрат се постига анти-
естрогенно деиствие - намалява нивото на естро-
гените предимно в рецепторите на хипоталамуса
и по пътя на обратната връзка се н о р м а л и з и р а
дейността на хипоталамо-хипофизарната система,
с което се постига установяването на нормален
овулаторен цикъл. Основно изискване за хормо­
нална стимулация е предварително потвърдено
наличие на ановулаторни цикли, нормално естро-
геново ниво, нормална продукция на пролактина,
запазена проходимост и подвижност на маточни­
те тръби и наличие на оплодителна способност на
партньора. Стимулацията продължава не повече
от 6 последователни менструални цикъла, к а т о
предложеният препарат се дава по 50 mg дневно в
пет последователни дни от 3 ™" до 5 ив ден на менс­
труалния цикъл (3,4,5,6,7"" ден или 5,6 7,8,9 ия ден).
При всеки стимулиран цикъл е неоходимо да се
извършва фоликулометрия.
При наличие на хиперпролактинемия (с или
без Galactorhea) се започва лечение с Bromocrip­
tin, Parlodel, Serocriptm) до нормализиране стойнос­
тите на пролактина (под 20 mg/l). Лечението про­
дължава между 6 и 9 месеца (2x1/2 табл. дневно по
време на хранене).
При поликистозна болест на яйчниците през
последните години се извършва фенестрация на
яичниците по време на пелвиоскопия.
При доказване на тубарен фактор, като при­
чина за безплодието се предлага оперативно ле­
чение с цел възстановяване подвижността и про­
ходимостта на маточните тръби (микрохирургия на
маточната тръба - salpingoneostomia, анастомоза,
фимбриопластика, салпинго- и овариолиза; ендос-
к о п с к а техника) или in vitro оплождане. При такива
случаи (възраст на жената > 35 години и безпло­
ден брак над 7 години) е разумно да се предложи и
осиновяване.
4. М Ъ Ж К И ИНФЕРТИЛИТЕТ
За мъжки инфертилитет се говори в случаите,
при които е налице рзстройство в половата функ­
ция (potentio generandi), довело до намаляване или
липса на оплодителната с п о с о б н о с т на мъжа. В
повечето случаи уврежданията на сперматогене-
зата не засягат сексуалния ж и в о т и потенцията
(potentio coeundi), фактор, който трябва да се има
предвид при търсене на причината за безплодие.
Д о к а з а н о е, че 30-50% от безплодните бракове с е
дължат на нарушения в оплодителната способност
на съпруга.
Своевременното изследване на еякулата на
мъжа при безплоден брак позволява да се открият
навреме не само причините за стерилитета, но и
причините за хабитуални аборти, фетални малфор
мации и преждевременни раждания при жената
4.1. СПЕРМАТОГЕНЕЗА
Образуването и оформянето на сперматозо­
идите се осъществява в извитите семенни канапи,
к о и т о съставляват п о в е ч е от 97% от обема на
тестикула. В каналчетата се различават два типа
клетки - герминативни клетки и клетки на Sertoli
Герминативните клетки участват активно в проце­
сите на сперматогенезата. Клетките на Sertoli са
опрени върху базалната мембрана, като горните
им части са насочени към лумена на каналчето
Д р у г вид клетки, намиращи се в каналчетата на
тестикула, са стволовите клетки или сперматого-
ниите. Последващото делене на сперматогониите
дава първичните сперматозоиди. Тези клетки се
диференцират в сперматиди. преминаваики през
последователни меиотични деления Отделянето
на с п е р м а т о з о и д и т е о т с е м е н н и я е п и т е л на
каналчетата, периодът на оформяне като зрели
клетки и складирането им в епидидима на тести­
кула продължават от 7 до 10 дни.
По време на преминаването през епидидима
на тестикула сперматозоидите придобиват способ­
ността за самостоятелно придвижване и по-голя­
мата част от тях са годни за оплождане. Изхвърля­
нето на сперматозоидите (еякулация) става по вре­
ме на оргазъма при мъжа с помощта на секрета от
простатната жлеза. Еякулатут се състои от четири
различни по количество и качество фракции, като
в първата трета се намират около 75% от общия
брои на сперматозоидите.:
Прееякулаторна фракция, произхождаща от
жлезите на Cowper и Littre, със слузеста консис-
тенция и без наличие на сперматозоиди (около 0,5
ml).
Ранна фракция (split ejaculat), която е течна и
съдържа най-активно подвижните сперматозоиди
(0,5-1,0 ml). Тя произхожда изцяло от секрета на
простатната жлеза.
Главна (основна) фракция - течна или желати-
нозна, съдържаща основното количество сперма­
тозоиди (1,5-3,0 ml).
Заключителна фракция, която е изцяло жела-
тинозна и съдържа ограничен брои сперматозоиди,
голямата част от които са неподвижни (0,5-1,0 ml).
Количеството на еякулата при мъжа се опре­
деля от секрецията на семенните мехурчета и прос­
татната жлеза, като за норма се приема от 2,0 до
5,0 ml.
Пресният еякулат е с белезникъв до бледо-
жълтеникав цвят и желатинен вид. Отличава се с ха­
рактерната си миризма на цвета на дивия кестен,
дължаща се на секрета на простатната жлеза, съ­
държащ простин.
Нормалният еякулат в момента на изпразване-
то е течен, но веднага щом попадне във влагалището
на жената се желира под деиствието на фермента
везикулоза (защитна реакция спрямо киселата вла­
галищна среда). За около 15-20 min настъпва посте
пенно втечняване на спермата с помощта на ензи-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
MHTG фибринолизин и фибриногеназа.
pH на спермата е алкална, като се колебае в
границите от 6,4 до 9,5.
4.2. ПРИЧИНИ ЗА М Ъ Ж К И Я
ИНФЕРТИЛИТЕТ
За мъжко безплодие се говори, когато се уста­
новят функционални или органични разстройства в
половата функция на мъжа, които предизвикват на­
маляване или пълна липса на оплодителната му
способност. Доказано е, че 30-50 % от безплодните
бракове са последица от нарушения в сперматоге-
незата на мъжа.
Най-честата причина за безплодие у мъжа е па­
тологичната сперматогенеза, обусловена от наруше­
ния в герминатичната функция на гонадите. За нару­
шената сперматогенеза определена роля играят раз­
личните органични промени в половия апарат на мъ­
жа - хипоспадия, еписпадия, крипторхизъм. Крип-
торхизмът е състояние, изявяващо се още в детската
възраст, при което тестикулът остава задържан ня­
къде по неговия естествен път на десцендиране (в
ингвиналния канал или абдоминално пред вътреш­
ния отвор на канала) и това не му разрешава да се
разположи нормално в скротума на мъжа При тази
принудителна задръжка под въздействието на телес­
ната температура тестикуларната тъкан се унищо­
жава необратимо и става абсолютна причина за
оформянето на мъжко безплодие.
Като причина за оформянето на мъжки инферти-
литет могат да бъдат някои смущения в сексуалния
живот (ejaculatio praecox, смущения в ерекцията, им­
потенция).
Нарушената сперматогенеза може да бъде пре­
дизвикана от ендокринни заболявания (диабет, ади-
позо-генитална дистрофия, синдром на Kleinefelter,
синдром на Сертолиевите клетки), тежки общи за­
болявания (сърдечносъдови, бъбречни, кръвни), ос­
три и хронични инфекции (епидемичен паротит, ус­
ложнен с орхиепидидимит, скарлатина, туберкулоза,
малария, коремен тиф, хепатит, гонорея, сифилис,
СПИН), хронични интоксикации (алкохолизъм, нар-,
комания), травми и прекарани операции в коремна­
та област (ингвинална или скротална херниотомия)
и половите органи, вредности на професионалната
среда (висока температура, живак, олово, радиация,
вибрации, ацетон и др ), вродени аномалии (дисге-
незия на епидидима, атрезия на ductus deferens), кис­
та на епидидима.
Честа причина за мъжкия инфертилитет са пре­
караните възпалителни заболявания на половите ор­
гани - катар, простатит, епидидимит и особено неп­
равилно лекуваната гонорея. Установено е, че не­
посредствено след прекаран възпалителен процес
с висок фебрилитет се отчитат нарушения в сперма-
тогенезата - о л и г о з о о с п е р м и я , астено- и тера-
тозооспермия.
В някои случаи причина за безплодие от страна
на мъжа могат да бъдат механични пречки и заболя­
вания - голяма с к р о т а л н а херния, варикоцеле,
хипоспадия, хидроцеле, хроничен неспецифичен
простатит, включването на funiculus spermaticus в
следоперативни цикатрикси и лигатури, хроничен
неспецифичен ендометрит
Установено е, че честите полови сношения, за­
249
вършващи с еякулация, при здрав мъж предизвик­
ват дегенеративни промени в сперматогенезата (по­
вишава се процентът на младите и незрели форми,
чувствително намалява подвижността на спер­
матозоидите, както техният брой и обемът на еякула-
та), а в някои случаи се наблюдава спинална
импотенция.
4.3. ДИА Г Н ОЗ А НА М Ъ Ж К А Т А
ОПЛОДИТЕЛНА СПОСОБНОСТ
Най-точна представа за състоянието на опло­
дителната способност на мъжа от безплодната брач­
на двойка дава изследването на еякулата.
Еякулатът, състоящ се от семенна течност и
сперматозоиди, представлява сложна биологична
смес, изработвана от семенните каналчета, акцесор-
ните жлези на тестикулите, простатната жлеза, сек­
рети от ампуларната част на семенните канали и жле­
зите на уретрата. При това способността за опложда­
не зависи не само от физиологичните качества на
сперматозоидите, но и от оптималното съдържание
в семенната течност на белтъци, свободни ами­
нокиселини, липиди, простагландини, въглеводо­
роди, ензими и микроелементи. Семенната течност
притежава свойствата на буферен разтвор, които
неутрализира киселата реакция на влагалищното
съдържимо.
Прието е получаването на спермата да става
ч р е з м а с т у р б а ц и я (в л а б о р а т о р н и условия) в
затоплен, сух съд със широк отвор. Необходимо е да
се събере цялото количество на еякулата. Условие
за изследването на спермата е наличие на 5-7 дни
полово въздържание, изпразването да се осъщест­
ви след уриниране, което осигурява промиването на
уретрата от клетъчни елементи, като се изисква въз­
държане от употреба на алкохол, опиати или лекар­
ствени средства до деня на изследването.
Изследват се следните параметри на свежопо-
лучения еякулат: обем в ml, цвят, миризма, време на
втечняване, pH, общ брои на сперматозоидите в 1
ml, процент на подвижните сперматозоиди, скорост
на придвижване на отделния сперматозоид в mm,
метод на Hynie за определяне подвижността на 100
сперматозоида, морфология на сперматозоидите в
%, наличие на аглутинати, кисела и алкална
фосфатаза, наличие на други формени елементи
(Leuc, Er, трихомони).
За определяне на фертилната способност на
мъжа се използва следната класификация, съобра­
зена с клиничните наблюдения и практическата
дейност в кабинетите по стерилитет у нас:
нормоспермия - количество на еякулата 3-5
ml, време на втечняване до 20',та mm, брои на спер­
матозоидите в 1 ml еякулат от 40.106 до 120.10ь, като
60-75% от тях са подвижни, над 60% са с нормална
морфология, скоростта на отделния сперматозоид
е над 12 mm, 6-10 Leuc на поле, метод на Hynie за
подвижността на 100 сперматозоида между 1 min
30 s и 2 min 30 s;
о л и г о з о о с п е р м и я - брои на сперматозоиди­
те в 1 ml еякулат под 40.106, като 50-55% от тях са
подвижни и 50-60% са с нормална морфология, ско­
ростта на отделния сперматозоид е над 10 mm;
s а з о о с п е р м и я - в еякулата липсват спермато­
зоиди, но се срещат клетки на сперматогенезата;
250 А К У Ш Е Р СТ ВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
аспермия - еякулатът се състои от проста­
тен с е к р е т , н я м а с п е р м а т о з о и д и и к л е т к и на
сперматогенезата;
асперматизъм - по време на оргазъмът е на­
лице пълна липса на еякулат;
астеноспермия - процентът на подвижните
сперматозоиди е намален (между 40-55%), с к о р о с т
на отделния сперматозоид < 10 mm, метод на Hynie
за подвижността на 100 сперматозоида > от 5 min;
олигоастеноспермия - брои на сперматозо­
идите в 1 ml под 40.106 и съотношение на подвиж­
ните сперматозоиди под 50%;
тератозооспермия - процентът на сперма­
тозоидите с нормална морфология е < от 55%.
некроспермия - в случаи, при които се уста­
новят повече от 60% неподвижни сперматоззоиди,
подвижността на отделния сперматозоид е < 10
mm, пробата на Hynie е > 20 min;
хипоспермия - количеството еякулата е под
2,0 ml;
хиперспермия - количеството на еякулата е
над 5,5 ml.
4.4. ЛЕЧЕНИЕ НА М Ъ Ж К И Я
ИНФЕРТИЛИТЕТ
В з а в и с и м о с т от етиологията лечението на
мъжкия инфертилитет се провежда с активна про­
тивовъзпалителна терапия с широкоспектърни ан­
тибиотици и сулфонамиди, витаминотерапия - А, Е,
В комплекс, В10, Vitaton, Oxyrch, Acidum folicum,
Tnbestan, Proviron, Pregml, Testosteron, Ante-
ron.Clomid, Parlodel.
При установяване на механични препятствия,
нарушаващи проходимостта на семенните канали,
или наличие на варикоцеле, п о к р и в а щ о голяма
част от т е с т и с а , се п р е п о р ъ ч в а о п е р а т и в н о
лечение.
Вземането на решение за оперативно лече­
ние на мъжа от безплодната брачна двойка не би­
ва да е самоцелно, а трябва да стане след под­
робно изследване на жената - наличие на прохо­
димост и подвижност на маточните тръби, опреде­
ляне дните, в които настъпва овулацията, изключ­
ване наличие на имунологични причини (цервика-
лен фактор) и хламидиина инфекция.
5. ИЗКУСТВЕНО ОСЕМЕНЯВАНЕ
Под и з к у с т в е н о о с е м е н я в а н е ( m s e m i n a t i o
artifitialis) се разбира инструментално въвеждане
на сперматозоиди във вътрешните полови органи
на жената. В този смисъл манипулацията е лечеб­
на процедура в случаите, при които не е възмож­
на физиологична инсеминация.
Инсеминацията и оплождането са два различ­
ни процеса. Чрез инсеминацията се създават ус­
ловия за проникване на сперматозоидите в cavum
uteri и лумена на маточните тръби на жената, къде­
то се осъществява оплождането на яйцеклетката.
За хомоложно изкуствено осеменяване (auto-
mseminatio) се говори в случаите, когато спермата
се получава от съпруга или партньора, обработва
се в хранителна среда за извличане на подвижни­
те сперматозоиди, които се депонират с катетър в
цервикалния канал или cavum uteri.
Индикации за тази манипулация от страна на
жената са: тежки форми на вагинизъм, цервика-
лен фактор, обуславящ нарушена пенетрация на
с п е р м а т о з о и д и т е , наличие на спермоантитела,
анатомични пречки във влагалището възпрепятст­
ващи нормалното депониране на спермата в зад­
ния влагалищен свод, прекарана конизация на ма­
точната шиика, значително разкъсване на перине-
ума, вследствие на което влагалището е отворено
и спермата изтича навън.
Индикациите от страна на мъжа са следните;
хипоспадия, олигоспермия I и II степен, олигоасте­
носпермия, тератоспермия, хипоспермия. хиперс­
пе р мия, голяма с к р о т а л н а херния, i m p o t e n t i o
coeundi, ejaculatio praecox.
Хетероложно изкуствено осеменяване (hete-
roinsemmatio) означава спермата да се получава
от дарител, неизвестен като личност за безплод­
ната брачна двойка. Акушерката, работеща в ка­
бинета по стерилитет, оформя и съхранява данни­
те за дарителя - възраст, ръст, цвят на косите и
очите, образование, 3 последователни спермогра-
ми за наличие на оплодителна способност, кръв­
на група, Rh-фактор, изследвания за изключване
на заразоносителство (гонорея, сифилис, хлами­
диина инфекция, трихомоназа. СПИН. хепатит), как­
то и декларация, забраняваща на мъжа дарител на
семенен материал да види и познава жената, на
която ще се извършва изкуствено осеменяване В
случаи че забременеят 3 пациентки от спермата
на един дарител, семенният материал се унищо­
жава и мъжът не бива в бъдеще да бъде дарител на
генетичен материал. С инструкция на МЗ хетеро-
и н с е м и н а ц и я т а се и з в ъ р ш в а със з а м р а з е н а
сперма, съхранявана в спермална банка на бол­
ничното заведение.
Изкуственото осеменяване със сперма на да­
рител се предлага при брачни двоики, при които
съпругът е лишен от оплодителна способност (мъж­
ки инфертилитет) - azoospermia, aspermia, aspe-
rmatismus, necrospermia, тежка olygoasthenosper-
mia, teratospermia, генетични и общи заболявания,
които могат да станат предпоставка за развитието
на малформативен плод, психични заболявания.
Манипулацията по изкуственото осеменява­
не се извършва при пълното и доброволно съгла­
сие на двамата партньори, осъществено чрез под­
писването на декларация, че приемат да се извър­
ши осеменяване със сперма, получена от дарител
и съхраняваща се в спермална банка.
Дните, подходящи за извършване на процеду­
рите по осеменяването, трябва да съвпаднат с ову-
латорния пик на жената, които се определя пред­
варително по п о з н а т и т е начини и методики
(фоликулометрия, LH-пик, цервикален скор, пенет­
рация на сперматозоидите). Успехът от инсемина-
циите е в пряка зависимост от нормалната прохо­
димост и подвижност на маточните тръби (HSG и
пелвиоскопия).
В ежедневната гинекологична практика се из­
ползват следните варианти за извършване на из­
куствено осеменяване: вагинално в задния влага­
лищен свод, цервикално и вътрематочно. След спе
циална обработка на сперматозоидите в В2 среда
 ГИНЕКОЛОГИЯ
и н с е м и н а ц и я т а м о ж е да CG и з в ъ р ш и ч р е з п у н к ц и я
на з а д н и я в л а г а л и щ е н с в о д и д е п о н и р а н е на мате­
риала в c a v u m Douglasi. Н а й - ч е с т о се п р а к т и к у в а
цервикалната инсеминация.
Като пратическа методика изкуственото осе­
м е н я в а н е е в н е д р е н о у н а с п р е з 1954 г. от проф.
Бр. П а п а з о в , д о б и в а и к и п р и з н а н и е и г р а ж д а н с т ­
веност като лечебна процедура в борбата с
безплодието.
6. П Р О Ф И Л А К Т И К А НА
БЕЗПЛОДИЕТО
Профилактичните грижи з а запазване репро­
д у к т и в н и т е с п о с о б н о с т и на ж е н а т а и м ъ ж а трябва
да з а п о ч н а т о щ е от р а ж д а н е т о ч р е з п р е д п а з в а н е
на п о л о в и т е о р г а н и о т инфекции, т р а в м и и о п е р а ­
тивни в м е ш а т е л с т в а . След р а ж д а н е т о на детето е
н е о б х о д и м о а к у ш е р к а т а да и з в ъ р ш и щателен ог­
лед з а о т к р и в а н е н а в и д и м и а н о м а л и и на полови­
те о р г а н и ( н а л и ч и е н а mtroitus vaginae, д е с ц е н з у с
на тестикулите в с к р о т а л н а т а т о р б и ч к а , е п и с п а д и я ,
хипоспадия). В с я к о о т к л о н е н и е от н о р м а л н о т о р а з ­
витие на външни те п о л о в и о р г а н и на м о м и ч е т о или
момчето с е д о к у м е н т и р а в историята на р а ж д а н е т о ,
п о к а з в а с е на м а й к а т а , з а да бъде сигнал з а в з е ­
мане на м е р к и .
При м о м и ч е т о е н е о б х о д и м о от н а и - р а н н а въз­
раст да се създават траини хигиенни навици з а
п о д д ъ р ж а н е на външ н ит е п о л о в и о р г а н и , по в р е м е
на п у б е р т е т а с в о е в р е м е н н о и о т к р и т о да с е р а ­
з я с н я т в ъ п р о с и т е на х и г и е н а т а на половия ж и в о т ,
методите з а п р е д п а з в а н е о т н е ж е л а н а б р е м е н н о с т
и р и с к о в е т е о т п р е к ъ с в а н е на първата б р е м е н н о с т .
Х и г и е н а т а и п р е д п а з в а н е т о от в ъ з п а л и т е л н и
з а б о л я в а н и я н а п о л о в и я а п а р а т на д е в о й к а т а и
м л а д е ж а с а в а ж е н е л е м е н т в п р о ф и л а к т и к а т а на
251
безплодието. Младежите навреме и достоверно
трябва да бъдат з а п о з н а т и със същността и смисъ­
ла на половия живот, тайнството на бременността
и раждането, хигиената на половите сношения Те
трябва да бъдат наясно с опасностите за трайно
нарушаване на репродуктивната им с п о с о б н о с т в
бъдеще от случайните полови контакти, да позна­
ват п р и з н а ц и т е на в е н е р и ч е с к и т е з а б о л я в а н и я
(гонорея, сифилис, СПИН), трихомониаза, хлами-
диина инфекция, да знаят к а к в и са ранните и къс­
ни у с л о ж н е н и я от аборта по желание.
В с я к о момиче, което не е получило първата с и
менструация до 16-годишна възраст, трябва да бъ­
де н а с о ч е н о към кабинет по детска гинекология
Туберкулозата на гениталиите е причина за офор­
мяне на т р а й н о безплодие, поради което диспан­
с е р н о т о н а б л ю д е н и е и л е ч е н и е трябва да бъде
продължително.
Профилактиката на безплодието, свързано с не-
доразвитие (функционален стерилитет) или инфан-
тилизъм на половите органи, трябва да се провежда
по пътя на системното медицинско наблюдение меж­
ду 18,•, и 20 та -годишна възраст, когато и резултатите
от п р о в е ж д а н е т о на хормонално лечение са наи-
обнадеждаващи.
Половите излишества се отразяват не само вър­
ху нервнопсихичното състояние на жената и мъжа.
но крият сериозна опасност за понижаване на пло­
довитостта на такива семейства.
При провеждане на профилактичните меропри­
ятия особено значение има здравната просвета, чрез
която се разяснява важността от ранното търсене
на специализирана медицинска помощ (една годи­
на несполучливи опити за насъпване на бременност).
Чрез специализираните кабинети се осигурява со-
циално-правна защита на майчинството, обезпеча­
ване правата на безплодната жена и детето в слу­
чаи на осиновяване или изкуствено осеменяване,
както и при оплождне по методите in vitro.
 18
1 ЗАБОЛЯВАНИЯ НА УРЕТРАТА И ПИКОЧНИЯ
МЕХУР
11 УРЕТРИТ
1 2 ПОЛИПИ НА УРЕТРАТА
1 3. КАРУНКУЛИ НА УРЕТРАТА
1 4 ПРОЛ АЛО И А УРЕТРАТА
1 5 ДИВЕРТИКУЛИ НА УРЕТРАТА
1 6 СУБУРЕТРАЛНИ КИСТИ
1 7 КАРЦИНОМ НА УРЕТРАТА
1 8 ЦИСТИТ
1 8 1 ЛЪЧЕВЦИСТИТ
1 8 2 МЕХУРНАРЕТЕНЦИЯ НА УРИНА
1 8 3 УРЕТЕРАЛНАРЕТЕНЦИЯ НА УРИНА
1 8 4 ДИССИНЕРГИЯ НАДЕТРУЗОРИТЕ
1 8 5 ИМПЕРАТИВНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ
При някои гинекологични оплаквания е необ­
ходимо да се изключи генезата на урологично за­
боляване поради особеностите в анатомичното ус­
тройство на долния пикочен тракт у жената и отно­
шенията му с в ъ н ш н и т е и в ъ т р е ш н и т е п о л о в и
органи.
Анатомичното разположение на уретрата и пи­
кочния мехур с п р я м о влагалището и маточната
шиика са предпоставка за функционални смуще­
ния и болестни процеси, сходни на тази при гине­
кологично заболяване, както и някои пикочни сим­
птоми могат да бъдат причинени от болестен про­
цес на гениталиите, без да бъде налице урологич­
но заболяване. Това налага практикуващите аку­
шерка и гинеколог да имат както теоретични, така
и практически познания по този проблем.
Рутинното изследване на урината, което се из­
вършва в ежедневната гинекологична практика, ня­
ма необходимата информативна стойност, за да из­
к л ю ч и н а л и ч и е т о на х р о н и ч е н н е с п е ц и ф и ч е н
уретрит, интерстициален цистит, тригонит, хидро-
нефроза. При това болестите на уретрата, пикоч­
ния мехур и уретерите в редица случаи наподобя­
ват гинекологични симптоми, като диспареуния,
вагинизъм, дисменорея и тазова болка. Ако се при­
бави инфекция, позивите за уриниране зачестяват
и се появява дизурия. Дизурията и учестеното ури­
ниране са типични симптоми при жени в менопау-
зата, тъй като поради липсващата естрогенна сти­
мулация изтънява лигавицата в долната част на
уретрата и на meatus urethrae. Полакиурията м о ж е
да бъде причинена от притискане на пикочния ме­
хур от бременната матка, тумори на маточното тя­
ло ( м и о м н и възли) или к и с т о з н и ф ормац ии на
яичниците. Ретенцията на урина при жената се при­
чинява изключително от болестни процеси в гени­
талиите или е последица от хирургична интервен­
ция на вътрешните полови органи. Инконтинен-
цията на урина е последица от травматично про­
текло раждане, гинекологични операции, лъчева
терапия. При гинекологичното изследване пълни­
УРОГИНЕКОЛОГИЯ
ят пикочен мехур може да се приеме за яйчникова
253
253 киста, а птозиралият бъбрек за тумор на маточното
253 тяло, поради което, ако пациентката не се изслед­
253
254 ва комплексно (гинекологично и урологично) мо­
254 гат да се допуснат грешки в лечението и даже да
254
254 се пристъпи към излишна оперативна интервенция
254 Поради това освен снемане на общия статус, ко­
254
254
ремна палпация, вагинално или ректално изслед­
256 ване е необходимо да се направи посявка на ури­
256
на (антибиограма), цистоскопия, УЗД, екскретор-
256
на урография, а в някои случаи ретроградна пи-
елография и изследване на бъбречната функция,
както и специални урологични изследвания. В ги­
некологичната п р а к т и к а намират приложение и
колпоцистограмата, цистометрията и сфинктеро-
метрията, които са особено необходими за диаг­
нозата и лечението на пикочната инконтиненция у
жената.
Колпоцистограмата е латерална цистоуретро-
графия, при която пикочният мехур се изпълва с
контрастно вещество (Urografin, Isovist 300), cavum
uteri c Isteropac, а влагалището и ректумът на бол­
ната с Бариева каша. Пациентката се снима в изп­
равено положение (абсолютен профил), като се
правят две експонации (рентгенограми) - първата
при стягане на перинеалната мускулатура от стра­
на на жената, а втората при напъване. Диагнозата
за наличие на патологични промени в статиката
на пикочния мехур се поставя чрез наслагване на
двете рентгенограми и измерване на разликата в
очертанията на тазовите органи, изпълнени от кон­
трастната материя. При здрави жени сянката на
пикочния мехур е с форма на правилен триъгълник
с връх, разположен надолу, като при напън шипка­
та на пикочния мехур не слиза под нивото на дол­
ния ръб на симфизата. а сянката на cavum uteri се
очертава преместена надолу и назад, но до ниво­
то на върха на опашната кост,
При наличие на стрес-инконтиненция наи-чес-
то се наблюдават два типа промени при съпоста­
вяне на първата и втората рентгенограма;
антериорен тип (тип А) - при Втората рент­
генограма мехурната шиика е разтворена като
фуния, като задният ъгъл между уретрата и пикоч­
ния мехур е изгладен (В норма този ъгъл е 90Р):
s постериорен тип (тип Р) - на Втората рент­
генограма сянката на пикочния мехур се намира на
различно ниВо под долния ръб на симфизата. като
уретралната ос е наклонена към хоризонталната
(касае се за иистоптоза).
В клиничната п р а к т и к а се срещат с м е с е н и
форми (тип РА) и комбинирани форми с цисто- и
ректоцеле.
Чрез колпоцистограмите се получава визуал­
на информация за статиката на органите в малкия
 ГИНЕКОЛОГИЯ
таз и ролята й в п а т о г в н в з а т а на у р и н н а т а с т р в с -
и н к о н т и н е н ц и я , въз о с н о в а на к о я т о се п о д б и р а т
м е т о д и к и з а к о м п л е к с н о л е ч е н и е п р и гениталните
десцензуси (консервативно, оперативно). •
Цистометрията е диагностичен метод за опре­
деляне инервацията на пикочния мехур и степента
на е л а с т и ч н о с т на мехурната стена. В п р а к т и к а т а
наи-често се и з п о л з в а водният цистометър, като пи­
кочният мехур се и з п ь л в а п р о г р е с и в н о с течност и в
c m воден стълб (стъклена тръба) се измерват про­
мените в и н т р а в е з и к а л н о т о налягане до момента на
максималния мехурен капацитет. На графика се на­
насят количеството въведена течност и съответното
налягане, като с е отбелязват първият п о з и в з а ури­
ниране и м а к с и м а л н и я т позив, при които пациентка­
та не м о ж е да з а д ъ р ж и течността. При нормално фун­
кционално състояние на д ет ру з ора микционното на­
лягане е м е ж д у 4,0 и 7,0 c m воден стълб. За нормал­
на се п р и е м а д е т р у з о р н а т а акомодация, когато п р и
изпълването на пикочния мехур повишаването на на­
лягането се д в и ж и в границите от 1 до 3 c m на всеки
100 ml въведена течност. Първият п о з и в з а уринира­
не при изпълването на пикочния мехур се получава
при 150-200 ml течност, а максималният п о з и в - п р и
400-500 ml, като м а к с и м а л н о т о налягане е около 16
c m воден стълб. В случаи на увреждане на еласти-
цитета на мехурната стена започват да се разтягат
колагенните влакна и налягането стръмно се
покачват. При в о л е в о н а п ъ в а н е от с т р а н а на ж е н а ­
та н а л я г а н е т о в п и к о ч н и я мехур с е п о в и ш а в а д о
80-120 c m в о д е н стълб. Състоянието на и н е р в а ц и ­
ята на п и к о ч н и я м е х у р с е отчита с рег ис т рац ия на
мехурните к о н т р а к ц и и (кимограма) по време на
манипулацията, к о и т о д а в а т информация з а него­
вата ч у в с т в и т е л н о с т . С п о р е д с т е п е н т а на т а з и чув­
с т в и т е л н о с т с е р а з л и ч а в а т н о р м о т о н и ч е н , х ипот о -
ничен и а т о н и ч е н п и к о ч е н м ех у р.
С ф и н к т е р о м е т р и я т а е д и а г н о с т и ч е н метод, п р и
к о и т о се в к а р в а СО ? п р е з външния о т в о р на урет-
рата в п и к о ч н и я мехур, к а т о с е р е г и с т р и р а наляга­
нето в m m ж и в а ч е н стълб п р и п р е м и н а в а н е на г аз ­
та в м е х у р а п о в р е м е на п о к о и (нормални с т о й н о с ­
ти м е ж д у 60 и 80 m m Hg стълб) и п р и волева к о н -
р а к ц и я на т а з о в а т а м у с к у л а т у р а (налягането се по­
в и ш а в а с 10-30 m m Hg стълб). При с т о й н о с т и под
60 m m Hg стълб или и з р а в н е н и налягания от д в е
п о с л е д о в а т е л н и и з м е р в а н и я с е приема, че има пи­
кочна инконтиненция.
Урофлоуметрията е метод з а и з м е р в а н е стру­
ята на у р и н а т а п р и м и к ц и я , п р и к о и т о м а к с и м а л н и ­
ят т о к т р я б в а да п р е в и ш а в а 15 m l / s . Получената
урофлоуметрична к р и в а г о в о р и з а наличие на урет-
рална с т р и к т у р а , н а р у ш е н о и з п р а з в а н е на п и к о ч ­
ния мехур п о р а д и п а т о л о г и ч н и и з м е н е н и я в детру­
з о р а или с ф и н к т е р а .
1. ЗАБОЛЯВАНИЯ НА УРЕТРАТА
и пикочния МЕХУР
В ежедневната гинекологична практика най
ч е с т о с е с р е ш а т възпалителните заболявания на
уретрата и п и к о ч н и я мехур, с в ъ р з а н и с асцендент-
ния път н а и н ф е к ц и я т а п о р а д и о с о б е н о с т и т е н а
ж е н с к а т а у р е т р а и м е с т о п о л о ж е н и е т о на външния
253
и о т в о р в introitus vaginae (фекална контаминация,
диспареуния, менструация, полови сношения)
Уретрата и пикочният мехур са сравнително
резистентни, поради което инфекцията м о ж е да се
р а з в и е б ъ р з о п о в р е м е на б р е м е н н о с т , пуерпе-
риум, след катетъризация или след гинекологични
операции, при с е к с у а л н о т р а н с м и с и в н и заболява­
ния. Причинители на възпалителни заболявания на
уретрата и пикочния мехур могат да бъдат бакте­
рии (Е. coli, Klebsiella, Pseudomonas spp., Staphylo­
c o c c u s aureus. S t a p h y l o c o c c u s epidermidis. Staphy­
l o c o c c u s saprophiticus), гъби от групата на Candida,
T r i c h o m o n a s vaginalis, г о н о к о к и , вируси, Chlamidia
trachomatis. П р е д р а з п о л а г а щ и фактори са диабе­
тът, з л о к а ч е с т в е н и т е заболявания, детрузорната
нестабилност, лошата лична и полова хигиена.
Уретрата и пикочният мехур могат да бьдат на­
ранени случайно при всяка вагинална или коремна
гинекологична операция, в резултат на което могат
да се образуват фистули (уретро-вагинални, вези-
ко-вагинални и везико-цервикални). При коремна
операция пикочният мехур може да бъде наранен при
отварянето на коремната кухина, ако е изпълнен с
урина, ако има нарушена топография, при прираст-
вания от възпалителен характер или неопластичен
процес.
1.1. У Р Е Т Р И Т
Уретритът се дължи на интерстициална инфек­
ция, к а т о п о н я к о г а с е з а с я г а т п а р а у р е т р а л н и т е
ж л е з и , тъй к а т о ж е н с к а т а уретра е потенциално
място з а остри и х р о н и ч н и функционални смуще­
ния. Пациентката съобщава з а парене в уретрата.
б о л е з н е н а м и к ц и я и н а л и ч и е на с л у з н о - г н о е н
секрет. О б е к т и в н о при оглед се установява зачер­
вяване и о т о к о к о л о външния отвор на уретрата
Ч р е з б а кт е р и о л о г и ч н о изследване се разгранича­
ва специфичният от неспецифичния уретрит.
Материалът з а изследване се в з е м а от външния
о т в о р на у р е т р а т а след м а с а ж и р а н е на горната
влагалищна стена (отвътре навън) с помощта на
стерилен тупфер. Лечението се състои в провеж­
дането на антибиотична или сулфонамидна тера­
пия (съобразно резултата от посявката) или локал­
ното п р и л о ж е н и е на антисептични и адстригентни
разтвори, като се стремим да санираме първично­
то огнище.
1.2. ПОЛИПИ НА УРЕТРАТА
Полипите на уретрата се образуват вследст­
вие хипертрофия на жлезните елементи на лигави­
цата, изградени са от съединителна тъкан, жлези,
м н о ж е с т в о кръвоносни съдове и са покрити с
епител. И з х о ж д а т от различни нива на лумена на
уретрата, като често се подават от orifitium externum
uretrae, имат мека консистенция и наситено чер­
вен цвят. При палпация са лесно раними, поради
което в някои случаи причиняват терминална
хематурия. Лечението се с в е ж д а до електро- или
лазеркоагулация след биопсия.
1.3. К А Р У Н К У Л И НА УРЕТРАТА
К а р у н к у л и т е с а п о л и п о в и д н и образувания с
254
различна големина и яркочервен цвят, разположе­
ни около външния отвор на уретрата. Изградени са
от васкуларизирана съединителнотъканна строма
и са покрити с плосък епител. В повечето случаи се
откриват случайно при гинекологичен преглед и мно­
го рядко пациентките се оплакват от затруднение при
уриниране, дизурия, полакиурия Лечението се свеж­
да до електро- или лазеркоагулация след биопсия
1.4. ПРОЛАПС НА УРЕТРАТА
Касае се за изпадане на уретрата извън meatus
unnarius, като при оглед се вижда червено оточно
туморно образувание с различна дължина, подава­
що се между малките лабии. Независимо от смуща­
ващия вид на образуванието, симптомите са незна­
чителни - парене, а някои случаи се отделя сероз-
но-кръвениста течност и има затруднено уриниране
с тенезми. Диагнозата не представлява трудност -
търси се видоизмененият отвор на уретрата и се ка-
тетъризира до изтичане на урина. Лечението е опе­
ративно и се извършва от уролог.
1.5. ДИВЕРТИКУЛИ НА УРЕТРАТА
Дивертикулите са кухинни образувания, които
комуникират с лумена на уретрата, като причиняват
хронични и рецидивиращи цистити, полакиурия,
дизурия. Диагнозата се поставя чрез палпация на
предната влагалищна стена, при която от външния
отвор на уретрата се отделя пурулентна урина, чрез
уретрография или при цистоскопия. Лечението е
оперативно, като през предната влагалищна стена
се изрязва дивертикулът, а операцията се извършва
от уролог.
1.6. СУБУРЕТРАЛНИ КИСТИ
Касае се за кистозни образувания, формирани
от Гартнеровите ходове или Волфовите канали, раз­
положени в паравезикалната и парауретралната
тъкан. Диагнозата се поставя чрез палпация през гор­
ната влагалищна стена. Лечението е оперативно.
1.7. КАРЦИНОМ НА УРЕТРАТА
Карциномът на уретрата е изключително рядък
злокачествен тумор и се среща при жени над 60-го-
дишна възраст. Според локализацията на туморно-
то образувание се различават вулво-уретрални и
уретрални (високо разположени) карциноми, които
дават ранни м етастази в ингвиналните лимфни
възли. Най-често карциномът на уретрата е плос-
коклетъчен, но се срещат аденокарцином, карцином
от мезонефроиден тип и рядко мукоиден карцином.
Болната съобщава за парене и щипане в областта
на външния отвор на уретрата, инконтиненция или
уринна ретенция, при напреднал процес тенезми при
уриниране, кърваво-слузесто течение Диагнозата се
поставя въз основа на оплакванията, чрез оглед, би­
опсия и хистологично изследване. Лечението се из­
вършва от уролог: състои се в радикална операция,
при която се отстраняват уретрата, мехурната шип­
ка и се прави щателна лимфонодектомия. След опе­
рацията се провежда лъчева терапия. Прогнозата е
неблагоприятна.
1.8. ЦИСТИТ
Циститът е възпаление на лигавицата на пикоч­
ния мехур, като по време на острия стадии лигави­
цата е оточна и хиперемирана, а при гнойна инфилт­
рация се покрива с некротични фибринозни плаки.
след което следва хронифициране на процеса с раз­
растване на съединителна тъкан в мехурната стена
и покриване на лигавицата с гранулации. Пациен­
тката се о п л а к в а от чести п о з и в и и болезнено
уриниране, супрапубична и перинеална болка, а в
някои случаи и от хематурия. Общото състояние се
влошава при асцендиране на инфекцията, като има
опасност да бъдат засегнати бъбречните легенчета
Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията
на пациентката, общо (в седимента се откриват Leuc,
бактерии. Er) и микробиологично изследване на
урината. Наличието на албуминурия над 1% е приз­
нак за увреждане на бъбречния паренхим. В острия
стадии на цистита не бива да се извършва цисто­
скопия. При хроничен цистит диагностиката се на­
сочва към търсене на основното заболяване в уроге-
ниталната система на жената (тумори, пиелонефрит
tbc genitalis). Антибиотичната терапия при лечени­
ето на цистита (250-500 mg на 6 часа) се определя в
зависимост от антибиограмата, като в началото се
комбинира с Biseptol ( 2 x 2 табл. на 12 часа), алкали-
зиране на урината със сода бикарбонат (NaHCO ).
отвара от мечо грозде и увеличен прием на течности
тъй к а т о с и м п т о м а т и ч н о т о лечение о б л е к ч а в а
оплакванията.
1.8.1. Л Ъ Ч Е В ЦИСТИТ
Лъчевият цистит се появява като усложнение
при провеждане на лъчелечение по повод на злока­
чествени заболявания на женските полови органи,
което води до прогресиращи деструктивни промени
в лигавицата на пикочния мехур Клиничната карти­
на се изявява с дизурия, полакиурия, понякога тер­
минална хематурия поради постепенно намалява­
щия обем на мехурния капацитет Лечението включ­
ва антибиотична терапия (при инфекция), естроген-
ни препарати за подобряване на епителизацията и
васкуларизацията на тъканите и общоукрепваща
терапия.
1.8.2. МЕХУРНА РЕТЕНЦИЯ НА УРИНА
Мехурната ретенция е състояние, при което пи­
кочният мехур се изпълва постепенно с урина, но
спонтанното му изпразване е смутено или невъз­
можно, поради което нараства опасността от инфек­
тиране на пикочния тракт. В клиничната практика се
наблюдава остра следоперативна и постпартална
ретенция, к а к т о и п р е д и з в и к а н а от цервикални
миоми, тазови абсцеси, retroversio-flexio uteri fixata
поради притискане на уретрата и мехурната шиика
към симфизата. Гинекологичните операции на вла­
галището по повод на пролапс (цистоцеле) или ин­
континенция на урината могат да доведат до нару­
шения в ъгъла на прегъване между пикочния мехур
и уретрата, следоперативен оток и ретенция на
урината. При тотален пролапс на матката с цисто­
целе по-голямата част от кавума на пикочния ме­
хур се намира под външния отвор на уретрата, ко-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
ято е п р е г ь н а т а , а т о в а води до д и з у р и я и ретенция
на урината. О с н о в н о т о о п л а к в а н е на ж е н а т а е не­
възможността да уринира спонтанно, като това
с ъ с т о я н и е е с ъ п р о в о д е н о с б о л к и н и с к о долу в к о ­
рема и невровегетативни оплаквания (изпотяване
п р и л о ш а в а н е , с ъ р ц е б и е н е ) . П р и препълване на пи­
к о ч н и я м е х у р п о р а д и п р е р а з т я г а н е на стените му
се п о л у ч а в а ishuria p a r a d o x a ( н ев ол ев о с п о н т а н ­
н о и з т и ч а н е н а у р и н а т а ) . Д и а г н о з а т а се п о с т а в я
ч р е з оглед и п а л п а ц и я , а с е п о т в ъ р ж д а в а с кате-
т ъ р и з а ц и я на п и к о ч н и я мехур. Л е ч е н и е т о се със­
тои в о т с т р а н я в а н е на п р и ч и н а т а , д ов ел а до при­
т и с к а н е или п р е г ъ в а н е на у р е т р а т а .
1.8.3. У Р Е Т Е Р А Л Н А РЕТЕНЦИЯ НА У Р И Н А
Р а з л и ч н и т е о с т р и и х р о н и ч н и болестни състо­
яния на а д н е к с и т е , н а л и ч и е т о на големи т у м о р н и
формации в м а л к и я т а з , e n d o m e t r i o s i s externa, то­
талният п р о л а п с на м а т о ч н о т о тяло могат да при­
чинят к о м п р е с и я н а у р е т е р и т е в областта на hiatus
genitalis, к о е т о в о д и д о о ф о р м я н е т о на хидроуре-
тер и х и д р о н е ф р о з а . Д р у г а п р и ч и н а з а у р е т е р а л н а
с т а з а е п р е р я з в а н е т о и л и г и р а н е т о на уретерите
п р и п р о р я з в а н е на а. uterina, п р и работа в п а р а в е -
з и к а л н а т а т ъ к а н или а д н е к с е к т о м и я поради л о ш а
о п е р а т и в н а т е х н и к а . Д и а г н о з а т а с е поставя ч р е з
к а т е т ъ р и з а ц и я на у р е т е р и т е и е к с к р е т о р н а у р о г р а -
фия. Л е ч е н и е т о е о п е р а т и в н о с оглед възстановя­
в а н е н о р м а л н а т а п р о х о д и м о с т на у рет ера.
• И н к о н т и н е н ц и я на у р и н а т а ( i n c o n t i n e n t i o
иппае). В з а в и с и м о с т от е т и о л о г и ч н и т е п р и ч и н и с е
различава стрес-инконтиненция и императивна
и н к о н т и н е н ц и я на у р и н а т а .
• Същинска анатомична стрес-инконтинениия
(75-85%) Налице е а н о р м а л н о р а з п о л о ж е н и е и к о н ­
фигурация на у р е т р о - в е з и к а л н о т о с в ъ р з в а н е , к а т о
п р о к с и м а л н а т а ч а с т на у р е т р а т а е извън п л о с к о ­
стта, в к о я т о д е й с т в а и н т р а а б д о м и н а л н о т о наля­
гане. Уретрата, п и к о ч н и я т мехур, функцията на дет-
рузорите и неврофармакологичният контрол с а
нормални.
1.8.4. Д И С С И Н Е Р Г И Я НА Д Е Т Р У З О Р И Т Е
В т е з и с л у ч а и с е к а с а е з а п о в и ш е н а чувстви­
телност на д е т р у з о р и т е , п р и к о е т о в с я к о увелича­
ване на а б д о м и н а л н о т о налягане или събиране н а
п о в е ч е от о п р е д е л е н о к о л и ч е с т в о у р и н а в п и к о ч ­
ния мехур води д о " н е в о л н о и з п у с к а н е " , в ъ п р е к и
н о р м а л н а т а а н а т о м и я на п и к о ч н и я мехур.
Етиологията на т а з и патология се обяснява с:
н е в р о л о г и ч н и п р и ч и н и - мултиплена с к л е р о з а , на­
р а н я в а н е на г р ъ б н а ч н и я стълб, м и е л о д и с п л а з и я ,
болестта на Parkinson; анатомични причини -
идиопатична, п ъ р в и ч н а о б с т р у к ц и я на ш иик ат а н а
п и к о ч н и я мехур, о б с т р у к ц и я на дисталния с ег м ен т
на уретрата, п о с т о п е р а т и в н а у р е т р а л н а о б с т р у к ­
ция или к о м б и н а ц и я м е ж д у с ъ щ и н с к а а н а т о м и ч н а
с т р е с - и н к о н т и н е н ц и я и д и с с и н е р г и я на д е т р у з о ­
рите.
Д р у г и п р и ч и н и (5-10%), к о и т о с е в к л ю ч в а т в
т а з и група, с а ;
s р и г и д н а у р е т р а - в т о з и случай се поддържа
ниско налягане В уре т рат а и п р и р я з к о увеличаване
на абдоминалното налягане няма съпротивление, ко­
255
ето води д о неволно изпускане въпреки нормалната
анатомия:
s уретрален дивертикул - дивертикулът може
да се изпълва при нормално уриниране и след това
при кашляне или поради друга причина, водеща д о
повищено абдоминално налягане, дивертикулът се из­
празва спонтанно:
' синдром на късата уретра (или тотална ури-
нарна инконтиненция) - при тези случаи уретрата е
много къса (0,5 д о 1,5 cm) и не може да поддържа
нормално интрауретрално налягане, за да противо­
действа на изпускането на урина.
Симптомите при същинска анатомична стрес-
и н к о н т и н е н ц и я с а следните: и з п у с к а н е на урина
при т е ж к а ф и з и ч е с к а работа; губи се различно, но
о г р а н и ч е н о количество урина; и з п у с к а н е има до
ри и мехурът да е с к о р о и з п р а з в а н и в него да има
м а л к о урина; и з п у с к а н е се наблюдава само при
и з п р а в е н о п о л о ж е н и е на тялото и никога в легна­
ло п о л о ж е н и е ; най-често изпускането се предиз­
в и к в а от изкашляне, смях, физическо натоварване:
при н о р м а л н о у р и н и р а н е пациентката м о ж е да за­
д ъ р ж а струята на урината; няма спонтанни реми-
с и и или обостряния, въпреки че с времето коли­
чеството и з п у с н а т а у р и н а и честотата на изпуска­
не могат да се увеличават; няма анамнеза за фун­
кционални проблеми на пикочния мехур
К о г а т о причината за стрес-инконтиненция се
дължи на д и с с и н е р г и я на детрузорите, са налице
следните с и м п т о м и : н е в ъ з м о ж н о с т да се спре по­
зивът з а уриниране, полиурия (и нощем) и безбо­
л е з н е н о уриниране; о б и к н о в е н о е налице период
от н я к о л к о секунди м е ж д у физическото усилие и
и з п у с к а н е т о на урината; с п о н т а н н о се изпуска го­
лямо к о л и ч е с т в о у р и н а ; ходенето, тичането или
звукът на течаща вода предизвикват спонтанно из­
п у с к а н е на урина по-често, отколкото когато това
става при смях или кашлица; при нормално ури­
ниране пациентката не м о ж е или трудно осъщест­
вява задържане силата на струята, обикновено има
анамнестични данни за проблеми с пикочния
мехур, датиращи от ранно детство.
Тежестта на заболяването зависи от обстоя­
телствата, при които изтича урината, като в кли­
ничната п р а к т и к а се разграничават:
/ степен - изтичането на урина става при киха­
не и кашляне;
II степен - в право положение, изкачване по
стълби, ходене:
III степен - изтичането на урина става спон­
танно в легнало положение.
П и ко ч н а т а инконтиненция се среща в различ­
ни възрасти на ж е н а т а и наи-често е последица от
родов травматизъм. Д р у г и причини могат да бъдат
к о н г е н и т а л н и дефекти на п и к о ч н а т а с и с т е м а
(хипоспадия, еписпадия), травматични увреждания
на п и к о ч н а т а с и с т е м а , у в р е ж д а н е на н е р в н а т а
система (spina bifida, sclerosis disseminata, тумори
на гръбначния м о з ъ к ) и п с и х о г е н н о о б у с л о в е н а
и н к о н т и н е н ц и я . Клиничната симптоматика се про­
явява о б и к н о в е н о след раждане, п р е з време на
климактериума и менопаузата (поради нарушено­
то х о р м о н а л н о р а в н о в е с и е ) или при атрофични
промени, обуславящи намаляване на уретралното
съпротивление. Жената съобщава за спонтанно из­
тичане на у р и н а при кашляне, кихане, вдигане на
256 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
тежести и то винаги без позиви за уриниране. Тези
оплаквания се придружават в повечето случаи от
десцензус или пролапс на гениталиите.
Пиагноза. Диагнозата се поставя вьз основа
на анамнестичните данни и гинекологичния прег­
лед, при които, когато жената се напъне, се наб­
людава спонтанно изтичане на урина. Диагнозата
се доуточнява с пробата на Bonney, Marshall Stress
Test, латерална цистоуретрография, сфинктероме-
трия, уретроцистометрия.
Лечение. Лечението в повечето случаи е опе­
ративно и зависи от степента на стрес-инконти-
ненцията, като се цели да се издигне мехурната
шиика в зоната на коремното налягане, за да се
възстанови задният уретро-везикален ъгъл (пред­
на колпография по методите на Marion, Ingelman-
Sudberg, Kelly; уретро-везикопексия no Marshall-
Marchettl-Krantz, Burch, Hirsh; супрапубична вези-
ко-уретро-лиза; субуретро-цервикална суспензия
по методите на Aldndge, Gubbel-Stuckel).
1.8.5. ИМПЕРАТИВНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ
Императивната инконтиненция е болестно
състояние, когато по механизъм, близък до този,
осъществяващ нормалното уриниране, се появя­
ват нетърпими позиви и се стига до неволно изти­
чане на урина поради нарушена акомодационна
способност на пикочния мехур. Клиничната карти­
на се изявява с полакиурия, неудържими позиви
за уриниране и императивна инконтиненция, при
която се губи голямо количество урина за разлика
от стрес-инконтиненцията. Пациентката съобщава,
че не може да прекъсне волево нормалната мик-
ция през деня, а през нощта оплакванията намаля­
ват.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на оплакванията на болната, обективния преглед
и чрез цистометрия (наблюдават се голям брои
стръмни криви с много детрузорни контракции и
намален мехурен капацитет).
Лечение. Лечението е комплексно и е насоче­
но към санация на възпалителните изменения на
в л а г а л и щ е т о и вулвата, к о р е к ц и я на н а л и ч н о
цистоцеле, премахване на тазови тумори или кон-
кременти в пикочния мехур с цел отстраняване на
пикочната инконтиненция. Медикаментозната те­
рапия (транквилизатори) се прилага с цел да пре­
дизвика директна мускулна релаксация за нама­
ляване тонуса на детрузора. Подходящо е провеж­
дането на физиотерапия с електрофореза и сину-
соидално модулирани токове.
 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
НА ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
В зависимост от естеството на заболяването
в гинекологичната практика лекарствените вещес­
тва се предлагат чрез подкожни, мускулни и ве­
нозни инжекции, перорално, посредством тампо­
ни, супозитории, промивки и други методи.
• Влагалищни промивки. Деиствието на влага­
лищните п р о м и в к и е механично, топлинно и
химично. Механичното деиствие се постига чрез
отмиване на влагалищното съдържимо от струята
преварена вода с или без лекарствено вещество.
Горещата влагалищна промивка предизвиква при­
лив на кръв към гениталиите, а химичното деист­
вие се постига с лекарствени вещества, които се
разтварят във водата за влагалищна промивка.
Наи-често употребяваните разтвори за влагалищ­
ни промивки са Ac. lacyticum (5-10 g), Ac. boncum
(20-30 g), Ac. salicilicum (3 g), отвара от смрадлика
или лайка (3-4 супени лъжици цвят или листа на 1
литър вода се варят в продължение на 5 mm).
Влагалищните промивки трябва да се правят само
по лекарско предписание, като наи-правилно е ма­
нипулацията да се извършва от акушерка.
• Влагалищни тампони. Лечението с тампони,
напоени с лекарствени средства се прилага пре­
димно при възрастни жени със сенилен колпит, при
декубитални язви, п р е д и з в и к а н и от влагалищни
песари, при е р о з и о на маточната шиика.
• Влагалищни таблетки и глобули. Поставянето
във влагалището на различни лекарствени сред­
ства, под формата на пръчици (при деца), глобули
или вагинални таблетки е чест и лесно приложим
метод за локално саниране на влагалищните сте­
ни при флуор и колпит или като вагинален контра-
цептив (С-FILM LUCCHINI). Различните фирмени
препарати са изготвени така, че поставени във
влагалището, се разтопяват от телесната темпе­
ратура и лекарственото вещество прониква по ця­
л о т о в л а г а л и щ е (Gyno-Pevaril, G y n o - T r a v o g e n ,
Trichomanacid, Nistatin, Marbadal) .
• Влагалищни кремове. Намазването на вулва-
та и влагалищните стени с лечебни кремове се
практикува при пруритус на вулвата и възпаление
на влагалището и маточната шиика (Hibitan cream,
Nizoral cream).
• Кръвоспиращи средства. При кръвотечения
ех utero, предизвикани от недостатъчност на ма­
точната мускулатура, се прилагат лекарствени
средства, засилващи маточния тонус и контракти-
литет Наи-често употребяваните кръвоспиращи
с р е д с т в а с а п р е п а р а т и т е на м о р а в о т о р о г ч е
(Seeale cornutum). Основното правило е тези пре­
парати да се прилагат само при изпразнена ма­
точна кухина и когато няма туморни формации на
маточното тяло (Methergin - 3x1 табл., Methylergo-
brevm - 3x20 к а п к и , Methergin - амп. х 0,0002,
Ergotamin - амп. х 0,25-0,50). За спиране на маточ­
ните кръвотечения се прилагат и средства, които
действат свиващо на мускулатурата на кръвонос­
ните съдове или върху факторите на кръвосъсир-
ването (Stypticin, Calcium С, Vitamin К. Pamba).
Хормонална терапия. Хормонотерапията за­
ема основно място при лечението на редица гине­
кологични заболявания, като основно правило е
да се прилага след изследване на базалните по­
лови хормони - LH, FSH, Prolactin. Е,. Progesteron.
Testosteron, DHEA-S, ß-CG, LH-RH За стимулация
на овулацията, при хиперпролактинемия или не­
редовен менструален цикъл се използват следни­
те комбинации в продължение на 6 последовател­
ни месеца: Clostilbegit + Vitamin A + Progesteron
или Duphaston; Serofen + Bromocriptin или Parlodel
+ Vitamin A + Progesteron или Duphaston (при
ановулация, хиперпролактинемия и нередовен
менструален цикъл); Bromocriptin или Parlodel +
Vitamin A + Progesteron или Duphaston (при луте-
инова недостатъчност и хиперпролактинемия):
Clomifen-citrat и гонадотропни хормони (при ано­
вулация и хипоестрогенемия); Humegon и Pergonal
съдържат х 75 IL) FSH и LH (при хипогонадотропен
хипооваризъм); Puregon х 50. 75. 100 и 150 IU и
Metrodin х 75 и 150 IU (при поликистозна болест на
яйчниците). Ендометриозата се повлиява успеш­
но ч р е з п р и л а г а н е на с л е д н и т е х о р м о н а л н и
препарати: при жени под 35 години - Orgametril (ле­
чебен курс в продължение на 6-9 месеца по 1табл
дневно), като по този начин се създава състояние
на псевдобременност; Danazol. Danoval (лечебен
курс в продължение на 6 месеца 3x1 табл. От 200
mg/ден). като по този начин се създава състояние
на медикаментозна псевдоменопауза: Zoladex (6
амп. подкожно през 28 дни); Nafarelin или Buserelin
(назален спрей в дневна доза от 400 до 600 mg за 6
месеца); Decapeptil (6 амп. х 3.75 mg i.m. през 28
дни).
• Болкоуспокояващи средства. При различни­
те гинекологични заболявания в повечето случаи
болката е водещ симптом, поради което болкоус-
покояващите средства се прилагат сравнително
често. Болката е не само възприемане на болез­
неното усещане и пренасянето му към по-горните
отдели на нервната система, но и сложен комп­
лекс от моторни, вегетативни и психични прояви
Идеалната б о р б а с б о л к а т а е е т и о л о г и ч н а т а
терапия, при която болката трябва да се използва
като наи-важен водещ симптом. При болезнени
менструации и при болки вследствие на възпали­
телни п р о ц е с и на гениталиите се предписват
Analginutn (табл. х 0,5 mg и амп. х 0,5 mg от 1 и 2 ml)
в комбинация със спазмолитици (Spasmalgon.
Papavermum hydr., No-Spa), седативни средства.
 А К У Ш Е Р СТ В О И ГИНЕКОЛОГИЯ
При прилагането на аналгин са възможни алергич­
ни реакции до анафилактичен шок! Не бива да се
прилага i.V. В гинекологичната практика се прила­
гат Indomethacinum - препарат, който притежава
мощно противовъзпалително, обезболяващо и ан-
типиретично деиствие във връзка с инхибирането
на простагландиновата синтеза и с влиянието му
върху диенцефалните терморегулаторни центрове
(суп. х 0,05 g и табл. х 0,025 g); Voltaren или Feloran
са болкоуспокояващи, противовъзпалителни и ан-
типиретични средства, при приемането на които
о б е з б о л я в а щ и я т ефект н а с т ъ п в а с р а в н и т е л н о
бързо, без те да комулират в организма на жената
(табл. х 0,025 д, др. х 0,05 д, суп. х 0,025 и 0,05 д, амп.
х 3 ml от 0,075 д); Alcozin притежава мощен аналге­
т и ч е н ефект, с ъ ч е т а н с ц е н т р а л н о с е д а т и в н о
деиствие, но променя тонуса на матката (амп. х 2
ml); Bromalgin (амп. х 10 ml); Dolyspan (супозито-
рии); Euspasmin (супозитории); Tempalgin (амп х 2
ml).
 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА
ГИНЕКОЛОГИЧНИТЕ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
1. ПРЕДОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА
259
2 ОПЕРАЦИИ НА В Ъ Н Ш Н И Т Е ПОЛОВИ ОРГАНИ анестезия.
260
3 ОПЕРАЦИИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО, ПЕРИНЕУМА И
ТАЗОВОТО Д Ъ Н О
4. Премедикация (приложение на медикаментозни
261
4 ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНАТА ШИИКА 261
средства, пряко свързани с предстоящата анесте­
5 ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОТО ТЯЛО 263 зия).
6 ОПЕРАЦИИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ 264
7. ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ И АДНЕКСИТЕ 5. Лечение на придружаващи заболявания (при нуж­
264
8 УСЛОЖНЕНИЯ В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД 264 да).
6. Изготвяне на план за предстоящата операция
и подбор на метод за анестезия.
7 Изготвяне на план за следоперативно лечение
Оперативно лечение трябва да се прилага в
(при нужда).
случаите, когато заболяването, застрашаващо жи­
При това трябва да се прецени не само състо­
вота и здравето на болната, може да бъде излекува­
янието на половите органи на жената, но и на всич­
но радикално само по хирургичен път.
ки жизненоважни системи: сърдечносъдова (арте­
Показанията за операция трябва да бьдат пре­
риална хипертония, нестабилна ангина), храносми­
ценявани в зависимост от основното заболяване и
лателна (язвена болест), органи на дишането (брон­
физическото състояние на болната след извършва­
хиална астма, възпалителни прояви на горните ди­
не на гинекологичен преглед, инструментални, апа­
хателни пътища), отделителна система (хроничен
ратни и параклинични изследвания. Оперативната
цистит, пиелонефрит, калкулоза на бъбреците), как­
и н т е р в е н ц и я и м а з а цел не с а м о да о т с т р а н и
то и двигателна активност на болната в ежедневието,
причината, водеща до увреждане на половите орга­
интелектуално и психично състояние, хранителни
ни (киста, миома, тубо-овариална формация), но и
навици, о х р а н е н о с т , з а г у б а на телесна маса.
по възможност да съхрани функцията им за менстру-
тютюнопушене, употреба на алкохол и наркотици.
иране и репродукция
Плановите операции трябва да се извършват след
Едно от основните условия за успешно опера­
лечение и подобряване на клиничните параметри на
тивно лечение е поставянето на точна и своевре­
съпътстващото заболяване. Предоперативното изс­
м е н н а д и а г н о з а въз о с н о в а на с у б е к т и в н и т е
ледване на болните включва следния обем парак­
оплаквания, накарали жената да потърси медицин­
линични показатели: Hb, Er, хематокрит, Leuc.
ска помощ, и обективните резултати от направените
тромбоцити, време на кървене, време на съсирвана,
изследвания Операциите в гинекологичната прак­
протромбиново време, фибриноген, СУЕ; кръвна
тика се извършват по спешност (извънматочна
група, RH фактор; чернодробни проби: пълно изслед­
бременност, торквирана киста, руптура на corpus
ване на урината; ЕКГ; скопия на белите дробове и
luteum, некротичен миомен възел и др.) и в планов
сърцето. Оценката на общото състояние на пациент­
порядък (овариална киста, миома на матката, неоп­
ката (физикален преглед) и изборът на упойката се
лазма на гениталиите, пластика на маточните тръби
определят чрез консултация от интернист и анес-
и др ), като се осъществяват чрез лапаротомия или тезиолог. Задължителният минимален физикален
лапароскопия. преглед включва:
sжизненоважни системи (ръст, телесна маса, те­
лесна повърхност, кръвно налягане, пулсова честота,
дцщане);
1. ПРЕДОПЕРАТИВНА s аускултация на сърце и бял дроб:
ПОДГОТОВКА s о г л е д и палпация на корема:
s succussio renalis;
s нервна система (оценка на съзнание и контакт-
Подготовката на болната за операция е специ­
фичен диагностично-лечебен процес в гинекологич­ ност).
При нужда се провежда специализирана пре-
ната практика, които трябва да се познава и владее
доперативна подготовка на болната в гинекологич­
от гинеколога и акушерката, работеща в оператив­
ното отделение. Преди операцията е необходимо да ното отделение.
Препоръчва се избягването на планови опера­
се извърши;
ции в случаите с остри възпалителни заболявания
1 Клинично изследване (анамнеза, физикален
на устната кухина и горните дихателни пътища, вът­
преглед, лабораторни и инструментални изследвания,
решните органи, при фебрилитет, при наличие на су-
гинекологичен преглед и специализирани гинекологич­
пурации по кожата, промени в параклиничните по­
ни изследвания).
2 Психологична подготовка на болната за предс­ казатели на кръвта и урината.
При подготовката за планова операция на
тоящата операция и анестезия.
болни с желязодефицитна анемия кръвопрелива-
3 Оценка на риска от предстоящата операция и
260 А К У Ш Е Р СТ ВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
не трябва да се извършва само при понижаване
с т о й н о с т и т е на Hb до 4-5 9%, а в о с т а н а л и т е
случаи, се препоръчва прилагането на антианемич-
на терапия. Когато се касае за случаи, нуждаещи
се от спешна оперативна интервенция и наличие
на изразена анемия (извънматочна бременност),
кръвопреливането на изогрупова кръв е наложи­
телно. Основно правило при големите по обем ги­
некологични операции (разширена тотална хисте-
ректомия) е да се има готовност за спешно кръво­
преливане.
Във взаимоотношенията пациентка - акушер­
ка - хирургичен екип основната цел е да се нама­
ли до минимум емоционалното напрежение на па­
циентката във връзка с предстоящата операция и
анестезия, което включва обяснения по всички въп­
роси извън спецификата на подготовката на жена­
та за предстоящата операция (диагноза на гине­
кологичното заболяване, обем на оперативната
интервенция, прогноза, назначения за следопера­
тивно лечение са в преоргативите на гинеколога,
и з в ъ р ш в а щ операцията) - т. нар. информирано
съгласие. Пациентката трябва да се запознае с еки­
па от лекари и акушерки, които ще извършат опе­
ративната интервенция; с анестезиолога и анес-
г
езиологичната акушерка, които ще водят анесте­
зията, с реанимационната акушерка, която ще по­
еме оперираната в първите 12 часа след опера­
цията. А к у ш е р к а т а т р я б в а да д а д е а д е к в а т н а
информация: колко време преди операцията бол­
ната не бива да яде и да пие, за колко часа е нас­
рочена операцията, кога и как ще получи предопе-
ративната премедикация, какви инвазивни мето­
ди ще бъдат приложени за даване на упойката (ка-
нюлиране на съдове, венозна или ендотрахеална
анестезия, спинална или епидурална анестезия).
Важно и з и с к в а н е е да се осигури информирано
съгласие на пациентката за вида на оперативната
техника, необходимостта от извършване на хемо-
трансфузия, както и да бъде запозната болната с
условията, при които ще протече следоперативни­
ят период, и със с р о к а за престой в болничното
заведение; трябва да се осигури нейното сътруд­
ничество.
По време на подготовката за операция болна­
та т р я б в а да п о л у ч а в а к а л о р и ч н а и питателна
храна, като 12 часа преди операцията се оставя
на глад, а 6 часа преди операцията не бива да по­
ема и течности (вода, чай, кафе). Задължително е
щателното почистване на ректума и дебелото чер­
во от фекални маси, тъй като в следоперативния
период могат да възникват явления на метеоризъм
или пареза на червата. Поради това вечерта пре­
ди деня на операцията и рано сутринта (2-3 часа)
преди операцията акушерката трябва да направи
висока очистителна клизма. Чистотата на влага­
лището е от особено значение при извършването
на гинекологични операции (влагалищни и корем­
ни), поради което няколко дни преди оперативна­
та интервенция е необходимо да се правят влага­
лищни промивки (1 -2 дневно) и намазване с Hibitan-
cream. Окосмяването по mons pubis, големите ла-
бии и по linea alba се избръсва с индивидуална
самобръсначка, като се внимава да не се нарани
кожата в областта на оперативното поле. Корем­
ната стена се измива с течен сапун, като се обръ­
ща особено внимание на почистването на пъпа.
след което коремът се покрива със стерилен ком­
прес и жената се превежда в операционната зала
Непосредствено преди започване на опера­
цията в пикочния мехур се вкарва Нелатонов ка­
тетър или балон-катетър, които при влагалищните
операции се оставя и в следоперативния период
за различен с р о к от време.
Обработването на кожата на оперативното по­
ле се извършва щателно чрез трикратно обтриване
със стерилни марли, напоени с 5% спиртен разтвор
на Hibitan, след което болната се покрива със сте­
рилни компреси по типичен начин за различните ги­
некологични операции.
Упойката в зависимост от обема и техниката
на оперативната интервенция бива местна, интра-
трахеална, епидурална и спинална.
При извършване на всяка оперативна интер­
венция операционната акушерка е длъжна да спаз­
ва определените правила на строга асептика и ан­
тисептика в операционната зала (стерилен инстру­
ментариум, консумативи и операционно бельо),
както и да следи работата на оперативния екип и
другия персонал по време на операцията. Освен
това трябва да познава хода на различните опе­
ративни техники, за да подготви преди започване
на операцията необходимата апаратура, инстру­
ментариум, шевен материал и консумативи.
Съществуват различни методики за отваряне
на коремната кухина (гинекологична лапаротомия)
При спешни състояния е задължително да се из­
ползва надлъжният срединен разрез по linea alba,
тъй като тои дава по-голям обзор в оперативното
поле, по-бързо довежда до отварянето на корема
и при нужда може да се удължи, като се мине вля­
во от пъпа (за да се избегне lig. teres hepatis). Този
начин на отваряне е за предпочитане при екстир-
пация на големи маточни тумори и яичникови фор­
мации (особено злокачествени). Напречният суп-
расимфизарен р а з р е з по Pfanenstill дава по-добър
достъп към страничните части на малкия таз, чер­
вата се задържат от коремната стена и не излизат
навън Освен това този разрез е естетичен, тъй ка­
то остава скрит в окосмената част на mons pubis,
което не е без з н а ч е н и е з а самочувствието на
жената. При лапаротомията no Kustner разрезът на
кожата и подкожието е напречен супрасимфиза-
рен (по Pfanenstill), но фасцията се отваря надлъж­
но вляво от linea alba.
2. ОПЕРАЦИИ НА В Ъ Н Ш Н И Т Е
ПОЛОВИ ОРГАНИ
Външните полови органи на жената са място,
където се локализират голям брои твърде различ­
ни по своето естество и значение заболявания,
изискващи прилагането на различни оперативни
техники.
Гноините възпалителни заболявания на вул-
вата се третират по принципите на септичната хи­
рургия - широка инцизия и дренаж.
При възпаление, ретенционна киста на Барто-
линовата жлеза или рецидивиращ бартолинит се
препоръчва оперативна намеса;
 ГИНЕКОЛОГИЯ
инцизия и д р е н а ж :
s екстирпация;
s марсупиализация.
О с т р и т е к о н д и л о м и с е отстраняват, к а т о о с ­
н о в а т а на в с я к а ф о р м а ц и я с е п р е р я з в а с ;
^ електроиглата на униполарния коагулатор на
електроножа и с е коазулира с биполарни пинсети'
s чрез вапоризация с лазер:
s чрез замразяване с течен азот.
Л е в к о п л а к и я т а , к о г а т о е о г р а н и ч е н а , с е леку­
ва у с п е ш н о ч р е з е л е к т р о к о а г у л а ц и я ; е л е к т р о е к с -
цизия, л а з е р в а п о р и з а ц и я , льчелечение.
И з м е н е н и я т а п р и е р и т р о п л а к и я т а , болестта на
Paged, б о л е с т т а на Bowen, п р е к а н ц е р о з и , се леку­
ват о п е р а т и в н о ч р е з ш и р о к о и з р я з в а н е с ел ек т р о -
н о ж на з а с е г н а т а т а от п р о ц е с а п о в ъ р х н о с т и п о с ­
ледв аща л ь ч е т е р а п и я . При х и с т о л о г и ч н и данни з а
инфилтративен р а с т е ж се извършва радикална
вулвектомия.
Д о б р о к а ч е с т в е н и т е о б р а з у в а н и я по в у л в а т а
с е о т с т р а н я в а т ч р е з и з р я з в а н е със с к а л п е л или
е л е к т р о н о ж , к а т о з а д ъ л ж и т е л н о с е подлагат на се­
рийно хистологично изследване.
При р а к на вулвата с е и з в ъ р ш в а в у л в е к т о м и я
(vulvectomia radicalis), съчетана задължително с
лимфонодектомия на ингвинално-феморалната
област.
3. ОПЕРАЦИИ НА В Л А Г А Л И Щ Е Т О ,
П Е Р И Н Е У М А И ТАЗОВОТО
ДЪНО
Из бо рът на т е х н и к а т а з а о п е р а т и в н а интервен­
ция на в л а г а л и щ е т о , п е р и н е у м а и т а з о в о т о дъно
с е о п р е д е л я не с а м о от п а т о л о г и ч н и т е п р о м е н и ,
налагащи и з в ъ р ш в а н е т о на операция, но и от не­
о б х о д и м о с т т а да с е з а п а з и с е к с у а л н а т а функция
на ж е н а т а . В т о в а о т н о ш е н и е с п о р е д Koser-lnke с е
различават:
операции з а д е с ц е н с у с и пролапс, при които
се запазва фертилната функция:
s операции з а д е с ц е н с у с и пролапс, при които
се запазва менструацията, но се понижава фертил­
ната функция:
s операции з а д е с ц е н с у с и пролапс по време на
климактериума, п р и к о и т о се запазва кохабилита-
ционната с п о с о б н о с т на ж е н а т а :
s операции з а десцензус и пролапс при възраст­
ни ж е н и (сенилиума), к о и т о не водят полов живот.
• Colporhaphla anterior. Т а з и пл ас т ичн а о п е р а ­
ция на влагалището е и н д и ц и р а н а в случаите, к о ­
гато и м а и з р а з е н д е с ц е н с у с на п р е д н а т а влага­
л и щ н а с т е н а ( c y s t o c e l e ) с или б е з да с а н а л и ц е
м и к ц и о н н и с м у щ е н и я . (В п и к о ч н и я мехур з ад ъ л ж и ­
телно с е п о с т а в я балон-катетър, з а да се предпа­
зи от евентуалното му н а р а н я в а н е и да се о с в о б о д и
от н а п р е ж е н и е т о на с ъ б иращ ат а с е урина. Балон-
катетърът с е о с т а в я след п р и к л ю ч в а н е на о п е р а ­
цията з а р а з л и ч е н с р о к от в р е м е по п р е ц е н к а на
о п е р а т о р а . ) П р е д н а т а с т е н а на в л а г а л и щ е т о с о
в ъ з с т а н о в я в а о т г о р е надолу с единични шевове с
cat gut, след к о е т о с е поставя м а р л е н о руло з а 24
часа. Успехът о т о п е р а ц и я т а з а в и с и и от ежеднев­
ния тоалет на гениталиите, к о и т о трябва да с е из­
261
вършва от а к у ш е р к а .
Colporhaphla posterior. Пластиката на задна­
та влагалищна стена е индицирана при десцензус
или пролапс, като целта е да се постигне стесня­
ване на introitus vaginae и у к р е п в а н е на тазовото
д ъ н о ч р е з з а ш и в а н е б е д р а т а на p a r s p u b o c o -
c c y g e u s на m. levator ani (шие се c кръгла игла и с е
поставят 3 конеца, без да се затягат силно). Поради
значителното изтъняване на ректо-вагиналната съ­
единителна тъкан се о б р а з у в а т торбовидни изду­
вания на влагалищната стена в горната трета
(douglasocele) и в долната трета (rectocele). Тази
р е к о н с т р у к т и в н а операция и з и с к в а добро позна­
ване на анатомията и топографията на т а з о в о т о
дъно, оформено от три мускулни ципи, п р и п о кр и ­
ващи се като керемиди на покрив. Задната стена
на влагалището се възстановява (послоино на два
етажа) отгоре надолу с единични шевове от cat qut,
след к о е т о се поставя марлено руло за 24 часа
Успехът на операцията з а в и с и и от ежедневния то­
алет на гениталиите, който трябва да се извършва
от а к у ш е р к а .
• Colpoperlneorhaphla. При наличие на дефект
на п е р и н е у м а от с т а р а ruptura completa, в които с а
включени задната влагалищна стена, кожата на пе­
ринеума и мускулите на т а з о в о т о дъно, а в някои
случаи с а з а с е г н а т и аналният пръстен и стената
на ректума, е необходима оперативна корекция да­
ж е п р и л и п с а на о п л а к в а н и я ( з а с и л е н о бяло
течение, зачервяване на перинеума и външните по­
лови органи). Същността на пластичната операция
се състои във възстановяване стената на ректума,
з а ш и в а н е на р а з к ъ с а н и т е к р а и щ а на sphincter ani
externus, в ъ з с т а н о в я в а н е на т а з о в о т о дъно и
перинеума. Във влагалището се поставя марлено
руло з а 24 часа, а конците на перинеума се снемат
на 7ИЯ ден. В първите три дни след операцията же­
ната трябва да бъде на заничаща терапия Успехът
от операцията з а в и с и и от ежедневния тоалет на
гениталиите, к о и т о трябва да се извършва от
акушерка.
• Extlrpatlo cystae vaginae. Към екстирпация на
к и с т а на влагалището се пристъпва с а м о в
случаите, когато формацията пречи за осъществя­
ване на полови сношения или раждане по вагина­
лен път, к а к т о и при нагнояване.
• Disclslo septum vaginae. Септумите на влага­
лището са вродени съединителнотъканни прегради,
наи-често р а з п о л о ж е н и надлъжно. Прерязването
им е наложително в случаите, когато пречат на нор­
малния полов живот, при раждане, а к о задържат
менструално съдържимо, при безплодие.
Оперативните методики за създаване на из­
к у с т в е н о влагалище (neovagina) са оправдани в
случаите, когато с а налице вторични полови беле­
з и от ж е н с к и тип и либидо. Същността на различ­
ните методики е създаването на достатъчно дъл­
бок и ш и р о к тунел между ректума и пикочния мехур,
където да се осъществяват половите сношения
4. ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНАТА
ШИЙКА
Операциите върху маточната шиика по правило
262
се извършват няколко дни след приключване на
редовната менструация и не по-късно от една сед­
мица преди датата на о ч а к в а н а т а менструация.
Освен необходимите параклинични изследвания
и уточняване на гинекологичния статус трябва да
се направи микробиологично изследване на вла­
галищното съдържимо и цервикалния секрет, вла­
галищна цитодиагностика, а при нужда и колпос-
копия. При случаи с наличие на колпит, ендоцер-
вицит или възпаление на вътрешните гениталии не
се препоръчва оперативно лечение.
Операциите върху маточната шиика се подраз­
делят в зависимост от поставената цел:
дилатация на цервикалния канал;
s вземане на материал за биопсично изследване
от цервикалния канал (abrasio probatoria);
s обгаряне на маточната шиика (елекрокоагу-
лация, лазервапоризация);
s полипектомия;
s биопсия от маточната шийка;
sконизация;
s пластика no Emmet.
• Дилатация на цервикалния канал (dilatatio
canalls cerwca//s).ToBa е наи-честата гинекологич­
на операция и се практикува като еднократно раз-
и и р е н и е с дилататорите на Hegar. Външните гени­
талии на жената се почистват механично с марли,
напоени обилно със спиртен разтвор на Hibitan.
И н с т р у м е н т а р и у м ъ т , к о и т о т р я б в а да п о д г о т в и
акушерката, се състои от гинекологични валви, два
двузъбеца, хистерометър, н а б о р дилататори на
Hegar от N° 3 до 12 (mm), стерилни марли напоени
с воден разтвор на Hibitan. Операцията се провеж­
да в следната последователност;
s зашипване на горната и долната устна на ма­
точната шийка с двузьбец (през външния отвор на
цервикалния канал);
s сондиране на цервикалния канал и маточната
кухина (хистерометрия);
s дилатация на цервикалния канал (go Hegar N°
8-12).
• Екскохлеация. Представлява остъргване с ос­
тра кюрета на повърхността на маточната шиика и
началната част на цервикалния канал. Материа­
лът, поставен във формалин, задължително се из­
праща за хистологично изследване с подробно по­
пълнен фиш.
• Клиновидна ексцизия. Означава изрязване
на клиновидно парче тъкан (с остър скалпел) с дъл­
жина около 1 cm на границата между суспектния
участък и здравата тъкан. Материалът, поставен във
формалин, задължително се изпраща за хистоло­
гично изследване с подробно попълнен фиш.
• Вземане на материал от цервикалния канал
(abrasio canalis cervlcalis). Осъществява се с малка
остра кюрета, чрез която се кюртира неколкократ-
но вътрешната повърхност на canalis cervicalis.
Кюртажният материал, поставен във формалин, за­
дължително се изпраща за хистологично изслед­
ване с подробно попълнен фиш.
Електрокоагулация. О с ъ щ е с т в я в а се ч р е з
последователни допирания (топчеста сонда) на ак­
тивния полюс на елекрокоагулатора върху пора­
зената повърхност на маточната шиика, които ста­
ват по-дълбоки по посока на външния отвор на цер­
викалния канал. Преди електрокоагулацията за­
А К У Ш Е Р СТ В О И ГИНЕКОЛОГИЯ
дължително трябва да се направи колпоскопия с
цел изключване на злокачествен процес.
• Лазервапоризация на матдчната шиика. Из­
вършва се с лазерен лъч, придвижван с постъпа­
телни застъпващи се движения от периферията на
раневата повърхност към външния отвор на церви­
калния канал до равномерната и коагулация (по­
беляване). В ежедневната практика се работи с
С 0 2 лазер (мощност на лъча до 30 W) с проникване
в тъканта от 1 до 3 mm.
• Polypectomia. Малките полипи, показващи се
от външния отвор на цервикалния канал, се отст­
раняват чрез остъргване с малка кюрета, а голе­
мите се захващат с абортцанг и се въртят в една
посока (торзия) до прекъсване на фоликула При
кървене цервикалния канал се тушира с тупфер.
напоен с Vagotyl. Отделеният полип, поставен във
формалин, задължително се изпраща за хистоло­
гично изследване с подробно попълнен фиш.
• Конусовидна ампутация на маточната шиика
(conisatio colli uteri). Прилага се в диагностичен и
лечебен план при следните индикации: рецидиви-
ращи и неподдаващи се на консервативно лече­
ние ерозии на маточната шиика, хроничен ендо-
цервицит и жлезиста хиперплазия, рецидивиращи
полипи, атипична цитологична и колпоскопска на­
ходка (carcinoma colli uteri). Класическата мето­
дика е описана от Н. Sturmdorf, като впоследствие
търпи редица модификации от различни автори, ко­
ито с п а з в а т основния принцип за изрязване на
равномерен конус върху дилататор на Hegar N° 8
Следва з а шива не на г о р н о т о и долното ламбо,
оформени след отделяне на конуса с кръгла игла и
синтетичен резорбируем конец, като по този на­
чин се оформя нов външен отвор на цервикалния
канал. Раната заздравява без усложнения и коз­
метичните резултати са добри При необходимост
може да се извърши и сепарирано абразио на цер­
викалния канал и маточната кухина, като матери­
алът с е и з п р а щ а п о о т д е л н о з а х и с т о л о г и ч н о
изследване, поставен във формалин. За извърш­
ването на операцията са необходими: гинеколо­
гични валви, два двузъбеца, хистерометър, дила­
татори на Hegar до N° 8, островърх скалпел, бипо-
ларни пинсети, марли (сухи и напоени с воден раз­
твор на Hibitan или Braunol), марлено руло за там-
понада на влагалището. Отделеният конус от ма­
точната шийка, задължително се изпраща за се-
риино хистологично изследване с цел по-сигурна
диагноза. Жените, прекарали конизация на маточ­
ната шиика имат проблеми със спонтанното заб­
ременяване поради това, че с конуса се отстраня­
ват необратимо цервикалните жлези, произвеж­
дащи секрета, в който става пенетрацията на спер­
матозоидите (цервикален фактор за безплодие)
Друг проблем след конизацията на маточната шии­
ка са спонтанните аборти във втория триместър на
бременността и преждевременните раждания по­
ради ликвидирането на външния отвор на церви­
калния канал, създаването на условия за възпа­
ление на долния полюс на околоплодния мехур и
неговата ерозия (ruptura ovii spontanea) и невъз­
можността на пръстеновидния мускул на вътреш­
ния отвор да удържа тежестта на развиващата се
бременност.
Пластичните операции върху маточната шии-
к а имат з а цел да к о р и г и р а т форм ат а и големината
п р и с л у ч а и с хи пер троф ия, елонгация или лацера-
ция на ц е р в и к с а . П о з н а т и с а р а з л и ч н и о п е р а т и в ­
ни м е т о д и к и : трахелорафия n o Emmet, която се пра­
ви при дълбока лацерация на маточната шийка. Ви­
сока ампутаиия. пластика п о Воппеу, пластика по
Sturmdorf.
5. ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОТО
ТЯЛО
В ежедневната практика сеприлагат диагнос­
т и ч н о и т е р а п е в т и ч н о а б р а з и о . Д и а г н о с т и ч н о т о аб-
разио (abrasio probatoria, abrasio probatoria
separata) с е п р е д п р и е м а с оглед уточняване на
п р и ч и н и т е з а н е я с н и м е т р о р а г и и или при съмне­
ние з а з л о к а ч е с т в е н и з а б о л я в а н и я в ц е р в и к а л н и я
к а н а л и на е н д о м е т р и у м а . Т е р а п е в т и ч н о т о а б р а ­
з и о (abrasio t h e r a p e u t i c a ) с е и з в ъ р ш в а п р и о б и л н о
м а т о ч н о к р ъ в о т е ч е н и е (metrorrhagia), при кръвоте­
чения в к л и м а к т е р и у м а , п р и ж л е з и с т а х и п е р п л а -
зия и п о л и п о з а на е н д о м е т р и у м а , м и о м а на м а т к а ­
та ( с у б м у к о з е н възел), к а к т о и при непълен а б о р т .
• К ю р т а ж . И з в ъ р ш в а с е с цел да с е п о л у ч и
материал з а х и с т о л о г и ч н о и з с л е д в а н е , к а т о вина­
ги се п р а в и п р е д в а р и т е л н а дилатация на ц е р в и ­
калния к а н а л до H e g a r N° 7-8. След д о с т и г а н е т о на
т о в а р а з ш и р е н и е с е п р и с т ъ п в а към а б р а з и р а н е на
м а т о ч н а т а ли га ви ца. И з п о л з в а т с е о с т р и к ю р е т и с
р а з л и ч н а г о л е м и н а с о г л е д н е д о п у с к а н е на п е р ­
форация на м а т о ч н а т а стена. О с н о в н о п р а в и л о п р и
к ю р т а ж а е г о л е м и н а т а на р а б о т н а т а ч а с т на к ю р е ­
тата да бъде с ъ о б р а з я в а н а с р а з м е р а на послед­
ния и з п о л з в а н д и л а т а т о р , з а да м о ж е да п р е м и н е
с в о б о д н о п р е з в ъ т р е ш н и я о т в о р на ц е р в и к а л н и я
канал.
• Myomectomia abdominalis. Означава излющва­
не на с у б с е р о з е н или интрамурален миомен възел
(в з а в и с и м о с т от р а з п о л о ж е н и е т о му), като маточно­
то тяло се запазва, менструалната функция и фер-
тилната с п о с о б н о с т на ж е н а т а не се н а р у ш а в а т .
Операцията се извършва с долна лапаротомия, като
се подготвя с п о р е д изискванията з а коремна
операция След екстирпацията на миомния възел е
необходимо да с е извърши щателна хемостаза на
кървящите съдове и з аш ив ан е на маточната стена
поради о п а с н о с т от оформяне на хематом. За извър­
шване на операцията акушерката трябва да подгот­
ви пълен набор инструменти з а коремна гинеколо­
гична операция.
• Myomectomia vaginalis. И з в ъ р ш в а се при и з ­
р а ж д а щ с е с у б м у к о з е н м и о м е н възел в случаите,
к о г а т о е п е д и к у л и з и р а н . М и о м н и я т възел се з а щ и п ­
ва с д в у з ъ б е ц и с е върти в една п о с о к а , д о к а т о
педикулът с е п р е к ъ с н е от п р е н а в и в а н е т о ; следва
палпация на м а т о ч н а т а к у х ин а с цел да с е отхвър­
ли или д о к а ж е н а р у ш е н и е на маточната стена; ма­
точната к у х и н а с е т а м п о н и р а с н а в л а ж н е н о във фи­
з и о л о г и ч е н р а з т в о р м а р л е н о руло з а с р о к от 12 д о
24 часа. З а и з в ъ р ш в а н е на о п е р а ц и я т а а к у ш е р к а т а
трябва да п о д г о т в и г и н е к о л о г и ч н и валви, двузъбци,
марли, е л е к т р о н о ж и б и п о л а р н и пин с ет и.
• Hysterectomia vaginalis. И з в ъ р ш в а се при дес-
ц е н з у с и п р о л а п с на м а т о ч н о т о тяло, м и о м а т о з н а
матка с големина колкото ml 11-111, метропатия с чес­
то повтарящи се кръвоизливи. За извършване на
операцията а к у ш е р к а т а трябва да подготви гине­
к о л о г и ч н и валви и пълен н а б о р инструменти з а
влагалищна гинекологична операция.
Hysterectomia supravaginahs abdominalis. Тех­
н и к а т а на тази о п е р а т и в н а методика се състои в
извършването на надвлагалищна ампутация на ма­
т о ч н о т о тяло, което с е отделя с циркулярен р а з р е з
от шипката на нивото на вътрешния отвор на цер­
викалния канал или истмичната част на матката
З а п а з е н а т а влагалищна част на маточната шиика
к р и е потенциална о п а с н о с т з а развитие на инфек­
ц и и ( e n d o c e r v i c i t i s ) или з л о к а ч е с т в е н и п р о ц е с и
(carcinoma colli uteri), поради което е необходима
с т р о г а п р е ц е н к а на оперативните индикации.
• Hysterectomia totalis abdominalis. Оператив­
ната методика се з а к л ю ч а в а в екстирпация на ма­
т о ч н о т о тяло (с или без аднексите) заедно с маточ­
ната ш и и к а и част от влагалището, включващо вла­
галищните сводове. Тази оперативна техника е
с т р о г о и н д и ц и р а н а при злокачествени заболява­
ния на маточното тяло или злокачествени тумори
на яйчниците и тръбите, при миоматозна матка (над
ml IV) и възраст на ж е н а т а над 45 години В случа­
ите със з л о к а ч е с т в е н п р о ц е с на яичниците о с в е н
тотална х и с т е р е кт о ми я с аднексите се извършват
оментектомия и апендектомия. Подготовката на па­
циентката е като з а к о р е м н а операция (влагалищ­
на промивка, в и с о к а очистителна клизма), като при
н у ж д а се и з п и с в а кръв з а кръвопреливане. За из­
в ъ р ш в а н е на о п е р а ц и я т а а к у ш е р к а т а трябва да
подготви голяма к о р е м н а валва, пълен набор инс­
трументи з а коремна гинекологична операция,
е л е к т р о н о ж и б и п о л а р н и пинсети, двузъбци, ше­
вен материал и кръгли игли с различна големина
• Интрафасциална хистеректомия no Aidridge.
При използването на тази модифицирана техника за
тотална хистеректомия опасността от нараняване на
пикочния мехур и уретерите е сведена до минимум,
а съединителнотъканният парацервикален апарат
остава интактен и допълнително подсилен. В случа­
ите със злокачествен процес на яичниците освен то­
тална хистеректомия с аднексите се извършват омен­
тектомия и апендектомия. За извършване на опера­
цията акушерката трябва да подготви малка или го­
ляма коремна валва, пълен набор инструменти з а
коремна гинекологична операция, електронож и би­
поларни пинсети, двузъбци, шевен материал и кръг­
ли игли с различна големина.
• Hysterectomia totalis abdominalis а modo
Wertheim. При к а р ц и н о м на маточната шиика (1-11
стадии) се извършва р а з ш и р е н а тотална хистерек­
томия с аднексите двустранно и параметралната
тъкан, горната трета на влагалището, лимфонодек-
томия на тазовите лимфни възли до бифуркацията
на аортата и по хода на уретерите. Подготовката
на пациентката е като з а к о р е м н а операция (вла­
галищна п р о м и в к а , в и с о к а очистителна клизма),
като задължително се и з п и с в а кръв за кръвопре­
ливане. За извършване на операцията акушерка­
та трябва да подготви голяма ко р е мн а валва. пъ­
лен набор инструменти з а к о р е м н а гинекологична
операция, е л е к т р о н о ж и биполарни пинцети,
двузъбци, шевен материал и кръгли игли с различ­
на големина.
264
6. ОПЕРАЦИИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
• Ovarloectomia. Оперативното отстраняване
на яйчника е п о к а з а н о при наличие на доброка­
чествени (в случаи, когато е изконсумирана яйч-
никовата тъкан) или з л о к а ч е с т в е н и я й ч н и к о в и
тумори Основно правило в гинекологичната прак­
тика е всяка туморна формация от яичников произ­
ход да бъде екстирпирана, като материалът задъл­
жително се изпраща за хистологично изследване.
Препоръчително е лапаротомията да се осъщест­
ви със срединен разрез, който при нужда може да
се удължи и над пъпа. Подготовката на пациентка­
та е като за коремна операция с влагалищни про­
мивки и висока очистителна клизма. За извърщва-
не на операцията акушерката трябва да подготви
малка или голяма коремна валва, пълен набор ин­
струменти з а к о р е м н а гинекологична операция,
електронож и биполарни пинсети, шевен матери­
ал и кръгли игли с различна големина.
• Resectio partialis ovarii. Клиновидната резек-
ция е оперативна техника, която се прилага при
случаи със с к л е р о к и с т о з н а дегенерация на
яйчниците, при руптура на corpus luteum или на фо-
пикул с кръвотечение в коремната кухина, при мал­
ка дермоидна киста (задължително се извършва и
резекция на другия яйчник), при фоликуларна кис­
та и др. С остър скалпел на около 5-10 mm по margo
liber на яйчника двустранно се изрязва клинови­
ден резен, като трябва да се внимава да не бъде
засегнат хилусът на яйчника. Най-често коремът се
отваря с долен транзверзален разрез по Pfanenstill.
Подготовката на пациентката е като за коремна
операция с влагалищна промивка и очистителна
клизма. За извършване на операцията акушерката
трябва да подготви малка коремна валва, пълен
набор инструменти за коремна гинекологична
операция, електронож и биполарни пинсети, ше­
вен материал и кръгли игли с различна кривина и
дебелина. През последните години при поликис-
тозна болест на яйчниците (POOS) с успех се прак­
тикува ла пароск опск а фенестрация на яичниците,
а при наличие на фоликуларна киста - лапарос­
к о п с к а кистектомия.
• Ovariolysis. Касае се за оперативна техника,
с която се освобождават срастванията между яич-
ника и околните тъкани с помощта на остра права
н о ж и ц а , с к а л п е л или у н и п о л а р е н к о а г у л а т о р с
електроигла (за предпочитане поради свеждан е
до минимум на следоперативните сраствания).
• Аднексектомия (adnr'&ctomia). При тази опе­
ративна техника заедно с яичника се извършва
екстирпация и на маточната тръба (извънматочна
бременност, тубо-овариална формация, pyosalinx,
голяма яичникова киста).
7. ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНИТЕ
ТРЪБИ И А Д Н Е К С И Т Е
• Salpingolysis. Касае се за оперативна техника,
с която се освобождават срастванията между ма­
точната тръба, яйчника и околните тъкани с помощта
на остра права ножица или униполарен коагулатор
с електроигла (за предпочитане поради свеждане
до минимум на следоперативните сраствания).
• Salpmgostomia (salpmgoneostomia) Този вид
оперативни техники се прилагат при частична или
пълна обтурация на абдоминалния остиум на ма­
точната тръба. Методиката се състои във възста­
новяване или оформяне на постоянен отвор в сте­
ната на яицепровода, които да замести облитери-
ралия (метод на П а п а з о в , метод Martin, метод
Palmer, линеарна, терминална и трансверзална
салпингостомия). Пластичните операции на маточ­
ните тръби се извършват при наличие на овулация
и нормална оплодителна способност на партньора.
• Salpingectomia. Индикациите за извършване
на салпингектомия са тубарна бременност (рупту­
ра на яицепровода), хроничен неспецифичен или
специфичен салпингит (haematosalpmx, pyosalpmx),
е н д о м е т р и о з а на т р ъ б а т а ( s a l p i n g i t i s i s t h m i c a
nodosa). Салпингектомията по правило е спешна
оперативна интервенция, поради което и з и с к в а
бърза предоперативна подготовка и реанимацион­
ни мероприятия за стабилизиране общото състо­
яние на пациентката (кръвопреливане).
• Anastomosis tubae. Касае се за микрохирур-
гични техники, с които се постига реканализация
на маточната тръба след резекция на облитерира-
лия участък. В зависимост от мястото на извърш­
ването анастомозата бива;
корнуално-истмична:
s истмико-истмична:
s истмико-ампуларна;
s ампуларно-ампуларна:
s ампуларно-фимбриална.
За извършването на тези оперативни методи­
ки се изисква специална подготовка на оператив­
ния екип, инструментариум, апаратура и шевен ма­
териал за микрохирургична операция. Подготов­
ката на пациентката е като за коремна операция с
влагалищни промивки (3-4 дни) и висока очисти­
телна клизма преди лапаротомията. За извършва­
не на операцията акушерката трябва да подготви
апаратурата (операционен микроскоп, увеличител-
ни лупи, електронож), набор инструменти за мик-
р о х ир у р гия на маточните тръби, а с п и р а ц и о н н а
система, атравматични игли (5-10 нули), затоплен
физиологичен разтвор (3-5 I).
• Implantatio tubae. Тази оперативна методика
се прилага при обтурация на маточната тръба в ин-
терстициалната й част. Запушеният участък се
изрязва, маточната тръба се срязва на две ламба
около 1 cm, които се втикват и пришиват в конусо­
видния отвор, оформен в маточния рог. Основно
правило е дължината на имплантираната маточна
тръба да е не по малка от 8 cm.
8. УСЛОЖНЕНИЯ В
СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ
ПЕРИОД
В зависимост от общото състояние на болната
упойката, обема и времетраенето на гинекологич­
ната операция наи-честите усложнения и оплаква­
ния, изискващи активно наблюдение на пациент­
ката в следоперативния период, са: шок и колапс,
остър анемичен синдром: главоболие, замаяност.
 ГИНЕКОЛОГИЯ
265

у м о р а и с ъ н л и в о с т ; г а д е н е и п о в р ъ щ а н е ; болки в д а в а н а о т а к у ш е р к а т а активно в ранния с л е д о п е ­

гърлото: б о л к а н а мястото н а инжектиране на
медикаменти; и з р а з е н а следоперативна болка;
б о л к и в мускулите; с м у щ е н и я в микцията; т р о м б о ­
з а и е м б о л и я ; с к р и т и к р ъ в о и з л и в и от и з п у с н а л а
лигатура; с л е д о п е р а т и в е н бронхит и пневмония;
отваряне на оперативната рана; евентрация;
компликации, с в ъ р з а н и с ъ с з а б р а в е н и компреси
или и н с т р у м е н т в к о р е м н а т а кухина.
Тези обстоятелства изискват всяка жена, пре­
к а р а л а о п е р а т и в н а интервенция, д а бъде наблю­
ративен период, а с л е д това ежедневно да с е
следят; пулсът, т е л е с н а т а т е м п е р а т у р а , състояни­
е т о н а о п е р а т и в н а т а р а н а и к о р е м а , перисталти­
к а т а н а ч е р в а т а , кръвното налягане, р е д о в н о т о хо­
д е н е по м а л к а и г о л я м а нужда и з а д ъ л ж и т е л н о па-
р а к л и н и ч н и т е п о к а з а т е л и (табл. 2.8).
С в а л я н е т о н а к о н ц и т е с т а в а н а 7 и " д е н от
операцията, а изписването на оперираната жена
н а 8ИЯ д е н от о п е р а т и в н а т а интервенция, в случаи,
ч е н я м а клинични д а н н и з а у с л о ж н е н и я .

Двигателна а к т и в н о с т 2 движи четирите крайника спонтанно и при команда

1 движи два крайника спонтанно и при команда
0 н е движи крайниците си нито спонтанно, нито при команда

Дишане 2 дишането е спокойно, кашля при команда

1 наличие на задух и нисък дихателен обем
0 апнея

Кръвообращение 2 АН-система до 20% ± от стойността преди анестезията

1 АН-система до 20-50% ± от стойността преди анестезията
0 АН-система > 50% ± от стойността преди анестезията

Съзнание 2 оперираната е напълно будна

1 оперираната отговаря при повикване
0 оперираната не отговаря при повикване

Цвят на кожа и лигавици 2 розови

1 бледи
0 марморирани или цианотични

Таблица 2.8. Скала на Aldrete и Kroulik.

 ОСТЪР КОРЕМ
В ГИНЕКОЛОГИЯТА
1 ИЗВЪНМАТОЧНА БРЕМЕННОСТ (GRAVIDITAS
EXTRAUTERINA) 266
2 РУПТУРА НА ЖЪЛТОТО ТЯЛО (CORPUS LUTEUM
HAEMORRHAGICUM) 269
3. ТОРЗИЯ НА ОВАРИАЛЕН ТУМОР 270
4 ТОРЗИЯ НА СУБСЕРОЗЕН МИОМЕН В Ъ З Е Л 270
5 НЕКРОЗА НА ИНТРАМУРАЛЕН ИЛИ СУБСЕРОЗЕН
МИОМЕН В Ъ З Е Л 270
6 ПЕРФОРАЦИЯ НА МАТКАТА (PERFORATIO UTERI) 271
7 РУПТУРА НА ПИОСАЛПИНКС 271
Острите заболявания на коремната кухина при
повечето гинекологично болни възникват неочак­
вано. Диагностиката при тях трябва да бъде не са-
vio точна, но и своевременна, тъй като от нея наи-
често зависят не само здравето, но и животът на
жената. Всички състояния с клинична картина ос­
тър корем изискват оказването на спешна помощ.
В тази глава са събрани основните данни за
наи-често срещаните гинекологични заболявания,
при които се изисква бързо вмешателство.
Заболяванията на ж е н с к и т е полови органи,
които се характеризират с клиника остър корем, в
зависимост от патогенезата си могат да бъдат раз­
делени в следните групи;
1. Остри кръвотечения от вътрешните поло­
ви органи.
2. Внезапни нарушения в кръвообръщението на
вътрешните полови органи.
3. Спукване на пиосалпинкс, пиоовариум или пу-
бо-овариална формация с последващо развитие на
перитонит.
Остро вътрешно кръвотечение наи-често въз­
никва при нарушена тубарна бременност, по-ряд­
ко при кръвотечение от яичника.
Внезапни нарушения на кръвооб ращ ениет о
във вътрешните полови органи могат да бъдат пре­
дизвикани при усукване на мезоовариума или при
нарушения в кръвоснабдяването на миомен възел.
Перфорация на гноини образувания на маточ­
ните тръби се наблюдава в резултат на протеоли-
тичното действие на гнойното съдържимо в пиоген-
ната капсула.
1. ИЗВЪНМАТОЧНА
БРЕМЕННОСТ
(GRAVIDITAS EXTRAUTERINA)
Бременност, при която оплоденото яйце се им­
плантира и развива вън от маточната кухина, се
нарича ектопична (graviditas extrauterina). В зави­
симост от мястото на нидацията на плодното яйце
се различават:
1. Бременност в лумена на яйцепровода (gravidi­
tas tuba ha).
2. Бременност в яйчника (graviditas ovarica).
3. Бременност в коремната кухина (graviditas
abdominalis).
4. Много рядко може да се наблюдава извънма­
точна бременност в рудиментарен маточен рог.
Най-често срещаната форма на тази патоло­
гия е тубарната бременност (graviditas tubaria) - 98-
99%. В зависимост от мястото на имплантацията
на оплодената яйцеклетка тубарната бременност
се разделя на бременност в ампуларната, истмич-
ната и интерстициалната част на яйцепровода. По-
често се наблюдава бременност в дясната маточ­
на тръба, отколкото в лявата.
Яичниковата бременност е една от редките
форми на ектопична бременност. Нейната честота
се движи между 0,1 и 0,7%, като се различават две
форми - интрафоликуларна и епиоофорална При пър­
вата о п л о ж д а н е т о и имплантацията стават в
Граафовия фоликул, а при втората форма - на по­
върхността на яйчника.
Към редките форми на тази патология се отна­
ся и абдоминалната бременност - 0,3-0,4%. Локали­
зацията и е различна - върху оментума, черния
дроб, lig. sacrouterina, ректума и др. Абдоминалната
бременност може да бъде първична (имплантаци­
ята се осъществява върху органи в коремната ку­
хина) и вторична (първоначално имплантацията
става в лумена на маточната кухина, като след ту-
барен аборт оплодената яйцеклетка се изхвърля
през ostium abdominalis tubae, след което вторич­
но се имплантира в коремната кухина). Тези раз­
новидности на абдоминална бременност предс­
тавляват чисто теоретичен интерес, тъй като в мо­
мента на операцията маточната тръба е без види­
ми изменения и първоначалната имплантация мо­
ж е да бъде доказана само след извършване на хис-
тологично изследване на последната.
Бременност в рудиментарен маточен рог се
среща в 0,1-0,9% от случаите. Анатомично този вид
ектопична бременност може да бъде отнесена към
вътрематочната, но поради факта, че в повечето от
случаите рудиментарният рог няма комуникация с
влагалището, клинично тази бременност протича
като извънматочна.
Пациентките с извънматочна бременност
представляват 1,3-6% от общия брои на приетите
по спешност в гинекологичното отделение жени.
През последните години се забелязва увеличава­
не честота на случаите с ектопична бременност,
което се обяснява с повишения брои на абортите
по желание и възпалителните заболявания на жен­
ските полови органи, а също така и с ранното из­
вършване на ултразвукова диагностика
 Най-често извънматочна бременност се сре­
ща при жени на възраст между 20 и 35 години,
Етиолозия. При нормални условия опложда­
нето на яйцеклетката става в ампуларната част на
маточната тръба, след което оплодената и деляща
се яйцеклетка се придвижва към маточната кухина
Придвижването зависи от транспортната функция
на яицепровода - перисталтичните движения и
движението на ресничките на клетките от цилинд­
ричния епител на лигавицата в лумена на тръбата.
Транспортната функция на маточните тръби е обус­
ловена от редица фактори: хормоналната функция
на яйчника и приемането на екзогенни хормони,
нормалната функция на всички слоеве, изгражда­
щи стената на яицепровода, кръвоснабдяването и
инервацията на вътрешните полови органи. Всички
тези фактори могат да станат причина за възник­
ването на извънматочна бременност. Наи-често
(48%) до ектопична бременност водят прекарани­
те в ъ з п а л и т е л н и п р о ц е с и на я и ц е п р о в о д и т е .
Етиологията на възпалителните заболявания мо­
ж е да бъде специфична (гонорея, хламидиина ин­
фекция) или по-често неспецифична. Възможно е
също така поради анатомичната близост на дясна­
та маточна тръба с апендикса да се наблюдава по-
често локализация на плодното яйце в лумена на
дясната маточна тръба Наличието на перитубар-
ни сраствания води до промени в перисталтиката
на тръбата и м о ж е да се яви един от предразпола­
гащите моменти при възникване на извънматочна
бременност.
Лигавицата на маточната тръба, отличаваща
се с високи гънки, при възпаление образува мал­
ки празнини и лакуни, в резултат на което луменът
и значително се стеснява, което нарушава функ­
цията на ресничестия епител. Възпалителният про­
цес причинява невъзвратими нарушения в инер­
вацията на маточните тръби поради промяна на нер­
вните влакна във всички слоеве на яицепровода.
Това води до нарушаване на двигателната актив­
ност на тръбите и понижаване реактивността на
нервните рецептори да възприемат въздействието
на естрогените и прогестерона.
Една от причините за извънматочна бремен­
ност е нарушената функция на яичниците, което мо­
ж е да бъде следствие както от нервно-ендокрин-
ни смущения преди оплождането на яйцеклетката,
така и последица от п р е к а р а н възпалителен
процес. Перисталтиката на яицепроводите и със­
тоянието на сфинктера на интерстициалната част
з а в и с я т от ф а з и т е на м е н с т р у а л н и я цикъл на
жената Във фоликуларната фаза се наблюдава
спастично съкращение на мускулатурата на маточ­
ните тръби, като интензивността на съкращението
се засилва по време на овулацията и допринася
за п о п ада нето на яйцеклетката в ампуларната
част на яицепровода, В лутеиновата фаза тонусът
и възбудимостта на тръбите намаляват значително,
появяват се перисталтични движения по посока
на маточната кухина, подпомагащи придвижване­
то на оплодената яйцеклетка към cavum uteri. В ма­
точната лигавица също се наблюдават циклични
изменения По време на фоликуларната фаза се
повишава броят на ресничестите и секреторните
клетки, като в лутеиновата фаза секреторните клет­
ки изработват секрет, които обгръща яйцеклетката,
осигурява й хранителна среда и у л е с н я в а п р и д ­
вижването и в лумена на яицепровода П о т а з и
причина нарушенията в хипоталамо-хипофизарно-
яичниковата система, водещи до н е д о с т а т ъ ч н о с т
или излишък на отделяните от яичника п о л о в и
хормони, или промените в цикличността на с е к р е ­
цията на тези хормони, разстройват м о т о р н а т а фун­
кция на маточните тръби - перисталтика, с ъ с т о я н и е
на сфинктера или лигавицата. Като р е з у л т а т от те­
зи причини транспортът н а я й ц е к л е т к а т а с е
нарушава, което води до последващата и и м п л а н -
тация в лумена на маточната тръба.
Най-често извънматочната бременност се наб­
людава при жени с инфантилизъм поради налич­
ната хипофункция на яйчниците и анатомо-физи-
ологични промени на маточните тръби (по-дълги от
нормата, нагънати със слаба перисталтика), което
е причина за имплантация на яйцеклетката в лу­
мена на тръбата.
Абортът по желание е честа п р и ч и н а з а п о с ­
ледваща ектопична бременност, тъй к а т о с а въз­
м о ж н и възпалителни изменения н а м а т о ч н и т е
тръби, нарушения на яичниковата функция и р е ц е п ­
торния апарат на матката, също така о б р а з у в а н е
на сраствания и частична о б л и т е р а ц и я в и н т е р с ­
тициалната част на маточните т р ъ б и ( с л е д г р у б о
престъргване на тубарните остиуми),
Ендометриозата на маточните тръби не с а м о
създава механично препятствие и н а р у ш а в а
перисталтиката, но предизвиква и с е р и о з н и п р о ­
цеси на слепване, в резултат на което с е р а з в и в а
извънматочна бременност.
Определена роля в етиологията н а е к т о п и ч -
ната бременност играят туморите н а м а т о ч н о т о тя­
ло и придатъците му (тубо-овариални ф о р м а ц и и ) ,
водещи до промени в а н а т о м и я т а на м а л к и я т а з и
до механично притискане на лумена на я и ц е п р о ­
вода, прекарани оперативни в м е ш а т е л с т в а върху
вътрешните полови органи (резекция на я и ч н и ц и т е ,
миомектомия, кистектомия, пластика на тръбите),
прекаран пелвиоперитонит, стресови с ъ с т о я н и я
водещи до спазъм на яицепроводите (табл, 2,9)
Клинична картина. Н е б л а г о п р и я т н и т е у с л о в и я
з а р а з в и т и е т о на б р е м е н н о с т т а в м а т о ч н а т а т р ъ б а
определят и изхода от извънматочната бремен­
н о с т , к а т о тя с е н а р у ш а в а д о т р е т и я л у н а р е н ме­
с е ц - " о п л о д е н а т а я й ц е к л е т к а и з к о п а в а в тръбата
н е с а м о с в о е т о л е г о в и щ е , н о и с в о я гроб" П р и вът-
рематочна бременност оплодената яйцеклетка с
п о м о щ т а на трофобласта разтапя децидуалната
м е м б р а н а и п о т ъ в а в нея ( н и д а ц и я ) . Л и г а в и ц а т а н а
я й ц е п р о в о д а обаче не претърпява децидуални
п р о м е н и , п о р а д и к о е т о трофобластът, р а з р у ш а в а й ­
к и лигавицата, с е нидира в мускулния слой и нару­
ш а в а н е г о в а т а ц я л о с т . Н е з н а ч и т е л н и т е децидуал­
ни п р о м е н и в л и г а в и ц а т а н а м а т о ч н а т а тръба во­
дят д о отделянето на малко количество антипро-
теолитичен фермент, възпрепятстващ нидирането
н а т р о ф о б л а с т а . Н а р у ш а в а н е т о на т у б а р н а т а б р е ­
менност става по два начина:
1. По механизма на тубарен аборт.
2. Тубарна р у п т у р а .
. Тубарен а б о р т . П р е к ъ с в а н е т о на извънма­
т о ч н а т а б р е м е н н о с т п о т и п а на т у б а р н и я аборт се
с р е щ а з н а ч и т е л н о п о - ч е с т о , о т к о л к о т о руптурата
н а м а т о ч н а т а т р ъ б а . Н а и - ч е с т о п о р а д и тънката
 А К У Ш Е Р СТ ВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Анормална тубарна морфология
• Възпалителни изменения (след аборт, сексуалнотрансмисивни заболявания)
• Предхождаща операция Върху маточните тръби, яичниците, маточното тяло)
• Salpingitis isthmica nodosa, полип, диВертикул и др.
Тубарна д и с ф у н к ц и я
• Нарушено съотношение естрогени/прогестерон
• Екзогенен прием на естрогени или прогестерон (продължителна употреба на нискодозирани
прогестероноВи препарати)
• Миграция на оплодената яйцеклетка след in vitro оплождане
• НедоразВитие на маточните тръби
• Спазъм на маточната мускулатура
М а т о ч н и аномалии или ч у ж д о тяло
• Вродени аномалии на Вътрешните полоВи органи
• Полип, фиброид
• IUP
Забавено п р и д в и ж в а н е на оплодената яйцеклетка
Ембрионални фактори (хромозомни и структурни аномалии на концептуса)
Таблица 2.9. Етиология на тубарната бременност
decidua capsulans и намалената съпротива в аб-
доминалната част на яицепровода капсуларната
обвивка се разкъсва, плодното яйце се свива и се
отлепва от стената на тубарния лумен. През абдо-
миналния остиум на маточната тръба в коремната
кухина се излива кръв - възниква тубарен аборт.
Излятата кръв при тубарен аборт е в малко коли­
чество и се събира в cavum Douglas! - haematocele
retrouterma. Много рядко изхвърленото при тубарен
аборт плодно яйце, попадаики в коремната кухина,
може да започне своето развитие под формата на
абдоминална бременност. Клиничната симптома­
тика се представя с класическата триада:
/. Аменорея.
2. Тазова болка.
3. Маточно кървене.
Клинична картина. Клиничната картина на ту­
барния аборт представлява съчетание на обектив­
ни и субективни признаци за бременност въобще
и симптоми на нарушена тубарна бременност -
размекната, но по-малка от с р о к а на аменореята
матка, периодично повтарящи се пристъпи на бол­
ка ниско долу в корема (наи-често едностранни),
ех utero необилно тъмно кръвенисто течение без
тъканни части (десквамираща се маточна децидуа).
При бимануалната палпация е възможно да се ус­
танови локален дефанс, болезнена при натиск и
е д н о с т р а н н о удебелена маточна тръба. Наблю­
д а в а с е л а б и л н о с т на п у л с а и а р т е р и а л н о т о
налягане, особено при промяна на положението
на тялото. По-късната клиничната картина на ту­
барния аборт се определя от повторни кръвоизли­
ви в коремната кухина, водещи до типична перито-
неална симптоматика (гадене, повръщане), болко-
вият и анемичният синдром прогресивно се задъл­
бочават съответно на големината на хемоперито-
неума.
• Тубарна руптура. Насочваики се към тъкан с
по-добро хранене, трофобластът бързо прониква в
лигавицата на яицепровода, а след това прораст­
ва мускулния слой, разрушава го и достига сероз-
ната обвивка на тръбата. Локализацията на бре­
менността в истмичната част на яицепровода во­
ди до руптура на тръбата с масивен кръвоизлив от
силно развитите отворени артериални съдове в ко­
ремната кухина и шок. Това определя острата кли­
нична картина на заболяването - внезапна болка
ниско в корема с ирадиация към правото черво,
изпотяване, гадене, повръщане, в някои случаи за­
губа на съзнание, рязко спадане на артериалното
налягане, филиформен, силно ускорен пулс,
Blumberg е положителен и а к о количеството на
кръвта в корема е повече от 300 ml, се появява сил­
но изразено перитонеално дразнене. Пациентката
е покрита със студена пот, носът и краиниците и са
студени. Налице е тежка артериална хипотония и
при опит за ставане от леглото колапсните явле­
ния се задълбочават. Това състояние може да бъ­
де свързано както със кръвозагубата, така и с во-
лемичния шок. При гинекологичен преглед се ус­
тановява болезнен и издут заден влагалищен свод,
палпацията и движението на маточната шиика се
придружават от рязка болка. Състоянието на бол­
ната може за известно време да се стабилизира и
д а ж е да се подобри, но поради увеличаване на
вътрекоремния кръвоизлив се развива картина на
тежък колапс и шок.
Параклиничното изследване показва намаля­
в а н е с т о й н о с т и т е на х е м о г л о б и н а и б р о я на
еритроцитите, хематокритът е по-нисък от 30%, наб­
людава се у м е р е н а до в и с о к а л е в к о ц и т о з а .
Необходимо е да се знае, че тубарната руптура се
характеризира с внезапно, драматично засилва­
не на болката и бързо влошаване на общото със­
тояние на жената.
Пиагностика. Разпознаването на тубарната
бременност изисква задълбочен анализ на анам­
н е з а т а и к л и н и ч н и т е п р о я в и на з а б о л я в а н е т о .
Изключително е в а ж н а оценката на клиничните
симптоми в динамика, поради което пациентката
трябва да бъде поставена под активно наблюде­
ние.
Високочувствителните тестове за ß-hCG в се
рум или урина могат да установят наличие на тро-
фобластна тъкан в 99 до 100% от случаите с екто-
пична бременност. Синтезата на човешкия хори-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
онгонадотропин започва на осмия ден слвд оплож­
дането и се извършва от синцитиалните клетки на
трофобласта, като неговата плазмена концентрация
се удвоява на всеки два дни и достига максимална­
та си стойност (100,000 mlU/ml) през 8 га г.с. Известно
е, че при извънматочна бременност се продуцират
по-ниски нива на хорионгонадотропин, отколкото
при вътрематочната бременност, поради което е не­
обходимо да се направят няколко последователни
изследвания през 2-3 дни в една и съща лаборатория.
Тези т е с т о в е з а д ъ л ж и т е л н о се и з в ъ р ш в а т п р и
пациентки, при които:
на лице са клинични данни за ектопична бремен­
ност:
s в анамнезата се установява рисков фактор за
развитие на извънматочна бременност (предишни
аборти, прекаран аднексит, IUD):
s лечение на стерилитет (първичен или втори­
чен).
Предимствата на високочувствителните ради-
оимунологични тестове пред имунологичните тесто­
ве за бременност се състоят в следното:
те са силно спецефични за ß-hCG:
s могат да доказват и ниски нива на ß-hCG (съм­
нения за извънматочна бременност):
s негативният тест изключва достоверно ди­
агнозата бременност.
Установяването на повишени стойности на ß-
hCG е основен показател за диагнозата на тубарна-
та бременност. Радиоимунологичното изследване на
RIA, ELISA, IRMA и установяването на повишени
стойности са свързани с присъствието на ß-hCG в
повече от 99% от случаите с извънматочна бремен­
ност за разлика от използвания тест за ß-hCG в
урината, които е положителен само в 50% от случа­
ите с тубарна бременност. Концентрацията ня ß-hCG
е свързана с количеството на трофобластната тъкан,
която се увеличава с напредването на бременноста.
Определянето нивото на ß-hCG в серума на жената
в продължение на 48 часа може да спомогне за пос­
тавяне на диагнозата при пациентки, при които мяс­
тото на имплантацията на оплодената яйцеклетка не
е определено.
Положителните ЧХГ тестове изискват извърш­
ването на изследване за установяване на развити­
ето на бременността и нейната локализация. За та­
зи цел наи-точен източник на информация е ултраз­
вуковото изследване.
Трансвагиналната ултрасонография дава въз­
можност за по-ранна диагностика и при по-ниски
стоиности на дискриминационната крива на ß-hCG.
Наи-често идентифицирането на интраутерин-
ния гестационен сак чрез трансвагинална УЗД ста­
ва с 5,0-7,5 MHz трансдюсер, когато нивото на ß-hCG
е в границите на 1000-1400 mlU/ml (IRD), като транс-
вагиналното скениране дава възможност да се до­
каже 35-40-дневна извънматочна бременност.
В 97% от случаите на установена ектопична бре­
менност се касае за тубарна локализация на геста-
ционния сак, като наи-често локализацията на кон-
цептуса се у с т а н о в я в а в а м п у л а р н а т а част на
яицепровода, при 23-25% в истмичната част и около
4%-в интерстициалната част на маточната тръба. В
около 18% от случаите имплантацията на оплодена­
та яйцеклетка става в инфундибулума на тръбата или
фимбриалния апарат. Наи-рядко срещани са лока­
лизациите върху яичника, абдоминалната кухина и
269
цервикалния канал.
При наличие на излив в коремната кухина се
прави пункция на Дъгласовото пространство през
задния влагалищен свод, като евакуирането на не-
с ъ с и р в а щ а се кръв п о т в ъ р ж д а в а д и а г н о з а т а
Отрицателният резултат от пункцията не изключва
наличието на ектопична бременност, поради ко­
ето жената трябва да остане под активно наблюде­
ние. Пункцията през задния влагалищен свод тряб­
ва да се извърши при започната реанимация на
пациентката и оперативна готовност за спешна
лапаротомия.
При съмнение за тубарен аборт и отрицател­
на Дъгласова пункция е уместно да се извърши
abrasio probatoria cavi uteri. Наличието на изразе­
на децидуална реакция на ендометриума без хо-
риални въси е много характерно за ектопичната
бременност. Хистологичните данни за наличие на
феномена на Arias-Stella, който се наблюдава меж­
ду 7 ия и 20 ия ден от разстройването на бремен­
ността, говорят за тубарен аборт.
С въвеждането на диагностичната пелвиоско-
пия като рутинен метод в ежедневната гинеколо­
гична практика поставянето на своевременна ди­
агноза graviditas extrauterina понастоящем не е
проблем.
• Цервикална бременност. При цервикална бре­
менност освен аменорея и положителна проба за
бременност се появява обилно кървене от церви­
калния канал. При оглед и палпация маточната шии-
ка е издута бъчвовидно и с размери значително
по-големи от тези на маточното тяло. При УЗД плод­
ният с а к се визуализира в цервикалния канап.
Прогнозата за здравето и живота на жената в ня­
кои случаи е сериозна.
Лечение. След установяване наличието на ек­
топична бременност се пристъпва към задълбоче­
на оценка на всеки отделен случаи, за да се взе­
ме правилното решение по какъв хирургичен на­
чин да се отстрани последната, без да има после­
дици за здравословното стстояние на пациентката,
а в някои случаи и да се запази репродуктивната и
способност (табл. 2.10).
Лапаротомия +
Салпингектомия
Сегментарна салпингектомия
Пинеарна салпинготомия/салпингостомия
Експресия (изстискване) на кръвната мола
през абдоминалния остиум на яицепровода
Анастомоза
Оперативна п е л в и о с к о п и я -
технически е възможно да се извърши Всяка
една от горните конвенционални оператив­
ни техники
Таблица 2.10. Видове оперативни техники при
извънматочна бременност.
2. РУПТУРА НА ЖЪЛТОТО
ТЯЛО (CORPUS LUTEUM
HAEMORRHAGICUM)
Причина за остър корем в гинекологията може
 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
да бъде хеморагичното инфарциране на жълтото тяло,
като при по-интензивно кървене се стига до хемопе-
ритонеум - haematocele retrouterina. Наи-често руп-
тура на жълтото тяло се среща при жени в репродук­
тивна възраст и налична овулация.
Етиология. Руптура с последващо кървене от
жълтото тяло се наблюдава при кисти на corpus
luteum, хеморагична диатеза. след бурен коитус. В
повечето случаи причините за хеморагията остават
неизвестни.
Клинична картина. Клиничната симптоматика на
руптурата на жълтото тяло наподобява тази на ту-
барната руптура. При нормален менструален цикъл
наи-често във втората му половина жената получа­
ва внезапна тазова болка с ирадиация към ануса,
която е придружена от симптомите на вътрекоремен
кръвоизлив - перитонеално дразнене, к о л а п с н о
състояние, прогресираща анемия. При гинекологич­
ното изследване ех utero няма кървене, матката е с
н о р м а л н а големина, т в ъ р д о - е л а с т и ч н а к о н с и с -
тенция, като раздвижването и е силно болезнено.
Задният влагалищен свод е изгладен и болезнен или
бомбиран в зависимост от количеството кръв в cavum
Douglasi. От страната на засегнатия яичник се пал-
пира силно болезнена резистентност с недобре
очертани граници. В зависимост от интензивността
на кървенето общото състояние на пациентката бър­
зо се влошава, което изисква бърза и адекватна
намеса.
йиагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
анамнестичните данни, общото състояние на жената,
гинекологичния преглед, У З Д (данни за течност в
cavum Douglasi). При такава находка задължително
се извършва Дъгласова пункция или диагностична
лапароскопия. С постъпването на пациентката се
взема кръв за изследване на кръвна група, Rh-фактор.
Hb, Er. Ht. Throm, фибриноген, време на кървене, вре­
ме на съсирване и задължително се осигуряват два
венозни пътя за реанимация. При липса на клинич­
ни данни за хемоперитонеум е препоръчително да
се извърши пелвиоскопия.
Лечение. При доказване наличие на кръв в cavum
Douglasi се пристъпва към спешна лапаротомия, при
която руптуриралият corpus luteum се обшива със зе-
тообразни кетгътови шевове. В случаи че целият яич­
ник е инфарциран, се извършва ovariectomia.
3. ТОРЗИЯ НА ОВАРИАЛЕН
ТУМОР
Големите и тежки овариални тумори (дермоид-
ни кисти, тератоми, фиброми) са предразположени
към усукване (torsio) на мезо-овариума.
Етиология. Причини за торквирането на овари-
ален тумор са страничното разположение спрямо
педикула (lig.ovarium proprium, яицепровода и раз­
тегления lig. infundibulopelvicum), подвижността на
туморната формация, тежестта и асиметричността на
тумора. Торзията на овариален тумор може да нас­
тъпи постепенно или внезапно. При усукване около
и над 180° се смущава рязко венозният отток при не-
нарушено артериално кръвоснабдяване на туморна­
та формация, което води до хеморагично инфарци­
ране и уголемяване обема на тумора с последваща
частична или пълна некроза. Поради частично раз­
късване на капсулата на туморната формация от раз­
късаните кръвоносни съдове започва кървене, като
постепенно се сформира хемоперитонеум При за­
пуснати случаи се развива тежък дифузен перито­
нит с крайно неблагоприятна прогноза
Клинична картина. Торзията на овариален тумор
протича с типичната картина за остър корем • вне­
запна остра болка ниско долу в корема, гадене,
повръщане, положителен синдром на Blumberg из­
разен дефанс на коремната стена. Интензитетът на
оплакванията зависи от степента и бързината на
торзията, като жената постепенно изпада в състо­
яние на колапс. При некроза е налице изразена
левкоцитоза, повишени стоиности на СУЕ, фебри-
литет 38-40&С. При гинекологичен преглед се устано­
вява едностранно разположена формация, силно бо­
лезнена при палпация. Общото състояние на паци­
ентката се влошава видимо и бързо.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
анамнестичните данни, гинекологичния преглед,
УЗД, параклиничните изследвания, а наи-точно чрез
пелвиоскопия.
Лечение. При данни за торзия на овариален ту­
мор се извършва спешна долна лапаротомия със
срединен разрез (laparotomia mediana inferior), като
усуканият педикул се клампира с два кохера и се
прерязва помежду им. Чуканът се лигира с дебел по-
лиамиден конец, след което се перитонизира
4. ТОРЗИЯ НА СУБСЕРОЗЕН
МИОМЕН ВЪЗЕЛ
Етиология. При наличие на педикулизиран ми-
омен възел с диаметър над 5 cm може да настъпи
усукване около остта му. което води до нарушения в
кръвоснабдяването му.
Клинична картина. Пациентката съобщава за пос­
тоянно засилваща се болка ниско долу в корема,
гадене, повръщане и влошаване на общото със­
тояние. Тежестта на симптомите зависи от степента
на торзията на педикула и некротичните промени в
миомния възел.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
а н а м н е с т и ч н и т е д а н н и , о б щ о т о с ъ с т о я н и е на
пациентката, гинекологичния преглед (силна болез­
неност при палпация на миомния възел), резултати
те от параклиничните изследвания. УЗД. а наи-точ­
но чрез пелвиоскопия.
Лечение. То е оперативно и се състои в ексти-
рпация на миомния възел (myomectomia). Когато се
касае за uterus myomatosus, се извършва екстирпа-
ция на маточното тяло (hysterectomia totalis)
5. НЕКРОЗА НА ИНТРАМУРАЛЕН
ИЛИ СУБСЕРОЗЕН
МИОМЕН ВЪЗЕЛ
Етиология Некрозата на миомните вьзли е пое
 ГИНЕКОЛОГИЯ
ледица от настъпили съдови промени, нарушаващи
нормалното им крьвоснабдяване.
Клинична картина. Некрозата на миомен възел
се изявява с постепенно засилващи се болки нис­
ко долу в корема и кръста, симптоми на перитоне-
ално дразнене (гадене, повръщане), фебрилитет,
в някои случаи оскъдно кървене ех utero.
При гинекологично изследване засегнатият от
н е к р о з а м и о м е н възел е с и л н о б о л е з н е н п р и
палпация. Общото състояние на жената е увре­
дено.
Лиагноза. Диагнозата се поставя въз основа
на анамнестичните данни, гинекологичния преглед,
параклиничните изследвания (левкоцитоза, сил­
но увеличена СУЕ), ултразвуковото изследване.
Лечение. При установяване некроза на миомен
възел лечението е оперативно - миомектомия или
е к с т и р п а ц и я на м а т о ч н о т о тяло (hysterectom i a
totalis).
6. ПЕРФОРАЦИЯ НА МАТКАТА
(PERFORATIO UTERI)
Перфорация на маточното тяло в ежедневна­
та гинекологична практика може да стане при пре­
късване на бременност (аборт по желание), abrasio
probatoria, хистерометрия, поставяне на вътреуте-
ринен песар, при хистерография или хистерос-
копия. Когато при тези остри манипулации в ма­
точната кухина бъдат перфорирани и трите слоя на
маточната стена (perforatio completa), кръвотече­
нието е към тазовата кухина. Интензивността на
кървенето зависи от мястото на перфорацията: в
областта на fundus uteri, задната маточна стена над
или между ligg sacrouterina, кантови перфорации
със засягане на клонове или на самата а. uterina.
7. РУПТУРА НА ПИОСАЛПИНКС
Етиология. В пиосалпинкса или тубо-овариал-
ния абсцес постепенно се събира гнойна колекция
(200-500 ml), която при неадекватно лечение в един
момент причинява спонтанната му перфорация и из­
ливането на гнойното съдържимо в коремната кухина.
Кллинична картина. Руптурата на тубо-овариал-
на формация или пиосалпинкс се манифестира с ос­
тра болка ниско долу в корема, водеща до колапс,
като въпреки провежданото лечение пациентките ос­
тават фебрилни. Много бързо се оформя дефанс на
мускулите над симфизата, като симптом за перито-
неално дразнене. Общото състояние на пациентка­
та бързо се влошава с появата на симптоми на бак­
териална интоксикация, тъй като в кръвообращени­
ето интермитентно навлизат бактерии (бактериемия).
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
анамнестичните данни (втрисания), общото състо­
яние на пациентката, гинекологичния преглед (зад­
ният влагалищен свод е силно болезнен при палпа­
ция), високата левкоцитоза, СУЕ добива трицифре­
ни стойности, ултразвуковото изследване. При из­
вършване на Дъгласова пункция (colpotomia post­
erior) се аспирира гнои.
Лечение. Когато гнойната колекция не е достъп­
на за влагалищна интервенция (colpotomia с послед­
ващ дренаж), се пристъпва към спешна долна лапа-
ротомия със срединен разрез, при която се отстра­
нява руптуриралият гнойник, извършва се продъл­
жителен перитонеален лаваж с топъл физиологичен
разтвор на органите в малкият таз и червата, като
задължително се дренира малкия таз с Т-образен
дрен, изведен през влагалището и коремната кухи­
на с дрен през коремната стена.
Пелвиоперитонитът най-често е основна при­
чина за остър корем от гинекологично естество.
 22 ХИГИЕНА НА ЖЕНАТА
Основната биологична задача на ж е н а т а е да
осигурява продължението на рода, отглеждането
и възпитанието на децата, като освен това има про­
фесионални и обществени задължения.
З а да м о ж е д а изпълнява т е з и о т г о в о р н и
задачи, ж е н а т а трябва да има добро психично и
физическо здраве, развити и нормално функциони­
ращи полови органи.
Г и н е к о л о г и ч н а т а х и г и е н а не включва с а м о
ежедневните грижи за гениталиите, но и своевре­
менно предотвратяване на различните патологич­
ни отклонения във функцията на някои органи (че­
рен дроб, бъбреци) или системи (сърдечносъдова,
ендокринна, нервна, хемопоетична), или остри и
:ронични инфекциозни заболявания, нарушаващи
сбщото състояние на организма, тъй като те могат
да станат причина з а оформянето на функционал­
ни или органични промени в половата система на
жената.
Тежкият физически труд, ежедневното нерв-
но-психично н а п р е ж е н и е и отрицателни емоции,
нерационалното хранене и авитаминозата, абор­
тите по желание и безконтролното вземане на хор­
монални препарати имат значение з а появата на
различни смущения в овариално-менструалния ци­
къл и репродуктивната функция на жената. Ж е н с ­
кият организъм има някои анатомични и физиоло­
гични особености, поради което заседналият жи­
вот с ъ з д а в а у с л о в и я з а н а п ъ л н я в а н е , з а п е к ,
варици, хемороиди.
Поддържането чистотата на тялото и з и с к в а
ежедневно измиване с топла вода и неутрален са­
пун или шампоан. Това осигурява правилно проти­
чане на дихателната и отделителната функция на
кожата Вземането на душ спомага за отстранява­
нето на различните секрети и премахва неприят­
ната миризма.
Количеството и качеството на храната трябва
да бъдат съобразени с възрастовите периоди на
жената, като се определят в рамките на калорич­
ността съобразно с натовареността и харак т ера
на извършваната работа, ръста, конституционал-
ните особености и телесната маса. Разнообраз­
ната хран а внася всички необходими вещества
(белтъци, въглехидрати, витамини, минерали, соли,
микроелементи), а гладуването, както и преяжда­
нето са нежелателни.
Употребата на силно дразнещи храни (лютиви,
кисели, солени), подправки, концентриран алко­
хол, п у ш е н е т о , н а р к о т и ц и т е с ъ з д а в а т п а с и в н а
хиперемия в малкия таз на жената, поради което
трябва да се избягват.
От особено значение е редовното изпразва­
не на тазовите резервоари (пикочен мехур и рек­
тум). тъй като, когато са препълнени, те поставят
маточното тяло в принудително положение, което
смущава физиологичните процеси, особено по вре­
ме на менструация.
Облеклото на ж е н а т а трябва да е ушито от ес­
тествени тъкани, да бъде удобно и да позволява
свободни движения на тялото, да не притиска и
протрива външните полови органи. При студено и
дъждовно време долните краиници и половите ор­
гани трябва да се пазят от простуда чрез използ­
ване на топло бельо и чорапогащници
От особено значение е момичето от ранна въз­
раст да бъде приучено след уриниране добре да
подсушава половите органи с тоалетна хартия или
лигнин, а след дефекация аналният пръстен да се
почиства в посока от перинеума към сакрума (на­
зад)
Грижата з а външните полови органи се със­
тои в ежедневното им измиване с топла вода и
неутрален сапун, както и внимателното подсуша­
ване с мека индивидуална кърпа. Външният тоалет
се прави с п р е д в а р и т е л н о добре измити ръце.
Докато трае менструацията, ж е н а т а трябва да по­
лага особени грижи з а чистотата на цялото тяло и
най-вече на външните полови органи. Къпането във
вана, горещият душ и топлите процедури, които
усилват кървенето, трябва да се избягват. Жела­
телно е менструалните превръзки да бъдат полз­
вани еднократно и да се сменят често през първи­
те дни на менструалното кървене, а употребата на
в л а г а л и щ н и т е т а м п о н и да с т а в а с а м о в к р а е н
случай и то з а кратко време. Влагалищните про­
мивки с а противопоказани. Половите сношения по
време на менструация с а недопустими както з а
жената, т а к а и з а мъжа поради опасност от инфек­
ция и засилване на кръвотечението. Тежките фи­
зически и психични напрежения увеличават сму­
щенията по време на менструацията, като дълги и
уморителни пътувания не се препоръчват.
Всяка ж е н а трябва редовно да води менстру­
ален календар, в който да нанася ежемесечно да­
тата на започване на менструацията, времетраене­
то на кървенето, количеството на кръвозагубата -
оскъдно ( + ); умерено ( + + ) ; обилно ( + + + ) , болез­
неност, дните в които е имала полови сношения (в
плодоносна възраст). Ако се появят кръвотечения
извън нормалната дата, те се отбелязват на съот­
ветните дни на календара по същия начин Тези
анамнестични данни с а необходими при всяка ги­
некологична консултация, тъй като улесняват до
голяма степан поведението и лечението. Редица
заболявания, д а ж е такива извън половата система
з а п о ч в а т с п р о м е н и в м е н с т р у а л н и я цикъл на
жената.
Нормално е жените в полова зрелост да имат
полов живот, като най-добре е тои да се осьщест-
 ГИНЕКОЛОГИЯ
в я в а с постоянен партньор. Случаините полови
сношения, както и честата смяна на партньорите
б е з п о л з в а н е н а п р е д п а з н и с р е д с т в а крият о п а с ­
н о с т о т с е к с у а л н о т р а н с м и с и в н и з а б о л я в а н и я , не­
ж е л а н а бременност, опаразитяване на половите
органи, понякога и н а н а с я н е н а психична и физи­
ч е с к а т р а в м а . В н я к о и с л у ч а и т о в а м о ж е д а с е от­
р а з и п а г у б н о в ъ р х у р е п р о д у к т и в н а т а функция н а
жената.
Най-благоприятната възраст з а встъпване в
брак и настъпване на първата бременност с е смя­
т а о т 19-24 години, тъй к а т о т о в а е в ъ з р а с т т а н а по­
ловото узряване и укрепване на организма на
жената. Ранният б р а к н е е з а препоръчване не с а ­
м о з а в с т ъ п в а щ и т е в б р а к , но и з а тяхното потом­
с т в о . Б р е м е н н о с т т а при ж е н и п о д 18 години по-чес­
то з а в ъ р ш в а с ъ с с п о н т а н е н а б о р т , н е д о и з н о с в а н е
н а б р е м е н н о с т т а и п р е ж д е в р е м е н н о р а ж д а н е , как­
т о и д о т р у д н о с т и и у с л о ж н е н и я при р а ж д а н е т о .
Ранните б р а к о в е по-често с е разтрогват поради
настъпилото по-късно неразбиране в живота
вследствие н а психологична неуравновесеност и
несходство в характерите.
В п р о ц е с а н а професионалната з а е т о с т орга­
низмът н а ж е н а т а м о ж е д а бъде подложен на раз­
лични в р е д н и ф а к т о р и и т о к с и ч н и в е щ е с т в а , които
273
с е о т р а з я в а т н е б л а г о п р и я т н о както върху общото
с ъ с т о яние , т а к а и върху функцията на по л о в а т а сис­
т е м а и нейните репродуктивни в ъ з м о ж н о с т и .
Общопризнати вредности з а организма на же­
на т а с а йо низир а щит е лъчения, производствените
в и б р а ц и и , р а б о т н а т а с р е д а с ниски или в и с о к и
температури, т е ж к а т а ф и з и ч е с к а работа, продължи­
телната принудителна п о з а на тялото (прав стоеж,
с е д я щ а работа), повтарящите с е стресови състояния
и нервнопсихично напрежение, работата с химични
в е щ е с т в а ( бе нзин, толуол, с е р о в ъ г л е р о д , ж ив а к,
олово, никотин, хлорирани деривати на въглеводо­
родите и синтетичния каучук). Патологичните проме­
ни в половите органи с а в резултат на токсичното
у в р е ж д а н е н а па р е нх им а т о знит е органи и алтера-
цията н а костния мозък, на не р в на т а и ендокринната
с и с т е м а , като с е пр о яв яв а т с менструални смуще­
ния (олигоменорея, а м е н о р е я , хиперменорея, дизме-
норея). При д о к а з в а н е на бременност у жени, рабо­
тещи във в р е д н а с р е д а , те трябва д а бъдат изведени
от нея с л е к а р с к о предписание.
П о з н а в а н е т о и с п а з в а н е т о н а хигиенните нор­
ми с о г л е д п р е д п а з в а н е н а ж е н с к и т е полови орга­
ни от в ъ з п а л и т е л н и и и н ф е к ц и о з н и з а б о л я в а н и я с а
г а р а н ц и я з а з а п а з в а н е н а репродуктивната функ­
ция н а ж е н а т а .