死亡登録証明書　　(留学生の実母)

Thor.Ror. 4 Part 1 タイ王国紋章

申請番号：10/2553 死亡登録証明書
1.1　氏名 1.2　身分証明書番号 1.3　性別 1.4　享年
　　MS. HIRIOTAPPA TANTA 3-2001-00551-44-3 　男性 　 51 歳

1.　 1.5　国籍 1.6　職業 1.7　結構歴

死者 　　タイ 　　 失業 　　 後家
1.8　住所
　　 68/23 PHO TONG RD.,
THANG KWIAN, KLAENG, RAYONG
2.1　死亡時刻 2.2　死ぬ前にの治療師
2.　 　　2010 年 1 月 14 日　　　時間：16:00 　 無し　
死亡
内容 2.3　死亡証明書 2.4　死因
　　 無し　番号 　　子宮頸癌
3.1　場所 3.2　死に場所に居る期間
3.　 　　家、68/23 PHO TONG RD., 3 年　　月　　日
死亡時
住所 THANG KWIAN, KLAENG, RAYONG

4.1　氏名　(母親) 4.2　身分証明書番号
　　MRS. KIMHIANG
4.　
両親 4.3　氏名　(父親) 4.4　身分証明書番号
MR. LAMYONG
5.1　氏名 5.2　身分証明書番号
　　MR. HIRIOTAPPA AKARAWIN 　3-2198-00057-47-4
5.　 5.3　住所 5.4　関係
申請者 2 SOI 6 (TESSABAN 1 RD.) TESSABAN 1 RD., 　　親戚
THANG KWIAN, KLAENG, RAYONG

6.　 6.1　死体処理 6.2　場所

　 火葬
死体 　BUENG THONG LANG 寺院　 THANG KWIAN, KLAENG, RAYONG
7.　死亡告の承認書：　有　2/2553　　 8.　死亡告の承認日：　2010 年 1 月 15 日

署名 署名 署名
(MR. HIRIOTAPPA AKARAWIN) (MS. DUANGCHAN VICHITTRA) (MS. DUANGCHAN VICHITTRA)
申請者 係員 登録員
死体整理変更事項 　
署名……………………登録員………………………
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 変更申
請登録員　　

追伸：

登録事務局：KLAENG 地方　　　 　　　　 　　 　　 番号：01-21989200