Numarası TMFTR-1

TEHLİKELİ MADDE FAALİYET TESPİT RAPOR EKİ İlk yayım tarihi 24.06.2022
Revizyon tarihi ---

İŞLETME BİLGİLERİ

İşletmenin Ünvanı

Vergi Daire ve Numarası

İşletme Adresi

TMFB Numarası
(İlk TMFB başvurularında TMFB numarası yazılmaz.)

İşletme Yetkilisi
Adı/ İletişim Bilgileri/ Tel

1- İşletmenin iştigal ettiği tehlikeli maddelerin faaliyet konusuna göre miktar bazında değerlendirilmesi:
FAALİYET KONULARI
Kategorisi

(İlgili faaliyet konusuna yıllık miktar (kg/lt) yazılacak)

Taşıma
Sınıfı

Sıra UN
No Numarası
ALICI * BOŞALTAN * GÖNDEREN DOLDURAN YÜKLEYEN PAKETLEYEN

1. UN 1202 3 3
2. UN 1072 2 2
3. UN 2187 2 2
4. UN 1950 2 3
5. UN 3082 9 3
6. UN 1133 3 2
Toplam miktar
* “Alıcı” ve “Boşaltan” faaliyet konularına ilişkin yapılacak miktar hesaplamasında, ADR Bölüm 3.3, 3.4 ve 3.5 muafiyetleri kapsamında
yapılan faaliyetler dikkate alınmaz.

2- İşletmenin varsa, ADR Bölüm 3.3, 3.4 veya 3.5 muafiyetler kapsamında faaliyetleri:
☐ VAR * ☒ YOK
* “Var” seçeneğinin işaretlenmesi durumunda tablo doldurulacaktır.

İşletmeye Gelen İşletmeden Gönderilen

(İlgili muafiyet ile ilgili yıllık (İlgili muafiyet ile ilgili yıllık miktar
Kategorisi
Taşıma

miktar (kg/lt) yazılacak) (kg/lt) yazılacak)

Sınıfı

Sıra UN
No Numarası
ADR 3.3 - ÖH ADR 3.4 ADR 3.5 ADR 3.3 - ÖH ADR 3.4 ADR 3.5

1.
2.
3.
Toplam miktar

1
3- Tehlikeli maddelerin işletmeye hangi şekilde geldiği (tehlikeli madde alımı varsa):
İşletmeye gelen tehlikeli maddelerin İşletmeye gelen tehlikeli maddelerin
TAŞIMA şekli TAŞIMACILIK faaliyeti

Boşaltan Faaliyeti **
Taşıma Kategorisi
(İlgili kısım sadece işaretlenecektir.) (İlgili kısım sadece işaretlenecektir.)
Sıra UN
Sınıfı
DÖKME PAKETLİ TAŞIMA
No Numarası Tehlikeli Taşımacı
İşletmenin

AMBALAJ

AMBALAJ
maddeyi (Üçüncü

DİĞER *

BÜYÜK
TANK yetki belgesine

BK1

BK2

BK3

IBC
gönderen Taraf
kayıtlı araçları
tarafın araçları Araçları)

UN 1202 3 3
1.
UN 1072 2 2
2.
UN 2187 2 2
3.
UN 1950 2 3
4.
UN 3082 9 3
5.
UN 1133 3 3
6.
* ADR Bölüm 7.3.1.1 (b) hükümlerinin geçerli olduğu dökme yük taşımaları.
** Boşaltan işletmenin kendisi ise “İ”, başka bir işletme ise “D” harfi ile belirtilir. Detayları açıklama kısmında belirtiniz.

4- Tehlikeli maddelerin işletmeden gönderim şekli (gönderen faaliyeti varsa):

Gönderilen tehlikeli maddelerin
Gönderim şekli
TAŞIMACILIK faaliyeti
Yükleme Faaliyeti **
Taşıma Kategorisi

(İlgili kısım sadece işaretlenecektir.)

(İlgili kısım sadece işaretlenecektir.)
Sınıfı

Sıra UN DÖKME PAKETLİ TAŞIMA

No Numarası Taşımacı
İşletmenin Tehlikeli
AMBALAJ

AMBALAJ

(Üçüncü
DİĞER *

BÜYÜK

TANK yetki belgesine maddeyi alan

BK1

BK2

BK3

Taraf
IBC

kayıtlı araçları tarafın araçları

Araçları)

1. UN 1950 2 3
2. UN 3082 9 3
3.
* ADR Bölüm 7.3.1.1 (b) hükümlerinin geçerli olduğu dökme yük taşımaları.
** Yükleyen işletmenin kendisi ise “İ”, başka bir işletme ise “D” harfi ile belirtilir. Detayları açıklama kısmında belirtiniz.

5- İşletme, tehlikeli madde taşımacılığı zincirinde “Taşımacı” faaliyetinde bulunuyor mu?

☐ EVET * ☒ HAYIR
*Taşıma Yetki Belgesi Numarası:

6- İşletme, tehlikeli madde taşımacılığı zincirinde “Tank konteyner/portatif tank işletmecisi”

faaliyetinde bulunuyor mu?
☐ EVET ☒ HAYIR
7- İşletme, 1.4S madde ve nesneleri dışında kalan Sınıf 1(patlayıcı madde veya nesne) tehlikeli maddelerle
ilgili faaliyette bulunuyor mu?
☐ EVET ª ☒ HAYIR
8- İşletme, ADR Kısım 1.7.1 kapsamındakiler hariç olmak üzere Sınıf 7 (radyoaktif malzeme)
kapsamındaki tehlikeli maddelerle ilgili faaliyette bulunuyor mu?

2
 ☐ EVET ª ☒ HAYIR
9- İşletme, Sınıf 6.2 ile iştigal eden ve Yönetmeliğin Ek-4’te yer alan işletmelerden midir?

☐ EVET ª ☒ HAYIR
ª İşlem yapılan tehlikeli madde miktarına bakılmaksızın, iştigal ettikleri faaliyet konularına bağlı olarak TMFB almak zorunlu olduğundan bu
belgede düzenlenen 1, 2, 3 ve 4 üncü maddelerdeki tabloların yapılan faaliyetlere uygun olarak doldurulması zorunludur.

10- İşletme, sadece LPG / LNG / CNG alımı yapan işletme olarak mı faaliyet gösteriyor?
☐ EVET ☒ HAYIR
11- İşletmenin devredilmiş faaliyet konuları bulunuyor mu? *
☐ EVET** ☒ HAYIR
* İlk defa TMFB başvurularında bu madde işaretlenmeyecektir.
** Devredilmiş faaliyet konularını açıklama kısmında belirtiniz.
12- İşletmenin Yönetmeliğin 8 inci maddesi gereğince tehlikeli madde güvenlik danışmanlığı hizmeti alma
zorunluluğu bulunuyor mu?
☒ EVET ☐ HAYIR*
* Yönetmeliğin 8 inci maddesinin ilgili madde ve bentleri referans gösterilerek detaylı olarak açıklamasını açıklama kısmında yapınız.

AÇIKLAMA:

Yukarıda belirtilen UN numaraları kullanılması öngörülen bilgilerdir. İşletme Mermer fabrikası olarak
faaliyet göstermektedir. İşletme yetkilisinin sözlü ve yazılı beyanı ile gerekli işaretlemeler ve form
doldurulmuştur.

☒ ALICI ☒ BOŞALTAN ☒ GÖNDEREN ☐ DOLDURAN

İşletmede Tespit Edilen
Faaliyet Konuları ☐ PAKETLEYEN ☒ YÜKLEYEN ☐ TAŞIMACI
☐TANK KONTEYNER / PORTATİF TANK İŞLETMECİSİ
Raporu Hazırlayan TMGD TMGDK Yetkilisi İşletme Yetkilisi

T.C: T.C:

Adı Soyadı: Adı Soyadı : Adı Soyadı:

İmza ve Tel: İmza ve TMGDK Kaşe: İmza ve Kaşe:

 İş bu belge 15/02/2023 tarihli Tehlikeli Madde Faaliyet Tespit Raporunun (Ek-3) Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin beşinci fıkrası gereğince hazırlanan ekidir.
 İşletmenin tehlikeli madde faaliyetlerinde herhangi bir değişiklik olması durumunda Ek-3 raporunun ve ekinin değiştirilmesi ve Bakanlığa bildirilmesi zorunludur.