Professional Documents
Culture Documents
3 Samenvatting Gedragstherapie
3 Samenvatting Gedragstherapie
SAMENVATTING
GEDRAGSTHERAPIE
INHOUD CURSUS 1
EXAMENLEERSTOF 1
EXAMEN THEORIE 1
GEDRAGSTHERAPIE: INLEIDING 1
HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES ALS UITGANGSPUNT 1
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOLOGIE 1
De experimentele methode (= essentie waar we vanuit gaan) 2
FUNDAMENTEN VAN DE GEDRAGSTHERAPIE 2
Neo-behaviorisme: introductie van complexiteit 2
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK: TOEPASSING EXPERIMENTELE METHODE 2
GRONDSLAGEN GEDRAGSTHERAPIE: LEERMODEL 2
Definitie leerproces 2
Gedrag 2
Gedragstherapie is de toepassing van procedures 3
Twee leerprincipes 3
Waarneembare of objectief meetbare responsen 3
Gedrag: onderliggende processen 3
Leertheoretische basis: noodzakelijke kennis voor de gedragstherapeut 3
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE BINNEN DE GEDRAGSTHERAPIE 3
Gedragstherapeutisch proces Brinkman 1978: voorgaand model 3
Componenten van het therapeutisch proces binnen het model voor probleemidentificatie:
remoralisatie – remediatie – rehabilitatie 4
Van eenvoudige naar complexe problematiek 4
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP … 17
KLASSIEKE CONDITIONERING 17
BASISTERMEN KLASSIEKE CONDITIONERING 17
EXITATORISCHE CONDITIONERING: PRINCIPES 17
Bekrachtiging 17
Uitdoving en spontaan herstel 17
Contraconditionering 18
Generalisatie 18
Differentiatie 18
Hogere orde conditionering 18
Generalisatie en semantische conditionering 18
INHIBITORISCHE CONDITIONERING 18
Basisprincipe 18
Differentiatie 19
Backward conditioning 19
Uitdoving 19
Inhibitorische conditionering 19
APPETITIEVE VERSUS AVERSIEVE CONDITIONERING 19
ALTERNATIEVE METINGEN: BEWIJS VOOR BETEKENISLEREN 20
Geconditioneerde suppressie 20
Shuttle box 20
Klassieke conditionering 20
Aard van de UCS 20
°UCS = weglaten of uitblijven 21
SAMENVATTING 21
VOORWAARDEN VOOR CONDITIONERING 21
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE 21
Experimenteel opzet Rescorla 21
HET BLOKKERINGSEFFECT 21
Bewijs voor Rescorla-Wagner theorie (verrassingshypothese) - Kamin, 1968 21
Het blokkeringseffect & inhibitorische conditionering 22
Toepassing 22
CONTEXT, OCCASION SETTING EN EXTINCTIE (UITDOVING) 23
De experimenten van Astratian 23
Verklaring: compound stimulus of samengestelde stimulus 23
Occasion setting: Holland en Rescorla 23
Inhibitorische conditionering: wijziging van de procedure: sequentiële i.p.v. Gelijktijdige
aanbieding van toon en licht 23
Principes excitatorische conditionering: uitdoving en spontaan herstel - Wat gebeurt er volgens
Pavlov? 24
Verslaving & context: Opponent Process theorie Solomon 24
Samenvatting 24
DE THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR KLASSIEKE CONDITIONERING 24
Verklaring 1: Volgens Pavlov 24
Verklaring 2: Volgens Watson 24
Verklaring 3: Cognitieve visie 25
DE GARCIA EXPERIMENTEN 28
VARIANTEN VAN KLASSIEKE CONDITIONERING GERELATEERD AAN COGNITIEVE ASPECTEN 28
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES 59
TOEPASSING 59
CLASSIFICATIE VAN LEERPRINCIPES: GT-TECHNIEKEN ZIJN GERELATEERD AAN OPERANTE TECHNIEKEN OF EXPOSURE
59
TOEPASSINGSVORMEN 59
Procedures 59
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BASISTECHNIEKEN 60
THERAPIEPLAN: KOPPELEN COMPONENTEN, INTERMEDIAIRE DOELEN EN INTERVENTIES 60
EERSTE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 60
EXPOSURE 60
Theoretische achtergrond 60
Toepassingsvormen van exposure 63
Exposure concreet 64
ONTSPANNINGSTECHNIEKEN 66
Relaxatie 66
OPERANTE TECHNIEKEN 66
Vaak gebruikt in 66
In functie van functieanalyse 67
Sd 67
Operante technieken 67
Toename gewenst gedrag 67
Afname ongewenst gedrag 68
SPECIFIEKE TECHNIEKEN 69
Applied Tension Training 69
Gedragsactivatie 69
Plaswekker & droogbedtraining 69
Taakconcentratietraining 70
TWEEDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: COGNITIEVE TECHNIEKEN 70
COGNITIEVE TECHNIEKEN 70
HET OPSPOREN VAN AUTOMATISCHE GEDACHTEN 70
UITDAAGTECHNIEKEN 71
SOCRATISCHE DIALOOG (BASISTECHNIEK) 71
HOE WERKZAAM IS COGNITIEVE UITDAGING? (LONGMORE & WORRELL, 2006) 72
COGNITIEVE THERAPIE: RETRIEVAL COMPETITION (BREWIN, 2006) 72
GEDRAGSEXPERIMENTEN: VAN COLD COGNITION NAAR HOT COGNITION 72
Gedragsexperimenten als onderdeel van cognitieve therapie 72
GEDRAGSEXPERIMENTEN 73
PSYCHO-EDUCATIE 73
DERDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 73
VAN “INHOUD” NAAR “PROCESSEN” 73
MINDFULNESS (MINDFULLNES BASED COGNITIVE THERAPY, MBCT) 73
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT) 73
‘VIERDE GENERATIE’ GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: PROCEDURES VANUIT DE EXPERIMENTELE
PSYCHOPATHOLOGIE EN DE AFFECTIEVE NEUROWETENSCHAPPEN 74
KLINISCHE OBSERVATIES: DEPRESSIEVE STOORNIS, HET KLINISCH PROBLEEM 75
ONTWIKKELING VAN EEN THEORETISCH KADER/RAAMWERK 75
De rol van aandachtscontrole 76
Het depressieve brein 76
Cognitieve controle over negatieve stimuli: ventraal netwerk > dorsaal netwerk (Corbetta &
Shulman, 2002; Taylor & Fragopanagos, 2005; De Raedt, 2006) 76
CORRELATIONELE GEGEVENS 77
Verminderde cognitieve controle naargelang het aantal depressieve episodes 77
Twee processen van verminderde controle 77
Prefrontale controle > Losmaking > ruminatie 77
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK 77
Depressie: causale hypothese: verminderde cognitieve controle 77
Tussentijdse samenvatting 78
Effecten van rTMS en tDCS bij depressie 78
EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN 78
Conclusie 79
ONTWIKKELING VAN NIEUWE BEHANDELINGSPROCEDURES 79
Ontwikkeling van meer potente strategieën 79
Interactieve operante conditionering van oogbewegingen 80
Pupilverwijding 80
Impact van tDCS over de Linker Dorsolaterale Prefontrale Cortex tijdens Aandachtsbias
Modificatie (externe info): een ‘eye-tracking’ studie 80
Getemporiseerde auditieve seriële opteltaak: werkgeheugen training (interne representaties)
80
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS (RCT’S) 80
Gerandomiseerde dubbelblind trial: neurostimulatie en werkgeheugen training 80
Toekomst: verder ontwikkelen en testen van nieuwe metingen en interventies 81
INLEIDING
INHOUD CURSUS
Rode draad: het proces van probleemidentificatie (= grondige analyse van problemen): van
aanmelding tot behandelplan)
CASUS > THEORIE > PRAKTIJK
EXAMENLEERSTOF
EXAMEN THEORIE
Theorie kennen EN kunnen toepassen op casus
o Korte casus met open vragen
o Inzicht in leermechanismen
o Inzicht in theoretische achtergrond
o Inzicht in het proces van probleemidentificatie
o Klinisch inzicht
o Kunnen reflecteren, integreren
o Kennis basisprincipes van een aantal behandelstrategieën (bv. exposure)
GEDRAGSTHERAPIE: INLEIDING
1
DE EXPERIMENTELE METHODE (= ESSENTIE WAAR WE VANUIT GAAN)
1. Feiten vaststellen, observeren, meten
2. Wetmatigheden opsporen: functionele relaties (bv. gedragsexperiment uitvoeren: S – R)
3. Theorieën ontwerpen = verklaring zoeken, veronderstellingen maken over het S-R verband
4. Theorie toetsen: nieuwe hypotheses afleiden en toetsen
5. Bijstellen van de theorie
DEFINITIE LEERPROCES
Na verwerving van informatie (= leren) wordt een gedragsverandering waargenomen,
hieruit wordt afgeleid dat een organisme iets geleerd heeft
Een geobserveerde verandering is geen voldoende voorwaarde om te besluiten tot een
leerproces (cfr. rijping)
Ook de afwezigheid van gedragsverandering geeft geen uitsluitsel
NIET ALLE GEDRAG IS AANGELEERD
GEDRAG
Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie = een interactie
Inleiding
2
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN PROCEDURES
Procedure: manipulatie door de experimentator, wat de CL doet op advies van de TH
Resultaat: het gevolg, effect van een toegepaste procedure, wat men observeert
Theorie: een voorlopige verklaring voor het tot stand komen van het resultaat
TWEE LEERPRINCIPES
De procedure van klassieke conditionering: het leren van een associatie tussen stimuli
De procedure van operante conditionering: het leren van een verband tussen handelen en de
gevolgen
De essentie van de gedragstherapie is de interactie tussen deze twee
3
Basislijnmeting: concretiseren en meten
Topografische en functie-analyses
Behandeldoelen en behandelplan
Therapeutische methoden: procedures toepassen
Evaluatie, met beslissing beëindiging/doorgaan
Probleem voorgaand model: holistische theorie en functionele analyses
o Vanuit de kliniek: te weinig relevant en bruikbaar onder alle omstandigheden
o Vanuit wetenschappelijk oogpunt: te weinig betrouwbaar en valide indien
complexiteit
Onvoldoende gesteund door empirische gegevens!
Remoralisatie
Demoralisatie doorbreken n.a.v. het er niet in slagen vat te krijgen op leven/klachten
Opstellen probleemsamenhang start van ziektetheorie patiënt VPS HT
Reduceert hopeloosheid
Cliënt wordt serieus genomen
Biedt overzicht, inzicht en uitzicht!
Remediatie
Beheersbaar krijgen of elimineren van klachten
Opstellen probleemsamenhang (VPS HT) kan reeds bijdragen tot klachtenreductie
Zicht op samenhang bevordert gevoel van controle
Bekende copingstrategieën kunnen worden geactiveerd
Rehabilitatie
Bevordering kwaliteit diverse levensterreinen, inclusief zelfwaarde
Opstellen probleemsamenhang leidt tot specificatie van diverse terreinen die wel/niet voor
verandering vatbaar zijn
De VPS/HT bevat cellen die naar de klachten verwijzen maar ook naar moeilijkheden op
levensterreinen die aanleiding vormen tot klachten of die er het gevolg van zijn
4
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE
Belangrijk om met de patiënt een goede analyse te maken van cognities, emoties, gedrag
Vier vraagstellingstypen (Vertommen, 1996) met elk bepaalde doelstelling (De Bruyn, 2000)
o Verhelderingsvraag (klachtenanalyse)
o Onderkenningsvraag (probleemanalyse)
o Verklaringsvraag (diagnosestelling)
o Indicatiestellingsvraag (indicatiestelling)
5
AANMELDING - VERHELDEREND
6
Gedrag hieruit vertrekken we en proberen we het denken van de patiënt te structureren
Gevolgen
Uitlokkende/inhiberende factoren
KLACHTENANALYSE - VERHELDEREND
ZIEKTETHEORIE EN ATTRIBUTIES
ZIEKTETHEORIE
Zelf-diagnose: hoe beschrijft de cliënt zijn actuele toestand?
Het model voor probleemidentificatie
7
VOORLOPIGE PROBLEEMSAMENHANG: VPS
CAUSALITEIT
Causaal mechanisme: waarom leidt de ene variabele tot de andere?
Causaal pad: richting causale relatie?
o Verbanden:
Uni-directioneel
Bi-directioneel
Circulair (elkaar versterkend)
o Meervoudige causaliteit
Interactieve causaliteit: de causale effecten van één variabele variëren in
functie van een andere variabele (diathese-stress)
Additief: het probleem is erger als twee causale variabelen tegelijk actief
zijn
Sequentieel: gedragsketen
Mediërende variabele: geeft aan HOE de causale relatie verloopt
o Eén oorzaak kan verschillende mediatoren hebben die leiden tot hetzelfde gevolg
o Verschillende oorzaken kunnen hetzelfde gevolg hebben vanwege dezelfde
Het model voor probleemidentificatie
mediator
o Eén oorzaak met meerdere gevolgen vanwege dezelfde mediator: functioneel
identieke variabelen
Modererende variabele: geeft RICHTING en STERKTE van de causale relatie aan
Wanneer kan men spreken over causaliteit? (noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarden)
Statistische relatie, covariatie
Chronologie (temporeel verloop)
Uitsluiting alternatieve verklaringen
Logische samenhang
8
BESPREKEN VPS/ HOLISTISCHE THEORIE
Cfr. remoralisatie, rehabilitatie, remediatie
Cfr. therapeutische relatie
Gemeenschappelijk werkinstrument
Basis evaluatie therapie, fase behandeling
DE EMPIRISCHE CYCLUS
De variabelen: de ‘cellen’ probleemanalyse
De verbanden: de ‘pijlen’ diagnosestelling
ONDERKENNING: PROBLEEMANALYSE
Beschrijven, taxeren, intensiteit doorgedreven concretisatie
Met aandacht voor problemen en mogelijkheden
Objectieve vaststellingen
Uit welke elementen bestaat het probleem?
Kaderen binnen theoretisch model?
VERKLARING : DIAGNOSESTELLING
Wat zijn de voorbeschikkende, uitlokkende instandhoudende en beïnvloedende factoren?
Algemeen, bv. copingvaardigheden en interpersoonlijke relaties
Modelspecifiek, bv.: gedragstherapeutisch (functie-analyses)
o Registratieopdrachten (dagboek)
o Directe observatie en observatie door anderen
o Gedragsexperimenten (slechts één variabele variëren)
o Vragenlijsten
9
ONDERKENNING
Uit welke elementen bestaat het probleem?
Kaderen binnen theoretisch model?
Verschillende elementen binnen een syndroomcluster: meerdere cellen opgenomen in VPS?
HOLISTISCHE THEORIE
Integreert nomothetische onderzoeksbevindingen (gebaseerd op gestandaardiseerd
testmateriaal) & idiografische onderzoeksbevindingen (gebaseerd op individuspecifieke
analyses) functieanalyses
Doel: het creëren van een gezamenlijke getoetste ordening die (klacht)gericht werken
mogelijk maakt
HT is geen definitieve ordening, maar een tijdelijke ordening (gevoelig voor veranderingen)
VPS en HT voegen zaken toe aan de ziektetheorie van de cliënt
De toevoegingen zijn van die aard dat de aangrijpingspunten voor verandering toenemen
Zo geformuleerd dat ze accepteerbaar is: communicatieve en remoraliserende waarde!
HT schematiseert waardoor gevoel van “overzicht” en “inzicht” en “uitzicht” ontstaat
INDICATIESTELLING – ADVIES
INDICATIESTELLING, ADVIES
= Empirisch onderbouwde aanbevelingen
Het model voor probleemidentificatie
BEHANDELPLAN
Geheel van behandelingsonderdelen voor de te bewerken problemen
VOLGORDE !
10
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BENADERINGEN VAN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
Wat is persoonlijkheid?
o Persoonlijkheid is een complex patroon
o Grotendeels onbewust en aldus niet makkelijk te veranderen
o Komt automatisch naar boven in elk facet van ons dagelijks functioneren
dus: persoonlijkheidsproblemen zijn moeilijk te behandelen
o Ontstaan uit de interactie van biologische factoren en leerervaringen
o Deze eigenschappen bepalen hoe mensen waarnemen, voelen, denken en copen
11
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Syndroomcontinuïteit
Hoe komt het dat je bv. van links meer naar rechts gaat?
o Transsituationeel
o Transtemporeel
Voorbeeld schema: actief op zoek gaan naar beloners bij anderen = theatrale persoonlijkheid
DRIE DENKNIVEAUS
12
Kerngedachten / schema’s komen voort uit:
o Vroege ervaringen met primaire verzorgers
o Interacties met belangrijke anderen
o Confrontatie met bepaalde gebeurtenissen (bv. misbruik)
Schema activatie: stuurt de aandacht en interpretatie en versterkt zodanig het schema
Persoonlijkheidsstoornissen zijn aanpassingsstrategieën die ontwikkeld werden om om te
gaan met schema’s
13
VROEGE ONAANGEPASTE SCHEMA’S
Extreem stabiele en lang bestaande schema’s
Overtuigingen (“waarheid”) over het zelf in relatie tot de omgeving
Houden zichzelf in stand, dus zijn resistent tegen verandering
Zijn per definitie dysfunctioneel
Worden geactiveerd door gebeurtenissen in de omgeving die relevant zijn voor het schema
o Leiden tot heftige emoties wanneer ze geactiveerd worden
Zijn het resultaat van een aangeboren temperament en dysfunctionele ervaringen (niet in
basale behoeften voorzien: actief, passief of ‘te veel van het goede’)
5 SCHEMADOMEINEN, 18 SCHEMA’S
1. ONVERBONDENHEID EN AFWIJZING
1. Verlating en instabiliteit
2. Wantrouwen / misbruik
3. Emotioneel tekort / emotionele deprivatie
4. Defect / schaamte
5. Sociale isolatie / vervreemding
6. Afhankelijkheid / incompetentie
7. Kwetsbaarheid voor gevaar en ziekte
3. VERZWAKTE GRENZEN
4. GERICHTHEID OP ANDEREN
12. Onderwerping
13. Zelfopoffering
14. Goedkeuring zoeken / erkenning zoeken
14
SCHEMAPROCESSEN
1. SCHEMABEVESTIGING
2. SCHEMAVERMIJDING
3. SCHEMACOMPENSATIE
COGNITIEVE TECHNIEKEN
EXPERIËNTIËLE TECHNIEKEN
15
Mensen laten voelen, ervaren ‘experience’
Emotionele catharsis: verbeeldingsoefeningen, rollenspel en ventileren
INTERPERSOONLIJKE TECHNIEKEN
GEDRAGSTECHNIEKEN
Wijzigen van het gedrag dat opgeroepen wordt door het schema (d.m.v. gedragsexp.)
Wijzigen van de omgevingsvariabelen indien nodig (bv. in geval van een toxische omgeving)
Het doel van de therapie is niet verandering, maar verandering is vaak wel het bijproduct
ervan
4 modules:
o Mindfulness
o Interpersonal effectiveness
o Distress tolerance
o Emotieregulatie
Combinatie van 3 interventies:
o Groepstherapie
o Individuele therapie
o Crisis telefonische contacten
Ambulant of residentieel
16
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP DE
LEERTHEORIE
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP …
Leertheorie: functieanalyses (klassieke en operante component)
Cognitieve theorie: informatieverwerking
Biologische theorie: kwetsbaarheid
KLASSIEKE CONDITIONERING
BEKRACHTIGING
Het contigu en contingent aanbieden is bekrachtiging
o Contiguïteit betekent het samen voorkomen in tijd
o Contingentie betekent een logische samenhang
De UCS (conflict) is de bekrachtiger
17
CONTRACONDITIONERING
Definitie: samen met het afleren (niet meer aanbieden van de UCS), leren we iets nieuws aan
(we maken een tweede bekrachtiging: een UCS2 die een CR2 gaat veroorzaken die
onverenigbaar is met de CR1)
GENERALISATIE
Definitie: de aangeleerde reactie (CR) op een CS breidt zich uit naar prikkels die lijken op
deze CS (de generalisatie-gradiënt neemt toe naarmate er meer tijd verloopt)
Relevantie voor de klinische praktijk
o Een conditionering die ontstond in specifieke omstandigheden, is overdraagbaar
op andere gelijkende situaties
o Generalisatie moet je altijd in je achterhoofd houden!
DIFFERENTIATIE
Definitie: het leren verschillend te reageren op situaties die verschillend zijn
Proces: prikkeldiscriminatie
o Toepassing van selectieve bekrachtiging
o De UCS volgt enkel op de specifieke CS en niet op een stimulus die lijkt op deze CS
Cf. compound stimulus
o Men kan ook stellen dat er een selectieve uitdoving wordt toegepast: op de
stimuli die gelijken op de CS volgt geen UCS
Experimentele neurose: voorspelbaarheid is heel belangrijk in ons leven
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
BASISPRINCIPE
Procedure: een CS aanbieden met een andere CS, die een veiligheidssignaal wordt en die
aankondigt dat de oorspronkelijke UCS niet zal volgen
18
DIFFERENTIATIE
Men leert niet te reageren op stimuli die gelijken op de oorspronkelijke CS
Stimuli die gelijken op de oorspronkelijke CS, maar niet gevolgd worden door de UCS, worden
dus inhibitorische stimuli (deze hebben ook betekenis!)
BACKWARD CONDITIONING
UITDOVING
Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
door de verbreking van de CS-UCS associatie
Door de verbreking van de CS-UCS associatie wordt niets afgeleerd, maar er wordt een
inhibitorische conditionering aangeleerd waardoor de CS-UCS associatie onderdrukt wordt
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
Hoe weet je of de CR door inhibitorische conditionering wordt onderdrukt of simpelweg niet
optreedt omdat er geen excitatorische conditionering plaatsvond?
o Retardatie: een stimulus die ooit een inhibitorische stimulus geweest is, kán een
excitatorische prikkel worden, maar trager
o Summatie: het samen toedienen van een inhibitorische en een excitatorische
prikkel, vermindert de CR op de excitatorische prikkel
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
APPETITIEVE VERSUS AVERSIEVE CONDITIONERING
Alle principes van excitatorische conditionering gaan echter ook op indien de CS wordt
gevolgd door een AVERSIEVE UCS
Van hieruit werden modellen ontwikkeld voor het ontstaan van angststoornissen
Bij de oorspronkelijke Pavlov experimenten waren UCR en CR gelijk: speekselen
Daarom besloot Pavlov dat klassieke conditionering een uitbreiding was van een bestaande
universele REFLEX-REACTIE (UCR) op een prikkel (UCS) naar een neutrale prikkel (CS)
UCR en CR zijn echter zelden identiek gevolg: er is geen verbinding tussen de CS en CR
19
ALTERNATIEVE METINGEN: BEWIJS VOOR BETEKENISLEREN
GECONDITIONEERDE SUPPRESSIE
Onderdrukking van de respons na aanbieding van een CS, die zelf een specifieke betekenis
gekregen heeft
SHUTTLE BOX
Shuttle box als het bewijs dat je betekenis, en geen reacties, leert
Er is sprake van zeer ernstige vormen van pathologie als de conditionering en de reacties zo
geautomatiseerd zijn, dat er geen plaats meer is voor betekenisverlening (maar: het is niet
omdat betekenis geen rol speelt, dat exposure niet kan werken)
KLASSIEKE CONDITIONERING
Neutrale stimuli (CS) worden in een contingente relatie gebracht met één uit de zes
volgende procedures zodat ze een andere betekenis krijgen
Het wegnemen en weglaten van een positieve stimulus, kan twee tegengestelde emoties
uitlokken: woede (toenadering) en verdriet (terugtrekking)
We vertrekken in onze therapie-aanpak bij een emotie
20
°UCS = WEGLATEN OF UITBLIJVEN
Hiervoor dient eerst een verwachting gecreëerd te zijn via een leerproces
SAMENVATTING
Excitatorische conditionering
o Bekrachtiging
o Uitdoving
o Contraconditionering
o Generalisatie
o Differentiatie
o Hogere orde conditionering
o Semantische conditionering
Inhibitorische conditionering
Aversieve conditionering
Alternatieve metingen voor klassieke conditionering betekenisleren (S-S leren)
De zes procedures van klassieke conditionering
HET BLOKKERINGSEFFECT
21
Verrassingshypothese: verklaring door te stellen dat het toedienen van de schok een
verrassende gebeurtenis is
TOEPASSING
22
CONTEXT, OCCASION SETTING EN EXTINCTIE (UITDOVING)
De hele context kan dus een CS zijn
o Indien een andere CS niet voldoende contingentie (logische samenhang) biedt
o Bv. In geval van pesterijen CS: ‘school’
De hele context kan echter ook op een andere manier een rol spelen bij conditionering
23
PS: er kon worden aangetoond dat de OS geen associatie heeft met (niet verwijst naar) de
UCS
Als men in een nieuw experiment de stimulus die als OS werd gebruikt wil koppelen aan een
UCS (men wil er een CS van maken), is er geen verschil in conditioneerbaarheid vergeleken
met een controlegroep die de stimulus niet kende als OS
Kanttekening naar de klinische praktijk: sequentiële aspecten zijn niet zo goed uit te maken
SAMENVATTING
Context kan dus drie functies vervullen:
o Als excitatorische CS
o Als inhibitorische CS(-)
o Als OS (en dus geen rechtstreeks verband met de UCS): wanneer hij gewoon de
betekenis verandert van de CS
24
o Cf. semantische conditionering: de betekenis kan ook relevant zijn
De UCS heeft na conditionering geen invloed meer op de nieuwe S-R connectie
onafhankelijk van elkaar
Hoe komt het dan dat een hond zonder honger niet meer speekselt?
Spontaan herstel? Wat met semantische conditionering ?
25
ONDERSCHEID UCS & UCR?
Dit onderscheid is eigenlijk artificieel vermits de representatie van zowel
stimuluseigenschappen als responseigenschappen door de betrokkene als een eenheid
ervaren wordt
Daarom spreken we van UCS/UCR representatie
POSTCONDITIONING US-INFLATION
Wanneer de UCS aversiever werd gemaakt, zie je bij de CS (die identiek gebleven is) een veel
sterkere reactie
UCS/UCR representatie speelt een hoofdrol, en kan veranderen door o.a. cognitieve
interventies
REINSTATEMENT
Na conditionering wordt de CS aangeboden zonder UCS tot de CR uitdooft
Als nu de UCS opnieuw wordt aangeboden, is het conditioneringseffect opnieuw terug-
gekeerd
o Maar: als in een goede therapie de betekenis van de UCS besproken is, zal iemand
die opnieuw geconfronteerd wordt met de UCS, niet meer op een bepaalde
manier reageren (je moet ook de betekenis veranderen, cognitief, en niet enkel
exposure aanbieden)
o Reinstatement kun je dus tegengaan door betekenissen te veranderen
o Sequentieel verband: iets wordt gevolgd door iets anders kennisbestand (kun je
wijzigen door blootstelling): als - dan
o Referentieel verband: iets refereert naar iets anders evaluatieve conditionering:
de CS gaat naar een emotionele connotatie verwijzen, maar geen sequentieel
verband
SEQUENTIEEL VERBAND
De ervaring van een sequentie van gebeurtenissen resulteert in de propositionele kennis: de
CS wordt gevolgd door de UCS
Klachten ontstaan vanuit een sequentiële relatie centrale propositie = ‘Als X, dan Y’
26
Zinvol binnen therapie: blootstelling aan X zonder Y correctie kennisbestand (en: wijziging
betekenis UCS)
UITDOVING
Een sequentieel verband kan door uitdoving opnieuw gecodeerd worden
Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
Hoe: herhaaldelijk aanbieden van de CS zonder UCS te laten volgen ( contiguïteit)
Sequentiële verbanden exposure
Referentiële verbanden cognitieve therapie
27
DE GARCIA EXPERIMENTEN
Tenslotte lijkt deze aangeleerde smaakaversie kwalitatief verschillend te zijn van andere
conditioneringsprocessen: het lijkt erop dat de smaak een intrinsieke aversieve waarde krijgt
Dit zou de reden kunnen zijn waarom smaakaversie nagenoeg ongevoelig is voor uitdoving
MODELING (BANDURA)
Veel gedrag wordt geleerd door imitatie: “sociaal leren”
Klassieke conditionering kan dus ook tot stand komen op “vicarious” basis (via overdracht
door observatie) (cf. spiegelneuronen)
Ook uitdoving kan via observatie Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES
Instructies zijn niet hetzelfde als observatieleren
Een neutrale prikkel kan aversief gemaakt worden door onmiddellijk na het aanbieden ervan
een schok aan te kondigen die niet kwam omdat de apparatuur zogenaamd niet werkte
Mensen kunnen zichzelf ook instructies geven (zelfinstructies)
Men kan in de verbeelding aan een CS een aangename UCS verbinden waardoor nieuwe
betekenissen en responsen kunnen worden aangeleerd: contraconditionering
Dit is in therapie vaak de eerste stap (dus: combinatie van exposure én instructie)
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU
In de klinische praktijk spelen vele problemen zich af op voorstellingsniveau
Coverte of inwendige conditionering
28
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE
KLASSIEKE COMPONENT
CS
De CS activeert de UCS/UCR representatie
De CS kan intern (= een gevoel) of extern (= een zichtbare stimulus) zijn
De CS kan specifiek of algemeen zijn (+ het kan ook een compound stimulus zijn)
De CS is niet intrinsiek emotioneel beladen maar verwijst naar de UCS/UCR representatie
DE ESSENTIËLE STIMULI
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
Via generalisatie en hogere-orde conditionering breidt het aantal CS’en zich steeds verder uit
zodat het vaak niet eenvoudig is om te achterhalen welke essentiële betekenis deze stimuli
hebben
Bij gegeneraliseerde ketens van CS’en kan blootstelling aan de CS die het nauwst verbonden
is met de UCS, de keten in elkaar laten storten
OS / OCCASIONSETTERS
Context: geeft aan in welke omstandigheden de relatie tussen de CS en de UCS/UCR
representatie opgaat; in welke context de UCS/UCR geactiveerd wordt
29
De occasion setter heeft zelf geen betekenis verworven
Dit kan ook een interne stimulus zijn
Het is belangrijk dat een cliënt onderkent dat dezelfde reactie in verschillende situaties
verschillende betekenissen kan hebben
Het is belangrijk dat een therapeut onderkent dat situaties een reactie kunnen uitlokken
zonder dat deze zelf delen in de associatie met de UCS
Extinctie in een bepaalde context zal niet noodzakelijk leiden tot extinctie in andere situaties
o Voor het aanleren van associaties geldt dat doorgaans wél
UCS/UCR
Deze is intrinsiek aversief en kan buiten de aandacht geactiveerd worden (enkel CR gekend)
UCS/UCR REPRESENTATIE
Geheugenstructuur met gecodeerde kenniselementen over betekenisvolle gebeurtenissen
Het is een representatie geheugenrepresentatie: Peter Lang
o Stimulusinformatie
o Betekenisinformatie
o Responsinformatie
Naarmate de representaties hechter zijn, zal de activatie van één onderdeel het hele netwerk
activeren (emotioneel prototype)
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
Representaties & affect-lichaam interacties (Depressieve Interlock Teasdale)
30
Je hebt auditieve codes: puur klanken
o Die auditieve voorstellingscodes betekenen iets; je zegt iets
Die komen samen met de visuele codes (bv. kleur) die visuele voorstellingscodes worden;je
ziet iets, en worden zo propositionele codes: het is een geheel
De uiteindelijke implicationele codes staan in verbinding met de emoties
Niet de specifieke betekenissen zijn van belang, maar de schematische mentale modellen die
een codering omvatten van hogere-orde verbanden en prototypische patronen, ontleend aan
de levenservaring
‘Hot’ cognitions versus ‘cold’ cognitions
o “Ik weet dat het examen zal lukken, ik ken alles” (= cold cognition) MAAR “toch zal
het niet lukken, ik ben zo bang” (= hot cognition; de emotie)
‘Impliciete’ kennis versus ‘expliciete’ kennis
Op dit holistische (betekenis)niveau wordt gecodeerd welke regelmatigheden steeds in alle
informatiecodes terugkeren (bv. auditief-intonatie)
o Hogere-orde conditionering: waarom bepaalde kunstwerken iets doen met bepaalde
mensen (dat is implicatief) gaat om het gevoel dat ermee gepaard gaat
Een representatie van schematische modellen van ervaring
o Deze schematische modellen representeren de relaties tussen ervarings-
kenmerken
o Deze modellen gaan dus over de dingen die op een hoog abstractieniveau met
elkaar samengaan
Beck heeft gedacht aan de rol van informatieverwerking en heeft een link gemaakt naar de
gedragstherapie vanuit de klinische observatie (zich anders gedragen is de motor van
cognitieve verandering) DUS: in therapie moet je aanzetten tot gedragsactivatie
Cognitieve triade
Negatieve cognities (verwachtingen, geheugen, ...) over zichzelf, de wereld en de toekomst Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
Problematische informatieverwerking o.b.v. de inhoud van schema’s
o Selectieve waarneming/aandachtsbias
o Interpretatiebias
o Verwachtingen
o Geheugenbias (~ gemoedstoestand)
o Attributies
Externe attributie
Interne attributie
Algemene attributie
o Confirmatiebias
Negatieve zelfschema’s
o Het begrip schema: schema’s zijn relatief stabiele kennisstructuren die de kennis
van een persoon over zichzelf en de wereld representeren
o Negatieve zelfschema’s ontstaan reeds in de kindertijd kwetsbaarheidsmarker!
31
o Schema’s vormen de basis voor het interpreteren van situaties (‘mentale filter’)
Waarom heeft men dan aandacht voor negatieve/positieve zaken? Omdat men
een bepaald schema heeft over zichzelf: het schema over zichzelf bepaalt de
informatieverwerking en leidt tot vicieuze cirkels
Een serie milde schokken heeft hetzelfde effect als één sterke
Een serie subtraumatische gebeurtenissen kan hetzelfde effect hebben als één enkele erg
traumatiserende gebeurtenis (bv. emotionele blokkade)
CR
Meetbare, voelbare of zichtbare output = emotionele reactie
Kan geobjectiveerd/gemeten worden
SAMENVATTING
De klassieke component van de functieanalyse is het ordenend principe over de wijze waarop
patiënten betekenis geven aan gebeurtenissen en situaties in hun omgeving
Betekenisverlening ontstaat via associaties
32
OPERANTE CONDITIONERING: LEREN HANDELEN
IN FUNCTIE VAN CONSEQUENTEN
VOORSPELLEN EN CONTROLEREN
Wolken kondigen regen aan
Voorspelbaarheid (klassieke component)
We nemen een paraplu mee om de negatieve gevolgen van regen te minimaliseren
Controleerbaarheid (operante component)
DE OPERANTE LEERPRINCIPES
BEKRACHTIGING
+S+: positieve bekrachtiging: er wordt iets aangenaams aangeboden na een bepaald gedrag
–S–: negatieve bekrachtiging: er wordt iets onaangenaams weggenomen na een bepaald
gedrag
BESTRAFFING
+S–: positieve bestraffing: er wordt iets onaangenaams aangeboden na een bepaald gedrag
–S+: negatieve bestraffing: er wordt iets aangenaams weggenomen na een bepaald gedrag
33
UITDOVING
Het achterwege laten van de bekrachtiger (voorwaarde: je kent de bekrachtiger)
OPM.: deze procedure is niet gelijk aan negatieve straf
Dit onderscheid is van klinisch belang
DISCRIMINATIEF LEREN
De situatie waarin het gedrag gesteld wordt, is ook belangrijk: Sd (de discriminatieve stimulus)
In een bepaalde situatie of in aanwezigheid van een bepaalde stimulus (Sd), leert het
organisme dat een bepaald gedrag (R) resulteert in een bepaald resultaat (Sr)
Er is naast een consequente controle, ook sprake van antecedente controle (stimuluscontrole)
o Bepaalde contexten geven aan wanneer een gedrag betekenisvol/instrumenteel is en
wanneer niet
Sd en CS en bekrachtiger
o Sd en CS gaan aan de respons vooraf
o De CS ontlokt de respons, de Sd niet (belangrijk!)
o De Sd is de situatie waarin een bepaald gedrag aanleiding geeft tot een bepaalde
beloning (dus: gedrag = betekenisvol)
o De SΔ is elke situatie of stimulus, behalve de Sd de SΔ is elke situatie waarin een
bepaald gedrag géén aanleiding geeft tot een bepaalde beloning
o Bij de Sd kan ook generalisatie optreden
FADING
BEKRACHTIGING EN CONTIGUÏTEIT
De Sr is effectiever als het volgens het principe van contiguïteit/contingentie volgt op R
Na de precieze handeling (R) dient direct en duidelijk de bekrachtiger (Sr) te volgen
Dus: onmiddellijk na het gewenste gedrag belonen
34
DE COLES EXPERIMENTEN
De munt wordt een secundaire of geconditioneerde bekrachtiger waarmee allerlei andere
conditioneringen kunnen worden ontlokt
Voedsel is de primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger
De Coles experimenten en de veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger: de munt wordt
een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger genoemd omdat het zorgt voor meerdere
beloningen (geld in ons dagelijks leven is zo’n bekrachtiger)
Ongewilde secundaire bekrachtiging komt ook voor en brengt subtiele veranderingen bij
mensen teweeg
Het gebeurt automatisch en kan problematische gevolgen hebben
DUS: als therapeut is het belangrijk om te gaan zoeken welke bekracht-
igingsgeschiedenis een bepaald gedrag heeft
Bv. aandacht: bij kinderen is aandacht een veralgemeende gecon-
ditioneerde bekrachtiger: bijna alle behoeftebevrediging van het kind gaat
gepaard met aandacht van de ouders
35
EXTRINSIEKE VERSUS INTRINSIEKE BEKRACHTIGING
Extrinsiek: de bekrachtiger volgt kunstmatig op de handeling
Intrinsiek: de bekrachtiger is natuurlijkerwijze met de handeling verbonden
Gedrag dat enkel onder controle staat van extrinsieke bekrachtiging, dooft uit als de
bekrachtiger wegvalt
o Over het algemeen zijn het aantal responsen bij een fixed ratio of interval schema
lager dan bij een variabel ratio of interval schema
Deze resultaten worden enkel teruggevonden bij erg kleine kinderen of volwassenen met
een geestelijke handicap wanneer deze schema’s zonder instructie worden toegediend
o Andere mensen lijken ieder voor zich een eigen interpretatie te geven aan deze
schema’s en er zich dan ook naar te gedragen
o Cfr. onderscheid « rule-governed » en « contingency governed »
36
KEUZEGEDRAG NADER BESCHOUWD
In tegenstelling tot de dieren in afgebakende experimenten, hebben mensen meestal de
keuze tussen verschillende gedragsalternatieven die voorhanden zijn (en elk met een eigen
bekrachtigingsgeschiedenis)
37
KLINISCHE RELEVANTIE
Inconsequent reageren op ongewenst gedrag van kinderen betekent een onderbroken
bekrachtiging, wat het probleemgedrag zeer resistent maakt tegen uitdoving
DIFFERENTIËLE BEKRACHTIGING
Ideaal zou de combinatie zijn van:
o Bekrachtiging van gewenst gedrag
o Uitdoving van ongewenst gedrag
BESTRAFFING NA BEKRACHTIGING
Als positieve bestraffing wordt toegepast op gedrag dat met negatieve bekrachtiging werd
aangeleerd, kan dit het gedrag versterken i.p.v. onderdrukken
Belangrijk: functie-analyse van individueel gedrag
38
BESTRAFFING
Een totale onderdrukking van het gedrag kan bereikt worden door onmiddellijk na het
gedrag intense bestraffing toe te dienen
Het is niet goed om met een milde vorm van straf te starten die geleidelijk opgevoerd wordt
CONFLICTEN
Dagelijkse leven: een handeling staat vaak onder controle van meerdere en/of tegenstrijdige
contingenties
“Aproach-avoidance” conflict: met het toenaderingsgedrag nemen de factoren toe die de
tegengestelde respons versterken
“Temptation and heroism” conflict (Jacobs & Sachs, 1971)
o Temptation: positieve gevolgen op KT versus negatieve gevolgen op LT
o Heroism: negatieve gevolgen op KT versus positieve gevolgen op LT
39
TOEVALSLEREN
Zo kan bij mensen vreemd gedrag ontstaan, in stand gehouden door een onderbroken
schema (relevant voor therapie: zo zijn de vreemdste therapeutische praktijken mogelijk)
AARD VAN DE SR
ONTSNAPPING EN VERMIJDING
Ontsnapping: gedrag stellen om aan een aversieve stimulus te ontkomen
Actieve vermijding: gedrag om de confrontatie met een aversieve stimulus te vermijden
Passieve vermijding: iets niet doen om de confrontatie met een aversieve stimulus te
vermijden ziet men vaak!
40
COMPLEXITEIT
In een complex systeem is een analyse van de hele ruimere situatie op zijn plaats om op zoek
te gaan naar de functies én betekenis van gedrag
Conclusie: gedragstherapie is NIET de blinde toepassing van een aantal technieken na
oppervlakkige analyses
KANSEN AFWEGEN?
P (Sr/R) versus P (Sr/°R) = de kans dat de bekrachtiger Sr volgt op het gedrag versus de kans
dat de bekrachtiger Sr verschijnt in afwezigheid van het gedrag
41
COGNITIEVE VISIE OP OPERANTE CONDITIONERING
R-S leren: het organisme leert iets over de relatie tussen gedrag en beloning
o Er ontstaat een respons bekrachtigende relatie, een verwachting over die relatie
cognitief (verwachting heeft te maken met de betekenis)
o We stellen gedrag omdat we in een bepaalde context verwachten dat als we een
bepaald gedrag stellen, we beloond gaan worden
Als het organisme iets leert over de relatie tussen bepaald gedrag (R) en het resultaat ervan
(Sr), moet een verandering in ‘waarde’ van de Sr leiden tot een gedragsverandering
42
KLINISCHE RELEVANTIE
R-S leren zou mogelijk impliceren dat men steeds weet waarom men iets doet, dat alle
gedrag doelgericht is
Er bestaat echter ook gedrag waarvan men de doelgerichtheid niet kent en dat automatisch
uitgelokt lijkt te worden in bepaalde omstandigheden
o Toch is dit gedrag wel doelgericht, maar onbewust
Het opsporen van de Sr vereist functie-analyses waarbij de Sd waarin het gedrag voorkomt
als handvat kan dienen
o Het is niet omdat de functionaliteit niet bekend is, dat het een automatische
reactie is
43
Discriminatieleren: in welke situatie is bekrachtiging al dan niet te
verwachten?
Plaatsvervangende bekrachtiging: motivatie opwekken om een bepaald
gedrag te gaan stellen
o Klassieke conditionering tijdens observatie waardoor een respons wordt
onderdrukt
o Statusverhoging van het model als je ziet dat iemand positieve gevolgen krijgt
door een bepaald gedrag te stellen = vicieuze cirkel
O: Kenmerken en processen in de observator
o Responsiever op modelgedrag:
Jongere kinderen: hebben een enorm leervermogen
Reeds vaak beloond voor imitatiegedrag en er de positieve gevolgen van
gezien
Gebrekkig zelfwaardegevoel
Afhankelijk zijn van anderen (afkomst, SES)
Gelijkenis observator en model: leeftijd, SES en ras
o Dit onderzoek wijst op het belang van mediatietherapie en peer-tutoring bij
kinderen
o Aandacht (bias)
o Retentie
o MOTIVATIE
R: Respons van de observator
o Reproductie, gestuurd door kenniselementen, zoals bij zelfinstructie
o Respons kan echter nog belemmerd worden
Bv. wanneer het gedrag te ingewikkeld is
Je moet de vaardigheden hebben om het uit te voeren
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU
Coverante processen
Gebeurt heel vaak, bv. op televisie
OPMERKING
De aanwezigheid en uitleg van anderen (bv. ouders) kan een mediërende variabele zijn die
het effect mogelijk wijzigt
44
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE
OPERANTE COMPONENT
SΔ
De SΔ is de situatie waarin het handelen niet functioneel is dan: context veranderen
R: OPERANT GEDRAG
R is het gedrag waarmee men verwacht een bepaalde positieve consequentie voor zichzelf
te bereiken (maar: vaak is het probleem een ‘gedragstekort’)
Een gedragsketen: bv. interactie A-B-C
! Subjectief voor de patiënt !
Doelgericht, maar kan onbewust verlopen, buiten de aandacht
Verschillende vormen: toenaderingsgedrag, ontsnappingsgedrag, actieve vermijding,
passieve vermijding, overt/extern of covert/intern gedrag
BEKRACHTIGING
+S+: positieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door een positieve gebeurtenis
-S-: negatieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door het verdwijnen van een
negatieve gebeurtenis
°S-: negatieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door het uitblijven van een
onaangename gebeurtenis dewelke verwacht werd
STRAF
+S-: positieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het verschijnen van een onaangename
gebeurtenis
-S+: negatieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het verdwijnen van een aangename
gebeurtenis
45
°S+: negatieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het uitblijven van een aangename
gebeurtenis dewelke verwacht werd
AANDACHTSPUNTEN
Vanuit specifieke hypotheses (m.b.t. de Sd, de R en de Sr) starten en vervolgens pogen deze
te falsifiëren (dit is de beste manier, maar is niet altijd mogelijk)
o Wat is het mechanisme? Waaroms telt iemand bepaald gedrag?
o Wat gebeurt er wanneer de context verandert? Welk gedrag stelt men dan?
o …
VALKUILEN
Vaak worden positieve consequenties niet gezien omdat ze intern cognitief zijn
Ga altijd op zoek naar de positieve consequenties van gedrag: iets dat het gedrag drijft!
SAMENVATTING
De functionele analyse beschrijft de manier waarop mensen trachten via hun gedrag de
omgeving te controleren (of hoe de omgeving het gedrag controleert)
R-Sr relaties binnen een bepaalde context (Sd)
Bewustzijn van deze relatie is niet noodzakelijk
46
METEN, OBSERVEREN, REGISTREREN EN BEVRAGEN
ABC-SCHEMA (REGISTREREN)
In welke situatie komt gedrag voor en wat zijn de gevolgen?
3 cellen: Antecedenten, Gedrag, Consequenten (Best registreren tijdens het gedrag!)
POMS (METEN)
ALLE gemoedstoestanden scoren op geregelde vaste tijdstippen
Nadien kan dan uitgemaakt worden hoe de gemoedstoestand verloopt verbanden
TURVEN (REGISTREREN)
Beïnvloedt het gedrag (het kan er reeds door verminderen)
Maakt iemand bewust van de frequentie
NOTITIES (REGISTREREN)
Wanneer komt het gedrag voor? (tijdstip)
VRAGENLIJSTEN
Ontwerp zelf een vragenlijst om het gedrag post hoc te onderzoeken
Vaak interessant als het over gedrag gaat waarover de patiënt moeilijk praat
OBSERVATIE
Enkel indien de patiënt hiermee volledig akkoord gaat
Objectieve observatie door anderen moet mogelijk zijn
TIJDENS DE THERAPIESESSIE
Topografische analyses, video-methode
Vragenlijsten, meten en observatie
In vivo gedragsexperimenten als opdracht
TOPOGRAFISCHE ANALYSE
Gedetailleerde beschrijving van verschillende concrete situaties:
o Situatie > Reactie: voelen & denken & gedrag > nieuwe Situatie
o Wat is de gemeenschappelijke noemer? Wat is het gemeenschappelijk thema?
47
WERKEN MET SCHALEN
0-100% (moeilijk)
5-punten (vaak te weinig alternatieven)
Visueel-analoge (prima voor intra-individuele metingen)
Zeer depressief ---------------------------------------------------------------------------------------- zeer gelukkig
SAMENVATTING
Meettechnieken zijn een interessante aanvulling bij de topografische analyse
Zij kunnen de patiënt en de therapeut inzicht verschaffen in de dynamiek van het gedrag
Zij kunnen verborgen centrale thema’s aan het licht brengen
48
COMBINATIES VAN KLASSIEKE EN OPERANTE
CONDITIONERING
Operante conditionering
o Actieve vorm van leren
o Operants
o Consequente controle
o R min of meer vrijwillig
Klassieke conditionering
o Passieve vorm van leren
o Respondents
o Antecedente controle
o R wordt ontlokt
SAMENSPEL 2 LEERPROCESSEN
PASSIEVE VERMIJDING
R: naar voedsel lopen
UCS: schok
49
CS: omgevingsstimuli EN het gedrag zelf
CER: wordt dus ontlokt door o.a. het gedrag zelf
Vermijding (men gaat het gedrag niet stellen omdat het zelf angstuitlokkend geworden is)
o Solomon toonde zelfs aan dat het straffen van de gedragsintentie effectiever is
dan bestraffing van het gedrag zelf
o Uitbreiding naar toenaderingsgedrag
KRITIEK
Vermijdingsgedrag staat onder -S- controle
Vermijdingsgedrag zou moeten uitdoven
Vermijdingsgedrag is echter zeer persistent
o CAR persisteert zonder CER (er kan immers geen vrees meer zijn)
o Dit betekent dat het stellen van vermijdingsgedrag uitdoving van de CS bevordert
zonder dat het vermijdingsgedrag uitdooft
o Het vermijdingsgedrag staat dus niet onder -S- controle!
BESLUIT
Het twee-factorenmodel heeft gewezen op het feit dat stimuli door klassieke conditionering
een bepaalde betekenis krijgen en dat de mens zich gedraagt in functie van deze
50
UITDOVING VAN VREES NA VERMIJDINGSGEDRAG IS SLECHTS SCHIJN
Uitdoving is het is het resultaat van excitatorische en inhibitorische conditionering die elkaar
in evenwicht houden
VOELEN EN WETEN
Vermijdingsgedrag is echter niet enkel te wijten aan “weten”, maar ook aan een dieper
“voelen”
Dit “voelen”, al werd het erg vereenzelvigd met autonome reacties, had toch een centrale
plaats in de behavioristische visie
Binnen een netwerktheorie zijn “perceptie”, “weten” en “voelen” met elkaar verweven (zie
ook Teasdale, het ICS model)
DE EMOTIETHEORIE VAN LANG (ZIE OOK: HET ICS MODEL VAN TEASDALE)
Emotie wordt op drie niveaus gerepresenteerd
51
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: ANALYSE
VAN COMPLEX DISFUNCTIONEREN EN
INDICATIESTELLING VOOR SPECIFIEKE
THERAPEUTISCHE INTERVENTIES
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
Klassieke component
Operante component
PSYCHOBIOLOGISCH CLONINGER:
MODEL VAN GENETISCH ONAFHANKELIJKE TEMPERAMENTS-
DIMENSIES MET NEUROBIOLOGISCHE BASIS?
therapeutische interventies
In de klassieke klassieke conditionering kan 1 negatieve ervaring onmiddellijk een zeer sterke
conditionering teweeg brengen traumatische ervaring
o Men gaat dit levenslang onthouden, zodat een therapeutische interventie nodig is
om er iets aan te doen
Dit biologisch mechanisme is functioneel wanneer het relevant is en er iets heel bedreigend
gebeurt dat mogelijk schade kan berokkenen
52
HEURISTISCHE MODELLEN: OBSERVATIES UIT DE KLINISCHE PRAKTIJK
Het “moeilijke mensen”-model (Schacht & Peeters) proces:
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
HET NEUROTISCHE LUSSEN MODEL
Leerprocessen in het “hier en nu”
Gecumuleerde resultaten van de “leergeschiedenis”
Klassieke conditionering en zelfbeelden
o Centrale representaties
o Stabiele kennisstructuren in de hersenen
o Disfunctionele schema’s
o Vroeg ontstane negatieve zelfbeelden
Emotie
o Onder invloed van processen “binnen” EN “buiten de aandacht”
o Verhoogde arousal
De notie “gestuwd gedrag”, cfr. respondent gedrag
o = Gedragssequens die automatisch geactiveerd wordt bij daarvoor kwetsbare
mensen na een zekere hoeveelheid emotionele stress
o Het gaat om een gedragssequens die ontdaan is van zijn functionaliteit, het is de
initiële lichamelijke respons op stress
therapeutische interventies
GESTUWD GEDRAG
53
Ontwikkelingsaspecten
Omgevingsaspecten
Neurobiologische ontwikkeling
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
o Sympathisch zenuwstelsel: de hypothalamus is het schakelstation wanneer er
stress is in de omgeving, en van waaruit het sympathische zenuwstelsel wordt
gestimuleerd en zorgt voor activatie dit is noodzakelijk en gezond!
o Het parasympatisch zenuwstelsel zorgt voor deactivatie
Dit gaat variabel op en af: constante adaptieve interactie (cf. hartslagvariabiliteit)
54
o Een arousalverhoging is de initiële tendens onder invloed van een stresshormoon
o Gestuwd gedrag zorgt voor spierspanning pijn endorfines (‘morfine’)
o Wanneer je niet aan een stressbron kan ontsnappen, gebeurt de vrijgave van
endorfines veel sneller
DE NEUROTISCHE LUS
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
Secundaire klassieke conditionering
De negatieve consequenties heractiveren de centrale cognitieve representatie
o Stimulus sterke emotie gestuwd gedrag, antecedent gestuurd positieve/
negatieve consequenties
Positieve consequenties zorgen voor shaping, dat het gedrag erger wordt
Negatieve consequenties zorgen voor secundaire klassieke conditionering
Iemand begint met automutilatie met het gevoel alle controle over
zichzelf te verliezen (zeer aversief)
o De persoon wordt zeer emotioneel daarover, wat nog
meer automutilatie uitlokt
o De negatieve consequenties heractiveren opnieuw de
cognitie van geen controle te hebben
Via de neurotische lus kunnen we begrijpen waarom negatieve
consequenties het gedrag steeds erger maken
therapeutische interventies
SHAPING
Het leerproces waarbij de uiteindelijke respons wordt opgebouwd door systematische
bekrachtiging van gedrag dat in de richting gaat van de respons
Perfectioneren van probleemgedrag
55
De nieuwe complexere gedragssequentie wordt dan als een nieuwe “gestuwde respons”
geactiveerd
o Die gestuwde sequens (antecendent) wordt erger door operante principes
(shaping), en als we de volgende keer weer geconfronteerd worden met stress,
zien we die volledige gedragssequens men kan er niet aan ontkomen
TOENADERINGSREPERTOIRE
Op basis van positieve consequenties
Gedrag stellen om iets te bekomen (en: het gedrag gaat uit de hand lopen) (operant)
ONTSNAPPINGSREPERTOIRE
Gedrag om te ontkomen aan arousal (emotie/gestuwde respons): functioneel of disfunc-
tioneel
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
VERMIJDINGSREPERTOIRE
Verarmde levensorganisatie
Onaangepaste vermijding kan activering van representaties uitlokken
COGNITIEF REPERTOIRE
Cognitief representatieniveau: opvattingen over zichzelf, de andere en de wereld
o Het cognitieve repertoire is operant, de representaties klassiek
o Het repertoire wordt opgebouwd om om te gaan met disfunctionele cognities
dit kan individueel of maatschappelijk zijn
Attributieprocessen
DE PSYCHOTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK
EVIDENCE-BASED WERKEN
Het NLM biedt aanknopingspunten om evidence-based te werken met protocollen, zonder
de complexiteit van het functioneren uit het oog te verliezen
therapeutische interventies
We proberen dus protocollen toe te passen die de best beschikbare evidentie hebben we
evolueren naar protocollen voor procedures, naast protocollen voor specifieke stoornissen
o Exposure is een voorbeeld van een protocol voor een procedure (gebaseerd op
inhibitorisch leren)
o We kiezen dus de procedures in functie van de problematiek, maar deze zijn vaak
gelinkt aan processen i.p.v. aan de stoornis transdiagnostisch protocol
56
COGNITIEF REPRESENTATIENIVEAU
Het gaat over betekenis en taal dit kan zeer disfunctioneel zijn
Cognitieve herstructurering
Cognitieve technieken: nieuwe ordeningen
MENTALE SUBSYSTEMEN
Niveau van de inhoud (waarover gaat het?)
Niveau van het proces (bv. automatische activatie van een gedachte/cognitie)
Met cognitieve technieken probeer je deze cognities recht te krijgen en nieuwe ordeningen
te maken over hoe mensen naar zichzelf en de wereld bekijken representatieniveau
Cognitieve technieken: “Interacting Cognitive Subsystems model” van Teasdale
o Propositionele versus implicatieve systeem
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
o Emotieve technieken (zeer sterk met emoties werken)
o Gedragsexperimenten (rechtstreekse ervaring)
We kunnen werken met het denken (cogn. herstructurering): klassieke cogn. therapietechn.
Ook gedragsexperimenten (!) kunnen helpend zijn: mensen aanzetten een ander gedrag te
proberen, om zo hun schema's en denken te beïnvloeden
Daarnaast zijn er ook nog voorstellingsoefeningen: mensen terug laten gaan naar wat ze
imaginair voelen wanneer en die gevoelens tot leven brengen met het oog op herintegratie
Ontzenuw-technieken en doorleef-technieken hebben we nodig om verandering teweeg te
brengen op al die niveaus van representatie
Het gebruik van cognitie (taal en betekenis) is belangrijk, maar heel vaak niet voldoende,
omdat dingen niet beleefd worden en de verandering dus op het 'cold cognition' vlak blijft
therapeutische interventies
STRESS EN EMOTIE
Spanningsreductie (situeert zich op het vlak van de CR, het symptoom)
Kwetsbaarheid voor stress
o Mensen zijn verschillend kwetsbaar voor stress
o Er zijn dysfunctionele cognities die emoties triggeren
57
o Mensen proberen betekenis te geven aan iets wat ze voelen in hun lichaam
individuele betekenisverlening
GESTUWD GEDRAG
Wat we met gestuwd gedrag doen: psycho-educatie, kijken naar de stressoren en leren om
stress te kanaliseren
Biologische kwetsbaarheid en psycho-educatie (er is wel iets aan te doen!)
Reductie psychosociale stressoren + er anders mee omgaan
Stress adequaat kanaliseren
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
problematische UCS/UCR representaties (= oorzaak) in de therapie te betrekken
Belangrijk: een grondige doorlichting van repertoires (vaak: de aanmeldingsklachten) + deze
corrigeren / aanvullen / … dagelijkse leven herstructureren door op verschillende niveaus
te gaan inwerken
SAMENVATTEND
Klassieke (= heractivering schema’s) en operante conditionering spelen een rol
Meerdere “lussen” met elkaar in verbinding complexiteit
Bepaalde “lussen” op de voorgrond, implicaties voor therapie (cf. aanmeldingsklacht)
therapeutische interventies
58
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES
Eerste generatie interventies: exposure, ontspanningstechnieken en operante technieken
Tweede generatie interventies: cognitieve technieken
Derde generatie interventies: ACT en MBCT
Vierde generatie interventies: interventies ontleend aan de experimentele psychopathologie
TOEPASSING
Wat sluit aan bij het probleem? wordt pas duidelijk na een grondige probleemidentificatie
Gedragstherapie: het proces is cruciaal
WAT WERKT voor een bepaalde cliënt? dit is individuspecifiek
o Op maat ontwikkelde behandelingen op basis van een individuele
leertheoretische analyse, bv. zingevingsproblematiek
o VS bestaande protocollen, bv. exposure bij OCD
Zo kunnen we vanuit deze bril een antwoord formuleren op alle problemen!
TOEPASSINGSVORMEN
Gedragstherapeutische interventies
PROCEDURES
1.1. Aanleren van respondents: ontsnappingstechnieken
2.1. Aanleren van operants: operante technieken
3.1. Afleren van respondents: exposure
4.1. Afleren van operants: operante technieken
2. Inwendig: modificatie in de verbeelding
3. Modeling: modificatie door modelingprocedures
4. Zelfcontrole: modificatie door zelfcontroleprocedures
59
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BASISTECHNIEKEN
Cognitieve technieken (2de generatie)
Psycho-educatie (hoort bij de 2de generatie omdat het ook werkt met cognities)
Exposure (1e generatie)
Operante technieken (1e generatie)
Ontspanningstechnieken (1e generatie)
Specifieke technieken
EXPOSURE
Meta-analyses: het inwerken op de koppeling tussen de CS en de UCS/UCR-representatie, is
de voorkeursbehandeling bij tal van problemen (sociale angst, fobie, paniek, PTSS, OCD, ...)
THEORETISCHE ACHTERGROND
Habituatie
Extinctie
Emotionele verwerking
Inhibitoir leren
60
HABITUATIE
Begrip uit de fysiologie
Bij angst: neemt af bij langdurige blootstelling (werkt voornamelijk zo bij fobieën)
De curve blijft afvlakken totdat de confrontatie met de CS geen angst meer oproept
EXTINCTIE
Extinctie: het aanbieden van de CS zonder dat de UCS erop volgt
EMOTIONELE VERWERKING
Niet alleen de processen binnen één exposuresessie zijn van belang, maar ook de processen
tussen de verschillende exposuresessies (= het elaboratieproces) cognitieve verwerking
Corrective learning: de CS krijgt een minder bedreigende betekenis
Deze visie leunt aan bij het idee van gedragsexperimenten
INHIBITOIR LEREN
Exposure is inhibitoir leren: een nieuwe associatie wordt aangeleerd, namelijk dat de CS
verwijst naar de non-UCS ‘spiegelbeeldconditionering’
Inhibitoir leren is fragiel, dus we moeten exposure zo opzetten dat deze vorm van leren zeer
krachtig is, zodat die heel salient wordt
3 kernprincipes: individueel bepaald
Gedragstherapeutische interventies
61
Kritisch voor nieuw leren is de mismatch tussen de verwachting en de
eigenlijke ervaring dus: het verschil tussen de UCS en de non-UCS
uitvergroten
Bv. Deacon et al (2013): interoceptieve exposure
Men gaat door tot de verwachting van de aversieve outcome lager
dan 5% is
Dit werkt beter dan standaard exposure
Implicaties:
Dus: cliënten moeten ook de UCS goed leren definiëren
Er moet aandacht zijn voor zowel de CS als de non-UCS
Opbouw van graduele exposure o.b.v. verwachtingen en niet o.b.v.
angstniveau
Voorafgaande cognitieve therapie (waarbij de verwachting van de
UCS cognitief geherstructureerd wordt) wordt beter niet gedaan:
hoe groter de mismatch, hoe groter het effect
Cognitieve interventies worden post exposure gedaan als vorm van
geheugenconsolidatie
5. Variabiliteit
CS variabiliteit verhoogt de kans dat nieuw geleerd materiaal opgeslagen
wordt: dus zoveel mogelijk CS'en gebruiken
Variabele aanbieding van de CS (bijna at random)
Variabele duur van exposure: soms lange, soms korte sessies
Variabele tijd tussen exposure sessies geeft betere respons
Beter voor de geheugenconsolidatie van de CS - non-UCS
representatie
62
LET WEL! Hogere angst en fysieke arousal op korte termijn, maar betere
effecten op langere termijn
Begin met een gemakkelijke S om de treatment adherence te
bevorderen (om motivatie hoog te houden via succeservaring)
6. Retrieval cues
Retrieval cues zijn niet hetzelfde als veiligheidssignalen
Retrieval cues zijn occasion setters die de CS - non UCS aangeven en zijn
niet direct geassocieerd met het niet-optreden van de UCS
Cues meenemen die hen herinneren aan wat ze geleerd hebben tijdens
exposure (bv. flash cards)
7. Multipele contexten
Gezien de beperkte generalisatie van exposure, is het best om altijd
exposure te doen in meerdere contexten
In hoe meer contexten, hoe beter het resultaat op lange termijn
63
Voorstelling staken en spierontspanning
Doorgaan tot de angststimulus kan verbeeld worden zonder angst
Verder naar volgende item uit de angsthiërarchie
Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat componenten zoals relaxatie eigenlijk overbodig
zijn de theoretische basis waarop ze geënt zijn is twijfelachtig
Echter: deze elementen kunnen mogelijk wel bijdragen tot het succes van de behandeling bij
een individuele patiënt om diverse redenen
GRADUELE EXPOSURE
Met angsthiërarchie (van de CS’en)
Vroeger ging dit vaak lineair: van onder naar boven (maar nu: liever ad random doorlopen)
FLOODING
Hierbij is er geen gradatie!
Hierbij moet je de discomfort voor de patiënt evalueren in termen van draagkracht
RESPONSPREVENTIE
Niet uitvoeren van actief vermijdingsgedrag
Nalaten van operant gedrag dat bekrachtigd wordt door het uitblijven/verdwijnen van een
negatieve consequent
EXPOSURE CONCREET
Informeren en motiveren voor de exposure
o Vaak psycho-educatie
o Wat is angst? functioneel mechanisme (+ blijft bestaan door vermijding)
o Angststructuur: stimulusinfo, betekenisinfo, responsinfo
Planning op basis van functieanalyse
Gedragstherapeutische interventies
64
Angstthermometer: 0-10 angstniveau/emotionele respons (of geloofwaardigheid VAS schaal)
Deze scores bespreken, ervaring bespreken
Exposure meegeven als huiswerk/gedragsexperiment
Indien nodig mag de cliënt even ontsnappen (‘time-out’), op voorwaarde dat de exposure
meteen daarna wordt voortgezet
Aandachtspunten:
o Generalisatie & context
o Sequentiële vs referentiële verbanden
SEQUENTIEEL VS REFERENTIEEL
Exposure zeker gebruiken bij een duidelijk sequentiële relatie: als de patiënt verwacht dat de
ramp (UCS) onmiddellijk zal gebeuren bij aanraking met de CS
Referentiële relaties:
o Exposure kan ook gebruikt worden bij referentiële relaties
o Bij PTSD is er vaak een sequentiële en referentiële component
o Referentiële relatie: trauma, PTSD: er moet anders worden omgegaan met de
representaties, of traumatische herinneringen
o Bij referentiële relaties kunnen psychodramatechnieken mogelijk een zinvolle
aanvulling zijn bij de exposure om representaties te herkaderen: toevoegen
nieuwe incompatibele informatie
o PTSD: OOK een expliciete sequentiële relatie mogelijk
bij:
Patiënten vermijden te denken aan het trauma: dit is dan de CS
De UCS kan dan bijvoorbeeld zijn: gek worden van angst
Dus moet er blootgesteld worden aan de herinneringen (Arntz, 1995) om
de sequentiële component van angst te laten afnemen
65
Tot slot…
o Modeling
o Exposure is teamwerk, dus niet “patiënt er door sleuren” (cf. toenadering CL)
ONTSPANNINGSTECHNIEKEN
Relaxatietechnieken werken in op de CR met als doel de emoties te leren controleren
RELAXATIE
Angst vs ontspanning: fysiologisch elkaars tegengestelden (hoge vs lage spierspanning)
Belangrijk: psycho-educatie
Een relaxatierespons installeren die antagonistisch is aan de angstrespons
Doorbreken spiraal chronische stress/spanning
Bewerkstelligen ‘relaxatierespons’ (Benson, 1975)
o Daling: hartslag, ademhalingsritme, bloeddruk, skeletspierspanning, stof-
wisseling, zuurstofverbruik en galvanische huidreacties
Tegengaan van fysieke condities die reacties van bezorgdheid en onrust kunnen
opwekken of instandhouden
Soorten relaxatie:
o Basis: buikademhaling ( versnelde ademhaling)
o Passieve methodes: autogene relaxatie (suggestie, visualisatie, …)
o Actieve methodes: progressieve spierontspanning, zelfsuggestieve relaxatie
o Zintuigoefening: beelden zoveel mogelijk zintuiglijk aanspreken (geur, smaak,
geluid, zicht, tastzin, …)
o Ontspannende activiteiten: ‘de plezierige activiteitenlijst’
OPERANTE TECHNIEKEN
Operante technieken werken in op de R (van operante conditionering)
o Modeling, shaping, vaardigheidstraining, gedragsexperiment, …
Doel: aanleren/verwerven of verhogen van de frequentie van gewenst gedrag
o Strafprocedures, responspreventie, …
Doel: afleren of verlagen van de frequentie van ongewenst gedrag (extinctie)
Gedragstherapeutische interventies
VAAK GEBRUIKT IN
Opvoedkundige settings / therapie met kinderen
Onderwijs
Training van personen met een mentale beperking / autisme / ADHD
Gezondheidsgedrag
66
IN FUNCTIE VAN FUNCTIEANALYSE
Consequenten: bv. bekrachtigers toedienen, op de gevolgen werken
Antecedenten (Sd): bv. stimuluscontrole
SD
Stimuluscontrole: de Sd niet meer laten voorkomen
Stimulusdifferentiatie: leren differentiëren tussen soorten van CS'en
OPERANTE TECHNIEKEN
Te veel gedrag therapie: afname ongewenst gedrag
67
Shaping:
o Groter gedrag opdelen in gedragsunits en dit bekrachtigen
o Differentiële bekrachtiging van successieve approximaties van een gadragsunit
o Kwalitatieve shaping: de criteria om bekrachtiging te krijgen, verhogen of
verlagen
o Kwantitatieve shaping: de hoeveelheid van het gedrag verhogen of verlagen
Chaining: ketens van gedrag
o Shaping van gedrag dat uit een gedragsketen bestaat: bv. “zichzelf aankleden”
o Eerst beginnen met kleine dingen en zo verder opbouwen
ZELFCONTROLETECHNIEKEN
Analyse van de gedragsketens
o Vooral bij volwassenen
o Mensen eigen gedrag laten controleren en uitstelgedrag laten belonen
o Antecedenten in kaart brengen
o Afspraken tot geleidelijk uitstellen gedrag
o Consequenten: zelfbeloning
leerproces)
o Er kan een associatie gevormd worden tussen de therapie en de bestraffing
68
HOE GOED TE STRAFFEN
Bekrachtigen van alternatief gedrag
Gebruik van instructies: wees specifiek in het beschrijven van target gedrag en de gevolgen
Gebruik de minst krachtige bestraffer
Niet gradueel opbouwen: de meest adequate straf stellen voor het gestelde gedrag
Timing: onmiddellijk erna
DIFFERENTIËLE BEKRACHTIGING
Bij incompatibel gedrag blokkering probleemgedrag
Bij lagere intensiteit gedrag: wanneer enkel de frequentie van het gedrag een probleem is
HABIT REVERSAL
Afname van nerveuze gewoontes / tics
Meer bewust maken van gedrag
Competing response practice: een gedrag/respons stellen dat het omgekeerde is van het
target gedrag (die ook op elk moment even toegankelijk is)
SPECIFIEKE TECHNIEKEN
GEDRAGSACTIVATIE
Bij depressie (want: vicieuze cirkel!)
Combinatie stemmingsdagboek (‘stemmingsscore’) & activiteitenrooster (‘dagelijks totaal
van plezierige activiteiten’)
Doel: doorbreken negatieve spiraal + inzicht in samenhang voelen-denken-doen
Voorbeeld: Doepressietraining (Bouman & Stikkelbroek, 2007)
Gedragstherapeutische interventies
69
TAAKCONCENTRATIETRAINING
Bij sociale fobie
Aanpak van het verhoogd zelfbewustzijn voor lichamelijke sensaties (want: meer angst)
trainen om te focussen op de taak (i.p.v. op zichzelf)
Via naar buiten richten van aandacht i.p.v. zelfgerichte aandacht
COGNITIEVE TECHNIEKEN
Emotie is het gevolg van cognitieve verwerking van een situatie
Dysfunctionele denkgewoontes of cognities
Maar: automatische onbewuste processen (bias!)
Dit kan bv. ook met een rollenspel over iets dat gevoelig ligt kijken hoe mensen reageren
o Automatische gedachten kunnen tijdens het rollenspel naar voren komen
o Wat ging er op dat moment door je hoofd?
Mensen maken vaak typische denkfouten (gaat niet over de inhoud, maar over het proces):
o Alles of niets denken: 'ik kan niets' vs. 'ik heb enkele zwakke punten'
o Rampdenken: 'alles gaat mislopen' en 'alles is om zeep'
o Diskwalificeren van het positieve: het positieve niet zien of bv. als de sollicitatie
goed gelopen is 'maar het was niet moeilijk, iedereen maakt kans'
o Emotioneel redeneren: laten meeslepen door emoties
70
o Stigmatiseren: brandmerken, stempel op jezelf drukken
o Overdrijven / minimaliseren: 'ik kan mijn fouten niet meer rechttrekken'
o Selectief abstraheren: het concrete en toevallige weglaten, zodat hetgene
overblijft wat dysfunctioneel is
o Gedachten lezen: over vriendin op straat: 'omdat ik gisteren niet veel gezegd heb,
zal zij me niet meer moeten hebben'
o Overgeneraliseren
o Personaliseren: zaken persoonlijk nemen die niet persoonlijk zijn
o Moeten en zou moeten uitspraken: typisch aan mensen met depressie; zeer hoge
eisen aan zichzelf stellen
o Oogkleppenvisie: enkel vanuit een bepaald standpunt kijken
UITDAAGTECHNIEKEN
Ga empirisch te werk
Juistheid én bruikbaarheid!
Informatie verzamelen
o Meerdimensioneel en genuanceerd evalueren
o Kansberekening
o Taartdiagram: "hoeveel is volgens jou is te wijten aan …?"
Kosten – baten analyse, voor- en nadelen van beslissingen?
o Rollenspel
o Imaginatie
71
HOE WERKZAAM IS COGNITIEVE UITDAGING? (LONGMORE & WORRELL, 2006)
Is directe expliciete uitdaging een noodzakelijke en/of voldoende component van CBT?
Cognitie = multi-level proces
o Er zit vanalles in dat al dan niet geactiveerd wordt
o Niet alle geheugensystemen zijn open voor introspectie
Multipele systemen houden in dat er multipele (zelf) representaties zijn
o Dus: enkel focussen op expliciete en directe uitdaging van cognities is niet
voldoende
o Ook focus op gedragsverandering en informatieverwerkingsprocessen
72
GEDRAGSEXPERIMENTEN
Hypothesetoetsend
Explorerend
PSYCHO-EDUCATIE
Preventie (maar: dit kan ook een volwaardige behandeling zijn)
Fusie educatie en psychotherapie
Meestal groepstraining: informatie, adviezen, uittesten tussen sessies
73
De behandeling vindt plaats aan de hand van zes kernprocessen:
o Cognitieve defusie: het leren scheiden van cognities en gedrag (vrijheid)
o Mindfulness: oordeelsvrij in het hier-en-nu de ervaringen observeren en onder-
gaan zonder gedrag om ervaringen te vermijden/controleren/vasthouden
o Acceptatie: leren te stoppen met vechten tegen onvermijdelijke zaken
o Zelf-als-context: het jezelf leren zien in context (samenhang) met je omgeving
o Verhelderen van waarden: bepalen wat echt waardevol is in het leven
o Toegewijde actie of engagement: de bereidheid om je gedrag stap voor stap te
veranderen in de richting van de waarden waaraan je jezelf verbonden hebt
Het model gaat ervan uit dat alle kernprocessen met elkaar in verband staan en niet los van
elkaar gezien worden kan leiden tot het ultieme doel: psychologische flexibiliteit
ACT komt voort uit de gedragsanalyse, en is gefundeerd op de Relational Frame Theory (RFT)
Het belangrijkste onderscheid met cognitieve gedragstherapie (CGT) is dat CGT zich richt op
symptoomverlichting door verandering van de inhoud van gedachten, terwijl ACT zich richt op
het veranderen van de relatie die een cliënt heeft met zijn gedachten, dus het veranderen van
de functie van deze gedachten
74
KLINISCHE OBSERVATIES: DEPRESSIEVE STOORNIS, HET KLINISCH PROBLEEM
Life time prevalentie: +/-19% (Kessler et al., 2009) veel!
Er bestaat een evidence-based behandeling voor depressie: CBT of CBT + medicatie
MAAR: hoge hervalcijfers! (Beshai et al., 2011) (+ blijft stijgen)
o Cf. kindling effect (Monroe & Harkness, 2005): met een stijging van het aantal
depressieve episodes, kunnen steeds mildere stressoren een depressie uitlokken
Dat heeft onderzoekers geïnspireerd om dit ‘litteken’ te gaan
onderzoeken: wat gaat daar stuk?
Uitdaging: trachten vanuit fundamenteel en translationeel onderzoek de
effectiviteit van huidige behandelingen voor hevalpreventie te verhogen
Het achterliggende idee is dat hoe meer depressieve episodes mensen achter de rug
hebben, hoe meer een negatieve gemoedstoestand geassocieerd geraakt in netwerken met
negatieve cognities een negatieve gemoedstoestand en negatieve cognities geraken met
elkaar verstrikt (klassieke conditionering)
Hoe hechter die verbindingen worden tussen cognities, gemoedstoestand en wat
men in het lichaam voelt, hoe sneller die negatieve cognities geactiveerd kunnen
worden Differentiële Activatie Hypothese
o MAAR: wat is het mechanisme daarachter? Hoe komt zoiets? Hoe komt het dat 81%
van de mensen nooit depressief wordt, ondanks bv. ook heel wat stressoren?
Binnen het neurobiologisch luik zien we dat stressoren de HPA-as stimuleren
o Vanuit de chronische activatie, weten we dat de HPA-as invloed heeft op allerlei
Gedragstherapeutische interventies
systemen
o Disregulatie van de HPA-as ~ disregulatie van het serotoninesysteem
o Verminderde informatieoverdracht in de frontale cortex verminderde frontale
functies verminderde cognitieve en aandachtscontrole
Rumineren leidt ten slotte tot negatieve affecten, die op hun beurt opnieuw stressoren
vormen
75
Huidige therapieën werken in op
het inhoudsniveau van cognities
COGNITIEVE CONTROLE OVER NEGATIEVE STIMULI: VENTRAAL NETWERK > DORSAAL NETWERK
(CORBETTA & SHULMAN, 2002; TAYLOR & FRAGOPANAGOS, 2005; DE RAEDT, 2006)
Gedragstherapeutische interventies
76
o Hypothese: depressieve mensen ervaren/detecteren geen emotioneel conflict (die
negatieve visie is gewoon de normale leefwereld voor depressieve mensen), wat
betekent dat er geen signaal is naar de DLPFC en deze dus inactief blijft, waardoor
men blijft rumineren
Dit soort hypothesen zijn er gekomen o.b.v. correlationele data
CORRELATIONELE GEGEVENS
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK
77
TUSSENTIJDSE SAMENVATTING
De DLPFC zorgt voor grotere cognitieve (= prefrontale) controle:
o Grotere controle over externe informatie gemakkelijker weg richten van kwade
gezichten/negatieve externe stimuli
o Grotere controle over interne verwerking minder rumineren
EN: stimulatie van de DLPFC-activiteit leidt tot:
o Een verhoogde connectiviteit tussen de subgenuale ACC en het prefrontale
gedeelte van de hersenen
o Een verminderde reactiviteit op fysiologische stress (door meer cortisol) meer
veerkracht
EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN
O.b.v. de resultaten van het experimenteel onderzoek, waaruit men causaliteiten afgeleid
heeft, gaat men experimentele behandelingen met multipele sessies ontwikkelen (om de
neuroplasticiteit in die hersenregio’s zo goed mogelijk te stimuleren en aan te passen)
Belangrijk: men streeft niet enkel een optimale verandering van die neuroplasticiteit na
m.b.v. rTMS, maar ook door te leren
o Men gaat met cognitieve gedragstherapie de inhoud van gedachten veranderen,
waardoor men tot meer adaptieve schema’s komt en minder depressieve
symptomen vertoont
o Met neurocognitieve interventies gaat men proberen om de onderliggende (trans-
diagnostische) cognitieve processen te beïnvloeden (bv. cognitieve controle),
waardoor men tot meer adaptieve schema’s komt
Dit zijn twee manieren om tot nieuwe adaptieve schema’s te komen
Belangrijk: deze interventies zijn COMPLEMENTAIR: inhoud + processen
Gedragstherapeutische interventies
78
Causale assumptie: beperkingen in de informatieverwerking zijn een causale factor in het
ontstaan en/of behoud van een verminderde veerkracht voor stress, alsook van depressie
Neurocognitieve therapieën: verhogen de cognitieve/aandachtscontrole (opnieuw:
processen die ook beïnvloed worden door diezelfde regio’s) als ‘cognitieve revalidatie’
o Cognitieve Bias Modificatie: MacLeod et al., 2002
o Zou hertrainen van de aandachtsbias werken bij depressie?
Men deed deze trials 10 dagen met 200 trials (= 10 minuten/dag)
Hierdoor automatiseren mensen hun aandacht conditioneel weg van
negatief en náár positief (want 90% van de trials voor positieve stimuli is
valide, terwijl 90% van de trials voor negatieve stimuli invalide is)
Resultaten:
Participanten met milde depressieve symptomen: vertonen een
vermindering van hun symptomen
Participanten met zware depressieve symptomen: vertonen een
verergering van hun symptomen (= slecht nieuws)
Depressieve patiënten: ervaren geen effecten van de training
bovenop TAU
Depressieve deelnemers zijn niet in staat om hun aandachts-
bronnen tijdens de training aan te spreken/te gebruiken (~DLPFC)
o Andere studies:
Neurocognitieve therapie werkt wel bij depressieve studenten
Het werkt niet bij disfore personen
Het werkt wél bij mensen die hersteld en dus niet meer depressief zijn
CONCLUSIE
De therapeutische effecten van Cognitieve Bias Modificatie verminderen naargelang de
ernst van de depressie
Zijn depressieve patiënten niet in staat om hun DLPFC te activeren tijdens training van de
cognitieve controle?
implicaties:
o Ontwikkeling van meer potente strategieën
o Combineren van training met stimulatie van de DLPFC (men gaat alles inzetten)
79
INTERACTIEVE OPERANTE CONDITIONERING VAN OOGBEWEGINGEN
PUPILVERWIJDING
Ondervonden: als je meer aandacht geeft aan bepaalde emotionele stimuli, gaat de training
beter
Pupilverwijding: deze indicator voor taakengagement/aandacht (cf. DLPFC) bij emotionele
informatie/stimuli voorspelt het effect van ‘happy training’ (= niet neutraal) op het gemoed
tijdens negatieve feedback
o Als mensen er geen aandacht voor hebben, werkt het niet
o Het aan de DLPFC gerelateerde taakengagement voorspelt een positief effect
van de training
o Depressieve patiënten zijn niet in staat om hun DLPFC te activeren tijdens
training van de cognitieve controle
Wat men dus moet doen: training van de cognitieve controle combineren met een
stimulatie van de DLPFC (zodat deze actief wordt en mensen wél kunnen leren)
rTMS kan globaal de neuroplasticiteit stimuleren (maar: dit is niet genoeg, het is te globaal)
Men gebruikt daar bovenop een revalidatiebenadering omdat men ook wil leren wat men
met die rTMS moet doen cognitieve training
80
o Maar: tDCS was wel gerelateerd aan hoe sterk mensen verbeterden tijdens de
taak
o De klinische depressiescores daalden bij die mensen die goed die taak konden
doen
Hoe ouder mensen werden, hoe beter het werkte (oudere mensen hebben meer voordeel bij
die specifieke training, want zij hebben meestal ook al meer episodes doorgemaakt op die
leeftijd)
Het kan ook rumineren doen dalen
De vraag is dus: hoe kunnen we taken sterker maken, hoe kunnen we combinaties beter
maken, hoe kunnen we dat laten evolueren?
Gedragstherapeutische interventies
81
Gedragstherapeutische interventies
82