Rapport d’investigation du coroner

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

à l’intention des familles,

des proches et des organismes
POUR la protection de LA VIE humaine

concernant le décès de
Jacques Blais
2019-02525

Me Marie-Pierre Charland

Édifice Le Delta 2
2875, boulevard Laurier, bureau 390
Québec (Québec) G1V 5B1
Téléphone : 1 888 CORONER (1 888 267 6637)
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BUREAU DU CORONER
2019-04-24 2019-02525
Date de l’avis No de dossier
IDENTITÉ
Jacques Blais
Prénom à la naissance Nom à la naissance
77 ans Masculin
Âge Sexe
Vaudreuil-Dorion Québec Canada
Municipalité de résidence Province Pays
DÉCÈS
2019-04-24
Date du décès
Déterminé Hôpital général de Montréal Montréal
Lieu du décès Nom du lieu Municipalité du décès

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE

M. Blais a été identifié visuellement par un membre de sa famille, en cours d’hospitalisation.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS

Le 20 avril 2019, un peu avant 10 h, M. Blais se présente à l’urgence de l’Hôpital général du

Lakeshore où il affirme au personnel infirmier affecté au triage que sa visite est en lien avec
des douleurs abdominales.

Vers 17 h, le médecin de l’urgence entre dans la salle de consultation, trouve le patient avec
un cordon de cloche d’appel destiné à alerter le personnel hospitalier, accroché à la porte
dans le but de se pendre alors que le patient exprime au médecin avoir des idées
suicidaires. Peu de temps après, un psychiatre rencontre M. Blais et évalue qu’il présente un
danger grave et immédiat envers lui-même ou autrui. En conséquence, il décide de lui
prescrire une garde préventive et de l’admettre à l’unité de soins psychiatriques. Cependant,
en attendant qu’une place soit disponible dans cette unité, M. Blais demeure dans un couloir
de l’urgence.

Une note du personnel infirmier, le lendemain matin, vers 7 h 30, est à l’effet que le patient
qui se promène à l’intérieur de l’urgence n’a pas été vu dans le corridor depuis environ
15 minutes, qu’un appel a été fait à l’intérieur de l’urgence afin de lui demander de retourner
à sa civière, que des vérifications effectuées dans les salles de toilette n’ont pas permis de le
retrouver et que des démarches pour signaler son absence par un « code jaune » sont
entreprises.

Vers 7 h 42, M. Blais est retrouvé non loin, à l’intérieur d’une salle de consultation de
l’urgence dont la porte est fermée, pendu avec autour du cou un cordon de cloche d’appel,
destiné à alerter le personnel hospitalier, qu’il a accroché à une penture fixée sur le côté de
la porte donnant à l’intérieur de la salle de consultation.

Parce que M. Blais est en arrêt cardiorespiratoire, des manœuvres de réanimation

commencent aussitôt, lors desquelles il y a reprise des fonctions cardiaques, vers 7 h 56,
sans reprise de conscience. Une évaluation neurologique primaire révèle que le patient a un
score de 3 sur 15 sur l’échelle de Glasgow, ce qui correspond à la valeur minimale et à un
coma profond.

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Vu la gravité de sa condition, M. Blais est transféré rapidement à l’Hôpital général de
Montréal où des examens révèlent qu’il a subi de lourdes séquelles cérébrales, en raison du
manque d’oxygène, qui laissent entrevoir un pronostic neurologique très sombre alors que le
patient est traité pour une possible pneumonie d’aspiration. En conséquence, il est décidé
de lui offrir des soins de confort, sans chercher à prolonger sa vie. Vu ce qui précède, il est
extubé.

Son décès a été constaté à 14 h 56, le 24 avril 2019, par un médecin de l’Hôpital général de
Montréal.

EXAMEN EXTERNE, AUTOPSIE ET ANALYSES TOXICOLOGIQUES

Comme les lésions qui ont entraîné le décès de M. Blais sont bien documentées dans son
dossier médical de l’Hôpital général du Lakeshore et de l’Hôpital général de Montréal,
aucune expertise additionnelle n’a été ordonnée.

ANALYSE

Avant sa consultation du 20 avril 2019, je n’ai relevé, au dossier médical de M. Blais, aucun
antécédent médical pour comprendre son décès. Selon la note de consultation du psychiatre
le 20 avril 2019, le patient éprouvait de façon croissante, depuis trois ou quatre mois, de la
détresse, de l’anxiété et un sentiment de déprime en lien avec des problèmes personnels
qu’aurait éprouvé son enfant. Le patient disait avoir perdu sa motivation, son espoir et
pleurer facilement.

Selon un membre de sa famille, avant de quitter le domicile, le matin du 20 avril 2019,

M. Blais n’avait exprimé aucun malaise paraissant être en lien avec un problème de santé
mentale et n’aurait pas voulu s’exprimer à propos d'un tel sujet en raison de préjugés. Même
lors de son hospitalisation à partir du 20 avril 2019, il a informé sa famille qu’il restait à
l’hôpital sans en révéler la véritable raison. Aussi, M. Blais était retraité à la suite d’une
carrière d’environ 30 ans dans la police et aurait eu des préjugés à l’égard de la dépression
dont il souffrait en secret qui auraient contribué au fait qu’il n’ait pas consulté plus tôt.

Il est connu que la dépression touche la majorité des personnes qui se suicident, que
n'importe qui peut en souffrir, sans distinction d’âge, de sexe, de statut social, de niveau
d’instruction, etc. et que des préjugés envers la dépression existent tant dans la société que
chez les personnes atteintes elles-mêmes. Ces préjugés découragent parfois les personnes
atteintes de demander de l’aide. Pourtant, une prise en charge rapide de leurs besoins est
déterminante dans le succès de leur traitement. Plus la personne atteinte consulte tôt,
meilleures sont ses chances de rétablissement.

Aucune lettre de suicide n’a été retrouvée.

Il importe, dès la prescription d’une garde préventive, que l’établissement mette tout en
œuvre pour respecter la prescription et assurer de façon efficace la sécurité du patient.

À ce sujet, dans le cadre de l’investigation, j’ai communiqué avec le Centre intégré

universitaire de santé et de services sociaux de l’Ouest-de-l’Île de Montréal, dont fait partie
l’Hôpital général du Lakeshore. Ce CIUSSS m’a informée avoir émis des recommandations
à cet hôpital, à la suite de la pendaison de M. Blais, afin essentiellement qu’une prescription
de garde préventive soit immédiatement mise en application en vue d’assurer la sécurité du

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patient et du public. Plus précisément, parmi ces recommandations, se trouvent de s’assurer
de placer les personnes à risque de suicide ou en garde préventive, sur des civières visibles
depuis le poste infirmier et de leur limiter l’accès aux salles de consultations fermées en
modifiant leurs portes. J’ai été informée que depuis, l’hôpital a posé diverses actions en ce
sens, dont le retrait de la seule cloche d’appel avec une longue corde préalablement
présente, la modification des serrures de portes de salles de consultation afin de limiter leur
accès aux patients suicidaires et l’évaluation par les services de sécurité de la sécurité du
milieu physique lors de tournées. Vu l’ensemble de ces démarches, il ne m’apparaît pas
nécessaire d’émettre de recommandation.

CONCLUSION

M. Jacques Blais est décédé de séquelles cérébrales suite à une pendaison.

Il s’agit d’un suicide.

Je soussignée, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, les causes, les
circonstances décrits ci-dessus ont été établis au meilleur de ma connaissance, et ce, à la
suite de mon investigation, en foi de quoi j’ai signé, à Notre-Dame-de-l'Île-Perrot, ce 25
février 2020.

Me Marie-Pierre Charland, coroner

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