ผลการตรวจอาวุธปื น แบบ ป.

1
อาวุ ธปื น ( ) ยาว ( ) สั น ชนิด…......................สี...........
ศูนย์ บริ การประชาชน
ขนาด.............ยีห้ อ.......................โมเดิล........................
เลขรับ...................../..................
ลํากล้ องยาว..................นิว บรรจุกระสุน....................นัด
ผู ้ ผลิตคือ..............................จากประเทศ....................... วั นทีรับ.........../............./.............
เครื องหมายเลขทะเบียน................................................. เวลารับ .......................................
หมายเลขประจําปื น....................................................... เรื อง ขอออกใบแทน แบบ ป.4
ตรวจถูกต้ อ งแล้ ว ……………………………….
(ลงชือ)..........................................ผู ้ นําอาวุ ธปื นมาตรวจ
เขียนที ศูนย์บริ การประชาชน (วังไชยา) กรมการปกครอง
(ลงชือ).................................................เจ้ าหน้ าทีผู ้ ตรวจ
(ลงชือ).................................................เจ้ าหน้ าทีผู ้ ตรวจ วันที ………เดือน…………….…………..พ.ศ.……….….
ข้าพเจ้ า…………….…………………..………..……อายุ…………ปี เชื อชาติ…….……สัญชาติ…..….…..
ภูมิลําเนาบ้ านเลขที………..………หมู่ที……...…..ถนน....................................ตําบล/แขวง....…..………………...
อําเภอ/เขต………………….....….จังหวัด……..…...........……......... เบอร์ โทรทีติดต่อได้……………………..….....
ในฐานะ  เจ้ าของอาวุ ธปื น  ผู ้ จัดการมรดกเจ้ าของอาวุ ธปื น  เจ้ าของอาวุ ธปื น
 ทายาทเจ้ าของอาวุ ธปื น  ผู ้ รับมอบอํานาจจาก..........................................................  ทายาทเจ้ าของอาวุธปื น
ยืนคําขอต่อนายทะเบียนท้ องทีกรุ งเทพมหานคร  ผู ้ จัดการมรดกเจ้ าของอาวุ ธปื น

ด้ วยข้าพเจ้ ามีความประสงค์จะขอออกใบแทนใบอนุญาต (แบบ ป.4) เนืองจากฉบับเดิม ชํารุ ด สูญหาย

โดยได้ แจ้ งความไว้ เป็ นหลักฐานที ………………...…………..ตาม ปจว.ที……….…...ลงวันที…………......…........
 กึงอัตโนมัติ  เดียวลูกซอง 5 นัด
 สั น
เป็ นใบอนุญาตของอาวุธปื น ชนิด  ลูกโม่  เดียวลูกซอง ขนาด ...............
 ยาว
 เดียวลูกกรด  อืน ๆ (ระบุ).....................
เลขหมายประจําปื น……………...…..……เครื องหมายทะเบียน..............……..……..……. ยี ห้อ......................
ตามใบอนุญาต (แบบ ป.4) ฉบับที.............................ลงวันที...................................ออกให้ โดย.............................
ข้าพเจ้ าขอยืนยันว่าอาวุธปื น เอกสาร หลักฐานทั งหมดถูกต้ องและเป็ นจริ งทุกประการ
เรียน นายทะเบียนท้องทีกรุงเทพมหานคร
- ฝ่ ายตรวจสอบอาวุธปื น ได้ ตรวจสอบอาวุธปื นตามระเบียบแล้ ว (ลงชือ)……………………………….……….
- ตรวจสอบเอกสารแล้ วครบถ้ วน
- ตรวจสอบหลักฐานทางทะเบียนแล้ ว
ผู ้ ขออนุญาต
 พบข้อมูลในสมุดนําจด
 พบข้อมูลในสมุดทะเบียนคุม ป.4 คําสั งนายทะเบียน
 พบต้ นขั วใบ ป.4
 พบข้อมูลในฐานคอมพิวเตอร์ ลงนามแล้ ว
 ไม่พบข้อมูลการอายัดแต่อย่างใด
- ขอออกใบแทนฯ ต่ อนายทะเบียน
 ภายใน 30 วั น  เกิน 1 ปี คดีขาดอายุความ
 เกิน 30 วั น ไม่เกิน 1 ปี ผิดตาม ม. 69 เปรียบเทียบปรับ..................บาท
- น่าเชือว่าได้ ครอบครองอาวุธปื นกระบอกดังกล่าวอย่างถูกต้ องจริง
- เห็นควรออกใบแทนฯ ให้ ก ั บผู ้ ทีได้ รั บใบอนุญาตฯ ต่อ ไป
- จึงเรียนมาเพื อโปรดพิจารณา หากเห็นชอบโปรดลงนามในเอกสาร
ที เสนอมาพร้ อมนี